Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Катамнез больных шизофренией после прекращения принудительного лечения

На правах рукописи

г

• Асадулаева Сабрина Магомедовна

Катамнез больных шизофренией после прекращения принудительного лечения

14.00.18. Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении "Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Кондратьев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Горинов доктор медицинских наук, профессор Г.П. Пантелеева

Ведущее учреяедение: Государственное образовательное учреждение «Высшего профессионального образования Московский Государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в

час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при

ФГУ ГШДССП РОСЗДРАВА С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ ГНЦССП РОСЗДРАВА Адрес: 119992 ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ZUM ?0

ßykko

Актуальность

Актуальность проблемы профилактики общественно опасных действий больных шизофренией стимулирует поиски тех критериев, которые могли бы быть опорными для прогнозирования их про- или асоциального поведения (Печерникова Т.П. 1975; Шостакович Б.В.1978; Румянцева Г.М. 1989г.; Кондратьев Ф.В. 1988г.; Котов В .П., Мальцева М.М.1989г.; Дмитриев A.C. 2001г.; Дмитриева Т.Б., 2005г., и др.). Помимо изучения тех причин, которые реализовывались при первичном 00Д, не менее важным являются катамнестические исследования факторов, которые способствовали их рецидиву. Опираясь на них, возможно определить прогностические критерии и профилактические мероприятия. Прогноз социальной адаптации больных шизофренией после принудительного лечения (ПЛ) в силу появления новых фармакологических средств и социальных изменений должен постоянно уточняться. Статистические данные свидетельствуют, что частота случаев совершаемых больными шизофренией ООД больше коррелирует не с психопатологической тяжестью этого заболевания, а с такими внеклиническими факторами как пол, возраст, образование, трудовая квалификация, социальная адаптированность, качество жизни, характер психологического окружения и, главное, - с социально-личностными особенности больного, с его нравственной конституцией (Котов В.П., Мальцева М.М. 1988-1996; Денисов М.В. 1994). Поэтому анализ причин совершаемых больными шизофренией ООД наряду с психопатологическими факторами должен включать и спектр параклинических факторов, в первую очередь личностных особенностей больного и качества его жизни. Сказанное показывает, что при анализе криминогенности больных шизофренией целесообразно использовать системный подход, рассматривая в единстве взаимовлияния факторов синдром, личность и ситуация (Кондратьев Ф.В., 1986-1998).

Такой интегративный подход исходит из сущности опасного деяния как определенного результата многих детерминант поведения больного, которые не могут анализироваться вне целостного подхода ко всем расстройствам, формирующимся в процессе развития и течения заболевания и особенностей личности, с учетом ее существования в многообразии социальных взаимосвязей, а также характера самой ситуации.

Именно в таком системном единстве реализуется и правопослуш-ное и общественно опасное поведение (Кондратьев Ф.В.,1989). Эта концепция позволяет прослеживать взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вариаций ситуаций действия. Такой методологический подход является наиболее продуктивным, поскольку личность проявляется в ее деятельности и способности организовать ее в конкретной ситуации, а психопатология может блокировать, извращать или ограничивать свободу личности в этой деятельности и возможности ее организовать адекватно ситуации.

Цель исследования. Определение динамики иерархической взаимосвязи факторов "Синдром, "Личность", "Ситуация" в формировании вариантов социально-значимого поведения больных шизофренией в первые три года после прекращения принудительного лечения для выявления причин и обстоятельств успешной реадаптации больных или развития риска повторных 00Д, с целью выбора более дифференцированных мероприятий по предупреждению рецидивов ООД.

Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Определить социально-клинические различия больных, не совершивших повторные общественно опасные действия после принудительного лечения и совершившие их.

2. Установить основные характеристики факторов системного анализа "Синдром", "Личность", "Ситуация" у больных шизофренией после прекращения принудительного лечения.

3. Выявить и сравнить иерархию факторов «Синдром», «Личность», «Ситуация» в динамической взаимосвязи у больных с благоприятной социальной реадаптацией и совершивших повторные ООД.

4. Предложить дифференцированные медико-социальные мероприятия, необходимые для снижения риска повторных ООД больных шизофренией, ранее находившихся на принудительном лечении.

Научная новизна работы. Полученные в ходе выполнения настоящей диссертационной работы катамнестические материалы показали, что уже в первые три года после выписки из психиатрической больницы 30 % больных шизофренией совершали повторные общественно опасные деяния, и что причины такой высокой рецидивности могут анализироваться только на основе метода многофакторного сравнительного исследования групп больных, совершивших или не совершивших повторные ООД Впервые представлены результаты катамнестического исследования динамики факторов системного анализа («синдром», «личность», ситуация») социального поведения у больных шизофренией, после принудительного лечения. Выявлены основные различия взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вариаций жизненных ситуаций у этих больных на протяжении всего периода заболевания, в том числе к моменту совершения ООД, в период после прекращения проведенного в связи с ним принудительного лечения и в последующие три года. Установлена роль психопатологического фактора как наиболее динамически переменного, приоритетность которого в системе факторов риска ООД возрастает по мере углубления тяжести психотических расстройств При менее глубоких (психопатоподобных) нарушениях ведущую роль в совершении ООД играют негативные социально-личностные ориентации больных, которые являются наиболее стабильным фактором рецидива ООД. Фактор «ситуация» теряет свое значение при острых психотических состояний, однако при постпсихотических ремиссиях и при малопрогре-

диентной шизофрении влияет на возможности социальной реадаптации больных как в сторону снижения риска рецидива 00Д, так и его повышения в зависимости от своего качества. Эта связь наиболее выражена при социально-негативных личностных ориентациях больных, оказавшихся в условиях низкого качества жизни и отрицательного влияния лиц микросоциальной среды. Использованный многоосевой анализ динамики риска повторных после принудительного лечения ООД позволяет определить закономерности формирования особенностей социального поведения больных при установленных качествах каждого фактора Вместе с тем, основанные на фактах совершения или не совершения повторных ООД прогностические критерии имеют наибольшую вероятность лишь при полном сочетании их положительных или негативных свойств. Наличие разного содержания прогностических критериев у одного и того же больного в катамнестической группе, не совершивших повторные ООД, дает основание к выделению подгруппы повышенного риска рецидива с рекомендацией дифференцированных мероприятий по устранению (коррекции) потенциально опасных свойств на той или иной оси системного анализа.

Практическая значимость результатов. Впервые определена иерархическая взаимосвязь факторов "синдром-личность-ситуация" в формировании вариантов социального поведения больных шизофренией после принудительного лечения. Выявлены причины и обстоятельства успешной реадаптации больных и развития риска повторных общественно опасных действий. Полученные данные позволяют осуществить комплексную оценку социальной опасности больных, с определенной долей вероятности прогнозировать характер, частоту и мотивы ООД. Они способствуют определению наиболее уязвимого звена в системе факторов риска рецидива ООД, указывая на первоочередные профилактические мероприятия для его устранения. Внедрение полученных результатов в

практику должно привести снижению общественной опасности больных шизофренией.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертационной работы доложены 29 сентября 2004г. на проблемном совете Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Результаты исследования используются в практике 595 Центральной судебно-медицинской лаборатории ВМФ; ГУЗ Психоневрологическом диспансере №7 УЗ СВАО г. Москвы; Московской областной психиатрической больнице им В.И. Яковенко.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Список публикаций приводиться в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа объемом ..... страниц

машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Список литературы содержит 120 источника, из них 41 зарубежных. В качестве иллюстраций в работе приведено 4 истории болезни.

Материал и методы исследования. В работе использован метод системного анализа комплекса факторов "синдром - личность -ситуация" с определением их иерархии в динамике. Особенности фактора «синдром» определись по МКБ-10. При этом акцент сделан на дифференциацию остроты психического состояния: психотические расстройства и состояния психопатоподобного уровня поражения как в период совершения 00Д, в связи с которым проводилось принудительное лечение, так и в период последующей внебольничной жизни. Фактор «личность» характеризовался по преобладающему качеству социально-нравственных установок, которые определялись на основе изучения реального модуса поведения больных: особенности построения межличностных связей, характер социальной адаптации, отношение к трудовой деятельности, факты нарушений общественного правопорядка (в том числе, судимости), соци-

альная направленность поведения, податливость влиянию контактных лиц При анализе материала, удалось в большинстве наблюдений определить основной вектор социально-личностной направленности, который проявлялся в различных жизненных ситуациях. Выделены три варианта социально-личностной ориентированности- вариант "Просоциальный", "Мозаичный", и "Асоциальный". Данная градация, как и всякая типизация личностных особенностей, имеет схематический характер и не отражает всех нюансов. Характеристика фактора «ситуация» строилась на основе информации о микросоциальном окружении, качестве жизни больного, учитывались особенности (положительные - негативные) социального воздействия со стороны окружающих, а также наличие благоприятных (сдерживающих) или провоцирующих к совершению ООД ситуационных обстоятельств. Проводился анализ конкретных ситуаций имевших место непосредственно перед ООД, по поводу которых осуществлялось принудительное лечение; на этой основе выделены три варианта ситуации: «Нейтральная», «Провоцирующая» и «Неблагоприятная».

Материалом исследования явились результаты клинико-психопатологического, клинико-социального и катамнестического методов обследования больных шизофренией (320 человек), выписанных из психиатрического стационара в 2000 году после принудительного лечения и находившихся под наблюдением всех (24) диспансеров г. Москвы

Все обследованные - мужчины в возрасте от 20 до 62 лет. По возрастному составу отмечалось преобладание пациентов активного периода жизни- более 61,9% больных совершили общественно опасные действия в возрасте от 20 до 39 лет. Количество опасных действий значительно снижается после 50 лет - 6,2%. Вместе с тем, обращает на себя внимание сравнительно большое количество ООД, совершенных в возрасте до 20 лет - 16,2% (52) к началу катамнестического исследования этим пациентам исполнилось 20. Все больные были распределены на две группы 1-ю группу составили больные, не совершившие за период

катамнестического наблюдения повторных ООД - 224 человек (70 %), и 2-ю группу больные с рецидивом ООД - 96 наблюдений (30 %). Материалы сопоставления этих 2-х групп больных по факторам системного анализа легли в основу представленной работы.

