Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические варианты и иммуноморфологические основы формирования хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в обосновании дифференцированной патогенетической терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

—ал

На правах рукописи УДК 616.33-053.2-056.3-071

X А В К И Н

Анатолий Ильич

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ В ОБОСНОВАНИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.09—Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии (директор— академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук 10. Е. Вельтищев)-Минздрава РФ.

Научный консультант

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Ю. А. Изачик.

О ф и ц и а л ь н ы е оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. М. Запруднов, доктор медицинских наук, профессор В. И. Литвинов, доктор медицинских наук В. М. Садоков.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «?..». . . л . . 1993 г.

в « /А » час. на заседании специализированного ученого совста Д-084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (127412, Москва, Талдомская ул., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » ^. 1993 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

кандидат медицинских наук 3. К. Землянская

актуальность nponjisia

Одной из наиболее важных в детской гастроэнтерологии является проблема хронического гастрита и гастродуоденита. При этом, несмотря на сходство клинической и эндоскопической картины, понятие "хронический гастрит и гзстродуоденит" не является гомогенным и к нему можно отнести хронический неинфекционный и аллергический гастродуоденит, хеликобактеркоэный гастрит ' А. R Мазурин, 1984; А. Н, Залруднов, 1991; А. А. Корсунскнй, 1990,1992? Л.Л.Чебургаы, 1993). Это, в своп очередь, затрудняет назначение адегазатиой терапии без специальных- дополнительных методов обследования (С. И. Паламарчук, 1983, 193В; Ы.В.Кацеева, .1989; А.Р„За-коиэрвый; 1985, 19ЭЗ).

Среди факторов, способствующих росту гзстродуоденалыюя патологии различного генева, прежде всего необходино от.'.гетять из-г&нениэ характера питания (искусственной вскармливание, -раннее введение прикормов, наличие консервантов и красителей в пипевых продуктах), аллергизацию населения вследствие энапатогашого воздействия мнокестза ксенобиотиков, больно? количество нерз-по-всихкческих стрессов, высокий процент перинатальной патологии, инвазию Helicobacter pylori и др. (И. В. Цуваева, 1984; й. Л. Изачик, 1983; А. а Капустин, 1989, 1990; VL S. Куваэва, S.C.M-додо, 1991; А. а. Корсунский, 1991; Е Лобанов5 1992; В. А. Мирошниченко, 1992; JL Н. Цветкова, 1993). Каждый та этих фэ.таоров в отдельности и все ь совокупности «огут явиться пркчкгссй рз авиации гастродуодэнальной патологии, привести к ка^экэякя жслотс* II фэрмэнтообразопатольной функции, гарушнио шторкой даете,«.-иости, шкроциркуляции и т. д. Однако,, оснознзщгоь v/.'s:»-", на этих даппнх, невозотжо объяснить притаи грояязацяи ¡зссв:метз,гаЕого

процесса в слизистой оболочке (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК).

Известно, что больше значение в развитии хронических заболеваний имеет снижение иммунобиологической реактивности, т.е. системы дифференцированной защиты и регуляции постоянства внутренней среды организма (й Е, Евльтищав, А. И. Клзибовский, 1981, 1384). При атом необходимо подчеркнуть, что слизистая оболочка келудочно-кишечного тракта, каравно с кожными покровами и сли-аистой оболочкой респираторной системы, является мощным барьером, который предупреждает проникновение чужеродных антигенов во внутреннюю среду сг.ганиэш. К, в связи с этим, наиболее значимую роль 11 этом процессе играет система шетного иммунитета, которая принимает участие в инактивации бактериальных, акруспых, алиментарных, лекарственных и других антигенов, элиминации км-мунных коип&эшюв, синтеза иммуноглобулинов (1&), кошшнактаа комаЕэшнта и других процессах, имеющих непосредственное отноша-нш к формировании неспецифичоекой резистентности и специфического иммунитета (Ю. Е. Еэльтищэв, 1686; ¡1Ы. Сапрокешсов, 19Й7). Естественно, что поражения органон йэдудочио-кгшэчного гракта (ЕТ) различной агиологии соирововдимск изменением шяивносяи , кямукной сясяэмы. В спою счэрвдг, н&ррзн»:в функционального сосгоши шедгшгой сдагеш, 000601:2:0 ассоциированной о пиирварк-жэлькыы гракгом, оЗусжншняое различными факторами, нграая су-фствокну» рогь з раашяш и тгкоташ пвтолагкчесют процессов а ггэдудочно-кишзчнои яравте (А. С. Яогщоа, 1803', П. & Сапрошнковг 1987)/

3 тасхоящэо время' с шлдшояогнчвекйз: позиций рассматривается значительная группа ааболзвапкй шщрварнтэлькой систет хронический гепатит, бохззкь Крона, глогекозак знтеропахш, яз-

венная болезнь и многие другие (Е.Г.Лившиц, 1983; ХХА-Изачик, 1988, 1991). В то же время, при хроническом гастродуоделите, несмотря на больше количество исследований, отсутствует единый взгляд на характер, выраженность и направленность иммунных сдвигов. Н£оме того, предложенные методы лечения дают довольно низкий лечебный эффект и чзсто не предотвращают рецидивы. Вероятно, это связано с отсутствием комплексного подхода к данной проблеме, то есть рассмотрения хронического гастродуоденита как гетерогенной группы заболеваний, имеющих схожий фенотип, но различия причшшозначимые и патогенетические фактора

Тагага образом, в основу настоящей работы легла лаучвая етэ-грггрп о том, что существенное значение в развитии хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке иедудка и ДШ, независимо от этиологических факторов, имеет система местного им-цуштета, нарушение ее функционального состояния и изменение ссловных функций. Достижение стойкой ремиссии возможно только при условии проведения иммуномодулирующэй терапии. Учитывая мко-гокомпонентность составляющих различных звеньев иммунной системы, а также различный генез заболеваний, коррекция нарушений долина проводиться с применением средств, оказывающих влияние к а базовые регулирующие механизмы. Такими терапевтическими агентами является препараты на основе кейропг.-птвдов опиомдаого ряда.

Все вышесказанное определило актуальность кастоящэй работа, ее цалэ и аэдяза

Выявить клиинка-патогенетическкэ особенности и механизмы развития воспалительных заболеваний верхнего отдела яэду-дочно-кишэчного тракта у детей на основании изучении тэдиопзто-логических реакций с разработкой дифференцированных: ызгодов МУКСКОррОКЦКИ.

ЗАДАЧИ:

1. Представить сравнительную характеристику различных вариантов хронического гастрита и гастродуоденита (неинфекционный, хе-ликобактериозный, аллергический) у детей в динамике клинического наблвдения.

2. Выявить особенности кммуноморфологической картин!/ при хроническом гастрите и гастродуодените различной этиологии.

3. Установить роль изменений системного и местного гуморального иммунитета как факторов риска развития вышеуказанной патологии детского возраста.

4. Дать характеристику клеточного звена иммунитета на системно« и местном уровне.

Б. Выявить состояние неспецифических механизмов защиты (систем;! комплемента, фагоцитоз) при гастродуоденалъной патологии различного генеза.

6. экспериментальное обоснование иммуномодулирующему аффекту яептидсодержацих препаратов опиоидного ряда (синтетический аналог лейцин-аикефалина •• даларгии и природный бета-зндорфия ~ миелопид).

7. Разработать штоды дифференцированной иммуяоыодуляруинэй терапий воспалительных заболеваний жалудка и двенадцатиперстной

' кишки у детой пептвдсодержащиыи препаратам (даларпшоы м'ии-елопидом) с применением электропунктуры.

12&УЧНАЯ К0ЙЙ311*.

Впервые представлена сравнительная клиническая, инструментальная и кмцуноморфологпчэекая комплексная характеристика хро-шчес.-ее воспалительных заболеваний верхнего отдела НКГ: иеин-фэкционного и аллергического гастродуоденита, хеликоЗактериоэно-

го гастрита.

На основании изучения показателей гуморального икмунитс-ха в крови, ротоглоточном секрете и желудочном сока выявлено, что общим для патологических процессов различного генеза является снижение уровня сывороточного и секреторного Ig А, его синтеза в слизистой ободочке, а также сывороточного Ig М при хели.-обакте-риозном гастрите, повышение сывороточного и секреторного Ig Е при сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, секреторных Ig (3— - к пищэвыы и специфического IgG - к грибковым аллергенам. ,

Впервые изучена функциональная активность системного и местного клеточного иммунитета, определены типы реагирования Т-лимфоцитов и их связь с характером, длительностью и тядастью патологического процесса. Показана существенная значимость' индивидуальной оценки типа реагирования иммунокомп&тентных ' клеток (ИКК) слизистой оболочки верхнего отдела пищеЕаротельього тракта при выборе иммузюкоррекции.

Впервые представлена характеристика системы кошлэмента, его компонентов, резервных возможностей, фагоцитоза. Установлено выраженное снижение СЗ-компонента комплемента при хеликобактери-озиом гастрите, что, вероятно, является первичным иммунным дефектом и служит основой длительной перскстенции патогенного микг роорганизма в СО. На основании изучения иммуноморфологических показателей доказано одновременное наличие нескольких вариантез иммунопатологических реакций у больных аллергическим гзстродуо-денитом.

Разработана на культуре Т-клеток и шяонуклеароя периферической крови модель оценки эффективности иммуномодулярузэщих зр&-паратов in vitro. Впервые в педиатрической практика разработан индивидуализированный комплекс чммуномодудярующэй терапии, зклю-

чающий электропунктуру и препараты на основе нейропептидов опи-оидиого ряда - даларгин" и миелопид,.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗЯАЧИМОСТЬ.

В результате проведенной диссертационной работы на основание комплекса клинических, инструментальных, ишуномореологических методов обследования больных с хроническим неинфекционным и аллергическим гастродуоденитом, хеликобакгериозныы гастритам разработан диагностический и лечебный алгоритм этих патологических состояний.

Апробирован и предложен к практическому применению оригинальный способ индивидуальной иммуномодулирущэй терапии, включающий элекхропунгауру и микроэлектрофорез с даларгином, основанный на индивидуальной оценке функционального состоянии клеточного эвена иммунитета. Разработан метод повышения эффективности специфической иммунотерапии посредством применения препарата миелопид, приводящий к снижению общего и спонтанного сшгге-аа иммуногдобулша Е моионуклеараш периферической крови.

Использован .та разработанных методов функциональной диагностики состояния шияммуномодулируювдй терапии позволяет повысить эффективность лечения и реабилитационных мероприятий у дэтей с ваболоваяями верхнего отдела Ш, прогнозировать тяж&сть течения патологического процесса/ сократить длительное^ пребывания ребенка а стационаре на 5-8 дней.

' ¿¡ЮТАЩЩ РДКИВ Ы ШШШВДИН. Разработанные катода диагностики н терапии хронических, ¡воспалительных заболеваний верхнего с дала хэлудочко-кидачного тракта внедрены в хлинико-диаг-востическом отделении л шмуно-бактериодогичэской лаборатории

Московского НИИ педиатрии и детской хирургии ИЗ РФ, гастроэнтерологическом отделении ,5КБ N3 гор. Москвы, гастроэнтерологическом отделении НИИ охраны материнства и детства ИЗ Цолдовы.

