Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-серологическая характеристика вариантов болезни Лайма

российская академия медицинских наук

ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

СКРИПНЖОВА Ирина Анатольевна

ШЫИКО-СЯРОЛОГИЧЗСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ Б0Л5ННИ ЛАЙГЛА

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН

- доктор биологических наук профессор ^ОРЕНБЕРГ Э.И.

- кандидат медицинских наук АНАНЬЕВА Л.П.

- доктор медицинских наук БАЛАБАНОВА P.M.

- кандидат биологических паук АНАНЬИНА Ю.В.

- Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова МЗ России

Защита состоится 11 " 1992г. б часов на

заседании специализированного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии РАМН / II5522 г.Москва,Каширское шоссе,

Д.34а /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан 1992г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

кандидат медицинских наук Ц0Т0ВИЛ0В A.A.

Научные руководители

Официа. .ьные оппоненты

Ведущая организация

»'•Jv • >•■'■'""

f г, у Г \ . • ' ' '...

álVii.üi-.O'i^.iA

Актуальность проблемы. Болезнь Лайма (БЛ) - инфекционное, при-родно-очаговое, трансмиссивное, полисистемное заболевание, вызываемое Borrelia burdorferi ( зь ) и передаваемое иксодовыми клещами.

БЛ в последнее время привлекает щ летальное внимание спедиа-. листов различного профиля, в частности ревматологов, интерес которых обусловлен не только вопросами дифференциальной диагностики, но и уникальной возможностью исследования патогенеза хронического артрита с четко установленной инфекционной этиологией (.'íaiawista е. et al., 1984). Существует мнение, что возбудитель БЛ на территории разных стран обладает выраженной антигенной и плазмидной дивергенцией, что обусловливает тканевой тропизм различных штаммов вь (sigal L.H., 1988). Более того, недавно были открыты 3 различных геновида вь (Baranton G., 1992). Существенные различия в клинических проявлениях БЛ были обнаружены в США и Звропе (Si<?al L.H., 1989), что, по-видимому, и объясняется наличием генетического полиморфизма вь (Assoua м., 1992). Не исключено, что обособленность и уникальность некоторых штаммов вь, присутствие всех 3-х гено-видов на территории СНГ, а также дирота ареалов заболевания внесут новые черты в клинический спектр БЛ.

В России Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов впервые описаны неврологические симптомы БЛ и проведена ее дифференциальная диагностика с клещевым энцефалитом (Уманский Г.К., Деко-ненко З.П., 1986). Микробиологические и эпидемиологические аспекты БЛ изучаются в Институте им. Н.Ф.Гамалеи (Коренберг Э.И.).

В настоящее время БЛ включена з классификацию и номенклатуру ревматических заболеваний (SHOP, 1985), но на практике ревматические проявления остаются малоизученными и плохо диагностируемыми. Исследование взаимоотношений гуморального ответа с клиническими проявлениями БЛ представлены в России в единичных публикациях и на небольшом клиническом материале. В связи с этим новизна проблемы БЛ, особенно ее хронических форм, представляющих большой теоретический интерес, а также практическая важность, связанная с вопросами диагностики и терапии, побудили нас предпринять настоящее исследование.

Цель работы. Описание клинической картины и изучение клинико-серологических особенностей БЛ в Северо-Западном и Центральном регионах России.

Задачи. I. Обследовать жителей эндемичного по БЛ Северо-Западного региона с использованием клинических маркеров болезни и спе-

- г -

циальных серологических методов для выявления БЛ.

2. Изучить спектр клинических проявлений БЛ в Северо-Западном и Центральном регионах России.

3. Охарактеризовать ревматические проявления БЛ.

4. Изучить ассоциацию различных синдромов, в "том числе и ревматических, с частотой выявления антител к вь .

5. Оценить эффективность применения непрямой реакции иммуно-флюоресценции (НРИФ) и реакции энзим-меченных антител (РЭМА) для серологической верификации БЛ.

Научная новизна. Впервые дана подробная характеристика клинических проявлений БЛ, прослеженных с раннего периода заболевания у жителей на территории Северо-Западного и Центрального регионов России. Установлено, что клиническая картина БЛ сходна с описанной у пациентов из США и Звропайских стран, но отличается по частоте развития синдромов. Охарактеризована специфика иммунного ответа у больных с БЛ, выражающаяся в общей низкой частоте обнаружения ангиборрелиозных антител (АБА) и "узком" спектре антител, выявленных к различным антигенным фракциям вь в иммуноблоте. Обнаружена ассоциация определенных синдромов с частотой встречаемости АБА. Антитела наиболее редко и в низких титрах выявлялись при мигрирующей эритеме (МЭ) и наиболее часто и в высоких титрах -при поражении опорно-двигательного аппарата.

Впервые рекомендован комплекс клинико-серологических исследований, позволивший выделить и охарактеризовать 4 варианта Лайм-боррелиозной инфекции в эндемичном регионе: I. Ранний (типичный) серопозитивный и серонегативн;,1 боррелиоз. 2. Поздний (типичный) сершозитивный и серонегатиьный боррелиоз. 3. Хроническая Лайм-боррелиозная инфекция, протекающая в виде неспецифических синдромов на фоне повышенных АБА и 4. Латентный боррелиоз. Получены данные о частоте выявления острых и хронических (безэритематозных) вариантов БЛ в обследованной группе, которая составила соответственно 5,6% и 1,4$. Показано, что этиотропная терапия подавляет специфический гуморальный ответ в данной группе, что предполагает остановку иммунопатогенетических процессов при адекватном лечении ранней стадии.

{ Практическая ценность. I. Полученные-результаты содержат принципиально новые данные о клинико-серологических проявлениях БЛ в Северо-Западном и Центральном регионах России.

2. Предложенные нами признаки для обоснования диагноза БЛ могут быть рекомендованы для ее диагностики. При отсутствии унифи-

цированных критериев заболевания, использование этих признаков-дает возможность установить диагноз БЛ и предотвратить переход болезни из острой в хроническую (малокурабельную) стадию.

3. Показаны диагностические возможности трех серологических методов для оценки ранних и поздних форм БЛ. Метод НРИФ является достаточно чувствительным и специфичным и наиболее доступным в настоящее время для внедрения в широкую практику.

Положения, выносимые на защиту:

- клиническая картина БЛ на исследуемой территории включает известные синдромы, описанные ранее в литературе, однако отмечается определенным своеобразием. Встречаются так же и атипичные случаи;

- специфический гуморальный ответ к вь характеризуется умеренной выраженностью: общей низкой частотой обнаружения АБА и образованием их к небольшому количеству антигенных фракций, _определяемых в иммуноблоте у конкретного больного;

- Лайм-боррелиозная инфекция может встречаться в 4 клинико-серологических вариантах: I. Ранний (типичный) боррелиоз, серопо-зитивный и серонегативнйй. 2. Поздний (типичный) боррелиоз, серо-позитивный и серонегативный. 3. Хроническая Лайм-боррелиозная инфекция (неспецифические синдромы на фоне повышенных АБА). 4. Латентный боррелиоз.

