Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

На правах рукописи

003450В74 ЗУЙКОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Специальность 14. 00. 05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

/

~ О л

Рязань-2008 ^^ 2ВЩ

003450674

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Добин Виталий Лазаревич

кандидат медицинских наук Викулин Сергей Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский

государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « ноября 2008 года в^^^асов на заседании диссертационного Совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34)

Автореферат разослан « У/ » октября 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета Д 208.084.04--гп---- )

доктор медицинских наук, профессор ,—- М.А.Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В клинике внутренних болезней функциональные нарушения дыхания (ФНД) являются недостаточно принятой категорией, хотя понятие функциональных расстройств в таких дисциплинах, как кардиология и гастроэнтерология уже давно является общепризнанным. M. Thomas (2000 г.) подчеркивал: «Мы рассматриваем проблему функциональных нарушений в других физиологических системах, однако эту концепцию пока еще не применили к дыхательной системе». К функциональной патологии принято относить синдромы, возникшие в результате расстройств регуляции функции системы, не связанные с органическими изменениями. Обсуждение проблемы ФНД имеет важное практическое значение вследствие их большой встречаемости среди больных общей практики, отсутствия четких рекомендаций по верификации и дифференцированной терапии. Актуальность темы определяется и тем, что практические врачи недостаточно знакомы с клиническими проявлениями, принципами диагностики ФНД.

В 1996 г. впервые J. van Dixhoorn для обозначения ФНД ввел термин «дисфункциональное дыхание» (ДД), широко используемый в зарубежной литературе. Однако до настоящего времени структура ФНД не систематизирована. В последние годы любые расстройства дыхания, не связанные с органическими заболеваниями легких, отождествляют с гипервентиляционным синдромом (ГВС), что является неправомочным. ГВС является лишь одним из клинических вариантов ФНД. J. van Dixhoorn (1997 г.) в своей статье «Гипервентиляция и дисфункциональное дыхание» отмечает: «Гипервентиляция относится только к одному аспекту дыхания - газообмен, а дыхание надо рассматривать как психофизическую систему с различными функциями. Поэтому клинические проявления дисфункционального дыхания не должны быть ограничены теми, которые связаны с несоответствующей вентиляцией». Многое, относящееся к ФНД, еще недостаточно изучено и интерес к этой патологии растет. Ведутся оживленные дискуссии на страницах печати, клинические и диагностические аспекты ФНД (особенно ГВС) активно обсуждаются на российских и международных конференциях. В 2002 г. в Принстоне на 9-м конгрессе ISARP (International

Society for the Advancement of Respiratory Psychophysiology) пристальное внимание уделялось вопросам, связанным с определением, клиническими проявлениями и диагностикой дисфункционального дыхания.

Актуальной, малоизученной и практически значимой проблемой является оценка диспноэ у беременных. Диспноэ, по данным литературы, испытывают около 60-70% всех беременных. Изучение дисфункционального дыхания является необходимым для проведения дифференциального диагноза ФНД при беременности. Неправильная трактовка диспноэ у беременных может вести к ошибочной диагностике органических сердечно-сосудистых и легочных заболеваний и неадекватному назначению лекарственных средств.

Внедрение в практическую медицину понятия «язык одышки» приобретает все большую актуальность. Необходимо создание достаточной базы данных словесных описаний одышки при различных состояниях, что поможет врачу в проведении дифференциальной диагностики, оценке тяжести функциональных нарушений. Психофизиологические исследования «языка одышки» проводились в Великобритании (1995 г.), США (2000 г.), Германии (2005 г.), Китае (2005 г.). В настоящее время нет рекомендаций по применению современных доступных методик оценки и верификации диспноэ у беременных, мало сведений по изучению ощущений дыхательного дискомфорта у беременных.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики дисфункционального дыхания у беременных на основе комплексной оценки клинических особенностей, анализа капнографических показателей и психофизических тестов.

Задачи исследования

1. Оценить встречаемость дисфункционального дыхания в различные сроки беременности; провести изучение клинических особенностей, субъективных ощущений диспноэ («язык одышки») у беременных.

2. Оценить особенности газообмена углекислоты, функцию внешнего дыхания (ФВД) у беременных.

3. Выявить корреляционные взаимоотношения субъективных ощущений диспноэ у беременных с показателями функции внешнего дыхания, изменениями паттерна дыхания, типами газообмена углекислоты.

4. Установить взаимоотношения дисфункционального дыхания с психологическим состоянием беременной женщины (самочувствие, активность, настроение и тревожность); оценить возможности использования Наймигенского опросника для диагностики ФНД у беременных.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование дисфункционального дыхания при беременности с использованием предложенной индивидуальной карты для выявления и изучения дисфункционального дыхания у беременных.

1. Впервые проведена оценка встречаемости дисфункционального дыхания у беременных в различные сроки беременности, изучение субъективных ощущений диспноэ («язык одышки») у беременных с дисфункциональным дыханием, на основании чего показапо, что качественные описания диспноэ при дисфункциональном дыхании у беременных характеризуются следующими особенностями:

1) множественность: дисфункциональное дыхание у беременных ассоциировано более чем с одним качественным ощущением (это нехватка воздуха, неглубокое и частое дыхание, повышенные работа/усилие при дыхании, удушье, сжатие, тяжесть при дыхании);

2) уникальность: для дисфункционального дыхания у беременных характерен уникальный набор качественных описаний (нехватка воздуха, неглубокое и частое дыхание, повышенные работа/усилие при дыхании);

3) перекрытие: дисфункциональное дыхание у беременных может иметь общие с другими заболеваниями качественные описания диспноэ.

2. Впервые выявлены различные типы газообмена углекислоты (гипо-, нор-мо-, гиперкапния) и проведен анализ структуры дыхательного цикла у беременных с дисфункциональным дыханием.

3. Выявлены корреляционные связи между субъективными ощущениями диспноэ и типом газообмена углекислоты. Установлено отсутствие статистической связи показателей ФВД у беременных с клиническими проявлениями дисфункционального дыхания.

