Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Госпитализация больных с неврозами и неврозоподобными состояниями

?Т7) ОЛ

На правах рукописи

РОЖКОВ Сергей Александрович

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЗАМИ И НЕБР030П0Д0БНЫДО . СОСТОЯНИЯМИ (КЛИНИКО ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ).

Специальность: 14.00.18 - психиатрия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1996

Работа выполнена на кафедре психиатрии Сибирского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.Б.Миневич

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Н.А.Корнетов М.Н.Михайлова

Ведущая организация:

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится "1$-" апреля 1956 года в {Р часов на заседании Диссертационного совета Д.001.32.01 при НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

С диссертацией мояно ознакомиться в научной библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

по адресу: Томск-14, Сосновый бор.

Автореферат разослан

(I» -^¿У^рЛЧ-__ 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Широкая распространенность невротических и неврозоподобных расстройств (В.Я.Семке, Б.С.Поло-аий. 1990; В.Я.Семке. 1994: В.Г.Ротштейн. А.Н.Богдан, В.П.Морозов. 198?; Б.Д.Петраков, 1989, 1990, 1995 и др.] определяет актуальность дальнейшего развития и совершенствования помощи больным с данной патологией. Среди форм организации этой помощи специализированные психиатрические стационара и полустационары для пациентов с пограничными психическими расстройствами занимают устойчивое полояение, выполняя ряд специфических функций [В.Л.Карвасарский, 1980, 1990; С.Б.Семичов с соавт.. 1988; Н.Д./мкосина, 1989; Б.Д. Карвасарский с соавт., 19911.

Вместе с тем, результаты исследований, в том числе посредством сплошного.обследования тех или иных контингентов населения, показывают, что количество больных с пограничными психическими расстройствами в несколько раз превышает число пациентов учтенных по обращаемости [Б.С.Полоний. 1Э86, 1991 ; Г.В.Логвинович, В. Ф.Лебедева, 1991; С.В.Запускалов, В.А.Рудницкий, 19921. Сравнение данных экспертной оценки распространенности невротических и неврозоподобных расстройств и обращаемости, а также исследования отношения к здоровью и лечений [Р.К.Назыров, А.Г.Кондинский, 1992; Е.И.Чехлатый, Н.В.Веселова. 1992; Р.К.Назыров, 1993] дают представление о том, что больные с данной патологией далеко не всегда ^-чтают себя пациентами психиатров или намерены обратиться к ним за помощью. С другой стороны, актуальны проблемы формирования пассивной позиции у больных по отношению к собственному заболеванию, связанные с некоторыми стеореотипами оказания им помощи, обращения к стационарному лечению в клинически необоснованных случаях, явления неогоспитализма [М.М.Кабанов, 19?3; М.М, Кабанов, К.Вайзе, 19801.

Недостаточно исследовании влияние ситуационных факторов на формирование психических нарушений (в том числе, ситуации обсле-

- к -

дования и лечения) роль взаимодействия пациента с медицинским учреждением, а также личностный смысл госпитализации для больного. Актуальным является исследование мотивации обращения пациентов с пограничными психическими расстройствами за стационарной психиатрической помощью. представлений о стационарном лечении, влияние этих психологических особенностей на поведение пациента во время лечения, а следовательно, на зффективность проводимых лечебных мероприятий.

Изучение этих явлений предполагает комплексное исследование клинических проявлений, ряда психиологических феноменов, взаимодействия пациента с лечебным учреядением. Необходимо рассмотрение указанных аспектов с позиций реабилитационных подходов, воз-мощности реализации современных психотерапевтических принципов. Актуальна интеграция получаемых данных, психологических и психотерапевтических концепций во врачебнув практику. Существенно ориентировать внимание врача на ваиных в процессе госпитализации факторах, определяющих уве на этом этапе взаимодействия с пациентом мероприятия по выбору адекватной терапевтической тактики, профилактике неогоспитализма или необоснованного отказа от психиатрической помощи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общей целью настоящей работы являлось изучение Факторов, влияющих на обращаемость пациентов с невротическими и неврозоподобныйи расстройствами за стационарной психиатрической помощью и их регоспитализацию.

Для достинения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинические характеристики контингента первично и повторно госпитализирующихся больных.

2. Исследовать представления пациентов о своем состоянии, его причинах, задачах психиатрического стационара, в который осуществляется их госпитализация, способах лечения и оиидаемых результатах в сопоставлении с клиническими факторами.

3. Изучить типологию мотивов госпитализации.

- 3 -

4. Применить концепцию "аддитивного поведения" к явлениям неогоспиталиэма.

5. Выделить в контингенте стационирующихся больных группы с учетом клинических характеристик, когнитивных и мотивационных моделей госпитализации в контексте выбора оптимальной терапевтической тактики.

