Автореферат диссертации по медицине на тему Клинический и трудовой прогноз при поллинозах
П 0 им _ .... -
1 7 П'-
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ Л1ЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
На правах рукописи
ЖУКОВ Олег Геннадьевич
КЛИНИЧЕСКИЙ И ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ ПРИ ПОЛЛИНОЗАХ
14.00.36—аллергология и иммунология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
/ ,
у... >
Новосибирск—1993
Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей РФ
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук, доцент Л. А. Горячки» а
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук А. И. Аутепшлюс кандидат медицинских наук, доцент А- С. Логви-ненко
Ведущая организация:
Кубанский государственный медицинский институт
Защита диссертации состоится «_»_____
_1994 г. в _часов на заседании специализированного совета Д 001.01.01 (Аллергология и иммунология) при институте клинической иммунологии СО РАМН (630091, г. Новосибирск, 91, ул. Ядринцовская, 14).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института клинической иммунологии СО РАМН.
Автореферат разослан «___»_1993 г.
Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук
О. Т. Кудаева.
- Z -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальность проблемы. По данным BÖS аллергические заболевания по распространенности занимают третье место. В настоящее время, в среднем, 10Х населения зонного шара страдает от тех или иных проявлений аллергии /Адо А.Д., 1978, Kjellman N.J., 1988/. Поллиноз представляет собой одно из наиболее типичных проявлений аллергии немедленного типа, этиологический фактором 'которого является пыльца различных видов растений. Во нногих страна^ мира, в том числе и в России, отмечается большая распрос'гранеУйбсть поллинозов, имевшая к тому же тенденции к увеличении. Так, по данным Cohen S.O., !986, от 60 до 130 млн. человек в мире ежегодно страдают поллиноэом. Заболевание поражает лиц наиболее трудоспособного возраста и часто является одно.1 из причин временной, а при осложненных формах - при переходе в пыльцевую бронхиальную астму - и стойкой нетрудоспособности. По данным Бо-говой A.B., 1990, трудопотери ло поводу аллергии, в тон числе и поллиноза, составляют 1,2* от общего числа трудопотерь при всех заболеваниях и превышают число рабочих дней, потерянных от острых желудочно-кишечных заболеваний, ровнатизиа, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. К 1988 году аллергические заболевания реагинового типа заняли третье место среди причин, ограничивающих активность людей до 4 5 лет, из них 1/3 больных -люди моложе 17 лет /Новиков Д.К., 1988/. Затраты на лечение больных поллинозом, выплату им средств по временной нетрудоспособности из бвджета социального страхования неуклонно возрастают. Экономический ущерб определяется и тем, что больные полли-йдбб'й в период нетрудоспособности но создают материальных ценно-cVe'ft. 'Отсюда следует, что проблема трудоспособности больных поллинозом приобретает, кроме клинического, большое социальное значение.,
Если вопросы этиопатогенеза, клиники и лечения данного заболевания достаточно изучены, то гроблена трудоспособности, клинического и трудового прогноза при поллинозах остается нерешенной. В настояиее гоемя не разработана методика клинико -экспертного обследования больных, ко-, рая позволяет оценить тяжесть заболевания и прогнозировать его дальнейшее развитие, не определены ориентировочные сроки временной нетрудоспособности с учетом клинических проявлений заболевания. Открытым остается вопрос о роли профессии, условий и характера труда в определении трудового прогноза у больных поллинозом.
Огромное медико-социальное значение поллиноза, определяемое не только неуклонным ростом его распространенности, но и сопря-
шениостыо с большими человеческими и экономическими потерями, диктует необходимость решения вопросов как медицинской, так и социально-трудовой реабилитации больных этим заболеванием.
Цель иссл едовами я_; разработать критерии, позволяете оценить клинический и трудовой прогноз у больных поллинозом, определить этапы и объем реабилитационных мероприятии для этой категории больных.
Задачи и соле д ов они я:
1. Изучить возможность использования методов общеклинического и специфического аллергологического обследования как критериев оценки клинического прогноза у больных поллинозом.
2. Определить ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных поллинозом с учетон специфической иммунотерапии и отдельных методов современной фармакотерапии.
3. Выявить факторы, неблагоприятно влияющие на клинический и трудовой прогноз заболевания.
4. Разработать нетодику медицинской и социально-трудовой реабилитации больных с пыльцевой аллергией.
Н^УЛЙАЯ_(«овизна. Впервые показана возможность использования методов клинического и специфического аллергологического обследования как объективных критериев оценки клинического прогноза у больных поллинозом. Установлено,, что наиболее достоверными и информативными критериями клинического прогноза являются данные анамнеза, клиники, подтвержденные результатами провокационного тестирования с пыльцевыми аллергенами, исследования функции внешнего дыхания и бронхоноторного теста с ацетилхолином.
Впервые для определения группы риска развития бронхиальной астмы у больных поллинозом применялось исследование уровня кор-тизолв и АКТГ крови и показано, что гормональный дисбаланс, наблюдаемый у больных с пыльцевой предастной в период обострения и проявляющийся снижением уровня кортизола и гиперпродукцией АКТГ, является неблагоприятным в прогностическом отношении.
Предложена клинико - экспертная характеристика поллиноза( позволяющая оценить степень тяжести заболевания с учетом утраты трудоспособности. Определены ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различном клиническом течении поллиноза. Выявлены факторы, неблагоприятно влияющие на клинический и трудовой прогноз заболевания. Показано, что несвоевременность диагностики поллиноэоа, нерациональное трудоустройство больных, сопутствующая сенсибилизация к другим видам аллергенов, высокий порог специфической чувствительности "шоковых" органов и неспецифическая гиперреактивность бронхов высокой степени являются
факторами, отягощающими клинический и трудовой прогноз заболевания.
