Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические, социальные и биологические предикторы регоспитализаций психически больных с органическими расстройствами

На правах рукописи

ВОЛГИНА Фарида Мунавировна

КЛИНИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РЕГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.01.06 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005009612

1 9 ЯНВ 2012

МОСКВА-2012

005009612

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гатин Фоат Фатыхович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Казаковцев Борис Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Жиляев Андрей Геннадьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО « Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

Защита состоится «¿^» 2012 года в на заседании диссертационного

совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43

Почтовый адрес: 123473, Москва, ул. Делегатская , 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (126706, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

у "

Автореферат разослан _2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Правительством Российской Федерации предпринимаются активные шаги по реформированию и структурной перестройке системы медицинского обслуживания населения. Основное внимание сфокусировано на научном обосновании и совершенствовании клинико-организационных форм специализированной помощи, в том числе, лицам с психической патологией. По данным ВОЗ в настоящее время в мире психическими расстройствами страдают более 450 млн. человек и одна из четырех семей имеет одного родственника с психическими расстройствами (ВОЗ, 2009). По результатам специальных исследований, проведенных в России, распространенность основных форм психических нарушений имеет тенденцию к росту на 10-15% каждые десять лет, и ежегодно в лечебные учреждения с психическими и наркологическими заболеваниями обращается более 5% всего населения России (Лисицын Ю.П., 2003; Чуркин A.A., 2007-2011; Гурович И.Я., 2007, 2009; Дмитриева Т.Б., 2008; Ястребов B.C., 2009). Поэтому психические заболевания представляют собой одну из важнейших социальных, экономических, культурных и медицинских проблем современной России.

Психиатрическая стационарная помощь по-прежнему характеризуется высоким уровнем госпитализации (46,6 на 100 тыс. населения), большой средней длительностью пребывания больных в стационаре при каждом поступлении (все больные - 77,1 койко-дня, больные психозами - 101,0 койко-дня), высоким процентом больных, находящихся в стационаре более года — 22,2%, высоким уровнем повторных поступлений в стационар в том же году - 22,1%, особенно больных психозами-26,4%, в том числе шизофренией - 28,6% (Чуркин A.A., 2010). Пациенты, у которых регоспитализации являются частыми (ежегодными) или сверхчастыми (две и более в течение года), формируют группу больных, для которых оказанная специализированная помощь оказывается недостаточной. Каждая регоспитализация является результатом неэффективности лечебно-реабилитаци-онных мероприятий, что сопряжено с высокими экономическими затратами (Гурович И.Я., 2007).

Анализ повторных госпитализаций психически больных установил её вы-

сокий уровень как в Республике Татарстан, так и в России в целом. Примерно каждый пятый больной госпитализируется в психиатрический стационар повторно в Российской Федерации, и каждый четвертый в РТ (Гатин Ф.Ф., 2005; Гурьянова Т.В., 2008). Несмотря на значительное количество публикаций по изучению повторных госпитализаций, все они касались преимущественно больных шизофренией (Красик Е.Д., 1985, 1992; Долгов С.А., 1994; Султанов М.Г., 2005; Солохина Т.А., 2003, 2009; Лиманкин О.В., 2006; Кирьянова Е.М., Д.Ю. Ткачев, 2009; Casper E.S., Donaldson В.J., 1990; Glazer W.M. et al., 1993; Bustillo J.R., 2001; Harrison-Read P., 2002; Rock C., 2002). Вместе с тем, изменяющаяся социально-экономическая инфраструктура, методы диспансерного наблюдения и другие факторы изменяют и госпитализируемый контингент лиц, страдающих психическими расстройствами. В частности, необходимо получить научные сведения для разработки практических мероприятий по усовершенствованию медико-реабилитационной помощи больным с органическими психическими расстройствами, число которых в контингенте психически больных ежегодно возрастает. Полученные результаты исследования могут служить основой для принятия клинико-организа-ционных решений, направленных на профилактику повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами в психиатрический стационар.

Цель и задачи исследования

Цель исследования заключалась в выявлении клинических, социальных, биологических и организационных предикторов регоспитализации психически больных с органическими расстройствами на основании комплексного изучения факторов, влияющих на регоспитализацию указанных больных, для разработки основных подходов к их прогнозированию и профилактике.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клиническую и социально-демографическую структуру контингента психически больных с повторными госпитализациями;

2. Выявить клинические, социальные, биологические и организационные факторы, ведущие к регоспитализации психически больных с органическими расстройствами;

3. Разработать клинико-статистический метод прогнозирования регоспитализаций психически больных с органическими расстройствами.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике повторных госпитализаций психически больных с органическими расстройствами.

Научная новизна исследования

В результате проведенного комплексного медико-статистического и клини-ко-эпидемиологического исследования впервые получены данные о контингенте психически больных с органическими расстройствами с повторными госпитализациями.

Впервые выявлены клинические, социальные, биологические и организационные факторы, способствующие повторным госпитализациям лиц с психическими расстройствами органического генеза и определены предикторы регоспитализаций.

Впервые научно обоснован и разработан клинико-статистический метод прогнозирования регоспитализаций психически больных с органическими расстройствами.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о контингенте психически больных с органическими расстройствами с частыми госпитализациями, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности.

Полученные данные о структуре повторных госпитализаций лиц с психическими расстройствами органического генеза могут' быть использованы для планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней по профилактике регоспитализаций и оказать влияние на модернизацию психиатрических служб.

Примененные в данном исследовании современные методы анализа и прогнозирования регоспитализаций в системе стационарной психиатрической помощи населению и полученные результаты могут послужить методологической основой для дальнейших клинико-статистических и эпидемиологических исследований дифференцированных клинических групп психических больных.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и организационный процесс Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М.Бехтерева МЗ РТ и её филиалов. Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре психиатрии и судебной психиатрии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Личный вклад автора

Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся единственным исполнителем. Все использованные в работе данные получены при личном участии соискателя на всех этапах проведенного диссертационного исследования. Проанализировано 5496 записей, извлеченных из электронной персонифицированной базы данных. 410 больных, госпитализированных в 2008 г., были обследованы диссертантом лично; проанализированы 820 стационарных историй болезни больных с психическими расстройствами и заполнены эпидемиологические карты. Математическая и статистическая обработка также проводилась лично диссертантом. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны практические рекомендации.

