Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинический патоморфоз шизофрении в этнокультуральном аспекте

На правах рукописи

Яковлева Мария Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЙ ПАТОМОРФОЗ ШИЗОФРЕНИИ В ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНОМ АСПЕКТЕ

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

4843022

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯН8 2011

Москва-2011

4843022

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Колотилин Геннадий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горинов Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский Государственный медико -стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится » 1 г. на заседании

диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования: В последние десятилетия психиатры отмечают трансформацию клинической картины шизофрении (J.D. Hegarty et'ai., 1994; Б.Н. Пивень, O.A. Голдобина, 1999; МЛ. Цуцульковская и соавт., 2008; Д.А. Старичков, A.A. Овчинников и соавт., 2009). Причиной данного явления, начиная с 50 - 60 гг. прошлого столетия, считалось воздействие психотропных препаратов, исследованию которого было посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов (Г.Я. Авруцкий, 1974, 1983,1994; В.В.Козырев, 1999; G. Klosterkotter, 1985; R. J. Wyatt, 1991; J. L. Waddington et al., 1997). Ho большой вклад в патоморфоз вносят так называемые социально - обусловленные процессы (Л.К. Хохлов, 1992; СЛО.Циркин, 1994; А.П.Коцюбинский, 1995, 1997; Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева, 2000). Социальные факторы влияют на клиническое оформление, структуру и течение психических заболеваний (Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положим, 2003; A.A. Шамилович, О.С. Евдокимова, 2008).

Сущность и понимание шизофрении невозможно достичь без учета этнического традиционного уклада изучаемой популяции больных, этногенеза и особенностей адаптации к средовым условиям (В.Я. Семке, 1992). Недостаточное внимание к роли столь важных этнокультуральных факторов, зачастую приводят к грубым ошибкам диагностики, неправильной лечебной тактике и неверному планированию профилактических мероприятий (O.A. Гильбурд, 1997).

J. Leff (1981) высказал мнение, что процесс интеграции культур предопределяют клинический патоморфоз шизофрении. Это проявляется постепенным возрастанием представленности идеаторной симптоматики, появлением новых, связанных с культурными инновациями, бредовых фабул. С этой точки зрения определенный интерес представляет якутский этнос, сохранивший традиционную культуру и систему религиозного мировоззрения, несмотря на закрепившийся европейский стиль жизни. Особый интерес представляют особенности патоморфоза шизофрении в Якутии, до сегодняшнего дня изученного недостаточно. Каким образом влияют данные факторы на динамику патоморфоза,

как видоизменяются культурально - обусловленные клинические особенности параноидной шизофрении во временных рамках.

Есть основание полагать, что структура религиозного мировоззрения, а также особенности механизмов адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера оказывают непосредственное влияние на интенсивность патоморфоза параноидной шизофрении в якутской популяции больных, а также непосредственно на клинические проявления. Следовательно, при исследовании психических расстройств у коренных народов Сибири, в том числе у якутов особо важное значение имеет этнокультуральный подход к изучению психической патологии. Адекватность диагностики шизофренических расстройств, тактики и эффективности методов лечения и реабилитации, а также профилактики и работы по охране и укреплению психического здоровья в Якутии во многом зависят от знания национальной и культурной специфики якутского этноса.

Цель исследования: Разработать подходы к усовершенствованию оказания психиатрической помощи больным из якутской этнической группы с учетом влияния этнокультуральных факторов на клиническое оформление и интенсивность патоморфоза параноидной шизофрении в Республике Саха (Якутия) в сравнительном аспекте со славянской этнической группой (Хабаровский край).

Задачи исследования

1.Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных из славянской этнической группы, проживающих в Хабаровском крае.

2.Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных из якутской этнической группы, проживающих в Якутии.

3.Провести сравнительный анализ психопатологической динамики параноидной шизофрении в двух различных этнических популяциях для установления влияния этнокультуральных факторов на клинический патоморфоз шизофрении.

4.Установить основные характеристики параноидной шизофрении, связанные с этнокультуральными особенностями среди больных из якутской этнической группы.

5.Установить основные особенности оказания психиатрической помощи и разработать подходы для усовершенствования диагностики, лечения и

реабилитации больных шизофренией среди якутской этнической группы с учетом этнокультуральных особенностей.

Научная новизна исследования. Установлены клинические особенности клинического патоморфоза в различных этнических популяциях (на примере якутской и славянской). Определены основные этнокультуральные особенности клинической картины параноидной шизофрении среди якутской популяции больных, заключающиеся в определяющем влиянии на формирование клинической картины (продуктивной и негативной симптоматики) специфического религиозного мировоззрения, а также особенностей психофизиологической адаптации в условиях Крайнего Севера. Впервые приведены и проанализированы клинические случаи, показывающие как мифология и религиозные верования формируют клиническую картину параноидной шизофрении. Показаны основные подходы и особенности лечебных и реабилитационных мероприятий среди больных из якутской этнической группы.

Практическое значение исследования. Проведенное исследование позволяет применить в клинической практике предлагаемые подходы в диагностике, лечение и реабилитации больных с параноидной шизофреней с учетом влияния этнокультуральных факторов. Полученные результаты имеют важное значение для повышения качества оказания психиатрической помощи среди якутского населения в первую очередь с целью улучшения методов диагностики и профилактики шизофрении, как социально значимого заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались: на научно - практической конференции «Социально - значимые психические заболевания», г.Хабаровск, 3 декабря, 2009 г.; на третьей межрегиональная научно - практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере», г .Якутск, 27 октября 2009 г.; на 12-ом краевом конкурсе молодых ученых Хабаровского края, г.Хабаровск, 20 января 2010 г.; на XII - ой научно - практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», г.Владивосток, 21 - 22 апреля, 2010

г.; на республиканской конференции, посвященной 85 - летаю психиатрической помощи в Якутии, г.Якутск, 9-10 сентября 2010 г.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе в трех журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики изучаемых групп и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы (211 отечественных и 98 иностранных работ). Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 таблицами, 17 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту

1. Этнокультуральные факторы в существенной мере определяют характер психопатологических расстройств (бреда, галлюцинаций, всех видов психических автоматизмов), что соответствует религиозным убеждениям и представляет собой патологическое отражение их фабульного развития.

2. Особенности психофизиологических механизмов адаптации в условиях Севера оказывают влияние на клиническую картину, особенно на негативные проявления параноидной шизофрении.

3. Степень интенсивности клинического патоморфоза параноидной шизофрении в разных этнических популяциях различна и зависит от воздействия этнокультуральных факторов.

4. Оказание адекватной психиатрической помощи коренному населению Республики Саха (Якутия) во многом зависит от этнокультуральных особенностей параноидной шизофренией у лиц из якутского этноса.

ИНСТРУМЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве основного инструмента исследования использовалась разработанная, с учетом поставленных цели и задач карта обследования, включающая социально-демографические данные и клиническую часть. Дополнительно в каждой группе у 100 современных больных проводилось клиническая оценка с помощью шкалы позитивных и негативных симптомов (РАЫБЗ). В ходе исследования применялись: клинико-психопатологический,

катамнестический, социологический. Для расчета достоверности различий между группами использовался коэффициент Стыодента, точный критерий Фишера; для определения корреляционных связей в выборках рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Сиирмена, а также мегод множественной регрессии с определением коэффициента корреляции.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач были проанализированы психотические эпизоды больных прошедших стационарное лечение в психиатрической больнице им. проф. И.Б.Галанта г. Хабаровска (Хабаровский край) и психоневрологическом диспансере г. Якутска (Якутия) с диагнозом параноидная шизофрения в разные временные периоды. По своим климато - географическим, экономическим характеристикам и особенностями оказания психиатрической помощи данные территории являются схожими.

