Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера

4844774

Шендеров Кирилл Валерьевич

Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера

14.01.06 —Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ДПР 2011

Москва-2011

4844774

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шмуклер Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна доктор медицинских наук Степанов Игорь Львович

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится 18 мая 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России (107076, Москва, ул. Потешная, д.З).

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время в отечественной психиатрии отмечается отчетливая тенденция к сдвигу акцента оказания психиатрической помощи во внебольничные условия (B.C. Ястребов, 1998, 2001; И.Я. Гурович и соавт., 2004; И.Я. Гурович, В.Б. Голланд с соавт., 2007), что соответствует мировой практике лечения психически больных (J.Thomicroft et al., 1998; J.L. Geller, 2000). В частности, число психиатрических стационаров в Российской Федерации на протяжении последних 20 лет постоянно уменьшалось (с 286 больниц в 1985 году до 274 в 2000 г. и до 269 больниц в 2006 г.), а за последние 15 лет количество психиатрических коек сократилось практически на 20% (И.Я. Гурович и соавт., 2007). В этих условиях возрастает значимость внебольничной психиатрии, в частности, дневных стационаров. Последние как одна из прогрессивных организационных форм помощи психически больным, форм альтернативных госпитализации и имеющих клинико-социальные и экономические преимущества перед больницами, играют все возрастающую роль (И.Я. Гурович с соавт., 2007). Так, в период с 1999 по 2006 год число мест в дневных стационарах в целом по стране увеличилось на 2440, или на 17,8%. В то же время многие стороны деятельности дневных стационаров на современном этапе требуют дальнейшего изучения и аргументации (А.П. Пасечник, Б.Н. Пивень, 2004).

Еще одной важной мировой тенденцией является широкое внедрение методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации психически больных (И.Я. Гурович с соавт., 2004; А.П. Коцюбинский с соавт., 2004; R. Lieberman, 1994; А. Lehman et al., 1999; J.R. Bustillo et al., 2001). Данное направление активно развивается и в нашей стране. Во многих регионах имеется опыт комплексной психосоциальной помощи пациентам, как в госпитальных, так и во внегоспигальных условиях (А.П. Кольцов с соавт., 2001; К.В. Давыдов, 2005; A.C. Дороднова, 2006; А.Ю. Багуцкий, И.А. Былим с соавт., 2007; И.Я. Гурович, О.Г. Ньюфельдт, 2007; О.Н.

Степанова, 2009; А.А. Уткин, 2009). Вместе с тем, особенности комплексного подхода (психофармакотерапия и психосоциальное вмешательство) в отдельных звеньях психиатрической службы остаются недостаточно разработанными (И.Я. Гурович и соавт., 2004). Это в значительной степени отн я лся к дневным стационарам - важной форме психиатрической помощи (В.В. Саркисян, 1983; С.И. Куцай, 1985; B.C. Ястребов, 1998; А.П. Пасечник, D.H. Пивень, 2004; А.П. Коцюбинский с соавт., 2004; В.Н. Краснов и соавт., 2007), обладающей значительными преимуществами и возможностями социального восстановления больных. Содержание и доказательность комплексного подхода в условиях дневного стационара ПНД нуждается в дополнительных исследованиях.

Цель исследования: определить особенности и эффективность комплексной помощи (психофармакотерапия и психосоциальное воздействие) больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра при ее оказании в условиях дневного стационара (ДС) психоневрологического диспансера (ПНД).

Задачи:

1. Изучить по медицинской документации клинические характеристики, особенности социального статуса и функционирования боль-'jLx шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих помощь в условиях дневного стационара.

2. На основе полученных данных оценить объем и содержание необходимых психосоциальных вмешательств, выделить целевые группы больных, нуждающихся в них на данном этапе оказания психиатрической помощи.

3. Разработать программу комплексной помощи (психосоциального и психофармакологического лечения) для данного контингента больных.

4. Изучить динамику клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших комплексную помощь в условиях дневного стационара ПНД.

5. Определить эффективность комплексной терапии сопоставимых групп больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара ПНД.

Научная новизна. Проведен комплексный клинико-социальный анализ контингента больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих помощь в дневном стационаре ПНД. На основе анализа причин направления указанных больных в дневной стационар, впервые была изучена потребность пациентов в том или ином виде психосоциальных вмешательств, их особенности и объем.

Новым в оказании психиатрической помощи является разработанный комплексный подход к оказанию помощи данному контингенту больных в дневном стационаре ПНД (включающий клинико-терапевтические и психосоциальные мероприятия).

На репрезентативных выборках получены данные о клинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности комплексного подхода в сравнении с традиционным оказанием психиатрической помощи в дневном стационаре.

Практическая значимость. Показана необходимость внедрения психосоциальных вмешательств при осуществлении комплексной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара ПНД.

Разработана программа комплексного психосоциального вмешательства для данного контингента больных. Внедрение данного подхода (с целенаправленным использованием психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации) при лечении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара ПНД позволит улучшить качество оказываемой помощи данному контингенту, снизить потребность в госпитальном звене, уменьшить частоту поступлений в дневной стационар, улучшить социальное функционирование больных.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования были представлены на совместном заседании отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи и проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России от 21.12.2010 года. Результаты работы используются в работе дневного стационара ПНД №14 г. Москвы, при подготовке ординаторов ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 6 работ (в том числе 3 публикации в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденный ВАК РФ), список которых представлен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Полный текст диссертации изложен на 197 машинописных страницах. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 215 источников, из них 98 иностранных и 117 отечественных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающие лечение в дневном стационаре психоневрологического диспансера (ПНД), обнаруживают комплекс психосоциальных проблем, в значительной степени обуславливающих необходимость повторных поступлений.

