Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Малоинвазивные имплантаты в хирургическом лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

ХЕЙЛО АЛЕКСЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Травматология и ортопедия 14.01.15

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 она 2011

Москва 2011

4854119

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Российском Научном Центре Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Аганесов Александр Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Проценко Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Кулешов Александр Алексеевич

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится «_»_2011 года в _часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (119991, Москва, ул. Трубецкая, дом 8 стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (117998, г. Москва, Нахимовский пр., 49).

Автореферат разослан «_»

ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

.2011 года

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, осложненные корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе, по данным различных авторов, составляет 71-80% всех заболеваний периферической нервной системы. В настоящий момент стандартом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является микрохирургическая дискэктомия, предложенная в 1977 году немецким нейрохирургом V/. Сазраг'ом. Методика малотравматична, обеспечивает хороший обзор внутриканальных структур, для нее разработан специальный высокотехнологичный инструментарий. Методику так же отличает низкий процент рецидивов - это достигается удалением в ходе операции не только выпавшей части диска, осуществляющей компрессию нервных структур, но и его разрушенной части. Дискэктомия на одном или нескольких уровнях с течением времени приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства, что изменяет статику и динамику оперированного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Эти изменения в последствии могут вызывать перегрузку и гипертрофию фасетчатых суставов, развитие синдрома болей в поясничном отделе позвоночника, развитие фасет синдрома (ФС). Так же после операции микрохирургической дискэктомии возможно развитие нестабильности ПДС, а снижение межпозвонкового пространства может вызывать уменьшение межпозвонковых отверстий и компрессию в них спинномозговых нервов. Особенно часто такого рода последствия развиваются у пациентов молодого возраста, с незначительно сниженной высотой межпозвонковых промежутков, у пациентов ведущих активный образ жизни, занимающихся тяжелой физической работой, спортом, у пациентов с избыточным весом.

Для сохранения высоты межпозвонкового промежутка при

хирургическом лечении заболеваний позвоночника традиционно используется

1

имплантация межпозвонковых кейджей. Кейджи, как правило, не способны самостоятельно фиксироваться в межпозвонковом промежутке, по этой причине их установку дополняют транспедикулярной фиксацией, что в случае операции микрохирургической дискэктомии идет в разрез с принципами малоинвазивности и значительно увеличивает операционный травматизм, а так же стоимость операции.

Кейджи, которые возможно использовать без транспедикулярных фиксаторов имеют цилиндрическую форму, и обладают малыми контактными поверхностями, что зачастую может приводить к их миграции в тела позвонков и нарушению статики позвоночного сегмента, кроме того, их использование не позволяет восстановить высоту дегенерировавшего межпозвонкового диска, в случае если эта высота была уже значительно снижена.

В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом широкое распространение получила практика установки после операции микрохирургической дискэктомии динамических межостистых имплантатов. Существует несколько основных марок такого рода имплантатов, выпускаемых различными производителями (01ат, СоЯех, Х-БШр, \Vhollis 5уБ1ет).Они различаются материалом изготовления и способом фиксации, однако, все они основаны на одном принципе: при установке в межостистый промежуток ПДС на уровне операции они разгружают ФС, увеличивают высоту межпозвонкового отверстия и, до некоторой степени, стабилизируют оперированный ПДС. Однозначной точки зрения об эффективности использования этих систем динамической фиксации на данный момент не существует.

Таким образом, несмотря на то, что в настоящий момент предложено

немало хирургических методов лечения дегенеративных заболевания

поясничного отдела позвоночника, вопрос профилактики развития

послеоперационной нестабильности и ФС, сохранения высоты

межпозвонкового промежутка, профилактика люмбалгического синдрома, при

2

условии сохранения малоинвазивности оперативного вмешательства остается открытым.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, посредством использования малоинвазивных имплантатов: межостистых динамических имплантатов «01ат», «СоЯех» и раздвижного кейджа для создания малоинвазивного спондилодеза.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты микрохирургической дискэктомии по СаБраг'у по архивному материалу, а так же на основании проводимого исследования.

2. Изучить состояние позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии и корреляцию его высоты с клинической картиной.

3. Разработать показания для спондилодеза позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии.

