Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические проявления и гормонально-метаболические нарушения у больных стомалгией

«6 о»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 616.31-009.7-036-07-08:616.724-008

САВУШКИН Александр Николаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СТОМАЛГИЕЙ

14.00.13 — нервные болезни

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1995 г.

Работа была выполнена на кафедре нервных болезней стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко

академик ЕААМН, заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Е. Гречко

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Кушлинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ф. Е. Горбунов доктор медицинских наук, профессор И. А. Завалишин

Ведущее учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования л

Задита диссертации состоится « г.

в часов на заседании Диссертационного Совета

Д 084.14.03 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117839, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиоте-

Научный руководитель:

ке РГМУ

Автореферат разослан

1995 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 084.14.03

доктор медицинских наук, профессор П. X. Джанашия

Актуальность исследования.

В клинике нервных болезней существенное «есго заиснзяг заболевания нервной системы. проявляющиеся болевыми еннрро-MMI лица и полости рта. Изучению этих заболеваний посвящено новое направление в неврологии - нейростоматогогая. Среда! нейростоматологических заболеваний одним из наиболее встречающихся является стомалгия. предетавлящая собой синдром парестезии полости рта. В врачебной практике стоматолога -терапевта и невропатолога это заболевание встречается с частотой 6.1 % среди нейростоматологических заболеваний. Кроме того, заболевание проявляется 8 возрасте от 40 лет, т.е. наиболее трудоспособном периоде, что определяет социальную значимость проблем». В нейростсматояэгическом отделении Московского медицинского института среди пациентов с Солями о области лица больные с стемалгией составили около 16

Как показал анализ современной отечественной и зарубежной литературы исследования в этой области направлены глав-ньм образом на совершенствование диагностики н лечения, а также изучению клинического течения t Яворская E.G.,1972: Жукова А.Г.. 1973: Дычко Е.Н..1981,1982; Haneke Е., 1S82; Борисова Э. Г. ,1993 ). В изучении этнологии и патогенеза д&тго-го страдания нет достаточно четких позиций и данные авторов, посвященные этой проблеме противоречива. Как евдагель-стауют данные литературы, до настоящего временя т создана обоснованная концепция патогенеза отеыпш. Многие автора выявили отдельные звенья механизма развитая стомаюш по данным клинических и параклинических методов обследования. Так. указано на изменения в области листовидных сссочхаз

языка, сдавленне чувствительных нервных волокон из-за нарушения тканевого обмена к развития отеков. Некоторые исследователи связывают изменения в полости рта с патологическими процессами внутренних органов я систем, в основном желудочно-кишечного тракта, обнаруживаемые у больных стомалгией (Дычко E.fL, 1982: Go<?.efroy N.. 1982: НапеКе £.. 1986).

Исследования последних лет показали. что решающее значение в механизме развития стокалпш имеют нарушение функции ьегетативноЯ нервной системы* Läufer Ch..1974; Гречко B.E..13S3: Борисова Э.Г.,1933). различные взгляда исследователей по вопросам патогенеза стомалгии ведут к трудностям диагностики и лечения этого заболеваний.

Данные.' исследований, проводимые в последнее время к нейросомагологин, показали гормональпо-петаболическис нарушения , имехмцми место при Солеаых синдромах в области лица (Пузии и.Н..1990; Гречко В. Е. ,1990; Иванова H.A..1993; Хасак А., 1994). Однако работа, посвязенииз этому аспекту встречается весьма редко.

Отдельные звенья патогенеза, вопроси клшшки. диагностики м лечения стомалгни разработаны недостаточно н требуют дальнейшего изучения. Это дало основание для проведения настоящего исследования.

Иель исследования :

Изучить особенности чувствительных нарушений в полости рта, выявить особенности вегетативных нарушений, определить гормонально-метаболические изменения при стомалгии, разработать к предложить обоснованные более аффективные методы лечения.

Задачи исследования. ;

1. Уточнить основные вопросы патогенеза стомалгии.

2. Выяснить изменения вегетативной нервной системы при стомалгии.

3. Провести сравнительное изучение базальиых уровней секреции общего тестостерона, его свободных и связанных с транспортными белками крови фракций у больных стомалгией.

4. Изучить динамику уровней простагландииов серии Е в плазме крови у больных стомалгией в процессе комплексного лечения.

5. Исследовать концентрациюЛЗ-эндорФчна у больных сто-малгией в процессе комплексного лечения.

6. Разработать и обосновать новые, более эффективные методы лечения стскалгии, а частности, с применением лазеротерапии.

Научная новизна ;

Впервые изучена информативность клинических признаков стомалгии с использованием шкалы клинических признаков. Выявлены наиболее информативные признаки при статистической обработке данных.