Основные положения работы доложены на пленарном заседании Московского научного общестза детских врачей (№сква, 1988), Московских городских конференциях молодых ученых (Москва, 1937, 1988), научной конференции Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (1990), международном симпозиуме " Реабилитация иммунной системы"(Цхалтубо, 1990), международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии (Москва, 1950), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), XIX научной сессии центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, 1992). Фрагмент работы экспонировался на международной выставке "Инноватор-'91" и удостоен Серебряной медали ВДНХ СССР.

1Ь теме диссертации опубликовано 55 работ, получены авторское свидетельство на изобретение "Способ диагностики аллергического поражения слизистой оболочки желудка" N 1419316 от 22.06.1988 г. и положительное решение на изобретение "Способ лечения пилорического глмпилобактериоза у детей" N4902547/14 (0061 04) от 28.11.90 г., имеется 39 рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на .„ страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, зыводое, практических рекомендаций и указателя литературы, вклзочашего 70 работ отечественных и 160 - зарубежных агтороа.

Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (руководитель - проф. , д. м. н. Г. М. Остяков), эндоскопическом отдзжэ-

Н1К1 (врач-эндоскопист - к. м. н. О. М. Рытиков), лаборатории иммунологи! и иммунохимии (руководитель - проф., д. м. н. Д. В. Стефани), иммуно-бактериологкческой лаборатории (зав. лаб. - к. б. н. Н. А. Изачик), отделе клинической патоморфологии (руководитель -проф. , д. м. н. А. И. Кломбовский) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Ю РФ, лаборатории аллергологической диагностики (руководит ель - проф. , д. м. н. а В. Гервазиева) НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Айзчникова РАМН, институте морфологии человека РАЬЯ (ст. к. с. , к. м. н. Т. Д. КакарейцеЕа).

Автор выражает глубокую признательность за практическую и консультативную помост при выполнении работы ст. н. сотр., к. м. н. А. К Капустину, к. м. н. А. А. Норсунскому, к. м. и. Ф. М. Рьггикову, к. ы. н. Т. Ф. Деевой, к. м. н. X Я Миху, ст. н. иотр. , к. м. н. Е. О. Ру-жицкой, врачу-рентгенологу В, а Кондриной.

СЭДЕРКАНИЕ РАБОТЫ.

не риалы к шгходы мссладования.

В основу настоящей работы поломан анализ собственных дан- , ных, полученных ъ результате комплексного обследования 320 детей в 'возрасте от 7 до 15 лет, госпитализировавшихся в клинико-диагностическое отделение (руководитель - проф., д. и. к. Г. Ы. Чистяков). Из них 40 больных было с функциональными нарушениями верхнего отдела ШТ, включавшими гастроэзофагальный, дуодепогаст-рзльный рефлхксы к дискинезии двенадцатиперстной кишки ( 1-я группа). 120 больньк страдало хроническим неинфекционным гастритом : гастродуодэнитои (П-я группа), 80 - хеликобактеркозкым гастритом (Ш-я группа) к 80 - аллергическими гастритом и гаст-

родуоденитом ( IV-я группа). Кат амн е с т иче с ко е наблюдений больных и коррекция терапии осуществлялись в течение 3-7 лет.

Всем больным, вошедст в разработку, проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее данные клини-ко-анамнестических, иммунологических, аллергологических, кпгуло-морфологических, эндоскопических и ультргзвукогьсх методов диагностики.

Для уточнения характера поражения слизистой оболочки и выявления нарушений моторно-ЭЕакуаторной деятельности верхнего отдела ¡ККТ применяли эндоскопическое (врач-эндоскопист !_ м. н. Ф. IL Рытиков) и рентгенологическое обследование больных с использованием методики одномоментного ДЕухфазкого контрастирования иелудка (врач-рентгенолог В.В. Кондрина). Вольным с аллергическими гастритами и гастродуоденитами при эзофагогастродуоденофпб-роскопии (ЭГДС) проводили провокационную Енутримэ/.удо'таую инъекционную пробу с пыльцевыми и бытовыми аллергена!»<.й. Затем производилась прицельная биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка и ДПК для верификации характера поражения желудочно-кишечного тракта с последующим иммуномсрфологическим исследованием биоптатов (совместно с д. и.н. А. В. Новиковой, к. м. н. Т. Д. Канарейцевой, врачом-патоморфологом Я В» Пасынковым), которое втаскало изучение таких морфсметрипеских показателей, как высота покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка, высота ворсинок (ВВ), глубина крипт (ГК), толзугаа слизистой ободочки двенадцатиперстной кишки (ТСО), отношение ВВ/ГК, ВВ/ТСО. В ворсинках и криптах СО :^лудка и ДПК подсчитывали меточную плотность инфильтрата на 1 мм кв ткани, оценивали абсолютное количество клеток, осуществляющих иммунную (лимфоциты, плазматические клетки) и фагоцитарн'Л) (моноциты, тканевые макрофаги)

функции, эозинофилов, нейтрофилов, молодых и зрелых фиброб-ластоЕ. Кроме того, подсчитывали процентное содержание обкладоч-ных клеток, межэиителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка, бокаловидных клеток в ворсинках и криптах ДНК., а также число эпителиоцитов в стадии митоза. Прямым иммунофлгорисцентным методом (Coons А., 1942, 1965) определяли клетки, продуцирукще 1е классов А, Ы, G и Е, и подсчитывали их плотность на 1 мм кв слизистой оболочки. Для подтверждения специфичности флюоресценции в ряде случаев оценку числа 1£Е-содержащих клеток проводили иммунопероксидазным методом. Лимфоциты раз.тчных с^Зпопуляций в слизистой оболочке желудка и ДПК дифференцировав методом непрямой иммунофлюоресценции (Papudimitrion R. et al., 1983) . С целью идентификации фенотипа клеток использовали моноклональные антитела к поверхностным антигенам СДЗ (Т--лимфоциты), СД4 (Т-хелперы) и СД8 (Т-супрессоры). Биоптаты, взятыа из делудка, дополнительно исследовались ыа_ наличие Helicobacter pylori (совместно с к. б. н. Н.А.Изачик, к.и н. А. А. Корсунским). СЗ компонент комплемента слизистой оболочки определяли прямым шмунофлгоресцентным методом с применением специфической антисыворотки (совместно с д. м.н. A. R Новиковой).

Рентгенологическое исследование верхнего отдела ЕКТ у детей приводилось с помощью метода одномоментного двойного контрастирования, В качестве основного рентгенологического критерия пора-ювш! СО рассматривали изменения тонкого рельефа , характер которого определяли по форме и размерам желудочных полей- Удалились три типа тонкого рельефа: I тип - мелкосетчатый (иэлудочнш поля правильной овальной формы, размером 1-3 мм, с четкими кон-тураз,. ограничены неглубокими, узкими бороздами); 11 тип - модулярный (желудочные поля неправильной округлой формы, с четкими

контурами, величиной 3-5 мм ив , борозды между ними глубокие); III тип - грубо-нодудярный (желудочные поля неправильной и полигональной формы, размером более 5 мм, борозды между ареолами расширены, нечеткие, иногда недифференцируются). Кроме того, как проявления хронического воспалительного процесса были расценены грубке, расширенные складки СО, ширина которых превыаа-а 8 -10 мм, невысокие сглаженные складки шириной менее 5 мм, отсутствий зазубренности контура большой кривизны, спазм и зазубренность контуров антрального отдела, наличие в ж .гудке большого количества жидкости натощак.

Определение содержания Ig А, М, G, секреторного компонента IgA ( анти-SC) в сыворотке крови, ротоглоточном секрете- и хегудочном соке проводили по методу Mancirn (1965) в мзди$ккации Д. В. Стефани (1979). Методом иммуноферментного анализа определяли Обгцга и специфические иммуноглобулины класса Е, субкласса G4 в сшоротке крови и пищеварительных секретах. Для определения IgE в кадосадочной жидкости культуры мононуклеарсв периферической ¡фови (МПК), его спонтанной продукции использовали тест-систему на основе моноклональных антител к IgE человека ВНИИ биотехнологии (А-А-Польнер и соавт., 1991).

Состояние 'í-клеточного эвена иммунитета исследовалось как штсдом теофиллинчувствительного рсзеткаобразования (Г. С. Непри-на, 1980), так и с использованием ыоноклональных антисывороток в непрямой реакции кммунофдюоресценции (3.Г.Кадаридзо с соавт., 1983). Для оценки количественных показателей клеточного иммунитета в периферической крови, слизистой оболочке делудка и ДПК нами использовался метод спонтанного Е-розеткообразования (Jondal ot al., 1972). функциональную активность Е-розеткообра-зущих клеток (Е-РОК), явля^чупсся Т-лимфоцитаки, оценивали в

"нагрузочных" тестах in vitro (совместно с к.м. н. ЛЯМиху и к. м. н. Е. 0. Ружицкой). Полученные данные позволили выделить три основных типе! реагирования Т-лимфоцитов в серии нагрузочных тестов на экзогенные воздействия in vitro.

I тип реагирования, условно обозначенный нами как "гиперер-гический", характеризовался тем, что количество стимулированных Е-РОК увеличивалось в нагрузочном тесте по сравнению с их исходным числом. При II типе, "резистентном", имели место лишь незначительные колебания количества стимулированных E-F0K по сравнению с исходными. III - "гипоергический"- тип реагирования определялся по снижению ?-лимфоцитов после воздействия нагрузок. Оценка типов реагирования Т-клеток в крови и в слизистой оболочке ШСГ проводилась на основании значения коэффициента ( К ), отражающего функциональное состояние ИКК: El + Е2 + ... + Еп

п

К - ——

Ео

где En - число Е-РОК, полученное в результате воздействия на ИКК конкретней нагрузки; Ео - исходное число Е-РОК; п - количество проб в нагрузочном тесте.

Изучение фагоцитоза проводилось согласно стандартной методике, основанной на определении процентного содержания фагоцитирующих нейтрофилоЕ к количества фагоцитированных стафилококков внутри фагоцитов на один фагоцитирующий нейтрсфил после инкубации свежей крови со взвесью штамма стафилококка N209 через 30 минут.и 2 часа, соответственно. В результате исследования получали следующие показатели: фагоцитарное число (норма > или » 307. фагоцитирующих нейтрофилов) и фагоцитарный индекс (норма > или « 2,5 фагоцитированных стафилококков внутри фагоцитов на один фагоцит ирук^а! не£трофцл).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) исследовали-по методу О^еоп А. (1977). Определение функциональней активности системы комплемента по классическое и альтернативному пути проводили по методу Л.М. Вавиловой и соавторов, функциональной активности компонентов комплемента С1ч, С1, С2, СЗ, С4 и С5, тага» как и общего комплемента, методом иммунного гемолиза (совместно с к. м. н. Е. С. Леоновой и Г. В. Ляликовой).

Для воздействия на точки акупунктуры (ТА) применяли электростимуляцию аппаратом "ЬАБРЕЯ 504" (Япония). Лечение осуществлялось в двух режимах - тормозном и вогбузгдашрм. 'Для тормозного воздействия на ТА использовали режим "незатухаккцей волны" с частотой электрического сигнала 3 Гц. Для воебуждакъдаго воздействия на ТА использовали режим "волны сжатия", при этом частота электрического сигнала для волны разряжэнкя составляла 3 Гц, а для волны плотности - 5 Гц. Длительность процедуры составляла 16 мин. Курс лечения в среднем составлял десять сеансов. Даларгин вводили методом микро-электрофореза с помощью аппарата "ЛАД АЭ - 1" с положительного электрода в концентрации 1; 10000 мкг/мл (совместно с к. м. н. А. В. Капустиным).