Статистические данные верифицированы с помощью программ Excel - 2000, Statistica for Windows* 6.0. Для оценки результатов применялись параметрические (Т-критерий Стьюдента для независимых групп) и непараметрические (оценка различий абсолютных частот в двух сопоставимых группах) статистические методы для выявления достоверности различий групп. Для проверки статистических гипотез использовался ранговый корреляционный анализ Спирмена.

Результаты исследования В результате анализа социально-личностных и клинических характеристик обследованных больных были установлены различные вариации психопатологии, личностных свойств и ситуации.

Сопоставление факторов на период совершения первичного ООД: По фактору "Синдром". У больных 1-ой группы начало шизофренического процесса в 8,5% (19) случаях относится к детскому возрасту, к периоду становления личности 33,9% (76) наблюдений. В 4% (9) случаях клиническая картина заболевания дебютировала в виде стертых субдепрессивных, невротических депрессий с преобладанием обсессивных и фобических расстройств, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, подавленностью. Развитие сверхценных образований наблюдалось у - 9,8% (22) больных, которое сопровождалось аффективной напряженностью и навязчивостью В 57,6% (129) случаях заболевание началось от 20-ти лет. В 10,3% (23) случаях, шизофрения была осложнена систематическим злоупотреблением спиртными напитками, при этом в 7,1 % (16) случаях злоупотребление носило вторичный характер К моменту катамнестического наблюдения больные, которые состояли на учете у психиатра, и лица, у которых психопатологическая симптоматика

впервые выявлена при проведении судебно-психиатричеекой экспертизы, составили - 40,1 % (90) и 34,3 % (81) наблюдений. Хотя часть из них -25,6% (53), в связи возникшими проблемами с психическим здоровьем активно искали помощи у различных экстрасенсов и обращались к нетрадиционной медицине У больных в 30,4% (68) случаях, установлена вялотекущая шизофрения, в 24,1% (54) случаях начало заболевания приходилась до 20 летнего возраста. Непрерывный тип течения имел место в 24,1% (54). Приступообразный тип течения отмечался у большинства больных - 46,4% (104), в 24,5% (55) заболевание начиналось после 20 лет.

Во 2-ой группе первые признаки заболевания отмечены в допубер-татном периоде в 12,5% (12) случаях, они проявлялись в преобладании гебоидных расстройств, с садистическими наклонностями. В 62,5% (60) случаях в детско-подростковом возрасте клиническая картина инициального периода характеризовалась полиморфизмом, с преобладанием либо неврозоподобных - 17,7% (17), аффективных - 22,7% (21), бредовых (идеи отношения, чужих родителей, воздействия) - 14,7% (13), галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) - 10,7% (9) расстройств (оклики, шум, шепот внутри головы). Из них в 50% (36) случаях отмечались выраженные расстройства влечений, усугубленные органической почвой. В 25% (24) случаях заболевание началось после 20-ти лет. Раннее начало заболевания способствовало снижению способности к нормативной социализации личности, что сказалось в последующем на особенностях фактора "Личность", а также затрудняло полноценность социальной адаптации, что отразилось на факторе "Ситуация". Соотношение больных, которые к моменту катамнестического наблюдения состояли на учете у психиатра и лиц, у которых психопатологическая симптоматика шизофрении впервые выявлена в условиях судебно-следственной ситуации, составила - 45,8 % (44) и 53,7 % (52) наблюдений. У больных 2-й группы вялотекущий тип течения отмечался в 39,6% (38) случаях, в 30,2% (29)

наблюдениях начало заболевания приходилось до 20-ти летнего возраста. Приступообразный тип течения имел место в 40,6% (39) случаях, непрерывный - 14,6% (14), в 18,7% (18) и 2,1% (2) случаях заболевание начиналось после 20-ти лет.

Обращает на себя внимание значительное различие в группах по особенностям патокинеза: у больных 1-ой группы преобладали острые психотические состояния - 56,2% (126). Во 2-й группе отмечались преимущественно субпсихотические, подострые состояния, с преобладанием в клинической картине психопатоподобных расстройств; острые, относительно кратковременные психические состояния отмечались в 29,2% (28) (р<0,001) случаях. Эти психотические состояния заканчивались хорошими ремиссиями и обычно не приводили к резким изменениям личности, что важно при учете личностных особенностей, проявляющихся в факторе "Личность".

В период совершения ООД больные 1 -й группы характеризовались в основном наличием психотической симптоматики - 55,4% (124). В 13,4% (30) случаях реализация ООД была обусловлена аффективно-бредовыми состояниями, лица оказавшиеся жертвами воспринимались нереально, как неодушевленные существа, представляющие опасность для больных. В 7,8% (15) наблюдениях кататоническое возбуждение сопровождалось аффективными, галлюцинаторными расстройствами и измененным сознанием. В структуре бредового синдрома отмечались идеи ревности, отравления, ущерба в - 2,6% (6) случаях, которые реали-зовывались в отношении потерпевших, включенных в бредовую фабулу. При наличии галлюцинаторно-параноидных расстройств - 31,2% (70), наиболее распространенной фабулой бреда были идеи персекуторного характера (преследования, воздействия) в структуре психического автоматизма. Бредовые идеи в структуре паранойяльного синдрома, характеризующиеся фабулами реформаторства, сутяжничества, изобретательства, отмечались - 8% (18) Непсихотическая группа представленная синдро-

мами психопатоподобным - 27,7% (64), неврозоподобным - 1,8% (4) и состояниями шизофренического дефекта - 15,2% (34), в целом ставила -44,7% (100) (р<0,05) случаев.

Во 2-й группе психотические расстройства при совершении ООД отмечались лишь в 25% (24) В 16,1% (11) случаях наблюдались - систематизированные бредовые идеи персекуторной фабулы. Острые аффективно-бредовые состояния составили 10,5% (10). Непсихотическая группа синдромов - 75,1% (72) превысила психотическую в 3 раза (р<0,05). Наиболее распространенными среди них оказались психопатоподобные расстройства - 58,7% (56), психические нарушения соответствовали возбудимому, истеровозбудимому вариантам синдрома с выраженным нарушением прогностических способностей. При расстройствах настроения по гипоманиакальному типу, нарушения проявлялись немотивированным возбуждением, конфликтностью, расторможенностью влечений. Больные бродяжничали, заводили случайные знакомства, среди них зафиксирован самый высокий процент сексуальных деликтов - 15,5% (15). Однако, в период "спада" настроения, проявляющегося в снижении инициативности, деятельности, пассивной подчиняемости, больные легко подпадали под влияние лидеров криминальных групп и шли у них на поводу. Больные с дефицитарными нарушениями составили 14,7% (14) Наиболее часто встречались изменения личности с аутизацией, эмоциональной холодностью, когнитивными нарушениями. Значительно реже отмечались больные со снижением энергетического потенциала, апатоабулическими расстройствами - 6,2% (6) Эти больные в известной мере адаптированы к стереотипным ситуациям повседневной жизни, однако при нарушении жизненного стереотипа сразу же становились очевидными их психическая ущербность. Неспособность к оперативному осмысливанию новой ситуации, невозможность актуализировать и использовать прежние навыки приводили к несостоятельности и в поведенческих реакциях на ситуацию Таким образом, сопоставление по фактору "Синдром" показало значи-

тельное преобладание психотических расстройств в 1-й группе (55,4% против 24% р<0,01) и непсихотических во 2-й (44,7% против 75,1% р<0,001) что в последующем сказалось на особенностях фактора "Личность", а также затрудняло полноценность социальной адаптации, что отразилось на факторе "Ситуация".

По фактору "личность". При квалификации фактора «личность» дихотомическое деление (просоциальная или антисоциальная) встретило определенную сложность: часть характеристик одной и той же личности соответствовали представлениям о нравственной нормативности, однако в то же время отмечались особенности, которые свидетельствовали о наличии определенных асоциальных тенденций, что дало основание обозначить социальные свойства этих личностей как «мозаичные». Общественно опасное поведение этой группы лиц не связано с какими-либо стойкими асоциальными установками самих больных, а обусловлено отсутствием возможности выработки собственных морально-этических установок и их неспособностью противостоять требованиям лиц, играющих роль отрицательных лидеров. Описанные вариации встречались как в группе без повторных ООД за период катамнестического наблюдения, так и в группе совершившие их.

В 1-й группе просоциальным модусом поведения больные обладали в 38,3% (86) случаях, мозаичным - 37,5% (84) и асоциальным - 24,1% (54). Лишь немногим более половины 51,7% (116), имели обоих родителей и воспитывались в полных семьях. Гармоничные отношения между родителями отмечались достаточно редко, лишь у 25,9% (58) В 7,6 % (17) распад родительских семей приходился на ранние периоды жизни ребенка (до 8 лет). Неблагоприятная обстановка в семье определялась ситуацией развода родителей, раздела имущества, размены и переезда квартиры, перемены привычной микросреды и обстановки, а также с материальными трудностями. В 1 -ой группе больные имели высшее образование - 9,3% (21), среднее специальное - 32,1% (72). Вместе с тем среди

больных этой группы установлены были лица, имевшие ранее судимости (и некоторые неоднократно), но в дальнейшем не проявляющие асоциальных тенденций и агрессивных форм реагирования на неблагоприятные или провоцирующие ситуации Для личностных особенностей больных 1-й группы в основном характерны неагрессивные способы реагирования на жизненные трудности, стремление к достижению своих целей и решения имеющихся социально-бытовых проблем социально приемлемыми способами.

