Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические, социальные и организационные аспекты реабилитации больных шизофренией в условиях стационара на дому

На правах рукописи

АГАРКОВА Ольга Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА НА ДОМУ

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

0050051Ы

Томск 2011

005005151

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН и ГБОУ ВПО Сибирском государственном медицинском университете Росздрава.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Семке Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Усов Григорий Михайлович

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

д-р мед. наук, профессор Рахмазова Любовь Демьяновна

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

Ведущее учреждение: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Росздрава (Москва).

Защита состоится_декабря 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан_ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из основных направлений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации стало внедрение и развитие ресурсосберегающих терапевтических и организационных стратегий как научно обоснованного и апробированного средства улучшения затратной эффективности медицинской отрасли (Калининская А. А., 2000; Стародубов В. И. и др., 2001; Авксентьева М. В., 2003). Эта тенденция во всем мире особенно отчетливо проявляется в области охраны психического здоровья, где ведущие специалисты в сфере здравоохранения провозглашают тезис «повысить качество сервиса при одновременном уменьшении затрат» (ACHMA Workgroup, 2003). Термин «психиатрическая помощь на дому» (home-based care for mental health patients) в настоящее время обозначает разные модели стационароза-мещающих технологий. Наиболее известны и распространены дневной стационар и стационар на дому.

Организация работы дневного стационара и стационара на дому в нашей стране определяется приказом Министра здравоохранения Российской Федерации № 438 от 09.12.1999 «О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению ». В тексте этого приказа указаны ошибки и издержки первоначального этапа деятельности дневных стационаров и стационаров на дому.

В связи с вышесказанным в 2002 г. были разработаны и введены приказами №№ 60 и 423 от 20.02.2002 и 30.12.2002 соответственно временные и постоянные формы учетной и отчетной документации о работе дневных стационаров и стационаров на дому. С этого времени сведения о работе дневных стационаров и стационаров на дому обязательно вносятся в форму № 14-дс всех лечебно-профилактических учреждений. Однако на практике организация работы, отбор больных и оказание медицинской помощи пациентам в дневных стационарах и стационарах на дому по-разному трактовались и воплощались в жизнь врачами разных специальностей.

В психиатрии организация стационаров на дому, как правило, связана с оказанием помощи хронизированным больным для профилактики обострений заболевания и совершения общественно опасных действий (Агарков А. П., 2004). Однако в литературе приводятся и другие концептуальные подходы. К примеру,

в работах М. А. Алисханова, Е. Б. Любова (2005) дается гораздо более широкая трактовка целей и содержания работы стационаров на дому для психически больных.

В этом аспекте особое значение приобретает организация лечения на дому больных шизофренией, считающихся наиболее дорогостоящими пациентами психиатрической службы (Гуро-вич И. Я., Любов Е. Б., 2003; Ап^еаэеп N. С., 1991).

Существует две формы организации стационара на дому: централизованная и децентрализованная. Централизованная форма предполагает выделение ставок врача-терапевта поликлиники и 2 медицинских сестер, которые заняты непосредственно обслуживанием на дому 14—16 больных в день. Децентрализованная форма предусматривает обслуживание на дому 1 врачом поликлиники 2—3 больных в день наряду с ведением амбулаторного приема. До сих пор сравнительная клиническая и медико-экономическая эффективность различных форм работы стационара на дому не являлась объектом исследовательского интереса авторов. В литературе отсутствуют также сведения об оценке деятельности стационара на дому со стороны «потребителей психиатрической помощи», т. е. самими больными и их родственниками.

Цель исследования: научное обоснование оптимальной модели организации стационара на дому для больных шизофренией на основе сравнительного анализа двух форм работы - децентрализованной и централизованной.

В соответствии с целью были определены основные задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Обобщить и проанализировать опыт работы стационара на дому для больных шизофренией - жителей г. Томска на основе данных медицинской статистики о повторных госпитализациях пациентов с этим диагнозом в областной психиатрический стационар.

2. Изучить клинические и социодемографические характеристики больных шизофренией, прошедших лечение в стационаре на дому, организованном по децентрализованному и централизованному типам.

3. Сравнить клиническую эффективность оказываемой помощи стационаром на дому больным шизофренией, организованным по децентрализованному и централизованному типам.

4. Выполнить медико-экономический анализ работы стационара на дому для больных шизофренией, организованного по децентрализованному и централизованному типам.

5. Изучить мнения больных шизофренией и их родственников о работе стационара на дому, организованного по децентрализованному и централизованному типам.

Положения, выносимые на защиту

1. Оценка эффективности деятельности стационара на дому для больных шизофренией по централизованному и децентрализованному типам определяется клинической эффективностью, снижением повторных поступлений пациентов с этим диагнозом в стационар и экономическими затратами на проведение комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

2. Комплексные лечебно-реабилитационные программы для больных шизофренией в условиях стационара на дому должны определяться основными показаниями для оказания специализированной помощи: профилактика обострений психического состояния, социальная реабилитация больных.

3. Субъективная оценка оказания психиатрической помощи ее потребителями (больные шизофренией и их родственники) может являться дополнительным показателем эффективности работы полипрофильной бригады стационара на дому.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлен многосторонний (клинический, медико-экономический и с точки зрения потребителей психиатрической помощи) сравнительный анализ лечения и реабилитации больных шизофренией в стационаре на дому, организованном по децентрализованному и централизованному типам. Получена приоритетная информация о преимуществах и недостатках различных форм организации работы стационара на дому для больных шизофренией, которая позволяет организаторам психиатрической помощи сделать обоснованный выбор на основе критериев экономической целесообразности и удовлетворенности потребителей психиатрической помощи.

Практическая значимость работы. Полученные результаты послужили основой для обоснования и создания оптимальной модели деятельности стационара на дому для больных шизофре-

нией, которая реализована на базе диспансерного отделения ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. Данные сравнительного исследования эффективности разных форм организации стационара на дому для больных шизофренией могут быть использованы в работе участковых врачей-психиатров региональных диспансерных служб и организаторов психиатрической помощи.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертационной работы используются в учебной работе со слушателями кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ГБОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск).

Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии» (Чита, 2011).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 1 монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка цитированной литературы и приложения. Список литературы содержит -/об отечественных и <?7*- зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 19 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая отсутствие литературных данных, сообщающих о недостатках и преимуществах разных форм организации стационара на дому для психически больных, мы провели сравнительный многоаспектный анализ результатов работы стационара на дому для больных шизофренией по децентрализованному и централизованному типам.

