Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА
На правах рукописи
Ннколаенко Елена Витальевна
ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА
14.00.21 - стоматология 14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ЛЕК Ш
Москва - 2009
003489002
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического
агентства»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Мамедова Лима Абасовна
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Лузин
Михаил Никифорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Миргазизов Марсель Закеевич
доктор медицинских наук, профессор
Чефранова Жанна Юрьевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ
диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)
Автореферат разослан "_"_2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
профессор Кипарисова Е.С.
Защита состоится
2009 года_в часов на заседании
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Жгучие болевые ощущения в полости рта испытывают до 5 % взрослого населения (Казарина J1.H., 2000; Barthiw Т.Р., Pynn B.R., 1994). Известно множество причин, которые могут привести к распространённым или локализованным болевым ощущениям в слизистой полости рта. Среди них - ксеростомия, поверхностные кандидозы, дефициты питательных веществ, эндокринопатии и анемии (Данилевский Н.Ф. и др., 1991; Гречко В.Е. и др, 1997). Однако, в большинстве случаев, никакой органической основы для жалоб не обнаруживается. В этих ситуациях состояние обозначают как синдромом жжения полости рта (СЖПР) (Лузин МН. и др., 1999).
Несмотря на значительное освещение в литературе сведений об этом
заболевании, проблема лечения СЖПР не теряет своей актуальности (Гришина
Н.В., 1999; Zakrzewska J.M. et al., 2005; Patton L.L. et al., 2007). До настоящего
времени отсутствует единая патогенетическая концепция СЖПР. Есть мнение, что
заболевание обусловлено патологическими процессами внутренних органов и
систем, в особенности желудочно-кишечного тракта (Forman R., Settle R.G.,1990).
Ряд исследователей связывают развитие СЖПР с наличием местных причин:
острыми краями зубов, гальванизмом, инфекционно-аллергическими
заболеваниями (Gorsky М.; Silverman S. Jr.; Chinn Н.,1991). Некоторые авторы
находят при данной патологии угнетение симпатико-адреналовой системы, другие
приводят данные, свидетельствующие о повышении тонуса симпатического отдела
нервной системы, реже парасимпатического или обоих отделов (Вейн A.M.,
Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б., 1995). Наиболее популярно представление
рассматривающее жжение в полости рта как проявление проблем центральной
нервной системы, таких как депрессия либо другие психические расстройства
(Цепов JI. М., Панисяк К Ф., 1980; Матвеев В. Ф. и др, 1988). Настоящая концепция
подтверждается большей эффективностью терапевтических программ,
включающих в себя психофармакотерапию (ПФТ) (Борисова Э.Г., 1993) и
психотерапию (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996). При ПФТ
используются разные группы психотропных средств: транквилизаторы,
антидепрессанты, нейролептики и ноотропы. Несмотря на широкий спектр
препаратов, применяемый для лечения, эффективность терапии остается не
3
высокой.
В качестве психотерапевтических методик чаще других применяется гипнотерапия, терапия на основе биологической обратной связи и когнитивно-поведенческая психотерапия (Рожнов В.Е. и др., 1988). Психокоррекционные методы все шире включаются в комплексное лечение больных с СЖПР, однако, до настоящего времени возможности психокоррекции при данной патологии изучены явно недостаточно.
Цель исследования. Научное обоснование включения психокоррекции в комплексное лечении больных с синдромом жжения полости рта.
Задачи исследования
1. Изучить психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта.
2. Оценить эффективность когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.
3. Оценить эффективность сочетанной психокоррекции, включающей совместное проведение когнитивной психотерапии и психофармакотерапии, у больных с синдромом жжения полости рта
4. Сравнить эффективность исследуемых методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
5. Выделить предикторы эффективности исследуемых методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования изучены взаимосвязи болевых ощущений и психологических характеристик больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что выраженность болевых ощущений при синдроме жжения полости рта связана с сочетанием ипохондрических, тревожно-депрессивных расстройств. Выраженность психопатологических изменений зависит от локализации жжения. Интенсивность болевых ощущений негативно влияет на качество жизни больных с СЖПР.
С учетом выявленных психологических особенностей больных с синдромом
жжения полости рта научно обоснованы подходы к психокоррекции. Изучение эффективности когнитивной психотерапии показало возможности ее использования не только для улучшения психологического статуса больных, но и уменьшения выраженности болевого синдрома.
Получены новые данные о механизмах действия различных методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне когнитивной психотерапии происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а на фоне сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию - с уменьшением выраженности депрессивных и ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.
Впервые выделены предикторы эффективности различных методов психокоррекции при лечении больных с синдромом жжения полости рта. Когнитивная психотерапия наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических расстройств, импульсивности и ригидности. Применение сочетанной психокоррекции приводит к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов не только с повышенным уровнем тревоги, но и при выраженных ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройствах.
Практическая значимость исследования. Показано значение оценки психологических особенностей больных с синдромом жжения полости рта. Данные, свидетельствующие о взаимосвязи выраженности болевого синдрома при синдроме жжения полости рта с ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами, указывают на необходимость включения психокоррекции в комплексное лечение больных.
Методика совместного проведения когнитивной психотерапии и психофармакотерапии обеспечивает наиболее выраженное уменьшение интенсивности болевых ощущений и психопатологических изменений у больных с синдромом жжения полости рта.
На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного включения различных методов психокоррекции в
комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показано использование когнитивной психотерапии. У больных с выраженными ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами необходимо применение сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Интенсивность болевых ощущений у больных с синдромом жжения полости рта взаимосвязана с выраженностью психологических изменений, в большей степени ипохондрических и тревожно-депрессивных, степенью негативной оценки пациентами своего состояния и снижением, качества жизни больных.
2. Когнитивная психотерапия у больных с синдромом жжения полости рта приводит к уменьшению выраженности болевых ощущений и улучшению психологического статуса больных. Снижение уровня тревоги в процессе психотерапии происходит параллельно с уменьшением выраженности болевого синдрома.
3. Сочетанная психокоррекция высоко эффективна при лечении больных с синдромом жжения полости рта, приводит к нормализации психологического статуса пациентов и к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений. Уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне сочетанной психокоррекции коррелирует с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.
4. Когнитивная психотерапия при лечении больных с синдромом жжения полости рта наиболее эффективно у пациентов с умеренно выраженными тревожными расстройствами и менее эффективно у больных с выраженными ипохондрическими расстройствами, повышенной импульсивностью и ригидностью. Применение сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию, более эффективно у пациентов с ипохондрическими фиксациями, с выраженными тревожно-депрессивными изменениями.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 23 сентября 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Внедренне работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической клиники г. Москвы ООО «Лаки Смайл» и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
По материалам диссертации опубликовано 2 печатных работы. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал содержит 12 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 113 источников, из которых 52 на русском и 61 - на иностранных языках.
