Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические варианты сакралгий

На правах рукописи

АХМЕТОВ БУЛАТ ХАКИМОВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ САКРАЛГИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ь ДЕК 2014

005556806

Казань-2014

005556806

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

. Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, Максимов Юрий Николаевич Официальные оппоненты:

Алтунбаев Рашид Асхатович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и реабилитации

Широков Василий Афонасьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «24» февраля 2015 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36) и на сайте http://www.kgma.info.

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

По данным исследований, одним из наиболее часто встречающихся хронических болевых синдромов, является боль в пояснично-крестцовой области [Шмидт И.Р., 1992; Воробьева О.В., 2013]. В течение жизни эту боль различной интенсивности испытывают от 48% до 100% взрослых людей, а ежегодно - от 31% до 50% населения среднего возраста [Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989; Веселовский В.П., Ильин В.П., Кочергина О.С., 1997]. От хронической боли в спине страдает около 30% населения развитых стран [Шостак H.A., Правдюк Н.Г., Клименко A.A. 2013; Merskey Н., Bogduk N., 1994;]. Именно на них затрачивается до 75% ресурсов здравоохранения, используемых на лечение боли в спине в целом [Воробьева О.В., 2009]. Острые боли в спине и нижних конечностях являются одной из наиболее частых причин, приводящих к временной нетрудоспособности [Данилов А.Б., Николаева Н.С., 2013].

Основным источником боли в нижней части спины (БНЧС) большинство исследователей считают спинномозговые корешки, межпозвонковые диски, межпозвонковые суставы, мышцы [Попелянский Я.Ю., 1997] и связки позвоночника [Арестов С.О., Гуща А.О., 2012], также как одну из важных причин ряд авторов выделяют патологию органов малого таза [Кухнина Т.М., 1990].

Наиболее часто выставляемый при этом синдромологический диагноз «люмбалгия» или «люмбоишиалгия» отдает приоритет в развитии боли в нижней части спины именно поясничному региону, игнорируя значимость региона таза, в особенности крестцово-подвздошного сустава и патобиомеханических изменений, которые приводят к дисфункции данного сустава. Возможно, это связано и с тем, что большинством отечественных и зарубежных авторов изучена патология поясничного отдела позвоночника и его структур. Тогда как исследованию патологии крестца и смежных с ним суставов посвящены единичные работы. Изучены вопросы анатомии [Норец И.П., 1982], биомеханики региона таза [Васильева Л.Ф., 1992; Капанджи 2006]. Некоторыми авторами, принадлежащими преимущественно к отечественной неврологической школе, изучалась патология крестцово-

подвздошных суставов [Магомаев Ф.М., 2005; Ахметсафин А.Н., 2010; Хаджиев Г.В., 2011], при этом клинические варианты сакралгий не были изучены. Между тем, имеются лишь единичные работы, указывающие на роль крестцово-подвздошных суставов как причины боли в нижней части спины, на долю которых, по мнению авторов, приходится от 30% до 90% всех случаев (Ьешй К., 1993; Ситель А.Б., 2008).

Изучение различных вариантов клинического течения сакралгий позволит улучшить понимание роли крестцово-подвздошного сустава (КПС) в структуре боли в нижней части спины, что диктует цели и задачи исследования и определяет его актуальность. Цель исследования:

Изучить роль функциональной патологии региона таза как причины развития сакралгии, определить ее место в структуре боли в нижней части спины и выделить клинические варианты течения сакралгий. Задачи исследования:

1. Выявить долю сакралгии в общей структуре боли в нижней части спины.

2. Изучить клиническую картину сакралгии и выделить различные варианты течения.

3. Разработать диагностические критерии для выделения сакралгии из общей структуры боли в нижней части спины.

4. Изучить патобиомеханические изменения в регионе таза при различных клинических вариантах сакралгии и провести лечение с учетом полученных данных.

Научная новизна.

Диагноз «люмбалгия» и «сакралгия» не являются идентичными, и занимают равноправное положение в структуре боли в нижней части спины.

Выделены три варианта клинического течения сакралгии в зависимости от остроты процесса. Практическая значимость.

Предложены схемы для проведения дифференциальной диагностики сакралгии с целью вычленения ее из общей структуры боли в нижней части спины и последующего назначения адекватных методов локальной терапии с

целью повышения эффективности лечения и снижения риска хронизации болезни.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в практической работе ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также применяются в учебной деятельности кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Апробация результатов исследования.

Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний» (Москва, март 2014 г); Республиканской научно-практической конференции «Значимость клинической неврологии для практической медицины» (Казань, апрель 2014 г); совместном межкафедральном совете кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014 г). Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных научных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Положения, выносимые на защиту:

1. Сакралгия занимает значительное место (34,7%) в структуре боли в нижней части спины

2. Сакралгия является клинически неоднородной (гетерогенной), что обусловлено различием длительности течения, качественных и количественных характеристик болевого синдрома и патобиомеханических изменений в регионе таза и смежных с ним регионах.

