Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинические симптомы, эндотелий-обусловленные сдвиги и результаты применения небиволола при артериальной гипертензии на рабочем месте

804614735

ПОЛОВИНКА Вячеслав Степанович

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ЭНДОТЕЛИЙ-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СДВИГИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НЕБИВОЛОЛА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 лек 2010

Москва - 2010

004614735

Работа выполнена на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» и в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ФИСУН

Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОЛОМОЕЦ

Николай Миронович

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНЕНКО

Владимир Михайлович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится » декабря 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации».

9 г X

Автореферат разослан <</ » г /'У 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета'

доктор медицинских наук, профессор '' / / Бакулин И.Г.

/ /• )

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Совершенствование методов ранней диагностики, лечения и динамического наблюдения за больными с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) представляется особенно актуальной задачей в связи с тем, что они широко распространены и являются главной причиной высокой смертности и инвалидизации. В этом ряду печальное «лидерство» занимает артериальная гипертензия (АГ), которая является одним из наиболее распространенных ССЗ среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в России [Алмазов В.А., 2000; Гогин Е.Е., 2006; Оганов Р.Г., 2008; Фомин И.В., 2007].

Ведущие позиции среди основных причин сокращения жизни при АГ принадлежат наиболее грозным её осложнениям: мозговому инсульту, инфаркту миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.

В настоящее время достигнуты несомненные успехи в первичной и вторичной профилактике, диагностике и лечении АГ, установлены основные механизмы формирования и прогрессирования АГ, создана концепция поражений органов-мишеней (ПОМ) при АГ, раскрыт патогенез развития сердечнососудистых осложнений АГ, появляются всё новые антигипертензивные препараты, определены подходы к немедикаментозной и медикаментозной антигипертензивной терапии (АГТ) с учетом стратегии сердечно-сосудистого риска [Бойцов С.А., 2006; Мартынов А.И., 2000; Симоненко В.Б., 2007].

Эти подходы реализуются и в отношении так называемой артериальной гипертензии на рабочем месте (АГРМ), которую рассматривают как один из вариантов стресс-индуцированной АГ (СИАГ), ведущее значение в формировании которой имеет хронический эмоциональный стресс [Багмет А.Д., 2002; Бойцов С.А., Багмет А.Д., Линчак P.M., 2007; Замотаев Ю.Н., Еникеев А.Х., 2010; Юрковский О.И., Замотаев Ю.Н., Коломоец Н.М., 2010].

Современные представления о сути СИАГ во многом определены ещё в трудах выдающихся отечественных кардиологов - Г.Ф.Ланга [1950] и А.Л.Мясникова [1965]. Росту интереса к этой проблеме способствовало как углубление знаний по проблеме АГ, так и широкое внедрение метода суточного мониторирования АД (СМАД) при обследовании больных с АГ не только в условиях стационарных лечебно-профилактических учреждений, но и в амбулаторной практике [Брюховецкий А.Г., Николаевский Е.Е., Беледа Р.В., 1986; Ивашкин В.Т., 2001; Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2002; Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю., Калинин А.Н., 1997; Lenfant С., 2005].

Однако клинические и патогенетические особенности АГРМ изучены недостаточно. Это связано с мозаичностью патогенеза и клинических проявлений АГРМ и недостаточной изученностью тех факторов, через которые реализуются основные механизмы сердечно-сосудистого ремоделирования [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002].

Прежде всего, речь идет об эндотелиальной дисфункции (ЭДФ) и её значении в модуляции сердечно-сосудистого риска у здоровых лиц и больных с АГ. К настоящему времени стало известно, что формирование АГ сопряжено не только с состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия [Агеев Ф.Т., 2003; Гогин Е.Е., 2003; Коломоец Н.М., 2001; Steinberg Н„ Baron А., 2002].

Представляется чрезвычайно важным вопрос о подборе антигипертензивных препаратов для АГТ при АГРМ у больных, которые выполняют особо важные функции в ходе своей служебной деятельности. Эти препараты не должны приводить лишь к «косметической» коррекции АГ и вызывать эффекты, которые снижают их работоспособность и ослабляют внимание [Анитов Ю.М., 2003; Новоженов В.Г., Белков С.А., Стародубцев А.К., 2003; Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О., 2005].

Вполне очевидно, что своевременное и адекватное решение этих вопросов позволит решить задачи, связанные с диагностикой и лечением АГРМ.

Цель работы: изучить клинические проявления, особенности установления диагноза, состояние эндотелиальной функции и эффекты применения высокоселективного бета-блокатора при артериальной гипертензии на рабочем месте.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических симптомов при артериальной гипертензии на рабочем месте, а также частоту и структуру определяющих стратификацию отдельных факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

2. Изучить результаты проведения суточного мониторирования и суточные профили артериального давления при артериальной гипертензии на рабочем месте.

3. Изучить сосудо двигательную и нитроксидпродуцирующую функции эндотелия при артериальной гипертензии на рабочем месте, клинико-патогенетическое значение эндотелиальной дисфункции при различных категориях стратифицированного риска, уровнях повышения артериального давления и вариантах суточных профилей артериального давления.

4. Оценить результаты лечения артериальной гипертензии на рабочем месте при назначении больным высокоселективного бета-блокатора небиволола, а также его влияние на функции эндотелия.

Научная новизна

1. Проведено сравнительное изучение клинических особенностей, показателей СМАД и суточных профилей АД (СПАД), показателей, отражающих функции эндотелия при АГРМ, в сравнении с группой больных АГ стабильного течения. Было показано, что АГРМ имеет те же симптомы, что

и АГ стабильного течения, но в большинстве случаев она протекает субклинически, с нормотонией вне служебной деятельности.

2. Показано, что в структуре больных с АГРМ преобладают пациенты со средним (26%), высоким (39%) и очень высоким риском (20%), а наиболее часто были отмечены повышения АД II (38%) и III (27%) степени.

При этом у больных с АГРМ наиболее часто были выявлены следующие факторы риска (ФР): курение (29-72% при различных категориях риска), дислипидемия (ДЛП) (36-79%), семейный анамнез ранних ССЗ (18-62%) и абдоминальное ожирение (АО) (24-74%).

3. Показано, что при высоком и очень высоком риске частота встречаемости (ФР) была одинаковой как у больных с АГРМ, так и при АГ стабильного течения, но при низком и среднем риске частота их встречаемости у больных с АГРМ оказалась в 1,5-2 раза большей. Среди ПОМ, выявляемых у больных с АГРМ при высоком риске наиболее часто прослеживались: гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (90%), поражения сосудов (56%) и микроальбуминурия (МАУ) (26%) как в виде единственного проявления, так и в сочетаниях.

4. Представлены доказательства, что у больных с АГРМ при очень высоком риске среди ассоциированных клинических состояний (АКС) наиболее часто выявляются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие болезни сердца (93%), гипертоническая ретинопатия (ГР) (74%) и заболевания периферических артерий (74%). В большинстве наблюдений ИБС, ГР и заболевания периферических артерий выступали в сочетаниях, в том числе и с другими АКС (ЦВБ и заболеваниями почек).

5. Кроме того, было показано, что при АГРМ отмечаются значимые сдвиги среднесуточного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), среднесуточного индекса времени (ИВ), индекса площади (ИП), вариабельности, суточного индекса (СИ) САД и ДАД. При этом среди показателей, характеризующих «нагрузку давлением», наиболее значимыми являлись показатели среднесуточного ИВ и ИП САД и ДАД, а также СИ САД. При АГРМ одновременно с увеличением категорий риска происходит перераспределение СПАД в сторону неблагоприятных типов: non-dippers, over-dippers и night-peakers.

6. Показано, что с увеличением длительности и выраженности АГРМ наблюдается угнетение сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия - ЭДФ, что проявляется снижением показателей, характеризующих эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД), суммарную нитроксид (NO)-aKTHBHocTb и индекс реактивности эндотелия (ИРЭ). Установлено, что выраженность ЭДФ у больных с АГРМ связана не только со степенью повышения АД, но и с типами СПАД.

7. Установлено, что монотерапия небивололом обеспечивает при АГРМ положительные многоцелевые эффекты: приводит к достижению целевых показателей АД, снижению доли больных с неблагоприятными типами СПАД, а также к снижению ЭДФ.

Практическая значимость

При АГРМ на фоне амбулаторной нормотонии выявляются клинические черты, в большинстве наблюдений свидетельствующие о длительном существовании сочетанного воздействия ФР АГ, развития ПОМ и АКС.

Выявление отдельных ФР и их сочетаний, признаков ПОМ и симптомов АКС даже на фоне нормальных показателей АД требует проведения детального обследования для исключения АГ с проведением СМАД на рабочем месте. Важным подтверждением возможных клинических трансформаций при АГРМ следует считать выявляемую ЭДФ.

Кроме того, показано, что у больных с АГРМ высокой информативностью обладают результаты комплексного детального анализа клинических проявлений, итогов оценки СМАД и выраженности ЭДФ. Их изменения имеют у больных с АГРМ закономерную динамику, позволяют получить дополнительные данные, свидетельствующие об исходах АГ. Эти сопоставления имеют значение для установления объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с АГРМ.

