Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинические проявления и варианты ревматической полимиалгии

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК .СССР л ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

/ На нравах рукопмс»

УДК Ш.?2-002.77--053

БО КАРЕВА' Мария-Игарерйа "

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИАШАЛГИИ

S4.C0.39 — «Ревматолог ин»

АВТОРЕФЕРАТ- ■

диссертации на сонскикяс ученйЗ степени кандидата медшцЕШСккя ¡иаук

Москва— 1991 г.

^аоота выполнена в .Института ревматологов АМН СССР

Научные руководители:кацдидат медицинских науа

£уичук П.В. доктор медацкнсках наук Насоиоз Е.1.

• Официальные оппоненты: доктор 'цедшинскгг наук, профессор

: 1^оеЕа Н.Г. доктор мадвцднскнх иаук, профессор . Шилюша Н.П.

Бэдучев учреждение: Московская ыедвдюгсюшг академял

защита состоится ЦСК/УУМЛ 1991 г.

в часов на заседашш Сдсщгалдзщзоваыаого совота Д.001.18.01 при Институте ревматологая. АМН СССР по адресу:Москва, 11552*:, Кашарскоо шоссе, 34 А .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института решатологин АМН СССР

Ав1 ордерат разослан " " 1891 г.

Учений секретарь

спаш!авизированного Совог-а,

кавдадат ыедишшских иаук.

А.А.№отовплов

Отдал сссртаций

- а

Ар^ярчосуъ Вэвштячэская полшналзад /НМ/ -

одзо 2з расяроотракенка! воспалдаюльгых заболоваЕзй лзщ лежалого Еоэрзста S.Z ( ¿937/. t-jy овойстзвжш баи?. в мп>

юз гяоггях проястаа.шш отделов илзчэвого, тазового пояся к области поп. ьолз внзывэдя энатоталыша ограничения движезяй а оо-арозоздаотоя поЕязоаяеа СОЗ s ctínisra спяисмаш зоболазмшс - ля-хорадкоЗ, вохудгнпса, дзпрэсотой.

Клашхчосств прогтяаазя болей и ях осяоытв оообвняоот» щя РЮ к иаогсяцему вргмзна взучаны достаточно полко, что позволяет о упэронпоотьи распознать ИГЛ ерэдк заболеваний,, пролаляюояхея сходно!? юпиачоскоЗ вартаяоЗ / Mm*ta 6. , 1974, FozestieiO. t ICS5/.

Обрздеко юсашгхс sa народа» яшчзв y больных ЛИ артраяа, арзянущаствоняо крупных суставов, Подчеркивалось, что anees шото yrspouao supaseraufi я ззстоГюй мояо- н алагоартрят / МеякуЬА, l4\&,Ù.zûcklt V/. , IS89/. Вопрос об арграт» upa Pi M до игсгояквго врвпэка ¡"¡за? даскуоеао!шй характор. Ода «втор! счи-тут его прс яагэня?а ИИ, другаа считают, ч*о в -wax случаях имеет м*сто «я ИИ, а. другоа зеболвваягэ, проявлв»я*зоя артрит«-., нглрдмчр, ¡... яегатяетй рэЕиагоздны? артрят, которому в пояялт возраст«« .г-"-Л ствэяад одраделэивиа особенное« /Дел/Ы-еЩ isftî, Кук Ii et fit ь i990/. Крала того,не ясно, влияет за. артрлт, эо.тм он игии-тм проявлшшем ИЫ, на твчокяа этого забояованая, jvayw.Tчти т.--. чзеяя, т.о. составляет ля оц особкЯ вариант ¡та.

»Ь.-'-гган я ияна цроявлеякя ГОД, в частлост», едчасг <»•• ; ч пего ••:<! я даффузкнй оток ¡acra. 2га самптош встречается от1.;осатольяо редко f Vit/iatmeyJ., ItX'O/, i<m->ím-not в ¿итератора "» правлвяалооь. Теп на кедов »-*«««»- к „.

кшс ГШ ставит сущастввюшо вопроса: каков патогенез этих прозвла-неЯ? влияют ля ост иа течеико болезиЕ?

Поишо вртрктов s пораяоная мягкех тканая кнсти, пзвастг.о о моряцком сочетаю» ИМ с прнзнаквня «Золозми Хортоне - особо? разновидности системного васкудато, набдддвющзгося только у покипи. Резле'йшо варианта сочетания РПМ в болсзпн Хортоца отмечают прп;,;ор-ко у ЬО£ больных /Jmes jg.Jkskmanê. Д 1981, Шс formel НУ-et а!, 1986/. Поскольку, в отлично от РИЛ, болезнь Хортона моает пркво-дкть к серьезным осла-згвкляи ¡г дано смзртн, актуальной является проблема своэврэмеиыого юявлошш признаков артериита у больных РШ IK.kinKJf.ctai, 1975, PâU/ieijQW , ;930, 1Ж/.

Рошэнно атсй проблемы затрудняется слабой внр гвкяостьв в даке полным отсутствий!! клинической свмптсматшш болезни Хорт она у многих большд. ИМ. Перспективными в эта.; отношения является покск лабо-рсторяшх маркеров поврэвденая сосудасто!'. стоиюг. Особый шгторас шзывкот есолодовзкея уровад цзркулпрувдях жшуь'кых комплексов, фактора Ешгабравда и антител к кардасишпяэу / F/iecteaiCid.6. , mЧ,СШМС.е/и/ , 1989 ,fkràM.d&l , I9BI, Woolf ЯД-eiл! , |9Р7, ÎPuHutjhtfJtfdl 19У0/, Результаты малочисленных исследований втях показателей, полученные у ограниченного часла больных РШ.!, противоречивы.

