Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Комплексное лечение неспецифических люмбалгий с использованием чрескожной электронейростимуляции

005532945

РАЯНОВА ГУЛЬНАРА ШАМИЛЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЛЮМБАЛГИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 СЕН 2013

Казань - 2013

>

005532945

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Лейла Ринатовна. Официальные оппоненты:

Девликамова Фарида Ильдусовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и мануальной терапии. Алтунбаев Рашид Асхатович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и реабилитации. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (г. Самара).

Защита состоится « 9 » октября 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Мупггари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы болей в спине n конечностях неспецифической природы обусловлена, прежде всего, их широкой распространенностью. Неспецифическая боль в нижней части спины - боль в области, ограниченной условными линиями: между верхней границей 12-й пары ребер и ягодичными складками, при которой не определяются признаки боли специфической патологии: отсутствие травм, опухолей, воспалительных процессов с локализацией в области позвоночника, нет проявлений корешкового синдрома (Черненко O.A., 2000; Эрдес Ш.Ф., 2008; Шостак H.A., 2009). Количество больных с болью в спине значительно возросло за последние 3040 лет (Веселовский В.П., 1991; Попелянский Я.Ю., 1997; Waddell G. et al., 2001). Боль в пояснице становится основной причиной нетрудоспособности во многих странах, и на ее лечение приходится до 80% затрат здравоохранения (Waddell G. et al., 2001). Считается, что до 90% людей хотя бы раз в жизни испытывали боль в нижней части спины (БНС) (Яхно H.H., 2009). В настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, в развитых странах БНС по масштабам сравнима с пандемией и является серьезной медицинской и экономической проблемой (Боренстайн Д., 2000, Бронштейн A.C., 2001).

Лечение больных с БНС должно быть своевременным, комплексным, дифференцированным и учитывать патогенетические механизмы, выраженность болевого синдрома, особенности течения заболевания (Новиков Ю.0.,2001; Kent Р. et al., 2012). БНС может протекать остро (до 3 недель), подостро (3-12 недель) и хронически (более 12 недель или более 25 эпизодов в год) (Вознесенская Т.Г., 2001). В то время как большинство из эпизодов БНС, проходят в течение шести недель, у 10-20 % пациентов могут развиться признаки хронических БНС, определяющихся как постоянная боль, длящаяся дольше, чем три месяца (Waddell G., 1998; Mäher C.G., 2004).

В комплексном лечении болей в спине во многих случаях может быть использована чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая направлена на ликвидацию боли, восстановление двигательных и чувствительных нарушений, улучшение трофики тканей и репаративных процессов. Она широко используется в медицинской практике как один из методов электроанальгезии (Мусаев A.B., 1991; Сиваков А.П., 1997; Khadilkar А., 2005; Richards MC., 2013). Механизм терапевтического действия связан с активизацией антиноцицептивной системы, высвобождением энкефалинов и эндорфинов, противоотечным, миорелаксирующим эффектами (Кукушкин М.Л., 2006; Черемхин К.Ю., Власов A.A., 2008; Tashani О., 2009). Несмотря на многолетний опыт применения импульсных токов, остается открытым вопрос оптимизации параметров применяемого тока (Khadilkar А., 2005).

Таким образом, проблема обеспечения качества лечения неспецифических люмбалгий остается актуальной, однако недостаточно изученной, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: оптимизировать лечение больных с неспецифическими люмбалгиями с использованием чрескожной электронейростимуляции за счет совершенствования методов оценки их функционального состояния и разработки системы прогнозирования эффективности чрескожной электронейростимуляции.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-стабилометрические и психологические характеристики больных с люмбалгиями.

2. Сравнить терапевтические эффекты двух видов чрескожной электронейростимуляции: амплипульстерапии и динамической чрескожной электронейростимуляции в комплексном лечении острых люмбалгий в открытом рандомизированном контролируемом исследовании.

3. Оценить качество жизни пациентов с острыми люмбалгиями до и после комплексного лечения с использованием чрескожной электронейростимуляции.

4. Создать на основе изученных характеристик пациентов с люмбалгиями математическую модель для прогнозирования эффективности анальгетического эффекта динамической чрескожной электронейростимуляции.

Научная новизна работы

Впервые в рандомизированном контролированном клиническом исследовании сравнены эффекты амплипульстерапии и динамической чрескожной электронейростимуляции для лечения больных с люмбалгиями.

