Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОМАЛГИИ

На правах рукописи

ЗОЛОТАРЕВ АРТЕМ СЕРГЕЕВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОМАЛГИИ

14.0! .14 - стоматология

10 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011г.

005001656

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФМБА России).

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Кипарисова Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович доктор медицинских наук Амхадова Малкан Абдрашитовна ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «_ » _ 2011г. в _ часов

заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повыше! квалификации Федерального медико-биологического агентства (1253 Москва, Волоколамское шоссе, 91)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повыше? квалификации Федерального медико-биологического агентства (1253 Москва, Волоколамское шоссе, 91)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Кипарисова Е

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Одним из наиболее трудных и противоречивых диагнозов, с которым приходится сталкиваться практикующим врачам-стоматологам, является стомапгия. Ее отдельные проявления обнаруживаются у взрослого населения довольно часто (70,4%-80,8%). По литературным данным от 27% до 76% больных, обращавшихся за помощью к стоматологу, жаловались на персистирующую орофациальную боль, не сопровождающуюся морфологическими изменениями слизистой оболочки полости рта и языка (Аванесян P.A., 2009; Гаврилюк А.Б., 2011; Гришков М.С., 2010; Куприянова О.Н., 2007; Николаенко Е.В., 2009; Пономарева И.Г., 2009; Пузин М.Н., 2003; Хасанов М.М., 2009; Штелле A.A., 2009; Arena J., 2010; Loeser J.D., 2004; Romano J.M., 2009). Разнообразие клинических проявлений стомалгии определяется полиэтиологичностью патологических изменений, сопутствующих данному состоянию, что еще более усложняет диагностику и лечение заболевания.

Единого мнения о природе стомалгии не существует. Наблюдается тенденция, при которой сторонники какой-либо одной этиологической концепции игнорируют или преуменьшают роль других. Влияние множества факторов развития стомалгии редко учитывается при ее диагностике и лечении.

Рассматриваются две основные концепции развития стомалгии. Сторонники одной полагают, что заболевание обусловлено патологическими процессами внутренних органов и систем, преморбидным особенностям личности, наличием местных причин: острые края зубов, остаточные явления воспалительных процессов в полости рта, инфекционно-аллергические заболевания. Устранение предполагаемых местных причин только временно улучшает состояние больных

В последние годы все больше исследователей склоняются к мысли о ведущей роли в патогенезе данного синдрома поражений центральной нервной системы. Однако представления о механизмах этих нарушений

различны и нередко противоречивы (Аведов Ю.Б., 2009; Арутюнов В./ 2009; Вагапов М.М., 2007; Гандылян К.С., 2011; Скуридина E.H., 200 Скуридин П.И., 2010; Штамм A.M., 2007).

Для лечения стомалгии применяется широкий спектр медикаментознь препаратов, однако эффективность терапии остается невысокой.

Исходя из вышеуказанного, представляется важным уточнить poj стоматологических факторов в развитии стомалгии, изучить центральнь механизмы регуляции при стомалгии с использованием новь нейрофизиологических методик, провести сопоставление выявленнь изменений с психопатологическими проявлениями при данной патологии разработать комплексное лечение с применением транскраниальнс электростимуляции (ТЭС) как метода нейроанальгезии.

Цель исследования: оценить значение стоматологических нейропсихологических нарушений в диагностике и лечении стомалгии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности пациентов со стомалгией.

2. Уточнить стоматологический и неврологический статус пациентов при стомалгии.

3. Провести исследование психологического состояния больнь стомалгией с использованием психодиагностических тестов.

4. Изучить биоэлектрические особенности центральной нервнс системы с использованием условной негативной волны (эндогеннь вызванные потенциалы).

5. Обосновать применение комплексной терапии стомалги включающей психотерапию и транскраниальную электростимуляцию.

Новизна исследования. Впервые подробно изучена ро; нейропсихологических нарушений в развитии стомалгии.

Установлена зависимость между степенью выраженности клинически проявлений стомалгии и данными биоэлектрических изменений (условнс негативной волны).

Показана клиническая эффективность применения транскраниальной нейростимуляции в комплексном лечении стомапгии.

Практическая значимость исследования.

Выявлена провоцирующая роль стоматологической патологии и стоматологических вмешательств в этиологии стомалгии; показана неэффективность стоматологической санации полости рта и зубного протезирования при лечении стомалгии без привлечения методов психоневрологической коррекции.

Ранняя диагностика психологических особенностей пациентов, адекватная психотерапия, психофармакотерапия позволяют ускорить процесс реабилитации больных со стомалгией и сократить сроки лечения.

Психотерапевтическая коррекция и психофармакотерапия, назначенные больным с стомалгией на стадии функциональных нарушений, позволяют предотвратить развитие органической патологии со стороны центральной нервной системы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стоматологическая патология и стоматологические вмешательства являются факторами риска развития стомалгии, однако, стоматологическое лечение больных стомалгией неэффективно без привлечения методов психоневрологической коррекции.

2. Нейропсихологические расстройства: депрессия, тревога, дисфория - определяют клинические особенности стомалгии и влияют на патологический симптомокомплекс вегетативных нарушений.

3. Нейропсихологические исследования необходимо включать в алгоритм обследования при диагностике стомалгии, что позволяет уточнить патогенез заболевания и провести комплексную терапию.

