Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста
На правах рукописи
ОНУЧИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Красноярск-2011
4841830
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.
Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор
Владислав Владимирович Цуканов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Алексей Андреевич Самсонов; доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Терещенко; доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна Григорьева
Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «_»_2011 г. в «_» часов на
заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ.
Автореферат разослан «_»_2011 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент
Штарик С.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Актуальность темы. В настоящее время ГЭРБ рассматривают как социально значимую патологию, что обусловлено высоким уровнем ее распространенности и всевозрастающим экономическим бременем [Ивашкин В.Т., Трухманов A.C., 2000; Маев И.В., Балашова Н.И., 2003; Hershcovici T., Fass R., 2010]. В странах Западной Европы и Северной Америки частота ГЭРБ достигает 20-27 %, Юго-Восточной Азии - 2,3-10,5 % [Dent J. et al., 2005]. В России этот показатель соответствует 13,3 % [Лазебник Л.Б., и др., 2009]. Уже сейчас стоимость медицинского обслуживания больных ГЭРБ в связи с ее осложнениями и влиянием на болезни других систем органов в два раза выше, чем у больных без ГЭРБ [Jayadevappa R. et al., 2008].
Результаты недавних эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что регистрирующиеся в последние годы эпидемические тренды роста числа случаев и тяжести заболевания наиболее заметны в старших возрастных группах. Так, за семилетний период эрозивные эзофагиты у лиц в возрасте от 40 до 49 лет стали диагностировать в 2,6 раза, 50-59 лет - в 3,1 раза, старше 60 лет - в 4,3 раза чаще [Lien Н.С. et al., 2009]. Если в 1994-2006 гг. заболеваемость ПБ в возрастной группе 21-30 лет возросла до 2 на 100000 населения, то в группе 61-70 лет она достигла пикового уровня - 31 на 100000 [Corley D.A., et al., 2009].
В России проживает свыше 26 миллионов пожилых граждан, что составляет около 18 % общей численности населения. Динамика их удельного веса, согласно отечественным и мировым данным, имеет устойчивую тенденцию к росту. К 2015 году количество жителей планеты старше 60 лет существенно превысит 1 миллиард человек [Ворошилова И.И. и др., 2009]. Учитывая прогрессивное повышение доли геронтов в общей популяции, ГЭРБ в старших возрастных группах перерастает в крупную проблему современной гастроэнтерологии. Однако на фоне тысяч ежегодных публикаций число исследований, проведенных именно у лиц пожилого возраста, исчисляется единицами [Fass R. et al. , 2000; Pilotto A., et al., 2006; Машарова A.A., Бордин Д.С., 2007]. Их в большинстве случаев отличает фрагментарность, небольшая выборка, частое отсутствие групп сравнения. Дискуссионными являются практически все аспекты заболевания. Более того, ни в одном из представленных исследований не анализировалась вся совокупность выделенных недавними международными консенсусами форм ГЭРБ [Vakil N. et al., 2006; Modlin I.M. et al., 2009]. Мало изучены факторы риска развития заболевания в старших возрастных группах. В какой мере они могут повлиять на возникновение у пожилого больного НЭРБ, ЭРБ или ПБ, до сих пор остается неясным. Влияние возраста на появление внепищеводных синдромов ГЭРБ расценивается неоднозначно. J.E. Richter (2000) считает их более характерными для лиц старше 60 лет. Мнение D. Garscia-Compean et al. (2000) противоположно.
Возрастной аспект морфологической диагностики ГЭРБ практически не изучен и не менее дискутабелен [Aste H. et al., 1999; Гончаренко А.Ю. и
др., 2005]. Крайне запутан вопрос о влиянии инфекции Н. pylori на ГЭРБ в целом и в старших возрастных группах в частности [Haruma К., et al., 2000; Miyamoto М, et al. 2008]. Характер патологических изменений в слизистой желудка у пожилых больных ГЭРБ изучен недостаточно. В современной литературе отсутствуют прямые сопоставления структурных изменений в слизистой пищевода и желудка при разных формах ГЭРБ в старших возрастных группах.
Имеются лишь отдельные исследования по особенностям применения Н2ГБ и ИПП у пожилых пациентов ГЭРБ [DeVault K.R. et al., 2007; Pilot-to A. et al., 2007]. Информации о назначении других групп препаратов, а также общей концепции инициального и поддерживающего лечения ГЭРБ в старших возрастных группах в условиях продолжающейся терапии заболеваний других систем органов до сих пор нет. Отсутствуют отечественные данные об эффективности оказания медицинской помощи пожилым больным ГЭРБ в обычной врачебной практике, качестве жизни и приверженности пожилых пациентов к лечению.
Значительное количество открытых вопросов по проблеме ГЭРБ у лиц пожилого возраста предопределило наш интерес. Очевидно, что ее решение требует комплексного подхода.
Цель исследования - изучить клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста.
Задачи исследования:
1. Определить частоту НЭРБ, ЭРБ, ПБ, их осложнений и распределение типичных клинических симптомов при данной патологии у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
2. Выявить факторы риска типичных клинических симптомов ГЭРБ у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
3. Установить особенности действия факторов риска НЭРБ, ЭРБ, ПБ у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
4. Определить частоту, клинические проявления, факторы риска вне-пищеводных симптомов ГЭРБ у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
5. Выделить в ходе проспективного наблюдения факторы, обуславливающие прогрессирование заболевания у пожилых больных ГЭРБ. Разработать математическую модель прогнозирования течения патологии.
6. Исследовать морфологические изменения в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, антрального и фундального отделов желудка у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста.
7. Оценить качество оказания медицинской помощи пожилым больным ГЭРБ в обычной врачебной практике, качество жизни и комплаент-ность пожилых больных к медикаментозной терапии. Выполнить
проспективное рандомизированное исследование эффективности и переносимости некоторых современных схем для проведения инициальной и поддерживающей терапии заболевания у пожилых больных.
Научная новизна. На основании исследования большого клинического материала в условиях сопоставления данных больных разных возрастных групп определены особенности клинической симптоматики и факторов риска НЭРБ, ЭРБ, ПБ; пищеводных и внепищеводных синдромов заболевания у пожилых больных.
В ходе проведения наблюдения за когортой пожилых больных ГЭРБ со средним периодом 4,8 ± 1,2 лет установлено прогрессирующее течение заболевания. На основании выделенных факторов отрицательной динамики ГЭРБ впервые разработаны раздельные модели прогнозирования риска неблагоприятного течения патологии у пожилых больных с типичным симптомокомплексом и наличием внепищеводных синдромов, основанные на оригинальных математических формулах.
Показана взаимосвязь структуры слизистой оболочки дистального отдела пищевода, антрального и фундального отделов желудка у пожилых больных ГЭРБ. Выявлены особенности распределения частоты и степени колонизации Н. pylori слизистой оболочки в антральном отделе желудка при различных клинических формах ГЭРБ.
Обнаружена недостаточность знаний врачей амбулаторно-поликли-нического звена об особенностях течения ГЭРБ у лиц пожилого возраста, а также значительное снижение качества жизни и крайне низкий уровень комплаентности пожилых больных к медикаментозной терапии ГЭРБ.
Разработаны и апробированы схемы комплексного инициального и поддерживающего терапевтического ведения пожилых больных ГЭРБ. Установлено положительное влияние «Школы для больных ГЭРБ» на комп-лаентность и качество жизни пожилых больных.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о клинических особенностях и факторах риска различных форм ГЭРБ в старшей возрастной группе являются основой для разработки дифференцированного подхода к диагностическим и лечебным мероприятиям у каждой категории больных.
Возможность прогнозирования неблагоприятного течения заболевания позволяет своевременно выявлять таких лиц и создает условия для модификации факторов риска путем формирования индивидуального комплекса профилактических мероприятий у конкретного больного.
Выявленные в работе данные о качестве оказания медицинской помощи и комплаентности пациентов необходимы для оптимизации диспансерного наблюдения за больными ГЭРБ пожилого возраста.
Выполнена оценка различных схем для инициального и поддерживающего лечения клинических форм ГЭРБ у пожилых больных.
Внедрение результатов работы. Материалы работы используются в клинической, научной и педагогической деятельности на кафедрах пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, геронтологии и гериатрии ИГИУВа, УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу МУЗ КБ № 1, МУЗ КГВВ в Иркутске, МУЗ РКБ в Улан-Удэ, МУЗ ККБ в Чите.
Положения, выносимые на защиту:
1. Симптоматика, структура, частота осложнений пищеводных синдромов, частота и структура внепищеводных синдромов, а также их факторы риска имеют выраженные отличия у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
2. У половины пожилых больных ГЭРБ с исходным отсутствием эндоскопических изменений пятилетнее проспективное наблюдение позволило обнаружить прогрессирование патологии с развитием эрозий и пищевода Барретта. Ведущим фактором риска прогрессирова-ния ГЭРБ явилось отсутствие поддерживающей терапии ИПП.
3. Структура слизистой оболочки антрального, фундального отделов желудка и дистального отдела пищевода, частота обнаружения Н. pylori значительно отличаются у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста.
4. Пятилетнее проспективное исследование установило, что поддерживающая терапия ИПП не сопровождается отчетливыми побочными явлениями и позволяет добиться контроля над симптомами у пожилых больных ГЭРБ. Длительная комбинированная терапия ИПП и УДХК повышает вероятность сохранения клинико-эндоскопической ремиссии у больных с эрозивной формой заболевания и предотвращает дальнейшую прогрессию пищевода Барретта.
Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнен весь объем клинических и большая часть инструментальных исследований, сформирована база данных, произведена статистическая обработка полученных результатов, подготовлены и оформлены тезисы и статьи, заявки на изобретения, написана диссертация.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2005-2010); XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange (Красноярск, 2005); 6-10-й ВосточноСибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико - эпидемиологические и этно - экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2006-2008; Иркутск, 2009; Абакан, 2010); 8-й Международной Российско-Монгольской научной конференции (Иркутск, 2007); 11-13-й международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 20062008); 11-м, 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме
"Санкт-Петербург-Гастро", (Санкт-Петербург, 2009, 2010); X Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010); 13-16-х Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007-2010); XXI, XXII International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation (Riga, 2008; Porto, 2009).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 43 работы, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК России. Получены положительные решения на выдачу патента РФ от 18.05.2010 г. по заявке №2009129118 и от 3.11.2010 по заявке № 2009123544.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 94 таблицами, 32 рисунками, 5 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 506 источников, из них 38 работ отечественных и 468 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Работа выполнена за период с 2002 по 2008 гг. на базах МУЗ Клинический госпиталь ветеранов войн и МУЗ Клиническая больница № 1 города Иркутска, УРАМН НИИ МПС СО РАМН города Красноярска.
1. Клинические исследования. Все этапы клинических исследований проводились с соблюдением этических принципов, изложенных в Хельсин-ской декларации. Согласно ее положениям, каждый больной получал подробную информацию о проводимом исследовании и подписывал информированное согласие. Мониторинг исследования осуществлялся Локальными этическими комитетами МУЗ Клинический госпиталь ветеранов войн и ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; УРАМН НИИ МПС СО РАМН города Красноярска.
На первом этапе проведено аналитическое поперечное исследование 1100 последовательных стационарных больных ГЭРБ в возрасте от 60 до 75 лет, средний возраст 69,0 ± 5,9 лет. Среди них мужчин - 397 (36,1 %), женщин - 703 (63,9 %). Средняя длительность заболевания составила 3,23 лет.
Группы сравнения составили: первая - 104 стационарных больных терапевтического отделения, отобранные случайным образом, без клинических, эндоскопических и морфологических признаков ГЭРБ в возрасте от 61 до 75 лет, средний возраст 69,9 ± 4,7 года. Из них мужчин - 36 (34,6 %), женщин - 68 (65,4 %). Ко второй группе сравнения отнесли 453 последовательных стационарных больных ГЭРБ в возрасте от 36 до 60 лет, средний возраст 45,6 ± 9,4 года (р = 0,0001). Из них мужчин - 279 (61,6 %), женщин -
174 (38,4 %), р = 0,00001. Средняя длительность заболевания составила 3,11 лет.
Критерии включения: наличие любой формы ГЭРБ и ее осложнений.
Критерии исключения: термические, химические, механические, инфекционные эзофагиты, иные заболевания пищевода, создающие препятствия для проведения эндоскопического исследования, оперативные вмешательства на органах ЖКТ (кроме холецистэктомии, эндоскопической поли-пэктомии, аппендэктомии), язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения, ВРВП при синдроме портальной гипертензии, злокачественные новообразования и тяжелое поражение любой системы органов, выраженные мнестико-интеллектуальные расстройства, отказ от проведения ЭГДС.
На втором этапе в ходе проспективного продольного исследования когорты из 950 пожилых больных ГЭРБ со средним периодом наблюдения 4,8 ± 1,2 года изучали закономерности прогрессирования заболевания. Завершили исследование 891 больной, 59 больных выбыли по причине декомпенсации сопутствующей патологии других систем органов (32 случая) и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (27 случаев). Полнота отслеживания составила 93,8 %.
Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [Vakil N. et al., 2006]. Обследование начинали с детального расспроса больных для выяснения типичных пищеводных (изжога, отрыжка, ретростернальная боль, одинофагия, дисфагия) и внепище-водных жалоб (хронический кашель, ЛОР-симптомы (першение, боль, ком в горле), кардиалгии, перебои в работе сердца). Дополнительно выявляли симптомы функциональной диспепсии - эпигастральную боль (синдром эпигастральной боли - ЭБС) и чувство раннего насыщения и/или тяжесть, распирание в эпигастрии (постпрандиальный дистресс-синдром - ППД); синдрома раздраженного кишечника - запоры (СРК с запорами) и диарею (СРК с диареей). При этом диагностику проявлений функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника выполняли с позиций Римских критериев III [Drossman D.A., 2006]. Частоту и выраженность всех групп симптомов оценивали по 5-балльной шкале Likert [Heikkilä S., 2002]. Производили сбор анамнестических данных, сопоставляя полученные сведения с данными в имеющейся медицинской документации: амбулаторной карте и выписках из историй болезни. Клиническую симптоматику регистрировали в специальных анкетах [Locke G.R. et al., 1994].
Физикальное обследование больных включало антропометрию с измерением роста (см), веса (кг), подсчета ИМТ по Кетле (кг/м2) и измерения окружности талии (см). При этом в соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 констатировали как нормальный, 25,0-29,9 кг/м2 - избыточная масса тела, выше 30 кг/м2 - ожирение; при окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин диагностировали абдоминальный тип ожирения.
В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по ХОБЛ (2007) для оценки интенсивности табакокурения использовали показатель - пачко/лет, который был рассчитан по формуле: количество сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20. Изучение интенсивности употребления алкоголя было проведено по рекомендациям Ю. П. Лисицына, Н. Я. Копыт (1983).
Диагностику внепищеводных проявлений начинали с эмпирической терапии ИПП (стандартная доза дважды в день) [Gasiorowska A, Fass R., 2008]. Больные, не ответившие на пробное лечение, из группы исключались. Для дальнейшей верификации внепищеводных проявлений по показаниям использовали: в покое и стресс (при переносимости физической нагрузки) ЭКГ и ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, МСКТ сердца и сосудов, коронарную ангиографию, рентгеноскопию органов грудной клетки, спирографию, пробу с бронхолитиками, фиброларингоскопию, консультации пульмонолога, кардиолога, оториноларинголога, стоматолога. При этом диагноз ИБС был установлен на основании Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению стабильной стенокардии II пересмотра (2008). БА диагностировали в соответствии с критериями GINA (2007), ХОБЛ - на основании Российских клинических рекомендаций по ХОБЛ (2007).
Всем включенным в исследование больным было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ методом ЭФГДС. По показаниям для верификации ПБ применяли уточняющие методики - хромо-эндоскопию и эндоскопию с увеличением. Степень повреждения слизистой пищевода оценивали по модифицированной версии Лос-Анджелесской классификации [Lundell L.R. et al., 1999]. Суточное внутрижелудочное и внутрипищеводное рН-мониторирование производили с помощью прибора «Гастроскан-24» (ГНПП «Исток-система», Россия) с оценкой общего % времени с рН менее 1,2 в теле желудка, общего % времени с рН менее 4 в дистальном отделе пищевода, общего числа рефлюксов, числа щелочных рефлюксов, числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут, максимальной продолжительности рефлюксов (в минутах), индекса De Meester.
Всем включенным в исследование больным выполнили УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - полипозиционную рентгеноскопию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Для исключения органической патологии толстого кишечника осуществляли фиброколоноскопию и ирригоскопию. Путем прицельного осмотра сфинктера Одди при ЭФГДС, УЗИ с пробным завтраком и минутированного дуоденального зондирования оценивали состояние желчевыводящих путей. Дуоденогастральный рефлюкс был подтвержден в ходе проведении ЭФГДС и полипозиционной рентгеноскопии при забросе содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. Вторичный короткий пищевод устанавливали при уменьшении расстояния от передних резцов до кардии менее 36 см и отсутствии такового в архивных заключениях ЭФГДС.
В период проведения первого и второго этапов исследования были также выполнены сравнительные рандомизированные проспективные по-
дысследования в параллельных группах эффективности различных методов терапевтического ведения пожилых больных ГЭРБ. В каждом из них все больные, соответствовавшие критериям включения, методом «закрытых конвертов» случайным образом были разделены на группы сравнения. Оценка фармакотерапии проводилась по динамике клинических данных, эндоскопических и морфологических показателей.
В исследование по сравнению различных ИПП для инициальной терапии вошли 120 больных ГЭРБ пожилого возраста. 60 больных первой группы получали эзомепразол в дозе 40 мг/сут, второй - омепразол в дозе 40 мг/сут. В ходе исследования оценивали частоту и выраженность пищеводных жалоб исходно, на 3, 7, 28 дни исследования. ЭФГДС проводили исходно, на 4 и 8 неделе исследования. Общая длительность исследования составила 8 недель. Из 60 больных в первой группе завершили исследование согласно протоколу 59 лиц (98,3 %), во второй - 57 человек (95 %).
В исследование по сравнению альгинатных и антацидных препаратов для ранней симптоматической терапии ГЭРБ вошли 60 больных «А» степени ЭРБ пожилого возраста. 30 больных первой группы получали 3 раза в день альгинатный препарат в дозе 10 мл. 30 больных второй группы принимали 3 раза в день алюмомагниевый антацидный препарат в дозе 1 пакетик. В ходе исследования по 5-балльной шкале Likert оценивали частоту и выраженность типичных пищеводных, внепищеводных жалоб, симптомов функциональной диспепсии. Указанные проявления фиксировали исходно, на 3 и 7 дни исследования. Продолжительность исследования составила 7 дней. После его завершения больным были назначены стандартные дозы ИПП. В обеих группах завершили исследование согласно протоколу 30 больных (100 %).
В исследование по сравнению различных препаратов ИПП и режимов их приема для поддерживающей терапии вошли 891 пожилой больной. Поддерживающая терапия была рекомендована всем больным с достигнутой клинико-эндоскопической ремиссией на этапе инициальной терапии. Из них в дальнейшем 453 пациента принимали ИПП (в средних дозах при отсутствии ПБ - омепразол 20 мг/сут -188 человек, лансопразол 30 мг/сут - 101 человек, пантопразол 20 мг/сут - 89 больных, эзомепразол 20 мг/сут - 73 человека, рабепразол 10 мг/сут - 2 пациента). При этом в режиме «по требованию» ИПП принимали 271 больной, ежедневном режиме -182 человека. Не принимали поддерживающую терапию ИПП 438 больных. В ходе исследования исходно и по истечении среднего срока наблюдения 4,8 ±1,2 года были оценены наличие клиническо-эндоскопической ремиссии и комплаентНость больных.
В исследование по применению препарата УДХК для медикаментозной терапии ПБ со средним сроком наблюдения 4,8 ±1,2 года вошли 62 пожилых больных. 31 больной первой группы принимали омепразол в дозе 40 мг/сут, второй - сочетали те же дозы омепразола с приемом препарата УДХК в средней дозе 10 мг/кг/сут. Исходно и при повторном исследовании оценивали частоту и выраженность пищеводных и внепищеводных жалоб, сим-
птомов функциональной диспепсии, эндоскопическую и морфологическую картину в области пищеводно-желудочного перехода и нижней трети пищевода. Подтверждение или исключение диагноза ПБ при повторном исследовании было произведено только после двухкратного эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ для забора биопсийного материала и последующего анализа биоптатов патоморфологами из разных лечебных учреждений. Завершили исследование все включенные в него пациенты.
Оценку влияния эрадикационной терапии на течение ГЭРБ через 4,8 ±1,2 года произвели у 554 больных с верифицированной двумя методами инфекцией Н. pylori. Из них у 375 (81,5 %) больных, излеченных от инфекции Н. pylori, 85 больных - не вылеченных, и 94 человека, которым эрадикационная терапия не проводилась. Оценку эффективности различных схем эрадикационной терапии выполнили у 60 больных ЭРБ. 30 больных первой группы получали омепразол 20 мг, кпаритромицин 500 мг и амоксициллин 1000 мг дважды в день в течение 10 дней, второй - эзо-мепразол 20 мг, де-нол 240 мг, амоксициллин 1000 мг дважды в день в течение 10 дней. Контроль эрадикации осуществляли на 6-8 неделях исследования. Завершили исследование все включенные в него больные.
Влияние «Школы для больных ГЭРБ» на качество жизни и компла-ентность к медикаментозной терапии оценивали в два этапа: на 8 неделе исследования по окончанию курсового лечения у 60 больных ЭРБ, посетивших занятия и 60 больных ЭРБ, не посещавших занятия; через 4,8 ±1,2 года у 56 больных ЭРБ, посещавших занятия и получавших поддерживающее лечение, у 56 больных ЭРБ, не посещавших занятия и получавших поддерживающее лечение, и у 45 больных ЭРБ, не посещавших занятия и не получавших поддерживающее лечение. Оценку качества жизни больных выполняли по общему опроснику SF-36 [Ware J.E. et al., 1993].
2. Морфологические исследования с биопсией слизистой дисталь-ного отдела пищевода, антрального и фундального отделов желудка были выполнены 328 больным ГЭРБ пожилого возраста, 244 больным ГЭРБ зрелого возраста, 104 пожилым и 78 пациентам зрелого возраста без ГЭРБ, не получавшим ранее эрадикационную терапию. Прицельную биопсию слизистой оболочки пищевода, антрального и фундального отделов желудка осуществляли во время ЭФГДС до начала терапии ИПП.
Морфологическое исследования СО пищевода. Забор биопсийного материала в пищеводе производили из зоны пищеводно-желудочного перехода, а также на 2 и 4 см выше нее. ПБ верифицировали путем гистологического исследования биоптатов, полученных методом четырехкванд-рантной биопсии с интервалом в 2 см, а также из отдельных очагов измененной слизистой [Tytgat G.N., 1995]. В биоптатах СО пищевода были исследованы частота и выраженность ГБС, УС, внутриэпителиальный клеточной инфильтрации, КМ, ДЛС и ДТС. При этом под ГБС понимали увеличение базального слоя более 15 % от общей толщины эпителиального пласта, УС - удлинение сосочков более 67 % общей толщины эпителиального пласта [Ismail-Beigi F., et al., 1970]. Степень внутриэпителиальной
клеточной инфильтрации оценивали по числу в поле зрения нейтрофилов и эозинофилов: слабая (1-2 в поле зрения), умеренная (3-10), выраженная (более 10) [Bowrey D. J. et al., 2003].
Морфологические исследования СО желудка. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка забирали по два биопта-та из антрального отдела и тела (по большой и малой кривизне), один из угла желудка. Для их анализа использовали Хьюстонский пересмотр Сиднейской системы исследования хронического гастрита при помощи визуально-аналоговой шкалы для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии [Dixon M.F, et al., 1996]. Диагностику инфекции Н. pylori в соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению Н. pylori осуществляли гистологическим методом и быстрым уреазным тестом [Лапина Т.Л., 1999]. Гистологический метод был применен для определения Н. pylori в биоптатах слизистой из антрального отдела желудка при помощи световой микроскопии после окраски по Гимзе. При этом регистрировали три степени обсемененности Н. pylori.
3. Оценку эффективности оказания медицинской помощи выполнили путем анкетирования 48 терапевтов из поликлиник и общетерапевтических стационаров; анализа отчетной документации за год одного из терапевтических участков крупной поликлиники, терапевтического и гастроэнтерологического отделений одной из КБ города Иркутска.
4. Статистическую обработку результатов исследования осуществили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2003. Количественные данные были представлены в виде М ± SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Их сравнение проводили с помощью U-теста Mann-Whitney. Качественные переменные представляли процентными долями и сравнивали с помощью критерия х2- Корреляционный анализ выполняли с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмана (R). В модели логистической регрессии определяли отношение шансов (OR) и доверительный интервал (CI). С использованием дискрими-нантного анализа производили отбор информативных признаков, получение решающих правил в виде линейных классификационных функций (ЛКФ) и канонических линейных дискриминантных функций (КЛДФ) с оценкой Wilks А (лямбда Уилксона), квадрата расстояний Mahalanobis и % правильности распознавания. Для оценки эффективности медикаментозных вмешательств рассчитывали ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного результата). Методики расчёта показателей соответствовали изложенным в руководствах по математической статистике для медико-биологических исследований [Флетчер Р., 1998; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Пэтри А., Сэбин К., 2003; Алферова М.А. и др., 2005]. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Структура патологии у пожилых больных ГЭРБ значительно отличалась от аналогичных показателей у пациентов зрелого возраста. У пожилых больных доля эрозивных эзофагитов была в 1,2 раза ниже (р = 0,02), а ПБ - в 3,4 раза выше (р < 0,001) по сравнению с пациентами зрелого возраста. Следует отметить, что удельный вес тяжелых эрозивных эзофагитов, соответствующих «СО» степеням Лос-Анджелесской классификации, в группе пожилых больных на 12,3 % (р = 0,003) превысил таковой в группе пациентов зрелого возраста (рис. 1). 2 о
р<0,001
57,5
30,1
69,9
42,4 В НЭРБ
ВПБ
57,6 ИАВ-ЭРБ
р=0,003 МСй-ЭРВ
Рис. 1. Структура ГЭРБ у больных пожилого (а) и зрелого (б) возраста (%)
Общее число осложнений у пожилых больных ГЭРБ достигло 14,5 %, что было в 2,5 раза выше, чем у пациентов ГЭРБ зрелого возраста (ОШ 2,77; ДИ: 1,60-3,94, р < 0,001). Осложненное течение заболевания статистически значимо чаще диагностировали у пожилых больных НЭРБ и ЭРБ по сравнению с больными зрелого возраста из аналогичных групп (рис. 2).