В работе впервые изучено в сравнительно« аспекте влияние специфической иммунотерапии различными формами отечественных аллергенов - водно - солевыми экстрактами и оллергоидами, а также отдельных методов современной фармакотерапии на сроки временной нетрудоспособности у больных поллинозом. Установлено, что наибольшее сокращение сроков временной нетрудоспособности отнечено после специфической иммунотерапии аллергоидами. Показана высокая эффективность препаратов Астемисан и Дитек при лечении поллиноза и бронхиальной астмы, закличаищаяся в быстром купировании син-птонов заболевания, отсутствии побочных эффектов и уменьшении сроков временной нетрудоспособности.
Разработаны этапы и объем медицинской и социально - трудовой реабилитации больных пыльцевой аллергией.
Практическая ценность. Результаты исследований позволяют рекомендовать в практику использование методов обиеклинического и специфического аллергологического обследования больных поллинозом для прогнозирования исхода заболевания, что позволит клиницистам, врачам ВКК и ВТЗК правильно оценить трудоспособность и реоать вопросы рационального трудоустройства больных с пыльцевой аллергией. Предлагаемый комплекс обследования позволит врачам -аллергологам выделять для динамического наблюдения группу больных с факторами риска возникновения бронхиальной астмы.
Разработанная трехэтапная програниа медицинской и социально - трудовой реабилитации дает возможность сократить сроки вренен-ной и предотвратить развитие стойкой утраты трудоспособности, что ведет к скорейшему возвращению больных поллинозом к труду и доступных условиях.
Вн Р.®зультатов _исследования в_пр а к т ику. Результаты
исследования внедрены в клиническую практику аллергологического отделение и аллергологического кабинета консультативной поликлиники 52 клинической больницы г. Москвы, излагаются в лекционном курсе и семинарских занятиях на кафедре клинической аллергологии ЦИУа.
Апррба1Ц1й_ваооты. Натори гы исследовании доложены на 27 съезде врачей Ульяновской области (1992 г.). на совместной научной конференции кафедры клинической аллергологии ЦИУв, драчей и ординаторов аллергологического отделения 52 ГКБ г.Москвы в 1993 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Объем и_ст;>уктура пнссерта1(и11. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав: обзора литературы, методов исследований! собственных исследований! заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 95 работ отечественных и 46 - зарубежных авторов. Работа содержит 44 таблицы и 8 рисунков.
содержание работы методы исследования
Наряду с общеклиническими нетодани обследования больных осуществлялось специфическое обследование, включающее аллерголо-гический анамнез, скарификационные, внутрихожные и провокационные тесты с иеинфекционными аллергенани. В специфической диагностике использовались пыльцевые коммерческие аллергены Ставропольского НИН вакцин и сывороток, аллергена из домашней пыли., клеща Dermatophaaoidee pharinae производства предприятия "БИОМЕД" им.И.И.Мечникова. На всех больных заполнялись специально разработанные анкеты, включающие сведения о причинах возникновения заболевания, его длительности, частоте и продолии-тельности амбулаторного и стационарного лечения, трудоспособности к номенту обследования и после выписки из стационара. Особое внннание уделялось профессиональному маршруту больных с учетон санитарно-гигиенических и санитарно-технических условий работы. Для выявления степени и характера нарушений бронхиальной проходимости определялись показатели Ф8Д при помощи полианализатора ПА 5-02, проводилась пневнотахояетрия ваоха и выдоха с использованием пневнотахонетра ПТ-1. С цельи определения неспецифической гиперреактивности бронхов использовался ацетилхолиновый тест по общепринятой методике при понощи аэрозольного ингаляторе АИ-1. Для исследования латентного бронхоспазма проводился бронхонотор-ный тест с синпатомиметикон беротеком. Из лабораторных тестов использовались: а/ определение общего иммуноглобулина Е с помощью радиоимвуносорбентного теста /РИСТ/ с использование« стандартных диагностических наборов " Pharmacia Diagnostica" /Швеция/; Ы определение содеркания иммуноглобулинов 0,А,Н в сыворотке крови методом простой радиальной имнунодиффузии по Mancini et »1., с использованием ноноспецифических антисывороток отечественного производства;, в/ исследование уровня АКТГ крови радиоиммунным методом с помощью радиоимнунологических наборов cis Bio international /франция/ и уровня,кортизола крови
иммуноферментнын нетодом на автоматическом анализаторе "Атег1уЬе" фирмы "АтегвЬага" /Великобритания/. Результат« сравнивались с данными обследования здоровых доноров.
Для медицинской реабилитации больных были использованы: а/ специфическая иммунотерапия /СИТ/ водно-солевыми экстрактами пыльцевых аллергенов ускоренным нетодом по известной схене /Адо А.Д., 1976, Эйнор И.Х., 1979, Порошина Ю.А. с соавт., 1985/ и аллергоидами из пыльцы березы, полыни, никст-аллергоидани из пыльцв злаковых трав /рожь, райграс, тимофеевка, ежа, овсяница/ Ставропольского НИН вакцин и сывороток по схене, описанной Рай-кисом Б.Н. с соавт., 1987, Никоноровой И.В., 19&1; б/ неспецифическая терапия, включающая антигистаминный Препарат Астемисан /Астемизол/ фирмы " Здравлье" /Югославия/ и комбинированный ан'гиастматический препарат Дитек / фирма "Берингер йнгельхайм", ФРГ/. Математическая обработка данных исследования проводилась на ЙЗВН-РС с использованием пакета ЭТАТСтАР, а также с помощью методов вариационной сНт'Истмки и корреляционного анализа.
СОБСТВЕННЙЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для анализа результатов обследования 92 больных различные клинические проявления заболевания были сгруппированы в три основные группы:! группа-с ведущим риноконъюнктивальным синдромом-51/55,4Х/ человек, XI группа-с ведущем в клинике пыльцевым брон-хитом-24 /26,0Х/ человека. Треть» группу составили 17 /18,6%/ больных с пыльцевой бронхиальной астмой, из них астма легкого течения зарегистрирована у 6, средней тяжести - у 7 и тяжелого -у 4 человек. Большинство больных /83,IX/ было в наиболее трудоспособном возрасте /от 21 до 50 лот/.