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 8 научных публикациях, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Основные результаты исследований, полученных в рамках выполнения диссертационной работы, доложены и обсуждены: научно-практических семинарах и конференциях врачей ГАУЗ «Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М.Бехтерева» МЗ РТ (Казань, 2010-2011), научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, меди-

цинских психологов Чувашии (Чебоксары, 2010). Результаты научно-исследовательской работы обсуждались на совместном заседании кафедры психиатрии и судебной психиатрии, кафедры наркологии и психотерапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры психиатрии, наркологии с курсом медицинской психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные шизофренией и органическими психическими расстройствами являются наиболее активными потребителями стационарных форм психиатрической помощи и чаще других регоспитализируются.

2. На регоспитализацию пациентов с органическими психическими расстройствами влияет ряд факторов - биологических, клинических, социальных и организационных.

3. Результаты исследования позволили разработать методику прогнозирования риска повторных госпитализаций больных с органическими психическими расстройствами, использование которой может существенно оптимизировать медико-социальную помощь данному контингенту больных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста (113 страниц - основной текст, 29 страниц - указатель цитированной литературы и 4 страницы - приложение); состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы (261 наименования, из них 163 отечественных и 98 зарубежных) и приложений. Цифровой материал представлен в 18 таблицах и 20 рисунках.

Материал и методы исследования

Набор клинического материала проводился на базе Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева Минздрава Республики Татарстан.

На первом этапе были изучены демографические, клинико-эпидемиологические и социальные характеристики 5496 пациентов, поступивших на стационарное лечение повторно. Первую группу (основная) составили все больные, поступавшие в РКПБ в течение 2008 года два и более раз (1251 случаев). Вторая группа (контрольная) - больные, поступившие в РКПБ повторно в течение жизни, но однократно в течение 2008 года (4245 случаев). В качестве источника первичной информации для данного этапа исследования использовались индивидуальные данные о случаях повторной госпитализации в РКПБ в 2008 году, извлеченные из персонифицированной базы данных, сформированной по учетной форме №066-1/у-02 («Статистическая карта выбывшего из психиатрического стационара»). В результате были получены основные сравнительные данные о социально-демографической и клинической структуре психически больных с повторными (в течение года) и повторными (в течение жизни) госпитализациями.

На втором этапе было проведено исследование пациентов, поступивших в психиатрический стационар в 2008 году два и более раз. Выборка носила сплошной характер и включала 1251 человек.

На третьем этапе проведено углубленное выборочное клинико-эпидемиологическое исследование психически больных органическими расстройствами, поступивших в психиатрический стационар в 2008 году - всего 410 пациентов. Из них 204 чел. были госпитализированы два и более раз в течение 2008 года (они составили основную группу), а 206 человек были госпитализированы повторно в жизни, но однократно в 2008 г. (они были отнесены к группе сравнения - контрольной). Группы исследования были сформированы с учетом совпадения половозрастных характеристик. Для данного этапа исследования разработана специальная клинико-эпидемиологическая карта, которая заполнялась на каждого исследуемого пациента.

Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ SPSS v.13.0. При анализе данных использовали критерий х2 и критерий Стьюдента.

На четвертом этапе разработана и апробирована на практике программа прогнозирования возможности повторных госпитализаций в текущем году и разработаны

рекомендации по профилактике повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами.

В работе были использованы следующие методы исследования: клинико-статистический, клинико-эпидемиологический, анамнестический, клинико-психопатологический, математико-статистический.

Результаты исследования

В 2008 году повторно в жизни поступило 5496 человек. Все пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу были включены лица, которые поступали в психиатрическую больницу повторно, но однократно в течение 2008 года, число которых составило 4245 (77,2%) человек. Вторая группа состояла из пациентов, поступавших в РКПБ в течение 2008 года два и более раз - 1251 (22,8%) человек.

Наше исследование не только подтверждает мнение других авторов, что в настоящее время в общей структуре психических заболеваний преобладают такие формы психических расстройств как шизофрения и расстройства шизофренического спектра, а также органические психические расстройства, но и выявляет эту закономерность для пациентов с повторными госпитализациями - в 76,9% случаев (т.е. у 2/3 исследованных пациентов), были зафиксированы органические психические расстройства и шизофрения. Полученные результаты исследования показывают, что «пик» госпитализаций приходится на первые 5 лет болезни (29,5%).

На втором этапе проведения исследования нами изучены основные параметры регоспитализации психически больных. При формировании информационной базы исследования мы руководствовались изучением клинико-социальных, биологических и диагностических критериев оценки пациентов, поступивших на лечение в психиатрический стационар, на основании сплошного отбора. Было исследовано 1251 истории болезни пациентов с повторными (две и более) госпитализациями в течение 2008 года. Преобладающими нозологическими формами у больных с регос-питализациями в 2008 году были: шизофрения - 615 (49,2%, р<0,05) случаев и органические расстройства - 410 (32,8%, р<0,05) случаев. Продолжительность ремиссий при этих нозологиях составила в основном 1-3 месяца. Было выявлено, что в зави-

симости от увеличения срока ремиссии вероятность обострений у пациентов с рассматриваемыми нозологиями уменьшается. Несмотря на то, что контингент больных с повторными госпитализациями в 2008 году невелик и составляет 11,3%, проблема повторных госпитализаций представляет значительный интерес для клинической и социальной психиатрии.

Третий этап исследования был направлен на углубленное выборочное сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование психически больных органическими расстройствами, поступивших повторно в 2008 г. Данным исследованием были охвачены пациенты с заболеваниями, относимыми МКБ-10 к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства», из который у обследованных больных непосредственно встречались следующие диагностические категории: органический галлюциноз (Р06.0*), органическое бредовое (шизофрено-подобное) расстройство (Р06.2*), аффективные органические расстройства (Р06.3*), органическое тревожное расстройство (Р06.4*), органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Р06.6*), другие уточнённые органические психические расстройства (Р06.8*), органическое расстройство личности и поведения (Р07.0*), другие органические расстройства личности и поведения (Р07.8*), органическое расстройство личности и поведения в форме органического психосиндрома (Р07.9*). Диагностических квалификаций других рубрик раздела «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» у обследованных пациентов не регистрировалось.

