Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, профилактика и лечение железодефицитной анемии у беременных

|з1 о я'9 ?;

УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ОВЧАР Тамара Тарасовна

УДК 618.3:61б.12.192/-037-084-08

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ 1992

УКРАИНСКИЙ Е1УЧШ-ИССЛЕД0Е\ТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ . ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ОВ^Р Тамара Тарасовна

УДК 618.3Г616.12.192/-037-084-08

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КЛЕЗОдаШШНОЙ АНЕМИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ■

14.00.01 - ахушерстгво и гинекология

Авто реферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

ке23-19Э2

Работа выполнена в Украинском научно-исследовательском ■ . институте педиатрия, акушерства и гинекологии.

Официальные оппоненты:

Академик АН Украины В.И.Гршценко

Член-корр.АН Украины, профессор Г.К.Степанковская.

Чяея-корр.Российской АМН, профессор Л.В.Тимошенко -

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " " _ 1992 года в час. на

заседании Специализированного совета по зайдете диссертаций ва соискание ученой сте.пени доктора наук по специальностям "Педиатрия, акушерство и гинекологи" Д 088.08.01 в Украинской науч- ' но-исследовательском институте педиатрии,' акушерства и гинеколог, гии (252052, г.Киев, улЛ,!ануишзкого,8). ' - - • ''■'.

С диссертацией южно ознакомиться з библиотеке Украинского НШ педиатрии, акушерства и гинекологии -

Автореферат разослан " " _ 1922 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Д.В.Квашнина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В последние годы четко наметилась тенденция к увеличению частоты железо дефицитно.'! анемии (2ДА) ■у беременных (Ю.К.Дяаббарова, 198?; В.З.РадзинсккЙ, 1989;

A.О.Годжаева," 1990; Б.Пальзанова, 1Э91;и.'Л'1пЛ:1вг, 1337;м.РаиХ-вие, 1Э87;Е.ЫвЪегтап, " 1388) и нараотаяшз ее удельного веса среди различных осложнений беременности, родов и послеродового периода (М.И.Киленко и соавт., 1985; М.Н.Шарв$каноза, ¡387; Т.П.Ергина, 1988; В.И.Харленок, 1990; Б.НегаЬе^ л соавт., 1984; р.рг1еуага и соавт., 1985;В.Зе1<1тап и соавт., 1988).

Неблагоприятное влияние оказывает анемия на развитие внутриутробного плода и состояние новоро.вденяого (И.В.Гущин, -1985;.

B.М.Синельникова, 1338; Э.Розыева, 1991; Р.ЬеигШ 1384; ' Х.Миу1<1ег, 1986; У.СЬейа ' и соавг.,1988; к.Ьец' К соалт.,1988).

Поэтому'совершенствование методов прогнозирована, профилактики я лечения нарушений состояния матеря и плода при ЖДА представляется весьма актуальной задачей современного акушерства. , Ее решение возможно на основании углубленного изучения особенностей патогенеза анемии у беременных, выяснения роли изменений различных функциональных систем в возникновении осложнений беременности и родов, нарушений состояния плода я новорожденного.

Опубликовано немало работ, посвяценшх этиологии, патогенезу, различным методам лечения НДА у беременных. Однако многие вопросы этой важной проблемы остаются еще нерешенными.

- Недостаточно изучены факторы, способствующие развитию анемии у беременных, не выяснены компенсаторные возможности эрит-рона и системы мать-плацента-плод при этой патологии. Не разработаны достаточно эффективные методы прогнозирования, профилактики, индивидуализированного лечения и реабилитации беременных с желззодефицитной анемией.

Решение этих вопросов будет способствовать снижению частоты осложнений, перинатальной патологии, что важно как в медицинском, так и социальном аспекте.

Цель работы - разработать .методы прогнозирования, профилактики и лечения железодефицитной анемии у беременных на основе изучения факторов риска, особенностей патогенеза и нарушений в системе мать-плацеита-плод при этой патологии.

7 .i 4

' Задачи исследовании ... ...........

I.Определить частотные и информационные характеристики ряда социальног-гигиенических и медико-биологических, в том чколе ; наследственно детерминированных, факторов риска развития ВДА. . . 2.Разработать алгоритм и создать математическую модель для. :прогнозирования возникновения 2ДА у беременных. ' , . ^

• 3.Изучить некоторые особенности патогенеза ДДА у беремен. них, для-чего:'

- определить морфофункциональное соотояние эритроцитов периферической крови;

- выявить механизмы формирования ..адаптации и дизадаптации • системы вритрона при ЗДА различной степени тяжести.'

ч 4'.Провести анализ течения, беременности и родов, состояния фето-плацентарного комплекса и новорожденного в зависимости от тяжести ДДА, функционального состояния аритрояа и выраженности , компенсаторных реакций.' ■ , -

У'У': 5,Создать математическую модель для осуществления ивдиви-. дуализированного прогноза эффективности комплексной терапии при

• Ш. . - .....

. . 6.Разработать систему оказания медицинской помощи и патоге-.■.'•„'. нетически обоснованные, дифференцированные лэчебно-профдлакткче-СКЕ8 мероприятия при ЕДА. беременных.

. Научная новизна работа. Впервыеразработаныалгоритмы и созданы математические модели для прогнозирования возможности возник-'. новения ДДА беременных и эффективности лечения. Определены вал- ' более существенные социально-гигиенические и медяко-бЕологиче-, ские фактор^, способствующие развитию анемии.беременна*.

Выявлены особенности метаболической адаптации системы эрит-■рока в зависимости от степени тяжести ДДА, что позволило впер-..вые выделить три клинико-датогенетических этапа, отраяаодих характер приспособительных реакций при этой патологии.

.' Углублены представления об особенностях патогенеза ДДА у .., беременных» Установлено значение изменений основных показателей . >.; эритрона, перекисного окисления липлдов и антиоксидавтяой сисхе-. , мы защиты в механизме развития данной патологии.

Изучены механизмы взаимосвязи дарфофункциональаого состоя- -

эритроцитов а их киолородтранспортной способности. . , . -Установлено значение дисфункции гормонального эвена регуяя-

ции в патогенезе нарушений в оистемэ мать-плацента-плод при. ВДА. беременных.

Показано значение гипоксии в развитии осложнений беременности, родов, нарушений фето-плацентарного комплекса и состояния новорожденных.

Клияико-экспериментальными исследованиями разработаны принципиально ноше подходы к дифференцированному индивидуализированному лечению,:профилактике осложнений и перинатальной патология при 2ЭДА беременных.

Впервые доказана целесообразность включения знтеросорбеята увесорба в комплексную терапию ВДА беременных.

Практическая значимость работа. Разработана- математическая ( модель и алгоритм прогнозирования вероятности развития ЕДА беременных и эффективности ее лечения. Их использование позволяет существенно повысить качество профилактики и лечения осложнений беременности и нарушений в системе мать-плацента-плод.

Предложена дифференцированная и индивидуализированная патогенетически обоснованная система наблюдения я профилактики, ос-'/ ложнений у матери и плода при ЖДА.

Усовершенствована комплексная терапия беременных с ЖДА, на-, правленная на коррекции нарушений гомеостаза, что способствовало' улучшению штеринско-плодовых взаимоотношений к снижении перигха- . талькой патологии. .....

Внедрение в практику. Разработанные методы прогнозирования, профилактики и лечения,-ВДА внедрены в практику 'л работы . родовспомогательных учреждений гг. Киева,.Львова, Одессы, Днепропетровска, Луганска, Винницы, Павлограда,. Харькова. . . ...... ..

Основные положения, вытекаювдае из.результатов проведенных, исследований, .нашли отражекие в информационных письмах "Прогнозирование возникновения железодефицитной анемии у беременных... -групп повышенного риска", Киев (1992) и "Применение увесорба в комплексном лечении беременных с железодефицитной анемией",Киев' (1992). ...

Теоретические положения и практические рекомендации включены в цикл лекций "Актуальные вопросы органа? ^ция акушерско-гине-кологичоской помоси женщинам" и "Экстрагенктальная патология бе-реиеншх" на. курсах информации и стажировки при Киевском НИИ педиатрия, акушерства и гинекологии, а также используются при чтении лекций студентам вузов и- курсантам факультетов повышения ква-

б

лв$икации врачей Луганского, Днепропетровского и Винницкого медицинских институтов. ' •

Получено решение Государственного комитета по делам изобре-; тений и открытий о выдаче патента на изобретение "Способ прогнозирования возникновения келезодефвдитной анемии беременных"(ре-■ шенке от 03.01.1992 г.). ■

Основные полоясенгсч, которые выносятся на защиту

I .Прогнозирование возможности развития 2ДА у беременных на основании ретроспективного анализа ряда социально-гигиенических ■ . и медико-биологических факторов риска с использованием многофак-• торного анализа, разработкой алгоритма и созданием математической модели является действенным способом для формирования соответствующих, групп повышенного риска.