4. Разработать показания для динамической фиксации позвоночно-двигательного сегмента после микрохирургической дискэктомии.

5. Изучить отдаленные результаты использования раздвижных кейджей и малоинвазивных имплантатов СоПех, 01аш на высоту оперированного межпозвонкового диска, на стабильность оперированного позвоночно-двигательного сегмента.

Научная новизна исследования

1. На основе архивного материала проведен анализ изменения высоты межпозвонкового промежутка и стабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента после операции микрохирургической дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Проведен анализ динамики люмбалгического синдрома после операции микрохирургической дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Проведен анализ влияния межостистых динамических имплантататов СоПех и 01ат, а так же раздвижных кейджей для создания малоинвазивного спондилодеза на взаимоотношение структур оперированного позвоночно-двигательного сегмента, а так же на его стабильность после операции микрохирургической дискэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Проведен анализ влияния малоинвазивных имплантатов на частоту развития болей в спине после операции микрохирургической дискэктомии.

5. Разработан алгоритм использования малоинвазивных имплантатов после операции микрохирургической дискэктомии.

Практическая ценность исследования

Большинство пациентов в послеоперационном периоде были активизированы без обязательного использования ортезов на поясничный отдел позвоночника - ортезы у некоторых пациентов использовались в случае выраженного люмбалгического синдрома в послеоперационном периоде, длительность их использования не превышала 5 дней с момента операции. Всем пациентам разрешалось сидеть (После проведения классической микрохирургической дискэктомии период ношения корсета и ограничения сидения составляет 4 недели). Это позволило максимально рано произвести социальную реабилитацию пациентов и возврат их к привычному образу жизни. С помощью разработанного устройства и методики его использования стало возможным проведения малоинвазивных вмешательств у пациентов с нестабильностью ПДС. Разработанные алгоритмы использования малоинвазивных имплантов позволили улучшить ближайшие и отдаленные

результаты лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Основные положения выносимые на защиту:

1. После операции микрохирургической дискэктомии в отдаленном послеоперационном периоде отмечается значительное снижение межпозвонкового пространства, развитие у ряда пациентов нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента, развитие болей в поясничной области (люмбалгического синдрома), фасет синдрома.

2. Использование малоинвазивных имплантатов позволяет восстановить высоту оперированного позвоночно-двигательного сегмента, и является эффективным средством профилактики развития синдрома болей в поясничной области и послеоперационной нестабильности.

3. В отдаленном послеоперационном периоде отмечается потеря коррекции высоты оперированного диска при использовании межостистых динамических имплантататов СоЯех и а так же раздвижных кейджей для создания малоинвазивного спондилодеза, более выраженная при использовании межостистых имплантатов, однако, на клинический результат эти изменения влияния не оказывают.

4. Межостистый имплантаты осуществляют стабилизацию экстензионной нестабильности и не оказывают влияния на остальные компоненты нестабильности оперированного позвоночно-двигательного сегмента

5. Раздвижные межпозвонковые кейджи являются эффективным средством для создания спондилодеза при сохранении высоты оперированного межпозвонкового промежутка после операции микрохирургической дискэктомии.

Внедрение результатов исследования

Методика, рекомендации и алгоритмы, приведённые в настоящей

работе, внедрены и используются в практике отделения травматологии и

5

ортопедии (хирургии позвоночника) Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва, ГБ№ 10, 20 декабря 2006 г;

• На конференции «Хирургия позвоночника, полный спектр», г. Москва, ЦИТО им. H.H. Приорова, 1-2 ноября 2007;

• На второй международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, г. Новосибирск, НИИТО, 20-21 марта 2008 года

• На IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, Саратов, Россия, 15-17 сентября 2010 года

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 работ в ВАК рекомендованных изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация написана в классическом стиле, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками и содержит 17 таблиц и 5 диаграмм. Список литературы включает 106 отечественных и 130 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на основании анализа историй болезней, клинических и амбулаторных наблюдений, а так же инструментальных методов обследования (рентгенография, функциональная рентгенография,