В 1999 г. на базе диспансерного отделения Томской клинической психиатрической больницы был создан стационар на дому, который успешно работает уже более 10 лет. Необходимо отметить, что к моменту создания в Томске стационара на дому для психически больных отсутствовали регламентирующие эту деятельность нормативные документы, так как «Методические рекомендации Минздрава РФ по организации стационарозаме-щающих форм медицинской помощи населению» были опубликованы гораздо позднее - только в 2002 г.

Поэтому томские психиатры в 1999 г. разработали и ввели в действие «Положение о стационаре на дому диспансерного отделения больницы», опираясь на свой клинический и организаторский опыт, изучив отечественные и зарубежные литературные данные (Павловский М. П., 1991; Берман Д. Я., 1991; Лекторов В. Н., Заяц В. И., Земко Ю. Г., 1992; Короткое Ю. А., 1996; Березина В. И., 1999; Индейкин Е. Н., 1999; Fenton W., Tessier L., Struening E. et al„ 1984; Bebbington A. C., Davies B. P., 1993; Burns Т., Raftery J., Beadsmoore A. et al., 1993).

Статистические отчеты ОГУЗ ТКПБ свидетельствуют, что больные шизофренией стабильно составляют 50—55 % от числа поступающих в стационар больных с психотическими расстройствами. Это наиболее трудные в лечебном и реабилитационном плане больные, как правило, с длительными сроками пребывания в стационаре. Поэтому при планировании деятельности стационара на дому мы исходили из принципа приоритетности (Strathdee G., Thornikroft G„ 1995) в выборе группы пациентов, наиболее нуждающихся в стационарозамещающих технологиях и оказывающих «наибольшее давление» на психиатрический стационар. Прежде всего кандидатами для лечения в стационаре на дому стали больные шизофренией со склонностью к частым рецидивам и с повторными госпитализациями, значительно ограничивающими их жизнедеятельность. Противопоказания для направления в стационар на дому больных шизофренией были сформулированы следующим образом: тяжелые психические расстройства, представляющие непосредственную опасность для больного и окружающих; соматические, инфекционные и венерические заболевания в остром периоде; сопутствующая патология в виде алкоголизма, наркоманий и токсикоманий; неблагоприятные социально-бытовые условия или конфликтные отношения с родственниками, которые отказываются ухаживать за больным. Впервые выявленные больные шизофренией всегда обследова-

лись и лечились в стационарных отделениях ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», в отличие от того, что практикуется в других регионах (Алисханов М. А., Любов Е. Б., 2005).

В «Положении о стационаре на дому» (1999) предусматривалось создание 10 коек на каждом врачебном участке, где участковый врач-психиатр и медсестра осуществляют мероприятия медицинского характера, а также привлекают в качестве консультантов терапевта и невропатолога диспансера. Решение о приеме больного в стационар на дому участковый врач принимал самостоятельно. За эту деятельность участковый врач и медсестра имели надбавку к основным должностным окладам в размере 25—50 % в зависимости от числа пролеченных пациентов.

В конце 2006 г., подводя очередные итоги работы психиатрической службы, мы столкнулись с парадоксальным явлением: до 2005 г. увеличение числа случаев оказания помощи больным шизофренией в стационаре на дому сопровождалось, как и предполагалось, постоянным уменьшением повторных госпитализаций данного контингента пациентов в стационарные отделения ОГУЗ ТКПБ.

Однако в 2005 и 2006 гг., когда число случаев лечения в стационаре на дому достигло максимального значения, вновь значительно вырос уровень повторных госпитализаций в стационарные отделения больницы.

Анализ показал, что многие участковые врачи, стремясь получить максимальную надбавку к заработной плате, стали оформлять обычные посещения пациентов как работу в стационаре на дому. Поэтому «Положение о стационаре на дому» было пересмотрено и дополнено, и с 2007 г. общее число коек в стационаре на дому было сокращено до 30, а направление больных во всех случаях согласовывалось с заведующим диспансерным отделением.

Это привело, с одной стороны, к резкому сокращению числа случаев оказания помощи больным шизофренией в стационаре на дому, а с другой - к уменьшению повторных госпитализаций этой группы больных, явившемуся основным критерием во внедрении данной стационарозамещающей технологии.

Таким образом, накопленный нами опыт организации и работы стационара на дому для больных шизофренией показал, что его успешное функционирование (а показателем эффективности

является уменьшение повторных госпитализаций этой группы больных) требует постоянного административного контроля. Предоставление права участковым врачам самостоятельно направлять пациентов в стационар на дому и выделение коек в нем по врачебным участкам на практике оказалось нерациональным из-за возможной подмены стационара на дому обычными посещениями пациента участковым врачом.

В дальнейшем было дополнительно пересмотрено «Положение о стационаре на дому», и с 2008 г. данное структурное подразделение стало работать по централизованному типу. Логическим решением назревших проблем явился переход на централизованный принцип работы. Сформированная бригада (в составе: заведующий стационаром на дому, 2 медсестры и санитар-водитель) была усилена для интеграции реабилитационной работы психологом и социальным работником; при необходимости в качестве консультантов привлекали терапевта и невропатолога, использовали возможности клинико-лабораторного блока ОГУЗ ТКПБ.

Общее руководство деятельностью стационара на дому осуществлялось заместителем главного врача по внебольничной помощи.

В соответствии с задачами исследования было выполнено сравнительное изучение двух групп больных шизофренией. Первую группу составили пациенты одного из врачебных участков диспансерного отделения Томской клинической психиатрической больницы, которые прошли лечение в стационаре на дому в 2006 ОГУЗ «ТКПБ»г., организованном по децентрализованному типу. Всего за 2006 г. только на этом врачебном участке данная форма оказания психиатрической помощи использовалась в 120 случаях.

Лечение больных второй группы было организовано по централизованному типу. Всего в течение 2008 г. лечение в стационаре на дому прошли более 350 больных шизофренией. Из их числа сформирована группа численностью 120 человек, причем их клинические и социодемографические характеристики соответствовали всей совокупности пролеченных в 2008 г. пациентов.

Как оказалось, число больных женского пола в обеих группах достоверно превышало число больных-мужчин: в первой группе - 53,3 %, во второй группе - 59,2 %. Различия экстенсивных показателей мужчин и женщин первой и второй групп являются статистически достоверными (р<0,01). Эти данные находятся

в противоречии с результатами эпидемиологических исследований шизофрении, где зафиксировано преобладание больных мужского пола среди общей выборки пациентов с этим диагнозом (Красик Е. Д., 1967; Жариков Е. М., 1970).