Первая группа, состоявшая из больных славянской этнической группы, проживавших в Хабаровском крае (п=268), была разделена на подгруппу 1 (п=139), госпитализированных с 1965 - 1970 гг. и подгруппу 2 (п=129), госпитализированных с 2006 - 2009 гг. Таким же образом сформированная вторая группа (п=171), состоявшая из больных из якутской этнической группы проживавших в Якутии, была разделена по временному признаку на подгруппу 1 (п=101) и подгруппу 2 (п=70). Также для более точного определения этнокультуральных особенностей клинической картины параноидной шизофрении, был проведен сравнительный анализ между двумя выборками больных, проживающих на одной территории, но относящихся к различным этносам. Таким образом, пятую группу составили больные славянской этнической группы, являющиеся в основном мигрантами (п=72). В связи с трудностями набора больных, приехавших на постоянное место жительства в Якутию в современное время, была набрана только группа больных, госпитализированных в период с 1965 - 1970 гг. (по архивным материалам).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При анализе социальных параметров в славянской выборке оказалось, что данные показатели в течение времени подверглись значительным изменениям. Так,

произошло достоверное снижение процента работающих больных (58,2% и 12,4%, р<0,001), когда как уровень безработных значительно возрос (25,2% и 58,1%, р<0,01). Уровень инвалидности остался на одном и там же уровне (21,5% и 20,15%). Уменьшилось количество больных, состоящих в браке (32,4% и 18,6%, р<0,05) и наоборот увеличился удельный вес одиноких больных (48,2% и 65,1%, р<0,05). Данные факты изменения социального статуса больных параноидной шизофренией связаны с усилением стигматизации психически больных, а также с влиянием общих социальных тенденций в обществе.

Значительно возрос уровень образования среди больных параноидной шизофренией в славянской выборке. Так достоверно вырос процент больных, имеющих полное среднее (25,1% и 66,6%, р<0,001) и высшее образование (4,3% и 13,9%, р<0,05). Это связано с качественными изменениями в системе образования, большей доступностью высшего образования в настоящее время. Достоверно чаще стала встречаться более частая госпитализация студентов высших учебных заведений в современной подгруппе больных (2,15% и 10,8%, р<0,05).

При проведение корреляционного анализа социального статуса была обнаружена связь между признаками «пол» и «алкогольная зависимость» (0,43) в когорте больных, получавших лечение в период с 1965 - 1970 гг.. Действительно, в прошлом столетии наиболее чаще страдали алкоголизмом мужчины трудоспособного возраста, данная особенность четко прослеживается в нашей выборке, когда как в современных выборках такой корреляции не наблюдалось, что говорит о том, что тендерные различия стали более незаметными. Также была обнаружена связь между признаками «инвалидность» и «когнитивный дефицит» в обеих группах славянской выборки (0,40). В группе больных (1965 - 1970 гг.) обнаружилась обратная корреляция между «социальным статусом» и «когнитивным дефектом» (- 0,44).

Сравнительный анализ социального функционирования в якутской выборке показал примерно такие же изменения, как и среди больных славянской выборки. Так, достоверно уменьшилось количество работающих больных (41,6% и 4,3%, р<0,001), и наоборот увеличился удельный вес безработных (24,8% и 67,1%, р<0,01).

Хотя при сравнение подгрупп старых больных из двух выборок (славянской и якутской) было установлено, что среди славянской выборки достоверно чаще встречались больные, занимающиеся низкоквалифицированным трудом (58,2% и 41,6%, р<0,01). Это связано с тем, что большинство больных из якутской выборки проживало в деревнях, где они занимались разведением домашнего скота, когда как больные из славянской выборки являлись в основном городскими жителями. Такие же изменения, как и в славянской выборке, были обнаружены в семейном статусе. Так, резко снизился процент больных, состоящих в семейных отношениях среди современных больных (27,7% и 4,3%, р<0,001), когда как количество одиноких больных значительно выросло (68,4% и 85,7%, р<0,001). Достоверно увеличилось количество современных больных, имеющих полное среднее образование (31,7% и 94,3%, р<0,001). Среди якутских больных, получавших лечение в прошлом столетии, были обнаружены корреляционные связи между признаками «пол» и «алкогольная зависимость» (0,42), когда как в современной группе корреляция не достигал статистически значимого уровня. Как и в славянской выборке была обнаружена связь между категориями «инвалидность» и «когнитивный дефицит» (0,40), а также обратная корреляция между «социальным статусом» и «когнитивным дефектом» (- 0,19), более слабая, чем в славянской выборке. Это связано с тем, что в якутской выборке было незначительное количество пациентов, которые работали. Большинство больных были безработными и занимались в основном ведением домашнего хозяйства.

Сравнивая основные параметры развития параноидной шизофрении среди больных из славянской выборки необходимо отметить, что не было выявлено статистически значимых изменений в типах манифестации параноидной шизофрении, а также в типах течения. Единственное достоверное изменение было обнаружено при анализе протекания инициального периода. Так, было установлено, что среди современных больных значительно реже встречается паранояльный синдром в рамках инициального периода (38,1% и 20,1%, р<0,05).

При анализе клинической картины психотических состояний в славянской когорте, было выявлено значительное количество достоверных различий между

клинической картиной случаев из прошлого столетия и современными больными. Достоверно снизилась представленность «вычурными», «нелепыми» сенестопатиями среди современной выборки больных (22,3% и 10,8%, р <0,05), при общей закономерности к уменьшению частоты данного психопатологического симптома среди современных больных (35,2% и 16,2%, р<0,01). Данный факт можно объяснить тем, что телесные сенсации на современном этапе патоморфоза постепенно утрачивают свою нелепость, яркость все более приближаясь по переживаниям к соматическим ощущениям.

Сравнительный анализ патологии восприятия показал, что снизился процент встречаемости обманов восприятия истинного характера (34,5% и 19,3%, р<0,05), когда как слуховые псевдогаллюцинации интракраниальной проекции наоборот стали достоверно чаще встречаться в данной выборке больных. Нарастание идеаторной симптоматики отмечается в увеличение частоты таких симптомов, как «шперрунги» в современной выборке больных (14,3% и 27,9%, р<0,005). Хотя другая идеаторная симптоматика, а также фабульная характеристика обманов восприятия сохраняется на одном уровне, но в целом имеется тенденция к нарастанию удельного веса данных психопатологических феноменов.

Анализ гаплюцинаторно - параноидного синдрома в славянской выборке показал значительное уменьшение представленности моторного компонента психических автоматизмов (18,7% и 5,4%, р<0,01), хотя уровень сенсорного компонента остался на одном и том же уровне (27,3% и 16,2%). Корреляционный анализ показал наиболее выраженные связи между признаками «бред воздействия» и «характер воздействия» (г = 0,54 и 0,58) и «ментизмы» и «шперрунги» (г= 0,67 и 0,67) в обеих подгруппах славянской выборки, а также в группе больных получавших лечение в прошлом столетие. Среди современных больных была выявлена корреляционная связь между признаками «сенестопатии» и «сенсорный компонент психических автоматизмов» (0,426) и «ментизм» - «звучание мыслей» (0,45).