Личный вклад автора.

Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии автора. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Формулировка выводов, практических рекомендаций, положений выносимых на защиту, принадлежат лично автору. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации. Структура и объем диссертации.

Текст диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 240 источников: 110 отечественных и 130 иностранных. Диссертация иллюстрирована 1 рисунком и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена в условиях поликлиники и неврологического отделения ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» МЗ РТ, который является клинической базой кафедры неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в период с 2010 по 2014 год.

Всего было обследовано 627 пациентов, направленных на консультацию из учреждений здравоохранения г. Казани и республики Татарстан, с синдромологическими диагнозами «люмбаго», «люмбалгия», «люмбоишиалгия». После подробного сбора анамнеза заболевания и проведения неврологического, нейроортопедического осмотра, данным

пациентам в 34,7% случаев был выставлен диагноз «сакралгия». Из их числа, в соответствии с критериями исключения, для дальнейшего исследования было отобрано 133 пациента, в возрасте от 16 до 80 лет (средний возраст 39 ± 0,7 лет), которые были разделены на две группы: основная группа (110 пациентов) и группа сравнения (23 пациента). Кроме того, была сформирована группа контроля, в которую вошли 20 здоровых добровольцев. Таким образом, в исследовании приняли участие 153 исследуемых. В зависимости от длительности течения заболевания, клинических проявлений и патобиомеханческих изменений в регионе таза, поясничной области и нижних конечностей, основная группа была разделена в свою очередь на три группы. Первая группа включила 16 пациентов с острым вариантом сакралгии, вторая группа была представлена 29 пациентами с подострым вариантом сакралгии, третья группа состояла из 65 исследуемых, эта группа обозначалась, как хронический вариант сакралгии и была разделена на две подгруппы. Третья А группа: 43 пациента имеющие хроническую форму течения сакралгии в стадии обострения, т.е. пациенты у которых выявлялась функциональная блокада КПС, с наличием МФТЗ в периартикулярных тканях. Третья Б группа: 22 обследуемых с функциональной блокадой КПС в стадии обострения, с наличием МФТЗ в периартикулярных тканях и имеющих в анамнезе хроническую форму течения люмбоишиалгии с наличием МРТ-верифицированных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела и клинически доказанную, ЭМГ-верифицированную резидуальную радикулопатию L5, Si. Группу сравнения составили 23 пациента с МРТ-верифицированной грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела и наличием радикулопатии L5, Si в стадии обострения.

Методы исследования. Анамнестический метод. Для объективизации выраженности боли использовалась визуально аналоговая шкапа (ВАШ).

Зависимость качества жизни от боли в нижней части спины оценивалась по шкале функциональной активности Освестровского опросника нарушений жизнедеятельности при боли в нижней части спины, которую заполнял пациент.

Неврологический метод включал стандартное неврологическое обследование [Скоромец A.A., 2004; Яхно H.H., 2005].

Нейроортопедический метод включал в себя обследование опорно -двигательного аппарата в трех плоскостях. Определялась конфигурация таза в пространстве (нормальный, косой, скрученный или косо-скрученный таз) по костным ориентирам. Применялись функциональные тесты для выявления патобиомеханических изменений в крестцово-подвздошном суставе. Для выявления блокады КПС проводились: тест на упругость (тест на подвижность) КПС, феномен опережения, тест Жилета (позвоночный), тест Патрика (признак Фабера), симптом Миннеля, симптом JIacera [Левит К., 1997; Иваничев Г.А. 2005; Букуп, К., 2010]. Проводилось обследование крестцово-подвздошной, пояснично-подвздошной, крестцово-бугорной, крестцово-остистой связок на наличие болезненности, укорочения и наличия триггерных точек (TT) (Барвинченко A.A., 1992). Далее проводилось мануальное исследование мышц поясничной области, региона таза и нижних конечностей. На наличие активных МФТЗ исследовались следующие мышцы: подвздошно-поясничная, большая, средняя и малая ягодичная, грушевидная, напрягающая широкую фасции бедра, квадратная мышца поясницы, поясничная часть выпрямителя спины, четырехглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца бедра, приводящие мышцы бедра, икроножная.

Для выявления тяжести поражения мышечного аппарата использовался индекс мышечного синдрома (Ф.А. Хабиров, P.A. Хабиров, Я.Ю. Попелянский, И.Г. Салихов 1987).