2.Лелезодефицитная анемия беременных характеризуется значительными изменениями эритрона и его функциональной активности, ведущими к гипоксии, нарушению гомеостаза и формированию, в зависимости от тяжести заболевания, трех типов приспособительных реакций.

3.Развивающиеся при железодефяцитной анемии гипоксия, морфо- •. функциональные изменения эритрона, нарушения в системе перекис- -ного окисления лшвдов и антиоксидантной системы защиты, играют ' важную роль в возникновении осложнений беременности, родов и пе- •' ринатальной патологии. 1

4.При железодефицитной анемии у'беременных имеют место су- , щественные нарушение фе то -плаце нт арного комплекса, зависящие от ' тяжести течения заболевания и выраженности метаболической адап-

..тации.

5.Общепринятая традиционная терапия 2ДА, оказывая положительное влияние на общее состояние беременной, не обеспечивает при этом нормализации функционального состояния эритрона. Включение в комплексное лечение антиоксидантов; энтеросорбента увесорба приводит к' инволюции признаков нарушения состояния эритроцитарного ; гомеостаза.

б.Разработанные методы прогнозирования, профилактики, дифференцированной и индивидуализированной терапии в зависимости от функционального состояния эритрона и типа метаболической'адаптации являются весьма эффективным, способствующими снижению частоты осложнений беременности, родов, нарушений в системе мать-плацента-плод, перинатальной патологии и смертности, что позволяет '. рекомендовать их для внедрения в практику.

Апробация работы. Основные положения работы яредстазлеяы на научных конференциях КНИИ 11АГ (1590, 1991), IX съезде акушеров-гинекологов Украины (Днепропетровск, 1991), на. заседании отдела зкстрагенитальной патологии Киевского НИИ педиатрии,акушерства я гинекологии (1920, 1891), Пленуме правления акушеров гинекологов Украины (Одесса, 1992).

По.теме диссертации опубликовано II печатных работ.

.Структура и объем работы. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2? таблицами, 27. рисунками. Работа состоит из введения, обзора'литературы, главы, посвященной методам исследований, б глаз собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.и указателя литературы, включающего 376 источников, из них 234 отечественных и 142 - зарубежных авторов. ,. '

Считаю. свода приятны/л долгом выразить благодарность за постоянную помощь в работе своим консультантам - доктору медицинских наук, профессору З.Е.Дашкевич, доктору медицинских наук, профессору Д.Б.Гутмая, доктору медицинских наук, профессору М.Л.Тараховскому. ...

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

■ Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач комплексно во второй половине беременности обследовано . 322 женщины, из них 203 - с аелеэодефицитлой анемией (1-Я степени - 94, П-й степени - 64,. ¡Л-й. - 45), 64 - с предаяелшей е 55 здоровых женщин с физиологическим'течейлем беременности,состаэив-штх контрольную группу.

, Среди 203 беременных, страдающих ЖДА с легкой степенью заболевания было 94 женщина, у которых содержание гемоглобина - . 98,75^0,45 г/л, Число эритроцитов - 3,07±0,06x10 *2'/л, ферриги-на - 34,4*3,9 нг/мл. С анемией средней степени'тяжести (гемоглобин - 88,110,63 г/л, число эритроцитов - 2,86^0,03хЮ'^./л, фер~ риткн - 22,8±2,4. нг/мл).. было 64 беременных. Тяжел&ч степень ЕДА диагностирована у 45 беременных (гемоглобин - 2,71+0,08x10 12/л, феррптдо - 16,6+1,2 нг/мл).

Клиническое обследование беременных, включающее осмотр терапевта, окулиста, невропатолога я стоматолога, проводилось по единой -¡хепе-с помощью специальных анкет. . .

Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными и инструмен-

тальшми методами исследования,..определялись показателя, характеризующие .~иорфофуннционаяьное состояние эритроцитов периферической крови, лшвдный и фэсфолипидный спектр, перекиское окисление липвдов (ПОЛ) и антиоксидантнуа систему защиты (АОСЗ) в мембранах эритроцитов.

Количественное определение эритроцитов в периферической крови проводили унифицированным методом автоматического подсчета эритроцитов с помощью счетчика форменных элементов- Пико-скаль P—i (ВНР). ...

Феррития 'исследовали радио иммунологическом методом при помощи стандартных тест-наборов Института бшорганической хшл АН Беларуси. ' - -

Корфометрически определяли следующие параметры эритроцитов -диаметр, толщину, площадь поверхности и показатель сферичности с помощь» светооптической микроскопии (И.Тодоров, 1966). .

Для разграничения отдельных типов человеческого гемоглобина использовали электрофорез на ацетилцеляюлозной пленке (О.В.Троицкая, 1977). Фатальный гемоглобин исследовали до. методу'Е.Е.Бадо-ка (I960), мзтгемоглобин - по методу Г.А.Розенберг и Н.К.Бялко ( 1959 ) . ;

Электрофоретичесное исследование белков, .сыворотки крови осуществляли на 'пленке из ацетагцеллшозы по методу В.Г.Колб и B.C. Камышников (1982) и параллельно в 7,5 проц.полиакрилемидном геле на аппарате фирмы "Eoonal -69" (Венгрия) по метод?Davie и Ornstein (1964). ' 4 . . .

Количество общих липвдов в мембранах эритроцитов определяли унифицированным методом с сульфофосфорнованилиновым реактивом ■ (В.Г.Колб, В.С.Кашшников, 1982). ..

'Для определения спектра'-нейтральных липвдов.и фракций фосфо-лиодцов использовали метод тонкослойной хроматографии на пластинах "Silufoi -254" (ЧССР) в системе растворителей (Н-гексенал-эфир-уксусная кислота в.объемном соотношении 80:20:2).

Состояние перекисного .окисления липвдов.оценивали по уровня гидроперекисей липвдов, определяемых по методу Л.А.Романовой, И,Д.Стальной (19?7) и малонового диальдегида (МДА), исследуемого методом s.stoska и соавт. (1S7I), Резистентность красных кровяных клеток к перекисному воздействию определяли методом s.stosics - и соавт. (1971).

Состояние антиоксидантных процессов оценивали до содернанию

восстановленного глутатиона (ЗГ) в эритроцитах по методу E.Elaan (Ю59) в модификации E.Beutler и соавт. (IS63); ' активность глутатионпероксздазы определяли по методике R.oiines-cu- .'-u соавт. (1973). Исследование витамина Е в сыворотке крови проводили по методике И.В.Кузьменко и соавт.(IS83).

Определение"2,3-ДФГ в эритроцитах осуществляли неферментным методом, описанным И.Л.Виноградовой и соавт. U976). Молочную.и пировияоградную кислоты .исследовали энзимным.-методом (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 19У2).

Для оценки нарушений в системе мать-плацента-плод определяли концентрацию в сыворотке крови гормонов (эстриол, эстрадиол, эстрон, прогестерон, пролактин, плацентарный лактоген, хориони-ческий гонадотропин, кортизол, адренокортикотропный гормон).Проводили кардиотокографшэ и ультразвуковое исследование плода,гистологические и морфофункционалыше исследования плацента.

Гормоны в плазме периферической крови исследовали радиоиммунологическим 'методом при помощи стандартных тест-наборов Института биоорганической химии АН Беларуси, фирм "CIS" (Франция), "RSL",'. "WIEH LAB" (США).

Кардиотокографическое исследование состояния плода осуществлялось с помощью-кардиомонитора фирмы "Biomedica" (Италия). . Определяли следующие показатели: базальную частоту- сердечных сокращений, наличие акцелераций, их продолжительность и амплитуду, амплитуду мгновенных осцилляций, появление децелераций.

Ультразвуковое исследование плода проводили на аппарате " Aloka 202", работающем в реальном масштабе времени.

При исследовании плаценты использовали окраску гистологических препаратов гематоксилин-эозином и пикрофуксином по ван-Ги-зон; электронномикроскопическое исследование осуществляли по ме-тодуЕ.Reynolds (1963). Содержание, железа определяли по методу О.В.Волкова, Ю.К.Елецкого (1982).

Проведен анализ течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного с учетом тяжести НДА.

Изучены различные социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска развития анемии, в том числе и наследственно обусловленные. Для определения последних проводили изучение сывороточных систем по наследственным белкам - гаптоглоби-

нам (Нр) по методу Э.Г.Ларского (1971). Дерматоглифические исследования проводили методом Т.Д'.Гладковой (1986).