Материалы диссертации доложены и обсуадены на: Всесоюзной межинститутской конференции молодых ученых-ревматологов (Вильнюс, 1989); Республиканском симпозиуме "Инфекция и ревматические заболевания" (Тарту, 1990); на конкурсе молодых ученых'Института ревматологии РАМН (Москва, 1990); на конференции лаборатории ревматологии и иммунологии Национального центра здоровья (Бостон, 1990); на обществе ревматологов (Москва, 1991); на Огезде ревматологов (Минск, 1991).

Публикации по теме диссертации и апробация работы. По матери-' алам диссертации опубликовано 14 печатных работ: методические указания (Москва, 1992), 8 статей и 5 тезисов, 2 из них в зарубежном и здании.

Сведения о внедрении в практику, основные результаты внедрены в клинике'Института ревматологии АМН РФ. Для верификации диагноза БЛ используются 2 серологических метода: НРИФ и РЭМА.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /£0 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 21 таблй-

цей, 13 рисунками, I фотографией. Библиографический указатель включает 19 отечественных и 139 иностранных источников.

Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении двух групп больных. I группа состоит из 532 человек из эндемичного по БЛ Северо-Западного региона России (Ленинградской области). Для серологического контроля обследовано 205 сывороток от местных жителей неэндемичного региона (Ростовской области). Во 2 группу ехо-дят 74 пациента с достоверной БД из различных регионов страны. Контрольную группу составила 140 сывороток от больных из Института ревматологии РАМН.

i Основным критерием при постановке диагноза БЛ была МЭ, которая общепризнанно является клиническим маркером заболевания (Aabrink Е., 1986). В 6 случаях отсутствия Ю использовались типичные клинические признаки БЛ, которые согласно данным мировой литературы (steere A.C., 1989), могут служить обоснованием диагноза.

Диагноз БЛ считали достоверным при наличии одного из следующих клинических симптомов:

1. Мигрирующая эритема (МЭ).

2. Доброкачественная лимфоцитома кожи (ДЛК).

3. Хронический атрофический акродерматит (ХАД),

либо одного или нескольких симптомов развивающихся после укуса клеща при обязательном повышении титров АБА (1:80 и выше в НРИФ);

- поражение суставов по типу артралгий или артритов (особенно моноолигоартритов) рецидивирующего ила Афонического характера;

- поражение нервной системы в виде серозного менингита, паралича лицевого нерва (или других краниальных), синдрома Баннварта;

- преходящие нарушения проводимости сердца по типу атрио-вентрикулярной блокады П яли Ш степени.

Диагноз БЛ может быть расценен как вероятный при развитии после укуса клеща или пребывания в лесу признаков общэй интоксикации и неспецифических клинических синдромов поражения различных органов и систем при обнаружении повышенного уровня антител к возбудителю болезни. В данной работе больные с вероятным диагнозом не представлены.

Общая характеристика обследованных жителей эндемичного региона (группа I) представлена в табл. I.

Кители эндемичного региона,у которых была выявлена БЛ, отнесены во П группу.

Во 2 группе наблюдалось 74 человека с достоверной БЛ, диагноз которым был установлен в 1985-1990 гг.. Из них динамическому наблю-

Таблица I

Обпэя характеристика обследованных жителей эндемичного региона ( п = 532)

П

¡Число обследо-!ванных ( % )

ПОЛ:

женщины 300 ( 56)

мужчины 232 (44)-

ВОЗРАСТ: 40,85±20,09

Отметили присасывание клеща 19? (37)

Число выявленных случаев достоверной БЛ 32 (6)

Число выявленных случаев вероятной БЛ 45 (8,5)

дению подверглось 40- человек. Продолжительность наблюдения за ними составила от 4 месяцев до 6 лет (в среднем 2,5 года). Группп состояла из 37 женщин и 37 мужчин (1:1) в возрасте от 3 до 81 года (средний возраст 45,6 лет). Среди них было 10 детей от 3 до 14 лет.

Клиническая характеристика группы представлена в табл. 2.

Таблица 2

Основные клинические синдромы БЛ ( п = 74)

Проявления болезни

! Число больных ¡"абсТч

Мигрирушвя эритема 68 92

- изолированная МЭ 24 32

- о поражением нервной системы 10 14

- с поражением нервной системы и артролатией '20 27

- с артропатией 12 16,2

- с атрио-вентрикулярной блокадой 2 2,7 Поражение нервной системы I I,3 Артрит 2 2,7 А трио-вентрикулярная блокада I 1,3 Хронический атрофический акродерматит I I,3 Поражение нервной системы и артрит I 1,3

В большинстве случаев отмечалось сочетание характерных для БЛ симптомов. На момент обследования наблюдаемые симптомокомплек-сы можно было отнести соответственно к трем стадиям болезни. I стадия отмечалась у 24 больных. Вторая стадия заболевания установлена у 47 человек, третья стадия - у 3-х пациентов.

Число исследованных сывороток с использованием трех специальных методов: НРИФ, РЕМА и Вестернблот представлено в табл. 3.

Таблица 3

Серологическое обследование пациентов специальными методами

Группы •Число кли- • ¡нически ! Метод исследования

¡обследован-! !ных лиц ! НРИФ | РЭМА |В5СТЕРНБЛ0Т

I группа 500 182 37 9

Группа сравнения 205 - -

2 группа 74 72 50 4Я

Группа сравнения 140 41 6

Всего 574 599 128 34

Исследование .больных, в РЭМА и вестернблоте являлось фрагментом совместной советско-американской работы, осуществляемой в рамках программы "Артрит", раздела "Боррелиоз Лайма".

Подходы в обследовании лиц 2-х групп были различными.В первой группе проводилось клинико-серологическое обследование, включающее клинический осмотр местных кителей в эндемичном регионе и специальное исследование сывороток на наличие антиборрелиозных антител у пациентов с клиническими признаками БЛ и с подозрением на БЛ. У реконвалесцентов БЛ, не имеющих в момент осмотра клинических проявлений, наличие таковых в анамнезе подтверадалось медицинской документацией нз инфекционной больницы Ленболздравотдела, в которую госпитализировались все больные с МЭ из Ленинградской области согласно "Программе комплексного исследования по диагностике, клинике, эпидемиологии и профилактике боррелиоза Лайма в Ленинградской области и г. Ленинграде", утвержденной Минздравом РСФСР, от 2 марта 1987 г.