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника проводилась в 2-х стандартных проекциях «стоя» [Михайлов М.К., Ларюкова Е.К., 1993; Михайлов М.К.; Камалов И.И., 2003; Алтунбаев P.A., 2002, 2012]. Исследовалась степень выраженности поясничного лордоза (по способу А. Fergusson), наклон крестца, тип таза по Gutmann и Erdman, признаки дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника и КПС, наличие аномалий развития пояснично-крестцового отдела. При необходимости проводились снимки с функциональными пробами.

МРТ пояснично-крестцового отдела проводилось для верификации грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела и исключения компрессии спинно-мозговых корешков.

ЭМГ (игольчатая и стимуляциоиная) проводилась по стандартным методикам для исключения острого поражения спинномозговых корешков Ь5, Si и была проведена для всех пациентов третьей В группы для подтверждения резидуальной радикулопатии.

УЗИ крестцово-подвздошного сустава и мышечно-связочного аппарата периартикулярной области проводилось на аппарате Voluson Е8 с использованием конвексного датчика 3,5 МГц в режиме 3D, 4D и линейного датчика, а также на аппарате Vivid 7 (с применением конвексного, линейного датчика) [Меньшикова И.А., Шеин А.П., Тертышная М.С., Мальцева JI.B., 2007; Очеретина И.Г., 2004].

Лабораторные анализы проводились для исключения активного воспалительного процесса.

Статистическая обработка проводилась с применением программных продуктов «Microsoft Office Excel 2007» и «Statistica 8.0». При анализе качественных показателей применялись критерии Х2 и точный критерий Фишера. За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0.05.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение

Важным диагностическим моментом при постановке диагноза «сакралгия» является место локализации боли. От 95% до 100% пациентов с сакралгией, указывали на область крестца и КПС как на источник боли, в отличие от пациентов группы сравнения, у которых боль локализовалась в поясничном отделе (р<0,05). Достоверно выявленной оказалась иррадиация боли в паховую область у обследуемых основной группы (56,3%-первой, 37,9%-второй, 14,0%-третьей А, 13,6%-третьей В группах). Боль практически не спускалась ниже области колена в первой группе (6,3%), а во второй и третьей группе иррадиация боли доходила до стопы (3,4% и 7,0%). В группе сравнения во всех случаях, пациенты жаловались на боли в дистальных отделах нижних конечностей (р<0,05).

По характеру боли в первой группе преобладали колющие (87,5%) и стреляющие (75,0%) боли. Исследуемые второй и третьей А групп жаловались на тянущие боли ( 89,7% и 95,3% соответственно), а у пациентов третьей В группы и группы сравнения выявлялось сочетание тянущих (100% и 95,7%) и стреляющих (90,9% и 100%) болей. Полученные данные

свидетельствуют о том, что пациенты с сакралгией могут иметь такой же характер болей, как и пациенты в группе сравнения, где кроме ноцицептивного компонента боли присутствует и нейропатический характер боли.

Достоверным оказалось снижение боли у пациентов с сакралгией на фоне движения (от 18,8% в первой группе и до 69% во второй группе, р<0,05), по отношению к группе сравнения (лишь в 8,7%, р<0,05). Влияние тепловых факторов (тепло, холод) на уменьшение болей не явилось статистически значимым. Прием НПВП в основной группе и группе сравнения, по разному влиял на снижение болей. Так, в первой группе боль уменьшилась лишь у 25% обследуемых, во второй в 27,6%, в третьей А группе в 30,2% случаев, что достоверно значимо (р<0,05) с группой сравнения, где уменьшение болей произошло у 65,2% пациентов.

Результаты интенсивности боли по ВАШ достоверно значимо (р<0,05) различались между собой в первой, второй и третьей А группах. Не выявилось статистически значимого различия в выраженности болевого синдрома между первой группой и группой сравнения, что указывает на наличие выраженной боли в обеих группах. Причем, максимальное количество баллов (до 8 баллов) оказалось лишь в этих двух группах. Наименьший показатель в 5-6 баллов выявлялся лишь во второй группе (37,9%). Полученные данные свидетельствуют, что пациенты с сакралгией могут иметь столь же выраженную боль, как и пациенты с грыжей межпозвонкового диска и наличием радикулопатии.

Практически все пациенты основной группы предъявляли субъективные жалобы на нарушение чувствительности, однако, при объективном неврологическом осмотре выявилось несоответствие жалоб и данных неврологического статуса. При неврологическом осмотре у обследуемых первой, второй и третьей А групп обнаружилось объективное нарушение чувствительности в форме гипестезии и/или гиперестезии, которые однако не укладывались в зону дерматома и невротома. В первой группе 3(18,8%) пациента имели гипестезию, 2(12,5%) пациентов гиперестезию; во второй группе 3(10,3%) обследуемых имели гипестезию, а 1(2,5%) пациент - гиперестезию; в третьей А группе 5 (11,6%) исследуемых имели гипестезию, 3 (7%) пациентов - гиперестезию, которые не

и

укладывались в карту дерматома и невротома. В третьей В группе выявилось 11 (50%) пациентов с резидуалыгой радикулопатией L5, 7 (31,8%) обследованных с резидуальной радикулопатией S, и 4(18,1%) пациента с сочетанным поражением корешков L5, Si. В этой же группе выявлены 3 (13,6%) пациента, имеющих в области крестца и ягодичной области гипестезию, не укладывающуюся в топографию дерматома и невротома.

Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника имело важное значение при постановке диагноза «сакралгия». Резкое ограничение объема движений (до 111 ст.) во всех плоскостях выявлялось только в первой группе (62,5%) и группе сравнения (73,9%). Лишь при латерофлексии вправо и влево (37,5% и 36,5%) пациенты первой группы имели больше свободы, чем пациенты группы сравнения (8,7% и 4,3%, вправо и влево соответственно, р<0,05). Наибольший объем движений оказался во второй, третьей А и третьей В группе (р<0,05).

Локальное исследование ПДС поясничного отдела диагностически значимо для выявления пациентов с сакралгией. Лишь у 3 (7%) пациентов третьей А и 12 (54,5%) пациентов третьей В группы выявилась умеренно выраженная болезненность ПДС по отношению к 100% случаев группы сравнения, где выявлялась резко выраженная болезненность при пальпации ПДС поясничного отдела (р<0,05). Также это относилось и ограничению сегментарной подвижности в ПДС LI - LIV. Только 7% пациентов из третьей А и 40,9% из третьей В групп имели достоверно значимое (р<0,05), локальное ограничение объема движений. Болезненность пояснично-крестцового перехода (LV - SI) имели 18,8 % пациентов из первой группы, 13,8% из второй группы, 16,3% из третьей А, 72,7% из второй В группы и 100% пациентов из группы сравнения (р<0,05).

Данные о пространственном положении таза, а именно характеристика типа таза по Erdmann и Gutmann представлена в таблице 1. Результаты исследования выявили, что практически нет достоверных различий (р>0,05) между типами таза в различных группах. Лишь в третьей А группе и группе сравнения обнаружилось статистически значимое (р<0,05) различие. Так нормальный тип таза чаще (27,9%) встречался в третьей А группе и в группе сравнения (8,7%). Интересные данные выявились в группе контроля.

Оказалось, что в группе здоровых добровольцев чаще всего встречался высокий ассимилированный тип таза (45 %), и лишь в 30% нормальный таз.

Таблица 1

Тип таза по ЕЫтапп и Оийпапп.

Тип таза группы

первая (4=16) вторая (п=29) третья А (п=43) третья В (п=22) сравнения (п=23) контроля (п=20)

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Нормальный 4 25,0 7 24,1 12 * ср 27.9 3 13,6 2 :>А 8,7 6 30,0

Высокий ассимилированный 7 43,8 10 34,5 18 41,9 9 40,9 9 39,1 9 45,0

Горизонтальный 5 31,3 12 41,4 13 30,2 10 45,5 12 52,2 5 25,0

Примечание: *'• 2- ЗА' В'ср- р<0,05 по сравнению с группой первой, второй, третьей А, третьей В, группой сравнения и группой контроля соответственно.

Таблица 2

Конфшур ация таза группы

первая (п=16) вторая (п=29) третья А (п=43) третья В (п=22) сравнения (п=23) контроля (п=20)

абс. % абс % абс % абс. % абс. % абс %

Нормальн ый 0 * кн 0,0 0 * кн 0,0 0 * кн 0,0 0 *кн 0,0 0 * кн 0,0 4 * 1, 2, ЗА, ЗВ, ср 20,0

Скрученн ый 5 *ЗА, КН 31,3 16 55,2 28 *1 65,1 12 54, 5 10 43,5 13 *1 65,0

Косой 9 * кн 56,3 10 ♦ кн 34,5 12 27,9 9 * кн 40, 9 п * кн 47,8 2 *1,2, ЗВ. ср 10,0

Кососкру ченный 2 12,5 3 10,3 3 7,0 1 4,5 2 8,7 1 5,0

Частота встречаемости различной конфигурации таза представлена в таблице 2. Очевидных (р>0,05) межгрупповых различий в основной группе и группе сравнения не оказалось. Наиболее часто встречался скрученный таз (от 31,3% до 65,1%). На втором месте по частоте встречаемости выявлялся косой таз (первая группа - 56,3%). Также наличие косого таза достоверно значимо (р<0,05) различалось между первой (56,3%), второй (34,5%), третьей В (40,9%), группой сравнения (47,8%) и группой контроля (10%). Наиболее редко встречался так называемый косо-скрученный таз (от 5% до 12,5%).