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере типа 1ЕМ - РС, методом вариационного анализа с определением среднего арифметического (М)„ ошибки среднего арифметического (т). Достоверные различая между средними показателями групп определяли путем вычисления критерия Стгюдента: достоверным считалось различие при значении р < 0,05.

Результаты {кследоз-исш и ш обеуэдаимг.

Анализ данных анамнеза показал, что у большинства обследованных детей имелись предпосылки к развитию перинатальной патс-логии со стороны центральной и вегетативной нервной систем

(ВНО)о Это было обусловлено неблагоприятно протекавш:м периодом беременности и родов. Особенностью детей с функциональными нарушениями верхнего отдела ЖКТ было то, что начиная с первых месяцев жизни, была отмечена манифестация умеренно выраженных проявлений вегетативных нарушений. Последние с возрастом усиливались и, в дальнейшем, приобретали клиническую картину психо-вегета-тивного синдрома, который, помимо ойщвневротических нарушений, проявлялся !1 в виде дискинезии пищеварительного тракта (1-я группа). Начало заболевания у детей с хроническим неинфекционным гастритом или гастродуоденитом чаще отмечалось при нарушении режима и характера питэгия, в период реконвалесценцга» после ОРЕИ, при наличии очагов хронической инфекции, а также в результате психотравмлрухирвс ситуаций, возникающих при посещзнии дошкольных учреадений и'.шэлы (11-я группа). Несмотря ка кажущееся различие, все эти факторы вели к перенапряжению адаптационных механизмов детского организма и реализации патологии. При этом необходимо подчеркнуть, что если первые два критических возрастных периода (3 и 7 лет) в основном определялись социальными факторами (общественный характер детских учреждений, новые формы оОщэ-кия, особенности релпма),, то пубертатный период преимущественно характеризовался значительными биологическими изменениями а организме. Эго приводило при соответствующем преюрбидноы фоке, к срыву компенсаторко-нриспоссбителъвых механизмов. Очэвидко, ви-шсказанное о детях с функциональным! нарушениями верхнего отдела ЖКТ и хроническим гастродуоденитом мокко екстраполировать и на Сольных Ш-й (хеликобактериозний гастрит) а 1У-й (аллергический гастродуоденит) групп, несмотря на то, что реализация патолог "и со стороны кэлудка и двенадцатиперстной кишки происходила при воздействии конкретного провоцируюшэго фактора или группы

факторов (Helicobacter pylori, аллергическое воспаление.и др„)■ Снижение оСией резистентности организмз на фоне уже имевшегося locus minoris resistence на уровне пищеварительной системы явилось причиной поражения именно гастродуоденальной зоны.

Учитывая особенность IV-ä группы больных, обусловленную широким спектром релевантных аллергенов, определяйся: течение заболевший, а также разнообразие аллергических синдромов, возник-* ла необходимость проведения более детального анализа клинической картины с учетом специфики данной группы. Было noitasano, что начало заболевания находилось в прямой зависимости от характера релевантного аллергена: у детей с гиперчувствителлностьп к лицевым продуктам, как правило, первые проявления заболевания наблюдались в 3-12-месяцев, к пыльце растений - в 3-5 лет, л домашней rairoi - от года до 5 лет.

Изолированная пыльцевая сесибилизацкя была выявлена у 11 больных, у 7 детей обнаружена сочотанная сенсибилизация к пыли и пищэ, у 10 - к пищевым продуктам, у 16 - к домашней пыли, у S -К пыльце и пище, у 28 определена сочетанная сескбилизация к пыльце, пыли и грибам. Многообразие сочетаний релевантных аллергенов, относяв?осся к различным группам затрудняло трактовку подученных данных и вычленение специфических клинических симптомов, обусловленных тем или иным видом аллергена. Изолированный абдоминальный синдром встретился лииь у 5 больных. В остальных случаях имели место сочетания абдоминального синдром с кожным или рино-конгюнктивальным. Необходимо подчеркнуть, что клиническая картшш аллергического гастродуоденита, особенно при отсутствии острых аллергических реакций, сопутствующих ри-но-конъюнктивального или кохного синдромов, незначительно отличалась от хронического неинфекционного процесса верхнего отдела

ЖКГ . Это, в свою очередь, представляло диагностическую проблему. Отличительней чертой аллергических поражений верхних отделов ККТ пыльцевой этиологии были только периоды обострения патологического процесса, которые, как правило, совпадали с началом паления релевантного аллергена. Исключение составили случаи резкого ухудсенил состояния больного с сочетанной пищевой, бытовой или грибковой аллергией при употреблении в пищу продуктов, которые дают перекрестную реакцию с пыльцевыми антигенами. При этом поражения органоЕ пищеварения возникали как при- местком воздействии пшьцезых «'аллергенов на слизистую оболочку ( например, при употреблении меда продуктов из цветочной пыльцы, халвы и др.), так и яри поступлении аллергена ингаляционным путем, т. е. при аллергических реакциях вне пищеварительной системы.

Необходимо подчеркнуть, что в результате колкого аллерголо-гичзского тестирования, наш! бьаи выявлены различные варианты гиперчувствительности (1-го, II 1-го и 1У-го типов) к грибковым аллергенам. В связи с этим Сила предпринята попытка анализа клинической картины поражения верхнего отдела ККТ в контексте типа аллергической реакции. Однако проведение дифференциального диагноза на основании лишь клинических признаков поражения- ККТ явилось достаточно затруднительным. Поэтому необходимо было учитывать как состояние других органов и систем, так и результаты им-иунологического обследования, койного тестирования.

Анализ рентгенограмм показал наличие у 8£ больных келкосет-чатого рельефа гзжудочньас ползй, что было расценено как проявление пбЕерхксстного гастрита. У 105 больных имэли место модулярный п грубонодулярпый типы келудочных полей. Оба зти типа араол рассмотрены как признаки субатрофическсго процесса. У 81 больного имел место смзЕлпкый гастрит. йэдулярпкй и грубонодулярный

типы рельефа определялись преимущественно в антральном отделе желудка (у 153 больных). У 48 детей, несмотря на наличке ч5дими-наяьных болей, патологических изменений рентгенологически выявлено не было. Это позволило нам заподозрить функциональный характер заболевания. При сопоставлении рентгенологических данных больных 1-й, П-й, II 1-й и IV-й групп были отмечены достоверные различия в структуре тонкого рельефа слизистой оболочки желудка: Если для детей 1-й группы и больных IV-ft группы с пыльцевой сенсибилизацией были более характерны поверхностные изменения СО, то во П-й, II 1-Я я IV-й группах больных чашэ встречался су-батрофический вариант поражения СО желудка.

Гастро-эзофагальный рефликс (ГЭ?) был выявлен у 144 больных: ГЗР I степени, характеризующийся выполнением контрастным веществом (НЕ) брюяного сегмента пищевода, был обнаружен' у 46 детей; ГЭР II степени, при котором КВ забрасывалось до уровня бифуркации трахеи - у 62 больных; ГЭР III степени (КВ достигало ротоглотки) - у 36 больных. В ряде случаев (52 ребенка) имело место сочетание гастро-эзофагального и дуодено-гастрального реф-люксов (ДГР), а также ГЭР и дискинеаш ДЕК (39 детей). Структура и степень выраженности моторно-эвакуаторных нарушений (ЮН) верхнего отдела ЖКГ у больных 1-й и IV-й групп достоверно отличались от таковых у детей П-й и III-й групп. Так у большинства детей с функциональными нарушениями, а также у больных с сенсибилизацией к различным видам аллергенов з период обострения имели место более часто выявляемые и выраженные дискинетичаские нарушит верхнего отдела ЖГ. Очевидно, что в первом случае это обусловлено выраженной дисфункцией ВИЗ. У больных с аллергическим гастродуоденитом дискинезия верхнего отдела ЮТ саяэанЕ с повышенной IgE-зависимой гистэминолиберацией, которая приводит к

повышению кислотности в лэлудке и, как следствие, спазму пилори-ческогэ отдела. Е результате этого процесса резко повышается внутри*©лудочное давление и развивается ГЗР.

В 78?. случаев гастрит сочетался с дуоденитом (р<0,01). У болышнства больных в луковице ДЛЯ длительное время определялось наличие воздуха, который вместе со скопившейся жидкостью обусловливал симптом двуслойности. Наличие жидкости в ДПК было связано не только с гиперсекрецией, но и вследствие перехода в нее лядкости из лелудка. Отмечалось усиление тонуса и моторики кишки, быстрое сокращение луковицы. Рельеф слизистой оболочки был несколько деформирован из-за отека складок. Дуодениту в 1/3 случаев сопутствовала дисккнеэия ДПК. В результате нарушения согласованной деятельности различных отделов ДПК возникал буль-бостаз и, как следствие, Сульбогастральный рефлшс. Спастические сокращения ефнлктеров Капакджи и Окснера приводил;! к появлению дуодеко-дуодэнальных и дуодено-бульбарных рефлюксов. У БЗ больны;: с ДГР отмечалось замедление пнцаводного "клиренса", что расценивалось нами или как потенциальная возможность развития ГЭР, или как функциональные изменения,связанные с имевшимся ранее ГЗР.

Эндоскопическая характеристика верхнего отдела Ж у детей основывалась на визуальной оценке СО пишэвода, иелудка и 'ДПК. Анализ данных эндоскопического 'исследования показал, что чада отмечалось сочетанное поражение келудка и ДПК. В частоте встречаемости гастрита и дуоденита статистически достоверной разницы не было отмечено. В результате лабораторного н инструментального обследования детей с абдоминальным синдромом порадйиие верхнего отдэ.'! » зелудочно-кишечного тракта Ееркфицирсвано в "¿80 случаях.

Эндоскопическое исследование л»дудка выявило у 15 детей

признаки изолированного гастрита, у 5 - дуоденита, у 260.- гаст-родуодешгга. Нормальная эндоскопическая картина оказалась у 40 детой, обследованных в связи с жалобами на боли в животе различного характера, тошноту, периодическую рвоту. У двоих детей при обследовании в период обострения в антральком отделе желудка было выявлено одиночное полиповидное образование - варнола, которое при повторном осмотре через 1,5 месяца эндоскопически не определялось. Ретроспективный анализ позеолил трактовать обнаруженный феномен гак вариолиформный гастрит. Согласно данным литературы, он характерен для аллергических поражений слизистой оболочки желудка (Misiowicz J. J. , 1992). Необходимо подчеркнуть, что при хеликобактериозном гастрите (НВ) часто отмечались явления лкмфоидной гиперплазии: на фоне бледнорозовой, в некоторых случаях умеренно гиперемированной слизистой оболочки визуально регистрировались множественные мелкие полусферические выбухания (до 3 мм) с гладкой неизмененной поверхностью, ¡те отличающиеся по цвету от общего фона (напоминало эндоскопическую картину " булыжной мостовой"). В то же время указанные изменения мы обнаруживали и при поражениях слизистой ободоччи желудка другого ге-кеэа. Согласно данным литературы, лимфоэдная гиперплазия наблюдается у больных с селективным дефицитом SIgA, что и имело место у больных с НВ-гастритом (Сапин ЕР. , 1987). Иными словами, эндоскопический феномен лимфоидной гиперплазии слизистой оболочки антрального отдела желудка не может быть рассмотрен как патогно-моничный для НВ-гастрита, а его частая встречаемость яри данной заболевании объяснялась особенностями иммунологического статуса обследованных пациентов. Эндоскопическая картина изолированного дуоденита была выявлена у 5 детей. При изолированном поражении ДПК наблюдалась чаще поверхностная форма. Необходимо отметить,

что поверхностный дуоденит при сочетаниях поражениях желудка и ДПК одинаково часто встречался как в периоде обострения, так и при неполной клинической ремиссии, а субатрофическая форм? - в основном в периоде обострения.