6. Дать комплексную. интегративную оценку полученным результатам в сопоставлении клинических и психологических факторов, роли в их формировании взаимодействия пациента с лечебный учревдениеми.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Новым является исследование стационарного контингента больных с невротическими и неврозопо-добными расстройствами, учитывающего взаимодействие клинических проявлений психических нарушений. психологических факторов и влияния на них ситуации госпитализации. Впервые проведен сравнительный анализ клинических и клинико-демографических характеристик первично и повторно госпитализирующихся больных. Новым является исследование типологий моделей состояний, моделей стационарного лечения, мотивов госпитализации в сопоставлении с клиническими характеристиками. Новизна исследования определяется такве применением концепции аддиктивного поведения к явлениям неогоспиталиэма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Практическая значимость проведенного исследования определяется внедрением в- практику принципов реабилитационных и психотерапевтических подходов применительно к деятельности врача психиатрического стационара.

Предлояеная типология когнитивных моделей и мотивов госпитализации монет быть использована в процессе госпитализации больных. Разработано полуструктурированное интервью для выявления представлений пациентов о стационарном лечении и его онидае-мых результатах.

Определены направления дифференцированных реабилитационных подходов для выделенных по клинико-психологическиы показателям

групп, психотерапевтической коррекции явлений неогоспиталиэма и необоснованных отказов от стационарной помощи. Полученные данные позволят повысить эффективность стационарной психиатрической по-моци больным с пограничными психическими расстройствами.

Полученные данные, предлояенные клинико-психологическая типология госпитализации и реабилитационные подходы включены в программу последипломной подготовки врачей психиатров на кафедре психиатрии Сибирского медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 251 стр. машинописного текста (основное содеряание на 221 стр.). состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы (325 наименования, из них 258 русскоязычных и 5? иностранных источников), прилояения, приведено 46 таблиц.и 14 диаграмм. В первой главе приводится обзор литературы и обсувдаются теоретические проблемы интегративных подходов. Во второй главе содеряиться общая характеристика больных, дано описание методов исследования. Б третьей главе анализируются клинические характеристики контингента пациентов с пограничными психическими расстройствами. В четвертой главе рассматриваются представления пациентов (когнитивные модели) о своем состоянии, лечении и стационаре в который осуществлялась их госпитализация. В пятой главе формулируется гипотеза о мотивах обращения пациентов в стационар. Шестая глава содеряит обзор литературы по концепции аддиктивного поведения, интерпретируются явления неогоспиталиэма в качестве аддикции (психологической зависимости). В седьмой главе проводится сопоставление мевду клиническими и клинико-психологически-ми характеристиками, выделяются группы пациентов стационара. В приложении приведена "Нарта исследования".

П0/Ю1ЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТИ.

1. Обусловливавшие обращение пациентов к стационарной психиатрической помощи клинические феномены и психологические процессы (когнитивные модели, мотивы) представляют собой одно из

проявлений существования целостной личности в условиях болезни. Типологические различия когнитивных и ыотивационных моделей roer питализации влияют на взаимодействие пациента с медицинским учреждением в ситуации госпитализации.

2. Интеграция клинико-психологических концепций (внутренней картины болезни, аддиктивного поведения), а такае психотерапевтических принципов и методов в клиническую практику стационарного лечения больных с пограничными психическими расстройствами позволяет повысить эффективность лечебных мероприятй, проводить профилактику и коррекцию явлений неогоспитализма. необоснованных отказов от стационарной психиатрической помощи.

3. Методом реализации интегративного подхода предлагается "психотерапевтическое опосредование" процесса госпитализации -исследование и коррекция в ходе поступления пациента в стационар наряду с болезненными явлениями мотивов обращения пациентов за психиатрической помощью, представлений о своем заболевании, лечении, его овидаеыих результатах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Материалом данного исследования были 439 больных, находившихся на стационарном лечении в двух отделениях Томской обалстной психиатрической больницы в течение 1993 года. Анализировались клинические и клинико-демографические характеристики данного контингента больных. Основными методами исследования были клинический, катамнестический, статистический. У 220 больных применялось разработанное полуструктурированное клинико-психологическое интервью относительно их представлений о собственном состоянии и стационарном психиатрическом лечении лечении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинические характеристики госпитализирующихся больных.

Сравнительный анализ клинических характеристик контингента

больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами позволил . сделать следующие наблюдения.

При первичных поступлениях основную часть составляли пациенты с .невротическими расстройствами (53.132). При повторных поступлениях доля неврозов уменьшалась (до 28.482) одновременно с увеличением числа пациентов с диагнозами патологических разви-тий личности (с 5.212 до 11.262) и неврозоподобных состояний (с 41.6?2 до 60.262).

Повторные поступления характеризовались уменьшением удельного веса неврастении Сс 57.522 до 39.532 у яенщин, у двух повторно поступающих мувчин с невротическими расстройствами диагностирован депрессивный невроз) и увеличением истерического невроза (с 6.542 до 16.62) в структуре невротических расстройств, при неврозоподобных состояниях - уменмениен соматогенных и соответствующим увеличением зкзогенно-органических расстройств с преобладанием в генезе последних сочетания различных этиологических факторов (552).

Клиническая картина психических нарушений у повторно госпитализирующихся пациентов в сравнении с первичными характеризовалась синдромальным усложнением и большей представленностью ипохондрических (36.42Х по сравнении с 23.952) и истерических расстройств (14.572 и 6.942, р<0.06). При этом у мужчин увеличивалась преставленность астено-ипохондрического, а у яенщин - исте-ро-ипохондрического синдромов).