2. Основной круг психосоциальных проблем пациентов касается соблюдения предписанного режима лечения, навыков повседневной жизни, социальных взаимоотношений, в том числе в семье, трудовой занятости, материальных затруднений.

3. Психиатрическая помощь в дневном стационаре ПНД должна включать, наряду с психофармакотераггией, широкий спектр психосоциальных мероприятий, являющихся неотъемлемой ее частью.

4. Осуществление комплексного, включающего психосоциальные мероприятия, лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра позволяет значительно повысить эффективность психиатрической помощи в дневном стационаре.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе дневного стационара ПНД N2 14 г. Москвы (ДС рассчитан на 65 мест взрослого населения) и осуществлялось по нескольким направлениям.

1. Сплошным невыборочным методом были изучены карты (амбулаторные и карты дневного стационара) больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Р20-Р29 по МКБ-10), получавших лечение в дневном стационаре ПНД N2 14 г. Москвы в 2005 г. (145 человек). Из них были выделены группы пациентов, направленных в дневной стационар по различным показаниям. Проведен анализ клинико-социальных характеристик изучаемого контингента в традиционных условиях оказания психиатрической помощи. На основе полученных данных были сформулированы потребности в различных формах психосоциальных вмешательств.

2. Из пациентов, поступивших в дневной стационар ПНД №14 в 2006 году, случайным образом были сформированы две группы (основная и контрольная) больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (всего 101 чел.). Обе группы были сопоставимы (как друг с другом, так и с пациентами, изученными на первом этапе исследования) по основным клинико-социальным характеристикам: полу, возрасту, клиническим (диагноз, вариант течения заболевания, тяжесть расстройств) и социальным показателям. При этом больные основной группы (50 чел.) помимо

традиционной биологической терапии в период нахождения в дневном стационаре получали психосоциальное лечение. Больные контрольной гру! ы (51 человек) в период нахождения в дневном стационаре получали только традиционное биологическое лечение.

Проводимое психосоциальное вмешательство включало несколько видов работы: психообразование пациентов с элементами проблемно-решающей техники, индивидуальную семейную работу, терапию поддержкой, направленную на решение социальных задач, возникающих перед больными и их родственниками в связи с психическим расстройством (при наличии показаний).

В целом, психосоциальная работа с пациентами основной группы осуществлялась в два этапа. В период пребывания пациента в дневном стационаре проводился основной цикл (Н.Д. Семенова, Л.И. Сальникова, 1998; Л.И. Сальникова, Я.А. Сторожакова с соавт., 2002), включавший 10 тематических занятий. Пациенты объединялись в закрытые группы с фиксированной датой начала и окончания курса и ограниченным числом участников от 7 до 10 человек, с которыми в течение 1,5 месяцев с частотой 1-2 раза в неделю проводились занятия основного цикла, с прог! /лжительностыо каждого занятия 45 минут.

Психосоциальная терапия в отделении начиналась на возможно более ранних этапах лечения после купирования подострых проявлений психоза. Формировалась цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого ее предполагалось достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществлялся в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации.

Пациенты обучались своевременному распознаванию начинающегося обострения, контролю над отдельными болезненными проявлениями, своевременному обращению к врачу, осуществлялась психосоциальная поддержка. При этом сама группа являлась для участников особой терапевтической средой, в которой пациенты в защищенных, эмоционально

безопасных условиях вырабатывали и совершенствовали навыки адекватного поведения, общения, совладания со сложными ситуациями (Л.И. Сальникова и соавт., 2002; И.Я. Гурович и соавт., 2004; L. Kuipers et al„ 1989; Т. Miller et al., 1994). Кроме того, при участии в группе частично удовлетворяется потребность в общении (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова, 2004).

После выписки из дневного стационара (в период катамнеза) пациенты обеих групп наблюдались амбулаторно. В этот период больные основной группы кроме фармакотерапии в течение 1 года получали поддерживающую психосоциальную терапию, посещая групповые занятия с частотой 1 раз в месяц. Занятия были направлены на поддержание и улучшение приобретенных п процессе основного курса знаний и навыков. Эти занятия также имели свою структуру, тематику, на них обсуждались социальные проблемы, стрессогенные ситуации, которые имели место в жизни больных и которые оказывали на них нежелательное влияние. Также при наличии показаний осуществлялось индивидуальное семейное вмешательство и терапия поддержкой.

Клиника-социальная оценка состояния пациентов основной и контрольной групп осуществлялась при поступлении в дневной стационар (до включения в программу), при выписке (после окончания основного цикла психосоциального вмешательства) и катамнестически (через 1 год после выписки). Статус больных оценивался клинико-психопатологически, а также с помощью набора шкал и опросников: PANSS (S.R. Kay, L.A. Opler, А. Fiszbein, 1987; С.Н. Мосолов, 2001), «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998, 2002), «Шкалы оценки эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных» (И.Я. Гурович с соавт., 2002; G. Sommer, Т. Fudricb, 1989) и «Шкалы оценки социальной сети психически больных» (S.L. Phillips, 1981). Результаты групповой психосоциальной работы с психообразовательной методикой были изучены с

помощью карты «Оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности групповой психообразовательной программы» (Л.И. Сальникова, Л.Г. Мовина, 2002).

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи пакета компьютерных программ Statistica 6,0 for Windows. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента, проводился корреляционный и множественный регрессионный анализ.