4. Впервые показана возможность применения Наймигенского опросника для выявления гипервентиляционного синдрома у беременных, изучено психо-

логическое состояние беременных (самочувствие, активность, настроение, тревожность) с дисфункциональным дыханием.

Практическая значимость

Диспноэ у беременных является ведущим проявлением дисфункционального дыхания. Знание вопросов клинических проявлений и диагностики ДД у беременных позволяет устранить возможные ошибки в верификации органических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем и в дальнейшем избежать неадекватного назначения лекарственных средств. Изучение особенностей клиники дисфункционального дыхания у беременных позволит решить практическим врачам вопрос длительной нетрудоспособности беременных с ФНД, избежать ненужных, дорогостоящих обследований.

Качественное описание диспноэ («язык одышки») у беременных может быть использовано для диагностики функциональных и органических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, для определения вклада каждой из нозологий в дыхательный дискомфорт у пациенток, что приблизит врача к пониманию возможного механизма днспноэ и позволит точнее определить пути его облегчения. Публикации

По теме диссертации опубликовано всего 15 научных работ, в том числе 2 в изданиях из списка ВАК.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, патофизиологии, глазных и ЛОР - болезней Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, на конференции молодых ученых (РГМУ, 2007 г.), Российской конференции «Капнометрия - перспективы развития» (Рязань, 2008 г.), представлены на 15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г.).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики клинического материала, изложения результатов

собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 180 источников (в том числе 59 отечественных и 121 иностранных авторов). Работа изложена на 141 странице машинописного текста и иллюстрирована 26 рисунками и 21 таблицей.

Положения, выносимые па защиту

1. Диспноэ могут испытывать беременные без органической патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Встречаемость дисфункционального дыхания у беременных составляет 58.8%. Частота дисфункционального дыхания возрастает с увеличением срока беременности.

2. При дисфункциональном дыхании беременные чаще всего характеризуют свои ощущения диспноэ как нехватку воздуха, неглубокое дыхание, учащенное дыхание, ощущение повышенной работы и тяжести при дыхании. При дисфункциональном дыхании беременные отмечают достаточно хорошую переносимость физических нагрузок, небольшую интенсивность одышки.

3. При капнографическом исследовании у беременных выявляются различные виды газообмена углекислоты (пшо-, нормо- и гиперкапнический). Существую корреляционные связи между типом газообмена углекислоты и субъективными ощущениями диспноэ у беременных с дисфункциональным дыханием.

4. Структура дыхательного цикла при дисфункциональном дыхании у беременных остается неизменной. У беременных с дисфункциональным дыханием наблюдаются нормальные показатели функции внешнего дыхания. Зависимости показателей ФВД от срока беременности не обнаружено.

5. У беременных с дисфункциональным дыханием отмечается благоприятное психологическое состоянии по категориям самочувствия, активности, настроения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач обследовано 165 беременных женщин без органической патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем в возрасте от 16 до 41 года (средний возраст 25.7±5.6) в сроке беременности от 5 до 40 недель (средний срок 31.6±0.78). На основании данных опроса и результатов заполнения беременными специально разработанной для выявления диспноэ кар-

ты все женщины были разделены на 2 группы: 1 группа - беременные, испытывающие дыхательный дискомфорт - 97 человек (58.8%); 2 группа - беременные женщины без ощущений дыхательного дискомфорта - 68 человек (41.2%). На основании результатов капнографического исследования основные группы беременных были разделены на подгруппы. 1 группа (n=97): 1 подгруппа - беременные с пониженными показателями концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе (РАС02) - 23 человека (24%), 2 подгруппа - беременные с нормальными показателями РАСОз - 66 человек (68%), 3 подгруппа - беременные с повышенным РАСОт - 8 человек (8%); 2 группа (п==68): 4 подгруппа - беременные со снижением РАСО; - 10 человек (15%), 5 подгруппа - беременные с нормальными показателями РАС02 - 48 человек (70%), 6 подгруппа - беременные с повышенными показателями РАС02 - 10 человек (15%).

Обследование беременных женщин, помимо общеклимнчеекпх методик, включало: определение особенностей субъективных ощущений одышки с помощью таблицы моделей описания одышки (Mahler D. F. [et. al.], 2000), определение степени выраженности одышки с помощью визуальной аналоговой шкалы, шкалы Medical Research Council (MRC), применение Наймпгенского опросника для выявления физиологических показателей дизрегуляции вентиляции, сопоставимых с гипервентиляционным синдромом, измерение ЖЕЛ, ОФВ-1, ФЖЕЛ с помощью прибора Micro DL Spirometer (производитель Micro Medical LTD), измерение концентрации С02 в выдыхаемом воздухе с помощью капно-мстра ультразвукового проточного КП-01-«Еламед» (производитель Елатом-ский приборный завод), применение опросника САН (самочувствие, активность, настроение), применение опросника для выявления степени тревожности (методика Спилберга Ч. Д. в модификации Норакидзе В. Г.), определение частоты сердцебиения плода с помощью фетального монитора Sonicaid.

Использование методов психофизического тестирования позволило выявить особенности субъективных ощущений диспноэ при дисфункциональном дыхании у беременных, уровень физической активности, вызывающий диспноэ, степень выраженности диспноэ, степень выраженности дизрегуляции вентиляции, психологическое состояние беременных (самочувствие, активность, настроение, уровень тревожности).

Для оценки бронхиальной проходимости у всех обследуемых проводилось измерение ЖЕЛ, ОФВ, и ФЖЕЛ. Исследование проводилось по стандартной методике, результаты оценивались с помощью таблиц, прилагаемых к прибору, с учетом возраста и роста женщин. Полученные данные были проанализированы в группах беременных с наличием и отсутствием диспноэ.