В 2008 г. в стационаре на дому было пролечено меньше больных шизофренией старше 50 лет с длительностью заболевания свыше 15 лет. Это связано с тем, что результаты лечения данной группы больных обоего пола не имели высоких показателей, и в 2008 г. врачи гораздо осторожнее подходили к направлению их в стационар на дому. Однако в целом возрастно-половые характеристики пациентов первой и второй групп достоверно не различались.

При изучении нозологической структуры двух групп больных шизофренией, которые прошли лечение в стационаре на дому в указанные годы, было установлено, что около двух третей пациентов в обеих группах имели диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим течением - соответственно 64,2 и 67,5 %. Различия между этими экстенсивными показателями недостоверны (р>0,10).

Врачи диспансерного отделения очень осторожно используют возможности стационара на дому для лечения больных шизофренией с резистентной продуктивной симптоматикой (непрерывное течение процесса). Поэтому таких больных оказалось всего 8 (6,7 %) в выборке 2006 г. и 6 (5,0 %) в выборке 2008 г.

Вторая по численности нозологическая группа была представлена больными с резидуальной шизофренией (шизофренический дефект). В отличие от пациентов с диагнозом параноидной формы шизофрении, здесь целью терапевтического вмешательства была возможная редукция негативной симптоматики. Таких пациентов было пролечено 28 (23,3 %) в 2006 г. и 24 (20,0 %) в 2008 г.

Больным с простой формой шизофрении также прошли лечение и социально-психологическую реабилитацию в связи с выраженными негативными расстройствами. Диагноз простой формы был выставлен 7 пациентам в выборке 2006 г. (5,8 %) и 9 пациентам (7,5 %) в выборке 2008 г.

Статистический анализ не выявил достоверных различий между экстенсивными показателями при сопоставлении данных о больных шизофренией, пролеченных в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг. Это свидетельствует о том, что нозологические характеристики пациентов двух групп в целом не различаются.

Следует констатировать, что наиболее точная оценка состояния психически больных для разработки дифференцированных программ лечения и реабилитации может быть дана на основе психопатологических синдромов.

Изучение синдромальных характеристик больных шизофренией, направленных в стационар на дому в 2006 и 2008 гг., показало, что в обеих группах преобладали пациенты с параноидным синдромом - 44,3 и 45,0 % соответственно. При сопоставлении этих экстенсивных показателей достоверные различия не выявляются.

Параноидный синдром (в том числе Кандинского-Клерамбо) наблюдался у пациентов с непрерывным (практически безремис-сионным) течением шизофрении, отличался высокой резистентностью к медикаментозной терапии, обусловливая потенциальную общественную опасность данного контингента больных.

Очень близкими к вышеописанным в клиническом отношении были состояния больных параноидной шизофренией, у которых клиническое улучшение сопровождалось остаточной продуктивной симптоматикой с инкапсулированным (неактуальным) бредом или слуховыми галлюцинациями, причем в большинстве случаев с критическим к ним отношением и эмоциональной индифферентностью. В совокупности пациенты с галлюцинаторным и бредовым синдромами составили: 16,6 % - в 2006 г., 15,9 % - в 2008 г. Достоверных различий между этими показателями не выявлено (р>0,10).

Депрессивно-параноидный синдром был диагностирован только у больных женского пола, которых в 2006 г. было 6, в 2008 г. - 7. У этих больных основанием для лечения в стационаре на дому являлись стойкие суицидальные мысли на фоне тревожно-депрессивных расстройств после перенесенных психотических эпизодов (постшизофреническая депрессия).

Таким образом, больные с позитивной симптоматикой составили почти 2/3 от общего числа пациентов как в 2006 г., так и в 2008 г.

Принципиально иная симптоматика наблюдалась у оставшейся трети больных в 2006 г. (34,1 %) и 2008 г. (33,3 %). Относительно молодые пациенты (средний возраст которых составлял 27,7±6,2 года) с гипоаффективными, апатоабулическими ремиссиями (Красик Е. Д., 1967) были направлены в стационар на дому в связи с новыми возможностями психофармакотерапии, которые предоставляют атипичные нейролептики, в первую очередь рисполепт (рисперидон, рилептид).

Непрерывно нараставшая негативная симптоматика у больных простой формой шизофрении препятствовала их социальной адаптации, однако применение атипичных антипсихотиков в стационаре на дому явилось для них «терапией выбора». Таких пациентов в выборке 2006 г. оказалось 7, а в 2008 г. - 9.

Особо следует указать, что почти все больные с так называемыми конечными состояниями находились на активном диспансерном наблюдении по причине совершенных в прошлом противоправных деяний и последующего принудительного лечения. Они достоверно отличались по возрастному параметру от двух описанных выше подгрупп больных с негативной симптоматикой (средний возраст которых составлял 48,4±11,9 года) и были полностью дезадаптированы в социальном плане.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что синдромальная структура клинической картины двух сравниваемых групп больных шизофренией, проходивших лечение в тационаре на дому в 2006 и 2008 гг., не имеет достоверных различий.

При анализе клинической симптоматики у больных шизофренией мужского и женского пола, прошедших лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг., оказалось, что значительно больше больных с эпизодическим течением параноидной шизофрении среди женщин, чем среди мужчин - соответственно 68,8 и 59,0 %. Однако статистический анализ не выявил достоверных различий между этими экстенсивными показателями (t=1,11; р>0,10). Непрерывное течение шизофренического процесса было отмечено у 6 мужчин (10,7 %) и 2 женщин (3,1 %), однако и в этом случае различия экстенсивных показателей были недостоверны (р>0,10).

Среди пациентов, проходивших лечение в стационаре на дому в 2008 г., также преобладали женщины, но нозологические характеристики больных обоего пола оказались несколько иными.

Основное отличие группы больных мужского пола, пролеченных в стационаре на дому в 2008 г., от пациентов аналогичной группы 2006 г. заключается в уменьшении почти в 2 раза числа пациентов с диагнозом резидуальной шизофрении (с 23,2 до 12,2 %, хотя различия недостоверны, р>0,05). Это отражает определенное разочарование врачей диспансерного отделения в возможности атипичных нейролептиков устранять или смягчать негативную симптоматику у пациентов-мужчин. В то же время пациенток с негативной симптоматикой в структуре резидуальной шизофрении врачи охотно направляли в стационар на дому: в 2006 г. и в 2008 г. они составляли примерно четвертую часть от числа всех пролеченных.

Таким образом, достоверных отличий между 2006 и 2008 гг. по нозологической структуре больных шизофренией мужского и женского пола, пролеченных в стационаре на дому, не было обнаружено. Подавляющее большинство (70 % и более), как среди мужчин, так и женщин, составляли пациенты с параноидной формой заболевания, эпизодическим и непрерывным типами течения.