В качестве медикаментозного средства, используемого в виде монотерапии, для коррекции АГРМ, достижения прогностически благоприятных типов СПАД (dipper) может применяться небиволол (антигипертензивный препарат из группы вазодилатирующих бета-блокаторов), который приводит не только к нормализации показателей АД, но и снижает у больных выраженность ЭДФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертензия на рабочем месте диагностируется только после проведения суточного мониторирования артериального давления, а его результаты позволяют уточнить степень повышения артериального давления, параметры «нагрузки давлением» и его суточные профили.

2. При артериальной гипертензии на рабочем месте выявляются клинические особенности, свидетельствующие о «напряженности» воздействия на них отдельных факторов риска и их сочетаний, о частом развитии и значимых поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

3. С увеличением категорий стратифицированного риска при артериальной гипертензии на рабочем месте происходит перераспределение суточных профилей артериального давления в сторону прогностически неблагоприятных типов.

4. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте с увеличением выраженности повышения артериального давления, при сочетанном воздействии факторов риска, увеличении выраженности поражений органов-мишеней и при ассоциированных клинических состояниях нарастает эндотелиальная дисфункция, которая проявляется угнетением сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия.

5. Применение вазодилатирующего бета-блокатора (небиволола) в виде монотерапии при артериальной гипертензии на рабочем месте приводит к

достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей, снижению выраженности эндотелиальной дисфункции.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в практической деятельности ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России», ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России», а также используются в учебном процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной: качество жизни» (Москва, 2002 г.), Ill Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: проблемы здоровья, адаптации и работоспособности» (Москва. 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2003 г.), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний», посвященной 70-летию кафедры военно-морской госпитальной терапии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Всеармейской научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении» (Москва, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: вчера и сегодня», посвященной 105-летию открытия звукового метода измерения АД Н.С.Коротковым (Москва, 2010 г).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 2 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Структура и содержание диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, общей характеристики исследования и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждение и заключения), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы из 484 источников (206 отечественных и 278 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками, 3 из них - отражают клинические наблюдения за больными.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн настоящего исследования представлен на рис. 1.

I этап

1. Изучение показателей СМ АД и

функций эндотелия у лиц контрольной группы (30 человек)

2. Верификация диагноза, изучение клинических симптомов, показателей СМАД и функций эндотелия при АГРМ (212 больных)

3. Верификация диагноза, изучение клинических симптомов, показателей СМАД и функций эндотелия при АГ стабильного течения (267 больных)

II этап ! "v '

.....JLlJ I > «siL.. >% • Ji-'i

г < ; [ . \ г" * | [ • • . ?

Рис. 1. Общая характеристика и содержание отдельных этапов исследования

В рамках I этапа было проведена верификация окончательного диагноза и изучение клинических особенностей АГРМ у 212 больных мужского пола (средний возраст - 35,7±5,3 года) (1-я группа), которые по характеру своей служебной деятельности являлись специалистами, обслуживающими полностью или частично автоматизированные управленческие комплексы и имели сменный характер работы (12- и 24-часовой) с отдыхом в течение последующих 2-3 сут. Условия профессиональной деятельности этой категории обследуемых были отнесены к очень высокому и высокому риску [Ушаков И.Б., 2000].

В качестве группы сравнения (2-я группа) была избрана группа больных с АГ стабильного течения, куда были включено 267 больных из числа мужчин (средний возраст - 42,2±4,2 года) со сходными условиями служебной деятельности, однако 12-часовые и суточные дежурства у них отсутствовали.

Диагноз АГ в 1-й группе больных устанавливался после проведения амбулаторного СМАД как минимум дважды: в день дежурства и в день отдыха, когда подтверждалась нормотония. При этом среднесуточное АД было больше 140 и/или 90 мм рт.ст., значения ДАД в день дежурства в рабочий день превышали значения выходного дня на 3 мм рт. ст. и более и значения САД в рабочий день превышали значения выходного дня на 6 мм рт. ст. и более.

Во 2-й группе больных АГ была доказана не только при измерении АД на рабочем месте с проведением СМАД, но и при плановых врачебных осмотрах вне служебной обстановки, включающих и обычные измерения АД, проводимые в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

В группы наблюдавшихся больных не были включены больные с симптоматическими формами АГ, её наличие исключалось по результатам реализованной в условиях специализированных кардиологических отделений поэтапной схемы обследования больных с АГ [Агеев Ф.Т., Ощепкова Е.В., Орлова Я.А., 2007; Чазова И.Е., 2002]. У всех наблюдавшихся больных с АГ были подвергнуты детальному анализу характер и длительность течения АГ, частота выявления различных уровней ее повышения, а также были детально изучены ФР ССЗ, ПОМ и Л 1С С [Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., Родионова Ю.В., 2008; Чазова И.Е., Ратова Л.Г., 2008].

Средняя длительность наблюдения за больными в 1-й группе составила 11,3±2,4 месяцев, в 2-й группе - 17,2±4,8 месяцев.

У всех обследованных больных было оценено структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка (ЛЖ) по результатам эхокардиографии с определением объемных параметров периода наполнения, а также массы миокарда ЛЖ и фракции выброса.

В обеих группах больных с АГ и у 30 нормотензивных лиц (контрольная группа из мужчин со средним возрастом - 36,2±3,1 года), при оценке результатов СМАД, были проанализированы колебания среднесуточных САД и ДАД, среднесуточная ЧСС, среднесуточные ИВ, ИП, СИ (для САД и ДАД), вариабельность и СПАД.

У лиц контрольной группы и в группах наблюдавшихся больных с АГ для оценки ЭЗВД и эндотелий-независимой вазодилатации плечевой артерии была проведена эходопплеркардиография на ультразвуковом сканере по стандартным методикам. ЭЗВД и ЭНВД плечевой артерии оценивались ультразвуковым методом с использованием линейного датчика 7,5 МГц, соответственно после проведения проб с реактивной гиперемией и нитроглицеринового теста. Пробу с реактивной гиперемией проводили по D. Cellermayer и соавт. [1992] с некоторыми модификациями [Симоненко В.Б., Цоколов A.B., Фисун А.Я., 2005]. ЭНВД плечевой артерии оценивалась в течение первых 5 мин после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально. Степень дилатации плечевой артерии на эндогенную и экзогенную МО-стимуляцию выражали в процентном приросте диаметра плечевой артерии. Функциональные пробы проводились последовательно - ЭНВД оценивалась не ранее чем через 15 мин после завершения теста для оценки ЭЗВД.

Помимо этих исследований у всех обследованных больных и у лиц контрольной группы был проведен анализ NO-продуцирующей функции эндотелия по результатам определения суммарного уровня его стабильных метаболитов в плазме крови.

ИРЭ выражался в следующем виде: NO2 — NO, / NO, х 100, где МО, - его уровень до пробы, N02- уровень после проведения пробы.

Все наблюдавшиеся больные, как минимум, в течение 2 недель до выполнения этих исследований не принимали антигипертензивных препаратов.

В ходе Л этапа исследования изучено влияние длительной АГТ (до 12 мес) на показатели среднесуточного САД и среднесуточного ДАД (по результатам СМАД), СПАД и функций эндотелия при применении небиволола

(Небилет, «Берлин-Хеми АГ», Германия) у 68 больных с АГРМ среднего и высокого риска и у 61 больных с АГ стабильного течения среднего и высокого риска, у которых в целях коррекции АД, была допустима монотерапия.

При этом в группу больных с высоким риском при АГ не были включены больные, которые бы принимали другие препараты, оказывающие влияние на АД.

Результаты обследования больных АГ в рамках второго этапа исследования были оценены до начала приема небиволола, через 4 недели, 3, 6 и 12 месяцев.

Полученные результаты были статистически обработаны как с использованием пакета программы EXCEL 2000 и пакета прикладных программ STAT1STICA, так и с использованием критериев Стыодента для оценки достоверности обнаруженных изменений и метода парных корреляций.

Коэффициент корреляции рассчитывался по формуле

rxy = [Idx х Edy] :

где х и у - сравниваемые ряды, a dx и dy - отклонения каждого из чисел этих рядов от средних значений.

Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях гху от 0 до 0,29, средняя - от 0,3 до 0,69, сильная - от 0,7 до 1,0. В дальнейшем с использованием критерия Стьюдента была уточнена достоверность обнаруженных взаимосвязей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические симптомы и сопоставления при АГРМ. Результаты распределения больных с АГРМ но числу наблюдавшихся больных и их структуре в зависимости от выявленных категорий риска приведены на рис. 2.

Число наблюдавшихся Структура наблюдавшихся

200 больных по категориям риска больных по категориям риска

Рис. 2. Структура категорий риска у больных с АГРМ

В группе больных с АГРМ частота выявления АГ I степени и ИСАГ была почти равной - 19% и 16%, частота АГ [I степени превышала эти показатели почти вдвое, составив 38%, частота АГ III степени - в полтора раза (27%).

В группе больных с АГ стабильного течения АГ I степени была отмечена в 20% наблюдений (52 больных), почти столько же отмечено больных с ИСАГ - 18% (48 больных), АГ II и III степеней отмечена с одинаковой частотой по 31% (84 и 83 больных соответственно).

Следует отметить, что среди отдельных степеней повышения АД при всех категориях риска у больных с АГ, как на рабочем месте, так и при стабильном течении, наиболее значимы были АГ II и III степени и ИСАГ.

Частота выявления основных ФР (возраст, курение, ДЛП, глюкоза плазмы 5,6-5,9 ммоль/л, НТГ, семейный анамнез ранних ССЗ, АО) у больных с АГРМ в категориях низкого, среднего, высокого и очень высокого риска приведена на рис. 3.

