Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Эффективность принудительных мер медицинского характера по данным отдаленного катамнеза

На правах рукописи

АЙСАЕВ АРТУР ТИМЕРТАСОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР

МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА ПО ДАННЫМ ОТДАЛЁННОГО КАТАМНЕЗА

(14.00.18 - Психиатрия )

Автореферат диссертация на срискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Астраханской областной клинической психиатрической больнице

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Котов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Ткаченко кандидат медицинских наук Я.А.Сторожакова

Ведущее учреждение:

Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится « 24 » февраля 2004 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д.073.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им.В.П.Серб-ского.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Адрес: 119839,г. Москва, Кропоткинский пер.,23

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

2004-4 24182

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Известно, что меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим общественно опасные деяния (ООД), недостаточно эффективны. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения (Мальцева М. М., Котов В. П., Карпов А.С.,1988). К причинам недостаточной эффективности принудительного лечения исследователи относят несовершенство его организации, недостаточную продолжитель-ность,связанную с отсутствием чётких критериев прекращения применения принудительных мер, недостатки в проведении необходимых в последующем социально-психиатрических мероприятий и др. Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи(Числов А.В.,1983; Кондратьев Ф.В.,1985,1986;Котов В. П. , Мальцева М.М.,1982-1986,1995;Никонов B.n.,1993;Roth M.,1977;Kreysig М.,1979; Bursten Ben M.,1986).

По данным литературы, лица, обеспеченные после первичного деликта и проведенного принудительного лечения регулярным и дифференцированным наблюдением диспансера, значительно реже совершают повторные ООД. Изучение значительного количества психически больных, совершивших однократные и повторные (в том числе многократные)ООД также говорит об их неоднородности по ряду клинико-социальных параметров, требующей дифференцированных подходов к профилактике опасного поведения в различных группах

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА J 3

этих пациентов. Определённое значение при этом следует придавать психопатологическим механизмам опасных действий (Мальцева М. М, Котов В.П., 1989,1991,1995;Назарова Н.В.,1989;Никонов В.П.,1994).

Дальнейшее изучение этих механизмов у больных с повторными опасными действиями и без таковых, социально-бытовых условий, в которых совершаются ООД, особенностей применявшихся мер медицинского характера и последующей диспансерной курации, выявление факторов, имеющих наибольшее влияние на формирование различных психопатологических механизмов, имеет большое значение для разработки более эффективных мер по предупреждению повторных ООД психически больных.

Цель и задачи. Цель настоящего исследования: разработать предложения по повышению эффективности профилактики повторных общественно опасных действий на основе катамнестического изучения психически больных и анализа эффективности применявшихся к ним предупредительных мер.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1) проанализировать лечебно-реабилитационные мероприятия и кли-нико-социальные характеристики психически больных, признававшихся в прошлом невменяемыми, в сопоставлении двух групп: совершивших и не совершивших повторные ООД;

2) уточнить роль различных клинических, социально-бытовых, лич-ностно-психологических, лечебно-реабилитационных факторов, способствующих и препятствующих совершению повторных ООД;

3) на основе полученных данных предложить новые подходы к применению мер медицинского характера в отношении больных, со-

вершивших ООД, и определению их продолжительности; 4) разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных ООД в амбулаторных условиях.

Научная новизна. Проведен систематический анализ клини-ко-социальных и демографических особенностей признававшихся невменяемыми больных, вида и длительности проводившегося принудительного лечения. и< последующих лечебно-реабилитационных мероприятий через 10-14 лет после совершенного общественно опасного деяния. Были сопоставлены по указанным параметрам больные, совершившие за истекший период повторные ООД и не совершившие таковых. Исследованы и систематизированы клинические критерии для дифференцированного подхода к выбору вида принудительного лечения, решению вопроса о его прекращении в отношении таких больных. На этой основе выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения повторных ООД и даны рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий. Показана ведущая роль психопатологических механизмов в прогнозе социальной опасности больных. Проанализирована эффективность принудительного лечения больных, совершивших повторные деликты, и пациентов не склонных к криминальному поведению и предложены направления дифференцированной профилактики повторных и многократных деликтов. Выделен не описанный ранее в литературе вариант психопатологических механизмов «зависимость от психоактивных веществ». Впервые выявлены закономерности соотношения продуктивно - психотических и негативно-личностных психопатологических механизмов при увеличении кратности ООД. Предложен новый клинический критерий при назначении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (ст. 100 УК

РФ). Рекомендовано дифференцированное проведение активного диспансерного наблюдения(АДН)ранее экскульпированных лиц с учётом психопатологических механизмов.

Практическая значимость работы. Получены данные, которые позволяют дифференцированно оценивать состояние, обосновывать и применять принудительные меры медицинского характера в отношении больных, совершивших ООД, а также оценивать результаты принудительного лечения; повысить эффективность активного диспансерного наблюдения за категорией" пациентов, совершивших повторные ООД. Предложенные в исследовании рекомендации могут быть использованы в работе психиатрических больниц и диспансеров, судебно-психиатрических экспертных комиссий и комиссий, решающих вопросы отмены принудительных мер медицинского характера или изменения их вида. Выявленные особенности структуры и динамики психопатологических механизмов ООД больных с повторными деликтами при увеличении кратности деяний могут быть положены в основу целенаправленного прогнозирования их социальной опасности, определения направленности лечебно-реабилитационных мероприятий в,период'принудительного лечения и последующей внебольничной курацни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на проблемном совете по судебной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского и на клинической конференции Астраханского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов(2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, список приводится в конце автореферата.

Объём и, структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста (158 страниц - основной текст и 20

б

страниц - указатель литературы),состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы( 172 наименования, из них 56 иностранных^ также приложения, состоящего из 27 таблиц. Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, а также представлены научная новизна и практическая значимость полученных результатов. В первой главе освещены данные литературы по вопросам профилактики общественной опасности психически больных различных нозологических групп. Во второй главе дана общая характеристика материала и методов исследования. Третья и четвертая главы соответственно посвящены анализу клинико-психопатологических и социально-психологических особенностей лиц, совершивших однократные и повторные общественно опасные деяния. В пятой главе анализируется эффективность лечебно-профилактических мероприятий в отношении больных двух выделенных групп во внебольничных условиях. В заключении и выводах обобщены результаты исследования.

Материал и методы исследования. Обследованы все 199 человек, признанные невменяемыми в отношении совершенных ими общественно опасных деяний стационарными и амбулаторными судебно-психиатрическими экспертными комиссиями Астраханской области в 1985-1988 годах. Удалось проследить катамнестически (10-14 лет) 131 пациента, из которых 57 совершили за это время повторные ООД а 74 таковых не совершали. Наряду с данными, полученными в результате непосредственного обследования больных, использовались действующие и архивные истории болезни, амбулаторные карты, акты ССПЭ и АСПЭ комиссий Астраханской области. При обследовании применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, статистический методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катамнестическое изучение позволило выделить две группы больных: без повторных деликтов за время катамнеза (74 чел.-56,5%)-первая группа; с повторными деликтами(57 чел-43,5%)-вторая группа. Результаты работы указывают на ряд различий у этих пациентов. Соотношение женщин и мужчин в группе лиц, склонных к повторным ООД, составило 1:13,2,что вдвое превышает эти же показатели для несовершивших новых деликтов( 1:6,4). В обеих группах на начало исследования преобладали больные наиболее активного периода жизни от 21 года до 39 лет(91,2% и 82,4%).Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что среди не совершивших новые ООД количество пациентов следующей возрастной группы(40-59 лет)вдвое больше (14,9% и 7,0%). Данные об образовательном уровне и социальном положении обследованных в обеих группах существенно различаются. Если среди несовершивших повторные ООД 50,0% пациентов имеет достаточно высокое образование в рамках среднего, среднеспециаль-ного и высшего, то в группе с повторными деликтами этот показатель почти вдвое ниже (28,1%).Чаще совершают повторные ООД лица с низким уровнем образования (не обучались 1,7%, имели неполное начальное образование 29,6%,общее начальное и вспомогательную школу-36,9%).Особенно показательны эти данные у женщин. На период совершения первого деликта не были заняты общественно полезным трудом 33,3% обследованных,26,3% являлись инвалидами. Количество инвалидов пополнилось еще 42,1% больных за время катамнеза. При этом в группе не склонных к повторным ООД, не работали только 8,1% пациентов, инвалидов было 21,6%.Если среди лиц с повторными ООД 5,2% не имели никаких источников доходов(не работали и не получали пенсию)и такое же количество не имели жилья, то среди

второй группы таковых не оказалось. Однако в последнем случае оказалось больше пациентов, не имеющих своей семьи (74,2%) против 59,6% среди совершивших повторные деяния.