При анализе расстройств поведения было установлено, что среди старых больных из славянской выборки значительно чаще встречались такие нарушения,

как отказ от пищи (25,8% и 8,5%, р<0,01), что связано в первую очередь с уменьшением удельного веса бредовых идей отравления. По основным фабулам бредовых идей изменений никаких существенных не произошло: бред преследования (81,2% и 65,1%), бред психического воздействия (48,9% и 43,4%) и бредовые идеи величия. Хотя фабульное содержание подверглось некоторой трансформации. Так, среди современных больных стали реже звучать бредовые идеи отравления (23% и 6,9%, р<0,01). Достоверно возросла в современной выборке частота религиозного бреда (2,1% и 9,3%, р<0,05), хотя во всей выборке данная фабула не занимает значительного удельного веса. Учащение бреда «мистического», «религиозного» содержания связано с активным наступлением различных религиозных конфессий. В связи с тем, что значительно снизилась частота встречаемости сенестопатий, снизилась и встречаемость ипохондрического бреда (14,3% и 3,8%, р<0,05).

В славянской выборке (1965 - 1970 гг.) признак «отказ от пищи» имел среднюю корреляцию с «бредовыми идеями отравления» (0,45), что большей степени является защитным действием, когда как среди современных больных данное расстройство поведения было взаимосвязано с признаком «мессианский» бредом (0,44). Следовательно, можно считать, что сейчас отказ от пищи представляет наоборот скорее некое ритуальное действие, направленное на самовыражение в рамках бредовой концепции.

Значительному изменению подверглась фабула бредовых идей воздействия. Так, достоверно уменьшилась частота «гипнотической» фабулы среди современных больных (28% и 7,7%, р<0,05), когда как «магическая» фабула на данном временном этапе стала намного актуальнее. Также было установлено, что значительно снизилась фабула «воздействия электрическим током» (12,2% и 1,5%, р<0,01) среди современных больных. Все это свидетельствует о смене содержания бредовых идей, связанного в первую очередь с социокультуральным прогрессом и изменением жизненных позиций.

При сравнении аффективных симптомов оказалось, что у современных больных достоверно чаще встречаются депрессивные расстройства (25,8% и 46,5%,

р<0,01), причем наиболее чаще встречалась тревожная депрессия (48%), далее апатическая (31%). Таким образом, на современном этапе практически у половины больных из славянской выборки констатируются те или иные симптомы депрессивного спектра. Нарастание депрессивных расстройств, вероятно является результатом воздействия социокультуральных факторов на шизофренический процесс, что привело к усилению самостигматизации и соответственно к более выраженной личностной реакции больных.

Таким образом, действительно можно констатировать патоморфоз среди больных из славянской выборки. Основные вехи данного процесса заключаются в стирание границ между «классическими» формами, наличием в клинической картине заболевания атипичной симптоматики (депрессивной), снижению клинической яркости многих синдромов и нарастанию идеаторной симптоматики при галлюцинаторно - параноидном синдроме с оттеснением других видов психических автоматизмов. Достоверное изменение фабульной характеристики психопатологических расстройств является следствием изменения социальных ориентиров, и скорее речь идет не об истинном патоморфозе, а о социально -индуцированной трансформации клиники параноидной шизофрении.

При сравнительном анализе двух выборок больных из якутской когорты также значительных изменений в типе течения и в манифестации не было обнаружено в течение временного периода с 1965 г. по 2009 г. Феноменологический анализ показал, что глобальных изменений нет, хотя имеются некоторые различия: процент встречаемости антропоморфных зрительных галлюцинаций значительно чаще стал встречаться у современных больных (6,9% и 20%, р<0,05), которые чаще всего интерпретируются у больных с видениями из «нижнего» мира, с духами и душами умерших родственников.

При анализе динамики расстройств ассоциативного процесса были выявлены некоторые его особенности. Так было уставлено, что увеличился удельный вес идеаторной симптоматики, такой как шперрунги (12,8% и 38,5%, р<0,01), «передача» мыслей (25,7% и 47,1%, р<0,05), «чтение» мыслей (43,5% и 74,3%,

р<0,05). Возросла частота встречаемости таких расстройств мышления, как резонерство и метафизическая интоксикация среди современных больных.

Наиболее яркие проявления этнокультуральных особенностей изучаемой группы больных, является появление в переживаниях современных больных, так называемых субкультуральных форм бредовых идей. Интересно отметить, что среди больных, госпитализированных в период советского времени, очень редки бредовые идеи архаического содержания. Это связано с идеологическими ограничениями советского времени, когда шаманы и народные целители подвергались преследованию, что привело к тому, что данная фабула стала «незаконной». Сегодня же такое содержание бредовых идей является очень актуальным и сверхадаптивным, позволяющей некоторым больным достаточно долгое время не попадать в поле зрения психиатров и более комфортно чувствовать себя в социуме. Местное население, особенно проживающее на сельской территории особенно толерантно к больным в переживаниях которых звучит архаико - мистическая фабула. В центральных районах и в столице республики, ситуации обстоит несколько иначе: в результате повышения уровня образования, достаточно многие люди относятся к психически больным, которые высказывают свои переживания на мистическую тематику, весьма сдержанно и оценивают их действия соответственно наличию у последних психического расстройства.

Достоверно чаще стали встречаться бредовые идеи «одержимости» злыми духами (5,9% и 21,4%, р<0,05). Очень часто такие идеи сопровождаются развитием моторных автоматизмов. Больные начинают утверждать, что в них вселились злые духи, чаще всего мертвых или шаманов, которые управляют их телами, совершают разные плохие действия. Параллельно в состоянии таких больных начинают появляться интерпретативные идеи своеобразной переоценки собственных способностей, чаще всего связанные с экстрасенсорными и шаманскими способностями, которые не являются признаком парафренизации эндогенного процесса. Фабула идей воздействия также достоверно изменилась. Если среди больных, получавших лечение в прошлом столетии, наиболее актуальными была «гипнотическая» фабула, то теперь среди современных больных достоверно чаще

звучит «архаико - мистическая» фабула воздействия (7,9% и 41,4%, р<0,001). Нельзя не отметить, редкую встречаемость ипохондрического бреда в обеих подгруппах в сравнении со славянской выборкой. Это связано опять же с особенностями культурально - обусловленных стереотипов поведения. Вообще, якутам не свойственно жаловаться на здоровье. Предъявляемые жалобы носят очень скудный характер, и есть тенденция к их обесцениваю и сокрытию, в силу природной сдержанности.

В отличие от славянской выборки такое волевое нарушение как отказ от пищи имел среднюю корреляцию с «бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения» (0,48) в якутской выборке (1965 - 1970 гг.), что является в большинстве случаев компонентом расстройств депрессивного спектра. Отказ от пищи является среди пациентов — якутов проявлением аффекта тоски и суицидальной направленностью. В обеих группах якутской выборки «обонятельные» и «вкусовые галлюцинации» имели среднюю корреляцию с «бредовыми идеями отравления» (0,47 и 0,56). Также при анализе фабул бредовых идей, была обнаружена корреляция между признаками «арахаические формы бредовых идей» и «бредовые идеи переоценки собственной личности мистического характера» (0,47) среди современных больных.