Ода» яэ подходов к решению вопроса о существовании отдельных клаиаческих вариантов PIC-'., прогностическом значении проявлений этого заболевания заключается в анализа результатов лечения у больше о [язлячта.'и нсхо.пшъ'м особенностей клиники. 3 известных кс~ алидованлях отсутствуй попытки анализа причин различных результатов леченая. Представляется, что такс" анализ позволил бы опекать прогностическую зн -чи-юсть клинических пар^итов и отдатьша сзыктсыов заболевания.

Ü^EkjiSMíUIQüSJsMx 1 посновать возможность я цело сообразность гадолиния различите шшшчвекях форм и вариантов РИМ.

yaiasuífi^imsíc^A

I/ Детально проанализировать начальны® кллшако-лзборзторкнэ ¡rpo-явлеиая а точвшо РИМ, обращая особоо вилланио т состоягиа оиорцо-двигатвлы!ого аппарата /сустаяоз и околосуставинх кяг-казс ткзнаЯ/ п сосудов. '¿/ Ооиосташть ВВД9Л0НЫЫ9 B3pÜ2!iTU и нланичэскяо формы РШ о от-дьлвиша.п результатша леченая.

Гпупря номзна йСОДвдйМИУЯ,

Впорвыэ проанализированы разнообразные швншчосета проявления ИМ а сопоставланак с результат»« лечения. Г*го позволяло виде лить клнаичвоквв взда&глш РЛМ.трабухят» особых лэчпбиых подходов, к иш относится ториндыая Р1И а, пэроятно, РШ а сочетания с сн стошки артериита*. Оарадвлчаы факторы, прэдрасио!»!-«»™® ¡< худзлш отдалокниа результатам кортюсоствроадоо" терапии tfatbrna ИГ'.

Двяв подробная к.тзаяко-раддологачвекая харзит^ылпма та и пораавиая околосусуавяых иягкзх ткза&? кисти у <j.vn<iu» HW,

Определено значеака уровня цдркулзрутаих им^/нинх (чпы^к cos, ¿актора тллебравда, антител к кардиолшщиу uj>u ИМ. "• v*?* iia яасоцаацая гапврнродукцвд антител к кардцилмшиу с nw^^fK ка прогЕлонаяди темпорального артериита.

. ....упчпскея ц9);.цоо?ь гдботн.

Настоять • работа показала, что развитие ñíi у ыi-возраста успыгк- ;.ыявля«.-тоя пряиспользовании ¡»итм-л *•>.<• «■*: п» i-иравз, црвдя0«.«ля1я Нлтямб. . Уотакоклано, мчч л <• п>>, >.j

го-га авредхо еочетевгса с РОМ, определяет прогноз зейслвззшш в во цеоглх случаях протекав* клзнвчосна скрыто. Дан ос шявленая большое значение ш« оастематачвопой Есслодованпс васотакх ар-**рз8 я другах доступкнх «ртараалышх стволов. Показано, что у сккдьсдхстгш больных Р1Щ начальная доза 15 иг прсдашзолопь в сутаж является «остаточвсй едя купирования еооз проявлсазЯ НП. У йаодшх НИ, розь-смлкшй к начальной стьццаргной дозе прздикзо-¿¿он*, еозмо2п;о использование локальной гшьехцаогаой твргшя: кор-тк оотораыдш!,,

Долсгуоякя. зэтяоснмуо пг. агзщжу,.

На защиту выносятся поясвешш: 1/ о ргзг' 1раз2Ш шшееез проявлений НИ, которые, полаю мз&тпоского сиздрсыа, ваго-чаат артрит, поражение сухокклыго-связочного аппарата кисти к признаки системного васкуллта; 2/ о своеобразии вртрита у больных ГШ- как по лсшшюсцш^тав 5:

особенностям сустзвзого сапдроиа; й/ о вгжоГ' ролк пораясшгя окалосуставацх ыягках ткакей в наторв-

гшэе болевого еявдремв щл? И?.?; 4/ о важности своевременной двагзостша; болезни Хортонв вп оезо-^еияк систематического исследования бнсоченг артерз? и другие доступных артериальных стволов; 5/ об ассоциации гиперпродукции антител к кардаолищшу с клшшчео-

кш проявлениями темпорального артериите; б/ о целесообразности использования локальной инъекционной терапии кортикостероидаик прз лечении больных НИ, резистевтиа к начально!? стандартно? дозе преднизолона.

Адеуйрш в*вт,,

Осноккьв полсаекая диссертации докладывались на рэнлатологи-

чослоЯ секции Ыословского городского общеотва терапевтов /авраль, 1991 г./

Дуйгакэд??!,

По тсыэ даосэртвди опуЛлзковзно 2 гурззлышэ статьи.

Ечопрэнло.

Разультаты работа вэедрэни в практику юпгклкз Института рээ-иатолопа АМН СССР.