-возраст; -курение; -ДЛП; - глюкоза плазмы 5,6-6,9 ммол^п; -НТГ; -семейный анамнез ранних ССЗ; - АО.

Рис. 3. Частота выявления ФР у больных с АГРМ

Наиболее часто у больных с АГРМ среди основных ФР при всех категориях риска от низкого к высокому отмечалось курение — 54% (18 больных), 72% (36 больных) и 56% (47 больных), лишь к категории очень высокого риска число курильщиков снизилось до 29% (12 больных).

Затем, по мере убывания частоты выявления основных ФР, прослеживались: ДЛП - ЗбУо (*2больных),^% {¿1 больных), 75% (52 больных) и 7/% (33 больных); семейный анамнез ранних ССЗ - 36% (12 больных), 52% (26 больных), 41% (49 больных) и 34% (14 больных); АО - 24% (8 больных), 40% (20 больных), 55% (46 больных) и 74% (31 больной), нарушение

толерантности к глюкозе (НТГ) - 9% (3 больных), 8% (4 больных), % (24 больных) и 29% (12 больных); гликемия - 18% (6 больных), 36% (18 больных), 46% (38 больных) и 62% (26 больных), возраст выступал в качестве ФР практически «симметрично» - 3% (1 больной), 16% (8 больных), 14% (12 больных) и 19% (8 больных).

В группе больных с АГ стабильного течения при низком риске наиболее значимым ФР отмечено курение - 45% (14 больных), гликемия 5,6-6,9 ммоль/л

- 38% (12 больных), ДЛП и семейный анамнез ранних ССЗ составили по 26% (8 больных), почти с одинаковой частотой отмечены НТГ и АО - 19% (6 больных) и 22% (7 больных).

При среднем риске у больных с АГ стабильного течения также среди ФР «лидировали» ДЛП - 64% (23 больных) и курение - 56% (20 больных), частота гликемии 5,6-6,9 ммоль/л составила 34% (12 больных), «возраста» - 17% (6 больных), НТГ - 14% (5 больных), семейного анамнеза ранних ССЗ - 24% (10 больных), АО - 22% (9 больных).

При высоком риске у больных с АГ стабильного течения также наиболее часто, среди ФР, отмечены ДЛП - 68% (76 больных) и курение - 53% (59 больных), почти с одинаковой частотой отмечены гликемия 5,6-6,9 ммоль/л, семейный анамнез ранних ССЗ и АО - 34% (38 больных), 37% (41 больной) и 35 % (39 больных), по 20 % (по 22 больных) отмечены возраст и НТГ.

При очень высоком риске у больных с АГ стабильного течения с одинаковой частотой среди ФР выявлялись ДЛП и АО - 67% (по 48 больных), семейный ранний анамнез ССЗ составил 50% (36 больных), курение - 45% (32 больных), гликемия 5,6-6,9 ммоль/л - 36% (26 больных), НТГ - 20% (14 больных), а возраст - всего лишь 8% (6 больных).

С увеличением категорий риска от среднего до очень высокого в обеих группах больных нарастала доля таковых с числом ФР 3 и более. Так, в группе больных с АГРМ их доля от среднего к очень высокому риску составляла 70% (39 больных), 71% (58 больных) и 86% (36 больных) от числа больных в подгруппе определенного риска, а в группе больных с АГ стабильного течения

- 67% (31 больной), 63% (73 больных) и 80% (59 больных).

В обеих группах больных с АГ высокого риска и очень высокого риска наиболее частым проявлением среди ПОМ выступала ГЛЖ - 90 и 96% (112 и 182 больных).

Второй по частоте формой ПОМ у больных как с АГРМ, так и с АГ стабильного течения было поражение сосудов - 56% (69 больных) и 51% (96 больных) соответственно. Реже по частоте выявляемое™ у больных с АГРМ высокого риска выступали признаки поражения почек - 40% (49 больных), в том числе проявлявшие себя МАУ - 26% (32 больных). У больных с АГ стабильного течения частота поражений почек достигала 27% (51 наблюдение), МАУ - 20% (38 наблюдений).

У больных с АГРМ при высоком риске 65% (54 больных) среди наблюдавшихся в этой категории имели более 2 Г10М, при очень высоком риске - 67% (42 больных). При АГ стабильного течения эти показатели составили 64% (75 больных) и 76% (56 больных) соответственно.

Среди АКС ассоциированных с АГРМ и АГ стабильного течения (рис. 4) при очень высоком риске превалировали заболевания сердца - они отмечены в 93% наблюдений в группе больных очень высокого риска с АГРМ (39 больных) и 92% наблюдений в группе больных очень высокого риска с АГ стабильного течения (68 больных).

ЦВБ отмечены в этих группах больных также достаточно часто - 50% (21 больной) и 60% (44 больных), частота выявления заболеваний почек - 10% (4 больных) и 16% (12 больных), заболеваний периферических артерий - 43% (18 больных) и 69% (51 больной), а частота ГР была почти симметричной - 74% (31 больной) и 80% (59 больных).

Число больных с АГРМ очень высокого риска с АКС

Структура АКС у больных с АГРМ очень высокого риска

- ЦВБ

- заболевания сердца

- заболевания почек

- заболевания периферических артерий

- ГР

вшш Л

Рис. 4. Структура АКС у больных с АГРМ

У больных в первой группе доля единственного АКС составила 36% (15 наблюдений), во второй — 31 % (23 наблюдений).

Таким образом, результаты исследования клинических особенностей АГРМ применительно к категориям риска и с учетом выраженности основных факторов, которые определяют их стратификацию, показали, что эта форма АГ имеет значительное сходство с АГ стабильного течения, но по некоторым позициям всё же имеются отмеченные выше особенности.

Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных с АГРМ. В контрольной группе по результатам СМАД среднесуточное САД было отмечено на уровне 112±4,5 мм рт. ст., а среднесуточное ДАД - 72±4,5 мм рт. ст.

Показатели среднесуточного САД были достоверно (р<0,001) большими в группе больных с АГРМ - 156±8,3 мм рт. ст. и в группе больных с АГ стабильного течения — 162±9,1 мм рт. ст.

Подобные же закономерности отмечены и в отношении среднесуточного ДАД, а достоверно значимые сдвиги от показателей контрольной группы отмечены в обеих группах больных с АГ: 92±6,0 мм рт. ст. (р<0,01) и 98±7,4 мм рт. ст. (р<0,01).

В ходе проведенного исследования не было обнаружено достоверных отклонений показателя среднесуточной ЧСС в 1 мин в контрольной и обеих группах больных с АГ.

Среднесуточный ИВ САД в контрольной группе составил 11,8±2,1%, а среднесуточный ИВ ДАД-8,4±1,9%.

У больных с АГРМ отмечены достоверные повышения среднесуточного ИВ САД - 30,3±4,0% (р<0,001, против показателей контрольной группы) и среднесуточного ИВ ДАД - 22,0±3,7% (р<0,01).

В группе больных с АГ стабильного течения среднесуточные ИВ как САД, так и ДАД были достоверно (р<0,001) повышенными и составили 32,1 ±6,2% (р<0,001) и 29,4±3,3% соответственно.

Почти таким же образом проявляли себя изменения среднесуточных ИП САД и ДАД у больных с АГ в обеих группах, показатели которых в контрольной группе составили 66±5,1 % и 44±3,8% соответственно.

В группе больных с АГРМ среднесуточный ИП САД составил 85±7,0% (р<0,05), в группе больных с АГ стабильного течения - 87±6,2% (р<0,05). Среднесуточный ИП ДАД оказался достоверно повышенным против контроля (р<0,01) в группе больных с АГРМ - 67±6,5% (р<0,01), а в группе больных с АГ стабильного течения этот показатель составил 72±6,2% (р<0,001).

Вариабельность САД в контрольной группе составила 12,4±3,5%, вариабельность ДАД - 7,0±2,4%.

В обеих группах больных с АГ было отмечено повышение вариабельности, как САД, так и ДАД, при этом в большинстве наблюдений это было связано с преимущественным повышением АД в утренние часы и недостаточным его снижением в ночные часы.

В группе больных с АГРМ отмечено повышение вариабельности САД почти вдвое, что составило 26,7±5,0% (р<0,05), и вариабельности ДАД -15,6±3,1% (р<0,05).

В группе больных с АГ стабильного течения показатели вариабельности, как САД, так и вариабельности ДАД, были доказательно (р<0,05) большими, чем в контроле - 29,5±6,3% и 18,4±4,7% соответственно.

СИ САД и СИ ДАД в контрольной группе составили 17,0±3,8% и 13,8±3,0%.

У больных с АГРМ, так и при АГ стабильного течения отмечено снижение СИ САД и СИ ДАД против показателей контрольной группы, но эти сдвиги оказались недостоверными.

Наиболее достоверно (р<0,01) значимыми параметрами по результатам оценки СМАД, отражающими «нагрузку давлением» у больных обеих групп, оказались среднесуточные ИВ САД и ИВ ДАД (г 1=2,44 и г2=2,90), среднесуточные ИП САД и ДАД, СИ САД. Показатели вариабельности как САД, так и ДАД оказались достоверно (р<0,05) значимыми для характеристики «нагрузки давлением» лишь в группе больных с АГ стабильного течения.