В нашем исследовании было проведено сопоставление частоты встречаемости типа таза и конфигурации таза. На рисунке 1 в форме диаграммы представлены полученные данные.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

-нормальный

-скрученный

-косой

-кососкрученный

высоким горизонтальным нормальным

Рисунок 1 Соотношение типа и конфигурации таза

Наиболее часто встречалось соотношение горизонтального типа таза и скрученного. На втором месте оказалось сочетание высокого ассимилированного таза со скрученной конфигурацией таза. Несколько реже встречался высокий ассимилированный тип таза, сочетавшийся с косым

тазом. Во всех исследуемых группах реже всего выявлялся нормальный тип таза и косо-скрученная конфигурация таза. Причем, сочетание нормальной конфигурации таза и нормального типа таза выявлялось лишь в группе контроля, которую составляли здоровые добровольцы.

Результаты функциональных (специфических) тестов представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Функциональные (специфические) тесты._

Тесты группы

первая (п=16) вторая (п=29) третья А (п=43) третья В (п=22) сравнения (11=23) контроля (п=20)

абс % абс % абс % абс % абс % абс. %

Симптом Ласега 12 *2, ЗА, зв, ср, кн 75,0 3 Чср 10,3 7 *1, ср, кн 16,3 6 Ч ср, кн 27.3 23 * 1, 2, ЗА, ЗВ, кн 100,0 0 *1, ЗА, ЗВ, ср 0,0

Феномен опережения 13 81,3 29 * ср. кн 100,0 43 * ср. кн 100, 0 22 * кн 100, 0 16 *2, ЗА. ЗВ 69,6 11 *2. ЗА. ЗВ 55,0

Тест Жилета 16 * ср. кн 100, 0 27 * ср, кн 93,1 43 * ср, кн 100, 0 22 * ср. кн 100, 0 14 * 1,2, ЗА, ЗВ, кн 60,9 3 "1,2, ЗА, ЗВ. ср 15,0

Тест Патрика 7 * кн 43,8 16 * ср. кн 55,2 28 * ср. кн 65,1 10 * кн 45,5 6 *2, ЗА 26,1 2 *1,2, ЗА, ЗВ 10,0

Тест на упругость КПС 16 * ср» кн 100, 0 29 * Ср. кн 100,0 43 * ср, кн 100, 0 22 * ср. кн 100, 0 4 *1,2, ЗА, ЗВ 17,4 3 * 1, 2, ЗА. ЗВ 15,0

Симптом Миинеля 16 * ср, кн 100, 0 29 * ср. кн 100,0 43 * ср, кн 100, 0 22 * ср, 100, 0 5 * 1,2, ЗА, ЗВ 21,7 2 * 1, 2, ЗА, 38 10,0

Примечание: *'•2' 'в'41 ™ р<0,05 по сравнению с группой первой, второй, третьей А, третьей В,

группой сравнения и группой контроля соответственно.

Практически во всех случаях, находились достоверные различия (р<0,05) между основной группами и группой сравнения и контроля. Симптом Ласега выявлялся в первой группе в 75%, во второй в 10,3%, в третьей А в 16,3%, в третьей В в 27,3% и лишь в группе сравнения в 100% случаев. «Феномен опережения» в 100% случаев выявлялся во второй, третьей А, третьей В группах, в 81,3% обнаруживался в первой группе, в 69,6% случаях в группе сравнения и в 55% в группе контроля (р<0,05). Аналогичная картина выявилась и при проведении теста Жилета (в первой, третьей А, третьей В - 100%, во второй - 93,1%, группа сравнения - 60,9%, группа контроля - 15%, р<0,05). Тест Патрика наиболее часто (65,1%) был положительным в третьей А группе, реже (26,1%) встречался в группе сравнения и выявился у двух (10%) пациентов группы контроля. Тест на упругость КПС в 100% случаев оказался положительным в основной группе и лишь в 17,4% случаев выявился в группе сравнения и в 15% в группе контроля, однако в данной группе проведение теста не вызывало резкой болезненности (р<0,05). Симптом Миннеля также оказался положительным у всех пациентов основной группы, в группе сравнения в 21,7%, и в группе контроля в 10,0%.

