Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические, социальные и личностные предикторы особо опасного поведения психически больных

На правах рукописи

ХАМИТОВ Рустем Радикович

КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ОСОБО ОПАСНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ (Психиатрия - 14.00.18)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Чуркин А.А.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шостакович Б.В. доктор медицинских наук, профессор Цыганков Б.Д. доктор медицинских наук, профессор Казаковцев Б.А.

Ведущая организация: Казанская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 27 апреля 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.024.01. при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Адрес: 119992 ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Предупреждение общественно опасных действий (00Д) психически больных является одной из основных проблем психиатрии. Именно необходимость решения этой проблемы нередко выступала в качестве основного импульса для развития тех или иных форм психиатрической помощи, создания новых видов учреждений данного профиля (Шостакович Б.В., 1996, 2000; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 2000,2001).

Систематическое изучение генеза и структуры ООД психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или только административными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности (Котов В.П., Мальцева М.М., Воронин B.C., 1996; Казаковцев Б.А. с соавт., 2001). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В.,1977-1991; Мальцева М.М., Котов В.П., 1980-1995). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий.

Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с особо опасным поведением и психопатологических механизмов их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные под-

ходы к прогнозированию и профилактике особо опасных деяний у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского многофакторная концепция механизмов формирования общественно-опасных действий выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом - синдром, личность, окружение (Кондратьев Ф.В., 1981-1990). Исходя из этого, основную рабочую гипотезу данного исследования можно сформулировать следующим образом - психически больные, представляющие наибольшую общественную опасность, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения особо тяжких деликтов. Для проверки справедливости выдвинутой рабочей гипотезы необходимо исследовать значительное число больных, совершивших особо опасные деликты (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996).

Актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидна. Результаты исследования позволили получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию прогнозирования и профилактики особо опасного поведения психически больных, и, тем самым, внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе.

Системный подход, примененный в данной работе, связан с исполь-зованием достижений психопатологии, психологии, социологии, кримино-логии и основан на комплексном анализе такого сложного, находящегося на стыке указанных дисциплин явления, как особо опасные действия психически больных. В основу нового методического подхода положена разработанная и развиваемая в диссертации концепция механизмов ООД с учетом их особенностей в различных социально-демографических группах. Соответствующее понимание сущности ООД, определившее принципы построения профилактической работы, позволяет не только решить научную проблему, но и обосновать перспективное направление, которое может найти применение в решении задач по эффективному предупреждению особо опасных действий психически больных.

Целью исследования является научное обоснование и разработка основных подходов к прогнозированию особо опасных действий психически больных, на ос-4

нове комплексного изучения их клинических, социальных и личностных особенностей и выявления предикторов опасного поведения.

Исходя из поставленной цели, были сформулированы следующие задачи исследования:

1) изучить клиническую и социально-демографическую структуры контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты;

2) выявить особенности социального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших особо опасные деликты;

3) выявить клинические, социальные и личностные факторы, способствующие особо опасному поведению психически больных;

4) выявить взаимосвязи характера особо опасных действий психически больных с их клиническими, социальными и личностными особенностями;

5) выделить и изучить предикторы особо опасного поведения психически больных;

6) разработать методические подходы к прогнозированию особо опасных действий психически больных.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые методами сплошного клинико-психопатологического, социометрического и экспериментально-психологического обследования изучена клиническая и социально-демографическая структура контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты, а также выявлены клинические, социальные и личностные факторы, способствующие их особо опасному поведению.

Впервые выявлены взаимосвязи характера особо опасных действий психически больных с их клиническими, социальными и личностными особенностями, а также изучены и выделены предикторы особо опасных действий психически больных;

Впервые разработаны методические подходы к прогнозированию особо опасных действий психически больных; определены факторы, влияющие на частоту и формы особо опасных действий психически больных.

Практическое значение работы. На основе полученных данных выявлены и систематизированы клинические, социальные и личностные предикторы особо

опасных действий психически больных, позволяющие более дифференцированно и эффективнее проводить их профилактику.

Полученные данные, значительно восполняют дефицит представлений о клинических, социальных и личностных особенностях совершивших особо опасные действия психически больных, а также психопатологических механизмах совершаемых ими ООД, что должно ориентировать врачей-психиатров в их повседневной деятельности.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в результате исследования данные о клинической и социально-демографической структуре психически больных, совершающих особо опасные деликты, используются в учебном процессе кафедр психиатрии Казанского государственного медицинского университета, Нижегородской государственной медицинской академии, Чувашского государственного университета. Разработанные рекомендации по совершенствованию мер профилактики повторных ООД психически больных внедрены в практику работы ряда психиатрических учреждений РФ.

Публикация и апробация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 24 научные работы, в том числе методические рекомендации, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы доложены на II конгрессе Ассоциации судебно-психиатрических служб (г.Мюнхен, Германия, 2002г.), научно-практических конференциях (г.Пенза, 1998г., г.Казань, 1999г., г.Чебоксары, 2002г., г.Можга, 2003г., г.Кемерово , 2003 г.), на Проблемном совете по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 2003 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 271 страницах

машинописного текста (216 страниц - основной текст, 43 страницы - указатель цитированной литературы и 11 страниц - приложения); состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя цитированной литературы (545 наименований, из них 31 зарубежное), а также приложений. Цифровой материал представлен в 21 таблице и иллюстрирован 24 рисунками.

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 56S больных , помещенных по решению суда, на принудительное лечение в Казанскую психиатри-6

ческую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением в период 2000 - 2001 годов. В том числе обследованы 437 мужчин (76,9%) и 131 женщина (23,1%) в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст всех обследованных больных составил 38,5± 11,6 лет (средний возраст мужчин составлял 38,0±11,1 лет, средний возраст женщин - 40,3+13,1 лет).

Первичные научные данные были собраны при помощи специально разработанной под задачи исследования эпидемиологической карты. Карта была структурирована (разбита на разделы), и включала в себя в том числе: социально - демографический раздел; клинико-диагностический раздел; раздел характеристик совершенного ООД; раздел клинико-психологических и клинических опросников.

Психологическое исследование проводилось при помощи теста структуры Я по Аммону - ISTA (Ich-Structur Test von Ammon). Данный тест предназначен для исследования личностных функций психически больных и включает ряд шкал, в том числе: агрессии, тревоги, внешнего Я - отграничения, внутреннего Я — отграничения, нарциссизма и сексуальности. Каждая из шкал разделяется на отдельно измеряющиеся подшкалы — конструктивную, деструктивную и дефицитарную. Каждая из подшкал может быть использована для клинико-психологической характеристики психически больного. В частности, соответствующие уровни оценок по деструктивным и дефицитарным подшкалам шкалам могут быть использованы для определения уровня психопатологических расстройств. Всего тест включал 220 вопросов и заполнялся больными самостоятельно.

Оценка социального функционирования и качества жизни проводилась при помощи оригинального опросника, предложенного И.Я. Гуровичем и А.Б. Шмукле-ром (1998). Опросник включал ряд социальных характеристик, наиболее актуальных для описания социального статуса психических больных, таких как уровень материального благосостояния, качества питания и одежды, жилищные условия, уровень физической и интеллектуальной продуктивности и т.п. Больным предлагалось самостоятельно определить с помощью балльной шкалы (от 1 до 4) удовлетворительными или неудовлетворительными являются данные характеристики. Кроме того, примерно аналогичный набор социальных параметров оценивался по объектив-

ным сведениям для последующего сравнения обобщенных объективных и субъективных оценок.

Собранные с помощью описанного инструмента исследования составили основу для формирования электронной базы первичных научных данных.

Обработка первичных данных осуществлялась с помощью компьютерного пакета статистических программ Statistica 5.0 набором соответствующих статистико-математических процедур, позволяющих выстроить систему доказательств для основных положений диссертационной работы.

Для определения статистически значимых различий применялся точный метод Фишера (различия считались статистически значимыми при р<0,025), критерий Стьюдента (различия считались статистически значимыми при t>2 и критическом уровне значимости 0,05), критерий Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений (различия считались статистически значимыми при р<0,05). В том случае, когда было необходимо измерить и наглядно отобразить качественные различия между группами с учетом всех наблюдавшихся признаков, нами применялась процедура анализа соответствий (J.-P. Benzcrci, 1973; Greenacre, 1984; Carrol, Green, Schaffcr, 1986). Для проверки факторной структуры ISTA, а также для выделения обобщенных критериев оценки социального функционирования и качества жизни применялась процедура факторного анализа методом главных компонент.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Описывая объект наблюдений данного исследования, следует подчеркнуть, что контингент обследованных больных структурно весьма отличался от аналогичных показателей в популяции или в стационарах общего типа. Разумеется, в этом сказывалась специфика учреждения, предназначенного для больных, совершивших действия, представляющие наибольшую общественную опасность. Это обстоятельство и определило основные предпосылки данной работы. Выявить типологию больных, поведение которых представляет наибольшую опасность для общества проследить в условиях других лечебных учреждений либо невозможно, либо весьма затруднительно вследствие их незначительного числа относительно других категорий душевнобольных, совершающих ООД. Совокупное число наблюдений, представляющих все случаи госпитализации за два календарных года в Казанскую пси-8

хиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением, давало возможность судить об их типологических особенностях с высокой степенью достоверности.

Демографическая характеристика, во всех такого рода исследованиях , включает структурный анализ по принадлежности к определенному полу, возрасту, уровню образования, семейному положению и профессиональной группе. Однако, как можно заключить, рассматривая примененный исследовательский инструментарий, кроме половой и возрастной, перечисленные социально-демографические характеристики рассматривались более подробно в разделе определения уровней качества жизни. В связи с этим в настоящей главе проведен анализ и описано распределение больных по полу и возрасту.

В клинический раздел был включен анализ сведений о психопатологической отягошенности наследственности, возрасте начала заболевания и его длительности на момент обследования, характере и длительности наблюдения по поводу психического заболевания (если таковое осуществлялось), наличие инвалидности по психическому заболеванию, нозологическая принадлежность текущего психического расстройства и синдром, определявший структуру психического статуса.

Судебно психиатрический раздел базировался на методическом подходе к исследованиям аналогичной тематики. В нем, прежде всего, рассматривались такие характеристики как характер общественно-опасных действий, явившихся причиной настоящего принудительного лечения, а также их кратность. Кроме того, выяснялась роль больного и наличие у него опьянения при совершении ООД, а также сведения о пострадавших в их результате. И как наиболее существенная характеристика деликта, были проанализированы особенности психопатологического механизма ООД (по М.М. Мальцевой и В.П. Котову, 1995).

В отечественной судебной психиатрии описание типологии, прежде всего, предполагает определение соотношения между мужчинами и женщинами. В нашем случае соотношение мужчин и женщин соответственно составляло 3,34:1 (таблица

О-

Таблица 1.

Частотноераспределение мужчин и .женщин по возрастным группам и долевое соотношение в них.

мужчины женщины долевое соотношение

абс. % абс. %

до 19 лет 9 2,1 3 2,3 3,00:1

20 - 29 лет 100 22,9 34 26,0 2,94:1

30 - 39 лет 133 30,4 25 19,1 5,32:1

40 - 49 лет 132 30,2 34 26,0 3,88:1

50 - 59 лет 45 10,3 25 19,1 1,80:1

60 лет и старше 18 4,1 10 7,6 1,80:1

Всего 437 100,0 131 100,0 3,34:1

Из полученных данных следует, что во всех возрастных группах риск особо опасного противоправного поведения (особо тяжкие деликты или склонность к частым рецидивам ООД) среди мужчин выше, чем у женщин. Наиболее вероятными такие деликты становятся среди больных мужчин в возрастной группе 30 - 49 лет. В этой же возрастной группе риск особо опасного противоправного поведения среди мужчин в пять раз выше, чем у женщин. В старших возрастных группах (от 50 лет) несколько увеличивается риск особо опасных деликтов среди женщин.

В остальных возрастных группах их вероятность сохраняется на уровне средней величины соотношения (3:1) между больными мужчинами и женщинами.

Исследование клинических особенностей больных представляющих наибольшую общественную опасность, не ограничивались лишь констатацией принадлежности их психических расстройств к определенной нозологической группе. Были проанализированы формализованные анамнестические сведения, предусмотренные методикой исследования.

Необходимо остановиться на одной из важных анамнестических характеристик, как психопатологическая отягошенность наследственности. Следует отметить, что больные, подтверждающие или отрицающие отягощенность наследственности

по какому-либо психическому заболеванию, разделились примерно поровну, 10

В наибольшем числе наблюдений (16,5% от общего числа наблюдений), когда подтверждалась наследственную отягощенность, уточнить по какому именно заболеванию не представлялось возможным. Второй по величине была группа больных, указывающих на отягощенность наследственности по алкоголизму (15,1% от общего числа наблюдений). Роль шизофрении в выявленной психопатологической наследственной отягощенности среди обследованного нами контингента была невелика и составляла всего 6,0%, а умственная отсталость, непсихотические расстройства и другие психозы совокупно составили 3,7% от общего числа наблюдавшихся нами больных.

