Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Прогноз адаптации больных с первыми аффективными и аффективно-бредовымиприступами шизофрении

РГб од

- 1 ЯНВ 1996

На правах рукописи

РОМАНОВ Дмитрий Валентинович

ПРОГНОЗ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМИ АФФЕКТИВНЫМИ И АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫМИ ПРИСТУПАМИ ШИЗОФРЕНИИ

Специальность 14.00.18 — Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена на кафедре психиатрии и психотерапии Самарского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Мадорский

доктор медицинских наук, профессор Г. Н. Носачев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. А. Цивильно,

доктор медицинских наук, профессор В. П. Котов.

Ведущее учреждение — ГНЦ психиатрии и наркологии МЗМП РФ.

Защита состоится « » ¿^е^^са-с^ 1996 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им В. П. Сербского.

Адрес: 119034, Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке центра.

Автореферат разослан « ^ » 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н. Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема прогнозирования адаптации больных шизофренией является одной из наиболее актуальных в современной социальной психиатрии. По тяжести социальных последствий шизофрения про-' должает лидировать среди психических заболеваний. Среди госпитализированных больных психозами на долю шизофрении приходится 66,6%; в структуре инвалидности по психическим заболеваниям больные шизофренией составляют 47,0% (Чуркин А. А., 1994).

* Особое внимание уделяется прогнозу приступообразной шизофрении, исходы которой достаточно вариабельны (Жариков Н. М., 1972,-1977; Лобова Л. К., Храмелашвили В. В., 1977; Анашкина Л. М., 1988). Во многом это обусловлено наблюдающимся патоморфозом шизофрении, который привел к увеличению удельного веса относительно легких форм, более частому оформлению клинической картины в виде депрессивных, депрессивно-бредовых, острых бредовых синдромов, уменьшению частоты кататонических расстройств (Воробьев М. И.', 1974). Заметно увеличилось число повторных госпитализаций, ремиссии стали менее продолжительными (Зе-невич Г. В., 1964; Демидов Н. А., 1969; Авруцкий Г. Я., Не-дува А. А., 1988).

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных изучению прогноза шизофрении, далеко не все из них учитывают рекомендации М. Ми11ег (1949) и Д. Е. Мелехова (1960) о необходимости комплексного подхода в изучении прогностических факторов. Как правило, прогнозирование осуществляется на основе изолированно взятых критериев или их групп — преморбидных особенностей личности, конституционального склада, наследственной отягощенности, характера клинической картины, частоты приступов и других. Следствием подобного подхода является рассогласование в прогностической оценке даже типичных форм. Некоторые авторы делают выводы о невозможности осуществления прогно-

зирования адаптации отдельного больного (Prudo R., Blum Н„ 1987).

.Существенное значение имеет изучение прогноза первых приступов шизофрении, позволяющее «проецировать» полученные результаты на более отдаленные этапы заболевания (Штернберг Э. Я., Концевой В. А., 1980; Strauss J., Carpenter W., 1977). Предсказание исхода первых приступов, с одной стороны, значительно затруднено в связи с еще не сложившимся стереотипом течения болезни, существенным влиянием различных социально-средовых факторов; с другой стороны — представляет широкие возможности применения различных терапевтических и реабилитационных мероприятий. Работы, посвященные изучению прогноза первых приступов шизофрении, носят единичный характер и представлены, преимущественно, в зарубежной печати (Lindenmayer J., Key S„ 1987).

Практически не исследованным остается прогноз первых аффективных и аффективно-бредовых приступов шизофрении, являющихся наиболее частым вариантом дебюта (Пападо-пулос Т. Ф., 1964; House A. et а!., 1987) п представляющих достаточную сложность для решения вопросов трудовой экспертизы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось выделение комплекса критериев, имеющих наибольшее значение для прогнозирования адаптации больных с первыми аффективными и аффективно-бредовыми приступами шизофрении.

В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1) изучение адаптации больных, перенесших в юношес-ском и зрелом возрасте первые аффективные и аффективно-бредовые приступы шизофрении для выделения групп благоприятного и менее благоприятного прогноза;

2) определение прогностического значения преморбидных (конституционально-биологических, внешнесредовых, социального функционирования) особенностей больных с первыми аффективными и аффективно-бредовыми приступами шизофрении;

3) выявление прогностического значения клинических особенностей первых аффективных и аффективно-бредовых приступов шизофрении;

4) исследование нарушений перцепции и мышления больных с первыми аффективными и аффективно-бредовыми при-

ступами шизофрении и определение их прогностического значения.