Ласортацпл галсяаза пз 1X3 отрпггцаг иапплопасиого текста я состсзт лз ввэдеыЕл, обзора ллтэрзтурл охшсэяея материал» з нотодов, 2 глзга собетвзшшг. веовадовашй /всего 5 глав/. Указл-толь .сттврзтура вхлшго? в оэбя » отэчзотсзтшх я 22 ииострзпяих втеотнвхз. Дхссортацпя нл-эмгрзроваяа 16 таблицами, а расункша, ПрлЕЗдаио 4 ившнчооках пргамрз„

В ц»с*садэй работа исподьзоваан материалы обследования в дц-нгмзчоского пабдодеиия 69 больных Ш1. Дзагаоз РИД ставился а* о^-яоЕзыял крзторзов, прэдлоззпяых Нлтиш В. , 1974. Клиническая каштана обследованных больных з соот вот стези с кепользовашшма к'/чт«-ряя!П, представлена в таблице I.

.Таблица Г.

' " здичэокйя гаргуни оболддоваытоп: больтшт ТО

> соот^гстЕта о коттата'ями И^/пяш Д . 1У74.

КриеркЭ число больных %

I. Возраст 50 лат а более

68 чел.

2.

Кратера число бодъЕыг

¡¿. Наличие болой в ыизцах по .крайдея шро ¿ из а сл«дувших областей - плэчоесй,тазовый пояс и пая 63 чол. ; , ' ICO,?

3. Двусторонняя локалззацЕЯ

болей 69 тал. . I0Q2

4. Преобладание указанной яо- . кялззЕцин болей в 'гечашю

активной фазы бсяэзнн С. .'зл, iCöp

б. СОЭ более И5 ш/чао с i--.чьл. . • 8S,y;ï

6. Продолжительность саьшго-

ыов бодозик болов ü «ос. 6S чол.

7. Огрмшчоиио движ051£й в шой-.кси отдала позвоночника. елэчовнх, хозободроиш« i;, . "

«асах '- ' 53 4ùz. 7Б.8&

5. Общая слабость, :,зя . • ЗПОМЛЯОМОМГГ., - ■■ .'V"лн-

хорадкв, . - ^ кассы толе 63 пол. iGO#

В coore»ïCïEXB' с решав, jai щадшгсц, даа повтваош: дивгко-88 Ш достоош» 'ншсгтав лорвых еягв признаков.; й?о -рашахдоо враки» эдкодкявось непанюстыэ у коболх-вого чясяа больных. Эго каоз-лось £шт!йс»а начала РШ, что тапэрь' шюаао-доцусаавтся •¿олыешс?-' ьш ж^ров.У 7 больных в период обслодовзиая оОЭ но достигала ' ; »S tzà/чаа, хотя была повышено. 7 -«ох больных щ шлзыБаеы спкгэ-

ело СОЭ о ггр:д.!оиенпом НСПВ, которые способки умонысать выражен- -моста бодозяв. К ссяалзпяю, дам по известны значения СОЭ у эти: богьных до мчала лочзтшя.

На осаоЕгяня проводезгаого. клшзгческого, бкохго.яческогос jl>.î-музологсгсослого а рактгонаяогнчоского обследования, а также в про' цосоз послодуюдаго 4-лотнего паб.тдонгя и лечения подтверждался дйсгзоэ РШ,' ясаючалнса >raiö заботаваняя, крояпсяициеся сходной ашшячоскоЯ картзаоЗ.

У neos болышх нг.блюдакгоЯся группы проводилось тщательное

ипгснчзсксз сбсладовагаэ суставов,, у'рада большие исследовалась .

езкогзальяая ашдкость. Кроме ®ого, у 15 'из ивблхдавшютзя больных

ггроводалась пряцальаая рентгенография грудяно-ключячкых суставов*

Вйбор жеяио отях' суставов.как объекта прзцольиого исслодовакЕЯ

Обу&ЕОЕГОЯ .продподоквняг« о частом их деструктивном поралюкпи при

Ш, злзе.-;.'.! пзтогвястячоспоэ зкачэшш. Сцпктаграфнчо скоо исслодо-

prmra суставов проводалось у '¿3 бодкпа РШ до начала ••лэчоияя л

-J 13 бмьшгх в двштё чарзо 0 месяцев .кз Фона достижения ремяо-

сзв забаггов^гая я аначжтодьяого сяняеняя дозы щ»дннзояоза. Иболз-

дое?.!Л!з оровсдялось с яслользоЕамюм То-тахнефора в оценивалось

хэзуаяьяо. в 'го EOf^'àîCïSHï? йскопгмия радаофара препарата г ' вдело 1й«ульсов иад.всая-эДусиЕм суотавса . *т

I, чжсло кипуяьоов 'пад .бадрзявой костью больного.' *

У большее .'вшсшшсь признак* поражения cj-л аагальпо-овязочво-

»

го аппарата гастл - ягфйгегпгЗ отек кясгк, «ядром запястного кадя-лэ. ^»гнпз езидрска- ' запяотяого Канада «авалей да осков*&яи. жалоб . больное .-.а едуирт» вжяися, 'ларзствзай в зояо кгаврвацях орала»-кого аорса, о ?s«s»"г^злрозз яздошга отях ояущашгй о пшоиью кзвост-анх. цровокгкаеадга: вроб'/ызоряаа ы.Э.:' н сознт.» 1983/.