Из 410 пациентов 206 человек были госпитализированы повторно в жизни, но однократно в 2008 г. (они были отнесены к I группе сравнения - контрольной) и 204 чел. - два и более раз в течение года (они составили II группу). Средний возраст пациентов I группы составил 46,4±3,1 года, II - 43,9±2,4 года (Р>0,05). В I группе было 102 (49,5%) мужчины и 104 женщины (50,5%), во II - 102 мужчины и 102 женщины (по 50,0%). Это позволяет сделать вывод о том, что группы были однородными по половому и возрастному составу.

Далее представлены результаты анализа показателей, для которых в ходе статистического исследования выявлено значимое влияние на кратность госпитализа-

ции. Сравнение пациентов по возрастным группам представлено на рис. 1, из которого видно, что в возрастной группе 20-29 лет количество пациентов во II группе (10,8%) превышало количество пациентов в I (4,4%, Р<0,05) почти в 2 раза. Видно, что в целом, 76,3% пациентов - возрасте старше 40 лет. Следовательно, чем старше по возрасту пациенты, тем большая вероятность повторных поступлений.

При анализе условий совместного проживания необходимо обратить внимание на то, что хотя большинство пациентов из групп сравнения проживает с семьей, в I группе таких больше (95,1%), чем во II (82,8%, Р<0,001).

Получающих социальное пособие по инвалидности среди пациентов I группы было больше (76,7% против 64,2%, Р<0,01). В целом, 70,5% пациентов получают социальное пособие по инвалидности. Доля пациентов, нигде не работавших, не имея при этом группы инвалидности, составляет в I группе 7,3%, а во II увеличивается до 12,7% (р<0,01), что отражает значительное дезадаптирующее влияние частых госпитализаций в стационар.

Статистически достоверного отличия в частоте встречаемости диагнозов в группах сравнения не выявлено. В целом, большую часть составляют пациенты с органическими расстройствами личности и поведения - Р07.0* (24,9%), Р07.8* (15,4%), Р07.9* (3,2%), всего 43,5% (таблица 1). Таблица 1

Код МКБ-10 I группа II группа В целом

абс. % абс. % абс. %

06.0* 7 3,4 0 0,0 7 1,7

06.2* 28 13,6 40 19,6 68 16,6

06.3* 22 10,7 21 10,3 43 10,5

06.4* 6 2,9 9 4,4 15 3,7

06.6* 10 4,9 8 3,9 18 4,4

06.8* 40 19,4 41 20,1 81 19,8

07.0* 58 28,2 44 21,6 102 24,9

07.8* 29 14,1 34 16,7 63 15,4

07.9* 6 2,9 7 3,4 13 3,2

Всего 206 100,0 204 100,0 410 100,0

Анализ этиологии возникновения заболевания выявил, что среди пациентов I группы чаще встречались пациенты с сосудистым заболеванием ЦНС (21,4%), чем

среди пациентов II (13,7%, Р<0,05). Неутонченное заболевание ЦНС чаще выявлялось у пациентов II группы (71,1% против 57,3%, Р<0,01). В целом, неутонченное заболевание ЦНС фиксировалось чаще всего - в 64,1% случаев. При этом в большинстве случаев полиморфность психопатологической картины, континуум клинических характеристик затрудняли выделение ведущего, специфического патогенного фактора.

Данные о синдромах, выявляемых при предыдущей госпитализации, представлены в таблице 3, в которой показано, что аффективные синдромы при предыдущей госпитализации чаще встречались у пациентов II группы (8,3%), в то время у пациентов I группы они были, сравнительно, редкими (1,9%, Р<0,01). Аффективно-бредовые синдромы также чаще фиксировались у пациентов II группы (22,5% против 8,3%, Р<0,001). То же можно сказать и о поведенческих синдромах - 6,9% у пациентов II группы и 0,5% у пациентов I группы (Р<0,01). Сравнительно много пациентов I группы поступило на предыдущее лечение с психоорганическими синдромами - 31,1%, среди пациентов II группы таких было всего 6,4% (Р<0,001). В целом, при предыдущих госпитализацях чаще всего выявлялись неврозоподобные (30,0%) и галлюцинаторно-параноидные (23,4%) синдромы.

Таблица 3

Синдромы I группа II группа В целом

абс. % абс. % абс. %

Неврозоподобные 65 31,6 58 28,4 123 30,0

Аффективные (не бредовые) 4 1,9 17 8,3 21 5,1

Аффективно-бредовые 17 8,3 46 22,5 63 15,4

Галлюциноторные 6 2,9 0 0,0 6 1,5

Галлюцинаторно-параноидные 46 22,3 50 24,5 96 23,4

Параноидные 1 0,5 0 0,0 1 0,2

Когнитивные 2 1,0 6 2,9 8 2,0

Поведенческие 1 0,5 14 6,9 15 3,7

Психоорганические 64 31,1 13 6,4 77 18,8

Всего 206 100,0 204 100,0 410 100,0

Анализ данных длительности течения заболевания в изучаемых группах выявляет корреляцию (р<0,01) и позволяет сделать вывод о том, что среди пациентов, болеющих от 1 до 5 лет, представителей II группы больше (49,0%), чем I (35,6%,

Р<0,01). Болеющих от 6 до 10 лет в I группе больше (25,9% против 14,2%, Р<0,01). В целом, большинство пациентов болело от 1 до 10 лет, таких было зафиксировано 62,3%.

Среди пациентов II группы выявлено 9,3% с частичной утратой способности к труду, в I группе таких было всего 1,4% (Р<0,001). В I группе выявлено 76,1% пациентов с полной утратой способности к труду, тогда как во II группе таких было 66,7% (Р<0,05). В целом, 71,4% пациентов имели полную утрату способности к труДУ-

При рассмотрении характеризующих поддерживающую терапию показателей выявлено, что среди пациентов II группы зафиксировано 19,6% с частичной необходимости в постоянном лечении, в I группе таких пациентов было гораздо меньше -1,4% (Р<0,001). В I группе выявлено 75,6% пациентов с полной необходимости в постоянном лечении, во II группе таких было 53,4% (Р<0,001). В целом, 64,6% пациентов имели полную необходимости в постоянном лечении.