Во 2-й группе просоциальный модус поведения отмечался в 21 % (20) случаях; асоциальный 37,5 % (36) наблюдений; мозаичный вариант имел место - 41,6 % (40). Стойкие антисоциальные установки в 12,5% (12) случаях, у больных сформировались до начала заболевания под влиянием неблагоприятных микросоциальных условий Больные в 47,9 % (47) случаях имели обоих родителей и воспитывались в полной семье, в 45,5% (44) случаях в семьях отмечались конфликты и пьянство и лишь в 27,6 % (27) наблюдениях больные отмечали гармоничные отношения между ними. В 18,7 % (18) случаях дети с раннего возраста оказывались предоставленными самим себе. В 45,8 % (44) больные в этом возрасте поставлены на учете в ПНД, по причине «неправильного поведения» Сформировавшиеся и сохраняющиеся ущербные социально-личностные особенности способствовали асоциальной форме приспособления. В 24,5% (23) случаях больные еще до начала заболевания и\или до последнего принудительного лечения отбывали наказание в местах лишения свободы, 16,7% (15)- из них были неоднократно судимы (от 2 до 4 раз) По полученному образованию преобладали лица, с начальным и неполным средним образованием - 6,2% (6) и 54,1% (52) (р<0,05). Соотношение больных получивших среднее специальное и высшее образование оказалось одинаковым - 8,3% (8) и 8,3% (8) Личностные особенности больных этой группы, отличались доминированием антисоциальных установок,

допущением противоправных действий для решения своих проблем, что соответствовало их нравственной конституции.

Таким образом, сопоставление по фактору "Личность", достоверно показало преобладание социально-приемлемых форм поведения больных в 1-й группе (р<0,05) и доминированием социально-негативных личностных свойств у больных 2-й (р<0,05), что в последующем отразилось на факторе "Ситуация".

По фактору "Ситуация". Фактор "ситуация" целесообразно рассматривать в двух планах' как конкретная ситуация, имевшая место непосредственно в период совершения ООД, и как ситуация жизни больного, в которой могут накапливаться, формироваться и приводить к совершению ООД лич-ностно значимые проблемы больного. Последний план имеет прямое отношение к вопросам социального функционирования и качества жизни, больных шизофренией.

В 1-й группе собственную семью имели 22,4% (50) больных, в гражданском браке состояли - 18,8% (42), либо проживали с родителями - 49,2% (110). При анализе социального функционирования отмечалось, что в 31,7% (71) наблюдениях больные были трудоустроены, в 38,4% (86) случаях больные долго по месту работы не задерживались из-за своей конфликтности Среди лиц, имевших высшее образование, по полученной квалификации непосредственно к моменту ООД, повлекшему за собой принудительное лечение, не работал ни один из обследованных.

Во 2-й группе собственную семью имела 5,1% (4) больных, остальные состояли в гражданском браке - 25,2% (24), были холосты и проживали с родственниками - 58,3% (57), которые в - 21,2 % (19) случаях ущемляли права больных и были зачинщиками конфликтов. Не занятых трудовой деятельностью оказалось 58,4% (56) больных. Стойкие иждивенческие установки из них имели - 38,6% (37), что отражает характер преобладающих личностных расстройств у этих больных, а также прямое влияние среды на формирование антисоциальных установок

у больных. Основными сочетаниями неблагоприятных факторов во 2-й группе были - равнодушное или негативное отношение родственников, низкое качество жизни, неполное среднее образование с социальным положением ниже полученного образования, отсутствие определенных занятий, что сопровождалось адаптацией на антисоциальном уровне.

Нейтральные ситуации, которые были интактны к совершенному ООД в 1-й группе 57,5% (129) и во 2-й - 61,5 % (59) наблюдений -различие не достоверно; ситуации, которые носили провоцирующий характер в 1-й группе достоверно преобладали (18,7% против 7,3% р<0,05); неблагоприятные ситуации (тяжелые материально-бытовые условия) достоверно преобладали во 2-й группе: в 1-й 21,5 % (53) и во 2-й - 31,2% (30) - р<0,05.

Таким образом, системный анализ факторов причин совершения противоправных деяний выявил определенные различия и их иерархию у больных, не совершивших за время катамнестического наблюдения повторных ООД и больных совершившие их. В 1-й группе фактор "синдром" занимает доминирующее положение в генезе ООД. Вторым по значимости фактором является "ситуация". Фактор "личность" занимает последнюю ступень в формировании общественно опасного действия в этой группе. Общественно опасное поведение больных, в основном было обусловлено наличием острой психотической симптоматики. У больных 2-й группы в иерархии факторов "синдром - личность - ситуация" главенствующую роль в генезе ООД занимает фактор "личность", второй по значимости - фактор "ситуация" и только на третьем место фактор "синдром". Противоправное поведение больных было явно связано со стойкими асоциальными установками.

Сопоставление факторов па период прекращения принудительного лечения.

Длительность применения принудительных мер медицинских характера в 1-й группе составила 31 месяц- до 1 года - 11,6% (24); от 1

года до 1,5 лет - 16,1% (36); от 2 до 3 лет - 34,8% (78); от 3 до 4,5 лет -32,1% (72); свыше 4,5 лет - 3,1% (7). По виду принудительного лечения в психиатрических стационарах больные различались следующим образом: в ПБ общего - 21,4% (48), ПБ специализированного типа - 41,1% (97) и ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением - 34,8% (79);

Во 2-й группе средняя продолжительность принудительного лечения составила - 25 месяцев: до 1 года - 20,8% (20); от 1 года до 1,5 лет - 16,6 (16); от 2 до 3 лет - 33,3% (32); от 3 до 4,5 лет - 22,9% (22); свыше 4,5 лет -6,2% (6). По виду принудительного лечения в ПБ общего типа - 37,5% (36); ПБ специализированного типа - 39,5% (38) и ПБ с интенсивным наблюдением -22,9% (22) случаев. Статистически значимые различия были установлены только в двух временных диапазонах до 1 года чаще лечились больные 2-й группы (20,8% против 11,6% р<0,05); и от 3 до 4,5 лет больные 1 группы (32,1% против 22,9% р<0,05). Статистическая достоверность установлена по виду принудительного лечения ПБ общего типа (в 1-й группе 11,6% против 37,5% р< 0,05) и ПБ спец. интенсивного типа (в 1-й 34,8% против 22,9% р< 0,05) Таким образом, больные, у которых был рецидив ООД, имели меньшую продолжительность принудительного лечения и оно проводилось в менее строгих условиях.

Больные обеих групп выписывались в состоянии устойчивой ремиссии. После принудительного лечения у больных 1-й группы были более глубокие ремиссии. В то же время многие больные предъявляли жалобы на сниженное настроение, повышенную утомляемость, периодические головные боли, однако они следовали предписаниям врача диспансера, в случаях ухудшения состояния соглашались на стационарное лечение - 29,5% (66). Родители многих из них осознавали ответственность наблюдения за больными и необходимость оказания им помощи, стремились реализовывать предписания врачей - 23,2% (53) Больные, не имевшие семьи и близких родственников, патронировались участковыми врачами Регулярно посещали ПНД - 25,1% (56), нерегулярно - 27,7% (62),

хотя 77,4% (48) из них принимали поддерживающую терапию. Многие супружеские пары - 14 случаев (6,4%), распались после того, как пациентам установили диагноз шизофрении во время судебно-психиатрической экспертизы. Если к моменту совершения ООД по полученной специальности не работал ни один из обследуемых, то, соответственно, после окончания принудительного лечения они также не могли трудиться по своей специальности и устраивались на малоквалифицированные должности. Хотя обследованные при заполнении опросников в графе "работа" отмечали, что официально нигде не работают, однако указывали, что занимаются деятельностью приносящий непостоянный, но определенный доход.

Во 2-й группе сочетание психопатоподобной ремиссии, социально-бытовой неустроенности - 58% (56) и асоциального окружения - 16,5% (15) отрицательно сказывалось на адаптации и на способности противостоять реально трудным обстоятельствам, что провоцировало совершение повторного ООД. Психическая дефицитарность не давала возможности для просоциального становления личности, требующего сознательного эмоционально-волевого регулирования, а податливость антисоциальному групповому воздействию закрепляла именно антисоциальный модус поведения. При выписке из стационара эти больные попадали в те же неблагоприятные условия, что и до совершения первого ООД. Родственники больных незаконно сдавали их жилплощадь в наем, вынуждая больного проживать с ними, в связи с чем, больные фактически оказывались улице Сами больные не стремились социально адаптироваться, наладить отношения с родными, трудоустроиться. Они возобновляли свои криминальные связи, злоупотребляли спиртными напитками и наркотическими веществами, совершали хулиганские действия. Сформировавшаяся в результате раннего начала шизофренического процесса социальная деформация личности, которая на протяжении многих лет усугублялась внешним антисоциальным влиянием, обусловливала сохранение высокого

риска повторных ООД Относительно благоприятные условия сложились лишь у 25,2% (24) больных.

Сопоставление факторов к концу катамнестического наблюдения.

К концу катамнестического наблюдения составляющие факторов "синдром" и "ситуация" претерпели некоторые изменения. Так, в 1-й группе в 37,9% (85) случаях больные ни разу не госпитализировались в психиатрический стационар, из них у 29% (65) больных при прохождении ВТЭК была установлена полная ремиссия. В случаях обострения в 25,3% (59) наблюдениях больные помещались на стационарное лечение, но и в этом случае они были окружены заботой и вниманием родственников. Регулярно посещали ПНД 7,6% (17) больных, в 33,9% (79) случаях связь с ПНД поддерживали родственники Пациенты были трудоустроены или имели мелкий бизнес в 22,8% (51) случаях Социально-положительные личностные установки у этих больных остались без изменений. У них имело место реальное улучшение качества жизни В то же время нельзя сказать, что у всех больных первой группы отмечались исключительно благоприятные условия, и они не сталкивались с микро- или макросоциальными проблемами. Отсутствие рецидивов ООД у этих больных объясняется эффективным купированием психопатологии (нивелирование фактора "синдром") в период принудительного лечения. Следует отметить положительную роль родственников, которые содействовали с психиатрами диспансера, а в случаях обострения психоза способствовали своевременной госпитализации Для больных первой группы большую значимость имеет их социальное функционирование. Потенциальный риск совершения ООД эти больные имеют при дестабилизации фактора "ситуации" (потеря работы, конфликты и разлад семейных отношений), которая в свою очередь приведет к обострению психотической симптоматики, актуализируя фактор "синдром".