Анализ сопряженности психопатологически отягощенной наследственности с факторами принадлежности к определенному полу показал, что для обследованных мужчин относительное число больных с неотягощенной наследственностью (56,98%) было достоверно выше, чем с отягощенной наследственностью (43,02%). Для женщин была характерна прямо противоположная картина. Относительное число больных - женщин с отягощенной наследственностью (54,96%) достоверно превышало относительное число женщин с неотягощенной наследственностью (45,04%).

Общеизвестно, что на течение и клиническое содержание психического заболевания сказывается возраст, в котором оно дебютировало. В связи с этим нами был проведен анализ распределения больных по возрасту возникновения первых признаков психических расстройств.

В наибольшем числе наблюдений (21,1%) возраст начала заболевания приходился на интервал от 21 до 25 лет. Второе, на что было обращено внимание, это относительно большое число заболевших в возрасте до 10 лет (15,7%). Такое же число заболевших приходилось на возраста от 26 до 30 лет, а также - от 31 до 40 лет. С перечисленными группами по количеству заболевших была близка группа больных с началом заболевания в старшем подростковом возрасте — от 16 до 20 лет (14,8%). В то же время обращает внимание относительно небольшое число заболевших в младшем подростковом возрасте - от 10 до 15 лет (7,0%). Распределение мужчин по возрасту начала заболевания в долевом представлении практически не отличалось от относительного распределения всех пациентов. В тоже время, у больных - жен-

щин наблюдалось существенное отличие распределения по возрасту начала заболевания. В целом это можно было охарактеризовать как относительное «смещение» возраста дебюта психических расстройств к старшим возрастным группам.

Характеризуя в целом обследованных больных, можно заключить, что среди них явно преобладали душевнобольные со значительной продолжительностью заболевания. Так обследованные с продолжительностью клинически выраженных психических расстройств свыше 10 лет составляли более двух третей (62,14%) от их общего числа. Наибольшими по численности были группы с продолжительностью психического заболевания свыше 15 лет (46,25%) и от 5 до 10 лет (20,36%). Следует заметить, что последняя из упомянутых групп привлекает наибольшее внимание в прогностическом плане.

Таблица 2.

Распределение обследованных больныхпо продолжительности психического

заболевания сучетом принадлежностик определенному полу

Мужчины Женщины оба пола

абс. % абс. % абс. %

до 1 года 27 6,26 4 3,10 31 5,54

до 3 лет 19 4,41 16 12,40 35 6,25

до 5 лет 4,18 14 10,85 32 5,71

до 10 лет 84 19,49 30 23,26 114 20,36

до 15 лет 75 17,40 14 10,85 89 15,89

свыше 15 лет 208 48,26 51 39,53 259 46,25

общее число наблюдений 431 100,0 129 100,0 560 100,0

Если для наблюдавшихся больных - мужчин совокупная доля наблюдений с продолжительностью заболевания от десяти лет составляла 65,66%, то для больных - женщин совокупная доля продолжительности заболевания в том же интервале составила 50,38%. В то же время относительное число больных мужчин с продолжительностью заболевания менее пяти лет составило 14,85%. Тогда как доля женщин, длительность заболевания которых лежала в этом же интервале, равнялась 26,35%.

То есть, можно утверждать, что среди наблюдавшихся больных риск особо опасных деликтов у женщин на ранних сроках психического заболевания был достоверно выше чем, у мужчин.

Обследованные больные в подавляющем большинстве (82,2%) до совершения ООД находились в поле зрения психиатров. Причем длительность наблюдения в основном совпадала с длительностью психического заболевания.

К моменту совершения ООД большинство обследованных являлись инвалидами по психическому заболеванию (84,86%), наибольшее их число имели вторую группу инвалидности (80,99% от общего числа наблюдений).

За основу анализа контингента больных, совершивших ООД, принимается нозологическая и синдромальная принадлежность психических расстройств.

Основную часть (60,7%) в нозологической структуре контингента обследованных составили больные шизофренией, шизотипическими и иными бредовыми расстройствами (Б2). Из них разными клиническими формами шизофрении (Б20) страдали 56,5% от общего числа наблюдений. Причем чаще всего, наблюдалась параноидная шизофрения -у половины всех обследованных больных (50,71%).

Второе место по частоте среди обследованных больных занимали органические психические расстройства, которые были представлены 21,3% от общего числа обследованных больных.

Среди больных с органическими психическими расстройствами наиболее часто диагностировались расстройства личности, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (Б07) — 9,9% от общего числа обследованных больных, преимущественно - эпилепсией (3,17% от общего числа наблюдений).

Примерно в такой же мере (8,3%) были представлены другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или-соматической болезнью (Б06) проявлявшиеся преимущественно либо галлюцинозом (Б06.0) - 2,64%, либо органическим бредовым (шизофреноподобным) расстройством (Б06.2) - 4,23%.

Таблица 3.

Распределение обследованных больных по основным диагностическим рубрикам

Диагностические категории абс. %

Р02 Деменция при других болезнях, квалифицированных в др. разделах 12 2,1

Р06 Другие органические психические расстройства 47 8,3

Р07 Органические расстройства личности 56 9,9

Р09 Органическое психическое расстройство неуточненное 3 0,5

С40 Эпилепсия. 3 0,5

F0 Органические психические расстройствам- -всего 121 21,3

Fio Расстройства, вызванные употреблением алкоголя 9 1,6

F11 Расстройства, вызванные употреблением опиоидов 1 0,2

F15 Расстройства, вызванные употр. галлюциногенов 1 0,2

F18 Расстройства, вызванные употр. летучих растворителей 1 0,2

F1 Расстройства, связанные с употреблением ПАВ всего 12 2,1

F20 Шизофрения 323 56,5

F21 Шизотипическое расстройство 12 2,1

F22 Хронические бредовые расстройства 6 1.1

F23 Острые и преходящие психотические расстройства 3 0,5

F25 Шизоаффективные расстройства 3 0,5

F2 Шизофрения, и бредовые расстройства - всего 345 60,7

Р31 Биполярное аффективное расстройство 2 0,4

Р32 Депрессивный эпизод 11 1,9

Р34 Хронические аффективные расстройства 2 0,4

F3 Аффективные расстройства - всего 15 2,6

Р43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации 1 0,2

Р44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства- 4 0,7

F4 Невротические и соматоформные расстройства - всего 5 0,9

Р60 Специфические расстройства личности 4 0,7

Р61 Смешанное и другие расстройства личности 2 0,4

F6 Расстройства личности в зрелом возрасте - всего 6 1,1

Р70 Умственная отсталость легкой степени 16 2,8

Я71 Умственная отсталость умеренная 21 3,7

¥12 Умственная отсталость тяжелая 26 4,6

Р73 Умственная отсталость глубокая 1 0,2

Р7 Умственная отсталость - всего 64 11,3

Третье место в нозологической структуре обследованного контингента занимала умственная отсталость (Р7) - 11,3% от общего числа наблюдений. Немногим менее двух третей составляли больные с легкой (Р70) и умеренной ^71) умственной отсталостью - 6,5%, а 4,8% больных страдали тяжелой (Р72) или глубокой (Р73) умственной отсталостью. В 6,87% наблюдений больных с умственной отсталостью в клинической картине явно преобладали указания на значительные нарушения поведения.

Кроме собственно частотного распределения по клинико-нозологическим категориям была проведена проверка гипотезы о влиянии на частоту распределения основных демографических факторов - пола и возраста. Для этого были построены таблицы сопряженности по указанным категориям, анализ которых показал, что нет достоверных различий при распределении наблюдений по диагностическим рубрикам с учетом принадлежности к определенному полу или возрастной группе.

Следуя основному методологическому правилу анализа всякого деликта «синдром-личность-ситуация» (Кондратьев Ф.В., 1981-1990) далее рассмотрим первый компонент этой триады - ведущий синдром в психическом состоянии больных представляющих наибольшую общественную опасность. Наиболее часто встречающимися, как ведущие психопатологические расстройства, в клинической картине обследованных больных были отмечены синдромы, отнесенные к группе психопа-топодобных (30,11% от общего их числа). Вторыми по частоте (18,13%) были синдромы, отнесенные к группе негативных, третьими - синдромы группы органических расстройств, составившие 14,08% наблюдений.

Синдромы, включавшие в свою структуру продуктивную психопатологическую симптоматику в виде бредовых или галлюцинаторных расстройств составляли несколько более четверти (25,18%) от всего количества наблюдавшихся синдромов. Явное преимущество среди больных, представлявших наибольшую общественную

15

опасность, имели расстройства в большей или меньшей степени выражающиеся патологией поведения, обусловленной расстройствами личности.

Таблица 4.

Распределение обследованныхбольныхпо группам синдромов сучетом принадлежности к определенному полу

мужчины женщины оба пола

абс. % абс. % абс. %

Неврозоподобные 6 1,37 8 6,11 14 2,46

Психопатоподобные 131 29,98 40 30,53 171 30,11

Аффективные без бреда и галлюцинаций • 37 8,47 11 8,40 48 8,45

Аффективные с бредом и галлюцинациями 16 3,66 1 0,76 17 2,99

Острые галлюцинаггорно-бредовые 60 13,73 14 10,69 74 13,03

Хронические галлюцинаторно-бредовые 28 6,41 24 18,32 52 9,15

Органические 68 15,56 12 9,16 80 14,08

Негативные 85 19,45 21 16,03 106 18,66

Прочие синдромы 6 1,37 0 0,00 6 1,06

ВСЕГО 437 100,0 131 100,0 568 100,0

В числе психотических расстройств с патологией восприятия и мышления, чаше других, в качестве ведущих в клинической картине, наблюдались острые гал-люцинаторно-бредовые синдромы (13,03%). Несколько реже в структуре психопатологических нарушений нами выделялось преобладание хронических галлюцина-торно-бредовых расстройств (9,15%).

Анализ сопряженности групп синдромов с принадлежностью больных к определенному полу показал, что в целом имеются достоверные различия между мужчинами и женщинами, в частности явным и достоверным преобладанием относительной частоты встречаемости у наблюдавшихся нами больных-женщин хронических галлюцинаторно-бредовых расстройств, а так же расстройств, относящихся к группе неврозоподобных.

Отмечая специфику обследованного контингента больных, следует указать на то, что основной его отличительной чертой было почти троекратное преобладание деликтов направленных против жизни и здоровья пострадавших, в структуре ООД, совершенных обследованными в настоящей работе душевнобольными. Они наблюдались более чем в двух третьих случаев (67,3%), тогда как в популяции их доля составляет около 21,0%.

Таблица 5.

Сравнительноераспределениехарактера ООД по группам основныхдемографическихфакторов (пол и возраст)

Характер ООД

имущественные Хулиганство против личности сексуаль ные прочие

Абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

мужчины 88 20,1 47 10,8 274 62,7 12 2,7 16 3,7

женщины 11 8,4 12 9,2 108 82,4 - - - -

до 29 лет 39 26,7 14 9,6 87 59,6 2 1,4 4 2,7

30-39 лет 31 19,6 16 10,1 99 62,7 4 2,5 8 5,1

40 - 49 лет 22 13,3 18 10,8 118 71,1 4 2,4 4 2,4

50 лет и старше 7 7,1 11 11,2 78 79,6 2 2,0 - -

Обследованные женщины существенно выделялись большей относительной частотой деликтов, направленных против личности - 82,4%, но у них же наблюдалось относительно меньшее число имущественных правонарушений - 8,4%. Правонарушения, отнесенные к категориям «сексуальные» и «прочие» за весь период исследования у женщин не наблюдались. Именно эти обстоятельства преимущественно обеспечивали общую достоверность различий между мужчинами и женщинами по характеру совершенного ООД.

Также в целом достоверными были различия распределения относительной частоты характера ООД по возрастам. В данном случае, это обеспечивалось большей относительной частотой наблюдений имущественных ООД в возрастной группе

до 29 лет (26,7%) и относительно малой частотой тех же имущественных деликтов в возрастной группе старше 50 лет (7,1 %).

Таблица 6.

Распределение категорийхарактера ООД по основным синдромальнымгруппамунаблюдавшихсябольных

имуществе н-ные хулиганство против личности сексуальные Прочие

абс. % абс. % абс. % абс % абс. %

Неврозоподобные 3 3,0 1 1,7 10 2,6 - - - -

Психопатоподобн ые 46 46,5 22 37,3 91 23,8 6 50,0 6 37,5

Аффективные без бреда и галлюцинаций 12 12,1 8 13,6 26 6,8 - - 2 12,5

Аффективные с бредом и галлюцинациями 2 2,0 3 5,1 12 3,1 - - - -

Острые галлюци наторно-бредовые 5 5,1 3 5,1 66 17,3 - - - -

Хронические галлюци наторно-бредовые 2 2,0 4 6,8 45 11,8 1 8,3 - -

Органические 20 20,2 7 11,9 48 12,6 3 25,0 2 12,5

Негативные 9 9,1 10 16,9 79 20,7 2 16,7 6 37,5

Прочие сидромы - - 1 1,7 5 1,3 - - - -

ВСЕГО 99 100 59 100 382 100 12 100 16 100

Кроме того, было исследовано влияние на распределение характера деликтов ряда клинических факторов, однако достоверного подтверждения связи этих категорий выявлено не было, в том числе - принадлежности психического расстройства к определенной диагностической рубрике МКБ-10. Достоверным из них оказалось лишь влияние принадлежности к определенной синдромальной группе. В связи с 18

этим распределение категорий характера ООД по основным синдромальным группам было исследовано более подробно.