Информация о проявлении дезадаптации у пациентов групп сравнения показала, что у 51,2% пациентов I группы дезадаптация отсутствует, среди пациентов II группы таких было 31,9% (Р<0,001); снижение поведенческой активности выявлено у 31,9% пациентов II группы, среди пациентов I группы таких в обнаружено 2 раза меньше - 15,3% (Р<0,001). В-третьих, антисоциальное поведение выявлено у 7,2% пациентов I группы, в то время как среди пациентов II группы таких не было совсем (0,0%, Р<0,001). Если присутствовала дезадаптация, то чаще всего она была в виде злоупотребления психоактивными веществами (25,9%), либо, снижением поведенческой активности (23,5%).

Таким образом, проведенное исследование контингента пациентов с органическими психическими расстройствами, выявило следующие закономерности: средний возраст в группах сравнения был старше 40 лет - 76,3% (Р<0,05); 89% (Р<0,001) пациентов проживает совместно с семьей. Часто больные с органическими психическими расстройствами повторно госпитализированные в психиатрический стационар социально дезадаптированы, т.е. не имеют группы инвалидности и нигде не работают - 12,7% (Р<0,01). Сравниваемые группы пациентов в нозологическом

отношении представлены в целом, органическими расстройствами личности и поведения - Р07.0* (24,9%), Р07.8* (15,4%), Б07.9* (3,2%), всего 43,5%.

Анализируя причины возникновения органических психических расстройств, было выявлено, что среди пациентов I группы чаще встречались пациенты с сосудистым заболеванием ЦНС (21,4%), чем среди пациентов II (13,7%, Р<0,05), а «неутонченное заболевание ЦНС» чаще выявлялось у пациентов II группы (71,1% против 57,3%, Р<0,01). В целом, неутонченное заболевание ЦНС фиксировалось чаще всего - в 64,1% случаев. При этом в большинстве случаев полиморфизм психопатологической картины, континуум клинических характеристик затрудняли выделение ведущего, специфического патогенного фактора. При сравнении пациентов по давности заболевания, выявляется, что у 2/3 больных длительность заболевания составляла от 1 до 10 лет - 62,3% (Р<0,01). Среди пациентов, болеющих от 1 до 5 лет, представителей II группы больше (49,0%), чем I (35,6%, Р<0,01). Болеющих от 6 до 10 лет в I группе больше (25,9% против 14,2%, Р<0,01). Группы существенно не отличались по демографическим показателям, образовательному уровню и трудовому стажу, в отношении длительности заболевания, характера поддерживающей терапии, и её реализации в амбулаторных условиях. По результатам клиникоэпидемио-логического исследования нами была разработана таблица, позволяющая оценить (спрогнозировать) возможность повторной госпитализации пациента в течение текущего года.

Для разработки методики оценки мы использовали неоднородную последовательную процедуру (НПП) распознавания. К достоинствам НПП можно отнести то, что она не требует знания законов, которым подчиняется эмпирическое распределение, и пригодна при любой форме распределений. В этом смысле она может быть отнесена к непараметрическим. НПП легко реализуется с помощью табличных методов вычислительной диагностики. В сравнении с другими табличными методами она относительно проста и близка к врачебному мышлению в своей логической основе.

В результате применения неоднородной последовательной процедуры распознавания получается один из трех ответов: «Состояние А» (в нашем случае -

«Повторной госпитализации не будет»), «Состояние В» (для нашего случая - «Повторная госпитализации будет») или неопределенный ответ, который может свидетельствовать как о недостатке информации, так и о предполагаемом промежуточном состоянии между А и В.

На первом этапе вычислений был проведен анализ кратности госпитализации и признаков, представленных в анкете. Дальнейшей обработке подвергались те параметры, для которых выявилось статистически значимое влияние на кратность госпитализаций. Проводилось исследование дифференциальной информативности этих признаков, позволившее отобрать для прогностической таблицы наиболее информативные из них. Информативность (У) выражает значение вклада данного признака в приближение к одному из вариантов ответа и вычисляется по следующей формуле:

где Р(х/А) или P(Xi/B) - вероятность попадания пациента, принадлежащего состоянию А (или В), в диапазон j признака х,-.

В прогностической таблице признаки располагаются в порядке убывания коэффициентов информативности. Вошли в таблицу только те признаки, информативность которых была больше 0,4, потому что оставлять признаки с малой информативностью в рабочей таблице нецелесообразно, так как они мало увеличивают общую информативность, удлиняют процедуру и могут увеличить число ошибок.

Прогностические коэффициенты для каждой градации признака, входящего в таблицу, вычислялись по формуле:

Р(х„!Л) ПК = 10 x1g——— P(X;jlB)

В таблице 6 представлены результаты проведенных вычислений. Используется таблица следующим образом. В ходе осмотра пациента выясняют градации каждого из признаков, представленных в таблице. Затем начинают складывать прогностические коэффициенты, соответствующие этим градациям. Когда сумма станет больше или меньше порогового значения, вычисления прекращаются и делается вы-

вод о принадлежности пациента к одному из прогнозируемых состояний. Если все коэффициенты просуммированы, а величина порогового значения не достигнута, то по результатам применения прогностической таблицы дается неопределенный ответ (таблица 7).

Таблица 6

Таблица для прогнозирования повторной госпитализации

№ Фактор Градации фактора ПК

1. Основные психопатологические синдромы при предыдущем поступлении Неврозоподобные 0,5

Аффективные (не бредовые) -6,3

Аффективно-бредовые -4,4

Галлюциноторные -5,1

Галлюцинаторно-параноидные -0,4

Параноидные -7,5

Когнитивные -4,8

Поведенческие -7,5

Психоорганические 6,9

2. Этиология Последствия травмы ЦНС 1,0

Инфекция ЦНС -3,3

Сосудистое заболевание ЦНС 1,9

Соматическое заболевание -0,5

Атрофический процесс в ЦНС -7,7

Неутонченное заболевание ЦНС -0,9

Прочие 5,9

3. Необходимость в постоянном лечении Нет -0,7

Частичная -2,4

Полная 1,5

4. Проявление дезадаптации Отсутствует 2Д

Снижение поведенческой активности -3,1

Агрессивность -3,1

Анитисоциальное поведение 0,6

Злоупотребление психоактивными веществами -0,8

5. Источник существования Работающий -0,4

Пенсионер по возрасту -1,8

Соц. пособие по инвалидности 0,8

На иждивении -2,4

6. Проживание Одиноко -2,1

С семьей 0,6

С родителями 2,1

7. Степень утраты способности к труду Нет -0,3

Частичная -2,1

Полная 0,6

8. Возраст, лет 18-19 -4,5

20-29 -2,9

30-39 -1,0

Старше 40 1,2

9. Диагноз по МКБ-10 06.0* -0,6

06.2* -1,6

06.3* 0,2

06.4* -1,8

06.6* 0,9

06.8* -0,1

07.0* 1,2

07.8* -0,7

07.9* -0,7

Таблица 7

Шкала прогностической оценки вероятности повторной госпитализации пациентов с органическими психическими расстрой_ствами в стационар_