Согласно поставленным задачам изучалась возможность использование методов общеклииического и специфического аллергологи-ческого обследования, как объективных критериев оценки клинического прогноза у больных поллинозом. В этой связи были изучены результаты кожного тестирования у 81 больного с положительным аллергологическин анамнезом. Наибольшее число положительных ска-рификационных тестов /2*,3+,44/ зарегистрировано с аллергенами из пыльцы злаковых трав - 83,9Х, далее - из пыльцы деревьев -63,2Х, из пыльцы сорных трав - 55,ОХ. У 82,4Х больных кожные пробы были положительными с двумя и более видами пыльцевых аллергенов. Не найдено корреляции между степенью выраженности кожной реакции при проведении скарификационных тестов с пыльцевыми аллергенами и тяжестью заболевания / г= 0,1; р > 0,1/. Резко по-
- У -
ложительные реакции наблпдались как при риноконъюнктивальной, так и при астатической форме поллиноза, что не позволяет использовать этот метод обследования для возможного определения клинического прогноза.
Для выявления повышенной чувствительности "шоковых" органов к пыльцевым аллергенам было проведено 210 провокационных тестов, из них назальных -175, ингаляционных-35. Положительный назальный провокационный тест зарегистрирован в 53,7* случаев, где 43,2Х составляли больные пыльцевой бронхиальной астмой и бронхитом, ингаляционный - в 54,ЗХ. Наибольшее число положительных провокационных тестов отмечалось с аллергенами из пыльцы злаковых трав /64,7%, р < 0,05/. Отмечено, что результаты кожных и провокационных тестов совпадали только в 54,1* случаев. В 49,0» случаев при отрицательных результатах кожных проб провокационные тесты были положительными. Данные тесты показали высокую чувствительность "воковых" органов к пыльцевым аллергенам у больных с наиболее тяжелым течением заболевания - пыльцевой бронхиальной астмой, по сравнению с группой больных без клинических проявлений астмы, где отмечены более низкие титры аллергенов / 1:1$ -1 :1024 и 1:2 - 1:128 соответственно, р< 0,01/.
С целы) выявления степени и характера нарушений бронхиальной проходимости были изучены показатели функции внешнего дыхания /ФВД/ у 76 обследованных. Результаты исследования показали, что у 14.5Х Сольных в стадии клинической ремиссии имеет место нарушения ФВД, преимущественно рестршстивного типа /7,9Х/, рбус-ловленные длительным нарушением носового дыхания и сопутствующие кашлем. У 4,3* Сольных предастмой, даже после стихания призчакоЕ обострения, сохранялся обструктивный тип нарушений ФВД. В пер1|о£ обострения заболевания наруиения функции внешнего дыхания, преимущественно обструктивного типа, отмечались в 56,6Х случаев, ржавлена зависимость характера нарушений ФВД от тяжести клинических проявлений заболевания /рис.1/. Максимальный процент нарушений в стадии ремиссии и обострения наблюдался в группе больных с пыльцевой бронхиальной астмой /29,4Х и 100Х/, наименьший - при риноконъюнктивальном синдроме /5,5% и 33,ЗХ, р<0,01/.
Изучение неспецифической гиперреактивности бронхов с помо-щьс ацетилхолиновой пробы у 52 больных показало, что по мере нарастания тяжести заболевания увеличивается процент положительны» результатов теста с меньшей концентрацией ацетилхолина /таблица 1 /. При пыльцевой бронхиальной астме неспецифичесхая гиперреак-
ее м
40 Л'
бае
3X1
££
1 ч >! т;
2Я4
_Ж®
Ш0Ы4
/ > Г ) г,
.««."МЧ'М
■¡фу^а У'&у.ауд'л.
е
л
■А
в
I группа II группа 'Иг 'группа
Исследование ФВД: А - в стадии ремиссии; В - в пор'йо'Д обострения
Ху'УУ/У^, - обструктивнмй тип нарувения ФВД ~ рестриктивный тип
1 - смешанный тип
Рис.1. Нарушения ФВД у больных поллинозом
Таблица 1.
Результаты ацетилхолинового теста у больных поллинозом
Шппы средняя величи-! А _ В
ьных на пороговой ¡Положительный Отрицательный концентрации р^ст Т£СТ
ацетилхолина !( пг/пл)
Ж
I группа 2 2 10,10 5 17 2*1 1 ¡24 82 8 + 1 2 !<0, 001!
<п=29) 1 1 1
II группа 1 5 10,21 7 58 З+б 4 ! 5 41 715 5 !>о, 1 !
(п=12) ! * 1
Шгруппа 0 2 40,07 и 100 0+8 3 ! 0 - КО, 001!
<п=11) 1 1 *
Всего:52 23 44 2+3 8 ¡29 56 8 + 3 8 ! <0, 01 !
Здоропые 3 5+0,30 0 - ! 12 100 0+8 3 ! <0, 001{
лица 1 1 1
(п=12) 1 1 1 1
р между группами <0,05 тивность бронхов регистрируется у всех обследованных. У больных
пыльцевыи бронхитом гиперреактивность бронхов носит лабильный характер, частично восстанавливаясь в нецприступный период /41,7 4 6,5*, р>0,1/. При риноконъюнктивальном, синдроме положительный ацетилхолиновый тест зарегистрирован у 1,7,2 + 1, IX больных /р<0,001/. Средняя величина пороговой концентрации ацетилхолина, вызывающая снижение 0ФВ1 на 20Х от исходного уровня у больных пыльцевым бронхитом била достоверно выше, чей у больных пыльцевой астмой /1,5 ± 0,21 и 0,2 + 0,07 иг/мл соответственно, р<0,05/ и ниже, чем у больных с риноконъюнктивальнын синдромом /2,2 £0,10 нг/мл, р<0,05/. Нарушения бронхиальной проходимости, оцениваемые по разности показателей 0ФБ1 и ПТМвыд. до и после ингаляции пороговых доз ацетилхолина, возникают на ранних этапах заболевания еще в доклинической стадии и наиболее выражены при пыльцевой бронхиальной астме. Полученные данные свидетельствуют о том, что степень чувствительности бронхов к ацетилхолину пряно пропорциональна тяжести заболевания. Больные пыльцевой прелестной, имеющие гиперреактивность бронхов высокой степени составляют группу повышенного риска развития бронхиальной астмы ц будущем .