Среди больных 2-й группы в 40,3% случаев отмечена отягощен-ность психическими заболеваниями и в 5,2% алкоголизмом родителей. В 1 группе аналогичный показатель вдвое ннже(21,6%).У 33,3% больных с повторными ООД психическое заболевание было врожденным или началось в детском и в 21,2% в подростковом возрасте, сопровождаясь грубыми психопатоподобными расстройствами, бродяжничеством, что значительно превышает данные показатели у лиц без повторных ООД(соответственно-28,4% и 13,5%). Следует отметить, что при манифестации болезни после 25 лет опасность формирования стойкого криминального поведения существенно снижается.

В обеих группах наблюдалось большое количество преморбид-ных личностных аномалий, но если у больных второй группы в 56,1% случаев отмечались психопатические черты по возбудимому типу и лишь в 17,5% по шизоидному и астеническому, то у пациентов первой группы пропорция была почти обратной, - соответственно 32,4% и 40,5%.

Ранняя органическая- патология отмечена в 21,0%,черепно-мозговые травмы-в 14,0% случаев при повторных ООД и лишь в 5,4% и 9,5%-без таковых.

Злоупотребление психоактивными веществами (40,3%-алкоголь,10,5%-наркотики, 15,8%-комбинированное употребление), очевидно, способствовало совершению повторных ООД, поскольку среди лиц с однократными деликтами алкоголизация отмечалась только в 12,1% случаев.

Нозологический состав обеих групп существенно не различал-

ся. Примерно в равных соотношениях представлены:шизофрения -63,1% (35 чел.) в группе больных с повторными ООД и 60,7% (45чел.)-с однократными; умственная отсталость соответственно- 24,6% (14 чел.) и 21,6 % (16 чел.), органическое поражение головного мозга-5,3% (Зчел.) и 4,0 % (2чел.).

Подавляющее большинство невменяемых с однократными деликтами проходили принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (72,9%). В группе лиц с повторными ООД данная мера как первичная применялась в отношении 43,8% больных (кроме того 33,3% пациентов были переведены в данную больницу после стационара со строгим наблюдением). В психиатрическую больницу со строгим (интенсивным - по терминологии УК РФ 1996г.) наблюдением было направлено 25,2% обследованных. Все они относятся к группе лиц с повторными ООД. Время нахождения в таком стационаре варьировало от 1,9 до 5,1 года.

Из всех больных, которых удалось проследить катамнестически 39,7% больше ни разу не госпитализировались. Другие больные (60,3%) в общей сложности 263 раза помещались на стационарное лечение. Количество госпитализаций варьировало от 1 до 16,причем многократно стационировалнсь (часто ежегодно, либо повторно в го-ду)около половины обследованных 49,6%. Однако, если среди лиц с повторными ООД 45,6% всех госпитализаций были обусловлены пси-хопатоподобной симптоматикой, изменениями личности, употреблением психоактивных веществ, то в сравниваемой группе доля таких пациентов составила лишь 9,4%. При госпитализациях, обусловленных психотической симптоматикой, напротив, преобладали больные без повторных ООД (соответственно 21,0% и 39,1%).

Среди лиц с повторными ООД правонарушения, как первичное,

так и последующие, в основном, совершались вне психотического приступа, в состоянии ремиссии с выраженными психопатоподобны-ми расстройствами, изменениями личности (75,3%).3начительная же часть пациентов без повторных деяний находилась в то время в состоянии психоза (36,5%). Для больных с приступообразной шизофренией, временными расстройствами психической деятельности, алкогольными психозами, психозами позднего возраста повторные О ОД оказались нехарактерными.

Для дифференцированной профилактики опасного поведения большое значение имеет соответствующий учёт психопатологических механизмов ООД, которые являются достаточно стойкой индивидуальной особенностью и, как правило, сохраняются при повторных дея-ниях(Мальцева М. М, Котов В.П., 1995;Подольский Г.Н.,1995).

Психопатологические механизмы принято делить на продуктивно-психотические и негативно-личностные. Среди лиц с повторными ООД доля последних при совершении первичного деликта в 8,5 раза превышает продуктивно-психотические (89,5% и 10,5%). Совершено другое соотношение наблюдается у пациентов с однократными ООД-1,7 раза (63,5% и 36,5%). У лиц с повторными деликтами наиболее распространёнными оказались следующие психопатологические механизмы ООД «морально-этическое снижение вследствие дефицита высших эмоций» (47,4% - 27 чел.) и «извращенность и расторможен -ность влечений» (8,8% - 5 чел.). Для личностей с данными механизмами характерны бедность эмоциональной сферы, примитивность духовных потребностей, снижение критических и прогностических функций, преобладание грубых эмоций и влечений. Эгоистическая жизненная позиция предопределяет преимущественно корыстный или гедонический характер их деликтов и является основой для формиро-

вания стойкого опасного поведения.

У лиц без повторных ООД большая часть деликтов также совершена по негативно-личностным механизмам 63,5% (47чел.), однако среди них превалируют ситуационно-спровоцированные варианты 43,2% (32 чел.),наиболее часто-«интеллектуальная несостоятельность» 31,0%(23чел.).

Среди лиц с повторными деяниями значительно меньше больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам,-всего 8,7% (5чел.). У больных же с однократными ООД такие механизмы составили более одной трети (36,5% - 27чел.), причем 10,8% пришлось на ООД с бредовой мотивацией.

Анализ динамики изменения психопатологических механизмов по мере возрастания кратности ООД показывает, что они обладают довольно выраженной (хотя и неодинаковой) инертностью. Наиболее стойкими являются такие негативно-личностные механизмы инициативного типа как «морально-этическое снижение вследствие дефицита высших эмоций», «извращенность и расторможенность влечений». Определённую устойчивость обнаружили и некоторые механизмы из группы ситуационно спровоцированных («эмоциональная бесконтрольность»). По мере увеличения числа совершенных ООД возрастает процент больных с вариантом «повышенная внушаемость и подчи-няемость». Клинические особенности этих больных (внушаемость и подчиняемость) в сочетании с постоянным криминальным окружением и обусловили стойкость этого механизма. Из продуктивно-психотических к наиболее стойким относятся механизмы «бредовая месть», «бредовая защита (активный вариант)», «косвенная бредовая мотивация», «дисфорическая агрессивность».

Обращает на себя внимание, что в группах больных с. разным

количеством повторных ООД (от 1 до 5) в геометрической прогрессии уменьшается число лиц с продуктивно-психотическими и увеличивается с негативно-личностными механизмами ООД. Их соотношение изменяется следующим образом: (1-е ООД-1:2,8;2-е ООД-1:5,2;3-е ООД-1:Ю,4), после третьего деликта встречаются исключительно негативно-личностные механизмы инициативного типа. Статистический коэффициент корреляции рангов Спирмена при анализе соотношения между кратностью деяний и числом негативно-личностных механизмов ООД, является достоверным с вероятностью ошибки менее 5% и свидетельствует о наличии достаточно тесной положительной связи между вышеуказанными параметрами.

У несовершивших повторных ООД хоть и превалировали имущественные деликты (36,5% - 27 чел.), значительная доля приходилась и на деяния против личности (23,0% - 17 чел.)и на хулиганские действия (16,2% - 6 чел.).У пациентов же с повторными ООД корыстные правонарушения преобладали более значительно (61,5% - 35 чел.), а насильственные деяния составили лишь 12,3% (7 чел.).