Во П группе 30 больным, госпитализированным в Институт ревматологии, проводилось комплексное клиническое, инструментальное, биохимическое, специальное серологическое исследование, необходимое для характеристики клинических особенностей заболевания, остальные пациенты обследовались амбулаторно по той же схеме.

Специальное серологическое исследование проводилось тремя методами .

НРИФ Кунса применялась с некоторыми модификациями (В.Н.Крючеч-ников, С.В.Щербаков, 1985). Использовался корпускулярный антиген

(штамм 1р 21) въ , сухая кроличья сыворотка против иммуноглобулинов человека - поливалентный коньюгат (ПК) и сухие моноопецифичео-кие диагностические антитела против г^ц и человека, меченные флуоресцинизотиоцианатом (ФИТЦ), производства НИИЭМ им. Гамалеи АМН СССР.

Для РЭМА и весгернблота использовался растворимый антиген. штамма 1р-3, представляющего собой изолят из клещэй, собранных в Ленинградской области и адаптированных для реакции в лаборатории проф. А.с^ееге (США), моноспецифические антитела против з^м и

человека меченные щелочной фосфатазой. Обе реакции выполнялись в лаборатории ревматологии и иммунологии Медицинского центра здоровья при Университете Тафта, г.Бостон (США). При статистической обработке использовались общепринятые методы математической статистики, основанные на исчислении критерия Стькдента ( t ).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. В последние годы получены серологические, микробиологические, отдельные клинические данные,, свидетельствующие о широком распространении природных очагов БЛ в „лесной полосе России (Коренберг Э.И., 1987, 1990; Цесвпввбо "5.Р., 1988). Однако целенаправленных клинико-эпи-демиологических исследований по БЛ в России не проводилось. В результате серолого-эпидемиологического исследования, проведенного сотрудниками Института им. Н.Ф.Гамалеи, было выявлено, что около 9% сельских жителей СеверЬ-Западного региона России имеют антитела к возбудители БЛ в титрах > 1:40. Сходные данные по частоте серо-позитивности получены в Европе (б1^аГзоп и., 1990). Полагают, что диагноз БЛ для эпидемиологических исследований может быть или клиническим или серологическим ( Тза1 т.р. et а1. Д.Э90). Следуя логике этих авторов, можно предположить, что обследованного населения региона имели серологические признаки БЛ. Для определения диагностически значимого титра использованы результаты тестирования в НРИФ 2 контрольных групп нативных сывороток. I группа была получена из серумбанка отдела эпидемиологии НШЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. Она включала 205 сывороток от местных'жителей Ростовской области, где отсутствуют все виды клещей-, известные в настоявде время как переносчики каких-бы то ни было боррелиозов. Всего 4 из них (2^) дали положительные результаты в титрах 1:20 - 1:40. Вторая контрольная группа сывороток отобрана от 140 больных, находящихся на лечении в клинике Института ревматологии РАМН со следующими диагнозами: системная склеродермия, реактивный артрит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, деформирующий остео-

артроз, болезнь Бехтерева, псориатлческвй артрит, ревматическая полимиалгия, подагрический артрит. Максимальный положительный титр в этой группе был равен 1:40, причем таких сывороток было всего 8% от общего числа.

Таким образом, в положительных реакциях с сыворотками обеих контрольных групп титры ни в одном случае не превышали 1:40, поэтому, ориентируясь на 95$ вероятность достоверности положительной реакции, диагностически значимым тигром считали значения 1:60 и более, а пограничным титром ( cut-off ) - 1:40 при постановке реакции с ПК. При использовании igG антитела к возбудителю определялись, как правило, на одно разведение ниже.

Из 532 местных жителей Северо-Западного региона клинические признаки БЛ были выявлены у 32 (6%), причем у 30 из них отмечалась. I стадия или ранний период заболевания. 16 пациентов имели МЭ во время осмотра, остальные 14 - в анамнезе, т.е. являлись реконва-лесцентами. У двух больных острой стадии в дебюте не было. У одной был диагностирован ХАД, у другой имелась полная атриовентрикуляр-ная блокада, по поводу которой был установлен искусственный водитель ритма сердца. Эти синдромы расценены как поздний период БЛ.

При серологическом обследовании 214 сывороток от лиц этой группы (включая больных с БЛ) повышенные титры антител к вь выявлены у 13,5$ (табл. 4). Этот факт свидетельствовал о наличии диагностически значимых титров антител не только у больных с острой формой БЛ, но и предполагал существование других, возможно хронических или субклинических вариантов боррелиозной инфекции.

Как представлено в таблице, антитела к вь определялись и у местных жителей, не имеющих клинических признаков БЛ. Наличие, антител к вь у них может объясняться либо латентным и субклиническим течением инфекционного процесса, вызванного вь , либо формированием у отдельных пациентов ложно-положительных реакций с антигенами других микроорганизмов, а также наличием гуморального ответа на внедрение непатогенных для человека боррелий (Jones J.м.,1991). При проведении серолого-эпидемиологических исследований в эндемичных регионах разных стран повышенные титры антител к вь выявлялись у 1-24% местных жителей и связывались авторами с теми же причинами (Hanrahan J.Р. et al., 1984; Sigal G., 1989; Steere A.C., 1986). Исходя из данных о высокой серопозитивности среди жителей эндемичного региона, можно полагать, что1 значительное число случаев БЛ протекает без МЭ в дебюте и последующих типичных проявлений заболевания, а также, что латентный вариант БЛ распространен

Выявление антител к въ у местных жителей Северо-Западного региона /России методом НРИФ ( п = 214)

Титр

Число случаев

достоверная БЛ

I другие лица обследованные j серологически

1:5 в менее Ю 65

1:10 8 28

1:20 3 14

1:40 4 53

1:80 6 20

1:160 I 2

Всего: 32 182

Средний геометрический титр (СГТ) 1:12,1 1:14,9

% лиц с титрами » 1:80

22

12

в этом эндемичном регионе.

Располагая сведениями о наличии беээритематозных форм БЛ, которые составляют 20-40$ от всех случаев БЛ, по данным различных авторов (Bigaignon e.G., 1989; steere A.c., 1989) и не исключая возможности их развития у пациентов на территории России, из группы местных жителей с различными заболеваниями мы выделили 45 чело-.век, которые имели признаки поражения опорно-двигательного аппарата (артралгии, оллгоартриты), нервной системы (радикулоневриты, мононевриты, периферическую нейропзтию), сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца), наблюдающиеся при БЛ или отчасти их напоминающие, но в целом являющиеся неспецифическими.

У 9 из этих 45 местных жителей отмечалось гевышение уровня антител до диагностически значимого уровня 1:80.- 1!о диагноз БЛ был установлен только у I пациента на основе совокупности данных анамнеза, клинического, лабораторного и специального серологического исследования. Остальные 36 человек с подозрением на БЛ имели антитела к вь в титрах ниже 1:80.

