Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Этнокультуральные особенности психических расстройств у бурят

Психические нарушения у разных этносов имеют свои определенные особенности, которым до последнего времени уделялось недостаточное внимание, поскольку в психиатрии преобладала биомедицинская парадигма, не учитывающая особенностей, связанных с воздействием культуральных, социопсихологических, религиозных факторов. В настоящее время этнокультуральным исследованиям уделяется особое внимание, акцент делается на психиатрически-антропологическом подходе, центрированном на конкретном человеке, с учетом значимости психологических, социальных и культуральных факторов (Короленко, 1998). Изучению этнокультуральных психических нарушений и традиционных методов их лечения посвящены работы Jillek L, Jillek-Aall (1980; 1987; 1991; 1996), Castillo (1996; 1997), Chandrashekar (1989).О важности транскультуральных исследований в психиатрии свидетельствуют данные исследований Pfeifer W.(1975); Schwarz R., (1976); Kendler К., (1982); Hogarty G.,(1984); Gross G., Huber G., (1986); Pierloot R. A., Ngoma N., Andrade A., Srinath S., (1988); Gureje O., Adewunmi A., (1988); Holmberg G. P., (1988); Fisher F. D., Griffit E. E., Mahi G. et al., (1988), Галактионов O.K .,(1999); Галактионов O.K., Семке В.Я., Шорин B.B., (2001) и др.При изучении эпидемиологии психических заболеваний в Сибири отчетливо проявилась необходимость учета этнического фактора. (Красик Е.Д., Рахмазова Л.Д, Артемьев И.А., Васильева Н.А., Мухаметдзянов Х.М.). Семке В.Я. и со-авт., (1992-2002),. Миневич Б.В (1994-1996) на примере некоторых малочисленных народностей Сибири, Севера и Дальнего Востока показали, что процесс разрушения традиционной культуры под натиском современной цивилизации, разрыв связей с предшествующими поколениями, социальная и психологическая дезорганизация, связанная с «культурным стрессом», могут оказывать отрицательное воздействие на психическое здоровье. Экологически-антропологические основания этнопсихиатрии позволяют рассмотреть проблему психической патологии в контексте взаимодействия культуры, социальной структуры и окружающей среды. Данные, полученные в разных этносах, имеют познавательное и научное значение относительно самой природы психических нарушений, их причин, форм, течения и исходов.От знания национальной и культуральной специфики зависит адекватность профилактики и диагностики психических заболеваний, выбор наиболее оптимальных методов лечения, эффективность работы по охране и укреплению психического здоровья конкретных народов. (Glick, 1982). В этой связи целью изучения этнокультуральных психических нарушений является проведение специфического для этих состояний методов психофармакологического и психотерапевтического лечения, причем последнее должно учитывать религиозные и мифологические верования, принятые в данной этнической группе, и во многом ориентироваться на традиционные аспекты коррекции (МухомедзяновДООО).Большое значение приобретает задача определения предрасполагающих факторов, специфических субъективных переживаний, а также форм проявления этих состояний. Таким образом, не оставляет сомнения важность этнокультуральных исследований в психиатрии.Определенный интерес представляет бурятский этнос, воспринявший европейский стиль жизни, и в то же время сохранивший традиционную культуру, религию и в значительной степени медицину. Буряты - коренное население Республики Бурятия, говорят на бурятском языке монгольской группы алтайской семьи. По антропологическим характеристикам буряты относятся к континентальным монголоидам (Дебеца Г.Ф., 1951). В Бурятии проживает около 200 тысяч бурят, 800 тысяч русских, другие нации немногочисленны.Распространенность психических расстройств в Бурятии изучена недостаточно хорошо, углубленные исследования особенностей психической патологии не проводились и представляют чрезвычайный интерес с позиции транс-культуральной психиатрии. Найденные этнопсихиатрические особенности и сведения у бурят единичны (Миневич В.Б., Баранчик Г.М., 1994). Например, по стационарным данным Дымчикова А.А (1994), у бурят отсутствуют сенильные стационарным данным Дымчикова А.А. (1994), у бурят отсутствуют сенильные психозы и слабоумие; практически не обращаются к психиатрам в связи с неврозами (Миневич В.Б., Рожков А., 1995). Употребление этанола у бурят имеет так же свои особенности. К ним относятся нередкая эксплозивность в опьянении, отсутствие вегетативных признаков абстиненции, редкость алкогольных психозов, малая распространенность женского алкоголизма. Манжеев А.