Так, наибольшая доля психопатоподобных синдромов (46,5%) наблюдалась среди больных, совершивших имущественные правонарушения. Среди лиц, совершивших хулиганские, эта доля уже составляла 37,3%. Относительное число больных с психопатоподобными расстройствами, совершивших противоправные действия против личности, была еще меньше - 23,8%. Выносить определенное суждение в этом плане о больных, совершивших сексуальные ООД или относящиеся к категории «прочие», не представлялось возможным из-за их малого числа.

Аналогичную неравномерность можно было наблюдать и в других ведущих синдромальных группах — негативных и органических. Однако, получить достоверные различия в специфичности определенного характера ООД какой-либо группе синдромов не представилось возможным.

Естественным продолжением анализа связи психопатологического синдрома с характером деликта, является выяснение роли собственно психопатологического механизма реализации ООД.

Таблица 7.

Распределение наблюдений похарактеру и психопатологическому механизму ООД, а также по категориям пострадавших от нихлиц

против личности прочие Всего

ПП* НЛ*» ПП НЛ

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. . %

посторонние 65 22,7 32 зз,з 51 64,6 92 86,0 240 42,3

знакомые 80 28,0 38 39,6 13 16,5 11 10,3 142 25,0

друзья 6 2,1 4 4,2 0 0,0 0 0,0 10 1,8

родственники 30 10,5 8 8,3 3 3,8 0 0,0 41 7,2

члены семьи 105 36,7 14 14,6 12 15,2 4 3,7 135 23,8

Всего 286 96 79 107 568

♦/7/7 - продуктивно-психотический психопатологический механизм * *НЛ - негативно-личностный психопатологический механизм

Прежде всего, отметим, что в генезе противоправного поведения у обследованных больных достоверно преобладали продуктивно-психотические механизмы, относительное число которых составило 64,3% наблюдений. Из них психотический механизм с бредовой мотивацией деликта отмечен в 28,5% случаев, без бредовой мотивации — в 35,8%. Психотические расстройства бредового содержания, явившиеся причиной общественно-опасного поведения, чаще всего проявлялись либо бредовой защитой (13,6% от общего числа наблюдений), либо бредовой местью (9,7%). Деликты без бредовой мотивации чаще всего совершались вследствие импульсивных действий (15,5%).

Применительно к характеру ООД можно утверждать, что чаще всего психотические расстройства становились причиной агрессивных действий против личности (74,9% от числа ООД против личности) или квалифицировались как хулиганство (69,5%). Как в первом, так и во втором случае, это преобладание не носило случайный характер и было достоверно зарегистрировано.

Негативно-личностные механизмы формирования криминального поведения составляли 35,7% от общего числа наблюдений. Среди негативно--личностных механизмов развития деликтов преобладали ситуационно-спровоцированные (21,7% от общего числа обследованных). Однако достоверного отличия от числа инициативных противоправных действий душевнобольных (14,0%) определено не было. В абсолютном выражении наибольшее число деликтов, имевших в основе негативно-личностные механизмы, было совершено обследованными больными против личности (25,1% от общего числа ООД против личности), причем их большая часть были ситуационно спровоцированы. Кроме противоправных действий, направленных против личности, существенное значение негативно-личностных механизмов в ООД можно наблюдать по категории «имущественные» - 69,8% от числа всех имущественных ООД.

В нашем исследовании, в качестве одной из прогностических характеристик, было рассмотрено насколько вероятна связь между характером противоправного поведения и его механизма с категориям пострадавших, выделенными согласно методики данного исследования. Смысл данного анализа заключался в определении риска для окружающих больного лиц, в отношении кого может быть направлено 20

опасное поведение. Чаще всего обследованные нами больные совершали противоправные действия в отношении посторонних (незнакомых) - в 42,3% случаев. Примерно одинаковое число составили знакомые (25,0%) и члены семьи больного (23,8%). И лишь менее десятой части среди пострадавших были представлены друзья больных (7,2%) и их родственники (1,8%). Нельзя не заметить при этом, что достоверно большую часть составили лица из ближайшего окружения больных (в совокупности - 57,7%).

Частотное распределение характера ООД по его кратности среди обследованного контингента больных показало, что большая их часть (64,3%) совершила деликт впервые. В то же время можно заметить, что по характеру ООД доля первичных деликтов была не одинаковой. В частности, наибольшее число первичных деликтов относилось к категории «против личности» - 71,5% от числа ООД против личности. Достаточно велика была часть первичных ООД отнесенных к категории «хулиганство» - 54,2% от числа хулиганских ООД.

В целом, больные совершали ООД достоверно чаще в трезвом состоянии , чем в состоянии алкогольного опьянения. Доля больных, совершивших ООД против личности по негативно-личностному типу психопатологического механизма, и находившихся при этом в состоянии опьянения была почти в два с половиной раза выше (26,1%), чем доля аналогичных больных, находившихся в трезвом состоянии (10,8%).

Психологическое исследование психически больных, совершивших особо опасные противоправные действия, находившихся на принудительном лечении в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, проводилось при помощи Теста структуры Я по Аммону - ISTA (Ich-Structur Test von Ammon).

Проведенное психологическое исследование личностных функций психически больных, нуждающихся в принудительном стационарном лечении с интенсивным наблюдением, показало, что такие исследования не только возможны, но и целесообразны. Причем, эти исследования следует проводить не однократно, а два или более раз за весь период пребывания больного. Для проведения психологического исследования вполне можно использовать инструменты, отражающие не только

стабильные личностные особенности, но и личностные функции, подверженные определенной динамике, как вследствие психопатологических расстройств, так и вследствие комплекса мер медицинского воздействия. Примененный в данной работе инструмент психологического исследования - Я структурный тест Аммона (ISTA), вполне обладает выше указанными характеристиками, поскольку позволяет определить личностные функции, отражающие патологические функции личности, в том числе связанные с агрессивным поведением психически больных.

Критерием отбора для участия в психологическом эксперименте была возможность больного адекватно реагировать на исследование. В связи с этим, общее число обследованных с помощью ISTA составило 144 человека, то есть более четверти от всех обследованных больных (25,3%). При этом в исследовании приняли участие 78 мужчин (54,2%) и 66 женщин (45,8%). В долевом соотношении между этими группами не было достоверного различия (р=0,34), таким образом фактор половой принадлежности испытуемых не мог оказать существенного влияния на результаты эксперимента, в связи с этим мы рассматривали полученные данные без учета данного фактора. Каждый из обследованных больных проходил тестирование дважды. Первый раз — при поступлении, второй раз — через 4 — 6 месяцев со дня первичного психологического исследования.

Были выделены главные компоненты, одна из которых была связана с деструктивными и дефицитарными шкалами (или, согласно концепции G. Ammon - с патологическими шкалами), а вторая - с конструктивными шкалами. Сравнительный анализ первичного и повторного тестирования на временную устойчивость продемонстрировал, что наиболее стабильными являются шкалы, описывающие деструктивные (в большей степени) и дефицитарные шкалы теста. Причем наибольшую устойчивость демонстрировала шкала деструктивной агрессии, показывавшая наличие у испытуемого в поведении агрессивных, разрушительных тенденций, как в отношении себя, так и в отношении окружающих.

Были получены данные о связи определенных личностных функций с определенным характером ООД, а также с психопатологическим механизмом его реализации. При этом результаты дискриминантного анализа показали, какие шкалы ISTA (какие личностные функции) являются качественными предикторами этих важней-22

ших судебно-психиатрических характеристик. Вместе с тем, было определено, что наилучшим образом определить связь между личностными функциями и характером правонарушения удается по прошествии некоторого времени после госпитализации. В то же время, связь между особенностями личностных функций и типом психопатологического механизма более качественно можно определить на ранних сроках пребывания в стационаре.

Таблица 8.

Совокупные особенности личностных функций (по G. Аттоп) как предикторы характера общественно-опасных действий

Характер ООД Наиболее вероятные варианты (особенности) личностных функций

Против личности 1.Сочетание хорошей способности к установлению контактов с окружающими и неспособности оценивать внешние и внутренние угрозы для личности {регрессивная синтонность); 2. Переоценка мнимых угроз для личности в сочетании с неуверенностью, неспособностью руководствоваться собственными интересами, невозможность регулировать баланс дистанции при общении (психопатические гаи психопатоподобные расстройства круга неустойчивых).

Хулиганство 1. Амбивалентное сочетание позитивной активности и агрессивных форм реагирование на окружение, сменяющееся периодами пассивности (аффективные колебания с агрессией); 2. Отсутствие (непонимание) чувства опасности, осторожности в достижении своих прагматических целей на фоне нивелировки эмоциональных реакций (эмоциональная холодность в сочетании с патологическим прагматизмом).

Имущественные Сочетание психопатоподобных расстройств круга неустойчивых с эмоциональной холодностью и патологическим прагматизмом.

Прочие Достоверных критериев не выявлено

Эту парадоксальность результатов дискриминантного анализа можно интерпретировать следующим образом. На ранних этапах лечения, когда в психическом

статусе преобладают расстройства, приведшие больного к совершению ООД, наблюдались более пластичные, связанные с феноменологией психического расстройства и поэтому подверженные редукции (в том числе при терапевтическом воздействии), личностные функции. На более отдаленных этапах лечения, пластичные функции личности уходили на второй план, уступая место более устойчивым свойствам личности. В связи с этим характер ООД определяют преимущественно устойчивые, в том числе патологически измененные свойства личности, в то время как психопатологический механизм обусловлен вновь возникающими в рамках изменения динамики болезни личностными проявлениями (например - в рамках обострения).

Таким образом, по устойчивым личностным функциям, измеряемым 18ТЛ, можно определять краткосрочный и долгосрочный прогноз возникновения ООД у психически больных. Особо следует выделить то, что предикторами психопатологических механизмов реализации ООД были шкалы, измерявшие исключительно «патологические» функции личности. К тому же, их набор был невелик. В то же время, более «устойчивые» свойства личности были представлены большим числом шкал. Кроме того, в их наборе появляются конструктивные свойства, которые могут становиться опорными для терапевтического процесса. Однако необходимо выделить особо такие свойства личности обследованных больных, как наличие деструктивной агрессии в сочетании с дефицитарной тревогой, которые на достаточно высоком уровне могли исполнять роль предиктора, как для психопатологического механизма реализации ООД, так и для характера ООД.

В современной психиатрической науке наблюдается переход от клинико-описательных к аналитическим приемам в исследованиях с использованием не только собственно клинической информации, но и сведений о больных, которые описывают его социальный статус. В последние годы отечественными психиатрами широко подхвачена идея исследования социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) психически больных. Ценность данного методического подхода заключается не только в унификации констатирующих критериев оценки изучаемых явлений, позволяющих получать данные удобные для сравнительных исследований. Показатели СФ и КЖ в значительной степени способны отражать и клинические 24

особенности динамики заболевания, тяжести психопатологических феноменов и последствий психического заболевания. Иначе говоря, данные характеристики способны дополнять важными сведениями многофакторную оценку психически больных. Рассмотрим первоначально характеристики, способные в определенной степени свидетельствовать о возможностях социального функционирования обследованных больных.

Образовательный уровень обследованных больных, по сравнению с общепопу-ляционным, был ниже: только 7,3% больных имели высшее или незаконченное высшее образование, 48,92% - среднее или среднее специальное, 35,62% - незаконченное среднее или начальное, и 8,15% - закончили вспомогательную школу или не учились совсем. Таким образом, совокупное число больных с высоким и средним уровнем образования (58,8%) достоверно превышало (р<0,001) число больных с низким и крайне низким уровнем (41,2%). При этом образовательный уровень женщин был достоверно выше, чем у мужчин. Сопоставление этих данных с характером занятости свидетельствовало о значительном уровне социальной декомпенсации' большинства из обследованных пациентов.

Профессионально-трудовой статус практически всех обследованных больных был неудовлетворительным - 81,0% не имели определенных занятий (то есть, не работали и не учились). Причина этого понятна - доля больных имеющих вторую группу инвалидности была такой же. Низко квалифицированным трудом были заняты 8,5%, пенсионеры по возрасту были представлены в 2,8% наблюдений, учащиеся — в 0,9%. Суммарная доля больных, профессионально-трудовой статус которых, был на достаточно высоком уровне, составила лишь 6,9%.Подтверждением трудовой декомпенсации, обусловленной выраженным снижением профессионально трудового статуса, большей части обследованного контингента оказалось его сопоставление с длительностью трудового стажа. Многие больные имели достаточно продолжительный трудовой стаж. Никогда не работали только 20,6% больных. Стаж трудовой деятельности от года до четырех лет имели 21,8% больных, от пяти до девяти лет -19,0%, от десяти до девятнадцати лет - 23,8%, свыше двадцати лет - 14,8% обследованных больных.