Выявленные отдельные СПАД у больных с АГРМ и у больных с АГ стабильного течения приведены на рис. 5.

Число больных 300

Структура СПАД у больных с АГРМ

150

Число больных 300

Группа больных с АГ стабильного течения

267

I

Структура СПАД у больных с АГ стабильного течении

- dippers

- over-dippers

70 in

Н - non-dippers - night-peakers

Рис. 5. Структура СПАД у больных с АГРМ и у больных с АГ стабильного течения

В дальнейшем был проведен анализ частоты выявления и структуры различных типов СПАД в обеих группах больных с АГ в зависимости от числа ФР. Результаты показали, что у больных с АГРМ С увеличением «напряженности» воздействия ФР отмечается перераспределение СПАД за счет уменьшения dippers-типов - с 66% при числе ФР менее 3 до 45% (в 1,5 раза) при числе ФР 3 и более - за счет увеличения доли non-dippers-, over-dippers- и night-peakers-типов. У больных с АГ стабильного течения подобный факт отмечен не был.

Доля dippers-типов в обеих группах была почти одинаковой - 44 и 49% соответственно.

Тем не менее, доля прогностически неблагоприятных типов СПАД оказалась в 1,4 раза большей у больных с АГРМ в категории высокого и очень высокого риска, составив 61%, при наличии у больных более 2 ПОМ, в группе больных с АГРМ с 1-2 ПОМ она составляла 43%.

В группе больных с АГ стабильного течения доля лиц с неблагоприятными типами СПАД с увеличением числа ПОМ подобным образом не перераспределялась - 48 и 50%.

Следует отметить, что в обеих группах больных доля таковых с ПОМ более 2 была почти одинаковой - 66 и 68% соответственно.

При сформировавшихся АКС (в группах больных очень высокого риска) доля прогностически неблагоприятных типов СПАД была в 1,3 раза большей у больных с АГРМ.-60 и 46% соответственно.

Доля больных очень высокого риска в обеих группах с учетом числа выявленных АКС (2 и более) была почти равной - 64 и 69%. Мало отличались

они между группами при анализе их с учетом числа выявленных АКС и числа больных с неблагоприятными типами СПАД - 53 и 63, 39 и 49%.

Таким образом, исследования показателей, характеризующих динамику суточного АД и СПАД при АГРМ, показали, что у больных с АГ данного варианта, как и у больных с АГ стабильного течения, отмечены значимые сдвиги среднесуточного САД и среднесуточного ДАД, среднесуточного ИВ САД и среднесуточного ИВ ДАД, ИП САД и ИП ДАД, вариабельности САД и вариабельности ДАД, СИ САД и СИ ДАД. При этом среди показателей характеризующих «нагрузку давлением», наиболее значимыми являлись показатели среднесуточного ИВ САД и среднесуточного ИВ ДАД, среднесуточного ИП САД и среднесуточного ИП ДАД, а также СИ САД.

У больных с АГРМ с увеличением категорий риска, воздействующих ФР, ПОМ и АКС, происходит увеличение доли лиц с прогностически неблагоприятными СПАД - non-dippers, over-dippers, night-peakers (при среднем риске и многофакторном воздействии - в 1,5 раза, при высоком риске с числом ПОМ более 2 - в 1,5 раза, при очень высоком риске - в 1,4 раза).

Функции эндотелия при АГРМ. ЭЗВД в контрольной группе составила 14,6±1,2%, ЭНВД - 13,6±1,3%, суммарный уровень стабильных метаболитов эндотелия в плазме крови N0,," составил 24,1±2,2 ммоль/л, ИРЭ- 15,6±1,2%.

У больных с АГРМ ЭЗВД составила 9,8±1,4%, ЭНВД - 10,0±1,1%, N0„"-активность - 14,3±1,7 ммоль/л, ИРЭ - 11,3±1,0%. Все из приведенных показателей, кроме ЭНВД, достоверно (р<0,01, р<0,05, р<0,001 и р<0,01 соответственно) отличались от соответствующих показателей в контрольной группе.

В группе больных с АГ стабильного течения эти показатели и достоверность отличий от показателей контроля выглядели следующим образом: ЭЗВД - 8,4±1,1% (р<0,001), ЭНВД - 9,1 ±0,9% (р<0,01), NO„"-активиость - 13,6±1,4 ммоль/л (р<0,001), ИРЭ - 10,4±0,8% (р<0,001).

При I степени повышения АД и высоком нормальном АД у больных с АГРМ показатели сосудодвигательной и NO-продуцирующей функции эндотелия достоверно не отличались от таковых в контрольной группе.

Уже при II степени повышения АД у больных с АГРМ отмечено снижение, против показателей в контроле, ЭЗВД до 10,6±1,2% (р<0,05), ЭНВД - до 9,6±0,7% (р<0,05), NOn'-активности - до 18,4±1,5 ммоль/л (р<0,05), ИРЭ -до 10,8±0,8%(р<0,05).

При Ш степени повышения АД в этой группе больных ЭЗВД составила 8,8±0,9%, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы (р<0,001) и группы больных с АГ I степени (р<0,05), ЭНВД - 9,0±1,0% (р<0,01 против контроля), NOn'-активности - 16,3±1,4 ммоль/л (р<0,01 против контроля), ИРЭ - Р,3±0,9% (р<0,01 против контроля и группы больных с I степенью повышения АД).

При ИСАГ у больных с АГРМ ЭЗВД составила 10,2±1,1% (р<0,05 против контроля), ЭНВД - 9,0±1,0% (р>0,05 против контроля), NO^-активность -15,0±1,1 ммоль/л (р<0,001 против контроля и р<0,05 против группы больных с

ЛГ I степени), ИРЭ - 10,1±0,8% (р<0,01 против контроля и р<0,05 против группы больных с АГ I степени).

При АГ стабильного течения также было подтверждено снижение сосудодвигательной и КО-проду пирующей функции с увеличением выраженности гипертензивного синдрома.

При низком риске у больных с АГРМ и у больных с АГ стабильного течения хотя и выявлена наклонность к снижению функций эндотелия, но дос товерность подобного снижения не обнаружена.

У больных с АГРМ с увеличением категорий риска от среднего до очень высокого обнаружено снижение: ЭЗВД - 11,0±0,9% (р<0,05 против контроля), 9,2±0,8% (р<0,001 против контроля и р<0,01 против группы больных с АГ I степени) и 8,4±0,5% (р<0,001 против контроля и группы больных с АГ 1 степени); ЭНВД - 10,3±2,0% (р>0,05 против контроля), 10,6±1,0% (р>0,05 против контроля) и 9,0±0,7% (р<0,01 против контроля); ЫО„"-активиости -16,0±1,1 ммоль/л (р<0,01 против контроля), 12,2±0,8 ммоль/л (р<0,001 против контроля и группы больных с АГ I степени) и 10,6±0,9 ммоль/л (р<0,001 против контроля, групп больных с АГ I и II степеней); ИРЭ - 11,0±1,2% (р<0,05 против контроля), 9,3±0,8% (р<0,01 против контроля) и 9,3±1,0% (р<0,01 против контроля).

В группе больных с АГ стабильного течения отмечены аналогичные закономерности.

Снижение сосудодвигательной функции эндотелия отмечалось не только с увеличением у больных выраженности гипертензивного синдрома и с увеличением категорий стратифицированного у них суммарного сердечнососудистого риска. Было показано, что наибольший «вклад» в величины снижения ЭЗВД, ЫО„"-активности и ИРЭ при отдельных категориях риска внесли больные с патологическими типами СПАД.

С увеличением категорий риска и при патологических типах СПАД в обеих группах больных с АГ" было отмечено угнетение N О - и р о ду ц и ру ю ще й функции эндотелия, что проявилось снижением показателей N0,, -активности. В группе больных с АГРМ ЫО„"-активность была наибольшей при низком риске, где все наблюдавшиеся больные имели (ИррегБ-варианты СПАД, составив 22,1 ±1,4 ммоль/л. С увеличением категорий риска в рассматриваемой группе больных эта величина имела наклонность к снижению (при среднем риске - 19,1±2,0 ммоль/л, при высоком риске - 18,3±1,2 ммоль/л), но достоверное (р<0,05) снижение отмечено лишь при очень высоком риске -16,4±1,5 ммоль/л.

У больных с АГРМ, у которых отмечены другие варианты СПАД, от среднего риска к очень высокому ЫОп"-активиость составила 16,3±1,3, 11,0±1,3 и 9,1±1,2 ммоль/л (р<0,001 против показателя при среднем риске). В категории высокого и очень высокого риска у больных с АГРМ показатели N0,,"-активности при (Лррегя-вариантах достоверно (р<0,01) отличались от таковых у больных с другими типами СПАД.

У больных с АГ стабильного течения, с увеличением категорий риска от низкого к очень высокому, также отмечено дальнейшее снижение N0,, -

активности. Однако при сравнении их в отдельных категориях риска с учетом выявленных вариантов СПАД оказалось, что они достоверно отличаются при среднем (р<0,05), высоком (р<0,01) и очень высоком риске (р<0,05).

Одновременно со снижением КО„"-активности как у больных с АГРМ, так и у больных с АГ стабильного течения, происходило снижение ИРЭ от низкого к очень высокому риску при сИрреге-вариантах СПАД и снижение ИРЭ от среднего к очень высокому риску при других вариантах СПАД.