Психические расстройства у повторно поступающих пациентов манифестировали чаще чем при первичных в возрасте от 31 до 40 лет (40.392 по сравнению с 27.082 ), чему соответствовало и более ранее поступление в психиатрический стационар.

Кевду первичными и повторными поступлениями не наблюдалось различий в сроках обращения за стационарной помощью, в образовании, социальном статусе и семейном полояении.

Диагноз неврозоподобных состояний преобладал у муачин при первичных поступлениях (58.82И), а при повторных - составлял аб-

- ? -

солютное большинство случаев - у 38 из 40 наблюдавшихся муячин. У яенщин при первичных поступлениях невротические расстройства преобладали (58.132), а при повторных - занимали существенное место (около 36.94"/!). У муачин чаще, чем у аенщин, встречалась неврастения (77.142 и 51.69'/. соответственно), а у аенщин - депрессивный невроз (34.752 по сравнению с 14.282).

Для аенщин с неврозоподобннми состояниями при первичных поступлениях чаще основанием для госпитализации служили соматогенные расстройства (42.862), а при повторных поступлениях их частота у муачин и аенщин выравнивалась (около 122). У муачин при первичных поступлениях среди этиологических факторов н$вро-зоподобных состояний существенное место занимают травматические и инфекционные 150'/.), у женщин - сосудистые нарушения (52.5%). При повторных поступлениях таких различий не обнаруаивалось.

Клиническая картина пограничных расстройств у муачин характеризуется преобладанием астенических явлений (872 и 77.52 при первичных и повторных поступлениях соответственно) при более простой по сравнении с женщинами синдромальной стуктуре. У аенщин чаще, чем у муачин, наблюдались депрессивные (36 - 402 по сравнению с 23 - 252 у муачин) и ипохондрические нарушения ч30.5 У. и 40.52 при первичных и повторных поступлениях, у муачин,- 82 и 252) в структуре слоеных синдромов.

Клинико-психологическое исследование ("когнитивные модели госпитализации).

В разработке этой части исследования использовались понятие "когнитивных моделей" (когнитивная психология и психотерапия) и полонения концепции "внутренней картины болезни", в частости -интеллектуальной субмодели ВКБ (Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983), когнитивного аспекта ВКБ при неврозах (Ташлыков В.Й., 1389, 1990, 1992). Применение этих концепций к предмету данного исследования (представления больных о госпитализации), а такяе

ряд обнаруяиваемых явлений обусловили необходимость внесения ряда изменений. Так, в оценке пациентами своего состояния сформулированы следующие "модели состояния".

1. "Психологическая модель": Оценка своего состояния как необычного, нежелательного. но не выходящего за.рамки психической нормы, "психологические проблемы", которое требует помощи специалиста (психиатра, психотерапевта) и/или пребывания в комфортных условиях отдаха,- в "санаторно-курортном отделении".

2. "Психоцентрированная модель заболевания": Состояние пациентами оценивалось как болезненное. Проявлениями заболевания считались преимущественно или исключительно психические явления, не имеющие под собой соматической или церебрально-органической почвы.

3. "Соматоцентрированная модель заболевания": Отнесение своего состояния к болезни. Психические расстройства ставились в ту или иную зависимость от соматической или церебрально-органической патологии, между ними устанавливалась причинно-следственная связь.

4. "Соматическое заболевание": Оценка своего состояния преяде всего как соматического заболевания. Психические расстройства отрицались, либо психические явления рассматривались как "нормальная" реакция на соматическое страдание.

При формулировании оценочных суядений пациентов о своем состоянии прослеяивался ряд тенденций, обусловленных восприятием ситуации поступления в стационар: а) Обоснование необходимости госпитализации. На высказываемые суидения пациентов оказывала влияние необходимость обосновать свое поступление в данный стационар. ориентация на ояидаемые от них яалобы или представления о показаниях к госпитализации, б) Различная степень уверенности в болезненности своего состояния. Пациенты выделяли из своего состояния различные элементы, лишь часть из которых уверенно оценивалась как симптомы заболевания, что чаще всего относилось к соматическим симптомам, наиболее известным проявлениям погра-

- 3 -

ничных расстройств. По отношении к другим явлениям оценка их болезненности могла быть менее определенной, в) "Многоуровневый." характер "моделей". Рад пациентов имели для поступления в стационар несколько причин, уверенно различали болезненные и неболезненные элементы своего состояния. В одних случаях и те, и другие считались достаточными основаниями для поступления э стационар.в других - первоначально предъявлясь иалобы на болезненные явления, а при целенаправленном расспросе отмечались другие причины, г) Избегание статуса психически больного.

При первичных поступлениях пациенты с "психоцентрированной моделью заболевания" составили 33.04'Л "соматоцентрированной моделью" - 43.472, "психологической моделью" и моделью "соматическое заболевание" - 11,32 и 12.1 Т/.. При повторных поступлениях в сравнении с первичными меньше представлены модели "соматическое заболевание" (5У. по сравнению с 122). Увеличивается число пациентов, воспринимающих свое состояние как психическое заболевание 1с 76.5Х до 89.52), прежде всего, с "соматоцентрированными моделями" психических расстройств (с 43.52 до 66.672).