Этапность развития синдрома Кандинского - Кперамбо среди современных больных из якутской выборки, сходна с развитием данного синдрома, описанного классиками психиатрии. Но имеются определенные, связанные с этнокультуральными традициями и верованиями особенности некоторых компонентов синдрома. Так, например, сенсорный компонент носит чаще всего «диффузный», сходный с соматическими ощущениями. Многие больные отмечают ощущение «прохлады, покалывания» внутри груди. Частая локализация в области груди и живота данного психопатологического феномена связана, с культурально -закрепленными верованиями. Так среди якутов, считается типичным расположение одной части души («салгын кут») в области живота и груди, и если в человека вселяется злой дух («уер»), то он по традиции «входит» именно в ту область тела человека. Моторный компонент психических автоматизмов, который на

современном этапе стал достоверно чаще встречаться среди больных (11,8% и 48,5%, р<0,001) как было выше сказано, часто сопровождается идеями «одержимости», которые являются эквивалентом бредовых идей воздействия. Вообще достаточно частое фабульное содержание, отражающее мифологически -анимистическое мировоззрение, свойственно в основном для больных, проживающих в сельской местности, несмотря [1а их относительно молодой возраст. Среди городских жителей, конечно же архаическое содержание психопатологических переживаний встречается, но здесь четко прослеживается тенденция к более старшему возрасту. Среди же молодых пациентов - якутов из городской среды чаще мы наблюдали более современные фабулы бредовых идей. Например, в последнее время актуальной фабулой становится воздействие через Интернет или мобильные телефоны и сети.

Тенденция нарастания депрессивных расстройств среди современных больных, которая отмечалась в славянской выборке, среди якутской выборки не была установлена (27,7% и 17,1%). Причем у современных пациентов из якутской выборки депрессивные расстройства лишь примерно в половине случаев носили тревожный компонент (7,1%), наиболее частым симптомом из «классической» депрессивной триады было замедление мышления (10%). Депрессивные расстройства сопровождались снижением двигательной активности и соответственно снижением мотиваций.

Таким образом, при исследовании клинического патоморфоза на примере якутской выборки, можно отметить, что основные изменения коснулись лишь фабульного содержания шизофренической психопатологии. Значительных изменений в особенностях течения заболевания не было найдено. Глобальные изменения произошли, как и в славянской выборке, в социальном функционировании больных параноидной шизофренией, которое за почти 40 -летний временной промежуток сильно ухудшилось. В отдельных случаях, особенности культурально - закрепленного поведения психических больных некотором образом улучшают возможность адаптации больного с резидуальной психотической симптоматикой.

При сравнительном анализе клинической картины параноидной шизофрении у мигрантов и больных из якутской и славянской выборки, было выявлено незначительное количество статистически значимых различий. Так, было установлено, что среди больных мигрантов по сравнению с коренными больными чаще встречались бредовые идеи отравления (23,6% и 9,9%, р<0,05) и бредовые идеи ипохондрического содержания (9,7% и 2,9%, р<0,01). При сравнении со славянской выборкой соответствующего временного периода (1965 - 1970 гг.) не было обнаружено достоверных различий в клинической картине, лишь среди больных - мигрантов достоверно чаще встречалась коморбидная патология в виде алкогольной зависимости (34,7% и 14,7%, р<0,05).

Для выявления приоритетности в клинической картине тех или иных симптомов была использована шкала оценки позитивных и негативных расстройств. Средние баллы по позитивным и негативным симптомам представлены на таблице 1.

Таблица 1. Распределение средних баллов по шкалам позитивные и

негативные симптомы (РАЫ85)

Позитивные симптомы Негативные симптомы Р-К

Славянская выборка 32,7+5,6 23,5+6,1 8,9+8,4

Якутская выборка 31,3+4,9 26,4+5,1 6,4+7,0

При сравнение средних баллов по позитивной и негативной симптоматике в славянской и якутской выборках достоверных различий не было выявлено, хотя можно отметить небольшое преобладание по шкале позитивные симптомы в славянской выборке, а по негативной симптоматике в якутской выборке больных. Средние баллы по другим шкалам РАЖБ представлены на таблице 2.

Таблица 2. Распределение средних баллов по другим шкалам (РАИББ)

Общая Анергия Нарушение мышления Возбуждение Параноидное Поведение Депрессия

Славянская выборка 63,2+5,6 14,1+2,4 19,2+3,2 14,6+2,6 15,1+2,2 17,1+3.4

Якутская выборка 59,1+7,1 14,4+2,9 19,2+3,5 14,1+2,7 13,2±2,5 14,3+3,1

При проведение данного анализа для выявления степени корреляции между признаками РА^Б в славянской и якутской выборках, были обнаружены некоторые различия в силе корреляционных связей. Так в якутской выборке по шкале «депрессия» имеется сильная корреляционная связь с признаком «негативная симптоматика», когда как в славянской выборке такой корреляции между признаками не было обнаружено (р<0,05). Данная особенность объясняется, скорее тем, что речь идёт о достаточно своеобразной «негативной симптоматике», наблюдающиеся среди больных из якутской выборки. Вообще, как выше было указано, в якутской выборке средние баллы по негативной симптоматике выше, чем в славянской выборке, а баллы по признаку «депрессия» наоборот ниже. Наличие такой закономерности указывает на тот факт, что в якутской популяции депрессивные расстройства утяжеляют проявления негативной симптоматики или же часть таких депрессий «маскируется» под негативную симптоматику. Вероятно, негативные симптомы имеют более одинаковые проявления с депрессивными расстройствами в якутской выборке, в отличие от славянских пациентов. Можно предположить, что у современных якутов депрессивные расстройства протекают с выраженным «энергическим» компонентом, способствующим «ложному» утяжелению негативных симптомов.

Также в якутской выборке отмечается более сильная корреляционная связь между такими признаками как «негативная симптоматика» и «параноидное поведение», когда в славянской выборке коэффициент корреляции не превышал статистически значимого уровня. Таким образом, получается следующая закономерность - в славянской выборке «негативная симптоматика» коррелирует лишь со шкалой «анергия», а вот в якутской выборке признак «негативная симптоматика» взаимно влияет на такие шкалы как «анергия», «параноидное поведение» и «депрессия». Вообще касаясь вопроса о трактовке негативной симптоматики по шкале РАМ88, необходимо отметить, что по таким пунктам как «притуплённый аффект», «эмоциональная отгороженность», «трудности в общение» больные из якутской популяции получили более высокие баллы, так как такие этологические качества поведения, являются нормальными стереотипами

поведения, эволюционно закрепленными и адаптирующими северных аборигенов к условиям Севера. Следовательно, по этим пунктам оценивание негативной симптоматики у якутов будет более малоинформативнее, чем например, у больных из славянской выборки, поэтому средние баллы по негативной симптоматике будут превышать средние показатели по данному признаку в других выборках.

Своеобразием клинической картины параноидной шизофрении у больных из якутской этнической группы является частое звучание в переживаниях больных элементов архаического мышления, а также связанные с национальной психологией особенности депрессивных расстройств и редкость бредовых идей отравления, ревности и ипохондрического содержания. В целом, в якутской выборке клиническая картина шизофрении, по сравнению со славянской выборкой больных отличается более низким полиморфизмом, вариабельностью и в некоторой степени клиническим «консерватизмом», что вероятно связано с генетически -детерминированными процессами в относительно изолированных и генетически однородных популяциях.