Выраженное социальное снижение объяснялось объективными оценками физической и интеллектуальной продуктивности. Из обшего числа больных полную физическую работоспособность сохраняли только 16,9% человек. Несколько большее число больных (20,2%) было способно без принуждения выполнять физическую работу, но их продуктивность при этом была невысокой, а 10,4% обследованных могли выполнять сложную работу только через силу. Более половины больных (52,5%) практически полностью утратили способность к физическому труду, из них 40,32% человек могли с трудом выполнять лишь простую работу, а 12,25% были лишены даже этого. Характеристики возможности интеллектуальной работоспособности были несколько оптимистичнее, но в целом носили удручающий характер. Полностью сохранной интеллектуальная продуктивность была только у 6,9% больных. Некоторое снижение, с утратой творческой составляющей наблюдалось в 33,5% случаев. Возможность интеллектуальных действий «через силу» была обнаружена у 13,9% обследованных. Снижение до уровня, ограниченного лишь элементарной интеллектуальной деятельностью (например - просмотр телепередач), была отмечена в 36,8% случаев, а полностью исключалась возможность интеллектуальных усилий у 8,9% больных. В то же время, значительная часть наблюдавшихся пациентов сохраняла способность к самообслуживанию и ведению домашнего хозяйства. Из них более трех четвертей от общего числа больных (77,5%) было способно полностью обслуживать не только себя, но и выполнять какую-либо домашнюю работу.

Основной контингент обследованных больных составляли лица по разным причинам не состоящие в браке. Большая часть из них - 58,6% от общего числа наблюдений, никогда не состояли в браке, 19,0% находились в состоянии развода, 4,0% были вдовы (вдовцы), и только менее пятой части (18,3%) состояли в браке.

Несмотря на столь значительное число больных, пребывающих вне брака, полностью одинокими были только 28,0%. Примерно такое же число больных проживали только с родителями — 28,5%. Остальные 43,5% проживали в семьях, в состав которых входили супруг (супруга), дети, родители. При этом пациенты чаще всего не испытывали пренебрежительного отношения со стороны родственников и с их мнением считались (47,7%). «Подчиненное» положение занимали только 12,9%

пациентов, а в 7,4% случаев больные занимали в своих семьях лидирующее положение.

Анализ социальных контактов пациентов выявил их значительное своеобразие. У 9,02% больных круг общения был чрезвычайно узок и ограничивался лишь ближайшим окружением, родственниками или лицами, с которыми больные общались не по собственной инициативе. Чуть более 46,79% пациентов, кроме того, контактировали с небольшим количеством друзей, знакомых, соседей; и 44,21% больных имели разнообразный круг общения.

Учитывая, что чаще всего страдали от противоправных действий больных их знакомые, друзья, родственники, важно было выявить характер повседневных отношений с окружающими. По объективным данным, в половине случаев обследованные пациенты имели ровные взаимоотношения с окружающими, еще в 20,8% случаев во взаимоотношениях временами отмечалась легкая раздражительность. Постоянно общий фон недовольства во взаимоотношениях обнаруживали 16,5%, однако и в этих случаях больные, как правило, сдерживали себя. Крайние формы раздражительности, можно было отметить у 10,7% пациентов, а об откровенно конфликтном характере взаимоотношений с окружающими можно было с уверенностью утверждать лишь в 1,9% случаев.

Анализ жилищных условий обследуемого контингента больных выявил относительно благоприятное положение в данной сфере: только 12,38% из них жили в коммунальных или перенаселенных квартирах; 25,22% пациентов проживали в отдельных квартирах, однако не имели в них своей комнаты и в 62,39% случаев больные жили в отдельной благоустроенной квартире одни или, проживая с другими членами семьи, имели в ней свою комнату. Таким образом, число больных, жилищные условия которых можно считать относительно удовлетворительными, статистически значимо превышало число лиц, для которых было бы желательно их улучшение.

Положение с обеспеченностью больных одеждой было не столь благоприятным. Так, только 27,04% пациентов имели одежду, соответствующую среднему стандарту. В большинстве случаев (68,24%) в гардеробе имелись основные необходимые вещи, но ассортимент их был крайне небогат и требовал обновления. Кроме

того, у 3,86% больных отмечалось бедственное положение с одеждой, не было самого необходимого, теплых вещей.

Еще большее число пациентов испытывали трудности с питанием. Так, 0,87% больных голодало, а 46,96% имели ограниченный набор наиболее дешевых продуктов. Рацион 46,09% обследованных пациентов был относительно удовлетворительным, однако несколько скуден и ограничивался лишь самыми необходимыми продуктами. Полноценное и разнообразное питание отмечалось лишь у 6,09% больных.

Таким образом, бедственное материальное положение отмечалось у 3,46% больных: они недоедали, иногда даже голодали, носили старые, ветхие вещи, нередко ходили в обносках. Как, видно, эти больные фактически представляли собой маргинальную группу, нуждающуюся в социальной помощи и поддержке.

Еще у 49,35% больных материальное положение также определялось как достаточно тяжелое. Они с трудом «сводили концы с концами», денежных средств едва хватало только на питание; при этом, другие расходы были практически недоступны.

Только у 33,77% обследованных отмечалось относительно удовлетворительное материальное положение; у 12,55% больных средств хватало на хорошее питание и приобретение одежды. И, наконец, лишь отдельные пациенты (0,87%) имели достаточно высокий материальный достаток.

Таким образом, анализ социального статуса и функционирования контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты, выявил у значительной части из них выраженную несостоятельность в большинстве сфер жизни. При этом можно выделить группы больных, обнаруживающие сходные трудности и недостатки функционирования: пациенты со стойкой утратой трудоспособности и проблемами, связанными с трудовой деятельностью, лица с низкой материальной обеспеченностью, одинокие, больные со сложными внутрисемейными отношениями, пациенты с ограничением социальных контактов, бедным досугом (часть из них может относиться к нескольким группам одновременно). Выделенные группы можно рассматривать как целевые при осуществлении определенной психосоциальной помощи и поддержки.

Субъективные оценки больными различных сторон своей жизни имели ряд особенностей. При изучении удовлетворенности, жизнью «в целом» преобладание лиц, высказывающих-удовлетворительные оценки (57,51%), выявлялась лишь на уровне тенденции. В то же время, подавляющее большинство обследуемого контингента (74,14%) обнаруживало высокие показатели качества жизни в связи с психическим состоянием.

Также подавляющее большинство обследуемого контингента (75,0%) не были удовлетворены своим материальным благополучием. При этом у каждого третьего пациента обнаруживалось значительное расхождение между реальным благосостоянием и его субъективной оценкой. С одной стороны, 21,5% больных, имевших трудные материальные условия и даже бедствующие, тем не менее, были удовлетворены ими, а с другой - 65,7% пациентов со средним и высоким достатком высказывали недовольство в этом отношении.

Выявлена определенная закономерность: с одной стороны, часть пациентов с неблагоприятными материально-бытовыми характеристиками обнаруживала удовлетворенность своим положением, а с другой - значительная доля больных, имеющих относительно неплохие изучаемые показатели, были недовольны ими. При этом выявлялись существенные различия в субъективной значимости отдельных показателей. Так, отмечалось достоверное превышение доли пациентов, имеющих удовлетворительное питание, но недовольных им (52,35%), над долями больных, высказывающих отрицательные оценки своих жилищных условий и гардероба при среднем и хорошем их качестве (31,72% и 43,2% соответственно). Больные с плохим качеством питания в наибольшей степени, по сравнению с пациентами с неудовлетворительными жилищными условиями и одеждой, высказывали недовольство этими сторонами жизни. Менее всего при сопоставлении с двумя другими анализируемыми показателями обнаруживалась неудовлетворенность своим гардеробом при его плохом качестве.

Вместе с тем, отмечены достоверные различия в удовлетворенности материального положения среди мужчин и женщин. В частности, для женщин наиболее значимыми оказались обеспеченность одеждой и качество жилищных условий, а для мужчин - качество питания и жилищные условия.

Среди работавших больных преобладали пациенты, удовлетворенные своим профессиональным статусом (66,48%). Вместе с тем, большая часть работавших была не удовлетворена характером выполняемой работы (57,64%).

Обращает на себя внимание, что при преобладании удовлетворения большинства пациентов различными аспектами своего функционирования, включая такой интегративный показатель как "удовлетворенность жизнью в целом", большинство их (57,51%) не ощущали благополучия.

Несмотря на надежность субъективных оценок пациентами своего социального статуса и функционирования, у ряда больных отмечается определенное своеобразие показателей качества жизни, проявляющееся в той или иной степени несовпадения их ожиданий, надежд, представлений о должном течении жизни реально существующим условиям и возможностям. Подобное несовпадение требует специального изучения, результаты которого имеют значение для оценки состояния больных, находящихся на принудительном лечении в условиях психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением, и разработки подходов к оказанию им психосоциальной помощи.

Ведущую роль в определении социального статуса больных, представлявших наибольшую социальную опасность и находившихся в связи с этим в специализированном стационаре с интенсивным наблюдением, играла оценка качества жизни. Очевидно, что именно условия изоляции больных делали такую важную составляющую общественной жизни как социальное функционирование менее актуальной.

Учитывая своеобразие соотношения объективных и субъективных оценок социального статуса, наиболее интересным представлялось то, как они соответствовали характеру ООД и типам психопатологического механизма их реализации и кратности совершения.

Анализ соответствия объективных и субъективных оценок СФ и КЖ статистически достоверно показал, что ООД против личности и ООД, отнесенные к категории «прочие» совершались больными, по дискордантным объективным показателям. Если группе больных с высоким уровнем КЖ и низким уровнем СФ в наибольшей степени соответствовали деликты, совершенные против личности, то для

группы больных с низким уровнем КЖ и высоким уровнем СФ больше соответствовали прочие правонарушения (хулиганство, имущественные и сексуальные).

Анализируя соответствие объективных и субъективных оценок СФ и КЖ типам психопатологического механизма реализации ООД, можно с большой вероятностью и достоверно (р=0,0231) утверждать, что деликты, совершенные по бредовым мотивам соответствовали больным, у которых объективно определялся высокий уровень качества жизни при низком уровне социального функционирования. Деликты совершавшиеся по продуктивно-психотическому типу без бредовой мотивации (р<0,0001) с большой долей вероятности соответствовали больным с объективно низким уровнем качества жизни при высоком уровне социального функционирования. Из типов негативно-личностных, ситуационно спровоцированные психопатологические механизмы в большей степени соответствовали группе больных с высокими уровнями и СФ, и КЖ. Инициативные же действия - группе больных с конкор-дантно низкими объективными оценками СФ и КЖ.

Определяя соответствие между группами и категориями больных по уровню СФ и КЖ и кратностью совершения деликтов, выявилась тенденция (достоверных подтверждений выявить не удалось), что к многократным деликтам склонны больные со значительно искаженным представлением (либо искажающих умышленно) об уровне социального функционирования, представляющих его как низкий. Примерно то же самое можно сказать и о больных впервые совершивших ООД. Однако в этом случае, больные, объективно имевшие низкий уровень СФ, представляли его как достаточно высокий. Что же касается больных, повторно совершивших ООД, то это, по наблюдениям, достоверно чаще (р=0,0091) были больные преимущественно с низким качеством жизни и уровнем социального функционирования, но при этом достаточно адекватно их оценивающих.

Таким образом, при анализе соотношений уровней объективных и субъективных оценок было установлено, что в целом для обследованных больных на момент исследования более актуальны оценки качества жизни. Однако для понимания некоторых особенностей совершенных ими ООД, столь же существенное значение имеет характеристика социального функционирования, поскольку именно этот показатель в значительной степени определяет различие между изученными группами больных.

выводы

1. Ведущую роль при формировании особо опасных форм поведения играют шизофрения и другие бредовые расстройства, доля которых составляла 60,7%, при этом фактор принадлежности к определенному полу или возрастной группе роли не играет.

Наибольшее число больных на момент совершения деликта имели, в качестве ведущих, синдромы, проявляющиеся поведенческими расстройствами, в том числе психопатоподобными и органическими. Психотические расстройства выявлялись у четверти больных с особо опасными формами поведения. Выявлена достоверно большая частота галлюцинаторно-бредовых расстройств среди пациентов женского пола.

Психически больные, представляющие особую опасность, имели следующие особенности клинической динамики:

- среди мужчин относительное число больных с неотягощенной наследственностью достоверно выше, чем с отягощенной, а для женщин характерна прямо противоположная картина;

- у психически больных, представляющих особую опасность, возраст начала психического заболевания чаще всего приходился на 21-25 лет, однако у больных женщин наблюдалось относительное «смещение» возраста дебюта психических расстройств к старшим возрастным группам;

- больные с продолжительностью клинически выраженных психических расстройств свыше 10 лет составляли более двух третей от их общего числа. Вместе с тем, доля женщин, совершивших особо опасные деликты на ранних сроках психического заболевания, достоверно выше, чем у мужчин.