2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, методы исследования и терапии
Для решения поставленных задач обследован 91 пациент с синдромом
жжения полости рта. Средний возраст обследованных составил 44,3±5,8 лет.
Длительность заболевания колебалась от 1 до 7 лет (средняя длительность 3,9±1,46
года). Мужчин было 23 (25 %), женщин - 68 (75 %). Среди обследованных были
больные со средним, средне-специальным и высшим образованием. Большинство
7
обследованных больных имели средне-специальное образование.
Наиболее частой была локализация жжения в области языка: 78% испытывали жгучую боль на кончике языка, 44% - на спинке, 33% - на боковых поверхностях языка. Наряду с этим боль нередко локализовалась на небе (28%), в горле (10%), в щеках (14%), деснах (17%). Кроме того, отмечено наличие сочетание с парестезиями вне полости рта: на коже лица и головы (8%) и в отдаленных от головы участках (кожа живота, конечностей, половые органы -4%). У 45% больных жжение впервые появилось на языке, постепенно распространилось на щеки, десны, небо, губы.
Больные обследованы дважды: 1) при включении в исследование и 2) после проведения курса лечения (через 12 недель).
При первичном осмотре пациенты методом случайного отбора были разделены на 3 группы: 1) 31 больных, которым проводилась психофармакотерапия (ПФТ), 2) 28 больных, участвовавших в когнитивной психотерапии (КП), 3) 32 больных, которым проводилась сочетанная психокоррекция, включающая когнитивную психотерапию и ПФТ (КП+ПФТ). До начала лечения больные терапевтических групп были сопоставимы по возрасту, уровню образования, характеру и интенсивности жалоб, состоянию полости рта, психологическим характеристикам (таблица № 1).
При обследовании больных оценивался стоматологический статус, клинико-неврологические и клинико-психологические показатели.
Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, общесоматическое, стоматологическое, неврологическое и клинико-психологическое обследование.
Стоматологическое обследование начинали с выявления жалоб на повышенную чувствительность слизистой полости рта, на чувство сухости и жжения во рту. Выясняли интенсивность неприятных ощущений, их зависимость от времени суток. В данный раздел были включены жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта. Объективное обследование начинали с общего вида больного. Пальпаторно обследовались регионарные лимфоузлы, слюнные железы. Определялась их болезненность, консистенция, определялся характер выделения слюны. С особой осторожностью пальпировались точки выхода ветвей
тройничного нерва на коже лица и слизистой оболочке полости рта.
8
Таблица № 1. Распределение больных с СЖПР в терапевтических группах по возрасту, длительности заболевания, интенсивности жжения и психологическим характеристикам
Группы Характеристики ПФТ (п 31) кп (п 28) ПФТ+КП (п32)
Средний возраст 47,9+4,5 2 49,5±5,02 48,9±4,63
Длительность заболевания, лет 4,4+1,32 3,9+1,72 4,2+1,58
Среднее образование 10 8 12
Среднеспециальное образование 12 15 12
Высшее образование 7 6 8
Шкала депрессии Бека 20±2,32 18+2,12 17+1,93
Личностная тревога 51±3,30 47+3,24 48±2,42
Реактивная тревога 58±4,02 59+4,31 57±3,92
Обращалось внимание на состояние слизистой полости рта, десны, зубных рядов, определяли прикус, наличие зубных отложений, парадонтальных карманов, обнажение корней зубов, их подвижность, наличие пломб, ортопедических конструкций и их пригодность. Зубные ряды оценивались с учетом состояния имеющихся протезов, наличия пломб, отсутствующих зубов, кариеса зубов и его осложнений, патологической стираемости или отсутствие естественной стираемости бугров, наличия травматической окклюзии, нарушения прикуса.
Состояние слизистой полости рта оценивалось по следующим критериям: слизистая анемична, гиперемирована, блестящая. Состояние десны и пародонта определялось по следующим критериям: наличие зубных отложений и их локализация, гиперемия и отечность десен, наличие и характер их кровоточивости.
Для изучения клинических проявлений и формирования СЖПР был
9
использован клинико-анамнестический метод. Заполнялись целенаправленно составленные карты опроса, в которых отражались характер, временные и пространственные параметры жжения, сопутствующие симптомы, что позволяло проследить формирование жжения полости рта. Изучалось влияние соматических и психогенных провоцирующих факторов в возникновении и поддержании патологического процесса.
Исследование неврологического статуса проводилось по стандартной методике с оценкой функции черепно-мозговых нервов (зрачковые реакции, объем и симметричность движения глазных яблок, нистагм, асимметрия носогубных складок, девиация языка). Для выявления нарушений в двигательной сфере проводилось исследование силы и тонуса мышц, высоты, симметричности сухожильных и периостальных рефлексов, выявления патологических знаков и симптомов орального автоматизма. Наряду с этим осуществлялось обследование чувствительной сферы, координаторных. Неврологическая симптоматика у обследованных больных была представлена неустойчивостью в пробе Ромберга (16 %), оживлением сухожильных и периостальных рефлексов (14 %), анизокорией (8 %) встречавшимися изолированно или в сочетании друг с другом.
Оценка психического состояния проводилась на основе клинической шкалы (КШ). КШ - разработана для стандартизированной оценки психического статуса больных (Александровский Ю.А., 2007). При обследовании, по единым критериям содержания и степени выраженности психопатологических синдромов (тревога, обсессивно-фобический, ипохондрический, неврастенический, депрессивный, истерический) определялся психопатологический профиль больного.
Выраженность интенсивности жжения оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ - основана на субъективной оценке пациентом своих болевых ощущений и предназначена для количественной регистрации интенсивности жжения: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов).
Клинико-психологическое обследование включало в себя тесты: сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ) (Зайцев В.П., 2004), шкала депрессии Бека (BeckA.T., Steer R.A., 1989), шкала тревоги Спилбергера (Spielberger С. D., 1970).
Качество жизни (КЖ) больных оценивалось с помощью шкалы Nottingham Health Profile (NHP), позволяющей проводить количественную оценку качества жизни (Hunt S., et al., 1981).
Методы лечения
Психофармакотерапия в группах ПФТ и сочетанной психокоррекции (КП+ПФТ) назначалась на 12 недель, использовались трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксетин, сертралин). При выраженной тревожной симптоматике дополнительно назначали феназепам, при ипохондрической и истерической - сероквель.
Когнитивная психотерапия (BeckJ.S., 1995; МакМаллин Р., 2001) проводилась индивидуально 1-2 раза в неделю, всего 15 сеансов продолжительностью по 50 минут. Терапия осуществлялась в несколько этапов. Первый этап состоял в знакомстве с когнитивной моделью и работе с автоматическими мыслями, на втором этапе проводился анализ убеждений.