Пациенты, поступающие в стационар оказывали устойчивое предпочтение биологическим методам лечения, что в целом соответствовало характеру оказываемой медицинской помощи. Снижение потребности в психологической помощи, с одной стороны, а с другой - увеличение потребности за счет лечения в психиатрическом стационаре уйти из трудных ситуаций, отдохнуть, получить лечение по поводу сопутствующих заболеваний составляли характерную тенденцию в обосновании повторных госпитализаций. При повторных поступлениях расчитывали на отдых в качестве лечебного воздействия 70.482 пациентов по сравнению с 54.782 при первичных госпитализациях, что было более вырамено при неврозоподобных состояниях. Одновременно уменьшались ояидания на изменения состояния, связанные с психологической и психотерапевтической помощью ( 38.262 пациентов при первичных поступлениях и 24.757. - при повторных).

- 10 -

Уже при первичных госпитализациях около половины пациентов (в основном с неврозоподобными расстройствами) не ставили себе целью выздоровление, расчитывая лишь на временное улучшение состояния здоровья. Случаи повторных поступлений отличали от-первичных более выраженная ориентация на временное улучшение состояния (80.952). Характерно было такне и меньшее стремления к изменению собственного отношения к референтному окружению и самому себе (332 первично поступающих пациентов и 162 - повторно госпитализирующихся). При этом увеличивалась доля пациентов, расчитывавших за счет госпитализации изменить отношение к себе в окружении (с 16.52 до 30.5"/.) и считающих временный уход из трудных ситуаций самостоятельным результатом пребывания в стационаре (с 332 до 472). Подавляющее большинство повторно поступающих пациентов (82.862) считали регоспигализации необходимыми.

Женщины более склонны ценивать свое состояние как психическое заболевание (79.22 и 90.12 при первичных и повторных поступлениях соответственно, мужчины 88.и 80.52) и чаще связывали психические расстройства с соматическими нарушениями при первичных госпитализациях (52У. по сравнению с 31.72 у муячин). Яенщины в отличие от мцвчин проявляли большую склонность видеть в госпитализации средство ухода из трудных ситуаций и манипуляции окру-яением (23.382 и 36.49% при первичных и повторных госпитализациях соответственно, у мувчин - 2.62 и 6.52). Мужчины чаще женщин считали повторные поступления в стационар нежелательными для себя, особенно мужчины с невротическими расстройствами (502).

Мотивы госпитализации.

Сформулирована гипотеза о мотивах поступления в стационар, исходя из определений пациентов и ■ обобщенных данных исследования. В описании мотивов формулируются адаптивные (а), направленные на выздоровление, и неадаптивные (б), способствующие сохранению расстройств и привычных психологических механизмов,

варианты.

1. "Лечение - изменение состояния". Наиболее распространен--ним в представлениях пациентов основанием для поступления в стационар являлось осознание болезненности своего состояния. Однако не только "болезненные", но и неболезненные перевивания являются существенными для принятия решения о госпитализации: психологические интер- и интраперсональные проблемы, усталость, необходимость отдыха или ухода из психотравмирующей ситуации. Объединить эти основания мокно через определение их как осознание неблагополучия (психического и/или соматического) и необходимость посторонней, профессиональной помощи в их устранении, а мотивации пациентов - как потребность в изменении своего состояния.

Адаптивными мовно считать: представление о наличии психического и соматического неблагополучия в сочетании с готовностью к проявлению собственной активности и к сотрудничеству с врачом в лечебном процессе. Неадаптивный вариант включает переоценку тянести, значимости, возмоаных последствий расстройств: ипохондрическую фиксацию с принятием роли "больного"; пассивную позиции в лечебном процессе, либо стеничную установку на получение определенного или "престианого" лечения; игнорирование социального и психологического контекста расстройств.

2. "Уход", Стремление к уходу из ситуации, требования которой превышают адаптивные возмонности пациента. Адаптивные и неадаптивные варианты представляют собой соотвественно: а) Временный уход, поиск выхода из трудной ситуации, способов преодоления расстройств, б) Избегание трудностей как устойчивый стереотип; использование поступления в стационар преимущественно в качестве способа ухода из трудной ситуации, а психотропного лечения - как избегание проблемных перевиваний; создание для себя "щадящего ренима"; "бегство в болезнь".

3. "Отдых". Необходимость отдыха, "восстановления сил"., а) Адаптивный вариант - преодоление астенических компонентов состояния. б) Неадаптивный вариант: замещение лечения отдыхом, сво-

еобразным стилем поведения, взаимоотношений, исключающим проявления активности. ответственности; стремление к уходу от обыденных условий и обязанностей; поиск развлечений, "смены обстановки", "новых впечатлений", особых комфортных условий.