Основные демографические характеристики (пол и возраст) контингента психически больных, представлявших наибольшую социальную опасность, значительно отличались от общей популяции больных совершающих ООД и играли существенную прогностическую роль при предупреждении развития особо опасных форм патологически измененного поведения. В частности, риск формирования особой общественной опасности наиболее вероятен среди душевнобольных мужчин в возрасте 30-49 лет; в этой же возрастной группе риск особо опасного противоправного по-32

ведения среди мужчин в пять раз выше, чем у женщин. В старших возрастных группах увеличивается риск особо опасных деликтов среди женщин. Среди больных, представляющих особую опасность, доля женщин вдвое больше, чем в общей популяции психически больных, совершивших ООД.

2. Анализ социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) контингента психически больных, представляющих особую опасность, выявил у значительной части из них выраженную несостоятельность в большинстве сфер жизни. Выделены следующие группы больных, обнаруживающих сходные трудности и недостатки социального функционирования: пациенты со стойкой утратой трудоспособности и проблемами, связанными с трудовой деятельностью, лица с низкой материальной обеспеченностью, одинокие, больные со сложными внутрисемейными отношениями, пациенты с ограничением социальных контактов, бедным досугом-(часть из них относится к нескольким группам одновременно). Процедура факторного анализа выявила неоднозначное сочетание совокупных показателей СФ и КЖ, что позволило выделить 4 группы больных с конкордантными (высокими или низкими) и дискордантными (сочетание высоких и низких) объективными и субъективными оценками. Наиболее четко определилось различие (р<0,0001) между группами больных с конкордантно высокими и низкими совокупными оценками по объективно установленным уровня качества жизни и социального функционирования (группы 1 и 4) - для первой группы более соответствуют спокойные взаимоотношения с окружающим, четвертой группы - практически все степени напряжения в этих отношениях, включая крайнюю конфликтность. Группы 2 и 3, дискордантно относящиеся к совокупным оценкам КЖ и СФ, занимали промежуточное положение между первой и четвертой группой, и для них характерна легкая раздражительность, однако, больные второй группы тяготели к конфликтным отношениям. И напротив. Выделенные группы следует рассматривать как целевые при осуществлении определенной психосоциальной помощи и поддержки.

3. Распределение типов правонарушений по основным синдромальным группам достоверно неоднородно, что еще раз подтверждает мнение о том, что именно

синдромальная структура психических расстройств играет ведушую роль в форми-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

ровании противоправного поведения у психичеЬки синдромами

СПетервург ) 03 ТОО «кг I

——- I ■ »

при совершении ООД больными, представляющими особую опасность, являлись психопатоподобные и органические, независимо от характера деликта. Для психически больных, представляющих особую опасность, характерны такие свойства личности, как наличие деструктивной агрессии в сочетании с дефицитарной тревогой, которые на достаточно высоком уровне могут влиять на тип психопатологического механизма реализации ООД и характер ООД. Характер ООД определяют преимущественно устойчивые, в том числе патологически измененные свойства личности, в то время как психопатологический механизм ООД был обусловлен вновь возникающими в рамках изменения динамики болезни личностными проявлениями (в частности, в рамках обострения). В генезе противоправного поведения больных, представляющих особую опасность, достоверно преобладали продуктивно-психотические механизмы, доля которых составила 64,3%. Из них психотический механизм с бредовой мотивацией деликта отмечен в 28,5% случаев, без бредовой мотивации - в 35,8%. Психотические расстройства бредового содержания, явившиеся причиной особо опасного поведения, чаще всего проявлялись бредовой защитой, либо бредовой местью. Деликты, без бредовой мотивации чаще всего совершались вследствие импульсивных действий. Среди негативно-личностных механизмов развития деликтов преобладали ситуационно-спровоцированные.

4. Исследование психопатологического механизма ООД выявило тесную связь продуктивно-психотических расстройств (как с бредовой мотивацией, так и без нее) с деликтами направленными против личности. Психопатологические механизмы негативно-личностного типа обнаруживают связь с имущественными правонарушениями и хулиганскими действиями. Больший удельный вес при этом имели ситуационно-спровоцированные действия.

Деликты против личности в большинстве случаев совершались в отношении лиц из ближайшего окружения больных, а остальные ООД - в отношении посторонних лиц. Достоверно определено, что агрессивные действия против личности чаще носят однократный характер, в то время как хулиганские действия, имущественные и сексуальные деликты совершались, как правило, повторно, либо три раза и более.

Выявлена достоверно большая частота галлюцинаторно-бредовых расстройств среди" женщин что как показал анализ их судебно-психиатрических ха-34

рактеристик, повлияло на относительно большую долю у них ООД против личности. Именно это обеспечивало достоверность различий распределения по характеру ООД между мужчинами и женщинами. Больные с высоким уровнем качества жизни (КЖ) и низким уровнем социального функционирования (СФ) чаще совершали деликты против личности, а больные с низким уровнем КЖ и высоким уровнем СФ -хулиганские действия, имущественные и сексуальные ООД.

5. Основными предикторами особо опасного поведения психически больных являются:

- наличие в анамнезе хулиганских, имущественных или сексуальных деликтов;

- возраст 20-49 лет;

- начало психического заболевания в возрасте 21-25 лет;

- продолжительность клинически выраженных психических расстройств свыше 10 лет;

- психотические расстройства с фабулой бредовой защиты, либо бредовой мести;

- склонность психически больных к импульсивным поступкам;

- ведущие (в клинической картине расстройства) синдромы, проявляющиеся поведенческими расстройствами, в основном - психопатоподобные и органические;

- выраженная несостоятельность в большинстве сфер обыденной жизни;

- наличие такого свойства личности, как деструктивная агрессия в сочетании с де-фицитарной тревогой. В качестве предикторов характера ООД служат следующие совокупные особенности личностных функций:

Против личности - а) сочетание хорошей способности к установлению контактов с окружающими и неспособности оценивать внешние и внутренние угрозы для личности (регрессивная синточность); б) переоценка мнимых угроз для личности в сочетании с неуверенностью, неспособностью руководствоваться собственными интересами, невозможность регулировать баланс дистанции при общении {психопато-подобные расстройства круга неустойчивых).

Хулиганство - а) амбивалентное сочетание позитивной активности и агрессивных форм реагирования на окружение, сменяющееся периодами пассивности (аффективные колебания с агрессией)', б) отсутствие (непонимание) чувства опасности, осторожности в достижении своих прагматических целей на фоне нивелировки эмо-

циональных реакций {эмоциональная холодность в сочетании с патологическим прагматизмом).

Имущественные - сочетание психопатоподобных расстройств круга неустойчивых с эмоциональной холодностью и патологическим прагматизмом.

6. Наиболее оптимальным методическим подходом к прогнозированию особо опасных действий психически больных является многофакторный анализ соотношений социально-демографических, клинических и личностных характеристик больных, позволяющий принимать организационные решения не только на основе клинического опыта, но применяя знания о частоте, как отдельных факторов, так и вероятности взаимосвязи многих факторов, определяющих общественно опасное поведение больных с психическими и поведенческими расстройствами.В работе по прогнозированию и предупреждению ООД значительную роль играет анализ и выбор адекватных форм диспансерного наблюдения за психически больными. Это подтверждается тем, что большинство больных, совершивших особо опасные деликты, имеют значительные сроки продолжительности психического заболевания и находятся под диспансерным или консультативным наблюдением. По устойчивым личностным функциям можно определять краткосрочный и долгосрочный прогноз возникновения ООД у психически больных, что требует проведения психологического исследования личностных функций больных, представляющих особую опасность. Для проведения психологического исследования необходимо использовать инструменты, отражающие не только стабильные личностные особенности, но и личностные функции, подверженные определенной динамике, как вследствие психопатологических расстройств, так и вследствие хомплекса мер медицинского воздействия. Связь между личностными функциями и характером правонарушения следует выявлять по прошествии некоторого времени после госпитализации. В то же время, связь между особенностями личностных функций и типом психопатологического механизма оптимально определяются на ранних сроках пребывания в стационаре. Показатели социального функционирования и качества жизни в значительной степени способны отражать клинические особенности динамики заболевания, тяжести психопатологических феноменов и последствий психического заболевания, тем самым, дополняя важными сведениями многофакторную оценку психически

больных, необходимую для прогнозирования их опасного поведения. Ведущую роль в субъективном определении социального статуса больных, представляющих наибольшую социальную опасность, играет оценка качества их жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клиники и терапии психически больных, обусловленные атрибутами принудительности лечения. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии». - Пенза. -1997. -С.58-60 (совместно с Карповым A.M. и Макарчиковым Н.С.)

2. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных женщин, совершивших особо опасные действия. //Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии (сборник научных трудов). - Москва-Хабаровск. - 1998. — С.261-268.

3. Факторы социальной дезадаптации у психически больных женщин, совершивших особо опасные правонарушения. //Вопросы ментальной медицины и экологии. - 1998, №4. - С.43-49 (совместно с Чуркиным А.А.)

4. Профилактика особо опасных действий психически больных женщин (методические рекомендации) - Казань, КГМУ. - 1999. -23 с.

5. Мечты пациентов психиатрической больницы. //Материалы научно-практической конференции психиатров «Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии». - Казань, -1999. -С.7-17 (совместно с Карповым A.M., Гатиным Ф.Ф. и др.)

6. Чувства и мысли врачей-психиатров, медицинских сестер, психологов и социальных работников, отражающие их работу в психиатрической больнице. //Материалы научно-практической конференции психиатров «Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии». - Казань, -1999. -С. 17-24 (совместно с Карповым A.M., Гатиным Ф.Ф. и др.)

7. Подходы к разработке антропоцентрической модели организации психиатрической помощи. - Казань: «Медицина», - 2000.- 32 с. (совместно с Карповым A.M. и Гатиным Ф.Ф.)

8. Некоторые аспекты социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся на принудительном лечении. //Актуальные проблемы психического здоровья (сборник научных трудов). - М.-Киров. -2001. -С.316-321.

9. Economic conditions of mentally affected patients committed especially dangerous delicts. //The Second Annual Congress of the International Association of Forensic Mental Health Services (IAFMHS), Munich-2002.

10. Social functioning of mentally affected patients with homicidal behaviour. //The Second Annual Congress of the International Association of Forensic Mental Health Services (IAFMHS), Munich-2002.

11. Некоторые противоречия между целями принудительного лечения психически больных и формами его применения. //Материалы региональной научно-практической конференции «Тенденции и перспективы развития системы социаль-

но-психологической помощи в регионе». - Казань. -2002. -С.43-48 (совместно с Карповым A.M.)

12- К проблеме социального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших особо опасные деяния. //Российский психиатрический журнал. -2002, №4. - С.28-32.

13. Клинико-социальные, демографические и судебно-психиатрические характеристики психически больных проходящих принудительное лечение в больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением. //Архив психиатрии. -2002, №3(30).-С.51-55.

14. Социальные характеристики и качество жизни психически больных находящихся на принудительном лечении в условиях интенсивного наблюдения. //Архив психиатрии. -2002, №4 (31).- С. 33-36.

15. Психологическое исследование личностных функций больных, совершивших особо опасные действия. //Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию республиканского психоневрологического диспансера. - Чебоксары. - 2002. -С. 195-197.

16. Некоторые личностные особенности психически больных, нуждающихся в принудительном лечении с интенсивным наблюдением. //Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию республиканского психоневрологического диспансера. — Чебоксары. -2002.-С.103-108.

17. Взаимосвязь клинико-демографических показателей с характером общественно опасного поведения психически больных. //Актуальные вопросы психиатрии (сборник научных работ). - Чебоксары. - 2002. -С. 135-143.

18. Сопряженность клинико-демографических показателей с характером деликтов психически больных представляющих особую опасность. //Российский психиатрический журнал. -2003 г. №3. -С.42-46.

19. Личностные функции психически больных находящихся на принудительном лечении в стационаре с интенсивным наблюдением. //Казанский медицинский журнал.-2003, № 3.-С. 193-195.

20. Сопряженность характера общественно опасного поведения с клинико-демографическими факторами у психически больных нуждающихся в принудительном лечении. //Казанский медицинский журнал. -2003, №4. -С.276-280.

21. Клиническая структура психически больных, совершивших особо опасные деяния. //Достижения и перспективы развития психиатрической службы на современном этапе (клинические и социальные аспекты). - Можга, 2003. - С.76-80.

22. Правовые аспекты оказания психиатрической помощи. /Методические рекомендации. - Казань, КГУ. -2003. -22 с.

23. Синдромально-нозологическая структура психически больных, находящихся на принудительном лечении с интенсивным наблюдением. //Проблемы медицины и психиатрии. - Кемерово, 2003. /Медицина в Кузбассе (научно-практический медицинский журнал). Спецвыпуск №3.— С.126-128.

24. Некоторые показатели социального функционирования психически больных, совершивших особо опасные деликты. //Проблемы медицины и психиатрии. -Кемерово, 2003. /Медицина в Кузбассе (научно-практический медицинский журнал). Спецвыпуск №3. - С.114-116 (совместно с Положей З.Б.).

I-565?

