Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация окклюзионных контактов металлокерамических протезов с опорой на имплантатах у пациентов с бруксизмом

На правах рукописи

Егоров Евгений Владиславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ КОНТАКТОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТАХ У ПАЦИЕНТОВ С БРУКСИЗМОМ

14.01.14 - Стоматология

3 MAP 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005559883

005559883

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения России»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор Абакаров Садулла Ибрагимович

медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Арутюнов Сергей Дарчоевич заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической стоматологии №2 ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России.

Ведущая организация:

ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава России.

Защита состоится «<7?^» ¿^2015 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» 119019, г. Москва, ул. Трубецкая д.8 стр2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 4 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан « & 2-, 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Басин Евгений Михайлович

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время, распространенность бруксизма среди взрослых остается высокой и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 6% до 76 % (Скорикова Л. А., 2001, 2002; Glaros A. G., 2000, 2001). Имеющиеся данные об этиологии бруксизма являются противоречивыми, что подтверждает недостаточную изученность данной патологии и затрудняет диагностику и лечение заболевания (Абакаров С. И., Омаров О. Г., Сорокин Д. В., 2008; Magnusson T., Egermark I., Carlsson G., 2000; Miyavaki S., Tanimoto Y., et al., 2003, 2004). По мнению специалистов, причины бруксизма связаны не только с нарушениями в зубочелюстном аппарате, но и с различными соматическими и психическими расстройствами (Булычёва Д. Г., Булычёва Е. А., 2008; Makofsky W., 2000). В последние годы для диагностики

данного заболевания помимо общепринятых методов (осмотр, опрос, изучение диагностических моделей и т.д.) используется такие методы, как электроэнцефалография, миотонометрия, сонография, рентгеноморфометрия (Булычева Е.А., 2000; Рабухина Н. А., 2005; Федотова М.В., Еремина H.A. и соавтор., 2006; Brocard D., Laluque J., Knellesen С., 2009). Однако ведущая роль в функциональных методах исследования бруксизма принадлежит электромиографическому исследованию мышц челюстно-лицевой области (Логинова Н.К., 2004; Clark J., 2001, 2003).

Вместе с тем методом электромиографии не изучена динамика течения бруксизма у пациентов с метаплокерамическими протезами на имплантатах до и после протезирования. В специальной литературе отсутствуют данные об изменениях в функциональном состоянии мышц, нейромышечном дисбалансе, а также объективной оценке окклюзионной нагрузки на этапах лечения больных бруксизмом.

При выявлении окклюзионных контактов зубов по отпечаткам артикуляционной бумаги невозможно измерить окклюзионные нагрузки, а также проследить последовательность возникновения контактов во времени и точно определить по отпечаткам бумаги окклюзионный баланс (Brocard D., Barthet P., Baysse E., 2000).

Поэтому имеются специальные технические методы: окклюзография с качественной и количественной характеристикой, денситометрия

окклюзограмм и метод получения окклюзограммы с помощью миллиметровой сетки с переводом на фотобумагу (Шемонаев В. И., Машков А. В., 2012). Однако эти методы оценки окюпозионных взаимоотношений в значительной степени основываются на субъективных ощущениях врача и пациента и не учитывают такие явления, как сила контакта, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования зубов, вектор направления силы, равнодействующая окюпозионных сил, что в современной стоматологии принято считать компонентами баланса окклюзии.

В связи с этим наиболее совершенным в настоящее время является тензометрический метод анализа окклюзии с помощью компьютерного комплекса T-Scan Ш (Мамедова JI. А., Осипов А. В., Смотрова А. Б., 2009).

До сих пор дискуссионным также является вопрос о применении дентальных имплантатов у больных бруксизмом с последующим изготовлением металлокерамических протезов (Ekfeldt A., Chrstiansson U., Eriksson Т., Linden U., 2001; Cariosson G., Egemark J., Magnusson J., 2003). Также в научной литературе отсутствуют данные о показаниях к их использованию в зависимости от степени заболевания бруксизмом. Большое внимание при изготовлении несъемных протезов на имплантатах авторами уделяется форме и размеру жевательной поверхности, количеству и расположению опор, материалу искусственных коронок, соотношению промежуточной части протеза и тканей протезного ложа и т.д. (Петров И. Ю., 2000; Антоник М. М„ 2001; Миргазизов М.З., 2004; Misch СЕ., 2002; Lobezzoo F., Brouwers JE., Cune MS., Naeije M., 2006).

Вместе с тем, такие аспекты как распределение окклюзионной нагрузки и окклюзионного баланса у больных бруксизмом различной степени тяжести при ортопедическом лечении металлокерамическими протезами на имплантатах изучены недостаточно.

Таким образом, в настоящее время не изучены полностью как стоматологические, так и соматические аспекты возникновения бруксизма. В связи с этим, ортопедическое лечение больных бруксизмом, с применением металлокерамических протезов может вызывать такие осложнения, как нарушение целостности керамической облицовки и воспалительные процессы вокруг имплантата, а аспекты изготовления металлокерамических

протезов с опорой на имплантаты у таких пациентов остаются актуальной проблемой и требуют дальнейших научных исследований.

Цель исследования Повышение качества ортопедического лечения больных бруксизмом при применении металлокерамических протезов с опорой на имплантатах путем научного обоснования оптимальных параметров их окклюзионной нагрузки.