У этих больных заболевание протекало тяжелее, чем в ГВУЧПЯ больных без синдрома неспецифической гиперреактивности тканей -мишеней: удлинялись периоды обострений, обогащалась их симптома,-тика, труднее купировались методами неспецифической терапии, а при проведении СНТ получены, в основном, удовлетворительнме. и, неудовлетворительные результаты. У одног.о из таких больных, »}вг смотря на проводимую предсезонную специфическую иммунотерапию, на третьем году наблюдения развилась пыльцевая бронхиальная астма.
Тест с синпатомиметикон беротеком, проведенный 52 больны^, лрзволил выявить скрытые нарушения бронхиальной проходимости у 15,4Х обследованных. Функциональный характер указанных нарушечцр, дает возможность проведения мероприятий по медицинской реабилитации этой категории больных. Значительный прирост показателе^, ПТИВЫД/М/ после ингаляции беротека у больных пыльцевой прелестной статистически не отличался от данных показателей у больных пыльцевой бронхиальной астмой /0,44 и 0,49 соответственно, р>0,1/, что свидетельствует о высокой гиверреактивности бронхов в период клинической ремиссии и позволяет считать положительный, тест с симпатометиками фактором риска развития бронхиальной астмы у больных предастмой.
Исследование содержания иммуноглобулинов Е,0,А,М в сыворотке крови больных поллинозон выявило следующее. В стадии кли-
нической рениссии наблпдалось повышение уровня 1«М п сравнении с контрольной группой / 1,85 + 0,10 и 1,43 + 0,06 г/л соответственно, р < 0,05/. Статистически достоверного изменения уровня 1ЯЕ, 1яА и в исследуемой группе больных не отмечено /р>0,1/. В период обострения наблюдалось достоверное повышение только общего 1вЕ в сравнении с контрольной группой /р<0,05/. Изменения уровней 1«0, 1вА и 1яМ были статистически недостоверны. Не обнаружено корреляционной связи нежду уровнен сывороточных иммуноглобулинов и тяжестью клинических проявлений заболевания.
Гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой системе принадлежит ведущая роль в адаптации организма к различным изиенениян внешней и внутренней среды. Данная система оказывает влияние на аллергические реакции, вызывая снижение гиперреактивности бронхов, изменение количества тучных клеток, антннодиаторный аффект и т.д. В спязи с этим изучены особенности изменения уропня АКТГ и кортизола крови у 71 больного. 'В период клинической рениссии уровень АКТГ в плазме крови повишен /28,3 + 0,9 пмоль/л, п сравнении 20,1 +0,73 пмоль/л, р <0.1/. В период обострения заболевания уровень кортизола достоверно снижался с 320,7 * 16,2 до 225,3114,6 пмоль/л, р<0,01/, а уровень АКТГ оставался повышенным и изменялся незначительно /28,7 + 0,92, р>0,1/. Низкий уровень кортизола и гиперпродукиия АКТГ свидетельствуют о тон, что секреция кортизола корой надпочечников кц^ролируется АКТГ по принципу обратной связи и подтверждает один|;нз основных механизмов развития относительной глюкокортикоидной .недостаточности у больных поллинозом, связанный с подавлением стероидогенной функции коры надпочечников вследствие аллергической реакции и длительного стресса /болезни/. Имеющийся гормональный дисбаланс у 18,5Х больных с риноконъюнктивальнын синдромом и пыльцевым бронхитом в период обострения заболевания можно рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор трансформации предастны в астму, однако окончательный вывод может быть сделан только при динамическом наблюдении.
Таким образом, для правильной оценки клинического прогноза у больных поллинозом наиболее информативными методами обследования являются следующие: прово* (ионное тестирование /порог специфической чувствительности/, исследование функции внешнего дыхания в период ремиссии и обострения и бронхоноторный тест с ацетилхолином в период ремиссии заболевания. Высокая чувствительность "роковых" органов к пыльцевым аллергенам в провокационных тестах, признаки бронхиальной обструкции, сохраняющиеся даже в период ремиссии заболевания и неспецифическая гиперреак-
тивность бронхов высокой степени являются критериями неблагоприятного клинического прогноза. Больные пыльцевой предастиой с положительным тестом с синпатомиметиками и гормональный дисбалансом. проявляющимся снижением уровня кортизола и гиперпродукццрй, АКТГ крови в период обострения заболевания, составляют группу риска развития бронхиальной астмы.
Нами была разработана и последовательно проводилась трехэ-тапная программа реабилитации больных пыльцевой аллергией» Первый этап предусматривал выявление факторов риска возникновения поллиноза /отягощенный аллергологический анамнез, контяяд с веществами, обладающими аллергенными свойствами, ОРВИ, гр^сш, острые и хронические воспалительные заболевания ЛОР - оргадов, и, бронхолегочного аппарата, заболевания желудочно-кишечного тракта, стресс и др./ и возможное их устранение следующими автолами: санацией очагов хронической инфекции, лечением сопутрт?,УЦ-щей патологии, прекращением контакта с аллергизирующими веществами на производстве и в быту. Важныни считали проведение мероприятий, направленных на укрепление здоровья.
Реабилитационные мероприятия, проводимые на втором этапе, включали следующее: 1/ составление плана реабилитации и проведение аллергологической диагностики каждому больному поллинозом; 2/ проведение предсезонной специфической иммунотерапии водно-солевыми экстрактами аллергенов и аллергоидами, а также использование методов неспецифической терапии при обострении заболевания; 3/ экспертизу трудоспособности и рациональное трудоустройство больных пыльцевой аллергией.
На третьем этапе реабилитации проводили динамическое наблюдение за больными контрольной группы, куда переводили лиц в стадии стойкой клинической ремиссии, наступающей после лечения.