•Для изучения возможности прогнозирования риске возникновения 2ДА у беременных была подвергнута ретроспективному анализу частота встречаемости ряда социально-гигиенических и медико-биологических факторов у беременных с анемией в сопоставлении с. частотой .тех же факторов у здоровых беременных контрольной труп-' ш. В качестве математической дюдели использован метод пошагового дискриминантного анализа (А.Афифи, С.Эйзен, 1932), Обработку полученных данных дроводили-с помощью ЭВМ ЕС-1060 в НИИ цроблем информатики я экономики Украины. ..'•;'. . ..■•..■

..На основании, обработки данных на ЭВМ определяли величины двух дискриминант них функций (и , цервая из которых .определяет вероятность.возникновения ЕДА, вторая отрицает подобную возможность...Поэтому с определенной степенью вероятности • при . ^Тй. прогнозировали возможность возникновения.2ДА, при

у отвергали подобную возможность. ...... . / V

В каадом конкретном случае, определяли уровень вероятности (*1 прогнозируемого параметра. С.этой целью вычисляли, значения величин Кс и ^ , где . - разность между меньшей и' большей величи- -нами дискриминантных функций .^, и . ■■■ » 0. • • ,

Величину ' рассчитывали по формуле: '

п'■ \х - .. :

с помощью табличных значений функции (А,К.Ыитропольский, 1969}..- . . ' ...

По-величине РС прогнозировали вероятность возникновения заболевания: при РС > 0,75 прогнозировала высокую вероятность, при Р1 =0,75-0,6 - среднш■ вероятность,и при < 0,6 низкую ,.'.

вероятность. . ■ ............

Экспериментальная. часть работы проведена на 33 половозрелых беспородных самках белых крыс кассой 200-220 г. У-всех жиеотннх определяли содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической креза, а также уровни гидроперекисей липздов, маясвсшого дкальдепзда и восстановленного гдутатиона со вышеописанным методикам. ' '

Для оценки капиллярно-тканевой диффузии и утилизации кисло- . . рода исследовали р©2 в мышце бедра крыс на полярографе ППТ-1,

(В.А.Березовский, 1975).

Полученные цифровые данные клинических, лабораторных и экспериментальных исследований обработаны с помощью методов математической статистики. С использованием критерия Стьвден-та (Л.С.Камзнский,1964; Н.Бейли, 1970) на основании величины по таблице определяла вероятность различай (р). Для оценки различий .величия,- выраженных в процентах, применяли непарамет-.рический критерий у углового преобразования Фишера (Е.В.Губ-, лер, 1978). Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Анализ морфометри-ческих показателей краской крови здоровых женщин показал, что. при физиологическом течении беременности имеез? место существенное увеличение среднего обьема и толщины эритроцитов (соответственно 98,63+1.2 мкм2 я 2,09x0,05 да против 84,7^0,59 ккм2 л • ' 1,79+0,03 №1 у непеременных, р< 0,05). Отмечено также уменьшение у беременных по сравнению с .язб временными площади поверхности эритроцита (208,0^1,58 мкм3 я 140,3+1,32 мкм, р < 0,05) • и показателя их сферичности (3,68+0,13 против.4',77+0,13, р <0,05). . . - . . ■ .

'Яри изучении ис-р$окетри"еслюс показателей у беременных с предаяскиой найдено увеличение сродню: значеаий. объема и толщины ' эритроцитов (соответственно 101,7+1,43 мкм2 а 2,02±0,03 мил претив 84,7^0,59 мкм3 и 1,79^0,03 тем у'небеременных, р<0,05), ■ уменьшение пдоиадя .поверхности, и показателя сферичности ,(соот~-гегствежго 111,2^0,12 ?«м3-я 3,52+0,2 против 140,3^1,32 мкм3 д 4,77+р, 13 > р <С,05), ... '••' -•'

У беременных с желэзодефицитной анемией,выявлены более значительные иорфофункцконзльше иьмененяя эритроцитов, 7 подавляо-цого боль'лнястза : •.). .с. легкой .степенью ане-

мия наблюдаются макроцитоз, поскольку-средний объем эритроцитов. (100,8+1.71 .мкм3) с-'л зшае такового у здоровчх неберемешшх жен-«ин (847<),59 мкц3, п < 0,05).

Ешз Зэлее гуражеинче нарушения компенсаторных механизмов со сторона ."лорЗ-скзтрэтесккх показателей наблюдаются .при .анемии средней степзка я, особенно, при тякелоЯ форме заболевания.Чис-' -:й seresis» У которых компенсация достигалась, за счет увеличения объема эритроцитов, составляло при аягшзх средней степени 89,3*

3,98%, при тяжелой анемии лишь 72,4±6,7% (р<0,05). Меньшим было в этих группах и число женщин с- эритроцитами сниженного дна-" метра (соответственно 74,?;±7,1£ и 45,0*6,4%, р<0,05). .

Таким образом, можно констатировать, что наряду с компенсаторными механизмами, обеспечивающими на начальных этапах развития заболевания нормальную киолородотрашпортную функции эритроцитов, по мере нарастания тяжести ЯДА у беременных имеет место нарушение компенсаторных реакций, характеризующееся онлаеаи-ем средних показателей объема, диаметра, толщины и площади поверхности эритроцитов. . ,ч

Результаты проведенных исследований по изучению липидного спектра мембран эритроцитов у беременных с преданемией выявили у них увеличение содержания свободного холестерина (33,3 ± 0,39%, против 23,3 ^ 0,85 1° у здоровых беременных, р< 0,С5) при одновременном снижении уровня триглицервдов (1,88 ,± 0, ¡7% и 2,42д0,21% соответственно, р < 0,0Ь). - ;

Существенные изменения липидного спектра мембран эритроцитов имеют место при ЗДА.. Выявлено увеличение содержания общих липицов в зависимости от тяжести анемии соответственно на 14,1, 45,2 и 51,2$ по сравнении со здоровыми беременными. Одновременно отмечали повышение уровня свободного холестерина, прогрессирующее 'по мере утяжеления заболевания. Как известно, холестерин повышает микровязкость лисздных мембран. Зти его свойства" реализуются при условии нарушения соотношения свободного холестерина и фосфолшидов, поддерживающих постоянство и стабильность биомембран. "

Установлено снижение уровня фосфолипэдов у женщин с ЖДА яри . всех степенях анемии. В то же время уровень свободного холестерина у этих беременных был выше, чем у-здоровых беременных, что сказалось на величине коэффициента свободный холестерин - фоафо-лшиды, который у женщин с тяжелой степенью анемии бил ваше такового, чем у здоровых беременных (0,88+0,03 я 0,В_£0,08,р<0505).

¿ДА беременных характеризуется также прогрессирующим, в зависимости от стадии заболевания, снижением содержания з мембранах гфнроа холестерина (ооогаетстйепле 6,02^0,52, 5,64*0,49 и 4,36^0,36^ против 8,41 ± 0,37)£ у здоровых беременных, р< 0,С65.

В отличие от свободного холестерина его эфиросвязашше кома-'

лехсы увеличивают иокнуа проницаемость биологических мембран. Снижение содержания эфиров холестерина свидетельствует о нарушении структуры клеточных мембран, что может быть связано с . угнетением ж синтеза, обусловленного напряжением процессов_ оксиредукции я.изменением тканевого дыхания-.

Уровень триглицеридов у беремгнних с анемией также снижен (1,65±0,0э, Ыб+О.ОЗ и 1, 1±0,й7% против 2,42 ± 0,21% у здоровых, р<0,05), что но-ввдимому, является следствием угнетения активности ацетилтрапсферазы - фермента, катализирующего метаболизм триглицеридов.

Повышение уровня неэстеркфицирозанных жирных кислот выявлено только у беременных с тяжелой степенью анемии (2,13 ^ 0,13? против 1,69 ^ 0,1]%: у здоровых беременных, р<0,05), что -можно расценить как компенсаторно-приспособительную реакцию,обеспечивающую субстратом энергопродукции в условиях нарушения гомео-стаза кислорода в организме.

Наши дашше свидетельствуют также о значительном изменении содержания фракции фосфолиякдов в мембранах эритроцитов при БДА (таблица-I). Отмечено позысешое содержание лизофосфатацидхоли-на (ЛФХ), фосфгткдилэтаколамкяа ($ЭА), церебролизида (ЦЗ) и фос-фатиданх кислот (ФК) с кардиолипином 1КЛ). Накопление'ЛФХ как предшественника фо'сфатвдилхолина (ФХ), можно объяснить перемещением ЛФХ из шгазмы в связи с повышенной потребностью в ФХ - метаболически наиболее актизной фракции в медйране эритроцита. Вместе с тем, встраиваясь в наружный липздный бислой мембран эритроцитов. ЛФХ приводит к изменению их формы.