4. Адекватная психотерапия, психофармакотерапия, назначенные на ранних этапах комплексного лечения стомалгии, определяют сроки компенсации и лечения при данном патологическом состоянии.

5. Лечебные программы, основанные на использовани нейроанальгезии, показали значимую редукцию клинических симптомов купирование психоэмоциональных расстройств.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VI научно-практической конференции с международным участие «Современные методы диагностики, лечения и профилактиь стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011), XIII ежегодно научном форуме «Стоматология 2011» (Москва, 2011), а также на заседани кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА Росси (2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследован! внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБ России, ГУ «Стоматологическая поликлиника № 4 ЮВАО г. Москва»; учебный процесс на кафедрах клинической стоматологии и имплантологи нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, кафед[ стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 в журнала рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 127 лист; машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех гл< собственных исследований собственных исследований, выводо практических рекомендаций, указателя литературы. Диссерташ иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицами. Указатель литератур включает 186 источников, из которых 92 отечественных и 94 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Комплексное обследование лечение больных стомалгией проводилось на кафедрах клиническс стоматологии и имплантологии, неврологии и нейростоматологии ИП ФМБА России. В исследовании приняли участие 101 человек, страдающ! стомалгией (57 женщин и 44 мужчины). Возраст пациентов: от 35 до 65 лет

среднем 50,6±1,2); при этом преобладали пациентки в возрасте 41-50 лет и пациенты - 51-60 лет, что отражает общую тенденцию в распространенности стомалгии в популяции. Длительность заболевания составляла не менее 3 месяцев.

Группа контроля включала 30 здоровых пациентов идентичного половозрастного состава.

Лёгкая степень стомалгии характеризовалась умеренно выраженным болевым феноменом и редкими приступами боли (44,4%), преобладали женщины в возрасте 40-45 лет. Средняя степень характеризовалась выраженным болевым синдромом, частыми приступами вегетативных пароксизмов в виде парестезий полости рта (40,0%); преимущественно составляли мужчины в возрасте старше 40 лет. Тяжёлая степень характеризовалась очень выраженным болевым феноменом, частыми приступами парестезий (15,6%); преимущество составляли женщины, пик-болезни и у мужчин, и у женщин приходился на возраст старше 45 лет.

В план обследования включался подробный анализ стоматологического и неврологического статусов. Стоматологическое обследование проводилось по модифицированной Карте оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995) в сочетании с рентгенологической оценкой челюстно-лицевой области и данными дополнительных функциональных методов исследования (Кузьмина Э.М., 2001, 2009; Леус П.А., 2000; Гарафутдинов Д.М., 2010; Хавкин В.А., 2011):

- осмотр лица, преддверия полости рта, зубов, десен и слизистой оболочки полости рта;

- зондирование кариозных полостей, десневых бороздок и пародонтальных карманов;

- перкуссия зубов;

- определение прикуса и характера открывания рта;

- пальпация височно-нижнечелюстных суставов и мышц челюстно-лицевой области;

- обзорная ортопантомография и по показаниям внутриротов; дентальная рентгенография; в ряде случаев дентальная КТ на аппара' «Гилилеус»(81гопа, Германия); МРТ височно-нижнечелюстных суставов i аппарате «APERTO» (HITACHI, Япония);

- изучение окклюзионных взаимоотношений с помощь внутриротового сканера для оптических снимков ЮС (¡Tero, США)

Всем больным по показаниям проводилась санация полости р-(включая пародонтологическую) и зубное протезирование.

Психологическое исследование включало комплекс тесто позволявших оценивать различные аспекты эмоционально-личностнь особенностей больных (рис. 1): опросник PEN (1968); шкала самооцеш Ч.Д.Спилбергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным (1976), шкала Бека (1991 шкала качества жизни (2000).

1 Составление базиса личности (опросник PEN)

жсграверсия/ интраверсия

2 Профиль личности Нейротизм

Психотизм

Искренность

3 Шкала Тревоги (Спилберга-Ханина) Реактивная

Личностная

4 Шкала Бэка (тревоги/денрессин) I !орма <9

Мягкая депрессия 10-15

Умеренная депрессия 16-19

Сильная депрессия 19-29

Максимальная 30-63

5 Шкала "качество жизни" не снижено

1 степень

II степень

III степень

IV степень

6 Социальная адаптация Работа

Общественная занятость

Семья, обязанности

Досуг

Рисунок 1. Алгоритм нейропсихологического тестирования

Условная негативная волна (УНВ) применялась в качестве электрофизиологического маркера изучения деятельности центральной нервной системы и оценки действия психотропных средств. Исследование проводилось с помощью компьютерной электрофизиологической системы «CONAN». Измеряли следующие параметры УНВ: раннюю волну (РВ), определяемую как средняя амплитуда в промежутке 550-750 мсек после первого стимула, позднюю волну (ПВ), представляющую собой среднюю амплитуду за 200 мсек до императивного второго стимула и постимперативную негативную волну (ПИНВ) в диапазоне 200-4000 мсек после второго стимула.

Неврологическое, психологическое и электрофизиологическое исследование проводилось до и через месяц после комплексного лечения стомалгии.