Впервые разработана модель прогнозирования эффективности динамической электронейростимуляции в комплексной терапии болей в нижней части спины.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения разработан метод прогнозирования эффективности использования динамической ЧЭНС в терапии больных с люмбалгиями.

Компьютерная стабилометрия позволяет диагностировать и объективно оценивать имеющиеся нарушения постуралыюй устойчивости у пациентов с люмбалгиями.

Выделение факторов, влияющих на физические и психологические компоненты качества жизни у лиц с БНС, поможет практикующему врачу в осуществлении мониторинга течения болезни и проведению индивидуальной коррекции последующего лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острые неспецифические люмбалгии вне зависимости от их интенсивности существенно затрудняют поддержание постуральной устойчивости.

2. Реактивная тревожность для пациентов с неспецифическими люмбалгиями зависит от выраженности болевого синдрома и снижается при эффективном лечении.

3. Эффективность динамической электронейростимуляции в комплексном лечении острых неспецифических люмбалгий сопоставима с используемыми классическими методами терапии в виде синусмодулированных токов.

4. Использование клинических прогностических факторов позволяет выделить группу пациентов, для которой применение методов чрескожной электронейростимуляции будет эффективным в комплексном лечении неспецифических люмбалгий.

Внедрение в практику

Методика комплексного лечения неспецифических люмбалгий с использованием динамической электронейростимуляции аппаратом «ДиаДЭНС-ПКМ» (производство Екатеринбург) внедрена в практику работы неврологического отделения ГБОУ ВПО Клиника «Башкирского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет » Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 12-м Международном конгрессе по нервно-мышечным заболеваниям (Неаполь, 2009); на 14-м Конгрессе Европейской Федерации неврологических обществ (Женева, 2009); на 75-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2010); на 3-ем международном конгрессе «Нейрореабилитация-2011» (Москва, 2011).

Межкафедральное собрание проведено на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры психиатрии и наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет МЗиСР России» (Уфа, 2011), совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии ГБОУ ДЛЮ «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ: из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 4 - в иностранных журналах, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 106 отечественных и 110 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С 2008 по 2011 год проведено обследование 121 пациента с неспецифическими люмбалгиями, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБОУ ВПО Клинике «Башкирского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Критерием включения больных в исследование явились: возраст от 20 до 78 лет, боли в нижней части спины неспецифической этиологии,

длительностью болевого синдрома в обострение не более 6 недель с уровнем болевого синдрома на момент первичного осмотра не менее 5 баллов по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Критерии исключения: показатели скорости оседания эритроцитов свыше 14 мм в час, выраженность болевого симптома менее 5 баллов по ЦРШ. Не являются критериями исключения: протрузии и другие КТ-признают остеохондроза позвоночника (т.к. по данным Шведского совета по оценке технологий здравоохранения они выявляются у 40-50% индивидов, не страдающих болями в спине) (Chou R. et al., 2007).

Дизайн исследования

Работа была проведена в два этапа. На первом этапе для сравнительной оценки комплексного лечения острых неспецифических люмбалгий методами ЧЭНС был обследован 71 человек в возрасте от 29 до 60 лет, (средний возраст 47,3±0,7 года), предъявляющий жалобы на боли в нижней части спины. Все пациенты получали лечение в соответствии со стандартом медицинской помощи больньм люмбаго с ишиасом, с болью внизу спины (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 797 от 24.12.07), включающие нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты и посещали групповую лечебную физкультуру.

На втором этапе 50 пациентам в возрасте от 20 до 78 лег (средний возраст 54,9±1,4 лет), из них 25 мужчин и 25 женщин с неспецифическими люмбалгиями им было проведено функциональное стабилометрическое обследование.

Участники открытого контролируемого исследования методом рандомизации случайных чисел независимым экспертом (http://www.randomization.com) были разделены на 2 группы по применяемым способам ЧЭНС: ДЭНС и СМТ. Исследование соответствовало этическим стандартам Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта 1983г. по проведению биомедицинских исследований на людях.

Проводился анализ данных историй болезней, карт обследований больного с болями в нижней части спины, предыдущие выписки из стационаров. Клинико-неврологическое обследование, общие лабораторные анализы и нейровизуализационные исследования (обший анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография, по показаниям: спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) и антропометрия: измерения роста, веса, расчет индекса массы тела, и процента идеального веса от реального (Яхно H.H., 2008; Chou R. et al., 2007).