Результаты исследования

Анализ архивного материала на первом этапе исследования позволил определить долю больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, которая составила 2/3 всех поступлений в дневной стационар за 2005 год (255 поступлений, 145 человек). Отмечалось равномерное распределение по полу (69 муж., 76 жен.), средний возраст сострил 44,10+12,86 года, с преобладанием пациентов среднего, трудоспособного возраста. Отмечена значительная тяжесть заболевания: более чем у 80% диагностирована параноидная шизофрения (причем у 1/5 части всей выборки с непрерывным течением), большинство (более 70%) больных имели инвалидность. Длительность заболевания у преобладающей части пациентов была значительной и более чем у половины больных превышала 15 лет. Превалирующее число пациентов (почти 80%) за предшествующий обследованию 5-летний период или ни разу не госпитализировались в ПБ (68 чел., 46,9%), или имели лишь единичные поступления (46 чел., 31,7%). В то же время число пациентов с частыми (5 и более за 5 лет) поступлениями в психиатрический стационар было относительно невелико (12 чел., 8,27%). Наоборот, для значительной части больных (более 40%) были характерны частые (5 и более за последние 5 лет) поступления в дневной стационар (р<0,001 по сравнению с больными часто поступавшими в ПБ). Немногим более половины поступлений изучаемого контингента в дневной стационар в 2005 году (53%) были непосредственно

связаны с обострением, необходимостью долечивания после выписки из ПБ или подбора схемы терапии, требующей ежедневного наблюдения за пациентом. Остальные поступления были обусловлены организационными причинами (необходимость оформления, продления инвалидности, отсутствие рекомендованных для поддерживающей терапии препаратов в амбулаторных условиях при наличии их в дневном стационаре и др.) -13,7%; преимущественно социально-психологическими причинами - 33,3% поступлений. Была отмечена низкая комплаентность больных: нерегулярный прием поддерживающей терапии наблюдался у 49,0% из них (71 чел.), отказ от таковой - у 4,1 % (6 чел.).

Работали или учились на момент обследования всего 25 чел. (17,24%). Хотя среди трудоустроенных пациентов более половины (13 чел., 61,90%) работали по специальности без снижения квалификации, 28,57% снизили квалификацию, десятая часть выборки сменила специальность, а 28,6% выполняли низкоквалифицированную работу; 8,27% пациентов (12 чел.), находясь в трудоспособном возрасте, были безработными, не имея группы инвалидности.

Дефицит навыков самообслуживания был отмечен у половины больных (51,73%), они нуждалась в различной поддержке окружающих: 46,21% выборки обслуживали себя лишь частично, в том числе получали помощь от родственников, а 5,52% больных фактически были социально запущены.

Материальное положение более половины больных (53,79%) определялось как тяжелое, при этом в 5,52% случаев можно было говорить о бедственном положении. Практически у половины пациентов имелись проблемы взаимоотношений с ближайшим окружением: пациенты были фактически одиноки (5,52%) или отношения с близкими носили конфликтный, неустойчивых и формальный характер (38,62%). При этом более 1/5 пациентов (21,38%) проживали одни. Лишь 30% обследованных состояли в браке. Большинство же больных на момент исследования не имели супруга (70,35% больных, р<0,001), в том числе около половины (45%)

никогда не состояли в браке. Ряд пациентов (6,19%) нуждались в социально-правовой помощи и поддержке.

Подгруппа больных с частыми (5 и более за 5 лет) поступлениями в психиатрические больницы (11 чел., 9,73% из наблюдавшихся в ПНД в течение 5 и более лет) имела большие социально-трудовые потери и худшие показатели социального функционирования в сравнении с не госпитализировавшимися за указанный период пациентами (59 чел., 52,21%). То же было характерно для больных с частыми (10 и более за 5 лет) поступлениями в дневной стационар (23 чел., 20,35% от наблюдавшихся свыше 5 лет) в отличие от больных с единичными (1-2 раза за 5 лет) пос уплениями (33 чел., 29,20%). В частности, это касалось числа инвалидов (р<0,05) и количества больных с дефицитом навыков самообслуживания (р<0,01). Для подгруппы часто госпитализировавшихся в ПБ больных были характерны худшие показатели микросоциального окружения (отношения с близкими складывались неблагоприятно у 90,0% против 38,98% у не госпитализировавшихся больных, р<0,05) и большее количество лиц, нарушающих режим терапии (р<0,01). Материальное положение пациентов с частыми поступлениями в дневной стационар было достоверно хуже (р<0,01), чем у больных с единичными поступлениями. При этом для пациентов с частыми поступлениями в ДС причина обращений более вероятно была обусловлена социально-психологическими факторами (59,20% против 14,28% у больных с единичными поступлениями в ДС; р<0,001).

Таким образом, частые поступления как в Г1Б, так и в ДС происходили на фоне значительных социально-трудовых потерь, дефицита навыков самообслуживания при недостаточной комплаентности. Неблагоприятно складывающиеся отношения с близкими были более характерны для часто госпитализирующихся больных, а тяжелое материальное положение - для больных с частыми поступлениями в дневной стационар. При этом существенная доля поступлений в ДС была связана с социальными причинами.

Выявленные на данном этапе исследования клинико-социальные особенности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра указывают на необходимость при оказании им психиатрической помощи широкого внедрения психосоциальных вмешательств (как неотъемлемой части психиатрического лечения) уже в период лечения пациентов в дневном стационаре.