Ведущую роль в формировании комплекса прогностических критериев, в соответствии с практической направленностью исследования, играли прогностические признаки, регистрируемые на момент первичной госпитализации пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Исследование характеризуется использованием комплексного подхода, позволяющего привлекать различные группы факторов (преморбидных, клинических, экспериментально-психологических показателей) для прогнозирования адаптациии больных с первыми приступами шизофрении. Круг предикторов расширен за счет конституционально-биологических (дерматоглифика ладоней, конституционально-морфологический тип) показателей, а также данных экспериментально-психологических исследований перцепции и мышления больных методикой Роршаха. В ходе исследования разработана шкала интегративной оценки адаптации больных, перенесших первый приступ шизофрении; предложенная шкала позволяет использовать полученные данные для определения прогностической значимости различных факторов. В работе, представлены сведения о нарушениях перцепции и мышления больных с первыми аффективными и аффективногбредовьШи приступами шизофрении, полученные методикой Роршаха, и обосновано их существенное прогностическое и диагностическое значение. Работа расширяет спектр проспективных исследований приступообразной шизофрении, представленных в отечественной литературе недостаточно широко.

практическая значимость результатов исследования. Выделен комплекс критериев, позволяющих прогнозировать адаптацию пациентов' с первыми аффективными и аффективно-бредовыми приступами шизофрении. Результаты могут быть использованы для разработки наиболее адекватных способов терапии и реабилитации исследованной группы больных, а также при решении вопросов трудовой экспертизы. Выявленное диагностическое и прогностическое значение нарушений перцепции и мышления больных позволяет рекомендовать использование методики Роршаха при диагностике первых приступов шизофрении и предсказании их исходов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации были доложены на расширенном заседании кафедры психиатрии и психотерапии Самарского государственного медицинского университета совместно с представителями Самар-

ской областной психиатрической больницы № 1 (10.01.95.), заседании Самарской Ассоциации психиатров и психотерапевтов (03.05.95), научных конференциях профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при ■СГМУ (1990, 1991, 1993, 1994).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликовано в печати пять работ, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Объем работы 125 страниц машинописного текста (115 страниц основного текста, 10 страниц — указатель литературы). Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы. (100 наименований, из них 49 отечественных, 51 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 1 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследовано 103 пациента (40 мужчин и 63 женщины в возрасте от 18 до-44 лет), госпитализированных в отделения Самарской областной психиатрической больницы № 1 и дневные стационары городского психоневрологического диспансера по поводу первого аффективного или аффективно-бредового приступа шизофрении.

Исследование- носило выборочный характер. Условиями включения больных в обследуемую группу было:

1) начало заболевания в юношеском и зрелом возрасте;

2) клиническая оценка состояния как развернутого первичного психотического приступа, завершившегося ремиссией;

3) наличие в структуре приступа отчетливых аффективных нарушений;

4) катамнестическая верификация диагноза шизофрении.

Пациенты, соответствующие 1—3 условиям включения в

обследуемую группу, изучались при помощи клинико-психо-патологического, инструментального, неврологического, антропометрического, а также экспериментально-психологического (методика Роршаха) методов. Дерматоглифические отпечатки были получены и исследовались по общепринятой методике (Гладкова Т. Д., 1966), конституционально-морфологический тип определялся по методике В. В. Бунака (1941) и формуле Риса-Айзенка (1945). Исследование методикой Рорщаха производилось при помощи стандартного набора планшет, большинство показателей трактовались по Е. Bohm (1972), оценка ответов четкой формы — по G. Rorschach (1921).