Описаны особенности клиннч&ского течения тред форм сто-малпш: симпатикотоническоп. ваготоничесиой и смешанной.

Изучено функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных стомалгией.

Изменения гормонально-метаболических показателей у больных стомалгией могут служить одним из диагностических критериев этого заболевания.

Комплексная терапия с использованием лазерного воздействия по предложенной нами методике, способствует нормализации Функционального состояния вегетативной нервной системы, головного мозга и уменьшает гормонально-метаболические нарушения.

Установлено, что комплексное лечение с использованием лазеротерапии способствует уменьшению нетрудоспособности Сольных стомалгией, в среднем, на 10 дней.

йастощее исследование является частью комплексной программы по изучению болевых сшщромов в области лица, проводимой на кафедре нервных болезней стоматологического факультета ИШ1 км. НА. Семашко.

Практическая значимость ;

U результате проведенного исследования разработан комн-х.гнс игриприятий па диагностике стомалгаи.

Заящикн карушемш функционального состояния вегетатив ной нервной системы, гормонально-метаболические нарушений у лиц, страдаюцяя стс&алгией, являющиеся существенными звеньям» патогенеза заболевания.

Разработана методика лазеротерапия при стоиатш, учитывающая воздейстзие на рефлексогенные зоны шейно-воротнико-вой области, проекции ВМС и шейного симпатического узла.

Внедрение :

Метода лечения внедрены в неврологических отделениях ГКБ К 50 й m кафедре первых болезней стоматологического факультета ММСИ им. II. А. Семашко.

Публикации :

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Апробация работы :

Основные положения, изложенные в диссертации, доложен« на научно-пр&чтическнх конференциях кафедры нерзних болезней стоматологического факультета КИСИ им. H.A. Семашко ( 19921995 г. г.).

Объем н структура работы ;

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с общей характеристикой клинического материала и методов исследования. трех глав с результата™ собстзенннх исследований. заключения, выводоз, списка литературы, включагмцого УС работ отечественных - зарубежных авторов, при-

ложения. Диссертация содержит 1 диаграмму, 3 рисунка, 12 таблиц. Общий объем днссертацин^^ечатных листов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методц обследования. »

В настоящей работа представлены результаты обследсзажш 102 больных стомалгией о возрасте от 35 до 76 лет, из So женщин ( средний возраст 52.37±4,5 г.) и 6 муж'Ш ( средний возраст 55,66±3,2 г.). Соотношение мужчин и хенирш 1:16, что сопоставимо с данными литературу { D.E. Гречко 1991, 3.F. Борисова 1993,). Данные о длительности заболевания представлены в таблице II 1.

Таблица 1. Продолжительность заболевания у обследованных больных ( п=102 ).

1---------------------------- ----------------------- | Продолжительность заболевания ■т —-----------------1" 1 \ 1 Количество | | больных 1 1 | % 1

5 от 3 до 6 месяцев 1 I 1 10 1 9.8

| от 6 иес. до 1 года 1 12 I 11.76 ?

1 от 1 года до 3 лет 1 22 | 21,57 1

| от 3 лет до 5 лет 1 35 | 34.31 1

| более 5 лет 1 23 { 22,55 1

I__ ч 8. .л

Особенности клинической картины стомалгии бьш! изучена на основе анализа шкалы клинических признаков, разработанной на кафедре нервных болезней стоматологического факультета таи В шкалу был» вхллчена около 20 признаков заболевания. Обследовано 102 больных.

Определение функционального состояния вегетативной нервной системы определял! с помощью специальных таблиц, разработанных в отделе вегетативной патологии Московской медицинской академии. ¡: с поыоць» фармакологических тестев.

Электроэнцефалография и реоэнцефалогра{ ия быка проведена по общепринятой кстоднхе 102 больным стомалгией. Для регистрации ЭЭГ в работе использовался 8-кшш.ьный энцефалограф фирмы "Медакор", для РЭГ - реоанцефалограф РГ-4М.

Стоматоскош» использовал;» после осмотра стоматолога при отклонений от норма гсрн проведена обычного осмотра. Обследовано 56 большее.

Микротоки в полоста рта исследовались с пфющью никро-аыпгрнетра М 32 у Ш больных. Микротоки определяли иезду различны:«! коронкат, Л/гтши зубами, пломбами, припоем, а также на слизистой обошчке полости рта.