Концентрация фосфатидилсерина ("1С) при средней и тяжелой ЗЭДА снижалась (р<0,05), что является выражением защитной реакции, предотвращающей агрегацию и агглютинации зритроцитов. Вместе с тем, при тяжелой степени 2ДА снижено содержание ФХ (р< 0,05} и при всех формах заболевания содержание сфингомиелина (СФМ) (р<0,05), что.ухудшает пластическую функцию мембраны'. - Обнаруженные изменения липидного и фосфолипидного состава мембран эритроцитов в значительной мере объясняют причину увеличения микровязкости липидного биослоя,-играющего важную роль а процессе удаления старых клеток из кровотока. Увеличение микро-вязкостл сопровождается задержкой эритроцитов в ретикулоэндоте-лиальяой системе и,следовательно, сокращением продолжительное-

Таблица I

Процентное содержанке фосфолияидов в мембранах эритроцитов беременных с железодефициткой анемией

Группы бе- . ремеилых _ Лнзофос- • „ фатидил-холин Сфинго-миелин , Фосфати-дилсерин "йэсфати-Еилхолин <£осфати- дилэтанол- амин Церебро-Зосфатвд-лизид ные кислоты, кардио- ЛЙДНЯ

Здоровые 2,12± Н,8± , 23,44* > 31,93! 20,791 5,541 5,181

0,32 ' 0,48 0,89 1,57 1,01 0,49 0,93

С предане- 2,57+ 7,26/ 21,571- 53,61 20,9± Ь,о91 7,04^

мией 0,27 0,43 0,5ь 1,4~ 1,06 0,35 0,9

С анемией:

легкой 3,51/^ - 7,19** 21,451 23,91 20,1± 7.411* 8,031 ~

степени 0,19 0,25 0,84 0,68 0,99 . 0,58 0,54

средней 3,74±кАР 5,34/ЛО 17,8±КДС 26, ©1 22,371 9,03/^° 9,031

степени 0,16 0,43 0,39 1,34 1,34 0,36 0,36

тяжелой 5,454КЛС' ' 14г,ег±*ла0 26,2^ 24,31**° 9,07±*й£? 12,64/*°°

степени 0,39 0,37 0,33 1,38 0,22 0,55 1,0-1

Достоверность различий (р<0,05) со сравнен® с показателями при:

# - физиологической беременности А - преданемиа а - анемии легкой степени о - анемии средней степени

ти их функционирования. Эти неспецифические механизмы старения нарастают по мере усугубления степени анемии,'

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что тяжесть анемии у беременных женщин существенно влияет на состояние лшидного биослоя мембран красной кровяной клетки, а нарушение проницаемости мембран способствует развитию гипоксии.

Одним из факторов, вызывающих нарушение липидного состава люмбран, является усиление ПОЛ, приводящее к модифицирующим, а в дальнейшем и повредцаощим эффектам в клеточных мембранах, что обусловливает значительные изменения функционального состояния эритроцитов.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о дисфункции в системе ШЛ/.АОСЗ у беременных с НДА,а именно С активации процессов перекисного окисления липидов и снижении потенциа-. ла антиоксидантной защиты организма. На это указывает увеличение . содержания гидроперекисей (соответственно 1,29^0,06 мкм/мл и 1,04*0,07 мкм/мл у здоровых, р < 0,05) и i/ДА (116,0+3,38 мкм/мл и .79,5^4',8 мкм/т, р<0,05). Активность глутатионпероксидазн у женщин с преданемией снижается до 5,33^0,43 мкм/мл, у беременных легкой и средней ртепени соответственно до 4,47±0,45 мкм/мл и 3,61^0,49 мкм/мл, а при тяжелой форме (3,32±0,22 мкм/мл против 7,16±0,62'мкм/мл У здоровых, р< 0,05).'Одновременно уменьшается концентрация восстановленного глутатиона - 3,23iP,I0 мкм/мл и 4,19^0,15 мкм/мл, р<0,05. Описанные нарушения в системе ПОД/АОСЗ,, имеющие место при всех степенях ЕДА, но наиболее выраженные при ■" тяжелой форме, приводят к увеличению проницаемости плазматических мембран клеток, в первую очередь эритроцитов, что нарушает их кислородопереносящую функцию и способствует деструкции красной кровяной клетки.

Как известно, в компенсации тканевой гипоксии ведущее место занимает система крови с ее клеточными и молекулярными механизмами, обеспечивающими адекватный транспорт газов (А.З.Колчинская-.и соавт., 1983).

В этом отношении гемоглобин, являясь молекулярной основой клеточного дыхания, обеспечивает относительное постоянство внутренней сргди. Одним из уникальных свойств адаптации гемоглобина является изменение его структурно-гетерогенного состава, что

обеспечивает включение механизмов регуляции функциональных свойств красящего пигмента. Ыкогокомдонентаость гемэглобина характеризуется различным отношением его фракций к присоединению и отдаче кислорода (Л.И.У5ржак, 1375).

Анализ наших данных по изучению фракционного состава гемоглобина (таблица 2) свидетельствует о том, что у беременных с • ВДА. на фоне снижения общего количества гемоглобина отмечаются.изменения его гетерогенного состава.

Деформация изогемоглобинового спектра выразилась в изменении процентного соотношения отдельных фракций. У всех беременных с НДА обнаружено повышение увеличилось содержание фетально-

го гемоглобина, сульф- и иетгемоглобияа.

■ Согласно современном представлениям, внутриэритроцитарному . содержанию 2.3-ДФГ предается особо важное значение как физико-химическому регулятору окск- и дезоксигенации гемоглобина. А.Лабо-ри (1980) указывает на зависимость между уменьшением количества 2,3-ДуГ и повышением сродства гемоглобина к кислороду,.то есть снижешш способности эритроцитов снабжать ткани кислородом.

Наша"данные показали, что содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах беременных.с £ДА увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания (соответственно 4,26^3,35 шл/ш, 4,72+0,4 мкм/мл ,и .... 5,23+0,24 мкм/мл против 3,78^0,27 мкм/мя- у женщин контрольной группы (р<.0,05). Накопление 2,3-ДФГ снижает сродство гемоглобина к кислороду,.тем самым способствует лучший диссоциации.окси-гемоглобина эритроцитами и увеличению количества молекулярного, кислорода, переходящего в ткани ( н.^ееи и соавт., 1981).

...Такта образом, можно предположить, что постепенное накопление 2,3-ДФГ- и связанное с этим .снижение сродства гемоглобина ...к кислороду в эритроцитах беременных по мере увеличения. степени анемии может, служить' эквивалентом- нарушения приспособительных ме-. ханизшв к гипоксии при . ЗДА. беременных. . ...

.. Учитывая^ что у минорных фракций геыоглобинов ( НвР, НвА2 ) сродство к кислороду намного выше, чем у НзАо, а к'основное фи-■ зико-химйческому регулятору оксигенация 2,3-Д4Г - ниже, такой изогемогдобиновый спектр модно расценить как адаптацию эритрсна, направленную на улучшение снабдения тканей кислородом.

Изучение содержания общага белка к его Фракций в сыворотке крови в заьисжости от степени тяжести анемии показало, что даже

лаолица л

Содержание гемоглобина и отдельных его фракций у беременных с железодефицитной анемией

Группы беременных Нв г/л . Нв02 г/л Феталь-ный ге-могло-.бин, % Сульф--гемо- ■ глобин, " - % Ыетгемо-глобин, НвАо, % . НвАо, . а N

Здоровые 122,7± I20.Ii 1,191 0,14* 1,141 96,01 3,991

1,22 1,19 0,45' 0,04 0,22- 0,32 0,32

С предане- 106,21* 105,11й 2,97/ 0,151 0,84± 95,641 ' 4,61±

мией 0,45 0,52 " 0,53 0,04 0,08 0,35' 0,35

С анемией: 97,5/А

легкой 98,75/Л 8,15/д 0,181 1,341х 94,811 5,19/-

степени 0,45 0,86 1,3 ' 0,05 0,11 0,39 0,39 1

средней 83,1±*ао 87,4Э/Й0 15,2/* 0,211 5,79/^ 94,31 5,63/

степени 0,63 0,74 2,36 0,05 0,17 0,38 0,36

тяжелой .71|14±*Д00 68,7*3"00 19,1/й° 8,3/а0 94,11 5,88/

степени 2,12 2,27 2,9 0,08 0,23 0,43 0,25

Достоверность различий (р<0,06) по сравнению при:

X - физиологической беременности А - с преданемией и - анемии легкой степени О- анешщ тяаелой степени

у женщин с предаяемией. и, особенно, с анемией, имеют место.существенные сдвиги белкового обмена (снижение содержания общего белка и альбуминов, повышение уровня X/ и глобулинов).

Анализ фракционного состава белков сыворотки крови у беременных с Ж&А в зависимости от степени тяжести анемии выявил снижение уровня преальбумиков (соответственно 0,Э8 ^ 0,08%, 0,87 ± 0,08% и 0,68 ± 0,0062 против 1,37 + 0,09% у здоровых беременных, р <0,05), постальбуминов (1,97 ± 0,05 %, 1,59 ,^0,0656 и 1,11 ± 0,03$ против 2,23^0,04? у здоровых беременных,р<0,05) и церруроплазмина (12,58 ± 0,18%, 14,08 ± 0,04% и 15,71 ± 0,07% против 10,34 ^ 0.04& у здоровых беременных, р<'0,05).

При нарастании тяяести анемии существенно повысился уровень трансферрина соответственно степени анемии (11,38 ± 0,04$,13,53^ 0,0% и 14,68 ± 0,18% против 8,05 ± 0,13% у здоровых беременных, р<0,05),' что рассматривается нами как компенсаторно-приспособительная реакция, направленная на увеличение железосвязываащей способности плазмы, улучшение всасывания и транспорта железа.