Задачи исследования

1. Исследовать функциональную активность жевательных мышц при

помощи электромиографии у пациентов с легкой и тяжелой степенью бруксизма и частичным отсутствием зубов (по Кеннеди). Изучить биоэлектрический потенциал жевательных мышц у пациентов с различной степенью бруксизма после ортопедического лечения металлокерамическими протезами с опорой на имплантаты.

2. Определить оптимальные параметры окклюзионной нагрузки на металлокерамические протезы с опорой на имплантаты у больных бруксизмом методами тензометрии и математического анализа.

3. Разработать алгоритм ортопедического лечения металлокерамическими протезами на имплантатах при бруксизме с оптимальными межокклюзионными взаимоотношениями зубов и дать практические рекомендации.

Научная новизна

Определено, что через 12 месяцев после фиксации металлокерамических протезов на имплантатах у больных бруксизмом легкой степени биоэлектрический потенциал собственно жевательных мышц повышается, а при тяжелой степени его показатели возвращаются к исходным данным.

Установлено значительное тензомегрическое повышение окклюзионной нагрузки на металлокерамические протезы с опорой на имплантаты у больных бруксизмом тяжелой степени тяжести, через 12 месяцев после фиксации.

Определено, что оптимальная окклюзионная нагрузка на металлокерамические протезы с опорой на имплантатах равна половине среднеарифметического значения давления на соседние зубы, что при тензометрии соответствует смыканию (по времени) в пределах 50%.

Установлено, что больным тяжелой степенью бруксизма противопоказано изготовление металлокерамических протезов с опорой на имплантаты.

Практическая значимость

1. Динамический мониторинг биоэлектрической активности жевательных

мышц до и после протезирования позволяет объективно оценивать их функциональное состояние в процессе ортопедического лечения на имплантатах у больных бруксизмом. Использование тензометрическош аппаратного комплекса «Т-8сап Ш» позволяет контролировать оптимальную окклюзионную нагрузку и баланс сторон челюстей в процессе ортопедического лечения больных бруксизмом с использованием имплантатов.

2. Применение разработанного алгоритма ортопедического лечения на основе клинико-математического обоснования оптимальной окклюзионной нагрузки на металлокерамические протезы, снижает риск осложнений у больных легкой степенью бруксизма.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Биоэлектрическая функциональная активность жевательных мышц

«в напряжении» снижена в 2,4 раза при тяжелой степени бруксизма по сравнению с легкой, в 1,9 раза по сравнению с височными мышцами, независимо от степени бруксизма и класса адентии.

2. Биоэлектрический потенциал собственно жевательных мышц через

12 месяцев после ортопедического лечения металлокерамическими протезами на имплантатах у больных тяжелой степенью бруксизма возвращается к исходным данным, а окюпозионная нагрузка на протезы повышается на 3,2%.

3. Разработанный алгоритм ортопедического лечения на основе клинико-математического обоснования оптимальной окклюзионной нагрузки и окклюзионного баланса, способствует успешному использованию металлокерамических протезов на имплантатах у больных легкой степенью бруксизма, в то время как у больных тяжелой степенью металлокерамические протезы противопоказаны.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно сформулирована программа и план диссертации. Автор непосредственно участвовал в работе над обзором научной литературы, сборе клинического материала, его обработке и статистическом анализе результатов исследования. При непосредственном участии диссертанта проведены электромиографические и тензометрические исследования. Автором

разработан алгоритм ортопедического лечения металлокерамическими протезами на имплантатах при бруксизме с оптимальными межокюпозионными взаимоотношениями зубов. Лично выполнен анализ и изложение научных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Апробация диссертации Материалы диссертационного исследования доложены на: IV Международном стоматологическом форуме «Стоматология в Гостином». Симпозиум: «Применение современных конструкций несъемных протезов при различных состояниях зубочелюстной системы» (г. Москва, 2010); V Международном стоматологическом форуме «Стоматология в Гостином». Симпозиум: «Современные технологии ортопедического лечения» (г. Москва, 2011); VI Межцународном стоматологическом форуме «Стоматология в Гостином». Симпозиум: «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (г. Москва, 2012); Расширенном заседании кафедры ортопедической и общей стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО (г. Москва, 2013).

Внедрение результатов исследований Результаты исследований используются в практике стоматологической поликлиники №49 Департамента здравоохранения г. Москвы, стоматологической клиники ООО «Лина», Московской области, г. Мытищи. Материалы диссертации используются в учебном процессе стоматологического факультета ГБОУ ДПО РМАПО.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.14. Стоматология; формуле специальности: стоматология область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 3,5; отрасли наук: медицинские науки.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, включая 3 научных статьи в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 9 таблицами, 35 рисунками и 9 графиками. Список литературы содержит 148 авторов, из них отечественных 85, иностранных 63.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ В первой главе проведен аналитический обзор этиологии, диагностики и лечения бруксизма, определены основы окклюзии и принципы моделирования жевательной поверхности при изготовлении металлокерамических протезов, особенности применения

металлокерамических протезов и имплантатов при бруксизме.