Для оценки газообмена СО2, отражающего типы вентиляторных расстройств, проводилось измерение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе с использованием лицевой маски, входящей в комплект прибора. Одновременно осуществлялась запись капнограмм в течение 30 сек в память аппарата. С помощью программного обеспечения «Капнометрия - КП-01» полученные данные заносились в память персонального компьютера с последующим их анализом и распечаткой. По капнограммам рассчитывались показатели частоты дыхательных движений (ЧДД), длительность вдоха и выдоха, их соотношение, РАС02. Нормальными значениями РАС02 являются 35 - 44 мм рт. ст., пониженными - 34 мм рт. ст. и ниже, повышенными 45 мм рт. ст. и выше. Полученные данные были проанализированы в группах беременных с наличием и отсутствием диспноэ.

Состояние плода оценивалось с помощью определения частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода фетальным монитором 5ошса1с1, данных УЗИ плода и фетоплацентарной системы, полученных из историй болезни, амбулаторных карт поликлиники и женской консультации. Полученные данные были проанализированы в группах беременных с наличием и отсутствием диспноэ, а также в зависимости от РАС02.

Обработка результатов исследования проводилась с использованием методов математической статистики и корреляционно-регрессионного анализа. Обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Ма(ЬСА02001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На основании данных опроса и результатов заполнения беременными специально разработанной для выявления диспноэ карты было выявлено, что 97 женщин (58.8%) испытывали дыхательный дискомфорт при беременности. Достаточно распространенное ощущение диспноэ у беременных (порядка 60%) не отражалось в их жалобах на приеме у практического врача акушера-

гинеколога, терапевта (по данным амбулаторных карт женских консультаций, историй болезни). Только активное выявление ощущений одышки у здоровых беременных (расспрос, применение опросников, в данном исследовании применение специально разработанной карты) позволило судить о распространенности дисфункционального дыхания у беременных без органической патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Эти обстоятельства объясняются тем, что часто беременные не расценивают свои ощущения дыхательного дискомфорта как патологические и требующие обращения за медицинской помощью, так как считают одышку неотъемлемым проявлением беременности, следствием влияния неблагоприятных факторов (душные помещения, резкие запахи и др.).

Изучались сроки возникновения диспно:). Затруднились определить срок появления одышки 17 беременных. Из 165 беременных женщин, включенных в исследование, к 10 неделе беременности дыхательный дискомфорт испытывали 6% беременных (10 человек), к 20 неделе - 16.4% беременных (27 человек), к 30 неделе - 33.3% беременных (55 человек) и к 40 неделе 58.8% беременных (97 человек). Отметили исчезновение одышки через различные промежутки времени после ее возникновения (от 2 до 13 недель) 11 беременных женщин (11.3%).

Большинство беременных отмечало появпение дыхательного дискомфорта при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, наклоны туловищем), при волнении. Некоторые отметили появление слабости, усталости при возникновении дыхательного дискомфорта. Одновременно с дыхательным дискомфортом беременные отмечали сопутствующие жалобы: сердцебиение (26 человек - 26.8%), сухой кашель (1человек - 1%), усталость, слабость (1 человек -1%).

При расспросе беременные самостоятельно описывали свои ощущения диспноэ, наиболее часто как: нехватку воздуха, кислорода («мало кислорода», «не хватает свежего воздуха»), изменение частоты и глубины дыхательных движений («учащенное дыхание», «поверхностное дыхание», «неглубокое дыхание»), неудовлетворенность вдохом («трудно набрать в легкие достаточно

воздуха», «не хватает воздуха при вдохе», «не могу вдохнуть полностью», «чтобы вдохнуть достаточно воздуха, приходится дышать ртом»), чувство удушья («я задыхаюсь», «не могу надышаться»), тяжелое дыхание («затрудненное дыхание», «тяжело дышать», «чувствую свое дыхание»), неприятные ощущения в грудной клетке («тяжесть в грудной клетке», «щемление в груди», «грудь сжата», «сдавливает грудную клетку»), нарушения ритма дыхания («неровное дыхание», «необходимы периодические глубокие вдохи»).

При заполнении стандартной таблицы моделей описания одышки беременные выбирали следующие репрезентативные фразы (в порядке убывания): «я чувствую, что мое дыхание учащено» - 37 человек (38.1%), «я чувствую нехватку воздуха» - 30 человек (30.9%), «мое дыхание тяжелое» - 26 человек (26.8%), «я чувствую, что мне не хватает кислорода» - 24 человека (24.7%), «я чувствую, что дышу сильнее» - 20 человек (20.6%) и т. д. При заполнении данной таблицы 57 женщин (58.8%) выбрали 2 и более фразы, характеризующие ощущение диспноэ. Среднее количество утверждений, выбранное одной беременной женщиной, составило 2.2. Ощущения диспноэ, описываемые репрезентативными фразами, были объединены в группы (кластеры) по качественному признаку (по Simon et al., 1990): «нехватка воздуха, кислорода» - 69%, «неглубокое дыхание» - 41.2%, «увеличение частоты дыхания» - 38.1%, «повышенная работа (усилие) при дыхании» - 36%, «тяжелое дыхание» - 26.8% (рис.1).

69%

26 8%

Кластеры ощущений

Рис. 1. Частота встречаемости различных кластеров ощущений дыхательного дискомфорта у беременных

9

При капнометрии получены следующие результаты: минимальное значение концентрации С02 в выдыхаемом воздухе - 24 мм рт. ст., максимальное значение - 51.2 мм рт. ст., среднее значение РАС02 в 1 группе составило 36.9±0.5 мм рт. ст., во 2 группе - 38.8±0.6 мм рт. ст. Выявлены достоверные различия по концентрации С02 в выдыхаемом воздухе между 1 и 2 группами беременных (р=0.01) (рис.2).

Концентрация С02 (мм рт. ст.)

Рис. 2. Распределение концентрации СО? в выдыхаемом воздухе в исследуемых группах

Различные виды газообмена С02 (гипо-, нсрмо- и гиперкапния) встречались у беременных не зависимо от того, испытывают ли они дыхательный дискомфорт или нет. Разнообразие типов газообмена С02 и отсутствие однозначной связи гипокапнии с одышкой беременных свидетельствует о том, что отождествление дисфункционального дыхания с гипервентиляцией неправомочно.

Зависимость ощущений диспноэ у беременных от концентрации С02 в выдыхаемом воздухе представлена в таблице 1 (процент встречаемости рассчитан по подгруппам).