Анализ полученных в ходе исследования данных о длительности психиатрического наблюдения больных шизофренией, которые прошли лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг., позволил получить следующие результаты. Как оказалось, в 2006 и 2008 гг. больные со сроком наблюдения менее 3 лет лишь в единичных случаях направлялись в стационар на дому (2- в 2006 г. и 1 - в 2008 г.). Это были пациенты молодого возраста с диагнозом простой формы шизофрении.

Самой многочисленной, как в 2006 г., так и в 2008 г., оказалась группа больных со сроком наблюдения от 5 до 10 лет - соответственно 48,3 и 55,1 %. Если сложить экстенсивные показатели этой группы и тех пациентов, которые наблюдались психиатрами соком свыше 10 лет (28,3 % - в 2006 г. и 25,8 % - в 2008 г.), то вывод становится очевиден: подавляющее большинство больных шизофренией, прошедших лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг. (соответственно 76,6 и 80,9 %), имели среднюю длительность заболевания в пределах от 5 до 15 лег. В 2006 г. в стационар на дому был направлен 1 больной с длительностью психиатрического наблюдения 18 лет, в 2008 г. больные с длительностью психиатрического наблюдения свыше 15 лет в стационар на дому не направлялись.

Таким образом, полученные нами данные о работе стационара на дому для больных шизофренией позволяют утверждать, что врачи предпочитают использовать эту форму психиатрического сервиса для ведения больных со сроками заболевания в диапазоне от 5 до 15 лет.

При анализе числа госпитализаций в психиатрический стационар больных, пролеченных в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг., оказалось, что сведения об этих двух группах пациентов несколько отличаются. Статистически достоверные различия экстенсивных показателей (р<0,05) выявлены в отношении тех больных, которые до лечения в стационаре на дому госпитализировались в ОГУЗ ТКПБ от 6 до 10 раз: в 2008 г. таких больных было больше, чем в 2006 г. Наоборот, пациентов с числом госпитализаций более 10 было меньше в 2008 г., чем в 2006 г., но в данном случае различия экстенсивных показателей недостоверны.

Полученные результаты соответствует той информации, что приведена выше и отражает длительность психиатрического наблюдения за больными шизофренией, которые были пролечены в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг. Приобретенный опыт несколько изменил критерии отбора больных для направления в стационар на дому, и поэтому в 2008 г. там было пролечено меньше пациентов с длительными сроками психиатрического наблюдения и большим числом предшествующих госпитализаций.

Как показал наш опыт, организация стационара на дому невозможна для одиноких больных, а также в тех случаях, если родственники негативно настроены к этой форме психиатрического сервиса, не хотят быть активными участниками терапевтического процесса, отказываются сотрудничать с психиатрической службой. Поэтому особое внимание уделялось изучению структуры семей больных шизофренией, прошедших лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг.

Исходя из определения, что основными признаками семьи являются такие критерии, как «совместное проживание» и «ведение хозяйства», мы изучили информацию о том, с кем «проживают» и «ведут совместной хозяйство» больные шизофренией, прошедшие лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг.

Анализ состава семей, в которых проживают больные шизофренией, прошедшие лечение в стационаре на дому в указанные временные периоды, позволил установить, что более половины пациентов живут совместно с родителями или одним из родителей (57,5 % - в 2006 г., 55,8 % - в 2008 г.). В основном это были мужчины и женщины, у которых никогда не было своей семьи или таковая распалась. В 2006 г. ни один больной, проживавший с родителями, не имел ранее собственной семьи, а в 2008 г. 2 мужчин жили с родителями после развода.

Следует отметить, что по результатам нашего исследования, как в 2006 г., так и в 2008 г. собственные семьи достоверно чаще встречались у пациенток. В 2006 г. собственные семьи были у 31 женщины и 11 мужчин, в 2008 г. собственные семьи также преобладали у пациенток - у 32 женщин и 15 мужчин. Разность экстенсивных показателей, рассчитанных отдельно для пациентов мужского и женского пола, была достоверна в 2006 и 2008 гг.: соответственно 19,6 и 48,4 % - в 2006 г.; 30,6 и 45,1 % - в 2008 г. (р<0,05).

Установлено, что после развода 18 больных (4 мужчин и 14 женщин) в 2006 г. и 22 больных (5 мужчин и 17 женщин) в 2008 г. жили с родителями или другими родственниками.

В целом достоверных различий по семейному положению и составу семей у больных шизофренией, которые прошли лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг., выявить не удалось.

Для анализа клинической эффективности лечения больных шизофренией в стационаре на дому, организованном по децентрализованному (2006 г.) и центрапизованному (2008 г.) типам, мы использовали два показателя: средняя длительность лечения и динамика психического состояния, которые оценивались по шкале РАЫЗЭ. Состояние пациентов на момент начала терапии оценивалось по трем субшкалам (позитивных, негативных, общепатологических синдромов) и рассчитывался суммарный балл.

Как оказалось, средние оценки психического состояния по шкале РАЫБЗ больных шизофренией, направленных на лечение в стационар на дому в 2006 и 2008 гг., различались. В 2006 г. средние оценки по субшкале позитивных синдромов были меньше, чем в 2008 г. (соответственно 31,3±3,1 и 33,9±2,5 балла). Однако разность этих средних величин была недостоверна (р>0,05).

Напротив, средние оценки по субшкале негативных синдромов в 2006 г. были выше, чем в 2008: 39,6±2,5 и 32,7±2,0 соответственно. В этом случае различия средних показателей оказались достоверными (р<0,05). По субшкале общих психопатологических синдромов средние оценки больных, пролеченных в 2006 г., также были больше, чем средние оценки пациентов в 2008 г., но достоверных различий между ними выявить не удалось.

Таким образом, в 2006 г. на лечение в стационар на дому направлялись больные шизофренией с более выраженной негативной симптоматикой, чем в 2008 г. Кроме того, вероятно, за счет большей длительности заболевания у больных в 2006 г. отмечался более высокий уровень общих психопатологических синдромов, хотя статистически это подтвердить не удалось.

Как выяснилось, лечение в стационаре на дому оказалось наиболее эффективным в отношении общих психопатологических синдромов по шкале РАИЗБ: в 2006 и 2008 гг. разница средних показателей до и после терапии была статистически достоверна (р<0,01).

При сравнении средних показателей по субшкале позитивных синдромов до и после лечения обнаружено, что выявленные различия также статистически достоверны, но в меньшей степени, чем при сравнении общих психопатологических синдромов (р<0,05).