- ? -

Биохимическое исследовгмгае включало определение общего тестостерона, его биологически активных свободных форм радн-окммуно'логнческим методом в образцах сыворотки крови больных стомалгией н контрольноа группе с помощью наборов реактивов Оириы "Fanros Diagnostlca" (Финляндия). Определение фракций тестостерона, связанных с альбумином и половые стероиды связывающим глобулином проводилось по методу W.Bartsch (1981) и Sodergardt (1933). Концентрации ^-эндорфина определяли D плазме крови радиоиммунологическим методом с помощью наборов реактивов фирмы "Immlno fluclear Corporation" ( США ). Концентрацию простагландинов серии Е определяли радиоиммунологическим методом с помощь» наборов реактивов $ирга "Cllnical assays" ( США ). Комплекс биохимических исследований проведен 30 больным стомалгией до и после курса комплексного лечения с применением лазеротерапии.

Все больные стомалгией, как правило, наблюдалис à динамически от 2 до 5 лет. были осмотрены опытным врачом-стоматологом, а при необходимости проконсультированы у других специалистов ( эндокринолог, гастроэнтеролог, кардиолог, хирург ) с проведением по показаниям ультразвукового исследования органоз брюшной полости, эзофагодуоденоскопии, рН-мет-

p'Lli.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наши исследования показали, что среди нейростоматологи-чшшк заболеваний стомалгия составляет 6,1 %. причем заболевание встречается s 16 раз чаще у женщин, чем у мужчин.

Анализ результатоз клинического обследования больных стомалгией показал, что из изученных охоло 50 признаков сто-

калган наиболее информативным« били следующие: парестезии языка и полости рта. симптомы " пищевой доминанты, щагения яэыха, лннгвоканцерофобии''. боли в области височно-нижнече-листного сустава, расстройство слюноотделения, что отражено б таблице 2.

Таблица 2. Основные клинические признаки у больньгх стоналгией.

Г----------------------- - — ■ "Г Т* "

| Клинические признаки ! количество 1 55 1

1 1 '....„.. — . .............„.......... ! больних 1 «

Г —11 ! Парестезии язика к полости рта 1 102 { 1 юо !

| Симптомы: 1

! пищевой доминанты 5 95 1 83.14 1

5 якнгаагшицзрофобии 1 89 1 67.3 1

| ¡дажения языка ] 75 1 73,5 |

| нарушение слюноотделения | 82 1 80.4 |

! в области 8НЧС | 32 1 31,37 !

---- 1

Анализ полученных результатов при изучении тонуса вегетативной нервной систьмы показал,что достоверное преобладание симпатического тонуса имело место у 83 (81.37Ж) больных .гт-яр-ясимлатического - у 8 (7,84 Я) ,у остальных наблюдаемых какого-либо преобладания одного из отделов вегетативной нервной системы выявлено не било.

Сравнение результатов вегетативного тестирования у различных групп наблюдаемых а зависимости от возраста показа-

лс. что снмпатико-тонические реакции преобладают в возрасте от 45 до 54 лет,а вагоинсулярныз - в возрасте до 45 лет.

Исходя из клинической картины стомалгпи, наиболее часто встречающимся признакам (по шкале клинических признаков), а также из превалирования симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы нами было выделено три клинические формы стомалгии ( в % от общего числа обследованных 'больных ) :

>

1. Синпатнкотоническая форма - 81,37 % ( 83 чел.):

2. Ваготоническая форма - 7,84 % { 0 чел.):

3. Смешанная форма - 10.73 % ( Пчел.).

Выделение трех клинических форм стомалгии предусматривает диагностическое определение следующих признаков.

Больные с симпатнкотонической формой обычно предъявляют жалобы на интенсивное жжение и парестезии в области спинки, боковых поверхностей и кончика языка, иногда губ и щек, сухость полости рта. головокружение, сердцебиение, общую слабость. повышенную раздражительность н возбудимость, бессон-нлцу. сниженный аппетит, склонность к запорам.

При осмотре полости рта слизистая оболочка бледного цвета, с пониженной влажность».Кожные покровы чаще бледные и сухие наощупь. АД несколько вше нормы, умеренная тахикардия. 0 большинстве случаев у таких больных в анамнезе присутствует хронический гастрит с пониженной секреторной Функцией.

Больные с ваготоннческой формой стомалгии чаще жалуются на интенсивные жгучие бош и парестезии в области языка, слизистой оболочки полоста рта, повышенную саливацию, головную Соль, подавленное настроение, плаксивость, повышенную

потливость, склонность к послаблении стула.

У большинства обследованных больных стомалгией имелись различные поражения систем н внутренних органов или их сочетание. Основная масса выявленной сопутствующей патологии имеет четкий гастроэнтерологический профиль.

Анализ электроэнцефалограмм обследованных нами пациентов с стомалгией показал, что у 36 (35.3 %) пациентов отпечена синкронизация в частоте альфа-ритма ( частота 10 к/с при средних значениях амплитуды колебаний 90*23 (¡кв., зональное распределение ритмов было нарушено, зарегистрировано перераспределение альфа-ритма на передние отделы мозга.