Полученные данные легли в основу разработанной программы комплексного вмешательства (рис. 1). В рамках данной программы помощь изучаемому контингенту должна осуществляться как в период лечения, так и после выписки из дневного стационара, а при ее планировании необходимо учитывать не только клинико-психопатологические особенности пациентов, но и характеристики их социального статуса и функционирования. Для объективизации данных можно использовать как клинические шкалы, так и блок шкал и опросников для оценки социального функционирования. В дневном стационаре больные включаются в программу психосоциальной терапии, учитывающую наиболее специфические для изучаемого контингента проблемы: вопросы комплаенса, включая необходимость мотивации к аккуратному приему терапии, активному сотрудничеству с лечащим врачом, своевременному обращению за помощью; обучение совладению с остаточными болезненными проявлениями; тренинг социальных навыков; гармонизация отношений с близкими; формирование навыков независимого проживания; расширение круга общения; помощь при решении социально-правовых вопросов и прочее. При возможности для более целенаправленной помощи данным пациентам создаются целевые группы больных со схожими задачами психосоциальной терапии. После выписки из дневного стационара больные помимо фармакотерапии, должны получать поддерживающую психосоциальную терапию, направленную на поддержание и улучшение приобретенных в процессе основного курса знаний и навыков.

Поступление в дневной стационар

1члинико-психопатологическая

оценка больного

Оценка социального статуса и функционирования пациента

купирующая

долечивающая психо-фармак отерапи

Период лечения в дневном стационаре

Групповая психосоциальная терапия: психообразовательная работа, направленная на соблюдение предписанного режима терапии, раннее распознавание признаков начинающегося обострений, обучение стратегии совяадашш с остаточной симптоматикой; тренинг навыков независимого проживания: тренинг социальных и коммуникативных навыков;

семейная терапия;

поддержка и расширение социальной сети социальная поддержка и помощь в решении социально-правовых вопросов

Оценка полученных результатов

хг

Помощь после выписки из дневного стационара

Поддерживающая и противо-рецедивная психофармакотерапия

Поддерживающая психосоциальная терапия: психосоциальная терапия, направленная на

поддержание комплаенса; тренинг навыков совладания с остаточной

психопатологической симптоматикой; семейная терапия;

тренинг социальных навыков, включая навыки независимого проживания и тренинг коммуникативных навыков: поддержка и расширение социальной сети трудовая реабилитация (включая трудоустройство) социальная поддержка и помощь в решении социально-правовых проблем.

Рис. 1. Программа комплексного вмешательства вДС и после выписки из него.

Эффективность комплексного психосоциального вмешательства

При поступлении в ДС сумма баллов по PANSS для основной группы (п=50) составляла 74,58±12,46, для контрольной (п=51) - 77,78114,64 (р>0,05), соответствуя уровню подострого психоза. В процессе терапии в условиях дневного стационара удалось снизить тяжесть психопатологических расстройств. В обеих группах к выписке снизилась выраженность позитивных (р<0,01), общих психопатологических расстройств (р<0,01), суммарного балла по PANSS (р<0,01) при отсутствии статистически достоверных различий между группами. Через 12 месяцев после выписки из ДС разница между группами достигла статистической значимости по всем подшкалам PANSS (р<0,001), при этом у основной группы на фоне комплексной терапии происходило дальнейшее снижение (в сравнении с выпиской) показателей по PANSS, у контрольной достигнутые за период лечения в ДС результаты практически нивелировались (сумма по PANSS к концу катамнеза 57,94+11,81 для основной группы и 72,92±16,23 для контрольной).

При этом следует отметить, что ни в период пребывания в ДС, ни в дальнейшем (на этапе амбулаторного лечения) значимых различий в фармакотерапии (как по спектру применяемых препаратов, так и по их дозировкам) между группами не было (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика терапии у больных основной и контрольной групп

Характеристика терапии Основная группа Контрольная группа Р

При выписке из ДС Хлорпромазиновый эквивалент 354,1+263,5 335,6±344,6 >0,05

Традиционные нейролептики 46,6% 55,1% >0,05

Атипичные антипсихотики 53,4% 44,9% >0,05

Продолжение таблицы 1.

О) ГО 41 Хлорпромазиновый 344,9±240,2 307,0+373,8 >0,05

^ эквивалент

£ Традиционные нейролептики 43,9% 49,2% >0,05

_а. Атипичные антипсихотики 56,1% 50,8% >0,05

На фоне комплексного вмешательства пациенты основной группы в период катамнеза более аккуратно принимали лекарства (р<0,01). Если при включении в исследование больные обеих групп не отличались по регулярности приема терапии (рис. 2), когда половина больных нарушало режим лечения, то в катамнестический период различия достигли статистической значимости (р<0,01 для регулярного приема).

3 я

Л

к

о

ю

^

о4-

—тагаг™--

ИГ Щй-

г Щ _ Ш1 «дач 1- и 111 V г 1 -Ш ■ шии 1.......Я «я И— 1 111 1—1

Основная группа (начало исследования)

Основная

группа (катамнез)

Контрольная группа (начало исследования)

Контрольная группа (катамнез)

И Регулярный ш Нерегулярный □ Отказ от приема

Рисунок 2. Прием поддерживающей терапии у больных основной и контрольной группы.

То же касается характеристик, отражающих особенности социального функционирования больных. Так, если при поступлении в ДС по шкале «Эмоциональная и инструментальная поддержка» группы были схожи, то к

выписке у пациентов основной группы отмечалось достоверное улучшение «эмоциональной поддержки» (р<0,001), «инструментальной поддержки» (р<0,05) и «социальной интеграции» (р<0,001). За катамнестический период достигнутые результаты сохранялись. У больных контрольной группы ни по одному разделу не было достигнуто статистически значимых изменений. К окончанию катамнеза по всем разделам шкалы различия между группами достигли статистической значимости: «эмоциональная поддержка» (р<0,001), «инструментальная поддержка» (р<0,001), «социальная интеграция» (р<0,001), «доверительность связей» (р<0,01) и «удовлетворенность социальной поддержкой» (р<0,01).