магниторезонансная томография, компьютерная томография) 214 пациентов, оперированных по поводу корешкового синдрома и болей в поясничной области на фоне грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника на одном уровне, в ряде случаев сопровождавшаяся дегенеративной нестабильностью пораженного ПДС. Все пациенты были оперированы на базе отделения хирургии позвоночника РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с апреля 2002 по сентябрь 2008 года. Критерием отбора пациентов для исследования служило проведение им операции микрохирургической дискэктомии по Caspar'y дополненное у части пациентов установкой на уровне операции межпозвонковых раздвижных кейджей (Патент на изобретение №2210343 по заявке № 2002134799 от 25.12.2002, авторы: Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Силаев A.C., Блинов В.В.), либо межостистых динамических имплантатов «Coflex» или «Diam». Пациенты, которым проводилась операция микрохирургической дискэктомии на двух и более уровнях не были включены в исследование.

Пациенты были разделены на 4 группы. В первую группу (50 человек) вошли пациенты, которым по поводу грыжи межпозвонкового диска на одном уровне была произведена операция микрохирургической дискэктомии по Caspar'y с последующей установкой на уровне операции раздвижных межпозвонковых кейджей; во вторую группу вошли пациенты (50 человек) которым после операции микрохирургической дискэктомии в межостистое пространство была произведена установка динамического имплантата «Coflex»; и в третью вошли пациенты (50 человек), которым операция микрохирургической дискэктомии по Caspar'y на одном уровне была дополнена установкой межостистого динамического имплантата «Diam». В четвертую, контрольную группу (64 человека) вошли пациенты которым в период с апреля 2002 года по июнь 2005 была выполнена операция микрохирургической дискэкмтомии по Caspar'y на одном уровне -исследование этой группы проводилось на основании архивных данных, все

пациенты были вызваны для проведения контрольных исследований через 2 и более лет с момента операции.

Клиническая характеристика групп пациентов

Все пациенты были оперированы в одном отделении, при использовании одного набора инструментов одними и теми же операционными бригадами. По половому составу, а так же по возрасту, пациенты распределились следующим образом: основная часть пациентов в первой (88%) , во второй (84%), третьей (86%) и четвертой (84,4%) группах находилась в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. Так же во всех группах отмечается некоторое превалирование женщин по отношению мужчинам: 54% к 46% в первой и третьей группах, 56% к 44% во второй, и 53% к 47% в четвертой. Таким образом, возрастной состав групп следует признать практически идентичным.

Все пациенты при обращении предъявляли жалобы на болевой синдром различной локализации и интенсивности. Во всех четырех группах в большинстве случаев основной жалобой являлась изолированная, либо сочетанная люмбалгия. В первой группе у 74 % пациентов, во второй группе у 80%, в третьей у 76%, в четвертой у 76,6% пациентов.

Во всех группах у большинства пациентов (в первой и во второй группах в 80% наблюдений, в третьей в 84 % наблюдений, а в четвертой в 78,2% наблюдений) длительность предоперационного лечения составило срок меньше года, длительность консервативного лечения более года была у 20 % пациентов первой и второй групп, у 16 % пациентов третьей группы и у 21,8% пациентов четвертой группы.

Данные лучевых методов диагностики.

Выпрямление поясничного лордоза было отмечено у 86% пациентов перовой и второй групп, у 82% пациентов третьей группы, и у 81,2% пациентов четвертой группы, склероз замыкательных пластинок позвонков пораженного

ПДС был выявлен у 56% пациентов первой группы, 58 % пациентов второй группы, 62% пациентов третьей группы, 53,1% пациентов 4й группы; краевые остеофиты тел позвонков отмечены у 28% пациентов перовой группы, у 34% пациентов второй группы, у 32 % пациентов третьей группы, 32,8% пациентов четвертой группы; спондилоартроз у 38% пациентов первой группы и 42% пациентов второй и третьей групп, у 34,4% пациентов четвертой группы; снижение высоты межпозвонкового диска по сравнению со здоровыми межпозвонковыми дисками было отмечено у 64% пациентов первой группы, у 84% пациентов второй и 82% пациентов второй групп, 70,3% четвертой группы. Таким образом, рентгенологически признаки дегенеративных изменений во всех группах схожи. Статистически значимое уменьшение пациентов со сниженной высотой межпозвонкового диска в первой группе обусловлены критериями отбора (не включались в исследование пациенты с высотой межпозвонкового диска сниженной до 'Л и более от высоты здорового межпозвонкового диска).