Снижение в результате проводимого лечения в стационаре на дому средних показателей по субшкале негативных синдромов в 2006 и 2008 гг. оказалось недостоверным (р>0,05). Следует отметить, что в 2008 г. средняя оценка снижения выраженности негативных синдромов (-7,8±2,9) более чем в 2 раза превосходила аналогичную оценку в 2006 г. (-3,7±0,9). Однако ошибочным будет считать, что при централизованной организации стационара на дому для больных шизофренией возросла эффективность терапии негативных расстройств. Как уже указывалось выше, в 2008 г. врачи стали гораздо осторожнее использовать стационар на дому для больных с длительными сроками заболевания и выраженной негативной симптоматикой, убедившись в ограниченных возможностях эффективной помощи этой группе пациентов.

Средняя длительность лечения больных шизофренией в стационаре на дому в 2008 г. оказалась несколько большей, чем в 2006 г.: соответственно 37,8±2,8 и 29,2±3,5 дня. Однако подтвердить статистически достоверность различий этих средних показателей не удалось (р>0,05).

Таким образом, лечение больных шизофренией в стационаре на дому, организованном по децентрализованному (2006 г.) и централизованному (2008 г.) типам, не выявило достоверных различий по клинической эффективности. В 2006 и 2008 гг. проводимая терапия привела к достоверному клиническому улучшению: смягчению психопатологических проявлений по средним показателям общих психопатологических и позитивных синдромов шкалы PANSS без существенных отличий в группах сравнения. В отношении негативных синдромов такого добиться не удалось: достоверных изменений средних оценок по субшкале этих синдромов не отмечено ни в 2006, ни в 2008 г.

Для сравнительного анализа экономической эффективности в ходе исследования были использованы данные планово-экономического отдела ОГУЗ «Томской клинической психиатрической больницы».

Традиционно оценку экономической эффективности той или иной формы стационарной или стационарозамещающей помощи проводят на основании сравнения стоимости 1 койко-дня (Алис-ханов М. А., 2005).

В нашем исследовании данный показатель оценивался с позиций другого подхода: на основании сведений о средней длительности пребывания пациента в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг., а также информации о стоимости каждого из компонентов лечебного и реабилитационного процесса были подсчитаны расходы на лечение в стационаре на дому 1 больного шизофренией при децентрализованном и централизованном типах.

Перед тем, как привести информацию о составляющих стоимости лечения 1 больного шизофренией в стационаре на дому, необходимо указать, с какой частотой за время проведения лечения и психосоциальной реабилитации его посещали специалисты различного профиля.

Врач-психиатр (в 2006 г. - участковый, а в 2008 г. - заведующий стационаром на дому) посещал больных 2-3 раза в неделю. Однако в связи с тем, что длительность пребывания в стационаре на дому в 2008 г. была несколько больше, чем в 2006 г. (соответственно 37,8±2,8 и 29,2±3,5 дня), то в среднем на 1 больного в 2006 г. пришлось 8,24 визита, а в 2008 г. - 12,34 визита.

Медицинские сестры посещали больных в 2006 и 2008 г. ежедневно, а при необходимости - 2 раза в день, поэтому на 1 больного в 2006 г. пришлось 30,08 визитов, а в 2008 г. - 43,66 визита.

Санитар-водитель обеспечивал доставку в стационар на дому не только врача-психиатра и медсестер, но и других специалистов - терапевта, невропатолога, психолога, социального работника. Поэтому можно было прогнозировать, что среднее количество визитов санитара-водителя будет максимальным, однако в 2006 г. оно было равно среднему показателю, рассчитанному для медсестер, а в 2008 г. незначительно превышало таковой: 30,08 и 44,92. Это объясняется тем, что в 2006 г. каждое посещение планировалось так, чтобы не посещать больного 3 раза вдень. Например, в первый день совместно выезжали врач-психиатр и медсестра. Если в дальнейшем требовалась консультация терапевта или психолога, то они также выезжали вместе с медсестрой.

В 2008 г. подобная форма организации посещений больных в стационаре на дому стала использоваться реже, так как проводить одновременно забор анализов, ЭКГ, выполнение врачебных назначений и психологическое консультирование или психо-коррекционную работу невозможно. Поэтому среднее количество визитов к 1 больному санитара-водителя возросло.

В 2006 г. на 1 больного пришлось в среднем 0,22 визита терапевта и 0,19 визита невропатолога. В 2008 г. эти средние показатели были принципиально иными - 1,23 визита терапевта и 1,11 визита невропатолога. Примерно такая же ситуация сложилась с посещением больных в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг. психологом и социальным работником: 0,28 и 3,67 - среднее количество визитов на 1 больного психолога и 0,13 и 2,41 - социального работника.

Учитывая суммарный размер ежемесячной заработной платы каждого из участников лечебно-реабилитационного процесса и ежедневную норму нагрузки, получена стоимость 1 визита и определена суммарная стоимость работы персонала стационара на дому на 1 больного.

Как и следовало ожидать, стоимость работы персонала стационара на дому в расчете на 1 больного оказалась достоверно выше при централизованной организации его работы, чем при децентрализованной. Самые высокие различия были выявлены в стоимости работы медицинских сестер, врача-психиатра и санитара-водителя за счет интенсификации их труда, обусловленной более частыми визитами к больному, проходящему лечение в стационаре на дому по централизованному типу.

Достоверных различий в стоимости работы невропатолога и социального работника при разных формах организации стационара на дому выявить не удалось.

Кроме оплаты труда персонала, анализ экономической эффективности двух разных форм организации стационара на дому предполагал изучение стоимости на проведение лабораторных исследований, медикаментозной терапии и транспортных расходов в расчете на 1 больного.

Методика расчета была такой же, как и при анализе стоимостных показателей работы персонала: вначале вычислялось среднее число диагностических процедур, поездок, назначения лекарственных препаратов, приходящееся на 1 больного, а затем стоимость каждого элемента анализа в рублях.

Если в 2006 г. лабораторные анализы были выполнены только 7 больным, то в 2008 г. всем пациентам стационара на дому перед началом медикаментозной терапии были сделаны общие анализы крови и мочи, а в некоторых случаях по рекомендации терапевта выполнялись биохимический анализ крови и ЭКГ. Поэтому стоимость параклинических исследований, рассчитанная на 1 больного, возросла в 2008 г. более чем в 10 раз, но статистически достоверных различий между этими средними показателями не выявлено (р>0,05). 18

При расчете транспортных расходов учитывались два параметра - амортизация автомобиля и расход горюче-смазочных материалов на 1 поездку. Среднее число поездок на 1 больного соответствовало среднему числу визитов санитара-водителя, который управлял автомобилем. Поэтому транспортные расходы на 1 больного, лечившегося в стационаре на дому, составили в 2008 г. 1684,5 рубля, а в 2006 г. - 1155 рублей. Статистический анализ не выявил достоверных различий между этими показателями (р>0,05).