В исследовании использовались следующие методы:

1. Для оценки интенсивности боли использована Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) (где 0 баллов - нет боли, 10 баллов - боль максимальна).

2. Субъективная оценка лечения производилась самим пациентом по 10 бальной шкале (где 0- отсутствие эффекта, 10 баллов - отличный эффект).

3. Индекс нетрудоспособности оценивался по рекомендованному ВОЗ и русифицированному опроснику Освестри (Насонова H.A., 2004).

4. Русская версия опросника MOS SF-36, валидизированная компанией «Эвиденс-Клинико-фармакологические исследования» для исследования качества жизни (по договору профессора JI.P. Ахмадеевой с компанией -разработчиком).

5. Шкала самооценки реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным (Ханин Ю.Л., 1976).

6. Шкала Бека для оценки депрессии (Beck AT., 1961).

7. С целью дифференциации болевого синдрома для оценки достоверности наличия нейропатической боли использовался опросник Pain DETECT.

8. Стабилометрическое исследование использовалось для диагностики и количественной оценки постурального баланса, проводилось на

компьютеризированной стабилометрической установке «Стабило-МБН» (производство г. Москва).

9. Комплексное лечение острых неспецифических люмбалгий методами ЧЭНС проводилось с использованием динамической элекгронейростимуляции аппаратом «ДиаДЭНС-ПКМ» (производство г. Екатеринбург). Стимуляция проводилась выносным электродом размерами 20x20 см, зоной воздействия являлось паравертебральное поле на уровне позвоночных двигательных сегментов с максимальным уровнем спонтанной боли в поясничной области. Продолжительность электростимуляции кожных территорий и триггерных зон составляла 10 минут. Количество сеансов - 10. Использовали терапевтическую стимуляцию - 77 Гц. После сеанса регистрировали изменения болевого синдрома в процессе лечения.

10. Амплипульстерапия синусомодулированными токами (СМТ) проводилась по следующей методике:

1) Режим переменной работы Ш, частота 100 Гц, глубина модуляции -75%, длительность посылок 2-Зс., - 5 мин.

2) Режим работы IV, частота 70 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок Зс., - 5 мин.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ: «SPSS 11.5» «Statistica for Windows 6.0», графические редакторы. Рассчитывались критерии Шапиро-Уилкса, Колмогорова-Смирнова, среднее значение (М), стандартное отклонение (CD), стандартная ошибка средней (SE), медиана, максимальное и минимальное значение, 95%-ый доверительный интервал, t-критерий Стьюдента (t), U-критерий Манна-Уитни (U), критерий Фридмана, W критерий Вилкоксона (W), хи-квадрат Пирсона (Chi), однофакторный дисперсионный анализ (F), коэффициент корреляции Спирмана (г). Рассчитывалась корреляционная зависимость между рядами показателей, при этом коэффициент корреляции (г) принимался малым (слабая связь) при его значении <0,29; средним

(умеренная связь) при значениях 0,3-0,69; большим (сильная связь) при значениях 0,7-1,0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клинически отмечались жалобы на боли в нижней части спины, усиливающиеся при движениях, длительной ходьбе, статическом напряжении. Отмечалось ограничение объема активных движений поясничного отдела позвоночника за счет болевого синдрома.

Одностороннюю боль испытывало 20 пациентов (28,1%), при этом боль локализовалась примерно с одинаковой частотой справа - 11,2% и слева 16,9%, двухстороннюю боль ощущал 51 (71,8%) исследуемый. У мужчин двухсторонняя боль отмечалась реже - 41,1%, чем у женщин - 58,9%.

Ранее госпитализация по поводу болей в спине зафиксирована у 24 (33,8%) пациентов, 29 (40,8%) обследуемых лечились амбулаторно, 18 (25,4%) - занимались самолечением, к врачу не обращались. Женщины позднее обращаются к врачу. Продолжительность боли у пациента перед обращением к врачу у женщин составила 2,6±0,2, у мужчин - 1,5±0,1 недели (р=0,004). Длительность ремиссий между эпизодами БНС составляла от 2 до 24 мес. в среднем 6,8±1,7 мес.

Больные чаще оценивают свою физическую нагрузку как легкую -41,4% или среднюю - 32,2%. Длительность физической нагрузки у мужчин была продолжительнее - 19,9±2,2 лет, чем у женщин - 14,6±1,6 лет (р=0,026). Анализ особенностей двигательного стереотипа обследуемых на рабочем месте показал преобладание длительного пребывания, в положении сидя, при наклоне туловища вперед, что встречалось у 38% обследуемых; частые наклоны вперед, поднятие тяжестей отметили 26%; вибрация и переохлаждения были в анамнезе у 12% пациентов.