В Пожилые больные
а Больные зрелого возраста_
НЭРБ
Рис. 2. Частота осложненных форм у пожилых больных ГЭРБ и больных ГЭРБ зрелого возраста (%)
Частота изжоги среди пожилых больных ЭРБ и ПБ была в 1,3-1,6 раза ниже, а частота отрыжки в 2,3-1,4 раза выше, чем у пациентов зрелого возраста (рис. 3). Согласно нашим наблюдениям, в 33,2 % случаев ЭРБ и 38,7 % ПБ в старшей возрастной группе протекали при полном отсутствии типичных пищеводных симптомов.
ЭРБ ПБ
И Пожилые больные В Больные зрелого возраста
б)
НЭРБ ЭРБ ПБ
0 Пожилые больные И Больные зрелого возраста
Рис. 3. Частота изжоги (а) и отрыжки (б) у больных НЭРБ, ЭРБ и ПБ пожилого и зрелого возраста (%)
Отражением единства патогенетических механизмов явилась установленная только у пожилых больных ассоциация изжоги с жалобами на отрыжку, ретростернальную боль и одинофагию, тогда как у больных зрелого возраста подобная закономерность не наблюдалась (рис. 4). Между тем, выраженность изжоги (3,5 ± 0,9 против 2,8 ± 0,9 баллов), ретростер-нальной боли (3,5 ± 1,1 против 2,5 ± 0,8 баллов) и одинофагии (3,2 ± 1,5 против 2,3 ± 0,9 баллов, все р = 0,0001) превышали таковые в старшей возрастной группе, иллюстрируя инволютивное снижение висцеральной чувствительности.
От РБ Од Д
О
От РБ Од Д
I Изжога есть а Изжоги нет
в Изжога есть в Изжоги нет
Рис. 4. Частота пищеводных симптомов у больных с изжогой пожилого (а)
и зрелого (б) возраста
При проведении 24-часовой внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии нами были установлены ключевые различия по следующим показателям. В старшей возрастной группе число больных с щелочными рефлюксами было в 4,6 раз выше, чем в группе зрелого возраста. Тогда как, у последних - доля лиц с рН менее 1,2 в теле желудка и менее 4,0 в дистальном отделе пищевода в 5,5 и 2,0 раза превышали таковые у пожилых больных ГЭРБ (рис. 5).
84,6,
0 Пожилые больные
О Больные зрелого возраста
Примечание. 1. Доля больных с рН < 1,2 в теле желудка. 2. Общее время рН < 4 в пищеводе. 3. Доля больных с щелочными рефлюксами. 4. Доля больных с рефлюксами продолжительностью > 5 мин.
Рис. 5. Показатели 24-часовой внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста (%).
Полученные результаты позволяют сделать вывод об отчетливой дифференциации кислотной продукции в желудке и превалировании кислых рефлюксов желудочного содержимого в пищевод у больных зрелого возраста в сравнении с пожилыми пациентами.
Ночную изжогу в два раза чаще испытывали пожилые больные ГЭРБ (24,6 % против 13,2 %, р < 0,001), что, как показали данные 24-часовой рН-метрии, было ассоциировано с инволютивной интенсификацией кислотной экспозиции в пищеводе в горизонтальном положении. В обеих возрастных группах ночную изжогу достоверно чаще наблюдали у больных с ЭРБ и наличием осложнений. Однако только у пожилых больных ГЭРБ выявлена умеренная корреляционная связь выраженности ночной изжоги и степени ЭРБ (г = 0,49, р < 0,001).
Клиническая симптоматика ГЭРБ у пожилых больных была более многообразной, чем у пациентов зрелого возраста. Анализ симптомов, ассоциированных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника, позволил установить их большую суммарную частоту у пожилых больных ГЭРБ. У лиц зрелого возраста превалировали болевая форма функциональной диспепсии и синдром раздраженного кишечника с диареей (рис. 6). При этом обнаружена большая частота синдрома зпига-стральной боли и синдрома раздраженного кишечника с диареей у больных НЭРБ по сравнению с ЭРБ. Их общими патогенетическими механизмами можно считать висцеральную гиперчувствительность и гипералгезию.
66,8 р<0,001
И Пожилые больные
ЕЯ Больные зрелого возраста
ппд
ЭБС СРКсз СРКсд
Рис. 6. Частота симптомов ФД и СРК у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста (%)
Для пожилых больных из проявлений функциональной диспепсии независимо от формы заболевания были более характерными симптомы постпрандиального дистресс-синдрома и синдрома раздраженного кишечника с запорами. Противоположный профиль симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, их связь с изжогой в сочетании с высоким уровнем билиарной дисфункции (50,9 % против 8,4 % -у больных ГЭРБ зрелого возраста) позволяют высказаться о более значимой патофизиологической роли нарушений моторики и их системном характере у пожилых больных ГЭРБ.
С помощью логистического регрессионного анализа нами были выделены факторы риска, способные оказать влияние на появление изжоги и отрыжки у пожилых больных ГЭРБ и пациентов зрелого возраста (рис. 7 и 8). Изжога и отрыжка у пожилых лиц были ассоциированы с факторами, усугубляющими дисмоторику пищевода и дисфункцию его дистального сфинктера, что подтверждает ведущую значимость «некислотных» механизмов в генезе пищеводного синдрома у пожилых больных ГЭРБ. Спектр факторов риска указанных симптомов у больных зрелого возраста был значительно уже и ограничивался теми из них, которые увеличивали частоту и выраженность кислых ГЭР.
а)
вкп
Приём нитратов
Приём НПВП
Абдоминальное ожирение
б)
У//////////Л
ШВЬЯМ
Избыточная масса тела
Курение пачко/лет > 5
Рис. 7. Факторы риска изжоги у больных ГЭРБ пожилого (а) и зрелого (б) возраста
а)
Абдоминальное ожирение Курение более 20 пачко/лет Приём аспирина Приём НПВП Злоупотребление алкоголем
01 23 4 5 6789
0 1 2 3 4 5 6
OR
Рис. 8. Факторы риска отрыжки у больных ГЭРБ пожилого (а) '
и зрелого (б) возраста
Нами выполнено исследование факторов риска НЭРБ, ЭРБ и ПБ в обеих возрастных группах. В ходе логистического регрессионного анализа таковыми НЭРБ у пожилых больных установлены: употребление алкоголя (ОШ 8,89; ДИ: 2,09-9,79) и табакокурение (ОШ 5,87; ДИ:1,63-7,99) без дозо-зависимоста, а также избыточная масса тела (ОШ 2,70; ДИ: 1,50-3,89). У больных зрелого возраста выявлен единственный фактор риска НЭРБ -женский пол (ОШ 2,54; ДИ: 1,45-3,62).
Появлению ЭРБ у пожилых больных способствовали с эффектом до-зозависимости злоупотребление алкоголем (ОШ 8,50; ДИ: 2,62-9,01) и табакокурением (ОШ 2,76; ДИ: 1,08-4,45); ожирение (ОШ 4,59; ДИ: 2,86-5,42) и, в большей степени, абдоминальный тип ожирения (ОШ 8,23; ДИ: 4,247,22), а также прием аспирина (ОШ 2,07; ДИ: 1,16-2,79). У больных зрелого возраста факторами риска ЭРБ были мужской пол (OLÙ 2,43; ДИ: 1,32-3,50) иГПОД(ОШ 2,17; ДИ: 1,06-3,16).
Факторами риска ПБ у пожилых больных явились злоупотребление алкоголем (ОШ 8,17; ДИ: 3,11-8,30) и табакокурением (ОШ 8,0; ДИ: 3,659,66), а также избыточная масса тела (ОШ 3,27; ДИ: 1,53-4,90). У больных зрелого возраста факторами риска ПБ были злоупотребление табакокурением (ОШ 27,5; ДИ: 5,26-35,72) и алкоголем (ОШ 19,2; ДИ: 4,67-23,67), а также ГПОД (ОШ 11,01 ; ДИ: 2,57-12,65).
Проведенное исследование факторов риска ГЭРБ позволяет высказаться, во-первых, о значительных отличиях в их действии между пожилыми больными и пациентами зрелого возраста. Появлению ЭРБ у пожилых больных способствовало сложное сочетание снижения эффективности химического и объемного клиренса вследствие длительного злоупотребления табакокурением и алкоголем, прямое повреждающее действие аспирина и опосредованное - абдоминального ожирения, при котором висцеральная жировая ткань, будучи метаболически активным органом, обуславливает снижение продукции защитных цитокинов и повышение -провоспалительных, тогда как в группе зрелого возраста развитие ЭРБ предопределяли только мужской пол и наличие ГПОД, ассоциированные с большей интенсивностью кислотопродукции в желудке и вероятностью ГЭР. Следует отметить, что у пожилых больных (в том числе в группе НЭРБ) вследствие инволютивного снижения влияния половых гормонов риски, обусловленные тендерным фактором, утрачивали свое значение.
Во-вторых, обнаружена отчетливая тенденция к увеличению интенсивности воздействия факторов по мере нарастания тяжести заболевания. Лица, длительно злоупотребляющие табакокурением и алкоголем, у пожилых больных чаще встречались при ПБ, а у больных зрелого возраста -только при этой форме патологии, что может быть связано с многолетним анамнезом ГЭРБ до появления ПБ, а значит, возможностью многолетнего пристрастия к табакокурению и потреблению алкоголя. В тоже время, вклад указанных факторов был существенно выше у пациентов зрелого возраста, кроме того, в этой группе дополнительное влияние оказывала ГПОД, тогда как у больных пожилого возраста - избыточная масса тела, что не позволяет полностью унифицировать процессы развития ПБ, тем более, что средняя длительность заболевания при ПБ в группе зрелого возраста составила 16,5 ±4,3 года, в то время как в группе пожилого возраста ПБ развивался гораздо быстрее (в среднем через 3,7 ± 1,1 года, р = 0,0001).
Таким образом, можно сделать вывод о существенных возрастных различиях в патофизиологических механизмах появления всех форм ГЭРБ, отражающих минимизацию значимости кислотного фактора у пожилых больных. В свою очередь, установленное значительное число и сила воздействия эндогенных и экзогенных факторов агрессии в старшей возрастной группе позволяют предположить ключевое значение мультифакгориальности, предопределяющее более тяжелое течение патологии у лиц пожилого возраста.
Внепищеводные синдромы в 2,4 раза чаще диагностировали у больных пожилого, чем зрелого возраста (58,5 % против 24,7 %, р<0,001). В анализируемых возрастных группах различалась структура синдромов. У пожилых пациентов доминировало сочетание двух и более форм (67,9 %), из них чаще в комбинации бронхопульмональных и оториноларингофарин-геальных синдромов (табл. 1), тогда как у больных зрелого возраста доля моно патологии достигала 86,6 % с превалированием кардиальной формы. Сложные комбинации внепищеводных синдромов по типу три- и квадро-формы в этой возрастной группе мы вообще не регистрировали.
Таблица 1
Структура внепищеводных синдромов в зависимости от возраста
Внепищеводные синдромы Пожилые больные ГЭРБ п=644 Больные ГЭРБ зрелого возраста п=112 Рм
Абс.ч. % Абс.ч. %
Кардиальные 84 13,0 49 . 43,8 0,00001
Бронхопульмональные 46 7,1 36 32,1 0,00001
Оториноларингофарингеапьные 76 11,8 11 9,8 0,54
Стоматологические 1 0,2 1 0,9 0,16
Все моноформы синдромов 207 32,1 97 86,6 0,0003
К+БП 26 4,0 5 4,5 0,83
К+О 47 7,3 4 3,6 0,15
К+С 52 8,1 0 0 0,002
БП+О 103 16,0 6 5,3 0,003
БП+С 18 2,8 0 0 0,07
О+С 63 9,8 0 0 0,001
Все биформы синдромов 309 48,0 15 13,4 0,00001
Все триформы синдромов 96 14,9 0 0 0,00001
Все квадроформы синдромов 32 5,0 0 0 0,02
Внепищеводные синдромы у пожилых пациентов одинаково часто диагностировали в группах НЭРБ (57,5 %), ЭРБ (59,7 %) и ПБ (61,3 %), но максимальное их общее число на одного больного было выше в группе ЭРБ (1,32 ± 0,96, против 0,99 ± 0,72, р = 0,0001 - у больных НЭРБ и 1,25 ± 0,99, р = 0,56 - у больных ПБ). У пациентов зрелого возраста частота внепищеводных синдромов в целом и их общее число на одного больного были наибольшими при ПБ (66,7 %, 0,67 ± 0,41, соответственно, против 25,3 %, р = 0,01 и 0,19 ± 0,17, р = 0,0001 (НЭРБ); 22,0 %, р = 0,002 и 0,36 ± 0,29, р = 0,002 (ЭРБ)).
В ходе исследования были установлены следующие факторы риска внепищеводных синдромов у пожилых больных: злоупотребление табакокурением (ОШ 1,82; ДИ: 1,09-3,29), прием алкоголя (ОШ 4,76; ДИ: 1,568,12) и ожирение (ОШ 3,62; ДИ: 2,27-4,71), причем в большей мере его абдоминальный тип (ОШ 5,02; ДИ: 2,94-5,83). У пациентов зрелого возраста единственным фактором риска внепищеводных синдромов явилось табакокурение, но только у мужчин (ОШ 3,43; ДИ: 1,23-5,77).
Таким образом, выполненное клиническое обследование пожилых пациентов и лиц зрелого возраста позволило получить фундаментальные раз-
личия в характеристике патологии. У пожилых больных, несмотря на более редкое развитие эрозивных форм ГЭРБ, чаще наблюдаются их «CD» степени и пищевод Барретта. Кроме того, у лиц в возрасте от 60 до 75 лет в сравнении с пациентами зрелого возраста преобладает осложненная форма течения заболевания. Симптоматика патологии у пожилых больных отличается превалированием отрыжки и внепищеводных синдромов, а у лиц зрелого возраста - изжоги. Патогенетической базой этой дифференциации является выраженное отличие в кислотопродукции в желудке и показателях pH в пищеводе. По всей видимости, в возникновении ГЭРБ у пожилых больных на первый план выходят нарушения моторики и щелочные рефлюксы в пищевод, тогда как лица зрелого возраста с рефлюксной патологией пищевода характеризуются высокими показателями кислотопродукции в желудке и интенсивности закисления пищевода. Между тем, следует принять во внимание наличие у пожилых больных превышения в 3,6 раза числа рефлюксов с продолжительностью более 5 минут и в 1,4 раза длительности самого продолжительного из них по сравнению с таковыми у лиц зрелого возраста. Очевидно, выраженным снижением эффективности клиренса и его следствием - увеличением длительности контакта рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода можно объяснить большую тяжесть ее повреждения и частоту злокачественных и незлокачественных осложнений заболевания в старшей возрастной группе. Необходимо подчеркнуть, что столь разнообразного и масштабного исследования клинических особенностей патологии пищевода у пожилых пациентов ранее не проводилось не только в России, но и за рубежом.
Пожалуй, самая интересная дискуссия, которая разворачивается в углублении представлений о ГЭРБ, является определение преимуществ так называемых «горизонтальной» и «вертикальной» теорий развития заболевания. Авторы первой концепции полагают, что различные клинические варианты ГЭРБ переходят из одной формы заболевания в другую [Labenz J. et al., 2006]. Сторонники второй - считают, что НЭРБ, ЭРБ и ПБ являются независимыми состояниями, которые не подвергаются взаимной трансформации [Hershcovici Т., Fass R., 2010]. Единственная, логически обоснованная возможность ответа на вопрос о том, какая из схем патогенеза является верной, состоит в проведении проспективного когортного исследования. В мире нам известны только два трайла, выполненные у лиц старше 60 лет, авторы которых наблюдали динамическое развитие, но только одной формы ГЭРБ [Pilotto А. et al., 2003; Miyamoto М. et al., 2007]. В России до настоящего времени таких работ не существует.
В ходе проведенного нами продольного проспективного исследования со средним периодом наблюдения 4,6 ±1,2 года число пожилых больных НЭРБ в той же когорте уменьшилось с 52,9 до 37,6 % (р < 0,001), число больных ЭРБ увеличилось в 1,3 раза (р < 0,001), а число больных ПБ -в 1,4 раза (р = 0,05; рис. 9). Таким образом, мы впервые в России и одними из первых в мире получили объективные данные, подтверждающие преимущества «горизонтальной» модели патогенеза ГЭРБ. Наши данные
имеют принципиальное значение для развития диагностических и лечебных мероприятий, обосновывая целесообразность систематического эндоскопического и морфологического мониторинга пожилых пациентов. а) б)
р=0,05
Примечание, а). Исходные показатели.
б). Показатели при повторном исследовании через 4,6 ±1,2 года (%).
Рис. 9. Динамика численности групп пожилых больных НЭРБ, ЭРБ и ПБ в ходе проспективного исследования.
В ходе проспективного наблюдения мы определили факторы риска прогрессирующего течения ГЭРБ. В таблице 2 показаны чувствительность и специфичность этих факторов.
Таблица 2
Чувствительность и специфичность факторов риска прогрессирующего течения ГЭРБ у пожилых больных
Факторы Больные с отрицательной динамикой N=303 Больные без отрицательной динамики N=588 Чувст-витель тель-ность (%) Спе-ци-фич-ность (%) Р1-2
абс.ч. % абс.ч. %
Отсутствие поддерживающей терапии ЙПП 233 76,9 205 34,9 76,9 65,1 0,00001
Абдоминальное ожирение 186 61,4 198 33,7 61,4 66,3 0,00001
Злоупотребление табакокурением 139 45,9 157 26,7 45,9 73,3 0,00001
ИМТ более 30 кг/м2 187 61,7 247 42,0 61,7 58,0 0,00001
гпод 195 64,4 271 46,1 64,4 53,9 0,00001
Регулярный прием алкоголя (без дозозави-симости) 126 41,6 154 26,2 41,6 73,8 0,00001
Патология панкреато-билиарной зоны 261 86,1 404 68,7 86,1 21,3 0,00001
сд 50 16,5 41 7,0 16,5 73,0 0,00001
ОНМК не более 3 лет 68 22,4 61 10,4 22,4 69,6 0,00001
С применением дискриминантного анализа нами были разработаны 2 модели прогноза течения ГЭРБ у пожилых пациентов. Первая модель (решение о выдаче патента РФ от 3.11.2010 по заявке № 2009123544) предназначалась для больных с типичным симптомокомплексом заболевания, вторая - для лиц с внепищеводными синдромами. В них с помощью Р-критерия Фишера из электронной базы данных были выбраны информативные признаки - симптомы и факторы риска, для которых уровень значимости был меньше 0,05. В таблице 3 приведены их характеристики и коэффициенты дискриминантной функции (К ц, К 2,, К у больных с пищеводными синдромами ГЭРБ. После чего были определены прогностические коэффициенты Рь ?2, Рзпо формулам:
Р,= - 2,486 + 2,253 * А1 - 0,123 * А2 + 1,162 * А3+ 0,224* А4+ 0,208 * А5-0,873 * Аб - 0,337 * А7 +0,539 * А8;
?2= - 4,419-3,883 * А, -0,216 * А2-1,961 * А3-0,161 * А4-0.107 * А5- 0,566 * Ае-1,081 * А7 + 0,109 * Ав;
Р3= - 5,396 +1,751 * А, +0,488 * А2+0,947 * А3- 0,132 * А4-0,214 * А5 +2,516 *Ав+2,282 *А7-1,124 *Ав.
Таблица 3
Характеристики признаков и коэффициенты дискриминантной функции (К К 2), К з;) у больных с пищеводными синдромами ГЭРБ
Признаки Градации К,]
1. Частота изжоги (А,) 0 - нет 1 - реже одного раза в месяц 2 - один раз в неделю 3 - несколько раз в неделю 4 - ежедневная 2.243 -3,883 1,751
2. Ночная изжога (А2) 0-нет, 1-есгь -0,123 -0,216 0,488
3. Приемы купирования изжоги (Аз) 0 - изжоги нет 1 - ИПП или НГГБ 2 - антацидами 3 - приемом любой жидкости 4 - проходит самостоятельно 5 - содой 1,162 -1,962 0,945
4. Выраженность запоров (А4) 0 - нет 1 - минимальная 2-умеренная 3 - значительная 0,224 -0,161 -0,132
5. Наличие заболеваний панкреато-билиарной зоны (А5) 0 - нет, 1 - есть 0,208 -0,107 -0,214
6. Табакокурение (А«) 0-нет, 1-есть -0,873 -0,566 2,516
7. Регулярное употребление алкоголя (А7) 0-нет, 1-есть -0,337 -1,081 2,282
8. Эпизоды приема НПВП (Ае) 0-нет, 1-есть 0,539 0,109 -1,124
При числовых значениях р! больше или Р3 протозируют высокий риск развития тяжелых форм ГЭРБ, при значении Р2 больше Р-, или Р3- низкий риск, а при значении Р3 больше р1 или - средний риск. Вероятность правильного прогноза с учетом приведенных признаков достигает 97,1 %.
Вторая модель прогнозирования (решение о выдаче патента РФ от 18.05.2010. по заявке №2009129118) разработана для больных ГЭРБ, имеющих внепищеводные синдромы ГЭРБ. Аналогичным представленной выше модели способом определены информативные признаки. В таблице 4 приведены их характеристики и коэффициенты дискриминантной функции (К 1;, К 2]) у больных ГЭРБ с внепищеводными синдромами. После чего определяют прогностические коэффициенты и Р2по формулам:
?г= - 0,967 - 0,839 * А, - 0,925 * А2- 0,389* А3- 0,674* А, - 0,272 * А5-0,426 * А6 + 0,179 * А7 + 0,213 * А8 + 0,112 * Аэ+ 0,096 * А10;
Р2= - 7,339 + 2,427 * А, + 2,739 * А2+ 1,160 * А3 +2,017 * А4+ 0,852 * А5+ 1,220 *А6- 0,561 * А7- 0,640 * Ав- 0,313 *А9- 0,308 * А,0.
При числовых значениях Р, больше Р2 прогнозируют низкий риск неблагоприятного течения ГЭРБ, при значении Р2 больше Р, - высокий риск неблагоприятного течения ГЭРБ. Правильность распознавания риска неблагоприятного течения ГЭРБ в этой математической модели составила 96,6 %.
Таблица 4
Характеристики признаков и коэффициенты дискриминантной функции (К 1), К 2]) у больных с внепищеводными синдромами
Признаки Градации КЦ К 2/
1. Наличие хронического кашля (АО 0 - нет, 1 - есть - 0,839 2,427
2. Наличие ХОБЛ (А2) 0 - нет, 1 - есть - 0,925 2,739
3. Наличие БА (Аз) 0 - нет, 1 - есть - 0,925 1,160
4. Регулярный прием бронхолитических препаратов (А4) 0 - нет, 1 - есть - 0,674 2,017
5. Наличие першения в горле (А5) 0 - нет, 1 - есть - 0,272 0,852
6. Наличие хронических заболеваний ЛОР-органов (ларингита, фарингита, синусита, рецидивирующего среднего отита) (Аб) 0 - нет, 1 - есть - 0,426 1,220
7. Выраженность кардиапгий (А7) 0 - нет 1 - минимальная 2 - умеренная 3 - значительная 0,179 - 0,561
8. Регулярный прием бета-блокаторов (Ав) 0 - нет, 1 - есть 0,213 - 0,640
9. Регулярный прием антагонистов кальция (А.) 0 - нет, 1 - есть 0,112 -0,313
10. Давность перенесенного ОНМК (А10) 0 - нет 1 - до 1 года 2 - от 1 года до 2 лет 3-от2 доЗлет 4 - от 3 до 4 лет 5 - от 5 и более лет 0,096 - 0,308
Завершая анализ этого этапа исследования, следует отметить высокую чувствительность (до 86,1 %) и специфичность (до 73,8 %) установленных нами ключевых факторов риска отрицательной динамики ГЭРБ у пожилых лиц, что позволяет с высокой вероятностью (до 97,1 %) моделировать неблагоприятный прогноз заболевания. В свою очередь, обнаружение факторов, определяющих характер течения заболевания у конкретного больного, обуславливает возможность их модификации и составления индивидуальных профилактических программ.
Сравнительный анализ морфологической картины СО дистального отдела пищевода между возрастными группами обнаружил у пожилых больных ГЭРБ большую на 13,2 % частоту ГБС, на 9,6 % - УС, на 9,4 % -выраженной клеточной инфильтрации. Доля больных с КМ у пожилых пациентов была в 6,2 раза выше, чем у лиц зрелого возраста. ДЛС и ДТС выявили только у пожилых больных ГЭРБ (рис. 10).
ГБС 68,5
Рис. 10. Структура слизистой оболочки дистального отдела пищевода у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста (%)
Частота ГБС в группах ЭРБ, а УС - в группах ПБ были статистически значимо выше у пожилых пациентов (табл. 5). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о большей интенсивности воспалительных и преднеопластических процессов в слизистой оболочке дистального отдела пищевода у пожилых пациентов в сравнении с лицами зрелого возраста.
Таблица 5
Морфологическая картина СО ДОП у больных НЭРБ, ЭРБ и ПБ в зависимости от возраста
Показатели ГБС УС Выр. кл. инф. КМ Диспл.