Самым трудоемким оказался расчет средней стоимости медикаментозной терапии 1 больного в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг. Для того чтобы получить эти показатели, были проанализированы 120 историй болезни за 2006 г. и 120 историй болезни за 2008 г. На основе этого был составлен список всех назначавшихся препаратов (как психотропных, так и других), учитывались дозы и длительность приема каждого их них. После этого рассчитана средняя стоимость медикаментозной терапии 1 больного, которая составила в 2006 г. 2383,7 рубля, а в 2008 г. - 4147,7 рубля. Различия между этими показателями были высоко достоверны (р<0,001).

Это обусловлено тем, что в 2008 г. для лечения больных шизофренией в стационаре на дому широко использовались атипичные нейролептики, цена которых в несколько раз выше стоимости традиционных антипсихотиков. Например, цена препарата пролонгированного действия рисполепт-конста, который вводится больному 1 раз в 2 недели, составляет 12 тысяч рублей. Цена одного стандарта сероквеля (кетилепта) в зависимости от дозировки колеблется от 4 до 6 тысяч рублей. Примерно такая же цена 1 стандарта зипрексы (оланзапина) - 5 тысяч рублей.

Таким образом, суммируя полученные средние показатели, мы получаем стоимость лечения и реабилитации 1 больного в стационаре на дому при работе по децентрализованному типу в размере 10452,8 рубля, а при работе по централизованному типу - 16844 рубля. Различия этих показателей также были высоко достоверны (р<0,001).

Иными словами, централизованная модель организации стационара на дому оказалась более дорогой в экономическом отношении, но качество психиатрической помощи определяется не только стоимостными показателями, не менее важен критерий удовлетворенности ее потребителей - больных и их родственников.

Для изучения удовлетворенности больных шизофренией и их родственников работой стационара на дому в 2006 и 2008 гг. лично автором было проведено исследование при помощи специально разработанного опросника (Приложение 1). Это соответствует требованиям объективного анализа - недопустимо, чтобы врач, организующий и проводящий лечение, самостоятельно и субъективно оценивал результаты своей работы.

Мы решили сосредоточиться на трех наиболее многочисленных категориях семей больных шизофренией, которые и в 2006, и в 2008 гг. составили более 75 % нашей выборки: больной и родители (родитель), больной и другие родственники, больной и супруг (супруга), включая гражданский брак. Всего было обследовано 140 семей больных шизофренией, прошедших лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг.: по 70 в том и другом временных периодах. Состав семей, где проводилось изучение удовлетворенности больных и их родственников работой стационара на дому, был идентичен в 2006 и 2008 гг. - 40 семей, в которых больной (больная) проживали вместе с родителями, 20 семей, в которых больной (больная) проживали вместе с другими родственниками, и 10 супружеских семей. Для того чтобы получить сопоставимые результаты, проводился опрос в каждой семье пациента и одного из его родственников, так как в целом более 50 % больных проживают с одним родственником (родитель или супруг).

По каждому пункту опросника вычислялся средний балл на основании оценок, сделанных больными и их родственниками. Интересной особенностью полученных нами в результате опроса данных было то, что почти по всем пунктам больные выше оценивали работу стационар на дому, чем их родственники.

Статистически достоверных различий в средних оценках больными и их родственниками работы врача в стационаре на дому при его организации по децентрализованному (2006 г.) и централизованному (2008 г.) типам выявить не удалось. Однако это единственный пункт опросника, где средние оценки 2008 г. были ниже оценок 2006 г.

Установлено, что самые высокие оценки больные и их родственники дали работе психолога в стационаре на дому. Они уступают по значению только средним оценкам работы медицинских сестер. Затем в уменьшающемся порядке следуют оценки работы социального работника, терапевта и невропатолога. Самая низкая оценка дана родственниками больных работе невролога -4,87±1,97 балла.

При анализе полученных данных следует обратить внимание на то, что высокие или низкие оценки работы специалистов, работающих в стационаре на дому, коррелируют с частотой посещений пациентов. Так, деятельность медицинских сестер, которые каждый день (а в некоторых случаях 2 раза в день) посещали больных в стационаре на дому, получила самые высокие оценки: 9,65±2,22 балла выставили больные и 9,41 ±3,66 балла их родственники в 2008 г.

Психолог, который провел с каждым пациентом и его родственниками как психодиагностические, так и психокоррекционные мероприятия, посещал пациента за время лечения в стационаре на дому не менее 5 раз (максимальное количество посещений -8). Его работа получила вторую по величине оценку: 7,86+ - выставили больные, 7,55+ - родственники.

Социальный работник посетил пациента в каждом случае лечения в стационаре на дому не менее 2 раз и получил средние оценки: 7,33+ - от больных и 7,50± - от их родственников. Необходимо отметить, что это единственный случай, когда оценки деятельности специалиста, работающего в стационаре на дому, были выше со стороны родственников, чем самих пациентов. Очевидно, что родственники, проживающие совместно с больными шизофренией, высоко оценили помощь социального работника в решении актуальных бытовых или правовых проблем.

Самые высокие оценки по результатам лечения в стационаре на дому больные и их родственники дали в 2008 г. повышению активности пациентов в семье и за ее пределами.

При сопоставлении средних оценок, данных как больными, так и их родственниками, по этому параметру выявлены статистически достоверные различия между 2006 и 2008 годами (р<0,05).

Проводимые результаты отражают стратегическую цель организации стационара на дому для больных шизофренией. Нельзя прогнозировать с высокой долей вероятности, что после лечения в стационаре на дому у больного шизофренией психическое состояние будет соответствовать «выздоровлению», так как данная стацинарозамещающая форма психиатрического сервиса используется в терапии пациентов с хроническими психическими расстройствами. Тем не менее удовлетворенность потребителей психиатрической помощи, которая отражается в данной ими оценке работы всех участников реабилитационного процесса (полипрофильной бригады), указывает на приоритеты

при планировании и реализации этой формы психиатрического сервиса. Конечно, аутизм больного шизофренией носит адаптивный, приспособительный характер (Jarosz, М., 1979), эти люди гораздо меньше нуждаются в межличностных контактах, чем здоровые (Lichtenhagen А., 1984). Однако длительная социальная депривация, изоляция в рамках семьи приводят к актуализации потребности в общении, которую испытывает, как показывает наше исследование, и больной, и его родственники. Главным для пациента и его родственников при организации стационара на дому, судя по всему, являются не назначение и прием новых медикаментов и методов обследования, а восполнение дефицита общения, восстановление социальных навыков и повышение уровня социальной активности на микро- и макросоциальном уровня (в семье и за ее пределами).