По истечении контрольного срока катамнестического наблюдения (3 года) и катамнестической верификации диаг-

поза шизофрении осуществлялся сбор информации, характеризующей качество адаптации больных. Для оценки данных, характеризующих различные аспекты приспособления больных в ремиссии, была разработана, верифицирована и применена «Шкала интегративнои оценки адаптации больных, перенесших первый приступ шизофрении». Комплексная оценка адаптации, обеспеченная пятью разделами шкалы (трудовая адаптация, семейная адаптация, качество ремиссии, наличие поддерживающей терапии, регоспитализации) и выражавшаяся суммарным балльным показателем, легла в основу распределения исследованного контингента больных по трем группам: 1) низкого уровня адаптации, 27 человек; 2) сниженного уровня адаптации, 38 человек; 3) высокого уровня адаптации, 38 пациентов.

Определение прогностической ценности факторов производилось путем сравнения значений соответствующих показателей в выделенных группах. При статистической обработке полученных результатов для определения достоверности различий использовался критерий Стьюдента (Т), с определенной вероятностью указывающий размер неточности, допущенной вследствие несплошного характера обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный анализ основных преморбидных и клинических характеристик и качества приспособления пациентов после первого перенесенного приступа заболевания показал следующее. ,

Клинико-социальные характеристики и основные показатели адаптации больных I группы.

В I группе отмечалось наименьшее преобладание лиц женского пола — соотношение мужчин и женщин составило 44,4% и 55,6%. Среди возрастных групп больше были представлены лица-20—29 и 30—39 лет (по 40,8%). Часто выявлялся низкий уровень преморбидного функционирования (44,4%). Больные часто прекращали обучение до начала болезни, работали не по специальности, занимались низкоквалифицированным трудом, материально зависели от родственников, к которым были тесно привязаны. Каждый пятый больной имел неудачный брачный опыт (21,4%), двое состояли в браке с душевнобольными. Практически половина пациентов обнаруживала до болезни затруднения в контактах,.

что чаще всего обуславливалось личностным своеобразием: у Уз отмечались черты шизоидного, у '/5 — возбудимого радикала.

Манифестация психоза достаточно часто (51,9%) носила подострый характер. В 58,2% случаев удавалось выделить наличие инициального периода, который отличался значительной длительностью (свыше года — у 40,8% больных). В клинической картине инициального периода встречалась дефи-цитарная симптоматика в виде истощаемости психической деятельности и дисгармонии личности. Манифестный приступ у больных I группы чаще сопровождался депрессивным аффектом (депрессивные приступы отмечались в 11,1% случаев; депрессивно-параноидные — в 40,8%). В структуре депрессивно-параноидных приступов часто встречались ипохондрические бредовые идеи, отмечалось взаимопроникновение ипохондрического и персекуторного бреда. Приступы с маниакальным аффектом отмечались у 37% пациентов (11,1% — маниакально-параноидные; 25,9% случаев — маниакально-парафренные). В структуре аффективно-бредовых приступов как депрессивного, так и маниакального полюса часто отмечались явления психического автоматизма. Полиморфные приступы с онейроидно-кататоническими включениями встречались в данной группе "реже, чем в других (11,1%). Группа обнаруживала большой' процент длительных госпитализаций (свыше 2-х месяцев — 51,9%). Дефицитарная симптоматика по прекращении стационарного лечения отсутствовала только у 29,6% обследованных.

Катамнестическое исследование адаптации пациентов

I группы показало следующее. 66,7% обследованных утратили трудоспособность и были переведены на инвалидность

II .группы; 22,2% — работали со снижением квалификации, как правило, были неполностью заняты трудовой деятельностью в течение года. Двое не работали, находясь на иждивении родственников, один пациент — на принудительном лечении. Семейная адаптация больных данной группы также страдала в значительной степени. 18,5% больных расторгли брак после начала заболевания, у 25,9% отмечалось ухудшение отношений в браке (конфликты или формализация отношений, нарушения выполнения ролевых функций); 37% пациентов продолжали жить в родительской семье, минимально контактируя вне ее и часто демонстрируя высокую зависимость от родителей. Практически половина проживающих в родительской семье больных проявляли агрессивность в отношении близких.