Изменение характера ООД по мере увеличения их количества происходит неравномерно. Так, доля имущественных деяний остается всегда значительной, занимая после третьего ООД весь криминальный регистр (1-е ООД - 63,2 %; 2-е ООД - 71,5%; 3-е ООД-81,8%; 4-е ООД-100%; 5-е ООД-100%).Противоположную динамику претерпевают насильственные правонарушения, доля которых при первом повторном ООД соответствует структуре первичных деяний (12,3% и 12,3%), а затем интенсивно снижается. Не встречались при повторных ООД сексуальные деликты и ООД, отнесённые к категории прочих (неуплата алиментов, клевета и т.д.) Из общего числа лиц с повторными ООД, 70,1% пациентов уже на начало исследования совершили правонару-

шение не в первый раз, причем 43,8% (25чел.) деликтов имели однотипный характер с ранее совершенными и 26,3% (15чел.) - неоднотнп-ный.

Анализ организационных и медико-социальных мероприятий в отношении лиц с повторными ООД и без таковых позволяет сделать вывод о их недостаточной эффективности. Уже на ранних этапах возможно прогнозирование стойкого опасного поведения в отношении значительной части больных с негативно-личностными механизмами ООД, особенно инициативного типа. Это необходимо учитывать при выборе меры медицинского характера на этапе судебно-психиатричес-кой экспертизы, а также при решении вопроса о возможном прекращении принудительного лечения и характере последующей курации таких больных. С учётом непрерывности и обязательности проведения лечебно-профилактических мероприятий, особенно важна роль преемственности между стационарной и амбулаторной службами. В этой связи ступенчатое прекращение применения принудительных мер медицинского характера через этап амбулаторного принудительного наблюдения и лечения представляется наиболее предпочтительным.

В нашем исследовании регулярность наблюдения со стороны участкового врача с частотой не реже одного раза в месяц играла положительную роль лишь у больных с продуктивной симптоматикой и совершивших ситуационно-спровоцированные ООД. Пациенты с повторными ООД регулярно посещали диспансер лишь в 28,1% (16 чел.) против 57,9% (33 чел.) без повторных. Активное нежелание больных посещать диспансер в обеих группах (24,5% - 14чел. и 13,4% -10 чел.) вызывало значительные трудности внебольничного наблюдения.

Подбор адекватной психофармакотерапии за время катамнеза был значительно затруднен в связи с периодически возникающим де-

фицитом тех или иных препаратов, особенно пролонгированного действия, обусловленным их неритмичными поставками или даже полным отсутствием в аптечной сети. Это вынуждало менять схему лечения, подбирать замену принимаемому препарату, и в конечном итоге значительно снижало эффективность внебольничной терапии.

Поскольку по продуктивно-психотическим механизмам совершаются преимущественно однократные ООД, нередко носящие агрессивный характер, главенствующее значение в отношении таких больных имеют меры первичной профилактики. Необходимо, в частности, своевременное выявление продуктивных расстройств, обусловливающих повышенную опасность. Это связано, главным образом, с адекватной оценкой чисто клинических показателей, особенно на манифестных и начальных этапах заболевания. По собственным и литературным данным, повышенную опасность представляют больные в относительно остром состоянии с определенными формами бреда, направленного на конкретных лиц и сопровождающегося аффективной напряженностью. Больные с идеями ревности, отравления, воздействия (особенно сексуального), некоторыми вариантами ипохондрического бреда, идеями реформаторства и изобретательства становятся наиболее опасными при формировании у них таких психопатологических механизмов ,как «бредовая защита»,особенно в его активном варианте, и «бредовая месть», что должно быть своевременно выявлено.

Результаты исследования подтверждают мнение ряда авторов, что при продуктивно-психотических механизмах ООД особенно велика роль индивидуальных профилактических программ, ориентированных на разрешение следующих задач: своевременное выявление психотического обострения и принятие мер по его купированию; распознание проявлений общественной опасности больного; предвидение ее

конкретной направленности; применение лечебных мер, включая и превентивную госпитализацию; проведение социально-бытовых мероприятий по изоляции больного от объекта бредовых притязаний (Мальцева М.М., Котов В.П.,1995).Таким образом, при совершении ООД по бредовым мотивам, эффективность принудительного лечения зависит от адекватного лечения психоза, отсутствия аффективной за-ряженности бредовых переживаний, своевременного распознавания диссимулятивных тенденций,

ПриЛ продуктивно-психотических механизмах без бредовой мотивации, в частности, при варианте «дисфорическая агрессивность»у больных эпилепсией и органическими заболеваниями головного мозга необходимо терапевтическое воздействие на эмоциональные расстройства и купирование пароксизмальных нарушений. Механизм общей расторможенности и переоценки своих возможностей, который возникает обычно при маниакальных состояниях и сопровождается псевдопредприимчивостью с авантюристическими тенденциями, обычно (особенно при неполной развернутости маниакального синдрома), свидетельствует о потенциальной опасности больного, необходимости контроля за его поведением и образом жизни, что нередко можно осуществить лишь в стационаре. В данном случае, при отсутствии у больных вне обострения стойких асоциальных тенденций, регулярности поддерживающей терапии (при условии, что не произошла трансформация механизма на негативно-личностный) следует рекомендовать принудительное лечение в стационаре общего типа.

ООД по типу импульсивных действий и обусловленные дезорганизацией поведения в результате глубокого помрачения сознания относятся к деяниям, которые достаточно трудно предвидеть, тем более, что последние совершаются чаще до этого психически здоровыми

лицами. Учитывая, что больные с данным психопатологическим механизмом не склонны к повторным 00Д, им следует рекомендовать при первичном совершении деликта амбулаторное принудительное наблюдение и лечение, согласно статье 100 УК РФ. Однако, если психотический эпизод был обусловлен какой-либо постоянно действующей вредностью, например алкоголизмом и остаётся опасность повторения психотических состояний, то необходимо рекомендовать принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего или специализированного типа, ввиду необходимости лечения хронического алкоголизма.

При негативно-личностных механизмах, если речь идет о ситуационно-спровоцированных деяниях, то лечебно-реабилитационные меры следует проводить по следующим двум взаимосвязанным направлениям: 1)стабилизация психического состояния больного, повышение его устойчивости к неблагоприятным внешним воздействи-ям;2)создание условий, исключающих или уменьшающих вероятность попадания пациента в такие ситуации. Для больных, ООД которых связаны с повышенной внушаемостью и подчиняемостью, определенное предупредительное значение, например, может иметь, жесткая регламентация поведения с контролем за повседневной деятельностью, ограничением контактов с лицами, играющими роль отрицательных лидеров. Помещение таких пациентов в общежитие для больных, потерявших социальные связи, в психоневрологический интернат является действенным фактором профилактики криминального поведения.

При негативно-личностных механизмах инициативного типа общественная опасность определяется следующими признаками: повышенная поведенческая активность на фоне психопатоподобных проявлений, эмоционально-волевого или интеллектуального дефекта; мо-

рально-этическое снижение с выработкой эгоистической жизненной позиции; расстройства влечений, особенно в направлении их растор-моженности; склонность к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Эти явления, обнаруженные даже у первичных больных, не совершавших общественно-опасных действий, должны трактоваться врачами диспансерной сети как основание для включения их в группу активного диспансерного наблюдения. Неудовлетворительное диспансерное наблюдение отмечено в 25,9% (7чел.) группы лиц, совершивших ООД по механизму «морально-этическое снижение вследствие дефицита высших эмоций». Формальным или эпизодическим диспансерное наблюдение было в отношении 51,8% (14 чел.) данной группы, полноценным, -лишь у 22,2% (бчел.). Стойкое асоциальное поведение отмечено в 37,0%(10чел.). Необходимо отметить, что даже при регулярных посещения такого рода пациентами участкового психиатра, их визиты носят скорее «формально-необходимый» характер и мало влияют на их поведение вне диспансера. Среди больных, совершивших первый деликт по негативно-личностным механизмам инициативного типа в последующем совершили по два ООД-62,9% (17чел.), по 3 ООД-29,6% (8чел.), по 4 ООД-7,4%(2чел.), по 5 ООД-7,4% (2чел.). В течение первого года после прекращения применения принудительных мер медицинского характера вновь совершили ООД из данной подгруппы 74,1% (20 чел.), из них в течение первого- третьего месяца 14,8% (4 чел.), полугода 14,8% (4 чел.), до года 44,4% (12 чел.). Деликты носили в подавляющем большинстве однотипный имущественный характер. Психопатологический механизм оставался прежним. В связи со сказанным, пациентов с инициативными вариантами ООД необходимо наблюдать не реже одного раза в две недели и совместно с сотрудниками милиции. Во время принудительного лечения этих боль-

ных медикаментозное воздействие должно сочетаться с настойчивыми и длительными реабилитационными мероприятиями.