Уровень личностной тревожности (JIT) у пациентов с острыми неспецифическими БНС составил 34,70±0,82 балла и был достоверно выше (р=0,0034) реактивной тревожности (РТ) - 27,97±0,54 балла, что говорит о том, что это не реакция на заболевание и на сложившуюся ситуацию, а

больше свидетельствует об изначально высоком уровне тревожности данных больных. Это совпадает с наблюдениями других авторов (Туков A.A., 2006, Сетченкова Н.М., 2008), отмечающих, что тревожность является фактором риска развития и хронизации болей в спине.

Индекс нетрудоспособности Освестри у пациентов с острыми неспецифическими БНС составил 33,77±1,0 балла, 95% ДИ - 31,7-35,7, т.е. расценивается как умеренные нарушения дееспособности.

По данным опросника MOS SF-36, качество жизни значительно снижено у пациентов с нБНС. В таблице 1 представлены результаты оценки взаимосвязи показателей КЖ с некоторыми признаками всех больных с люмбапгиями.

Таблица 1

Оценка взаимосвязи значений КЖ по шкалам опросника SF-36

с некоторыми параметрами больных с БНС

Шкалы опросника Коэффициент корреляции - г

с возрастом с индексом Кетле с продолжительностью физической нагрузки с ЦРШ до начала лечения

PF -0,29 -0,33 -0,26 -0,47*

RP -0,16 -0,23 -0,13 -0,58*

ВР -0,20 -0,31 -0,28 -0,72*

GH -0,14 -0,34* -0,18 -0,55*

VT -0,17 -0,17 -0,13 -0,32

SF -0,13 -0,42* -0,14 -0,39*

RE -0,08 -0,20 -0,12 -0,59*

МН -0,01 -0,29 -0,08 -0,50*

* - коэффициент корреляции достоверен.

Наибольшее влияние на КЖ, естественно, оказывает уровень боли по ЦРШ у больных люмбалгиями. Мы видим сильную отрицательную значимую

корреляционную связь по семи из восьми шкал опросника. Наиболее сильная отрицательная связь КЖ отмечена (г=-0,72*) по шкале интенсивности боли -BP. Оценивая взаимосвязь КЖ и возраста можно отметить ее слабой и средней силы отрицательную корреляцию по всем шкалам опросника. Более сильная отрицательная корреляционная связь просматривается почти со всеми шкалами опросника и излишней массой тела (индекс Кетле).

Компьютерная или магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника были проведены по клиническим показаниям у 37 больных (52,11%). Патология межпозвонковых дисков различной степени выраженности наблюдалась у 100%. У одного больного могло отмечаться несколько признаков дегенеративных изменений дисков. В таблице 2 представлены результаты КТ и МРТ позвоночника у

исследованных больных.

Таблица 2

Данные КТ и МРТ поясиично-крестцового отдела позвоночника

Показатели Абс. %

Протрузия диска до 5 мм 24 33,8

Грыжа диска до 7,5 мм 3 4,22

Грыжи и/или протрузии на нескольких уровнях 10 14,08

При проведении исследования постурального баланса на стабилометрическом комплексе при пробе Ромберга (60 сек.) с открытыми глазами у пациентов с умеренными БНС плошадь статокинезиограмма составила 153,3 мм2, у пациентов с выраженными - 143,3 мм2. Это значительно отличается от лиц здоровой категории, где данный параметр составляет 39,7 мм2 (р=0,001). Была выявлена умеренная корреляционная связь между площадью статокинезиограммы и нейропатическим компонентом боли, измеренной с помощью опросника Pain Detect (r=0,341)

Постуральный баланс был лучше у пациентов с нейропатическим компонентом боли, чем у пациентов с ноцицептивной болью. Коэффициент корреляции при этом достоверно значимый р<0,0002, Р=20,76.

При проведении пробы Ромберга при стабилометрии с закрытыми глазами не было выявлено значимых изменений показателей площади статокинезиограмм, как в группе с тяжелой БНС, так и с умеренной БНС по сравнению с показателем у здоровой группы (120,25 и 120,58 против 142,8, р=0,003). В данном случае не было выявлено корреляции между площадью статокинезиограммы и болью. Возраст пациентов слабо коррелировал с площадью статокинезиограммы.