Таким образом, этнокультуральные факторы действительно занимают значительное место среди патопластических механизмов, влияющие на патокинез клинических проявлений шизофренического процесса и вносят свои особенности в оказание терапевтической и реабилитационной помощи больным. При исследование среди больных из якутской выборки были обнаружены следующие факторы влияющие на организацию психиатрической помощи. Во - первых, это высокая толерантность населения к психическим больным, особенно если в переживаниях звучит архаическая тематика, частое наличие языкового барьера, низкий комплайнс между пациентом, членами его семьи и врачом: - психиатром, низкий уровень диагностики параноидной шизофрении в отделенных районах республики, связанный нехваткой врачей - психиатров, недостаточное развитие реабилитационных мероприятий. Во - вторых, некоторые особенности клинической картины также определяют особенности оказания • психиатрической помощи коренному населению. Так, наличие субкультуральных форм бредовых идей' способствует удлинению догоспитального этапа, особенно при манифестации

эндогенного процесса, наличие резидульного бреда архаического содержания определяет наличие частых обострений, своеобразие депрессивных расстройств и схожесть их с негативными проявлениями делает их диагностику недостаточной и порой утяжеляет дальнейшее социальное функционирование больных.

Исходя из этих положений для улучшения качества оказания психиатрической помощи коренному населению необходимо усилить взаимодействие между врачами - психиатрами и врачами общей практики (терапевтами, неврологами), внедрить в обучение врачей - психиатров цикл по этнокультуральным особенностям психических расстройств среди коренного населения, усилить работу психотерапевтического звена и включить в их работу культурально -ориентированные методики. Также необходимо в дальнейшем разработать методики по оценке тяжести негативных и депрессивных расстройств с учетом этнической принадлежности с целью улучшения их диагностики, внедрить методические пособия для пациентов и их родственников на якутском языке. При медикаментозной терапии необходимо преимущественно использовать атпичные нейролептики, которые не способствуют мнимому утяжелению негативных проявлений.

ВЫВОДЫ

1.Основная направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении в славянской этнической группе (Хабаровский край) заключается в атипичности клинической картины (нарастание депрессивных расстройств, идеаторной симптоматики при галлюцинаторно - параноидном синдроме с оттеснением других видов психических автоматизмов), снижению клинической яркости многих синдромов и их незавершенностью.

2.В якутской этнической группе (Якутия) также сохраняются некоторые основные характеристики клинического патоморфоза, характерного для славянской этнической группы, которые выражаются в виде нарастания идеаторной симптоматики при галлюцинаторно - параноидном синдроме.

3.Клинический патоморфоз среди якутской популяции по сравнению со славянской этнической группой имеет менее интенсивную скорость изменчивости клинико -

психопатологической картины, что определяет клиническую «консервативность» данной формы, что вероятно, связано с воздействием социокультуральных факторов, а также с особенностями генетически - детерминированных процессов характерных для изолированных и относительно малочисленных популяций, имеющих низкие показатели вариабельности общего генофонда. 4.Этнокультуральные факторы вносят значительный вклад в изменчивость клинической картины параноидной шизофрении среди больных из якутской популяции, но сфера их влияния ограничивается преимущественно фабульным содержанием психопатологических феноменов.

• Наиболее актуальное значение в механизмах клинического формообразования параноидной шизофрении играют особенности религиозного мировоззрения, заключающееся в обожествление сил природы. Содержание продуктивных симптомов - галлюцинаций, бреда, элементов психических автоматизмов отражает данные религиозные убеждения.

• Редкость ипохондрических бредовых идей, бреда отравления ревности в клинической картине параноидной шизофрении у больных из якутской выборки, связанная с особенностями закрепленных в этносе норм поведения.

• Относительная редкость и атипичность депрессивных расстройств в рамках параноидной шизофрении, являющаяся особенностью психологического реагирования, закрепленного в данном этносе.

5.При оказании адекватной психиатрической помощи больным из якутской этнической группы врачам - клиницистам необходимо обязательно учитывать этнокультуральные особенности данной группы пациентов.

• Частое звучание в переживаниях больных архаических фабул, а также определенное религиозное мировоззрение (шаманизм) у местного населения, ведет к значительному утяжелению диагностики, удлинению догоспитального периода, что ведет к несвоевременному оказанию врачебной помощи.

• Наличие языкового барьера значительно ухудшает диагностику, лечение и реабилитацию больных параноидной шизофренией из якутской этнической группы, особенно проживающих в отдаленных районах Якутии.

• Особенности эмоционально - волевой сферы у больных параноидной шизофренией из якутской этнической группы, связанные с адаптационными механизмами в условиях Севера, предопределяют утяжеление негативных проявлений и обуславливают необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Список опубликованных работ

1. Г.Ф. Колотилин, М.В. Яковлева. К вопросу о клинико - психопатологическом патоморфозе параноидной шизофрении на современном этапе оказания психиатрической помощи//Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в СЗРРФ - СПб. - 2008. - с. 126

2. Г.Ф. Колотилин, М.В. Яковлева. К вопросу о социогенном патоморфозе параноидной шизофрении//Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в СЗРРФ - СПб. - 2008. - с.125.

3. Г.Ф.Колотилин, М.В.Яковлева. К вопросу о клинико - психопатологическом патоморфозе параноидной шизофрении на современном этапе в ревизии МКБ-10//Материалы общероссийской конференции «Реализация по программе «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально - значимыми заболеваниями» - М. -2008,- с. 133-134.

4. Г.Ф. Колотилин, М.В. Яковлева. Клинико - психопатологический патоморфоз параноидной шизофрении//Дальневосточный медицинский журнал - 2009. - №3. - С.64 - 66.

5. Г.Ф. Колотилин, М.В. Яковлева. Этнокультуральные особенности патоморфоза параноидной шизофрении// 3-я межрегиональная научно -практическая конференция «Экология и здоровье человека на Севере»,

посвященная в этот раз 70 - летию П.Н. Яковлева - г. Якутск. - 2009. - С. 37 -41

6. Г.Ф. Колотилин, М.В. Яковлева. Клинический патоморфоз параноидной шизофрении в этнокультуральном аспекте//Якутский медицинский журнал - №4 (28). -2009. - С.109-111.

7. М.В.Яковлева. Этнокультуральные особенности параноидной шизофрении//Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психологии Республики Саха (Якутия), материалы докладов научно - практической конференции, посвященной 85 - летию психиатрической службы РС(Я) - г. Якутск-2010. -С. 34-35.

8. М.В .Яковлева. Культуралыю - обусловленные особенности клинического патоморфоза шизофрении//Актуальные вопросы экспериментальной, профилактической и клинической медицины, сборник материалов научно -практической конференции молодых ученых и студентов - г. Владивосток. -2010,- С. 45.

9. Г.Ф. Колотилин, И.П. Логинов, C.B. Кузнецов, М.В. Яковлева. Комплексный анализ динамики социально - значимых психических заболеваний в условиях Дальневосточного региона//Дальневосточный медицинский журнал - 2010. - №3. - C.5S - 58.