Критерием улучшения состояния было снижение выраженности болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале на 30 % и более, при обследовании после курса лечения, по сравнению с фоновым обследованием до лечения. Больных соответствующих этому критерию относили к группе респондеров, не соответствующих - нонреспондеров.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS 15.0. Помимо описательной статистики использовались: критерий Вилкоксона для анализа динамики изменений количественных признаков до и после лечения; коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления связи исходных показателей с результирующими сдвигами.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Психологические особенности у больных с СЖПР. Изменения психологического статуса выявлялись у всех больных СЖПР. Диагностированы:
тревожный (32 %), депрессивный (58 %), обсессивно-фобический (13 %), ипохондрический (49 %) и конверсионный (22 %) синдромы различной степени выраженности (рисунок № 1.).
Рисунок № 1 Модальные значения Клинической шкалы у больных с синдромом жжения полости рта
синдромы
Интенсивность болевых ощущений у больных СЖПР оказалась взаимосвязана с такими психологическими особенностями, как тревожность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, пессимистичность, повышенное внимание к своим ощущениям, склонность к ипохондрическим фиксациям. По всей видимости, подобное сочетание психологических особенностей приводит к повышению чувствительности по отношению к имеющемуся дискомфорту в полости рта и влияют на интенсивность болевого синдрома.
Интенсивность болевых ощущений по данным ВАШ не зависела от пола (ВАШ у мужчин 68,7+3,50, у женщин 69,3+1,96), но оказалась взаимосвязанной с локализацией болевых ощущений (ВАШ при локализованном жжении 64,7+4,50, при распространенной 69,2+2,79, р<0,05) и с психологическими особенностями больных.
Выявлено, что у пациентов с «депрессивным», «ипохондрическим» типами СМОЛ интенсивность боли достоверно (р<0,01) выше, чем у пациентов с «тревожным» профилем. Тем самым, выраженность жжения больше у больных с депрессивно-ипохондрическими переживаниями.
Настоящее исследование качества жизни (КЖ) больных СЖПР выявило значительное ухудшение показателей качества жизни, который по данным методики ЫНР составили 85,3+3,54 баллов. Это снижение КЖ было обусловлено в основном негативным восприятием больными боли и социальной изоляцией. Установлено, что ухудшение качества жизни больных с СЖПР взаимосвязано с такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, пессимистичность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях.
Таким образом, выраженность болевого синдрома у больных СЖПР взаимосвязана с выраженностью психических изменений, в большей степени ипохондрических и тревожно-депрессивных, степенью негативной оценки пациентами своего состояния и снижением качества жизни. В связи с этим в комплексное лечение больных с СЖПР целесообразно включать методы психокоррекции.
Изучение эффективности когнитивной психотерапии на основе сравнения количества респондеров и нонреспондеров обнаружило, что удельный вес респондеров в группе ПФТ составил 56 % тогда как в группе КП удельный вес респондеров составил 52 %, от общего числа больных в данной группе (рисунок № 2).
Анализ результатов исследования показал возможности использования КП
не только для уменьшения выраженности болевого синдрома, но и для улучшения психологического статуса больных: применение КП привело к выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, тревожности, сравнимому с результатами ПФТ. Эти данные подтверждают результаты других исследований, выявивших аналогичные изменения психологического статуса на фоне КП у пациентов с СЖПР (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996).
Рисунок № 2. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах с КП и ПФТ
ПФТ
Q нонрсспондеры □ респондеры
В исследовании установлено, что уменьшение интенсивности болевых ощущений у больных СЖПР в ходе КП происходит параллельно со снижением уровня тревоги. Этот факт позволяет лучше понять механизмы, лежащие в основе действия КП при СЖПР.
При изучении предикторов эффективности КП у больных СЖПР установлено, что взаимосвязь уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне КП с фоновым уровнем тревожности больных носит нелинейный характер. Согласно полученным данным, у пациентов, отличавшихся умеренным повышением уровня тревоги до начала лечения, можно прогнозировать большую
степень уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне КП.
При выраженных тревожных расстройствах КП менее эффективна, как и у пациентов с низким уровнем тревожности. По всей видимости, меньшая эффективность КП у больных с низким уровнем тревоги и неизмененным психологическим статусом связана просто с отсутствием мишеней для психологической коррекции. У пациентов же с выраженными изменениями психического статуса недостаточная эффективность КП может быть обусловлена тем, что при значительном повышении уровня тревоги больным сложно участвовать в психотерапевтических занятиях.
Помимо уровня тревожности, на эффективность КП у больных СЖПР влияют и другие психологические особенности. Недостаточная эффективность КП отмечалась у больных с повышенным уровнем импульсивности, отличающихся нетерпеливостью и недостаточной способностью к длительным целенаправленным усилиям, что могло сказаться на выполнении домашних заданий и приводить к снижению эффективности лечения. Меньшее влияние КП на выраженность болевых ощущений отмечалось и у пациентов, отличающихся ригидностью, напряженностью в сочетании с ипохондрическими расстройствами и склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях (рисунок № 3).
Рисунок № 3. Фоновые значения СМОЛ больных СЖПР на фоне КП
ореспондеры □нонреспондеры
** р<0,01
По всей видимости у больных с ипохондрическими фиксациями КП не позволяет добиваться достаточного уменьшения интенсивности болевых ощущений, поскольку психотерапевтические методы мало влияют на избыточное внимание больных к своим ощущениям, и даже при объективном улучшении состояния пациентов, их оценка собственных болевых ощущений практически не меняется.
Изучение эффективности сочетанной психокоррекции, включающей совместное проведение КП и ПФТ, на основе сравнения количества респондеров и нонреспондеров установило, что удельный вес респондеров в группе сочетанной психокоррекции составил 61 % от общего количества пациентов, тогда как в группе ПФТ только 56 % (рисунок № 4).
Рисунок № 4. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах с
КП+ПФТ и ПФТ
КП I ПФТ..............ПФТ
100%
90%
70%
Анализ результатов сочетанной психокоррекции выявил значительное уменьшению интенсивности болевого синдрома и нормализации психологического
16
статуса больных с СЖПР.
Позитивная динамика психологического статуса больных на фоне сочетанной психокоррекции проявлялась в уменьшении выраженности ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, повышении стрессоустойчивости, адаптивности, уравновешенности, жизнерадостности, оптимистичности, активности и настроения. При этом снижение по шкале ВАШ на фоне КП+ПФТ в среднем по группе составило -31,5±3,42 и было достоверно более выраженным не только по сравнению с КП (-22,1+4,07, р<0,01), но и по сравнению с группой ПФТ (-26,8±3,75, р<0,01). Усиления интенсивности болевых ощущений на фоне сочетанной психокоррекции не произошло ни у одного больного, в то время, как в группе ПФТ за время наблюдения показатели по ВАШ повысились у одного, а в группе КП - у трех больных.