Коэффициент Ромберга (отношение в % площади статокинезиограммы человека, стоящего с закрытыми глазами, к таковой при стоянии с открытыми глазами) у пациентов с умеренной БНС варьировал в очень широком диапазоне (от 19,2% до 910,9%, среднее 173,8%, медиана 140%), а у пациентов с выраженной болью вариация была меньше (от 34% до 377%, среднее 165,7%, медиана 149,5%) по сравнению у здоровых испытуемых (165,5%).

Побочные действия при проведении лечения тщательно отслеживались и не были зафиксированы ни у одного из больных с острыми неспецифическими БНС.

После проведенного комплексного лечения методами ЧЭНС выявлены следующие показатели, представленные в таблице 3.

Регресс уровня боли, измеренной с помощью ЦРШ, наблюдался у пациентов всех групп (рис.1). За значимый терапевтический эффект нами принято субъективное снижение болевого синдрома на 50% от наблюдаемого до лечения. Боли полностью купировались у 4 пациентов из группы ДЭНС терапии, у 2 пациентов из группы СМТ терапии. Разница между группами была статистически не значима (СЫ=26,0 р=0,801).

Между группами ДЭНС и СМТ не выявлена значимая разница в интенсивности болевого синдрома на 10-й день исследования (11=5,0 р=0,065)

с более низкими показателями в группе ДЭНС. Тест Манна-Уитни не зафиксировал значимую разницу в уровне боли между группами в какие-либо другие дни.

Взаимосвязи возраста и значения уровня боли по ЦРШ как до лечения, так и после не обнаружено (г = - 0,19 и г = 0,15, р=0,63 соответственно). При оценке корреляционной зависимости индекса Кетле и среднего значения ЦРШ при первичном осмотре у больных с нБНС в группе ДЭНС определена умеренная связь (г=0,53 р-0,07). В группе СМТ также определена умеренная взаимосвязь (г—0,32, р-0,021).

Таблица 3

Динамика изменений показателей шкал (в баллах) после лечения в группах исследования

Показатель

Уровень боли по ЦРШ

Индекс Освестри

Шкала Бэка

Реактивная тревога

Шкала самооценк и эф-ть лечения

ДЭНС группа п=37

До лечения М (95% С1)

8,02 (7,43-9,81)

35,11 (28,44-35,84)

11,37 (8,52-12,94)

27,22 (23,8-35,84)

После лечения М (95% С1)

Достигнут

ый уровень значимост ир

1,48 (1,52-1,98)

26,81 (24,46-29,15)

8,24 (7,20-9,28)

0,025*

0,03'

0,54'

Группа СМТ п=34

До лечения М (95% С1)

8,39 (7,81-9,95)

32,24 (23,87-30,91)

11,96 (8,02-12,84)

20,08 (18,24-21,92)

9,18 (8,90-9,47)

0,65'

28,84 (23,87-31,25)

После лечения М (95% С1)

Достигнут ый уровень значимое! ир

2,47 (2,34-2,8

25,70 (23,19-28,21)

8,73 (7,69-9,77)

20,85 (19,07-22,63)

0,032'

0,048'

0,31'

0,55'

8,29 (7,81-8,76)

где М (95% С1) - средняя арифметическая н 95% доверительный интервал, I -сравнение с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок.

После комплексного лечения методом ЧЭНС индекс нетрудоспособности Освестри снизился незначительно до 26,81±1,15 балла в группе ДЭНС - терапии и до 25,70±0,78 балла в группе СМТ-терапии.

Достоверных различий между группами после лечения не было 1=0,65 р=0,51. Между уровнем интенсивности боли до лечения и индексом Освестри как в группе ДЭНС, так и в СМТ группе была выявлена умеренная корреляционная связь г=0,35 р-0,138 - ДЭНС и СМТ - г=0,42 р=0,76, соответственно. Между уровнем реактивной тревожности (РТ) и ЦРШ у пациентов с острыми неспецифическими БНС до лечения была выявлена умеренная корреляционная взаимосвязь г=0,61 р=0,0028.

По шкале самооценки лечения в группе ДЭНС средний балл составил 9,18±0,75 баллов, в группе СМТ 8,29±0,78 балла, в целом лечение пациентами оценивалось как очень хорошее, разница между группами была статистически не значима 0=0,5 р=0,62).