Для доказательства аллергической природы поражения слизистой оболочки желудка я роли ингаляционных, в данном случае бытовых и пыльцевых, аллергенов нами.были параллельно использованы две методики: провокация релевантным аллергеном (пыльцевым) per оз перед проведением ЭГДС и уколочная внутрижелудочная аллергическая проба, также проводимая во время эндоскопической процедуры. ЕЫЗор того или иного метода зависел от возраста ребенка и его психологических особенностей. Бее исследования проводились в периоде ремиссии. После провокационной пробы внешний вид слизистой сСолочкл соответствовал поверхностным изменениям. При уколочной пробе на месте инъекции через 2-3 минуты возникала папула, окруженная участетм гиперемии. При повторном осмотре через 2-4 недели, также вне периода обострения, слизистая оболочгл желудка имела кермзльнык вид,

Определенный интерес представляло изучение клинических проявлений заболеваний пиг^евода, желудка и двенадцатиперстной гашки в зависимости о." выраненности и распространенности изменений слизистой ободочки. На основании полученных нами данных был сделан вывод, что наиболее часто наблвдалось сочатанное поражение желудка и ДПК - гастродуоденит. Реле встречались изолированные поражшщ гхелудка - гастрит и ДПК - дуоденит.

Как уке было отмечено выге, у 40 Сольных при проледении ЭГДС визуально изменений слизистой оболочки «глудка обнаружено не Сь_;о. Однако зти доти жаловались на боли в кивоте, диспепсические расстройства. Боли, как правило, носили приступообразный,

интенсивный и разлитой характер. В связи с этим дзти неоднократно госпитализировались в стационар по месту жительства с подозрением на "острый живот". При пальпации живота наибольшая болезненность была отмечена в пилородуоденальной зоне. При проведении рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной ккеки у них выявлялась ГЭР и ДГР. Яеибходимо подчеркнуть, что согласно да нкм литературы, расхождение между эндоскопическим и морфологически)» диагнозами составляет почти 60?. (Арупн Л. К., Паталова О. Л , 1231). При этом, изменения в ряде случаев выявляются на . ультраструктурном уровне (Морозов НА., 1933). Учитызая высе сказанное, всем детям этой группы во время эндоскопического исследования было ресеко провести прицельную биопсию для уточнения характера поражения СО желудка. Однако гистологическое исследование полученных бкоптахов на доступном нам уровне показало отсутствие зкачимых морфологических изменения слизистой оболочки. Полученные результаты мы расценили как наличие "функциональных расстройств" желудка и ДПК. В то яэ время, понятие " функционального расстройства " не совсе:,; точно отражает существующие у данной группы детей патофизиологические изменения и болевой синдром в данной ситуации обусловлен вегетативной дисфункцией в регуляции деятельности акт, т.е. имеет место " дистантная патология ".

У остальных д^тай при проведении эндоскопии визуально были выявлены те или иные признаю; поражения СО желудка и ДПК. При изолированном гастрите в основном отмечались поверхностные и су-Сзтрофические фермы изменения СО, причем в основном имели место поражения антралького отдела желудка. Изолированного поражения фундалыгаго отдела мы не наблюдали. Зависимости распространенности поражения желудка от длительности заболевания не выявлено.

Клиническая к-артпна изолированного гастрита характеризовалась Солемп б тавоте -• как спонтанными , так и при пальпации. Интенсивность .и время их возникновения были различны. При пальпации болезненность чаще локализовалась в пилородуоденальной зоне, чем в эпигастральной, что свидетельствовала о преимупэственном поражении антрального отдела желудка. Болевой синдром практически всегда сопровождался диспепсическими явлениями в виде отрыжки, тоаноты, реже рвоты, склонностью к неустойчивому стулу. При изолированном поражении ДПК наблюдались поверхностнач и су-батрофическая формы дуоденита, причем поверхностный дуоденит одинаково часто встречался как в периоде обострения, так к в периоде клинической ремиссии, а субатрофкческая форма дуоденита -в основном в периоде обострения. Строгой зависимости различных форм дуоденита от продолжительности заболевания не выявлено. В ряде случаев субатрофкческая форма дуоденита соответствовала значительной продолжительности болезни (более 3-х лет). В клинической картине изолированного дуоденита основным был болевой синдром - различный по интенсивности, времени возникновения, продолжительности. Локализовались Соли, как правило, в пиЛоройУ-оденальной зоне. .Болевой синдром сопровождался тошнотой,- рво?ОЙ, , отрыжкой, склонностью к неустойчивому стулу. У детей с гастроду-оденитом наиболее часто наблюдалась поверхностная форма вменения слизистой оболочки как желудка, так и ДПК. Субатрофическзя форма поражения СО была более характерна для ДПК. Эта закономерность была подтверждена гистологическим исследованием биоптатов СО двенадцатиперстной кипки. При визуально выявляемых во время ЭГДС эрозий СО желудка и ДПК,' чаще отмечалась субатрофическая фогма гастрита и дуоденита. Боли в животе при гастродуодените у детей носили самостоятельный характер. При пальпации передней ,

брюшной стенки болезненность локализовалась з эпигастральной и пклородуоденальной зонах. Ломимо болезого синдрома отмечались и другие дкспесическиз явления: тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту, неустойчивый стух Четко выраженной зависимости характера изменений слизистой желудка и ДИК от длительности за-' болеаания выявлено не было.

3 результате проведению: исследований нами было установлено выраженное изменение различных показателей системного и местного гуморального, а также клеточного иммунитета у детей с К2-ггстри-том, хроническим и аллергическим гастродуодежгтом. ■ Характерной особенностью хрсничесгах поражений слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, независимо от причинного фактора, было снижение SI'¿А в ротоглоточном секрете желудочном соке. Причем, наиболее данный дефицит, по сравнению с больными, страдающими хроническим неинфекционньм и аллергическим гастроду-оденитом, бьы: выражен при НВ-гастрите. При хроническом неикфек-ционном гастродуодените на фоне снижения содержания сывороточного IgA (1,76*0,163 г/л; при р<0,U5), имело место более выраженное снижение его секреторного компонента в желудочном соке (1,26+0,063 г/л; при р<0,05). При изучении содержания иммуноглобулинов в сыворотке крози больных хеликобактериозным гастритом было отмечено резкое снижение концентрации IgA (0,83+0,174 г/л; при р<0,05), Σ'M (0,94+0,15 г/л; прир<0,05). В ротоглоточном секрете и желудочном соке, помимо уменьпения содержания сывороточного IgA, отмечено редкое снижение и SIgA -(о,26+0,03 и 0,33+0,009 г/л, соответственно; р<0,01). Для больных, страдающих аллергическим гастродуэдекктом, кроме низкого уровня общего IgA 3 сыворотке крови (1,54+0,09 г/л ; р<0,05), было характерно снижение уровня секреторного компонента в ротоглоточном секрете

(0,12+0,03 г/л) и желудочном соке (0,27+0,024 г/л), что также было достоверно ниже нормальных показателей (р<0,05). Кроме того, в этой группе больных было отмечено резкое повышение уровня общего и специфического IgE в сыворотке крови (412,7+26,2 lffi/мл; р<0,001), пищеварительных секретах (6,75+0,17 biE/мл в ротогло-точном секрете и 7,6+0,094 МЕ/мл в желудочном соке, соответственно). При этом уровень IgE в пищеварительных секретах превышал нормальнее показатели в десятки раз (р<0,001). Особый интерес представлял тот факт, что повышение уровня иммуноглобулинов классоЕ Е и G при аллергическом гастродуодените зависело . от пути поступления антигена в организм: ингаляционный путь при неизмененной антигенной структуре аллергена стимулировзл IgE-от-вет (пыльца растений, домашняя пыль), а энтеральный путь, вероятно, в сеязи с изменением химической структуры аллергена (пищевые продукты) под воздействием тодэварительных секретов, в большей степени стимулировал IgG - ответ в секретах. У больных с гиперчуЕСгвительностью к грибам были обнаружены высокий уровень специфических ItiE-антител и Is'Gi-антител. к грибковым антигенам в сыворотке крови и пищеварительных секретах, что свидетельствовало о значении грибов в гекезе аллергического поражения- ЖКТ.

При изучении продукции IgE мононуклеарами периферической крови было пасаэгло, что у детей с хроническим неинфекционньш гастродуоденитом и зселикобактериоаныы гастритом оби£е количество иммуноглобулина Е не превышало 150 пг/мл, а синтез IgE de novo отсутствовал. У больных с аллергическими поражениями JSKT общий уровень IgE в культуре ЫПК после культивирования был 380-2200 пг/мл IgE (р<0,01), при этом синтез de novo колебался в пределах 180-11-00 пг/мл (р<0,01). Следовательно, у больных аллергическим гастродуоденитом была выявлена повышенная способность ШШ пари-

ферической крови к спонтанному синтезу IgE. Это также косвенно • свидетельствует о снижении Т-хелперной активности.

Анализ данных, полошенных при изучении клеточного звена иммунитета показал, что наиболее выражение изменения отмечались на уровне местного иммунитета. При хроническом неинфекционном гаст-родуодените у детей было выявлено снижение количества Т--лмфоци-тсв до 44,1+3,0%, что достоверно ниже нормальных показателей (р<0,05). Изменение количественных характеристик субпопуляций Т-лимфоцитов у больных II1-й и IV-й групп отражало общие закономерности, датогномоничные для инфекционного и аллергического процесса: при НВ-гастрите было выявлено снижение количества Т-хелперов (18,4+2,IX; р<0,05), что косвенно свидетельствовало о снижении антителогенеза, а при аллергическом гастродуодените отмечено скияение количества Т-супрессоров (3,8+0,72;, р<0,05). Оценка состояния клеточного звена местного иммунитета с помощью моноклональных антител показала, что при хроническом неинфекционном гастрите гаже? место достоверное ловко&ние ИКК с поверхностными маркерами CD3 и CD4 (684+52 и 456+31 в мм кв, соответственно; р<0,05). У больных с HB-гастритом было отмечено ш-аыявние ИКК с поверхностными маркерами CD3 (921+69 в мм кв; р<0,05) и 0D8 (883+64 в мм кв; р<0,05) на фоне снижения CD22 (1420+75 в мм кв; р<0,05). У детей с аллергическим гастродуоде-витом, обусловленным аллергической реакцией 1-го типа (по Sell и Coombs, 1368), при некотором повышении CD3 отмечено значительное увеличение количества ИКК с поверхностным маркером CD4 и снилэ-ние- CD8 (935+88 и 411+36 в мм кв, соответственно; р<0,05). Очевидно, это отражает пбцу» заютномерность, характерную для реагин-зависимой гиперчувствительности.

У больных с аллергическ1*м гастродуоденитом, как уже было

сказано ранее, в результате проведенных внутрикожных проб была выявлена гиперчувствительность замедленного типа ( Ш-й и IV-й тип реакции по классификации Gell к Coombs). При Ш-м типе аллергической реакции показатели клеточного звена иммунитета характеризовались повышением CD22 (1769+113 в мм кв, соответственно; р<0,05) и незначительным повышением остальных субпопуляцкй Т-лимфоцитов (Ш-й тип). Для IV-ro типа аллергической реакции било характерно резкое повышение CDS и CD22 (1417+119 и 2438+162 е км кв, соответственно; р<0,05) и умеренное снижение СЭЗ и CD4.