J&arac8-öoisii«e Хокгоил /та»шоралыгого гагзктокявточпого ар-

тордкта/ ставился на основании критериев, предлскекша •Уме** Иаьктап. , 1981. Частота обнаружения использовании! критериев прздотавлана в таблица ¿.

Таблица 2,

Частота кштвшев теьшошдьндго аотетаиа ? бодагтих щ ■ / по Ус/гес, Наъкт&п , 1981 / 23 ез 59 чал.

Критара?

чзсло больяих

I. Полознтелышэ результата Заолозв височной лла какой-лабо другой артерия . 1 кг.

г, А. ¿Олезненаость вхсочзой артзртп .

прв пальпацзш .13

Б. Огсутотвае цульса на тсочасС:

артерии 5

3. А. Расстройство зрзнзя 8 Б. шсочеея елй зетшючл'Л гаговаая

боль 18

В. "Цореыежапчаяся юсвней

ч8люсте II

4. СОЭ болэе 35 : с • 23

5. Вютркй отщ,' ;'я кортнкостероадную . . тэрапкзо : . 20

%

80 . 56,5

21.7

34.8

78,3

47.8 100

83.9

I воах; кабладаванхоя бодьнщГШ проводилось Енеиатольное сбояедокш: сосудов н включало осмотр областей шсочид ерторнР, чеслэдовакм пульса и сускулыацию крупных артериальных стволов.

С целью выявления повреждения сосуда ста? ствнкн у больных . ¡.и йодользсваны такав даЙораториыв показатвян,как уровень цирку-

лярущах иммунных комплексов /методам спектрофотоыетряи о 5% полиэтилен-гликолем/, фактора Ниллебранда /методсм иммуиоэлектрофоре-за по Ьоиль!! С.В., 197г/, антител к капдиалипину / иммуно^ермент-ннм методом, по ¿о/гв« , 1985/.

й качества контрольных при рентгенографическом исследовании груднно-кйтачных суставов, сйинтиграфичеоксы исследовании, а также при проведении лабораторных исследования анализировались больные остеоартрозом, соответствующие больным ИМ по возрасту.

Учение 47 больных ИМ баз клинических признаков болезни Хор-тона проводилось единообразно: назначалась стаидартрая доза преднизалона 15 иг в суткя вне зависимости отвырожеиности болевого сяадрсыа, ограничений пдавоиий, общих семптсмов заболевания и лаборатория показателей воспаления. Воем больным подбиралась доза преднизалона, погшостью купировашая проявлеиияИМ, далее, черзз 3-4 недели от начала лечения, проводилось ставила дозы по 1,25 иг в 7-10 дней под контролем самочувствия больных и показателя СОЭ. Обострением. ИМ на фоле снижения кортикостероидов считали возврат болей в.мягких тканях плечевого, тазового пояса, области шеи, сопровождавшиеся повышением СОЭ белее 20 им/час в обратным развитием этих симптомов при повшешп дозы преднизолоиа. Благодаря единообразно проводавшегооя лечения больных ГШ, стало возможным проведение анализа отдаленных результатов лечения по числу развившихся обострений маалгаческого онвдрома.

Лечение большое ЕПМ в сочетании о болезнью Хортона проводилось о использованием больших доз преднизалона /от 16 до 60 кг/, у ряда больных в сочетании о цитостатнческзрог, средствами.

^ЭУЛИУТН й?<тДРЕ»К11Л»

На основании наблюдения 69 больных ИМ представилось вози ох-

ным выделить следующие юшотоокаё группы больных - бодаете: ГШ без признаков пораааияя суставоэ, оухояшлъно-связ очного■ьляарз*а каста и сосудов /азсшрованнал ИШ/, бсльета Ш 'о валгчшш ерт- ' рата.больпнй ИМ с пораавикси сухсешано-связочного аппарате та, б<ш.ныа ИЫ о болззныо Хортоаайолъако торшдной ЮТ, рзеяо-. тентноЯ к начально? степд®ра-иой дозе гфедаяаолонп,'

Надо сказать,..что пра налэтЕЗ разкообразЕк к/шотеегшя; проявлений по характеру шалгпчэского сгедра-з» сй'е:е.5;-а огрэакчааай двшюшей, локалгэвцвз салыиторкой батааи8нзгос;-*яе 3{сяокп разш-тея пики боловдх ..сщуцзиий разлзгщэ! в кодадигктгк КЕшгеогасзх. вод-группах больных. ке.Еыязлоао.

Изолированная' 1Ш без чов -пбракгшш сусга-'

поз, сухаггльио-сетзочного кпшрзг,. а• сосудов.нсбададась •

у 18 пз 69 большее /¿6,12/. . ' .

■ Артриг - 0оявзяошюсйа прк: -: л;/шцзж.к исосяшшс -дшкешве, припухлость сустава - .сгсачк ;/ -■.-.:• йз 69 башок. /44,9^/. Локализация артрата" у ийдязкп-е.Е:-г«нх багшгах лрадставлскз ■ и.теб-лздо а.