Больные 2-й группы 44,4% (42) в первый же год после окончания

принудительного лечения совершили повторные ООД; во второй год -35,3% (34) случаев и в третий - 21,1% (20). Очевидно, это связано со стойкой (и не преодоленной во время принудительного лечения) тенденцией к асоциальному поведению, что и проявилось уже в ближайшее время после выписки. Стойкие иждивенческие установки больные имели - 37,7 % (36), что отражает характер преобладающих личностных особенностей у этих больных, а также прямое влияние социально-негативной среды на формирование антисоциальных установок у этих больных. Повторные ООД больных исходили от субъективной неудовлетворенности качеством жизни при антисоциальных личностных ориентациях, допускающих криминально-агрессивные способы преодоления жизненных проблем. Во 2-ю группу вошли больные и с положительными социальными установками и благоприятной ситуацией в семье после прекращения принудительного лечения, однако у этих лиц возникали серьезные проблемы с трудоустройством' их не брали на работу именно в связи с установленным диагнозом шизофрении, при психоневрологических диспансерах служба трудовых мастерских не функционировала Больные оказывались в "тупиковом" положении Связанная с этим стрессовая ситуация приводила к алкогольным эксцессам, во время которых совершались ООД В других случаях 17,7% (17) после возвращения с принудительного лечения больные оказывались в новой для них микросоциальной ситуации Они встречали к себе недоброжелательное, настороженное отношение Зачастую при этом ситуация оказывалась провоцирующей, что приводило к рецидиву ООД.

Таким образом, сопоставляя сочетания факторов, приведших к совершенному ООД, и их динамику после проведенного в связи с ним принудительным лечение, следует отметить, что одни факторы потеряли прежнюю значимость, другие сохранились, а третьи приобрели ведущую роль, что и обусловило различие социального поведения больных. Системный многофакторный анализ больных шизофренией, не совершивших за период катам нестический период повторных ООД, показал, что поло-

жителыгой социальной адаптации способствовали в первую очередь нивелирование фактора "синдром", сохранность положительных социально-нравственных установок фактор "личность" и благоприятные обстоятельства жизни фактор "ситуация". У больных, совершивших повторные ООД за период катамнестического наблюдения, иерархия факторов обусловивших совершение правонарушения в связи с которым проводилось принудительное лечение, в целом сохранилась Хотя внутри этой группы произошли некоторые изменения, одни факторы теряли свою значимость (при нивелировании фактора "синдром"), другие приобретали ведущую роль (фактор "ситуация"), однако эти изменения были незначительными и в целом они не меняли сочетание факторов, препятствующих благоприятной социальной адаптации.

Исследование группы больных, не совершивших за время катамнестического наблюдения повторных правонарушений, показало, наличие в ней лиц с риском рецидива ООД. Эта группа составила - 28,1% (63) наблюдений. В этих случаях отмечались все особенности и характеристики, свойственные больным, склонным к систематическим правонарушениям и которые, видимо, просто не успели еще совершить повторные общественно опасные деяния в силу короткого катамнестического наблюдения Выявленные больные были отнесены к "группе риска", которая по клиническим, личностным и социальным характеристикам имеют вероятность совершения повторных ООД У этих больных отмечается нестойкая ремиссия, преморбидно сформировавшиеся асоциальные ориентации (или антисоциальное окружение), низкое качество жизни, отсутствие родственных связей, склонность к злоупотреблению спиртными напитками и наркотических веществ Эти больные с преморбидно сформировавшейся нравственной несостоятельностью, неоднократно находившихся на принудительном лечении - они имеют не только сохранность негативных установок, но и их усугубление за счет уверенности в своей безнаказанности из-за

психического заболевания. Сформированный вариант системы неблагоприятных факторов "синдром - личность - ситуация", имеет высокую вероятность совершения повторного общественно опасного деяния.

Определение иерархии факторов в системе "синдром - личность -ситуация" позволяет прогнозировать социальное поведение больных шизофренией после принудительного лечения В этом комплексе учитывается взаимодействие психопатологии, личностных и ситуационных факторов, что в каждом конкретном случае дает возможность определить их доминирующую роль, как способствующих или как сдерживающих социально опасное поведение.

Профилактика ООД, обусловленных психопатологическим фактором должна быть направлена на купирование психотической симптоматики, послужившей причиной их совершения. Во избежание новых обострений необходимо проводить поддерживающую терапию, при выборе и назначении которой рекомендуется учитывать анамнестические сведения о предшествующем течении заболевания и эффективности проводившейся терапии. Существенна разъяснительная работа с родственниками, которые нередко первыми могут отметить изменения состояния больного.

В профилактических мероприятиях в отношении больных, совершенные ООД которых были обусловлены доминированием фактора «личность» (антисоциальными личностными установками), немаловажную роль играет сотрудничество со службой участковой милиции. Речь идет о директивном характере некоторых требований к самому пациенту, касающихся его поведения и общения с асоциальными группами. Большое значение при этом имеет выявление лица или лиц играющих роль отрицательного лидера влияющего на больного. Вся работа с больным, проводимая во время принудительного лечения может быть сведена на нет, если отрицательный лидер не отстранен от него. Учитывая роль негативных изменений личностной составляющей у больных шизофренией, их

преморбидные особенности, социально-психологические характеристики, большое внимание при профилактике первичных и повторных ООД должно уделяться переориентации личности комплексными медицинскими и психолого-коррекционными воздействиями.

Что же касается ситуационных факторов, то задачей наблюдающего врача и медицинской сестры в условиях психоневрологического диспансера, является коррекция неблагоприятной ситуации ближайшего окружения больного. Профилактика повторных правонарушений в подобных случаях должна ещё больше смещаться в сторону социально-адаптационных мероприятий. Медикаментозные воздействия могут ограничиться поддерживающей терапией, главной же должна быть профилактика социально конфликтных ситуаций. Значительное место в профилактической работе с такими больными должно занимать улучшение семейной ситуации, что связано с разъяснительной работой с родственниками, а также помощь в трудоустройстве или оформлении группы инвалидности

Больным выделенной "группе риска" должны применяться те же медико-реабилитационные мероприятия, что и к группе больных, совершивших повторные ООД.

Выводы

1 .Катамнестическое исследование выявило, что треть больных шизофренией, прошедших принудительное лечение, совершило повторные ООД уже в первые три года после выписки из стационара.

2.Различия социального поведения после прекращения принудительного лечения имеют многофакторный характер и зависят от иерархии факторов "синдром", "личность" и "ситуация".

3.Системный многофакторный анализ больных шизофренией, не совершивших ООД показал, что

3.1. такие больные характеризовались положительными составляющими фактора "личность", наличием острой психотической симпто-

матики в период ООД (фактор "синдром") и устойчивой ремиссией в последующем, а также благоприятными обстоятельствами жизни (фактор "ситуация");

3.2. в иерархи "синдром - личность - ситуация" фактор "синдром" занимает доминирующее положение в генезе ООД (предшествующего принудительному лечению) Вторым по значимости фактором, являлись "ситуация" и третьим "личность". Совершение ООД определялось в основном наличием острого психотического состояния, которое фактически нивелировало фактор "личность";

3 3. исследование группы больных, не совершивших за время ка-тамнестического наблюдения повторных правонарушений, показало, целесообразность выделения "группы риска". В эту группу вошли лица обладающими всеми особенностями и характеристиками, свойственными больным, склонным к систематическим правонарушениям и которые просто не успели еще совершить повторные общественно опасные деяния в силу короткого катамнестического наблюдения.

4 У больных совершившие повторные ООД, были выявлены иные соотношения факторов системного анализа:

4.1 для них характерны определенная нравственная несостоятельность фактора "личность", субпсихотический (психопатоподобный) уровень в структуре фактора "синдром" и антисоциальная среда, определяющая фактор "ситуация";

4.2. в группе, совершивших за исследуемый период повторные правонарушения, в иерархии "синдром - личность - ситуация" главенствующую роль в генезе ООД играет фактор "личность", второй по значимости является фактор "ситуация" и только на третьем месте фактор "синдром". Криминальное поведение больных этой группы преимущественно связано со стойкими антисоциальными установками. Несформиро-ванность морально-нравственных ценностей в структуре личности в сочетании с неблагоприятными микросоциальными условиями в ситуации

ООД проявлялись в легкости совершения противоправного деяния, а психопатологическая симптоматика находила свое отражение в особенностях реализации их действий.

5. Профилактика повторных ООД, риск которых обусловливается фактором «Синдром», должна быть направлена на купирование возможных рецидивов психотической симптоматики Для профилактики повторных ООД, вероятность которых сопряжена с доминированием асоциальных установок в структуре фактора «Личность», необходимы мероприятия, направленные на социальную переориентацию больного комплексными медицинскими и психолого-коррекционными воздействиями. В случаях ООД, обусловленных фактором «Ситуация» профилактика, повторных их рецидивов должна смещаться в сторону социально-адаптационных мероприятий, том числе оказание помощи в разрешении семейных конфликтов, в трудоустройстве больного и улучшении качества его жизни.

Публикации

1.Анализ причин высокой рецидивности ООД, наблюдаемой у некоторых больных шизофренией //Практика судебно-психиатрической экспертизы СБ №42, М.2004. С.96-104.

2. Значение психотравмирующей ситуации в генезе общественно опасных действий больных шизофренией //Практика судебно-психиатрической экспертизы СБ. №43, М.2005. С.64-72.

3. Катамнез больных шизофренией, совершивших агрессивные деяния // Научные материалы. Первый национальный конгресс по социальной психиатрии. Психическое здоровье и безопасность в обществе М. 2004. С.8-9.

4. Катамнестическое исследование больных шизофренией, после окончания принудительного лечения // Российский психиатрический журнал №6 М.2005. С.32-37.

5. Катамнестическое исследование больных шизофренией, после окончания принудительного лечения //XIV Съезд Психиатров России (материалы съезда) М. 2005. С.9-10.