выводы

1. Многолетний опыт организации стационара на дому для больных шизофренией в диспансерном отделении психиатрического стационара показал, что децентрализованный тип его деятельности, в рамках которого каждый участковый психиатр самостоятельно ведет эту работу, не сопровождается снижением уровня повторных госпитализаций пациентов.

2. Анализ половозрастных характеристик больных шизофренией, направленных в стационар на дому в 2006 г. (децентрализованный) и 2008 г. (централизованный) типы, не выявил достоверных различий, однако отмечены следующие особенности.

2.1. В 2006 и в 2008 гг. среди больных шизофренией, направленных в стационар на дому, преобладали пациенты женского пола, составившие более 50 %.

2.2. В 2008 г. в стационар на дому было направлено меньше больных в возрасте старше 50 лет с длительностью заболевания свыше 15 лет.

3. Клинические характеристики больных шизофренией, направленных на лечение в стационар на дому в 2006 и 2008 гг., достоверно не различались, но имелись определенные различия.

3.1. Нозологическая структура больных первой (2006 г.) и второй (2008 г.) групп оказалась схожей: параноидная шизофрения - свыше 70 %, простая шизофрения - около 10 %, резиду-альная шизофрения - около 20 %. Однако во второй группе было меньше пациентов с непрерывным течением процесса.

3.2. На синдромальном уровне пациенты с позитивной симптоматикой в первой и во второй группах составили немногим более двух третей от общего числа больных, а с негативной симптоматикой - около 30 %.

4. Анализ состава семей, в которых проживают больные шизофренией, прошедшие лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 гг., позволил установить, что более половины живут совместно с родителями или одним из родителей (57,5 % -в 2006 г., 55,8 % - в 2008 г.). Собственные семьи достоверно чаще имели пациентки. В 2006 г. собственные семьи были у 31 женщины и 11 мужчин, а в 2008 г. - у 32 женщин и 15 мужчин.

5. Изучение результатов терапии больных шизофренией в стационаре на дому при помощи шкалы РДЫБв позволило получить следующие данные. Лечение в стационаре на дому оказалось наиболее эффективным в отношении общих психопатологических синдромов по шкале РА^Б: в 2006 и 2008 гг. разница средних показателей до и после терапии статистически достоверна (р<0,01). Различия средних показателей по субшкале позитивных синдромов до и после лечения также статистически достоверны, но в меньшей степени, чем при сравнении общих психопатологических синдромов (р<0,05). Снижение в результате лечения в стационаре на дому средних показателей по субшкале негативных синдромов в 2006 и в 2008 гг. оказалось недостоверным (р>0,05).

6. Стоимость лечения 1 больного шизофренией в стационаре на дому при работе по децентрализованному типу оказалась достоверно ниже, чем при работе по централизованному типу: 1 0452,8 и 16 844 рубля соответственно (р<0,001).

7. Оценка потребителями психиатрической помощи (больными и их родственниками) при помощи разработанного нами опросника работы стационара на дому показала убедительные преимущества централизованного типа над децентрализованным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агаркова, О. В. Стационар на дому в психиатрической практике I О. В. Агаркова, И. Р. Семин // XV съезд психиатров России: Материалы съезда. - М„ 2010. - С. 27—28.

2. Агаркова, О. В. Стационар на дому в психиатрии: организационные, клинические, социально-экономические проблемы (обзор литературы) / О. В. Агаркова, И. В. Петрачков, И. Р. Семин И Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2011. - № 1 (64). - С. 71—75.

3. Агаркова, О. В. Организационные и административные аспекты стационара на дому для больных шизофренией / О. В. Агаркова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 5. - С. 74—77.

4. Агаркова, О. В. Сравнительный анализ работы стационара на дому для больных шизофренией по децентрализованному и централизованному типу / О. В. Агаркова // Психология здоровья и болезни. Клини-ко-психологический подход: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Курск: КГМУ, 2011.-С. 15—20.

5. Агаркова, О. В. Реабилитация больных шизофренией в стационаре на дому (клинический, социальный и организационный аспекты). -Томск : Изд-во «Иван Фёдоров», 2011.-15!, с.

Подписано к печати 7.11.2011 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 916.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Одним из основных направлений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации стало внедрение и развитие ресурсосберегающих терапевтических и организационных стратегий как научно обоснованного и апробированного средства улучшения затратной эффективности медицинской отрасли (Калининская А.А., 2000; Стародубов В.И. с соавт., 2001; Авксентьева М.В., 2003). Эта тенденция во всем мире особенно отчетливо проявляется в области охраны психического здоровья, где ведущие специалисты в сфере здравоохранения провозглашают тезис «повысить качество сервиса при одновременном уменьшении затрат» (ACHMA Workgroup, 2003). Термин «психиатрическая помощь на дому» (home-based care for mental health patients) в настоящее время обозначает разные модели стационарозамещающих технологий. Наиболее известны и распространены дневной стационар и стационар на дому.

Организация работы дневного стационара и стационара на дому в нашей стране определяется приказом Министра здравоохранения Российской Федерации № 438 от 09.12.1999 «О развитии стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению». В тексте этого приказа указаны ошибки и издержки первоначального этапа деятельности дневных стационаров и стационаров на дому.

В связи с вышесказанным в 2002 году были разработаны и введены приказами №№ 60 и 423 от 20.02.2002 и 30.12.2002 соответственно временные и постоянные формы учетной и отчетной документации о работе дневных стационаров и стационаров на дому. С этого времени сведения о работе дневных стационаров и стационаров на дому обязательно вносятся в форму № 14-дс всех лечебно-профилактических учреждений. Однако на практике организация работы, отбор больных и оказание медицинской помощи пациентам в дневных стационарах и стационарах на дому по-разному трактовались и воплощались в жизнь врачами разных специальностей.

В психиатрии организация стационаров на дому, как правило, связана с оказанием помощи хронизированным больным для профилактики обострений заболевания и совершения общественно опасных действий (Агарков А.П., 2004). Однако в литературе приводятся и другие точки зрения. Так, в работах М.А. Алисханова и Е.Б. Любова (2005) дается гораздо более широкая трактовка целей и содержания работы стационаров на дому для психически больных.