При оценке футсционального состояния клеточного иммунитета у больных с хроническим воспалительным процессом слизистой верхнего отдела шщгв&рительного тракта различного генеза были выявлены более выраженные» изменения, чем при исследовании количественных показателей иммунокомпетентных клеток в крови и ткани. Для большинства больных с поверхностным гастродуоденитом, независимо от причинного фактора, был характерен резистентный тип реагирования Т-лпмфоцитов на обоих уровнях клеточного звена иммунитета. При субатрофическом характере поражения СО преобладал пшерергический тип реагирования в крови и гшгаергический в пани. При этом, было отмечено, что при длительности заболевания более 3-4 лет практически у всех больных в ткани имел место ги-поергический тип реагирования. Для аллергического гастродуодени-та был харшстерен гиперергический тш реагирования Т-лиифоцитов. Проводя исследование степени экспрессии Е-рецепторов лимфоцитов СО желудка и двенадцатиперстной кишки, мы выявили, что для лим-фоидной ткани СО келудка характерно наличие Т-лимфоцитов с низкой экспрессией рецепторов, а для СО двенадцатиперстной кишки -с бо. эе высокой. Это модно объяснить тем, что ИКК слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обладают различной

функциональной активностью вследствие неодинаковой интенсивности антигенного воздействия на различные отдели желудочно-кисечного тракта. Вероятно, в связи с этим, истощение функциональных резервов местного иммунетета в двенадцатиперстной кивке наступает быстрее и происходит накопление малодифференцировакных, незрелых лимфощгтов с высокой экспрессией рецепторов.

Таким образом, изучение реактивности Т-клеток в периферической крови и слизистой оболочке верхнего отдела £КТ на основании оценки типов реагирования ККК показало, что наиболее информативными являлись результаты, порученные при изучении местного иммунитета Данные показатели зависели от длительности и характера течения патологического процесса, а, возможно, и определяли их. И если для больных с незначительным сроком заболевания наиболее характерны;/, являлся гиперергический тип реагирования в слизистой, что свидетельствовало о напряжении компенсаторных механизмов, то при длительно текущем патологическом процессе с тенденцией к атрофии чаще выявлялся гипоергичгский (дезадаптив-ньв1) тип реагирования.

При проведении морфологических и морфометрических нсследо-было показано, что у обследованных Сольных не выявлялся атоофический гастрит с перестройкой желез и выраженной атрофией сл1-:чютой оболочки ДПК, истончением криптзлыгаго слоя. Отмечено, чп. для атрофического процесса было характерно нарастание плот-лоиг-л инфильтрата. Анализ клеточного состава биоптатоа СО желудка показал, что 5' больных с хроническим гастритом различного ге-г:е1?,11 отмечалось ум?дьдаляе относительного количества лимфоцитов, ттс свидетельствовало о снижении иммунной рчщиты. При этсл была отмчема 'диверсия различных клеточных элементов, характер которой, в ряде; случаев, позволял судить о типе иммунологической рэ-

"реакции. Однако у детей с хроническим неинфекционным гастродуоде-иитом при увеличении клеточной плотности биоптата имело место снижение относительного количества лимфоцитов и равномерное повышение остальных групп клеточных элементов.

Для НВ-гастрита были свойственны отек, повышение количества межэпителиальных лимфоцитов, полшорфноядерных лейкоцитов на фоне умеренной, поверхностной лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы. В некоторых случаях отмечены признаки некробиоза эпителия желез, у ряда больных - дистрофия эпителия. При этом степень патологических изменений зависела от интенсивности обсеменения слизистой оболочки бактериями. Результаты морфологических исследований при хеликобактериозном гастрите у детей показали преимущественное наличие субатрофической, а в ряде случаев, и эрозивной форм. Также как и у больных с хроническим неинфекционным гастритом, отмечено значительное увеличение клеточной плотности инфильтрата и относительное снижение количества лимфоцитов. Диализ количественных взаимоотношений различных клеточных элементов показал преобладание зрелых плазмоцитав и..тканевых мг-.рофагов.

У больных с гиперчувствительностью по 1-типу к различным

Ч-

аллергенам, в отличие от хронического веинфекционного или НВ-гастрита, имело место увеличение числа тканевых эозинофидов (475+34 й мм кз; р<0,05). У ряда больных отмечено увеличение незрелых и зрелых плазматических клеток, тканевых макрофагов (2725+251, 2112+192 и 838+43 в мм кв; р<0,05). Сопоставление полученных данных с результами других иммунологических исследований (обнаружения преципитируяадих антител субкласса 01 к гр::бам в диагностическом титре и иммунных комплексов, содержащих СЭ-фрак-цию комплемента в биоптатах СО верхнего отдела ЖКТ) поэвоиыыо нам предположить наличие гиперчувствительности по ишунокомп-

лексному варианту. Помимо этого, нами была выделена группа больных с гиперчузстЕителыюстью по заме дленному типу к грибам (на основании проведения внутрикожкых проб), у которых в биолтатах преобладали лимфоциты и моноциты (5446+4-12 и 463+24 в мм кв, соответственно; р<0,05). Это является свидетельством наличия у данных сольных IV-типа аллергической реакции по классификации Sell и Coombs. При этом у этих детей тлело место и повышение числа эозинофилов, что отражает одновременную реализацию двух вариантов гиперчувствительности. Результаты анализа морфологических изменений СО различных отделов желудка показали, что более всего воспалительные изменения Еыра№ни в антральном отделе. Вероятно, это связано с тем, что при гастритах неинфекционной и аллергической природы воспалительный процесс усугубляется сопутствующими моторными нарушениями, такими как дуоденогастраль-иый рефлмкс. В то жа время при HB-гастрите вьтеуказанные изменена? обусловлены парадитированием болезнетворного микроорганизма.

Необходимо отметить, что обнаружение значительного количества IgE-продуцируэдис ппэток у больных с НВ-гастритом, хрони-чег KiD.f и аллергическим гастродуоденптами ранее трактовалось как сн1'д«1ьстео аллергического воспалеййя; Вероятно, обнаруженный феномен является отражением компенсаторной реакции, при второй на мне снижения ^А-продуцнрущих клеток, секреторного кошо-нэ!п;о в них и, кзк следствие, недостаточного синтеза Slg-.A, па-ра;:,нльно с увеличением ^¿-продуцирующее ¡слеток реализуется фи-лопг,этически дгсвний механизм противогельшнтной ващти - увеличение местной продукции I^E.

Результаты изучения иеспецифических фг-торов иммунной зас$1-№ - систеш комплемента и фагоцитоза показали, что у датэй с хро' прагмы гастродуоденитом нет значимых изменении активности

компонентов комплемента и резерзных возможностей; уровень ЦИК и фагоцитоз Оыли в пределах нормы. При НВ-гастрите отмечено снижение показателей системы комплемента, откосяг^гхся ко Есем трем блокам; распознающему, активирумцгму и атакуюзэму- Особенно снижен СЗ-компонент комплемента, играюций валкую роль в процессе иммунного склеивания, т. е. фиксации фагоцита на чужеродной клетке. Кроме того, выявлены очень низкие показателя суммарной ш?-тивности альтернативного пути активации комплемента, что, вероятно, обусловлено его истощением, а также резервных возможностей данной системы. Содержание циркулирующих иммунных комплексов не отличалось от нормы- Шказатели фагоцитарной активности нейтро-филов, фаг цитарное число и фагоцитарный индекс были значительно ниже нормальных показателей и составили 101 в 1,5, соответственно.

При аллергическом гастродуодените, обусловленным аллергической реакцией 1-го типа, Еыраженных изменений системы комплемента не отмечено, за исключением некоторого снижения СЗ-компонента, что, вероятно, связано с его потреблением в иммунных комплексах, и незначительным снижением резервных возможностей. В период обострения заболевания отмечалость повышение ЦИК. При атом в составе ЦИК отмечалось высокое содержание 1$Е. Показатели фагоцитоза были незначительно снижены: фагоцитарное число составило 257., а фагоцитарньш индекс - 2,2. Больные с 111-м типом ая. лергической реакции характеризовались значительным снижением уровня СЗ-компонента комплемента на фоне повышения количества циркулирующих иммунных комплексов (0,143 у. е. при норме до 3,110 у. е.), и снижения резервных возможностей. Кроме того, у даякой группы детей были снижены показатели фагоцитоза, которые составили \21 и 1,3, соответственно. У Сольных с 1У-м типом адлерги-

ческой реакции существенных особенностей в характере изменений отдельных фракций системы комплемента не отмечено. В то л? время имеЛО место снижение суммарной активности альтернативного пути активации комплемента. Вероятно, это связано с тем, что Т-лимфо-циты и белки альтернативного пути активации комплемента образуют систему "надзора" еа строением гликопротеидов мембран собственных клеток ("надзор эа неизменностью своего"), йменекил строения мембранных гликопротеинов может приводить к альтернативной активации комплемента. Снижение суммарной активности по альтернативно)^ пути в данном случае, по-видимому, связано с его истощением.

При проведении динамических исследований различных звеньев ш/мунитета в процессе лечения детей с хроническим неинфекционним и аллергическим гастродуодешттом, хеликобактериознш гастритом Сило показано, что у данного контингента больных, дат после проведения курса терапии и достижим! клинической, а в ряде сду-43'fiv и клинико-эндоскяпичэской ремиссии, сохраняются нарушения системного и местного гуморального ¿»элушгтега. Так. аналгга дан-НШ., полученных при изучении гуморального звена кмцунитога, по-tt&iiJt, Что йрй хроническом неинфекционном гастродуоденитэ уро-U-мь igA з ротоглоточнои секрете и желудочком соке остался практик istxsi без изменений (0,05+0,002 г/л и 0,68+0,05 г/л, соот-3![т;гвенно; р>0,05). В то za время било отмечено нарзстакие yp.'Jiua SIsA (0,4.9+0,03 г/л и 1,8+0,09 г/л; р<0,05). ' Для детей, стрзлзкзсс НВ-гг^тритом, такта било характерно ншкоа содерлаяиэ Isr/J ;} сыворотке кроьк (0,Q+0,u25 г/л; р<0,05) и SiffA а ротоглс-гсчжм секрета 'я лэлудочноы соко (0,31+0,^1 г/я и 0,4+0,CJ г/л,

I

соггзетсгЕенно; р<0,05)„ Кромэ того, в денной группе больных от-кэ1- зло отсутствие динамических изменений уровня IgU р. биологи-

ческих жидкостях. Значительная выраженность вышеуказанных проявлений у больных хеликобактериоэным гастритом позволила нам предположить наличие у этих детей первичного иммунного дефекта.

Е группе детей с аллергическим гастродуоденитоы изучение уровня различных классов иммуноглобулинов в динамике СИТ показало однонаправленные с другими вариантам:! хронического гастрита и гастродуоденита характеристики 1&А и его секреторного компонента. В сыворотке крови уровень 1&А изменился незначительно и составил 1,59+0,06 г/л (р>0,05). Уровень В рогоглоточном секрете и желудочном соке увеличился почти в два раза (0,32+0,07 г/л и 0,48+0,04 г/л, соответственно; р<0,05). В то же Еремя эти показатели были достоверно ниже нормы. На фоне СИТ также оточено выраженное поЕьпзение уровня 1£Е как в сыворотке крозк, так и в пищеварительных секретах (609,4+31,5 12/мл, 8,2+0,24 МЕ/ид, 9,8+0,04 МЕ/мл, соответственно; р<0,05) и 1е34 в сыворотке крови (£9,5+12,3 МЕ/мл; р<0,05). Последнее, до-»адшому, обусловлено усилением синтеза блокирующих антител в результате СЯТ.