Таблица 1

Распределение ощущений диспноэ у беременных по кластерам в зависимости от показателей концентрации С02 в выдыхаемом воздухе

Подгруппы беременных

Название с пониженной кон- с нормальной кон- с повышенной

кластера центрацией С02 в центрацией С02 в концентрацией

выдыхаемом воз- выдыхаемом воз- С02 в выдыхае-

духе, п =23 духе, п=66 мом воздухе, п=8

Частота 5 человек 28 человек 4 человека

21.7%2>3 42.4% 1 50% 1

Неглубокое 13 человек 24 человека 3 человека

дыхание 56.5% 2-1 36.4% 1 37.5% '

Работа 10 человек 22 человека 4 человека

(усилия) 43.5%2 33.3% |>3 50%2

Удушье 2 человека 6 человек 2 человека

8.7% 3 9%3 25% ''2

Нехватка воз- 14 человек 48 человек 5 человек

духа 60.9% 2 72.7% 1,3 62.5% 2*

Сжатие 2 человека 8.7% 1 человек 6% -

Тяжесть 9 человек 16 человек 1 человек

39.1%2'3 24.2% '-3 12.5% 21

Примечание: верхний индекс означает номер подгруппы со значениями которых выявлено достоверное различие при р=0.025 (р - уровень значимости), * - достоверное различие при р=0.05.

Таким образом, в подгруппе беременных с гипокапнией (подгруппа №1) наиболее частыми были кластеры ощущений (расположены в порядке убывания): 1) нехватка воздуха, 2) неглубокое дыхание, 3) повышенная работа при дыхании, 4) тяжесть при дыхании; в подгруппе беременных №2 с нормокапни-ей кластеры ощущений расположились в следующем порядке: 1) нехватка воздуха, 2) повышенная частота дыхания, 3) неглубокое дыхание, 4) повышенная работа при дыхании. В подгруппе №3 наметились следующие тенденции: 1) нехватка воздуха, 2-3) повышенная частота дыхания и повышенная работа при дыхании, 4) неглубокое дыхание. В целом, эти данные совпали с теми, которые были выявлены в результате проведенного анализа субъективных ощущений в зависимости от концентрации С02 в выдыхаемом воздухе, полученными на этапе расспроса.

Проведено изучение достоверности различия частоты появления признака «языка одышки» в зависимости от типа газообмена углекислоты. Исходя из этого признак «неглубокое дыхание» может быть введен в «язык одышки» как свидетельство гипокапнии. Признак «удушье» может быть свидетельством ги-перкапнии. Термин «частое дыхание» можно включить в «язык одышки» как характеристику гипер- или нормокапнии. Изучение достоверности различий между подгруппами по признаку «работа-усилие» свидетельствует, что любое отклонение от нормы (повышение или понижение) показателя СОг в выдыхаемом воздухе обостряет ощущения дыхательного дискомфорта. Признак «нехватка воздуха» встречается у беременных с диспноэ во всех подгруппах наиболее часто, причем в подгруппе с нормальным содержанием С02 в выдыхаемом воздухе достоверно чаще. Признак «тяжесть» может быть включен в «язык одышки» как свидетельство гипокапнии.

Измерение одышки у беременных проводилось с помощью шкалы MRC и визуальной аналоговой шкалы. При заполнении шкалы диспноэ MRC беременные определяли уровень физической активности (в баллах), который сопровождался возникновением дыхательного дискомфорта. Этот уровень 16 беременных (16.5%) оценили в 0 баллов - одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки; 63 женщины (65%) в 1 балл - одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение; 15 женщин (15.5%) дали оценку в 2 балла - одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности; 3 человека (3%) дали оценку в 3 балла - одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности. Рассчитан средний балл: 1.05±0.06. Не было выявлено достоверных различий среднего балла по шкале MRC от типа газообмена С02 у беременных с дисфункциональным дыханием. Низкое значение среднего балла по шкале MRC (1.05±0.06) свидетельствует о хорошей переносимости повседневных бытовых нагрузок беременными с дисфункциональным дыханием.

Степень выраженности одышки определялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS): получено минимальное значение - 0.1, максимальное -

8.5, среднее значение составило 3.03±0.22. Было рассчитано среднее значение результатов VAS по подгруппам в зависимости от концентрации СОг в выдыхаемом воздухе: интенсивность одышки у беременных с гипокапнией (3.93±0.52) была достоверно выше, чем с нормокапнией (2.66±0.25). Небольшая интенсивность одышки и хорошая переносимость повседневных бытовых нагрузок при дисфункциональном дыхании также объясняет отсутствие беспокойства по отношению к одышке у здоровых беременных.

Для выявления показателей дизрегуляции вентиляции, сопоставимых с ГВС, обследуемые беременные заполняли Наймигенский опросник. Значение среднего балла в 1-й группе (9.74±0.77) было достоверно выше, чем во 2-й группе (6.0±0.74) (р=0.01), что является свидетельством преобладания у беременных с дисфункциональным дыханием физиологических показателей дизрегуляции вентиляции. В группе беременных с диспноэ наблюдалась достоверно более высокая частота встречаемости всех физиологических показателей дизрегуляции вентиляции (р=0.01), что также подтверждает значимость механизмов дизрегуляции вентиляции в формировании дисфункционального дыхания у беременных. Не было выявлено корреляционной связи концентрации С02 в выдыхаемом воздухе с результатами Наймигенского опросника. Таким образом, в формировании дисфункционального дыхания у беременных значимым механизмом является дизрегуляция вентиляции, в конечном итоге проявляющаяся в виде различных типов газообмена С02: гипо-, нормо-, гиперкапнии. Разнообразие типов газообмена С02 и отсутствие однозначной связи показателей дизрегуляции вентиляции с одышкой беременных также свидетельствуют о том, что отождествление дисфункционального дыхания с гипервентиляцией неправомочно, а гипервентиляция является всего лишь частным случаем функциональных нарушений дыхания.