4. "Изменение отношений с окрувением". Стремление к изменению отношений с микросоциальным окруяением с помощью лечения, психологической помощи, пребывания в стационаре: а) Адаптивный вариант. - изменение собственного отношения и поведения; б) Неадаптивный вариант ("манипуляция"): опосредованное достижение целей с помощью поступления в стационар, демонстрации болезненности своего состояния; получение за счет этого внимания. заботы, щадящего отношения; выраяение неприязни и упреков с помощью "болезни": рентные установки.

5. "Сохранение активности". Само обращение за помощью, стремление к получению обследования и лечения, поведение пациента в стационаре мояет быть рассмотрено как проявление пациентом активности и стремление сохранить ее в сложившихся обстоятельствах. Адаптивность (а) или неадаптивность мотива (б) определяется направленность этой активности, а) Активность направлена на раз-реяение основных проблем, жизненных трудностей, основных, пре-ведших к госпитализации болезненных явлений и достигается адекватными способами. б) "Замещающая активность". Перенесение активности на "замещающие объекты": лечение сопутствующих заболеваний: получение определенных видов лечения, возмояно большего количества диагностических и лечебных процедур,"отвлекающие от проблем" занятия.

6. "Привыкание". При определенных условиях периодическое лечение в стационаре приобретает самостоятельную ценность, отстраненную от стремления к улучшению состояния здоровья. Формируется психологическая зависимость от определенных видов и условий лечения. Стационарное лечение предстает как один из значимых способов искусственного изменения состояния, основной или единственный способ устранения жизненных затруднений, расстройств,

- 13 -

удовлетворения определенных потребностей.

Явления неогоепитализка как вариант аддиктивного поведения.

Б отечественной психиатрии в последние годы ряд исследователей рассматривают аддикцию как проявления и процессы формирования психологической зависимости, обладающие относительно неспецифическими чертами по отношении к объекту этой зависимости ГЦ.П.Короленко. Т.А.Донских. 1990; Ц.П.Короленко, 1991; В.Г.Иванов. А.А.Корнилов, 1992 др.].

С позиций этой концепции под аддикцией понимается одна из форм деструктивного поведения, которое выражается в стремлении к уходу от реальности посредством искусственного изменения своего психического состояния. что достигается различными способаЙи -фармакологическими (прием веществ, воздействующих на психику) и нефармакологическими (сосредоточение на определенных предметах и активностях), что сопровождается развитием субъективно приятных эмоциональных состояний. Процесс употребления того или иного вещества. изменяющего психическое состояние, привязанность ¡.предмету или участие в активности принимают такие размеры, что начи-. нают управлять жизнью человека. Аддиктивное поведение вначале создает иллюзия реиения проблем, спасения от стрессовых ситуаций путем своеобразного бегства, избегания переживаний и стрессоген-ных обстоятельств. Оно представляет собой двивение по пути наименьшего сопротивления. Создается впечатление, что таким образом, обращаясь к фиксации на каких-либо предметах или активностях можно не думать о своих проблемах, забыть о тревогах. В.пос-

с

ледующем "отвлечение от проблем" становится стилем яизни, способом постоянного ухода от реальности.

Эта концепция позволяет рассматривать наиболее общие механизмы формирования аддикции как нозологически неспецифичные, более соответствующие общим закономерностям патологического разви-

тия личности, чем известным формам личностных расстройств и психических заболеваний.

Вавным для психиатрии современного периода становится тот факт, что в учрендениях, переходящих на новый стиль райоты, уделяющих большое внимание "терапии средой" взамен старого госпита-лизма (институционализма) может развиваться другое явление, которое получило название "неогоспитализма" [М.И.Кабанов, 1973; М. М.Кабанов, К.Вайзе. 19801. Для неогоспитализма характерно стремление больного уклониться от вступления в "ролевые функции" здорового человека из-за неприятия грудных для него условий аизни и мевличностных отношений за пределами лечебного учреждения.

"Привычность" прибегания к стационарному лечению, известную зависимость от него, отмечена у 30 исследованных пациентов, как правило, поступавших в ,стационар более трех раз: 8 иувчин и 22 иенщины. S мувчин во всех случаях диагностировались неврозопо-добнье состояния церебрально-органического генеза. Нозологические диагнозы у шенщин представляли органические поравения цнс с неврозоподобной симптоматикой ill больных), патологические развития личности (? больных); неврозы (3 больных); у одной пациентки диагностировано соматогенное неврозоподобное состояние.

К аддиктивным явлениям отнесено следующее сочетание особенностей и характерных черт пациентов, их поведения и системы межличностных отновений: устойчивое принятие роли больного и представление о необходимости регулярного лечения в стационаре; переоценивание значимости стационарного лечения в общей стратегии терапии; прибегание к стационарному лечению в клинически малообоснованных случаях, для пребывания в комфортных условиях, "отдыха от проблем" как стереотипного способа изменения своего состояния; потребность в посторонней помощи, но не конкретных лиц, а опосредованно, через оказание "медицинской помощи"; высокая эффективность первого курса стационарного лечения и приверженность к однотипным методам лечения с преимущественной ориентацией на привычную медикаментозную и физотерапию, избегание

психотерапии, обсуждения проблем и слокившейся системы отношений; фиксация внимания на симптомах, ригидная концепция болезни и лечения, направленная на-сохранение сложившегося статуса: избегание трудностей в повседневной жизни, "щадящий режим" яизни: различная степень нарушений в сфере межличностного общения и склонность к манипуляциям окружением. "Болезнь" и стационарное лечение для этих пациентов выступает как легитимная форма разрешения их проблем, связанных с личностными особенностями.