По мнению европейских авторов, ЛА не так редко встречается в Вврше, как считали раньше, но протекает в более легкой форме. При этом клиническая картина может характеризоваться болевым синд-

- ю -

ромом или воспалительным поражением суставов без развития типичных кожных, неврологических или кардиальных проявлений ( Huaux j.r., 1987). Поэтому развитие у местных кителей эндемичного района арт-ралгий или артритов дистальных суставов, особенно коленных, является поводом для обследования на БЛ. В свете этих данных наш было предпринято более детальное серологическое обследование 10 человек из этих 45, предъявляющих жалобы ревматического характера и имеющих признаки поражения опорно-двигательного аппарата в виде артралгий, болей в позвоночнике, олигоартрита, полиартрита, клинических признаков одностороннего сакроилеита. Все эти 10 сывороток были одновременно обследованы в НРИФ, РЕМА и ВБ.

Антитела к въ в диагностических титрах (1:80) были выявлены у 3-х человек в НРИФ. У них же при использовании РЕМА и ВБ результаты оказались отрицательными. При клинико-лабораторном обследовании этим трем больным были установлены следующие диагнозы: в двух случаях - серонегативный ревматоидный артрит, в одном - серонега-тивный спондилоартрит. У остальных 7 человек с ревматическими синдромами тигры антител к вь определялись либо на уровне cut-off-, либо - ниже в НРИФ, и в одном случае были немного повышены в РЭМА. Но при исследовании сывороток в вестернблоте у 4 пациентов, с низкими титрами антител к въ в двух предыдущих реакциях, выявлялось 5 и более полос к различным антигенам вь (табл. 5), что подтверждало боррелиозную инфекцию.

Из вышесказанного следует, что только у 5 человек, имевших различные неспецифичеокие ревматические и неревматические синдромы и у 2-х человек с типичными поздними проявлениями БЛ в отсутствие МЭ, был верифицирован диагноз в результате применения ВБ (табл. 5).

Положительные результаты ВБ у.пациентов с неспецифическими БЛ симптомами послужили основанием для выделения клинико-серологичес-кого варианта БЛ: хроническая Лайм-боррелиозная инфекция, протекающая в виде неспецифических синдромов. Поскольку во всех 7 случаях БЛ в дебюте заболевания отсутствовала МЭ, то в данной ситуации можно говорить о том, что хронические безэритематозные формы БЛ выявлены нами у \Л% среди обследованных 532 человек. Очевидно, что истинная частота хронических форм БЛ, в том числе и безэрите-матозных, выше, так как из-за ограниченной возможности применения ВБ, была обследована лишь выборочная группа ыестаых жителей.

На основании клинико-серологических сопоставлений, проведенных в данной главе, представляется возможным сделать заключение о

Таблица 5

Серологическая верификация позднего периода болезни Л айв с использованием реакции эНзим-меченных антител и вестернблота

Ф. И. 0.

Дата исследования

Результаты исследования } клинические

проявления

НРИФ (титр)

РЭМА (титр)

! ВБ 1Д

I. Специфические синдромы 1) К.Т.Г. 21.09.88 1:40

14.05.89 1:40

2) А .Т.И. 13.05.89 1:20 П. Неспецифические синдромы

1:400 20,41,55, 58,60,66, 70

1:800 20,41,55, 58,60,66, 70

1:400 35,41,55, 58,70

ХАД

атрио-вентрапулярка я блокада Ш степени

1) З.Э.Р. 15.05.89 1:20 1:400 31,41,55, 58,70,75 олигоартрит, радикулоалгии

2) П.А.Ф. 10.05.89 1:40 1:400 31,41,55, 60,70 артралгии, по-линейропатия

3) И.Ю.Т. 10.05.89 1:20 1:400 31,41,55, 58,70 полиартралгии, олигоартрит

4) А.М.Г. 15.08.89 1:40 1:400 41,55,58, 60,66 артралгии, радикулоалгии, неврит нерва слухового

5) Н.Ю.П. 04.09.89 1:80 1:800 31,35,41 55,58,70 тригеминит, артралгии, иридоциклит

НРИФ - норма 1:40, РЭМА - норма 1:400.

частой встречаемости клинических признаков БЛ у населения эндемичного региона - &% случаев. Серологические признаки боррелиозной инфекции встречались в 2 раза чаще, чем клинические - в 13,5$ случаев. Причем, у половины лиц, с наличием антиборрелиозных антител в диагностически значимых титрах не имелось никаких клинических проявлений БЛ, что дало возможность предполагать наличие латентного варианта БЛ.

Таким образом, БЛ в эндемичном регионе может протекать в 4 вариантах.

I. Ранний боррелиоз Лайма (серопозитивный и серонегативный),

проявлявшийся типичными для раннего периода синдромами (МЭ, ради-кулоневрит, олигоартриг и др.).

2. Поздний боррелиоз Лайма (серопозитивный и серонегативный), проявляющийся типичными для позднего периода синдромами (хронический артрит, хронический акродерматит и др.).

3. Хроническая Лайм-боррелиозная инфекция в виде неспецифических синдромов на фоне повышенных антител к вь .

4. Латентный боррелиоз, протекающий без каких-бы то ни было клинических проявлений на фоне повышенных антител к вь .

Клиническая характеристика БЛ. Для изучения клинической картины БЛ было обследовано 74 пациента с достоверным диагнозом. Пациенты отмечали нападение клещзй, преимущественно в Северо-Западном и Центральном регионах СНГ. Латентный период заболевания, от момента присасывания клеив до развития первых симптомов в среднем составил II дней (от нескольких часов до 4 месяцев).

Спектр клинических проявлений был разнообразен, но типичен для БЛ. МЭ имелась в 92? случаев и часто сопрововдалась развитием общетоксических явлений, характеристика которых дана в сравнении с данными Б.Д.Мебеля и соавт. (1988 г., Ленинград) и Е.П.Деконен-ко и соавт. (1988 г., Москва) в табл. 6. Помимо симптомов, отмеченных авторами, у наших больных имелись боли и напряжение мышц шеи, ознобы, абдоминальные боли, генерализованная лимфаденопатия, кардиалгии, анорексии, оссалгии. Все наблюдаемые симптомы, креме МЭ, являлись неспецифическими и могли быть расценены как признаки любого другого заболевания, в связи с чем неотъемлемой характеристикой раннего периода являлись следующие данные: наличие укуса клеща в эндемичном районе и начало заболевания в летний период времени (сезонность), ценность которых возрастала при отсутствии МЭ.