В программы комплексной терапии стомалгии после санации полости рта входила методика транскраниальной электростимуляции (Кутьина И.К., Орехова Э.М., 1997). Для проведения ТЭС нами использовался аппарат «Трансаир-01». В ходе лечения использовались психотерапевтическое воздействие и лектропсихотерапия, сочетающая ТЭС и психологические методы лечения. Было разработано 2 вида лечебных программ (ЛП) с учетом степени тяжести и наличия болевого синдрома при стомалгии. В первой группе (А - 47 больных) применяли ТЭС в сочетании с леривоном и элементами психотренинга. После 10 процедур ТЭС фиксировались все изучаемые параметры и затем больные в течение 5 дней прослушивали аудиокассету с контролем освоения ими навыков релаксации. После терапевтической беседы, которая длится около 15 минут, идет прослушивание лечебной музыки. Затем произносятся лечебные внушения. Первые 7 минут внушения направлены на тренировку у больных навыков достижения состояния аутогенного погружения с помощью глубокого расслабления мышц, ровного, спокойного дыхания, воспроизведения в своем воображении приятной усталости и сонливости. Далее делаются собственно

лечебные внушения, направленные на устранение тех или иных болезненнь симптомов, на укрепление защитных сил организма, на восстановлен! здоровья. Затем для закрепления действия лечебных внушений проводит! аутогенное погружение под звуки музыки. Потом в течение 5 мин; повторяются ключевые формулы собственно лечебных внушений и дал( отрабатывается навык перехода из аутогенного погружения в состоят бодрствования с использование легких упражнений различной гимнастики приемов самомассажа. В процессе электропсихотерапии больные овладевак специальными знаниями и навыками психофизической саморегуляци которые расширяют их адаптационные возможности личности, что оче! ценно для реабилитации больных и профилактики рецидивов.

Антидепрессант леривон назначался в дозе равной 7,5 мг за 30 мин; до сна. Через двое суток дозу антидепрессанта увеличивают вдвое, т.е. до 1 мг. Учитывая положительное влияние на сон, больные начинали испытыва' позитивное действие с первых суток. К 7 дню наступал анксиолитический антидепрессивный эффект, поэтому с 8 дня начинали выполнять сеанс транкраниальной электростимуляции.

Лечение 54 больных второй (Б) группы включало традиционну фармакотерапию анальгетиками и физиотерапию.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась помощью стандартного набора инструментов офисного приложен! Microsoft Office Excel 2010. Вычислялись среднее арифметическое значен! (М), стандартная ошибка среднего (m). Статистическая значимое полученных результатов (р) вычислялась с использованием критер! Стьюдента (t) и его интерпретации на основании стандартной таблиц критических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости (с соответствовал вероятности а-ошибки равной 5% (а=0,05), статистичес! значимыми признавались результаты при р<0,05.

Результаты исследований.

Клинические исследования. Больные стомалгией оценивали интенсивность боли в 2-3 балла (55,4%), что соответствует средней выраженности болевого синдрома (Рис.1). Зонами локализации болей при стомалгии были в основном язык, губы и небо. Они имели разлитой характер; чаще встречались парестезии типа жжения (ощущения перца или кипятка) или покалывание и пощипывание, редко были симметричными и не соответствовали зонам иннервации соматических нервов.

Рисунок !. Интенсивность боли по 5-балльной шкале по оценке, проведенной пациентом.

Продолжительность болевого синдрома колебалась от 3-6 месяцев до 7 лет. Основное число больных (74 человек) имело продолжительность заболевания более 1 года (Рис.2).

Длительность синдрома стомалгиеи

Более 5 |

От 3 лет до 5 лет

От 1 года до 3 лет

От 6 мео до 1 года

От 3 мес до 6 мес

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Рисунок 2. Продолжительность болевого синдрома стомалгией в годах.

Кроме этого, больные предъявляли жалобы на раздражительное! вспыльчивость, неустойчивость настроения (34,3% лиц), плаксивость 32,8%. При этом больные испытывали общую слабость (39,4%), недомогаш (37,3%), повышенную утомляемость (44,2%), профессиональные трудное! (32,1%). Нередко возникала головная боль (47,0%), чаще диффузног характера, головокружение (23,8%), шум в ушах (9,1%), шаткость при ходь£ (17,4%); у 36% больных выявлено нарушение сна в виде трудносте засыпания (25,4%), поверхностного сна (10,3%), раннего пробуждена (20,0%), гиперсомнии (8,4%), ночных кошмаров (5,1%). В ряде случае возникала боль в области сердца (40,3%), сердцебиение (21,2%), одышь (4,3%). У части больных выявлены диспептические расстройства: боль эпигастральной области (46,7%), в правом подреберье (21,3%), изжо1 (18,4%), тошнота (11,4%), отрыжка (7,8%), дискомфорт или чувство тяжест в эпигастральной области (20,0%), потеря аппетита (23,8%), запор (16,7% Однако при этом не было отмечено связи между выраженность] диспептических расстройств и симптоматики со стороны полости рта. У 9' больных (женщины) отмечены жалобы на приливы и приступы ощущеш жара в голове и теле. 75% больных предъявляли жалобы на диффузные бол в конечностях, спине, причем боли носили трудно поддающийся описанш характер, часто меняли локализацию.