Учитывая, что пациенты с инициативными вариантами психопатологических механизмов, в особенности с такими как «дефицит высших эмоций»,«извращенность и расторможенность влечений» и его подвариант «зависимость от психоактивных веществ», наиболее склонны к систематическому совершению ООД, причем половина из них совершается до истечения года после прекращения принудительного лечения, последнее должно им проводиться исключительно через АПНЛ. Это позволит в ряде случаев возвращать пациента в больницу для продолжения принудительной меры в стационарных условиях.

Активное диспансерное наблюдение (АДН) играющее, как видно, существенную роль в закреплении и поддержании эффекта от принудительного лечения, назначается и проводится не всегда адекватно. Так, в сельских районах взятие на активное диспансерное наблюдение необходимо проводить через клинико-экспертную комиссию областного психоневрологического диспансера, а не КЭК районных больниц, как это делается в настоящее время. Сложившийся порядок не обеспечивает необходимого профессионального уровня решения, и оно принимается районным психиатром по сути единолично. Кроме того, психиатры внебольничного звена нуждаются в. усовершенствовании по вопросам судебной психиатрии, в частности, профилактики общественно опасных действий.

Более чем у половины лиц, к которым не применялись принудительные меры, а было рекомендовано наблюдение психиатра по месту жительства имел место психопатологический механизм «интеллектуальная несостоятельность» (Ючел.). Данная категория пациентов в последующем не совершила повторных ООД. Это дает основание ре-

комендовать боле широкое применение в отношении таких пациентов амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра и активного диспансерного наблюдения, поскольку принудительное лечение в стационаре нередко оказывается для них чрезмерным средством.

ВЫВОДЫ

1. По данным длительного катамнестического прослеживания (10-14 лет) психически больных, совершивших общественно опасные деяния (ОрД), принудительное лечение и последующие профилактические мероприятия психиатрической службы оказываются достаточно эффективными в отношении 56,5 % наблюдений. В отношении остальных 43,5 % указанные меры либо действуют в течение сравнительно короткого времени, либо вообще неэффективны.

2. Проведенное сопоставление больных с повторными (в том числе и многократными)ООД и без таковых показало, что в основе рецидивов опасного поведения лежат разнородные факторы, с одной стороны, связанные с клинико-психопатологическими и социально-личностными особенностями пациентов, а с другой - с недостатками в проведении принудительного лечения и последующими упущениями в деятельности психиатрической службы.

3. По клинической картине среди больных с повторными ООД преобладают лица с преимущественно дефицитарными психопатологическими расстройствами и изменениями личности (особенно психо-патоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью и (или) расстройством влечений). ООД такие больные совершают чаще всего по негативно--личностным механизмам инициативного типа. Значительно меньшую часть повторных ООД (11,7%) совершают больные со стойкими бредовыми синдромами по психопатологиче-

ским механизмам «бредовая защита»,«бредовая месть».Доля продуктивно-психотических механизмов прогрессивно уменьшается по мере увеличения кратности 00Д, полностью исчезая у больных, совершивших 3 и более деликта.

4. В*социально-личностном отношении среди больных с повторными и многократными ООД преобладают лица с явлениями социальной дезадаптации: не имеющие средств к существованию (не работающие и не получающие пенсию) и не имеющие семьи (холостые и разведённые), с низким уровнем образования, не имеющие жилья. Характерны для этих больных стойкие антисоциальные установки и наличие криминального опыта (судимости в преморбидном периоде).

5. Значительное число повторных ООД, совершенных в течение года после прекращения принудительного лечения (40,0%) прямо указывает на несовершенство последнего и преждевременность выписки больных. При этом имеется в виду не столько неадекватное назначение медицинской меры и недостаточный календарный срок принудительного лечения (которое в ряде случаев превышало 5 лет),сколько' недостаточное улучшение клинического состояния. Обычно имеет место переоценка глубины ремиссии при бредовых синдромах, а также достигнутого уровня реабилитации при негативных расстройствах и изменениях личности. Имеет значение также несовершенство терапевтического процесса при осуществлении принудительного лечения, в частности, иногда полное отсутствие реабилитационных мероприятий.

6. Повторные ООД нередко связаны с ненадлежащей курацией больных после принудительного лечения. Наиболее часто это проявляется в нерегулярности наблюдения, отсутствии взаимодействия с милицией, отсутствии реакции диспансерной службы на алкоголизацию и наркотизацию больных, отсутствии необходимых медикаментов(в

частности, пролонгированного действия) во внебольничной сети, несвоевременной госпитализации при наличии для этого показаний. Напротив, даже при частых обострениях своевременная госпитализация (до 15-17 раз за время катамнеза)предотвращала повторные ООД.

7. Повышение эффективности мер профилактики ООД следует проводить по следующим основным направлениям:

7.1. Повышение эффективности первичной профилактики ООД путём своевременного выявления пациентов с формирующимися продуктивно-психотическими механизмами, а также больных с дефици-тарными расстройствами и изменениями личности (психопатоподоб-ные состояния), дезадаптированных в социальном плане.

7.2. Дифференцированный подход к адекватному выбору меры медицинского характера при проведении СПЭ, учитывающий психопатологический механизм совершенного ООД и необходимость длительных коррекционно-воспитательных мероприятий в условиях стационара специализированного типа в отношении больных с негативно-личностными механизмами, составляющих большинство (75,9%), особенно среди пациентов с повторными ООД (88,3 %).

7.3. Совершенствование лечебно-диагностического процесса при осуществлении принудительного лечения(увеличение удельного веса коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий, выявление диссимулятивных и скрытых антисоциальных тенден-ций),более тщательный и дифференцированный подход к решению вопроса о прекращении принудительного лечения с учётом анамнеза и клинико-социальных характеристик больного.

7.4. Совершенствование внебольничной курации больных после прекращения принудительного лечения в стационаре путем активизации диспансерного наблюдения с учётом клинических и социальных

факторов, предрасполагающих к повторным ООД,и более широкого применения амбулаторного принудительного лечения, позволяющего в ряде случаев возвращать пациента в больницу для продолжения принудительного лечения в стационарных условиях

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Анализ назначения и проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ст. 100 УК РФ).//Тр.Астрахан.мед.акад.Т.17.-1999.-С.10-16.(в соавторстве с Тархановым B.C.)

2. Синдромальная характеристика и психопатологические механизмы общественно опасных действий лиц, не склонных к их повторному совершению.//Тр. Астрахан. мед. акад. Т.24.-2002.-С.379-384.

3. Сравнительная характеристика психически больных с однократными и повторными общественно опасными деяниями (по данным отдалённого катамнеза).// Российский психиатрический журнал.-2003.-№ 1 . - С. 56-59.

РНБ Русский фонд

2004-4 24182

Подписано в печать 24.12.2003. Тираж 100 экз. Заказ № 852

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121.

Актуальность исследования.Известно, что меры медицинского характера,применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим общественно опасные деяния(00Д), недостаточно эффективны.До 50% больных,находившихся в прошлом на принудительном лечении,в последующем совершают повторные деликты,причем нередко в течении первого года после его прекращения(Мальцева М. М.,Котов В.П.,Карпов А.С.,1988.).К причинам недостаточной эффективности принудительного лечения исследователи относят несовершенство его организации, недостаточную продолжительность,связанную с отсутствием чётких критериев прекращения применения принудительных мер, недостатки в проведении необходимых в последующем социально-психиатрических мероприятий и др.Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи(Числов A.B., 1983;Кондратьев Ф.В.,1985,1986;Котов В. П. , Мальцева М.М., 1982-1986,1995;Никонов В.П.,1993;Roth М.,1977;Kreysig М., 1979;Bürsten Ben М.,1986.).