Таким образом, у больных с АГРМ и с АГ стабильного течения с увеличением степеней АГ и категорий стратифицированного риска наблюдается угнетение сосудодвигательной и >Ю-продуцирующей функций эндотелия, что проявляется снижением показателей, характеризующих ЭЗВД, суммарную >Ю-активность и ИРЭ, и позволяет трактовать эти сдвиги как проявление ЭДФ.

Наиболее выраженная ЭДФ при АГРМ и при АГ стабильного течения отмечена у больных с высоким и очень высоким риске, а также при наличии у них патологических типов СПАД.

Результаты лечения АГРМ: антигипертензивные эффекты небиволола и изменения функций эндотелия. В качестве «целевых» уровней АД у больных с АГРМ и АГ стабильного течения, которые наблюдались в рамках второго этапа настоящего исследования, были уточнены следующие: а) в период бодрствования (среднедневное АД) - менее 135/85 мм рт. ст.; б) в период сна (средненочное АД) - менее 120/70 мм рт. ст.

Критерием эффективности АГТ считали снижение среднесуточного САД на 10 мм рт. ст., среднесуточного ДАД - на 5 мм рт. ст. и более от исходного.

У больных с АГРМ и с АГ стабильного течения среднесуточные дозы небиволола составили 2,5 мг/сут в течение первого месяца наблюдения, в течение последующих 3 месяцев дозу небиволола пришлось увеличить до 5 мг/сут у 42 больных (64% от общего числа больных этой группы, принимавших небиволол) с АГРМ и у 47 (77%) больных с АГ стабильного течения.

К исходу 6 мес лечения небивололом среднесуточная доза 5 мг отмечена у 52 (79%) больных с АГРМ и у 54 (88%) больных с АГ стабильного течения, остальные больные по-прежнему продолжали принимать препарат в дозе 2,5 мг/сут.

К исходу 12 мес наблюдения среднесуточная доза 5 мг была у 57 (86%) больных с АГРМ и у 49 (80%) больных с АГ стабильного течения, среднесуточная доза 2,5 мг — у 3 (5%) и 2 (3%) больных соответственно, но у части больных - 6 (9%) и 10 (15%) больных - эффективная среднесуточная доза составила 10 мг.

Исходные показатели среднесуточного САД и среднесуточного ДАД в группе больных с АГРМ составили 157±5,5 и 93±5,2 мм рт. ст. (до начала приема небиволола).

Уже к исходу 4-й недели наблюдения у больных с АГРМ, принимавших небиволол, было отмечено достоверное снижение среднесуточного САД до 142±5,1 мм рт. ст. (Д=10%) (р<0,05). В эти же сроки была отмечена

наклонность к снижению среднесуточного ДАД, но статистически достоверными эти сдвиги не были (р>0,05) - 89±3,2 мм рт. ст.

К исходу 12 недель наблюдения за лечившимися больными с АГРМ на фоне приема небиволола было отмечено достоверное снижение, против исходного, среднесуточного САД до 130±3,1 мм рт. ст. (Д=17%) (р<0,01).

В эти же сроки было выявлено и достоверно снижение среднесуточного ДАД, против исходного-до 75±3,0 мм рт. ст. (А=16%) (р<0,01).

Более значимые изменения показателей, характеризующих среднесуточные показатели АД, отмечены у больных в обеих группах к исходу 6 мес лечения. Так, в группе больных с АГРМ среднесуточное САД составило 127±3,7 мм рт. ст. (А=19%) (р<0,001). Одновременно с этим произошло достоверное снижение суточных величин ДАД - 76±3,5 мм рт. ст. (А=12%) (Р<0,01).

К исходу 12 мес наблюдения за больными с АГРМ отмечено, что среднесуточное САД у них составило 126±4,2 мм рт. ст. (А=24%) (р<0,001), среднесуточное ДАД при этом также имело достоверное отличие от исходных величин - 75±2,9 мм рт. ст. (А= 18%) (р<0,01).

В группе больных с АГ стабильного течения к исходу 4-й недели наблюдения при приеме небиволола также произошло достоверное (р<0,05) снижение среднесуточного САД до 148±6,2 мм рт. ст. (А=12%), при этом снижение среднесуточного ДАД было незначительным - 92±4,7 мм рт. ст. (А=8%) и недостоверным (р>0,05).

К исходу 12 недель наблюдения за больными с АГ стабильного течения на фоне лечения небивололом отмечены достоверное (р<0,001) снижение среднесуточного САД до 136±4,5 мм рт. ст. (Д=22%), достоверное (р<0,01) снижение среднесуточного ДАД до 77±4,0 мм рт. ст. (Д=29%).

К исходу 6 мес наблюдения за лечением больных с АГ стабильного течения также отмечены отчетливые (р<0,001) антигипертензивные эффекты. Так, среднесуточное САД при этом снизилось против исходного до 130±5,1 мм рт. ст. (А=28%), а среднесуточное ДАД до 77±3,8 мм рт. ст. (А=29%) (р<0,01).

Эти эффекты у больных с АГ стабильного течения сохранялись при наблюдении за больными и через 12 месяцев от момента начала приема небиволола: среднесуточное САД составляло 126±4,2 мм рт. ст. (А=32%) (р<0,01), а среднесуточное ДАД-72±4,0 мм рт. ст. (А-38%) (р<0,01).

С увеличением продолжительности АГТ в обеих группах больных значимо снижалась доля больных с прогностически неблагоприятными (non-dippers, over-dippers и night-peakers) вариантами СПАД.

Так, до начала лечения доля лиц с этими вариантами СПАД при АГРМ составила 47% (32 больных), а при АГ стабильного течения - 46% (28 больных). Через 4 недели от начала приема у больных с АГРМ доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД была практически прежней и составила 44% (30 больных). Через 12 недель приема небиволола в группе больных с АГРМ доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД снизилась в 1,3 раза против исходных показателей и составила по 35% (24 больных). К исходу б мес наблюдения за больными с АГРМ, получавшими

небиволол, доля пациентов с прогностически неблагоприятными типами СПАД снизилась еще более - в 1,6 раза - и составила 30% (21 больных). К исходу 12 мес от начала приема небиволола больными с АГРМ доля лиц с прогностически неблагоприятными типами СПАД составляла 21% (14 больных), снижение ее достигло, против исходных данных, в 2,2 раза.

Подобная динамика отмечена и у больных с АГ стабильного течения.

Результаты достижения целевых уровней АД у больных с АГРМ приведены на рис. 6.

100%

88%

80%

60%

40%

| Через 4 недели Через 12 недель Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Рис. 6. Частота достижения целевых уровней АД у больных с АГРМ при лечении небиоволом

Подобные результаты были достигнуты и у больных с АГ стабильного течения.

На фоне приема небиволола уже к исходу 4 недели наблюдения за больными с АГРМ суммарный уровень стабильных метаболитов эндотелия N0,," достиг 17,0±1,6 ммоль/л, аИРЭ- 16,0±1,5% (р<0,05).

Очевиднее эти сдвиги были у больных с АГРМ на следующих этапах наблюдения: через 12 недель ЭЗВД составила 16,8±1,2% (р<0,01), суммарный уровень стабильных метаболитов эндотелия N0,," - 19,2±2,1 ммоль/л (р<0,01), ИРЭ - 18,0±1,6% (р<0,01); через 6 мес ЭЗВД - 17,7±1,5% (р<0,01), суммарный уровень стабильных метаболитов эндотелия N0,," - 21,3±1,6 ммоль/л (р<0,001), ИРЭ - 19,1 ±2,26% (р<0,01); к исходу 12 мес наблюдения ЭЗВД - 19,0±1,5% (р<0,001), суммарный уровень стабильных метаболитов эндотелия N0,/ -22,1±1,9 ммоль/л (р<0,001), ИРЭ- 18,4±1,5%(р<0,01).

Схожие сдвиги наблюдались и при приеме небиволола больными с АГ стабильного течения.

Таким образом, монотерапия с использованием небиволола в течение 12 мес приводила к нормализации среднесуточных значений САД и ДАД в группах больных с АГРМ и с АГ стабильного течения, синхронно с этим выявлено и положительное корригирующее влияние небиволола на СПАД.

Наступление положительных эффектов небиволола у больных с АГРМ происходит, начиная с 4-й недели приема препарата, но достоверно значимые их эффекты, характеризующиеся достижением целевых уровней АД, нормализацией СПАД и снижением выраженности ЭДФ, отмечены к исходу 12 недель с начала его приема и сохраняются в дальнейшем.

ВЫВОДЫ:

1. Артериальная гипертензия на рабочем месте имеет те же клинические проявления, что и артериальная гипертензия, протекающая со стабильным повышением артериального давления, но ей присуще принципиальное отличие - нормотония во внеслужебное время. Клинические проявления артериальной гипертензии на рабочем месте связаны с сочетанным воздействием факторов риска, приводящим к развитию поражений органов-мишеней и возникновению ассоциированных клинических состояний.

2. В структуре больных с артериальной гипертензией на рабочем месте преобладают пациенты со средним (26%), высоким (39%) и очень высоким риском (20%). В большинстве наблюдений у пациентов наиболее часто отмечены повышения артериального давления II (38%) и III (27%) степени.

3. При стратифицированном сердечно-сосудистом риске от низкого до очень высокого у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте наиболее часто прослеживаются: курение (от 29 до 72%), дислипидемия (от 36 до 79%), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( от 18 до 62%), и абдоминальное ожирение (от 24 до 74%).