Заказ Nc 2194 Подписано в печать 21.11.2005 Тираж 40 экз. Усл. п.л. 1

, \ ООО "Цифроиичок", тел. (095) 797-75-76; (095) 778-22-20 J) www.cfr.ru; e-mail:mfo@cfr.ru

Р24131

РНБ Русский фонд

2006-4 27440

Решение одной из важнейших социальных задач психиатрии -профилактики общественно опасных действий психически больных во многом, связано с совершенствованием прогностических критериев и системы социально-профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий. Вопросы профилактики повторных ООД актуальны в отношении больных шизофренией, в силу хронического течения этого заболевания и как наиболее представительного контингента психически больных, подвергавшегося принудительному лечению (Шостакович Б.В. 1978; Румянцева Г.М. 1983; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995; Денисов

A.А. 1997; Дмитриев А.С. 2001; Дмитриева Т.Б. 2002, и др.). По данным

B.М. Шумакова (1975), Г.М. Румянцевой с соавт. (1978), А.Р. Мохонько (1999), Мальцевой М.М., Котова В.П. (1995; 1999), Дмитриевой Т.Б. (2000) больные шизофренией совершают повторные ООД в 60 - 61% случаев.

Вместе с тем, доля больных шизофренией в общей популяции совершивших правонарушения остается неизменной и составляет менее 1% (Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В, 2000; Белоусова M.JL, 2003). Данное положение свидетельствует о том, что накопление больных шизофренией идет не за счет увеличения числа больных, первично совершивших ООД, а за счет повторных поступлений.

Актуальность проблемы профилактики общественно опасных действий больных шизофренией стимулирует поиски тех критериев, которые могли быть опорными для прогнозирования их про- или асоциального поведения (Печерникова Т.П. 1975; Шостакович Б.В. 1978; Румянцева Г.М. 1989; Кондратьев Ф.В.1988; Котов В.П., Мальцева М.М. 1989; Дмитриев А.С. 2001; Дмитриева Т.Б. 2005; и др.). Помимо изучения тех причин, которые реализовывались при первичном ООД, не менее важным являются катамнестические исследования факторов, которые способствовали их рецидиву. Опираясь на них, возможно определить прогностические критерии и профилактические мероприятия. Прогноз социальной адаптации больных шизофренией после принудительного лечения (ПЛ) в силу появления новых фармакологических средств и социальных изменений должен постоянно уточняться. Статистические данные свидетельствуют, что частота случаев совершаемых больными шизофренией ООД больше коррелирует не с психопатологической тяжестью этого заболевания, а с такими внеклиническими факторами как пол, возраст, образование, трудовая квалификация, социальная адаптированность, качество жизни, характер психологического окружения и, главное, - с социально-личностными особенности больного, с его нравственной конституцией (Лунц Д.Р., 1972; Табакова Л.И., 1974; Харитонова Н.К.Д979; Фокин А.А.,1981; Тальце М.Ф., 1983; Котов В.П., Мальцева М.М. 1988-1996; Денисов М.В. 1994). Поэтому анализ причин совершаемых больными шизофренией ООД наряду с психопатологическими факторами должен включать и спектр параклинических факторов, в первую очередь личностных особенностей больного и качества его жизни. Сказанное показывает, что при анализе криминогенности больных шизофренией целесообразно использовать системный подход, рассматривая в единстве взаимовлияния факторов синдром, личность и ситуация (Кондратьев Ф.В., 1986-1998).

Такой интегративный подход исходит из сущности опасного деяния как определенного результата многих детерминант поведения больного, которые не могут анализироваться вне целостного подхода ко всем расстройствам, формирующимся в процессе развития и течения заболевания и особенностей личности, с учетом ее существования в многообразии социальных взаимосвязей, а также характера самой ситуации.

Именно в таком системном единстве реализуется и правопослушное и общественно опасное поведение (Кондратьев Ф.В.,1988). Эта концепция позволяет прослеживать взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вариаций ситуаций действия. Такой методологический подход является наиболее продуктивным, поскольку личность проявляется в ее деятельности и способности организовать ее в конкретной ситуации, а психопатология может блокировать, извращать или ограничивать свободу личности в этой деятельности и возможности ее организовать адекватно ситуации.

С этих позиций представляется актуальным исследование вопросов социальной адаптации и риска рецидива опасного действия у больных шизофренией первые 3 года после прекращения принудительного лечения. Этот период показывает полноту и эффективность проведенного принудительного лечения, адаптационные возможности больного, а также является наиболее показательным в плане выявления тех факторов, которые способствовали просоциальному поведению больного или были причинами рецидива ООД, что необходимо для выбора более дифференцированных мероприятий по предупреждению ООД.

Целью исследования являлось определение динамики иерархической взаимосвязи факторов "Синдром, "Личность", "Ситуация" в формировании вариантов социально-значимого поведения больных шизофренией в первые три года после прекращения принудительного лечения для выявления причин и обстоятельств успешной реадаптации больных или развития риска повторных ООД, для выбора более дифференцированных мероприятий по предупреждению рецидивов ООД. В задачи исследования входило:

1. Определение социально-клинические различия больных, не совершивших и совершивших повторные общественно опасные действия после прекращения принудительного лечения.

2. Установление основных характеристик факторов системного анализа "Синдром", "Личность", "Ситуация" у больных шизофренией после прекращения принудительного лечения.

3. Выявление и сравнение иерархии факторов "Синдром", "Личность", "Ситуация" в динамической взаимосвязи у больных с благоприятной социальной реадаптацией и совершивших повторные оод.

4. Предложение дифференцированных медико-социальных мероприятий, необходимых для снижения риска повторных ООД больных шизофренией, ранее находившихся на принудительном лечении.

Научная новизна работы. Полученные в ходе выполнения настоящей диссертационной работы катамнестические материалы показали, что уже в первые три года после выписки из психиатрической больницы 30 % больных шизофренией совершали повторные общественно опасные деяния, и что причины такой высокой рецидивности могут анализироваться только на основе метода многофакторного сравнительного исследования групп больных, совершивших или не совершивших повторные ООД. Впервые представлены результаты катамнестического исследования динамики факторов системного анализа («синдром», «личность», ситуация») социального поведения у больных шизофренией, после принудительного лечения. Выявлены основные различия взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вариаций жизненных ситуаций у этих больных на протяжении всего периода заболевания, в том числе к моменту совершения ООД, в период после прекращения проведенного в связи с ним принудительного лечения и в последующие три года.

Установлена роль психопатологического фактора как наиболее динамически переменного, приоритетность которого в системе факторов риска ООД возрастает по мере углубления тяжести психотических расстройств. При менее глубоких (психопатоподобных) нарушениях ведущую роль в совершении ООД играют негативные социально-личностные ориентации больных, которые являются наиболее стабильным фактором рецидива ООД. Фактор «ситуация» теряет свое значение при острых психотических состояний, однако при постпсихотических ремиссиях и при малопрогредиентной шизофрении влияет на возможности социальной реадаптации больных как в сторону снижения риска рецидива ООД, так и его повышения в зависимости от своего качества. Эта связь наиболее выражена при социально-негативных личностных ориентациях больных, оказавшихся в условиях низкого качества жизни и отрицательного влияния лиц микросоциальной среды. Использованный многоосевой анализ динамики риска повторных после принудительного лечения ООД позволит определять закономерности формирования особенностей социального поведения больных при установленных качествах каждого фактора, с рекомендацией дифференцированных мероприятий по устранению (коррекции) потенциально опасных свойств на той или иной оси системного анализа.

Выводы

1 .Катамнестическое исследование выявило, что треть больных шизофренией, прошедших принудительное лечение, совершило повторные ООД уже в первые три года после выписки из стационара.

2.Различия социального поведения после прекращения принудительного лечения имеют много факторный характер и зависят от иерархии факторов "синдром", "личность" и "ситуация".

3.Системный многофакторный анализ больных шизофренией, не совершивших ООД показал, что

3.1. такие больные характеризовались положительными составляющими фактора "личность", наличием острой психотической симптоматики в период ООД (фактор "синдром") и устойчивой ремиссией в последующем, а также благоприятными обстоятельствами жизни (фактор "ситуация");

3.2. в иерархи "синдром - личность - ситуация" фактор "синдром" занимает доминирующее положение в генезе ООД (предшествующего принудительному лечению). Вторым по значимости фактором, являлись "ситуация" и третьим "личность". Совершение ООД определялось в основном наличием острого психотического состояния, которое фактически нивелировало фактор "личность";

4.У больных совершившие повторные ООД, были выявлены иные соотношения факторов системного анализа:

4.1. для них характерны определенная нравственная несостоятельность фактора "личность", субпсихотический (психопатоподобный) уровень в структуре фактора "синдром" и антисоциальная среда, определяющая фактор "ситуация";

4.2. в группе, совершивших за исследуемый период повторные правонарушения, в иерархии "синдром - личность - ситуация" главенствующую роль в генезе ООД играет фактор "личность", второй по значимости является фактор "ситуация" и только на третьем месте фактор "синдром". Криминальное поведение больных этой группы преимущественно связано со стойкими антисоциальными установками. Несформированность морально-нравственных ценностей в структуре личности в сочетании с неблагоприятными микросоциальными условиями в ситуации ООД проявлялись в легкости совершения противоправного деяния, а психопатологическая симптоматика находила свое отражение в особенностях реализации их действий.

5. Профилактика повторных ООД, риск которых обусловливается фактором «Синдром», должна быть направлена на купирование возможных рецидивов психотической симптоматики. Для профилактики повторных ООД, вероятность которых сопряжена с доминированием асоциальных установок в структуре фактора «Личность», необходимы мероприятия, направленные на социальную переориентацию больного комплексными медицинскими и психолого-коррекционными воздействиями. В случаях ООД, обусловленных фактором «Ситуация» профилактика, повторных их рецидивов должна смещаться в сторону социально-адаптационных мероприятий, том числе оказание помощи в разрешении семейных конфликтов, в трудоустройстве больного и улучшении качества его жизни.

Заключение.