Как известно, увеличение содержания трансферрина является одним из факторов системы аатиоксидантной защиты, предохраняющие липиды мембреч эритроцитов от пероксидащш. .

Проведенные -исследования дали возможность установить,изменения функциональных связей структурно-качественного состояния и кислородотранспортной функции .эратроцитог у беременных с ЕДА в зависимости-от тяжести анемии, Они свидетельствуют о наличии. серьезных нарушений в системе, эритрона,вплоть до появления, .синдрома "эритроцитодатии".'.' ■..."...„:•■' ■ /■■ Соответственно клиническим проявлениям различных стадаЛ вы-• раженкоста ДНА я состояния зритрока мы выделили несколько этапов приспособительных реакций.

Первый эгая метаболической адаптации эритроцитов характеризуется наличием относительного количественного дефицита и' начальным изменением структурно-гетерогенного состава гемоглобина,увеличением содержания 2,3-ДФГ, восстановленного глутатиона,продуктов гликолиза - пирувата и лактата, увеличением в мембранах содержания оба;их ляпядоз с перестройкой соотношения фракций лили-дов на фене активация процессов ПОЛ яри некотором снижении до- • тенциала АОСЗ.

Второй этап адаптации отличается напряжением в равновесном состоянии системы эритрона в сторону преобладания уменьшенного количества эритроцитов с изменением морфометрических параметров и значительным увеличением содержания общих липидов, существенным перераспределением фракций фосфолипвдоз, локализованных во внешнем и внутреннем бислоях, активацией процессов образования гидроперекисей, малонового диальдегида, нарастанием перекксного гемолиза при существенном ослаблении системы антиоксидантной защиты.

Третий этап метаболической адаптации характеризуется уменьшенным количеством эритроцитов, изменением их морфометрических показателей, чрезмерным напряжением в системе ШЛ/АОСЗ со значительными изменениями состава лшидного бислоя мембраны и нарушением последовательности метаболических процессоз, выражающихся в накоплении пярувата, лактата. Утя изменения имеют место у бе-' ременных с ЗДА тяжелей степени.

Выделенные нами три типа приспособительных реакций определяют различную степень адаптации:

- пёрзый, характеризующийся активностью механизмов метаболической защиты, обеспечивает компенсированную форму дисгомеостаза;

- второй - смтветствующий стадии истощения общего адаптационного синдрома с субкомпенскрованной формой дисгомеостаза, отражает напряжение метаболических процессов с изменениями на молекулярном уровне;

- третий - проявляющийся, "эритроцитопатией", соответствует стадии истощения общего адаптационного синдрома и декомпенсированной форме дисгомеостаза.

Изучение функционального состояния фето-плацектарного комплекса выявило определенные сдвиги в содержании гормонов (эстрио-ла, плацентарного лактогана и хорионического гонадотроляна), характерные для плацентарной недостаточности,степень которой увеличивается по мере нарастания тяжести анемии.

Так, концентрация эстриола по сравнению с уровнем гормонов у беременных контрольной группы снижается при легкой степени на 29,5$, при средней степени - на 52,2% и при тяжелой - на 54,2%; эстрона соответственно на 23,1», 31,955 и 34,31; зстрадиола на 47,8£, 47,13 и 52,4%.

С нарастанием тяжести анемии уменьшается к концентрация прогестерона в сыворотке крови, составляя при тяжелом течения(95,'

5,5 номоль/л,у здоровых 281,5131,4 нмоль/л, р<0,05). У беременных, страдавших анемией I и П стеяени тяжести, уровень прогестерона составлял соответственно 190,5124,6 нмоль/л и 166,6^25,7 нмоль/л л бил существенно ниже такового 'у здоровых беременных, р <0,05. Сниженный уровень прогестерона у беременных с 2ДА является субстратной основой для объяснения выявленного нами и рядом других авторов (Т.X.Аматова, 1991; Э.РознеЕа, 1991) высокой частоты невынашивания беременности. •

Содержание плацентарного лактогена (Ш1) и хорионического го-надотропана у беременных с преданемией и анемией легкой степени практически не отличается от уровня этих гормонов у здоровых жен-дан, в то время как при средней и тяжелой степенях анемии концентрация юс существенно снижается по сравнения со здоровыми беременными, р<0,05).

Одновременно с дисфункциональными сдвигами в гормональном звене регуляции функции фзтоалацентарного .комплекса выявлены из-менешт гормонов системы гипофиз-кора надпочечников..Если при преданемии и легкой степени анемии содержание кортизола и. АКТГ в сыьсротке крови соответствовало таковому у здоровых беременных, то при .анемии средней и тяжелой степени налицо дисфункция этих гормонов. Концентрация кортизола в кроЕИ при средней и тяжелой степени состазила'соответственно 554,9+55,2 нмоль/л и 639,0,^59,4 нмоль/л при 865,8^42,5 тюль/л у здоровых беременных, р<г0,05.Кон-цектрация АКТГ при легкой степени анемии - ¡98,9^19,5 нмоль/л, средней - 162,5^13,1 амоль/л и тяжелой - 158,8^12,2 нмоль/л при 275,9^30,2'шлоль/л у здоровых беременных, р <0,05.

Полученные данные свидетельствуют о выраженных изменениях 'нейроокдокринных механизмов адаптации организма матери и плода, приводящих в конечном итоге к нарушению родового акта и перинатальной патологии.

Подтверждением этому является изучение уровня гормонов фето-плацентарного комплекса в пуповинной крови, характеризующее, в первую очередь, состояние внутриутробного плода (Т.Д.Травянко, Л.В.Тимошенко, 1582). Сравнение уровней соответствующих гормонов в пуповидной крови от здоровых рожениц и от рожениц с 2ЩА выявило повышение эстрадиола (28,7^0,7 нмоль/л при анемии легкой степени и 28,4^0,5 нмоль/л при средней степени анемии против 22,й± 3,4 амоль/л у здоровых рожениц, р^0,0о). В то ае время содерка-ние зстркола, эстрона, прогестерона и 1Ш. не отличались от тако-

вых у здоровых рожениц.

Таким образом, имеет место дисбаланс з системе гормонов фе-то-плацентарного комплекса, что является, по-видимому, одной из причин увеличения перинатальной патологии при 2ДА. Это тем более реально потому, что из числа эстрогенных гормонов именно эстради-ол несет основную нагрузку при развитии родовой деятельности (Н.Хеаи'ег и. соавт., 1982). Известно также, что повышенная концентрация эстрадиола в организме может явиться причинным фактором нарушения его внутриутробного развития (И.В.Ильин и соавт., 1971).

Эти данные согласуются с результатами наших клинико-паракли-нических исследований, согласно которым наиболее существенно проявляющийся дисгормоноз в системе мать-плацента-плод, выявлен у беременных с 2ДА, родивших детей с признаками внутриутробной задержки развития. .. . .

Концентрация плацентарного лактогена у них составляла 148,2± 5,7 нмоль/л по сравнению с 179,2^5,5 нмоль/л (р <0,05). у женщин,-.родивших детей без внутриутробной задержки развития. Аналогичная тенденция отмечена и в уровне эстрадиола (соответственно 26,8 ^ 1,5-нмоль/л л 40,2 3,3 нмоль/л), р<0,05). Обнаруженный нами низкий уровень' плацентарного лактогена в крови беременных с ЗДА-может привести к ограниченному поступлению глюкозы к плоду, что в свою очередь, снижает обеспечение энергетических затрат,используемых при синтезе белка в организме. Последнее и приводит к внутриутробной задержке развития плода (В.Е.Дашкевич, 1985).

При рождении детей с оценкой по Апгар 5-7 баллов уровень плацентарного лактогена перед родами составлял 150,4^7,4 нмоль/л,а при оценке в 8-10 баллов - 179,2+5,8 ямоль/л (р<0,06), что шкет иметь практическое<значение при прогнозировании внутриутробной задержки развития плода.

Установлено, что при массе тела ребенка до 2500 г содержание гормона составляет 140,8^5,5 нмоль/л,яри массе тела 2550-3000 гг-171,2^5,0 нмоль/л и при массе более 3050 - 190,4^7,5 нмоль/л.

. Таким образом, анемия вызывает значительные изменения в гормональном гомеостазе материнско-плодовоГо комплекса.

Наряду со сдвигами в содержания гормонов,отмечена структурные изменения плаценты при 2ЩА,в основном при тяжелой эе форме.У беременных с анемией имеют место явления выраженного расстройства

кровообращения, очаговые изменения в строме ворсин,незрелость плаценты. Выявляются очаги дистрофических изменений синцития, что значительно затрудняет материнско-плодовой обмен и может привести к развитию гипоксии новорождеиного.

В то же время при 2ДА. наблюдаются развитие в плаценте: компенсаторно-приспособительных процессов различной степени,в виде образования мелких, терминальных ворсин с большим количеством син-тмциокапиллярных мембран.