У 24 ( 23,5 % ) больных отмечена синхронизация бета-активности но всем отведениям с включением в отведениях Г-С тете- и дгльта-волн. Кроме этого у значительно;! части обследованных наряду с усилением процессов синхронизации основных ритмов, выяалена диффузная ирритация . проявляющаяся заостренной активностью, регистрируемой по всем отведениям. Кромз генерализованной синхронизации основных рнтмоз ЭЭГ, у 40 (47 %) больных до начала лечения имела место пространствентвенио ограниченные локальные изменения, проявляющиеся пароксизмами заостренных вот билатерально-синхронного характера в диапазоне альфа-бета- колебаний с некоторым преобладанием по амплитуде в одном из полушария ( слева 51 X, справа 23 % , симметрично в обоих полушариях - 26 % ).

реознцефалогразшя показала, что в группе пациентов с симпатикотонической формой стоиалгии повышение мозгового сосудистого сопротивления отмечено у 63 { 61,0 % ) больных. При этом возраст пациентов был от 48 до 60 лет. Среди наблюдаемых моложе 48 лет преобладали проявления неустойчивости

сосудистого тонуса с тенденцией к его повышению у 10 больных и с гипотонией - у 2 больных. В группе обследованных старше 60 лет при нормальных показателях пульсового кровенаполнения у 5 пациентов имели место признаки снижения эластичности сосудистой стенки ( увеличение латентного времени реакции на нитроглицерин в сочетании с отсутствием полного восстановления реактивности сосудистой стенки после нитроглицериновой пробы ).

Среди наблюдаемых с ваготонической и смешанной формами заболевания, где преобладали лица в возрасте от 35 до 55 лет. были выявлены некоторые особенности реограмм. Так у 6 больных ваготонической формой (75") и у 8 со смешанной (72,7%) имели место реографические проявления днетонии с признаками затруднения венозного оттока 1-П ст. Кроме того, пациенты субъективно плохо переносили нитроглицериновую пробу и реакция на прием нитроглицерина была значительной. В группе не было пациентов со снижением эластичности сосудистой стенки.

При исследовании стоматологического статуса болышх стомалгией отмечены следующие особенности. При осмотре слизистой оболочки полости рта обнаруживались следующие изменения: сухость слизистой оболочки (80 чел..78,43%), отклонение в цвете (бледность - 71 чел..69.61Й; цианоз - 4 чел.. 3,92%), незначительная отечность слизистой оболочки щек (64 чел.. 62,75 %).

При стоматологическом осмотра у 74 пациентов <72,65" обследованных больных) была выявлена патология пародонта. Среди заболеваний пародонта в 87,83% случаев определяются гингивиты и пародонтиты,при которых обнаруживаются зубные

отложения,располагающиеся.в основном, на оральной поверхности нижних Фронтальных зубов.

Данные, характеризующие состояние зубочелкстноП систему у больных стомалгней, представлены в таблица 3.

Таблица 3. Патология зубочелюстной системы, выявленная у болышх стомалгией. < к •>- 102 )

,---------------------------------------- ----- 1 Патологии зубо-чслюстной ! системы Количество и 1 обследуемых ( п-~Н 1 % 1 ■ •

I Ннтактние зубныа ряды 4 I 1 I 3.32 |

| Нелеченныь п запломбированные 1 1

! кариозные зубы 67 { 65,69 |

} Юшовидаый дефект 2 1 1.96 |

| Частичное отсугстсно зубов 20 1 27.45 |

5 Полное отсутствие зубоа С 1 ",64 |

\ Заболевания пародоэта 74 ! 72,55 |

I Острые край эмали,дентина, пломб 23 1 23,43 |

I Зубйыг отлохеиия 76 1 74.51 |

| Разрушенные зубы и корни 25 1 24,51 |

| Металлические протезы 57 1 55.83 |

| Дисфункция В11ЧС 32 1 31.37 |

1_____________________ , J л______________________

Исследование микротокоы в полости рта показало, что у Б {10.81 % ) больных до начала курса лечения кикротоки били с пределах 80 - 100 ккД. у 14 ( 10.92 % ) ь пределах 25 - 80

м;сА, у 18 (24,32 % ) в пределах 5-25 мкА. у 31 ( 45.55 Ж) кикротски не определялись.

Стоматоекопия вмявнла общие закономерности для смешанной и синпатикогсническоЛ Форм стоиалгни. а именно: бледно-розовый цзет эпителия спинки язtma, атраф:га нитешдашх сосочков при понижении РН желудочного сока, гиперплазию грибовидных. листовидных и желобоватых сосочков при выраженных явлениях хронических колитов.Яри сзгогсшпеской Форме отмечалось расширение венозных сосудов подъязычной области, явлении очаговой гелкоточечной гиперемии tcc-üvitxa лзы?:л.