Подписано в печать 4.03.2004 г Бумага офсетная 60 х 84/16

Ризография Объем 2,0. усл. печ. л. Тираж 100 V

Заказ № 26 /

420012 г. Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ '

Предупреждение общественно опасных действий (ООД) психически больных является одной из основных проблем психиатрии. История показывает, что именно необходимость решения этой проблемы нередко выступала в качестве основного импульса для развития тех или иных форм психиатрической помощи, создания новых видов учреждений данного профиля.

Систематическое изучение генеза и структуры ООД психически больных в последние десятилетия привело, во первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или только административными мерами, и необходимости соединения усилий различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности (Котов В.П., Мальцева М.М., Воронин B.C., 1996; Каза-ковцев Б.А. с соавт., 2001). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В.,1977-1991; Мальцева М.М., Котов В.П., 1980-1995). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий.

Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные на изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с особо опасным поведением и психопатологических механизмов их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике особо опасных деяний у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского многофакторная концепция механизмов формирования общественно-опасных действий выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом - синдром, личность, окружение (Кондратьев Ф.В., 1981-1990). Исходя из этого, основную рабочую гипотезу данного исследования можно сформулировать следующим образом - психически больные, представляющие наибольшую общественную опасность, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения особо тяжких деликтов. Для проверки справедливости выдвинутой рабочей гипотезы необходимо исследовать значительное число больных, совершивших особо опасные деликты (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996).

Отсюда, актуальность и медико-социальная потребность в подобного рода исследованиях очевидна. Результаты исследования позволили получить новые научные сведения, необходимые для разработки практических мероприятий по совершенствованию прогнозирования и профилактики особо опасного поведения психически больных, и, тем самым, внести вклад в достижение социальной стабильности в обществе.

Системный подход, примененный в данной работе, связан с использованием достижений психопатологии, психологии, социологии, криминологии и основан на комплексном анализе такого сложного, находящегося на стыке указанных дисциплин явления, как особо опасные действия психически больных. В основу нового методического подхода положена разработанная и развиваемая в диссертации концепция механизмов ООД с учетом их особенностей в различных социально-демографических группах. Соответствующее понимание сущности ООД, определившее принципы построения профилактической работы, позволяет не только решить научную проблему, но и обосновать перспективное направление, которое может найти применение в решении задач по эффективному предупреждению особо опасных действий психически больных.

Целью исследования является научное обоснование и разработка основных подходов к прогнозированию особо опасных действий психически больных, на основе комплексного изучения их клинических, социальных и личностных особенностей и выявления предикторов опасного поведения.

Исходя из поставленной цели, были сформулированы следующие задачи исследования:

1) изучить клиническую и социально-демографическую структуры контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты;

2) выявить особенности социального функционирования и качества жизни психически больных, совершивших особо опасные деликты;

3) выявить клинические, социальные и личностные факторы, способствующие особо опасному поведению психически больных;

4) выявить взаимосвязи характера особо опасных действий психически больных с их клиническими, социальными и личностными особенностями;

5) выделить и изучить предикторы особо опасного поведения психически больных;

6) разработать методические подходы к прогнозированию особо опасных действий психически больных.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые методами сплошного клинико-психопатологического, социометрического и экспериментально-психологического обследования изучена клиническая и социально-демографическая структура контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты, а также выявлены клинические, социальные и личностные факторы, способствующие их особо опасному поведению.

Впервые выявлены взаимосвязи характера особо опасных действий психически больных с их клиническими, социальными и личностными особенностями, а также изучены и выделены предикторы особо опасных действий психически больных;

Впервые разработаны методические подходы к прогнозированию особо опасных действий психически больных; определены факторы, влияющие на частоту и формы особо опасных действий психически больных.

Практическое значение работы. На основе полученных данных выявлены и систематизированы клинические, социальные и личностные предикторы особо опасных действий психически больных, позволяющие более дифференцированно и эффективнее проводить их профилактику.

Полученные данные значительно восполняют дефицит представлений о клинических, социальных и личностных особенностях совершивших особо опасные действия психически больных, а также психопатологических механизмах совершаемых ими ООД, что должно ориентировать врачей-психиатров в их повседневной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Ведущую роль при формировании особо опасных форм поведения играют шизофрения и другие бредовые расстройства, доля которых составляет 60,7%, при этом фактор принадлежности к определенному полу или возрастной группе роли не играет.

Наибольшее число больных на момент совершения деликта имеют, в качестве ведущих, синдромы, проявляющиеся поведенческими расстройствами, в том числе психопатоподобными и органическими. Психотические расстройствами выявляются у четверти больных с особо опасными формами поведения. Выявлена достоверно большая частота галлюцинаторно-бредовых расстройств среди пациентов женского пола.

Психически больные, представляющие особую опасность, имеют следующие особенности клинической динамики:

- среди мужчин относительное число больных с неотягощенной наследственностью достоверно выше, чем с отягощенной, а для женщин характерна прямо противоположная картина;

- у психически больных, представляющих особую опасность, возраст начала психического заболевания чаще всего приходится на 21-25 лет, однако у больных женщин наблюдается относительное «смещение» возраста дебюта психических расстройств к старшим возрастным группам;

- больные с продолжительностью клинически выраженных психических расстройств свыше 10 лет составляют более двух третей от их общего числа. Вместе с тем, доля женщин, совершивших особо опасные деликты на ранних сроках психического заболевания, достоверно выше, чем у мужчин.

Основные демографические характеристики (пол и возраст) контингента психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД и играют существенную прогностическую роль при предупреждении развития особо опасных форм патологически измененного поведения. В частности, риск формирования особой общественной опасности наиболее вероятен среди душевнобольных мужчин в возрасте 30-49 лет; в этой возрастной группе риск особо опасного противоправного поведения среди мужчин в пять раз выше, чем у женщин. В старших возрастных группах увеличивается риск особо опасных деликтов среди женщин. Среди больных, представляющих особую опасность, доля женщин вдвое больше, чем в общей популяции психически больных, совершивших ООД.

2. Анализ социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) контингента психически больных, представляющих особую опасность, выявил у значительной части из них выраженную несостоятельность в большинстве сфер жизни. Выделены следующие группы больных, обнаруживающие сходные трудности и недостатки социального функционирования: пациенты со стойкой утратой трудоспособности и проблемами, связанными с трудовой деятельностью, лица с низкой материальной обеспеченностью, одинокие, больные со сложными внутрисемейными отношениями, пациенты с ограничением социальных контактов, бедным досугом (часть из них относится к нескольким группам одновременно).

Процедура факторного анализа выявила неоднозначное сочетание совокупных показателей СФ и КЖ, что позволило выделить 4 группы больных с конкордантными (высокими или низкими) и дискордантными (сочетание высоких и низких) объективными и субъективными оценками.

Наиболее четко определяется различие (р<0,0001) между группами больных с конокордантно высокими и низкими совокупными оценками по объективно установленным уровня качества жизни и социального функционирования (группы 1 и 4) - для первой группы более соответствуют спокойные взаимоотношения с окружающим, четвертой группы - практически все степени напряжения в этих отношениях, включая крайнюю конфликтность. Группы 2 и 3, дискордантно относящиеся к совокупным оценкам КЖ и СФ, занимают промежуточное положение между первой и четвертой группой, и для них характерна легкая раздражительность, однако, больные второй группы тяготеют к конфликтным отношениям. И напротив.

Выделенные группы следует рассматривать как целевые при осуществлении определенной психосоциальной помощи и поддержки.

3. Распределение типов правонарушений по основным синдро-мальным группам достоверно неоднородно, что еще раз подтверждает мнение о том, что именно синдромальная структура психических расстройств играет ведущую роль в формировании противоправного поведения у психически больных. Ведущими синдромами при совершении ООД больными, представляющими особую опасность, являются психо-патоподобные и органические, независимо от характера деликта.

Для психически больных, представляющих особую опасность, характерны такие свойства личности, как наличие деструктивной агрессии в сочетании с дефицитарной тревогой, которые на достаточно высоком уровне могут влиять на тип психопатологического механизма реализации ООД и характер ООД. Характер ООД определяют преимущественно устойчивые, в том числе патологически измененные свойства личности, в то время как психопатологический механизм ООД обусловлен вновь возникающими в рамках изменения динамики болезни личностными проявлениями (в частности, в рамках обострения).

В генезе противоправного поведения больных, представляющих особую опасность, достоверно преобладают продуктивно-психотические механизмы, доля которых составила 64,3%. Из них психотический механизм с бредовой мотивацией деликта отмечен в 28,5% случаев, без бредовой мотивации - в 35,8%. Психотические расстройства бредового содержания, явившиеся причиной особо опасного поведения, чаще всего проявляются бредовой защитой, либо бредовой местью. Деликты, без бредовой мотивации чаще всего совершаются вследствие импульсивных действий. Среди негативно-личностных механизмов развития деликтов преобладают ситуационно-спровоцированные.

4. Исследование психопатологического механизма ООД выявило тесную связь продуктивно-психотических расстройств (как с бредовой мотивацией, так и без нее) с деликтами направленными против личности. Психопатологические механизмы негативно-личностного типа обнаруживают связь с имущественными правонарушениями и хулиганством. Больший удельный вес при этом имеют ситуационно-спровоцированные действия.

Деликты против личности в большинстве случаев совершаются в отношении лиц из ближайшего окружения больного, а остальные ООД -в отношении посторонних лиц.

Достоверно определено, что агрессивные действия против личности чаще носят однократный характер, в то время как хулиганство, имущественные и сексуальные деликты совершаются, как правило, повторно, либо три раза и более.

Выявлена достоверно большая частота галлюцинаторно-бредовых расстройств среди женщин, что, как показал анализ их судебно-психиатрических характеристик, повлияло на относительно большую долю у них ООД против личности. Именно это обеспечивало достоверность различий распределения по характеру ООД между мужчинами и женщинами.

Больные с высоким уровнем качества жизни (КЖ) и низким уровнем социального функционирования (СФ) чаще совершают деликты против личности, а больные с низким уровнем КЖ и высоким уровнем СФ - хулиганство, имущественные и сексуальные ООД.

5. Основными предикторами особо опасного поведения психически больных являются:

- наличие в анамнезе хулиганских, имущественных или сексуальных деликтов;

- возраст 20-49 лет;

- начало психического заболевания в возрасте 21-25 лет;

- продолжительность клинически выраженных психических расстройств свыше 10 лет;

- психотические расстройства с фабулой бредовой защиты, либо бредовой мести;

- склонность психически больных к импульсивным поступкам;

- ведущие (в клинической картине заболевания) синдромы, проявляющиеся поведенческими расстройствами, в основном - психопатоподобные и органические;

- выраженная несостоятельность в большинстве сфер обыденной жизни;

- наличие такого свойства личности, как деструктивная агрессия в сочетании с дефицитарной тревогой.

В качестве предикторов характера ООД служат следующие совокупные особенности личностных функций:

Против личности - а) сочетание хорошей способности к установлению контактов с окружающими и неспособности оценивать внешние и внутренние угрозы для личности {регрессивная синтонность)\ б) переоценка мнимых угроз для личности в сочетании с неуверенностью, неспособностью руководствоваться собственными интересами, невозможность регулировать баланс дистанции при общении {психопатоподобные расстройства круга неустойчивых).

Хулиганство - а) амбивалентное сочетание позитивной активности и агрессивных форм реагирования на окружение, сменяющееся периодами пассивности {аффективные колебания с агрессией); б) отсутствие (непонимание) чувства опасности, осторожности в достижении своих прагматических целей на фоне нивелировки эмоциональных реакций {эмоциональная холодность в сочетании с патологическим прагматизмом).

Имущественные - сочетание психопатоподобных расстройств круга неустойчивых с эмоциональной холодностью и патологическим прагматизмом.

6. Наиболее оптимальным методическим подходом к прогнозированию особо опасных действий психически больных является многофакторный анализ соотношений социально-демографических, клинических и личностных характеристик больных, позволяющий принимать организационные решения не только на основе клинического опыта, но применяя знания о частоте, как отдельных факторов, так и вероятности взаимосвязи многих факторов, определяющих общественно опасное поведение больных с психи^срайогм повщрщтшз^юнартннзгрошрч^днреждению ООД значительную роль играет анализ и выбор адекватных форм диспансерного наблюдения за психически больными. Это подтверждается тем, что большинство больных, совершивших особо опасные деликты, имеют значительные сроки продолжительности психического заболевания и находятся под диспансерным или консультативным наблюдением.

По устойчивым личностным функциям можно определять краткосрочный и долгосрочный прогноз возникновения ООД у психически больных, что требует проведения психологического исследования личностных функций больных, представляющих особую опасность. Для проведения психологического исследования необходимо использовать инструменты, отражающие не только стабильные личностные особенности, но и личностные функции, подверженные определенной динамике, как вследствие психопатологических расстройств, так и вследствие комплекса мер медицинского воздействия.

Связь между личностными функциями и характером правонарушения следует выявлять по прошествии некоторого времени после госпитализации. В то же время, связь между особенностями личностных функций и типом психопатологического механизма оптимально определяются на ранних сроках пребывания в стационаре.