1.НЭРБ абс. ч. 67 61 39 0 0
ф ф п=124 % 54,0 49,2 31,5 0 0
2. ЭРБ абс. ч. 103 92 72 0 0
* § п=129 % 79,8 71,3 55,8 0 0
с «о 3. ПБ абс. ч. 54 70 31 75 14
п=75 % 72,0 93,3 41,3 100,0 21,3
Pl-2 0,00001 0,0003 0,0001 1,0 1,0
Рм 0,01 0,00001 0,16 0,00001 0,00001
Р2-3 0,20 0,0002 0,05 0,00001 0,00001
4. НЭРБ абс. ч. 52 44 26 0 0
о п=110 % 47,3 40,0 23,6 0 0
а> га й- в " га ф CL 5. ЭРБ абс. ч. 77 78 53 0 0
п=125 % 61,6 62,4 42,4 0 0
6. ПБ абс. ч. 6 6 4 9 0
JJ п I й Л 1X5 С п=9 % 66,7 66,7 44,4 100,0 0
Р4-5 0,03 0,001 0,002 1.0 1,0
LQ Ра-6 0,26 0,12 0,17 0,00001 1,0
Pss 0,76 0,80 0,90 0,00001 1,0
Рм 0,30 0,16 0,18 1,0 1,0
Р2-5 0,001 0,13 0,03 1,0 1,0
Рз-в 0,74 0,01 0,86 1,0 0,16
Анализ биопсийного материала слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка показал, что у пожилых больных ГЭРБ была ассоциирована с антральным атрофическим гастритом (71,0 %), относительно низкой частотой определения инфекции Н. pylori (62,2 %) и реальным наличием атрофии в фундальном отделе (20,7 %). У пациентов зрелого возраста структура слизистой оболочки желудка имела принципиальные отличия и характеризовалась низкой частотой атрофических изменений в антральном отделе (6,9 %, р < 0,001), относительно высокими показателями частоты инфекции Н. pylori (77,9 %; р < 0,001) и отсутствием атрофии в фундальном отделе желудка (р < 0,001) (рис.11).
У пожилых больных с ПБ по сравнению с пациентами с НЭРБ частота атрофии в антральном отделе была выше в 1,25 раза, кишечной метаплазии в 1,7 раза, в фундальном отделе частота атрофии превышала показатели больных с НЭРБ в 2 раза. У пациентов зрелого возраста аналогичные закономерности подтверждались в антральном отделе, но не определялись в теле желудка (табл. 6).
Схематично топография воспаления при Н. ру1ог1-индуцированном гастрите реализуется следующим образом: для антрального неатрофиче-ского гастрита из-за блокирования D-клеток и стимуляции G-клеток характерными являются гипосоматостатинемия и гипергастринемия, обуславливающие гиперсекрецию соляной кислоты находящимися в теле желудка
париетальными клетками. По мере перемещения Н. pylori в тело желудка развивается пангастрит, приводящий за счет влияния многочисленных ци-токинов к ингибированию париетальных и энтерохромаффинных клеток и, как следствие, - гилохлоргидрии [Cover T.L., Blaser M.J., 2009], а также к снижению контаминационной нагрузки инфектом [Koike T. et al.,2001]. Помимо подавления патологического кислотообразования при пангастрите за счет избыточного влияния (по принципу обратной связи) соматостатина может наблюдаться угнетение тонуса НПС, замедление опорожнения желудка, релаксация ДПК, обуславливающие появление или интенсификацию ДГР и ДГЭР [Fink S.M. et al., 1984; Kamada T. et al., 1998].
a)
б)
длодтс
ДЛОДТС
И Пожилые больные ГЭРБ □ Больные ГЭРБ зрелого возраста
□ Пожилые больные ГЭРБ
□ Больные ГЭРБ зрелого возраста
Рис. 11. Морфологическая картина СО антрального (а) и фундального (б) отделов желудка у больных ГЭРБ разных возрастных групп (%)
Таким образом, результаты морфологического исследования слизистой оболочки дистального отдела пищевода, антрального и фундального отделов желудка подтвердили большее значение в патогенезе ГЭРБ у пациентов зрелого возраста увеличения кислотопродукции в желудке, а у пожилых больных нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и процессов нейтрализации кислого желудочного содержимого в пищеводе.
Анкетирование 48 терапевтов амбулаторно-поликлинического звена, анализ отчетной документации одного из терапевтических участков крупной поликлиники, терапевтического и гастроэнтерологического отделений одной из КБ г. Иркутска позволили убедиться в том, что существует реальная проблема в вопросах диагностики и адекватного лечения ГЭРБ у пожилых больных. Это наглядно продемонстрировали, прежде всего, показатели впервые выявленной патологии. Пожилым пациентам диагноз ГЭРБ был впервые установлен в ходе настоящего исследования в 71,3 % случаев.
Таблица 6
Гистологическая картина СО АОЖ и ФОЖ у больных НЭРБ, ЭРБ и ПБ разных возрастных групп
Отдел Признаки Пожилые больные Больные зрелого возраста Рпож.-зр.
желудка НЭРБ п=124 ЭРБ п=129 ПБ п=75 Pl-2 1-3 2-3 НЭРБ п=110 ЭРБ п=125 ПБ п=9 Pl-2 1-3 2-3 1-1 2-2 3-3
Антраль-ный Н.pylori (+) (абс.) % 98 79,0 79 61,2 27 36,0 0,02 0,00001 0,0005 94 85,4 93 74,4 3 33,3 0,04 0,0001 0,01 0,20 0,02 0,87
Активность 2 + 3 ст. (абс.) % 34 27,4 47 36,4 24 32,0 0,12 0,49 0,52 55 50,0 77 61,6 б 66,6 0,07 0,34 0,76 0,0004 0,0001 0,04
Атрофия (абс.) % 74 59,7 103 79,8 56 74,7 0,0005 0,03 0,39 5 4,5 11 8,8 1 ид 0,20 0,00001 0,0001 0,00001 0,00001 0,61
Кишечная метаплазия (абс.) % 21 16,9 35 27,1 20 26,6 0,05 0,10 0,94 0 0 8 6,4 2 22,2 0,01 0,00001 0,08 0,00001 0,00001 0,77
Дисплазия (абс.) % 4 3,2 9 7,0 2 2,7 0,18 0,82 0,19 0 0 0 0 0 0 1,0 1,0 1,0 0,06 0,003 0,62
Фундаль-ный Активность 2 + 3 ст. (абс.) % б 4,8 14 10,8 7 9,3 0,08 0,21 0,73 27 24,5 28 22,4 1 11,1 0,70 0,36 0,43 0,00001 0,01 0,86
Атрофия (абс.) % 16 12,9 35 27,1 16 21,3 0,005 0,12 0,36 0 0 0 0 0 0 1,0 1,0 1,0 0,0001 0,00001 0,12
Кишечная метаплазия (абс.) % 3 2,4 7 5,4 1 1,3 0,22 0,60 0,15 0 0 0 0 0 0 1,0 1,0 1,0 0,10 0,01 0,73
Дисплазия (абс.) % 0 0 1 0,8 0 0 0,33 1,0 0,44 0 0 0 0 0 0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,32 1,0
Только 64,6 % терапевтов знали о внепищеводных синдромах ГЭРБ, 60,4 % - о незлокачественных и злокачественных осложнениях ГЭРБ. Анализ отчетной документации терапевтического участка выявил, что только каждого четвертого наблюдаемого старше 60 лет с симптомами ГЭРБ в течение года направляли для прохождения рутинной ЭГДС. Частота назначения ИПП пожилым пациентам с ГЭРБ при курсовом лечении в условиях поликлиники составила 32,2 %. Поддерживающая терапия ИПП на амбулаторном этапе проводилась 41,2 % пожилым больным с ГЭРБ. Ежедневный прием ИПП осуществляли только 16,5 % пациентов. По данным опроса комплаентность в отношении лечения ИПП среди пожилых больных ГЭРБ до начала исследования составляла всего 26,2 %.
Несмотря на значительное внимание к проблеме ГЭРБ, реальных исследований эффективности различных схем терапии, тем более у пациентов старших возрастных групп, в России до последнего времени чрезвычайно мало [Гончаренко А.Ю. и др., 2005; Машарова A.A., 2005]. Практическому врачу в настоящее время трудно ориентироваться в спектре большого количества ИПП, имеющихся на фармакологическом рынке. Недостаточно ясно, в каких случаях следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам, в каких - достаточно применять дженерические препараты.
Учитывая вышесказанное, мы провели клинические исследования эффективности различных схем терапии ГЭРБ. В одном из трайлов мы сопоставили результаты лечения ГЭРБ с применением оригинального ИПП и его дженерика. При этом в группе пожилых лиц, принимавших эзомепра-зол, наблюдался более быстрый и более полный контроль симптомов, чем в группе омепразола. К 3 и 7 дням лечения эзомепразол имел явное преимущество над омепразолом для купирования изжоги, которое утрачивалось к 28 дню (рис. 12).
Рис. 12. Сроки купирования изжоги у пожилых пациентов при сравнении эзомепразола и омепразола ( %)
Применение эзомепразола эффективнее влияло и на другие симптомы заболевания (табл. 7).
Таблица 7
Средние сроки купирования симптомов ГЭРБ у пожилых пациентов при сравнении эзомепразола и омепразола
Показатели ГЭРБ пожилые ГЭРБ пожилые Р.-2
Эзомепразол п=59 Омепразол п=57
Отрыжка 5,8 ±2,0 9,8 ±4,9 0,0001
Ретростернальная боль 6,1 ±0,9 8,6 ±1,8 0,0001
Дисфагия 5,3 ± 3,0 7,4 ± 3,6 0,0001
Одинофагия 4,6 ±2,1 7,2 ± 3,7 0,0001
В другом трайле были сопоставлены эффективность эзомепразола и омепразола для лечения эрозивного эзофагита. Эпителизация эрозий наступила на 4 неделе исследования на фоне приема эзомепразола в 92,3 % случаев, в группе омепразола - в 76,0 % случаев (р = 0,02). Курсовое 8-недельное лечение эзомепразолом привело к заживлению эрозивного эзофагита у 96,2 % больных, омепразола - у 82,0 % пациентов (р = 0,02; табл. 8). В целом для лечения эрозивного эзофагита эзомепразол показал себя значительно более эффективным препаратом по сравнению с омепразолом.
Таблица 8
Заживление эрозий в пищеводе на 4 и 8 неделях лечения эзомепразолом и омепразолом у пожилых больных (абс.ч/ %)
Показатели ГЭРБ пожилые Эзомепразол Пав- 16; п с о= 36 ГЭРБ пожилые Омепразол ПАВ=14; П с о= 36 Р,-2 ЧБНЛ (95 %ДИ)
Абс.ч. % Абс.ч. %
4 нед. А В - ЭРБ 14 87,5* 11 78,6* 0,51 11,2 (2,78-25,55)
4 нед. С Э - ЭРБ 34 94,4 27 75,0 0,02 5,1 (2,82-19,05)
8 нед. А В - ЭРБ 15 93,8** 13 92,8** 0,92 82,1 (28,0-102,3)
8 нед. С Р - ЭРБ 35 97,2 28 77,7 0,01 5,1 (2,93-10,65)
Примечание. *р < 0,001 исходно - 4 неделя исследования; ** р < 0,05 4-8 недели исследования.
Быстрое и эффективное начало действия, хорошая переносимость препарата у лиц пожилого возраста на фоне терапии сопутствующих заболеваний других систем органов имеют решающее значение для его применения в инициальной терапии ГЭРБ, что немаловажно и в поддержании высокого уровня комплаенса. Намерение в отношении дальнейшего приема препарата в группе эзомепразола высказали 56 (94,9 %), омепразола -42 (43,7 %, р = 0,002) больных.
Таблица 9
Динамика симптоматики пищеводных синдромов на фоне приема альгинатного и антацидного препаратов
Показатели Группа апьгината п=30 Группа антацида п=30 Р1-2
Исходно Частота абс.ч. 30 30 1,0
% 100,0 100,0
Выраженность 3,3 ±1,0 3,2 ±0,9 0,68
га На 3 день Частота абс.ч. 3* 9* 0,05
% 10,0 30,0
Выраженность 1,5 ±0,3* 2,6 ± 0,8* 0,0001
На 7 день Частота абс.ч. 1 6 0,04
% 3,3 20,0
Выраженность 1,0 ±0,3" 1,9 ±0,8** 0,0001
Исходно Частота абс.ч. 30 30 1,0
% 100,0 100,0
л Выраженность 3,4 ± 0,9 3,4 ± 0,6 1,0
На 3 день Частота абс.ч. 6* 16 0,01
л о. % 20,0 53,3
О Выраженность 1,6 ±0,8* 2,8 ± 0,8* 0,0001
На 7 день Частота абс.ч. 1" 9"* 0,01
% 3,3 30,0
Выраженность 0,7 ± 0,3** 1,7 ±0,9" 0,0001
Примечание. * р < 0,05 исходно - 3 день, ** р < 0,05 - 3-7 день, *** р < 0,05 исходно - 7 день.
Следующий трайл заключался в сравнении эффективности апьгината и антацида для монотерапии ГЭРБ в течение первых семи дней лечения. На третий день исследования число больных с сохранившимся симптомом изжоги в группе альгината было в 3 раза, а выраженность симптома в 2 раза ниже такового в группе антацида (табл. 9). Достоверность различий между группами по указанным показателям подтвердилась и к 7 дню исследования. Аналогичную закономерность установили в отношении частоты и выраженности отрыжки. Однако прием антацида оказал статистически значимое влияние на частоту отрыжки только к 7 дню исследования. При этом частота сохраняющегося симптома в группе альгината была на порядок ниже, чем в группе антацида (3,3 % против 30,0 %, р = 0,01). Кроме того, в группе приема антацида регистрировали усиление запоров, что, вероятно, послужило дополнительным фактором, снизившим приверженность пациентов к его последующему применению. Намерение в отношении даль-
нейшего приема препарата в группе альгината высказали - 93,3 %, анта-цидов - 73,3 %, р = 0,04.
Таким образом, прием альгината по сравнению с антацидным препаратом обеспечил достоверно более полный и более ранний эффект по купированию изжоги и отрыжки. Суспензия альгинатного препарата может быть рекомендована у больных пожилого возраста в качестве эффективного и безопасного симптоматического средства в первые дни курсовой терапии ранними поколениями ИПП, а также в режиме монотерапии - для поддержания ремиссии заболевания при НЭРБ и «АВ» степенях ЭРБ.
Отсутствие поддерживающей терапии ИПП более чем в 6 раз повышало вероятность прогрессирования ГЭРБ (0111 6,2; ДИ:1,8-8,8; р = 0,00001). Проведение поддерживающей терапии ИПП (с высоким уровнем клинической значимости: ЧБНЛ 1, 48; ДИ: 1,37-1,62 и 1,73; ДИ: 1,57-1,94; 1 и 5 год, соответственно, оба р = 0,00001) способствовало сохранению клинико-эндоскопической ремиссии в течение года и еще в большей степени через 5 лет. В отличие от инициальной терапии, мы не обнаружили влияния конкретного препарата на поддержание ремиссии (табл. 10). Однако прием определенного ИПП отчетливо влиял на комплаенс больных. Его максимальные значения были зарегистрированы для эзомепразола и пантопра-зола в отличие от омепразола и лансопразола.
Таблица 10
Влияние приема ИПП на сохранение клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ при поддерживающей терапии
Показатели Через 1 год Через 5 лет
Число Число больных Число Число больных
больных, с сохраненной больных, с сохраненной
продолжающих кпинико-эндо- продолжающих клинико-эндо-
принимать скопической принимать скопической
препарат ремиссией препарат ремиссией
Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч % Абс.ч %
Эзомепразол N = 73 70 95,9 54 77,1 64 87,7 46 71,9
Пантопразол N = 89 79 88,8 60 75,9 61 68,5 43 70,5
Лансопразол N =101 62 57,4 45 72,6 50 49,5 34 68,0
Омепразол N = 188 95 50,5 67 70,5 71 37,8 48 67,6
Все ИПП N = 451 306 67,8 226 73,9 246 54,5 171 69,5
Не принимали ИПП 439 100,0 70 16,0 439 100,0 24 5,5
N = 438
Рэ-п 0,09 0,86 0,004 0,86
Рэ-л 0,00001 0,54 0,00001 0,65
0,00001 0,34 0,00001 0,59
Рп-Л 0,00001 0,65 0,01 0,78
Рп-0 0,00001 0,42 0,00001 0,72
Рл-0 0,07 0,78 0,005 0,96
Рвсе ИПП-нет ИПП 0,00001 0,00001 0,00001 0,00001
ОШ Все ИПП-нет ИПП 14,8 (95 % ДИ: 8,31-26,35) 39,33 (95 % ДИ: 11,32-48,64)
ЧБНЛ Все ИГЛ-нет ИПП 1, 48 (95 % ДИ: 1,37-1,62) 1,73 (95 % ДИ: 1,57-1,94)
Не менее важным фактором явился режим получения ИПП. Так, при поддерживающей терапии в режиме «по требованию» вероятность положительной динамики повышалась более чем в 2 раза (ОШ 2,62; ДИ:1,70-3,53, р = 0,00001), тогда как в режиме ежедневного приема - более чем в 7 раз (ОШ 7,62; ДИ:4,02-7,0, р = 0,00001).
Чрезвычайно сложной задачей является лечение больных ПБ. В последнее время патогенез пищевода Барретта все чаще связывают с наличием дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса и попаданием желчных кислот в пищевод [Bernstein Н., 2009; Dvorak К. et al., 2009]. В этой связи логично попытаться исследовать влияние препаратов, потенциально действующих на моторику желчных путей и состав желчи для лечения пациентов с пищеводом Барретта. В группе больных с пищеводом Барретта, принимавших комбинацию ИПП и препарата УДХК по истечении пятилетнего периода наблюдали более полное купирование типичных и внепищевод-ных симптомов (рис. 13).
я ипп
в ипп+удхк
Рис. 13. Динамика симптомов при лечении пожилых пациентов с ГЭРБ комбинацией ИПП и препарат УДХК в сравнении с монотерапией ИПП (%)
Прием комбинации ИПП и препарата УДХК позитивно влиял на эндоскопическую картину и морфологические показатели заболевания (табл. 11). Наиболее значимыми результатами исследования явились регрессия короткого сегмента кишечной метаплазии у части больных и отсутствие появления диспластических изменений в пищеводе на фоне приема УДХК за пятилетний период наблюдений. Больные хорошо переносили длительное лечение препаратом УДХК. У 4 из них наблюдали преходящее послабление стула, что на фоне исходно высокой частоты запоров не явилось причиной прекращения приема препарата.
Таблица 11
Динамика эндоскопических и морфологических показателей при лечении пожилых пациентов с ПБ комбинацией ИПП и препарат УДХК в сравнении с монотерапией ИПП (абс.ч/ %)
Показатели Поддерживающая терапия ИПП п=31 Поддерживающая терапия ИПП ± УДХК п=31 Р ЧБНЛ (95 %ДИ)
Исходное число больных (1) Через 5 лет (2) Исходное число больных (3) Через 5 лет (4)
1.НЭРБ 6/19,4 15/48,4 5/16,1 26/83,9 Pl-2=0,01 Рз_4=0,00001 Р2-4=0,003 3,8 (1,7-7,3)
2. АВ-ЭРБ 7/22,6 6/19,4 7/22,6 2/6,4 PI-2=0,75 Рз-4=0,07 Р2-4=0,13 7,8(3,4-18,8)
3. CD-ЭРБ 18/58,1 10/32,3 19/61,3 3/9,7 Pi-Z=0,04 Рз-4=0,00001 P2^i=0,03 4,4(2,4-11,2)
4. Кишечная метаплазия (КМ) 31/100,0 29/93,5 31/100,0 21/67,7 Pi-2=0,15 Рз^=0,00001 Р2-4=0,01 3,9 (2,2-13,9)
5. Дисплазия (суммарно ДЛС + ДТС) 0/0 5/16,1 0/0 0/0 PI-2=0,02 Рз-4=1,0 Р2-4=0,02 6,2 (3,4-21,4)
Таким образом, мы впервые в России провели проспективное пятилетнее клиническое исследование эффективности различных схем терапии ГЭРБ у пожилых пациентов. Основные выводы этой работы заключаются в том, что оригинальный ИПП - эзомепразол имеет безусловное преимущество над дженериком омепразола для инициальной терапии симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Пятилетнее наблюдение за больными ГЭРБ позволило прийти к заключению о равной эффективности ИПП для поддерживающей терапии ГЭРБ. Комбинация ИПП и препарата УДХК значительно эффективнее монотерапии с применением ИПП у пожилых пациентов с ПБ и эрозивным эзофагитом.
Чрезвычайно важной проблемой современной гастроэнтерологии является исследование ассоциации Helicobacter pylori и ГЭРБ. Несмотря на то, что Европейский консенсус Маастрихт III провозгласил отсутствие взаимосвязи между ними [Malfertheiner P. et al., 2007], количество разработок по этой теме не уменьшается [Corley D.A. et al., 2008; Hiyama Т. et al., 2009]. Для России этот вопрос актуален в связи с высокой распространенностью инфекции Helicobacter pylori. В этой связи мы выполнили еще одно
исследование. Мы обнаружили, что проведение эрадикационной терапии не оказывало значимого влияния на динамику НЭРБ, ЭРБ и ПБ у пожилых больных за пятилетний период наблюдений (табл. 12).
Таблица 12
Динамика НЭРБ, ЭРБ и ПБ у больных с эрадикацией инфекции Н. pylori в ходе 5-летнего проспективного наблюдения
Показатели Исходно Через 5 лет ■Ры НЭРБ ЭРБ ПБ
НЭРБ ЭРБ ПБ НЭРБ ЭРБ ПБ
1. Больные, которым эрадикационная терапия не проводилась п= 94 абс.ч. 45 42 7 40 46 8 0,46 0,56 0,79
% 47,9 44,7 7,4 42,5 49,0 8,5
2. Вылеченные от инфекции Н. pylori п= 373 абс.ч. 175 166 32 155 183 35 0,14 0,21 0,70
% 46,9 44,5 8,6 41,6 49,1 9,4
3. Не вылеченные от инфекции Н. pylori п= 85 абс.ч. 36 42 7 30 47 8 0,35 0,44 0,79
% 42,4 49,4 8,2 35,3 55,3 9,4
Pl-2 0,87 0,98 0,72 0,86 0,98 0,79
Pl-3 0,46 0,53 0,84 0,32 0,40 0,83
Рг-з 0,45 0,41 0,92 0,29 0,30 0,99
В старших возрастных группах особое значение приобретает проведение обучающих школ, в рамках которых простым доступным языком с демонстрацией наглядных цифровых данных можно доказать необходимость изменения образа жизни, преодоления вредных привычек, регулярного обследования и лечения. Мы обнаружили существенное влияние их посещения на качество жизни пожилых больных ГЭРБ. Наибольшие различия между группами пациентов, получивших курсовое лечение в зависимости от факта посещения «Школы для больных ГЭРБ», были обнаружены по следующим показателям: общее состояние здоровья (General Health - GH) - 19,2 %, р = 0,0001 и психическое здоровье (Mental. Health -МН) - 11,1 %, р = 0,0001, что свидетельствовало о более низкой оценке своего физического здоровья и большем уровне тревожности и депрессии у неинформированных лиц (рис. 14).
Динамический анализ качества жизни позволил установить, что отчетливые различия в показателях обоих компонентов здоровья между лицами, посещавшими и не посещавшими «Школу для больных ГЭРБ», с течением времени не только сохранились, но и стали более значительными (рис. 15). Кроме того, особый интерес представляет впервые проведенное сравнение качества жизни между лицами, получавшими длительную поддерживающую терапию, в зависимости от факта обучения в «Школе для больных ГЭРБ». Мы не обнаружили различий по показателям физической составляющей здоровья, но установили наличие таковых по психологиче-
скому компоненту. Их значение в группе больных, не посещавших «Школу для больных ГЭРБ», было достоверно ниже (рис. 15).
Негодно не посещавшие -через 8 недель не посещавшие
Исходно посещавшие ——— через 8 недель посещавшие
Примечание. * р < 0,05 по отношению к исходному показателю в группе, **р< 0,05 между сравниваемыми группами.
Рис. 14. Динамика показателей шкал по данным опросника БР-36 у пожилых больных ГЭРБ исходно и на 8 неделе в зависимости от факта посещения «Школы для больных ГЭРБ»
Таким образом, обучение в «Школе для больных ГЭРБ» оказывало самостоятельное долгосрочное влияние, способствующее формированию устойчивой доминанты на изменение образа жизни и продолжение лечения, приводящей к повышению жизненной активности, уровня положительных эмоций и значительно более высокой степени качества жизни.
Примечание. *р < 0,05 группы 1-3, # группы 2-3.
Рис. 15. Оценка КЖ по общему опроснику БР-Зб в зависимости от получения поддерживающей терапии ИПП и посещения «Школы для больных ГЭРБ»
Подводя итоги выполненного исследования, следует констатировать наличие отчетливых клинических, эндоскопических и морфологических особенностей ГЭРБ в пожилом возрасте. Полученные нами данные показали, что ГЭРБ у пожилых пациентов является тяжелым заболеванием с прогрессирующим течением, ассоциированным с повышенным риском развития осложнений.
Особый интерес представляет установленная нами возможность прогнозирования неблагоприятного течения ГЭРБ, что имеет принципиальное значение для развития диагностических, профилактических и лечебных мероприятий. К сожалению, качество лечения больных ГЭРБ в настоящее время остается на невысоком уровне. В этой связи полученные нами данные об эффективности различных схем терапии будут несомненно полезны для практических врачей.
В целом, результаты исследования вносят очевидный вклад в решение проблемы углубления представлений и совершенствования ведения больных ГЭРБ, а также создают значительные перспективы для новых разработок.