При высоком и очень высоком риске частота встречаемости этих факторов риска одинакова как у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте, так и при артериальной гипертензии со стабильными проявлениями, а при низком и среднем риске частота их встречаемости у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте в 1,5-2 раза большая.

4. Среди поражений органов-мишеней, выявляемых у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте наиболее часто прослеживаются гипертрофия левого желудочка (90%), поражения сосудов (56%) и микроальбуминурия (26%) как в виде единственных проявлений, так и в сочетаниях.

5. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте среди ассоциированных клинических состояний наиболее часто выявляются ишемическая болезнь и другие болезни сердца (93%), гипертензивная ретинопатия (74%) и заболевания периферических артерий (74%).

В большинстве наблюдений ишемическая болезнь сердца, гипертензивная ретинопатия и заболевания периферических артерий выступают в сочетаниях, в том числе и с другими ассоциированными клиническими состояниями (цереброваскулярными болезнями и заболеваниями почек).

6. Наиболее информативным и достоверным методом, подтверждающим наличие артериальной гипертензии на рабочем месте, является метод суточного мониторирования артериального давления. При этом наиболее значимыми у больных являются сдвиги среднесуточного систолического и диастолического артериального давления, среднесуточного индекса времени, индекса площади, вариабельности, суточного индекса систолического и диастолического артериального давления, а среди

показателей, характеризующих «нагрузку давлением», наиболее существенными являются показатели среднесуточного индекса времени и индекса площади систолического и диастолического артериального давления, а также суточного индекса систолического артериального давления.

Одновременно с этим при артериальной гипертензии на рабочем месте с увеличением категорий риска в структуре типов суточных профилей артериального давления происходит повышение доли лиц с прогностически неблагоприятными профилями (non-dippers, over-dippers, night-peakers).

7. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте, как и у больных с артериальной гипертензией со стабильными проявлениями, формируется эндотелиальная дисфункция, которая характеризуется угнетением сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия и проявляется снижением эндотелий-зависимой дилатации, суммарной нитроксид-активности и индекса реактивности эндотелия. Выраженность эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии на рабочем месте напрямую зависит от степени повышения артериального давления, категорий стратифицированного сердечно-сосудистого риска и наличия у больных патологических типов суточных профилей артериального давления.

8. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте применение небиволола в течение 12 месяцев приводит к нормализации среднесуточных значений систолического и диастолического артериального давления, показателей, отражающих «нагрузку давлением» и суточных профилей артериального давления.

Одновременно с этим наблюдается положительное корригирующее влияние небиволола на выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте. Антигипертензивные эффекты небиволола, тем не менее, имеют отсроченный характер и достоверно значимо проявляются у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте начиная с 12-й недели приема препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При проведении контрольных медицинских осмотров и углубленных медицинских обследований в целях раннего выявления артериальной гипертензии на рабочем месте обследуемым необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления не только в дни отдыха, а прежде всего в период выполнения ими повседневных служебных обязанностей.

Наиболее значимыми для установления у больных диагноза артериальной гипертензии на рабочем месте по результатам проведения суточного мониторирования артериального давления являются: «внеслужебная нормотония» и повышения среднесуточного систолического и диастолического артериального давления, среднесуточного индекса времени, индекса площади, повышения вариабельности, снижения суточного индекса систолического и

диастолического артериального давления, а также при изменениях показателей, которые отражают у больных «нагрузку давлением».

2. У больных с вероятным наличием артериальной гипертензии на рабочем месте необходимо детально оценивать отдельные факторы риска, поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния и их возможные сочетания в целях определения категории суммарного сердечнососудистого риска.

3. Подробный анализ клинических проявлений артериальной гипертензии на рабочем месте, изменений отдельных параметров и суточных профилей артериального давления, выраженности эндотелиальной дисфункции, антигипертензивных эффектов применяемых препаратов позволяет получить дополнительные данные, которые могут свидетельствовать о возможных трансформациях в ее течении, что имеет важное практическое значение для определения объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных.

4. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте обязательным условием комплексного лечения является устранение или ослабление влияния агрессивных факторов риска, профилактика возникновения и прогрессирования поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Применение небиволола у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте приводит к многоцелевым эффектам - достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей и снижению выраженности эндотелиальной дисфункции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

¡.Диагностическое значение оценки прессорных факторов и эндотелиальной дисфункции у больных артериальными гипертониями при различных категориях риска / В. Б. Симоненко, А. А. Михайлов, А. Н. Скляр, Ю. В. Алифанов, Е. А. Баджелидзе, В. С. Половинка, В. В. Фокеев, В. Д. Разник // Человек в экстремальных условиях: проблемы здоровья, адаптации и работоспособности : третий Междунар. научн.-практ. конгр. : тез. докл. - М., 2002.-С. 212.

2. Диагностическое и прогностическое значение оценки прессорных факторов и эндотелиальной дисфункции у больных артериальными гипертониями при различных категориях риска / В. Б. Симоненко, А. Н. Тесля, А. А. Михайлов, А. Н. Скляр, Ю. В. Алифанов, Е. А. Баджелидзе, В. А. Богомольный, В. С. Половинка, В. В. Фокеев, В. Д. Разник // Клин, геронтология. - 2002. - №8. - С. 22.

3. Значение стратификации категорий риска при артериальной гипертонии при наблюдении в многопрофильном стационаре с поликлиникой / В. Б. Симоненко, В. Ф. Жуков, А. Ф. Войчук, В. Н. Недашковский, В. С. Половинка, А. А. Михайлов, А. Н. Тесля, А. Н. Скляр // Пожилой больной. Качество жизни : VII Междунар. науч.-практ. конф. : тезисы // Клин, геронтология. - 2002. -№8. - С. 22.

4. Клинико-организационное значение стратификации категорий риска при артериальной гипертонии у военнослужащих / В. Б. Симоненко, В. Ф. Жуков,

A. Ф. Войчук, В. Н. Недашковский, В. С. Половинка, А. А. Михайлов, А. Н. Тесля, А. Н. Скляр // Человек в экстремальных условиях: проблемы здоровья, адаптации и работоспособности : третий Междунар. научн.-практ. конгр. : тез. докл. - М„ 2002. - С. 24-25.

5. Прессорные профили, эндотелиапьная дисфункция и суточные профили артериального давления у больных артериальной гипертензией при различных категориях риска: случайные совпадения или закономерности? / В. Б. Симоненко, В. Ф. Жуков, В. И. Ниниченко, А. А. Михайлов, А. Н. Тесля, А. Л. Ермолаев. Е. Ю. Арефьев, А. Ф. Войчук, В. Н. Недашковский, В. С. Половинка,

B. Д. Разник / Сердечная недостаточность - 2002 : тез. ежегод. Всерос. конф. -М., 2002. - С. 126-127.

6. Прессорные факторы и функция сосудистого эндотелия у больных артериальными гипертензиями при различных степенях риска / В. Б. Симоненко, А. Я. Фисун, А. А. Михайлов, А. Н. Скляр, Ю. В. Алифанов, Е. А. Баджелидзе, В. С. Половинка, В. В. Фокеев, В. Д. Разник // От исследований к клинической практике : сб. тез. докл. Рос. нац. конгр. кардиологов. - СПб, 2002 -С. 375.

7. Значение оценки прессорных факторов и эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией при различных категориях риска / В. Б. Симоненко, В. Ф. Жуков, А. А. Михайлов, А. Н. Тесля, Е. Ю. Арефьев. В. С.

Половинка II Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний : сборн. трудов науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 28.

8. Клиническое значение функции эндотелия, прессорных и суточных профилей артериального давления при различных категориях риска у больных гипертензией / В. Б. Симоненко, В. Ф. Жуков, В. И. Ниниченко, А. А. Михайлов, А. Н. Тесля. А. Е. Ермолаев, Е. Ю. Арефьев, В. С. Половинка, А. Ф. Войчук, В. Н. Недашковский // Воен. - мед. журн. - 2003. - №1. - С. 72-73.

9. Прессорные профили, функции эндотелия и суточные профили артериального давления при различных категориях риска у больных артериальной гипертонией: клиническое и прогностическое значение / В. Б. Симоненко, В. Ф. Жуков, В. И. Ниниченко, А. А. Михайлов, А. Н. Тесля, Е. Ю. Арефьев, А. Ф. Войчук, В. С. Половинка // Артериальная гипертония: возрастные аспекты : тез науч.-практ. конф. - Иваново, 2003. - С. 66.

10. Структурное ремоделирование левого желудочка сердца и состояние коронарного кровотока при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии / А. В. Цоколов, А. В. Вертелкин, В. А. Крылов, В. Б. Симоненко,

A. А. Михайлов, Е. Ю. Арефьев, В. П. Бутиков В.П., В. С. Половинка, М. В. Брижан // Воен.-мед. журн. - 2004. - №2. - С. 68.

11. Изменения функций эндотелия и прессорных факторов при стресс-индуцированной артериальной гипертонии: значение для клиники и прогноза /

B. Б. Симоненко, Р. А. Лиферов, А. Я. Фисун, В. С. Половинка, М. Б. Паценко // Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний: матер. Всерос. науч-практ. конф. II Вест. Рос. Воен.-мед. акад. -2010. - №2 (30), прилож. - С. 262-263.