Дефицитарная симптоматика была выявлена у всех ка-тамиестически обследованных пациентов I группы. Слабо выраженные дсфнцитарные расстройства (истощаемость психической деятельности, субъективно осознаваемые изменения «Я») встречались у 14,8% случаев; умеренно выраженные (объективно определяемые изменения «Я», дисгармония личности с элементами снижения энергетического потенциала) — в 59,3% случаев; выраженные (редукция энергетического потенциала, обеднение и регресс личности) — в 25,9% случаев. Наличие остаточной продуктивной симптоматики в ремиссии также значительно ухудшало адаптацию больных данной группы. У подавляющего большинства обследованных обнаруживалась галлюцинаторная и бредовая симптоматика (70,4%); более чем у трети — стойкие аффективные нарушения (чаще в виде адинамических депрессий) (40,7%); более легкие — астенические, неврозоподобные расстройства отмечались у 11,1% больных. Постоянно поддерживающую терапию получали 22,2% пациентов, длительно — 25,9%, периодически — 33,3%. Повторно в течение трех лет в стационар были помещены 92,6% больных, причем большинство из них госпитализировалось неоднократно.

Таким образом, пациенты группы низкого уровня адаптации характеризовались значительными нарушениями в сферах трудового функционирования и семейных отношений. У большинства сохранялась аффективная, галлюцинаторно-бредовая и была отчетливо выраженной дефицитарная симптоматика. Больные данной группы нуждались в длительной поддерживающей терапии и часто регоспитализировались.

Клинико-социальные характеристики и основные показатели адаптации больных II группы.

Соотношение полов во II группе было следующим:, мужчин — 42,1%, женщин — 57,9%. Образовательный уровень пациентов данной группы был выше, чем в I группе. Более высоким был и процент лиц с ненарушенной преморбидной адаптацией (68,4%). Большинство обследованных этой группы были преморбидно соматически здоровы.

Часто выявлялась острая манифестация психоза (84,2%), преимущественно не связанная с воздействием экзогенных провоцирующих факторов. Инициальный период, клиническую картину которого представляли, в основном, неврозоподобные и аффективные нарушения, отмечался у половины обследованных. Депрессивные и депрессивно-бредовые приступы встречались в данной группе практически с той же частотой, что и в'первой группе (47,3%); приступы с маниакальным

аффектом — несколько реже (31,6%)- В структуре аффективно-бредовых приступов меньший удельный вес занимали бредовые идеи, более отчетливым было звучание аффективного фона. Полиморфные приступы с онейроидно-кататониче-скими включениями наблюдались в 21,1% случаев. Длительность приступов была, в целом, выше, чем в других группах (в 50% случаев длительность госпитализации превышала два месяца). Дефицитарная симптоматика, обнаруживаемая по прекращении стационарного лечения, была менее выраженной, чем у пациентов I группы, и проявлялась, преимущественно, истощаемостыо психической деятельности и субъективно осознаваемыми изменениями «Я» (57,9%).

По данным катамнестического наблюдения, среди пациентов II группы количество утративших трудоспособность составляло всего 10,5%. Более половины (52,6%) больных продолжали работать со снижением квалификации, 31,6% лиц сохраняли доболезненный трудовой статус. 21,1% больных сохраняли устойчивые отношения в браке, столько же отмечали ухудшение отношений, 10,5% — были разведены после начала заболевания. В этой группе отмечался достаточно высокий (36,8%) процент лиц, демонстрировавших большую или меньшую степень изолированности в родительской семье со значительной зависимостью от родителей.

Больные данной группы обнаруживали в ремиссии большую личностную сохранность: дефицитарная симптоматика отсутствовала у 26,3% больных; была слабо выраженной у 50%; умеренно выраженной — у 23,7%. Продуктивные расстройства были чаще всего представлены астено-депрессив-ными состояниями. .Число лиц, нуждающихся в постоянной поддерживающей терапии, быЛо вдвое меньшим, чем в I группе (10,5%). Повторно в стационар были помещены 73,7% пациентов, из них неоднократно — 28,9%.

В целом пациенты группы характеризовались большими возможностями приспособления. Большинство лиц сохранило трудоспособность, продолжая работать со снижением квалификации.' Семейная адаптация пациентов этой группы страдала в большей степени, чем трудовая. Значительная часть лиц, особенно молодого возраста, обнаруживала ограничение контактов вне пределов родительской семьи. Регистр психопатологических, расстройств сместился в сторону аффективных нарушений, обнаруживаемая дефицитарная симптоматика была, чаще всего, слабо выраженной. Более четверти пациентов группы не нуждались в поддерживающей терапии и стационировании.

Клинико-социальные характеристики и основные показатели адаптации больных III группы.