Иными словами, присоединение к психофармакотерапии психотерапии приводит к достоверно более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, ипохондрических фиксаций и депрессивных расстройств. Эффективность сочетанной психокоррекции, в отличие от КП не зависит от локализации болевого синдрома.
Анализ возможностей прогнозирования эффективности совместного проведения КП и ПФТ показал, что одним из предикторов уменьшения интенсивности болевых ощущений у больных СЖПР на фоне сочетанной психокоррекции является выраженность ипохондрических расстройств до начала лечения. Кроме того, сочетанная психокоррекция приводит к значительному уменьшению выраженности болевых ощущений и у пациентов с выраженными тревожно-депрессивными изменениями и у больных с повышенной импульсивностью (рисунок № 5), то есть у тех пациентов, у которых изолированное использование КП было малоэффективным.
Поскольку психокоррекция влияет на определенные звенья патогенеза СЖПР эффективность сочетанной психокоррекции тем выше, чем в большей степени психологические факторы задействованы в механизмах формирования болевого синдрома.
С учетом данных, полученных при анализе предикторов эффективности оцениваемых методов психокоррекции, разработаны показания к их применению у больных СЖПР: при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных КП; при выявлении у больных выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также импульсивности и ригидности целесообразно применение сочетанной психокоррекции включающей совместное проведение КП и ПФТ.
Рисунок № 5. Фоновые значения СМОЛ больных СЖПР на фоне
* р<0,05 ** р<0,01
Таким образом, проведенное исследование показало, что интенсивность болевых ощущений у больных с СЖПР взаимосвязана с выраженностью психических изменений и показателями качества жизни больных. С учетом выявленных психологических особенностей больных с СЖПР научно обоснованы подходы к психокоррекции. Установлено, что использование психологических методов коррекции приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений и улучшению психологического состояния больных, способствуя повышению эффективности терапии.
КП+ПФТ
□ нонреспондеры
вреспондеры
выводы
1. Больные с синдромом жжения полости рта отличаются повышенной тревожностью, склонностью к пессимистической оценке ситуации, ипохондрической настроенностью. У больных с разлитым жжением эти психические изменения выражены в большей степени,
2. Интенсивность болевых ощущений у больных с синдромом жжения полости рта взаимосвязана с выраженностью ипохондрических фиксаций и тревожно-депрессивных переживаний, и не зависит от возраста и пола больных.
3. Когнитивная психотерапия приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений и уменьшению тревожности. Эффективность психотерапии сравнима с эффективностью психофармакотерапии. Уменьшение выраженности болевого синдрома в процессе когнитивной психотерапии происходит параллельно снижению уровня тревоги.
4. Применение сочетанной психокоррекции, включающий когнитивную психотерапию и психофармакотерапии, обеспечивает более выраженный терапевтический эффект как в отношении интенсивности болевых ощущений так и психических изменений, прежде всего за счет больных с ипохондрическими, депрессивными и выраженными тревожными расстройствами.
5. Выделены предикторы эффективности методов психокоррекции и разработаны показания к их применению у больных с синдромом жжения полости рта. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показана когнитивная психотерапия; при выявлении ипохондрических и/или выраженных тревожных расстройств целесообразно применение сочетанной психокоррекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая влияние психологических факторов на эффективность лечения больных с синдромом жжения полости рта, необходимо до начала лечения проводить психодиагностическое обследование больных (включающее Клиническую шкалу и тест СМОЛ) и при выявлении психических изменений включать в комплексную терапию соответствующие методы психокоррекции.
2. В комплексное лечение, больным с синдромом жжения полости рта при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включать когнитивную психотерапию. При выявлении выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также импульсивности и ригидности показано применение метода сочетанной психокоррекции, включающего как когнитивную психотерапию, так и психофармакотерапию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Психологические особенности больных с орофациальными болями // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2009. - № 2. - С. 21 - 23. (соавт. М.Н. Пузин, М.В. Голубев, В.И. Долгих)
2. Психокоррекция при синдроме жжения полости рта // Клиническая неврология. - 2009. - № 4. - С. 19 - 22. (соавт. М.Н. Пузин, М.В. Голубев).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ - Визуальная аналоговая шкала
КЖ - качество жизни
КП - когнитивная психотерапия
ПФТ - психофармакотерапия
СЖПР - синдром жжения полости рта
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник личности
ЫИР - Ноттингемский профиль здоровья
Для заметок
Оглавление диссертации Николаенко, Елена Витальевна :: 2009 :: Москва
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общая характеристика синдрома жжения полости рта.
1.2. Психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта.
1.3. Психофармакотерапия и психотерапия при синдроме жжения полости рта.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.3. Методы лечения.
2.4. Методы статистической обработки материала.
ГЛАВА 3 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С
СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА.
ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ У
БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА
4.1. Эффективность когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.
4.2. Предикторы эффективности когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.
ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОЙ ПСИХОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА
5.1. Эффективность сочетанной психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
5.2. Предикторы эффективности сочетанной психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Николаенко, Елена Витальевна, автореферат
Актуальность проблемы. Жгучие болевые ощущения в полости рта испытывают до 5 % взрослого населения (Казарина JLH., 2000; Barthiw Т.Р., Pynn B.R., 1994). Известно множество причин, которые могут привести к распространённым или локализованным болевым ощущениям в слизистой полости рта. Среди них - ксеростомия, поверхностные кандидозы, дефициты питательных веществ, эндокринопатии и анемии (Данилевский Н.Ф. и др., 1991; Гречко В.Е. и др, 1997). Однако, в большинстве случаев, никакой органической основы для жалоб не обнаруживается. В этих ситуациях состояние обозначают как синдромом жжения полости рта (СЖПР) (Пузин М.Н. и др., 1999).
Несмотря на значительное освещение в литературе сведений об этом заболевании, проблема лечения СЖПР не теряет своей актуальности (Гришина Н.В., 1999; Zakrzewska J.M. et al., 2005; Patton L.L. et al., 2007). До настоящего времени отсутствует единая патогенетическая концепция СЖПР. Есть мнение, что заболевание обусловлено патологическими процессами внутренних органов и систем, в особенности желудочно-кишечного тракта (Forman R., Settle R.G.,1990). Ряд исследователей связывают развитие СЖПР с наличием местных причин: острыми краями зубов, гальванизмом, инфекционно-аллергическими заболеваниями (Gorsky М.; Silverman S. Jr.; Chinn Н.,1991). Некоторые авторы находят при данной патологии угнетение симпатико-адреналовой системы, другие приводят данные, свидетельствующие о повышении тонуса симпатического отдела нервной системы, реже парасимпатического или обоих отделов (Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б., 1995). Наиболее популярно представление рассматривающее жжение в полости рта как проявление проблем центральной нервной системы, таких как депрессия либо другие психические расстройства (Цепов JI. М., Панисяк К Ф., 1980; Матвеев В.