При разработке реабилитационных мероприятий нами в сравнительном аспекте проведено изучение эффективности специфической иммунотерапии водно-солевыми экстрактами аллергенов и аллергоидами . ''
СИТ водно-солевыми экстрактами аллергенов проводилась 30 больным. Из них 1 курс проведен 20 больным, 2 курса - 6 больным и четверо получили 3 курса СИТ. За курс лечения больные получили в среднем 6591,6 t 349,2 PNU аллергенов, средняя продолжительность лечения составила 60,2 дня. Клинический эффект СИТ водно-солевыми экстрактами составил 64% / 2IX - отличных результатов, 43Х - хороших, 22Х - удовлетворительных и 14% - неудовлетворительных /рис.2/. За три года лечения водно-солевыми экстрактами аллергенов у больных зарегистрировано 296 /15,IX/ местных и 198
- гг -
аллергоиды аллергены
1 1 - отличный эффект
S^pp^y-y - хороший эффект
ИТЩШШ - удовлетворительный эффект t- ■■"""l " без эффекта
Рис.2 Эффективность СИТ аллергоидами и водно-солевыпи экстрактами аллергенов
/10,1*/ синдронных реакций- Местные реакции в виде гиперемии и Ийфильтрата в зоне введения аллёргена-наиболее часто отмечали на 'дозе от 1 до 10 PNU , синдромные реакции в виде аллергического ринита и конъюнктивита -'На дозе '10 и 1000'PNU.
41 больному ПОЛЛИНОЭ0М проведена СИТ'формальдегидобработан-ныни аллергенами - аллергоидами. йз них 1 курс получили 24 больных, 2 курса -13 больныХ| 3 курса - 4 больных. За 1 курс лечения больные, в среднем, получили 16530,8 ± 1557,3 PNU, средняя продолжительность лечения составила 50,5 дней. Второй и тритий курс СИТ аллергоидами был короче, чем первый /р<0,01/, лечебная доза достигалась меньшим количеством инъекций. Средняя продолжительность лечения во время проведения 2 курса составила 37,3 t 5,4 дня, а средняя конечная доза 6559,4 £ 337,0 PNU достигалась 17 инъекциями.
Клинический эффект СИТ аллергоидани составил 83,0* / 52* отличных результатов, 31* -хороших, 7* - удовлетворительных и 10* - неудовлетворительных, ри<-.2/. Достоверный эффект от лечения был отмечен ухе после 1 курса СИТ аллергоидами, тогда как при СИТ водно-солевыми экстрактами эффект достигался только после 2 курса лечения.
За три года СИТ аллергоидами проведено 1448 инъекций, при этон возникло 556 /38,4*/ нестных и 47 / 3,2*/ синдромных реакций.
— J.U -
Сравнительный анализ показателей при СИТ различными видами лечебных аллергенов показал следующее: при проведении СИТ аллер-гоидами продолжительность курса лечения сократилась, в среднем, на 22,9 £ 0,6 дня /р<0,01/, а количество инъекций уменьшилось, в среднем, на 8,6 + 0,4 /р<0,01/, в сравнении с группой больных, получавших СИТ водно - солевыми экстрактами аллергенов. Данные показатели достигнуты благодаря сниженной аллергенной активности аллергоидов, что послужило поводом для проведения СИТ с более высокой начальной дозы /0,6 ¿ 0,2 и 0,05 t 0,02 PNU, р<0,01/. В группе больных, получавших СИТ аллергоидами, конечные /6689,9 i
253.1 PNU/ и суммарные дозы /16530,8 ± 1657,3 PNU/ препарата значительно выше, чем в группе больных, получавших СИТ водно-солевыми экстрактами аллергенов /2448,3 + 112,9 PNU и 6594,6 1
349.2 PNU соответственно, р < 0,01/.
При анализе эффективности СИТ у больных с различными клиническими проявлениями поллиноза было отмечено, что во всех клинических группах достигнуты высокие результаты лечения, тем не менее, наибольший аффект наблпдался у больных 1 группы /90,4 j 4,5% при GUT аллергоидами и 70,1 + 3,6Х при'СИТ аллергенами/.
При сопоставлении результатов обследования большие до и после проведения СИТ отмечено достоверное снижение чувствительности "шоковых" органов при провокационном тестировании,, улучшение показателей ФВД, снижение неспецифической гиперреактивности бронхов и чувствительности их В - адренорецепторов, возрастание уровня общего 1аО и кортизола крови и нормализация содержания АКТГ в плазме крови, что соответствовало Положительному клиническому эффекту проводимой терапии. Это позволяет использовать данные изменения для оценки результатов специфической иммунотерапии .
На втором этапе реабилитации была проведена оценка вознляг ности использования новых лекарственных препаратов Астемисагки Дитекдля купирования обострений заболеваний и их профилактадси. Антигистакинный препарат Астемисан /фирма "Здравлье", Югославия/ применялся у 36 больных с риноконъюнктивальным и кожным синдромом в дозе 10 мг в сутки, однократно. Средняя пррдолжи-тельность лечения составляла 1-2 недели. Положительный эффект на фоке лечения Астемисаном наблюдался у 94,4Х больных с риноконъ-внктивальнын синдромом в период обострения и выражался в. купировании большинства симптомов, связанных со слизистой оболочкой носа и глаз / ринорея, чихание, отек и зуд век, светобоязнь/ и был получен на 3-4 день приема препарата /рис.3/. У больных с кожными проявлениями наблюдалось исчезновение зуда кожи,
ыраженность симптомов баллах
Ж
'/¿У?/.'.
шж
ринорея
обструкция носовых ходов
отек и зуд век
- до лечения 0 - отсутствие симптомов заболевания
- после лечения 1 - симптомы выражены в легкой форме
2 - средняя степень выраженности
симптомов
3 - сильно выраженные симптомы Рис.3. Влияние Астенисана на интенсивность симптомов
поллиноза
ртикарий, регресс отека. Важным достоинством Астемисана явля-ось отсутствие седативного и снотворного эффектов.
Таким образом, высокая эффективность, пролонгированное дей-твие, быстрота наступления эффекта и отсутствие побочных явле-ий выгодно отличает Астеиисан от большинства антигистанинных репаратов и позволяет использовать его с цельи медицинской реа-илитации больных пыльцевой аллергией.