Прогностический коэффициент (ПК) Прогноз регоспитализации

-13 и менее Есть вероятность повторного поступления в течение текущего года

- 12,9 - + 12,9 Неопределенный результат

+13 и более Нет вероятности повторной госпитализации в текущем году

Величины пороговых значений сумм прогностических коэффициентов берутся из соответствующих статистических таблиц. При уровне ошибки в 5% величина пороговой суммы составляет ±13.

Пример прогноза вероятности регоспитализации у больной К., 55 лет (и/б 5432).

Основной психопатологический синдром при предыдущем поступлении - галлюцинаторный (ПК=-5,1); Этиология - атрофический процесс ЦНС (ПК=-7,7) СУММА —12,8; Необходимость в постоянном лечении - полная (ПК=1,5) СУММА =-11,3; Проявление дезадаптации - снижение поведенческой активности (ПК=-3,1) СУММА =-14,4; Источник существования - социальное пособие по инвалидности (ПК=0,8) СУММА =-13,6; Одинока ПК=-2,1 СУММА=-15,7; Степень утраты способности к труду - полная ПК=0,6; СУММА =-14,9; Возраст старше 40 лет -

ПК=1,2 СУММА=-13,7; Диагноз по МКБ-10 Б 06. 28 =-1,6 СУММА=-15,3 СУММА ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ =-15,3 >-13 - высокая вероятность повторного поступления

Результаты данного исследования позволяют разработать практические мероприятия по усовершенствованию стационарной помощи больным с психическими расстройствами в новых социально-экономических условиях.

Таким образом, повторные госпитализации являются следствием воздействия комплекса ряда биологических, клинических и социальных (в том числе организационных) факторов. Поэтому социальные и организационные мероприятия способны уменьшить частоту госпитализаций в течение года среди определенных категорий больных. Обращаемость за психиатрической помощью зависит от сочетанного влияния социально-экономических, организационных и правовых факторов, общих для психиатрической службы России в целом, и местных, определяемых уровнем организации службы, методами ее управления, финансирования, а также особенностями обслуживаемого контингента психически больных. Для решения проблемы повторных госпитализаций в психиатрический стационар необходимо придать всей деятельности стационара реабилитационную направленность путем введения полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи и повышения уровня психосоциальной работы. Предлагается перенести центр тяжести финансирования психиатрической службы во внебольничную сеть, увеличить объемы лечебно-реабилитационных программ, что позволит сократить коечный фонд, увеличить число мест во внестационарных подразделениях, улучшить обеспечение населения врачами-психиатрами, занятыми внебольничным обслуживанием больных.

Выводы

1. Проведенный сравнительный анализ социально-демографиче-ских и клинических характеристик больных с повторными (в течение жизни и в течение одного года) госпитализациями, имеющих идентичные показатели по полу и возрасту, позволил выявить следующие, как сходные, так и различные клинические и социально- демографи-ческие характеристики:

- у пациентов поступавших однократно в данном году, сроки пребывания в ста-

ционаре не превышали 50 дней, в то время как у лиц, имеющих неоднократное поступление в течение года, они имели продолжительность до 125 дней;

- «пик» госпитализаций приходится на первые 5 лет болезни (29,5%), высокий уровень госпитализаций приходится и на последующие 10-15 лет болезни (18,5% и 14,6% соответственно);

- несмотря на то, что в семьях проживала большая часть (88,0%) пациентов, практически половина пациентов были холосты (не замужем) - 45,2%, то есть были лишены потенциальной социальной поддержки, что можно рассматривать в качестве одного из предикторов регоспитализации.

2. Пациенты с органическими психическими расстройствами повторно госпитализированные в стационар нозологически представлены в основном органическими расстройствами личности и поведения - Р07.0* (24,9%), Р07.8* (15,4%), Р07.9* (3,2%), всего 43,5%. Для всех повторно госпитализированных в психиатрический стационар пациентов с органическими психическими расстройствами характерны полиморфность психопатологической картины и сложность этиопатогенеза. При этом причинами возникновения органических психических расстройств чаще всего были сосудистые заболевания ЦНС (21,4%) и неуточненные заболевания ЦНС - в 64,1% случаев.

3. Социальная дезадаптация, являющаяся ведущим фактором повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами, выявлена в 79,3% случаев. Социальная дезадаптация коррелирует с возрастом (возрастает от 40% в возрастной группе 18-19 лет до 81,7% (р<0,01) при сравнении с группой 5059 лет) и продолжительностью заболевания (по мере увеличения длительности заболевания количество пациентов с социальной дезадаптацией увеличивается до 90,6-93,8%). В целом, 70,5% больных с органическими психическими расстройствами получают социальное пособие по инвалидности, а не имеют группы инвалидности и нигде не работают - 12,7% (р<0,01).

4. С целью составления прогностических (в плане вероятности регоспитализации) таблиц, нами выделены клинико-социальные факторы, влияющие на частоту повторных госпитализаций больных с органическими психическими расстройства-

ми, и определены следующие предикторы регоспитализации: а) основные психопатологические синдромы при предыдущем поступлении; б) этиологические факторы заболевания; в) степень потребности в постоянном лечении: полная или частичная;г) проявления социальной дезадаптации; д) источник средств существования; е) совместное проживание: одиноко, с семьей или с родителями; ж) степень утраты способности к труду; з) возраст пациента; и) диагноз по МКБ-10.