Подписано п печать: 13.01.2011

Заказ Л« 4823 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 ' 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования: Несомненно, что в последние десятилетия психиатры отмечают трансформацию клинической картины шизофрении (В.Г. Колпаков и соавт., 1985; J.D. Hegarty et al., 1994; Б.Н. Пивень, O.A. Голдобина, 1999; М.Я. Цуцульковская и соавт., 2008; Д.А. Старичков, A.A. Овчинников и соавт., 2009). Причиной данного явления, начиная с 50 - 60 гг. прошлого столетия, считалось воздействие психотропных препаратов, исследованию которого было посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов (Г.Я. Авруцкий, 1974, 1983,1994; А.Я. Левинсон, 1976; В.В.Козырев, 1999; G. Klosterkotter, 1985; R. J. Wyatt, 1991; J. L. Waddington et al., 1997). Но большой вклад в патоморфоз шизофрении вносят также социально - обусловленные факторы (JI.K. Хохлов, 1992; С.Ю.Циркин, 1994; А.П.Коцюбинский, 1995, 1997; Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева, 2000). Культуральные, этнические, демографические особенности, характеристики уровня и образ жизни . населения влияют на клиническое оформление, структуру и течение психических заболеваний (Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2003; A.A. Шамилович, О.С. Евдокимова, 2008). Множество эпидемиологических, социологических и транскультуральных исследований параноидной шизофрении указывают на существование особенностей клинической картины и форм течения этого заболевания в различных популяциях больных. Так, установлена разница течения и исхода параноидной шизофренией у городского и сельского населения (Т. Otsuka, Y. Ohta, Y. < Nakan., 1991; D. Kebede, A. Alem, T. Shibre, 2004; P. Lundberg, E. Cantor

Graae, J. Kabakyenga, 2004; P. Fearon , C. Morgan , 2006), в популяциях с различным этническим укладом (O.K. Галактионов, Л.И. Дорофеева, 1995; Г.М. Кудъярова, 2000; Б.С. Положий, Г.Ф. Колотилин, Ю.Д. Кудрявцев, 2001; г

А.Б. Козлов, 2001; Л.Л. Репина, 2004; А.С.Айдельдяев; 2002; Н.Б. Семенова, j£

В.Т. Манчук, 2007), а также влияние других макросоциальных факторов, таких как эмиграция (Н.М. Жариков, В.Ф.Калачев и соавт.,1979; Л.Д, Рахмазова, H.A. Васильева и соавт. 1988, 1990; М.Г. Чухрова, К.А. Харина и соавт., 2005; L. Ellett, D. Freeman, P. A. Garety, 2008; J. Selten, J.Dirk Blom, I. van der Tweel et all, 2008), финансовая и социальная нестабильность и др.

Сущность и понимание психических расстройств, а в первую очередь шизофрении, являющейся «царицей психиатрии», невозможно достичь без учета этнического традиционного уклада изучаемой популяции больных, этногенеза и особенностей адаптации к средовым условиям и психофизиологической переадаптации к новым социально — экономическим факторам (В.Я. Семке, O.K. Галактионов, 1992). Недостаточное внимание к роли столь важных этнокультуральных факторов, зачастую приводят к грубым ошибкам диагностики, в том числе и при разграничении психической нормы и патологии, неправильной лечебной тактике и неверному планированию профилактических мероприятий (O.A. Гильбурд, 1997).

J. Leffi (1981) высказал мнение, что процесс интеграции культур предопределяют клинический патоморфоз шизофрении. Это проявляется постепенным возрастанием представленности идеаторной симптоматики при галлюцинаторно - параноидном синдроме, появлением новых, связанных с культурными инновациями, бредовых фабул. С этой точки зрения определенный интерес представляет Якутия и якутский этнос, сохранивший традиционную культуру и систему религиозного мировоззрения, несмотря на закрепившийся европейский стиль жизни. Особый интерес с позиции транскультуральной психиатрии представляют этнокультуральные особенности патоморфоза шизофрении в Якутии, до сегодняшнего дня изученного недостаточно. Каким образом влияют данные факторы на динамику патоморфоза, как видоизменяются1 культурально — обусловленные клинические особенности параноидной шизофрении во временных рамках.

Есть основание полагать, что структура религиозного мировоззрения, заключающаяся в исконно дуалистической схеме материального мира и мифологических сил, а также особенности психофизиологических механизмов адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера оказывает непосредственное влияние на уровень клинико -психопатологического патоморфоза параноидной шизофрении в якутской популяции больных, а также непосредственно на клинические проявления, динамику и исход эндогенного процесса. Следовательно, при исследовании психических расстройств у коренных народов Сибири, в том числе у якутов особо важное значение имеет этнокультуральный подход к изучению психической патологии. Адекватность диагностики шизофренических расстройств, тактики и эффективности методов лечения и реабилитации, а также профилактики и работы по охране и укреплению психического здоровья в Якутии во многом зависят от знания национальной и культурной специфики якутского этноса.

Цель исследования: Разработать подходы к усовершенствованию психиатрической помощи больным из якутской этнической группы с учетом влияния этнокультуральных факторов на клиническое оформление и интенсивность патоморфоза параноидной шизофрении в Республике Саха (Якутия) в сравнительном аспекте со славянской этнической группой (Хабаровский край).

Задачи исследования:

1. Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных славянской этнической популяции, проживающих в Хабаровском крае.

2. Выявить направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении у больных якутской этнической популяции, проживающих в Якутии.

3; Провести сравнительный анализ психопатологической динамики параноидной шизофрении в двух различных этнических популяциях для установления влияния этнокультуральных факторов на, клинический; патоморфоз шизофрении.

4. Установить основные характеристики параноидной шизофрении, связанные: с этнокультуральными особенностями среди больных из; якутской этнической группы. • .

5. Определить основные особенности оказания психиатрической помощи и разработать, подходы для« усовершенствования' диагностики, лечения и реабилитации« больных шизофренией среди якутской этнической группы с учетом культуральных особенностей.

Научная новизна исследования; Установлены; клинические особенности; патоморфоза в различных этнических? популяциях (на примере якутской и славянской). Определены основные этнокультуральные особенности клинической картины параноидной шизофрении среди якутской этническою группы- заключающиеся в определяющем' влиянии1 на формирование: клинической картины; (продуктивной-; и негативно» симптоматики); специфического религиозного мировоззрения- а также особенностей психофизиологической адаптации в условиях Крайнего Севера. Впервые приведены и* проанализированы клинические случаи, показывающие как: мифология: и религиозные верования формируют клиническую- картину параноидной шизофрении; Показаны основные

I . подходы и; особенности лечебных и реабилитационных мероприятий; этнокультурально обусловленных психопатологических расстройств.

Практическое значение: исследования: Проведенное исследование позволяет применить в; клинической; практике предлагаемые подходы в диагностике, лечение и; реабилитации больных с параноидной; шизофреней с учетом влияния1 этнокультуральных факторов. Полученные результаты имеют важное значение для повышения* качества оказанияшсихиатрической помощи среди якутского населения в первую очередь с целью улучшения методов диагностики и профилактики психических расстройств, как социально значимых заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались: на научно - практической конференции «Социально -значимые психические заболевания», г. Хабаровск, 3 декабря, 2009 г; на третьей межрегиональная научно - практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере», г. Якутск, 27 октября 2009 г.; на 12-ом краевом конкурсе молодых ученых Хабаровского края, г. Хабаровск, 20 января 2010 г.; на XII — ой научно — практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», г. Владивосток, 21-22 апреля, 2010 г.; на республиканской конференции, посвященной 85 - летию психиатрической помощи в Якутии, г. Якутск, 9 -10 сентября 2010 г.

По теме диссертационного исследования опубликовано девять печатных работ, в том числе в трех журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики изучаемых групп и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы (211 отечественных и 98 иностранных работ). Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 таблицами, 17 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Основная направленность клинического патоморфоза параноидной шизофрении в славянской этнической группе (Хабаровский край) заключается в атипичности клинической картины (нарастание депрессивных расстройств, идеаторной симптоматики при галлюцинаторно — параноидном синдроме с оттеснением других видов психических автоматизмов), снижению клинической яркости многих синдромов и их незавершенностью.