. Твбвгна а,

Швжяытя -> «ь т „ •

31 ЕЗ 69 больных

С"'.».,

число больных

+ кххтчя^ -акрши-

ельаыз суп^й.чи ■ •лучездп.-кдашь суст-ви г.сло'ыль" сусташ

вл&»10~фйланговно и проксюлалышэ. К5.4,."-«"анговно сусташ ^¿зсве-?'8ла,нтовв0.-сустава

14+2 II

■ 6

3г,3. •1У..З

к,1

Отстав . •••число Польша % у

•_ * _- __. . _*

голэаоогоазыэ суоташ. " 2 . 5,4

доктошз сустага Z 6,4

дяочзвыа сустава Z 6,4

По локалпзгида я тачонкю артрат у обслэдоБашшх больных су-Кйотгэило отличался от сэрсногатявяого рзвматоядяого артрита - ггрэ-сОлгдял нвсо-гматрзт-пй' поао-is лагагоартрлт крупткп срэдннх сус- 1 .'«авоз / колонных, дучезагасткнг,грудано-мпачнихЛ Ilopasoicia колках суставов- кяствЯ.' ив<1лэдад0сь-;дгвь. у• 16¡i> больных, по н в тог ьлучгях был явеяагэтрачага,я щиторая рвивтоядаого артрита / з СООТ2ЭТОТ1Ш. -о прэдяоастшйз' XaepssescKtó» ревматологической Аосо-цвяш/ у дашпсс боякапс из вшкдавяясь. По чвстот'о шявлэпйя а по осдоютм клгаячэскзд хярахсторястякш суставного спидрша яаия дйяяно оовоставкш с рззультзтшз, .нраводапмя HsultyÁb. , ¿984, 1835, BüÜckkW. „ 1889.

Слабая' виракзаиость apjjratra пря ИЗ.! подтверждается малохзмз-ясаясЗ сшговаалыЕо!» жадность»,. а такта отеутстяаом- достоверных ез-ЕзгевяВ в обдаотз суотавоз при провадогаоа еаннтиграТдчаоксм коол.»-довашш.. Результата исагтегра^пчзекого нсслэдозагия суставов-у боль-sia ИИ прэдстаадаш з табляда 4. Нами получоян Ефотаворочявно результат пря оцанкз дзкыого нсслодоваккя различными мэтодакя, Ilprs исследовании . reiay сльаой оязлгл, пошшгаое накопление рздко^дум препарата (.■;:•: зчвио у значительного чяолз болтдгаг. Кяготчоскао признака nopai.Jia!ff-яга суставов /• арграт / отмечалась значительно pos®. Прамечательио, что повнюито» накошгенкв в пявчавнх суставах, всегда HOÍMXeSHHT Пр;: ТШ, ВДОЗЯвЯО ТОЛЬКО У 1/3 бОЛЬЕНГ. Это свядвтвль-етвует о тсм, ч?о норшяоет® сует»по» ко определяет всей кдтагт-я

Таблица 4.

Результаты сшгитигРгЬкческого исследование суотарод Я 1РШНЕ ГШ Д9 Н'ЧМа ЦУГСШ ГФ<?ВДЗОТ9Й9М

Сусташ

РШ

23 большое

контроль II больных

Гшшнисттгс чз,шт\

выраженное накопление Р5П коэффициент накопления Лучезагмстнне суставы выраженное накопление РОД коэффициент накопления Доленные стсташ выраженное накопление БИ1 коэффициент накопления

ДД«?ЧМН8 СУКХЙШ выраженное накопление НШ коэффициент накошканя • Шстно-йа.данговк* жт&ш выраженное неюэдггвив В5П коэффициент накопления

47,неоценен

3,46 + 0,33 3,02+1,04

52,5,1 не оценен

+ 0,37 0,83 + 0,25

40,1 не оценен

2,01 + 0,46 1,63 + 0,85

30,4£ не оценен

2,12 + 0,31 1,83 + 0,32

13,62 не оценен

0,59 + 0,19 не оценен

РШ. При анализе коэффициента накопления как у исходно обследованных больных, так и при динемическсы обследовании на фоне стероидной рзмиссди различий с контратакой группой не выявлено. Исследование О'Д^^У. , 1976, единственное, проведенное у больных РШ с аналогичным ради сфер.; предаратсы, показало значительное визуальное накопление, преимущественно в плечевых суставах,

по практически не отмечено накопления в келквх оуотавах кистей и грудино-ключичных суставах. При днвашгюсксм обследований нз-ыененийсцинтиграфичеокой картины автора! на отмечено. Такай образом, визуальный метод оценки сцинтиграфических исследований № личается субъективизмсн, Использование количественных параметров позволяет более объективно оценить результаты исследования и да-, ет нагл право делать вывод об отсутствии накопления пертехнетата в суставах больных РШ. " •

Результаты рентгенологического исследования грудино-клотич-ных суставов у бальных РШ представлены в таблица 5.

Таблица 5.

Результаты рентгенологического исследования грудино-кгочичта суставов т больных РШ и ЛЩ.ЙОЛТРУЭДОА ГР.УПЗД

группы больных число суставов неровность кисты суставных поверхностей остеофиты,

РПМ 30 8 Г 3 '

контроль 14 2 а

Не было выявлено достоверного преобладания деструктивных изменений грудино-ключичных суставов у больных РИЛ по сравнению о ' контролем / рр-0,05/. Имещаеся данные о значительной частоте * эрозивных изменений этих суставов у больных PI51 f fistlet д. ef«J , i.90a, tbHlSM, J.987/ не нашли подтверждения в проведенном нооле-довании. :

Признаки поражения сухожильно-связочного аппарата кисти наблюдались у 16 из 69 больных / 21,7%/.- Признаки синдрома запястного канала отмечены у Di больных, у 6 больных отмечен диффузный ..