Ф. и др, 1988). Настоящая концепция подтверждается большей эффективностью терапевтических программ, включающих в себя психофармакотерапию (ПФТ) (Борисова Э.Г., 1993) и психотерапию (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996). При ПФТ используются разные группы психотропных средств: транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики и ноотропы. Несмотря на широкий спектр препаратов, применяемый для лечения, эффективность терапии остается не высокой.
В качестве психотерапевтических методик чаще других применяется гипнотерапия, терапия на основе биологической обратной связи и когнитивно-поведенческая психотерапия (Рожнов В.Е. и др., 1988). Психокор-рекционные методы все шире включаются в комплексное лечение больных с СЖПР, однако, до настоящего времени возможности психокоррекции при данной патологии изучены явно недостаточно.
Цель исследования: Научное обоснование включения психокоррекции в комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта.
Задачи исследования:
1. Изучить психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта.
2. Оценить эффективность когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.
3. Оценить эффективность сочетанной психокоррекции, включающей совместное проведение когнитивной психотерапии и психофармакотерапии, у больных с синдромом жжения полости рта
4. Сравнить эффективность исследуемых методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
5. Выделить предикторы эффективности исследуемых методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования изучены взаимосвязи болевых ощущений и психологических характеристик больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что выраженность болевых ощущений при синдроме жжения полости рта связана с сочетанием ипохондрических, тревожно-депрессивных расстройств. Выраженность психопатологических изменений зависит от локализации жжения. Интенсивность болевых ощущений негативно влияет на качество жизни больных с СЖПР.
С учетом выявленных психологических особенностей больных с синдромом жжения полости рта научно обоснованы подходы к психокоррекции. Изучение эффективности когнитивной психотерапии показало возможности ее использования не только для улучшения психологического статуса больных, но и уменьшения выраженности болевого синдрома.
Получены новые данные о механизмах действия различных методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне когнитивной психотерапии происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а на фоне сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию - с уменьшением выраженности депрессивных и ипохондрических расстройств и склонности к, различного рода, фиксациям.
Впервые выделены предикторы эффективности различных методов психокоррекции при лечении больных с синдромом жжения полости рта. Когнитивная психотерапия наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических расстройств, импульсивности и ригидности. Применение сочетанной психокоррекции приводит к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов не только с повышенным уровнем тревоги, но и при выраженных ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройствах.
Практическая значимость исследования. Показано значение оценки психологических особенностей больных с синдромом жжения полости рта. Данные, свидетельствующие о взаимосвязи выраженности болевого синдрома при синдроме жжения полости рта с ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами, указывают на необходимость включения психокоррекции в комплексное лечение больных.
Методика совместного проведения когнитивной психотерапии и психофармакотерапии обеспечивает наиболее выраженное уменьшение интенсивности болевых ощущений и психопатологических изменений у больных с синдромом жжения полости рта.
На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного включения различных методов психокоррекции в комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показано использование когнитивной психотерапии. У больных с выраженными ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами необходимо применение сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интенсивность болевых ощущений у больных с синдромом жжения полости рта взаимосвязана с выраженностью психологических изменений, в большей степени ипохондрических и тревожно-депрессивных, степенью негативной оценки пациентами своего состояния и снижением, качества жизни больных.
2. Когнитивная психотерапия у больных с синдромом жжения полости рта приводит к уменьшению выраженности болевых ощущений и улучшению психологического статуса больных. Снижение уровня тревоги в процессе психотерапии происходит параллельно с уменьшением выраженности болевого синдрома.
3. Сочетанная психокоррекция высокоэффективна при лечении больных с синдромом жжения полости рта, приводит к нормализации психологического статуса пациентов и к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений. Уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне сочетанной психокоррекции коррелирует с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.
4. Когнитивная психотерапия при лечении больных с синдромом жжения полости рта наиболее эффективна у пациентов с умеренно выраженными тревожными расстройствами и менее эффективна у больных с выраженными ипохондрическими расстройствами^ повышенной импульсивностью и ригидностью. Применение сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию, более эффективно у пациентов с ипохондрическими фиксациями, с выраженными тревожно-депрессивными изменениями.
Апробация работы.
Апробация диссертационной работы состоялась 23 сентября 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Внедрение работы.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической клиники г. Москвы ООО «Лаки Смайл» и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Заключение диссертационного исследования на тему "ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА"
выводы
1. Больные с синдромом жжения полости рта отличаются повышенной тревожностью, склонностью к пессимистической оценке ситуации, ипохондрической настроенностью. У больных с разлитым жжением эти психические изменения выражены в большей степени,
2. Интенсивность болевых ощущений у больных с синдромом жжения полости рта взаимосвязана с выраженностью ипохондрических фиксаций и тревожно-депрессивных переживаний, и не зависит от возраста и пола больных.
3. Когнитивная психотерапия приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений и уменьшению тревожности. Эффективность психотерапии сравнима с эффективностью психофармакотерапии. Уменьшение выраженности болевого синдрома в процессе когнитивной психотерапии происходит параллельно снижению уровня тревоги.
4. Применение сочетанной психокоррекции, включающий когнитивную психотерапию и психофармакотерапии, обеспечивает более выраженный терапевтический эффект как в отношении интенсивности болевых ощущений так и психических изменений, прежде всего за счет больных с ипохондрическими, депрессивными и выраженными тревожными расстройствами.
5. Выделены предикторы эффективности методов психокоррекции и разработаны показания к их применению у больных с синдромом жжения полости рта. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показана когнитивная психотерапия; при выявлении ипохондрических и/или выраженных тревожных расстройств целесообразно применение сочетанной психокоррекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая влияние психологических факторов на эффективность лечения больных с синдромом жжения полости рта, необходимо до начала лечения проводить психодиагностическое обследование больных (включающее Клиническую шкалу и тест СМОЛ) и при выявлении психических изменений включать в комплексную терапию соответствующие методы психокоррекции.
2. В комплексное лечение, больным с синдромом жжения полости рта при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включать когнитивную психотерапию. При выявлении выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также импульсивности и ригидности показано применение метода сочетанной психокоррекции, включающего как когнитивную психотерапию, так и психофармакотерапию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Николаенко, Елена Витальевна
1. Аведисова A.C., Протасенко Т.В. Индивидуально-личностные особенности больных с хроническим болевым синдромом. // Тез. докладов Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты боли». М. - 2001. - С. 121.