Для профилактики и купирования приступов удушья у 31 боль-;ого пыльцевой бронхиальной астмой и астматический бронхитом риненялся препарат Дитек, выпускаемый фирмой "Берингер Ингель-;айм" /ФРГ/ и представляющий собой аэрозольный ингалятор, дей-;твующим началом которого является комбинация двух фармакологи-|еских веществ: фенотеролгидробромида и дннатриевой соли хромог-шциновой кислоты /ЛНХХ/. Препарат назначали по 2 дозы 4 раза в утки. Максимальную эффективность (95,5Х) Дитек проявил в группе юльных пыльцевой бронхиальной астной легкого течения и у боль-1ых пыльцевын астматическим бронхитом, что позволило полностью >тменить другие антиастматические препараты в период палинации 'рис.4/. У больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы |ффективность Дитека также высока и составляла 71,4%. Назначение фепарата в данной группе больных в пориод стихания обострения
xi iii iv
отличный эффект хороший аффект удовлетворительный эффект отсутствие эффекта
Рис.4. Эффективность лечения Дитеком больных пыльцевым бронхитом (I), пыльцевой астмой легкого (II), среднетяжелого (III) и тяжелого (IV) течения
позволило существенно удлинить период ремиссии и исключить на это время использование больших доз В2-агонистов, динатрмевого хромогликата, уменьшить дозу или совсем не приненять местные гликокортикоиды и, таким образом, снизить до минимума возможность развития побочных эффектов перечисленных групп 'Препар'ато: Отмечена малая эффективность препарата у 'бо'льНЙх с 'ТЙжеЛЙН 'теч* нием бронхиальной астмы. Полученные данные позволяют сделать В! вод о высокой эффективности при минимуме побочных действий Ди-тека в лечении и профилактике хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей.
На второй этапе реабилитации проводилась оценка трудоспособности и социально-трудовая реабилитация больных поллинозом. Анализ клинических особенностей поллиноза у обследованных позв< лил условно выделить три степени тяжести течения заболевания и определить ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Легкое течение поллиноза характеризуется наличием выраженных синптомов аллергического ринита и конъюнктивита: зуд, жжение в носу,' носоглотке, заложенность носа, умеренное чихание /до 10-: раз в сутки/. Продолжительность врененной нетрудоспособности щ обострении легкой формы поллиноза, в сроднен, составляет 6,3 t 0,3 дня. Легкое течение поллиноза отмечалось у 44,6% больных.
Среднетяжелое течение поллиноза характеризуется более выре женныйи симптомами аллергического ринита и конъюнктивита: интеь
Таблица 2.
Средняя продолжительность временной нетрудоспособности у больных поллимозон п зависимости от методов лечения
руп-1Средняя
ы -!продолж-тьI СИТ оль-!ВН(дней> ¡аллерген :ых ! ! дами
1 6,3 + 0,3 п=2Э)
Средняя продолжительность ВН(дней) после:
II 12,8 + 0,5 п=20>
III 29,3 * 1,2 п=16)
6,5 + 0,4» 22,1 *1,0*
СИТ аллергенами
3,0 + 0,2*
8,2 1 0,2* 27,4 + 1,4
лечения ¡лечения Астемисанок!Дктеком
5,0 + 0,1*ч
не использовался << >>
не использовался 11,1±0,2*
26,0+0,8«*
* - р < 0,01; ** -р<0,05 в сравнении со средней продолжительностью ВН
:ивный зуд, покраснение век, светобоязнь, приступы чихания от 20 I более раз в сутки. Отмечаются респираторные проявления полли-юза: сухой малопродуктивный кашель, постоянное першение в •орле. Присутствуют симптомы "пыльцевой интоксикации". Средняя фодолжительность временной нетрудоспособности - 12,8 1 щей. Поллиноз средний тяжести отмечен у 30,7% больных.
Тяжелое течение поллиноза характеризуется резко выраженными шмптомани аллергического рипоконъюнктивита: постоянное слезоте-<ение, выраженная светобоязнь, иногда - блефароспазк; зуд твер-юго неба, глотки, слизистой носа. Ринорея неукротимая. Приступи чихания от 50 и более раз в сутки. Часто встречается поражение гайморовых прзух, иногда в сочетании с этмоидитом и фронтитом. Кроме риноконъпнктивального синдрома отмечаются приступы удушья /пыльцевая бронхиальная астма/. Выражены симптомы "пыльцевой ин токсикации". Средняя продолжительность временной нетрудоспособности - 29,3 ± 1,2 дня. Тпжелое течение поллиноза отмечено у 24,7Х больных.
Предложенная клинико-экспертная характеристика поллиноза позволяет разграничить заболевание по степени тяжести, что важно для оценки клинического и трудового прогноза у больных этой патологией .
В сравнительном аспекте изучено влияние СИТ и отельных методов современной фармакотерапии на сроки врененной нетрудоспособности у больных поллинозом.
Ус-ановлено, что сроки временной нетрудоспособности сократились, в сроднен, на 7 дней при СИТ аллергоидаии и на 4 дня при СИТ воано-солевыии экстрактами аллергенов. В то же время, несмотря на высокую эффективность .^»специфической терапии с использова-
ниен препаратов Астомисаи и Дитек, сокращение сроков временной нетрудоспособности при их применении было выражено в меньшой степени /таблица 2/.
Таким образом, использование СИТ и отдельных методов совре менной фармакотерапии, как комплексе медицинской реабилитации, способствует уменьшению средней продолжительности временной нетрудоспособности у бол»ных поллинозом.
При легком течении поллиноза трудоспособность больных зави сит, прежде всего, от степени выраженности рнноконъюнктивальног синдрома. Больным с выраженным рмноконъннктивалышм синдромом н рекомендуется выполнение работ, связанных с длительным напряжением внимания, быстрой ориентировкой и точной реакцией /шоферы, диспетчеры, операторы пультов управления и т.д./. Среди обследу еиого контингента 7 /24,IX/ больных по заключению ВКК в течение 1 месяца были освобождены от работ, связанных с контактом с ал-лергизирующими веществами, 10/34,5Х/ больных в период обострен« поллиноза были освобождены от сезонных полевых работ. Больные с умеренным и нерезко выраженным риноконъюнктивальныи синдромом, не имеющие противопоказанных факторов в работе, признавались трудоспособными и продолжали работу по своей специальности.