С.(1994) указывает, что у бурят почти не наблюдается "больших" невротических синдромов. В большинстве случаев речь идет о редуцированных феноменах: утомляемость, раздражительность, замкнутость, головных болях и т.д., не имеющих, в отличие от европейцев, системного характера.Этнокультуральные особенности у бурят играют ведущую роль в формировании клинической картины и тяжести течения психических расстройств. В число, которых входят такие культуральные факторы: исторические особенности существования нации, её доминирующие религиозные убеждения, система отношений в семье, подходы к воспитанию детей, национальные обычаи, традиции, ритуалы, ценностные ориентации. В формировании клинической картины психических расстройств, имеют значение, выявленные характерологические особенности у бурят, исторически связанные с этикетом и культурой: эмоциональная сдержанность; уклончивость и расплывчатость мышления, невозможность конкретных ответов «да» и «нет», агрессивность в состоянии опьянения. (Миневич Б.В. и соавт. 1995).Предрасполагающим к развитию психических расстройств у бурят, может быть, комплекс внешних условий, связанных с аккультуризацией. «Аккульту-ризация» в Бурятии сопровождалась частичным разрушением базисной культуры, обесцениванием ее морально-этнических норм, обычаев, привычек. Результатом этого явилось незнание городской молодежью языка, истории и культуры своего народа. Возникало стремление примкнуть к «более развитому» этносу, отказаться от национальной принадлежности, традиций, обычаев, обрядов и ритуалов. Все это сказывалось на формировании этнической идентичности и при-вело к частичной ассимиляции бурят. До начала этнического возрождения тенденция к ассимиляции бурятов все более и более усиливалась. Уменьшался среди проживающих в городе удельный вес бурятов, знающих свой язык. Так, детей, живущих в городе и воспитывающихся только родителями, владеющих бурятским языком было менее половины. Вследствие чего нарушалась этническая идентичность, т.к. язык является одним из факторов этнической идентичности. (Уталиева 1995; Романова, 1994). Среди городской молодежи в советский период был распространен национальный нигилизм - отрицательное отношения к своему этносу, языку, культуре, что происходило под давлением русскоязычного населения, которого в городе было в численном количестве больше. Такое положение приводило к низкой самооценке - дети, чья потребность в уважении и признании отрицается, особенно склонны низко оценивать себя (Coopersmith, 1967). Негативное самовосприятие может вызвать существенные трудности, чувство пустоты и беспомощности в столкновении с жизненными требованиями и низкую оценку себя по сравнению с другими. Кризис идентичности может быть в рамках нормального психического реагирования -предболезни, или же развивается психическое расстройство. Может являться причиной формирования негативной трансформации идентичности, что создает предпосылки для развития личностных расстройств и различных форм отклоняющегося поведения (Короленко, Дмитриева, Загоруйко, 2000). При отсутствии ясного чувства идентичности обнаруживаются такие негативные состояния, как пессимизм, апатия, свободно плавающая злоба, отчуждение, тревога, чувство беспомощности и безнадежности, чувство выраженного психологического дискомфорта, страх, желание смерти. На содержание и течение нарушений идентичности влияют культуральные и социопсихологические факторы (Короленко, Дмитриева, Загоруйко, 2000). Влияние культуры на возникновение нарушений идентичности происходит различными способами и на разных уровнях. Патопластический эффект культуры проявляется во влиянии на феноменологию нарушений идентичности. Например, содержание агрессивных идей вы-ступает в контексте среды, в которой проявляются эти нарушения (Короленко, Дмитриева, 1999).Утрата социокультуральных традиций, духовных ценностей, отсутствие перспектив будущего у бурят являются сильными стрессирующим факторами, приводящим к дезинтеграции психического здоровья. Это способствует формированию дезадаптационного состояния. Проблемы адаптации являются общими для особенно уязвимых групп, таких, как иммигранты или национальные меньшинства (Эриксон,1968).Исследования показали, что, отказываясь от привычных ценностных отношений, стиля поведения, человек оказывается в состоянии социальной и психологической дезорганизации - аномии. Следствием этого становится чувство смятения и депрессия (Kittredge et al., 1977; Thomas, 1978; Mac Iver, 1977; Wanberg et al., 1978). В этой ситуации открывается дорога различным формам аддиктивного поведения и в первую очередь, злоупотреблению алкоголем. (Heath, 1975; Kissen, Begleiter, 1976; Wuthrich, 1977).