- JL6

ores кисти. Отек располагался преимущественно на пшясЗ о^оро-еэ кисти, у воох больных сопровождался сгибательим.;?. хоатракту-рает пальцев. Сочетание признаков порааешгя сухояишко-овяэочно-го аппарата, а такао одновременное налпчио ертрата лучазапястко-го оустаь. или других мелких суотавов киота небдздалоса у 78£ больных. lie фоне лечения предцдзодонда признака схщдрсш запястного канала бистро в полностью устранялась. F 2 больних, еыошех оток кнста, сохранялась пзмецакЕЯ, шпсыздцвдго фиброз ■ ценного апоневрозе в сгабательнко ■ коягр£';:?уры пальцев. Из 'оснобонен приведенной клинической -ко рткан • шггямаао' цродшискоспо о воспа-ЛЕтедьнш процесса суховсдаЯ сгкбатасой пальцев и /¡од ладонного апоневроза, леяащеи в'осаона отека saosa а евдретз ааплегного канала у большее И!.*.

иочеггише НЫ е болезни а орт она набдсцсадгосх, у ¿3 ив ь9 боих-гш /d. Локализация основных зон порагекгя /согласно клагг-чзокш признакам/ ародставлена в таблада G.

Таблица 6.

Дашй^шишш?.,! йадыш-Ш

23 lía 63 босшоас

лок&ызашя

часло больных

Нй*со»аюв артерии /здоше ьртераа Глазничл:;о артерии Кохлоарнио артерии' Подключичние артерии Соишю артерии Ллочувыо артерии /учоьая артерия l'-J!£r>:.ii¡¡L:0 tiprepiíll ■

17 43л . II чол.

р v,-,!,.

- it -wiA* 2 чал. 4 ■ чел. I чел. а чол.

та,9 <7,8 '34,'« 13,0 I7S4 8,7 17,4 4,3 *I3,0

. Пзлобн, отражающие основные сосудистые нарушения, были у большинства балышх небольшие. 7 шюгл больных диагноз болезни Хортона бил установлен лнаь в процессе целенаправленного обследования. Сгаптеты болезна Хортонз характеризовались воспаленней признаком окклюзии ила стеноза тех или /иных артериальных стволов. Следует отметать, что у 7 больных признаки височного артериита клинически отаэчались лишь в течение некоторого времена от начата бслозни, о'в последующей полпость» проходили до начала кортикосторспдао? терапии. В дальнейшем у большаства ггих больных отмечались стойкие признает воспаления магистральных ветвей ао'ргн. У 5 больтгх клзничешах признаков темпорального. Ъртоп ранта на было, но развивались стеноз или с^клвзяя других арторз-альшх стволов - соппнх, подклачичкых, бэдрешшх, глазютзшх артерий.

Существенной проблемой у наблидявпихся больных бшго чаотоз

поражение глазгачнпх вртериЯ и развитие необратп?гах нарушений зрепяя, потеря зрення наблюдалась у 1/3 больных РШ в сочетания с болеэньэ Хортена. У 7 из 8 больных расстройства зрелая разведись, до начала кортнкостероидпс^ терапия. гначительноя частота поражения глаз в нашем исследовании сопоставима лишь с работой Ьеп^ММ,Шкп&ЦВ.* у которых полученные результаты объяснялись особенностями течения темпорального ортеряита з обследованной ими- популяции. Однако нельзя полностью исключить'влияния' позднего назначения кортикостороадсв на развитие нарушений 'зро-гшя у большие РПМ.

Такюл образом,- проблема скрыто протекающего сосудистого поранения при РШ-является' вемда актуальной. С цель» выявления возможта лоборлторшэс признаков пораяения сосудистой отенки. ис-слодовались -уровень' цкрчулирущшс юяиугопа кокнлексов, «"а^торя'

Видяебравде, антител к карщвг ашину.

Частота обнаружения антител к карцноишину о зависимости от клинических особенностей течения РШ и болезниХортона представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Частота обнаружения IуО антител к кашиолишкт В ИММ^Ш СТ'МИПИЩ №

Группы больннх

частота обнарухе- степиь еия антител .к кар- достовер-дпашпину/2/ 1 носта

I. РШ

: ИИ о артритом РШ беа артрита

РШ с торпвдшы тешгива

РШообычнай реанаей на отеровды

П. Болезнь Хортдаа

Ы о темпоральнш вртериитсю ВС боэ теморального артериита

■ ЕХ о Ш1 Шбез ОТ

£2 в аарувеняем зрения ЙС без нарушения врения

34

44 18

50 90

55

75 16,6

54 60

71

45

Р>0,05 р>0,05

Р - 0,03 р>0,05 р >0,05

Как еддво из таблицы, антитела к карциолишшу могут выявлял оя в при РШ,н щя болезни Хортона. Различие в частоте выявления антител щи этих заболеваниях недостоверно /р7 0,05/. Выявлена корреляция между клиническими признаками поражения височных а рте риЯ а частотой вовншевия антител к кардисшгаину, а такие близкая к достоверной связь ыежду острыии нарушениями зрения ж частотой

вптптол к кардиолашту. При других локализациях сосудистого воо-озлнтельпого процесса повьгаення уровня антител к кардиолнпину не обнаружено. Не отмочено связи гзперпродукцид антатзл к кярдиоля-сспу с распространенностью васкулита и прогрессировать аороаэ-епя артерий.