По данным литературы,лица,обеспеченные после первичного деликта и проведённого принудительного лечения регулярным и дифференцированным наблюдением диспансера,значительно реже совершают повторные ООД.Изучение значительного количества психически больных,совершивших однократные и повторные (в том числе многократные)ООД также говорит об их неоднородности по ряду клинико-социальных параметров,требующей дифференцированных подходов к профилактике опасного поведения в различных группах этих пациентов.Определённое значение при этом следует придавать психопатологическим механизмам опасных действий( Мальцева М. М., Котов В.П., 1989, 1991, 1995; Назарова Н.В.,1989;Никонов В.П.,1994.).

Дальнейшее изучение этих механизмов у больных с повторными опасными действиями и без таковых,социально-бытовых условий,в которых совершаются 00Д,особенностей применявшихся мер медицинского характера и последующей диспансерной курации,выявление факторов,имеющих наибольшее влияние на формирование различных психопатологических механизмов,имеет большое значение для разработки более эффективных мер по предупреждению повторных 00Д психически больных.

Цель и задачи.Цель настоящего исследования: разработать предложения по повышению эффективности профилактики повторных общественно опасных действий на основе катамнестическо-го изучения психически больных и анализа эффективности применявшихся к ним предупредительных мер.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1) проанализировать лечебно-реабилитационные мероприятия и клинико-социальные характеристики психически больных, признававшихся в прошлом невменяемыми, в сопоставлении двух групп: совершивших и не совершивших повторные 00Д;

2) уточнить роль различных клинических,социально-бытовых, личностно-психологических,лечебно-реабилитационных факторов, способствующих и препятствующих совершению повторных 00Д;

3} на основе полученных данных предложить новые подходы к применению мер медицинского характера в отношении больных, совершивших ООД,и определению их продолжительности; 4) разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных 00Д в амбулаторных условиях. Научная новизна. Проведён систематический анализ клинико-социальных и демографических особенностей признававшихся невменяемыми больных,вида и длительности проводившегося принудительного лечения и последующих лечебно-реабилитационных мероприятий через 10-14 лет после совершенного общественно опасного деяния.Были сопоставлены по указанным параметрам больные,совершившие за истекший период повторные 00Д и не совершившие таковых.Исследованы и систематизированы клинические критерии для дифференцированного подхода к выбору вида принудительного лечения,решению вопроса о его прекращении в отношении таких больных.На этой основе выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения повторных ООД и даны рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий. Показана ведущая роль психопатологических механизмов в прогнозе социальной опасности больных.Проанализирована эффективность принудительного лечения больных,совершивших повторные деликты,и пациентов не склонных к криминальному поведению и предложены направления дифференцированной профилактики повторных и многократных деликтов.Выделен не описанный ранее в литературе вариант психопатологических механизмов «зависимость от психоактивных веществ».Впервые выявлены закономерности соотношения продуктивно-психотических и негативно-личностных психопатологических механизмов при увеличении кратности 00Д.Предложен новый клинический критерий при назначении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения(ст.100 УК РФ).Рекомендовано дифференцированное проведение активного диспансерного наблюдения ранее экс-кульпированных лиц с учётом психопатологических механизмов.

Практическая значимость работы. Получены данные,которые позволяют дифференцированно оценивать состояние, обосновывать и применять принудительные меры медицинского характера в отношении больных,совершивших ООД, а также оценивать результаты принудительного лечения;повысить эффективность активного диспансерного наблюдения за категорией пациентов, совершивших повторные ООД.Предложенные в исследовании рекомендации могут быть использованы в работе психиатрических больниц и диспансеров,судебно-психиатрических экспертных комиссий и комиссий,решающих вопросы отмены принудительных мер медицинского характера или изменения их вида. Выявленные особенности структуры и динамики психопатологических механизмов ООД больных с повторными деликтами при увеличении кратности деяний могут быть положены в основу целенаправленного прогнозирования их социальной опасности, определения направленности лечебно-реабилитационных мероприятий в период принудительного лечения и последующей вне-больничной курации.

выводы

1. По данным длительного катамнестического прослеживания (10-1 4лет) психически больных,совершивших общественно опасные деяния(ООД),принудительное лечение и последующие профилактические мероприятия психиатрической службы оказываются достаточно эффективными в отношении 56,5% наблюдений.В отношении остальных 43,5% указанные меры либо действуют в течение сравнительно короткого времени,либо вообще неэффективны.

2. Проведённое сопоставление больных с повторными(в том числе и многократными)ООД и без таковых показало,что в основе рецидивов опасного поведения лежат разнородные факторы, с одной стороны,связанные с клинико-психопатологическими и социально-личностными особенностями пациентов,а с другой -с недостатками в проведении принудительного лечения и последующими упущениями в деятельности психиатрической службы.

3. По клинической картине среди больных с повторными ООД преобладают лица с преимущественно дефицитарными психопатологическими расстройствами и изменениями личности(особенно психопатоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью и (или) расстройством влечений).ООД такие больные совершают чаще всего по негативно-личностным механизмам инициативного типа.Значительно меньшую часть повторных ООД (11,7%)совершают больные со стойкими бредовыми синдромами по психопатологическим механизмам «бредовая защита», «бредовая месть».Доля продуктивно-психотических механизмов прогрессивно уменьшается по мере увеличения кратности ООД,полностью исчезая у больных,совершивших 3 и более деликта.

4. В социально-личностном отношении среди больных с повторными и многократными ООД преобладают лица с явлениями социальной дезадаптации:не имеющие средств к существованию (не работающие и не получающие пенсию)и не имеющие семьи (холостые и разведённые),с низким уровнем образования,не имеющие жилья.Характерны для этих больных стойкие антисоциальные установки и наличие криминального опыта(судимости в преморбидном периоде).

5. Значительное число повторных ООД,совершенных в течение года после прекращения принудительного лечения(40, 0%)прямо указывает на несовершенство последнего и преждевременность выписки больных.При этом имеется в виду не столько неадекватное назначение медицинской меры и недостаточный календарный срок принудительного лечения(которое в ряде случаев превышало 5 лет),сколько недостаточное улучшение клинического состояния.Обычно имеет место переоценка глубины ремиссии при бредовых синдромах,а также достигнутого уровня реабилитации при негативных расстройствах и изменениях личности. Имеет значение также несовершенство терапевтического процесса при осуществлении принудительного лечения,в частности, иногда полное отсутствие реабилитационных мероприятий .

6. Повторные ООД нередко связаны с ненадлежащей курацией больных после принудительного лечения.Наиболее часто это проявляется в нерегулярности наблюдения,отсутствии взаимодействия с милицией,отсутствии реакции диспансерной службы на алкоголизацию и наркотизацию больных,отсутствии необходимых медикаментов(в частности,пролонгированного действия) во внебольничной сети,несвоевременной госпитализации при наличии для этого показаний.Напротив,даже при частых обострениях своевременная госпитализация(до 15-17 раз за время катамнеза)предотвращала повторные 00Д.

7. Повышение эффективности мер профилактики 00Д следует проводить по следующим основным направлениям:

7.1.Повышение эффективности первичной профилактики 00Д путём своевременного выявления пациентов с формирующимися продуктивно-психотическими механизмами,а также больных с дефицитарными расстройствами и изменениями личности( психо-патоподобные состояния),дезадаптированных в социальном плане .

7.2. Дифференцированный подход к адекватному выбору меры медицинского характера при проведении СПЭ,учитывающий психопатологический механизм совершенного 00Д и необходимость длительных коррекционно-воспитательных мероприятий в условиях стационара специализированного типа в отношении больных с негативно-личностными механизмами,составляющих большинство (75, 9% ), особенно среди пациентов с повторными 00Д (88,3%) .