Анализ литературных данных показал, что бруксизм является распространенным заболеванием, лечение которого должно быть комплексным и включать в себя психотерапевтическую, миорелаксационную, медикаментозную и комплексную стоматологическую помощь (Гайдарова Т. А., 2004; Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д. и др., 2006; Misch СЕ., 2002; Lobezzoo F., Brouwers JE., Cune MS., Naeije M., 2006). В связи с этим, ортопедическое лечение пациентов, страдающих бруксизмом, с применением металлокерамических протезов может вызывать такие осложнения, как переломы и отторжение имплантата, нарушение целостности керамической облицовки и т. д. ( Каламкаров X. А., 2004; Абакаров С. И., Омаров О. Г., Сорокин Д. В., 2008; Cariosson G., Egermark S„ Magnusson J., 2003). До сих пор дискуссионным также является вопрос о применении дентальных имплантатов у больных бруксизмом (Миргазизов М.З., 2000, 2004; Lobezzoo F., Van DerZaag J., Naeije M., 2006), а аспекты изготовления металлокерамических протезов с опорой на имплантаты у таких пациентов остаются актуальной проблемой и требуют дальнейших научных исследований.

Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования. На кафедре ортопедической и общей стоматологии РМАПО и в стоматологической клинике ООО «Лина» г. Мытищи нами были обследованы и приняты на лечение 47 больных бруксизмом возрасте от 20 до 60 лет. Из них 21 пациент обратился в клинику с различными жалобами в

области металлокерамических коронок на имплантатах установленных ранее в других лечебных учреждениях.

Также нами была сформирована группа из ранее не протезировавшихся больных, не имеющих дентальные имплантаты, обратившихся за помощью в связи с наличием бруксизма и дефектов зубных рядов, состоящая из 26 человек. Для характеристики дефектов зубных рядов мы применяли классификацию Кеннеди. На верхней челюсти имелись дефекты I класса у 2, П класса у 3, Ш класса у 17, IV класса у 1 человека. На нижней челюсти имели дефекты I класса 3 человека, П класса - 1, Ш класса - 19, IV класса -1. У 6 пациентов течение бруксизма было осложнено дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава выявленного на основании жалоб и в процессе обследования.

После проведенного комплексного обследования, на основании анамнеза, в зависимости от степени сгораемости зубов и результатов электромиографического исследования все принятые на лечение пациенты были разделены на две группы: с легкой степенью и тяжелой степенью заболевания бруксизмом (по Гайдаровой Т. А., 2003).

Осмотр тканей и органов полости рта проводили по общепринятой методике. Для оценки выраженности воспалительных явлений в области десны использовали гингивальный индекс СТ., который высчитывался перед изготовлением и после фиксации металлокерамических протезов с опорой на имплантаты.

Все данные полученные в процессе обследования больного заносились в карту. Использовали стандартную карту стоматологического больного, но со специальным вкладышем, разработанным нами. Обязательным условием обследования являлось получение диагностических моделей у всех групп обследуемых пациентов для планирования дальнейшего лечения. Всего было получено и исследовано 176 моделей челюстей.

В комплексном обследовании по показаниям проводилась панорамная и внутриротовая прицельная рентгенография, а также компьютерная томография. Рентгенологическое исследование проводили до лечения, через 6 месяцев и 1 год после фиксации металлокерамических протезов на имплантаты у больных бруксизмом.

Исследование алекгромиографической активности жевательных мышц проводили с использованием электромиографа «Нейромиан» (модель 4 01 «Медиком», Россия), всем пациентам, принятым на лечение, до протезирования металлокерамическими протезами с опорой на имплангаты, в течение двух недель после протезирования, через 6 и 12 месяцев после протезирования. Анализ полученных результатов проводился на основании комплексной оценки ЭМГ, (визуальной оценке и расчете индексов), характеризующих напряжение мышц челюстно-лицевой области. Копировальная бумага не дает точных данных о силе сжатия зубов при смыкании, а также о времени окклюзионного контакта. В связи с этим в своей работе мы использовали более точный тензометрический метод определения окклюзии, с применением компьютерного аппарата «Т-8сап Ш». Исследование проводилось до протезирования, сразу после протезирования, через 6 и 12 месяцев после протезирования. При просмотре записи момента окклюзии, выявлялись места первичного контакта, гиперокклюзии и дезокклюзии, а также распределение давления по секторам в каждый момент смыкания челюстей. Для обоснования оптимальных параметров оккпюзионной нагрузки

использовался метод математического моделирования и анализа.

Все полученные в исследовании данные обработаны статистически стандартными параметрическими методами с использованием парного и группового критерия Стьюдента. Различия между результатами считались статистически значимыми прир<0,05.

В третьей главе представлены результаты собственных электромиографических исследований жевательных мышц больных бруксизмом с частичной адентией до и после протезирования на имплантатах и компьютерного анализа их окклюзии. У пациентов с бруксизмом легкой и тяжелой степени до протезирования проводили электромиографию в период фазы открытого рта, когда жевательные мышцы находятся в расслабленном состоянии - покое. Исследование показало осцилляции во всех жевательных мышцах и с большей амплитудой в собственно жевательных мышцах. Это означает, что при бруксизме, даже легкой степени, жевательные мышцы находятся в постоянном напряжении, и со временем следует ожидать их усталости и снижения функциональной активности даже при жевании активирующих их твердых пищевых продуктов. При электромиографии это выражалось в снижении амплитуды электрических

потенциалов, а в целом - биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц. При тяжелой степени бруксизма, амплитуда осцилляций на изолинии была существенно выше во всех мышцах, по сравнению с легкой степенью (табл.1).