Онредолшшэ уровня фактора йыиебрацда оказалось малсшзфор-иагпвнк! у больных ГОМ. Полученные результаты свидетельствуют об зтсутствзи связи данного показателя с клинической картипоГ болю-д'1, наличием дли отсутствием болезни Хортона и не позволяет ио-¡гальзовать ого при разграничении изолированной УШ и ИГЛ с систем-ям васкулитш. Каналогичному выводу пришел ВакКену Р , 19Н9. ^позначные результаты получены в работах ЖВ. , 1985»

Х/ГгЛз/. 1584, по н эта авторы с осторожностью еыскозшзовт-зя о значении пслученпнх результатов; указывая па разнообразие факторов, влияющих на данный показатель и множество состояний, зопровсскдающпхся повылением его уровня.

При исследовании уровня циркулирукгдх иммунных комплексов у 5олышх РПМ было показано отсутствие различий ленду бальный с со-гатанисгл РПМ и болезни Хортона и больными остеоартрозда по этса'у юказатела. Бо.тео высокое содержание циркулирующих иммунных кселп-"9¡-.сов отмечено у больных ГОЛ без клинических признаков поражения ;осудов. Одним йз объяснений этого монет быть гипотеза об отлоде-геи лшунндо кшплексов в стенке пораженных артерий, выявленное

г/<г/, 1385, пря иммуногистохимическом исследовании би-штатов шсочнсйартерии.

Таким образом, использованные лабораторные показатели - уро-)внь циркулирующих'иммунных. кшплексов, антител к кардиолипину, 'актора Оаллебранда - не позволяют разграничить азоляровашгуп Рпи ; ИМ в сочетании с а рте раитом. ■ .

Назначение внутрь преднизалона в стандартной дозе 15 иг-в супа: у большинства больных приводило к полной ремассга ваболэ-вата. Но у 16 из 46 дальних /34£/ было отагзчено, чт гта доза не привода* к полнслу устранении боло Г: и ограпичозаА дагмшЗ, хотя и з jtho снижает их выраженность.. Исходно эта балышо кл-чем но отличались от остальных. Поначалу пробована -повидать дозу преднизалона до к:О-25 ит, по так по удавалось достичь'коласаог-го рвлультвта. В последуете била избрана' иная тактика: локально^ 'введение кортикостероадов. Тькоо рзшэнле объяснялось сходаоскхз картш.и торпедного течения РШ и плечелоппточного першртрито. ьодв иосшш локальный характер, - усаливались только при онродсдгзп-вше двюеошшх,. чаще пра -огьедэшш: к ротвцаа плача, Ьграничошгя двиаеннй также указывали ез гаоларованнов. поражеивэ отдельных • су-хс -'илько-Мхаавчща структур - кодостноа йЬщн, ккзц рредетдай «анкеты плача. При пальпации ишвяяло<а'локальная'двльпа«ор:шя бодоэ-

надостьч .Проведете J-а инъекций гадрскорп'зоаз в.области цальпзт-

аамиентоа "

торией болеанениоаж. позьа-аш -полное««; извить от боле!1. п восстановить объем дЕнаенн}1. у бояъшанства из' них. У 'г большассирр-шлнсь б«зЗолеше ограничении даиыенйЬ, 'нтсьашаасао такуз разновидность шшнелопаточного периартргтв как ретрактндький капсула«. Наблздаеаыэ у данных больных четкие признаки пороаения окояосуе-тшшшс -мягких тканей• в области -плечевых--суставов /сухстиай отдель-*иих кышц, е в глае случаев, возкосшо, в'капсулы/ палю» характерно'' клинической 'каргаш доказывает«! ' . .-и локально? торашж к . указывает на воияечонне этих анатшкчьс.. структур-в ютаяогнчоо-юй процесс при ПЫ. Представляется,*что .¡сражение околоаустакпхг мягких ткане" состеалда* основу патаяогичоского процесса пра РШ в является главныи источнгксы классичесж::: бсиевцх оаучешй к ограничений двиаениЯ в плечевых -й' тазрбедрс1шкх суставах.

-г! ~

С целья определения прогностического значения взделзтшх клхпшчоскпх вариантов РШ била проанализирована, их взаимосвязь о отдалегшигя! результатами лэчення. л качества критерия, разграничивавшего результаты, избрано число сбострагаг? РШ, рззвивяях-ся на тоне снижения дозы преднизалона. гто баю возможно благодаря стандартному назначении нэчалъноЯ дозы преднизалона, отипюоб-раэншу . скег.сшпз дозы и достаточной длительности наблюдения за болышкз / кэ пеное 6 ьгасгшев /. Результаты анализа представлена в таблпцэ 8. .

Таблгша 8.