Проведенный нами анализ течения беременности и родов у женщин с Щк показал, что у них чаще, чем у здоровых встречаются поздние гестозы (I?,?3 ± 2,68% и 5,45 ± 3,06%, р<0,05), угроза прерывания беременности (31,03 + 3,25% и 7,27 ± 3,5Й,' р<0,05)> внутриутробная гипоксия плода (7,73 ± 1,8оЙ и 1,71 д 0,15$, р < 0,05).

Чаще наблюдаются и осложнения в родах: несвоевременное изли-тие околоплодных вод (23,15д2,96iS и 7,27±3,5£, р<0,05).слабость родовой деятельности 119,21^2,76% и 5,45^3,06%, р<0,05), кровотечения (23,c5i2,98i и 3,64^2,53$, р <0,05), асфиксия новорожденного (24|14.±3,0Я и 5,45±3,0ь^, р<0,05).

Большая частота осложнений обусловила и высокий процент оперативных вмешательств и дособий в родах у женщин с SUA (23»65.£ 4,865 против 8,87±Г,9Э56 у здоровых, р<0,05). -

Выявлена зависимость между тяжесть» течения 2ДА и частотой различных осложнений. Чем тяжелее протекает анемия, тем чаще наблюдаются отклонения от физиологического течения беременности и родов, увеличивается перинатальная патология (рис.1).

Одним из основополагающих принципов успешной профилактики является прогнозирование возможности возникновения заболевания у каждой конкретной беременной, основанное на анализе частотных и информационных'факторов риска. В этом плане важное значение тает создание математических моделей"прогнозирования развития болезни на основа методов многофакторного математического анализа с использованием ЭВМ (М.Л.Тарзховский и соавт.,1988; E.i/;.Лукьянова и соавт., 1989). Подобный принцип до последнего времени не бил использован в целях прогнозирования 2ДА у беременных.

Кроме того, следует отметить, что среди различных факторов риска возникновения 2ДА беременных мало внимания уделялось анали-.зу наследственко-детершшироъашшх факторов. Вместе с тем, убедительно показана роль последних в. прогнозировании возникновения

Поздние

г союзы

■рис. I

Ш15

1\мт

Угроза . Несвоевременное прерывания излитке около-озреиаянооти плодных вод

Слабость родовой деятельности

Кровотечения

Асфиксия новорожденных

Частота осдоанений беременности и родов в зависимости от степени тяжести ЖДА.

дт-ттп ч—ишти

|__г здоровые

о анемией средней степени

с анемией легкой степени

с анемией тяжелой степени

го

го

различных заболеваний и патологических состояний у беременных (А.О.Башорун, 1930; П.Т.Лещинский, 1931).

,Цдя разработки алгоритма и построения математической модели прогноза возникновения ЕДА беременных нами применен метод пошагового дискркмккантного анализа {А.Афифи, С.Эйзея, 1982) с обработкой полученных данных на ЭБЫ ЕС-1060 в ММ проблем информации к экономики Украины.

Создание математической модели для прогнозирования возникло-зения ЭДА осуцзствлядк путем ретроспективного анализа 26 соци-ально-гкгизническкх и мэдико-бЕологических факторов у 69 бере-мгшшх основной группы г. у 34 кевдик с физиологически}.: течением беременности.

Установлено, что частотные характеристики ряда факторов существенно различались б группах женщин с ЕДА и здоровых беременных. Показатель Р - статистики Фшлра бил' равен 6,24 (р<0,01), что подтверждает существенны-:; различия в совокупности признаков, характергзусщих группы женщин с ¿Ц1А я здоровых с неослоанеиным течении беременности.

Пошаговый дискримилантный анализ позволил установить, что из числа анализируемых признаков существенную информацию в разделение уенщин на групш вносят 15 из них (см."Практические рекомендации" ).

В соответствии с полученными данными у 52 (75,4«) женщин прогнозировалась высокая степень риска возникновения ЩА, у 12 (17,4%) женщин - средняя и у 5 (7,2%) генщин - низкая степень

риска.

Для доказательства возможности использования разработашого способа па практике у ЮЗ беременных женщин теоретически ожидаемые результаты были сопоставлены с реально наблюдаемыми. Из 69 беременных с 1ДА совпадение теоретически рассчитанных ь рааяьно наблюдаемых-результатов выявлено у 5а кекщкн (84,1?). При физиологически протекающей беременности совпадение выявлено у 28 (82,4$) из 34 женщин. В целом по всей выборке совпадение ожидаемых и фактически полученных ка.чкнх составило 83,5

■ Таким образом, предложенный способ позволяет не только прогнозировать вероятность возникновения ЕДА беременных,но и определить конкретную степень риска ее возникновения, что является основой

для проведения дифференцированных мероприятий по профилактике ЖДА.

Целью экспериментальных исследований явилось изучение на модели железодефкцитной анемии у берз.\:енных крыс отдельных сторон патогенеза и выяснение эффективности одного из наиболее активных антианемических препаратов - Феррум Лек при его изолированном и совместном применении с энтеросорбентом увесорб.

Опыты проведены на 33 половозрелых беспородных самках белых крыс массой 200-220 г. В опыт брата крыс с нормальным астральным циклом. ЕДА моделировали путем трехкратного кровопускания из ретробульбарного венозного сплетения глаза в объеме 6 мл. Интервал между кровопусканиями составлял двое суток.

Анализ полученных данных показал, что предварительное (до беременности) кровопускание снижало уровень гемоглобина я эритроцитов в периферической крови, причем подобная тенденция сохранялась до конца беременности.

У беременных крыс с моделью анемии выявлены дисфункциональные сдвиги в системе П0Л/А0СЗ. Пс сравнению с кнтактныш беременными самками существенно возрсс уровень начальных и конеч-шх продуктов переокисления лишяов: гидроперекисей лкпкдоз с 1,06 £ 0,04 мж/мл до 1,31 ± 0>03 ;л'.;,-/мл, мадояовый диальдегид с 113,2 + 2,45 мкм/мл до 124,2 * 2,23 ;жл/1-л (р<0,05). Вместе с тем, снизился потенциал АОСЗ, что проявлялось существенным снижением* уровня активности глутатионпероксядазы с 7,51 ± 0,26 мкм/мл ? интактных беременных самок до 3,84 ,± 0,53 мкм/мл у самок с моделью НДА.

ДНА у.беременных крыс сопровождалась гипоксией, что подтвердитесь при анализе полярографических данных,характеризующих уровень рО^ э обычных условиях и под алияаиш дозированной нагрузки - ингаляции 100 прсц. кислорода, При этом выявлено ухудшение процессов транспорта, капиялярко-тканезой диффузии и утилвэедии 0д у животных с модельп.ДдА. Использование на .этом фокз аати-анемкческого препарата Форрум Лек пр;®од$«то к снижению или даае ликвй^ации анемии и гипоксии (нормелигсватось напряжение кислорода л ткани, уменьшился латентный период роста рО^, увеличился уровень максимального прироста рОр при ингаляции 100' . кислорода).

Обращает ка себя внимание усиление процессов ПОЛ у животных, леченных препаратом, содержащим железо, что проявлялось в виде накопления в крови начальных и конечных продуктов ПОЯ -гидроперекисей дилидов (с 1,13+0,1 мкмоль/мд До 1,42 ±0,1 шаюль/кл) и .малонового диальдегцда (с 109,2 ± 0,87 мкмоль/мл до 128,4 1 0,86 мхмоль/ыл). сто обусловлено, по-видимому,свойством железа оказывать в определенных дозах проокскдантное действие (Р.Д.Сейфулла, И.Г.Борисова, 1920).

Б то ¡со время сочетанное применение Феррум Лек с энтеросор-бентом, кроме выраженного антианемического и противогшоксиче-ского эффекта, приводило к ликвидации проокендалтноге действия келеза. ¡.Ьжно полагать, что подобный эффект энтеросорбента обусловлен его дегоксицирующим влиянием, связанны?»? с опосредованным нормаяйзущим действие.1.; эстеросорбента на мембранные структура клеток <!,*.Л.1арахоЕСКий г соавт., 1991).

Полученные нами -данные повишшт рассматривать проблему . хфимгкевая препаратов железа у беременных с НД>\ в двух аспектах. С одной стороны, анализ уровня продуктов ПОЛ в динамике лечения может служить индикатором возможного прооксидаатного действия препаратов железа и, следовательно, может быть использован для индивидуального'выбора оптимальных доз противоанемических препаратов при курсовом лечении. С другой стороны, можно считать экспериментально доказанной целесообразность применения анхеросор-бектов при лечении препаратами келеза беремеааах с ЕДА.

Подтверждением целесообразности совместного применения аати-анемичсского хелезосодеркакего препарата к ¿ктероссрбеага .являются результаты исследований, касаадяхея особенностей состояния ■ и костивгальаого развитая красят У саиок о модельа получкв-

¡вих :;г.л:;.-д.чно£ лечекге.