Таблица 1. Значения (М+/т) средней амплитуды электромиограмм (мкВ) жевательных мышц «в покое» у пациентов с бруксизмом различной степени тяжести и частичной утратой зубов до и после протезирования

Примечание: р - достоверность различий значения средней амплитуды ЭМГ по сравнению с предыдущим сроком исследования

сроки ледования Легкая степень бруксизма Тяжелая степень бруксизма

та5.Б таэ-Э 1етр.5 гтр.О таБ.Б таБ.О гтр.Б 1етр.О

до протезирован ия 18±0,54 27±0,8: 7±0,21 9±0,27 49±1,26 54±1,47 24±1Д7 27±1,23

через 2 недел после протезирован ия 12±0,36 13±0,3! 9±0,27 7±0,33 44±0,90 50±1Д1 22±0,84 22±1Д7

р<0,05 р<0,05 р<0,5 Р<0,5 Р<0,1 р<0,5 р<0,01 р<0,05

через месяцев поел протезироваь ия 12±0,45 19±0,5" 11±0,33 17±0,51 47±1,17 52±1,26 23±0,87 26±1,53

р>0,05 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,1 Р<0,5 р>0,01 р<0,05

через 1 месяцев поел протезирован ия 10±0,22 12±0,Г 7+0,29 8±0,63 49±0,77 53±1Д2 524±0,9: 25±1Д5

р<0,05 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,5 р>0,05 р<0Д р<0,1

Из данных табл. 1 следует, что амплитуда осцилляций в собственно

жевательных мышцах «в покое» значительно (в 2 и более раз) выше, чем в височных, и это в той или иной степени сохраняется даже после фиксации протезов во всех сроках наблюдения, как при легкой, так и при тяжелой степени бруксизма. Через 2 недели после фиксации металлокерамических протезов активность жевательных мышц «в покое» уменьшалась при легкой степени бруксизма в среднем на 10±0,32 мкВ. При тяжелой степени - на 4±0,36 мкВ. Через 6 месяцев после протезирования пациентов с легкой

степенью бруксизма вновь наблюдали увеличение амшппуды осцилляций, но они по своей величине не достигали исходного состояния жевательных мышц в покое до протезирования. В это же время при тяжелой степени заболевания разница вновь составила только 4±0,36 мкВ. По прошествии 12 месяцев после протезирования на имплантатах, наблюдали незначительное увеличение амплитуды осцилляций у пациентов с тяжелой степенью бруксизма, которые приближались к исходным показателям пациентов, до протезирования. При этом, после протезирования, при легкой степени бруксизма активность мышц «в покое» уменьшалась в среднем до 11±0,43 мкВ по отношению к данным полученным до протезирования. У 2 пациентов из 47 принятых на лечение тонус собственно жевательных мышц был значительно ниже нормы - 1,3±0,14 мкВ, у 1 в пределах нормы - до 10-12 мкВ.

При этом прослеживалась зависимость степени гипертонуса жевательных мышц «в покое» от возраста обследуемых. Так имело место постепенное увеличение средних показателей БЭА у пациентов после 40 лет. Однако оба пациента с функциональным состоянием жевательных мышц ниже нормы также были в возрасте от 50 до 60 лет. Это можно объяснить тем, что в ряде случаев жевательные мышцы из состояния гипертонуса за счет физиологических особенностей поперечно-полосатых мышц переходят в состояние гипотонуса.

Результаты оценки значений средней амплитуды электромиограмм при функциональной пробе «напряжение» у пациентов с частичной утратой зубов и бруксизмом легкой и тяжелой степени до и после протезирования представлены в табл. 2

.Таблица 2. Значения (М+/-т) средней амплитуды электромиограмм (мкВ) жевательных мышц при пробе «напряжение»

Сроки исследования Легкая степень бруксизма Тяжелая езепень бр>-кск1ма

иш5 ПШ.О Касс. (етр^> 1етр.и тах.Ь mii.ll Касс. 1шрЛ 1(Н|р.И Касс.

допрше 26518.25 :1(1±5,во 1.4 364=9.20 413115.65 131.16,55 102*5.10 1.4 180111.0« 2^5112.75

через2 недели пос-к ирте-шро-ишя 3621-11,10 1.2 47ь*2.».80 538-г26,ЧО о.ч »12« 10,60 1831^.15 1.4 338116.УО 365*18.25 0.« 0.7 0.8

р-0.001 р<0,00| р<0.00| р'0.001 р* 0,001 р- 0,001 р-ООО! р-'-0,001 "417120.85 р-0,05 393124,15

через 6 месяцем после протезирования 374117.10 lS5i.IJ.IO 1.0 ?85»25.25 66£КЗЗ,00 о,« 14719.35 95x5,75 1,6 28ГЫ 14,00

р-0 001 р- 0.001 Р- 0.001 р0,05 Р--005 р-0.001 р-=0.05

через 12 М«СЯЦМ1 после про-зешрова- 384115,10 378» 13,60 487» 17,25 533125,75 0.8 133113,55 10118,15 1.5 264121.0О

р'0.05 р-;о,оо1 р <0,05 р'0,001 р'0,05 р<0.05 р Я <НН р - 0.05

При ч<"и1гил' р -достоверность различий -значения средней амплмзулы но сравнении» с мрсдмл> шнм

сроком исслс.тоааммя

Судя по значениям Коэффициента асимметрии (Касс.) при легкой и тяжелой степени бруксизма височные мышцы при своем максимальном напряжении активизируются практически координированно-значения Касс, близки к среднему показателю 1,0 тогда как в собственно жевательных мышцах отмечается дискоординация: значения Касс, колеблются от 1,4 до 1,6.