Точптао ШЛ в 'тозлэтчннх кляя^осктпс группах на Фона лочештяг пволняаолоцо?^

Груипн ôoszmzs без i «î в боле о

обострений- обостренно обострения

ИИ изолированна!..' 44,6$ 33,2$ ,'Zi,l%

Ш с артрлтет 50,а% Г6,5£ 33,3£

:НИ с порз^ойиоч пета 43,7% 37,5% 13,Ь%

•РШ- тортигш о 57,1%

. Наибсяькео часло обострений развивалось в-группа больных, тор-•пяданх к начальной дозе преднизалона, а такие клинические прояв- ■. деипя 'ИМ, как артрит и признака поражения сухоясильно-связочиого аппарата'а области кисти, но влияли отрщательно. на результаты лечения. Лгазио йвдзлмпшх -клшшческах - вариантов было проанализировано • влияше' вйцх• кланэтееюпе я биологических факторов, способствующих ' разшкга большого числа обострения -£тому способствует необходимость использования дозы иредяпзолока, прешпгащэ* 15 щу раниезразвитие обострэяиЗ / на дозе преднизалона болов 5 иг /, возраст им ose G 5 лет во вреш! начала болезни, о такка ¿епскн? пол.

Шшк

I. При решатическсй пожшналгаи, помимо типичного шалтачасЕОГо синдрома, у значительного числа больных отмечается артрит, поранение сухоанльно-связочного аппарата кист и признака састем-пого ва /лита.

'¿. У 45£ больных ревматической полшиалщеП цайлэдается артргт, который моиет быть отнесен к характерши прояалешшл &того заболевания.

3. Особенностями артрита при реюатпчоско?. цокшиаллш являотся прея , доственное поракение грудано-ключичных, лучезапястшх в коленных суставов, моно- к олзгоаргракудярщй характер порагэ-вва. суставов, иалая'коническая шрагенность воспалзкяя, отсутствие ронтгенологаческгх признаков деструкщш пораженных сус-т-шов, быстрое обратное раэватие признаков Еосдалеяая на А-одо' лечения небоштаг дозаиа предал едок?. Артрат из влзяэг отрицательно на результаты леченая заболевания.

4. У 22,? больных рзшагяческой потшалгае., набдадаются прлзнага порааешхя сухогшльно-свкзочного аппарата езсте в хшш сгшдро;,;а вапягтыого канала в/алн тецдшата /ааоыаврозето/ сухадаай сга-батэлэй пальцев.

5. Прызнакн састеыного васкулита /болезни Хортоаз/набладазотся при рзшатической пошшиалпш часто /выявлены клгшческа у КЗ,*

6*. Такие лабораторные показатели,как антитела к кордиблншшу, уровень циркулирующих кшунных ксши: ., уровень фактора Езл-лебрада, а также особенности ниалт*: •■ ..■ о сзшдрсма>не позволяют разграничить "изолированную" НИ от рзшатической пояще-алгии в сочетании с системным артериитси.

7. Гаперпродукция антител к кардиошшну йишэдяется у 43.£ бальных

• ревматической палимиалгией вне зависииаств от клинических про*

явлений, и, в частности, вне связи с дорааенкш сбсудов. При

- 2а -

болезни Хортояа повнзетпй уровень антител к кзрдиоляшпгу часе ожвчзется у большее с поражением височных артеряй.

0. Отдаленные результата лечения рэшяттгчвекей полигаалтеп не застоят от особенностей миалгичоского сиилрстла, наличия артрита зла яорааепяя сутсетльно-саязочного аппарата -этегп.

Р. Ешвлопа группа большое, у которо" гаялгический синдром бил рззпетентеи к псходноГ стацдартноР дозе преднизалона /торпил-яэя реетатичеокая подклпалгая/. У.больных с торпигаю" р<га«п-тнческоЗ полпкиалпгей отмечаются более частое обострен... г заболевания а процессе лечения.

10. К худави отдолешпм результатам лечения решатическоЯ ватага-* злпга приводят такпе факторы, как развитие правого обострения па дозо преднизалона более ь иг в сутки, начало балозпи до 65 лот, хенсттЛ пол.

Пряктячосюто веяомендащнт.

1. Для диагностики регслатпчвскоЯ палимяалгот целесообразно использовать диагностические критерия, предложенные

Дад выявления бслезня Хортояа, нередко сочетающееся с рашатв-чоспоЯ полнжаягяей, необходимо коленаправленное изучение жб-лоб больного, о такте тщательное клиническое ксследовпгога вя-сочннх артерай и других доступных артериальных стволов.

3. Начальная доза преянкзолона долгшз 'что. то-ттатотле" для подавления всех клиннко-лабораторшк ироявлепкГ зпг>пл«ж:шкя г у бадь-сганства больных составчяет 15 мг п цель.

4. 1 больных с торпидной ревг/атическо? тмикталгив? пелесообразно использовать локальную ткрэтш ксргаксгтероялвУИ.

5. При наличии у больного болезни Хорт она ко чал ьн ад дозд продега-золонз должна быть апчкпатней ияпбелве серьпзнл' зро-ям г.- гг системного артериита. •

6. Ш^но аашлкь, что, хотя у бсиьглнства бслыш: решагичеоко!' цолк^алгаей мсшю добиться шздорсшления и отмены предшзоло-па, у значительного числа больных длительность лечения составляет боле о I г ода.

Спирок о!;у0.такоаед"!д; по тиге тсовтвит.

1. 1к>леан1. Хортона /обзор литературы/. - Ревматология, Х9ЙМ, й 2,

ОТ^'* 50-РЗ / СО£!М. ьуичук ii.i1./ й. Юганаческие варианты рошауич&ско? пшшшалгип. - 'юу архив, 1УН ' 4, стр. 1.:":Г>-12» /соуьг. »-унчук Н.В./

гомпр*«! «п. •шхагсш итхнв". Зае. ^ К»./20