2. Айер У. Психология в стоматологической практике. СПб: Питер, 2008. - 224 с.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. 4-е изд., перераб. И доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.
4. Байгурина С.Ж. Роль социальных факторов в возникновении глоссалгии // Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. — Алма-Ата, Чимкент, 1989. — С. 191 — 193.
5. Барденштеин Л.М., Климов А.Б., Панин М.Г., Михайлова В.В. Эффективность медикаментозной коррекции психопатологических состояний у больных с челюстно-лицевыми деформациями // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. — 1998.— №1.—С. 52 56.
6. Бек Джудит С. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с анг. М.: ООО «И.Д.Вильямс», 2006 - 400 с.
7. Борисова Э.Г. Диагностика и лечение глоссалгии в условиях специализированного нейростоматологического кабинета: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / Э.Г. Борисова. — Воронеж, 1993. — 121 с.
8. Борисова Э.Г. Определение скорости кровотока языка изотопным методом у больных глоссалгией / Э.Г. Борисова // Компьютеризация в медицине. — Воронеж, 1996. — С. 16—19.
9. Борисова Э.Г. Организация лечебной помощи больным с нейростоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях / Э.Г. Борисова // Стоматология. — 1995. — №5. — С. 68.
10. Васенев Е.Е. Изучение изменения личностных особенностейбольных стомалгией с помощью опросника / Е.Е. Васенев. — М, 1993. -5с.-Рукопись. Деп. в ГЦНМБ, Д-23680.
11. Васенев Е.Е. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении стомалгии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Е. Васенев. Волгоград, 1997. - 24 с.
12. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Применение условной негативной волны в неврологии и психиатрии. //Журнал неврологии и психиатрии.- 1995-С.99-103.
13. Водолацкий М.П., Водолацкая A.M., Зеленский В.А. Симптомы и синдромы в практике врача-стоматолога. Ставрополь: «АСКО-ПРЕСС», 1993. —120 с.
14. Гречко В.Е. Болевые синдромы и парестезии полости рта. //Неврологический вестник. 1994.-№.1-2- С.71-74.
15. Гречко В.Е. Изменения нервной системы и гормонально-метаболические нарушения при парестезии и болевых синдромах полости рта / В.Е. Гречко, Н.Е. Кушпинский, А.Н. Савушкин // Неврол. вестн. 1997. -№3-4.-С. 12-15.
16. Гречко В.Е. Лечение стомалгии в амбулаторных условиях / В.Е. Гречко // Неврол. вести. 1994. - №1-2. - С. 71-74.
17. Гречко В.Е. Применение чрескожной электростимуляции в комплексном лечении глоссалгии / В.Е. Гречко, Э.Г. Борисова // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1995. — №5. — С. 19—21.
18. Гришина Н.В. Психофизиологические и нейрофизиологические особенности больных с синдромом жжения полости рта / Н.В. Гришина // Нейростоматология. — 1999. — №1. — С. 39—41.
19. Гришина Н.В., Пузин М.Н., Герасименко М.Ю., Турбина Л.Г. Применение электросна в лечении синдрома жжения полости рта. // Проблемы нейростом. — 1999. — № 4. — С. 28 — 32.
20. Дегтярева Э.П. Особенности функционального состояния ЦНС у больных глоссалгией по данным ЭЭГ. //Труды ЦНИИ стоматологии. — 1984.1. Т. 14. —С. 70 — 71.
21. Демина Т.А. Клинико-функциональное обоснование трудотерапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Т.А. Демина, О.С. Гилева, СИ. Воль-вач // Новое в стоматологии. — 1994. -— №1. — С. 8—11,
22. Дычко E.H. Нейрогенные аспекты патогенеза глоссалгии / E.H. Дычко, В.Н. Миртовская // Стоматология. 1990. - №6. -С. 38-39.
23. Зайцев В. П. Психологический тест СМОЛ. // Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2004. - № 2 . - С. 17-19.
24. Иорданишвили А. К. Наш опыт диагностики и лечения парестезии слизистой оболочки полости рта. // Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматол. практику. М., 1991.-С.89-91.
25. Казарина Л.Н. Глоссалгия / Л.Н. Казарина // Заболевания слизистой оболочки полости рта. — Нижний Новгород, 2000. — С. 227-239.
26. Казарина Л.Н., Вдовина Л.М. Воложин А.И. Глоссалгия: этиология, патогенез, клиника, лечение — Нижний Новгород, 2008. — 124 с.
27. Карлов В. А., Савицкая О. Н. Проблема лицевой боли: классификация и терминология// Неврология и психиатрия. -1990. -№ 4. С . 3-8.
28. Карлов В.А., Винокурова В. А. Орестова Е. В. Неврология лица. -М., 1991. С.262-270.
29. Кузнецов Е.А. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов: учеб.-метод. пособие Е.А. Кузнецов и др. — Москва. — 1995. — 74 с.
30. Маллабиу Г.Л. Применение физических лечебных средств в стоматологии / Г.А. Маллабиу, B.C. Орлов. — Л.: Медицина, 1969. 80 с.
31. Матвеев В. Ф., Климов Б.А., Проскудин В. Н. Семиотика психопатологических синдромов у стоматологических больных со стомалгией. // Стоматология. 1988. - №6 - С.34- 36.
32. Новое о стомалгии (по сообщениям отечественной и зарубежной литературы) / М.Н. Пузин и др. // Пробл. нейростома-тол. и стоматол. -1998. -№1.- С. 47-52.
33. Оглезнев К. Я., Григорян Ю. А., Шестериков С. А. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей. Сибирское отделение АМН СССР: Наука, 1990. - 189 с.
34. Орлов М.П. Использование методик Су-Джок терапии при лечении глоссалгии / М.Н. Орлов // Экология и здоровье человека. -Ставрополь, 1998. С. 313-314.
35. Перетягин СП. Механизмы лечебного действия озона при гипоксии: тез. докл. I Всеросс. научно-практ. конф. «Озон в биологии и медицине» / СП. Перетягин. — Нижний Новгород, 1992. — С. 4-5.
36. Психологические тесты. Под ред. А. А. Карелина: В 2 т. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999. - Т. 1.
37. Пузин М. Н. Нейростоматологические заболевания с ведущим алгическим синдромом // Неврология и психиатрия. -1990.-№2.-С. 127-135.
38. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. М.: Медицина, 1997-368 с.
39. Рожнов В.Е., Максимовский Ю.М., Райнов H.A., Слуцкий A.C. Значение изучения психического статуса больного в клинике терапевтической стоматологии // Стоматология. — 1988. — Т. 67, № 3. — С. 21-22.