В группе больных со среднетяжелым течением заболевания тру доспособность зависела от длительности обострения, выраженности симптомов "пыльцевой интоксикации" и состояния функции внешнего дыхания. Большш этой группы не рекомендуются работы, связанные с неблагоприятными метеорологическими условиями, с контактом с аллергизирукщими веществами, в условиях запыленности и загазованности воздуха. Круг доступных работ этим больным был широки« в связи с чем они не требовали направления на ВТЭК..10 /50,ОХ/ больным перевод на другую работу осуществлен по рекомендации ВКК.
Трудоспособность больных бронхиальной астной определяется многими факторами, в первую очередь - стадией и характером тече ния заболевания. Им были противопоказаны те же виды труда, что больным с предастмой, а также тяжелый физический труд. Перевод на другую работу осуществлялся по рекомендации ВКК лечебно - про филактического учреждения, в связи с широхин кругом доступных работ. В случав необходимости перевода на работу более низкой квалификации устанавливалась III группа инвалидности.
Анализ состояния трудоспособности больных поллинозом показал, что 67,7% больных продолжили работу по специальности, а 27,7* были трудоустроены по заключению ВКК на облегченных вида* труда, не связанных с контактом с аллергизирукщими веществами,
Таблица 3.
Состояние трудоспособности больных поллинозом
жесть теме-! Состояние трудоспособности
ния ¡работают по !специальности ' трудоустроены по ¡заключению ВКК перешли боту по на др.ра-закл.ВТЭК
!абс. X абс. X абс. %
Легкое (п=29) ; 28 1 1 96,6 ! 1 3,4 - -
реднетяже-ое (п=20) ! 10 1 1 50,0 : ю 50,0 -
Тяжелое <п=16) ! 6 1 37,5 ! 7 43,8 3 18,7
Всего : 65 : 44 67 ,7 1 18 27,7 3 4,6
(агоприятных саиитарно-гигиенических и метеорологических усло-1ях /таблица 3/. Проверка рациональности трудоустройства по за-шчению ВКК осуществлялась в последующем при динамическом нападении за больными. В результате выявлена положительная.дина-1Ка в состоянии больных: у всех отмечено улучшение общего эстояния, восстановление нарушенных функций.
4 /6,2%/ больных были направлены на ВТЭК, трем из них опрошена III группа инвалидности, одному, исходя из благоприятного 1Иничесхого и трудового прогноза рекомендовано долечивание с ?одлением больничного листа. В результате реабилитационных ме-эприятий трудоспособность восстановилась у 2 /66,7%/. Большое иачение в восстановлении трудоспособности сыграло хорошо орга-изованное лечение инвалидов в стационарных условиях и их рацио-альное трудоустройство.
В ходе исследования были выявлены факторы, отягощающие кли-ический и трудовой прогноз у больных поллинозом. X ним отно-ятся: несвоевременность диагностики заболевания и нерациональ-ое трудоустройство больных, сопутствующая сенсибилизация к дру-им видам аллергенов, высокий порог специфической чувствительно -ти "шоковых" органов, высокая степень неспецифической гиперри-ктивности бронхов.
Эффективность проведенной трехэтапной программы реабилита-ии оценивалась по 4-бальной системе. Критериями эффективности ыступали показатели клинического и специфического аллергологи-еского обследования, оценка данных СИТ и утрата трудоспособно-ти. Положительные результата били достигнуты у 84,8% больных: тмечено более легкое течение заболевания, существенно сокращз-
лась длительность обострений и уменьшалась их выраженность, что положительно влияло на динамику сроков нетрудоспособности, предотвращало развитие бронхиальной астмы и других осложнений. 85,4* из них затем переведены в контрольную группу, как лица со стойкой клинической ремиссией с последующим динамическим наблюдением.
Таким образом, подводя итог вышеизложенному, необходимо от метить, что проводимая последовательная трехэтапная программа реабилитации является высокоэффективным методой профилактики и лечения поллиноза, позволяющий сохранить и восстановить трудоспособность больных этим заболеванием. Своевременное выявление устранение факторов риска формирования поллиноза, дифференцированное лечение, продуманная трудовая рекомендация, рациональное трудоустройство и динамическое наблвдение за больными является нерой их медицинской и социально - трудовой реабилитации.
выводи
1. Наиболее достоверными и информативными критериями клини ческого прогноза поллинозов являются данные анамнеза, клиники, подтвержденные результатами аллергологического обследования, ис следованием функции внешнего дыхания и изучением специфической неспецифической гиперреактивности бронхов.
2. Б зависимости от выраженности клинических проявлений за болевания выделено легкое, среднетяжелое и тяжелое течение поллиноза. При легком течении заболевания ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют не менее 7, при средне-тяжелом - не менее 13, при тяжелой течении - не менее 30 дней.
3. К факторам, неблагоприятно влияющим на клинический и трудовой прогноз, относятся: а/ несвоевременность диагностики заболевания и нерациональное трудоустройство больных поллиноЭон б/ сопутствующая сенсибилизация к другим видан аллергенов; в/ высокий порог специфической чувствительности "шоковых" органов; г/ высокая степень неспецифической гиперреактивности бронхов.
4. Одним из факторов риска развития бронхиальной астны у больных пыльцевой предастиой является снижение уровня кортизола и гиперпродукция АКТГ в период обострения заболевания.
Б. Основным методой медицинской реабилитации при поллиноза является специфическая иммунотерапия. Ври использовании модифицированных «рормальдегидобработанных аллергенов - аллергоидов эффективность СИТ составляет 83,ОХ, при лечении водно - солевыми экстрактами аллергенов - 63,ЗХ. Сроки временной нетрудоспособно
1 сократились, в средним, на 7 дней при специфической иинуно-?алии аллергоидами и на 4 дни при СИТ водно - солевыми эк-рактами аллергенов.