Среди больных III группы в наибольшей степени преобладали лица женского пола (68,4% пациентов). Возрастные характеристики обнаруживали сдвиг в сторону их омоложения: 26,3% пациентов имели возраст до 20 лет, 34,2% — 20—29 лет. Больные, данной группы обнаруживали более высокий образовательный уровень. У большинства пациентов отмечался высокий уровень преморбидной адаптации (68,4%). Достаточно часто . встречался гармоничный преморбид (52,6%); шизоидно-акцентуированных лиц было меньше, чем в других группах (23,7%). •

Характерным явилось острое начало манифестного приступа (78,9%), часто связанное с воздействием провоцирующих факторов. Спонтанное начало отмечалось у 50% больных. Инициальный период у большинства пациентов отсутствовал (60,5%), или превалировал короткий инициальный период, в клинической картине которого были представлены аффективные и неврозоподобные расстройства. Больше, чем в других группах, отмечалось полиморфных приступов с онейроидно-кататоническими включениями (28,9%), которые напоминали описанные в литературе приступы рекуррентной шизофрении (Пападопулос Т. Ф., 1975). В этих случаях удавалось проследить характерную стадийность в развертывании психопатологических нарушений. В структуре приступов с депрессивной окраской аффекта заметно снизилась доля депрессивно-параноидных состояний (26,3%). Депрессии обнаруживались у 13,2% больных, по характеру они приближались к классическим. Депрессивно-параноидные приступы характеризовались превалированием аффективного компонента и депрессивных бредовых идей, персекуторный' бред часто оставался неразвернутым. Среди 'приступов с маниакальным аффектом значительной оказалась доля состояний, в которых преобладали симптомы маниакальной триады. Реже, чем в других группах, встречался мегаломанический бред. Длительность госпитализаций в III группе значительно варьировала. По прекращению стационарного лечения слабо выраженную дефицитарную симптоматику обнаруживали, только 21,1% больных.

Адаптация больных III группы, по данным катамнестиче-ского наблюдения, характеризовалась следующими показателями. 89,5% больных сохранили или улучшили свой трудовой и профессиональный статус. Пятеро закончили учебные заведения, один больной успешно завершил научную работу.

Только 10,5% лиц работали со снижением квалификации или испытывали трудности в исполнении профессиональных обязанностей. 31,5% больных сохранили достаточно гармоничные отношения в браке, 15,8% — сохраняли отношения в браке при ухудшении их качества, 5,3% — расторгли брак после начала заболевания. Меньше, чем в других группах, было число лиц, проживающих с родителями и ограничивающих контакты только кругом семьи (23,7%).

Только 23,6% больных обнаруживали признаки личностных нарушений в виде слабо выраженной дефицитарной симптоматики. Остаточная продуктивная симптоматика присутствовала у 39,5% больных, при этом отчетливо преобладали аффективные нарушения в виде гипоманий и субдепрессий (28,9%), астенические и неврозоподобны'е расстройства отмечались у 15,8%, галлюцинаторные и бредовые. — в 10,5% случаев. Большинство пациентов не нуждались в поддерживающей терапии, остальные (18,4%) получали ее преимущественно периодически. Процент регоспитализаций в группе составил 39,5%, повторно помещавшихся в стационар было только двое.

Пациенты III группы, таким образом, характеризовались оптимальным приспособлением после начала заболевания. Характерным для них явилось сохранение трудового статуса, и, в ряде случаев, профессиональный рост. Более 2/з пациентов не обнаруживали значительных нарушений семейной и коммуникативной адаптации. Регистр наблюдавшихся психопатологических нарушений был неглубоким, отмечалось преобладание аффективных и мягких дефицитарных расстройств, мало препятствующих адаптации. Потребность в поддерживающей терапии и повторных госпитализациях в связи с этим была невелика.

Анализ основных характеристик выделенных групп различного уровня адаптации показал следующее. Между группами были выявлены различия по многим показателям, характеризующим биологические, внешнесредовые факторы пре-морбида, качество социального функционирования до начала заболевания, психопатологические особенности манифестации. Указанные различия легли в основу определения прогностической значимости показателей.