2. В якутской этнической группе (Якутия) также сохраняются некоторые основные характеристики клинического патоморфоза, характерного для славянской этнической группы, которые выражаются в виде нарастания идеаторной симптоматики при галлюцинаторно — параноидном синдроме.

3. Клинический патоморфоз среди якутской популяции по сравнению со славянской этнической группой имеет менее интенсивную скорость изменчивости клинико — психопатологической картины, что определяет клиническую «консервативность» данной формы, что вероятно, связано с воздействием социокультуральных факторов, а также с особенностями генетически - детерминированных процессов характерных для изолированных и относительно малочисленных популяций, имеющих низкие показатели вариабельности общего генофонда.

4. Этнокультуральные факторы вносят значительный вклад в изменчивость клинической картины параноидной шизофрении среди больных из якутской популяции, но сфера их влияния ограничивается преимущественно фабульным содержанием психопатологических феноменов.

• Наиболее актуальное значение в механизмах клинического формообразования параноидной шизофрении играют особенности религиозного мировоззрения, заключающееся в обожествление сил природы. Содержание продуктивных симптомов — галлюцинаций, бреда, элементов психических автоматизмов отражает данные религиозные убеждения.

• Редкость ипохондрических бредовых идей, бреда отравления ревности в клинической картине параноидной шизофрении у больных из якутской выборки, связанная с особенностями закрепленных в этносе норм поведения.

• Относительная редкость и атипичность депрессивных расстройств в рамках параноидной шизофрении, являющаяся особенностью психологического реагирования, закрепленного в данном этносе.

5. При оказании адекватной психиатрической помощи больным из якутской этнической группы врачам - клиницистам необходимо обязательно учитывать этнокультуральные особенности данной группы пациентов.

• Частое звучание в переживаниях больных архаических фабул, а также определенное религиозное мировоззрение (шаманизм) у местного населения, ведет к значительному утяжелению диагностики, удлинению догоспитального периода, что ведет к несвоевременному оказанию врачебной помощи.

• Наличие языкового барьера значительно ухудшает диагностику, лечение и реабилитацию больных параноидной шизофренией из якутской этнической группы, особенно проживающих в отдаленных районах Якутии.

• Особенности эмоционально - волевой сферы у больных параноидной шизофренией из якутской этнической группы, связанные с адаптационными механизмами в условиях Севера, предопределяют утяжеление негативных проявлений и обуславливают необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее время вновь стала актуальной проблема клинического патоморфоза шизофрении, являющегося следствием взаимодействия множества различных факторов (А.С.Тиганов, 2009). Наиболее веской причиной в объяснение современного патоморфоза шизофрении является активное применение нейролептической терапии. Но такие факты, как повсеместное снижение кататонических расстройств и истинных зрительных и слуховых галлюцинаторных феноменов, не представляется объяснить влиянием только психотропной терапии. Следовательно, большое влияние на данный процесс оказывают социальные факторы, а в особенности культурально - закрепленные, что приводит к вариабельности клинической картины параноидной шизофрении в различных этносах.

Изучение влияния этнокультуральных факторов на течение и клиническую картину шизофрении-в различных этносах является одной из приоритетных направлений транскультуральной психиатрии. Изучению данных вопросов посвящено множество исследований, проводившихся так и зарубежными, так и отечественными психиатрами.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые изучалось влияние этнокультуральных факторов, на клинический патоморфоз параноидной шизофрении, а также особенности клинической картины данного заболевания на примере якутского этноса.

В качестве основного инструмента исследования использовалась разработанная, с учетом поставленных цели и задач карта обследования, включающая социально-демографические данные и клиническую часть. Дополнительно в каждой группе у 100 современных больных проводилось клиническая оценка с помощью шкалы позитивных и негативных симптомов (РАЫЗБ). В ходе исследования применялись: клинико-психопатологический, катамнестический, социологический. При статистическом анализе использовались следующие методики: для расчета достоверности различий между группами использовался параметрический коэффициент Стьюдента, а для групп (п<100) высчитывался точный критерий Фишера; для определения корреляционных связей в выборках с качественными признаками рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена, для выборок с числовыми показателями использовался метод множественной регрессии с определением коэффициента корреляции.

Для решения поставленных задач были проанализированы психотические эпизоды больных прошедших стационарное лечение в психиатрической больнице им. проф. И.Б.Галанта г. Хабаровска и психоневрологическом, диспансере г. Якутска с диагнозом параноидная шизофрения в разные временные периоды. Первая группа больных, состоявшая из больных славянской этнической группы, проживавших в Хабаровском крае (п=268), была разделена на подгруппу 1 (п=139), госпитализированных с 1965 - 1970 гг. и* подгруппу 2 (п=129), госпитализированных с 2006 - 2009 гг. Таким же образом сформированная вторая группа (п=171), состоявшая из больных якутской этнической популяции проживавших в Якутии, была разделена по временному признаку на подгруппу 1 (п=101) и подгруппу 2 (п=70). Также для более точного определения этнокультуральных особенностей клинической картины параноидной шизофрении, нами был проведен сравнительный анализ между двумя выборками больных, проживающих на одной территории, но относящихся к различным этносам. Таким образом, пятую группу составили больные из славянской этнической группы (русские, украинцы, белорусы), являющиеся в основном мигрантами (п=72). В связи с трудностями набора больных, приехавших на постоянное место жительства в Якутию в современное время, была набрана только группа больных, госпитализированных в период с 1965 - 1970 гг. (по архивным материалам).

При анализе социальных параметров в славянской выборке оказалось, что данные показатели в течение времени подверглись значительным изменениям. Так, в славянской выборке произошло достоверное снижение процента работающих больных (58,2% и 12,4%, р<0,001), когда как уровень безработных значительно возрос (25,2% и 58,1%, р<0,01). Уровень инвалидности остался на одном и том же уровне (21,5% и 20,15%). Уменьшилось количество больных, состоящих в браке (32,4% и 18,6%, р<0,05) и наоборот увеличился удельный вес одиноких больных (48,2% и 65,1%, р<0,05). Данные факты изменения социального статуса больных параноидной шизофренией связаны с усилением стигматизации психически больных, а также с влиянием общих социальных тенденций в обществе.

Значительно возрос уровень образования среди больных параноидной шизофренией в славянской выборке. Так достоверно вырос процент больных, имеющих полное среднее (25,1% и 66,6%, р<0,001) и высшее образование (4,3% и 13,9%, р<0,05). Это связано с качественными изменениями в системе образования, большей доступностью высшего образования в настоящее время. Достоверно чаще стала встречаться более частая госпитализация студентов высших учебных заведений в современной подгруппе больных (2,15% и 10,8%, р<0,05).