К выписке из дневного стационара у больных обеих групп отмечалось улучшение (р<0,05) показателей физической работоспособности и интеллектуальной продуктивности (по «Опроснику для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных»), они стали в большей степени обслуживать себя и близких, участвовать в ведении домашнего хозяйства, трудоустроенные больные вернулись на работу (10 чел.), учащиеся пациенты продолжил обучение (2 чел.). Отношения с окружающими стали носить более спокойный, гармоничный характер.

К окончанию катамнестического периода у пациентов контрольной группы отмеченные на момент выписки улучшения нивелировались, фактически вернувшись к исходному уровню. У пациентов же основной группы на фоне поддерживающего психосоциального вмешательства в катамнестический период продолжалось улучшение достигнутых результатов. Это касалось показателей физической работоспособности и интеллектуальной продуктивности (р<0,001). Пациенты стали более активны в ведение домашнего хозяйства (р<0,05), улучшился характер взаимоотношения с окружающими (р<0,05), происходило расширение круга общения (р=0,08). Характер общения с окружающими стал носить менее конфликтный характер (р<0,01).

В катамнезе показатели физической работоспособности, интеллектуальной продуктивности, занятие домашним хозяйством, характер отношений с окружающими, характеристика круга общения различались у больных двух групп на статистически значимом уровне (р<0,001).

В процессе занятий пациенты основной группы стали более открыто (р>0,05) обсуждать с другими участниками группы свой собственный опыт болезни («Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы»). Им стало известно мнение других людей, страдающих схожими расстройствами, об их заболевании (р<0,05). Увеличился уровень знаний в отношении симптомов болезни, клинико-социальных последствиях заболевания, варианте течения, условий более благоприятного прогноза, методах лечения (р<0,001).

У пациентов контрольной группы в катамнестический период продолжалось снижение социального статуса, что дополнительно затронуло 7,84% больных. Увеличилось число инвалидов по психическому заболеванию (один неработающий пациент стал инвалидом 2 группы, один пенсионер по возрасту оформил инвалидность 3 группы и не работал, второй - инвалидность 2 группы), один работающий больной оставил работу (не справлялся с неквалифицированным трудом).

В основной же группе 10% больных улучшили свой учебно-трудовой статус: пациент, находившийся 3 года в академическом отпуске, вернулся в ВУЗ и на конец катамнестического периода продолжал учебу; двое неработающих пациентов трудоустроились (без снижения квалификации) и также удерживались до конца катамнестического периода; одна больная, находясь на пенсии, трудоустроилась (неквалифицированный труд). Одна пациентка вышла замуж и поступила в ВУЗ.

Пациенты основной группы стали реже направляться в психиатрические больницы (р<0,05), а у 96% больных вовсе удалось избежать госпитализации за год катамнеза (табл. 2), на треть (36,6%) сократилось число поступлений в дневной стационар (р<0,05), а также

средняя длительность лечения в ПБ и ДС (р<0,05 в обоих случаях), больные дольше удерживались в амбулаторных условиях (р<0,01). В катамнестический период больные основной группы (в сравнении с контрольной) имели меньшее число (р<0,05) и длительность (р<0,05) госпитализаций. Что касается контрольной группы, то ни по одному из указанных показателей статистически значимых изменений не отмечалось.

Таблица 2

Динамика длительности лечения в различных звеньях оказания

психиатрической помощи

Показатель Основная группа Контрольная группа

Исходный уровень Катамнез Исходный уровень Катамнез

Среднее число поступлений в ПБ (за год) 0,3±0,7 0,04±0,20** 0,4±0,6 0,2+0,5

Средняя длительность лечения в ПБ (в днях) 14,3+36,5 2,1+10,4* 14,0+23,9 13,4+36,2

Среднее число поступлений в ДС (за год) 1,4±1,5 0,9±0,9* 1,2+1,2 1,2+1,1

Средняя длительность лечения в ДС (в днях) 83,2±89,5 51,8162,9* 71,5+82,2 63,2+72,0

Средняя длительность лечения в ПБ+ДС (в днях) 97,6±90,5 53,9+65,3** 85,4+80,2 76,5+83,8

Наблюдение в амбулаторных условиях (в днях) 267,2±90,4 310,3+64,2** 276,6±85,7 288,4+83,8

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01.

Для выявления связи наиболее значимых показателей с частотой

поступлений пациентов в дневной стационар в период катамнеза использовался множественный регрессионный анализ. Наиболее сильная связь (11=0,38; р<0,05) частоты поступлений в дневной стационар в период катамнеза (п=101, при одновременном учете больных основной и

контрольной группы) была выявлена с динамикой (разница между катр.-.шезом и началом исследования) уровня интеллектуальной продуктивности (фактор 1). С присоединением такого показателя, как «динамика инструментальной поддержки» (фактор 2), сила связи увеличивалась на 8% (11=0,46; р;= 0,32; р2= -0,27). Наиболее же выраженная связь была выявлена при присоединении фактора «динамика выраженности подозрительности или идей преследования» (11=0,52; (31=0,32; (52= -0,27; Рз=0,23).

Как было показано выше, у пациентов основной группы (п=50) на фоне комплексного лечения улучшились (к концу катамнеза в сравнении с поступлением) показатели «инструментальной поддержки» (р<0,01) и «социальной интеграции» (р<0,001), уровня физический работоспособности и интеллектуальной продуктивности (р<0,001), данные как по всем подшкалам РАДО Б Б (р<0,001), так и суммарный показатель (р<0,001). В результате положительной динамики этих значимых для поступлений в ДС показателей за катамнестический год на треть снизилась частота поступлений в дневной стационар. У контрольной же группы (п=51) при отс; гсгвии значимых изменений в клинико-социальном плане сохранилась на исходном уровне и частота поступлений в ДС.