7.3. Совершенствование лечебно-диагностического процесса при осуществлении принудительного лечения(увеличение удельного веса коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий, выявление диссимулятивных и скрытых антисоциальных тенденций),более тщательный и дифференцированный подход к решению вопроса о прекращении принудительного лечения с учётом анамнеза и клинико-социальных характеристик больного .

7.4. Совершенствование внебольничной курации больных после прекращения принудительного лечения в стационаре путем активизации диспансерного наблюдения с учётом клинических и социальных факторов,предрасполагающих к повторным ООД,и более широкого применения амбулаторного принудительного лечения, позволяющего в ряде случаев возвращать пациента в больницу для продолжения принудительного лечения в стационарных условиях.

Заключение

Известно,что меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным,совершившим общественно опасные деяния (00Д),недостаточно эффективны.До 50% больных,находившихся в прошлом на принудительном лечении,в последующем совершают повторные деликты,причем нередко в течение первого года после его прекращения.К причинам недостаточной эффективности принудительного лечения исследователи относят несовершенство его организации,недостаточную продолжительность, связанную с отсутствием чётких критериев прекращения применения принудительных мер,недостатки в проведении необходимых в последующем социально-психиатрических мероприятий и др.Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи.

По данным литературы,лица,обеспеченные после первичного деликта и проведённого принудительного лечения регулярным и дифференцированным наблюдением диспансера,значительно реже совершают повторные ООД.Изучение значительного количества психически больных,совершивших однократные и повторные(в том числе многократные)ООД также говорит об их неоднородности по ряду клинико-социальных параметров,требующей дифференцированных подходов к профилактике опасного поведения в различных группах этих пациентов.Определённое значение при этом следует придавать психопатологическим механизмам опасных действий.

Дальнейшее изучение этих механизмов у больных с повторными опасными действиями и без таковых,социально-бытовых условий,в которых совершаются 00Д,особенностей применявшихся мер медицинского характера и последующей диспансерной курации,выявление факторов,имеющих наибольшее влияние на формирование различных психопатологических механизмов,имеет большое значение для разработки более эффективных мер по предупреждению повторных 00Д психически больных.

Сказанное определяет актуальность настоящей работы,её цель и задачи,выбор объекта исследования.

Целью исследования:разработать предложения по повышению эффективности профилактики повторных общественно опасных действий на основе катамнестического изучения психически больных и анализа эффективности применявшихся к ним предупредительных мер.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1) проанализировать лечебно-реабилитационные мероприятия и клинико-социальные характеристики психически больных, признававшихся в прошлом невменяемыми,в сопоставлении двух групп:совершивших и не совершивших повторные 00Д;

2)уточнить роль различных клинических, социально-бытовых, личностно-психологических, лечебно-реабилитационных факторов, способствующих и препятствующих совершению повторных 00Д;

3) на основе полученных данных предложить новые подходы к применению мер медицинского характера в отношении больных, совершивших ООД,и определению их продолжительности;

4) разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных 00Д в амбулаторных условиях.

В настоящей работе обследованы все 199 человек, признанные невменяемыми в отношении совершенных ими общественно опасных деяний стационарными и амбулаторными су-дебно-психиатрическими экспертными комиссиями Астраханской области в 1985-1988 годах.Удалось проследить катамнестиче-ски(10-14 лет)131 пациента.Наряду с данными,полученными в результате непосредственного обследования больных, использовались действующие и архивные истории болезни,амбулаторные карты,акты ССПЭ и АСПЭ комиссий Астраханской области.При обследовании применялись клинико-психопатологический,клини-ко-катамнестический,статистический методы.

Катамнестическое изучение позволило выделить две группы больных:без повторных деликтов за время катамнеза(74 чел.-56,5%)-первая группа; с повторными деликтами(57 чел-43,5%)-вторая группа.Результаты работы указывают на ряд различий у этих пациентов.Соотношение женщин и мужчин в группе лиц, склонных к повторным 00Д, составило 1:13,2,что вдвое превышает эти же показатели для несовершивших новых деликтов (1:6,4).В обеих группах на начало исследования преобладали больные наиболее активного периода жизни от 21 года до 39 лет(91,2% и 82,4%).Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт,что среди не совершивших новые 00Д количество пациентов следующей возрастной группы(40-59 лет)вдвое больше(14,9% и 7,0%).Данные об образовательном уровне и социальном положении обследованных в обеих группах существенно различаются.Если среди несовершивших повторные ООД 50,0% пациентов имеет достаточно высокое образование в рамках среднего,среднеспециального и высшего,то в группе с повторными деликтами этот показатель почти вдвое ниже(28,1%).Чаще совершают повторные 00Д лица с низким уровнем образования (не обучались 1,7%,имели неполное начальное образование 29,6%, общее начальное и вспомогательную школу-36,9%). Особенно показательны эти данные у женщин.На период совершения первого деликта не были заняты общественно полезным трудом 33,3% обследованных,2 6,3% являлись инвалидами.Количество инвалидов пополнилось еще 42,1% больных за время катамнеза. При этом в группе не склонных к повторным 00Д,не работали только 8,1% пациентов,инвалидов было 21,6%.Если среди лиц с повторными 00Д 5,2% не имели никаких источников доходов(не работали и не получали пенсию)и такое же количество не имели жилья,то среди второй группы таковых не оказалось.Однако в последнем случае оказалось больше пациентов,не имеющих своей семьи(74,2%)против 59,6% среди совершивших повторные деяния.

Среди больных 2-й группы в 40,3% случаев отмечена отя-гощенность психическими заболеваниями и в 5,2% алкоголизмом родителей.В 1 группе аналогичный показатель вдвое ниже (21, 6%).У 33,3% больных с повторными ООД психическое заболевание было врожденным или началось в детском и в 21,2% в подростковом возрасте,сопровождаясь грубыми психопатопо-добными расстройствами,бродяжничеством, что значительно превышает данные показатели у лиц без повторных ООД(соот-ветственно-28,4% и 13,5%).Следует отметить,что при манифестации болезни после 25 лет опасность формирования стойкого криминального поведения существенно снижается.

В обеих группах наблюдалось большое количество премор-бидных личностных аномалий,но если у больных второй группы в 56,1% случаев отмечались психопатические черты по возбудимому типу и лишь в 17,5% по шизоидному и астеническому, то у пациентов первой группы пропорция была почти обратной, - соответственно 32,4% и 40,5%.

Ранняя органическая патология отмечена в 21,0%,черепно-мозговые травмы-в 14,0% случаев при повторных ООД и лишь в 5,4% и 9,5%-без таковых.

Злоупотребление психоактивными веществами(40,3%- алкоголь, 10,5%-наркотики, 15,8%-комбинированное употребление), очевидно,способствовало совершению повторных ООД,поскольку среди лиц с однократными деликтами алкоголизация отмечалась только в 12,1% случаев.

Нозологический состав обеих групп существенно не различался . Примерно в равных соотношениях представлены: шизофре-ния-63,1%(35 чел.)в группе больных с повторными ООД и 60,7%(45чел.)-с однократными/умственная отсталость соответ-ственно-24,6%(14 чел.)и 21,6 %(16 чел.),органическое поражение головного мозга-5,3%(3 чел.)и 4,0%(2 чел.).

Подавляющее большинство невменяемых с однократными деликтами проходили принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа(72,9%).В группе лиц с повторными ООД данная мера как первичная применялась в отношении 43,8% больных(кроме того 33,3% пациентов были переведены в данную больницу после стационара со строгим наблюдением).В психиатрическую больницу со строгим(интенсивным-по терминологии УК РФ 1996г.)наблюдением было направлено 25,2% обследованных.Все они относятся к группе лиц с повторными 00Д.Время нахождения в таком стационаре варьировало от 1,9 до 5,1 года.

Из всех больных,которых удалось проследить катамнести-чески 39,7% больше ни разу не госпитализировались .Другие больные(60,3%)в общей сложности 263 раза помещались на стационарное лечение.Количество госпитализаций варьировало от 1 до 16,причем многократно стационировались(часто ежегодно, либо повторно в году)около половины обследованных 4 9,6%. Однако,если среди лиц с повторными ООД 45,6% всех госпитализаций были обусловлены психопатоподобной симптоматикой, изменениями личности,употреблением психоактивных веществ, то в сравниваемой группе доля таких пациентов составила лишь 9,4%.При госпитализациях,обусловленных психотической симптоматикой,напротив,преобладали больные без повторных ООД(соответственно 21,0% и 39,1%).