Бурятия - социоцентрическое общество, поэтому для бурят характерно ощущение никчемности своего существования вне группы, стремление доказывать постоянно свою значимость, глубинные сомнения в своей значимости вне группы. Неудачи рационального опыта приводят к возвращению под защиту веры в сверхъестественное, к инфантильному состоянию беспомощности и зависимости от каких-то более сильных, чем он сам существ. Они активизируют патологическое продуцирование элементов архаичного мышления, аутистиче-ских, иррациональных мыслей, символизирование тревожности. Эти переживания вторгаются в сознание, приводят к обострению чувств неадекватности, неправильности своего поведения, вины.В исследовании рассматривается стереотипное культуральное поведение, которое представляет определенную модель поведения, свойственную населению Бурятии. Культуральные стереотипы повторяются в повседневной жизни, они выступают в качестве правил определяющих рамки поведения, принятого в Бу-рятии во время праздников, торжественных событий и т.д. Такое поведение может, воспринимается по-разному человеком со стороны, не являющимся , членом данного общества (Короленко, 1998). Для бурятов стереотипы культу-рального поведения имеют определенное значение, дающие им возможность релаксироваться, выходить за пределы социальных ситуаций, вызывающих психоэмоциональное стрессирование. Важнейшим социокультурным фактором является религия. Причем религиозная принадлежность выступает в качестве одного из этнических признаков. Сохранность традиций религии является отражением этнокультуральных особенностей, так как социальные условия не изменяют устоявшийся этнический менталитет (Миневич,1994).Культура обусловливает различные взгляды на возникновение, причины и лечение психических заболеваний. Среди бурят комплексная трактовка здоровья, причин заболеваний и средств их излечения часто базируется на буддийском или шаманистском мировоззрениях. Высказывания о воздействиях сверхъестественных сил, духах, откровениях, божественных словах могут восприниматься как нормативные в контексте культуры.Имеется основание полагать, что система ценностей, ориентированная на основные положения буддизма, оказывает непосредственное влияние на клинические проявления, динамику и исход различных патологических состояний.Приверженность в возрастной группе от 40 лет и более 60 лет к старым обычаям и традициям, его большая религиозная настроенность по сравнению с другими возрастными группами - отличительная черта у бурят, что ведет к наименьшему количеству психических расстройств. Религиозность (Rogers, 1976) обеспечивает защиту стареющего индивида против неопределенности, при уменьшении жизненного пространства, усилении интроекции и т.д., выполняя таким образом "геронтологические функции": - религиозность помогает при встрече с фактом принятия смерти; - помогает обнаружить и подтвердить значимость жизни; - компенсирует потери и ограничения, связанные с возрастом; - способствует участию в социальной деятельности.Существует ряд зарубежных исследований, посвященных вопросу соотношения религии и психического здоровья. Приводятся факты, что: а) внутренне ориентированная религиозность коррелирует с высоким уровнем психического здоровья. б) синхронность религиозных убеждений с соответствующим им поведением способствует лучшему прогнозу вне и внутри-личностных конфликтов; в) вера, придавая смысл существованию, уменьшает экзистенциальную тревогу; г) фундаментализм, догматизм и авторитарность могут представлять угрозу абсолютной ценности Смысла; д) внутренне ориентированная религиозность коррелирует с позитивной самоценностью и низким уровнем невротической вины (Schumaker, 1992).Позитивное влияние религии на фактор личностного благополучия подтверждено в исследовании Ellison (1991): у индивидуумов с сильной религиозной верой отмечаются высокая степень жизненной удовлетворенности, личного счастья и низкие уровни последствий травмирующих жизненных событий.Изучение влияния буддизма на психическое здоровье имеет практическое и теоретическое значение, так как в буддизме были выработаны эффективные методы психотренинга и психической саморегуляции. В настоящее время, когда требования к психической устойчивости человека резко возрастают, эти методы могут послужить основой для разработки новых психотерапевтических методов лечения.