ц р

ш

б

э л л ы

Днилечения

-ДЭМС(М;5Е) —СМТ(М;$Е)

Рис.1. Динамика боли в течение 10 дней по ЦРШ в процессе лечения в различных группах в зависимости от типа получаемого физиотерапевтического воздействия (М - среднее значение; БЕ - стандартная ошибка средней).

После проведенного комплексного лечения уровень реактивной тревожности у пациентов с неспецифическими люмбалгиями значительно снизился и составил 20,45±0,62 баллов 0=0,87 р=0,002). Была также выявлена

Динамика снижения боли по ЦРШ

123456739 10

сильная корреляционная связь между РТ и уровнем интенсивности боли, измеренного по ЦРШ после комплексной терапии (г=0,79 р=0,034) (рис.2). Известно, что повышенной тревожности отводится роль в возникновении боли за счет неумения тревожных людей контролировать тонус своих мышц и позу во время стресса, что дает повышенные постуральные нагрузки на те или иные структуры (Сетченкова Н.М., 2008).

.": 22 ' 20 18 . 16

£ и 12 10

: 8

-0,5 0.0 0,5 1.0 : 1,5 2,0 2.5 3,0 3,5 4,0 : 4.5

црШ ■ | >0^95% confidence j

Рис.2. Корреляционная связь между РТ и ЦРШ после лечения.

Прогнозирование эффективности анальгетического эффекта ЧЭНС в комплексном лечении болей в нижней части спины было проведено на основе данных полученных методами математического моделирования. Был проведен линейный анализ, основанный на регрессионной модели (Anderson T.W., 2003).

Проанализировав 39 параметров (анамнестических и клинических), используя регрессионный анализ, прогноз которого оказался верен для 80% пациентов, было выявлено 6 достоверно значимых, они представлены в таблице 4.

В данном случае коэффициент регрессии показывает, как в среднем изменится эффективность ДЭНС терапии, если факторный признак увеличится на единицу.

Таблица 4

Наиболее значимые параметры для прогнозирования эффективности

ДЭНС

Параметр Коэффициент регрессии

Левосторонняя локализация боли 0,60

Ноющая боль -0,61

Предыдущие результаты лечения -0,20

Гипермобильность -0,15

Тупая боль 0,40

Вес 0,34

Кластерный анализ проводился также на основе данных полученных на первом этапе исследования. Мы разделили ДЭНС пациентов на два кластера (рис.З) «гистограмма результатов лечения» используя модифицированый К-средних алгоритм (Rui Xu, 2009). Анализируя рис.З было обнаружено, что пациентов получивших ДЭНС можно разделить на 2 группы:

1. Снижение боли менее чем на 10%.

2. Снижение боли более чем на 40%.

С другой стороны, больные получившие, СМТ распределяются более равномерно: нет больших зазоров на гистограмме.

:о

25

Г-Т

íj с? ■'

15

&

О

-О О-Ю 1CJ-20 ЗО-Эа : Э0-40 яэ-еа со-70 70-ео to-во эо-юо

PdUI IJ'ifffl % ..

0*wlc* A 1 ' - Owvtc* В CXXa-

Рис. 3. Гистограмма результатов лечения (Device А - ДЭНС терапия, Device В - СМТ).

Следующим этапом являлось определение центра кластеров, т.е. мы хотели предсказать, будет ли у пациента "низкий эффект" или "высокий эффект " от лечения. Необходимо было определить к какой группе будет относиться пациент: к группе 1 (пациенты без эффекта - уменьшение боли ниже 10%) или к группе 2 (пациенты с умеренным или большим эффектом -уменьшение боли более чем на 40%). Для этого определялись меры близости. Для каждого анализируемого параметра был выведен график интервала от минимального значения до максимального значения.

Мы выбрали центры этих кластеров в 9-мерном пространстве параметров, полученные как средние арифметические по пациентам в кластере, показаны в таблице 5, где центры Кластера 1 - не эффективности ДЭНС-терапии, центры Кластера 2 - эффективности ДЭНС-терапии. Затем при помощи алгоритма Махаланобиса (Rui Xu П, 2009) мы нашли расстояние от каждого из этих центров до пациента.

Таблица 5

Центры кластеров

Параметр Кластер 1: Не эффективно Кластер 2: Эффективно

Тупая боль 0,29 0,71

Индекс нетрудоспособности Освестри 72,70 63,00

Конституция -0,29 0,21

Боль в средней точке 0,57 0,86

Ролевое функционирование (НЕ)* 46,64 25,10

Ноющая боль 0,86 0,57

Симптом Ласега 10,00 26,43

Курение 9,57 4,43

*MOS SF-36.