Показатели социального функционирования и качества жизни в значительной степени способны отражать клинические особенности динамики заболевания, тяжести психопатологических феноменов и последствий психического заболевания, тем самым дополняя важными сведениями многофакторную оценку психически больных, необходимую для прогнозирования их опасного поведения. Ведущую роль в субъективном определении социального статуса больных, представляющих наибольшую социальную опасность, играет оценка качества их жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из того, что многофакторная концепция механизмов формирования общественно-опасных действий выделяет триаду общих факторов тесно связанных с деликтом - синдром, личность, окружение, основную рабочую гипотезу данного исследования можно сформулировать следующим образом - психически больные, представляющие наибольшую общественную опасность, обладают специфическим набором клинических, психологических и социальных характеристик, знание которых позволит прогнозировать и уменьшать вероятность совершения особо тяжких деликтов. Для проверки справедливости выдвинутой рабочей гипотезы исследовано значительное число больных, совершивших особо опасные деликты.

Всего было обследовано 568 больных помещенных, по решению суда, на принудительное лечение в Казанскую психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением в период 2000 - 2001 годов. В том числе обследованы 437 мужчин (76,9%) и 131 женщина (23,1%) в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст всех обследованных больных составил 38,5±11,6 лет.

Анализ поло-возрастной структуры обследованных показал, что во всех возрастных группах риск особо опасного противоправного поведения (особо тяжкие деликты или склонность к частым рецидивам ООД) среди мужчин выше, чем у женщин. Наиболее вероятными такие деликты становятся среди больных мужчин в возрастной группе 30-39 лет. В этой же возрастной группе риск особо опасного противоправного поведения среди мужчин в пять раз выше, чем у женщин. В старших возрастных группах (от 50 лет) несколько увеличивается риск особо опасных деликтов среди женщин. В остальных возрастных группах их вероятность сохраняется на уровне средней величины соотношения (3:1) между больными мужчинами и женщинами.

Исследование клинических особенностей больных представляющих наибольшую общественную опасность, мы не ограничивали лишь констатацией принадлежности их психических расстройств к определенной нозологической единице. Были проанализированы формализованные анамнестические сведения, предусмотренные методикой исследования.

Прежде всего, остановимся на одной из важных анамнестических характеристик, как психопатологическая отягощенность наследственности. Заметим, что больные, подтверждающие или отрицающие отягощенность наследственности по какому-либо психическому заболеванию, разделились примерно поровну.

В наибольшем числе наблюдений (16,5% от общего числа наблюдений), когда подтверждалась наследственную отягощенность, уточнить по какому именно заболеванию не представлялось возможным. Второй по величине была группа больных, указывающие на отягощенность наследственности по алкоголизму (15,1% от общего числа наблюдений). Роль шизофрении в выявленной психопатологической наследственной отягощенности среди обследованного нами контингента была невелика и составляла всего лишь 6,0%. Такие психические заболевания как другие психозы, умственная отсталость, непсихотические расстройства совокупно составили 3,7% от общего числа наблюдавшихся нами больных.

Анализ сопряженности психопатологически отягощенной наследственности с факторами принадлежности к определенному полу показал, что для обследованных нами мужчин относительное число больных с неотяго-щенной наследственностью (56,98%) было достоверно выше, чем с отягощенной наследственностью (43,02%). Для женщин была характерна прямо противоположная картина. Относительное число больных - женщин с отягощенной наследственностью (54,96%) достоверно превышало относительное число женщин с неотягощенной наследственностью (45,04%).

Общеизвестно, что на течение и клиническое содержание психического заболевания сказывается возраст, в котором оно дебютировало. В связи с этим нами был проведен анализ распределения больных по возрасту возникновения первых признаков психических расстройств.

В наибольшем числе наблюдений (21,1%) возраст начала заболевания приходился на интервал от 21 до 25 лет. Второе, на что было обращено внимание, это относительно большое число заболевших в возрасте до 10 лет (15,7%). Такое же число заболевших приходилось на возраста от 26 до 30 лет, а также - от 31 до 40 лет. С перечисленными группами по количеству заболевших была близка группа больных с началом заболевания в старшем подростковом возрасте - от 16 до 20 лет (14,8%). В то же время обращает внимание относительно небольшое число заболевших в младшем подростковом возрасте - от 10 до 15 лет (7,0%). Распределение мужчин по возрасту начала заболевания в долевом представлении практически не отличается от относительного распределения всех пациентов. В тоже время, у больных - женщин наблюдалось существенное отличие распределения по возрасту начала заболевания. В целом это можно было охарактеризовать как относительное «смещение» возраста дебюта психических расстройств к старшим возрастным группам.

Характеризуя в целом обследованных нами, мы можем заключить, что среди них явно преобладали душевнобольные со значительной продолжительностью заболевания. Так обследованные с продолжительностью клинически выраженных психических расстройств свыше 10 лет составляли более двух третей (62,14%) от их общего числа. Наибольшими по численности были группы с продолжительностью психического заболевания свыше 15 лет (46,25%) и от 5 до 10 лет (20,36%). Здесь следует заметить, что последняя из упомянутых групп привлекает наибольшее внимание в прогностическом плане.

Если для наблюдавшихся нами больных - мужчин совокупная доля наблюдений с продолжительностью заболевания от десяти лет составляла 65,66%, то для больных - женщин совокупная доля продолжительности заболевания в том же интервале составила 50,38%. В то же время относительное число больных мужчин с продолжительностью заболевания менее пяти лет составило 14,85%. Тогда как доля женщин, длительность заболевания которых лежала в этом же интервале, равнялась 26,35%. То есть, здесь можно утверждать, что среди наблюдавшихся нами больных риск особо опасных деликтов у женщин на ранних сроках психического заболевания достоверно выше чем, у мужчин.

Обследованные нами больные в подавляющем большинстве (82,2%) до совершения ООД находились в поле зрения психиатров. Причем длительность наблюдения в основном совпадала с длительностью психического заболевания.

К моменту совершения ООД большинство обследованных являлись инвалидами по психическому заболеванию (84,86%), наибольшее их число имели вторую группу инвалидности (80,99% от общего числа наблюдений).

В основу анализа контингента больных, совершивших ООД, всегда ложится нозологическая и синдромальная принадлежность психических расстройств.

Основную часть (60,7%) в нозологической структуре контингента обследованных составили больные шизофренией, шизотипическими и иными бредовыми расстройствами (F2). Из них разными клиническими формами собственно шизофрении (F20) страдали 56,5% от общего числа наблюдений. Причем чаще всего, мы наблюдали параноидную шизофрению - у половины всех обследованных больных (50,71%).

Второе место по частоте среди обследованных больных занимали органические психические расстройства, которые были представлены 21,3% от общего числа обследованных больных. Среди больных с органическими психическими расстройствами наиболее часто диагностировались расстройства личности, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07) - 9,9% от общего числа обследованных больных, преимущественно - эпилепсией (3,17% от общего числа наблюдений). Примерно в такой же мере (8,3%) были представлены другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06) проявлявшиеся преимущественно либо галлюцинозом

БОб.О) - 2,64%, либо органическим бредовым (шизофреноподобным) расстройством (Б06.2) - 4,23%.

И, наконец, третье место в нозологической структуре обследованного контингента занимала умственная отсталость (Б7) - 11,3% от общего числа наблюдений. Немногим менее двух третей составляли больные с легкой (Р70) и умеренной (Р71) умственной отсталостью - 6,5%, а 4,8% больных страдали тяжелой (Р72) или глубокой (Р73) умственной отсталостью. В 6,87% наблюдений больных с умственной отсталостью в клинической картине явно преобладали указания на значительные нарушения поведения.

Кроме собственно частотного распределения по клинико-нозологическим категориям была проведена проверка гипотезы о влиянии на частоту распределения основных демографических факторов - пола и возраста. Для этого были построены таблицы сопряженности по указанным категориям, анализ которых показал, что нет достоверных различий при распределении наблюдений по диагностическим рубрикам с учетом принадлежности к определенному полу или возрастной группе.

Наиболее часто встречающимися, как ведущие психопатологические расстройства, в клинической картине обследованных больных были синдромы, отнесенные к группе психопатических и психопатоподобных (30,11% от общего их числа). Вторыми по частоте (18,13%) были синдромы, отнесенные к группе негативных, третьими - синдромы группы органических расстройств, составившие 14,08% наблюдений.

Синдромы, включавшие в свою структуру продуктивную психопатологическую симптоматику в виде бредовых или галлюцинаторных расстройств составляли едва более четверти (25,18%) от всего количества наблюдавшихся синдромов. Явное преимущество среди больных, представляющих наибольшую общественную опасность, имели расстройства в большей или меньшей степени выражающиеся патологией поведения, обусловленной расстройствами личности.

В числе психотических расстройств с патологией восприятия и суждений, чаще других, в качестве ведущих в клинической картине, наблюдались острые галлюцинаторно-бредовые синдромы (13,03%). Несколько реже в структуре психопатологических нарушений нами выделялось преобладание хронических галлюцинаторно-бредовых расстройств (9,15%).

Анализ сопряженности групп синдромов с принадлежностью больных к определенному полу показал, что в целом имеются достоверные различия между мужчинами и женщинами, в частности явным и достоверным преобладанием относительной частоты встречаемости у наблюдавшихся нами больных-женщин хронических галлюцинаторно-бредовых расстройств, а так же расстройств, относящихся к группе невротических и неврозоподобных.

Отмечая специфику обследованного нами контингента больных следует указать на то, что основной его отличительной чертой было почти троекратное преобладание деликтов направленных против жизни и здоровья пострадавших, в структуре ООД, совершенных обследованными в настоящей работе душевнобольными. Они наблюдались нами в более чем в двух третьих случаев (67,3%), тогда как в популяции их доля составляет около 21,0%.

Обследованные женщины существенно выделяются большей относительной частотой деликтов, направленных против личности - 82,4%, но у них же наблюдается относительно меньшее число имущественных правонарушений - 8,4%. Правонарушения, отнесенные к категориям «сексуальные» и «прочие» за весь период исследования у женщин не наблюдались вовсе. Именно эти обстоятельства преимущественно обеспечивали общую достоверность различий между мужчинами и женщинами по характеру совершенного ООД.

Также в целом достоверными были различия распределении относительной частоты характера ООД по возрастам. В данном случае, это обеспечивалось большей относительной частотой наблюдений имущественных ООД в возрастной группе до 29 лет (26,7%) и относительно малой частотой тех же имущественных деликтов в возрастной группе старше 50 лет (7,1%).

Кроме того, было исследовано влияние на распределение характера деликтов ряда клинических факторов, однако достоверного подтверждения связи этих категорий выявлено не было, в том числе - принадлежности психического расстройства к определенной диагностической рубрике МКБ-10. Достоверным из них оказалось лишь влияние принадлежности к определенной синдромальной группе. В связи с этим распределение категорий характера ООД по основным синдромальным группам было исследовано более подробно.

Так наибольшая доля психопатических и психопатоподобных синдромов (46,5%) наблюдалась среди больных совершивших имущественные правонарушения. Среди лиц, совершивших хулиганские, она уже составляла 37,3%. Относительное число больных с психопатическими или психопатопо-добными расстройствами, совершивших противоправные действия против личности, была еще меньше - 23,8%. Выносить определенное суждение в этом плане о больных, совершивших сексуальные ООД или относящиеся к категории «прочие», не представлялось возможным из-за их малого числа.

Аналогичную неравномерность можно наблюдать и в других ведущих синдромальных группах - негативных и органических. Однако, получить достоверные различия в специфичности определенного характера ООД какой-либо группе синдромов не представилось возможным.

Естественным продолжением анализа связи психопатологического синдрома с характером деликта, является выяснение роли собственно психопатологического механизма реализации ООД.

Прежде всего, отметим, что в генезе противоправного поведения у обследованных больных достоверно преобладали продуктивно - психотические механизмы, относительное число которых составило 64,3% наблюдений. Из них психотический механизм с бредовой мотивацией деликта отмечен в 28,5% случаев, без бредовой мотивации - в 35,8%. Психотические расстройства бредового содержания, явившиеся причиной общественно-опасного поведения чаще всего проявлялись либо бредовой защитой (13,6% от общего числа наблюдений), либо бредовой местью (9,7%). Деликты, без бредовой мотивации чаще всего совершались вследствие импульсивных действий (15,5%).

Применительно к характеру ООД можно утверждать, что чаще всего психотические расстройства становились причиной агрессивных действий против личности (74,9% от числа ООД против личности) или квалифицировались как хулиганство (69,5%). Как в первом, так и во втором случае, это преобладание не носило случайный характер и было достоверным.

Негативно-личностные механизмы формирования криминального поведения составляли 35,7% от общего числа наблюдений. Среди негативно-личностных механизмов развития деликтов преобладали ситуационно-спровоцированные (21,7% от общего числа обследованных). Однако достоверного отличия от числа инициативных противоправных действий душевнобольных (14,0%) определено не было. В абсолютном выражении наибольшее число деликтов, имевших в основе негативно-личностные механизмы, было совершено обследованными больными против личности (25,1% от общего числа ООД против личности), причем их большая часть были ситуационно спровоцированы. Кроме противоправных действий, направленных против личности, существенное значение негативно-личностных механизмов в ООД можно наблюдать по категории «имущественные» - 69,8% от числа всех имущественных ООД.