Анализ результатов морфологического;.гисхохиыиче:кого н им-муноморфологического исследований показал позитивные изменения, происшедшие под влиянием терапии: уыеньщение плотности ¡дафиль-трата, нарастание количества лимфоцитов. В то ка время сохраняющееся высокое содержание в клеточном инфильтрате молодых и зрелых фибробластов 0Tp2.-sa.ao хроническое течение воспалительного процесса, в частности, при аллергических поражениях верхнего отдела ЖКТ. Особенностью клеточного состава биоптатов 00 после проведенного лечения у детей с хеликобактериоэным гастрито)' было повышенное содержание зрелых плазмоцитов и тканевых макрофагов (552+132 и 364+22 в мм кв, соответственно; р<0,05). При хроническом неинфекционном гастродуодените на фоне снижения абсолют-

наго числа клеток, продуцирующих гагмуяоглобулины классов А, М, G, место их относительное; нарастание. Количество IgE-про-

дуцирующих клеток сохранялось на низком уровне (89+9; р<0,05). У больных с HS-гастритом отмечено сохранение низких количеств IgA-и IgG-продуцирутс^их меток при высоком содержании 1<гЕ-прздуциру-юцдх клеток (243+16; р<0,05) .

Отсутствие положительного влияния традиционной терапии на функциональное состояние Т-лимфоцитов обосновывало применение в кЛллекснсм лечении методов электропунктуры (ЭЛ), а в случае отсутствия должного эффекта - м1«рсэлектрофореза с даларгкком. Было показано, что ЗП не оказывала достаточного воздействия ка функциональную активность Т-лпмфсцитов при гилсергкчэском варианте реагирования ИКК, в то вре>/л как при гпперергическом - наб-лк.затась тенденция к изменению характера реагирования на резистентный ti:n, т. е. нормализация показателей. Это свидетельство гало о том, что при избыточной реакции Т-лимфоцитов электро-пунулурнсе воздействие адекватно.

При наиболее дезадзг.гнвном варианте реагирования Т-клетск -пя'СЕ'ргическом, когда резервные возможности организма ребенка ужи пстокрш, возникла необходимость применения более эффективны'/ средств воздействия на систему клеточного имлукитета. Учитывай что нейропептиды опиолдного ряда опосредуют действие ЗП, а тз.''-ji). обладают моемым кммукомодулирутсщпм эффектом, усиливая ест-.':тзеннуа цитотоксичнссть лимфоцитов, хемотаксис, фагоцитов и сэ^кгорнус актиьюсть ¡макрофагов, нами бил попользовал смнтети-чэгчиЛ аналог эндогенного опиокдкого нойропептида лeй-Э!IкeфäЛJп^•, - дтмарган (Зсэуля A.A., Пиеиичкин С.®., 1LJ0; Смолкни Ю.С., Ка-пу(. *'ин А, Li. , 1993). Известно, что экзогенный Л-ЭКС оказывает супр^осивнсе действие на функция гипоталаь^-гшофотарпо-чадпо-

- Ь4 -

чечниковой системы ( антиадрекергическое действие, профилактика истоиэния коры надпочечников ), модулирующее влияние на функцию парацитовидных желез и С-клеток здтозидной железы, способствуя ограничению стресс-реакщш, предупреждению стрессового повреждения внутренних органов и формировании резистентности (адаптации) к стрессору (Виноградов В. А., 19В5). Проведенные наш исследования in vitro показали, что биологический эффект воздействия да-ларгина. на функциональное состояние Т-клеток зависит как от его концентрации, так и от исходного состояния лимфоцитов. Наиболее оптимальным было количество препарата 1:10000 мкг/мл, при котором наблюдалась максимальная стимуляция розеткообразукдей способности Т-лимфоцитов. С учетом полученных в результате исследований in vitro данных, нами было проведено лечение далар-гином 174 детям с хроническим гастритом и гастродуоденитом. В качестве пути введения использован микроэлектрофорез даларгина, с учетом полярности препарата (в'данном случае - положительной), в различных режимах (тормозном или стимулирующем) на основании •1вучения исходного состояния ТА. Это позволило максимально индивидуализировать терапевтическое воздействие.' При гиперсимпатико-тонии, сочетающейся с гиперергическим типом реагирования Т-лимфоцитов, использовали тормозной способ воздействия, а при ги-посимпатикотонии и гипоергическом типе реагирования - стимулирующий. Особое значение при оценке эффективности даларгияа придавалось клиническим признакам состояния ЕЮ после проведенного курса терапии. Откзчеио, что у большинства детей исчезали головные Соли, головокружение, приступы слабости, утомляемости, тошнота, боли в животе. Кроме того, у обследованных больных практически нормализовывались показатели состояния симпатической регуляции по данным алекхрокожного сопротивления (ЭКС) в репрезента-

тиеяых ТА 12 меридианов. Нами было показано, что введение боль-ним даларгина методом микроэлектрофореэа в ТА 38VB, 4БЕ, 10TR нормализует функциональное состояние меридианов TR, GI, Ш. С другой стороны, депонирование даларгина в TA 8IG, 2F, 7С, 45Е, в основном, устраняло дисфункцию меридианов GI, F, с и Е.

Динамическое изучение функционального состояния Т-лимфоцитов на фоне электронно-ионной рефлексотерапии с даларгинсм показало нормализацию типа реагирования ?-лпмфоцитоа периферической крови и слизистой оболочки .телудка и ДГК з 807. случаев (р<0,01). При этом необходимо отметить, что у остальных детей с гипоерги-ческим типом реагирования ?-лимфоцитов в слизистой оболочке ке-лудкл имел место Helicobacter pylori, который, вероятно, препятствовал реализации адекватного эффекта иммуноиодулирущгй те-рг.шм. Проведение повторного курса лечеши дзларпшом у далйШ до'ю;1 после специфической антибактериальной терапии фтизазидом, a пи а» де-нолом или трийишлом способствовало нормализации типа реагирования Т-клеток у всех (54 Сольных.

Позитивные изменения показателей иммунной ситемы ¡гаррелиро-па, и и с клиническими проявлениям;* хронического воспалительного npi Mücca верхнего отдела У детей-, получивших курс иммуномо-.|'|>Р5ЩйП терапии, отмечены длительная- клиническая и клзши-го ■:и;;ос1®пкч<?ская ремиссия (до 1,5-2 лет)',- значительное умень-ех;.,., п ям полюе исчезновение проявлений дисфункции ЕЮ. Однако ьть • i то cspecconix фагагароз, интеркуррвнгвьпс инфокцяй приводили ; заболе зния. Эхо поилось осног-анием 'для рекомендация

i»j,¡up:üst, под/.эржзакщгх курсов лечения не рек» одного раза а гсг

При проведении специфической иунукотергшш больным вдтергк-*ísl гастродуодеяитом отмечена тенденция к увеличение, спонта;;-

ной продукции IgE мзнонуклеарают периферической крови, уровень которого возрос до 24СО пг/мд (р<0,05). Значительный интерес представляло изучение икс^уко логических показателей в динамике лечения у детей с аллергией к грибам родое Candida, Alternaría и Aspergilla, которая, как правило, сочеталась с гиперчувствитель-костью к домашней пыли. Результаты кожного аллергологического тестирования свидетельствовали о возможном наличии у большинства детей с грибковой аллергией гиперчувствитедьности не только 1-го типа, но II 1-го и IV-ro типоь. Попытки проведения специфической иммунотерапии аллергеном домашней пыли у этой группы детей не увенчались успехом: помимо ухудшения клинической картины заболевания, в сыворотке кроеи нарастал титр специфических антител иготипа G1 к грибам , количество циркулирующих иммунных комплексов, содержащих IgG и СЗ-комлонент комплемента. В сеязи с вышеизложенным, мы были вынуждены прерывать проведение специфической иммунотерапии.

Анализ состояния клеточного иммунитета в периферической крови к слизистой оболочке верхнего отдела ЯКГ у больных с аллергическим гастродуоденитом с помощью моноклональных антител и теофиллин-чувствительным методом показал нарастание Т-супрессо-ров (7,2+3,4Га; р<0,05), что косвенно свидетельствовало о снижении интенсивности антителогенеза. Сункциональное состояние Т-клеток на фоне СИТ s основном нормализовывалось только в периферической крови. В слизистой оболочке сохранялся гиперергн-ческий тип их реагирования, что обусловливало последующее применение электропунктуры. У больных с гиперчувствительность. 1-го типа гистологические и иммуноморфологические исследования показали позитивные изменения на фоне СИГ: уменьшение плотности инфильтрата, количества эозинофилов. Однако сохранение значитель-

ного числа зрелых фибробластов свидетельствовало, по-видимому, о хроническом характере процесса.

С целью потенциропания и закрепления зф>?кта СКТ к а:,с: был использован пептвдсодерлащий лм»!уномодулпрух):ц;т:} препарат ¡.Пелопид (В-активин). Проведенное в динамике сравнительное исследование продукции IgE мононуклеарами перпф'рпческсй крови после CIíT показало, что у детей, получивши иньс-кцгао миелоп;:да, обще количество Ig£ снизилось до 550 пг/мл, а синтез 1гЕ de novo - до 180 пг/мл. У больных с аллергически)« поражениями S5CT, которым не была проведена терапия миедопидом, обря уровень 1еЕ в культуре ШК был 620-2800 пг/мл, синтез de r.ovo составлял 240-1703 пг'мл (р<0,05). Креме того, у больных, про=едк1Х курс лечения мив-лопидом в сочетании с СИТ, имело место более выраженное, статистически достоверное повышение числа ТСЧ-лпмфэцитса (1:>,3+0, ЭХ; р<0,05) и снижение ТС1?-- лимфоцитов (3l,4V7,6X; р<0,05) по сравнения с группой детей, получавших только СЛ. Изучение функционаикого состояния Т-лимфоцитов выявило у боль-пиистпа больных гиперерпг.-еский тип реагирования ККХ после г.ро-эвда*ия СКГ, что свидетельствовало о стрессогенном влиянии дан-когл вида терапия на иммунную систем;'. В группе детей, получлв-кяп', >ячелспид, гкперергический тип реагирования JÄK был выявлен тот!':с\ я 24t seex наблюдений, а гипоергический в 5Х. У остальных бо:иьш: отмзчеп резистентный тип реагирования KHK.

Анализ клинической картины в данной группе больных з основной коррелировал с изменениями показателей именной системы. У с сопутствуем! кояньми поражениям отмечена длительная етиничеекзя ремиссия (до 7-8 мссяцез): исчезновение кожно; J зуда, гплэрамки, отечности даже при отсутствии поддерживающей СИТ в нигервде гдеиноы ¡torneaste с релевантным аллергеном. Больные

- ъа -

поллинозом хорош переносили период пыления растений, а употребление продуктов, содеркада пыльцу, не вызывало клинических проявлений заболевания.