Изучение показателей функции внешнего дыхания ЖЕЛ, ОФВ| и ФЖЕЛ выявило нормальные показатели у большинства беременных. Обратило внимание, что у 69 беременных (41.8%) зарегистрированы показатели ЖЕЛ, ОФВ] и ФЖЕЛ выше 100% от должных. Средние значения показателей ЖЕЛ (97.54±1.32 - 97.78±1.27), ОФВ, (96.13±1.64 % - 94.46*1.29%) и ФЖЕЛ

(98.34±1.28% - 98.22±1.36%) достоверно не различались у беременных с дисфункциональным дыханием и без.

На основании капнограмм были получены основные характеристики дыхательного цикла в группах беременных с одышкой (п=97) и без (п=68). Проведен анализ зависимости основных характеристик дыхательного цикла от концентрации СОг в выдыхаемом воздухе. Средние значения полученных данных приведены в таблице 2.

Таблица 2

Средние значения основных характеристик дыхательного цикла в зависимости от показателей концентрации С02 в выдыхаемом воздухе

Основные характеристики дыхательного цикла Подгруппа №1 (гипо-капния, одышка) Подгруппа №4 (гипо-капнмя, без одышки) Подгруппа №2 (нормо-капния, одышка) Подгруппа №5 (нормо-капния, без одышки) Подгруппа №3 (гипер-капния, одышка) Подгруппа №6 (гипер-кагшня, без одышки)

Длительность дыхательного цикла (с) * 3.73 ±0.38 * 5.17 ± 0.59 4 03 ±0 17 4.31 ±0 18 5.6 ±0.7 4.56 ±0 28

чдд * 18.02 ±2.01 * 12.87 ± 1.9 15.63 ±.61 14.45 ±0.99 11.6± 1.4 13 5 ±0.82

Длительность вдоха (с) * 1.84 ± 0.18 * 2.53 ±0.28 1.84 ±0.08 1.83 ±0.13 2.43 ± 0.25 2.27 ±0 18

Длительность выдоха (с) * 1.9 ±0.22 * 2.64 ± 0.37 « 2.19 ± 0.1 « 2.48 ± 0.09 )) 3.17 ±0.46 )) 2.29 ±0.12

Отношение длительности вдоха/ выдоха 0.99 ± 0.046 1.07 ± 0.15 « 0.85 ±.024 « 0.75 ± 0.05 )) 0 8 ± 0.07 )) 0.99 ± .055

Примечание: *, «, )) - различия между подгруппами достоверно значимы (при р=0.05)

У беременных с клининическими проявлениями дисфункционального дыха-

ния и гипокапнией (подгруппа №1) средняя длительность дыхательного цикла была достоверно меньше (3.73±0.38 с), чем у женщин с гипокапнией без клинических проявлений дисфункционального дыхания (подгруппа №4 - 5.17±0.59 с), причем длительность дыхательного цикла изменялась как за счет длительности вдоха, так и выдоха, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий средних значений соотношения длительности вдоха/ выдоха в данных подгруппах. То есть структура дыхательного цикла не изменялась. В подгруппах с нор-

14

мокапнией (подгруппа №2 и подгруппа №5) достоверных различий средних значений длительности дыхательного цикла, ЧДД, длительности вдоха выявлено не было. Отмечена тенденция к уменьшению среднего значения длительности выдоха у беременных с нормокапнией и дисфункциональным дыханием, подтвердившаяся в увеличении среднего значения отношения вдох/выдох в данном подгруппе. При гиперкапнии (подгруппа №3 и подгруппа №6), как и при нормокапнии, не обнаружено достоверных различий средних значений длительности дыхательного цикла, ЧДД, длительности вдоха. Имеется тенденция к увеличению среднего значения длительности выдоха у беременных с ги-перкапнией и клиническими проявлениями дисфункционального дыхания (подгруппа №3), подтверждаемая уменьшением среднего значения отношения длительности вдох/выдох в данной подгруппе.

Также было проведено изучение достоверности различий средних значений основных характеристик дыхательного цикла внутри групп беременных с дисфункциональным дыханием и без в зависимости от типа газообмена СО> У беременных с диспноэ при гиперкапнии среднее значение длительности дыхательного цикла была достоверно больше (5.6 ± 0.7 с), чем при нормокапнии (4.03 ± 0.17 с) и пшокагшми (3.73 ± 0.38 с). Причем длительность дыхательного цикла изменялась как за счет длительности вдоха, так и выдоха, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий средних значений соотношения длительности вдоха/ выдоха в данных подгруппах. Т. е. структура дыхательного цикла не изменялась. Была выявлена значимая отрицательная корреляционная связь (г = -0.31, р=0.01) ЧДД с концентрацией СОг в выдыхаемом воздухе в группе беременных с клиническими проявлениями дисфункционального дыхания. У беременных без одышки обнаружены только достоверные различия средних значений длительности вдоха и соотношения длительности вдох/выдох. Среднее значение длительности вдоха при гипокапнии (2.53±0.28 сек.) и гиперкапнии (2.27±0.18 сек.) было достоверно больше, чем при нормокапнии (1.83 ± 0.13 сек.). Среднее значение соотношения вдох/выдох при нормокапнии было достоверно меньше, чем при гипо- и гиперкапнии. Достоверных различий средних значений длительности дыхательного цикла, ЧДД, дли-

тельности выдоха у беременных без клинических проявлений дисфункционального дыхания не обнаружено.

У беременных с дисфункциональным дыханием выявлено благоприятное психологическое состояние по самочувствию, активности, настроению. Результаты исследования психологического состояния беременных представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние показатели психологического состояния беременных

1 группа, п=97 2 группа, п=68

Самочувствие 4.66±0.12* 5.08±0.15*

Активность 4.35±0.1 ** 5.22±0.1 ** 4.26±0.13**

Настроение 5.46±0.09**

Уровень тревожности 21.45±0.7* 18.41±0.88*

Примечание: * - различия между группами статистически достоверны (р=0.025), ** - различия статистически недостоверны.