При опросе больных выяснилось, что в большинстве случае возникновение и развитие заболевания связывалось с наличием какой ли£ патологии зубно-челюстной системы: протезированием съемными несъемными протезами (31,7%), острыми краями зубов и пломб (5,9% травматическим удалением зуба (2,9%), развитием стоматита (16,8% ожогом слизистой полости рта (2,9%), с дисфункцией височш нижнечелюстного сустава (14,8%). 13,9% больных связывали появле^ жжения в языке с психоэмоциональными переживаниями; у всех больны отмечена в анамнезе хроническая стрессовая ситуация либо однократне воздействие стрессорного фактора крайней выраженности; 6,9% не могл

назвать причину возникновения жжения. Больные чаще всего связывали возникновение расстройства с ношением протезов, с врачебными манипуляциями, а также с приемом медикаментов, как правило, гипотензивных препаратов.

При стоматологическом осмотре больных основной группы слизистая оболочка ротовой полости имела розовый цвет у 80 (78,8%) из 101 больного, а у 21 (20,8%) больных дорзальная поверхность языка была покрыта различной толщины белесоватым налетом. У 24 (23,8%) из 101 больного отмечались отпечатки зубов на боковых поверхностях языка из-за его отечности. Умеренная влажность языка наблюдалась у 52 (51,5%) больных, а у 11 (10,8%) - имелась сухость во рту.

Наиболее часто при стоматологическом осмотре выявлялся кариес (88,1%), хронический пародонтит (63,4%), хронический периодонтит (41,6%). Гигиена полости рта только у 22,8% соответствовала хорошему уровню, у других больных - удовлетворительному; зубные отложения располагались в основном на оральной поверхности нижних фронтальных зубов. Контакт кончика и спинки языка с зубными отложениями является одним из провоцирующих факторов в механизме развития стомалгии (поэтому санация полости рта начиналась с качественного удаления зубных отложений). Гноетечение из пародонтальных карманов выявлено у 27,7% больных; острые края зубов, пломб и протезов - у 8,9%; нарушения окклюзии и артикуляции - у 51,5%, дисфункция ВНЧС - у 20,8%; частичное отсутствие зубов - у 45,5%. Зубными протезами пользовались 38,6%, в т.ч. 15,4% частичными съемными; штампованно-паяные мостовидные протезы и покрытые нитридом титана, как возможные источники синдрома гальванизма, отмечались у 9,9% больных и заменялись на цельнолитые при комплексной санации полости рта.

При стоматологическом обследовании больных основной и контрольной группы (без болевого синдрома) не было выявлено существенных различий в выявляемой зубно-челюстной патологии, однако,

частота выявляемое™ типичной стоматологической патологии пр стомалгии все же была больше (р<0,01).

Проведенная ранее стоматологическая коррекция местных причи уменьшила проявление стомалгии только у 8,3% пациентов и только н непродолжительное время (как правило, 1-2 недели).

Стомалгии облигатно ассоциировались с цефалгиями и с нарушение! сна (чаще ассоциировались не с мигренью, а с хронической головной болы напряжения); из других болевых феноменов - с кардиалгиями. Высока представленность панических атак, гипервентиляционного синдрома нарушений сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолиз пароксизмальная тахикардия). Выражена тенденция к лабильно артериальной гипертензии. У 26 (25,7%) больных с стомалгией отмечен! черты дизрафического статуса прирост мочек ушей, высокое нёбо, коротка шея, низкий рост волос, шейные рёбра, spina bifida. В среднем, количеств стигм составляло 5,5±0,8 у одного обследуемого. У здоровых испытуемы (контроль) лишь в 3 (10%) случаях отмечалась стигматизация, причё; количество стигм не превышало 2. Таким образом, у больных со стомалгие отмечалось достоверно большее количество графических стигм п сравнению с контрольной группой (р<0,001).

При исследовании неврологического статуса у больных основно группы в большинстве случаев наблюдались явления гипералгезии (87,9% Она выражалась в общей двигательной реакции, в появлени демонстративно - страдальческого выражения лица при попытке легко пальпации слизитой полости рта. У пациентов двигательная реакция возникала при имитации исследования сухожильных рефлексов, когд молоток останавливали, не нанося удара. Целенаправленная пальпация болезненных точек, включённых в диагностические критерии стомалгии, выявила следующие данные. Наиболее часто (77 - 76,2%) болезненными являлись точки, локализованные в верхней половине тела, преимущественно в шейном отделе позвоночника и в области передней поверхности грудной

клетки. У 28 (27,7 %) больных среднее количество болезненных стандартных точек составило 14,8+1,3%,. У 54 (53,2%) больных пальпация практически любых точек сопровождалась возникновением боли. Рассеянная неврологическая микросиптоматика выявлена у 8 (7,9%) пациентов со стомалгиями (р<0,001). Расстройства чувствительности в основной группе отсутствовали у 54 (53,5%) больных. Исследование сухожильных рефлексов в основной группе выявляло симметричную гиперрефлексию в 87,1% случаев. При первичном осмотре часто выявлялась анизорефлексия, которая в динамике, с отвлечением внимания больных нивелировалась. Поэтому рефлекторная асимметрия расценивалась, как произвольное усиление или торможение рефлекса. У 5 больных имелось одностороннее снижение ахилловых рефлексов (остаточные явления перенесённых радикулопатий).

У 69 (68,3%) больных основной группы отмечалось «патологическое болевое поведение» различной степени выраженности. Больные носили неадекватно тёплую одежду, утеплённые головные уборы, запрещали проветривать помещение. У других пациентов, наряду с жалобами на интенсивные боли, отмечалась гиперактивность в выполнении закаливающих процедур (обливание холодной водой, бег, занятия на тренажёрах). По мнению больных, они таким образом «отвлекаются от боли». Таким образом, имелся выраженный диссонанс между выраженностью объективной неврологической симптоматики и степенью ограничительного поведения пациентов с стомалгией.