Так же во время проведения предоперационного обследования, так и послеоперационного динамического наблюдения фиксировалась высота пораженного межпозвонкового диска в миллиметрах. Высота измерялась в переднем, среднем и задних отделах межпозвонкового диска, на краях диска, как перпендикуляр опущенный от угла нижнее-переднего или нижнее- заднего края или геометрического центра замыкательной пластинки вышележащего позвонка к плоскости замыкательной пластинки нижележащего позвонка.

Высоты межпозвонкового промежутка в его переднем отделе обозначены на Рис 1. как X, среднем У, и заднем Ъ отделах. Самостоятельного значения эти данные в исследовании не получили, оценивалось и анализировалось отношение переменных в до- и послеоперационном периоде. Таким же образом регистрировалась динамика изменения высоты корешкового отверстия на уровне операции (Н), и изменение угла Кобба (0). Для коррекции погрешности измерений, связанных с невозможностью фиксировано

установить расстояние от излучателя до позвоночника, вводилась переменная К. К принималось как величина диагонали Ь4 позвонка, и определялось в ходе до и послеоперационного обследования. Отношение К дооперационного к К послеоперационному и определяло величину корригирующего коэффициента

доопер / К послеопер К)-

Рис.1

При проведении функциональной рентгенографии (Рис. 2) мы I оценивали в первую очередь наличие передне-задней нестабильности. Признаками наличия нестабильности являлось смещение тела одного позвонка относительно другого в крайних положениях сгибания и разгибания, при отсутствии смещения тел позвонков относительно друг-друга, о нестабильности говорило снижение высоты диска в положении крайнего сгибания или разгибания более чем на V*.

Рис.2

ю

Всем пациентам первой, второй, третьей и четвертой групп в предоперационном периоде проводилось обследование поясничного отдела позвоночника на магнитно-резонансном томографе БеатепБ Ауапй} мощностью 1,5 тесла, в Т1 и Т2 взвешенном режиме, со срезами в сагиттальной, фронтальной (коронарные срезы), и горизонтальной плоскостях. Результаты исследования представлены в таблице №1

Таблица №1

Вид выпячивания Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Протрузия диска без эазрыва фиброзного кольца 11 (22%) 8(16%) 9(18%) 11 (17,3%)

Грыжа диска с разрывом фиброзного кольца 24 (48%) 19(38%) 21(42%) 25 (39%)

Грыжа диска с эазрывом фиброзного кольца и секвестром на уровне диска 7(14%) 12(24%) 11(22%) 15 (23,4%)

Грыжа с образованием свободного фрагмента вне уровня диска 8 (16%) 11 (22%) 9(18%) 13 (20,3%)

Всего 50(100%) 50(100%) 50(100%) 64 (100%)

Локализация грыжи/протрузии

Центральная 16(32%) 18(36%) 15 (30%) 21 (32,9%)

С латерализацней 30 (60%) 27 (54%) 28 (56%) 36 (56,2)

Фораминальная 4 (8%) 5(10%) 7 (14%) 7(10,9%)

Всего 50(100%) 50(100%) 50(100%) 64(100%)

Уровень поражения

Поражение ПДС Ь3-Г4 5 (10%) 6 (12%) 3 (6%) 5 (7,8%)

Поражение ПДС Ы-Ь5 26 (52%) 44 (88%) 31 (62%) 29 (45,3%)

Поражение ПДСЬ5-81 19(38%) - 16(32%) 30 (46,9%)

Всего 50(100%) 50(100%) 50(100%) 64 (100%)