Практические рекомендации

1. В целях снижения риска повторных госпитализаций, необходимо обеспечение четкой преемственности в системе организации работы врач-психиатр - клинический психолог - специалист по социальной работе. Данное положение предполагает формирование бригадного метода обслуживания больных на уровне каждого отделения психиатрического стационара.

2. Индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации должна включать в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, страдающих психическими расстройствами.

3. Экспертная прогностическая оценка вероятности повторных поступлений в психиатрический стационар пациентов с психическими органическими расстройствами - надежный метод, позволяющий проводить индивидуальное прогнозирование с помощью большого числа различных факторов. Проведение прогнозирования учитывает клинический и социальный аспект регоспитализаций. Разрабо-танная нами прогностическая таблица, позволяет оценить (спрогнозировать) возможность повторной госпитализации пациента в течение текущего года. Предложенный метод легко выполним на любых этапах осуществления психиатрической помощи: врачом-психиатром амбулаторной службы для назначения адекватной поддерживающей терапии, врачом стационара для проведения психолого-психиатриче-ской помощи как самому пациенту, так и членам его семьи, заведующим психиатрическим отделением и заместителям главного врача крупных психиатрических стационаров для осуществления медико-социальной помощи данному контингенту больных посредством привлечения социальных служб в целях повышения качества жизни больных, страдающих органическими психическими расстройствами.

4. Социальные и организационные мероприятия способны уменьшить частоту госпитализаций в течение года среди определенных категорий больных. Для решения проблемы повторных госпитализаций в психиатрический стационар необходимо придать всей деятельности стационара реабилитационную направленность путем введения полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи и повышения уровня психосоциальной работы. Предлагается увеличить объемы лечебно-реабилитационных программ во внебольничную сеть и увеличить число мест во внестационарных подразделениях, что позволит сократить число госпитализаций в психиатрические стационары, снизить стигматизацию и повысить самосознание самих больных и их ближайшего окружения, расширить интеграцию психически больных в социальную среду.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волгина Ф.М. Клинико-эпидемиологические особенности при регоспи-тализациях в психиатрический стационар // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. — Казань, 2010.-С.73.

2. Волгина Ф.М. Пути профилактики повторных госпитализаций в психиатрический стационар // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием. - Казань, 2010. -С. 74. ,

3. Волгина Ф.М. Предикторы повторных госпитализаций в психиатрический стационар И Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии. - Чебоксары, 2010. - С.20.

4. Волгина Ф.М. Проблема регоспитализаций в психиатрический стационар // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии. - Чебоксары, 2010. - С.21.

5. Волгина Ф.М., Гатин Ф.Ф., Валеева A.M. Регоспитализации в психиатрический стационар: контингент, клиника, эпидемиология //Казанский медицинский журнал. - 2010. - №1. - С. 106-110.

6. Волгина Ф.М., Гатин Ф.Ф., Валеева A.M. Повторные госпитализации в психиатрический стационар // Казанский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. 354-358.

7. Волгина Ф.М. Проблемы дезадаптации больных с органическими психическими расстройствами // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии-М.: Изд-кий дом «Панорама», Изд-во «МЕДИЗДАТ», 2011. - №9. - С.6-14.

8. Волгина Ф.М., Гатин Ф.Ф., Валеева A.M. Прогнозирование вероятности повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами: Методические рекомендации,- Казань, 2011. - 27 с.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1051. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Правительством Российской Федерации предпринимаются активные шаги по реформированию и структурной перестройке системы медицинского обслуживания населения. Основное внимание сфокусировано на научном обосновании и совершенствовании клинико-организационных форм специализированной помощи, в том числе, лицам с психической патологией. По данным ВОЗ в настоящее время в мире психическими расстройствами страдают более 450 млн. человек и одна из четырех семей имеет одного родственника с психическими расстройствами (ВОЗ, 2009).

По результатам специальных исследований, проведенных в России, распространенность основных форм психических нарушений имеет тенденцию к росту на 10 - 15% каждые десять лет, и ежегодно в лечебные учреждения с психическими и наркологическими заболеваниями обращается более 5% всего населения России. (Ю.П.Лисицын, 2003; A.A. Чуркин, 2007-2011; И.Я. Гурович, 2007, 2009; Т.Б. Дмитриева, 2008; В.С.Ястребов, 2009). Поэтому психические заболевания представляют собой одну из важнейших социальных, экономических, культурных и медицинских проблем современной России.

Основным направлением в изменении организационных основ психиатрической помощи является стойкая тенденция к сокращению численности коечного фонда при одновременном развертывании разнообразных внеста-ционарных форм помощи пациентам.

Психиатрическая стационарная помощь по-прежнему характеризуется высоким уровнем госпитализации (46,6 на 100 тыс. населения), большой средней длительностью пребывания больных в стационаре при каждом поступлении (все больные - 77,1 койко-дня, больные психозами - 101,0 койко-дня), высоким процентом больных, находящихся в стационаре более года -22,2%, высоким уровнем повторных поступлений в стационар в том же году

- 22,1%, особенно больных психозами - 26,4%, в том числе шизофренией -28,6% (A.A. Чуркин, 2010). Пациенты, у которых регоспитализации являются частыми (ежегодными) или сверхчастыми (две и более в течение года), формируют группу больных, для которых оказанная специализированная помощь оказывается недостаточной. Каждая регоспитализация является результатом неэффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, что сопряжено с высокими экономическими затратами (И.Я. Гурович, 2007).