Полученные результаты свидетельствовал:! о позитивном влиянии миелопида на иммунную систему. Вероятно, это является следствием стресс-лимитирующего эффекта бета-андорфина - основного компонента миелопида, который,, с одной стороны, при воздействии ка гуморальное звено иммунитета ограничивает гиперерги-ческую реакцию, а с другой - потенцирует действие СИТ, усиливзя синтез блокирующие или анти-^Е-антител. Аналогичное влияние ыи-елопид оказывает и на клеточное звено иммунитета, нормализуя соотновен;г-г различных субпопуляций Т-клеток и их функциональное состояние. Данные проведенного исследования позволили предположить ,• что в основе биологического эффекта миелопида лежит универсальный неспецифический механизм, который помогает больному организму адекватно реагировать на различные стрессоркш стимулы. Динамическое изучение показателей системного и местного иммунитета через 1-1,5 года после проведения иммунокСдулкруЕЩзй терапии показало сохранение достигнутых положительных результатов у 60% больных. С одной стороны это свидетельствует о высокой эффективности предложенного метода лечения, с другой - о необходимости поддерживающих курсов не реже раза в год.

вшода

1. Фэнатипическая однородность клинического и паракишического симптомокомплексов хронического гастрита и гастродуоденитг различной агиологии у детей сочетается с доказанной гетерогенностью гисто- к иммунопатологических реакций на системном и местном уровнях, что требует дифференцированного подхода к терапии этих

патологических состояний.

2. Установлены характерные, диагностически значимые морфобиоп-тические критерии различных клинических вариантов воспалительных заболеваний верхнего отдела яэлудочно-китечного тракта у детей. Хроническому неинфекционноцу гастродуодениту присуцэ снижение количества лимфоцитов в биоптатах слизистой оболочки; хеликобак-териозный гастрит характеризуется нарастанием зрелых алазмоцитов и тканевых макрофагов; для аллергического гастродуоденита, обусловленного реагин-опосредованной гиперчувствительностью, па-тс'Гномоничко преобладание эозикофз'лов и зрелых фибрсбластов, при полузамедлеяно»« типе аллергической реакции - утзелгаениэ количества зрелых и незрелых плазмоцитов, тканевых макрофагов, а при зялюдленноы - лимфоцитов.

Я. При различных видах гастродуоденальной патологии в детской лскрасте вьмвлены однонаправленные изменения количества кмдуног-лсбулинпродуцкрущих клеток а биоптатах слизистой оболочки; спи-¡еА-продуцирутецп клеток и секреторного компонента имцу-го.',?обул1ша А з них, увеличение 1гЕ-продуцируяцюс клеток [Зри хр.'/лическом гастрите и гастродуодзнито, независима от га гекеза, отягшотся изменение функционального состояния неточного,

53 гуморального иммунитета на системном и местном уровнях. С£кйз .признаком является снижение концентрации сывороточного ка-•«'■-I; гкЗужша А а секреторного момвовакта» хедостаточяость ж си;-.п?а з слгаистоЛ оболочка, Кроет того, при хелмкобакгериоэко» гэст^яте появляется такяа сншякиэ урозкя «зорситого юэдуяог-гсоу.экна К

4. При адгэппкэском ГоС.родуодэпктз, • 'у^лозгэтюы пя-ззой, Сигопоа , яь'лщзпой к грибковой сенсибилизацией, установлено по-трл-шяг. сСг£?с и специфического иммуноглобулина Е к соо^вэтству-

пцим аллергенам в сыворотке крови и пищеварительных секретах, его продукции de novo мононуклеарами периферической крови. Однако в качестве реагинов выступают не только иммуноглобулины класса Е, но и актигенспецифические иммуноглобулины класса G (04 при сенсибилизации к наиболее распространенным продуктам питания, G1 при сенсибилизации к грибам).

б. Количественная характеристика клеточного звена системного и местного иммунитета не обладает диагностической значимостью при хроническом неинфекционном гастрите. Выявленная тенденция к снижению Т-хелперов при хеликобактериозном гастрите и Т-супрессоров при аллергическом гастродуодените в биоптатах слизистой оболочки и перифер: веской крови свидетельствует о возможности существования минорных аномалий иммунитета при данных патологических состояниях у детей.

6. Выявление функционального состояния клеточного ЭЕена системного и местного иммунитета в серии нагрузочных тестов in vitro позволяет считать, что гиперергический тип реагирования Т-лимфоцитов характерен для острого и подострого течения г-лтрод/оде-нального заболевания; резистентный тип, отражающий наиболее сбалансированное состояние функциональной активности иимунокомпетентных клеток, соответствует клинически легком!' течения болезни; гипоергический тип - присущ длительно текушрму хроническому патологическому процессу.

7. Определение функционального состояния иммуиокомпетентных клеток на уровне местного иммунитета имеет наиболыяую диагностическую и прогностическую значимость, в то время как разда ля в количественном составе " функциональной характеристике субпопуляций Т-лимфоцитоЕ на системном и местном уровне не являются специфичными при рассматриваемых отдельных нозологических фор-

мах в детском возрасте.

8. Изменения неспецифических факторов защиты у больных с хели-кобактериозным гастритом проявляются выраженным снижением уровня СЗ-компонента комплемента и фагоцитарной активности нейтрофилов. Аллергический гастродуоденит с гиперчувствительностью полузамедленного типа характеризуется снижением всех показателей системы комплемента и, вместе с тем, увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов; у больных с гиперчувствителъностью замедленного типа имеет место снижение суммарной активности альтернативного пути активации комплемента.

9. Синтетический аналог регуляторного пептида лейцин-энкефалина - даааргин обладает цвуфазностыо воздействия на функциональное» состояние Т-клеток in vitro (стимулирующее или угнетающее воздействие) в зависимости от его концентрации. Еведение даларпша в ючки акупунктуры методом микроэлектрофореэа позволяет нормализовать реактивность иммунокомпетентных клеток, резистентных к другим видам иммуномодудирующэй терапии, и наиболее эффективно при гипоергическои типе реагирования Т-лимфоцитов, особенно на урсгше местного иммунитета.

1С Электропунктура приводит к нормализации функциональной ак-тваости Т-клеток. Клиническая эффективность этого метода наиболее значима при гипераргическом типе реагирования иммунокоипе-тьчтиых клеток, чаще выявляемого при аллергическом поражении aav c ioro отдела пищеварительного трагага у детей.

11 Применение пгепаратэ. шэлопид, содержащего природный рэгу-гятсраы? гвитии бета-эндорфин, способствует, на фоне проведения ейаолс« даунотерапии, снижению сшг за IgE, его спонтанней -¡'редукции мононукяеарами периферической крови и повышения зф.1'й:сгивности лечения реагинопосредоваяной Формы аллергического

гастро дуоденит а.

12. Использование разработанного диагностического и лечебного алгоритма хронических воспалительных заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет прогнозировать возможность их развития, тяжэсть течения, а также повысить эффективность индивидуализированных лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (неинфекционным и аллергическим га"тродуоденитом, хеликобактериозным гастритом) с цель» повышения эффективности и качества лечебного процесса- в диагностический алгоритм, наряду с клиническими, инструментальным?: и микробиологическими методами обследования, необходимо внести изучение различных звеньев системного и местного иммунитета: уровень иммуноглобулинов, соотношение субпопуляций юшуноксгше-тентных клеток и их функциональное состояние, имму^морфологические исследования.

2. Для выявления нарушений со стороны клеточного звена системного и местного иммунитета при данной патологии детского возраста предлагается использовать метод оценки функционального состояния Т-лимфоцито2 в нагрузочных тестах in vitro .

3. Индивидуальный подход к оценке функционального состояния юл-мушгеэшетентныж клеток в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта позволяет вводить дополнительные критерии дифферен:сальной диагностики заболеваний пищеварительного тракта у детей.

4. В качестЕ© шмуномодулирувдрго лечения предлагается оригинальный слосоо комплексной шмумомодудирувщэй терапии, включаю-

щий электропунктуру и микроэлегарофореэ с даларгиноы в разведении 1:10000 wir/ил, основанный на индивидуальной оценке функционального состояния клеточного азена иммунитета.

5. С целью повышения эффективности специфической иммунотерапии у детей с атоническими поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта рекомендовано применение препарата миелопид, способствующего снижению общего и спонтанного синтеза иммуноглобулина Е ыононуклеарами периферической крови.

ОШССХ РАБОТ, 0ЛУБЛЖША1ПШ ПО ТЮ2 /ЩССЯГГЛЩШ 1. О состоянии вегетативной нервной системы при нейродермите, отеке Квинке, крапивнице у детей // Сб. научн. трудов "Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста". М., 1986. - С. 142-145. ( Со авт.; Чистяков Г. М., ЧэОуркин А. А., Соболева К. А., Городецкий Б. А., Ыатиашвили Л. В.).

IL Состояние адренергических рецепторов при аллергических заболеваниях // ЫРЖ, 7 раздел. - 1986. -НИ. - С. 23-26. (Соавт.! Чэбуркш А. А,, Матиашвили Л. Е ). ¡1 Комплексная оценка вегетативной нервной системы при вашей-езпс атонических заболеваниях у детей // Сабчота Шдищгаа. -IQea. - N 2. - С. М. (Соавт.! Городецкий В.L, Чэбуркия Л. Д., Натиалщили Л. В.) • п. Спонтояньй очаговый пакиккулит // Вопроса охраны кате-рякстэа и детства - 1089. - N 0. - С. Ö5-S3. (Соавт.: Ну-Яэргер М. Б. , Танакова Г. Ь.). S Рецензия на книгу "Практическая аллерг \тогия" // Швыи книга го рубвяз^ - 1986.- М П. - С. 23 (Серия Е). С. Роль бытовой сенсибилизации при шггестикодермагьнс»• скндро-

ые у детей // Сабчота Медицина. - 1387. - N 4. - С. 72. (Со-авт.: Цатиашвиди .1 В., Чебуркин А. А.).

7. Медикаментозная аллергия и псеЕДоалдергические реакции на лекарственные средства у детей // Тез. докл. Бсесоюэн. конф. "Актуальные проблемы аллергии в педиатрии". Кобулети, 1987.

- Ч. 2-С. 306-337 (Соавг.: Осшюва Э. К., Шшкова Т. И. , ЧеСурюш А. А.).

8. О сочетанном поражении желудочно-кишечного тракта и кожи у детей // МРЖ, V раздел. - 1987. - N 3. - С. 21-24. (Соавт.: Кубергер М. Б., Чистяков Г. Ы. , Чебуркин А. А., Городецкий В. А.).

9. Пептияэргическая регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта в норме и патологии // ЫРЖ, V раздел. - 1987. - N 9.

- С. 33-38. (Соавт.: Капустин А.В.).

10. Совершенствование диагностики и лечения гастродуоденадькой патологии у детей по данным'исследования вегетативной нервной системы // Экспресс-информация, выпуск N 4. - 1933. -14 с. (Соавт.: Кубергер М. Б., Капустин А. Е., Чистяков г. и. и др.).

11. А/с на изобретение "Способ диагностики аллергического поражения слизистой оболочки келудка" N 1419316 от 22. 06.1938 г.

12. Состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушениями моторно-эвачуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Педиатрия. - 1989. - N 1. - С. 63-65. (Соавт.: А. В. Капуст ин). 13. Гастро-эзофагадьный и дусдено-гастральний рефдюксы у детей // МРК, V раздел. - 1989. - N 4. - С. 28-33. (Соавт.: Ы. Б. Кубергер, А. В. Капустин).

.4. методические аспекты рефлексотерапии гастро-эзофагального рефлгакса у детей // Тез. докл. конф. "Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке". Красноярск. - 1989. - С. 57-58. (Соавт.: Капустин А. а , Ко-баладзе Л. А.).