Актуальность проведения данного исследования определяется проблемой профилактики повторных общественно опасных действий больных шизофренией. Статистические данные свидетельствуют, что частота случаев совершаемых больными шизофренией ООД больше коррелирует не с психопатологической тяжестью этого заболевания, а с такими внеклиническими факторами как пол, возраст, образование, трудовая квалификация, социальная адаптированность, качество жизни, характер психологического окружения и, главное, с социально-личностными особенности больного, с его нравственной конституцией (Котов В.П., Мальцева М.М. 1988-1996; Денисов М.В. 1994). Сказанное показывает, что при анализе криминогенности больных шизофренией целесообразно использовать системный подход, рассматривая в единстве взаимовлияния факторов синдром, личность и ситуация (Кондратьев Ф.В., 1986-1998).

В связи с этим, исходя из положения о том, что сущность опасного деяния следует рассматривать как определенный результат многих детерминант поведения больного, которые не могут анализироваться вне целостного подхода ко всем проявлениям заболевания, условиям формирования личности и ее существования в многообразии социальных взаимосвязей, а также характера самой ситуации, целью работы являлось определение динамики иерархической взаимосвязи факторов "Синдром, "Личность", "Ситуация" в формировании вариантов социально-значимого поведения больных шизофренией в первые три года после прекращения принудительного лечения для выявления причин и обстоятельств успешной реадаптации больных или развития риска повторных ООД, для выбора более дифференцированных мероприятий по предупреждению рецидивов ООД. Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи: 1.Определить социально-клинические различия больных, не совершивших повторные общественно опасные действия после прекращения принудительного лечения и совершившие их.

2. Установить основные характеристики факторов системного анализа "Синдром", "Личность", "Ситуация" у больных шизофренией после прекращения принудительного лечения.

3. Выявить и сравнить иерархию факторов «Синдром», «Личность», «Ситуация» в динамической взаимосвязи у больных с благоприятной социальной реадаптацией и совершивших повторные ООД.

4. Предложить дифференцированные медико-социальные мероприятия, необходимые для снижения риска повторных ООД больных шизофренией, ранее находившихся на принудительном лечении.

Материалом исследования явились результаты клинико-психопатологического, клинико-социального и катамнестического методов обследования больных шизофренией (320 человек), выписанных из психиатрического стационара в 2000 году после принудительного лечения и находившихся под наблюдением всех (24) диспансеров г. Москвы.

В работе использован метод системного анализа комплекса факторов "синдром - личность - ситуация" с определением их иерархии в динамике. Особенности фактора «синдром» определись по МКБ-10. При этом акцент сделан на дифференциацию остроты психического состояния: психотические расстройства и состояния психопатоподобного уровня поражения как в период совершения ООД, в связи с которым проводилось принудительное лечение, так и в период последующей внебольничной жизни. Фактор «личность» характеризовался по преобладающему качеству социально-нравственных установок, которые определялись на основе изучения реального модуса поведения больных: особенности построения межличностных связей, характер социальной адаптации, отношение к трудовой деятельности, факты нарушений общественного правопорядка (в том числе, судимости), социальная направленность поведения, податливость влиянию контактных лиц. При анализе материала, удалось в большинстве наблюдений определить основной вектор социально-личностной направленности, который проявлялся в различных жизненных ситуациях. Выделены три варианта социально-личностной ориентированности: вариант "Просоциальный", "Мозаичный", и "Асоциальный". Данная градация, как и всякая типизация личностных особенностей, имеет схематический характер и не отражает всех нюансов. Характеристика фактора «ситуация» строилась на основе информации о микросоциальном окружении, качестве жизни больного, учитывались особенности (положительные - негативные) социального воздействия со стороны окружающих, а также наличие благоприятных (сдерживающих) или провоцирующих к совершению ООД ситуационных обстоятельств. Проводился анализ конкретных ситуаций имевших место непосредственно перед ООД, по поводу которых осуществлялось принудительное лечение; на этой основе выделены три варианта ситуации: «Нейтральная», «Провоцирующая» и «Неблагоприятная».

Статистические данные верифицированы с помощью программ Excel - 2000, Statistica for Windows* 6.0. Для оценки результатов применялись параметрические (Т-критерий Стьюдента для независимых групп) и непараметрические (оценка различий абсолютных частот в двух сопоставимых группах) статистические методы для выявления достоверности различий групп. Для проверки статистических гипотез использовался ранговый корреляционный анализ Спирмена.

Все больные были распределены на две группы: 1-ю группу составили больные, не совершившие за период катамнестического наблюдения повторных ООД — 224 человек (70 %), и 2-ю группу больные с рецидивом ООД - 96 наблюдений (30 %).

Все обследованные - мужчины в возрасте от 20 до 62 лет. По возрастному составу отмечалось преобладание пациентов активного периода жизни: более 61,9% больных совершили общественно опасные действия в возрасте от 20 до 39 лет. Количество опасных действий значительно снижается после 50 лет - 6,2%.

В результате анализа социально-личностных и клинических характеристик обследованных больных были установлены различные вариации психопатологии, личностных свойств и ситуации.

Сопоставление факторов на период совершения первичного ООД: По фактору "Синдром". У больных 1-ой группы начало шизофренического процесса в 8,5% (19) случаях относится к детскому возрасту, к периоду становления личности 33,9% (76) наблюдений. В 4% (9) случаях клиническая картина заболевания дебютировала в виде стертых субдепрессивных, невротических депрессий с преобладанием обсессивных и фобических расстройств, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, подавленностью. Развитие сверхценных образований наблюдалось у - 9,8% (22) больных, которое сопровождалось аффективной напряженностью и навязчивостью. В 57,6% (129) случаях заболевание началось от 20-ти лет. В 10,3% (23) случаях, шизофрения была осложнена систематическим злоупотреблением спиртными напитками, при этом в 7,1 % (16) случаях злоупотребление носило вторичный характер. К моменту катамнестического наблюдения больные, которые состояли на учете у психиатра, и лица, у которых психопатологическая симптоматика впервые выявлена при проведении судебно-психиатрической экспертизы, составили - 40,1 % (90) и 34,3 % (81) наблюдений. Хотя часть из них - 25,6% (53), в связи возникшими проблемами с психическим здоровьем активно искали помощи у различных экстрасенсов и обращались к нетрадиционной медицине. У больных в 30,4% (68) случаях, установлена вялотекущая шизофрения, в 24,1% (54) случаях начало заболевания приходилась до 20 летнего возраста. Непрерывный тип течения имел место в 24,1% (54). Приступообразный тип течения отмечался у большинства больных — 46,4% (104), в 24,5% (55) заболевание начиналось после 20 лет.

Во 2-ой группе первые признаки заболевания отмечены в допубертатном периоде в 12,5% (12) случаях, они проявлялись в преобладании гебоидных расстройств, с садистическими наклонностями. В 62,5% (60) случаях в детско-подростковом возрасте клиническая картина инициального периода характеризовалась полиморфизмом, с преобладанием либо неврозоподобных - 17,7% (17), аффективных -22,7% (21), бредовых (идеи отношения, чужих родителей, воздействия) -14,7% (13), галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) - 10,7%) (9) расстройств (оклики, шум, шепот внутри головы). Из них в 50% (36) случаях отмечались выраженные расстройства влечений, усугубленные органической почвой. В 25% (24) случаях заболевание началось после 20-ти лет. Раннее начало заболевания способствовало снижению способности к нормативной социализации личности, что сказалось в последующем на особенностях фактора "Личность", а также затрудняло полноценность социальной адаптации, что отразилось на факторе "Ситуация". Соотношение больных, которые к моменту катамнестического наблюдения состояли на учете у психиатра и лиц, у которых психопатологическая симптоматика шизофрении впервые выявлена в условиях судебно-следственной ситуации, составила - 45,8 % (44) и 53,7 % (52) наблюдений. У больных 2-й группы вялотекущий тип течения отмечался в 39,6% (38) случаях, в 30,2% (29) наблюдениях начало заболевания приходилось до 20-ти летнего возраста. Приступообразный тип течения имел место в 40,6% (39) случаях, непрерывный - 14,6% (14), в 18,7% (18) и 2,1% (2) случаях заболевание начиналось после 20-ти лет.

Обращает на себя внимание значительное различие в группах по особенностям патокинеза: у больных 1-ой группы преобладали острые психотические состояния - 56,2% (126). Во 2-й группе отмечались преимущественно субпсихотические, подострые состояния, с преобладанием в клинической картине психопатоподобных расетройств; острые, относительно кратковременные психические состояния отмечались в 29,2% (28) (р<0,001) случаях. Эти психотические состояния заканчивались хорошими ремиссиями и обычно не приводили к резким изменениям личности, что важно при учете личностных особенностей, проявляющихся в факторе "Личность".

В период совершения ООД больные 1-й группы характеризовались в основном наличием психотической симптоматики - 55,4% (124). В 13,4% (30) случаях реализация ООД была обусловлена аффективно-бредовыми состояниями, лица оказавшиеся жертвами воспринимались нереально, как неодушевленные существа, представляющие опасность для больных. В 7,8% (15) наблюдениях кататоническое возбуждение сопровождалось аффективными, галлюцинаторными расстройствами и измененным сознанием. В структуре бредового синдрома отмечались идеи ревности, отравления, ущерба в - 2,6% (6) случаях, которые реализовывались в отношении потерпевших, включенных в бредовую фабулу. При наличии галлюцинаторно-параноидных расстройств -31,2% (70), наиболее распространенной фабулой бреда были идеи персекуторного характера (преследования, воздействия) в структуре психического автоматизма. Бредовые идеи в структуре паранойяльного синдрома, характеризующиеся фабулами реформаторства, сутяжничества, изобретательства, отмечались - 8% (18). Непсихотическая группа представленная синдромами психопатоподобным - 27,7% (64), неврозоподобным - 1,8% (4) и состояниями шизофренического дефекта - 15,2% (34), в целом ставила -44,7% (100) (р<0,05) случаев.