Дополнительные методы исследования. Анализ показал, что средние показатели кардиоваскулярных проб в группе пациентов со стомалгиями не превышали нормативных показателей. Изменения в основном получены в парасимпатических пробах (коэффициент «30; 15», дыхательная проба К, 11-Я, реже - изменения коэффициента Вальсапьвы). Наибольшие изменения, достоверно отличающие больных основной группы от контрольной, отмечены по величине коэффициента «30; 15». Полученные данные позволяют констатировать субклиническую парасимпатическую

недостаточность в кардиоваскулярной системе у больных с стомалгиями. Полученные в работе данные представляют интерес для выявления роли клинических и вегетативных особенностей в проявлении стомалгии, где ее диагностика, как правило, не укладывается в объективные показатели нарушений вегетативного отдела нервной системы, а имеет черты определённой «невротизации» жалоб на преморбидном фоне.

Полученные данные позволили выделить базисные черты личности больных со стомалгией, отличающие их от здоровых испытуемых (р<0,05) (Рис.3). К ним относятся: отклонения профиля личности в сторону интраверсии (доминирование средних и низких оценок по шкале эстраверсия-интраверсия); более высокий нейротизм (отсутствие лиц с низкими оценками по данной шкале, преобладание высоких оценок); наличие среди больных обеих групп лиц с высоким уровнем психотизма при отсутствии таковых среди здоровых испытуемых.

6,9%

1,6 %

Б)

А)

О

□ в

□ С

21,80%

□ В

□ Н

ПН

61,40

%

Г)

В)

Рисунок 3. Распределения базисных черт личности (опросник PEN): А) -экстраверсия-интраверсия; Б) - психотизм; В) - нейротизм; Г) - искренность.

При наличии общности перечисленных тенденций, степень их выраженности достоверно преобладала в группе пациентов со стомалгией по сравнению со здоровыми испытуемыми (р<0,001). Несмотря на достаточно высокий уровень ЛТ и РТ у больных с стомалгией этот фактор не может объяснить распространённый характер вегеталгии. Вместе с тем учитывая, что уровень ЛТ и РТ в основной группе достоверно превышал аналогичный показатель в контроле, можно было рассматривать его как предиспозиционный.

При диагностике стомалгии наблюдается снижение качества жизни больных, влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на систему отношений с другими людьми (супруги, родственники, друзья). Следовательно, стомалгия оказывает негативное социальное воздействие. Имеется отчетливая диссоциация между выраженностью объективной симптоматики и степенью снижения трудоспособности пациентов, страдающих стомалгией. Полученные данные дают основание считать стомалгию неблагоприятной формой проявления хронических нарушений в психовегетативной сфере пациентов.

Исходя из вышесказанного, нейропсихологическое исследование при стомалгии выявляло различные нарушения, среди которых преобладали симптомы тревоги, депрессии и мнестико-интеллектуальных нарушений легкой или средней степени тяжести. Диагностика оценки понятия «качества жизни» имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке индивидуальных лечебных программ.

При сравнении УНВ с сенесто-ипохондрическим и депрессивным профилем не было выявлено отличий по всем параметрам, но по сравнению с группой контроля выявлено снижение параметров ранней волны, повышение параметров поздней волны и постимперативной негативной волны (Рис. 4).

Рисунок 4. Сравнение показателей УНВ в группах с СИП и ДП и контролем

При сравнении параметров УНВ в группах с различным уровнем депрессии было обнаружено, что амплитуда ранней волны понижалась при нарастании степени депрессии, в то время как амплитуда поздней волны и постимперативной негативной волны была выше у лиц с умеренным и высоким уровнем депрессии в обоих отведениях (Рис.5).

При сравнении больных, разделенных на группы по уровню тревоги, выявлены следующие изменения: в группе с умеренным уровнем тревоги было обнаружено изменение параметров ранней и поздней волны в виде их повышения; в группах с высоким и незначительным уровнем тревоги не обнаружено изменений параметров ранней и поздней волн, что согласуется с данными о связи уровня тревоги и амплитуды УНВ в виде перевернутой V-образной функции (Рис.5). При этом у больных с высоким уровнем тревоги наблюдалась более высокая амплитуда постизометрической негативной волны (Рис.6).

Рисунок 5. Показатели УНВ при различных уровнях депрессии и контроле

Рисунок 6. Показатели УНВ при различных уровнях тревоги и в контроле

Таким образом, полученные данные позволяют установить высокую частоту депрессии, личностной тревоги и ипохондрии, сочетание выраженных степеней которых наблюдалось более чем у 50% больных. При изучении параметров УНВ выявляется прямая зависимость повышения

амплитуды поздней волны и постимперативной негативной волны и снижение амплитуды ранней волны при увеличении степени депрессии от умеренной к выраженной и высокой. Иной характер зависимости установлен при сравнении амплитуд волн УНВ у больных по мере повышения уровня тревоги.