12. Клинические особенности и результаты лечения стресс-индуцированной артериальной гипертонии у лиц опасных профессий / В. Б. Симоненко, Р. А. Лиферов, А. Я. Фисун, В. С. Половинка, М. Б. Паценко // Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний : матер. Всерос. науч.-практ. конф. // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. -2010. - №2 (30), прилож. - С. 263-264.

13. Клинические проявления, механизмы формирования и пути оптимизации лечения артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий / Р. А. Лиферов, В. С. Половинка, М. Б. Паценко, А. Я. Фисун // Артериальная гипертония : вчера и сегодня : матер. Всерос. научн,-практ. конф. - М.: Эко-Пресс, 2010. - С. 66-67.

14. Патогенетические особенности артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий / А. Я. Фисун, Р. А. Лиферов, М.Б. Паценко, В.

C. Половинка II Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях: матер. Всерос. науч.-практ. конф. -Шахты, 2010.-С. 244-245.

15. Прессорные факторы, функции эндотелия и суточные профили артериального давления при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий: значение для прогноза и лечения / В. Б. Симоненко, В. А. Игонин, Р. А. Лиферов, М. Б. Паценко, В. С. Половинка, А. Н. Стажинский /

Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы : тез. докл. Рос. конф. // Клин, медицина. - 2010. - № 1 (прилож.) - С. 79.

16. Стресс-индуцированная артериальная гипертония лиц опасных профессий: клинические признаки, суточные профили артериального давления, результаты лечения / Р. А. Лиферов, А. Я. Фисун, В. С. Половинка, М. Б. Паценко II Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении: матер. Всеарм. научн.-практ. конф. -М., 2010. - С. 123-124.

17. Функции эндотелия и прессорные факторы при стресс-индуцированной артериальной гипертонии: клинико-прогностические сопоставления / Р. А. Лиферов, В. С. Половинка, М. Б. Паценко, А. Я. Фисун Н Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении : матер. Всеарм. научн.-практ. конф. -М„ 2010. -С. 125-126.

Актуальность исследования.

Совершенствование методов ранней диагностики, лечения и динамического наблюдения за больными с ССЗ представляется особенно актуальной задачей, в связи с тем, что ССЗ широко распространены и являются главной причиной высокой смертности и инвалидизации. В этом ряду печальное «лидерство» занимает АГ, которая является одним из наиболее распространенных ССЗ среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [2, 6, 13, 24, 50, 53, 90, 120, 175, 257].

Ведущие позиции среди основных причин сокращения жизни» при АГ принадлежат наиболее грозным её осложнениям — МИ, ИМ, ХСН и ХПН [42, 57, 173, 194, 195, 196, 257,418].

В настоящее время достигнуты несомненные успехи-в первичной и вторичной профилактике, диагностике и лечении АГ, установлены основные механизмы формирования и прогрессирования АГ, создана концепция ПОМ при АГ, раскрыт патогенез развития сердечнососудистых осложнений АГ, появляются всё новые антигипертензивные препараты, определены подходы к немедикаментозной и медикаментозной АГТ с учетом стратегии сердечнососудистого риска [53, 62, 67, 148].

Эти подходы реализуются и в отношении так называемой АГРМ, которую рассматривают как один из вариантов СИАГ, ведущее значение в формировании которой имеет хронический эмоциональный стресс [25, 34, 278, 390, 456].

Современные представления о сути СИАГ во многом определены ещё в трудах выдающихся отечественных кардиологов — Г. Ф. Ланга [91] и А. Л. Мясникова [110, 111, 112]. Росту интереса к этой проблеме способствовало как углубление знаний по проблеме АГ, так и широкое внедрение метода СМАД при обследовании больных с АГ не только в условиях стационарных ЛПУ, но и в амбулаторной практике [9, 78, 80; 1*45, 188, 339].

Развитию АГРМ, у больных предшествует ускоренный темп работы, возрастающий объем информации, необходимость принятия ответственных решений в рамках временного дефицита, что приводит к эмоциональному перенапряжению [11, 34, 56, 59, 107, 141, 167, 171, 184, 288].

Однако клинические и патогенетические особенности * АГРМ изучены недостаточно. Это связано с мозаичностью патогенеза и клинических проявлений АГРМ и, недостаточной изученностью тех факторов, через которые реализуются основные механизмы сердечнососудистого ремоделирования [30, 174, 446].

Прежде всего, речь идет об ЭДФ и её значении в модуляции сердечнососудистого риска у здоровых лиц и больных с АГ. К настоящему времени* стало известно, что формирование АГ сопряжено не только с состоянием- сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия>[2, 47, 64, 83, 369, 441].

Именно на поверхности раздела сред между кровью и сосудистой стенкой эндотелий играет важную роль в передаче сигналов различных нейрогуморальных систем на субэндотелиальные структуры при АГ, именно эндотелий обеспечивает динамическое равновесие между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, регулирует рост и пролиферацию субэндотел и альных клеточных и неклеточных структур [170, 208, 322].

Представляется чрезвычайно важным вопрос о подборе антигипертензивных препаратов для АГТ при АГРМ. у больных, которые выполняют особо важные функции в ходе своей служебной деятельности. Эти препараты не должны приводить лишь к «косметической» коррекции АГ и вызывать эффекты, которые снижают их работоспособность и ослабляют внимание [10, 118, 200].

Вполне очевидно, что своевременное и адекватное решение этих вопросов позволит решить задачи, связанные с диагностикой и лечением АГРМ. •

Цель работы: изучить клинические проявления, особенности установления диагноза; состояние эндотелиальной функции и эффекты применения высокоселективного бета-блокатора при артериальной гипертензии.на .рабочем месте.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности' клинических симптомов при артериальной4 гипертензии на рабочем месте, а также.частоту и структуру определяющих стратификацию отдельных факторов риска, поражений органов-мишеней- № ассоциированных клинических состояний.

2. Изучить результаты проведения суточного мониторирования и суточные профили артериального давления при артериальной гипертензии на рабочем месте.

3. Изучить сосудодвигательную и нитроксидпродуцирующую •• функции эндотелия при артериальной гипертензии на рабочем месте, клиникопатогенетическое значение эндотелиальной дисфункции при различных категориях стратифицированного риска, уровнях повышения артериального давления и вариантах суточных профилей артериального давления.

4. Оценить результаты лечения артериальной гипертензии на рабочем месте при назначении больным высокоселективного бета-блокатора небиволола, а также его влияние на функции эндотелия.

Научная новизна '

1. Проведено сравнительное изучение клинических особенностей, показателей СМАД и СПАД, показателей, отражающих функции эндотелия при АГРМ, в сравнении с группой больных АГ стабильного течения. Было показано, что АГРМ имеет те же симптомы, что и АГ стабильного течения, но в большинстве случаев она протекает субклинически, с нормотонией' вне служебной, деятельности.

2. Показано, что в- структуре больных с АГРМ’ преобладают пациенты со средним (26%), высоким (39%).и очень высоким риском (20%), а наиболее часто были отмечены повышения АД 1Ъ(38%) и III (27%)*степени.

При этом у больных с AFPM наиболее часто были выявлены следующие ФР: курение (29-72% при> различных категориях риска), ДЛП (36-79%), семейный анамнез .ранних ССЗ^(18-62%) и АО(24-74%).

3. Показано, что при высоком и очень высоком риске частота встречаемостш ФР* была одинаковой как у больных с. AFPM; так. и при AF стабильного течения, но при низком и среднем риске частота их встречаемости у больных с АГРМ* оказалась.в 1,5-2 разаболыией. Среди ПОМ, выявляемых у больных с АГРМ при высоком* риске наиболее часто прослеживались: ГЛЖ (90%), поражения сосудов^ (56%) и- МАУ (26%)> как- в виде единственного проявления, так и в* сочетаниях.

4. Представлены доказательства, что у больных с АГРМ, при очень высоком риске среди АКС наиболее часто выявляются ИБС и другие болезни1 сердца (93%), ГР (74%) и заболевания периферических артерий (43%). В большинстве наблюдений ИБС, ГР и заболевания периферических артерий выступали в сочетаниях, в том числе и с другими АКС (ЦВБ и заболеваниями почек).

5. Кроме того, было показано, что при АГРМ отмечаются значимые сдвиги среднесуточного САД и ДАД, среднесуточного ИВ; ИП, вариабельности, СИ САД и ДАД. При этом среди показателей, характеризующих «нагрузку давлением», наиболее значимыми являлись показатели-среднесуточного ИВ и ИП САД и ДАД, а также СИ САД. При-АГРМ одновременно с увеличением категорий риска происходит перераспределение СПАД в сторону неблагоприятных типов: non-dippers-, over-dippers- и night-peakers. 12

6. Показано, что с увеличением длительности и выраженности АГРМ” наблюдается угнетение сосу до двигательной* и нитроксидпродуцирующей функций, эндотелия — ЭДФ, что проявляется снижением показателей, характеризующих ЭЗВД; суммарную NO-активность и ИРЭ. Установлено, что выраженность, ЭДФ у больных с АГРМ связана не только со степенью повышения АД, но и с типами СПАД.

7. Установлено, что монотерапия небивололом обеспечивает при АГРМ положительные многоцелевые эффекты: приводит к достижению* целевых показателей АД; снижению доли больных с неблагоприятными типами СПАД, а также к снижению ЭДФ.!