I Вовлечение нервной системы наблвдалось у 33 человек (44,555). В основном это были острые быстропроходящие после лечения синдромы, такие как.радикулоневрит, менингит, мононеврит, парезы черепно-мозговых нервов, периферическая нейропатия. Помимо перечисленных синдромов наблвдались случаи преходящего нарушения остроты зрения у 2-х человек, апизоды кратковременной потери сознания - у 3-х больных. Поражение сердца по данным комплексного клинико-лаборатор-ного обследования отмечалось у 12 больных (1650. Следующим проявлением болезни был суставной синдром, который отмечался у 34 больных (46)?) • Артралгии выявлялись у 20 больных на той или иной ста-

Симптомы I стадии болезни Лайма

Клинические симптомы

Число пациентов (?)

по нашим данным

п = 74

Деконенко В.ЩМебель Е.Д. и соавт.(1988)|И соавт.(1988) п. = 90 $ п = 59

Эритема в месте укуса 68 (92) 90 (100) 53 (90)

Подъем температуры 41 (55) 74 (82) 38 (64)

Слабость и усталость 41 (58) 67 (74) 17 (29)

Головная боль 14 (32) 52 (58) 32 (54)

Боль или зуд в месте эритемы 12 (16) 27 (30) 27 (46)

Миалгии 18 (24) 24 (27) 20 К'-Л)

Артралгии 8 (П) 22 (24) I (2)

Региональная лимфэденопатия 10 (13,5) 15 (17) II (19)

Головокружение Ю (13,5) 20 (И) -

Тошнота и рвота II (15) 9 (Ю) 3 (5)

Боли в горле 2 (3) 8 (9) -

Нарушение сна 6 (8) 8 (9) -

Абдоминальные боли 2 (3) - -

Напряжение мышц шеи 16 (22) - -

Озноб 8 (И) - -

дии заболевания. У 2-х пациентов отмечались талалгии, в единичных случаях - ахилодения и тендовагинит. Признаки воспалительной арт-ропатии выявлены у 18 человек. У одной больной диагностирован ХАД з стадии воспалительной инфильтрации. У 2-х пожилых пациентов развились интенсивные миалгии плечевого пояса, заставившие проводить дифференциальный диагноз с ревматической полимиалгией. Из неспецифических симптомов БЛ встречались гепатоспленомегалия у 4 человек, кратковременная иктеричность кожных покровов - у I больной, конъюнктивит у 2 и двухсторонний склерит - у 2 человек. Транзисторные повышения артериального давления - у -7 человек. Перечисленные неспецифяческие симптомы наблюдались наряду с типичными для БЛ.

Спектр кожных проявлений БЛ у наших больных представлен в табл. 7.

Согласно принципу отбора больных самым частым признака* поражения кожи была МЭ. Как правило, типичная эритема постепенно развивалась в месте укуса клеща.

Козине проявления БЛ

Синдром 1 Ы,' 11 | | Количество ¡больных в % ¡от всех паци- ¡ентов { 1 Количество ¡больных в % (от больных с (поражением кожи

Специфические

МЭ 68 92 98,5

диссеминированная МЭ 13 17,5 19

ХАД I 1.3 1,4

Неспецифические

узловатая эритема 3 4 4,3

сетчатое ливедо

в месте укуса 2 2,7 2,8

выпадение волос I 1.3 1,4

в месте укуса

У 8 больных развилась гомогенная эритема в виде эритематозно-го пятна или плотного красно-цианотичного инфильтрата. У одной больной по наружному контуру инфильтрата в дальнейшем появились пустулезные высыпания, у другого пациента на месте эритемы развилась тяжелая индурация с отеком и цианозом кожи по типу "склеродермы" , впоследствии быстро купировавшаяся на фоне антибактериальной терапии. У половины больных эритема.мигрируя, увеличивалась до крупных размеров, более 30 см в диаметре. У трети больных МЭ была средних размеров (6-15 см), реже встречалась мелкая эритема (менее 6 см) - у 9 человек. Продолжительность существования эритемы была различной от 5 до 75 дней (е среднем 27 дней). В большинстве случаев эритема сохранялась не более 4 недель и быстро купировалась на антибактериальной терапии в 3-4 дня.

Вторым по частоте признаком среди кожной патологии 0ыла вторичная эритеыа. Она встречалась у 12 больных (18/6). Развитие вторичной эритемы свидетельствовало о диссеминации возбудителя и переходе болезни во П стадию. Как правило появлялось несколько вторичных элементов, они имели вид кольца, но меньшего размера, чем у первичной эритемы, находились вдали от первичной й непосредственно с ней не были связаны. У 4 больных эритемы рецидивировали на месте первичной МЭ, у 2-х больных проявлялись в виде неспецифических элементов узловатой эритемы.

Таким образом вторичные элементы могут в каздом отдельном случае отличаться по форме, по локализации, по специфичности, по течению, часто принимая волнообразный характер, отражающий интер-миттирующее течение болезни, свойственное для многих боррелиозов, в тем числе л БЛ.

ХАД диагностирован у I больной. Заболевание манифестировало спустя много лет после укуса клеща, и при осмотре кожные изменения находились в стадии неярко выраженной инфильтрации, когда их легко можно было принять за трофические нарушения. При этом данные серологического исследования в НРИФ тоже были не убедительными. Только дополнительное обследование иммуноферментным методом и в вестернблоте позволило установить диагноз.

Таким образом диапазон кожных проявлений у наших больных в целом соответствовал описанным в мировой литературе. Своеобразными и оригинальными находками являлись участок алопеции волосистой части головы и индурация кожи в местах укусов клещей.

Доброкачественная лимфоцитома кожи у наших больных не встречалась.

Поражение нервной системы происходит во П стадии болезни во время диссеюшации возбудителя по органиаму, что обусловливает многообразие клинических проявлений. Общая характеристика неврологических нарушений у наших больных-представлена в табл. 8. Как правило, наблюдаемые синдромы развивались от нескольких часов от начала заболевания до 8 месяцев (в среднем через 1,5 мес). Развитие после МЭ только признаков поражения нервной системы отмечалось у 11 больных (37%), у 20 человек (64сочеталось с поражением других систем и органов. У всех больных вовлекались периферические отделы, у 4 больных - в сочетании с менингитом. Неврологические синдромы отличались по степени выраженности, тяжести и продолжительности. У 17 человек они по локализации были связаны с местом присасывания клеща, у 14 человек - не имели этой связи. В процесс вовлекались все отделы периферической нервной системы от дисталь-ных (мононевриты и невралгии) до вовлечения сплетений (плекситы и плексалгии) и корешков (радикулиты и редикулоалгии). Изолированное вовлечение тех или. иных участков периферической нервной системы отмечалось у 23 человек (74$), сочетанные расстройства у 8 человек (26%).

Один из типичных синдромов сочетанного поражения нервной системы, называемый в западноевропейской литературе менингорадикуло-

11^ I .