40. Ронь Г. И., Харитонова М.П., Филипченко Е. Б. Результаты обследования больных глоссалгией по данным кафедры терапевтической стоматологии. /Вопросы организации и экономики в стоматологии. Екатеринбург, 1994. - С. 92 - 95.
41. Рединова Т.Л., Никифорова Ю.Н. Психологический статус больных глоссалгией. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1998.-№3.-С 44-46.
42. Савинов В.А. Роль и место гирудотерапии в комплексныхтерапевтических программах / В.А. Савинов, В.Г. Кудинов // Новое в стоматологии. — 1994. — №1. — С. 1—8.
43. Степанова Т. С., Дегтярева Э. П. Нейрофизиологический анализ центральных механизмов при глоссалгии. // Журн. Невропатологиии и психиатрии.-1988.-№4-С.34-38.
44. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С. Соматизированные психические нарушения // Журнал невропатологии и психиатрии. 2000. - № 2 - С.57-61
45. Тополянский В.Д., Струковская MB. Психосоматические расстройства. М.,- 1986-С.308-340.
46. Хитров В.Ю. Глоссалгия: (Клиника, диагностика, лечение) / В.Ю. Хитров, С.А. Хамидуллина. — Казань, 1998. — 72 с.
47. Цепов Л. М., Панисяк К Ф. Личностные особенности больных глоссалгией и обусловленные ею нервно-психические нарушения. // М., 1980.-С.52-54
48. Шпахтова И.Л. Гирудотерапия при глоссалгии // Организация и профилактика в стоматологии / И.А. Шпахтова, Н.Д. Чернышева, Е.П. Чумакова. — Екатеринбург, 1993. — С. 133—134.
49. Пузин М.Н., Филатова О.В., Штарк М.Б., Шубина О.С., и др., Биоуправление и болевые расстройства // Российский стоматологический журнал. 2000. - №5. - С.25-30.
50. Шубина О.С. Биоуправление в лечении и диагностике дистимических расстройств (предикторы эффективности). // Новосибирск, 1998. Биоуправление -3. - С.110 - 122.
51. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд./ Пер. С англ. Т. Саушкиной. спб.: Издательство «Речь», 2002. - 352 с.
52. Яворская Е.С. Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области. К: Медкнига, 2007. - 56 с.
53. Johnson P.R, Thorn B.E. Cognitive behavioral treatment of chronic headache: group versus individual treatment format. // Headache. 1989 Jun;29(6):358-65.
54. Lipchik GL, Nash JM. Cognitive-behavioral issues in the treatment and management of chronic daily headache.Curr Pain Headache Rep. 2002 Dec;6(6):473-9
55. A1 Quran FA. Psychological profile in burning mouth syndrome. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Mar; 97(3):339-44.
56. Beck A. T. Cognitive Therapy: Past, Present and Future // J. of consulting and clinical Psychology. 1993 Vol. 61 - № 2. - P. 194 - 198.
57. Bergdahl J. Burning mouth syndrome: literature review / j. Bergdahl, G. Anneroth//J. Oral Pathol. Med. 1993. - Vol.22, №10. - P. 433-438.
58. Bergdahl J. Clinical study of patients with burning mouth / j. Bergdahl, G. Anneroth I. Anneroth // Scand. j. Dent. Res. 1994. -Vol.102, №5. - P. 299305.
59. Bergdahl J. Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth syndrome / J. Bergdahl, G. Anneroth, H. Perris //J. Oral Pathol. Med. 1995. - Vol.24, №5. - P. 213— 215.
60. Bogette F. Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syndrome / F. Bogette, G. Maina, G. Ferre // Psychosom. Med. — 1998. Vol.60, №3. - P.378-385.
61. Bogetto F, Maina G, Ferro G, Carbone M, Gandolfo S. Psychiatric comorbidity in patients with burning mouth syndrome. //Psychosom Med. 1998 May-Jun;60(3):378-85.
62. Bonfils P., Peignard P., Malinvaud D. Cognitive-behavioral therapy in the burning mouth syndrome—a new approach.// Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2005 Jun; 122(3): 146-9.
63. Botha P.J, van der Bijl P, van Eyk AD. A literature review and pilot study to characterise the treatment of burning mouth syndrome. //SADJ. 2001 Aug;56(8):353-8.
64. Buchanan J, Zakrzewska J. Burning mouth syndrome. // Clin Evid (Online). 2008 Mar 14;2008. 1685-90.
65. Buchanan J., Zakrzewska J. Burning mouth syndrome. //Clin Evid. 2004.-Dec;(12): 1899-905.
66. Carlson C.R, Miller C.S, Reid KI. Psychosocial profiles of patients with burning mouth syndrome. //J Orofac Pain. 2000 Winter;14(l):59-64.
67. Castera M.l. Stomatodinia and depressive syndrome / M.I. Castera // Rw. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1990. 91 S.l: 124-6.
68. Danhauer S.C, Miller C.S, Rhodus N.L, Carlson CR. Impact of criteria-based diagnosis of burning mouth syndrome on treatment outcome. //J Orofac Pain. 2002. Fall; 16(4):305-11.
69. Démangé C. Paresthesis buccales psychogenes / C. Démangé, C Husson, O. Fei-Vef// Rev. Stomatol. 1996. - Vol.97, №4. - P. 244-252.
70. Eli I. Detection of psychopathologic trends of glossodynia patients / I. Eli, R. Baht, M.M. Littner// Psychosom. Med. 1994. -Vol.56, №5. - P. 389-394.
71. Fahmy Z. Ozone therapy in rheumatic diseases. National Conference on Ozone Applications / Z. Fahmy. — Havana. — 1998.
72. Gao J., Chen L, Zhou J, Peng J. A case-control study on etiological factors. //Pain. 1996. Vol.34, №1. - P. 91-98.
73. Gorsky M., Silverman S., Chinn H. Clinical characteristics and management outcome in the burning mouth syndrome. An open study of 130 patients. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 Aug;72(2): 192-5.
74. Gorsky M. Chinn Glossodynia / M. Gorsky, S. Silverman, H. Chinn // Oral Surg. 1992. - Vol.73, №5. - P. 570-574.
75. Gremeau-Richard C, Woda A, Navez M.L. Topical clonazepam in stomatodynia: a randomised placebo-controlled study. //Pain. 2004 Mar; 108(1-2):51-7.
76. Grinspan D., Fernández Blanco G., et al. Burning mouth syndrome. //Int J Dermatol. 1995 Jul;34(7):83-7.
77. Grushka M, Epstein J, Mott A. An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Nov;86(5):557-61.
78. Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. //Oral Surg Oral Med/ Oral Pathol. 1987 Jan;63(l):30-6.