ПрактическаЯ'Значимость

При АГРМ* на фоне амбулаторной нормотонии* выявляются клинические черты, в большинстве наблюдений, свидетельствующие о длительном существовании сочетанного воздействия ФР АГ, развития ПОМ и АКС.

Выявление отдельных ФР и их сочетаний, признаков ПОМ и симптомов АКС даже на фоне нормальных показателей АД' требует проведения детального обследования, для исключения АГ с проведением СМАД на рабочем месте. Важным подтверждением возможных клинических трансформаций при АГРМ следует считать выявляемую ЭДФ.

Кроме того, показано, что у больных с АГРМ высокой информативностью обладают результаты комплексного детального анализа клинических проявлений, итогов оценки СМАД и выраженности ЭДФ. Их изменения имеют у больных с АГРМ закономерную динамику, позволяют получить дополнительные данные, свидетельствующие об исходах АГ. Эти сопоставления имеют значение для установления объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с АГРМ.

В качестве медикаментозного средства, используемого в виде монотерапии, для коррекции АГРМ, достижения прогностически благоприятных типов СПАД (dipper) может применяться небиволол антигипертензивный препарат из группы вазодилатирующих бета-блокаторов), который приводит не только,к нормализации показателей АД, но и снижает у больных выраженность ЭДФ. '

Личный вклад

Автор самостоятельно” провел отбор пациентов, выполнил весь- объем клинических и инструментальных исследований, им была сформирована база данных, организовано наблюдение пациентов по предварительно разработанным' программам, проведены статистическая обработка и анализ полученных результатов:

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертензия на рабочем месте диагностируется* только после проведения суточного мониторирования артериального давления, а его результаты позволяют уточнить степень повышения артериального давления, параметры «нагрузки давлением» и его суточные профили.

2. При артериальной*, гипертензии* на рабочем месте выявляются клинические особенности, свидетельствующие о «напряженности» воздействия на них отдельных факторов риска и их сочетаний, о частом развитии и значимых поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

3. С увеличением категорий стратифицированного риска при артериальной гипертензии на рабочем месте происходит перераспределение суточных профилей артериального давления в сторону прогностически неблагоприятных типов.

4. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте с увеличением выраженности повышения артериального давления, при сочетанном- воздействии факторов риска, увеличении выраженности поражений органов-мишеней и при ассоциированных клинических состояниях нарастает эндотелиальная дисфункция; которая* проявляется угнетением сосудодвигательной-и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия. .

5. Применение вазодилатирующего бета-блокатора (небиволола) в виде монотерапии при артериальной: гипертензии- на рабочем- месте: приводит к достижению целевых уровней артериального давления; нормализации; его суточных профилей!, снижению выраженности эндотелиальной дисфункции.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в практической? деятельности ФЖУ «2: Центральный? военный! клинический, госпиталь, имени ЖШ!Мандрыка Минобороны: России», ФЕУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России», , а также использую гея в учебном?, процессе на. кафедре терапии усовершенствования; врачей*; (с курсом? военно-. морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: VII Мёждународной-научно-практической конференции «Пожилой больной: качество жизни» (Москва, 2002 г.), III Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: проблемы здоровья, адаптации и работоспособности» (Москва. 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения^ заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2003 г.), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2010 г.)* Всероссийской; научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний», посвященной 70-летию кафедры военно-морской? госпитальной терапии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Всеармейской научно-практической конференции

Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении» (Москва, 2010 г.), Всероссийской научнопрактической конференции «Артериальная гипертония: вчера и сегодня», посвященной 105-летию открытия звукового метода измерения АД

Н.С.Коротковым (Москва, 2010 г).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 2 из них в виде статей - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Структура и содержание диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, общей характеристики исследования и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждение и заключения), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы из 484 источников (206 отечественных и 278 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 43 рисунками, 3 из них - отражают клинические наблюдения за больными.

ВЫВОДЫ:

1. Артериальная, гипертензия на> рабочем месте имеет те же клинические проявления, что и артериальная гипертензия, протекающая со стабильным повышением, артериального, давления* но ей присуще принципиальное отличие - нормотония во* внеслужебное время. Клинические проявления .артериальной'гипертензии на рабочем месте* связаны с сочетанным воздействием факторов риска, приводящим к развитию* поражений- органов-мишеней' и*возникновению ассоциированных клинических состояний.

2. В структуре больных с артериальной, гипертензией на. рабочем, месте- преобладают пациенты со' средним (26%), высоким- (39%) и очень высоким-риском (20%)' В -большинстве-наблюдений у пациентов наиболее часто отмечены повышения артериального, давления' II (38%) и III (21%)* степени.

3. При стратифицированном сердечно-сосудистом риске от низкого до очень высокого у больных с артериальной гипертензией, на рабочем месте наиболее часто прослеживаются: курение (от 29 до 72%), дислипидемия (от 36 до 79%), семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( от 18 до 62%), и абдоминальное ожирение (от 24 до 74%).

При высоком и очень высоком риске частота встречаемости этих факторов риска одинакова как у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте, так и при артериальной гипертензии со стабильными проявлениями, а при низком и среднем риске частота их встречаемости у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте в 1,5-2 раза большая.

4. Среди поражений органов-мишеней, выявляемых у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте наиболее часто прослеживаются гипертрофия левого желудочка (90%), поражения сосудов’ (56%) и микроальбуминурия* (26%) как в виде единственных проявлений, так и в сочетаниях.

5. У больных с артериальной гипертензией на' рабочем месте среди ассоциированных клинических состояний наиболее часто* выявляются ишемическая болезнь и другие болезни сердца (93%), гипертензивная ретинопатия (74%) и заболевания периферических артерий (43%).

В- большинстве наблюдений ишемическая болезнь сердца1, гипертензивная ретинопатия и заболевания периферических артерий выступают в сочетаниях, в том числе и с другими ассоциированными клиническими состояниями (цереброваскулярными болезнями» и заболеваниями почек).

6. Наиболее информативным и достоверным методом, подтверждающим наличие артериальной гипертензии на* рабочем месте, является метод суточного мониторирования артериального?давления. Принтом, наиболее значимыми у больных являются сдвинь среднесуточного систолического и диастолического артериального< давления, среднесуточного индекса времени, индекса площади, вариабельности, суточного индекса систолического и диастолического артериального давления, а среди показателей, характеризующих «нагрузку давлением», наиболее существенными являются показатели среднесуточного* индекса времени и индекса площади систолического и диастолического артериального давления, а также суточного индекса систолического артериального давления.

Одновременно с этим при артериальной гипертензии на рабочем месте с увеличением категорий риска в структуре типов суточных профилей артериального давления происходит повышение доли лиц с прогностически неблагоприятными профилями (non-dippers, over-dippers, night-peakers).

7. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте, как и у больных с артериальной гипертензией со стабильными проявлениями, формируется эндотелиальная дисфункция, которая характеризуется угнетением сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия и проявляется снижением эндотелий-зависимой дилатации, суммарной

167 • нитроксид-активности и индекса реактивности эндотелия. Выраженность эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии на рабочем месте напрямую зависит от степени повышения артериального давления, категорий стратифицированного сердечно-сосудистого риска и наличия у больных патологических типов суточных профилей артериального давления.

8. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте применение небиволола в течение 12 месяцев приводит к нормализации среднесуточных значений систолического и диастолического артериального давления, показателей, отражающих «нагрузку давлением» и суточных профилей артериального давления.

Одновременно с этим наблюдается положительное корригирующее влияние небиволола на выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте. Антигипертензивные эффекты небиволола, тем не менее, имеют отсроченный характер и достоверно значимо проявляются у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте начиная с 12-й недели приема препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При* проведении контрольных медицинских осмотров и углубленных медицинских обследований» в целях раннего» выявления артериальной гипертензии' на рабочем месте обследуемым^ необходимо проводить-суточное, мониторирование артериального давления не только в дни отдыха, а прежде всего в период выполнения ими повседневных служебных обязанностей. '

Наиболее значимыми для .установления у больных диагноза артериальной гипертензии на рабочем месте по результатам * проведения суточного мониторирования артериального’ давления* являются: «внеслужебная нормотония» неповышения среднесуточного систолического и диастолического артериального давления, среднесуточного индекса времени, индекса площади? повышения вариабельности; снижения суточного индекса систолического и, диастолического артериального давления, а таюке при изменениях показателей, которые отражают у больных «нагрузку давлением».

2. У больных с вероятным наличием артериальной гипертензии на рабочем месте необходимо детально оценивать отдельные факторы риска, поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния и их возможные сочетания в целях определения категории суммарного сердечнососудистого риска.

3. Подробный анализ клинических проявлений артериальной гипертензии на рабочем месте, изменений отдельных параметров и суточных профилей артериального давления, выраженности эндотелиальной дисфункции, антигипертензивных эффектов применяемых препаратов позволяет получить дополнительные данные, которые могут свидетельствовать о возможных трансформациях в ее течении, что имеет важное практическое значение для определения объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных.

4. У больных с артериальной гипертензией на рабочем месте обязательным условием комплексного лечения является устранение или ослабление влияния агрессивных факторов риска, профилактика возникновения и прогрессирования поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Применение небиволола у больных с артериальной гипертензией на рабочем месте приводит к многоцелевым эффектам — достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей и снижению выраженности эндотелиальной дисфункции.