При исследовании копцегтрзц'ч! ПССГ у больных стсмалгтй установлено, что его концентрация до лечения колебалась в довольно широких пределах - от 31 до €9 кЯ. £э лечения уровень ПССГ в сыворотке крезп бояшлх стоиаягйей составил 48,5+2.5 нМ.

Радиоиммуиолоточеский анализ урез'ля общего яегтостерояа у больных стомалгисй до лечения выявил, что средняя концентрация общего тестостерона составила 4,3±1,7 Й1.

Наиболее показательным в выявлении г;:по- и гиперандро-гешш является индекс свободных андрогенов. Сравнительный анализ индекса свободных андрогенов у больных стоизлгией по-г.ааак, что индекс до лечения равнялся 9,5±4.5.

Содержание ГГГ серии Е у больных стоналгией повышено, <и до лечения составило 5,1+1,0 нг/нл.

Концентрация ^з-экдорфш¡а до лечения у больных стомалги-ей колебалась в аирокнх пределах < от 7,3 до 14.6 нноль/л <). Средние показатели концентрации <р-эирщфиа до лечения составили 13. ä±0,9 топь/л.

В тхй работе больным стомалгней проводилось комплекс-

ное лечение, включавшее стоматологическую коррекцию заболеваний иародонта, медикаментозное лечение и лазеротерапию. В работе использовался аппарат для лазерной терапии "Узор", генерирующий импульсное излучение в ближнем инфракрасном диапазоне. Длина волны 0,89 мкм, средняя мощность 2 Вт, частота повторения импульсов 8. 150. 300, 600. 1500, 3000 в мин.

Лазеротерапию начинали после завершения полного клинического обследования больных и при отсутствии противопоказаний к данному методу лечения.

С учетом патогенеза стомалгии и механизма действия лазеротерапии весь курс лечения условно разделен на 3 периода:

1 период - 3 сеанса.

Излучающая головка накладывается на язык.

2 период - 4 сеанса.

Расширение зоны воздействия за счет включения области проекции верхнего шейного симпатического узла на стороне боли (на 2 см кзади от угла нижней челюсти). У больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава зона воздействия включала область ВНЧС. ,

3 период - 3 сеанса.

Расширение лазерного воздействия на проекции верхнего шейного симпатического узла с двух сторон и паравертебрально на область шейного отдела позвоночника.

В процессе лечения и после его завершения проведен анализ эффективности применяемой терапии, который показал следующее:

Оценка результатов по шкале клинических признаков выявила, что интенсивность парестезии уменьшилась у 40 (39,21%) больных, не изменилась у 9 (8,82 %), парестезии полностью

исчезли у 53 (51,96%) пациентов.

Характер парестезия у бояьиииства обсдздовашшх нами больных в процессе лечения не менялся , однако у 14 из них (13,73%), у которых парестезия сочетались с болями в языке, боли значительно уменьшились у 8 (57,14%), и полностью исчезли у б (42,06%) больных.

Локализация парестезия у болышх сто::апп;сй в результате проведенного лечения изменилась. Паресгезк?! стали более "ограниченными". ?-!енее распространенными стали парестезии б полости рта. глотке, пищеводе, желудке, на ко:кз лгца.

Комплексной лечение с применением лазеротерапии у больных стомллгнеЯ, сочетающейся с дисфункцией Б11ЧС ссгсе.то к исчезновению боли в области ВНЧС у 26 из них (31.25%). у 5 (15,63%) уменьшило эту бога.,н яияъ у 1 <3.12?? кз нзкенило проявление боли в этой области. Тпхч целом после лечения больные стали отвечать отсутствие унекм'гепяе Сюття в области ВЯЧС во время кевашга.

Симптом "л1Т!!гео!сз;1ЦБрофойг:Г а "издания языка" такте регрессировели по мерз уменьиешш и исчезновения парестезия и симптома "шя^евой домкйаптьГ. Различные невротические про-гайгния, встречающиеся при стоиалгаи также регрессировали на фоне лечения, что связано как <с ужкьЕеннем или исчезновением парестезий, таи и с назначеттием ?геАролептиков. транквилизаторов и антидепрессантов в составе комплексно!} терапии у таких больных.

Применение в комплексной терапии средств, улучшающих деятельность ЖКТ по различии! механизмам воздействия на -него, улучшало клиническое состояние и самочувствие больных. Так, уменьшались боли в эпигастральной области, правом под-

реберье, животе, которые соответствовали клинической картине хронического гастрита, хронического холецистита, хронического колита.

Применение вегетотропных и сосудистых препаратов, а также средств, стабилизирующих АД приводило к стабилизации состояния пациентов, нормализации цифр АД, что подтверждалось результатами дополнительных методов обследования.