При сравнении изучаемых характеристик в I и III группах были выделены основные (различия в группах статистически достоверны, р<0,05) прогностические признаки, образовавшие основу комплекса критериев прогноза. Отмечены

также дополнительные признаки, для которых различия в группах были существенны, имели характер тенденции при р>0,05.

Среди конституционально-биологических факторов премор-бида были выделены два основных признака, имеющих прогностически благоприятное значение — наличие сенситивных черт личности (Т = 2,08) и наследственной отягощенности депрессивными расстройствами (Т—2,08). Полученный результат подтвердил сложившуюся точку зрения о существенном прогностическом значении наличия в анамнезе у родственников больных аффективных нарушений (Ьапд1е1си О., 1956 и др.). К дополнительным прогностически благоприятным признакам были отнесены: молодой возраст, женский пол, гармоничный склад личности, наличие резидуально-органическо-го поражения ЦНС, асимметрия узоров гипотенара у женщин; дополнительные прогностически неблагоприятным — шизоидный либо возбудимый преморбид, наследственная отягощен-ность неверифицированнымп психическими заболеваниями.

Основными прогностическими признаками из группы внеш-несредовых факторов, имеющими благоприятное значение, явились наличие экзогенной провокации манифестного приступа (Т=2,15) и связь манифестации с генеративными факторами (Т=2,37), что характеризует большое значение экзогенного компонента в развитии благоприятных форм заболевания. Из дополнительных признаков прогностически благоприятное значение имела провокация манифестного приступа инфекционными и соматическими' заболеваниями, неблагоприятное значение — наличие экзогенных вредностей пре-морбида.

Высокий уровень преморбидной адаптации явился основным прогностически благоприятным признаком (Т=3,09), что согласуется с современными данными о ведущей роли показателей преморбидной адаптации в определении краткосрочного прогноза заболевания (Мс 01азЬап Т., 1986).

Не обнаруживали взаимосвязи с прогнозом такие показатели преморбида, как конституционально-морфологический тип п наличие дисплазий строения тела.

Анализ взаимосвязи клинических особенностей первых аффективных и аффективно-бредовых приступов шизофрении с качеством адаптации больных в ремиссии показал, что наибольшей прогностической ценностью обладают динамические характеристики манифестного приступа (острота манифестации, длительность инициального периода), наличие выраженных поведенческих расстройств (агрессивные действия в от-

ношении окружающих), и степень прогредиентности заболевания (выраженность дефицитарной симптоматики по прекращении стационарного лечения). Острое начало психоза (Т = 2,59) и отсутствие дефицитарных расстройств по прекращении стационарного лечения (Т=4,4) выступали в качестве основных прогностически благоприятных признаков, наличие инициального периода длительностью свыше года (Т=2,79) и агрессивных действий по отношению к окружающим в психотическом состоянии (Т=2,08) — в качестве основных прогностически неблагоприятных. Как дополнительные прогностически благоприятные признаки были оценены: отсутствие инициального периода или его длительность менее года, полиморфные приступы с онейроидно-кататониче-скими включениями, длительность госпитализации менее двух месяцев; дополнительные прогностически неблагоприятные — дефицитарные расстройства в клинике инициального периода, депрессивно-параноидный и маниакально-парафренный типы приступов, ипохондрический бред, явления психического автоматизма, длительность госпитализации более двух месяцев. Характер продуктивных расстройств инициального периода, депрессивный тип манифестного приступа, наличие отдельных кататонических симптомов и аутоагрессии не обнаруживали корреляций с прогнозом.

Исследование перцепции и мышления больных с первыми аффективными и аффективно-бредовыми приступами шизофрении методикой Роршаха (всего — 129 обследований, из них 63 — в психотическом состоянии, 66 — в ремиссии) по. сравнению с контрольной группой показало ряд достоверных отличий больных от' здоровых лиц. Группа больных шизофренией характеризовалась малой продуктивностью, снижением частоты интерпретации мелких деталей, ослаблением последовательности перцепции, низкой творческой активностью, ослаблением эмоционального реагирования, снижением категориальной четкости и реалистичности мышления, наличием особых феноменов (абстрактных ответов, контаминаций, деформированных образов, патологической вербализации). При сравнении показателей методики Роршаха в группах различного уровня адаптации основной акцент был сделан на характеристиках, обнаруживавших наибольшую динамику при исследовании в психозе и в ремиссии. Сравнение показателей больных I группы (17 обследованных), II группы (26 обследованных) и III группы (23 обследованных) в ремиссии позволило выделить признаки, имеющие прогностическое значение.