Наиболее частым выпячиванием во всех группах были грыжи межпозвонковых дисков с разрывом фиброзного кольца но без секвестрации - у 24 (48%) пациентов первой группы, 19 (38%) пациентов второй группы , у 21 (42%) пациента третьей группы и 25 пациентов (49%) четвертой группы. Протрузия диска без разрыва фиброзного кольца была выявлена у 11 пациентов (22%) первой группы, 8 пациентов (16%) второй группы, 9 пациентов (18%) третьей и 11 пациентов (17,3%) четвертой группы. Грыжа диска с разрывом фиброзного кольца и секвестром на уровне диска была выявлена у 7 пациентов (14 %) первой группы, 12 пациентов (24%) второй 11 пациентов (22%) третьей группы, у 15 пациентов 4 группы (23,4%). Секвестрированная грыжа диска, с образованием свободного фрагмента вне уровня диска была выявлена у 8 пациентов (16%) первой группы, 11 пациентов (22%) второй, 9 пациентов (18%) третьей и 13 пациентов (20,3%) четвертой групп. У пациентов первой группы центральная локализация грыжевого выпячивания была диагностирована у 16 пациентов (32%), грыжа с латерализацией у 30 пациентов (60%), фораминальная грыжа у 4 пациентов (8%). У пациентов второй группы центральная локализация грыжевого выпячивания была выявлена у 18 пациентов (36%), грыжа с латерализацией у 27 пациентов (54%), фораминальная грыжа у 5 пациентов (10%). В третьей группе грыжи расположенные центрально встретились у 15 пациентов (30%), грыжи с латерализацией у 28 пациентов (56%), фораминальная грыжа диагностирована у 7 пациентов (14%). Центральная локализация грыжи у пациентов четвертой группы встретилась у 21 пациента (32,9%), с латерализацией у 36 (56,2%) пациентов и фораминальная у 7 пациентов (10,9%). Грыжи на уровне межпозвонкового диска Ь3-Ь4 были выявлены у 5 пациентов (10%) первой группы, 6 пациентов (12%) второй группы, 3 пациентов (6%) третьей группы и 5 пациентов (7,8%) четвертой группы. Грыжи межпозвонкового диска Ь4-Ь5 были выявлены у 26 (52%) пациентов первой группы, 44 пациентов (88%) второй, 31 пациента (62%) третьей и 29 (45,3%) пациентов четвертой группы. Грыжа диска Ь5-51 диагностированы у 19

12

пациентов (38%) первой группы, 16 пациентов (32%) третьей и 30 (46,9%) пациентам 4й группы. Пациенты с грыжей L5-S1 не отбирались во вторую группу, так как установка межостистого имплантата «Coflex» на этом уровне не возможна из-за обычно не полноценного развития остистого отростка S1 позвонка.

34 пациентам первой группы через 2 года с момента операции проводилась компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника для контроля развития костного блока. В работе был использован мультиспиральный компьютерный томограф фирмы Siemens SOMATOM Emotion 16. Пациентам производилось исследование со срезами в сагиттальной, фронтальной (коронарные срезы), и горизонтальной плоскостях. Во всех наблюдениях выявлено образование костного блока между телами позвонков.

Оценка болевого синдрома.

Для оценки выраженности болевого синдрома мы использовали визуальную аналоговую шкалу. Ориентируясь на схему, пациент проводит вертикальную линию, соответствующую интенсивности болевого синдрома, на противоположной, не видимой пациенту стороне фиксируются соответствующие баллы - от 0 до 10. При этом 0 это полное отсутствие болевого синдрома, а число 10 пациент назвать не может, так как эта боль для человека смертельна.

Большинство пациентов как первой (42%) так и второй (38%) и третьей (36%) групп в предоперационном периоде предъявляли жалобы на выраженные боли в поясничной области, несколько меньшее количество пациентов жаловались на боли в поясничной области средней интенсивности (4-6 баллов по ВАШ) - 28% в первой группе и 34% во второй и 36% в третьей группе, незначительные боли в поясничной области испытывали 18% пациентов первой группы, 16% пациентов второй и 20% пациентов третьей группы; практически не испытывали болей в поясничной области 12%

пациентов первой группы, 16 % пациентов второй группы, и 10% третьей. Средняя интенсивность люмбалгии в первой и третьей группах составила 4,7, а во второй 4,6 баллов. Таким образом, по показателю выраженности люмбалгии группы так же являются статистически сопоставимыми.

Статистический анализ.

Статистический анализ результатов проводился с использованием статистических пакетов программ SPSS и MedCalc. Статистическая значимость i различий в группах определялась с использованием t-критерия Стьюдента, критерия х2 и точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Методы хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков.

Показанием для проведения оперативного лечения для пациентов всех групп явилась клиника корешкового компрессионного либо люмбалгического синдромов, при наличии подтвержденных инструментальными методами исследования (МРТ) изменений межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника (протрузия, грыжа м/п диска).