ТПалло!* 0Т Всех !* 0Т больных 0

I {обследован- поражением нер-

С и н д р о м ы | боль-¡ных больных |вной системы

¡них ! п = 74 \ п = 33

Поражение периферической

нервной системы: радикулоневрит периферическая нейропатия мононеврит

парезы черепно-мозговых нервов

19 6 2

26 8 3

57 18 6

3

4

9 15

Менингит

5

7

невритом Баннварта наблюдался у двух больных в классическом варианте. Он характеризовался выраженным болевых синдромом, связанным с местом присасывания клеща в результате поражения корешков спи-нальных нервов, с одновременным развитием менингеальных симптомов. Неврологические синдромы в большинстве олучаев носили острый, быстропроходящий характер, однако у 9больных с. поражением нервной системы (мононеврит, плексит) отмечалось затяжное течение нейроборрелиоза с.развитием необратимых органических изменений в виде атрофии мышц и стойким нарушением чувствительности. Все наблюдаемые признаки поражения нервной системы не имели специфических черт и для верификации диагноза были необходимы анамнестические данные о присасывании клещей или развитии МЭ, а также наличии гуморального ответа к возбудителю при серологическом исследование. Вопрос о хронических формах нейроборрелиоза является очень сложным, представляет собой самостоятельную задачу и не рассматривался в данной работе.

Необходимо отметить частое развитие сочетанного поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата (28$).

Лсадвтанао в. процесс суставов диагностировали в 4б£ случаев. Учитывая мнение европейоких авторов о том, что ЛА часто развевается без МЭ и других экстраартикулярннх изменений, представленная нами частота вовлечения суставов не является истинной, так как поражение опорно-двигательного аппарата изучалось только у боль. ных, перенесших МЭ. Общая характеристика поражения опорно-двига-

тельного аппарата представлена в, табл. 9.

Таблица 9

Характеристика поражения опорно-двигательного аппарата у больных с болезнью Лайма на П и Ш стадии заболевания

Симп ТОМЫ 1-frf- .число.обследован-¡бОЛЬ-|'НЫХ больных \% от больных je поражением 1 суставов

!ных ! ! п = 74 ; ! п = 38 1

Артралгии 20 27 53

Воспалительная артропатия:

Однократный эпизод артрита 9 12 24

Интермиттирующий олигоартрит длительностью менее 12 месяцев 7 9 18

Интермиттирующий олигоартрит длительностью более 12 месяцев (хронический) 2 3 5

Тендовагинит I ■ 1,3 2,6

Ахилодения I 1,3 2,6

Талалгии 2 3 5

Миалгии 8 II 21

Поражение суставов встречалось в трех вариантах: I) артралги-ческий, 2) рецидивирующий артрит, 3) хронический артрит. Характерным признаком артралгического варианта были внезапные интенсивные боли в крупных суставах, чаще плечевых и коленных, нередко в сочетании о миалгияки. Воспалительные явления в суставах у большинства больных характеризовались обратимостью, были выражены умеренно с минимальным экссудативным компонентом, в основном, за счет периартикулярных тканей беа изменения кожных покровов над ними и легкой гипертермией. Синовнт являлся редкостью и наблюдался только в одном случае. Наиболее часто встречались однократные эпизоды артрита в голеностопных суотавах, которые в двух случаях сопровождались выраженным отеком голеней, по типу ангионевротичеокого, и . быстро купировались на антибактериальной терапии. Особенностью ЛА была сменяемость .симптомов во времени, т.е. один или несколько эпизодов артрита, как правило, развивались после периода артрал-гий и мяалгяй и в 2-х случаях заканчивались хроническим артритом; что соответствует стадийному течению БЛ. По характеру теченяя ЛА был наиболее сходен с реактивными артритами, отличался более мягким и кратковременным течением с поражением в основном периартику-

лярных тканей, по сравнению с американскими пациентами (по данным литературы). Хронический артрит диагностирован в 2-х случаях среди больных с поранением суставов. Он был выделен нами в процессе динамического наблюдения из интермиттирующего артрита, в связи с продолжительностью атак в течение I года. Эрозивного процесса при рентгенологическом исследовании у этих больных не отмечалось, что может быть связано с небольшим сроком катамнестического наблюдения больных.

Помимо кожи, нервной системы и опорно-дв и га тельного аппарата, отмечена также заинтересованность сердечно-сосудистой системы, клинические и лабораторные изменения которой выявлялись в 22$ случаев и сочетались с поражением других систем и органов. Типичные признаки в виде атрио-вентрикулярной блокады были выявлены у 4 человек. У остальных пациентов отмечался широкий диапазон клинических и лабораторных отклонений, включающий нарушения ритма и проводимости сердца, экссудатявный перикардит, ЭКГ-признаки поражения миокарда.

Лабораторные показатели активности воспалительного процесса у больных с БЛ оставались, за редким исключением, в пределах нормы. Обнаружение у ряда больных РФ, АНФ, криопре-ципитинов, по-видимому, объяснялось поликлональной активацией В-лимфоцитов и соответствовало литературным данным. Четкой связи между активностью клинических проявлений и лабораторными показателями не отмечено.

Несмотря на полиморфизм клинической картины БЛ у обследованных пациентов в большинстве случаев встречались типичные симптомы (т.к. радикулоневрит, парез черепно-мозговых нервов, артралгии, олигоартрит и др.), которые следовали за МЭ, кожным маркером заболевания, а нетипичные симптомы (т.к. плеврит, нефрит, кожный васкулит я др.) развивались на фоне типичных, поэтому диагностика БЛ не представляла значительных трудностей в основывалась преимущественно на клинических данных.

Клинико-оерологическая характеристика больных с болезнью Лайма. Специфические серологические методы применялись дополнительно с целью подтвервдения диагноза и особенно были необходимы в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями при отсутствии типичных признаков БЛ.

Другой задачей серологического исследования являлось определение выраженности гуморального ответа и спектра антител, синтезируемых к антигенам вь у больных на территории России.

Определение антител к вь у больных с БЛ проводилось в НРИФ

( а = 74), в РЭМА ( п = 45) и в ВБ ( а = 19). У 33 больных сыворотки исследовались в динамике о использованием НРИФ. В группе больных с достоверным диагнозом БЛ, перенесшим МЭ, любой титр антител считался положительным, особенно если отмечалось его четырехкратное изменение при динамическом исследовании.