Основными прогностически благоприятными признаками явились упорядоченность перцепции (Т=2,12), коартативный тип внутреннего переживания (Т = 2,52), высокий (более 80%) процент-ответов четкой формы (Т — 2,64). Чаще обнаруживаемый у больных II и III группы коартативный тип внутреннего переживания отражал достаточную сохранность эмоционального реагирования и творческой активности этих пациентов, высокий процент ответов четкой формы — сохранность категориального строя мышления этих лиц.. В качестве дополнительных прогностических признаков выступали экстратензивный тип внутреннего переживания, в котором преобладали цветовые (С) и цветоформовые (CF) ответы, отражавшие малоадаптивную, неконтролируемую эмоциональность; высокий процент оригинальных ответов плохого качества (оба признака — прогностически неблагоприятны) и отказы от интерпретации, чаще встречающиеся у пациентов с астеническими проявлениями (прогностически благоприятный признак).

Выделенный комплекс критериев прогноза был предложен в качестве практической разработки и в течение года использовался в отделениях Самарской областной психиатрической больницы, показав свою практическую значимость. Применение комплекса прогностических критериев позволяло очертить «группу риска» в отношении неблагоприятного прот гноза., В этом случае врачам рекомендовалось назначение более интенсивной нейролептической, терапии с последующим переходом на поддерживающую терапию пролонгированными препаратами в амбулаторных условиях. Такие больные имеют меньшую вероятность сохранения прежней трудовой активности и в большей степени нуждаются в участии в групповой работе, в лечебных мастерских, а в.последующем — в помощи по трудоустройству с учетом их «реабилитационного потенциала». Для пациентов «группы риска» в отношении неблагоприятного прогноза представляется необходимым создание оптимальной «терапевтической среды» в отделении и своевременное применение различных форм со-циотерапии, препятствующих развитию явлений госпитализ-ма. Рекомендации в отношении увеличения сроков стационарного лечения больных с неблагоприятным прогнозом должны быть тщательно взвешены с учетом данных, говорящих о неблагоприятном значении длительных госпитализаций.

Изучение адаптации больных, перенесших первые аффективные и аффективно-бредовые приступы шизофрении, показало, что часто неоправданное назначение длительных

Курсов нейролептических средств нарушает приспособление пациентов, вызывая у них проявления «фармакогенного дефекта». Использование критериев, свидетельствующих о благоприятном прогнозе, могло бы способствовать обоснованному сокращению объема и сроков медикаментозного воздействия на этих больных.

При решении вопросов установления полной либо частичной нетрудоспособности больных, перенесших первые аффективные и аффективно-бредовые приступы шизофрении, представляется целесообразным применение предложенного комплекса критериев прогноза, дающее возможность более четко взвешивать степень нанесенного заболеванием личностного ущерба.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход при прогнозировании адаптации больных, перенесших первые аффективные и аффективно-бредовые приступы шизофрении, позволяет объединить пре-морбидные, клинические и экспериментально-психологические показатели и выделить среди них имеющие наибольшее прогностическое значение.

2. Выделенный комплекс критериев прогноза первых аффективных и аффективно-бредовых приступов шизофрении включает основные л дополнительные, благоприятные и неблагоприятные прогностические, признаки.

2.1. Опорными для прогнозирования адаптации больных ' являются основные прогностические признаки.

2.1.1. Среди основных прогностически благоприятных признаков выделены: показатели преморбида — наличие сенситивных черт личности, наследственная отягощенность депрессивными расстройствами, высокий уровень доболезнен-ной адаптации, экзогенная провокация манифестного приступа, связь манифестации психоза с генеративными факторами; клинические характеристики — острое начало психоза, отсутствие дефицитарной симптоматики по прекращении стационарного лечения; экспериментально-психологические — упорядоченность перцепции, сохранность категориальных основ мышления, творческой активности и эмоционального реагирования.

2.1.2. К основным прогностически неблагоприятным признакам относятся два клинических показателя •— длительность инициального периода более года и насильственные

действия по отношению к окружающим в психотическом состоянии.