Во 2-й группе психотические расстройства при совершении ООД отмечались лишь в 25% (24). В 16,1% (11) случаях наблюдались -систематизированные бредовые идеи персекуторной фабулы. Острые аффективно-бредовые состояния составили 10,5% (10). Непсихотическая группа синдромов - 75,1% (72) превысила психотическую в 3 раза (р<0,05). Наиболее распространенными среди них оказались психопатоподобные расстройства - 58,7% (56), психические нарушения соответствовали возбудимому, истеровозбудимому вариантам синдрома с выраженным нарушением прогностических способностей. При расстройствах настроения по гипоманиакальному типу, нарушения проявлялись немотивированным возбуждением, конфликтностью, расторможенностью влечений. Больные бродяжничали, заводили случайные знакомства, среди них зафиксирован самый высокий процент сексуальных деликтов - 15,5% (15). Однако, в период "спада" настроения, проявляющегося в снижении инициативности, деятельности, пассивной подчиняемое™, больные легко подпадали под влияние лидеров криминальных групп и шли у них на поводу. Больные с дефицитарными нарушениями составили 14,7% (14). Наиболее часто встречались изменения личности с аутизацией, эмоциональной холодностью, когнитивными нарушениями. Значительно реже отмечались больные со снижением энергетического потенциала, апатоабулическими расстройствами - 6,2% (6). Эти больные в известной мере адаптированы к стереотипным ситуациям повседневной жизни, однако при нарушении жизненного стереотипа сразу же становились очевидными их психическая ущербность. Неспособность к оперативному осмысливанию новой ситуации, невозможность актуализировать и использовать прежние навыки приводили к несостоятельности и в поведенческих реакциях на ситуацию. Таким образом, сопоставление по фактору "Синдром" показало значительное преобладание психотических расстройств в 1-й группе (55,4% против 24% р<0,01) и непсихотических во 2-й (44,7% против 75,1% р<0,001) что в последующем сказалось на особенностях фактора "Личность", а также затрудняло полноценность социальной адаптации, что отразилось на факторе "Ситуация".

По фактору "личность". При квалификации фактора «личность» дихотомическое деление (просоциальная или антисоциальная) встретило определенную сложность: часть характеристик одной и той же личности соответствовали представлениям о нравственной нормативности, однако в то же время отмечались особенности, которые свидетельствовали о наличии определенных асоциальных тенденций, что дало основание обозначить социальные свойства этих личностей как «мозаичные». Общественно опасное поведение этой группы лиц не связано с какими-либо стойкими асоциальными установками самих больных, а обусловлено отсутствием возможности выработки собственных морально-этических установок и их неспособностью противостоять требованиям лиц, играющих роль отрицательных лидеров. Описанные вариации встречались как в группе без повторных ООД за период катамнестического наблюдения, так и в группе совершившие их.

В 1-й группе просоциальным модусом поведения больные обладали в 38,3% (86) случаях, мозаичным - 37,5% (84) и асоциальным -24,1% (54). Лишь немногим более половины 51,7% (116), имели обоих родителей и воспитывались в полных семьях. Гармоничные отношения между родителями отмечались достаточно редко, лишь у 25,9% (58). В 7,6 % (17) распад родительских семей приходился на ранние периоды жизни ребенка (до 8 лет). Неблагоприятная обстановка в семье определялась ситуацией развода родителей, раздела имущества, размены и переезда квартиры, перемены привычной микросреды и обстановки, а также с материальными трудностями. В 1-ой группе больные имели высшее образование — 9,3% (21), среднее специальное - 32,1% (72). Вместе с тем среди больных этой группы установлены были лица, имевшие ранее судимости (и некоторые неоднократно), но в дальнейшем не проявляющие асоциальных тенденций и агрессивных форм реагирования на неблагоприятные или провоцирующие ситуации. Для личностных особенностей больных 1-й группы в основном характерны неагрессивные способы реагирования на жизненные трудности, стремление к достижению своих целей и решения имеющихся социально-бытовых проблем социально приемлемыми способами.

Во 2-й группе просоциальный модус поведения отмечался в 21% (20) случаях; асоциальный 37,5 % (36) наблюдений; мозаичный вариант имел место - 41,6 % (40). Стойкие антисоциальные установки в 12,5%) (12) случаях, у больных сформировались до начала заболевания под влиянием неблагоприятных микросоциальных условий. Больные в 47,9 % (47) случаях имели обоих родителей и воспитывались в полной семье, в 45,5% (44) случаях в семьях отмечались конфликты и пьянство и лишь в 27,6 % (27) наблюдениях больные отмечали гармоничные отношения между ними. В 18,7 % (18) случаях дети с раннего возраста оказывались предоставленными самим себе. В 45,8 % (44) больные в этом возрасте поставлены на учете в ПНД, по причине «неправильного поведения». Сформировавшиеся и сохраняющиеся ущербные социально-личностные особенности способствовали асоциальной форме приспособления. В 24,5% (23) случаях больные еще до начала заболевания и/или до последнего принудительного лечения отбывали наказание в местах лишения свободы, 16,7 % (15) - из них были неоднократно судимы (от 2 до 4 раз). По полученному образованию преобладали лица, с начальным и неполным средним образованием -6,2% (6) и 54,1% (52) (р<0,05). Соотношение больных получивших среднее специальное и высшее образование оказалось одинаковым

8,3% (8) и 8,3% (8). Личностные особенности больных этой группы, отличались доминированием антисоциальных установок, допущением противоправных действий для решения своих проблем, что соответствовало их нравственной конституции.

Таким образом, сопоставление по фактору "Личность", достоверно показало преобладание социально-приемлемых форм поведения больных в 1-й группе (р<0,05) и доминированием социально-негативных личностных свойств у больных 2-й (р<0,05), что в последующем отразилось на факторе "Ситуация".

По фактору "Ситуация". Фактор "ситуация" целесообразно рассматривать в двух планах: как конкретная ситуация, имевшая место непосредственно в период совершения ООД, и как ситуация жизни больного, в которой могут накапливаться, формироваться и приводить к совершению ООД личностно значимые проблемы больного. Последний план имеет прямое отношение к вопросам социального функционирования и качества жизни, больных шизофренией.

В 1-й группе собственную семью имели 22,4% (50) больных, в гражданском браке состояли - 18,8% (42), либо проживали с родителями - 49,2% (110). При анализе социального функционирования отмечалось, что в 31,7% (71) наблюдениях больные были трудоустроены, в 38,4% (86) случаях больные долго по месту работы не задерживались из-за своей конфликтности. Среди лиц, имевших высшее образование, по полученной квалификации непосредственно к моменту ООД, повлекшему за собой принудительное лечение, не работал ни один из обследованных.

Во 2-й группе собственную семью имела 5,1% (4) больных, остальные состояли в гражданском браке - 25,2% (24), были холосты и проживали с родственниками - 58,3% (57), которые в - 21,2 % (19) случаях ущемляли права больных и были зачинщиками конфликтов. Не занятых трудовой деятельностью оказалось 58,4% (56) больных.

Стойкие иждивенческие установки из них имели - 38,6% (37), что отражает характер преобладающих личностных расстройств у этих больных, а также прямое влияние среды на формирование антисоциальных установок у больных. Основными сочетаниями неблагоприятных факторов во 2-й группе были - равнодушное или негативное отношение родственников, низкое качество жизни, неполное среднее образование с социальным положением ниже полученного образования, отсутствие определенных занятий, что сопровождалось адаптацией на антисоциальном уровне.

Нейтральные ситуации, которые были интактны к совершенному ООД в 1-й группе 57,5% (129) и во 2-й - 61,5 % (59) наблюдений -различие не достоверно; ситуации, которые носили провоцирующий характер в 1-й группе достоверно преобладали (18,7%) против 7,3% р<0,05); неблагоприятные ситуации (тяжелые материально-бытовые условия) достоверно преобладали во 2-й группе: в 1-й 21,5 % (53) и во 2-й - 31,2% (30) - р<0,05.

Таким образом, системный анализ факторов причин совершения противоправных деяний выявил определенные различия и их иерархию у больных, не совершивших за время катамнестического наблюдения повторных ООД и больных совершившие их. В 1-й группе фактор "синдром" занимает доминирующее положение в генезе ООД. Вторым по значимости фактором является "ситуация". Фактор "личность" занимает последнюю ступень в формировании общественно опасного действия в этой группе. Общественно опасное поведение больных, в основном было обусловлено наличием острой психотической симптоматики. У больных 2-й группы в иерархии факторов "синдром -личность - ситуация" главенствующую роль в генезе ООД занимает фактор "личность", второй по значимости - фактор "ситуация" и только на третьем место фактор "синдром". Противоправное поведение больных было явно связано со стойкими асоциальными установками.

Сопоставление факторов на период прекращения принудительного лечения. Длительность применения принудительных мер медицинских характера в 1-й группе составила 31 месяц: до 1 года - 11,6% (24); от 1 года до 1,5 лет - 16,1% (36); от 2 до 3 лет - 34,8% (78); от 3 до 4,5 лет -32,1% (72); свыше 4,5 лет - 3,1% (7). По виду принудительного лечения в психиатрических стационарах больные различались следующим образом: в ПБ общего - 21,4% (48), ПБ специализированного типа -41,1% (97) и ПБ специализированного типа с интенсивным наблюдением - 34,8% (79);

Во 2-й группе средняя продолжительность принудительного лечения составила - 25 месяцев: до 1 года - 20,8% (20); от 1 года до 1,5 лет - 16,6 (16); от 2 до 3 лет - 33,3% (32); от 3 до 4,5 лет - 22,9% (22); свыше 4,5 лет - 6,2% (6). По виду принудительного лечения в ПБ общего типа - 37,5%) (36); ПБ специализированного типа - 39,5% (38) и ПБ с интенсивным наблюдением -22,9% (22) случаев. Статистически значимые различия были установлены только в двух временных диапазонах до 1 года чаще лечились больные 2-й группы (20,8% против 11,6% р<0,05); и от 3 до 4,5 лет больные 1 группы (32,1% против 22,9% р<0,05). Статистическая достоверность установлена по виду принудительного лечения ПБ общего типа (в 1-й группе 11,6% против 37,5% р< 0,05) и ПБ спец. интенсивного типа (в 1-й 34,8% против 22,9% р< 0,05).