Незнание этнографии бурят ведет к незнанию особенностей течения психозов, непониманию различий психических расстройств. Этнокультуральные расстройства у бурят рассматривались как проявление психических заболеваний, особенно шизофрении. Таким образом, эта категория пациентов не имела возможности получения адекватной психологической коррекции. Недостаточное внимание к роли столь важных этнокультуральных факторов, безусловно, модифицирующих клиническую картину психическую картину психических заболеваний, в частности, шизофрении, зачастую приводят к грубым ошибкам диагностики — в том числе при разграничении психической нормы и патологии, - неправильной лечебной тактике и неверному планированию профилактических мероприятий (Гильбурд О.А., 1993 в, 1995а, 19976).Материалом для исследования послужили явления, которые наблюдаются у бурят. Буряты являются достаточно типичными носителями буддийского и шаманистского мировоззрения. Большое значение для исследования имели рассказы лам, шаманов, способных дать вербальный отчет в своих идеях и побуждениях. Таким образом, психическое здоровье бурят зависит от многих культу-ральных факторов: исторических особенностей существования нации, её доминирующих религиозных убеждений, системы отношений в семье, подходов к воспитанию детей, национальных обычаев, традиций, ритуалов, ценностных ориентации. Психические расстройства у бурят, их клинические проявления, динамика требуют специального изучения.Цель исследования.Изучение влияния этнокультуральных особенностей на феноменологию, клинику и течение психических расстройств у бурят.Задачи исследования.1. Выявить клинические особенности психической патологии у бурят, на примере шизофрении и аффективного расстройства.2. Исследовать этнические и культурально обусловленные симптомы психических нарушений у бурят.3. Определить основные подходы к особенностям лечения и реабилитации при шизофрении и аффективных расстройствах у бурят с учетом этнических и культуральных особенностей.Научная новизна.Показана определяющая роль культурально обусловленного мировоззрения в возникновении и развитии психических расстройств у бурят. Установлено значение этнокультуральных, традиционных и религиозных факторов в форми-ровании психических нарушений. Впервые приведены и проанализированы клинические случаи, показывающие, как мифология и религиозные верования у бурят сыграли ведущую роль в формировании клинической картины психических расстройств. Показано, что содержание продуктивных психических нарушений у бурят - бреда, галлюцинаций, психического автоматизма - соответствует религиозным убеждениям, и представляет собой их патологическое развитие. Проведен патопсихологический анализ этнокультуральных состояний: «утрата души», «порча, сглаз», «шаманская болезнь». Выявлены дифференциально-диагностические критерии этих состояний в рамках шизофрении и депрессивных расстройств и показаны особенности их коррекции. Показаны основные подходы и особенности коррекции этнокультурально обусловленной психической патологии у бурят.Практическая значимость результатов.Проведенное исследование позволит расширить представления психиатров об особенностях психических расстройств у бурят. Полученные результаты имеют важное значение для психиатров, непосредственно практикующих среди бурятского населения. Использование полученных сведений при осуществлении профилактики и коррекции психических расстройств у бурят позволит повысить эффективность результатов. Описание культурально обусловленных психических расстройств и методов их терапии дает ценную информацию психиатрам, психотерапевтам и психологам, для выработки подходов к коррекции в этнических группах бурят.Положения, выносимые на защиту.1. Этнокультуральные особенности у бурят играют ведущую роль в формировании клинической картины и тяжести течения психических расстройств.2. Содержание продуктивных психических нарушений у бурят - бреда, галлюцинаций, психического автоматизма - соответствует религиозным убеждениям, и представляет собой их патологическое развитие.3. Психофармакологическая терапия в случаях культурально обусловленного бреда недостаточна, основная фабула бреда, соответствовавшая религиозным представлениям резистентна к медикаментозным подходам.4. Традиционные методы лечения необходимы для проведения корректной терапии этнокультурально обусловленных психических расстройств у бурят.Публикация и апробация работы.По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Список работ приводится в конце автореферата. Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии по психиатрии на кафедре психиатрии и наркологии Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава.