В конце курса лечения у 53 (51,56%) больных, наряду с исчезновением парестезии, преобладания по показателям различных отделов вегетативной нервной системы выявлено не было. У 40; (39,21%) больных лечение дало снижение вегетативного тонуса той системы (симпатической или парасимпатической), которая преобладала до лечения. Среди наблюдаемых пациентов, у которых интенсивность парестезий осталась на прежнем уровне и после лечения, существенных отклонений в показателях вегетативного тестирования, по сравнению с начальными, отмечено не было.

После проведения курса комплексного лечения повторное ЭЭГ обследование больных показало, что качественных изменений мозговой нейродинамнки отмечено не было. Так. в группе больных с симпатикотоничегкой формой стомалгии после проведения курса комплексного лечения с использованием медикаментозных препаратов, физиотерапии, лазеротерапии, стоматологической коррекции у 22 (21,6%) больных отмечено некоторое улучшение зонального распределения альфаритма. уменьшение признаков диффузной ирригации коры. У пациентов с ваготонн-ческой формой заболевания существенных изменений характера биоэлектрической активности головного мозга выявлено не было. При смешанной форме стомалгии только у 2 (18») наблюдав-

мых пз 11 имели место изменения ЭЭГ в сторону уменьшения билатерально- синхронных островолновык разрядов.

При сравнении динамики параметров ЭЭГ в процессе лечения в зависимости от используемой программы лечения {наличие или отсутствие в программе антндепрзссантов, транквилизаторов, лазеротерапии, стоматологической коррекции) выявлена некоторая тенденция к нормализации биоэлектрической активности мозга у пациентов, страдающих стомалгиен менее 5 лзт. при проведении полного комплекса лечебных мероприятий. В случае длительности 'заболевания более 7 лет существенных сдвигов биоэлектрической активности головного мозга в конце курса лечения выявлено не было. Однако, несмотря на это. субъективно пациенты отмечали улучшение.

У се г. Сольных с хорошим клиническим эффектом от проведенного лечения, вне зависимости от формы заболевания, отмечалась некоторая положительная динамика реографических показателей. В основной эти изменения были обусловлены либо нормализацией сосудистого тонуса (23? больных),, либо снижением выраженности гнпертонуса (18% больных). Практически не отмечено изменений в характере реограмм у больных моложе 45 лет как до начала курса лечения, и после его завершения. У 82 % (9 чел,) наблюдаемых указанной возрастной группы имели место реографнеские признаки дистопии сосудов головного мозга.

Введение г, комплексную терапию стомалгии различных сто-патологических методов коррекции патологии зубочелястной системы позволило добиться значительного улучеения состояния зубов я пародонта. Наиболее важным моментом в этой коррекции было рациональное протезирование с нормализацией высоты при-

куса.

Проведенное стоматологическое лечение, направленное на замену пломб и протезов, разнородных металлов позволило снизить величину микротоков в полости рта у 16 (21,62%) пациентов до минимальных 5-25 мкА. У 58 (78,38%) больных после лечения микротоки не определялись.

После проведенного курса лечения вновь проводили стома-тоскопию, наблюдая изменения реакции слизистой оболочки языка: при симпатикотонической форме побледнение усилилось, при ваготонической - оставалось таким же. •

После проведенного комплексного лечения с применением лазеротерапии концентрация ПССГ в сыворотке крови исследуемых пациентов повысилась и в среднем составила 63,££3,2 нМ, что близко к показателям контрольной группы (65,3+4,5 нМ), р < 0,05. Повышение уровней ПССГ после лечения было отмечено у пациентов с исходно низкими показателями ПССГ (от 31 до 65 нМ).У пациентов с более высокими показателями ПССГ (более 65 нМ) имело место снижение концентрации глобулина в сыворотке крови после курса комплексного лечения.Следовательно,эффект комплексного лечения по влиянию на концентрацию ПССГ у больных стомалгией можно расценивать как нормализующий.

Курс комплексного лечения приводил к уменьшению уровня общего тестостерона и составил 2,0±0,5 нМ, что близко к показателям контрольной группы - 1,82:0,3 иМ (р < 0,05).Несмотря на то.что среди наблюдаемых нами пациентов были лица разного возраста (3-6 десятилетия жизни), достоверных различий в концентрации основного андрогена между ними выявлено не было.

Индекс свободных андрогенов после проведенного лечений

с применением лазеротерапии уменьшился и составил 3,4±0,6 {р<0,05). В контрольной группе индекс свободных андрогеиов составил 2, 73±0,48.

Следовательно, комплексная терапия, сопровождающаяся уменьшением болевых ощущений и парестсзий или их прекращением, приводит к уменьшению концентрации свободных андрогеноз в сыворотке крови,что убедительно показано при определении индекса свободных андрогеиов.