Отчётливое анальгезирующее действие проявлялось в группе А в основном после 4 процедур ТЭС. Полученный эффект нарастал при последующих сеансах. Осложнений не наблюдалось (Рис. 7) В процессе лечения зафиксирован противотревожный и антидепрессивный эффект, вететостабилизирующее действие. Значимого влияния на личностную тревожность и суммарный уровень артериального давления не выявлено. У больных, имевших склонность к колебаниям АД, отмечалась его стабилизация. После проведённого лечения выявлена чёткая тенденция к уменьшению интенсивности боли, влияния её на жизнь, снижению выраженности аффективного дистресса, повышению качества жизни. Лечение позволило улучшить состояние 47 больных (100,0% группа А), страдающих терапевтически резистентными формами стомалгии. Наряду с отчётливым анальгезирующим эффектом выявлено выраженное антидепрессивное, а также вегетостабилизирующее действие данного способа лечения, что позволило получить позитивные результаты и в случаях «анальгетик-зависимых» вариантов стомалгии. 30 пациентов полностью прекратили приём анальгетиков.

Таким образом, комплексный способ лечения больных оказался достаточно эффективным, патогенетически направленным, что подтверждалось не только анальгезией, но и нормализацией ряда показателей.

В группе Б (54 пациента) перед началом лечения психофизиологическая зависимость от анальгетиков и транквилизаторов зафиксирована у 23 больных. Проведённое лечение позволило получить позитивные результаты у 41 больного с стомалгиями (75,9%). Выявлено

позитивное влияние на уровень реактивной тревожности, уровень депрессии, выраженность синдрома вегетативной дистонии, на величину частоты сердечных сокращений и на качество ночного сна.

Анализ структуры результатов лечения больных выявил преобладание отличных и хороших исходов в группе А и более высокий процент неудовлетворительных результатов в группе Б (р<0,05). Следовательно, результаты лечения разработанным способом были достоверно выше, чем при сочетании физиотерппии с традиционной фармакотерапией. Вместе с тем, по числу удовлетворительных результатов, оказавшихся значительным в обеих подгруппах, достоверных различий не получено. Эти пациенты имели незначительную положительную динамику. Их высокая представленность в обеих подгруппах ещё раз подчёркивает сложность терапии и высокую терапевтическую резистентность стомалгии.

ДЭ_А ГЬсле_А ДЭ_Б ГЬсле_Б

1—1— — I — —щ—

гв

ДО_А Поспе_А

ДО_Б После_Б

Ш

I

>

-2

-6

пинв

Рисунок 7. Изменение показателей УНВ «до» и «спустя месяц» после проведенного лечения в группах А и Б

Таким образом, объективизация стомалгии по данным нейропсихологического тестирования и вегетативными нарушениями наиболее наглядна и обоснована в контексте уточнения степени выраженности психопатологического симптомокомплекса. Кроме того, адекватная индивидуально подобранная патогенетическая терапия, включая назначение антидепрессантов, психотерапию, транскраниальную стимуляцию улучшает качество жизни пациентов.

Выводы

1. Этиологическими факторами развития стомалгии наиболее часто являются стоматологические вмешательства, кариес, пародонтит, периодонтит, окклюзионные нарушения, частичное отсутствие зубов, дисфункция мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава, которые достоверно чаще выявлялись при стомалгии в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о первичности стоматологического фактора в происхождении стомалгии.

2. Нейропсихологическое тестирование при стомалгии у 83,5% больных выявило дисфункцию в психоэмоциональном фоне: аффективные нарушения в виде депрессии и тревоги, уровень которых был достоверно выше у больных, чем в группе здоровых, повышенные уровни тревоги, депрессии и ипохондрии, сочетание различных степеней которых обусловило развитие у 53,3% сенесто-ипохондрического, а у 46,7% - депрессивного синдромов.

3. Показатели условной негативной волны в виде повышения поздней и постизометрической негативной волны и снижения ранней волны доказывают при нейрофизиологическом обследовании нейродисфункцию стволовых медиаторных систем при стомалгии. Изменения параметров УНВ связаны с психопатологическими расстройствами: отмечена прямая зависимость между уровнем депрессии и поздней волной и постизометрической негативной волной и обратная - между уровнем ранней волны.

4. Применение на фоне санации полости рта и зубного протезирования, комплексной терапии с использованием антидепрессантов (леривон), физиотерапии, транскраниальной стимуляции и психотерапии нормализует функционирование активирующих систем мозга (по данным анализа условной негативной волны), и психологическое состояние больных (по данным психодиагностического тестирования); способствуют устранению симптомов стомалгии.

5. Наибольшую эффективность комплексной терапии по влиянию на боль и психопатологические проявления при стомалгии имеет предложенная методика использования антидепрессанта леривона и транскраниальной стимуляции по сравнению с традиционным лечением.

Практические рекомендации

1. Для профилактики стомалгии рекомендуется своевременное лечение стоматологических заболеваний и адекватное зубное протезирование.

2. При стомалгии в комплексное обследование пациентов необходимо включать нейропсихологические тесты для раннего выявления аффективных нарушений с целью диагностики психопатологического синдрома и выбора адекватной коррекции.

3. Для диагностики нейропсихологических нарушений наиболее целесообразно в алгоритм обследования включать: показатели по шкале Бэка, Торонтской шкале алекситимии, шкале Вассермана, тесты Спилберга, Люшера, Зонди.