Результаты первичного исследования сывороток приведены в табл. 10. Очевидно, что у больных с БЛ средне-геометрический титр АБА значительно выше (Р < 0,001), чем в контрольной группе, в которой диагностически значимых уровней антител к въ не встречалось совсем. А частота выявления таковых у больных БЛ составила

32Таблица 10 Частота выявления антител к вь методом НРИФ (с поливалентным конъюгатом) у пациентов с БЛ и в группе сравнения

Титры

Группы обследованных

больные с БЛ|больные с ревмати-¡ческими заболевани-| (п = 74) % ¡ЯМИ (а = 140) %

0 13,8 39,3

I 5 II ,1 25,7

I 10 18 16,4

I 20 8,3 10,7

I 40 15,2 7,9

I 80 24 -

I 160 5,5 -

I 320 1,4 -

I 640 1.4 -

Средний геометри-

ческий титр (СГТ) 18,4±1,99 4±2,23

Р < 0 ,001

Серологическое исследование проводилось по мере набора материала, и сыворотки исследовались первично в момент установления диагноза. Так как болезнь протекает стадийно, а первичное обследование проводилось на разных стадиях, мы проанализировали распределение АБА у больных БЛ в зависимости от стадии и ведупвго клинического синдрома. При анализе данных получена разнообразная картина (рис. I и 2).

Повышенные титры АБА (1:80) у больных с I стадией встречались у 13%, со второй - у 34$, с третьей - у 67$. Примечательно, что

наиболее выраженный гуморальный ответ наблюдался в случаях с яркой клинической картиной в стадиях диссеминации и персистенции возбудителя.

Распределение АБА в зависимости от ведущего клинического синдрома выявило следующие закономерности. Принимая во внимание результаты первичного серологичеокого исследования, следует констатировать, что у больных с изолированной МЭ (п = 27) СГТ был минимальным. А у больных с МЭ и изолированным поражением опорно-двигательного аппарата при первичном исследовании с ПК отмечался самый высокий СГТ (рис. 3), который достоверно превышал .СГТ у больных с изолированным МЭ (Р < 0,01), что свидетельствовало о наиболее выраженной продукции специфических АБА во время развития данных проявлений БД.

Динамическое обследование проводилось 41 больному на разных стадиях заболевания и с различными клиническими проявлениями. У больных с неосложненной МЭ (I стадия) отмечалось быстрое нарастание до невысоких цифр и затем быстрое снижение титров антител в течение нескольких месяцев. При наличии острой неврологической симптоматики в стадии диссеминации возбудителя, титры антител к въ сохранялись в крови значительно дольше (около I года), несмотря на проводимое лечение антибиотиками. В случаях поражения опорно-двигательного аппарата, антитела к вь персистировали в крови иногда в течение нескольких лет. При ХАД антиборрелиознне антитела выявлялись в умеренно повышенных титрах, но длительно сохранялись в крови при отсутствии этлотршного лечения.

В противоположность приведенным примерам, у части больных с типичной клинической картиной БЛ антителе к вь не обнаруживались в крови при нвс,"юкратном обследовании или определялись в очень низких титрах ( « 1:20) несмотря на выраженность клинических симптомов.

Таким образом, динамическое клинико-серологическое наблюдение показало неоднородность серологического ответа у пациентов с БЛ и подтвердило наличие серонегативного боррелиоза, которий может быть как острым, так и хроническим. При этом варианте АБА не выявляются на протяжении всего заболевания или обнаруживаются в низких, диагностически не значимых титрах (1:20), которые не нарастают при прогреооир'овании клинических признаков болезни. О таком варианте болезни сообщали ЗсЬПзег б.е. et а1., (1991), Ба-ь-г*у11ег et а1., (1988).

Как предполагает 31да1 Ь.к. (1989) антибактериальная терапия

Рис. I Распределение антител к Borrelia burgdorferi по титрам

у (Зольных с болезнью Лайма в зависимости от стадии болезни в НРИФ при использовании поливалентного конъюгата (п=74)

Титры

1/6ЧО ■• I • I • I 1/320 ■• I . I I 1/160 ■■ I .... I . I

1/еэ ..... I •••• , . |

1/ЦО ■■

1/20 '•■

1/10 • •••

1/5 ......

Р(1-п)<0,01 х п ш стадии

оказывает подавляющий эффект на гуморальное звено иммунного отве-; та, не оказывая действия на клеточное. В связи с этим необходимо отметить, что В7% наших больных (из 74) получали антибактериальную терапию на разных стадиях заболевания.

При анализе результатов лечения было показано, что у больных, которым терапия назначалась в течение первых 2-х недель после укуса клеща, заболевание заканчивалось на первой стадии и отдаленные симптомы, как правило, не развивались, если даже в крови и отмечалось небольшое нарастание уровня АБА. Напротив, при запаздывании диагностики и позднем назначении этиотропной терапии, заболевание прогрессировало, переходя в стадию днссеминации и сопровождалось значительным повышением уровня антител.

Поскольку до настоящего времени в России использрвалась для серодиагностики только НРИФ, представляет интерес сравнительное исследование одних и тех же сывороток в двух различных реакциях НРИФ и РЭМА, в результате которого было выявлено, что информативность обоих методов в диагностике отдельных проявлений БЛ представляется одинаковой.

При исследовании сывороток в вестернблоте был выявлен широкий

Рис. 2. Распределение антител к Borrelia burgdorferi по титрам у больных с болезнью Лайма в зависимости от ведущего клинического синдрома в НРИФ при использовании поливалентного конъюгата In = 74)

Титры

1/640 - I | | * | |

1/520 ■• | " I I I I 1/160 •

1/80 ...........

1/40 ■■ • ' •• I I •••• I • I

1/20 .... | • | | ■•• | |

1/10 ...... I •• | ••• | "' I I

1/5 ..... I I | | |

I п ш IV v Клинические I - только Ш проявления

П - МЭ + артропатия (А) Ш - МЭ + неврологические синдромы (Н.С.) 1У - МЭ + А + Н.С. У - ХАД

диапазон антител класса G-к различным антигенам въ (табл. 11).

Однако в большинстве случаев у конкретных пациентов определялись антитела не более чем к 5 .полипептидам вь , чате к флагел-лярному антигену с молекулярной массой 41 кД, а также к полипептидам с весом 60 , 55,39 кД. В отличие от американских пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата, имеющих, как правило, выраженный антигенный ответ к Ю и более спирохетальным антигенам Borrelia burgdorferi у пациентов нашей группы отмечался узкий . спектр антител, за редким исключением превышающий 5 полос на нитроцеллюлозе .