.5. Положительное ресение на изобретение "Способ лечения пило-рического кампилобактериоза у детей" N4902547/14 (0031 04) от 28.11.90 г.

.6. Эхинококкоэ печени у-детей // Педиатрия. - 1990. - N 9. ■ С. 93-95. (Соавт.: Кубергор М. Б. , Деева Т. Ф. , Борисов И. Б.).

.7. Голь генетических факторов в патологии лелудочно-кишечного тракта у детей // V раздел. - 1990. - N 2. - С. 41 -45. (Соавт.: Кубергор Л Б., Капустин Л. Е).

8. Гастро-эзофагальный рефшзскс к патология респираторного тракта у детей /.' МРЖ, V раздел. - 1990. - N 7. - С.9 - 11 (Соавт.: Кэлуслга Л. В., Ксбалздзе ДА.).

9. Семейный случай сирштмкелии // Педиатра. - 1990. - N 3. -С. 93-9Б. (Соавт.: Р^бергер Ы. В. „ Николаева Н. а „ Ка-

_ ауспш а. а).

:0. Уравнительная оценка специфических и кеспецифичзсккх методов иммунологической реабилитации // Тезисы докл. И 5&яду-I !!родного с!2<позиума "Реабилитация тонной системы". Цгал-17 бо - 1990. - С. 265. (Соавт.: Капустин А. Е,Сшлххя д- С. „ Кобалад^, а. а.).

11. "¡¡фект юность восстановительного лечения рефлексотерапией у .г.мрй о аллергическими заболеваниям:! /' таи этз - С. 314. (.Юавт.: Капустин А. Е , КоСалздзэ ДА., Остова Э. К.).

алектропунктурой функциональных и аялергичес/еях га-

болевший желудочно-кишечного тракта у детей // Тезисы докл. IV Всесоюзного съезда гастроэнтеологов. Ленинград -• 1990. - С. 44. (Соавт.: Капустин А. а , Кобаладзе Л. А.).

23. Метод одномоментного двойного контрастирования в диагностике поражений желудочно-кишечного тракта у детей // там же -С. 96. (Соавт.: Босин Е Ю, Кондркна Е Е , Назарова Н. Ф., Капустин А. Е ).

24. Профилактика осложнений аллергических заболеваний у детей // Тез. докл. XIX Республиканской научной конференции. Ба-куриани. - 1990. - С. 189. (Соавт.: Капустин А. Е , Кобаладзе Л. А., Смолкин ЕС.).

25. Рани-: диагностика гастродуоденальной патологии у детей по данным исследования вегетативной нервной системы // В сб. трудов Горьковского НИИ педиатрии МЗ РФ. Горький. - 1990. -С. 8-13. (Соавт.: Кубергер Л Е , Капустин А.Е, Зарочинцев А.Е ).

28. Характеристика вегетативной нервной системы у детей с нарушениям моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // В сб. трудов Ташкентского медицинского института. Ташкент. - 1990. - С. 22-27. (Соавт.: Кубергер Ы. Е , Капустин А. Е , Зарочинцев А. Е ).

27. Рентгено-эндоскопические сопоставления при диагностике хронического гастрита у детей // Тез. докл. конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии. Горький. - 1990. -С. 153-154. (Соавт.: Босин Е Ю., КондринаЕЕ, Капустин А. Е )о

28. Значение кардиоин^ервалографии в оценке реактивности детского организма // Тез. докл. конф. "Проблемы сохранения и восстановления здоровья детей". Владивосток. - 1990. - Ч

I. С. 106-107. Соавт.:(Чистяков Г.Л, Соболева Е.А., Капустин А. В., Чебуркин А. А., Изачик II А., Осгагава Э. К.).

29. Роль дисфункщш вегетативной нервной системы п патогенезе алопеции у детей // Тез. докл. Республиканской конф. дар* мато-венерологов. Рига - 1990. - С. 33. ( Соавт.: Иазп-това Л. Е ).

30. Возможно ли немедикаментозное излечение гастро-эзофагально-го рефлскса у детей ? // Тез. докл. Международного спшоэн-уш по детской гастроэнтерологии. П. - 1990. - С. 163. (Соавт. г Капустин А. В., Кобаладзе Л. А.).

31. Рентгенолопгоеская диагностика хронического гастрита у детей // Педиатрия. - 1991. - N 3. - С. 45-43. (Соаат.: БОСИЗ В. ю., Кубергер II а , Кондрина Е В., Капустин А. Е).

3»!. Состояние вегетативной нервной системы у 'детой о гнездной алопецией // Вэсти. дерматол. и венерологии. - 1091. - N 1. - С. 57-60. (Соавт.: Капустин А.Е, ¡Изотова Л.П., ГрэОэнвк ЕЕ).

33 Тлракгеристшса фуикг тонального состояния респираторного тракта у детой с гастро-звофагадьным рефдшсоы // Изд. (ОТьер. - 1091. - N б. - С. 13-16. (Соавт.: Капустин А. В., :гобасздээ Л. А, Шху К Я. „ Чзнута & Е).

Вй {икаяко-ипструмантальвая характеристика гастро-азофагалько-• го и дуедоно-ггстрадакого рефлэссов у детой // Педиатрия. -1/391. - N Э. - С. 93-05.

(35 ,Н1Р5ганяэ моторной деятельности толстого у детой

// 155Д. ; сур* ер. - 1931. - М 5. - С. 52-67. (Соавд.г Капустин 1.Е , Ейху К Я, Чонукз, Вт гтов с.а )„

Кк .0", зя'явэзошш проянгваетх солгкиоза у летай // IX Всессхз-пай сът'Эд лерштологоз. Ааа-Ата. - 1691. - Г 364.

- 46 - .

(Соавт.: Смолкин Ю. С., Капустин А. В., Рокасуева JL А.).

37. Рефлексотерапия кожных форм поллииоза у детей // там же. -С. 330. (Соавт.: Смолкин КХС., Капустин А. Е, Виноградова Т. к).

38. Иммуно-морфологические критерии оценки эффективности терапии при пилорическом кампилобактериозе у детей // Педиатрия. - 1991. - N 9. - С. 59-61. (Соавт.: Корсунский А. А., Изачик Ю. А., Капустин А. В., Изачик Е А., Рытиков Ф. LL , Смолкин Ю. С.).

39. Оункциональкое состояние респираторного тракта у детей с гастро-ззофагалькш рефлюксам // Педиатрия. - 1901. - N 11.

- С. "11-112. (Соавт.: Капустин А. В, Кобаладзе JLA.).

40. Рентгенологические признаки поражения желудочно-кишечного тракта при аллергических заболеваниях у детей // В сб. "Леченая диагностика и лучевое лечение в медицине". И. - 1991.

- С. 62-83. (Соавт.: БосиН Е ¡0., Кондрина Е R , Капустин А. Е , Смолкин Й.С.).

41. Роль атопии в развитии гастро-эзофагалыюго ре^лшса при абдоминальной форме поллиноэов у детей // Тез. докл. Всесоюзной конференции "Аллергические заболевания у детей". Махачкала. - 1991. - С. 130. (Соавт.: Смолкин ЕС.).

42. Эффективность лазеропунктуры в комплексном лечении аллерго-дерматозов у детей // там же. - С. 199. (Соавт.: Гайдышэв 3. L., Гагкин Е» Д , Капустин А. К).

43. Особенности местного иммунитета при абдоминальной Форш шлаинозоа у детей // Тез. докл. 1 Республиканского с ¿ада аллергологов к иммунологов Азербайджана. Баку. - 1992. - С. 244-245. (Соавт.; Гервазиева Е Б., Канарейцева Т. Д., Рытк-ков ffi. М., Гряэкна 0. Е ).

4. Концептуальная модель диагностики функциональных заболеваний в педиатрической гастроэнтерологии // Мед. курьер. -1992. - N 4-6. - С. 5-10. (Соавт.: Белехов Ю. Н., МихуЛЯ., Туряк Т. а , Грязина О. В.).

5. Применение электронно-ионной терапии при реабилитации детей с аллергодерматозами // Тез. докл. конференции "Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями". Ü- Петрозаводск. - 1992. - С. 245. (Соавт.: Капустин А. В., Осипова Э. К., Добрынина S. В.).

5 Опыт примэненш электронно-ионной рефлексотерапии с далар-гином у детей с абдоминальной формой поллиноза // Тез. докл. I Российского национального конгресса "Человек и лэ-1*лрство". Я - 1992. - С. 97. (Соавт.: Капустин A.B., Ниху IL Я., Осипова Э. К., Добрынина Е. а).

'. Нарушение функции внешнего дыхания у детей с гастро-ээофа-гальиым рефлшсом // Тез. докл. 3-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. С. - Петербург. - 1992. -а 1S3. (Соавт.: Изач -.НА., Уиху И. Я., Капустин А. а).

. Паз Opioidsystem im Prozes der spezifische Imniunothsrapie Kindern mit Pollinosen // Gesellschaft für pädiatrische ¡meumonoloiie. - Hannover. - 1992. - Nr. 24 (a.o. rschistiakof G. Kl , Srolkin 4. S., Kost N. W., Toropow А. V., 7.(33Ul ja А. X , Kapustin А. V.)

, !^мунаыэдулирущее действие пептицсодерлязвя препаратов да-i:cr:m и мие^пид при заболеваниях яедудочно-кшгачпога тгггега у детей // I Всероссийский съезд акушзров-гинеколо--:>э а педиатров. Чэяябипск,. - 1932. С 374. (Соапт.: j&cr/ it Я., Йзпусявн А. а ).

С"|М1мек©т*э лазеропунктуры у детей при заболеваниях г-злудоч-

- 60 -

но-кишечного тракта атонического генеза // чаи же. - С. 374. (Соавт.: Капустин А. а , Миху И. Я). Б1. Act tunea de corectie a pyracetmlui asupra factorilor imunitatli nespecifice la сори // Curier Medical. - 1992.

- N Б-В. - Р. 24-28 (Coauth.: Cenusa V., Uíhu 1., Ratusneac T. i Pritkina №).

52. Значение ингаляционных аллергенов при атонических поражениях желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия. - 1993.

- N 1. - С. 20-22. (Соавт.: Ыаху И.Я, Сыолкин D.C., Капустин К. ¡L , Рьггиков Ф. II, Норсунский А. А.).

БЗ. Alergenele habitúale si cele si iuplicarea lor in leziumlo gast ^intestinale la copii // Curier Itedical. - 19ЭЗ. - N 1

- P. 20-23. (Coauth.: Míhu I., Ratusneac Т., Gheteul V.). 54. Cosí ele rente asupra diagnosticului ffastropatilor alérgica la

copii // Tezele conferintei stiintifice anuale. Chisinsu. -1993.» P. 433. (Coauth.: Mihu I., Ratusneac T., Rujitkaia E.) Б5. Оценка функционального состояния системного п местного ш-ыушггета в нагрузочных тестах in vityo // Кишггческая лабораторная диагностгаса. - 1993. - N 4. - С. Б5-57. (Cöaai. г Стефаак Д. В., Uiixy ЛЯ).

caujcsss шшьэавшак сслра;,шшк

ВВ - высоте горсии

ВШ - вегетативная нервная система

ГК - глубина крипт

ГЭ? - гастро-зэофагальный рефлюкс

ДОК - двенадцатиперстная кишка

ДРР - дуодано-гастралькнй рафнагс

Е-РОК - лимфоциты, образуйте спонтшшю