Частота поступлений пациентов (п=101) в психиатрическую больницу в катамнестический период наиболее сильно была связана с динамикой характера отношений с окружающими (11=0,51, р<0,05). С присоединением такого фактора, как регулярность приема терапии в период катамнеза (фактор 2), сила связи увеличивалась на 6% (11=0,57; Р1= 0,45; р2= -0,26). Последующее сочетание с динамикой инструментальной поддержки (фактор 3) увеличивало силу связи еще на 3% (11=0,60; р 1=0,43; р2= -0,26; Рз= -0,185).

Все факторы, выявленные как связанные с частотой поступлений в ПБ, продемонстрировали значимую динамику у больных основной группы. На этом фоне за катамнестический год произошло значимое сокращение числа поступлений этих больных в ПБ (всего 2 поступления на группу). У

контрольной группы при отсутствии заметных изменений в клинико-социальном плане и в регулярности приема терапии сохранилась на исходном уровне и частота госпитализаций.

Таким образом, применение комплексного подхода (фармакотерапия и психосоциальное вмешательство) в условиях дневного стационара ПНД позволяет улучшить социальное функционирование пациентов, увеличить (в сравнении с традиционным подходом) интенсивность общения, снизить выраженность психопатологических переживаний, улучшить показатели соблюдения режима терапии. Это способствовало уменьшению числа и длительности последующих госпитализаций и поступлений в дневной стационар, более длительному удержанию пациентов в амбулаторных условиях.

Выводы

1. Невыборочный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих лечение в дневном стационаре (ДС) психоневрологического диспансера, обнаруживает у них комплекс проблем социального функционирования, требующих широкого внедрения психосоциальных вмешательств как неотъемлемой части психиатрической помощи.

2. Для значительной части больных ДС (более 40%) характерны частые (5 и более за последние 5 лет) поступления в дневной стационар, причем лишь немногим более половины поступлений (58,6%) непосредственно связаны с обострением психопатологической симптоматики, а остальные обусловлены организационными причинами (необходимость оформления, продления инвалидности, отсутствие рекомендованных для поддерживающей терапии препаратов в амбулаторных условиях при наличии их в дневном стационаре и др.) - 6,7% или преимущественно социально-психологическими факторами - 34,7% поступлений.

3. Оценка потребности в психосоциальных вмешательствах у больных, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и

получающих помощь в условиях ДС, позволяет выделить ряд категорий пациентов с комплексом психосоциальных проблем: проблемами комплаентаости (53,1%), трудовой занятости (9,3%), дефицитом навыков самообслуживания (51,7%), истощенной социальной сетью, сложностями семейных взаимоотношений (38,6%), необходимостью материальной поддержки (5,5%) и социально-правовой помощи (6,2%), что обуславливает необходимость проведения целевой психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации на этом этапе психиатрической помощи.

4. В соответствии с выявленными у пациентов нарушениями, психосоциальные лечебные и реабилитационные мероприятия в дневном стационаре должны включать цикл групповых занятий, направленных на повышение комплаентности, раннее распознавание признаков начинающегося обострения, обучение совладанию с остаточной психопатологической симптоматикой, тренинг социальных навыков, навыков независимого проживания, а также работу с семьей. Психосоциальные вмешательства, проводимые в дневном стационаре, требуют дальнейшего продолжения в амбулаторных условиях в виде поддерживающей психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, содержание которой зависит от выявленных у пациента проблем социального функционирования.

5. Комплексная (психофармакотерапия и психосоциальное лечение) пол :ш;ь в дневном стационаре с осуществлением дальнейшего поддерживающего лечения позволяет статистически значимо повысить комплаентность больных, уменьшить выраженность психопатологической симптоматики (р<0,001), улучшить показатели социального функционирования (физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность (р<0,001), ведение домашнего хозяйства (р<0,05), характер взаимоотношений с окружающими (р<0,05), широта круга общения -р=0,08), а также инструментальной и эмоциональной поддержки (р<0,05).

6. Достигнутые результаты отражаются на длительности лечения больных в основных звеньях оказания психиатрической помощи (больнице, дневном стационаре, участке диспансера). В течение последующего за вмешательством года пациенты реже направляются в психиатрические больницы (р<0,05), сокращается срок стационарного лечения (р<0,05), а у большинства (96%) удается избежать госпитализаций; на треть (36,6%) сокращается число поступлений в дневной стационар (р<0,05), а также средняя длительность лечения в ПБ и ДС (р<0,01). Больные дольше удерживаются в амбулаторных условиях (р<0,01). При этом данные результаты статистически значимо связаны с улучшением клинико-социальных характеристик, регистрируемых у больных в результате комплексного лечения в дневном стационаре.

7. Осуществление комплексной программы лечения (психофармако- и психосоциальная терапия) в дневном стационаре способствует клинико-социальному улучшению у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и повышению качества оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Практические рекомендации

Осуществление комплексного лечения (психофармако- и психосоциальная терапия) больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в дневном стационаре психоневрологического диспансера позволяет повысить качество оказания психиатрической помощи, способствует улучшению клинико-социального восстановления пациентов. Психосоциальные вмешательства должны интегрироваться в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, являясь неотъемлемой частью лечения в дневном стационаре. Рекомендуется использовать групповую психосоциальную терапию в повседневной практике работы дневных стационаров с продолжением ее осуществления в качестве поддерживающей терапии в дальнейшем, на этапе амбулаторного ведения больных.