4. Центральное нейротропное действие ТЭС обуславливает включение его в комплексное лечение при стомалгии. Для монотерапии необходимо применять модификацию методики ТЭС: частота 100 Гц, силой тока 4-6 мА и дополнительной постоянной составляющей 0,1-0,2 мА. Повторными курсами через 4-5 месяцев.

5. Наиболее эффективной в лечении стомалгии является комплексная терапия с использованием патогенетических психотропных

препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) и ТЭС. Повторные курсы комплексного лечения необходимо проводить через 5-6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-функциональное сравнение ранней и классической нагрузки дентальных имплантатов // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2004- № 2(6).- С.36-38 (соавт. Магамедханов Ю.М., Мушеев И.У., Олесова В.Н., Гарафутдинов Д.М., Кащенко В.П.).

2. Возможности восстановления утраченного объема альвеолярного отростка верхней челюсти пи помощи аутотрансплантации костного блока из ретромолярной области нижней челюсти // Стоматолог-практик - 2007 - №4 (152).- С.40-42 (соавт. Кащенко П.В., Мушеев И.У, Кравченко В.В., Гарафутдинов Д.М.)

3. Хирургическая тактика восстановления утраченного объема костной ткани альвеолярного отростка при помощи аутотрансплантации костного блока из ретромолярной области нижней челюсти // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2007.- № 3/4 (15-16).- С. 68-71 (соавт. Кащенко П.В., Кравченко В.В., Гарафутдинов Д.М., Мушеев И.У).

4. Факторы риска дентальной имплантации у вахтовых работников северных газодобывающих предприятий // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2011.- № 1.- С.101-102 (соавт. Макеев A.A., Чоннашвили Д.З., Кузнецов A.B., Магамедханов М.Ю., Берсанов Р.У., Каирбеков Р.Д.)

5. Клинические особенности стомалгии. // Российский вестник дентальной имплантологии,- 2011,-№ 1.-С.103-104 (соавт. Кипарисова Е.С.)

6. Эффективность новых зостерин- и серебросодержащих препаратов при местном лечении заболеваний пародонта // Материалы VIII научно-практической конференции с международным участием

«Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний»,- Санкт-Петербург,- СПбИНСТОМ-2011,- С.70-71 (соавт. Довбнева Е.С., Чониашвили Д.З., Кащенко П.В., Микрюков В.В., Макеев A.A.)

7. Динамика состояния пародонта у работников с опасными условиями труда на фоне ежегодной санации полости // Материалы XIII ежегодного научного форума «Стоматология 2011».- Москва,- 2011.- С.80-81 (соавт. Ярилкина С.П., Кишко Э.В., Громова Ю.И., Буравцова Е.А., Ромашко H.A.)

Список сокращений

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

СОПР - слизистая оболочка полости рта

ЧЛО - челюстно-лицевая область

АД - артериальное давление

ДП - депрессивный профиль

ПВ - поздняя волна

ПИНВ - постизометрическая негативная волна РВ - ранняя волна

СИП - сенесто-ипохондрическим профиль УНВ - условная негативная волна ЛП - лечебная программа

Актуальность исследования. Одним из наиболее трудных и противоречивых диагнозов, с которым приходится сталкиваться практикующим врачам-стоматологам, является стомалгия. Ее отдельные проявления обнаруживаются у взрослого населения довольно часто (70,4%-80,8%). По литературным данным от 27% до 76% больных, обращавшихся за помощью к стоматологу, жаловались на персистирующую орофациальную боль, не сопровождающуюся морфологическими изменениями слизистой оболочки полости рта и языка [1,13,19,22,60,73,81,84,87,103,109,113,181]. Разнообразие клинических проявлений стомалгии определяется полиэтиологичностью патологических изменений, сопутствующих данному состоянию, что еще более усложняет диагностику и лечение заболевания.

Единого мнения о природе стомалгии не существует. Наблюдается тенденция, при которой сторонники какой-либо одной этиологической концепции игнорируют или преуменьшают роль других. Влияние множества факторов развития' стомалгии редко учитывается при ее диагностике и лечении.

Рассматриваются две основные концепции развития стомалгии. Сторонники одной полагают, что заболевание обусловлено патологическими процессами внутренних органов и систем, преморбидным особенностям личности, наличием местных причин: острые края зубов, остаточные явления воспалительных процессов в полости рта, инфекционно-аллергические заболевания. Устранение предполагаемых местных причин только временно улучшает состояние больных

В последние годы все больше исследователей склоняются к мысли о ведущей роли в патогенезе данного синдрома поражений центральной нервной системы. Однако представления о механизмах этих нарушений различны и нередко противоречивы [2,4,7, 13,20,92,93,108].

Для лечения стомалгии применяется широкий спектр медикаментозных препаратов, однако эффективность терапии остается невысокой.

Исходя из вышеуказанного, представляется важным уточнить роль стоматологических факторов в развитии стомалгии, изучить центральные механизмы регуляции при стомалгии с использованием новых нейрофизиологических методик, провести сопоставление выявленных изменений с психопатологическими проявлениями при данной патологии и разработать комплексное лечение с применением транскраниальной электростимуляции (ТЭС) как метода нейроанальгезии.

Цель исследования: оценить значение стоматологических и нейропсихологических нарушений в диагностике и лечении стомалгии.

Задач и ^ исследования:

1. Изучить клинические особенности пациентов со стомалгией.

2. Уточнить стоматологический и неврологический статусы пациентов при стомалгии.