Среди лиц с повторными ООД правонарушения,как первичное, так и последующие, в основном,совершались вне психотического приступа,в состоянии ремиссии с выраженными психопа-топодобными расстройствами,изменениями личности(75,3%).Значительная же часть пациентов без повторных деяний находилась в то время в состоянии психоза(36,5%).Для больных с приступообразной шизофренией,временными расстройствами психической деятельности,алкогольными психозами,психозами позднего возраста повторные ООД оказались нехарактерными.

Для дифференцированной профилактики опасного поведения большое значение имеет соответствующий учёт психопатологических механизмов ООД,которые являются достаточно стойкой индивидуальной особенностью и,как правило,сохраняются при повторных деяниях(Мальцева М. М.,Котов В.П.,1995.).

Психопатологические механизмы принято делить на продуктивно-психотические и негативно-личностные.Среди лиц с повторными 00Д доля последних при совершении первичного деликта в 8,5 раза превышает продуктивно-психотические(89,5% и 10,5%).Совершено другое соотношение наблюдается у пациентов с однократными ООД-1,7 раза(63,5% и 36,5%).

Из всей совокупности лиц,совершивших повторные ООД(57 чел.),29,8%(17 чел.)совершили ООД впервые,а 70,1% (40 чел.)уже повторно на начало исследования.В социально активном возрасте находилось 91,2%(52 чел.).Одно ООД за время катамнеза совершили 57 человек,два- 28,три-11,четыре-4 и пять деликтов-2 человека.

При деликтах на начало исследования лишь в 10,6%(6 чел.)имели место психотические синдромы,при которых в 8,9%(5 чел.)случаях отмечались продуктивно-психотические механизмы,и в 1,7%(1чел.)негативно-личностные.Из психотических синдромов относительно чаще встречался маниакальный 5,3% (Зчел.),затем галлюцинаторно-параноидный 2,4%(2чел.)и в одном-дисфорический 1,7%.В одном наблюдении ООД было совершено по механизму «бредовая месть»(1,7%).

В 7,0%(4 чел.)при психотических синдромах наблюдались механизмы без бредовой мотивации,при которых относительно превалирует вариант «аффектогенная переоценка своих возможностей» 5,3%(3 чел.),для которого оказались характерны как имущественные 3,5% (2 чел.),так и хулиганские действия 1,7% (1 чел.).В одном случае 1,7% при галлюцинаторно-параноидном синдроме имел место механизм «эмоциональная бесконтрольность» .

Из непсихотических синдромов традиционно преобладают психопатоподобный с повышенной поведенческой активностью-52,6%(30 чел.)и шизофренические изменения личности-17,5%(10 чел.),затем следует умственная отсталость-10,6%(6 чел.).В более,чем в половине случаев-56,1%(33 чел.)встречался инициативный тип негативно-личностных механизмов,на ситуационно спровоцированные приходится 33,3% (18 чел.).Из последних наиболее часто встречался механизм «интеллектуальная несостоятельность»-^, 2% (7 чел.),который оказался характерен в равной степени(5,3%-3 чел.)как для шизофренических изменений личности,так и для синдрома умственной отсталости и в одном наблюдений для деменции,причём первым двум синдромам в тех же соотношениях оказался присущ и механизм «повышенная внушаемость и подчиняемость».Как при первом,так и при втором механизме встречались лишь имущественные деликты. Механизм «дефицит высших эмоций» 47,4% (27 чел.)в подавляющем большинстве случаев(43,9%-25 чел.)оказался характерен для психопатоподобных синдромов с повышенной поведенческой активностью, в единичных случаях-с пониженной активностью (1,7%)и шизофренических изменений личности(1,7%).Следует отметить,что при последнем встречался и вариант «зависимость от психоактивных веществ» 1,7% (1 чел.),когда ООД было связано исключительно с употреблением наркотиков.В 8,8 % (5 чел.)отмечен механизм «извращенность и расторможенность влечении»,который в 3,5% (2чел.)был присущ психопатоподобно-му состоянию с повышенной поведенческой активностью и одном случае(1, 7%)-синдрому шизофренических изменений личности.

При совершении первого повторного 00Д лишь у 10,7% (6 чел.)встречались психотические синдромы,из них галлюцина-торно-параноидный в 8,9%(5 чел.)и в одном случае дисфориче-ский(1,8%).Для галлюцинаторно-параноидного синдрома оказался характерен продуктивно-психотический механизм «бредовая защита»(3,б%-2 чел.),правонарушения носили насильственный характер,«косвенная бредовая мотивация»(1,8%-1чел).ООД в последнем случае имело хулиганскую направленность.Для дис-форического синдрома был присущ одноименный механизм тоже с хулиганскими действиями.Следует отметить,что при галлюцина-торно-параноидном синдроме встречались также и негативно-личностные механизмы,в частности,по одному случаю приходится на вариант «повышенная внушаемость и подчиняемость» (имущественное ООД)и «зависимость от психоактивных веществ» .

Преобладающее большинство повторных деликтов приходится на непсихотические синдромы 89,3%(БОчел.).Наиболее часто здесь встречался психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью 53,0%(ЗОчел.).У таких пациентов преобладал механизм «дефицит высших эмоций»(48,2%-27 чел.). При данном варианте встречался весь спектр правонарушений, начиная с имущественных 37,5% (21 чел.)до деликтов, связанных с наркотиками 7,2%(4чел.),насильственных 1,8%-1чел.)и хулиганских действий(1,8%-1чел.).В 8,9% (5чел.) наблюдений отмечался механизм «эмоциональная бесконтрольность ».Правонарушения включали хулиганские и насильственные действия,совершались чаще в состоянии алкогольного опьянени я.

Вторым по численности непсихотическим синдромом, встречающимся при первом 00Д за время катамнеза,являются «шизофренические изменения личности» 21,4%(12 чел.).При данном синдроме в 16,1%(9чел.) встречались ситуационно-спровоцированные и в 5,4% (Зчел.)инициативные действия.Чаще из ситуационно-спровоцированных встречался механизм «интеллектуальная несостоятельность»(8,9%-5 чел.).

При втором за время катамнеза 00Д более чем в половине случаев встречался психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью(56,0%-14 чел.),затем следовал психопатоподобный синдром с пониженной активностью(1 б,0%-4 чел.).На шизофренические изменения личности приходится 12,0%(3 чел.).По 8,0%(2 чел.)-на галлюцинаторно-параноидный синдром и умственную отсталость.При психопатоподобном синдроме с повышенной поведенческой активностью во всех наблюдениях имел место механизм «дефицит высших эмоций» 56,0%(14 чел).

Правонарушения,направленные против личности,оказались присущи как механизму с бредовой мотивацией,-«бредовая месть»(4,0%-1 чел.), так и ситуационно-спровоцированному -«эмоциональная бесконтрольность»(4,0%-1 чел.).Преобладающая же часть деликтов приходится на имущественные СЮД(68,0%-17 чел.).

Значительная часть ООД совершена по негативно-личностным механизмам 64,0%(16 чел.),из них по инициативному типу-42,0%(13 чел.).На ситуационно спровоцированные механизмы приходится 12,0%(Зчел.),из которых на вариант «повышенная внушаемость и подчиняемость» приходится 8,0%(2 чел.)и «интеллектуальная несостоятельность» 4,0%(1 чел.).

Преимущественная часть третьих ООД совершена пациентами с психопатоподобным синдромом с повышенной поведенческой активностью 80,0%(8 чел.),при котором чаще встречался вариант «дефицит высших эмоций».

При совершении деликтов после третьего ООД превалируют опять же психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью(75,0%)и умственная отсталость (25,0%), причем последний в рамках механизма «повышенная внушаемость и подчиняемость».Подавляющее число ООД приходится на вариант «дефицит высших эмций»(75,0%),занимающий после четвертого деликта весь криминальный регистр.