Всем пациентам первой группы производилась операция микрохирургической дискэктомии по Caspar с последующей двусторонней установкой раздвижных межпозвонковых кейджей собственной конструкции (Рис №3).

Рис №3. А, Б рентгенограммы

- МРТ пациента до операции, В,Г - послеоперационные

Пациентам второй группы операция микрохирургической дискэктомии была дополнена установкой на уровне операции межостистого имплантата «СоАех» (Рис 4).

Рис №4 А, Б - МРТ пациента до операции, В,Г - послеоперационные рентгенограммы

Пациентам третьей группы после операции микрохирургической дискэктомии производилась установка межостистого имплантата«01аш» (Рис №5).

Рис №5 А, Б - МРТ пациента до операции, В,Г - послеоперационные рентгенограммы

Пациентам четвертой группы была произведена операция микрохирургической дискэктомии по Caspar'y без установки имплантатов.

Осложнения в ходе операции и во время послеоперационного периода.

У пациентов первой группы средняя продолжительность операции составила 98 минут, у пациентов второй группы 75 минуты, пациентов третьей группы 83, у пациентов четвертой группы 70 мин. Средняя кровопотеря в ходе операции у пациентов перовой группы составила 80 мл, пациентов второй и третьей групп 50мл и 30 мл, и 40 мл у пациентов четвертой группы соответственно.

Таблица №2

Осложнения Группа 1 Группа 2 Группа 3

Кровотечение из эпидуральных сосудов объемом до 500 мл 5 (10%) 1 (2%) 2 (4%)

Повреждение ТМО, сопровождающееся ликвореей 2 (4%) 0 1 (2%)

Ранение спиномозгового нерва 0 0 0

Развитие вторичного отека спиномозгового нерва 6(12%) 3(6%) 2(2%)

Частота развития хирургических осложнений оперативных , вмешательств представлена в Таблице №2. Кровотечение из варикозно- | расширенных эпидуральных сосудов объемом до 500 мл было отмечено у 5 (10%) пациентов первой группы, у 2 (4%) пациента второй, у 1 (2%) пациентов третьей группы и 3 (4,7%) пациентов четвертой группы. Кровотечение у всех пациентов было остановлено интраоперационно с помощью биполярного коагулятора, или (при невозможности его использования из-за близости нервных структур) с помощью гемостатического материала 8и^есе11. В ходе исследования анатомического повреждения спиномозговых нервов отмечено не было, все эпизоды повреждения дуральной оболочки с последующей ликвореей (у 2 пациентов 1 группы (4%) и 1 пациента (2%) 2 группы) были связаны с произведением радикулолиза рубцово-измененных спиномозговых нервов. Ушивание твердой мозговой оболочки потребовалось у одного пациента первой группы. У части пациентов на 4-6, редко на 2-3 сутки после операции развивался вторичный отек спинномозгового нерва - болевой синдром купировался инфузионной противоотечной терапией, иглорефлексотерапией. Развитие вторичного отека спиномозгового нерва было отмечено у 6 пациентов (12%) первой, у 3 (6 %) пациентов второй, 2 пациентов (4%) 3 группы, 5 пациентов (7,8%) четвертой группы. На результаты оперативного лечения выше указанные осложнения не повлияли.

Динамика изменения люмбалгического синдрома в ближайший и отдаленный послеоперационный период.

Таблица №3

До операции После операции 6 недель 6 месяцев 2 года

Группа 1 4,7 2 0,48 0,2 0,28

Группа2 4,7 1,74 0,7 0,28 0,245

Группа 3 4,6 1,76 0,32 0,16 0,12

Группа 4 4,7 0,76

р>0,05 р<0,05 Р<0,05

Во всех группах клинический эффект по купированию и предотвращению развития люмбалгии высок. Несколько лучше показатели при использовании межостистого имплантата Diam - средний бал 0,12 ВАШ, при использвании Coflex - средний бал 0,245 ВАШ, раздвижных кейджей собственной конструкции - 0,28 ВАШ, в случае использования простой дискэктомии по Caspar' 0,76 ВАШ . Различия статистически достоверны только в случае сравнения показателей первых трех групп с четвертой - р<0,05. (Диаграмма №1)

Диаграмма №1. Изменение выраженности болей в спине

5 4,5 4 3,5 3 2,5

г

1,5 1

0,5 0

■ Группа 1

■ Группа 2 * Группа 3

■ Группа 4

Дооперации После Через 6 Через 6 Через 2 года операции недель месяцев

Стабильность оперированного позвоночно-двигательного сегмента в до и послеоперационном периоде.