Нарушения в координированной работе жевательных мышц были больше выражены в срок 6 месяцев после протезирования, что свидетельствует о том, что даже после адаптации к несъемной конструкции протеза в отдаленные сроки на БЭА жевательных мышц продолжает влиять установившийся до этого тип жевания. Поэтому пациентам с бруксизмом и частичной утратой зубов необходимо следить за равномерностью жевательного процесса.

Анализ данных табл.2 показал, что при тяжелой степени бруксизма БЭА жевательных мышц до протезирования снижена в 2,4 раза по сравнению с легкой степенью. Далее после протезирования ее восстановление происходит в большей степени у пациентов с легкой степенью бруксизма

Так, в период адаптации к металлокерамическим протезам с опорой на имлантаты БЭА жевательных мышц через 2 недели возрастала на 131,5+8,3 мкВ у пациентов с легкой степенью бруксизма, тогда как при тяжелой степени в среднем на 82,1±6,2 мкВ. При этом большую активность развивали

височные мышцы по сравнению с собственно жевательными, особенно при легкой степени бруксизма.

Активность височных мышц при легкой степени заболевания постепенно возрастала достигая максимальных значений (в среднем 622,5±27,4) через б месяцев, далее постепенно снижаясь. У пациентов с тяжелой степенью бруксизма через 6 месяцев БЭА жевательных мышц практически возвращалась к исходному состоянию, в то время, как при легкой степени бруксизма она несколько повышалась. Через 12 месяцев после протезирования у пациентов с легкой степенью заболевания активность мышц повышается на 140,5±11,2 мкВ по сравнению с исследованиями до ортопедического лечения. Также наблюдалось дальнейшее снижение БЭА жевательных мышц у пациентов с тяжелой степенью бруксизма до достижения исходных показателей. Это связано с тем, что у обследованных пациентов с тяжелой степенью бруксизма наблюдалась значительная сгораемость зубов и в мышцах уже имелись необратимые изменения. В исследовании не удалось доказать зависимость между функциональным состоянием мышц и стороной отсутствия зубов. Это можно объяснить «привычным» право- или левосторонним типом жевания у конкретного пациента. Однако у пациентов с концевыми дефектами I класса и П-Ш степенью патологической сгораемости фиксировались минимальные значения (102 мВ) собственно жевательных мышц до лечения, что свидетельствует о негативном влиянии стираемое™ и снижения высоты нижнего отдела лица на течение тяжелой степени бруксизма

Посредством компьютерного тензометрического комплекса «Т-Бсап Ш» были проведены динамические наблюдения у 47 человек. В частности были изучены данные по распределению окюпозионного баланса у больных легкой и тяжелой степени бруксизма при различных дефектах зубных рядов до протезирования.

Исследование показало, что у пациентов с частичным отсутствием зубов нарушен окклюзионный баланс, так как отсутствует зуб(ы)- антагонист(ы) и окклюзионное равновесие чаще смещается в ту сторону челюсти, где имеется большее количество зубов антагонистов. Мы рассматривали окклюзионное равновесие в комплексе с данными об отсутствии суперконтактов, правильной

траекторией вектора окклюзионной нагрузки и равномерностью окклюзионных контактов по площади.

Так, результаты тензомеггрического обследования пациента К. показали, что в области отсутствующего 24 зуба жевательное давление равно 0%. Окклюзионный баланс с правой стороны - 58,5%, а с левой - 41,5% (рис. 1).

Рисунок 1. Двухмерное изображение окклюзионных контактов у пациента «К» с тяжелой степенью бруксизма и отсутствующим 24 зубом

Из обследованных 47 человек, за исключением 2 пациентов с дефектами зубных рядов IV класса, наблюдалось уменьшение регистрируемого давления на стороне с отсутствующими зубами, от незначительного 58%-42% до сильного 13%-87%, даже при отсутствии суперконтактов на других зубах. Анализ данных показал, что отсутствие даже одного зуба в боковых отделах сильно сказывается на балансе окклюзии. У пациентов вырабатывается привычка пережевывать пищу на «здоровой» стороне. При бруксизме это отягощается повышенной патологической стираемостью и возникновением большего контакта жевательных поверхностей зубов антагонистов на «рабочей» стороне. Таким образом, у пациентов с тяжелой степенью бруксизма окклюзионный дисбаланс выражен больше, чем у пациентов с легкой степенью бруксизма. При отсутствии одного зуба окклюзионный баланс изменен в меньшей степени, чем при отсутствии двух зубов, как у пациентов с легкой, так и с тяжелой степенью бруксизма.

Результаты клинического мониторинга окклюзионной нагрузки у 21 больного легкой и тяжелой степенью бруксизма, обратившихся с различными жалобами и имеющих металлокерамические протезы на имплантатах изготовленные ранее в других лечебных учреждениях показали, что несмотря на восполненные зубные ряды имели место нарушения окклюзионного

равновесия, более выраженные у больных тяжелой степенью бруксизма, прошедших лечение более 2 лет назад. Это объяснялось наличием суперконтактов как на естественных зубах, так и на искусственных коронках. При этом площадь контакта коронок у 14 пациентов была больше площади рядом стоящих зубов, а у 6 человек больше площади контакта зубов на противоположной стороне. При этом, по данным тензометрии смыкание с зубом-антагонистом по времени происходило в пределах 10%-15% от полного смыкания челюстей, что приводило к перегрузке металлокерамических протезов на имплантатах и сколам керамической облицовки.