По данным УЗИ суставная щель КПС была сужена у 100% пациентов из первой группы и третьей В, нормальной ширины суставную щель имели пациенты второй (35,7 %) и третьей А (20%) группы. Верхняя и нижняя пояснично—подвздошные связки чаще поражались в третьей А и третьей В группах и имели признаки тендопатии (от 25% до 75%, р<0,05), энтезопатии (от 95% до 100%, р<0,05). Меньше всего поражение этих связок наблюдалось в первой группе (р<0,05). УЗИ обследование помогло выявить наиболее часто и морфологически более тяжело поражаемую мышцу при сакралгии -среднюю ягодичную мышцу. На первом месте оказалась третья В группа (тендопатия в 100%, знтезопатия в 80%, ТТ в 100%, р<0,05), на втором месте третья А группа (тендопатия в 95%, знтезопатия в 85%, ТТ в 100%, р<0,05), и на третьем месте вторая группа (тендопатия в 64,3%, знтезопатия в 42,9%, ТТ в 85,7%, р<0,05), в первой группе в 50,5% случаев не было обнаружено дистрофических изменений (р<0,05).

Таким образом, в зависимости от длительности течения заболевания, клинических проявлений и патобиомеханических изменений в регионе таза,

поясничной области и нижних конечностей были выделены три варианта течения сакралгии.

Острый вариант сакралгии (первая группа)

Начало заболевания: острое, внезапное, чаще на фоне неловкого движения. Длительность: от нескольких часов до 3-5 суток.

Жалобы: резкая, простреливающая боль в области КПС, крестца; усиливающаяся при незначительных движениях. Иррадиация боли в ягодичную область, по задней поверхности бедра до коленного сустава, паховую область. ВАШ: 7-8 баллов.

Антальгическая походка и установка: выраженные изменения. Вертебральный синдром: ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника II-III ст.; умеренная болезненность ПДС поясничного отдела позвоночника.

Экстравертебральный синдром: мышечно-тонический в квадратной мышце поясницы, подвздошно-поясничной, средней ягодичной с гомолатеральной стороны.

Таз: сочетание косого с высоким ассимилированным тазом; резкая болезненность, отечность КПС и пояснично-подвздошных связок. Специфические тесты: «+» симптом Ласега, тест на упругость КПС, тест Жилета, тест Патрика; феномен опережения сложно выявить из-за выраженного болевого синдрома и миофиксации. N. status: без неврологического дефицита.

Подострый вариант сакралгии (вторая группа)

Начало заболевания: постепенное, с нарастанием болевого синдрома на фоне длительных стато-динамических нагрузок, переохлаждения. Длительность: от 7 суток до 6 месяцев.

Жалобы: умеренно выраженная, постоянная ноющая боль в области КПС, крестца, ягодичной области; парестезии в ягодичной области, внутренней поверхности бедра.

ВАШ: 5-6 баллов.

Антальгическая походка и установка: слабой степени выраженности. Вертебральный синдром: ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника I-II ст.; болезненность ПДС поясничного отдела позвоночника легкой степени (более выраженная на уровне ПДС LV-SI). Экстравертебральный синдром: мышечно-тонический и нейро-дистрофический синдромы с наличием МФТЗ в средней ягодичной, квадратной мышцах поясницы, на стороне блокады КПС. Таз: сочетание скрученного и высокого ассимилированного; умеренно-выраженная болезненность КПС, подвздошно-поясничной, крестцово-подвздошной связок на стороне блокады КПС.

Специфические тесты: «+» феномен опережения, тест на упругость КПС, тест Жилета, Миннеля; слабо «+» или отсутствует симптом Ласега. N. status: без неврологического дефицита.

Хронический вариант сакрллгии в стадии обострения (третья А группа - сочетание блокады KIIC и МФБС)

Начало заболевания: появление острой боли в области крестца и КПС на фоне хронического дискомфорта в крестцовой области при воздействии стато-динамических нагрузок. Длительность: более 6 месяцев.

Жалобы: выраженные ноющие, тянущие боли в области крестца, КПС, пояснично-крестцового перехода; усиливающиеся в начале стато-динамической нагрузки; чувство скованности в области крестца; иррадиация болей в ягодицу, по задней поверхности бедра и голени; чувство онемения в области бедра и голени. ВАШ: 6-7 баллов.

Антальгическая установка: отсутствует. Антальгическая походка: слабо выражена.

Вертебральный синдром: ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника I-II ст.; легкая болезненность ПДС поясничного отдела позвоночника; умеренная болезненность SI, SU.

Экстравертебральный синдром: нейро-дистрофический синдром с наличием

МФТЗ в средней, большой ягодичной, грушевидной мышцах, с 2-х сторон, выраженнее на стороне блокады КПС.

Таз: сочетание косо-скрученного и горизонтального типа таза; резко выраженная болезненность ЗВПО, КПС, пояснично-подвздошной, крестцово-подвздошных, крестцово-остистой связок, более выраженная на стороне блокады КПС.

Специфические тесты: «+» феномен опережения, тест на упругость КПС, тест Жилета, Миннеля; слабо «+» или «-» симптом JIacera и тест Патрика; N. status: без неврологического дефицита.