У всех пациентов первой группы с отмеченной предоперационной нестабильностью в послеоперационном периоде оперированный ПДС стабилен. У всех пациентов второй и третьей групп с диагностированной предоперационной нестабильностью отмечено сохранение подвижности при выполнении флексии. У одного пациента второй группы в послеоперационном периоде на фоне предоперационной нестабильности отмечено прогрессирование нестабильности потребовавшее в последствии выполнения фиксирующей операции. У остальных пациентов отмечено сохранение нестабильности при выполнении флексионных движений. У всех пациентов четвертой группы с диагностированной предоперационной нестабильностью, нестабильность усугубилась, так же было отмечено появление у 4 пациентов нестабильности оперированного ПДС.

Таблица № 4

До операции После операции

Группа 1 6 0

Группа2 4 4

Группа 3 5 5

Группа 4 5 9

Динамика изменения высоты межпозвонкового пространства в ближайший и отдаленном послеоперационный периоде.

В первой группе непосредственно после операции было отмечено увеличение высоты передних отделов межпозвонкового диска в среднем на 32%, в течении 2 лет это показатель уменьшился до 25 %. Во второй и в третей группе было отмечено снижение высоты передних отделов оперированного диска на 6% и 11 % соответственно, за два года снижение прогрессировало до

11% у пациентов второй группы и 13% пациентов третьей группы (диаграмма №2).

Диаграмма №2.Изменение высоты переднего отдела оперированного диска

При анализе динамики высоты среднего отдела межпозвонкового диска в первой группе было отмечено увеличение его высоты в среднем на 37% в течении 2 лет это показатель уменьшился до 25 %. Во второй и в третей группе было отмечено увеличение высоты средних отделов оперированного диска на 6% и 3 % соответственно, за полтора года коррекция была потеряна, до 3% у пациентов второй группы и 1% пациентов третьей группы (диаграмма №3).

Диаграмма №3 .Изменение высоты среднего отдела оперированного диска

Наиболее значимые результаты были получены при коррекции задних отделов межпозвонкового диска. В послеоперационном периоде среднее увеличение высоты заднего отдела межпозвонкового диска составило 45% у пациентов первой группы, 29% у пациентов второй группы и 32% у пациентов

19

третьей. В течении 2 лет это показатель уменьшился до 33% у пациентов первой, 22% второй и 19% третьей групп, (диаграмма №4).

Диаграмма №4.Изменение высоты заднего отдела оперированного диска

» Группа1 Ш Группа 2 —ГруппаЗ

До операции Подоперации

6 месяцев

2 года

Высота межпозвонкового отверстия увеличилась в послеоперационном периоде у пациентов первой группы на 21%, через 2 года коррекция составила 18%. У пациентов второй группы непосредственно после операции высота межпозвонкового отверстия увеличилась на 8%, через 1,5 года с момента операции разница с дооперационным уровнем составила 5%. Для пациентов третьей группы увеличение высоты межпозвонкового отверстия составило 7% и 6% (диаграмма №5).

Диаграмма №5 .Изменение высоты межпозвонкового отверстия

1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

♦ Группа1 -»-Группа 2 —^—Группа 3

До операции После операции 6 месяцев

1,5 года

В ходе динамического наблюдения во всех группах изначально было отмечено восстановление высоты оперированного ПДС во всех отделах, а так

же высоты межпозвонкового промежутка; в дальнейшем выявлена частичная потеря коррекции оперированного ПДС достигнутая в ходе оперативного вмешательства.

У 5 пациентов из второй группы отмечалось нарастание зоны остеолиза вокруг иплантата «СоЯех», для выводов требуется дальнейшее динамическое наблюдение и, возможно, проведение дополнительного исследования.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном послеоперационном периоде после операции МХД у 31,3% пациентов выявлены жалобы на боли в поясничной области, из них у 4.7% на жалобы на интенсивные боли (4-6 ВАШ).