1. В механизмах формообразования шизофрении у бурят определяющее значе ние имеют религиозные верования: шаманизм, ламаизм, буддизм. Содержание продуктивных психических нарушений - бреда, галлюцинаций, психического автоматизма - соответствует религиозным убеждениям, и представляют собой их патологическое развитие.2. Клиническая картина параноидной формы шизофрении наряду с типичной для этого заболевания симптоматикой имеет свои особенности. Содержание бредовых идей отражает непосредственную связь с религиозными верования ми, мифологическими представлениями, легендами, местным фольклором. Из наиболее частых бредовых идей это идеи обладания сверхъестественными спо собностями ясновидения, возможности диагностировать патологию и исцелять ее, представление себя ламой, шаманом.3. Нарушения настроения депрессивного спектра у бурят характеризовались наличием жалоб преимущественно соматического характера. Выявляемые рас стройства были тесно связаны с нарушением идентичности. В связи с общей интравертированностью бурят и их приверженностью буддийской философии эмоции скорби были исключены из спектра депрессивных переживаний.4. При депрессивных расстройствах в клинической картине часто встречались сверхценные идеи вины и наказания за нарушение запретов, связанных с арха ичными убеждениями, запрещающими нарушать единство природы, вторгаться в природу. Особенностью депрессивных переживаний было то, что они строи лись на патогенных убеждениях, усвоенных в раннем возрастном периоде, ко торые формировали механизм страха нарушения запрета.5. Несмотря на наличие некоторых черт сходства этнокультурально обуслов ленных психических расстройств у бурят с культурально обусловленными на рушениями психики в других культурах, они специфичны как по своей клини ческой картине, так и по мифологическому содержанию.6. Проводимая психофармакологическую терапию и ее эффективность в слу чаях культурально обусловленного бреда была недостаточна, основная фабула бреда оставалась по своему содержанию незатронутой, а убеждения в ее пра вильности соответствовали религиозным представлениям и сохраняли толе рантность к терапии.7. Традиционные методы лечения необходимы для проведения корректной те рапии этнокультурально обусловленных психических расстройств у бурят.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано создание отделений транскультуральной психиатрии, целью которых будет являться разработка новых реабилитационных программ для бу рят с соблюдением этических норм психиатрии, психологии и превенции.2. Целесообразно открытие на больничной территории дацанов, предоставление пациентам права выбора лечения традиционного и нетрадиционного, не исклю чая возможное сочетание этих двух форм.3. Знакомство психиатров и психологов с основами религиозных представле ний, характерных для буддизма, шаманизма, поможет в выработке стратегии превентивных и лечебно-реабилитационных программ психических рас стройств.4. Методы психотренинга и психической саморегуляции, выработанные в буд дизме, могут послужить основой для разработки новых психотерапевтических методов лечения для бурят, и особенно для пациентов с культурально обуслов ленными расстройствами.