Эти результаты представлены на рис.4, где плюсы - это те, для кого ДЭНС-терапия не эффективна, а крестики - у кого была эффективность. Видно, что «плюсы» - в левой верхней половине графика, а «крестики» - в

правой нижней. Если пациент ближе к центру Кластера 1, с!1<с12, то ДЭНС терапия, скорее всего, для него будет не эффективна. А если ближе к центру Кластера 2, с11>с12, то, скорее всего, ДЭНС-терапия для него будет эффективна.

При проведении данного анализа прогнозирования было выявлено значительное снижение боли у всех пациентов в двух испытаниях. Наибольшее снижение боли по ЦРШ после ДЭНС терапии на 10 день лечения было обнаружено в первом испытании (с 5,8 до 1,5 баллов - по сравнению с 5,2 до 2,7 баллов) и в испытании 2 (с 7,6 до 1,8 баллов по сравненшо с 7,7 до 2,6 баллов).

-1-1-г— — I ■ 1 ■ —1-п--- + • X _

-4- ,-'* X

сЛ«12 XI х' ■ . X

-

••' X .-...-

X

х х

1_1 : 1

С1и&)в[ 1 -ь С!и-1ог 2 X

1 1.5 2 2.5 3 . ОБ1япс® <511о Се тег 1

Рис.4. Распределение расстояний от центров кластеров.

Индекс Освестри также показал лучшую динамику в группах пациентов получавших ДЭНС терапию (р=0,047 в испытании 1 и р=0,016 в испытании 2). В испытании 1 индекс нетрудоспособности изменился на 13,7 баллов в группе ДЭНС терапии, против 4,7 баллов в группе СМТ. В испытании 2

индекс Освестри снизился на 13,4 балла в группе ДЭНС по сравнению с группой СМТ, у которой снижение было только на 6,2 балла.

Наш анализ модели дает хорошие результаты для прогнозирования эффективности ДЭНС терапии у пациентов с нБНС.

ВЫВОДЫ

1. Стабилометрические показатели у пациентов с острыми неспецифическими люмбалгиями достоверно отличаются от статистической нормы. Основные отличия выражаются в значительном увеличении «Площади статокинезиограммы», как в группе с выраженной БНС, так и с умеренной БНС по сравнению с показателем у здоровой группы (150 и 140 против 40, р=0,001). У этих больных зрительный анализатор в гораздо меньшей степени участвует в поддержании баланса в основной стойке, а основным фактором являются проприоцептивные влияния.

2. Для пациентов с неспецифическими люмбалгиями характерна дифференцированная тревожность, несмотря на изначально высокие уровни личностной тревожности (34,70±0,82) , реактивная тревожность у пациентов с острыми неспецифическими люмбалгиями снижена (27,97±0,54) и она уменьшается при снижении болевого синдрома (р=0,0034).

3. Под влиянием динамической электронейростимуляции и амплипульстерапии при комплексном лечении больных с неспецифическими люмбалгиями отмечается лучшая коррекция физической и психологической компоненты качества жизни (по данным опросника 8Р-36).Сравнительное открытое рандомизированное контролируемое исследование показало сходные терапевтические эффекты в комплексном лечении пациентов с неспецифическими люмбалгиями между группами, получавшими динамическую электронейростимуляции и амплипульстерапию.

4. Разработанная математическая модель позволила достоверно выявить параметры (левосторонняя локализация болевого синдрома, тупая боль и гиперстеническое телосложение), при которых пациентам с острыми

люмбалгиями необходимо рекомендовать динамическую

электронейростимуляцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного лечения больных с неспецифическими люмбалгиями можно рекомендовать использование чрескожной динамической электронейростимуляции при частоте импульсов 77 Гц в зоне с максимальным уровнем спонтанной боли. Это может служить одной из стационар замещающих технологий.

2. Использовать предложенный метод прогнозирования эффективности ДЭНС-терапии у пациентов с болями в нижней части спины для определения пациентов, которым данный метод, будет наиболее полезен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахмадеева Л. Р. Неспецифические боли в нижней части спины: клинико-психологическое исследование / Л. Р. Ахмадеева, И. М. Сетченкова, Г. Ш. Раянова [и др.] // Бюллетень Сибирской медицины, 2008. - Т. 7, № 5 - С, 27-33.