Чаще всего обследованные нами больные совершали противоправные действия в отношении посторонних - в 42,3% случаев. Примерно одинаковое число составили знакомые (25,0%) и члены семьи больного (23,8%). И лишь менее десятой частью были представлены среди пострадавших друзья больных (7,2%) и их родственники (1,8%). Нельзя не заметить при этом, что все же достоверно большую часть составили лица из их ближайшего окружения больных (в совокупности - 57,7%).

Частотное распределение характера ООД по его кратности среди обследованного контингента больных показало, что большая их часть (64,3%) совершили деликт впервые. В то же время можно заметить, что по характеру ООД доля первичных деликтов была не одинаковой. В частности, наибольшее число первичных деликтов относилось к категории «против личности» -71,5% от числа ООД против личности. Достаточно велика часть первичных ООД отнесенных к категории «хулиганство» - 54, 2% от числа хулиганских ООД.

В целом, больные совершали ООД достоверно чаще в трезвом состоянии (60,2%), чем в состоянии алкогольного опьянения, которое наблюдалось в 39,3% случаев. Доля больных, совершивших ООД против личности по негативно-личностному типу психопатологического механизма, и находившихся при этом в состоянии опьянения была почти в два с половиной раза выше (26,1%), чем доля аналогичных больных, находившихся в трезвом состоянии (10,8%).

Психологическое исследование психически больных, совершивших особо опасные противоправные действия, находящихся на принудительном лечении в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, проводилось при помощи Теста структуры Я по Аммону - ISTA (Ich-Structur Test von Аттоп).

Проведенное психологическое исследование личностных функций психически больных, нуждающихся в принудительном стационарном лечении с интенсивным наблюдением, показало, что такие исследования не только возможны, но и целесообразны. Причем, эти исследования следует проводить не однократно, а два или более раз за весь период пребывания больного. Для проведения психологического исследования вполне можно использовать инструменты, отражающие не только стабильные личностные особенности, но и личностные функции, подверженные определенной динамике, как вследствие психопатологических расстройств, так и вследствие комплекса мер медицинского воздействия.

Примененный в данной работе инструмент психологического исследования - Я-структурный тест Аммона (ISTA), вполне обладает выше указанными характеристиками, поскольку позволяет определить личностные функции, отражающие патологические функции личности, в том числе связанные с агрессивным поведением психически больных.

Были выделены главные компоненты, одна из которых была связана с деструктивными и дефицитарными шкалами (или, согласно концепции G. Ammon - с патологическими шкалами), а вторая - с конструктивными шкалами. Сравнительный анализ первичного и повторного тестирования на временную устойчивость продемонстрировал, что наиболее стабильными являются шкалы, описывающие деструктивные (в большей степени) и дефици-тарные шкалы теста. Причем наибольшую устойчивость демонстрировала шкала деструктивной агрессии, показывающая наличие у испытуемого в поведении агрессивных, разрушительных тенденций, как в отношении себя, так и в отношении окружающих.

Были получены данные о связи определенных личностных функций с определенным характером ООД, а так же с психопатологическим механизмом его реализации. При этом результаты дискриминантного анализа показали, какие шкалы ISTA (какие личностные функции) являются качественными предикторами этих важнейших судебно-психиатрических характеристик.

Вместе с тем, было определено, что наилучшим образом определить связь между личностными функциями и характером правонарушения удается по прошествии некоторого времени после госпитализации. В то же время, связь между особенностями личностных функций и типом психопатологического механизма более качественно можно определить на ранних сроках пребывания в стационаре.

Эту парадоксальность результатов дискриминантного анализа, на наш взгляд, можно интерпретировать следующим образом. На ранних этапах лечения, когда в психическом статусе преобладают расстройства, приведшие больного к совершению ООД, мы наблюдали более пластичные, связанные с феноменологией психического расстройства и поэтому подверженные редукции (в том числе при терапевтическом воздействии), личностные функции. На более отдаленных этапах лечения, пластичные функции личности уходят на второй план, уступая место более устойчивым свойствам личности.

В связи с этим, на наш взгляд, характер ООД определяют преимущественно устойчивые, в том числе патологически измененные свойства личности, в то время как психопатологический механизм обусловлен вновь возникающими в рамках изменения динамики болезни личностными проявлениями (например - в рамках обострения).

Таким образом, по более или менее устойчивым личностным функциям, измеряемым КТА, можно определять краткосрочный и долгосрочный прогноз возникновения ООД у психически больных.

Отдельно следует выделить то, что предикторами психопатологический механизм реализации ООД были шкалы, измеряющие исключительно «патологические» функции личности. К тому же, их набор невелик. В то же время, более «устойчивые» свойства личности представлены большим числом шкал. Кроме того, в их наборе появляются конструктивные свойства, которые могут становиться опорными для терапевтического процесса.

Однако необходимо выделить особо такие свойства личности обследованных больных, как наличие деструктивной агрессии в сочетании с дефици-тарной тревогой, которые на достаточно высоком уровне могли исполнять роль предиктора, как для психопатологического механизма реализации ООД, так и для характера ООД.

В современной психиатрической науке наблюдается переход от клини-ко-описательных к аналитическим приемам в исследованиях с использованием не только собственно клинической информации, но и сведений о больных, которые описывают его социальный статус.

В последние годы отечественными психиатрами широко подхвачена идея исследования социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) психически больных. Ценность данного методического подхода заключается не только в унификации констатирующих критериев оценки изучаемых явлений, позволяющих получать данные удобные для сравнительных исследований. Показатели СФ и КЖ в значительной степени способны отражать и клинические особенности динамики заболевания, тяжести психопатологических феноменов и последствий психического заболевания. Иначе говоря, данные характеристики способны дополнять важными сведениями многофакторную оценку психически больных.

Образовательный уровень обследованных больных, по сравнению с об-щепопуляционным, был ниже: только 7,3% больных имели высшее или незаконченное высшее образование, 48,92% - среднее или среднее специальное, 35,62% - незаконченное среднее или начальное, и 8,15% - закончили вспомогательную школу или не учились совсем. При этом образовательный уровень женщин был достоверно выше, чем у мужчин.

Среди пациентов отмечено значительное снижение трудового статуса: на момент совершения ООД среди больных трудоспособного возраста (85,3%) работали или учились лишь 29,2%, из которых почти половина (46,7%) были заняты на неквалифицированных работах; 15,02% пациентов были безработными. Остальные больные имели группу инвалидности.

Анализ жилищных условий обследуемого контингента больных выявил относительно благоприятное положение в данной сфере: только 12,38% из них жили в коммунальных или перенаселенных квартирах; 25,22% пациентов проживали в отдельных квартирах, однако не имели в них своей комнаты и в 62,39% случаев больные жили в отдельной благоустроенной квартире одни или, проживая с другими членами семьи, имели в ней свою комнату.

Таким образом, число больных, жилищные условия которых можно считать относительно удовлетворительными, статистически значимо превышало число лиц, для которых было бы желательно их улучшение.

Положение с обеспеченностью больных одеждой было не столь благоприятным. Так, только 27,04% пациентов имели одежду, соответствующую среднему стандарту. В большинстве случаев (68,24%) в гардеробе имелись основные необходимые вещи, но ассортимент их был крайне небогат и требовал обновления. Кроме того, у 3,86% больных отмечалось бедственное положение с одеждой, не было самого необходимого, теплых вещей, они ходили в обносках.

Еще большее число пациентов испытывали трудности с питанием. Так, 0,87% больных голодало, а 46,96% имели ограниченный набор наиболее дешевых продуктов. Рацион 46,09% обследованных пациентов был относительно удовлетворительным, однако несколько скуден и ограничивался лишь самыми необходимыми продуктами. Полноценное и разнообразное питание отмечалось лишь у 6,09% больных.

Таким образом, бедственное материальное положение отмечалось у 3,46% больных: они недоедали, иногда даже голодали, носили старые, ветхие вещи, нередко ходили в обносках. Как, видно, эти больные фактически представляли собой маргинальную группу, нуждающуюся в социальной помощи и поддержке.

Еще у 49,35% больных материальное положение также определялось как достаточно тяжелое. Они с трудом «сводили концы с концами», денежных средств едва хватало только на питание; при этом, другие расходы были практически недоступны.

Только у около 33,77% отмечалось относительно удовлетворительное материальное положение; у 12,55% больных средств хватало на хорошее питание и приобретение одежды. И, наконец, лишь отдельные пациенты (0,87%) имели достаточно высокий материальный достаток.

Анализ социальных контактов пациентов выявил их значительное своеобразие у обследуемого контингента. У 9,02% больных круг общения был чрезвычайно узок и ограничивался лишь ближайшим окружением, родственниками или лицами, с которыми больные общались не по собственной инициативе. Чуть более 46,79% пациентов, кроме того, контактировали с небольшим количеством друзей, знакомых, соседей; и 44,21% больных имели разнообразный круг общения.,

Только 18,45% обследованных больных состояли в браке; 17,6% - были разведены; 3,43% (только женщины) - вдовы, а подавляющее большинство (60,52%) пациентов вообще никогда не были замужем или женаты, причем неженатые среди мужчин встречались достоверно чаще, чем незамужние среди женщин.

Несмотря на относительно низкий брачный уровень, лишь незначительная часть больных (18,03%) проживала в одиночку. В собственных семьях (с супругом и/или детьми) проживали 19,75%. Большинство же проживали с родителями, детьми или другими родственниками.

Таким образом, анализ социального статуса и функционирования контингента психически больных, совершивших особо опасные деликты, выявил у значительной части из них выраженную несостоятельность в большинстве сфер жизни.

При этом можно выделить группы больных, обнаруживающие сходные трудности и недостатки функционирования: пациенты со стойкой утратой трудоспособности и проблемами, связанными с трудовой деятельностью, лица с низкой материальной обеспеченностью, одинокие, больные со сложными внутрисемейными отношениями, пациенты с ограничением социальных контактов, бедным досугом (часть из них может относиться к нескольким группам одновременно). Выделенные группы можно рассматривать как целевые при осуществлении определенной психосоциальной помощи и поддержки.

Субъективные оценки больными различных сторон своей жизни имели ряд особенностей. При изучении удовлетворенности, жизнью «в целом» преобладание лиц, высказывающих удовлетворительные оценки (57,51%), выявлялась лишь на уровне тенденции. В то же время, подавляющее большинство обследуемого контингента (74,14%) обнаруживало высокие показатели качества жизни в связи с психическим состоянием.

Также подавляющее большинство обследуемого контингента (75,0%) не были удовлетворены своим материальным благополучием. При этом у каждого третьего пациента обнаруживалось значительное расхождение между реальным благосостоянием и его субъективной оценкой. С одной стороны, 21,5% больных, имевших трудные материальные условия и даже бедствующие, тем не менее, были удовлетворены ими, а с другой - 65,7% пациентов со средним и высоким достатком высказывали недовольство в этом отношении.

Выявлена определенная закономерность: с одной стороны, часть пациентов с неблагоприятными материально-бытовыми характеристиками обнаруживала удовлетворенность своим положением, а с другой - значительная доля больных, имеющих относительно неплохие изучаемые показатели, были недовольны ими. При этом выявлялись существенные различия в субъективной значимости отдельных показателей.

Так, отмечалось достоверное превышение доли пациентов, имеющих удовлетворительное питание, но недовольных им (52,35%), над долями больных, высказывающих отрицательные оценки своих жилищных условий и гардероба при среднем и хорошем их качестве (31,72% и 43,2% соответственно). Больные с плохим качеством питания в наибольшей степени, по сравнению с пациентами с неудовлетворительными жилищными условиями и одеждой, высказывали недовольство этими сторонами жизни. Менее всего при сопоставлении с двумя другими анализируемыми показателями обнаруживалась неудовлетворенность своим гардеробом при его плохом качестве.

Вместе с тем, отмечены достоверные различия в удовлетворенности материального положения среди мужчин и женщин. В частности, для женщин наиболее значимыми оказались обеспеченность одеждой и качество жилищных условий, а для мужчин - качество питания и жилищные условия.

Среди работавших больных преобладали пациенты, удовлетворенные своим профессиональным статусом (66,48%). Вместе с тем, большая часть работавших была не удовлетворена характером выполняемой работы (57,64%).

Обращает на себя внимание, что при преобладании удовлетворения большинства пациентов различными аспектами своего функционирования, включая такой интегративный показатель как "удовлетворенность жизнью в целом", большинство их (57,51%) не ощущали благополучия.

Несмотря на надежность субъективных оценок пациентами своего социального статуса и функционирования, у ряда больных отмечается определенное своеобразие показателей качества жизни, проявляющееся в той или иной степени несовпадения их ожиданий, надежд, представлений о должном течении жизни реально существующим условиям и возможностям.

Подобное несовпадение требует специального изучения, результаты которого имеют значение для оценки состояния больных, находящихся на принудительном лечении в условиях психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением, и разработки подходов к оказанию им психосоциальной помощи.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили предложить алгоритм составления прогноза совершения психически больными особо опасных деяний и принятия терапевтических, реабилитационных, организационных и профилактических решений в отношении указанной категории больных.