ВЫВОДЫ
1. Структура основных пищеводных синдромов и распределение типичных клинических симптомов у пожилых лиц и больных зрелого возраста имеет выраженные отличия. Доля тяжелых эрозивных эзофагитов была выше в 1,2 раза, частота пищевода Барретта в 3,4 раза, а незлокачественных осложнений в 2,5 раза у пожилых больных по сравнению с пациентами зрелого возраста. Вместе с тем, частота изжоги среди пожилых пациентов при ЭРБ и ПБ была в 1,3-1,6 раза ниже, а частота отрыжки в 2,3-1,4 раза выше, чем у больных зрелого возраста. Столь выраженное отличие клинических проявлений ГЭРБ ассоциировалось с отчетливой дифференциацией кислотной продукции в желудке и превалированием щелочных рефлюксов желудочного содержимого в пищевод у пожилых больных по сравнению с пациентами зрелого возраста.
2. У пожилых больных изжога была четко связана с частотой жалоб на отрыжку, ретростернальную боль и одинофагию, тогда как у больных зрелого возраста подобная закономерность не наблюдалась. Клиническая симптоматика у пожилых больных ГЭРБ являлась более многообразной, чем у пациентов зрелого возраста. У пожилых больных ГЭРБ частота диспепсии (82,7 %), билиарной дисфункции (50,9 %), запоров (56,3 %) была значительно более высокой, чем у пациентов зрелого возраста (36,0; 8,4; 3,5 %). Это свидетельствовало о системном характере и о более значительной роли нарушений моторики у пожилых больных ГЭРБ по сравнению с пациентами зрелого возраста.
3. Факторы риска типичных симптомов ГЭРБ имели отличия у пожилых лиц и пациентов зрелого возраста. Факторами риска изжоги у пожилых
больных были злоупотребление алкоголем и курением табака, прием НПВП и аспирина, абдоминальное ожирение. У больных ГЭРБ зрелого возраста появлению изжоги способствовали курение табака при отсутствии влияния дозозависимости и избыточная масса тела.
4. Факторами риска НЭРБ у пожилых больных явились употребление алкоголя, табакокурение и избыточная масса тела; у лиц зрелого возраста - женский пол. Появлению ЭРБ способствовали у пожилых больных: с эффектом дозозависимости - злоупотребление алкоголем и табакокурением, ожирение и прием аспирина; у больных зрелого возраста - ГПОД и мужской пол. Факторами риска возникновения ПБ у пожилых больных явились: злоупотребление алкоголем и табакокурением, избыточная масса тела; у больных зрелого возраста - ГПОД, злоупотребление алкоголем и табакокурением.
5. Внепищеводные синдромы были более характерными для пожилых больных ГЭРБ (58,5 %), чем для пациентов зрелого возраста (24,7 %). Внепищеводные синдромы у пожилых лиц были представлены преимущественно сочетанием двух и более форм (67,9 %), из них чаще в комбинации бронхопульмональных и оториноларингофарингеальных синдромов. У больных зрелого возраста частота моноформы достигала 86,6 % с превалированием кардиапьной формы. Частота внепище-водных синдромов у пожилых пациентов была одинаковой у лиц с НЭРБ, ЭРБ и ПБ. Среди больных зрелого возраста частота внепище-водных синдромов у больных с ПБ была в 3 раза выше, чем у больных с НЭРБ и ЭРБ. Факторами риска внепищеводных синдромов у пожилых больных установлены: злоупотребление табакокурением, прием небольшого объема алкоголя и наличие ожирения, причем в большей мере абдоминального. У пациентов зрелого возраста единственным фактором, влияющим на появление внепищеводных синдромов, явилось табакокурение у мужчин.
6. Во время пятилетнего наблюдения за пожилыми больными вероятность прогрессирования НЭРБ в ЭРБ составила 46,4 %, в ПБ -2,5 %. ЭРБ являлась стабильной формой у 66,8 % больных, регрессировала в НЭРБ у 26,0 % лиц, прогрессировала в ПБ - у 6,4 % пациентов. Дис-плазия эпителия нижней трети пищевода возникла за период наблюдения у 8,1 % больных с ПБ. Вероятность регрессирования ГЭРБ под влиянием пятилетнего медикаментозного лечения ПБ составила 19,3 %. Ведущими факторами риска прогрессирования ГЭРБ у пожилых больных были выявлены: отсутствие поддерживающей терапии ИПП (ОШ 6,2; ДИ 1,8-8,8), абдоминальное ожирение (ОШ 3,1; ДИ 2,33,9), злоупотребление табакокурением (ОШ 2,3; ДИ 1,5-3,1), регулярное употребление алкоголя (ОШ 2,0; ДИ 1,1-2,7). В результате применения дискриминантного анализа составлены оригинальные формулы, подтвержденные патентом на изобретение РФ, позволяющие прогнозировать неблагоприятное течение ГЭРБ у пожилых больных с точностью 97,1 %.
7. У пожилых больных ГЭРБ была ассоциирована с антральным атрофи-ческим гастритом (71,0 %), относительно низкой частотой определения инфекции Н. pylori (62,2 %), реальным наличием атрофии в фун-дальном отделе (20,7 %). У пациентов зрелого возраста структура слизистой оболочки желудка имела принципиальные отличия и характеризовалась низкой частотой атрофических изменений в антральном отделе (6,9 %), относительно высокими показателями частоты инфекции Н. pylori (77,9 %) и отсутствием атрофии в фундальном отделе желудка. У пожилых больных с ПБ по сравнению с пациентами с НЭРБ частота атрофии в антральном отделе была выше в 1,25 раза, кишечной метаплазии в 1,7 раза, в фундальном отделе частота атрофии превышала показатели больных с НЭРБ в 2 раза. У пациентов зрелого возраста аналогичные закономерности подтверждались в антральном отделе, но не определялись в теле желудка.
8. У пожилых больных ГЭРБ, в отличие от пациентов зрелого возраста, слизистая оболочка дистального отдела пищевода характеризовалась более выраженными дисрегенераторными и дистрофическими явлениями в сочетании с более высокой активностью воспалительных изменений. У больных с ПБ в обеих возрастных группах регистрировались однонаправленные изменения, которые проявлялись гиперплазией базального слоя и удлинением сосочков эпителия нижней трети пищевода. Максимальные показатели воспалительной активности наблюдались у пациентов с эрозивным эзофагитом и язвами пищевода как у пожилых, так и пациентов зрелого возраста.
9. Открытое рандомизированное исследование в параллельных группах позволило продемонстрировать более высокую эффективность и безопасность эзомепразола при инициальной терапии у пожилых больных ГЭРБ как для быстрого купирования изжоги, так и для заживления эрозий в пищеводе в течение 4 и 8 недель. Пятилетнее проспективное исследование эффективности различных ИПП для поддержания ремиссии ГЭРБ не обнаружило отчетливых преимуществ при сравнении результатов применения эзомепразола, пантопразола, лансопразола и омепразола. Пятилетняя поддерживающая терапия ИПП не сопровоздалась отчетливыми побочными явлениями и позволяла добиться контроля над симптомами у 81,8 % пациентов (терапия по требованию) и у 95,1 % больных (при ежедневном приеме ИПП). Отсутствие поддерживающей терапии ИПП не давало возможности контроля над симптомами у 76,9 % пациентов.
10. Пятилетнее открытое проспективное исследование в параллельных группах позволило обнаружить, что эффективность комбинированной терапии омепразолом в суточной дозе 40 мг и УДХК в суточной дозе 10 мг/кг способствовала положительной динамике, заключающейся в отсутствии определения метаплазированного эпителия, у 32,3 % больных с пищеводом Барретта, тогда как монотерапия омепразолом в суточной дозе 40 мг позволила достигнуть аналогичного результата
у 6,5 % пациентов. Частота диагностики эрозивного эзофагита снизилась через 5 лет терапии с 80,6 до 51,6 % (р = 0,02) в группе омепра-зола и с 86,7 до 16,1 % (р < 0,001) в группе приема омепразола и препарата УДХК.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Значительная клиническая динамика у лиц пожилого возраста с симптомами ГЭРБ диктует необходимость ежегодно производить эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ и тщательное диспансерное наблюдение.
2. Больным пожилого возраста с диагнозом ГЭРБ целесообразно оценить риск неблагоприятного течения заболевания. Больные, имеющие высокий риск, подлежат динамическому диспансерному наблюдению с поддерживающей терапией ИПП.
3. Всем больным пожилого возраста с трудно контролируемыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЛОР-органов и полости рта должно быть выполнено углубленное гастроэнтерологическое обследование для исключения ГЭРБ.
4. Для инициальной терапии больным ГЭРБ пожилого возраста (особенно при наличии эрозивного эзофагита) целесообразно назначать оригинальные ИПП последнего поколения. Для поддерживающей терапии ГЭРБ эффективные дженерики ИПП могут применяться на равных правах с оригинальными препаратами.
5. В клинической практике ведения больных с ПБ комбинация ИПП в суточной дозе 40 мг и препарата УДХК в суточной дозе 10 мг/кг является более предпочтительной, чем монотерапия ИПП.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК
1. Онучина, Е.В. Симптоматология эрозивной формы гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у больных пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина //Сиб. мед. журн. - 2006. - № 2. - С. 51-53.
2. Онучина, Е.В. Пищевод Барретта: возможности терапевтического ведения больных /Е.В. Онучина II Сиб. мед. журн. - 2008. - №5. - С.9-12.
3. Сравнительное исследование применения эзомепразола и омепразо-ла для инициальной терапии больных ГЭРБ разного возраста /Е.В. Онучина [и др.] //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №7. - С.83-90.
4. Эффективность применения альгинатов в лечении изжоги у беременных / Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 2009. - №6. - С.23-27.
5. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных /Е.В. Онучина [и др.] //Лечащий врач. - 2010. - №2. - С.88-90.
6. Онучина, Е.В. Проспективное пятилетнее наблюдение ГЭРБ у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов //Клин, геронтология. - 2010. - №1-2. - С. 34-38.
7. Распространенность и факторы риска ГЭРБ у представителей различных поло-возрастных групп /В.В. Цуканов, H.H. Буторин, Е.В. Онучина, Д.В. Куклин //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. - №5. - С.38-42.
8. Перекисное окисление липидов и функция антиоксидантной защиты у больных с различными вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /М.Е. Солоденова, В.В. Цуканов, Е.В. Онучина, H.H. Буторин //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №6. - С. 19-23.
9. Онучина, Е.В. Использование препарата Гевискон для купирования симптоматики пищеводных, внепищеводных синдромов и функциональной диспепсии у больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, С.И. Брикова, В.В. Цуканов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №10. - С.80-86.
10. Онучина, Е.В. Применение препарата УДХК (Урсосан) в терапевтическом ведении больных ПБ /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов, М.Ф. Осипенко //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. -№12. - С.96-101.
Научные статьи и тезисы в других изданиях
11. Онучина, Е.В. Клинические наблюдения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /А.Н. Калягин, Е.В. Онучина, А.А Рожанский //Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. -2003. - № 16. - С.162-165.
12. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых /Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
- 2004. - Т. 14, №5 (Приложение № 23). - С.11.
13. Онучина, Е.В. Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни /Е.В. Онучина //Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2004. - С. 10-14.
14. Клинико-эпидемиологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / Е.В. Онучина [и др.] //Материалы 6-ой Вост.-Сиб. гастроэнтерологической конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Красноярск, 2005. -С. 19-23.
15. Некоторые кардиологические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Е.В. Онучина [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: тез. докл. V съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России. - М.'. Анахарсис, 2005. - С. 657-658.
16. Онучина, Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина //Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - № 19. - С.46-47.
17. Онучина, Е.В. Some cardiological manifestaions of gastroesophageal reflux disease /E.V. Onuchina //Abstracts of the XII Symposium of Russia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P. 219-220.
18. Онучина, Е.В. Клинико-эндоскопические проявления эрозивной формы рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, С.И. Брикова, Н.Д. Романенко //Клин, геронтология. -2006. - № 9. - С.35.
19. Сравнительная характеристика клинических и эндоскопических проявлений ЭРБ у больных разных возрастных групп / Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006. -Т. 15, №5 (Приложение №28). -С.10.
20. Онучина, Е.В. Изменение структуры патологии верхних отделов ЖКТ у больных пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, Е.В. Казакова //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - №1-2. - С.112.
21. Сравнительная характеристика больных эрозивной формой ГЭРБ разных возрастных групп /Е.В. Онучина [и др.] //Материалы 6-ой Вост.-Сиб. гастроэнтеролог, конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения».
- Красноярск, 2006. - С. 5-9.
22. Частота метаплазии и дисплазии в слизистой пищевода у больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста / Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007. - Т. 17, №5 (Приложение №30). -С.12.
23. Гистологические изменения в эзофагобиоптатах больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста / Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. га-
строэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии - 2007. - Т. 17, №5 (Приложение №30). - С.12.
24. Изменения в гастробиоптатах антрального отдела желудка больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста / Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007. - Т. 17, №5 (Приложение №30). - С.32.
25. Онучина, Е.В. К вопросу об изжоге в пожилом и старческом возрасте /Е.В. Онучина, С.И. Брикова, Н.Д. Романенко //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. - №1-2 - С.83.
26. Онучина, Е.В. Частота встречаемости изжоги и факторы, влияющие на ее возникновение у госпитального контингента больных старше 60 лет /Е.В. Онучина //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: тез. докл. VII съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России. -М.: Анахарсис, 2007. - С. 99.
27. Онучина, Е.В. Анализ обращаемости по поводу патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у амбулаторного контингента больных разных возрастных групп /Е.В. Онучина, Е.С. Баглушкина, А.Г. Вихрова //Бюл. ВСНЦ. - 2007. - №5. - С.143.
28. Морфологические особенности ГЭРБ у лиц пожилого и старческого возраста / Е.В. Онучина [и др.] //Материалы 6-ой Вост.-Сиб. гастроэнтеролог. конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологичес-кие проблемы заболеваний органов пищеварения». - Красноярск, 2007.-С. 16-22.
29. Онучина, Е.В. Необходимость раннего эндоскопического и морфологического исследований рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина //Восстановительная и профилактическая медицина: материалы 8 междунар. науч. конф. -Иркутск, 2007. - С.79-81.
30. Онучина, Е.В. Частота выявления Н.pylori у больных гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, №5 (Приложение №32). -С.13.
31. Морфологические особенности эзофагита по материалам аутопсий /Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, №5 (Приложение №32).-С.14.
32. Превалирование эзофагита у лиц пожилого и старческого возраста по материалам аутопсий / Е.В. Онучина [и др.] //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 2008. - Т. 18, №5 (Приложение №32) - С. 14.
33. Онучина, Е.В. Подходы к терапевтическому ведению больных с пищеводом Барретта /Е.В. Онучина //Материалы 8-й ВосточноСибирской гастроэнтеролог, конф. с междунар. участием: «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний
органов пищеварения» и Красноярской краевой гастроэнтеролог, конф. - Красноярск, 2008. - С. 10-20.
34. Onuchina, E.V. lnfecton H.pylori in the patients with GERD of erderly and senile age / E.V. Onuchina, V.V. Tsukanov //Helicobacter. - 2008. - V. 13, N 5. - P. 444.
35. Онучина, E.B. Гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь, атрофиче-ский гастрит и инфекция H.pylori у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов //Клин, геронтология. - 2008. - №9. - С.28-29.
36. Онучина, Е.В. Злокачественный потенциал гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2008. - №2-3. - А.312.
37. Релцер в лечении больных кислотозависимыми заболеваниями /Е.В. Онучина [и др.] //Сб. материалов XV рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». - М„ 2008. - С.252-253.
38. Onuchina, E.V. The prevalence of H. pylori infection in the patients with different clinical forms gastroesophageal reflux desease (GERD) /E.V. Onuchina, V.V. Tsukanov //Helicobacter. - 2009. - V. 14, N 5. - P. 370.
39. Онучина, Е.В. Особенности инфекции H.pylori у больных ГЭРБ разных возрастных групп /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2009. - №2-3. - С. 210.
40. Онучина, Е.В. Исходы ГЭРБ у лиц пожилого и старческого возраста /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов //Материалы 9-ой Вост.-Сиб. гастроэнтеролог. Конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Красноярск, 2009. -С. 23-27.
41. Онучина, Е.В. Симптом ночной изжоги у больных ГЭРБ разных возрастных групп /Е.В. Онучина, В.В. Цуканов //Материалы 10-й Вост.-Сиб. гастроэнтеролог, конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». -Красноярск, 2010. - С. 28-37.
42. Внепищеводная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста I Е.В. Онучина [и др.] //Практическая гериатрия: материалы конф. - Иркутск, 2010. - С. 45-48
43. Частота внепищеводных проявлений ГЭРБ у больных разных возрастных групп / Е.В. Онучина [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: тез. докл. X съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис, 2010. - С.47. .
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия.
АКП - аденокарцинома пищевода.
БА - бронхиальная астма.
ВКП - вторичный короткий пищевод.
ГБС - гиперплазия базального слоя.
гпод - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс.
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс.
ДЛС - дисплазия легкой степени.
доп - дистальный отдел пищевода.
ДСПБ - длинный сегмент пищевода Барретта.
ДТС - дисплазия тяжелой степени.
ИБС - ишемическая болезнь сердца.
ИМТ - индекс массы тела.
ИПП - ингибитор протонной помпы.
КМ - кишечная метаплазия.
КС ПБ - короткий сегмент пищевода Барретта.
Н2ГБ - блокаторы Н2гистаминовых рецепторов.
нк - недостаточность кардии.
нпвп - нестероидные противовоспалительные препараты.
нпс - нижний пищеводный сфинктер.
НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь.
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
от - окружность талии.
ПБ - пищевод Барретта.
РЭ - рефлюкс-эзофагит.
сд - сахарный диабет.
со - слизистая оболочка.
СРК - синдром раздраженного кишечника.
УДХК - урсодеоксихолиевая кислота.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
УС - удлинение сосочков.
ФД - функциональная диспепсия.
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
ЭКГ - электрокардиография.
ЭРБ - эрозивная рефлюксная болезнь.
ЭФГДС - эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия.
ЭхоКГ - эхокардиография.
ээ - эрозивный эзофагит.
ОНУЧИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Сдано в набор 11.02.11. Подписано в печать 16.02.11. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 2,8. Уч.-изд. л. 2,1. Тираж 100. Заказ 3/1.
Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru
Оглавление диссертации Онучина, Елена Владимировна :: 2011 :: Красноярск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Распространенность, патогенез, факторы риска ГЭРБ (НЭРБ, ЭРБ, ПБ)
1.2. Клинические проявления ГЭРБ. Пищеводные и внепищеводные синдромы
1.3. Морфологические изменения в пищеводе при ГЭРБ
1.4. Инфекция H.pylori и хронический гастрит при ГЭРБ
1.5. Медикаментозное лечение ГЭРБ
1.6. Возрастные аспекты ГЭРБ
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Онучина, Елена Владимировна, автореферат
С современных позиций ГЭРБ рассматривают как социально значимую патологию, что обусловлено высоким уровнем ее распространенности и все возрастающим экономическим бременем [12,20,171,213,249,275]. В странах Западной Европы и Северной Америки частота ГЭРБ достигает 20-27%, Юго-Восточной Азии - 2,3-10,5% [178,473]. В России этот показатель соответствует уровню в 13,3% [23]. Уже сейчас стоимость медицинского обслуживания больных ГЭРБ в связи с ее осложнениями и влиянием на болезни других систем органов в два раза выше, чем у больных без ГЭРБ [285].
Результаты недавних эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что регистрирующиеся в последние годы эпидемические тренды роста числа случаев и тяжести заболевания наиболее заметны в старших возрастных группах. Так, за семилетний период эрозивные эзофагиты у лиц в возрасте от 40 до 49 лет стали диагностировать в 2,6 раза, 50-59 лет - в 3,1 раза, старше 60 лет - в 4,3 раза чаще [276]. Если в 1994-2006 г.г. заболеваемость ПБ в возрастной группе 21-30 лет возросла до 2 на 100000 населения, то в группе 61-70 лет она достигла пикового уровня - 31 на 100000 [390]. В России проживает свыше 26 миллионов пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения. Динамика их удельного веса, согласно отечественным и мировым данным, имеет устойчивую тенденцию к росту. К 2015 году количество жителей планеты старше 60 лет превысит 1 миллиард человек [8,16]. Учитывая прогрессивное повышение доли геронтов в общей популяции, ГЭРБ в старших возрастных группах перерастает в крупную проблему современной гастроэнтерологии. Однако на фоне тысяч ежегодных публикаций число исследований, проведенных у лиц старше 60 лет, исчисляется единицами [21,25,108,379,401,440,489]. Их, в большинстве случаев, отличает фрагментарность, небольшая выборка, частое отсутствие групп сравнения. Дискуссионными являются практически все аспекты заболевания. Более того, ни в одном из представленных исследований не анализировались вся совокупность, выделенных недавними международными консенсусами форм ГЭРБ [56,473,499]. Мало изучены факторы риска развития заболевания в старших возрастных группах. В какой мере они могут повлиять на возникновение у пожилого больного НЭРБ, ЭРБ или ПБ до сих пор остается не ясным. Возможность трансформации НЭРБ, ЭРБ и ПБ между собой с течением времени в старших возрастных группах нуждается в изучении. Опубликованные работы, выполненные в этой возрастной категории, ограничиваются лишь описанием динамики симптомов рефлюкса за пятилетний [306] и рецидивов эрозивного эзофагита за трехлетний [359] период наблюдений.
Влияние возраста на появление внепищеводных синдромов ГЭРБ расценивается неоднозначно. J.E. Richter (2000) считает их более характерными для лиц пожилого возраста. Мнение D. Garscia-Compean et al. (2000) противоположно.
Возрастной аспект морфологической диагностики ГЭРБ практически не изучен и не менее дискутабелен [25,215]. Крайне запутан вопрос влияния инфекции Н. pylori на ГЭРБ в целом и в старших возрастных группах в частности [6,156,239,329,505]. Характер патологических изменений в слизистой желудка у пожилых больных ГЭРБ изучен недостаточно. Является ли хеликобактериоз единственным фактором, влияющим у таковых на морфологическое состояние антрума и тела желудка, остается не ясным. В современной литературе отсутствуют прямые сопоставления в старших возрастных группах структурных изменений в слизистой пищевода и желудка при разных формах ГЭРБ.
Имеются лишь отдельные исследования по особенностям назначения ИПП и НЩГБ при ГЭРБ у лиц пожилого возраста [22,25,46,116]. Информации о применении других групп препаратов, а также общей концепции инициального и поддерживающего лечения ГЭРБ в старших возрастных группах в условиях продолжающейся терапии заболеваний других систем органов до сих пор нет.
Отсутствуют отечественные данные об эффективности оказания медицинской помощи пожилым больным ГЭРБ в обычной врачебной практике, качестве жизни и приверженности пожилых пациентов к лечению.
Значительное количество открытых вопросов по проблеме ГЭРБ у лиц пожилого возраста предопределило наш интерес. Очевидно, что ее решение требует комплексного подхода.
Цель исследования: изучить клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста.
Задачи исследования:
1. Определить частоту НЭРБ, ЭРБ, ПБ, их осложнений и распределение типичных клинических симптомов при данной патологии у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
2. Выявить факторы риска типичных клинических симптомов ГЭРБ у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
3. Установить особенности действия факторов риска НЭРБ, ЭРБ, ПБ у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
4. Определить частоту, клинические проявления, . факторы риска внепищеводных симптомов ГЭРБ у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
5. Выделить в ходе проспективного наблюдения факторы, обуславливающие прогрессирование заболевания у пожилых больных ГЭРБ. Разработать математическую модель прогнозирования течения патологии.
6. Исследовать морфологические изменения в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, антрального и фундального отделов желудка у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста.
7. Оценить качество оказания медицинской помощи пожилым больным ГЭРБ в обычной врачебной практике, качество жизни и комплаентность пожилых больных к медикаментозной терапии. Выполнить проспективное рандомизированное исследование эффективности и переносимости некоторых современных схем для проведения инициальной и поддерживающей терапии заболевания у пожилых больных.
Научная новизна. На основании исследования большого клинического материала в условиях сопоставления данных больных разных возрастных групп определены особенности клинической симптоматики и факторов риска НЭРБ, ЭРБ, ПБ; пищеводных и внепищеводных синдромов заболевания у пожилых больных.
В ходе проведения наблюдения за когортой пожилых больных ГЭРБ со средним периодом 4,8+1,2 лет установлено прогрессирующее течение заболевания. На основании выделенных факторов отрицательной динамики ГЭРБ впервые разработаны раздельные модели прогнозирования риска неблагоприятного течения патологии у пожилых больных с типичным симптомокомплексом и наличием внепищеводных синдромов, основанные на оригинальных математических формулах.
Показана взаимосвязь структуры слизистой оболочки дистального отдела пищевода, антрального и фундального отделов желудка у пожилых больных ГЭРБ. Выявлены особенности распределения частоты и степени колонизации Н. pylori слизистой оболочки в антральном отделе желудка при различных клинических формах ГЭРБ.
Обнаружена недостаточность знаний врачей амбулаторно-поликлинического звена об особенностях течения ГЭРБ у лиц пожилого возраста, а также значительное снижение качества жизни и крайне низкий уровень комплаентности пожилых больных к медикаментозной терапии ГЭРБ.
Разработаны и апробированы схемы комплексного инициального и поддерживающего терапевтического ведения пожилых больных ГЭРБ. Установлено положительное влияние «Школы для больных ГЭРБ» на комплаентность и качество жизни пожилых больных.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о клинических особенностях и факторах риска различных форм ГЭРБ в старшей возрастной группе являются основой для разработки дифференцированного подхода к диагностическим и лечебным мероприятиям у каждой категории больных.
Возможность прогнозирования неблагоприятного течения заболевания позволяет своевременно выявлять таких лиц и создает условия для модификации факторов риска путем формирования индивидуального комплекса профилактических мероприятий у конкретного больного.
Выявленные в работе данные о качестве оказания медицинской помощи и комплаентности пациентов необходимы для оптимизации диспансерного наблюдения за больными ГЭРБ пожилого возраста.