Хронический вариант сакралгии в стадии обострения (третья Б группа — сочетание блокады КПС и МФБС на фоне резидуальной радикулопатии L5, S1)

Начало заболевания: острое; возникновение болей в области крестца, КПС на фоне имеющейся хронической боли в поясничной области и нижней конечности/конечностях. Длительность: более 6 месяцев.

Жалобы: выраженные, колющие боли в области крестца, КПС; простреливающие при стартовых движениях после статической нагрузки; иррадиирующие от КПС по задней, задне-наружной поверхности бедра и голени; чувство жжения в области крестца; гипестезия в голени и стопе. ВАШ: 6-7 баллов.

Антальгическая походка и установка: умеренно выраженные. Вертебральный синдром: ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника II ст.; резко болезненная латерофлексия в сторону заблокированного КПС, умеренная болезненность «пораженных» ПДС, LV-SI, отрицательный симптома «звонка».

Экстравертебральный синдром: выражен нейро-дистрофический синдром; наличие активных МФТЗ в ягодичных мышцах, в мышцах нижней конечности, выраженнее на стороне блокады КПС, с развитием типичного болевого паттерна.

Таз: сочетание косого или косо-скрученного и горизонтального типа таза; выраженная болезненность КПС, пояснично-подвздошной, крестцово-

подвздошных, крестцово-бугорной, крестцово-остистой связок на стороне блокады КПС.

Специфические тесты: «+» феномен опережения, тест на упругость КПС, тест Жилета, Миннеля; слабо «+» или отсутствует симптом Ласега, N. status: признаки резидуальной радикулопатии L5, S1.

Все пациенты, до поступления в РКНЦ МЗ РТ получали лечение по стандартным схемам по поводу диагностированного заболевания («люмбаго», «люмбалгия», «люмбоишиалгия»). Однако у большинства пациентов значительного улучшения состояния от проводимого лечения не наблюдалось. После того, как этим пациентам был выставлен диагноз «сакралгия», им было проведено лечение с учетом патобиомеханических изменений в регионе таза. В зависимости от остроты процесса, патобиомеханических изменений в регионе таза и поясничном отделе, степени выраженности клинических проявлений назначалось следующее лечение: 1) мобилизация структур таза - с использованием техник мануальной терапии 2) локальная инъекционная терапия 0,5% раствором новокаина в МФТЗ пораженных мышц и ТТ сухожилий и связок, 3) ПИР укороченных мышц и связок, 4) обучение пациента методике аутомобилизации КПС и ауторелаксации пораженных мышц и связок с последующим контролем и коррекцией этих упражнений на последующих сеансах, 5) обучение пациента правильному положению тела при стато-динамической нагрузке. Курс лечения включал три сеанса: первый сеанс, после которого через три дня проводился второй сеанс и после пяти дней перерыва, третий сеанс. На контрольный осмотр пациент приглашался через пять дней. Итого пациент находился под нашим наблюдением две недели.

Наибольшее снижение болевого синдрома произошло во второй и третьей А группе (до 1-2 баллов). С наиболее высоких баллов в первой (8 баллов) и третьей (7 баллов) группах болевой синдром снизился до 4-5 баллов.

В первой группе тяжелая степень ИМС, которая выявлялась у 87,5% пациентов, снизилась до легкой степени (31,3%). Наибольшее количество снижения баллов произошло во второй и третьей группах. В третьей В группе тяжелая степень ИМС с 68,2% уменьшилась до 27,3%.

По данным Освестровского опросника нарушений жизнедеятельности при боли в нижней части спины пациенты первоначально, имеющие значительные ограничения в качестве жизни (оценка в 40 — 50 баллов), на фоне лечения отмечали значительное улучшение (20 — 29 баллов). Наилучшие результаты имели пациенты второй и третьей А групп.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре боли в нижней части спины сакралгия представлена значительной долей и составляет 34,7% случаев.

2. На основании особенностей клинических проявлений, длительности течения и патобиомеханических изменений выделены три варианта течения сакралгии: острый вариант (14,6%), подострый вариант (26,3%) и хронический вариант (59,1%).

3. Диагностические критерии острого варианта сакралгии включают в себя: резкую простреливающую боль в области КПС, крестца; усиливающуюся при незначительных движениях. Боль иррадиирует в ягодичную область, по задней поверхности бедра, паховую область. Умеренно выраженный вертебральный синдром, выраженный экстравертебральный синдром (миофиксация 2-3 степени). Резкая болезненность, отечность КПС и пояснично-подвздошных связок. Резко положительные специфические тесты: симптом Ласега, тест на упругость КПС, тест Жилета, тест Патрика;

Подострый вариант сакралгии включает в себя: умеренную, ноющую боль в области КПС, крестца, ягодичной области; усиливающуюся при стато-динамических нагрузках. Боль иррадиирует в ягодичную область, по задне-наружной поверхности бедра. Вертебральный синдром отсутствует, экстравертебральный синдром не выражен. Умеренная болезненность, КПС пояснично-подвздошных, крестцово-подвздошных связок. Положительные специфические тесты: тест на упругость КПС, тест Жилета, феномен опережения, тест Миннеля.