При анализе показателей психологического состояния беременных в зависимости от типа газообмена ССЬ не обнаружено статистически значимых различий между подгруппами по самочувствию, активности, настроению; не выявлено корреляционной связи между самочувствием, активностью, настроением и концентрацией С02 в выдыхаемом воздухе. Вероятно, процессы, происходящие в организме беременной, не оказывают влияния на самочувствие, активность, настроение. Или степень выраженности этих процессов недостаточная, чтобы оказать это влияние.

Необходимо особо отметить достоверно более высокий уровень тревожности и более низкий показатель самочувствия у беременных с диспноэ. Это, скорее всего, объясняется влиянием клинических проявлений дисфункционального дыхание на самочувствие беременных.

Исследование частоты сердечных сокращений плода позволило определить среднее значение в 1 группе 140.4±0.98, во 2 группе 138.8±1.27. Достоверных различий ЧСС плода по группам и подгруппам не выявлено; корреляционных связей ЧСС плода с РАС02у матери не выявлено. Данные УЗИ плода в 1 группе показали наличие признаков фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у 12

16

человек (18.8%), синдром задержки развития плода у 4 человек (6.3%). Во 2 группе у 5 беременных (13.5%) наблюдались признаки фетоплацентарной недостаточности, у 1 (2.7%) - синдром задержки развития плода. Таким образом, в 1 группе изменения фетоплацентарной системы и плода зарегистрированы у 14 беременных (21.9%), во 2 группе - у 5 беременных (13.5%). Частота встречаемости УЗ-признаков ФПН и синдрома задержки развития плода у беременных с дисфункциональным дыханием была достоверно выше, чем у беременных без респираторных симптомов (р<0.05). У беременных с дисфункциональным дыханием обнаружена достоверно более высокая (58%) встречаемость экс-трагенитальной патологии по сравнению с женщинами без диспноэ (43%) (р<0.05). Анализ структуры экстрагениталыюй патологии в обеих группах показал, что в группе беременных с диспноэ нейроциркуляторная дистопия (НЦД) занимает ведущее место, в отличие от 2 группы, где НЦД стоит лишь на третьем месте. Встречаемость сопутствующей акушерской патологии в обеих группах беременных оказалась одинаковая, но имелись различия в ее структуре: в 1 группе ведущее место занимал гестоз второй половины беременности, а во 2 группе - угроза преждевременных родов. Возможно, различия в структуре экстрагениталыюй и акушерской патологии в исследуемых группах определенным образом связаны с различной частотой формирования ФПН у беременных с дисфункциональным дыханием и без.

ВЫВОДЫ

1. Дисфункциональное дыхание у беременных отмечается в 58.8% и возрастает с увеличением срока беременности.

При дисфункциональном дыхании у беременных наиболее часто встречаются вербальные характеристики ощущений диспноэ: нехватка воздуха - 69% случаев, неглубокое дыхание - 41.2%, учащенное дыхание - 38.1%, ощущение повышенной работы - 36%, тяжести при дыхании - 26.8%. При дисфункциональном дыхании беременные отмечают достаточно хорошую переносимость физических нагрузок, небольшую интенсивность одышки.

2. Для диагностики дисфункционального дыхания важным методом является капнографическое исследование, с помощью которого выявляются различные типы газообмена С02 (гипо-, нормо-, гиперкапния) у беременных. Средний по-

казатель РАС02 у беременных с дисфункциональным дыханием достоверно более низкий.

При сопоставлении субъективных характеристик диспноэ (по Simon, 1990) с уровнем углекислоты в выдыхаемом воздухе отмечено, что при гипокапнии характерны ощущения в виде неглубокого дыхания и тяжести при дыхании, при гиперкапнии - удушье, частое дыхание. Ощущение нехватки воздуха отмечается у всех беременных с дисфункциональным дыханием.

3. На всех стадиях беременности показатели ФВД у беременных не отличаются от должных. У беременных с дисфункциональным дыханием наблюдаются нормальные показатели функции внешнего дыхания. Изменения паттерна дыхания при дисфункциональном дыхании у беременных не происходит.

4. У беременных с дисфункциональным дыханием наблюдается более высокий уровень тревожности. В этих ситуациях показана коррекция нарушений газообмена. У беременных с дисфункциональным дыханием выявлено благоприятное психологическое состояние по самочувствию, активности, настроению (по опроснику САН).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Достаточно высокая встречаемость дисфункционального дыхания у беременных диктует необходимость проведения образовательных программ для терапевтов женских консультаций и роддомов, акушеров-гинекологов, направленных на ознакомление с клиникой и основными методами диагностики дисфункционального дыхания у беременных. При отсутствии возможности проведения капнографического исследования для диагностики гипервентиляционных нарушений у беременных с дисфункциональным дыханием оправдапо использование Наймигенского опросника.

При выявлении дыхательного дискомфорта у беременных прежде всего необходимо исключить экстрагенитальную патологию. Проведение дифференциального диагноза обязательно должно включать общеклинические методы и дополнительные специальные методы исследования (УЗИ-сердца по показаниям, спирометрия, капнометрия, применение опросников для выявления и измерения одышки, консультация пульмонолога по показаниям).

Комплексное динамическое наблюдение беременных женщин с дисфункциональным дыханием должно включать регулярный осмотр терапевтом женской консультации (ежемесячно) с обязательным проведением капнографиче-ского исследования, осмотр пульмонологом по показаниям.

При высоком уровне тревожности и гипервентиляции показана коррекция гипокапнических нарушений газообмена с использованием методов дыхательной гимнастики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние дисфункционального дыхания при беременности на состояние плода // Сб. тез. докл. 15-го Нац. Конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2005.-С. 6.

2. Гипервентиляционный синдром у беременных // Одышка и ассоциированные синдромы. - Рязань, 2005. - С.65-68. - (Соавт.: Е. Н. Микитюк).

3. К вопросу о дисфункциональном дыхании при беременности // Одышка и ассоциированные синдромы. - Рязань, 2005. - С.68-72. - (Совм. с: В. Н. Абросимов).

4. Механизмы формирования дисфункционального дыхания при беременности // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии: межрегион. сб. науч. тр. - Рязань, 2005. - С.94-97.