В связи с этим, а также на основании математического обоснования в процессе ортопедического лечения первичных больных и изготовления новых протезов 21 пациенту второй группы мы следили за тем, чтобы смыкание с антагонистами искусственных коронок имело место не ранее 50% от полного смыкания челюстей.

Тензометрический анализ пациентов после ортопедического лечения показал положительную динамику исследуемых параметров. Так у пациента «К», окклюзионный баланс после фиксации металлокерамической коронки на имплантат в области 24 зуба улучшился и несколько приблизился к равномерным показателям (рис.2)

Рисунок 2. Двухмерное избражение окклюзионных контактов пациента «К» непосредственно после фиксации металлокерамической коронки с опорой на имплантат в области 24 зуба

Через 6 и 12 месяцев у пациентов с различными устраненными дефектами зубных рядов наблюдали постепенное улучшение окклюзионного равновесия (табл.3).

Таблица 3. Средние показатели окклюзионного равновесия (баланса) между правой и левой сторонами челюстей у больных бруксизмом после ортопедического лечения (в %)

Сроки исследования Легкая степень бруксизма Тяжелая степень

одиночный дефект множественный дефект одиночный дефект множественный дефект

Сразу после фиксации 45-55 44-56 46-54 45-55

Через 6 месяцев 47-53 46-54 48-52 47-53

Через 12 месяцев 49-51 48-52 49-51 48-52

Количество пациентов 13 9 И 14

При анализе давления (выражаемого в %) отмечен ряд особенностей (табл.4).

Таблица 4. Средние значения (ш+/-т) величины нагрузки на металлокерамические протезы в разные сроки наблюдения больных бруксизмом после ортопедического лечения (в%)

Сроки исследовани Легкая степень бруксизм Легкая степень бруксизм Тяжелая степень бруксизм Тяжелая степень бруксизм

1 коронка 2-4 коронки 1 коронка 2-4 коронки

Сразу после фиксации коронок 5,5±0,43 6,2±0,48 6,1+0,36 6,9±0,5

Через 6 месяцев 6,8±0,41 р<0,05 7,5±0,46 р<0,05 8,1+0,32 р<0,05 8,7±0,48 р<0,05

Через 12 месяцев 7,6±0,38 р<0,01 8,3±0,48 р<0,05 9,5±0,3 р<0,05 9,9±0,43 р<0,01

Количество пациентов 14 8 И 14

Так, через 12 месяцев, на протезы с опорой на имплантатах давление возрастало существенно, также увеличивалась площадь контакта жевательной поверхности с зубами антагонистами, что в ряде случаев требовало коррекции с нашей стороны. Необходимо было пришлифовывать металлокерамические коронки, чтобы избежать усиления гиперокклюзионных контактов и нежелательной перегрузки коронок с опорой на имплантатах и самих имплантатов. Это связано, не только с наличием патологической стираемое™ у больных бруксизмом, но и с

«внедрением» зубов-антагонистов. Также увеличение площади контакта жевательных поверхностей в отдаленные сроки протезирования в значительной мере зависело от наличия и материала искусственных коронок на зубах-ангагонистах. В частности окклюзионное давление у 4 пациентов с металлокомпозитными коронками за счет их стирания уже по прошествии 6 месяцев равнялось в среднем 7,1%.

Таким образом, наше исследование показало, что давление на металлокерамические коронки через 12 месяцев после ортопедического лечения изменяется в среднем на 2,1 %. При этом, через 12 месяцев после протезирования, у больных с тяжелой степенью бруксизма увеличение нагрузки на металлокерамические протезы выше и составляет 3,2%, Такие изменения, объясняются тем, что у пациентов имеет место постоянная повышенная нагрузка на окклюзионную плоскость. При отсутствии должного контроля за ортопедическими конструкциями, у таких пациентов, могут возникнуть локальные избыточные нагрузки, приводящие к сколам керамической облицовки, перелому абатмента и самого имплантата.

Так, у пациента «К», по прошествии 12 месяцев после ортопедического лечения, окклюзионное равновесие между левой и правой стороной составило 48,5%-51,5% соответственно. При этом выросла площадь и силаокклюзионного контакта между коронкой и зубом-антагонистом до 7%, что потребовало коррекции методом пришлифовывания (рис.3).

Рисунок 3. Двухмерное изображение окклюзионных контактов у пациента «К» с тяжелой степенью бруксизма, через 12 месяцев после протезирования

Вместе с тем основные исследуемые показатели у первичной группы, были значительно лучше по сравнению с данными полученными у группы 21 больного с изготовленными ранее протезами. Так разница в окклюзионной нагрузке у больных легкой степенью бруксизма в группах первичных и ранее протезировавшихся пациентов составила 3,1%, а у больных с тяжелой степенью - 2,6%.

В четвертой главе методом клинико-математического обоснования определены оптимальные параметры окклюзионной нагрузки металлокерамических протезов на имплантатах.