При проведение корреляционного анализа социального статуса была обнаружена связь между признаками «пол» и «алкогольная зависимость» (0,43) в когорте больных, получавших лечение в период с 1965 - 1970 гг. Действительно, в прошлом столетии наиболее чаще страдали алкоголизмом мужчины трудоспособного возраста, данная особенность четко прослеживается в нашей выборке, когда как в современных выборках такой корреляции не наблюдалось, что говорит о том, что тендерные различия стали более незаметными. Также была обнаружена связь между признаками «инвалидность» и «когнитивный дефицит» в обеих группах славянской выборки (0,40). В группе больных (1965 - 1970 гг.) обнаружилась обратная корреляция между «социальным статусом» и «когнитивным дефектом» (-0,44)1

Сравнительный анализ социального функционирования в якутской выборке показал примерно такие же изменения, как и среди больных славянской выборки. Так, достоверно уменьшилось количество работающих больных (41,6% и 4,3%, р<0,001), и наоборот увеличился удельный вес безработных (24,8% и 67,1%, р<0,01). Хотя при сравнение подгрупп старых больных из двух выборок (славянской и якутской) было установлено, что среди славянской выборки достоверно чаще встречались больные, занимающиеся низкоквалифицированным трудом (58,2% и 41,6%, р<0,01). Это связано с тем, что большинство больных из якутской выборки проживало в деревнях, где они в основном занимались разведением домашнего скота, когда как больные из славянской выборки являлись в основном городскими жителями. Такие же изменения, как и в славянской выборке, были обнаружены в семейном статусе. Так, резко снизился процент больных, состоящих в семейных отношениях среди современных больных (27,7% и 4',3%, р<0,001), когда как количество одиноких больных значительно выросло (68,4% и 85,7%, р<0,001). Увеличился уровень образования среди больных из якутской выборки. Достоверно увеличилось количество .современных больных, имеющих полное среднее образование (31,7% и 94,3%, р<0,001). Среди якутских больных, получавших лечение в прошлом столетии, были обнаружены корреляционные связи между признаками «пол» и «алкогольная зависимость» (0,42), когда как в современной группе данный корреляционный коэффициент не достигал статистически значимого уровня. Как и в славянской выборке была обнаружена связь между категориями «инвалидность» и «когнитивный дефицит» (0,40), а также обратная корреляция между «социальным статусом» и «когнитивным дефектом» (- ОД9), более слабая, чем в славянской выборке. Это связано с тем, что в якутской выборке было незначительное количество пациентов, которые работали. Большинство больных были безработными и занимались в основном ведением домашнего хозяйства. Таким образом, у большинства больных из якутской выборки с нарастанием дефицитарной симптоматики не наблюдалось снижения социального статуса, так как они уже изначально были безработными.

Сравнивая основные параметры развития параноидной шизофрении среди больных из славянской выборки необходимо отметить, что не было выявлено статистически значимых изменений в типах манифестации параноидной шизофрении, а также в типах течения. Единственное достоверное изменение было обнаружено при анализе протекания инициального периода. Так, было установлено, что среди современных больных значительно реже встречается паранояльный синдром в рамках инициального периода (38,1% и 20,1%, р<0,05).

При клинико - психопатологическом анализе клинической картины психотических состояний в славянской когорте, было выявлено значительное количество достоверных различий между клинической картиной случаев из прошлого столетия и современными больными. Достоверно снизилась представленность «вычурными», «нелепыми» сенестопатиями среди современной выборки больных (22,3% и 10,8%, р <0,05), при общей закономерности к уменьшению частоты данного психопатологического симптома среди современных больных (35,2% и 16,2%, р<0,01). Данный факт можно объяснить тем, что телесные сенсации на современном этапе патоморфоза постепенно утрачивают свою нелепость, яркость все более приближаясь по переживаниям к соматическим ощущениям.

Сравнительный анализ патологии восприятия показал, что снизился процент встречаемости обманов восприятия истинного характера (34,5% и 19,3%, р<0,05), когда как слуховые псевдогаллюцинации интракраниальной проекции наоборот стали достоверно чаще встречаться в данной выборке больных. Нарастание идеаторной симптоматики отмечается в увеличение частоты таких симптомов, как «шперрунги» в современной выборке больных (14,3% и 27,9%, р<0,005). Хотя другая идеаторная симптоматика, а также фабульная характеристика обманов восприятия сохраняется на одном уровне, но в целом имеется тенденция к нарастанию удельного веса данных психопатологических феноменов.

Анализ галлюцинаторно — параноидного синдрома в двух славянских подгруппах показал значительное уменьшение представленности моторного компонента психических автоматизмов (18,7% и 5,4%, р<0,01), хотя уровень сенсорного компонента остался на одном и том же уровне (27,3% и 16,2%). Корреляционный анализ показал наиболее выраженные связи между признаками «бред воздействия»«и «характер воздействия» (г = 0,54 и 0,58) и «ментизмы» и «шперрунги» < (г= 0,67 и 0,67) в обеих подгруппах славянской выборки. Среди современных больных была выявлена корреляционная связь между признаками «сенестопатии» и «сенсорный компонент психических автоматизмов» (0,426) и «ментизм» - «звучание мыслей» (0,45).

При анализе расстройств, поведения было установлено, что> среди старых больных из славянской выборки значительно чаще встречались,такие нарушения, как отказ от пищи (25,8% и 8,5%, р<0;01), что связано в первую очередь с уменьшением удельного веса бредовых идей отравления. По основным фабулам бредовых идей изменений никаких существенных не произошло: бред преследования» (81,2% и 65,1%), бред1 психического воздействия (48,9% и 43,4%) и бредовые идеи величия. Хотя фабульное содержание подверглось некоторой трансформации. Так, среди современных больных стали реже звучать бредовые идеи отравления (23% и 6,9%, р<0,01). Достоверно возросла в современной выборке частота* религиозного бреда (2,1% и 9,3%, р<0,05), хотя во всей- выборке данная фабула не занимает значительного удельного веса. Учащение бреда «мистического», «религиозного» содержания связано с оживлением и активным наступлением различных религиозных конфессий. В связи с тем, что значительно снизилась частота встречаемости сенестопатий, снизилась и встречаемость ипохондрического бреда (14,3% и 3,8%, р<0,05).

В славянской выборке (1965 - 1970 гг.) признак «отказ от пищи» имел среднюю корреляцию с «бредовыми идеями отравления» (0,45), что большей степени является защитным действием, направленным на предотвращение отравления, когда как среди современных больных данное расстройство поведения было взаимосвязано с признаком «мессианский» бредом (0,44). Следовательно, можно считать, что сейчас отказ от пищи представляет наоборот скорее некое ритуальное действие, направленное на самовыражение в рамках бредовой концепции.

Значительному изменению подверглась фабула бредовых идей воздействия. Так, достоверно уменьшилась частота «гипнотической» фабулы среди современных больных (28% и 7,7%, р<0,05), когда как «магическая» фабула на данном временном этапе стала намного актуальнее. Также было установлено, что значительно снизилась фабула «воздействия электрическим током» (12,2% и 1,5%, р<0,01) среди современных больных. Все это свидетельствует о смене содержания бредовых идей, связанного в первую очередь с социокультуральным прогрессом и изменением жизненных позиций, и как правило это привело к уменьшению актуальности таких «классических» фабул бредовых идей воздействия, как «гипнотическая» и фабула «электрического воздействия».

При сравнении аффективных симптомов оказалось, что у современных больных достоверно чаще встречаются депрессивные расстройства (25,8% и 46,5%, р<0,01), причем наиболее чаще встречалась тревожная депрессия (48%), далее апатическая (31%). Таким образом, на современном этапе практически у половины больных из славянской выборки констатируются те или иные симптомы депрессивного спектра. Нарастание депрессивных расстройств вероятно является результатом воздействия социокультуральных факторов на шизофренический процесс, что привело к усилению самостигматизации и соответственно к более выраженной личностной реакции больных.