6. Неспецифическая терапия при поллинозах, являющаяся до-лнитвльным методом медицинской реабилитации, включает яримене-е: а/ современного ентчгистаминиого препарата Астемисдн стемизол/ фирмы "Здравлье" /Югославия/, эффективного у Э4,4% льнах с риноконъхшктивальным н кожным синдромом; б/ при преда-ме и пыльцевой бронхиальной астме - комбинированного препарата тек /фирма "Берингер Ингельхайн" ФРГ/. Бронходилятационное и отивовоспалительное действие Дитекя позволяет эффективно пролить профилактику и лечение 9 5,5Х больных предастной, пыльце-й бронхиальной астмой легкого и 71,4Х больных среднетяжелого чения.
7. Рациональное трудоустройство больных поллинозом является [ним из важных социально-трудовых реабилитационных мероприятий, юсобствугащих снижения заболеваемости с временной утратой тру-)способности, как по числу случаев, так и по числу дней нетру-юпособности, а также профилактике инвалидности.
В. Трехэтапная программа медицинской и социально-трудовой »абилитации позволила сохранить и восстановить трудоспособность 84,8% больных поллинозом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные пыльцевой предастной с отягощенной аллергологи-еской наследственность», неспецифической гиперреактивностью ронхов высокой степени, положительным тестом с синпатоминети-ами, с признаками бронхиальной обструкции, сохраняющимися даже
период ремиссии, сниженным уровнем кортизола и гиперпродукцией КТГ в период обострения, составляют группу риска развития брон-иальной астмы, чти требует выделения этой категории больных для инанического наблюдения и проведения им своевременных реабили-ационных мероприятий.
2. Для медицинской реабилитации больных поллинозом необхо-имо использовать как специфическую иммунотерапии, так и неспе-ифические методы лечения. Одним из наиболее эффективных методов ¡ИТ является применения аллергоидов - препаратов со сниженной |ллергенн0й и усиленной специфической инмуногенной активностью, 'еьомелдуется проведение трех хурсов СИТ аллергсидаии согласно |риводимой схеме (таблица 4 ).
Таблица 4.
Схема CHT аллергоидами
N ! День ! Концентрация ! ! Доза аллергоида ! ; Доза в PN
инъекции ¡лечения 1 1 i в мл !
1 1 1 PNU 0,2 0,2
2 2 0,4 0,4
3 3 0,6 0,6
4 4 0,8 0,8
5 5 10 PNU 0,2 2
6 6 0,4 4
7 7 0,6 '6
8 8 0,8 8
9 10 100 PNU 0,1 10
10 12 0,3 30
11 14 0,5 50
12 16 0,7 70
13 18 1000 PNU ОЛ 100
14 20 0,3 300
15 24 0,5 500
16 28 0,7 700
17 32 l'O'OOO PNU 0,1 1000
18 36 0,3 3000
Примечание-: максимально достигнутая доза 10000 PNU - 0,3 мл вводится 1 раз в 10-16 дней с окончанием введения за 2 недели до сезона цветения.
3, В период обострения заболевания у больных с риноконъюн-ктивальныи синдромом, крапивницей, отеком Квинке эффективен ан-тигистанинний препарат Астемисан /Астепиэол/ в дозе 10 нг в ден) за 30 минут до завтрака. При выраженных симптомах заболевания начальную дозу рекомендуется увеличить до 10 мг 2-3 раза в сутки, по пере достижения эффекта снижая до 10 мг. Отсутствие седативного и снотворного эффекта Астенцсана позволяет применят! препарат в группе больных, работа которых требует длительного напряжения внинания, быстрой ориентировки и переработки больйог( потока информации /шоферы, диспетчеры, операторы пультов управления и т.д./.
4. Назначение препарата Дитек больным предастмой и пыльцевой бронхиальной астмой легкого течений в период палинации по 2 дозы 4. раза в день дает возможность полностью отненить другие антиастиатические препараты. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы целесообразно применять Дитек не с самый пик обострения, а в период стихания его. Это позволяет : а/ существенно удлинить больным период ремиссии и применять Дитек I качестве длительной поддерживающей терапии; б/ исключить на это вреня использование больших доз Вг - агонистов, динатриевого
омогликата, уненылнть или совсем не применять местные глюко-ртикоидн, и таким образом, снизить до минимума позможность зпития побочных эффектов перечисленных групп препаратов.
Отсутствие при использовании Дитека таких побочных эффектов - агонистов, как сердцебиение, повышение артериального давле-я, нарушение сердечного ритма дает возможность широко исполь-вать этот препарат лицам пожилого возраста. Вклпчение динатри-ого хроногликата в Дитек в форме аэрозоля позволяет применять о у того контингента больных, которые не могут пользоваться талом ввиду его раздражающего действия и возникновения транзи-рного бронхоспазна.
5. Больным поллинозон следует предоставлять по заключению К лечебно-профилактического учреждения виды и условия труда,
связанные с неблагоприятными метеорологическими Условиями, пыленностъя, загазопанностью воздуха, без контакта с аллерги-рующими веществами. Не рекомендуется выполнение работ, саязэн-х с вдыханием большого количества пыльцы /работники ботаничес-х садов, цветоводы, сельхоиработники и др./. Больные должны правляться на ВТЭК только в тех случаях, когда использована е возможные мероприятия по их медицинской и социально-трудовой абилитации и когда трудовой прогноз оказывается небдагоприят-м.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Горячккн а Д.А.,Жуков О.Г. Оценка клинического и трудо— го прогноза при поллинозах // Агтуальнне вопросы аллергологии иммунологии в аридной зоне.- Ашхабад, 1991.- С.19.
2. Жуков О.Г. Клинический и трудовой прогноз при поллино-х. - В кн.: Международный симпозиум по аллергологии и клини-ской иммунологии. Тезисы докладов. Алма-Ата, 1992. - С.135.
3. Горячкина .I.A., Жуков О.Г. Критерии оценки трудоспособен при поллинозах. - В кн.: XXVII съезд врачей Ульяновской ласти. Тезисы докладов. Ульяновск, 1992.- С.155 - 156.