2. Гумерова Г. М. Анализ диагностики и лечения болей в спине в университетской клинике / Г. М. Гумерова, Г. Ш. Раянова (науч. рук. -Ахмадеева Л.Р., Шигаев Н.И.) // Материалы 75-й юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых учёных Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2010. - Т. 1.-С. 155-156.

3. Ахмадеева Л. Р. Оценка анальгетического эффекта методов чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) в лечении пациентов с болями в нижней части спины: два рандомизированных контролируемых исследования / Л. Р. Ахмадеева, Н. М. Сетченкова, Г. Ш. Раянова // Российский журнал боли, 2011.-№2(31 ).-С. 117-118.

4. Ахмадеева JI. Р. Устойчивость пациентов с болями в нижней части спины: стабилометрическое исследование / Л. Р. Ахмадеева, Л. И. Шамсиярова, Г. Ш. Раянова // Материалы 3-го международного конгресса «Нейрореабилитация-2011». - Москва, 2011. - С. 207-208.

5. Ахмадеева Л. Р. Боль в клинической практике. [Л. Р. Ахмадеева, Э. Н. Ахмадеева, Г. Ш. Раянова и др.]; - Уфа, 2011. - 185 с.

6. Ахмадеева Л. Р. Лечение неспецифических люмбалгий методами чрескожной электронейростимуляции / Л. Р. Ахмадеева, Г. Ш. Раянова // Практическая медицина, 2012. - № 2 (57). - С.158-162.

7. Раянова Г. 111. Сравнительная оценка эффективности классической и динамической чрескожной электронейростимуляции в комплексной реабилитации пациентов с острыми болями в нижней часта спины / Г. Ш. Раянова, Л. Р. Ахмадеева // Материалы конф. «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования». - Курган, 2011. - С. 97.

8. Ахмадеева Л. Р. Боль как междисциплинарная проблема от периода новорождеппости до пожилого возраста / Л. Р. Ахмадеева, Э. Н. Ахмадеева, Г. Ш. Раянова и др. // Практическая медицина, 2013. - № 1 (66). - С.70-75.

9. Akhmadeeva L. Dynamic TENS in management of low back pain: cluster analysis for efficiency prediction / L. Akhmadeeva, B. Veytsman, G. Rayanova [et al] // European Journal of Neurology. - 2010. Vol. 17, Suppl. 3, P. 584.

10. Akhmadeeva L. Neuromuscular electrical stimulation in management of low back pain: two controlled clinical trials in Ufa, Russia / L. Akhmadeeva, G. Rayanova, B. Veytsman [et al] // Acta Myologica. - 2010. Vol. 29, pp. 165-166.

11. Akhmadeeva L. Postural balance and low back pain: stabilometric study / L. Akhmadeeva, B. Veytsman, G. Rayanova // Journal of Rehabilitation medicine. - 2011, No. 49, P. 121-122 (6th World Congress of International Society of Physical and Rehabilitation medicine).

12. Akhmadeeva L. Visual and non-visual cues for stability in patients with low back pain / L. Akhmadeeva, B. Veytsman, G. Rayanova [et al] // Journal ofNeurology. - 2011, Vol. 258, Suppl. 1, P. 269-270.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БНС — боли в нижней части спины

нБНС - неспецифические боли в нижней части спины

ДЭНС - динамическая электронейростимуляция

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

КТ - компьютерная томография

JIT - личностная тревожность

ЛФК - лечебная физкультура

M - среднее арифметическое

ME - ошибка среднего арифметического

МРТ - магнитно-резонансная томография

РТ - реактивная тревожность

СМТ — синусоидально-модулированные токи

ТТ — тригерные точки

ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция

ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала

BP - шкала интенсивности боли

Chi - критерий хи-квадрат Пирсона

GH — шкала общего состояния здоровья

SD — стандартное отклонение

МН — шкала психического здоровья

PF - шкала физического функционирования

г - критерий корреляции Спирмана

RE — шкала ролевого функционирования, обусловленного

эмоциональным состоянием RP - шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим

состоянием SF - шкала социального функционирования t - критерий Стьюдента U - критерий Манна-Уитни VT — шкала жизненной активности W - критерий Вилкоксона

Подписано в печать 20/08/13. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 1138. Гарнитура «Типе5№\у11отап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4. т/ф: 8(347) 27-27-600, 27-29-123