2.2. Точность индивидуального прогнозирования повышается при использовании, наряду с основными критериями прогноза, дополнительных прогностических признаков.

2.2.1. К дополнительным прогностически благоприятным признакам относятся: преморбидные показатели — молодой возраст, женский пол, гармонический склад личности, наличие резидуально-органического поражения центральной нервной системы, асимметрия узоров гипотенара у женщин, провокация манифестного приступа инфекционными и соматическими заболеваниями; клинические — отсутствие инициального периода или его длительность менее года, полиморфный тип приступа с онейроидно-кататоническими включениями, длительность госпитализации менее двух месяцев; экспериментально-психологические — отказьЧ от интерпретации в методике Роршаха.

2.2.2. Дополнительные прогностически неблагоприятные признаки включают: преморбидные показатели — наличие -шизоидных либо возбудимых черт личности, наследственная отягощенность неверифйцированными психическими заболеваниями, наличие экзогенных вредностей преморбида; клинические — дефицитарные расстройства в инициальном периоде, депрессивно-параноидный и маниакально-парафрен-ный типы приступов, ипохондрический бред, явления психического автоматизма, длительность госпитализации более двух месяцев; экспериментально-психологические.— признаки нарушения качества эмоциональных контактов и высокий процент оригинальных интерпретаций низкого качества в методике Роршаха. '

2.3. Ряд первоначально выбранных преморбидных и клинических признаков не обнаружил взаимосвязи с прогнозом первых аффективных и аффективно-бредовых приступов шизофрении. Нецелосообразно использовать для прогнозирования адаптации больных следующие признаки: конституционально-морфологический тип, характер продуктивных расстройств инициального периода, депрессивный тип приступа, наличие отдельных кататонических расстройств и аутоагрес-сивных действий пациентов в психотическом состоянии.

3. Исследования перцепции и мышления пациентов с первыми аффективными и аффективно-бредовыми приступами шизофрении методикой Роршаха позволили выделить ряд характеристик, обнаруживающих взаимосвязь с качеством адаптации больных после перенесенного приступа. Показатели

методики, включенные в круг основных и дополнительных прогностических признаков, существенно повышают эффективность прогнозирования.

4. Высокая диагностическая чувствительность методики Роршаха расширяет возможности ранней диагностики первых аффективных и аффективно-бредовых приступов шизофрении. Опорными признаками в диагностике заболевания являются: малая продуктивность, снижение частоты интерпретации мелких деталей, ослабление упорядоченности перцепции, коартированный тип внутреннего переживания, снижение категориальной четкости мышления, снижение реалистичности мышления, наличие особых феноменов — абстрактных ответов, контаминаций, деструктивных ответов; патологической вербализации.

5. Комплекс выделенных критериев прогноза адаптации больных с первыми аффективными и аффективно-бредовыми приступами шизофрении способствует определению оптимальной тактики и адекватной организации дифференцированных социально-реабилитационных мероприятий в отношении этих пациентов. Привлечение признаков, свидетельствующих о благоприятном прогнозе, дает возможность выделить группу риска в отношении «лекарственного госпитализма» и осуществлять его профилактику. Использование прогностического'комплекса позволяет на ранних этапах заболевания предсказывать глубину нарушений социальной адаптации и степень утраты трудоспособности больных, перенесших первые приступы шизофрении, что .является одной из сложных практических задач социальной психиатрии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности дерматоглифики у больных приступообразной шизофренией. — Материалы 24 научной конференции слушателей ВМФ КМИ. Сб. научн., работ. — Куйбышев, 1990. — С. 133—134.

2. Изучение клинических особенностей первого приступа шизофрении. — Материалы 24 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при КМИ. Сб. научн. работ. — Куйбышев, 1991. — С. 195-196.

3. Социально-трудовой прогноз первого приступа шизофрении: использование экспериментально-психологических исследований. — Материалы 26 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при КМИ. Сб. научн. работ. — Самара, 1993. — С. 134.

4. Преморбидные и внешнесредовые факторы в формировании негативных расстройств в дебюте депрессивных и депрессивно-бредовых приступов шизофрении. — Депрессивные состояния, (клиника, вопросы патогенеза и терапия). Под ред. В. А. Мадорского и Г. Н. Носачева. — Са-

16

1*