У новорожденных крысят ¿анаей группы после провздеяш хоабй-нкровзнлого курсового леч^нгл протквогтомическима препаратами и оасеросорбентом полностав ьоосхаковааись шказатели, отра^эвщйе состояние и'развитие новоро;.«ен;шх. Среднее количество красят в помзть, их касса 'а длина, а -тзкле показателя достаатального развит ка не оглгчалксь от тковых у крысят,рокдепных кятактшмп с«а -

ками.

Результаты проведенных исследований являются экспериментальным обоснованием нового подхода к патогенетическому лечению анемия беременных и говорят о целесообразности.совместного использования на практике антианемических железосодержаних препаратов с энтеросорбентами.

.Эффективность различных методов лечения изучена у 172 беременных женщин с ЖДА с легкой и средней степенью анемияi которые в зависимости от характера лечения были разделены яа.-2 группы.

.. Первую группу (контрольную) составили 77 беременных с ЗДА.ко- _ торым назначалась общепринятая традиционная.терапия (препараты • ' железа, витамины). ■ •• . . ■

,. Вторую (основную) группу составили 95 беременных с ВДА,которые лечились с использованием разработанных нами усовершенствованных методов патогенетической терапии. Учитывая тот факт, что ЖДА беременных относят к числу гемогестозов (Д.Я.Димитров, 1980; Ю.К.Джаббарова, 1987), характерной особенностью которых являются дисметаболические сдвиги с нарушением целостности мембранных структур клеток, мы поставили своей задачей изучить эффективность включения в комплексную терапию 1ДА беременных медикаментозные (токоферола ацетат,унитиол) я немедикаментозные (энтеросорбент увесорб) методы лечения, конечным результатом действия которых является устранение избыточного накопления процессов ПОЛ, стаби- . лизация функции меточных мембран (М.Л.Тараховский и соавт.,,1991),

В этом плане основная группа беременных с- НДА были подразделены на 2 подгруппы: женщины первой подгруппы (30 беременных) на фоне традиционной базисной терапии получали антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Беременные второй подгруппы перед'прове-'. дением базисной терапии на протяжении 5 дней принимали энтеросорбент увесорб.

Анализ полученных данных показал,что усовершенствованные те- • рзпевтические комплексы, разработанные нами на основании выявленных особенностей патогенеза ЖДА беременных, оказывают, по сравнению с базисной терапией, более выраженное благоприятное влияние как на организм беременной, так и на плод.

У беременных, получавших дополнительно антиоксиданты,к окон- • чавию лечения нормализовалось содержание гемоглобина, количество эритроцитов, большинство их морфоиетрических параметров.

При включении в комплексную терапзю эйтзросорбента увесорба

получены сходные данные.

Сравнительная оценка мекбранотропных эффектов усовершенствованных вариантов лечения выявила общность в их влиянии ка ли-пидный спектр плазматической мембраны эритроцита. Характерным явилось уменьшение общих лкпицов (3,0710,6 г/л у женщин первой подгруппы, 2,9110,14 г/л во второй подгруппе против 3,8410,14 х/л у беременных с £ДА, р<0,05) и увеличение содержания эфиров'хо-лестерина (соответственно 6,5210,34%, 6,8?10,48% и 5,6110,3%, р<0,05), в то время как при базисном лечении этого не отмечалось. Имеет место также нормализация содеркания фосфолшвдов.не-эстеркфпциоованных иарнюс кислот и триглодеринов. Под влиянием различных вариантов лечения отмечается положительная динамика как в показателях, страдающих уровень липидкой.пероксидации,так и характеризующих суммарный потенциал антиоксадантной защиты (рис.2}. В этом плане наиболее эффективным было лечение с использованием энтеросорбента увесорба, в результате которого практически полностью, за исключением уровня глутатиондероксвдазы,нормализовались 'Показатели системы ГОЛ/АОСЗ,

Анализ .клинико-параклинических показателей позволяет констатировать, что включение в комплексное лечение у беременных . как антиоксидантов, так и энтеросорбента существенно повысить эффективность терапии.'Особо следует подчеркнуть, что усовершенствованная комплексная терапия способствует значительному снижению частоты осложнений беременности, родов к в послеродовом периоде.

Существенным является то, .что у беременных, страдающих ЗЕДА и получивших комплексную терапию по предложенной нами методике, реке наблюдалась угроза прерывания беременности (27,414,5% против 41,615,6% у беременных контрольной группы, р'<0,05). Частота унутрпутробной гипоксии плода уменьшилась более чем в 2 раза.

В' родах регле отмечалась несвоевременное излитие околоплодных вод (11,613,3% и 24,7+4,9%, р<0,0о), слабость родовой деятельности (6,312,5% против ¡8,214,4%), кровотечения (II,6+3,5% против 23,610,1%, р<0,05). Снизилась частота асфиксий новорожденного (с 28,6+5,1 до 7.412,7%, р<0,05), что, по-видимому, связано с коррекцией гомеоотаза в системе мать-щгацента-шк?д.

Эффективность применения усовершенствованных терапевтических комплексов можно, ло-эндимому, объяснить благоприятным влиянием их на морфофункцкональкые особенности эритроцитов,нор-

/Гидроперекиси лилидов

100

80

60

40

20

а»;

*л

■1ГГ1ТИ1

д

2

Малоновый диальдегид

10'

ШШ/ ЫЛ '

• I ,

#

пги

Ъ

А

мкм/мл

%

Р'"

г IV

И

г: ■ . з • •

' .Восстановленный глутатион

Глутатион-пероксидаза

20

16'

12

6-

4"

•"К

■лХ'Л

Витамин Е

Фис.2. Функциональные особенности в зависимости от характера

С

]- здоровые беременные

ЕЕШЬ после лечения (I гр.)

достоверность различий по 4- достоверность различий по

системы 1ЮЛ/А0СЗ у беременных с 2ДА проводимой терапии

беременные с £ДА до лечения

- -после лечения (1 подгр.) - после леченияШ подгр.)

сравнений со здоровыми,

сравнению с беременными с ЕДА до лечения

мализацшГфето-плацентарного комплекса к состояние внутриутробного плода. Мы не выявили существенных различий в эффективности ' влияния двух разработанных нами терапевтических кош-лексов, что с нашей точки зрения указывает на необходимость включения в комплексную терапию 2ДА беременных стабилизаторов клеточных мембран, независимо от особенностей их фармакодинаш-

ки. ; •

Таким образом, проведенный анализ исходов беременности и . '. родов у женщин с ЕДА, леченных с учетом наших рекомендаций,сви- .. детельствует о большей их эффективности, что дает основание рекомендовать разработанные нами методы прогнозирования, профилактики и лечения для применения в широкую акушерскую практику.

Однако проведенный анализ кляшшо-паракяинических показателей позволил установить, что у 12 (18,5%) из 65 беременных с £ДА усовершенствованный лечебный комплекс с применением увесор-. . ба оказался неэффективным, о чем свидетельствовало отсутствие" положительной динамики в клинической картине заболевания и показателей системы эригроиа, а также наличие метаболических и андокриякых нарушений.

Это побудило нас разработать алгоритм и создать математике- " скую модель для осуществления индивидуального прогноза эффективности курсового лечения усовершенствованным комплексом с применением увесорба. При этом мы учитывали не. только фоновые значения клчнико-параклинических проявлений данной патологии, ио и генетически детерминированные особенности организма женщин.

Совокупность исследованных характеристик, анализ которых осуществлен с. применением ЭВМ ЕС-1060, позволил отобрать 7 при-, знаков (см.Практические рекомендации"), по которым можно получить наилучшее разделение женщин с несднотяаной эффективностью 2;урсового лечения (А.Афифп, С.Зйзен, 1982).

Полученные две'дискримикантиые функции являются основой для прогнозирования эффективности разработанных нами усовершенство--ванного комплекса.

Сопоставление теоретически ожидаемых результатов лечения с реально наблюдаемыми составило по всей выборке Ю0£.

Выводы

I. Нелезодефкаитная анемия характеризуется значительной частотой осложнений беременности и родов (поздние гестозы,угро-

за прерывания беременности, слабость родсзоЯ деятельности, кровотечения), нарушений состояния,плода и новорожденного (внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного,побыейн-.ная перинатальная смертность). Одной из ведущих причин ьоз-никновения осложнений и перинатальной патологии являются 'структурно-качественные изменения эритрона к нарушение кксло-. родтранспортной способности эритроцитов, приводящее к развитию гипоксии, изменению гомео стаза и уровня метаболической адаптации. '

2.Мор$офункционатьные нарушения эритрона при беременных проявляются снижением количества эритроцитов, гемоглобина и ухудшением ряда морфометрических параметров эритроцитов; ка/ рушениями в изогемоглсбиновом спектре, структуре лишдного и фосфолилидяого слоев плазматической мембраны эритроцитов,сте-'.пеиь выраженности которых зависит от тяжести анемии.