5. Опыт применения Наймигенского опросника у беременных // Сб. тез. докл. 15-го Нац. Конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 6.

6. «Язык одышки» при беременности // Сб. тез. докл. 15-го Нац. Конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 6. - (Совм. с: В. Н. Абросимов).

7. Встречаемость и динамика дисфункционального дыхания у беременных И Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион, сб. науч. тр. -Рязань, 2006. - С. 5-7. - (Совм. с: В. Н. Абросимов).

8. Измерение одышки при дисфункциональном дыхании у беременных // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион, сб. науч. тр.-Рязань, 2006.-С. 104-107.

9. Капнометрия и исследование функции внешнего дыхания в диагностике дисфункционального дыхания у беременных // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. -2006. - №4. - С. 87-92.

10. Кластерный анализ субъективных ощущений одышки при дисфункциональном дыхании у беременных // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион, сб. науч. тр. - Рязань, 2006. - С. 7-10 (Совм. с: В. Н. Абросимов).

11. Особенности субъективных ощущений одышки у беременных при дисфункциональном дыхании // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых. -Рязань, 2007.-С. 80-81.

12. Психологический статус у беременных с дисфункциональным дыханием // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии. - Рязань, 2007.-С.90-91.

13. Психофизиологическое шкалирование в объективизации диспноэ при дисфункциональном дыхании у беременных // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2007. - С. 79-80.

14. Спирография у беременных с дисфункциональным дыханием // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии. - Рязань, 2007. -С.91-94.

15. «Язык одышки» и дисфункциональное дыхание у беременных // Вестн. новых мед. технологий. - 2007. - №4 . - С. 75-77.

Зуйкова Ольга Анатольевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать « /А октября 2008 г. Формат бумаги 60 X 84 1/16 Усл. печ. л. 1,25. Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ £50

Участок оперативной полиграфии Рязоблстатуправления 390013, Рязань, ул. Типанова, 4.

Актуальность проблемы

В клинике внутренних болезней функциональные нарушения дыхания (ФНД) являются недостаточно принятой категорией, хотя понятие функциональных расстройств в таких дисциплинах, как кардиология и гастроэнтерология, уже давно является общепризнанным [1, 14, 39, 40, 42, 49, 52, 56]. М. Thomas (2000) подчеркивал: «Мы рассматриваем проблемы функциональных нарушений в других физиологических системах, однако эту концепцию пока еще не применили к дыхательной системе». К функциональной патологии принято относить синдромы, возникшие в результате расстройств регуляции функции системы, не связанные с органическими изменениями [9, 22, 23, 26, 27, 28, 57, 81]. Обсуждение проблемы ФНД имеет большое практическое значение вследствие их большой встречаемости среди больных общей практики, отсутствия четких рекомендаций по верификации и дифференцированной терапии. Актуальность проблемы определяется и тем, что врачи различных специальностей недостаточно знакомы с клиническими проявлениями, принципами диагностики ФНД [4].

В 1996 г. впервые J. van Dixhoorn для обозначения ФНД ввел термин «дисфункциональное дыхание», широко используемый в зарубежной литературе [79, 89, 91, 122, 145, 151, 173, 174]. Однако до настоящего времени структура ФНД не систематизирована [4, 15, 50, 51, 116, 124, 170]. В последние годы любые расстройства дыхания, не связанные с органическими заболеваниями легких, отождествляют с ГВС, что является неправомочным. ГВС является лишь одним из клинических вариантов ФНД [3, 4, 89]. J. van Dixhoorn (1997) в своей статье «Гипервентиляция и дисфункциональное дыхание» отмечает, что «гипервентиляция относится только к одному аспекту дыхания - газообмен, а дыхание надо рассматривать как психофизическую систему с различными функциями. Поэтому клинические проявления дисфункционального дыхания не должны быть ограничены теми, которые связаны с несоответствующей вентиляцией» [89]. Многое, относящееся к ФНД, еще недостаточно изучено и интерес к этой патологии растет. Ведутся оживленные дискуссии на страницах печати, клинические и диагностические аспекты ФНД (особенно ГВС) активно обсуждаются на российских и международных конференциях. В 2002 г. в Принстоне на 9-м конгрессе ISARP (International Society for the Advancement of Respiratory Psychophysiology) значительное внимание было уделено определению, клиническим проявлениям и диагностическим аспектам дисфункционального дыхания (ДД).

Актуальной, малоизученной и практически значимой проблемой является оценка ФНД и диспноэ у беременных. Диспноэ, по данным литературы, испытывают около 60-70% всех беременных [83, 101, 160, 171]. Изучение дисфункционального дыхания является необходимым для проведения дифференциального диагноза ФНД при беременности. Неправильная трактовка диспноэ у беременных может вести к ошибочной диагностике органических сердечно-сосудистых и легочных заболеваний и неадекватному назначению лекарственных средств.

Внедрение в практическую медицину понятия «языка одышки» приобретает все большую актуальность. Необходимо создание достаточной базы данных словесных описаний одышки при различных состояниях, что поможет врачу в проведении дифференциальной диагностики, оценке тяжести функциональных нарушений. Проводились психофизиологические исследования «языка одышки» в Великобритании (1995), в различных этнических группах США (2000), Германии (2005), Китае (2005). В настоящее время нет рекомендаций по применению современных доступных методик оценки и верификации диспноэ у беременных, мало сведений по изучению ощущений дыхательного дискомфорта у беременных.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики дисфункционального дыхания у беременных на основе комплексного клинико-функционального исследования, особенностей капнографических показателей, психофизического тестирования.

Задачи исследования

1. Оценить встречаемость дисфункционального дыхания в различные сроки беременности; провести изучение клинических особенностей, субъективных ощущений диспноэ («язык одышки») у беременных.

2. Оценить особенности газообмена углекислоты, функцию внешнего дыхания (ФВД) у беременных.

3. Выявить корреляционные взаимоотношения субъективных ощущений диспноэ у беременных с показателями функции внешнего дыхания, изменениями паттерна дыхания, типами газообмена углекислоты.