Выполнена оценка различных схем для инициального и поддерживающего лечения клинических форм ГЭРБ у пожилых больных.
Внедрение результатов работы. Материалы работы используются в клинической, научной и педагогической деятельности на кафедрах пропедевтики внутренних болезней ИГМУ, геронтологии и гериатрии ИГИУВа, УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу МУЗ КБ № 1, МУЗ КГВВ в Иркутске, МУЗ РКБ в Улан-Удэ, МУЗ ККБ в Чите.
Положения, выносимые на защиту:
1. Симптоматика, структура, частота осложнений пищеводных синдромов, частота и структура внепищеводных синдромов, а также их факторы риска имеют выраженные отличия у пожилых больных в сравнении с пациентами зрелого возраста.
2. У половины пожилых больных ГЭРБ с исходным отсутствием эндоскопических изменений пятилетнее проспективное наблюдение позволило обнаружить прогрессировать патологии с развитием эрозий и пищевода Барретта. Ведущим фактором риска прогрессирования ГЭРБ явилось отсутствие поддерживающей терапии ИПП.
3. Структура слизистой оболочки антрального, фундального отделов желудка и дистального отдела пищевода, частота обнаружения Н. pylori значительно отличаются у больных ГЭРБ пожилого и зрелого возраста.
4. Пятилетнее проспективное исследование установило, что поддерживающая терапия ИПП не сопровождается отчетливыми побочными явлениями и позволяет добиться контроля над симптомами у пожилых больных ГЭРБ. Длительная комбинированная терапия ИПП и УДХК повышает вероятность сохранения клинико-эндоскопической ремиссии у больных с эрозивной формой заболевания и предотвращает дальнейшую прогрессию пищевода Барретта.
Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнен весь объем клинических и большая часть инструментальных исследований, сформирована база данных, произведена статистическая обработка полученных результатовгподготовлены и оформлены тезисы и статьи, заявки на изобретения, написана диссертация.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2005-2010); XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange (Красноярск, 2005); 6-10-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико -эпидемиологические и этно - экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2006-2008; Иркутск, 2009; Абакан, 2010); 8-й Международной Российско-Монгольской научной конференции (Иркутск, 2007); 11-13-й международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2006-2008); 11-м, 12-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме "Санкт-Петербург-Гастро", (Санкт-Петербург, 2009, 2010); X Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010); 13-16-х Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007-2010); XXI, XXII International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation (Riga, 2008; Porto, 2009).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 43 работы, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК России. Получены положительные решения на выдачу патента РФ от 18.05.2010 г. по заявке №2009129118 и от 3.11.2010 по заявке № 2009123544.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 94 таблицами, 32 рисунками, 5 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 506 источников, из них 38 работ отечественных и 468 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические проявления, факторы риска и эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста"
ВЫВОДЫ
1. Структура основных пищеводных синдромов и распределение типичных клинических симптомов у пожилых лиц и больных зрелого возраста имеет выраженные отличия. Доля тяжелых эрозивных эзофагитов была выше в 1,2 раза, частота пищевода Барретта в 3,4 раза, а незлокачественных осложнений в 2,5 раза у пожилых больных по сравнению с пациентами зрелого возраста. Вместе с тем, частота изжоги среди пожилых пациентов при ЭРБ и ПБ была в 1,3-1,6 раза ниже, а частота отрыжки в 2,3-1,4 раза выше, чем у больных зрелого возраста. Столь выраженное отличие клинических проявлений ГЭРБ ассоциировалось с отчетливой дифференциацией кислотной продукции в желудке и превалированием щелочных рефлюксов желудочного содержимого в пищевод у пожилых больных по сравнению с пациентами зрелого возраста.
2. У пожилых больных изжога была четко связана с частотой жалоб на отрыжку, ретростернальную боль и одинофагию, тогда как у больных зрелого возраста подобная закономерность не наблюдалась. Клиническая симптоматика у пожилых больных ГЭРБ являлась более многообразной, чем у пациентов зрелого возраста. У пожилых больных ГЭРБ частота диспепсии (82,7%), билиарной дисфункции (50,9%), запоров (56,3%) была значительно более высокой, чем у пациентов зрелого возраста (36,0, 8,4, 3,5%). Это свидетельствовало о системном характере и о более значительной роли нарушений моторики у пожилых больных ГЭРБ по сравнению с пациентами зрелого возраста.
3. Факторы риска типичных симптомов ГЭРБ имели отличия у пожилых лиц и пациентов зрелого возраста. Факторами риска изжоги у пожилых больных были злоупотребление алкоголем и курением табака, прием НПВП и аспирина, абдоминальное ожирение. У больных ГЭРБ зрелого возраста появлению изжоги способствовали курение табака при отсутствии влияния дозозависимости и избыточная масса тела.
4. Факторами риска НЭРБ у пожилых больных явились употребление алкоголя, табакокурение и избыточная масса тела; у лиц зрелого возраста -женский пол. Появлению ЭРБ способствовали у пожилых больных: с эффектом дозозависимости - злоупотребление алкоголем и табакокурением, ожирение и прием аспирина; у больных зрелого возраста - ГПОД и мужской пол. Факторами риска возникновения ПБ у пожилых больных явились: злоупотребление алкоголем и табакокурением, избыточная масса тела; у больных зрелого возраста - ГПОД, злоупотребление алкоголем и табакокурением.
5. Внепищеводные синдромы были более характерными для пожилых больных ГЭРБ (58,5%), чем для пациентов зрелого возраста (24,7%). Внепищеводные синдромы у пожилых лиц были представлены преимущественно сочетанием двух и более форм (67,9%), из них чаще в комбинации бронхопульмональных и оториноларингофарингеальных синдромов. У больных зрелого возраста частота моноформы достигала 86,6%) с превалированием кардиальной формы. Частота внепищеводных синдромов у пожилых пациентов была одинаковой у лиц с НЭРБ, ЭРБ и ПБ. Среди больных зрелого возраста частота внепищеводных синдромов у больных с ПБ была в 3 раза выше, чем у больных с НЭРБ и ЭРБ. Факторами риска внепищеводных синдромов у пожилых больных установлены: злоупотребление табакокурением, прием небольшого объема алкоголя и наличие ожирения, причем в большей мере абдоминального. У пациентов зрелого возраста единственным фактором, влияющим на появление внепищеводных синдромов, явилось табакокурение у мужчин.
6. Во время пятилетнего наблюдения за пожилыми больными вероятность прогрессирования НЭРБ в ЭРБ составила 46,4%, в ПБ -2,5%. ЭРБ являлась стабильной формой у 66,8% больных, регрессировала в НЭРБ у 26,0% лиц, прогрессировала в ПБ — у 6,4% пациентов. Дисплазия эпителия нижней трети пищевода возникла за период наблюдения у 8,1% больных с ПБ. Вероятность регрессирования ГЭРБ под влиянием пятилетнего медикаментозного лечения ПБ составила 19,3%. Ведущими факторами риска прогрессирования ГЭРБ у пожилых больных были выявлены: отсутствие поддерживающей терапии ИНН (ОШ 6,2; ДИ 1,8-8,8), абдоминальное ожирение (ОШ 3,1; ДИ 2,3-3,9), злоупотребление табакокурением (ОШ 2,3; ДИ 1,5-3,1), регулярное употребление алкоголя (ОШ 2,0; ДИ 1,1-2,7). В результате применения дискриминантного анализа составлены оригинальные формулы, подтвержденные патентом на изобретение РФ, позволяющие прогнозировать неблагоприятное течение ГЭРБ у пожилых больных с точностью 97,1%).
7. У пожилых больных ГЭРБ была ассоциирована с антральным атрофическим гастритом (71,0%), относительно низкой частотой определения инфекции Н. pylori (62,2%), реальным наличием атрофии в фундальном отделе (20,7%). У пациентов зрелого возраста структура слизистой оболочки желудка имела принципиальные отличия и характеризовалась низкой частотой атрофических изменений в антральном отделе (6,9%), относительно высокими показателями частоты инфекции Н. pylori (77,9%) и отсутствием атрофии в фундальном отделе желудка. У пожилых больных с ПБ по сравнению с пациентами с НЭРБ частота атрофии в антральном отделе была выше в 1,25 раза, кишечной метаплазии в 1,7 раза, в фундальном отделе частота атрофии превышала показатели больных с НЭРБ в 2 раза. У пациентов зрелого возраста аналогичные закономерности подтверждались в антральном отделе, но не определялись в теле желудка.
8. У пожилых больных ГЭРБ, в отличие от пациентов зрелого возраста, слизистая оболочка дистального отдела пищевода характеризовалась более выраженными дисрегенераторными и дистрофическими явлениями в сочетании с более высокой активностью воспалительных изменений. У больных с ПБ в обеих возрастных группах регистрировались однонаправленные изменения, которые проявлялись гиперплазией базального слоя и удлинением сосочков эпителия нижней трети пищевода. Максимальные показатели воспалительной активности наблюдались у пациентов с эрозивным эзофагитом и язвами пищевода как у пожилых, так и пациентов зрелого возраста.
9. Открытое рандомизированное исследование в параллельных группах позволило продемонстрировать более высокую эффективность и безопасность эзомепразола при инициальной терапии у пожилых больных ГЭРБ как для быстрого купирования изжоги, так и для заживления эрозий в пищеводе в течение 4 и 8 недель. Пятилетнее проспективное исследование эффективности различных ИПП для поддержания ремиссии ГЭРБ не обнаружило отчетливых преимуществ при сравнении результатов применения эзомепразола, пантопразола, лансопразола и омепразола. Пятилетняя поддерживающая терапия ИПП не сопровождалась отчетливыми побочными явлениями и позволяла добиться контроля над симптомами у 81,8% пациентов (терапия по требованию) и у 95,1% больных (при ежедневном приеме ИПП). Отсутствие поддерживающей терапии ИПП не давало возможности контроля над симптомами у 76,9% пациентов.
10.Пятилетнее открытое проспективное исследование в параллельных группах позволило обнаружить, что эффективность комбинированной терапии омепразолом в суточной дозе 40 мг и УДХК в суточной дозе 10 мг/кг способствовала положительной динамике, заключающейся в отсутствии определения метаплазированного эпителия, у 32,3% больных с пищеводом Барретта, тогда как монотерапия омепразолом в суточной дозе 40 мг позволила достигнуть аналогичного результата у 6,5% пациентов. Частота диагностики эрозивного эзофагита снизилась через 5 лет терапии с 80,6 до
51,6% (р=0,02) в группе омепразола и с 86,7 до 16,1% (р<0,001) в группе приема омепразола и препарата УДХК
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Значительная клиническая динамика у лиц пожилого возраста с симптомами ГЭРБ диктует необходимость ежегодно производить эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ и тщательное диспансерное наблюдение.
2. Больным пожилого возраста с диагнозом ГЭРБ целесообразно оценить риск неблагоприятного течения заболевания. Больные, имеющие высокий риск, подлежат динамическому диспансерному наблюдению с поддерживающей терапией ИПП.
3. Всем больным пожилого возраста с трудно контролируемыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЛОР-органов и полости рта должно быть выполнено углубленное гастроэнтерологическое обследование для исключения ГЭРБ.
4. Для инициальной терапии больным ГЭРБ пожилого возраста (особенно при наличии эрозивного эзофагита) целесообразно назначать оригинальные ИПП последнего поколения. Для поддерживающей терапии ГЭРБ эффективные дженерики ИПП могут применяться на равных правах с оригинальными препаратами.
5. В клинической практике ведения больных с ПБ комбинация ИПП в суточной дозе 40 мг и препарата УДХК в суточной дозе 10 мг/кг является более предпочтительной, чем монотерапия ИПП.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Онучина, Елена Владимировна
1. Алферова, М.А. Основы прикладной статистики (использование программы STATISICA в медицинских исследованиях) /М.А. Алферова, И.М. Михалевич, Н.Ю. Рожкова //Учебное пособие, выпуск III. Иркутск, 2005.- 92 с.
2. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника /Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков М.: Триада-Х,1998.- 496 с.
3. Бронхолегочная и орофарингеальная патология и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /С.Г. Бурков, А.Т. Арутюнов, Е.П. Алексеева, Г.Л. Юренев //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007.- № 1.-С. 35-41.
4. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /И.В. Маев, Г.Л. Юренев, С.Г. Бурков, Т.А. Сергеева //Consilium medicum. 2006. - № 2. - С. 14-23.
5. Веселов, В.В. Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori /В.В. Веселов, М. А. Т. Шуман //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2002.- № 5 (Приложение № 17).- С. 5.
6. Влияние инфекции HP и ее эрадикации на течение ГЭРБ /Л. Б. Лазебник, Д.С. Бордин, A.A. Машарова и др. //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2008,-№2-3.-С 62.
7. Влияние эрадикационной терапии больных дуоденальной язвой на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /Л.В. Масловский, О.Н. Минушкин, A.M. Чеботарева A.M. и др. //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2008. - №2-3. - А. 256.
8. Ворошилова, И.И. Ожидаемая продолжительность жизни, смертность и инвалидность в оценке качества жизни пожилых людей /И.И. Ворошилова, P.C. Пархоменко, В.Н. Ефанов //Клиническая геронтология 2009. - № 12.- С. 9-12.
9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста /М.А. Осадчук, С.Ф.Усик, А.Г. Чиж, Т.Е. Липатова. Саратов: изд-во Саратовского государственного медицинского университета, 2004. - 195 с.
10. Дифференциальный диагноз ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /В.Т. Ивашкин, Н.Е. Кузнецов и др. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000.-№5.-С. 7-11.
11. П.Ивашкин, В.Т. Программное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в повседневной практике врача /В.Т. Ивашкин, A.C. Трухманов //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2003.-№ 6.-С. 18-26.
12. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение /В.Т. Ивашкин, А.С.Трухманов М.: «Триада - X», 2000.-С. 56-68.
13. Изменение слизистой пищевода у больных ГЭРБ до и после длительной терапии париетом /A.A. Чурикова, Г.В. Сухарева, С.Г. Хомерики, H.H. Воробьева //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. - №1 (Приложение). - С. 31-32
14. И.Кононов, A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему /A.B. Кононов //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. — № 1. - С. 71-77
15. Лазебник, Л.Б. Гериатрия (к 100-летию термина «гериатрия») /Л.Б. Лазебник //Клиническая геронтология. 2010. - № 1-2. - С.3-8.
16. Лапина, Т.Л. Основные принципы диагностики Helicobacter Pylori /Т.Л. Лапина //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии ктол. — 1999. № 2. - С. 41 - 5.
17. Лисицын, Ю.П. Алкоголизм /Ю.П. Лисицын, H .Я. Копыт. М.: Медицина, 1983.-32 с.
18. Маев, И.В. Эффективность монотерапии омепразолом и рабепразолом у пациентовы пожилого возраста с эрозивным рефлюкс-эзофагитом /И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, А.Ю. Гончаренко //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. - № 2. - С. 15-32.
19. Маев, И.В. Современные аспекты терапии гастоэзофагеальной рефлюксной болезни /И.В. Маев, Н.И. Балашова //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2003. - № 1. — С. 5-10.
20. Машарова, A.A. Особенности гастоэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых /A.A. Машарова, Д.С. Бордин //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. - № 4. - С. 37-40.
21. Осина, В.А. Возрастные особенности состояния питания при некоторых гастроэнтерологических заболеваниях /В.А. Осина, Т.Н. Кузьмина //Клиническая геронтология. 2006. - №1. - С. 16-22.
22. Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста /А.Ю. Гончаренко, И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. -№ 1-2. - С. 33.
23. Особенности распространенности избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гипергликемии и их сочетаний у лиц разного пола и возраста /В.Р. Вебер, М.С. Казымов, М.Н. Копина и др. //Терапевтический архив. -2008. № 9. - С. 76-78.
24. Пахомова, И.Г. Клинические и терапевтические аспекты сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического панкреатита /И.Г. Пахомова //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. - № 6. - С. 68-74.
25. Пэтри, А. Наглядная статистика в медицине /А. Пэтри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.
26. Рогцина, Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /Т.В. Рощина //Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии 2003. - № 1. — С. 27-30.
27. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /И.В. Маев, Г.М. Барер, Г.А. Бусарова Г.А. и др. //Клиническая медицина -2005. -№ 11.-С. 33-38.
28. Супраэзофагеальные ларингофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни /А.Г. Арутюнов, С.Г. Бурков, И.В. Маев, и др. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2006. -№3.-С. 28-32.
29. Трухманов, A.C. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение /A.C. Трухманов //Русский медицинский журнал. -2001.-№ 1.-С. 25-28.
30. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины /Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.
31. Хоменко О.В. Факторы риска изжоги в популяции Красноярска /О.В. Хоменко, В.В. Цуканов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2007. — №1 (Приложение). — С. 134-135.
32. Хоменко, О.В. Распространенность эрозивного эзофагита и его взаимосвязьс язвенной болезнью в г. Красноярске /О.В. Хоменко, В. В. Цуканов //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2006. Т. 16, №5 (Приложение № 28). - С. 121.
33. Шептулин, А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /А.А. Шептулин //Consilium medicum. 2000. - № 7. - С. 32-37.
34. A double-blind placebo-controlled study on the effects of omeprazole on gut hormone secretion and gastric emptying rate /L. Rasmussen, N. Qvist, E. Oster-Jorgensen et al. //Scand. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32 (9). - P. 900-905.
35. A new questionnaire for gastroesophageal reflux disease /G.R. Locke, N.J. Talley, A.L. Weaver, A.R. Zinsmeister //Mayo Clin. Proc. 1994. -Vol. 69 (6). - P. 539-547.
36. A prospective multicenter clinical and endoscopic follow-up study of patients with gastroesophageal reflux disease /M. Bajbouj, J. Reichenberger, B. Neu et al. //Gastroenterol. -2005. Vol. 43 (12). - P. 1303-1307.
37. A randomized comparative study of esomeprazole 40 mg versus pantoprazole 40 mg for healing erosive oesophagitis: the EXPO study /J. Labenz, D. Armstrong, K. Lauritsen et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 21 (6). - P. 739746.
38. Acid and weakly acidic solutions impair mucosal integrity of distal exposed and proximal non-exposed human oesophagus /R. Farré, F. Fornari, K. Blondeau et al.//Gut.-2010.-Vol. 59 (2).-P. 164-169.
39. Acid challenge to the human esophageal mucosa: effects on epithelial architecture in health and disease /M. Bove, M. Vieth, F. Dombrowski et al. //Dig. Dis. Sci. 2005. - Vol. 50 (8). - P. 1488-1496.
40. Adeniyi, K.O. Gastric acid secretion and parietal cell mass: effect of sex hormones /K.O. Adeniyi //Gastroenterology. 1991. - Vol. 101(1). - P. 66-69.
41. Aging, esophageal motility, and gastroesophageal reflux /E. Ferriolli, R.B. Oliveira, N.M. Matsuda et al. //J. Am. Geriatr. Soc. 1998. -Vol. 46 (12). - P. 1534-1537.
42. Agrawal, A. GERD is chronic but not progressive /A. Agrawal, D. Castell //J. Clin. Qastroenterol. -2006. Vol. 40 (5). - P. 374-375.
43. Alcohol types and sociodemographic characteristics as risk factors for Barrett's esophagus /A. Kubo, T.R. Levin, G. Block, et al. //Gastroenterology. — 2009. — Vol.136 (3).-P. 806-815.
44. Altered intercellular glycoconjugates and dilated intercellular spaces of esophageal epithelium in reflux disease /E. Solcia, L. Villani, O. Luinetti et al. //Virchows Arch. 2000. - Vol. 436 (3). - P. 207-216.
45. An evidence-based appraisal of reflux disease managment the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A Fendrick et al. // Gut. - 1999. - V. 44 (suppl.2). — S.l-6.
46. An experimental model for the study of transient lower oesophageal sphincter relaxation and motor function of the proximal stomach in humans /S. Carmagnola, P. Cantu, D. Savojardo et al. //Neurogastroenterol. Motil. 2004. - Vol. 16 (3). -P. 287-292.
47. Anatomic relationship of the esophagus and left atrium: implication for catheter ablation of atrial fibrillation /H.M Tsao, M.H. Wu, S. Higa et al. //Chest. 2005. -Vol. 128 (4).-P. 2581-2587.
48. Aug, D. Mechanisms of heartburn /D. Ang, D. Sifrim, J. Tack //Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. -2008. Vol. 5 (7). - P. 383-392.
49. Arbaclofen placarbil decreases postprandial reflux in patients with gastroesophageal reflux disease /L.B Gerson, F.J. Huff, A. Hila et al. //Am. J. Gastroenterol.-2010.-Vol. 105 (6).-P. 1266-1275.
50. Are manometric parameters of the upper esophageal sphincter and pharynx affected by age and gender? /M.A. van Herwaarden, P.O. Katz, R.M. Gideon et al. //Dysphagia. 2003. - Vol. 18 (3). - P. 211 -217.
51. Armstrong D. Systematic review: persistence and severity in gastro-oesophageal reflux disease /D. Armstrong //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. - Vol. 28 (7). — P. 841-853.
52. Aspirin is not chemoprotective for Barrett's adenocarcinoma of the oesophagus in multicentre cohort /P.A. Gatenby, J.R. Ramus, C.P. Caygill et al. // Eur. J. Cancer Prev. -2009.-Vol. 18 (5).-P. 381-384.
53. Association of body mass index with heartburn, regurgitation and esophagitis: results of the Progression of Gastroesophageal Reflux Disease study /M. Nocon, J. Labenz, D. Jaspersen et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 11. — P. 1728-1731.
54. Association of heartburn pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease /S. Bor, G. Kitapcioglu, P. Dettmar, T. Baxter //Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 5. - P. 1035-1039.
55. Association of laryngeal cancer with previous gastric resection /G. Cammarota, J. Galli, R. Cianci et al. //Ann. Surg. 2004. - Vol. 240 (5). - P. 817-824.
56. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Japan: results of a large multicenter study /M. Asaka, T. Sugiyama, A. Nobuta et al. //Helicobacter. 2001. - Vol. 6 (4). - P. 294-299.
57. Aviv J.E. Effects of aging on sensitivity of the pharyngeal and supraglottic areas /J.E. Aviv //Am. J. Med. 1997. - Vol. 103 (5). - P. 74-76.
58. Barkun, A.N. The treatment of peptic esophageal strictures /A.N. Barkun, S. Mayrand . // Can. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 11. - P. 94-97.
59. Barrett's esophagus in females. A comparative analysis of risk factors in females and males /F. Banki, S.R. DeMeester, R.J. Mason et al. //Am. J. Gastroenterol. -2005.-Vol. 100. P. 560-567.
60. Barrett's esophagus is characterized by the absence of Helicobacter pylori infection and high levels of serum pepsinogen I concentration in Japan /Y. Abe,
61. K. Iijima, T. Koike et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. 2009.- Vol. 24 (1). - P. 129-134.
62. Barrett's esophagus: a discrepancy between macroscopic and histological diagnosis /E. Endlicher, P. Rummele, S. Beer et al. //Endoscopy. 2005. - Vol. -37 (11).-P. 1131-1135.
63. Becher A. Mortality associated with gastroesophageal reflux disease and its non-malignant complications: a systematic review / A. Becher, H.B. El-Serag //Scand. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 43 (6). - P. 645-653.
64. Behar, J. Histologic abnormalities in reflux esophagitis /J. Behar, D. Sheahan //Arch. Pathol. 1975. - Vol. 99 (7). - P. 387-391.
65. Bell, N.J. Role of gastric acid suppression in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease / N.J. Bell, R.H. Hunt // Gut. 1992. - Vol. 33 (1). - P. 118-124.
66. Bile acids and Barrett's oesophagus: a sine qua non or coincidence? /R.R. Sital, J.G. Kusters, F.W. De Rooij et al. //Scand. J. Gastroenterol. -2006.-Vol. 243. P. 11-17.
67. Bile acids as endogenous etiologic agents in gastrointestinal cancer /H. Bernstein, C. Bernstein, C.M. Payne, K. Dvorak //World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15 (27). - P. 3329-3340.
68. Bile acids: regulation of apoptosis by ursodeoxycholic acid /J.D. Amaral, R.J. Viana, R.M. Ramalho et al. //J. Lipid. Res. 2009. - May 5. Epub ahead of print.
69. Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa / G.M. Sobala, H.J. O'Connor, E.P. Dewar et al. // J. Clin. Pathol. 1993. - Vol. 46 (3). - P. 235240.
70. Bile reflux gastritis and Barrett's esophagus: further evidence of role foe duodenogastroesophageal reflux? /M.F. Dixon, P.M. Neville, N.P. Mapstone et al. //Gut. 2001. - Vol. 49. - P. 359-363.
71. Bile reflux into the stomach and the esophagus for volunteers older than 40 years /E. Bollschweiler, E. Wolfgarten, B. Pütz et al. //Digestion. 2005. - Vol. 71 (2). -P. 65-71.
72. Bile-induced laryngitis: is there a basis in evidence? /C.T. Sasaki J. Marotta, J. Hundal et al. //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-2005.-Vol.114.-P. 192-197.
73. Bleeding reflux esophagitis: a prospective 1-year study in a university hospital /N.D. Costa, G. Cadiot, C. Merle et al. //Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96 (1).-P. 47-51
74. Blonski W. Comparison of reflux frequency during prolonged multichannel intraluminal impedance and pH monitoring on and off acid suppression therapy /W. Blonski, M.F. Vela, D.O. Castell //J. Clin. Gastroenterol. 2009. - Vol. 43(9).-P. 816-820.
75. Body mass index can determine the healing of reflux esophagitis with Los Angeles Grades C and D by esomeprazole /B.S. Sheu, W.L. Chang, H.C. Cheng et al. //Am. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 103. - P. 2209-2214.
76. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women /B.C. Jacobson, S.C. Somers, C.S. Fuchs et al. //N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 354(22).-P. 2340-2348.
77. Bor, S. The additive effect of ethanol and extract of cigarette smoke on rabbit esophagus epithelium /S. Bor, D. Capanoglu //J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. -Vol.24.-P. 316-321.