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что несмотря на сходство в клинических проявлениях БЛ на территории США, Европы и России, отечественный боррелиоз, по-видимому, отличается от Европейского а американского умеренностью клинических

Рис. 3 Средние геометрические титры антител к Borrelia burgdorferi у больных с болезнью Лайма в зависимости от клинических проявлений при использовании НРИФ с поливалентным конъю-гатом

СГТ

30 20 10

п=12

■ 45

п=11 n=s21

п=27 22,6 22,6 Клинические

9,2 проявления

Р(1-П)»0,1; Р(П-Ш) > 0,1; Р(Ш-1У) > 0,1; Р(1-1У) с 0,01 Р(1-Ш) '0,1; Р(П-1У)>0,1

Таблица 11

Результаты вестернблота у серопозитивных пациентов с болезнью

Лайма*

Полипептиды вь i П а ц и е н ты с: Всего а = 19 (%)

¡симптомами ран-!него периода | п = Ю симптомами позднего периода п = 9

20 2 0 2 (10,5)

28 I 0 I (5,3)

ci 2 2 4 (21)

35 2 I 3 (15,8)

39 3 2 5 (26,3)

41 6 5 II (57,3)

55 3 2 5 (26,3)

58 2 2 4 (21)

60 3 3 6 (31,5)

66 I 3 4 (21)

70 2 3 5 (26,3)

* Использовался моноспецифический коньюгат против IgG человека

проявлений и гуморального ответа, более частым выявлением хронических (безэритематозных) форм заболевания, протекающих в виде различных неспецифических синдромов.

ВЫВОДЫ

1. Спектр клинических проявлений у больных с БЛ из СевероЗападного и Центрального регионов России включал: мигрирующую эритему в 92% случаев, вовлечение нервной системы в 43$ случаев, поражение опорно-двигательного аппарата у 46% больных и поражение сердечно-сосудистой системы в 22%. Отмечено частое сочетание признаков поражения различных систем и органов, особенно опорно-двигательного аппарата и нервной системы в 27% случаев. Клинические проявления БЛ у больных на территории России были сходны с описанными у пациентов из США и Квропы, но отличались по частоте развития.

2. Гуморальный ответ к вь , определяемый различными серологическими методами у больных БЛ в России выражен умеренно. Высокий уровень специфических антител встречается редко и статистически достоверно ассоциируется с поражением опорно-двигательного аппарата. Как ранний, так и поздний боррелиоз может быть серопозитив-ньш я серонегативным.

3. Серологические методы (непрямая реакция иммунофлюоресцен-ции - НРИФ и реакция энзим - меченных антител - РЭМА) являются близкими по специфичности и чувствительности. Однако оба метода могут быть неинформативными при слабом гуморальном ответе, особенно в раннем периоде БЛ.

4. Методом вестернблот у больных с БЛ выявлены антитела класса IgG К большинству антигенных фракций Borrelia burgdorferi. При этом у конкретных пациентов выявлялись антитела только к 4-5 фракциям антигена.

5. Вестернблот - высокочувствительный метод, имеющий преимущество перед НРИФ и РЭМА, что существенно повышает его роль в дифференциальной диагностике боррелиозов с другими заболеваниями, в том числе и ревматическими. Вестернблот явился серологическим методом, позволившим верифицировать диагноз при хронической Лайм-боррелиозной инфекции, протекающей в виде неспецифических синдромов.

6. Боррелиоз Лайма в эндемичном регионе может протекать в 4 вариантах: I) ранний (типичный) боррелиоз, серопозитивный и серо-негативный; 2) поздний (типичный) боррелиоз, серопозитивный и се-ронегативный; 3) хроническая Лайм-боррелиозная инфекция (неспецифические синдромы на фоне повышенных антиборрелиозных антител); 4) Латентный боррелиоз.

В обследованной нами группе жителей эндемичного региона достоверная БЛ в раннем периоде выявлена в 5,6$, а в позднем периоде - в 1,4$ случчев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный комплекс клинико-серологических методов исследования позволит улучшить диагностику БЛ и дифференциальную диагностику с ревматическими и другими заболеваниями,в частности с клещевым энцефалитом.

2. Использованные нами признаки для обоснования диагноза БЛ рекомендуются для его диагностики. При отсутствии унифицированных критериев заболевания, использование этих признаков дает возможность установить правильный диагноз и предотвратить переход болезни из острой в хроническую (малокурабельную) стадию.

3. Метод НРИФ является достаточно чувствительным, специфичным и наиболее доступным в настоящее время для внедрения в широкую практику.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические указания по эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике болезни Лайма. - Москва, 1992 (соавт. Корея-берг Э.И., Крючечников В.Н., Ананьева Л.П. и др.).

2. "Использование антигенов ИЗ Borrelia burgdorferi и Borrelia peraioa при серологической верификации болезни Лайма" // Тезисы докладов на Всесоюзной конференции по природной очаговости болезней. - Мосюва, 1989 (соавт. Калинин М.И., Козлов С.СО

3. "Опыт серологического обследования сельского населения эндемичной по боррелиозу Лайма территории" // Мед. паразитол., 1990- S 3. - С.15-16 (соавт. Коренберг Э.И., Калинин М.И., Солдаткина Л.М. и др.).

4. "Ревматические проявления Лайм-боррелиоза" // Тезисы докладов республиканского симпозиума: Инфекция и ревматические заболевания". - г. Тарту, 1990 (соавт. Ананьева Л.П.).

5. "Клинико-серологическое изучение болезни Лайма на Северо-Западе СССР" // Мед. паразитол., 1990. - J* 6. - С.28-31 (соавт. Ананьева Л.П., Коренберг Э.И., Солдаткина Л.М. и др.).

6. "Клинические аспекты Лаймской болезни" // Тер. архив. -1991. - * 5. - C.I35-I4I (соавт. Ананьева Л.П.)

7. "Ревматические проявления болезни Лайма" // Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск, 1991 г. (соавт. Ананьева Л.П., Барскова В.Г.).

8. "Описание случая Лаймской болезни в Восточной Сибири" // Мед. паразитол., 1991. - * 4. - С.58-59 (соавт. Ананьева Л.П., Сатыбалдыев, Васильев И.Н. и др.).

.9. "К вопросу о Лайм-боррелиозе в неэндемичных районах" // Вестник дерматол. и венерол., 1992, Je 4. -. С.55-58 (соавт. Поте-каев Н.С., Иванов О.Л., Халдин А.А. и др.).

10. "Изучение 60 пациентов с болезнью Лайма" // Тер. архив, 1992. - № 5. - С.55-58 (соавт. Ананьева Л.П., Барскова В.Г.).

11. "Антитела к возбудителю болезни Лайма у больных с миокардитом и йадатационной миокардиопатией"// Клин. мед .в печати, (соавт. Самсонов М.Ю., Насонов Е.Л., Ковалев В.Ю. и др.).

12. "Лайм-артрит'У/ Тер. архив, в печати, (соавт Ананьева Л.П., Барскова В.Г.

13. "Clinical manifestations Lyme disease and prevalence of fiorrelia burgdorferi antibodies in residents of endemic area" // Abstract form on 5 International Conference on Lyme borrelio-sis, 1992, USA (co-autors L.^.Ananjeva, V.A.Naasonova).

14. "Rheumatic manifestations in Lyme borreliosis" // Abstract form on 5 International Conference on Lyme borreliosis, 199И, USA (co-autors L.P.Ananjeva, V.G.Barskova).

Ротапринт ЦНИГРИ

Заказ № Тираж 100.