В этом аспекте особое значение приобретает организация лечения на дому больных шизофренией, считающихся наиболее дорогостоящими пациентами психиатрической службы (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; АпсігеаБеп КС., 1991).

Существует две формы организации стационара на дому: централизованная и децентрализованная. Централизованная форма предполагает выделение ставок врача-терапевта поликлиники и двух медицинских сестер, которые заняты только обслуживанием на дому 14-16 больных в день. Децентрализованная предусматривает обслуживание на дому 1 врачом поликлиники 23 больных в день наряду с амбулаторным приемом. Сравнительная клиническая и медико-экономическая эффективность разных форм работы стационара на дому не являлась объектом исследования. В литературе отсутствуют сведения об оценке деятельности стационара на дому «потребителями психиатрической помощи» - самими больными и их родственниками.

Цель исследования: Научное обоснование оптимальной модели организации стационара на дому для больных шизофренией на основе сравнительного анализа двух форм работы - децентрализованной и централизованной.

Задачи исследования

1. Обобщить и проанализировать опыт работы стационара на дому для больных шизофренией - жителей г. Томска на основе данных медицинской статистики о повторных госпитализациях пациентов с этим диагнозом в областной психиатрический стационар.

2. Изучить клинические и социодемографические характеристики больных шизофренией, прошедших лечение в стационаре на дому, организованном по децентрализованному и централизованному типам.

3. Сравнить клиническую эффективность оказываемой помощи стационаром на дому больным шизофренией, организованным по децентрализованному и централизованному типам.

4. Выполнить медико-экономический анализ работы стационара на дому для больных шизофренией, организованного по децентрализованному и централизованному типам.

5. Изучить мнения больных шизофренией и их родственников о работе стационара на дому, организованного по децентрализованному и централизованному типам.

Положения, выносимые на защиту

1. Оценка эффективности деятельности стационара на дому для больных шизофренией по централизованному и децентрализованному типам определяется клинической эффективностью, снижением повторных поступлений пациентов с этим диагнозом в стационар и экономическими затратами на проведение комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

2. Комплексные лечебно-реабилитационные программы для больных шизофренией в условиях стационара на дому должны определяться основными показаниями для оказания специализированной помощи: профилактика обострений психического состояния, социальная реабилитация больных.

3. Субъективная оценка оказания психиатрической помощи ее потребителями (больные шизофренией и их родственники) может являться дополнительным показателем эффективности работы полипрофильной бригады стационара на дому.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлен многосторонний (клинический, медико-экономический и с точки зрения потребителей психиатрической помощи) сравнительный анализ лечения и реабилитации больных шизофренией в стационаре на дому, организованном по децентрализованному и централизованному типам. Получена приоритетная информация о преимуществах и недостатках разных форм организации работы стационара на дому для больных шизофренией, которая позволяет организаторам психиатрической помощи сделать выбор на основе критериев экономической целесообразности и удовлетворенности потребителей психиатрической помощи.

Практическая значимость работы. Полученные результаты послужили основой для обоснования оптимальной модели деятельности стационара на дому для больных шизофренией, которая реализована на базе диспансерного отделения Томской клинической психиатрической больницы. Данные сравнительного исследования эффективности разных форм организации стационара на дому для больных шизофренией могут быть использованы в работе участковых врачей-психиатров региональных диспансерных служб и организаторов психиатрической помощи.

Внедрение результатов работы. На основе результатов исследования опубликовано 4 статьи в периодической печати и 1 монография. Материалы диссертационной работы используются в учебной работе со слушателями кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Томск).

Апробация работы. Основные материалы исследования были представлены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии» (Чита, 2011).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка цитированной литературы и приложений. Список литературы содержит 106 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 19 таблицами.

137 ВЫВОДЫ

1. Многолетний опыт организации стационара на дому для больных шизофренией в диспансерном отделении психиатрического стационара показал, что децентрализованный тип его деятельности, в рамках которого каждый участковый психиатр самостоятельно ведет эту работу, не сопровождается снижением уровня повторных госпитализаций пациентов.

2. Анализ половозрастных характеристик больных шизофренией, направленных в стационар на дому в 2006 году (децентрализованный) и 2008 году (централизованный типы), не выявил достоверных различий, однако отмечены следующие особенности.

2.1. В 2006 и 2008 годах среди больных шизофренией, направленных в стационар на дому, преобладали пациенты женского пола, составившие более 50 %.

2.2. В 2008 году в стационар на дому было направлено меньше больных в возрасте старше 50 лет с длительностью заболевания свыше 15 лет.

3. Клинические характеристики больных шизофренией, направленных на лечение в стационар на дому в 2006 и 2008 годах, достоверно не различались, но имелись определенные различия.

3.1. Нозологическая структура больных первой (2006 г.) и второй (2008 г.) групп были схожими - параноидная (свыше 70 %), простая (около 10 %) и резидуальная шизофрения (около 20 %), но во второй группе было меньше пациентов с непрерывным течением процесса.

3.2. На синдромальном уровне пациенты с позитивной симптоматикой в первой и второй группах составили немногим более двух третей от общего числа больных, а с негативной - около 30 %.

4. Анализ состава семей, в которых проживают больные шизофренией, прошедшие лечение в стационаре на дому в 2006 и 2008 годах, позволил установить, что более половины живут совместно с родителями или с одним из родителей (57,5 % в 2006 и 55,8 % в 2008 г.). Собственные семьи достоверно чаще имели пациентки. В 2006 году собственные семьи были у 31 женщины и 11 мужчин, а в 2008 году- у 32 женщин и 15 мужчин.

5. Изучение результатов терапии больных шизофренией в стационаре на дому при помощи шкалы РАЫББ позволило получить следующие данные: лечение в стационаре на дому оказалось наиболее эффективным в отношении общих психопатологических синдромов по шкале РАИ88: и в 2006, и в 2008 годах разница средних показателей до и после терапии статистически достоверна (р<0,01). Различия средних показателей по субшкале позитивных синдромов до и после лечения также статистически достоверны, но в меньшей степени, чем при сравнении общих психопатологических синдромов (р<0,05). Снижение в результате лечения в стационаре на дому средних показателей по субшкале негативных синдромов и в 2006, и в 2008 годах оказалось недостоверным - р>0,05.

6. Стоимость лечения 1 больного шизофренией в стационаре на дому при работе по децентрализованному типу оказалась достоверно ниже, чем при работе по централизованному типу: 10452,8 и 16844 рубля соответственно (р<0,001).

7. Оценка потребителями психиатрической помощи (больными и их родственниками) при помощи разработанного нами опросника работы стационара на дому показала убедительные преимущества централизованного типа над децентрализованным.