78. Bowrey, D.J. Histological changes in the oesophageal squamous mucosa: correlation with ambulatory 24 hour pH monitoring /D.J. Bowrey, G.T. Williams, G.W. Clark //J. Clin. Pathol. 2003. - Vol. 56 (3). - P. 205-208.
79. Bradykinin, coronary artery disease and gastro-oesophageal reflux /M.T. Caldwell, P.J. Byrne, P. Marks et al. //Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81 (10). - P. 1462-1464.
80. Brown, L.M. Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age / L.M. Brown, S.S. Devesa, W.H. Chow //J. Natl. Cancer. Inst.-2008.-Vol. 100 (16).-P. 1184-1187.
81. Budzynski, J. Atrial fibrillation, other arrhythmias and digestive tract / J. Budzynski, G. Pulkowski // Kardiol. Pol. 2009. - Vol. 67 (11). - P. 12681273.
82. Bunch, T.J. Long-term risk of atrial fibrillation with symptomatic gastroesophageal reflux disease and esophagitis /T.J. Bunch, D.L. Packer, A. Jahangir //Am. J. Cardiol. 2008. - Vol. 102 (9). - P. 1207-1211.
83. Chandrasoma, P. Pathological basis of gastroesophageal reflux disease /P. Chandrasoma//World. J. Surg. 2003. - Vol. 27 (9). - P. 986-993.
84. Characteristics of gastritis in patients with Helicobacter pylori-positive reflux esophagitis /T. Mihara, K. Adachi, Y. Komazawa et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 20(5). - P. 682-687.
85. Chen T.S. The prevalence and risk factors of reflux esophagitis among adult Chinese population in Taiwan /T.S. Chen, F.Y. Chang //J. Clin. Gastroenterol. -2007. Vol. 41 (9). - P. 819-822.
86. Chronic constipation: overview and challenges /I.J. Cook, N.J. Talley, M.A. Benninga et al. //Neurogastroenterol. Motil. 2009. - Vol. 21,- P. 1-8.
87. Circumferential and axial distribution of esophageal mucosal damage in reflux disease /A. Edebo, M. Vieth, W. Tam et al. //Dis. Esophagus. 2007. - Vol. 20 (3).-P. 232-2338.
88. Clinical and endoscopic factors predict higher pathologic grades of Barrett dysplasia /S. Anandasabapathy, J. Jhamb, M. Davila et al. //Cancer. 2007. - Vol. 109 (4). — P.668-674.
89. Clinical characteristics and natural history of patients with low-grade reflux esophagitis /N. Manabe, M. Yoshihara, A. Sasaki et al. //Gastroenterol. Hepatol. -2002.-Vol. 17(9).-P. 949-954.
90. Clinical characteristics of gastroesophageal reflux disease in Japan /H. Yamagishi, T. Koike, S. Ohara et al. //Hepatogastroenterology. 2009. - Vol. 56(93).-P. 1032-1034.
91. Clinical characteristics of gastroesophageal reflux diseases and association with Helicobacter pylori infection /B.C. Kim, Y.H. Yoon, H.S. Jyung et al. //Korean. J. Gastroenterol. -2006. Vol. 47(5). - P. 363-369.
92. Clinical course of laryngo-respiratory symptoms in gastro-oesophageal reflux disease during routine care~a 5-year follow-up /D. Jaspersen, M. Nocon, J. Labenz et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. -2009.-Vol.l l.-P.l 172-1178.
93. Clinical features of reflux esophagitis in older people: a study of 840 consecutive patients /A. Pilotto, M. Franceschi, G. Leandro et al. //J. Am. Geriatr. Soc. 2006. - Vol. 54. - P. 1537-1542.
94. Clinical symptoms in endoscopic reflux esophagitis: evaluation in 8031 adult subjects /K. Okamoto, R. Iwakiri, M. Mori et al. //Dig. Dis. Sci. 2003. - Vol. 48 (12).-P. 2237-2241.
95. Clinical trial: factors associated with resolution of heartburn in patients with reflux oesophagitis results from the EXPO study / J. Labenz, D. Armstrong, S. Zetterstrand et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2009. - Vol. 29 (9) - P. 959966.
96. Collen M.J. Gastroesophageal reflux disease in the elderly: more severe disease that requires aggressive therapy /M.J. Collen, J.D. Abdulian, Y.K. Chen //Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90 (7). - P. 1053-1057.
97. Collins B.J. Oesophageal histology in reflux oesophagitis /B.J. Collins, H. Elliott, J.M. Sloan //J. Clin. Pathol. 1985. - Vol. 38 (11). - P. 1265-72.
98. Comparison of four proton pump inhibitors for the short-term treatment of esophagitis in elderly patients /A. Pilotto, M. Franceschi, G. Leandro et al. //World J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 13 (33). - P. 4467-4472.
99. Comparison of gastric emptying and plasmaghre lin levels in patients w ith functional dyspepsia and non-erosive reflux disease /T. Shindo, S. Futagami, T. Hiratsuka et al. //Digestion. 2009. - Vol. 79 (2). - P. 65-72.
100. Comparison of the different characteristics of sensed reflux events among different heartburn groups /R. Schey, M. Shapiro, T. Navarro-Rodriguez et al. //J. Clin. Gastroenterol. 2009. - Vol. 43 (8). - P. 699-704.
101. Corley, D.A. Abdominal obesity, ethnicity and gastro-oesophageal reflux symptoms /D.A. Corley, A. Kubo, W. Zhao //Gut. 2007. - Vol. 56 (6). - P. 756-762.
102. Coronary spasm reflects inputs from adjacent esophageal system /O. Manfrini, G. Bazzocchi, A. Luati et al. //Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 2006. - Vol. 290 (5).-P. 2085-2091.
103. Corpus gastritis is protective against reflux oesophagitis /H.B. El-Serag, A. Sonnenberg, M.M. Jamal et al. //Gut. 1999. - Vol. 45 (2). - P. 181-185.
104. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process-First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention /P. Correa //Cancer Res. 1992. Vol. 52 (24). - P. 6735-6740.
105. Correlation of gastroesophageal reflux disease symptoms characteristics with long-segment Barrett's esophagus /R. Dickman, J.L. Kim, L. Camargo et al. //Dis. Esophagus. 2006.- Vol. 19 (5). - P. 360-365.
106. Cough in the community: a cross sectional survey and the relationship to gastrointestinal symptoms /A.C. Ford, D. Forman, P. Moayyedi, A.H. Morice //Thorax. 2006. - Vol. 61(11).-P. 975-979.
107. Cover, T.L. Helicobacter pylori in health and disease / T.L. Cover, M.J. Blaser //Gastroenterology. 2009. - Vol. 136 (6). - P. 1863-1873.
108. Cure of Helicobacter pylori infection improves gastric acid secretion in patients with cor pus g astritis /O. Gutierrez, M. Mel o, A.M. Segura et al. //Scand. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32 (7). - P. 664-668.
109. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report /P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O'Morain et al. //Gut. -2007. Vol. 56 (6). - P. 772-781.
110. Daily treatment with esomeprazole is superior to that taken on-demand for maintenance of healed erosive oesophagitis /S. Sjostedt, R. Befrits, A. Sylvan et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 22(3). - P. 183-191.
111. Dantas, R.O. Gender differences in proximal esophageal contractions /R.O. Dantas, L.M. Alves, R. de A. Cassiani //Arq. Gastroenterol. 2009. - Vol. 46 (4). -P. 284-287.
112. Dental and periodontal lesions in patients with gastro-oesophageal reflux disease /J.V. Muñoz, B. Herreros, V. Sanchiz et al. //Dig. Liver. Dis. 2003. — Vol. 35 (7).-P. 461-467.
113. Deterioration of Esophageal Motility With Age /L. Grande, G. Lacima, E. Ros, M. Pera//Am. J. Gastroenterol. -1999. -Vol. 94. P. 1795-1801.
114. DeVault, K.R. Presbyesophagus: a reappraisal /K.R. DeVault //Curr. Gastroenterol. Rep. 2002. - Vol. 4 (3). - P. 193-199.
115. Diagnostic value of histology in non-erosive gastro-oesophageal reflux disease /N.E. Schindlbeck, B.Wiebecke, A.G. Klauser et al. //Gut. 1996. - Vol. 39 (2). -P. 151-154
116. Distinct clinical characteristics between patients with nonerosive reflux disease and those with reflux esophagitis /J.C. Wu, C.M. Cheung, V.W. Wong, J J. Sung //Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 5 (6). - P. 690-695.
117. Dixon, M.F. Histological classification of gastritis and Helicobacter pylori infection: an agreement at last? /M.F. Dixon, R.M. Genta, J.H. Yardley //Helicobacter. 1997. - Vol. 2.-P. 17-24.
118. Does Barrett's oesophagus develop over time in patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease? /J. Stoltey, H. Reeba, N. Ullah et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. - Vol. 25 (1). - P. 83-91.
119. Drossman, D.A. The functional gastrointestinal d isorders and the Rome III process / D.A. Drossman // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130. - P. 13771390.
120. Drug-induced esophagitis /G.N. Zografos, D. Georgiadou, D. Thomas et al. // Dis. Esophagus. 2009. - Vol. 22 (8). - P. 633-637.
121. Duodenogastric reflux is associated with antral metaplastic gastritis /M. Nakamura, K. Haruma, T. Kamada et al. //Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 53 (1). P. 53-59.
122. Dysfunction of the lower esophageal sphincter and dysmotility of the tubular esophagus in morbidly obese patients /M.A. Küper, K.M. Kramer, A. Kischniak et al. //Obes. Surg. 2009. - Vol. 19 (8). - P. 1143-1149.
123. Dyspepsia and IBS symptoms in patients with NERD, ERD and Barrett's esophagus /H. Neumann, K. Monkemuller, A. Kandulski, P. Malfertheiner // Dig. Dis. 2008. - Vol. 26(3). - P. 243-247.
124. Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's esophagus /P. Sharma, G.W. Falk, A.P. Weston et al. //Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 4 (5). - P. 566-572.
125. Eckardt, V.F. Esophageal ganglia and smooth muscle in the elderly /V.F. Eckardt, P.M. LeCompte // Am. J. Dig. Dis. 1978. - Vol. 23 (5). - P. 443448.
126. Effect of age, Helicobacter pylori infection, and gastritis with atrophy on serum gastrin and gastric acid secretion in healthy men /P.H. Katelaris, F. Seow, B.P. Lin et al. //Gut. 1993. - Vol. 34 (8). - P. 1032-1037.
127. Effect of aging and bolus variables on pharyngeal and upper esophageal sphincter motor function /R. Shaker, J. Ren, B. Podvrsan et al. //Am. J. Physiol. -1993. Vol. 264. - P. 427-432.
128. Effect of aging on bolus kinematics during the pharyngeal phase of swallowing /E. Bardan, M. Kern, R.C. Arndorfer et al. //Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2006. - Vol. 290 (3). - P. 458-465.
129. Effect of cholelithiasis and cholecystectomy on duodenogastric biliary reflux M. Anselmi, C. Milos, H. Schultz et al. //Rev. Med. Chil. 1993. - Vol. 121 (10). -P. 1118-1122
130. Effect of chronic and acute cigarette smoking on thepharyngoglottal closure reflex /K. Dua, E. Bardan, J. Ren et al. //Gut. 2002. - Vol. 51.-P.771-775.
131. Effect of eradication of Helicobacter pylori infection on endoscopic findings and symptoms of gastroesophageal reflux /R. Mesihovic, B. Vucelic, I. Bratovic et al. //Med. Arh. 2002. - Vol. 56 (4). - P. 201-206.
132. Effect of esomeprazole 40 mg once or twice daily on asthma: a randomized, placebo-controlled study /T.O. Kiljander, O. Junghard, O. Beckman, T. Lind //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2010.- Vol. 181 (10). - P. 1042-1048.
133. Effect of Helicobacter pylori eradication on development of dyspeptic and reflux disease in healthy asymptomatic subjects /D. Vaira, N. Vakil, M. Rugge et al. //Gut. 2003. - Vol. 52 (11). - P. 1543-1547.
134. Effect of Helicobacter pylori infection on intragastric acidity in patients with reflux esophagitis /S.H. Tsai, C.M. Chen, C.S. Chang, G.H. Chen //J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 39 (9). - P. 821-826.
135. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids on Barrett's epithelium in the human lower esophagus /S.P. Mehta, A.P. Boddy, J. Cook et al. //Am. J. Clin. Nutr. -2008. Vol. 87 (4). - P. 949-956.
136. Effect of pantoprazole in older patients with erosive esophagitis /K.R. DeVault, D.M. Morgenstern, R.B. Lynn, D.C. Metz //Dis. Esophagus. 2007. - Vol. 20 (5). -P. 411-415.
137. Effect of proton pump inhibitors on markers of risk for high-grade dysplasia and oesophageal cancer in Barrett's oesophagus /L.C. Hillman, L. Chiragakis, B. Shadbolt et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008.- Vol.27.- P.321-326.
138. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease /B.B. Dean, A.D. Jr. Gano, K. Knight et al. //Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 2 (8).-P. 656-664.
139. Effects of age on the gastroesophageal junction, esophageal motiliyty, and reflux disease /J. Lee, A. Anggiansah, A. Young et al. //J. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 5. - P. 1392-1398.
140. Effects of anti-hypertensive drugs on esophageal body contraction / K. Yoshida, K. Furuta, K. Adachi et al. //World J. Gastroenterol. 2010. - Vol. 16 (8). - P. 987-991.
141. Effects of esophageal acid perfusion on airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma /D.N. Wu, Y. Tanifiiji, H. Kobayashi et al. //Chest. 2000. -Vol. 118 (6).-P. 1553-1556.
142. Effects of long-term treatment with proton pump inhibitors in gastroesophageal reflux disease on the histological findings in the lower oesophagus /M. Stolte, M. Vieth, J.M. Schmitz et al. //Scand. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 35 (11).-P. 1125-1130.
143. Effects of position on oesophageal function: studies using combined manometry and multichannel intraluminal impedance /R. Tutuian, J.P. Elton, D.O. Castell et al. //Neurogastroenterol. Motil. 2003. - Vol. 15 (1). - P. 63-67.
144. Ekström, T.K. Can mild bronchospasm reduce gastroesophageal reflux? /T.K. Ekström, L.I. Tibbling //Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 139 (1). - P. 5255.
145. El-Serag, H.B. Epidemiology of non-erosive reflux disease /H.B. El-Serag //Digestion. 2008. - Vol. 78. - P. 6-10.
146. Endoscopic regression of Barrett's esophagus during omeprazole treatment: a randomized double blind study /F.T. Peters, S. Ganesh, E.J. Kuipers et al. //Gut. -1999.-Vol. 45.-P. 489-494.
147. Engelmann, M.D. Inflammation in the genesis and perpetuation of atrial fibrillation /M.D. Engelmann, J.H. Svendsen //Eur. Heart. J. 2005. - Vol. 26 (20).-P. 2083-2092.
148. Epidemiology of chronic atrophic gastritis: population-based study among 9444 older adults from Germany /M.N. Week, C. Stegmaier, D. Rothenbacher, H. Brenner//Aliment. Pharmacol. Ther.-2007.-Vol.26-P. 879-887.
149. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review /J. Dent, H.B. El-Serag, M.A. Wallander, S. Johansson //Gut. 2005. - Vol. 54 (5). -P. 710-717.
150. Eradication of Helicobacter pylori increases the incidence of hyperlipidaemia and obesity in peptic ulcer patients IT. Kamada, J. Hata, H. Kusunoki et al. //Dig. Liver Dis. 2005. - Vol. 37 (1). - P. 39-43.
151. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis / D.O. Castell, P.J. Kahrilas, J.E. Richter et al. //Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97 (3).-P. 575-583.
152. Esophageal function worsens with long duration of diabetes /F. Kinekawa, F. Kubo, K. Matsuda et al. //J. Gastroenterol.-2008.-Vol. 43 (5).- P. 338-344.
153. Esophageal histology in gastroesophageal reflux. Morphometric findings in suction biopsies /U. Seefeld, G.J. Krejs, R.E. Siebenmann, A.L. Blum //Am. J. Dig. Dis. 1977. - Vol. 22 (11). - P. 956-964.
154. Esophageal pH exposure and epithelial cell differentiation /P.W. Chiu., S. Ayazi, J.A. Hagen et al. //Dis. Esophagus. 2009. - Vol. 22 (7). - P.596-599.
155. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy /F. Zerbib, S. Roman, A. Ropert, et al. //Am. J. Gastroenterol. 2006.-Vol. 101 (9).-P. 1956-1963.
156. Esophageal visceral sensitivity to bile salts in patients with functional heartburn and in healthy control subjects /A. Siddiqui, S. Rodriguez-Stanley, S. Zubaidi, P.B.Jr. Miner //Dig. Dis. Sci. 2005. - Vol. 50 (1). - P. 81-85.
157. Evaluation by endoscopic biopsies, of the histological criteria of reflux esophagitis /P. Zeitoun, M. Pluot, L. Vandromme, M. Casola //Gastroenterol. Clin.Biol.-1987.-Vol. 11 (l).-P. 6-11.
158. Expression of bile acid transporting proteins in Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma /K. Dvorak, G.S. Watts, L. Ramsey et al. //Am. J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 104. - P. 302-309.
159. Failure of esophageal peristalsis in older patients: association with esophageal acid exposure /A.C. Achem, S.R. Achem, M.E. Stark, K.R. DeVault //Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98 (1). - P. 35-39.
160. Falk, G.W. Risk factors,for esophageal cancer development /G.W. Falk //Surg. Oncol. Clin. N. Am. -2009. Vol. 18 (3). - P. 469-485.
161. Fan, X., Snyder N. Prevalence of Barrett's esophagus in patients with or without GERD symptoms: role of race, age, and gender /X. Fan, N. Snyder //Dig. Dis. Sci. 2009. - Vol. 54 (3). - P. 572-577.
162. Fass, R. The pathophysiological mechanisms of GERD in the obese patient /R. Fass //Dig. Dis. Sci. 2008. - Vol. 53 (9). - P. 2300-2306.
163. Features of gastroesophageal reflux disease in women /M. Lin, L.B. Gerson, R. Lascar et al. //Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99 (8). - P. 1442-1447.
164. Field, S.K. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux? A critical review of the literature /S.K. Field, L.R. Sutherland //Chest. 1998. - Vol. 114 (1). - P. 275-283.
165. Five-year follow-up study of patients with reflux symptoms and reflux esophagitis in annual medical check-up field /T. Azumi, K. Adachi, N. Arima et al. //Intern. Med. 2008. - Vol. 47 (8). - P. 691-696.
166. Frierson, H.F.Jr. Histology in the diagnosis of reflux esophagitis /H.F.Jr. Frierson //Gastroenterol. Clin. North. Am. 1990. - Vol. 19 (3). - P. 631-644.
167. Frobert, O. Diagnostic value of esophageal studies in patients with angina-like chest pain and normal coronary angiograms /O. Frobert, P. Funch-Jensen, J.P. Bagger //Ann. Intern. Med. 1996. - Vol. 124 (11). - P. 959-969.
168. Galmiche, J.P. Review article: respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux disease /J.P. Galmiche, F. Zerbib, S. Bruley des Varannes //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. - Vol. 27 (6). - P. 449-464.
169. Galmiche, J .P. Symptoms and disease severity in gastro-oesophageal ref lux disease /J.P. Galmiche, S. Bruley des Varannes //Scand. J. Gastroenterol. 1994. -Vol. 201.-P. 62-68.
170. García Rodríguez, L.A. Relationship between gastroesophageal reflux disease and COPD in UK primary care /L.A. García Rodríguez, A. Ruigómez, E. MartinMerino //Chest. 2008. - Vol. 134 (6). - P. 1223-1230.
171. Gasiorowska, A. Gastroesophageal reflux disease (GERD) and irritable bowel syndrome (IBS) is it one disease or an overlap of two disorders? /A. Gasiorowska, C.H. Poh, R. Fass //Dig. Dis. Sci. - 2009. - Vol. 54 (9).- P. 18291834.
172. Gasiorowska, A. The proton pump inhibitor (PPI) test in GERD: does it still have a role? /A. Gasiorowska, R. Fass //J. Clin. Gastroenterol. 2008. - Vol. 42 (8).-P. 867-874.
173. Gastric emptying and duodeno-gastro-oesophageal reflux in gastro-oesophageal reflux disease /J. Freedman, P. Gryback, M. Lindqvist et al. //Dig. Liver. Dis. — 2002.-Vol. 34 (7).-P. 477-483.
174. Gastric mucosal atrophy and prevalence of Helicobacter pylori in reflux esophagitis of the elderly /S. Ohara, C.U. Nwokolo, D.A. Freshwater, P. O'Hare, H.S. Randeva //Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1996. - Vol. 93 (4). - P. 235-239.
175. Gastroesophageal reflux and laryngeal cancer: causation or association? A critical review /M.A. Qadeer, N. Colabianchi, M. Strome, M.F. Vaezi //Am. J. Otolaryngol. 2006. - Vol. 27 (2). - P. 119-128.
176. Gastroesophageal reflux disease and asthma: a longitudinal study in UK general practice /A. Ruigomez, L.A. Rodriguez, M.A. Wallander et al. //Chest. 2005. -Vol. 128 (1).-85-93.
177. Gastroesophageal reflux disease and coronary heart disease—coexistence or interrelationship? /G. Pulkowski, M. Majer, J. Budzynski, M. Swiatkowski //Pol. Merkur. Lekarski. 2006. - Vol. 20 (115).-P. 104-108.
178. Gastroesophageal reflux disease and dental erosion. A case report and review of the literature /R.G. Carlaio, R.F. Grassi, T. Losacco et al. //Clin. Ter. 2007. — Vol. 158 (4).-P. 349-353.
179. Gastroesophageal reflux disease as a cause of death is increasing: analysis of fatal cases after medical and surgical treatment /T.K. Rantanen, E.I. Sihvo, J.V. Rasanen, J.A. Salo //Am. J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 102 (2). - P. 246-253.
180. Gastroesophageal reflux disease is a risk factor for laryngeal and pharyngeal cancer /H.B. El-Serag, E.J. Hepworth, P. Lee, A. Sonnenberg //Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96 (7). - P. 2013-2018.
181. Gastroesophageal reflux disease: relationship between clinical and histological features /LI. Aste, L. Bonelli, R. Ferraris et al. //Dig. Dis. Sci. 1999. - Vol. 44 (12).-P. 2412-2418.
182. Gastro-esophageal reflux symptoms and body mass index: no relation among the Iranian population /A. Solhpour, M.A. Pourhoseingholi, F. Soltani et al. //Indian. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 27 (4). - P. 153-155.
183. Gastro-oesophageal reflux disease in chronic laryngitis: prevalence and response to acid-suppressive therapy /C.S. Qua, C.H. Wong, K. Gopala, K.L. Goh //Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. - Vol. 25 (3). - P. 287-295.
184. Gastro-oesophageal reflux disease in 'difficult-to-control' asthma: prevalence and response to treatment with acid suppressive therapy /C.H. Wong, C.J. Chua,
185. C.K. Liam, K.L. Goh //Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 23 (9). - P. 1321-1327.
186. Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study /R.M. Zagari, L. Fuccio, M.A. Wallander et al. //Gut. 2008. -Vol. -57 (10). - P. 1354-1359.
187. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults /A.B. Chang, T.J. Lasserson, J. Gaffhey et al. //Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - CD004823.
188. Gatopoulou, A. Impact of Helicobacter pylori infection on histological changes in n on-erosive ref lux di sease /A. Gatopoulou, K. Mimidis, A.Giatromanolaki //World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10 (8). - P. 1180-1182.
189. Gaude, G.S. Pulmonary manifestations of gastroesophageal reflux disease /G.S.Gaude //Ann. Thorac. Med. 2009. - Vol. 4 (3). - P. 115-123.
190. Gerson, L.B. A systematic review of the definitions, prevalence, and response to treatment of nocturnal gastroesophageal reflux disease /L.B. Gerson, R. Fass //Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009. - Vol.4.-P. 372-378.
191. Gerson L.B. Does body mass index differ between patients with Barrett's oesophagus and patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease? /L.B. Gerson, N. Ullah, R. Fass //Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. - Vol. 25 (9). - P. 1079-1086.
192. Gerson, L.B. Prevalence of Barrett's esophagus in asymptomatic individuals /L.B. Gerson, K. Shetler, G.Triadafilopoulos //Gastroenterology. 2002. - Vol. 123 (2).-P. 461-467.
193. Gibson, P.G. Gastro-oesophageal reflux trea tment for asthma in adults and children /P.G. Gibson, R.L. Henry, J.L.Coughlan //Cochrane Database Syst Rev. -2003. CD001496.
194. Gislason, T. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries /T. Gislason, C. Janson, P.Vermeire //Chest. -2002. -Vol. 121 (l).-P. 158-163.
195. Gomes, O.A. A preliminary investigation of the effects of aging on the nerve cell number in the myenteric ganglia of the human colon /O.A. Gomes, R.R. de Souza, E.A. Liberti //Gerontology. 1997. - Vol. 43 (4). - P. 210-217.
196. Grande, M. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease /M. Grande, F. Cadeddu, M. Villa //World J. Surg. Oncol. 2008. - Vol. 6. - P. 74-81.
197. Haber, M.M. Reflux gastritis in gastroesophageal reflux disease: A histopathological study /M.M. Haber, I. Lopez //Ann. Diagn. Pathol. 1999. -Vol. 5.-P. 281-286.
198. Haggitt, R.C. Histopathology of reflux-induced esophageal and supraesophageal injuries /R.C. Haggitt // Am. J. Med. 2000. - Vol. 108. - P. 109-111.
199. Hampel, H. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications /H. Hampel, N.S. Abraham, H.B. El-Serag //Ann. Intern. Med.-2005.-Vol. 143 (3). -P. 199-211.
200. Harding, S.M. Gastroesophageal reflux and asthma: insight into the association / S.M. Harding // J. Allergy. Clin. Immunol. 1999. - Vol. 104 (2 ). - P. 251259.