Больные обеих групп выписывались в состоянии устойчивой ремиссии. После принудительного лечения у больных 1-й группы были более глубокие ремиссии. В то же время многие больные предъявляли жалобы на сниженное настроение, повышенную утомляемость, периодические головные боли, однако они следовали предписаниям врача диспансера, в случаях ухудшения состояния соглашались на стационарное лечение - 29,5% (66). Родители многих из них осознавали ответственность наблюдения за больными и необходимость оказания им помощи, стремились реализовывать предписания врачей - 23,2% (53). Больные, не имевшие семьи и близких родственников, патронировались участковыми врачами. Регулярно посещали ПНД - 25,1% (56), нерегулярно - 27,7% (62), хотя 77,4% (48) из них принимали поддерживающую терапию. Многие супружеские пары - 14 случаев (6,4%), распались после того, как пациентам установили диагноз шизофрении во время судебно-психиатрической экспертизы. Если к моменту совершения ООД по полученной специальности не работал ни один из обследуемых, то, соответственно, после окончания принудительного лечения они также не могли трудиться по своей специальности и устраивались на малоквалифицированные должности. Хотя обследованные при заполнении опросников в графе "работа" отмечали, что официально нигде не работают, однако указывали, что занимаются деятельностью приносящий непостоянный, но определенный доход.

Во 2-й группе сочетание психопатоподобной ремиссии, социально-бытовой неустроенности - 58% (56) и асоциального окружения - 16,5% (15) отрицательно сказывалось на адаптации и на способности противостоять реально трудным обстоятельствам, что провоцировало совершение повторного ООД. Психическая дефицитарность не давала возможности для просоциального становления личности, требующего сознательного эмоционально-волевого регулирования, а податливость антисоциальному групповому воздействию закрепляла именно антисоциальный модус поведения. При выписке из стационара эти больные попадали в те же неблагоприятные условия, что и до совершения первого ООД. Родственники больных незаконно сдавали их жилплощадь в наем, вынуждая больного проживать с ними, в связи с чем, больные фактически оказывались улице. Сами больные не стремились социально адаптироваться, наладить отношения с родными, трудоустроиться. Они возобновляли свои криминальные связи, злоупотребляли спиртными напитками и наркотическими веществами, совершали хулиганские действия. Сформировавшаяся в результате раннего начала шизофренического процесса социальная деформация личности, которая на протяжении многих лет усугублялась внешним антисоциальным влиянием, обусловливала сохранение высокого риска повторных ООД. Относительно благоприятные условия сложились лишь у 25,2% (24) больных.

Сопоставление факторов к концу катамнестического наблюдения.

К концу катамнестического наблюдения составляющие факторов "синдром" и "ситуация" претерпели некоторые изменения. Так, в 1-й группе в 37,9%) (85) случаях больные ни разу не госпитализировались в психиатрический стационар, из них у 29% (65) больных при прохождении ВТЭК была установлена полная ремиссия. В случаях обострения в 25,3% (59) наблюдениях больные помещались на стационарное лечение, но и в этом случае они были окружены заботой и вниманием родственников. Регулярно посещали ПНД 7,6% (17) больных, в 33,9% (79) случаях связь с ПНД поддерживали родственники. Пациенты были трудоустроены или имели мелкий бизнес в 22,8% (51) случаях. Социально-положительные личностные установки у этих больных остались без изменений. У них имело место реальное улучшение качества жизни. В то же время нельзя сказать, что у всех больных первой группы отмечались исключительно благоприятные условия, и они не сталкивались с микро- или макросоциальными проблемами. Отсутствие рецидивов ООД у этих больных объясняется эффективным купированием психопатологии (нивелирование фактора "синдром") в период принудительного лечения. Следует отметить положительную роль родственников, которые содействовали с психиатрами диспансера, а в случаях обострения психоза способствовали своевременной госпитализации. Для больных первой группы большую значимость имеет их социальное функционирование. Потенциальный риск совершения ООД эти больные имеют при дестабилизации фактора "ситуации" (потеря работы, конфликты и разлад семейных отношений), которая в свою очередь приведет к обострению психотической симптоматики, актуализируя фактор "синдром".

Больные 2-й группы 44,4% (42) в первый же год после окончания принудительного лечения совершили повторные ООД; во второй год -35,3% (34) случаев и в третий - 21,1% (20). Очевидно, это связано со стойкой (и не преодоленной во время принудительного лечения) тенденцией к асоциальному поведению, что и проявилось уже в ближайшее время после выписки. Стойкие иждивенческие установки больные имели - 37,7 % (36), что отражает характер преобладающих личностных особенностей у этих больных, а также прямое влияние социально-негативной среды на формирование антисоциальных установок у этих больных. Повторные ООД больных исходили от субъективной неудовлетворенности качеством жизни при антисоциальных личностных ориентациях, допускающих криминально-агрессивные способы преодоления жизненных проблем. Во 2-ю группу вошли больные и с положительными социальными установками и благоприятной ситуацией в семье после прекращения принудительного лечения, однако у этих лиц возникали серьезные проблемы с трудоустройством: их не брали на работу именно в связи с установленным диагнозом шизофрении, при психоневрологических диспансерах служба трудовых мастерских не функционировала. Больные оказывались в "тупиковом" положении. Связанная с этим стрессовая ситуация приводила к алкогольным эксцессам, во время которых совершались ООД. В других случаях 17,7% (17) после возвращения с принудительного лечения больные оказывались в новой для них микросоциальной ситуации. Они встречали к себе недоброжелательное, настороженное отношение. Зачастую при этом ситуация оказывалась провоцирующей, что приводило к рецидиву ООД.

Таким образом, сопоставляя сочетания факторов, приведших к совершенному ООД, и их динамику после проведенного в связи с ним принудительным лечение, следует отметить, что одни факторы потеряли прежнюю значимость, другие сохранились, а третьи приобрели ведущую роль, что и обусловило различие социального поведения больных. Системный многофакторный анализ больных шизофренией, не совершивших за период катамнестический период повторных ООД, показал, что положительной социальной адаптации способствовали в первую очередь нивелирование фактора "синдром", сохранность положительных социально-нравственных установок фактор "личность" и благоприятные обстоятельства жизни фактор "ситуация". У больных, совершивших повторные ООД за период катамнестического наблюдения, иерархия факторов обусловивших совершение правонарушения в связи с которым проводилось принудительное лечение, в целом сохранилась. Хотя внутри этой группы произошли некоторые изменения, одни факторы теряли свою значимость (при нивелировании фактора "синдром"), другие приобретали ведущую роль (фактор "ситуация"), однако эти изменения были незначительными и в целом они не меняли сочетание факторов, препятствующих благоприятной социальной адаптации.

Исследование группы больных, не совершивших за время катамнестического наблюдения повторных правонарушений, показало, наличие в ней лиц с риском рецидива ООД. Эта группа составила -28,1% (63) наблюдений. В этих случаях отмечались все особенности и характеристики, свойственные больным, склонным к систематическим правонарушениям и которые, видимо, просто не успели еще совершить повторные общественно опасные деяния в силу короткого катамнестического наблюдения. Выявленные больные были отнесены к "группе риска", которая по клиническим, личностным и социальным характеристикам имеют вероятность совершения повторных ООД. У этих больных отмечается нестойкая ремиссия, преморбидно сформировавшиеся асоциальные ориентации (или антисоциальное окружение), низкое качество жизни, отсутствие родственных связей, склонность к злоупотреблению спиртными напитками и наркотических веществ. Эти больные с преморбидно сформировавшейся нравственной несостоятельностью, неоднократно находившихся на принудительном лечении - они имеют не только сохранность негативных установок, но и их усугубление за счет уверенности в своей безнаказанности из-за психического заболевания. Сформированный вариант системы неблагоприятных факторов "синдром - личность - ситуация", имеет высокую вероятность совершения повторного общественно опасного деяния.

Профилактика ООД, обусловленных психопатологическим фактором должна быть направлена на купирование психотической симптоматики, послужившей причиной их совершения. Во избежание новых обострений необходимо проводить поддерживающую терапию, при выборе и назначении которой рекомендуется учитывать анамнестические сведения о предшествующем течении заболевания и эффективности проводившейся терапии. Существенна разъяснительная работа с родственниками, которые нередко первыми могут отметить изменения состояния больного.

В профилактических мероприятиях в отношении больных, совершенные ООД которых были обусловлены доминированием фактора «личность» (антисоциальными личностными установками), немаловажную роль играет сотрудничество со службой участковой милиции. Речь идет о директивном характере некоторых требований к самому пациенту, касающихся его поведения и общения с асоциальными группами. Большое значение при этом имеет выявление лица или лиц играющих роль отрицательного лидера влияющего на больного. Вся работа с больным, проводимая во время принудительного лечения может быть сведена на нет, если отрицательный лидер не отстранен от него. Учитывая роль негативных изменений личностной составляющей у больных шизофренией, их преморбидные особенности, социальнопсихологические характеристики, большое внимание при профилактике первичных и повторных ООД должно уделяться переориентации личности комплексными медицинскими и психолого-коррекционными воздействиями.

Что же касается ситуационных факторов, то задачей наблюдающего врача и медицинской сестры в условиях психоневрологичеекого диспансера, является коррекция неблагоприятной ситуации ближайшего окружения больного. Профилактика повторных правонарушений в подобных случаях должна ещё больше смещаться в сторону социально-адаптационных мероприятий. Медикаментозные воздействия могут ограничиться поддерживающей терапией, главной же должна быть профилактика социально конфликтных ситуаций. Значительное место в профилактической работе с такими больными должно занимать улучшение семейной ситуации, что связано с разъяснительной работой с родственниками, а также помощь в трудоустройстве или оформлении группы инвалидности.

Больным выделенной "группе риска" должны применяться те же медико-реабилитационные мероприятия, что и к группе больных, совершивших повторные ООД.

Как свидетельствуют результаты нашего исследования, совпадающие с литературными данными, лишь в случае комплексного учета взаимодействия психопатологии, личностных и ситуационных факторов, дает возможность каждом конкретном случае определить их доминирующую роль, как способствующих или как сдерживающих социально опасное поведение больных шизофренией.

Таким образом, проведенное исследование может составить определенное научное и практическое звено в прогнозировании социального поведения больных шизофренией после принудительного лечения.