4. Установить взаимоотношения дисфункционального дыхания с психологическим состоянием беременной женщины (самочувствие, активность, настроение и тревожность); оценить возможности использования Наймиген-ского опросника для диагностики ФНД у беременных.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование дисфункционального дыхания при беременности с использованием предложенной индивидуальной карты для выявления и изучения дисфункционального дыхания у беременных.

1. Впервые проведена оценка встречаемости ДД у беременных в различные сроки беременности, изучение субъективных ощущений диспноэ у беременных с дисфункциональным дыханием. На основании этого показано, что качественные описания диспноэ при дисфункциональном дыхании у беременных характеризуются следующими особенностями: а) множественность: дисфункциональное дыхание у беременных ассоциировано более чем с одним качественным ощущением (это нехватка воздуха, неглубокое и частое дыхание, работа/усилие, удушье, сжатие, тяжесть); б) уникальность: для дисфункционального дыхания у беременных характерен уникальный набор качественных описаний (нехватка воздуха, неглубокое и частое дыхание, работа/усилие); в) перекрытие: дисфункциональное дыхание у беременных может иметь общие с другими заболеваниями качественные описания диспноэ.

2. Впервые проведен анализ структуры дыхательного цикла и выявлены различные типы газообмена углекислоты (гипо-, нормо-, гиперкапния) у беременных с дисфункциональным дыханием.

3. Выявлены корреляционные связи между субъективными ощущениями диспноэ и типом газообмена углекислоты. Установлено отсутствие статистической связи показателей ФВД у беременных с клиническими проявлениями дисфункционального дыхания.

4. Впервые показана возможность применения Наймигенского опросника для выявления гипервентиляционного синдрома у беременных, изучено психологическое состояние беременных (самочувствие, активность, настроение, тревожность) с дисфункциональным дыханием.

Практическая значимость

Диспноэ у беременных является ведущим проявлением дисфункционального дыхания. Знание вопросов клинических проявлений и диагностики дисфункционального дыхания у беременных позволяет устранить возможные ошибки в верификации органических заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем и в дальнейшем избежать неадекватного назначения лекарственных средств. Информация об особенностях дисфункционального дыхания у беременных позволит разрешить вопрос длительной нетрудоспособности беременных с ФНД и избежать ненужных, дорогостоящих обследований.

Качественное описание диспноэ («язык одышки») у беременных может быть использовано для диагностики функциональных и органических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, определения вклада каждой нозологии в дыхательный дискомфорт у пациенток, приближает врача к пониманию возможного механизма диспноэ и позволяет точнее определить пути его облегчения.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики клинического материала, изложения результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 182 источника (в том числе 61 отечественных и 121 иностранных авторов). Работа изложена на 143 страницах машинописного текста и иллюстрирована 26 рисунками и 21 таблицей.

выводы

1. Дисфункциональное дыхание у беременных отмечается в 58.8% и возрастает с увеличением срока беременности.

При дисфункциональном дыхании у беременных наиболее часто встречаются вербальные характеристики ощущений диспноэ: нехватка воздуха в 69%, неглубокое дыхание в 41.2%, учащенное дыхание в 38,1%, ощущение повышенной работы в 36% и тяжести при дыхании в 26.8%. При дисфункциональном дыхании беременные отмечают достаточно хорошую переносимость физических нагрузок, небольшую интенсивность одышки.

2. Для диагностики дисфункционального дыхания важным методом является капнографическое исследование, с помощью которого выявляются различные типы газообмена С02 (гипо-, нормо-, гиперкапния) у беременных. Средний показатель РАС02 у беременных с дисфункциональным дыханием достоверно более низкий.

При сопоставлении субъективных характеристик диспноэ (по Simon, 1990) с уровнем углекислоты отмечено, что при гипокапнии характерны ощущения в виде неглубокого дыхания и тяжести при дыхании, при гипер-капнии - удушье, частое дыхание. Ощущение нехватки воздуха отмечается у всех беременных с дисфункциональным дыханием.

3. На всех стадиях беременности показатели ФВД у беременных не отличаются от должных. У беременных с дисфункциональным дыханием также наблюдаются нормальные показатели функции внешнего дыхания. Изменения паттерна дыхания при дисфункциональном дыхании у беременных не происходит.

4. У беременных с дисфункциональным дыханием наблюдается более высокий уровень тревожности. В этих ситуациях показана коррекция гипо-капнических нарушений газообмена. У беременных с дисфункциональным дыханием при оценке психологического состояния по опроснику САН выявлено благоприятное психологическое состояние по самочувствию, активности, настроению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В приказе МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» в разделе «Беременность и экстрагенитальная патология» отмечено, что при выявлении соматической патологии у беременных частота посещений акушера-гинеколога возрастает по сравнению с физиологической беременностью. В рубрике заболеваний органов дыхания нет рекомендаций по ведению беременных с функциональными нарушениями дыхания.

Достаточно высокая встречаемость дисфункционального дыхания у беременных диктует необходимость проведения образовательных программ для терапевтов женских консультаций и роддомов, акушеров-гинекологов, направленных на ознакомление с клиникой и основными методами диагностики ДД у беременных. При отсутствии возможности проведения капногра-фического исследования для диагностики гипервентиляционных нарушений у беременных с дисфункциональным дыханием оправдано использование Наймигенского опросника.

При выявлении дыхательного дискомфорта у беременных прежде всего необходимо исключить экстрагенитальную патологию. Проведение дифференциального диагноза обязательно должно включать общеклинические методы исследования (сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, общеклинические анализы, ЭКГ) и дополнительные специальные методы исследования (УЗИ-сердца по показаниям, спирометрия, капнометрия, применение опросников для выявления и измерения одышки по возможности, консультация пульмонолога по показаниям).

Комплексное динамическое наблюдение беременных женщин с ДД должно включать регулярный осмотр терапевтом женской консультации ежемесячно) с обязательным проведением капнографического исследования, осмотр пульмонологом по показаниям.

При высоком уровне тревожности и гипервентиляции показана коррекция гипокапнических нарушений газообмена с использованием методов дыхательной гимнастики.