До настоящего времени не совсем ясен механизм возникновения гиперандрогении у данной категории больных. Однако,можно предполагать.что позпшение фракции свободного тестостерона в плазме крови при стомалгни возникает вторично в ответ на боль и парестезии. Известно, что приступы острой и крени-чгс.чой боли стимулируют синтез ^-эндорфина в ЦНС. а последний связан с регуляцией секреции адренокортикотропного гормона передней доли гипофиза,который,в свою очередь.активирует секрецию клеток сетчатой зоны кори надпочечников, где происходит синтез стероидов, » в частности, тестостерона. Поэтому при хроническом болевом н парестетическсм синдроме отмечается повышение не только кортнзола, но и тестостерона.

Поддержанию высокого уровня свободной фракции андрогена нояет способствовать очень низкая концентрация ПССГ. Однако причинами снижения синтеза гепатоцитаии основного транспортного белка половых стероиде:.! з крови больных стомалгией могут быть патология ЖТ и метаболические нарушения.Отсутствие у большинства женщин признаков хожного' вирилизма при высокой свободной фракции андрогена, возможно, связано со снижением активности ключевого фермента метаболизма тестостерона (5-$средуктазы) в тканях-мииенях,что приводит к уменьшению

концентрации более активного метаболита, а также, вероятно, и снижению чувствительности белков-рецепторов к циркулирующим свободным (биологически активным) андрогенам.

Таким образом, представленные данные по изучению метаболизма половых стероидов у больных стомалгией убедительно показали,что у большинства больных отмечается до лечения ги-перандрогения, которая характеризуется повышением индекса свободных андрогенов,снижением уровня ПССГ и увеличением фракции свободного андрогенаЛосле проведенного комплексного лечения с при с применением лазеротерапии отмечалась нормализация вышеуказанных показателей.

В процессе наблюдения и лечения концентрация ПГ серии Е снижалась, и к концу курса лечения была равна в среднем 2,2Ю,7 нг/мл (р<0,05?. Показатели контрольной группы составляли 2,00+0,0 нг/мл . Среди наблюдаемых больных стомалгией, у которых эффект от проводимого лечения был незначительным или отсутствовал,уровень ПГ серии Е в крови практически оставался неизмененным.

После проведенного .курса комплексного лечения у 26 пациентов. (86,7%) было отмечено снижение концентрации ^-эндор-фи'на до 8.4±0.7 нколь/л. У 4 больных (13,3%) концентрация нейропептида практически не изменилась. Показатели контрольной группы 8,5±0,б нмоль/л. Однако, сравнивая средние показатели, можно отметить достоверное снижение средних показателей после курса комплексного лечения (р<0.05). Не удалось выявить связи между уровнем нейропептида в плазме крови н длительностью заболевания, возрастом пациентов, интенсивностью парестезий. . .

Таким образом, динамика реакций опиоидной системы в

процессе лечения больных стоиалгней показывает, что указанная система активно участвует п нормализации баланса ноци-цептивной и антиноцицептнвной систем. Изменение концентрации ^гэнлорфина может служить в определенной степени объективным критерием эйфектипности проводимой терапии у больных с па-рестезиямя языка и полости рта. когда нет признаков истощения защитных аптшюцицептивнмх механизмов.

Данные биохимических исследований предстазлени в таблице 4.

Таблпца 4.

| Показателя |

1 I

До

лечения

После лечения 4 1 л

Контрольная группа

" ± га

! пссг ( им > 1

I ССщнй твсто-

I стерся ( нМ )

i индекс сео5.

! андрогенов [

I ПГ серии £ | < нг/мл ) I

I ^-эндорфнны !( нмоль/л )

48,5±2,5 4,01.1.7 9,514,5

5.Ш.0

13, 8±0, 9

63.213.2 р < 0.05

2,0±0.5 р < 0,05

' 3.4Ю.6 р < 0,05

2,2*0.7 р < 0.05 8,410.7 Р < 0.05

С5.3+4.5

1.810,3

2.73+0,48

2,00±0,8

8.510,6

Таким образом, проведенные специальные методы исследования способствовали раскрытию механизмов развития стомал-гии, уточнению клинических форм, определен«» состояния зубо-челюсткой системы, слизистой оболочки полости рта и других аспектов, позволяющих в полной мере оценить характерные особенности стомалгии. Для развития стомалгии должны быть следующие условия: дисфункция вегетативной нервной системы на гипоталамическом уровне и лимбико-ретикулярного комплекса, патологическая импульсация из зубочелюстной системы, стрес-сорные факторы.