Список публикаций

1. Анализ контингента больных шизофренией в условиях дневного стационара ПНД. // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». М. 2006. С. 115116.

2. Контингент и задачи по психосоциальной терапии больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих помощь в условиях дневного стационара (соавт. В.А.Шевченко, В.В. Загиев, Г.И. Винидиктова, А.Б. Шмуклер). // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. Т. 17, № 3. С. 10-14.

Клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих помощь в условиях дневного стационара ПНД, и задачи по их психосоциальной терапии и реабилитации (соавт. Шевченко В.А., Винидиктова Г.И., Висневская Л.Я., Шмуклер А.Б.). / В книге «Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи». Под редакцией проф. И.Я. Гуровича и проф. О.Г. Ньюфельдта. М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. С. 108-114.

4. Клинико-социальные характеристики различных групп психически больных и особенности оказания им комплексной полипрофессиональной психиатрической помощи (соавт. Шевченко В.А., Шмуклер А.Б., Гаврилова Е.К., Папсуев О.О.). // Российский психиатрический журнал. 2008. N» 5. С. 70-74.

5. Эффективность комплексной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара ПНД. // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, № С. 54-58.

i. Динамика социального функционирования больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра как предикатор их стационирования (соавт. Шмуклер А.Б.). // Психическое здоровье. 2011. № 2 (57). С. 53 - 57.

Отпечатано в редакционно-издательской группе ОООИ «Новые возможности» Тираж 120 экз. Адрес редакции: 107076, Москва, ул. Потешная, д. 3 Ievinan36@gmail.com

В настоящее время в отечественной психиатрии отмечается отчетливая тенденция к сдвигу акцента оказания психиатрической помощи во внебольничные условия (Ястребов B.C., 1998, 2001; Гурович И.Я. и соавт., 2004; Гурович И.Я., Голланд В.Б. с соавт, 2007), что соответствует мировой практике лечения психически больных (Thomicroft J. et al., 1998; Geller J.L., 2000). В частности, число психиатрических стационаров в Российской Федерации на протяжении последних 20 лет постоянно уменьшалось (с 286 больниц в 1985 году до 274 в 2000 г. и до 269 больниц в 2006 г.), а за последние 15 лет количество психиатрических коек сократилось практически на 20% (Гурович И .Я., Голланд В.Б. и соавт., 2007). В этих условиях возрастает значимость внебольничной психиатрии, в частности, дневных стационаров. Последние, как одна из прогрессивных организационных форм помощи психически больным, форм альтернативных госпитализации и имеющих клинико-социальные и экономические преимущества перед больницами, играют все возрастающую роль (Гурович И .Я., Голланд В.Б. с соавт., 2007). Так, в период с 1999 по 2006 год число мест в дневных стационарах в целом по стране увеличилось на 2440 или на 17,8%. В то же время многие стороны деятельности дневных стационаров на современном этапе требуют дальнейшего изучения и аргументации (Пасечник А.П., Пивень Б.Н., 2004).

Еще одной важной мировой тенденцией является широкое внедрение методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004; Lieberman R., 1994; Lehman A. et al., 1999; Bustillo J.R. et al., 2001). Данное направление активно развивается и в нашей стране. Во многих регионах имеется опыт комплексной психосоциальной помощи пациентам, как в госпитальных, так и во внегоспитальных условиях (Кольцов А.П. с соавт, 2001; Давыдов К.В., 2005; Дороднова A.C., 2006; Багуцкий А.Ю., Былим И.А. с соавт., 2007; Гурович И.Я., Ньюфельдт О.Г.,

2007; Степанова О.Н., 2009; Уткин A.A., 2006, 2009). Вместе с тем, особенности комплексного подхода (психофармакотерапия и психосоциальное вмешательство) в отдельных звеньях психиатрической службы остаются недостаточно разработанными (Гурович И .Я., Шмуклер

A.Б., Сторожакова Я.А., 2004). Это в значительной степени относится к дневным стационарам - важной форме психиатрической помощи (Саркисян

B.В., 1983; Куцай С.И., 1985; Ястребов B.C., 1998; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004; Пасечник А.П., Пивень Б.Н., 2004; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б., 2007), обладающей значительными преимуществами и возможностями социального восстановления больных. Содержание и доказательность комплексного подхода в условиях дневного стационара ПНД нуждается в дополнительных исследованиях.

При этом важно не только получить данные об эффективности комплексного вмешательства у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера, но и сопоставить ее с результатами традиционного биологического подхода к лечению данного контингента.

Цель исследования: определить особенности и эффективность комплексной помощи (психофармакотерапия и психосоциальное воздействие) больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра при ее оказании в условиях дневного стационара (ДС) психоневрологического диспансера (ПНД). Задачи:

1. Изучить по медицинской документации клинические характеристики, особенности социального статуса и функционирования больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих помощь в условиях дневного стационара.

2. На основе полученных данных оценить объем и содержание необходимых психосоциальных вмешательств, выделить целевые группы больных, нуждающихся в них на данном этапе оказания психиатрической помощи.

3. Разработать программу комплексной помощи (психосоциального и психофармакологического лечения) для данного контингента больных.

4. Изучить динамику клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших комплексную помощь в условиях дневного стационара ПНД.

5. Определить эффективность комплексной терапии сопоставимых групп больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара ПНД.

Научная новизна. Проведен комплексный клинико-социальный анализ контингента больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих помощь в дневном стационаре ПНД. На основе анализа причин направления указанных больных в дневной стационар, впервые была изучена потребность пациентов в том или ином виде психосоциальных вмешательств, их особенности и объем.