Описываемые концепцией аддиктивного поведения механизмы и динамика Формирования зависимости позволяли планировать психотерапевтические мероприятия. Вместе с тем, отмеченные особенности расстройств личности и способов компесации дают основание предполагать, что их коррекция представляет серьезные трудности, связанные именно с характером "патологческой адаптации", опиравшейся на стереотипы оказания медицинской помощи этим больным^ в частности преобладание биологической терапии и "терапии средой" с недостаточным развитием психотерапевтической помощи. Профилактика неогоспитализма долина сочетать существенные изменения в подходах к оказанию помощи пациентам в условиях стационара, ии-рокое внедрение личностно-ориентированных психотерапевтических программ, учет и психотерапевтическую коррекцию мотивов поступ--ления в стационар и личностного смысла лечения для пациента в структуре общих психотерапевтических мероприятий.

Выделение групп пациентов с учетом . интегративных оценок.

Сопоставление клинических проявлений,"субъективных моделей состояния" с условиями и задачами отделения пограничных состояний позволяет выделить в контингенте пациентов три основные группы, ориентируясь на адекватность состояния пациентов и мотивов госпитализации условиям оказания им помощи, предоставляемых психиатрическим стационаром.

1. Пациенты, чья госпитализация в целок адекватна задачам стационара. Пациенты характеризуются развернутыми, клинически оформленными невротическими и неврозоподобными расстройствами. Клиническая -обоснованность госпитализаций сопровождается адекватной оценкой своего состояния: "психоцентрированные" и "сома-тоцентрированные модели заболевания"; адекватными представлениями об отделениях, в которые осуществляется их госпитализация; мотивацией госпитализации, направленной на выздоровление или достижение устойчивой компенсации расстройств; другие мотивы (временный уход из трудной ситуации, отдых как средство преодоления астенических явлений, изменение отношений с окружающими за счет изменения собственного отношения и поведения, сохранение активности и направленность ее на решение основных проблем и преодоление расстройств) носят "адаптивный" характер и подчинены основному мотиву. К этой группе отнесены также пациенты без выраженных психических'расстройств. состояние которых и самовосприятие определяется психологическими проблемами, и обращающиеся преимущественно за психотерапевтической помощью.

2. Ко второй группе отнесены пациенты, которые при поступлении в стационар' наряду с клиническими проявлениями пограничных расстройств обнаруживают "неадаптивную" мотивацию госпитализации. От поступления в стационар онидается не столько выздоровление, сколько ' устранение симптомов и изменение эмоционального состояния, уход из трудной ситуации, "отдых от проблем", манипуляция за счет госпитализации окружением, "заместительная активность" являются самостоятельными и самоценными мотивами. Госпитализация имеет для пациентов "вторичную выгоду".

С одной стороны, у пациентов этой группы возможно сохранение симптоматики во время лечения в зависимости от взаимоотношений с референтным окружением, "цдер«ание" расстройств. С другой, симптоматическое улучиение для пациентов может означать для пациентов не выздоровление, а удовлетворение их "невротических потребностей". Превращение лечения в стационаре в стереотипный

способ эмоциональной саморегуляции путем избегания трудностей, пребывания в комфортных условиях, седативного медикаментозного лечения с формированием психологической зависимости позволяет говорить об аддиктивной мотивации поступления в стационар.

Терапевтическая тактика по отношению к пациентам данной группы должны включать в себя развертывание неадаптивной мотивации госпитализации в качестве самостоятельной части психотерапевтической работы и одного из примеров неэффективных способов совладания с трудными ситуациями, проблемами, коммуникаций с окружающими. Необходима такие коррекция представлений пациентов о своем состоянии, оказываемой им помощи, условиях и методах психиатрического лечения.

3. К третьей группе отнесены пациенты с преклиническими и синдромально неструктурированными психическими нарушениями, использующие поступление в стационар в качестве общемедицин£кой (непсихиатрической) помощи, либо в качестве санаторно-курортного лечения. Негативным следствием для пациентов опыта пребывания в отделении пограничных состояний является возможность восприя'.ия ими лечения в психиатрическом стационаре как способа ухода от трудностей.

. К первой группе при первичных поступлениях отнесено около-602 пациентов. 252 больных обнаруживали те или иные неадаптивные мотивы госпитализации в достаточно отчетливой форме, выявляемой при интервью. К группе пациентов с преимущественно сомато-невро-логической патологией отнесено около 152 больных. При повторных поступлениях 402 пациентов включены в первую группу, 552 - во вторую, 52 - в третью.

о

Использованный подход предполагает взгляд на пациента не как на объект направления в стационар, диагностических и лечебных манипуляций; но как на субъекта, обладающего собственной активностью. системой суждений, оценок, мотивов.