201. Havemann, B.D. The association between gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a systematic review /B.D. Havemann, C.A. Henderson, H.B. ElSerag //Gut.- 2007. Vol. 56. - P. 1654-1664.
202. Health-related quality of life in patients with gastro-oesophageal reflux disease under routine care: 5-year follow-up results of the ProGERD study /M. Nocon, J.1.benz, D. Jaspersen et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. — Vol. 29 (6). — P. 662-668.
203. Heikkilä, S. The Dougados Functional Index with the 5-point Likert scale is sensitive to change due to intensive physiotherapy and exercise in spondyloarthropathy /S. Heikkilä //Clin. Exp. Rheumatol.-2002.-Vol.5.-P.689-692.
204. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: a case-control study ZD.A. Corley, A. Kubo, T.R. Levin et al. //Helicobacter. 2008. - Vol. 13 (5). -P. 352-360.
205. Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole therapy for gastroesophageal reflux disease /B.E. Schenk, E.J. Kuipers, E.C. Klinkenberg-Knol et al. //Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94 (4). - P. 88488-7.
206. Helicobacter pylori infection and gastroesophageal reflux in a population-based study (The HUNT Study) /H. Nordenstedt, M. Nilsson, R. Johnsen et al. //Helicobacter. 2007.-Vol. l.-P. 16-22.
207. Helicobacter pylori infection and GERD /K. Haruma, N. Manabe, T. Kamada et al. //Nippon. Rinsho. 2007. - Vol. 65 (5). - P. 841-845.
208. Helicobacter pylori infection and severity of reflux-induced esophageal disease in a cohort of patients with columnar-lined esophagus /J.R. Ramus, P.A. Gatenby, C.P. Caygill, A. Watson //Dig. Dis. Sei. 2007. - Vol. 52 (10).-P. 2821-2825.
209. Helicobacter pylori infection and the risk of development of esophageal adenocarcinoma /C. de Martel, A.E. Llosa, S.M. Farr et al. //J. Infect. Dis. — 2005. Vol. 191 (5). - P. 761-767.
210. Helicobacter pylori infection correlates with severity of reflux esophagitis: with ' manometry findings /T. Shirota, M. Kusano, O. Kawamura et al. //J.
211. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34 (5). - P. 553-559.
212. Helicobacter pylori infection is not involved in the pathogenesis of either erosive or non-erosive gastro-oesophageal reflux disease /P. Zentilin, E. Iiritano, C. Vignale et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - Vol. 17 (8) - P. 10571064.
213. Helicobacter pylori infection: protection against Barrett's mucosa and neoplasia? /M. Vieth, B. Masoud, A. Meining, M. Stolte //Digestion. 2000. -Vol. 62 (4).-P. 225-231.
214. Helicobacter pylori-negative gastritis in erosive esophagitis, nonerosive reflux disease or functional dyspepsia patients /D.A. Peura, M.M. Haber, B. Hunt, S. Atkinson //J. Clin. Gastroenterol. -2010.-Vol.44 (3).-P. 180-185.
215. Hershcovici, T. Nonerosive Reflux Disease (NERD) An Update /T. Hershcovici, R.Fass //J. Neurogastroenterol. Motil. - 2010. - Vol. 16. - P. 8-21.
216. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis presence and severity in gastroesophageal reflux disease /M.P. Jones, S.S. Sloan, J.C. Rabine et al. //Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96 (6). - P. 1711-1717.
217. Hiatal hernia size, Barrett's length and severity of acid reflux are risk factors for esophageal adenocarcinoma /B. Avidan, A. Sonnenberg, T.G. Schnell et al. //Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. 1930-1936.
218. High incidence of newly-developed gastroesophageal reflux disease in the Japanese community: a 6-year follow-up study /M. Miyamoto, K. Haruma, M. Kuwabara et al. //J. Gastroenterol. Hepatol.-2008.-Vol.23.- P. 393-397.
219. High prevalence of gastroesophageal reflux in patients with clinical unstable angina and known coronary artery disease /T. Schultz, C. Mannheimer, M. Dellborg, et al. //Acute Card. Care. 2008. - Vol. 10 (1). - P. 37-42.
220. High-Dose Esomeprazole for Treatment of Symptomatic Refractory Gastroesophageal Reflux Disease A Prospective pH-Metry/Impedance
221. Controlled Study /M. Bajbouj, V. Becker, V. Phillip et al. //Digestion. 2009. -Vol. 80 (2).-P. 112-118.
222. Histological effects of esomeprazole therapy on the squamous epithelium of the distal oesophagus /M. Vieth, M. Kulig, A. Leodolter et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 23 (2). - P. 313-319.
223. Histological score for cells with irregular nuclear contours for the diagnosis of reflux esophagitis in children /S. Esposito, G. Valente, A. Zavallone et al. //Hum. Pathol.-2004.-Vol. 35 (l).-P. 96-101.
224. Histopathological diagnosis in gastroesophageal reflux disease /T. Wada, M. Sasaki, H. Kataoka et al. //Nippon Rinsho. 2007,- Vol. 65. - P. 872-876.
225. Holbrook, W.P. Gastric reflux is a significant causative factor of tooth erosion /W.P. Holbrook, J. Furuholm, K.Gudmundsson //J. Dent. Res. -2009.- Vol. 88 (5). -P. 422-426.
226. Hormonal influence on gastrointestinal reflux during pregnancy /C. Anton, E. Anton, V.L. Drug, C. Stanciu //Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2003. -Vol. 107 (4).-P. 798-801.
227. Howden, C.W. Evidence for therapeutic equivalence of lansoprazole 30 mg and esomeprazole 40 mg in the treatment of erosive oesophagitis /C.W. Howden, E.D. Ballard, W. Robison //Clin. Drug. Invest. 2002. - Vol. 22. - P. 99-109.
228. Hungin, A.P. Beyond heartburn: a systematic review of the extra-oesophageal spectrum of reflux-induced disease /A.P. Hungin, A.S. Raghunath, I.Wiklund //Fam. Pract. 2005. - Vol. 6. - P. 591-603.
229. Hungin, A.P. Managing gastroesophageal reflux disease in the older patient /A.P. Hungin, A. Raghunath //Digestion.-2004.-V.4. P. 16-24.
230. Impact of pantoprazole on duodeno-gastro-esophageal reflux (DGER) /S. Kunsch, A. Neesse, T. Linhart et al. //Z. Gastroenterol. 2009. - Vol. 47. - P. 277282.
231. Impaired gallbladder and gastric motility and pathological gastro-oesophageal reflux in gallstone patients /P. Portincasa, A. Di Ciaula, V. Palmieri et al. //Eur. J. Clin. Invest. 1997.-Vol. 27 (8) . - P. 653-661.
232. Impaired gastric motility and its relationship to reflux symptoms in patients with nonerosive gastroesophageal reflux disease /T. Kamiya, H. Adachi, M. Hirako et al.// J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 44 (3). - P. 183-189.
233. Incidence of esophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's esophagus and high-grade dysplasia: a meta-analysis /A. Rastogi, S. Puli, H.B. El-Serag et al. //Gastrointest. Endosc. 2008. - Vol. 67 (3). - P. 394-398.
234. Increased body mass index after H. pylori eradication for duodenal ulcer predisposes to erosive reflux esophagitis /Y.J. Yang, B.S. Sheu, W.L. Chang et al. //J. Clin. Gastroenterol. 2009. - Vol. 43 (8). - P. 705-710.
235. Increased gastric acid secretion after Helicobacter pylori eradication may be a factor for developing reflux oesophagitis /T Koike, S. Ohara, H. Sekine et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. - Vol. 15 (6). - P. 813-820.
236. Increased incidence of small intestinal bacterial overgrowth during proton pump inhibitor therapy /L. Lombardo, M. Foti, O. Ruggia, A. Chiecchio //Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2010. - Vol. 8 (6). - P. 504-508.
237. Increased intragastric pressure gradients are involved in the occurrence of acid reflux in gastroesophageal reflux disease /R. Frankhuisen, M.A. Van Herwaarden, R.Ch. Scheffer, et al. //Scand. J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 44 (5). - P. 545550.
238. Increased prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in patients with COPD /B. Mokhlesi, A.L. Morris, C.F. Huang et al. //Chest. 2001. - Vol. 119 (4).-P. 1043-1048.
239. Increasing incidence of Barrett's oesophagus in the general population /E.M. van Soest, J.P. Dieleman, P.D. Siersema et al. //Gut. 2005. - Vol. 54 (8). - P. 1062-1066.
240. Increasing prevalence of erosive esophagitis among Taiwanese aged 40 years and above: a comparison between two time periods /H.C. Lien, C.S. Chang, H.Z. Yeh et al. //J. Clin. Gastroenterol. 2009. - Vol. 43 (10). - P. 926-932.
241. Ineffective esophageal motility: the most common motility abnormality in patients with GERD-associated respiratory symptoms /Y.M. Fouad, P.O. Katz, J.G. Hatlebakk, D.O. Castell //Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94 (6). - P. 1464-1467.
242. Influence of Helicobacter pylori eradication on reflux esophagitis in Japanese patients /S. Yagi, H. Okada, R. Takenaka et al. //Dis. Esophagus. — 2009. — Vol. 22 (4).-P. 361-367.
243. Influence of smoking and esophageal intubation on esophageal pH-metry /N.E. Schindlbeck, C. Heinrich, A. Dendorfer et al. //Gastroenterology. 1987. - Vol. 92 (6).-P. 1994-1997.
244. Ing, A.J. Cough and gastro-oesophageal reflux disease /A.J.Ing //Pulm. Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 6. - P. 403-413.
245. Ismail-Beigi, F. Histological consequences of gastroesophageal reflux in man /F. Ismail-Beigi, P.F. Horton, C.E. Pope 2nd //Gastroenterology. 1970. - Vol. 58 (2).-P. 163-174.
246. Jailwala, J.A. Oral and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease: globus, dental erosions, and chronic sinusitis /J.A. Jailwala, R. Shaker //J. Clin. Gastroenterol.-2000.-Vol. 30.-P. 5-8.
247. Jayadevappa, R. Gastro-oesophageal acid-related disease, co-morbidity and medical care cost /R. Jayadevappa, S. Chhatre, M. Weiner //Chronic. Illn. 2008. -Vol.3.-P. 209-218.
248. Johnson D.A. Evolving drugs in gastroesophageal reflux disease: pharmacologic treatment beyond proton pump inhibitors /D.A. Johnson, B.H. Levy //Expert. Opin. Pharmacother. 2010 May 7. Epub ahead of print.
249. Johnson, L.F. Esophageal epithelial response to gastroesophageal reflux. A quantitative study /L.F. Johnson, T.R. Demeester, R.C. Haggitt //Am. J. Dig. Dis.- 1978. Vol. 23 (6). - P. 498-509.
250. Kahrilas, P.J. Approaches to the Diagnosis and Grading of Hiatal Hernia /P.J. Kahrilas, H.C. Kim, J.E. Pandolflno //Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. -2008.-Vol. 22 (4).-P. 601-616.
251. Katz, P.O. Proton pump inhibitors in the management of GERD /P.O. Katz, S. Zavala//J. Gastrointest. Surg. 2010. -Vol. 14-P. 62-66.
252. Kawanishi, M. Development of reflux esophagitis following Helicobacter pylori eradication /M. Kawanishi // J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 40 (11). - P. 10241028.
253. Kellosalo, J. Effect of biliary tract procedures on duodenogastric reflux and the gastric mucosa /J. Kellosalo, M. Alavaikko, S. Laitinen //Scand. J. Gastroenterol.- 1991. Vol. 26 (12). -P. 1272-1278.
254. Kollarik, M., Brozmanova M. Cough and gastroesophageal reflux: insights from animal models ¡M. Kollarik, M. Brozmanova // Pulm. Pharmacol. Ther. — 2009. -Vol. 22 (2).-P. 130-134.
255. Labenz, J. Helicobacter pylori in gastro-oesophageal reflux disease: causal agent, independent or protective factor? /J. Labenz., P. Malfertheiner //Gut. -1997. Vol. 41 (3). - P. 277-280.
256. Lagergren, J. No relation between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms in a Swedish population based study /J. Lagergren, R. Bergstrom, O. Nyrén //Gut. 2000. - Vol. 47 (1). - P. 26-29.
257. Lambert, R. The multidisciplinary management of gastrointestinal cancer. Epidemiology of oesophagogastric cancer /R. Lambert, P. Hainaut //Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol. 21 (6). - P. 921-945.
258. Laryngeal cancer and gastroesophageal reflux disease: a case-control study /M.F.Vaezi, M.A. Qadeer, R. Lopez, N. Colabianchi //Am. J. Med. 2006. - Vol. 119 (9).-P. 768-776.
259. Laryngeal carcinoma and laryngopharyngeal reflux disease /J. Galli, G. Cammarota, M. Volante, et al. // Acta. Otorhinolaryngol. Ital. 2006. - Vol. 26 (5).-P. 260-263.
260. Laryngopharyngeal reflux symptoms better predict the presence of esophageal adenocarcinoma than typical gastroesophageal reflux symptoms /К.М. Reavis., C.D. Morris, D.V. Gopal et al. //Ann. Surg.-2004.-Vol.239 (6).-P.849-856.
261. Lasch, H. Intraesophageal balloon distention in the evaluation of sensory thresholds: studies on reproducibility and comparison of balloon composition /Н. Lasch, K.R. DeVault, D.O. Castell //Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89 (8). -P. 1185-1190.
262. Lifestyle factors and risk for symptomatic gastroesophageal reflux in monozygotic twins /Z. Zheng, H. Nordenstedt, N.L. Pedersen et al. //Gastroenterology. 2007. - Vol. 132 (1). - P. 87-95.
263. Liston, R. Reflux oesophagitis and Helicobacter pylori infection in elderly patients /R. Liston, M.A. Pitt, A.K. Banerjee //Postgrad. Med. J. 1996. - Vol. 72 (846).-P. 221-223.
264. Locke, G.R. Can symptoms predict endoscopic findings in GERD? /G.R. Locke, A.R. Zinsmeister, N.J. Talley //Gastrointest. Endosc.-2003.-Vol. 58 (5).-P.661-670.
265. Lovat, L.B. Age related changes in gut physiology and nutritional status /L.B. Lovat//Gut. 1996. - Vol. 38 (3). - P. 306-309.
266. Lundell, L. Treatment of gastroesophageal reflux: algorithm /L. Lundell //Eksp. Klin. Gastroenterol. 2004.- Vol. 6. - P. 141-143.
267. Lundell, L.R. Endoscopic assessment of oesophagitis clinical and fuctional correlates and father validation of Los Angeles classification /L.R. Lundell, J. Dent, J.R. Bennet//Gut.-1999—Vol.45.— P. 72-180.
268. Lux, G. Gastrointestinal motility in the elderly /G. Lux, T. Bozkurt, K.H. Orth //Z. Gerontol. 1992. - Vol. 25 (5). - P. 295-303.
269. Mahieu, H.F. Review article: The laryngological manifestations of reflux disease; why the scepticism? /H.F. Mahieu //Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. -Vol. 26.-P. 17-24.
270. Malhotra, S.K. Incidence and types of arrhythmias after mediastinal manipulation during transhiatal esophagectomy /S.K. Malhotra, R.P. Kaur, N.M. Gupta //Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 82 (1). - P. 298-302
271. Manes, G. Manometric and pH-metric features in gastro-oesophageal reflux disease patients with and without Helicobacter pylori infection /G. Manes, P. Esposito, M. Lioniello //Dig. Liver. Dis. 2000. - Vol. 32 (5). - P. 372-377.
272. Mason, R.J. Gastritis in Barrett's esophagus /R.J. Mason, C.G. Bremner //World J. Surg. 1995,- Vol. 19 (l).-P. 96-100.
273. Meciano Filho, J. Nerve cell loss in the myenteric plexus of the human esophagus in relation to age: a preliminary investigation /J. Meciano Filho, V.C. Carvalho, R.R. de Souza//Gerontology. 1995. - Vol. 41 (1). - P. 18-21.
274. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease /C. Donnellan, C. Preston, P. Moayyedi, N. Sharma //Cochrane Database Syst Rev. 2010. - CD003245.
275. Meta-analysis used to identify factors associated with the effectiveness of proton pump inhibitors against non-erosive reflux disease /T. Hiyama, K. Matsuo, Y. Urabe et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. - Vol. 8. - P. 1326-32.
276. Meta-analysis: the relationship between Helicobacter pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease /F. Cremonini, S. Di Caro, S. Delgado-Aros et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - Vol. 18 (3). - P. 279-89.
277. Metabolic syndrome and visceral obesity as risk factors for reflux oesophagitis: a cross-sectional case-control study of 7078 Koreans undergoing health checkups /S.J. Chung, D. Kim, M.J. Park et al. //Gut. 2008. - Vol. 57 (10). - P. 1360-1365.
278. Microscopic esophagitis in gastro-esophageal reflux disease: individual lesions, biopsy sampling, and clinical correlations /L. Mastracci, P. Spaggiari, F. Grillo et al. //Virchows Arch. 2009 - Vol. 454 (1). - P. 31-39.
279. Mohammed, I. Risk factors for gastro-oesophageal reflux disease symptoms: a community study /1. Mohammed, P. Nightingale, N.J. Trudgill //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 21 (7). - P. 821-827.
280. Mortality associated with Barrett's esophagus and gastroesophageal reflux disease diagnoses-a population-based cohort study /M. Solaymani-Dodaran, R.F. Logan, J. West, T. Card //Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100 (12). - P. 2616-2621.
281. Mortality rates in patients with Barrett's oesophagus /P. Moayyedi, N. Burch, N. Akhtar-Danesh et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. - Vol. 27 (4). - P. 316320.
282. Nakamura, T. Pathophysiology of reflux esophagitis in the elderly patients /T. Nakamura, T. Uetake, M.A. Fujino //Nippon Rinsho.-2002.-Vol.60 (8).-P.1521-1526.
283. Narayani, R.I. Utility of esophageal biopsy in the diagnosis of nonerosive reflux disease /R.I. Narayani, M.P. Burton, G.S. Young //Dis. Esophagus. 2003. - Vol. 16(3).-P. 187-192.
284. Natural history of gastro-oesophageal reflux disease diagnosed in general practice /A. Ruigomez, L.A. Garcia Rodriguez, M.A. Wallander et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. -2004. Vol. 2 0(7). -P.751-760.
285. Negative association between Helicobacter pylori infection and reflux esophagitis in older patients: case-control study in Japan /K. Haruma, H. Hamada, M. Mihara et al. //Helicobacter. 2000. - Vol. 1. - P. 24-29.
286. Nilsson, M. The relation between body mass and gastro-oesophageal reflux /M. Nilsson, J. Lagergren //Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. - Vol. 18 (6). -P. 1117-1123
287. Night-time and daytime atypical manifestations of gastro-oesophageal reflux disease: frequency, severity and impact on health-related quality of life /B.B. Dean, D. Aguilar, L.F. Johnson et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008.- Vol. 27. - P. 327-337.
288. Nighttime Heartburn in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease under Routine Care /M. Nocon, J. Labenz, D. Jaspersen. et al. //Digestion. 2008. -Vol. 77. - P. 69-72.
289. Nitroglycerin and angina with angiographically normal coronary vessels. Clinical effects and effects on esophageal motility /A. Millaire, G. Ducloux, A. Marquand, G.Vaksmann //Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1989. - Vol. 82 (1). - P. 63-68.
290. Nonacid reflux episodes reaching the pharynx are important factors associated with cough /N. Patterson, I. Mainie, G. Rafferty et al. //J. Clin. Gastroenterol. -2009. Vol. 43 (5). - P. 414-419.
291. Nonacid reflux in patients with chronic cough on acid-suppressive therapy /R. Tutuian, I. Mainie, A. Agrawal et al. //Chest. 2006. - Vol. 130 (2). - P. 386391.
292. Non-erosive and erosive gastroesophageal reflux diseases: No difference with regard to reflux pattern and motility abnormalities /J. Martinek, M. Benes, T. Hucl et al. //Scand. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 43 (7). - P. 794-800.
293. Normal 24-hr ambulatory esophageal pH values. Influence of study center, pH electrode, age, and gender /J.E. Richter, L.A. Bradley, T.R. DeMeester, W.C. Wu //Dig. Dis. Sci. 1992. - Vol. 37 (6). - P. 849-56.
294. Obesity is associated with increased 48-h esophageal acid exposure in patients with symptomatic gastroesophageal reflux /M.D. Crowell, A. Bradley, S. Hansel et al. //Am. J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 104 (3). - P.553-559.
295. Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias /R. Cuomo, F. De Giorgi, L. Adinolfi et al.//Aliment. Pharmacol. Ther. -2006.-Vol. 24 (2). P. 361-370.
296. Ogunwobi, O.O. Statins inhibit proliferation and induce apoptosis in Barrett's esophageal adenocarcinoma cells /O.O. Ogunwobi, I.L. Beales //Am. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 103 (4). - P. 825-837.
297. OLGA staging for gastritis: a tutorial /M. Rugge, P. Correa, F. Di Mario et al. //Dig. Liver Dis. 2008. - Vol. 40 (8). - P. 650-658.
298. Oral and dental manifestations in gastroesophageal reflux disease /J.H. Meurman, J. Toskala, P. Nuutinen, E. Klemetti //Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1994. - Vol. 78 (5). - P. 583-589.
299. Oral c orticosteroids increase e sophageal acid c ontact times i n patients w ith stable asthma /J.P. Lazenby, M.R. Guzzo, S.M. Harding et al. //Chest. 2002. -Vol. 121 (2).-P. 625-634.
300. Oral manifestations in patients with gastro-oesophageal reflux disease: a singlecenter case-control study /0. Di Fede, C. Di Liberto, G. Occhipinti et al. //J. Oral. Pathol. Med. 2008. - Vol. 37 (6). - P. 336-340.
301. Orlando, R.C. Predictors of heartburn resolution and erosive esophagitis in patients with GERD /R.C. Orlando, J.T. Monyak, D.G. Silberg //Curr. Med. Res. Opin. 2009. - Vol. 25 (9). - P. 2091-2102.
302. Orr, W.C. Review article: sleep-related gastro-oesophageal reflux as a distinct clinical entity /W.C. Orr //Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. - Vol. 31. - P. 47-56.
303. Orr, W.C. Acidic and non-acidic reflux during sleep under conditions of powerful acid suppression /W.C. Orr, A. Craddock, S. Goodrich //Chest. — 2007. -Vol. 131 (2).-P. 460-465.
304. Outcome of nonerosive gastro-esophageal reflux disease patients with pathological acid exposure /F. Pace, S. Pallotta, G. Manes et al. //World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15 (45). - P. 5700-5705.
305. Overlap of Erosive and Non-erosive Reflux Diseases With Functional Gastrointestinal Disorders According to Rome III Criteria /Y.W. Noh, H.K. Jung,
306. S.E. Kim, S.A. Jung //J. Neurogastroenterol. Motil. 2010. - Vol. 16 (2). - P. 148-156.
307. Pandolfino, J.E. The pathophysiologic basis for epidemiologic trends in gastroesophageal reflux disease /J.E. Pandolfino, M.A. Kwiatek, P.J. Kahrilas //Gastroenterol. Clin. North. Am. 2008. - Vol. 37 (4). - P. 827-843.
308. Pandolfino, J.E. Smoking and gastro-oesophageal reflux disease /J.E. Pandolfino, P.J. Kahrilas //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 12 (8). -P. 837-842.
309. Pathophysiological characteristics of the various forms of gastro-oesophageal reflux disease. Spectrum disease or distinct phenotypic presentations? /M. Frazzoni, M. Manno, E. De Micheli, V. Savarino //Dig. Liver. Dis. 2006. - Vol. 38 (9).-P. 643-648.
310. Pera, M. Trends in incidence and prevalence of specialized intestinal metaplasia, Barrett's esophagus, and adenocarcinoma of the gastroesophageal junction /M. Pera //World J. Surg. 2003. - Vol. 27 (9). - P. 999-1008.
311. Persistent acid and bile reflux in asymptomatic patients with Barrett esophagus receiving proton pump inhibitor therapy /A.I. Sarela, D.G. Hick, C.S. Verbeke et al. //Arch. Surg. 2004. - Vol. 139 (5).-P. 547-551.
312. Peters, J.H. The molecular pathogenesis of Barrett's esophagus: common signaling pathways in embryogenesis metaplasia and neoplasia /J.H. Peters, N. Avisar //J. Gastrointest. Surg. 2010. - Vol. 14. - S 81-87.
313. Pickering, M. Reflex cardiorespiratory effects of nociceptive oesophageal distension in the decerebrate rat /M. Pickering, D. Campion, J.F. Jones //Exp. Physiol. 2002. - Vol. 87 (1). - P. 41-48.
314. Plasma ghrelin following cure of Helicobacter pylori /C.U. Nwokolo, D.A. Freshwater, P. O'Hare, H.S. Randeva // Gut. 2003. - Vol. 52 (5). - P. 637-640.
315. Poelmans, J. Prospective study on the incidence of chronic ear complaints related to gastroesophageal reflux and on the outcome of antireflux therapy /J. Poelmans, J. Tack, L. Feenstra //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2002. — Vol. Ill (10).-P. 933-938.
316. Postmenopausal hormone therapy as a risk factor for gastroesophageal reflux symptoms among female twins /H. Nordenstedt, Z. Zheng, A.J. Cameron et al. //Gastroenterology. 2008. - Vol. 134 (4). - P. 921-928.
317. Predictors of Heartburn During Sleep in a Large Prospective Cohort Study /R. Fass, S. F. Quan, G. T. O'Connor et al. //Chest. 2005. - Vol. 127,- P. 16581666.
318. Predictors of specialized intestinal metaplasia in patients with an incidental irregular Z line /R. Dickman, Z. Levi, A. Vilkin et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2010.-Vol. 22 (2).-P. 135-138.
319. Predominant nocturnal acid reflux in patients with Los Angeles grade C and D reflux esophagitis /K. Adachi, H. Fujishiro, T. Katsube et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol.16.-P. 1191-1196.