2. В отдаленном послеоперационном периоде после операции МХД практически у всех пациентов отмечается снижение высоты межпозвонкового диска во всех отделах в среднем на 50%, стенозирование межпозвонкового канала на 14%, отмечена прямая зависимость между степенью снижения высоты межпозвонкового диска и выраженностью болевого синдрома, у пациентов предъявляющих жалобы на люмбалгию. Однако в большинстве наблюдений снижение высоты межпозвонкового диска протекало бессимптомно.

3. Наличие у пациента нестабильности или гипермобильности с преимущественно флексионным компонентом, является показанием для создания малоинвазивного спондилодеза с помощью раздвижных кейджей .

4. Проведение операции МХД при сохранной высоте межпозвонкового диска и отсутствии дегенеративной нестабильности с выраженным флексионным компонентом является показанием к проведению динамической фиксации оперированного ПДС - установке межостистых динамических имплантатов. Наиболее эффективным является использование динамического межостистого имплантата «01ат»

5. В течении 2 лет с момента операции с использованием малонвазивных имплантатов происходит частичная потеря коррекции высоты межпозвонкового промежутка и диаметра межпозвонкового канала, особенно выраженные при использовании межостистых имплантатов «СоПех» и «01аш», что не влияет на клинические проявления заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, готовящимся к проведению операции по поводу грыжи межпозвонкового диска необходимо проведение в предоперационном периоде функциональной рентгенографии для своевременной диагностики нестабильности оперируемого позвоночно-двигательного сегмента.

2. В случае имеющихся признаков нестабильности оперируемого позвоночно-двигательного сегмента с преимущественным наличием флексионного компонента обязательно дополнение микрохирургической дискэктомии установкой раздвижных кейджей.

3. При отсутствии данных за наличие предоперационной нестабильности при проведении операции микрохирургической дискэктомии необходимо использование динамической фиксации, предпочтительным является использование межостистого имплантата «01ат»

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, А.Л.Хейло. «Межтеловой спондилодез после микродискэктомии»// Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем (материалы VI городской научно-практической конференции). Москва, 2004г. стр.:90-91.

2. А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, В.В. Блинов, А.Л. Хейло «Хирургическое лечение клинически осложненного диссеминированного скелетного гиперостоза» // Вестннк травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. №3,2004г., с.85-86

3. К.Т. Месхи, А.Г. Аганесов, А.Л.Хейло. «Использование стереолитоскульптуры в предоперационном планировании реконструктивных вмешательств на позвоночнике» // Журнал «Травматология и ортопедия России». №2,2006г. с.204

4. А.Г. Аганесов, Е.В. Быкова, А.Л. Хейло, К.Т. Месхи. «Динамическая фиксация межостистым имплантатом «СоЛех» после микрохирургической дискэктомии» // Материалы второй научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисципслинам посвященная 20- летию центра патологии позвоночника, 20-21 марта 2008 года, стр 7-8.

5. А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, А.Л.Хейло. Е.В. Быкова «Динамическая фиксация позвоночника после микрохирургической дискэктомии». Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. №2, 2008г., с.11-15

6. К.Т. Месхи, А.Г. Аганесов, А.Л.Хейло. «Использование малоинвазивных имплантов при дегенеративных заболеваниях позвоночника» // Материалы международной пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». Москва, 2008г. с. 127

7. А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, А.Л.Хейло. «Малоинвазивный межпозвонковый спондилодез после микрохирургической дискэктомии»/ «Остеосинтез». Москва, 2008г. с. 21-27

8. АЛ.Хейло, К.Т. Месхи, А.Г. Аганесов «Использование малоинвазивных имплантатов при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника»//Материалы II всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения». Журнал «Травматология и ортопедия России». №3,2008г. с.118-119

9. А.Л.Хейло, А.Г. Аганесов «Использование малоинвазивных имплантатов в хирургическом лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника»// Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России, Саратов 2010.С. 701-702

10. А.Л. Хейло, Д.В. Базаров, В.Д. Паршин, А.Г. Аганесов «Замещение тела ТЬ2 позвонка после тотального удаления гигантской нейрофибромы» журнал «Хирургия позвоночника» №4, 2010, с. 61-64.