3. Провести исследование психологического состояния больных стомалгией с использованием психодиагностических тестов.

4. Изучить биоэлектрические особенности центральной нервной системы с использованием условной, негативной волны (эндогенные вызванные потенциалы).

5. Обосновать применение комплексной терапии стомалгии, включающей психотерапию и транскраниальную электростимуляцию.

Новизна исследования. Впервые подробно изучена роль нейропсихологических нарушений в развитии стомалгии.

Установлена зависимость между степенью выраженности клинических проявлений стомалгии и данными биоэлектрических изменений (условной негативной волны).

Показана клиническая эффективность применения транскраниальной нейростимуляции в комплексном лечении стомалгии.

Практическая значимость исследования. Выявлена провоцирующая роль стоматологической патологии и стоматологических вмешательств в этиологии стомалгии; показана неэффективность стоматологической санации полости рта и зубного протезирования при лечении стомалгии без привлечения методов психоневрологической коррекции.

Ранняя диагностика психологических особенностей пациентов, адекватная психотерапия, психофармакотерапия позволяют ускорить процесс реабилитации больных со стомалгией и сократить сроки лечения.

Психотерапевтическая коррекция и психофармакотерапия, назначенные больным с стомалгией на стадии функциональных нарушений, позволяют предотвратить развитие органической патологии со стороны центральной нервной системы.

Положения, выносимые на .защиту:

1. Стоматологическая патология-и стоматологические вмешательства являются факторами риска развития стомалгии, однако, стоматологическое лечение больных стомалгией неэффективно без привлечения методов психоневрологической коррекции.

2. Нейропсихологические расстройства: депрессия, тревога, дисфория — определяют клинические особенности стомалгии и влияют на патологический симптомокомплекс вегетативных нарушений.

3. Нейропсихологические исследования необходимо» включать в алгоритм обследования при диагностике стомалгии, что позволяет уточнить патогенез заболевания и провести комплексную терапию.

4. Адекватная психотерапия, психофармакотерапия, назначенные на ранних этапах комплексного лечения стомалгии, определяют сроки компенсации и лечения при данном патологическом состоянии.

5. Лечебные программы, основанные на использовании нейроанальгезии, показали значимую редукцию клинических симптомов и купирование психоэмоциональных расстройств.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VIII научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011), XIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2011» (Москва, 2011), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России; в учебный процесс на кафедрах клинической стоматологии и имплантологии, нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 126 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы включает 206 источников, из которых 111 отечественных и 95 зарубежных.

выводы*

1. Этиологическими факторами развития стомалгии наиболее часто являются стоматологические вмешательства, кариес, пародонтит, периодонтит, окклюзионные нарушения, частичное отсутствие зубов, дисфункция мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава, которые достоверно чаще выявлялись при стомалгии в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о первичности стоматологического фактора в происхождении стомалгии.

2! Нейропсихологическое тестирование при стомалгии у 83,5% больных выявило дисфункцию в психоэмоциональном фоне: аффективные нарушения! в виде депрессии и тревоги, уровень, которых был достоверно выше у больных, чем в группе здоровых, повышенные уровни тревоги, депрессии и ипохондрии, сочетание различных степеней которых обусловило развитие у 53,3% сенесто-ипохондрического, а у 46;7% — депрессивного синдромов.

3. Показатели условной негативной волны в виде повышения поздней и постизометрической негативной волны и снижения ранней волны доказывают при нейрофизиологическом; обследовании нейродисфункцию стволовых медиаторных систем при» стомалгии. Изменения параметров УНВ связаны с психопатологическими расстройствами: отмечена прямая зависимость между уровнем, депрессии и поздней волной и постизометрической негативной волной и обратная - между уровнем ранней волны.

4. Применение на фоне санации полости рта и зубного протезирования, комплексной терапии с использованием антидепрессантов (леривон), физиотерапии, транскраниальной стимуляции и психотерапии нормализует функционирование активирующих систем мозга (по данным анализа условной негативной волны), и психологическое состояние больных (по данным психодиагностического тестирования); способствуют устранению симптомов стомалгии.

5. Наибольшую эффективность комплексной терапии по влиянию на боль и психопатологические проявления при стомалгии имеет предложенная методика использования антидепрессанта леривона и транскраниальной стимуляции по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики стомалгии рекомендуется своевременное лечение стоматологических заболеваний и адекватное зубное протезирование.

2. При стомалгии в комплексное обследование пациентов необходимо включать нейропсихологические тесты для раннего выявления аффективных нарушений с целью диагностики психопатологического синдрома и выбора адекватной коррекции.

3. Для диагностики нейропсихологических нарушений наиболее целесообразно в алгоритм обследования включать: показатели по шкале Бэка, Торонтской шкале алекситимии, шкале Вассермана, тесты Спилберга, Люшера, Зонди.

4. Центральное нейротропное действие ТЭС обуславливает включение его в комплексное лечение при стомалгии. Для монотерапии необходимо применять модификацию методики ТЭС: частота 100 Гц, силой тока 4-6 мА и дополнительной постоянной составляющей 0,1-0,2 мА. Повторными курсами через 4-5 месяцев.

5. Наиболее эффективной в лечении стомалгии является комплексная терапия с использованием патогенетических психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) и ТЭС. Повторные курсы комплексного лечения необходимо проводить через 5-6 месяцев. I

107