320. Prevalence and clinical characteristics of Barrett's esophagus in a Chinese general population /P.H. Tseng, Y.C. Lee, H.M. Chiu, et al //J. Clin. Gastroenterol. 2008. - Vol. 42 (10). - P. 1074-1079.
321. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Asan-si, Korea /Y.S. Cho, M.G. Choi, J.J. Jeong et al. //Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100 (4). - P. 747-753.
322. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota /G.R. Locke 3rd, N.J. Talley, S.L. Fett et al. //Gastroenterology. 1997. - Vol. 112 (5). - P. 1448-1456.
323. Prevalence and risk factors of gastroesophageal reflux disease in Qashqai migrating nomads, southern Iran /A. Mostaghni, D. Mehrabani, F. Khademolhosseini et al. //World J. Gastroenterol. 2009. -Vol. 15 (8). - P. 961965.
324. Prevalence of atypical symptoms and their association with typical symptoms of gastroesophageal reflux in Spain /E. Rey, C.M. Elola-Olaso, F. Rodriguez-Artalejo et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. - Vol. 18 (9). - P. 969975.
325. Prevalence of Barrett's Esophagus Remains Low in the Korean Population: Nationwide Cross-Sectional Prospective Multicenter Study /I.S. Lee, S.C. Choi, K.N. Shim et al. //Dig. Dis. Sei. 2009. - Oct 3. Epub ahead of print.
326. Prevalence of extra-oesophageal manifestations in gastro-oesophageal reflux disease: an analysis based on the ProGERD Study /D. Jaspersen, M. Kulig, J. Labenz et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - Vol. 17 (12). - P. 1515-1520.
327. Prevalence of gastroesophageal reflux disease and gastroesophageal reflux disease symptoms in Japan /Y. Fujiwara, K. Higuchi, Y. Watanabe et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 20 (1). - P. 26-29.
328. Prevalence of gastroesophageal reflux in difficult asthma: relationship to asthma outcome /J.J. Leggett, B.T. Johnston, M. Mills et al. //Chest. 2005. - Vol. 127 (4).-P. 1227-1231.
329. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review /A.S. Raghunath, A.P. Hungin, D. Wooff, S. Childs //BMJ. 2003. - Vol. 326 (7392). - P. 737.
330. Prevalence of histological reflux oesophagitis in H. pylori positive patients: effect of density of H. pylori and activity of inflammation /Z. Abbas, R. Fareed, M.N. Baig et al. //J. Pak. Med. Assoc. 2001. - Vol. 51 (1). - P. 36-41.
331. Prevalence of oesophagitis in asthmatics /S.J. Sontag, T.G. Schnell, T.Q. Miller et al. //Gut. 1992. - Vol. 33 (7). - P. 872-876.
332. Profile of GERD in the adult population of a northeast urban community /R. Srinivasan, R. Tutuian, P. Schoenfeld et al. //J. Clin. Gastroenterol. 2004. - Vol. 38 (8).-P. 651-657.
333. Prognostic factors for the survival of patients with esophageal carcinoma in the U.S.: theimportance of tumor length and lymph node status /M.A. Eloubeidi, R. Desmond, M.R. Arguedas et al. //Cancer. 2002. - Vol. 95. - P. 1434-1443.
334. Prospective evaluation of intestinal metaplasia and dysplasia within the cardia of patients with Barrett's esophagus /A.P. Weston, P.T. Krmpotich, R.Cherian et al. //Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol. 42 (3). - P. 597-602.
335. Prospective follow-up data from the ProGERD study suggest that GERD is not a categorial disease /J. Labenz, M. Nocon, T. Lind et al. //Am. J. Gastroenterol. -2006.-Vol. 101 (11).-P. 2457-2462.
336. Protective effects of glycoursodeoxycholic acid in Barrett's esophagus cells /A. Goldman, A. Condon, E. Adler et al. //Dis. Esophagus.- 2009.- Jun 22. Epub ahead of print.
337. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of displasia in Barrett's esophagus /H.B. El-Serag, T. Aquirre, S. Davis et al. //Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 1877-1883.
338. Quality of life in acute and maintenance treatment of non-erosive and mild erosive gastro-oesophageal reflux disease /F. Pace, C. Negrini, I. Wiklund, et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 22 (4). - P. 349-356.
339. Quality of life in relation to symptoms in patients with gastro-oesophagealreflux disease— an analysis based on the ProGERD initiative /M. Kulig, A. Leodolter, M. Vieth et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - Vol. 18 (8). - P. 767-776.
340. Rabeprazole vs esomeprazole in non-erosive gastro-esophageal reflux disease: a randomized, double-blind study in urban Asia /K.M. Fock, E.K. Teo, T.L. Ang et al. //World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11 (20). - P. 3091-3098.
341. Race, ethnicity, sex and temporal differences in Barrett's oesophagus diagnosis: a large community-based study, 1994-2006 /D.A. Corley, A. Kubo, T.R. Levin et al. //Gut.-2009.-Vol. 58 (2).-P. 182-188.
342. Raiha, I. Symptoms of gastro-oesophageal reflux disease in elderly people /1. Raiha, E. Hietanen, L. Sourander //Age Ageing. 1991. - Vol. 20(5). -P. 365-370.
343. Reassessment of the diagnostic value of histology in patients with GERD, using multiple biopsy sites and an appropriate control group /P. Zentilin, V. Savarino, L. Mastracci et al. //Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100 (10). - P. 2299-2306.
344. Reflux esophagitis after eradication of Helicobacter pylori is associated with the degree of hiatal hernia /H. Inoue, I. Imoto, Y. Taguchi et al. //Scand. J. Gastroenterol. -2004. — Vol. 39 (11).-P. 1061-1065.
345. Reflux oesophagitis in Italy (Diomede project) /F. Baldi, C. Cavoli, R. Solimando et al. //Dig. Liver. Dis. 2008. - Vol. 40 (6). - P. 405-411.
346. Reflux patterns in patients with short-segment Barrett's oesophagus: a study using impedance-pH monitoring off and on proton pump inhibitor therapy /M. Frazzoni, E. Savarino, M. Manno et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. - Vol. 30 (5).-P. 508-515.
347. Regional differences in the manifestation of gastrointestinal motor disorders in type 1 diabetic patients with autonomic neuropathy /A. Rosztoczy, R. Roka, T.T. Varkonyi et al. //Z. Gastroenterol. -2004.-Vol. 42 (11). P. 1295-1300.
348. Relationship between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms: The Bristol Helicobacter Project / L. Murray, B. Johnston, A. Lane et al. //Int. J. Epidemiol.-2003. Vol. 32 (4). - P. 645-650.
349. Relationship between Helicobacter pylori infection and erosive gastroesophageal reflux disease /C.H. Wu, M.S. Wu, S.P. Huang, J.T. Lin //J. Formos. Med. Assoc. 2004. - Vol. 103 (3).-P. 186-190.
350. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a meta-analysis /T. Rokkas, D. Pistiolas, P. Sechopoulos et al. //Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol. 5 (12). - P. 1413-1417.
351. Relationship between severity and symptoms of reflux oesophagitis in elderly patients in Japan /T. Maekawa, Y. Kinoshita, A. Okada et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 13 (9). - P. 927-930.
352. Relevance of ineffective esophageal motility with erosive and nonerosive gastroesophageal reflux disease /M. Foroutan, H.M. Doust, B. Jodeiri et al. // Indian J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 2 7(2). - P. 58-61.
353. Review article: supra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease and the role of night-time gastro-oesophageal reflux /R. Fass, S.R. Achem, S. Harding et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2004 - Vol. 20.- P. 26-38.
354. Richter, J.E. Role of the gastric refluxate in gastroesophageal reflux disease: acid, weak acid and bile /J.E. Richter //Am. J. Med. Sci. 2009. - Vol. 338 (2). -P. 89-95.
355. Richter, J.E. The many manifestations of gastroesophageal reflux disease: presentation, evaluation, and treatment /J.E. Richter //Gastroenterol. Clin. North. Am. -2007. Vol. 36 (3). - P. 577-599.
356. Richter, J.E. Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications /J.E. Richter //Am. J. Gastroenterol. 2000. — Vol. 95 (2).-P. 368-373.
357. Risk factors for Barrett's esophagus among patients with gastroesophageal reflux disease: a community clinic-based case-control study /Z.R. Edelstein, M.P.
358. Bronner, S.N. Rosen, T.L. Vaughan //Am. J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 104 (4).-P. 834-842.
359. Risk factors for Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma: results from the FINBAR study /L.A. Anderson, R.G. Watson, S.J. Murphy et al. //World J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 13 (10).-P. 1585-1594.
360. Risk factors for Barrett's oesophagus: a population-based approach /J. Johansson, H.O. Hakansson, L. Mellblom et al.// Scand. J. Gastroenterol. 2007. -Vol. 42 (2).-P. 148-156.
361. Risk factors for erosive esophagitis: a multivariate analysis based on the ProGERD study initiative /J. Labenz, D. Jaspersen, M. Kulig et al. //Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 99 (9). - P. 1652-1656.
362. Risk of adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: population based study /L. Murray, P. Watson, B. Johnston et al. //BMJ. 2003. - Vol. 327. - P. 534-535.
363. Risk of mortality and cancer incidence in Barrett's esophagus /M.B. Cook, C.P. Wild, S.M. Everett et al. //Cancer. Epidemiol. Biomarkers Prev. 2007. - Vol. 16 (10).-P. 2090-2096.
364. Risk of oesophageal cancer by histology among patients hospitalised for gastroduodenal ulcers /S. Bahmanyar, K. Zendehdel, O. Nyren, W. Ye //Gut. — 2007. Vol. 56 (4). - P. 464-468.
365. Risk of oesophageal cancer in Barrett's oesophagus and gastro-oesophageal reflux M. Solaymani-Dodaran, R.F. Logan, J. West, T. Card // Gut. 2004. -Vol. 53 (8).-P. 1070-1074.
366. Risk stratification of Barrett's esophagus: updated prospective multivariate analysis /A.P. Weston, P. Sharma, S. Mathur et al. //Am. J. Gastroenterol. 2004. -Vol. 9 9(9).-P. 1657-1666.
367. Role of gastroesophageal reflux symptoms in exacerbations of COPD /I.E. Rascon-Aguilar, M. Pamer, P. Wludyka et al. //Chest. 2006. - Vol. 130 (4). - P. 1096-1101.
368. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of atrophic gastritis /E.J. Kuipers, E.C. Klinkenberg-Knol, C.M. Vandenbroucke-Grauls et al. //Scand. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 223. - P. 28-34.
369. Role of hiatus hernia and gastric mucosal atrophy in the development of reflux esophagitis in the elderly IK. Amano, K. Adachi, T. Katsube et al. //J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol. 16 (2). - P.132-136.
370. Ruszniewski, P. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use as a risk factor for gastro-oesophageal reflux disease: an observational study /P. Ruszniewski, C. Soufflet, P. Barthélémy //Aliment. Pharmacol. Ther.-2008.-Vol.28 (9).-P. 11341139.
371. Saliva transport to the distal esophagus /R.O. Dantas, R.B. Oliveira, L.R. Aprile et al. //Scand. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 40 (9). - P. 1010-1016.
372. Salles, N. Basic mechanisms of the aging gastrointestinal tract /N. Salles // Dig. Dis. 2007. - Vol. 25 (2). - P. 112-117.
373. Sampliner, R.E. Impact of esophageal acid exposure on the endoscopic reversal of Barrett's esophagus /R.E. Sampliner, L. Camargo, R. Fass //Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97 (2). - P. 270-272.
374. Schreiber, S. Pathophysiological mechanisms of extraesophageal reflux in otolaryngeal disorders /S. Schreiber, D. Garten,, H. Sudhoff //Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2009. - Vol. 266 (1). - P. 17-24.
375. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide /J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek //The Healt Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.
376. Shaw, G.Y. Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux before and after treatment with omeprazole /G.Y. Shaw, J.P. Searl //South. Med. J. 1997. -Vol. 90 (11).-P. 1115-1122.
377. Short segment Barrett's esophagus and distal gastric intestinal metaplasia /J. Dietz, S. Chaves-E-Silva, L. Meurer et al. //Arq. Gastroenterol. 2006. - Vol. 43 (2).-P. 117-120.
378. Sleep symptoms and gastroesophageal reflux /C.L. Chen, J.J. Robert, W.C. Orr et al. //J.Clin. Gastroenterol. 2008.- Vol. 1,- P. 13-17.
379. Smits, G.J. Influence of aging on gastric emptying of liquids, small intestine transit, and fecal output in rats /G.J. Smits, R.A. Lefebvre //Exp. Gerontol. 1996. -Vol. 31 (5).-P. 589-596.
380. Stacher, G. Diabetes mellitus and the stomach /G. Stacher //Diabetologia. -2001.-Vol. 44 (9).-P. 1080-1093.
381. Stamp, D.H. Bile acids aided by acid suppression therapy may be associated with the development of esophageal cancers in westernized societies /D.H. Stamp //Med. Hypotheses. 2006. - Vol. 66. - P. 154-157.
382. Surveillance of Barrett's columnar-lined oes ophagus in the UK : endoscopic intervals and frequency of detection of dysplasia /J.R. Ramus, P.A. Gatenby, C.P. Caygill et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. - Vol. 21 (6). - P. 636-641.
383. Survival trends in patients with gastric and esophageal adenocarcinomas: a population-based study /S.J. Crane, G.R. 3rd Locke, W.S. Harmsen et al. //Mayo Clin. Proc. 2008. - Vol. 83 (10). - P. 1087-1094.
384. Symptom predictability of reflux-induced respiratory disease /T. Tomonaga, Z.T. Awad, C.J. Filipi et al. //Dig. Dis. Sci.-2002.- Vol. 47. P. 9-14.
385. Symptom severity and oesophageal chemosensitivity to acid in older and young patients with gastro-oesophageal reflux /R. Fass, G. Pulliam, C. Johnson et al. //Age Ageing. 2000. - Vol. 29 (2). - P. 125-130.
386. Symptomatic gastrooesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma /J. Lagergen, R. Bergstrom, A. Lindgren, O. Myren // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 18. - P. 825-831.
387. Systematic review: does gastro-oesophageal reflux disease progress? / M. Fullard, J.Y. Kang, P. Neild et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 24 (1).-P. 33-45.
388. Systematic review: gastro-oesophageal reflux disease and dental lesions l¥. Pace, S. Pallotta, M. Tonini et al. //Aliment Pharmacol Ther. 2008. - Vol. 27 (12).-P. 1179-1186.
389. Systematic review: maintenance treatment of gastro-oesophageal reflux disease with proton pump inhibitors taken 'on-demand' /F. Pace, M. Tonini, S. Pallotta et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. - Vol. 26 (2). - P. 195-204.
390. Tack, J. Is there a unifying role for visceral hypersensitivity and irritable bowel syndrome in non-erosive reflux disease? /J. Tack //Digestion. 2008. - Vol. 78. -P. 42-45.
391. Temporal associations between coughing or wheezing and acid reflux in asthmatics /B. Avidan, A. Sonnenberg, T.G. Schnell, S.J. Sontag //Gut. — 2001. — Vol. 49 (6). P. 767-772.
392. Temporal relationship between gastroesophageal reflux and cardiorespiratory events /M.J. Moya, J.A. Cabo, R. Granero et al. //Cir. Pediatr. 2008. - Vol. 21 (3).-P. 149-153.
393. Ter, R.B. Influence of age and gender on gastroesophageal reflux in symptomatic patients /R.B. Ter, B.T. Johnston, D.O. Castell //Dis. Esophagus. -1998.-Vol. 11 (2).-P. 106-108.
394. The association between body mass index and Barrett's esophagus: a systematic review ID. Seidel, W. Muangpaisan, H. Hiro et al. IIDis. Esophagus. 2009. -Vol. 22 (7).-P. 564-570.
395. The association of body mass index with Barrett's oesophagus /D.J. Stein, H.B. El-Serag, J. Kuczynski et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 22 (10). -P. 1005-1010.
396. The association of histologic gastritis with gastroesophageal reflux and delayed gastric emptying /S.M. Fink, K.W. Barwick, V. DeLuca et al. //J. Clin. Gastroenterol. 1984. - Vol. 6 (4). - P. 301-309.
397. The association of short segment Barrett's esophagus with intestinal metaplasia in stomach /1. Tuncer, S. Ugraç, I. Uygan et al. //Turk. J. Gastroenterol. 2003. -Vol. 14(1).-P. 33-38.
398. The contribution of gastroesophageal reflux to chest pain in patients with coronary artery disease /S. Singh, J.E. Richter, E.G. Hewson et al. //Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 117 (10). - P. 824-830.
399. The effect of metabolic risk factors on the natural course of gastro-oesophageal reflux disease /Y.-C. Lee, A.M. Yen, J.J. Tai et al. //Gut. 2009. Vol. 58 (2). - P. 174-181.
400. The effect of oral administration of ursodeoxycholic acid and high-dose proton pump inhibitors on the histology of Barrett's esophagus /A. Bozikas, W.A. Marsman, W.D. Rosmolen, et al. // Dis. Esophagus. 2008. - Vol. 21. - P.346-354.
401. The effects of an inhaled beta(2)-adrenergic agonist on lower esophageal function: a dose-response study /M.D. Crowell, E.N. Zayat, B.E. Lacy et al. //Chest.-2001.-Vol. 120 (4).-P. 1184-1189.
402. The effects of esomeprazole combined with aspirin or rofecoxib on prostoglandin E 2 in paitients with Barrett's esophagus /G. Triadafilopoulos, B. Kaur, S. Sood et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 23. - P. 997-1005.
403. The effects of nebulized albuterol on esophageal function in asthmatic patients /B.E. Lacy, C. Mathis, J. DesBiens, M.C. Liu //Dig. Dis. Sci. 2008. - Vol. 53 (10).-P. 2627-2633.
404. The evaluation of gastro-oesophageal reflux and oesophagocardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologie investigations /A. Rosztôczy, A.Vass, F. Izbéki et al. //Int. J. Cardiol. -2007.-Vol.l 18.-P. 62-68.
405. The extent of duodenogastric reflux in gastro-oesophageal reflux disease /R.E. Marshall, A. Anggiansah, W.A. Owen et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2001.-Vol. l.-P. 5-10.
406. The histologic development of acid-induced esophagitis in the cat /K.R. Geisinger, K.T. Cassidy, R. Nardi, D.O. Castell //Mod. Pathol. 1990. - Vol. 3 (5).-P. 619-624.
407. The Impact of Nocturnal Symptoms Associated With Gastroesophageal Reflux Disease on Health-Related Quality of Life /C. Farup, L. Kleinman, S. Sloan et al. //Arch. Intern. Med. 2001. - Vol. 161. - P. 45-52.
408. The influence of Helicobacter pylori on oesophageal acid exposure in GERD during acid suppressive therapy /F.T. Peters, E.J. Kuipers, S. Ganesh et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. - Vol. 13 (7). - P. 921-926.
409. The influence of symptom type and duration on the fate of the metaplastic columnar-lined Barrett's oesophagus /P.A. Gatenby, J.R. Ramus, C.P. Caygill et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. - Vol. 29 (10). - P. 1096-1105.
410. The length of newly diagnosed Barrett's esophagus and prior of acid suppressive therapy /H.B. El-Serag, T. Aquirre, M. Kuebeler et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 19. - P. 1255-1260.
411. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease /S.J. Sontag, A. Sonnenberg, T.G. Schnell et al. //J. Clin. Gastroenterol. 2006. - Vol. 40 (5). -P. 398-404.
412. The Monreal Definition and Classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus /N. Vakil, S. van Zanten, P. Kahrilas et al. //Am. J. Gastroenterology. 2006. - Vol. 101.- P.1900-1920.
413. The phenotype of gastric mucosa coexisting with Barrett's oesophagus /M. Rugge, V. Russo, G. Busatto et al. //J. Clin. Pathol. 2001. - Vol. 54 (6). - P. 456-460.
414. The prevalence and clinical characteristics of reflux esophagitis in koreans and its possible relation to metabolic syndrome /H.J. Song, K.N. Shim, S.J. Yoon et al. //J. Korean. Med. Sci. 2009. - Vol. 2 4(2). - P. 197-202.
415. The prevalence of and risk factors for erosive oesophagitis and non-erosive reflux disease: a nationwide multicentre prospective study in Korea /N. Kim, S.W. Lee, S.I. Cho et al. //Aliment. Pharmacol. Ther.- 2008. Vol. 27 (2). - P. 173185.
416. The relationship of gastrin, pepsinogen, and Helicobacter pylori in erosive reflux esophagitis /J.H. Kwon, I.S. Chung, H.S. Son et al. //Korean. J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 51 (3).-P. 159-166.
417. The role of acid suppression in patients with endoscopy-negative reflux disease: the effect of treatment with esomeprazole or omeprazole /D. Armstrong, N.J. Talley, K. Lauritsen et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. - Vol. 20 (4). - P. 413-421.
418. The significance of intraepithelial eosinophils in the histologic diagnosis of gastroesophageal reflux /V. Tummala, K.W. Barwick, S.J. Sontag et al. //Am. J. Clin. Pathol. 1987. - Vol. 87 (1). P. 43-48.
419. The Size of the Esophageal Hiatus in Gastroesophageal Reflux Pathophysiology: Outcome of Intraoperative Measurements /H.F. Batirel, O. Uygur-Bayramicli, A. Giral et al. //J. Gastrointest. Surg. 2009. - Sep 25. Epub ahead of print.
420. Theodoropoulos, D.S. The association of gastroesophageal reflux disease with asthma and chronic cough in the adult /D.S. Theodoropoulos, D.L. Pecoraro, S.E. Efstratiadis //Am. J. Respir. Med. 2002. - Vol. (2). - P. 133-146.
421. Time trends in peptic ulcer, erosive reflux oesophagitis, gastric and oesophageal cancers in a multiracial Asian population /K.L. Goh, H.T. Wong, C.H. Lim, M.S. Rosaida//Aliment. Pharmacol.Ther.-2009.-Vol. 29 (7).-P.774-780.
422. Todd, J.A. Normalization of oesophageal pH does not guarantee control of duodenogastro-oesophageal reflux in Barrett's oesophagus /J.A. Todd, K.K. Basu, J.S. de Caestecker //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 21 (8). - P. 969975.
423. Toxic bile acids in gastro-oesophageal reflux disease: influence of gastric acidity /D. Nehra, P. Howell, C.P. Williams et al. //Gut. 1999. - Vol. 44. - P. 598-602.
424. Trends in Barrett's esophagus diagnosis in Southern Europe: implications for surveillance /J. Alcedo, A. Ferrandez, J. Arenas et al. //Dis. Esophagus. — 2009. — Vol. 22(3).-P. 239-248.
425. Triadafilopoulos, G. Features of symptomatic gastroesophageal reflux disease in elderly patients /G. Triadafilopoulos, R. Sharma //Am. J. Gastroenterol. 1997. — Vol. 92 (11). P. 2007-2011.
426. Tytgat, G.N. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease /G.N. Tytgat, K. McColl, J. Tack //Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. -Vol. 27 (3). - P. 249-256.
427. Tytgat, G.N. The value of esophageal histology in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in patients with heartburn and normal endoscopy /G.N. Tytgat //Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. - Vol. 10 (3). - P. 231-234.
428. Tytgat, G.N. Does endoscopic surveillance in esophageal columnar metaplasia (Barrett's esophagus) have any real value? /G.N. Tytgat //Endoscopy. 1995. -Vol. 27(1).-P. 19-26.
429. Ulualp, S.O. Pharyngeal acid reflux in patients with single and multiple otolaryngologic disorders /S.O. Ulualp, R.J. Toohill, R. Shaker //Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1999. - Vol. 121 (6). - P. 725-730.
430. Ursodeoxycholic acid induces glutathione synthesis through activation of PI3K/Akt pathway in HepG2 cells /S. Arisawa, K. Ishida K, N. Kameyama et al. //Biochem. Pharmacol. 2009. - Vol. 77. - P. 858-866.
431. Vaezi, M.F. Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease /M.F. Vaezi //Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. - Vol. 10 (3). - P. 271-277.
432. Vaezi, M.F. Atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease /M.F. Vaezi //Med. Gen. Med. 2005. - Vol. 7 (4). - P. 25-26.
433. Vevey NERD Consensus Group. Diagnosis and management of non-erosive reflux disease-the Vevey NERD Consensus Group /I.M. Modlin, R.H. Hunt, P. Malfertheiner et al. //Digestion. 2009. - Vol. 80 (2). - P. 74-88.
434. Vieth, M. Contribution of histology to the diagnosis of reflux disease /M. Vieth //Best Pract Res Clin Gastroenterol.-2008.-Vol. 22 (4). P. 625-638.
435. Wang, C. Helicobacter pylori infection and Barrett's esophagus: a systematic review and meta-analysis /C. Wang, Y. Yuan, R.H. Hunt //Am. J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 104 (2). - P. 492-500.
436. Weldon, D. Laryngopharyngeal reflux and chronic sinusitis /D. Weldon //Curr. Allergy Asthma. Rep. 2007. - Vol. 7 (3). - P. 197-201.
437. What parameters are relevant for the histological diagnosis of gastroesophageal reflux disease without Barrett's mucosa? /M. Vieth, U. Peitz, J. Labenz et al. //Dig. Dis. -2004. Vol. 22 (2). - P. 196-201.
438. Worldwide esophageal cancer collaboration /T.W. Rice, V.W. Rusch, C.Apperson-Hansen et al. //Dis. Esophagus.- 2009. Vol. 22 (1). - P. 1-8.
439. Yamamoto, T. Clinical analysis of endoscopy negative gastroesophageal reflux disease in the elderly /T. Yamamoto, J. Matsumoto, T. Arima //Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2003. - Vol. 100 (3). - P. 306-312.
440. Yellon, R .F. Update on gastroesophageal reflux disease in pediatric a irway disorders /R.F. Yellon, H. Goldberg //Am. J. Med. 2001. - Vol. 111. - P. 78-84.