79. Hakeberg M, Hallberg LR, Berggren U. Burning mouth syndrome: experiences from the perspective of female patients. Eur J Oral Sci. 2003 Aug;lll(4):3 05-11.
80. Hakeberg M. Reported burning mouth symptoms among olderly women / M. Hakeberg, U. Bergrenn // Eur. j. Oral Sci. — 1997. Vol.105, №6. -P. 539-543.
81. Helton J. Glossodynia / J. Helton, E Storrs //J. Amer. Acad. Dermatol. -1994. Vol.31, №2, pt2. - P. 201 -205.
82. Huang W. The burning mouth syndrome / W. Huang, MJ. Rothe, J.M. Grant-Kels //J. Amer. Acad. Dermatol. 1996. - Vol.34, №1. - P. 91-98.
83. Humphris G.M, Longman L.P, Field E.A. Cognitive-behavioural therapy for idiopathic burning mouth syndrome: a report of two cases. //Br Dent J. 1996 Sep. 21;181(6):204-8.
84. Hunt S., Mc Kenna S., McEven J. The Nottingham Health profile: subjective status and medical consultations. //Soc. Sci. Med. 1981; 15; 221.
85. Jacobs M. Th. Untersuchung uber Zwischenfalle und typische Komplikation in der Ozon Sanerstoff. Therapie / M. Jacobs // Ozonachrichten. 5. 1986.-S. 1-5.
86. Jerlang B.B. Burning mouth syndrome (BMS) and the concept of alexithymia a preliminary study. //J Oral Pathol Med. 1997 Jul;26(6):249-53.
87. Kazarina L.N. et al. The modem methods of diagnostics and treatment of glossalgia// International Journal on immimorehabilitation. 1999. - №12. - P. 460.
88. Lamey P.J. Type 3 burning mouth syndrome: psychological and allergic aspects / P.J. Lamey, A.B. Lamb, A. Hugnes // J. Oral Pathol. 1994. -Vol.23.-№5. -P. 216-219.
89. Landow K. Burning tongue or burning mouth? //Postgrad Med. 2003 Apr;l 13(4):46.
90. Levenson J.L. Burning mouth syndrome as a side effect of SSRIs. //J Clin Psychiatry. 2003 Mar;64(3):336-7; author reply 337-8.
91. Lopez-Jornet P., Camacho-Alonso F., Lucero-Berdugo M. Quality of life in patients with burning mouth syndrome. //J Oral Pathol Med. 2008 Aug;37(7):389-94.
92. Maina G, Albert U, Gandolfo S, Vitalucci A, Bogetto F. Personality disorders in patients with burning mouth syndrome. //J Pers Disord. 2005 Feb;19(l):84-93.
93. Maresky L.S. Glossodynia / L.S. Maresky, P. Van der Bijl, 1. Gird // Oral Surg. 1993. - Vol.75, №3. - P. 308-311.
94. Marino R., Capaccio P., Pignataro L., Spadari F. Burning mouth syndrome: the role of contact hypersensitivity. Oral Dis. 2009 May;15(4):255-8.
95. McDonald J.S. The burning mouth. //J Calif Dent Assoc. 2007 Jun;35(6):397-404.
96. Miyaoka H. A psychiatric appraisal of «glossodynia» / H. Miyaoka, K. Kamijima, Y. Katsyama //Psycliosomatics. — 1996. — Vol.47, №4. P. 346-348.
97. Moore PA, Guggenheimer J, Orchard T. Burning mouth syndrome and peripheral neuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. J Diabetes Complications.2007 Nov-Dec;21(6):397-402.
98. Moura MD, Senna MI, Madureira DF, et al. Oral adverse effects due to the use ofNevirapine. J Contemp Dent Pract. 2008 Jan l;9(l):84-90.
99. Nasri C, Teixeira MJ, Okada M, et al. Burning mouth complaints: clinical characteristics of a Brazilian sample. Clinics 2007 Oct;62(5):561-6.
100. Nicholson M., Wilkinson G., Field E., Longman L, Fitzgerald B. A pilot study: stability of psychiatric diagnoses over 6 months in burning mouth syndrome. //J Psychosom Res. 2000 Jul;49(l):l-2.
101. Paterson A.J, Lamb A.B, Clifford T.J, Lamey P.J. Burning mouth syndrome: the relationship between the HAD scale and parafunctional habits. //J Oral Pathol Med. 1995 Aug;24(7):289-92.
102. Patton L.L., Siegel M.A., Benoliel R., De Laat A. Management of burning mouth syndrome: systematic review and management recommendations. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S39.el-13.
103. Pinto A, Sollecito TP, DeRossi SS. Burning mouth syndrome. A retrospective analysis of clinical characteristics and treatment outcomes. //N Y State Dent J.2003 Mar;69(3): 18-24.
104. Pokupec-Gruden JS, Cekic-Arambasin A, Gruden V. Psychogenic factors in the aetiology of stomatopyrosis. //Coll Antropol. 2000 Jul;24 Suppl 1:119-26.
105. Rojo L. Glossodynia / L. Rojo, FJ. Silvestre, J.V. Bagan // Oral Surg. -1993. Vol.75. - №3. - P. 308-311.
106. Rojo L. Prevalence of psychopathology in burning mouth syndrome / L. Rojo EJ. Silvestre J.V. Bagan // Oral Surg. — 1994. — Vol.78, №3. P. 312316.
107. Sardella A, Lodi G, Demarosi F, et al. Causative or precipitating aspects of burning mouth syndrome: a case-control study. J Oral Pathol Med. 2006 Sep;35(8):466-71.
108. Ship J.A. Burning mouth syndrome: an update / J. A. Ship, M. Gruschka, J.A. Lipton //J. Amer. Dent. Assoc. 1995. - Vol.126, №7. - P. 842-853.
109. Triccas G. Glossodynia: personality characteristics and psychopathology / G. Triccas // Psychother. Psychosom. — 1996. — Vol.65, №3. -P. 163-168.
110. Trikkas G. Further psychiatric considerations of glossodynia. //Psychosomatics. 1998 Jan-Feb;39(l):85-7.
111. Trombelly L. The psychological aspects of patients with burning mouth syndrome / L. Trombelly, F. Zangary, G. Calura // Minerva Stomatol. 1994. -Vol.43, №5.-P. 215-217.
112. Van Houdenhove B, Joostens P. Burning mouth syndrome. Successful treatment with combined psychotherapy and psychopharmacotherapy. //Gen Hosp Psychiatry. 1995. Sep; 17(5):385-8.
113. Zakrzewska J.M., Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome: a systematic review. //J Orofac Pain. 2003. Fall;17(4):293-300.