Предложенный способ лечения стомалгии дает стойкийТЕра-певтический эффект, который проявляется, в первую очередь, уменьшением интенсивности болей и парестезий в языке, уменьшением сухости полости рта, исчезновением сопутствующих неврологических симптомов. Улучшение возникает после 4 сеанса лазеротерапии, а затем становится стойким у большинства больных - в нашей работе у 93 пациентов ( 91,18 % ).

Отдаленные результаты выявили рецидив заболева-

ния через б месяцев у 8 больных (8.6Я). через 1 год - у 15 больных (16.12). После проведения повторного курса лечения был вновь достигнут терапевтический эффект с ремиссией до 3 лет^.

Таким образом, разработанный наш метод комплексного лечения является доступным для применения в условиях стационара и поликлиники у больных стоиалгней. а результаты проведенного лечения свидетельствуют о высоком положительном терапевтическом эффекте. Уменьшаются сроки лечения больных (до 10 - 12 дней вместо 20 - 25 дней), удлиняются сроки ремиссии (до 3 - 4 лет).

ВЫВОЗ!

1.Стомапгия - это хроническое заболевание нервной системы. проявляющееся в полости рта. Среди нейростоматологнчес-;шх больных стомзлгия составляет 6. IX. Это заболевание встречается в наиболее трудоспособном возрасте от 35 до 65 лет. в 16 раз чаще у аешцин.чем у нузчнн.

2.Основными клиническими критериями являются: преобладание заболевания у хснадан. парестезии языка 'к полости рта. симптомы "пищевой доминанты" и "лингвоканцерофобни".невротические расстройства, изменения со стороны внутренних органов, изменения содержания половых гормонов, эндорфинов и прс стагландиноз.

3. Имеется коррекция между осневншн клиннчесю^т формами сто.чалгии и клиническими проявлениями, состоянием вегетативной нервной системы, кровоснабжением головного мозга, биоэлектрической активность» головного козга. данными стома-тоскспии и сопутствующими заболеваниями.

-1.С патогенезе стомалгяи существенную роль играют: дисфункция гипоталамической области, изменения зубочелюстноЯ систсаяд. стрессорные факторы.

5. Исследование состояния вегетативной нервной системы. РЭГ. ЭЗГ.стоматосхопии позволяют вести динамическое наблюдение за клиническим течением стомалгии: нормализация данных показателей характеризует положительньЯ эффект лечения.

6.Показатели половых стероидов, ^З-эндорфина и простаг-ландина серии Е в сочетании могут служить диагностическим критерием для диагностики стомалгии, а также признаками эф-

фективности лечения.

7.Комплексное лечение с использованием лазеротерапии в сочетании с меднкаментозньгм лечением по предложенной нами методике является достаточно эффективным способом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных стомалгией в амбулаторных и стационарных условиях должно включать этиотропную, патогенетическую. общеукрепляющую терапию, лазерное воздействие на язык, подъязычную область, на проэкцию верхнего шейного симпатического узла, область ВНЧС, создание благоприятного психологического климата в семье и на работе.

2. Проведению комплекса лечебно-профилактических мероприятий стомалпш предшествуют стоматологическое обследование. исследование состояния вегетативной нервной системы для уточнения преобладания тонуса симпатического или парасимпатического отделов, при необходимости обследование у смежных специалистов, что поволяет выделить три клинические формы стомалгии: симпатикотоническую, ваготоническую и смешанную, которые требуют различного лечения.

3. Осмотры больных стомалгией необходимо осуществлять ода раз в год в специализированном нейростоматологическом кабинете, при необходимости проводить повторный курс лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль гормональных нарушений в реализации болевого синдрома в •области лица // Тез. докл. конференции Российской Ассоциации по изучению боли,— М„ 19-21 окт. 1993, —с. 10 (соавт. В. Е. Гречко, Н. Е. Куш-линский, А. В. Степанченко и др.).

2. Клинические проявления и гормонально-метаболические нарушения у больных прозопалгиями при остеохондрозе шейного отдела позвоночника Ц Московская ассоциация мануальной медицины. Актуальные вопросы вертеброневрологии. — М. 1993. — с. 5-13 (соавт. В. Е. Гречко, Н. Е. Кушлинский, Н. А. Иванова и др.).

3. Диагностика и лечение стомалгии // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. — М. 1993. — с. 21.

4. Проблема вегетативных прозопалгий//Тез. докл. научной сессии, поев. 50 летию РАМН. — М. 1994.-е. 52 (соавт. В. Е. Гречко, А. В. Степанченко, Н. А. Синева и др.).

5. Клиника, диагностика и лечение стомалгии//VII Всероссийский съезд неврологов. Тез. докл. Нижний Новгород.— 1995, 10-12 окт., № 500, (соавт. В. Е. Гречко).