Хронический вариант сакралгии включают в себя: выраженную, умеренно выраженную тянущую боль в области КПС, крестца, ягодичной области и бедра; усиливающуюся при динамических нагрузках. Боль

иррадиирует в ягодичную область, по задней поверхности бедра и голени. Выявляется умеренно выраженный вертебральный синдром, умеренно выраженный экстравертебральный синдром. Умеренная болезненность КПС и связок крестца. Положительные специфические тесты: симптом Ласега, тест на упругость КПС, тест Жилета, тест Патрика, тест Миннеля.

4. Для острого варианта сакралгии характерно сочетание косого таза с высоким ассимилированным типом таза и преобладанием мышечно-тонического синдрома в регионе таза.

Для подострого варианта сакралгии характерен скрученный таз в сочетании с высоким ассимилированным типом таза и преобладанием мышечного-тонического и нейро-дистрофического синдрома в регионе таза.

Для хронического варианта сакралгии в стадии обострения характерно наличие косо-скрученного таза в сочетании с горизонтальным типом таза и преобладанием нейро-дистрофического синдрома в регионе таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дифференциальной диагностике боли в нижней части спины необходимо различать патологию поясничного региона от патологии региона таза, используя для этого данные анамнеза, объективный осмотр с обязательным использованием специальных нейроортопедических тестов и данных инструментальной диагностики.

2. При лечении боли в нижней части спины, вызванной сакралгией необходимо проводить коррекцию патобиомеханических изменений в регионе таза как патогенетически значимых.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ахметов Б.Х. Клинические варианты сакралгий / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Материалы XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке. -Киров, 2011.-С.98.

2. Ахметов Б.Х. Структура болевого синдрома в спине у детей и подростков / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Материалы XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2011. - С. 102.

3. Ахметов Б.Х. Структура болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе у детей и подростков / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Сборник материалов V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, Воронеж, 2011, - С. 71-74.

4. Ахметов Б.Х. Значение крестцово — подвздошного сустава в структуре болей в нижней части спины / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов // Сборник материалов VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским и Казанским медицинскими ВУЗами, Воронеж, 2012, - С. 19-20.

5. Ахметов Б.Х. Роль крестцово-подвздошного сустава в развитии болей в нижней части спины / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов // Республиканская научно-практическая конференция «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии». — Казань, 2012, - С. 9-11.

6. Ахметов Б.Х. К вопросу о дифференциальной диагностике болей в нижней части спины/ Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, ЕЛО. Юпатов // Практическая медицина. — 2012. - №2 (57). - С. 139-142.

7. Ахметов Б.Х. Болезнь Шейермана-Мау (клиника, диагностика, лечение) / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Сборник материалов Первого научно-практического симпозиума в СевероВосточном регионе РТ «Актуальные вопросы неврологии для практической медицины». - Набережные Челны, 2013, - С. 8-12.

8. Ахметов Б.Х. Ошибки в диагностике и лечении пациентов с вертеброгенными заболеваниями / Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Сборник материалов Первого научно-практического симпозиума в Северо-Восточном регионе РТ «Актуальные вопросы неврологии для практической медицины». - Набережные Челны, 2013,-С. 31-33.

9. Ахметов Б.Х. Роль патологии крестцово-подвздошного сустава в развитии болей в нижней части спины / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов // Практическая медицина. - 2013. - №1 (66). - С. 27-31.

10.Ахметов Б.Х. Миофасциальный синдром как причина болей в нижней части спины / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний». - Москва, 2014, - С 9-10.

П.Ахметов Б.Х. Особенности миофасциального синдрома в детском возрасте / Б.Э. Губеев, Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, Б.Х. Ахметов // Сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний». - Москва, 2014, - С 24-25. 12.Ахметов Б.Х. Боли в нижней части спины: нюансы диагностики / Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев // Практическая медицина. - 2014. - №2 (78). - С. 17-21.

Список сокращений

БНЧС - боль в нижней части спины

ВАШ — визуально аналоговая шкала

ЗВПО - задняя верхняя подвздошная ость

ИМС — индекс мышечного синдрома

КПС — крестцово-подвздошный сустав

МРТ — магнитно-резонансная томография

МФТЗ - миофасциальная триггерная зона

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ПДС — позвоночно-двигательный сегмент

TT - триггерная точка

ЭМГ — электромиография

Подписало в печать 08.12.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 1/12.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054. г. Казань, ул. Тракторная, 3.