. 3.Соответственно степени тяжести ЗчЦА и состояния эритрона выделены три этапа приспособительных реакций:

- первый - характеризуется уравновеаквандем процессов эритроп'оэза и эритроклазии, активностью механизмов метаболической защиты организма беременной, что обеспечивает компенсированную форму , дисгомеостаза; '

- - второй - напряжением системы эритрона с усиливаишгмся' процессом эритроклазии, нарушениями з строении липидного би-слоя мембран эритроцитов, значительным накоплением.продуктов .'ПОЛ? , '"

- третий - нарушением в равновесном, состоянии системы эритрона, дизадаптацией метаболических процессов на, молекулярном, субклеточном, и-тканевом уровнях о формированием синдрома".эрит-роцитопатии".

4.Существенным патогенетическим-звеном развития 'ДДА язляет-ся. дисфункция системы ШЛ/АОСЗ, проявляющаяся избыточным накоплением продуктов переокисления липадов (увеличением уровня гидроперекисей.липидов, малонового диальдеглда и интенсивности перекисного гемолиза) наряду со снижением антиоксидантного потенциала защиты (снижение уровня'восстановленного глутатина,ак—. тивноста глутатионпероксадазы).

5.1ДА. беременных сопровождается, значительными изменениями. •-• В'системе мать-плацента-плод, проявляющимися снижением содсрка-

ния гормонов фето-плацеятарного комплекса (эстрадиола, эстрона, эстриола,прогестерона, хорионическогогонадотропина, плацентарного лактогена),.гипофиза и коры надпочечников (кортизола ' и АКТГ), структурными изменениями плаценты с нарушением микроцир-,куляции и расстройство кровообращения в'ней. Частота и выраженность этих нарушений зависит от тяжести анемии и степени компенсаторно-приспособительных реакций.

6.Разработанные алгоритмы и математические модели прогнозирования возможности возникновения ЗДА и эффективности ее лечения, основанные на многофакторном анализе с использованием ЭВМ, позволяют осуществить на практике ее эффективную профилактику и лечение.

7.Разработанная на основании экспериментальных и клинико-лабораторных данных комплексная терапия беременных с ВДА,включающая, наряду с препаратами железа, средства, обладавшие анти-оксиданткым действием (токоферола ацетат, унитиол), эктеросор-бент увесорб, улучшает'общее состояние беременных, способствует ликвидации анемии, нормализации показателей морфофункционального состояния эратрона.

8.3гсоЕерзенствованшй комплекс дифференцированных и индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий при ЖДА. оказывает благоприятное влияние на течение, беременности, родов, состояние плода и новорожденного, способствует уменьшении частоты осложнений к перинатальной патологии.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Беременные с £ДА должны быть включены в группы повышенного риска акушерской и перинатальной патологии.

2.С целью прогнозирования развития у беременных £ДА целесообразно использовать разработанный нами алгоритм:

^ - -22,72+3,3^+4,1X2-0,5X3-2,5X4-0,1бХй+3,98Х6-0,0оХ?+ + 1,1'ЙХа-С,ьЗХ9+2,45Хю+1,32К12+3,75Х12+0,1БХ13+Ю,27Х14+1,07Х15

-18,82+3, 6с!Х 1 +3, 55л2-0 ,26Х3~0,0814~ 1,34Ху +1,5Хб+ +4,65Х?-1,72Х8+0,97Хд+1,38Х [0+0,14Х {1+3,1ЗХ12+0, IX! 3+8,38ХИ--0,21Х15

где XJ - возраст женщин, У^ " продолжительность месячных, X -гинекологические заболевания - отсутствие (0), наличие (1),Х^ -

• характер ладонного рисунка - отсутствие дополнительных узоров . на тенаре. или. гипотенаре (0), наличие (I), Х5 - величина угла

аменьше 50° (0), больше 50° (I), Х3 - дополнительный осе-■ вой трирадиуо - отсутствие (0), наличие (I), Х7 - величина общего гребневого'-счета до 141,6 (0), больше'141,6 (I), Х8 - стрес-.сорные ситуации на работе - отсутствие (0), наличие (I), Хд -, стрессорные ситуации в семье - отсутствие (0), наличие (1),Х$0 -профессиональные вредности - отсутствие (0), наличие (I), Х^-, оперативные вмешательства в анамнезе - отсутствие (0), наличие - •(I), Х12 - фенотип галтоглобина - 2-1 (I), 2)2 (2), 1-1.(3),Х1д-, осложнения в родах и послеродовом периоде при предшествующей беременности - отсутствие (0), наличие (I), X™ - резус-принадлак-•ность - положительная (I), отрицательная: (2), Х|5 -.регулярность -, питания - регулярное (0), нерегулярное (П.

При у", > /л прогнозируют вероятность возникновения ЕДА у ^беременных, при ^ *^ отвергают подобную возможность.

З.Для прогнозирования эффективности терапии с использовани-; ем увесорба можно применять следующий алгоритм:

» -22, 7о+4,32Х ,72Хд+4, Й2Х3-Ю, 41Х4+Э ,24Х5+?, Ь?Х6+ +6,55X7 " .

-83,3+6,22ХГЮ,1X3+8,43Ха+5,'89Х4>1б,91Х5+0,4Х6+9,45Х7

где Х[ - продолжительность.месячных - 2-3 дня (I), 3-4 дня (2), 4-5. дней. (3), 5-6 дней (4), 6-7 дней (5), Х$> -'стрессорные 'ситуация - отсутствие (0), наличке Ш,'Х3 - величина угла . .меньше 50° (0), больше 50° СI), Х^— усиление пальцевого узора -отсутствие (0), наличие (I), Х^ - количество эритроцитов, нормальное (1Г, понижено (2), - концентрация сывороточного желе; " нормальная (I), повышение (2), понижение (3), Х^ - концентрация 7 зстрадшла - норшдьная (I), повышенная'(2), пониженная (3). ••. ' '. При ^ прогнозируют хороаий эффект комплексной терапии с эятеросорбентом, яри ^ У- ее неэффективность, '

; 4 .Для лечения келезодефицитной анемии у беременных следует в комплексную терапию, наряду с традиционными средствами (желе-1 ' зосодёржащие препараты, витамины), включать токоферола ацетат : (по 50 от 3 раза з день в течение 10 дкзй) и уннткол (внутримышечно 5 мг 5 •>$•" .раствора I раз в сутки,через день, всего-7 дней), эффективным является йлзна^енгз.знтеросорбента узесор- 1

3-4

бе по О ) г а раза в сутки в течение 5 дней перед проведением базисной терапии.

а.Высокая эффект:пзность предложенной системы прогнозирования ЕДА у .беременных и комплекса лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии позволяет рекомендовать их для внедрения в практику работы родовспомогательных учреждений. ■

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Применение зктеросорбентов в комплексном лечении беременных с г:елезоде|,!Щ2тной ваемкей //Пед1атр{я, акушерство 1 г!не-коло?}я. - 1991. - К 6. - 5.07-58.

• 2.Прогнозирование возникновения железодефицитной анемии бе-ремопкнх //Пед}агр5я, акушерство 1 г}неколог1я; - 1992. - В 3,-С.43-16.

3.Состояние фето-плааентариого комплекса и содержанке фер-рптнаа у беременных, страдающих'анемией //Пед1атр1Я, акушерство 5 г1неколсг1я. - 1982. - И 4. - 0.35-37.

4.Г&|к«ны системы мать-плод в диагностике состояния плода при экстрагениталыгой патологии у беременных //Тезисы докладов IX съезда зкудерэв-гинекологов УССР. - Киев. - 1991. - С.96-97. ¡В соавт.. с А;Н.Нозохаток2!1, Н.И.Солонцом).

5.Применения знтеросорбснтоз у беременных с железодефицкт- . ней анемией в условиях промышленного региона //Экология и репродукция: Тез.докл.научного общества акудеров-гянекологов Украины. - Одесса. - 1992. - 0.37.

б.Ирэгнозкроьалие возникновения железодефицитной анемии у беремек;гих пек'лян в условиях Приднепровского промышленного региона //Экология я репродукция: Тез.докл.научного общества аку-шеров-гкнеяолохов Украины. - Одесса. - 1992. - 0.46 (В соавт,с М.Д.Тарахсвсккы, А.Г.Пряймаком).

7.Корфофункционаяьше особенности адаптации эрктрона у беременных с железодефицитной анемией //Врачебное дело. - 1932.8. - С.4¡-44.

6.Липкдные нарушения к их коррекция при железодефицитной анемии у беременных //Врачебное дело. - 1992. - ц 2. - С.51-Ь4.

9.Некоторые показатели белкового обмена у беременных с железодефицитной анемией у беременных //Здравоохранение Беларуси. - 1992. - 7. - С.59-60.

10.Экспериментальное обоснование целесообразное?:! пр;й'.е-ненгл энтеросорбентов в комплексном лечении анемии бер«:ке:.«пх //Физиологический журнал. - 1992. - 5. - С.53-57 (В соаьт.с М.Л.Тараховсккл, И.Н.Сорокой).

II.Изменения лшшдного спектра мембран эритроцитов у беременных с железодефвднтной анемией //Здравоохранение Беларуси. 1992. - й 8, - С.43-44.