Новым в оказании психиатрической помощи является разработанный комплексный подход к оказанию помощи данному контингенту больных в дневном стационаре ПНД (включающий клинико-терапевтические и психосоциальные мероприятия).

На репрезентативных выборках получены данные о клинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности комплексного подхода в сравнении с традиционным оказанием психиатрической помощи в дневном стационаре.

Практическая значимость. Показана необходимость внедрения психосоциальных вмешательств при осуществлении комплексной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара ПНД.

Разработана программа комплексного психосоциального вмешательства для данного контингента больных. Внедрение данного подхода (с целенаправленным использованием психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации) при лечении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара ПНД позволит улучшить качество оказываемой помощи данному контингенту, снизить потребность в госпитальном звене, уменьшить частоту поступлений в дневной стационар, улучшить социальное функционирование больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающие лечение в дневном стационаре психоневрологического диспансера (ПНД), обнаруживают комплекс психосоциальных проблем, в значительной степени обуславливающих необходимость повторных поступлений.

2. Основной круг психосоциальных проблем пациентов, касается соблюдения предписанного режима лечения, навыков повседневной жизни, социальных взаимоотношений, в том числе в семье, трудовой занятости, материальных затруднений.

3. Психиатрическая помощь в дневном стационаре ПНД должна включать, наряду с психофармакотерапией, широкий спектр психосоциальных мероприятий, являющихся неотъемлемой ее частью.

4. Осуществление комплексного, включающего психосоциальные мероприятия, лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра позволяет значительно повысить эффективность психиатрической помощи в дневном стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Невыборочный анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих лечение в дневном стационаре психоневрологического диспансера, обнаруживает у них комплекс проблем социального функционирования, требующих широкого внедрения психосоциальных вмешательств как неотъемлемой части психиатрической помощи.

2. Для значительной части больных ДС (более 40%) характерны частые (5 и- более за последние 5 лет) поступления в дневной стационар, причем лишь немногим более половины поступлений в дневной стационар (58,6%) непосредственно связаны с обострением психопатологической симптоматики, а остальные обусловлены организационными причинами (необходимость оформления, продления инвалидности, отсутствие рекомендованных для поддерживающей терапии препаратов в амбулаторных условиях при наличии их в дневном стационаре и др.) - 6,7% или преимущественно социально-психологическими факторами - 34,7% поступлений.

3. Оценка потребности в психосоциальных вмешательствах у больных, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и получающих помощь в условиях ДС, позволяет выделить ряд категорий пациентов с комплексом психосоциальных проблем: проблемами комплаентности (53,1%), трудовой занятости (9,3%), дефицитом навыков самообслуживания (51,7%), истощенной социальной сетью, сложностями семейных взаимоотношений (38,6%), необходимостью материальной поддержки (5,5%) и социально-правовой помощи (6,2%), что обуславливает необходимость проведения целевой психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации на этом этапе психиатрической помощи.

4. В соответствии с выявленными у пациентов нарушениями психосоциальные лечебные и реабилитационные мероприятия в дневном стационаре должны включать цикл групповых занятий, в том числе с применением психообразовательной методики, направленных на повышение комплаентности, раннее распознавание признаков начинающегося обострения, обучение совладанию с остаточной психопатологической симптоматикой, тренинг социальных навыков, навыков независимого проживания, а также работу с семьей. Психосоциальные вмешательства, проводимые в дневном стационаре, требуют дальнейшего продолжения в амбулаторных условиях в виде поддерживающей психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, содержание которой зависит от выявленных у пациента проблем социального функционирования.

5. Комплексная (психофармакотерапия и психосоциальное лечение) помощь в дневном стационаре с осуществлением дальнейшего поддерживающего лечения позволяет статистически значимо повысить комплаентность больных, уменьшить выраженность психопатологической симптоматики (р<0,001) в долгосрочной перспективе (катамнез - 1 год), улучшить показатели социального функционирования (физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность (р<0,001), ведение домашнего хозяйства (р<0,05), характер взаимоотношений с окружающими (р<0,05), широта круга общения - р=0,08), а также инструментальной и эмоциональной поддержки (р<0,05).

6. Достигнутые результаты отражаются на длительности лечения больных в основных звеньях оказания психиатрической помощи (больнице, дневном стационаре, участке диспансера). В течение последующего за вмешательством года пациенты реже направляются в психиатрические больницы (р<0,05), сокращается срок стационарного лечения- (р<0,05), а, у большинства (96%) удается избежать госпитализаций; на треть (36,6%) сокращается число поступлений в дневной стационар (р<0,05), а также средняя длительность лечения в ПБ и ДС (р<0,05). Больные дольше удерживаются в амбулаторных условиях (р<0,01). При этом данные результаты статистически значимо связаны с улучшением клинико-социальных характеристик, регистрируемым у больных в результате комплексного лечения в дневном стационаре.

7. Осуществление комплексной программы лечения (психофармако- и психосоциальная терапия) в дневном стационаре способствует клинико-социальному улучшению у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и повышению качества оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Практические рекомендации

Осуществление комплексного лечения (психофармако- и психосоциальная терапия) больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в дневном стационаре психоневрологического диспансера позволяет повысить качество оказания психиатрической помощи, способствует улучшению клинико-социального восстановления пациентов. Психосоциальные вмешательства должны интегрироваться в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, являясь неотъемлемой частью лечения в дневном стационаре. Рекомендуется использовать групповую психосоциальную терапию в повседневной практике работы дневных стационаров с продолжением ее осуществления в качестве поддерживающей терапии в дальнейшем, на этапе амбулаторного ведения больных.