Для оптимизации окклюзионной нагрузки у пациентов с бруксизмом создана математическая модель распределения давления между зубами-антагонистами.

Расчет нагрузки проводили исходя из следующих положений. Общая сумма

жевательного давления на левой стороне обозначается

«Ь», на правой стороне «Я». После установки металлокерамической коронки изменяется распределение жевательного давления, и его расчёт производят по формуле: , для левой стороны, и , для правой стороны, где:

1 - сумма жевательного давления зубов от 1 до 8.

Ь - жевательное давление на зуб на левой стороне. /? - жевательное давление на зуб на правой стороне . 7 -номер зуба на соответствующей стороне.

х - расчетное оюслюзионное давление на ортопедическую конструкцию. Каждая пара зубов антагонистов имеет разную площадь контактов и разное взаимное нагрузочное воздействие. Согласно нашим исследованиям при ортогнатическом прикусе давление увеличивается по зубной дуге от резцов, через премоляры, к молярам. Поэтому, для расчетов использовали показания нагрузки соседних зубов. При этом, на один из соседних зубов чаще всего приходится большее давления, но также эти значения могут быть равны. Для того, чтобы ортопедическая конструкция гармонично участвовала в акте жевания, давление на неё не должно превышать давление на соседние зубы и в то же время не должно равняться «0».

Тогда «X» (искомое давление) можно представить в вцде следующих неравенств:

Для расчета оптимальной жевательной нагрузки на ортопедическую конструкцию необходимо решить данные неравенства 1 и 2: Решения неравенств: 1) ХЦ, + Я + Х)</5

1) Х>

к

ь+я+х

2) Х>

н

ь+я+х

X2 +(Ь + Я)Х <1

:5

V

2 ) 5 4

V 4 э 2 2) Х{Ь + Я + Х)>13

Х2+(£, + Д)Х>/3

ХЧ2+ +

Л ) 3 4

Учитывая наблюдаемые в клинике различные размеры участков адентии, а следовательно разную площадь контакта искусственной коронки, для дальнейших расчетов использовали коэфициент протяженности дефекта (к), равный 2. Таким образом показатели нагрузки при тензометрии должны соответствовать смыканию зуба антагониста (по времени) в пределах 50%, и половине среднеарифметического давления на соседние зубы. Тогда при расчете оптимальной окклюзионной нагрузки на ортопедическую конструкцию конкретного пациента, следует использовать формулу среднего арифметического

значения: 2К , позволяющую проводить расчеты в соответствии с размером дефекта зубного ряда (количеством отсутствующих зубов). В процессе ортопедического лечения больных бруксизмом мы применяли данный метод математического анализа для вычисления оптимального воздействия жевательной нагрузки на металлокерамические протезы с опорой на имплантаты.

На основании проведенных функциональных и клинических методов исследования, а также тензометрического и математического анализа был разработан алгоритм ортопедического лечения больных бруксизмом металлокерамическими протезами на имплантатах с оптимальными межокклюзионными взаимоотношениями представленный на схеме (рис4). Отдаленные результаты ортопедического лечения металлокерамическими

протезами на имплантатах у больных бруксизмом тяжелой степени тяжести показали его низкую эффективность. Так, по прошествии 12 месяцев, оккпюзионная нагрузка на искусственные коронки значительно увеличивалась, что подтверждено тензометрическими исследованиями, а по данным электромиографии какие-либо улучшения отсутствовали, основные показатели возвращались к исходным данным до лечения. Это приводило к постепенному увеличению жевательной нагрузки на искусственную коронку и к различным осложнениям.

Рисунок 4. Алгоритм ортопедического лечения больных бруксизмом металлокерамическими протезами на имплантатах с оптимальными межокклюзионными взаимоотношениями

Комплексное обшгдцшднне

иародонта

высоты НОЛ

лнсфчжиин

8НЧС

топографии

псфекта

бножкгрн- исследование • рептгемо-

«ккдюзион- ■-рафии

тельной иус- ммгоши

кулатуры графи*

ибозеааниЙ

• ипродоита

• СОЛ рта

• "ШДОДОКТИ*

"V

II этап Комплексное лечение

III этап

Комплексное динамическое наблюдение

✓ 1 ¿4 111

Терапевтическое Хнрурт- Ортолсдинчсские Специальное В процессе зспенна н после Через ЧерС!

1 4 1 1 1 1 1 1

•удлинение

клинической

ишыаягапя в

' устранение ожкяю-тхониих наруик-иий и супсргагш-

> точечный «хшгаит пологих бугров го-ропеж на ммпланта-

| дезокклкда* коро-но к на нкпдалтах при боковых о шеи им

> равно мерный оккпюякмшыА баланс сторон чеяюстсй

> окмжмвомн»* иагружа рмма пепомне среакеар*фы«мче«ог» мачеямг даваенк* '»«кеднксубы

I мороси. еммкшиа при тевмиетрни в пределах 50%

Олтиыалышо оккакпновкив ю

прн летков степени брухсмиа

контроль

• биоэлектрической

• с*мк»*оиного баланса

• оккаюшоиной натру ли эдепромнографми и 1еишистрни

• пришянфовка суперкоетасто»