Поступление в стационар преимущественно связано с "меди-

цинской моделью" испытываемых пациентами затруднений и расстройств: оценка своего состояния з качестве заболевания; установление связей между психическими нарушениями и предполагаемым или имеющимся соматическим неолагополучием или экзогенными вредностями в прошлом, либо восприятием психотравмируюиих перекиваний в качестве причины соматических нарушений; при обращении за помощью ориентация на представления о медицинской помощи, медицинском учреждении, включая-необходимость обследования, обязательное применение биологических методов лечения; следование в поведении представлениям о ролях "больного" и "врача".. Наряду с "общемедицинскими" чертами отличительной особенностью указанной модели является принятие пациентами психиатрической специфики: принятие отчасти роли "психически больного" или больного "нервным расстройством"; включение в представления о лечении необходимости психофармакотерапии, психологических факторов лечения.

Наличие в обществе разнйобразных. представлений о функциях психиатрических служб, многообразие обстоятельств, предшествующих госпитализации, доводы,.приводимые врачами и референтным окружением пациента для побуждения к поступлению в стационар, приводят к тому, что при первичных поступлениях существенную часть составляют пациенти с иными моделями. Из числа первично госпитализировавшихся часть пациентов либо "отсеивается", либо подвергает свои представления таким изменениям, чтобы они соответствовали "показаниям" для поступления в стационар. %

В целом оценка пациентами своего состояния как связанного с

*

психическими или соматическими нарушениями соответствовала диагностике неврозов и неврозоподобных расстройств. Актуальным является вопрос о том, в какой мере диагностические оценки врачей зависят от характера жалоб, субъективно устанавливаемых пациентами причинно-следственных .связей, возможности осознавать или "вытеснять" ими психологические конфликты, сосредоточения внимания пациентов на соматических сенсациях в отрыве от эмоциональных перекиваний. Учитывая, что симптоматика пограничных психи-

ческих нарушений отличается наименее нозологически специфичностью. а клинический метод является основным для диагностики психических расстройств, 'высказываемые пациентами суждения по поводу своего состояния, устанавливаемые ими причинно-следственные связи в значительной Мере влияют на диагностические заключения, и совпадения диагнозов и самооценок пациентов закономерно.

В настоящее время существует определенная разобщенность клинических и клинико-психологических исследований. различия между медицинскими и психотерапевтическими подходами к проблемам пограничной псхической патологии, что в значительной мере затрудняет их интеграцию во врачебной практике, порождает ряд нежелательных явлений. Клиническая и психотерапевтическая практика обладают рядом специфических особенностей, нередко выступая как альтернативные способы деятельности по оказания помощи больным. Возможность такой реализации психотерапевтических и реабилитационных принципов представляет перенесение понятия "интервенции" (вмешательства в яиэнь пациента) на любой вид медицинской практики, ориентация на создание "терапевтических отношений" М';яду врачом и пациентом, "психотерапевтическое опосредование" лечебных мероприятий, в данном случае направления в психиатрический стационар и осуществления госпитализации больных с пограничными-расстройствами. Наряду с клиническими проявлениями заболевания, уже в момент госпитализации мотивы обращения за помощью, представления о заболевании, лечении и его ожидаемых результатах, позиции врача и пациента в терапевтическом процессе должны занимать доляны занимать.существенное место среди обсуждаемых ими тем.

ВЫВОДЫ.

1. а пациентов с пограничными психическими расстройствами, впервые поступающих на лечение в психиатрический стационар в 53.13% диагностированы невротические расстройства, в остальных случаях - неврозоподобные состояния (41.67 X) и патологические

развития личности (5.212). При повторных поступлениях у 60.262 больных диагностированы неврозоподооные состояния преимущественно церебрально-органического генеза. невротические расстройства составляли 2-8.482. патологические развития личности - 11.262. У повторно госпитализирующихся больных по сравнению с поступающими впервые достоверно выявлено учащение синдромально сложных клинических приявлений заболевания и большая частота ипохондрических (36.422 по сравнению с 23.952) и истерических расстройств (14.5?2 и 6.942).

2. Обращение пациентов за стационарной психиатрической помощью определяется клиническими проявлениями заболевания в сочетании с представлениями о своем состоянии, характере необходимой помощи, стационаре, в который осуществляется их госпитализация, возмонных результатах лечения. На основе этих явлений формируется мотивация госпитализации.

3. Описаны когнитивные модели, определяющие обращение пациентов за стационарным лечением. Выделены модели состояния: "психологическая проблема" - неболезненные переживания, необходимость психологической помощи; "психоцентрированная модель заболевания" - психические нарушения, обусловленные психическими травмами: "соматоцентрированная модель заболевания" - психические расстройства, связанные с сомато-неврологической патологией; модель "соматическое заболевание" - оценка состояния как соматического заболевания, не сопроволдающегося психическими расстройствами. Описаны обоснование пациентами госпитализации (необ-

#

ходимость обследования, лечения, отдыха, ухода из трудных ситуаций, психологической помощи, лечения сопутствующих заболеваний), оиидаемые методы лечения (медикаментозная и физиотерапия, психотерапия, отдых), предполагаемые результаты лечения (выздоровление, улучиение, изменение своего отношения к окруаающим или отношения окрунанщих к себе), отношение к повторным госпитализациям.