У лиц с повторными ООД стойкие асоциальные тенденции отмечены в 19,3% (11 чел.)пациентов.Своевременно были поставлены на активное диспансерное наблюдение(АДН)82,5%(47 чел.),не взяты на АДН своевременно 10,5%(б чел.),и совсем не взяты на данный тип наблюдения 7,0%(4 чел.).'

Среди данных пациентов можно выделить две подгруппы. Первая-лица, совершившие всего два правонарушения,и вто-рая-совершившие многократные деликты,т.е.больные со стойкой асоциальной направленностью.Эти две подгруппы существенно отличаются друг от друга.Так, в первом случае, у лиц,совершивших всего два деликта,последние совершаются обычно по продуктивно-психотическим механизмам, либо по ситуационно-спровоцированному типу.Во втором случае многие деяния относятся к инициативным правонарушениям.

У лиц с повторными деликтами наиболее распространёнными оказались следующие психопатологические механизмы 00Д «морально-этическое снижение вследствие дефицита высших эмоций»(47,4%-27 чел.)и «извращенность и расторможенность влечений»(8,8%-5 чел.).Для личностей с данными механизмами характерны бедность эмоциональной сферы, примитивность духовных потребностей,снижение критических и прогностических функций,преобладание грубых эмоций и влечений.Эгоистическая жизненная позиция предопределяет преимущественно корыстный или гедонический характер их деликтов и является основой для формирования стойкого опасного поведения.

У лиц без повторных 00Д большая часть деликтов также совершена по негативно-личностным механизмам 63,5%(47 чел.), однако среди них превалируют ситуационно-спровоцированные варианты 43,2% (32 чел.), наиболее часто-«интеллекту-альная несостоятельность» 31,0% (23 чел.).

Среди лиц с повторными деяниями значительно меньше больных,совершивших ООД по продуктивно-психотическим механизмам, -всего 8,7% (5 чел.) .У больных же с однократными ООД такие механизмы составили более одной трети(36,5%-27 чел.), причем 10,8% пришлось на ООД с бредовой мотивацией.

Анализ динамики изменения психопатологических механизмов по мере возрастания кратности ООД показывает,что они обладают довольно выраженной (хотя и неодинаковой) инертностью. Наиболее стойкими являются такие негативно-личностные механизмы инициативного типа как «морально-этическое снижение вследствие дефицита высших эмоций»,«извращенность и расторможенность влечений».Определённую устойчивость обнаружили и некоторые механизмы из группы ситуационно спровоцированных(«эмоциональная бесконтрольность»).По мере увеличения числа совершенных 00Д возрастает процент больных с вариантом «повышенная внушаемость и подчиняемость». Клинические особенности этих больных(внушаемость и подчиняемость) в сочетании с постоянным криминальным окружением и обусловили стойкость этого механизма.Из продуктивно-психотических к наиболее стойким относятся механизмы «бредовая месть»,«бредовая защита(активный вариант)»,«косвенная бредовая мотивация»,«дисфоричеекая агрессивность».

Обращает на себя внимание уменьшение в геометрической прогрессии с каждым последующим 00Д общего числа правонарушений (1 00Д-56; 2 ООД-25; 3 00Д-Ю;4 ООД-4;5 00Д-2 деликта) .В обратной геометрической прогрессии меняется в этих группах соотношение больных с продуктивно-психотическими и негативно-личностными механизмами(1-е 00Д-1:2,8;2-е 00Д-1:5,2;3-е 00Д-1:10,4),а после третьего деликта встречаются исключительно негативно-личностные механизмы инициативного типа.Статистический коэффициент корреляции рангов Спирмена при анализе соотношения между кратностью деяний и числом негативно-личностных механизмов 00Д,является достоверным с вероятностью ошибки менее 5% и свидетельствует о наличии достаточно тесной положительной связи между вышеуказанными параметрами.

У несовершивших повторных ООД хоть и превалировали имущественные деликты(36,5%-27 чел.),значительная доля приходилась и на деяния против личности(23,0%-17 чел.)и на хулиганские действия(16,2%-б чел.).У пациентов же с повторными ООД корыстные правонарушения преобладали более значительно(61,5%-35 чел.),а насильственные деяния составили лишь 12,3%(7 чел.).

Изменение характера 00Д по мере увеличения их количества происходит неравномерно.Так,доля имущественных деяний остается всегда значительной,занимая после третьего ООД весь криминальный регистр(1-е ООД-63,2%;2-е 00Д-71,5%;3-е 00Д-81, 8% ; 4-е ООД-ЮО%;5-е 00Д-100%) .Противоположную динамику претерпевают насильственные правонарушения,доля которых при первом повторном ООД соответствует структуре первичных деяний(12,3% и 12,3%),а затем интенсивно снижается. Не встречались при повторных ООД сексуальные деликты и ООД,отнесённые к категории прочих(неуплата алиментов,клевета и т.д.).Из общего числа лиц с повторными ООД,70,1% пациентов уже на начало исследования совершили правонарушение не в первый раз, причем 43,8%(25 чел.)деликтов имели однотипный характер с ранее совершенными и 26,3% (15 чел.)-неоднотипный.

Анализ организационных и медико-социальных мероприятий в отношении лиц с повторными ООД и без таковых позволяет сделать вывод о их недостаточной эффективности.Уже на ранних этапах возможно прогнозирование стойкого опасного поведения в отношении значительной части больных с негативно-личностными механизмами ООД,особенно инициативного типа.Это необходимо учитывать при выборе меры медицинского характера на этапе судебно-психиатрической экспертизы,а также при решении вопроса о возможном прекращении принудительного лечения и характере последующей курации таких больных.С учётом непрерывности и обязательности проведения лечебно-профилактических мероприятий,особенно важна роль преемственности между стационарной и амбулаторной службами. В этой связи ступенчатое прекращение применения принудительных мер медицинского характера через этап амбулаторного принудительного наблюдения и лечения представляется наиболее предпочтительным.

У лиц с повторными 00Д стойкие асоциальные тенденции отмечены в 19,3%(11 чел.)пациентов.Своевременно были поставлены на активное диспансерное наблюдение(АДН)82,5%(47 чел.),не взяты на АДН своевременно 10,5%(б чел.),и совсем не взяты на данный тип наблюдения 7,0%(4 чел.).

В нашем исследовании регулярность наблюдения со стороны участкового врача с частотой не реже одного раза в месяц играла положительную роль лишь у больных с продуктивной симптоматикой и совершивших ситуационно-спровоцированные 00Д.Пациенты с повторными ООД регулярно посещали диспансер лишь в 28,1%(16 чел.) против 57,9% (33 чел.)без повторных. Активное нежелание больных посещать диспансер в обеих группах (24,5%-14 чел.и 13,4%-10 чел.)вызывало значительные трудности внебольничного наблюдения.

Подбор адекватной психофармакотерапии за время катамне-за был значительно затруднен в связи с периодически возникающим дефицитом тех или иных препаратов,особенно пролонгированного действия,обусловленным их неритмичными поставками или даже полным отсутствием в аптечной сети.Это вынуждало менять схему лечения,подбирать замену принимаемому препарату, и в конечном итоге значительно снижало эффективность внебольничной терапии.

Поскольку по продуктивно-психотическим механизмам совершаются преимущественно однократные 00Д,нередко носящие агрессивный характер,главенствующее значение в отношении таких больных имеют меры первичной профилактики.Необходимо, в частности,своевременное выявление продуктивных расстройств, обусловливающих повышенную опасность.Это связано, главным образом,с адекватной оценкой чисто клинических показателей, особенно на манифестных и начальных этапах заболевания. По собственным и литературным данным,повышенную опасность представляют больные в относительно остром состоянии с определёнными формами бреда,направленного на конкретных лиц и сопровождающегося аффективной напряженностью. Больные с идеями ревности,отравления,воздействия(особенно сексуального) , некоторыми вариантами ипохондрического бреда, идеями реформаторства и изобретательства становятся наиболее опасными при формировании у них таких психопатологических механизмов,как «бредовая защита»,особенно в его активном варианте,и «бредовая месть»,что должно быть своевременно выявлено.