профшггачсСЕке осмотры и «изометрическое исследование каждые б месяцев

Так, через 11 месяцев после протезирования у одного пациента произошло отторжение имплантата в следствии переимплантита. У трех пациентов через 12 месяцев после протезирования наблюдалась атрофия костной ткани в области установленного имплантата. У 11 пациентов наблюдались нарушения керамической облицовки, произошедшие в первый год пользования металлокерамическими протезами, несмотря на проводимые коррекции. Таким образом, различные осложнения получили 56% от числа 25

больных тяжелой степенью бруксизма принимавших участие в нашем исследовании, что свидетельствует о противопоказаниях для использования металлокерамических протезов при тяжелой степени бруксизма 5 пациентам, имеющим значительные сколы керамической облицовки, металлокерамические протезы были сняты и изготовлены цельнолитые коронки облицованные композитом, что за счет его низкой износоустойчивости дает возможность естественной пришлифовки в процессе жевательных движений. При этом в группе пациентов с легкой степенью бруксизма по прошествии 12 месяцев какие-либо осложнения отсутствовали, что свидетельствует об эффективности предложенного нами алгоритма ортопедического лечения.

Таким образом в процессе данной диссертационной работы была реализована важная клиническая задача для повышения качества ортопедического лечения больных бруксизмом при применении металлокерамических протезов с опорой на имплантатах и научно обоснованны оптимальные параметры их окклюзионной нагрузки, что позволило сделать следующие выводы.

Выводы

1. При тяжелой степени бруксизма биоэлектрическая функциональная активность жевательных мышц «в напряжении» снижена в 2,4 раза по сравнению с легкой степенью, особенно у пациентов с концевыми дефектами

I класса и в 1,9 раза ниже, чем в височных мышцах как «в покое» так и «в напряжении», независимо от класса частичной адентии, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и степени заболевания.

2. Через 12 месяцев после ортопедического лечения металлокерамическими протезами с опорой на имплантаты у больных с легкой степенью бруксизма биоэлектрический потенциал собственно жевательных мышц «в напряжении» возрастает на 140,5±11,2 мкВ, в то время как у больных с тяжелой степенью бруксизма данные возвращаются к исходным показателям до лечения.

3. После ортопедического лечения по данным тензометрии, постепенно повышается окклюзионная нагрузка на металлокерамические протезы (особенно через 12 месяцев) - у пациентов с легкой степенью бруксизма на

2,1%, с тяжелой степенью - на 3,2%, что свидетельствует о необходимости ее динамического наблюдения в указанный срок.

4. Оптимальная оюслюзионная нагрузка на металлокерамические протезы с опорой на имплантатах у больных бруксизмом равна половине среднеарифметического значения давления на соседние зубы, что при тензометрии соответствует смыканию (по времени) в пределах 50%. 5. Разработанный алгоритм ортопедического лечения

металлокерамическими протезами на имплантатах позволяет успешно проводить его больным легкой степенью бруксизма, а пациентам с тяжелой степенью бруксизма использование металлокерамических протезов на имплантатах противопоказано.

Практические рекомендации

1. Для снижения риска осложнений в процессе ортопедического лечения больных бруксизмом необходим комплексный подход, с обязательным контролем биоэлектрической активности жевательных мышц до и после протезирования, позволяющий в динамике оценивать их функциональное состояние.

2. Для мониторинга оптимальной окклюзионной нагрузки и окклюзионного баланса в процессе ортопедического лечения больных бруксизмом с использованием имплантатов, рекомендовано использование тензометрического аппаратного комплекса «Т-8сап Ш».

3. У пациентов с бруксизмом, для контроля и коррекции окклюзионных взаимоотношений металлокерамических протезов и зубов-ашагонистов обязательна их фиксация на временный цемент сроком на 12 месяцев.

4. Соблюдение разработанного алгоритма ортопедического лечения металлокерамическими протезами на имплантатах больных легкой степенью бруксизма способствует положительным результатам лечения.

Публикации:

1. Егоров Е. В., Абакаров С. И., Сорокин Д. В., Басов А. В. Аджиев К. С., Степанов П. С. Использование ортопедических конструкций с опорой на имплантат при бруксизме // «Стоматология для всех», М. - 2012, № 2, с. 14

2. Егоров Е. В., Абакаров С. И., Сорокин Д. В., Басов А. В. Аджиев К. С., Степанов П. С. Функциональное состояние жевательных мышц у пациентов с бруксизмом при ортопедическом лечении с применением имплантатов// «Вестник последипломного образования», М. - 2012, №4, с. 11.

3. Егоров Е. В., Аджиев К. С., Абакаров С. И., Басов А. В., Сорокин Д. В., Аджиева А. К., Степанов П. С. Метод регистрации межчелюстного соотношения при протезировании съемными протезами с опорой на имплантатах // Сб. научн. трудов Дагестанской государственной медицинском академии. - 2012, с. 367-369.

4. Егоров Е. В., Степанов П. С. Анализ окклюзионных контактов для повышения качества ортопедического лечения // Сб. мат. конф. молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. М. -2012, с. 135.

5. Егоров Е. В., Степанов П. С. Использование функциональных методов в ортопедической стоматологии // Сб. мат. конф. молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования М. - 2012, с. 138.

6. Егоров Е.В., Абакаров С.И., Сорокин Д.В., Абакарова С.С., Абакарова Д.С. Тензометрический анализ окклюзии у больных бруксизмом до и после ортопедического лечения на имплантатах // «Вестник последипломного образования», М. - 2013, №4, с. 12.