4. Выявлены различия в структуре моделей госпитализации при

первичных и повторных поступлениях. При первичных поступяениях пациенты с "психоцентрированной моделью заболевания" составили 33.04%. "соматоцентрированной моделью" - 43.472, "психологической моделью" и моделью "соматическое заболевание" - 11.3% и 12.17%. При повторных поступлениях достоверно увеличивалось.число больных с "соматоцентрированной модель" (до 66.67%) и уменьшалось с "психоцентрированной". "психологической" моделью и моделью "соматическое заболевание" (до 22.86'/., 5.71% и 4.477. соответственно). При повторных поступленях отмечено достоверное уменьшение потребности в психологической помощи и увеличение стремления за счет стационарного лечения.уйти из трудных ситуаций, получить отдых, изменить отношение к себе окруяающих, пройти лечение по поводу сопутствующих заболеваний. При этом значительно возрастала ориентация на временное симптоматическое улучшение (у 53.31% первично и 80.95% повторно госпитализирующихся пациентов) и необходимость повторных поступлений в стационар (с 17.89% до 82. 86%).

5. Предложена типология мотивов обращения за стационарной психиатрической помощью: стремление изменить субъективное самочувствие с помощью лечения; уход из трудных ситуаций; отдых; сохранение активности; привыкание. Выделены варианты мотивации-"адаптивные" (соответствующие' характеру расстройств, задачам психиатрического стационара и способствующие клиническому улучшению состояния) и "неадаптивные" (направленные на временное улучшение самочувствия, опосредованное достияение целей и отношений, препятствующих эффективному разрешении трудностей и устранению болезненных расстройств).

6. Выявлены факторы госпитализации, которые приводят к.формирования зависимости от периодического лечения в стационаре (неогоспитализма) как патологической адаптации, способа искусственным образом-изменять свое состояние. Применение к этим явлениям концепции аддиктивного поведения позволяет описывать механизмы формирования зависимости, проводить профилактические и

- 22 -

реабилитационные мероприятия.

1. В контингенте пациентов отделений пограничных состояний выделены три группы: 1 - больные с клинически оформленными про-явленйями расстройств, адекватными представлениями о своем состоянии, задачах стационарной помощи, адаптивной мотивацией к лечению; 2 - пациенты с клиническими проявлениями пограничных расстройств, сочетающихся с неадаптивными мотивами обращения за стационарным лечением (преобладание стремления к уходу от трудностей, отдыху, заместительной активности; возможное формирование явлений неогоспитализма, психологической зависимости от периодического лечения в стационаре), неадекватными представлениями о стационарном психиатрическом лечении; 3 - пациенты с прек-линическими неструктурированными невротическими и неврозоподоб-ными состояниями, прибегающие к лечению в отделениях пограничных состояний преимущественно в качестве непсихиатрической медицинской помощи или "санаторно-курортного лечения". При первичных госпитализациях к первой группе отнесено 602 пациентов, ко второй - 252, к третьей - 152, при повторных - 402, 552 и 52 соответственно. В соответствии с типологией предложены направления психокоррекционных мероприятий.

В. Установлено, что стереотипы оказания медицинской помощи влияют на формирование когнитивных моделей и мотивов госпитализации: предъявление жалоб на болезненные явления и отставление

I

на второй план психологических проблем и ожиданий, не связанных непосредственно с медицинской помощью, что опосредованно влияет на диагностические оценки.

9. Способом интеграции реабилитационных и психотерапевтических принципов во врачебную практику предлагается "психотерапевтическое опосредование" процесса поступления пациента в психиатрических стационар: исследование представлений пациентов о своем состоянии, оказываемой помощи, ко'рекция неадаптивной мотивации госпитализации, что дает возможность психотерапии личностных нарушений и проведения реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Регоспитализация больных с неврозами и неврозоподобными состояниями как вариант аддиктивного поведения (предварительное сообщение) // Профилактика нервно-психических заболеваний. -Томск. 1993. - С. 162 - 164.

2. Динамика контингента пациентов дневного стационара // Профилактика нервно-психических заболеваний. - Томск. 1993. - С. 91 - 93. (Соавт. Н.Н.Корабельникова).

3. Расширение представления об аддиктивном поведении // Россия. Север. Море. О Соловецкий форум. Тезисы докл. меядунар. научн. конф. - Архангельск, 1993. - С. 91 - 92.

4. Мотивы регоспитализации как фактор, влияющий на эффективность стационарного лечения больных с пограничными психическими расстройствами // XII съезд психиатров России (материалы съезда). - М.. 1995. - С. 108 - 109.

5. Три модели неврозов, или К вопросу о способах существа-вания и несуществования драконов // Психиатрия в контексте культуры. Вып. III. Врач - больной - общество: Сб. научн. тр. -Томск - Улан-Удэ. 1995. - С. 4 - 77. (Соавт. В.Б.Миневич).

6. Аддиктивные явления в стационарном лечении при пограничных психических расстройствах // Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1995. - С. 65 - 67.