Анализ повторных госпитализаций психически больных установил её высокий уровень как в Республике Татарстан, так и в России в целом. Примерно каждый пятый больной госпитализируется в психиатрический стационар повторно в Российской Федерации, и каждый четвертый в РТ (Ф.Ф.Гатин, 2005; Т.В.Гурьянова 2008). Несмотря на значительное количество публикаций по изучению повторных госпитализаций, все они касались преимущественно больных шизофренией (Е.Д. Красик, 1985, 1992; С.А. Долгов, 1994; М.Г. Султанов, 2005; Т.А. Солохина, 2003, 2009; О.В.Лиманкин, 2006; Е.М. Кирьянова, Д.Ю. Ткачев, 2009; E.S. Casper, В J. Donaldson, 1990; W.M. Glazer et al,1993; J.R. Bustillo, 2001; P.Harrison-Read, 2002; C. Rock, 2002). Вместе с тем, изменяющаяся социально-экономическая инфраструктура, методы диспансерного наблюдения и другие факторы изменяют и госпитализируемый контингент лиц, страдающих психическими расстройствами. В частности, необходимо получить научные сведения для разработки практических мероприятий по усовершенствованию медико-реабилитационной помощи больным с органическими психическими расстройствами, число которых в контингенте психически больных ежегодно возрастает. Полученные результаты исследования могут служить основой для принятия клинико-организационных решений, направленных на профилактику повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами в психиатрический стационар.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить клинические, социальные, биологические и организационные предикторы регоспитализации больных с органическими психическими расстройствами на основании комплексного изучения факторов, влияющих на регоспитализацию указанных больных, и разработать основные подходы к их прогнозированию и профилактике.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клиническую и социально-демографическую структуру контингента психически больных с повторными госпитализациями;

2. Выявить клинические, социальные, биологические и организационные факторы, ведущие к регоспитализации психически больных органическими расстройствами;

3. Разработать клинико-статистический метод прогнозирования регоспитализаций психически больных органическими расстройствами.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике повторных госпитализаций психически больных органическими расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенного комплексного медико-статистического и клинико-эпидемиологического исследования впервые получены данные о контингенте психически больных органическими расстройствами с повторными госпитализациями. Впервые выявлены клинические, социальные, биологические и организационные факторы, способствующие повторным госпитализациям лиц с психическими расстройствами органического генеза и определены предикторы регоспитализаций. Впервые научно обоснован и разработан клинико-статистический метод прогнозирования регоспитализаций психически больных органическими расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНА ЧЕНИЕ.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о контингенте психически больных органическими расстройствами с частыми госпитализациями, что ориентирует врачей-психиатров в их повседневной деятельности.

Полученные данные о структуре повторных госпитализаций лиц с психическими расстройствами органического генеза могут быть использованы для планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней по профилактике регоспитализаций и оказать влияние на модернизацию психиатрических служб.

Примененные в данном исследовании современные методы анализа и прогнозирования регоспитализаций в системе стационарной психиатрической помощи населению и полученные результаты могут послужить методологической основой для дальнейших клинико-статистических и эпидемиологических исследований дифференцированных клинических групп психическихбо^х.^ . ^^^

ОБЪЕКТ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ. Набор клинического материала проводился на базе Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева-Минздрава Республики Татарстан.

На первом этапе были изучены демографические, клинико-эпидемио-логические и социальные характеристики пациентов (5496 больных), поступивших на стационарное лечение повторно. Первую группу (основная) составили все больные, поступавшие в РКПБ в течение 2008 года два и более раз (1251 случаев). Вторая группа (контрольная) - больные, поступившие в РКПБ повторно в течение жизни, но однократно в течение 2008 года (4245 случаев). В качестве источника первичной информации для данного этапа исследования использовались индивидуальные данные о случаях повторной госпитализации в РКПБ в 2008 году, извлеченные из персонифицированной базы данных, сформированной по учетной форме №066-1/у-02 («Статистичеекая карта выбывшего из психиатрического стационара»). В результате были получены основные сравнительные данные о социально-демографической и клинической структуре психически больных с повторными (в течение года) однократными и поторными госпитализациями.

На втором этапе было проведено исследование пациентов, поступивших в психиатрический стационар в 2008 году два и более раз. Выборка носила сплошной характер и включала 1251 человек. Было выявлено, что рост числа повторных поступлений связан с целым рядом биологических, клинических и социальных факторов, обусловленных соответствующей психической нозологией.

На третьем этапе проведено углубленное выборочное клинико-эпидемиологическое исследование психически больных органическими расстройствами, поступивших в психиатрический стационар в 2008 году - всего 410 пациентов. Из них 204 чел. были госпитализированы два и более раз в течение 2008 года (они составили основную группу), а 206 человек были госпитализированы повторно в жизни, но однократно в 2008 г. (они были отнесены к группе сравнения - контрольной). Группы исследования были сформированы с учетом совпадения половозрастных характеристик. Для данного этапа исследования разработана специальная клинико-эпидемиологическая карта, которая заполнялась на каждого исследуемого пациента.

На четвертом этапе разработана и апробирована на практике программа прогнозирования возможности повторных госпитализаций в текущем году и разработаны рекомендации по профилактике повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: в работе были использованы следующие методы исследования: клинико-статистический, клиникоэпидемиологический, анамнестический, клинико-психопатологический, ма-тематико-статистический.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Больные шизофренией и органическими психическими расстройствами являются наиболее активными потребителями стационарных форм психиатрической помощи и чаще других регоспитализируются.

2. На регоспитализацию пациентов с органическими психическими расстройствами влияет ряд факторов - биологических, клинических, социальных и организационных.

3. Результаты исследования позволили разработать методику прогнозирования риска повторных госпитализаций больных с органическими психическими расстройствами, использование которой может существенно оптимизировать медико-социальную помощь данному контингенту больных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся единственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объём и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны практические рекомендации. В выполнении отдельных разделов участвовали врачи-медицинские статистики РКПБ им. В.М. Бехтерева. Математическое обеспечение метода прогнозирования повторных госпитализаций больных органическими психическими расстройствами осуществлено при научной консультации старшего научного сотрудника Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (г. Казань), кандидата физико-математических наук М.В. Малеева. Доля личного участия автора составляет: в получении и накоплении научной информации - до 80%, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований - до 90%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследований, полученных в рамках выполнения диссертационной работы, доложены и обсуждены: научно-практических семинарах и конференциях врачей ГАУЗ «Республиканской клинической психиатрической больницы» Минздравсоцразви-тия РТ (Казань, 2010-2011), научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии (Чебоксары, 2010). Результаты научно-исследователь-ской работы обсуждались на совместном заседании кафедры психиатрии судебной психиатрии, кафедры наркологии и психотерапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры психиатрии, наркологии с курсом медицинской психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНЫ в лечебно-диагностический и организационный процесс Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М.Бехтерева МЗ РТ и её филиалов, ГУЗ « Республиканская психиатрическая больница» Минздравсоцразвития Чувашии. Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследования опубликованы в 8 научных публикациях, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 методические рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенный сравнительный анализ социально-демографических и клинических характеристик больных с повторными (в течение жизни и в течение одного года) госпитализациями, имеющих идентичные показатели по полу и возрасту, позволил выявить следующие, как сходные, так и различные клинические и социально-демографические характеристики:

- основные доли регоспитализируемых психически больных составляют больные шизофренией и органическими расстройствами: среди имеющих неоднократные поступления в течение года - 49,2 и 32,8%, среди имеющих повторные поступления в течение жизни - 45,6 и 29,8% от всего контингента, соответственно;

- у пациентов поступавших однократно в данном году, сроки пребывания в стационаре не превышали 50 дней, в то время как у лиц, имеющих неоднократное поступление в течение года, они имели продолжительность до 125 дней;

- «пик» госпитализаций приходится на первые 5 лет болезни (29,5%), высокий уровень госпитализаций приходится и на последующие 10-15 лет болезни (18,5% и 14,6% соответственно);

- несмотря на то, что в семьях проживала большая часть (88,0%) пациентов, практически половина пациентов были холосты (не замужем) -45,2%, то есть были лишены потенциальной социальной поддержки, что можно рассматривать в качестве одного из предикторов регоспитализации.

2. Пациенты с органическими психическими расстройствами, повторно госпитализированные в стационар, представлены в основном органическими расстройствами личности и поведения - Р07.0* (24,9 %), Р07.8* (15,4), Р07.9* (3,2%), всего 43,5%.

Для всех повторно госпитализированных в психиатрический стационар пациентов с органическими психическими расстройствами характерны полиморфность психопатологической картины и сложность этиопатогенеза.

При этом причинами возникновения органических психических расстройств чаще всего являются сосудистые заболевания ЦНС (21,4 %) и неуточненные заболевания ЦНС - в 64,1 % случаев.

3. Социальная дезадаптация, являющаяся ведущим фактором повторных госпитализаций пациентов с органическими психическими расстройствами, выявлена в 79,3% случаев. Социальная дезадаптация корелирует с возрастом (возрастает от 40% в возрастной группе 18-19 лет до 81,7% (р<0,01) при сравнении с группой 50 - 59 лет) и продолжительностью заболевания (по мере увеличения длительности заболевания количество пациентов с социальной дезадаптацией увеличивается до 90,6 - 93,8%). В целом, 70,5 % больных с органическими психическими расстройствами получают социальное пособие по инвалидности, не имеют группы инвалидности и нигде не работают — 12,7 % (р<0,01).

4. С целью составления прогностических (в плане вероятности регоспитализации) таблиц, нами выделены клинико-социальные факторы, влияющие на частоту повторных госпитализаций больных с органическими психическими расстройствами, и определены следующие предикторы регоспитализации: а) основные психопатологические синдромы при предыдущем поступлении: неврозоподобные, аффективные (не бредовые), аффективно-бредовые, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, параноидные, когнитивные, поведенческие, психоорганические; б) этиологические факторы заболевания: последствия травмы ЦНС, инфекция ЦНС, сосудистое заболевание ЦНС, соматическое заболевание, атрофический процесс ЦНС, неуточненное заболевание ЦНС; в) степень потребности в постоянном лечении: полная или частичная; г) проявления социальной дезадаптации: снижение поведенческой активности, антисоциальное поведение, агрессивность, злоупотребление психоактивными веществами; д) источник средств существования: работа, пенсия по возрасту, социальное пособие по инвалидности, нахождение на иждивении у других лиц; е) совместное проживание: одиноко, с семьей или с родителями; ж) степень утраты способности к труду: полная или частичная; з) возрастные группы: 18-19 лет, 20 - 29 лет, 30-39, старше 40 лет; и) диагноз по МКБ-10: органический галлюциноз (БОб.О*), органическое бредовое расстройство (Р06.2*), аффективные органические расстройства (БОб.З*), органическое тревожное расстройство (Р06.4*), органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (БОб.б*), другие уточнённые органические психические расстройства (Р06.8*), органическое расстройство личности и поведения (Р07.0*), другие органические расстройства личности и поведения (Р07.8*), органическое расстройство личности и поведения в форме органического психосиндрома (Р07.9*).

На основании полученных данных вычислены прогностические коэффициенты и разработана методика прогноза вероятности повторной госпитализации пациента в течение текущего года с учетом всего комплекса клинических и социальных параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В целях снижения риска повторных госпитализаций, необходимо обеспечение комплексности и четкой преемственности в системе организации работы врач-психиатр - клинический психолог -специалист по социальной работе. Данное положение предполагает формирование бригадного метода обслуживания больных на уровне каждого отделения психиатрического стационара.

2. Индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации, включающая в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, страдающих психическими расстройствами, приводящих к повторным госпитализациям, должна предусматривать применение личностно-ориентированной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, терапии средой.

3. Прогностическая оценка вероятности повторных поступлений в психиатрический стационар пациентов с психическими органическими расстройствами - надежный метод, позволяющий проводить индивидуальное прогнозирование с помощью большого числа различных факторов. Проведение прогнозирования учитывает клинический и социальный аспект регоспитализаций. Разработанная нами прогностическая таблица, позволяет оценить (спрогнозировать) возможность повторной госпитализации пациента в течение текущего года. Предложенный метод легко выполним на любых этапах осуществления психиатрической помощи: врачом-психиатром амбулаторной службы для назначения адекватной поддерживающей терапии, врачом стационара для проведения психолого-психиатрической помощи как самому пациенту, так и членам его семьи, заведующим психиатрическим отделением и заместителям главного врача крупных психиатрических стационаров для осуществления медико-социальной помощи данному контингенту больных посредством привлечения социальных служб в целях повышения качества жизни больных, страдающих органическими психическими расстройствами.

4. Социальные и организационные мероприятия способны уменьшить частоту госпитализаций в течение года среди определенных категорий больных. Для решения проблемы повторных госпитализаций в психиатрический стационар необходимо придать всей деятельности стационара реабилитационную направленность путем введения полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи и повышения уровня психосоциальной работы. Предлагается увеличить объемы лечебно-реабилитационных программ во внебольничную сеть и увеличить число мест во внестационарных подразделениях, что позволит сократить число госпитализаций в психиатрические стационары, снизить стигматизацию и повысить самосознание самих больных и их ближайшего окружения, расширить интеграцию психически больных в социальную среду.