Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность, факторы риска и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у мужчин призывного возраста

На правах рукописи

Куклин Дмитрий Владимирович

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У МУЖЧИН ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕВ 2011

Красноярск-2011

4854275

Работа выполнена в клиническом отделении экологической патологии УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и на кафедре пластической хирургии, эндохирургии и эндоскопии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», г. Красноярск.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович доктор медицинских наук, профессор Тимошенко Валерий Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колпакова Алла Федоровна доктор медицинских наук Плотникова Екатерина Юрьевна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск.

Защита диссертации состоится « » _2011 года

в_часов на заседании диссертационного Совета Д208.037.01 в ГОУ ГОУ

ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент,

Штарик С.Ю.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Актуальность работы.

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последние 10-15 лет находится в центре внимания гастроэнтерологии. Причиной этого стали сообщения о снижении распространенности язвенной болезни и, одновременно, сведения об увеличении распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Западной Европе и Северной Америке (Miner P.et al., 2003). Например, в США уровень госпитализации по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди мужчин европейского происхождения с 1970 г. по 1995 г. возрос в 6 раз, а уровень смертности от эзофагита за этот же период времени вырос в 2,5 раза (Karillas P.J., 2008). В итоге, в США жалобы на когда-либо возникаемые эпизоды изжоги предъявляют около 60% мужчин и женщин, а жалобы на еженедельную изжогу - 20% населения (Wang A. et al, 2009). В Швеции эпизодическая изжога регистрируется у 45% жителей страны (Nilsson М. et al, 2004). Исследований распространенности и клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на территории России сравнительно мало. Нередко авторы подобных разработок ограничиваются исследованием только распространенности изжоги (Исаков В.А. и соавт., 2008; Лазебник Л.Б. и соавт., 2009).

Значительная распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определенная рефрактерность патологии к лечению обуславливают ее высокую социально-экономическую значимость. Сейчас признано, что качество жизни у пациентов с эзофагитом сопоставимо с ухудшением качества жизни пациентов с дуоденальной язвой и стенокардией (Richter J.E., 2007). По затратам на лечение в США гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вышла на второе-третье место в сравнении с другой патологией внутренних органов (Henke C.J. et al., 2000).

В последние годы значительно меняются представления о клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В 2005 году принято определение эзофагита, к которому следует относить наличие эрозивных и/или язвенных изменений в слизистой пищевода (Vakil N. et al, 2006). Продолжается дискуссия о наличии или отсутствии взаимосвязи изжоги с диспепсией. Оживленные дебаты ведутся по поводу взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и Helicobacter pylori. Консенсус Маастрихт-3 2005 провозгласил отсутствие очевидной корреляции между эрадикацией Helicobacter pylori и развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Malfertheiner P. et al., 2007). Тем не менее, внимание к этому вопросу не

уменьшилось, о чем свидетельствуют самые современные исследования (Shirin Н. et at, 2008).

Цель исследования:

Изучить распространенность, факторы риска и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у мужчин призывного возраста.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность, факторы риска изжоги и ее связь с другими типичными клиническими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и диспепсией у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

2. Изучить факторы риска еженедельной изжоги и ее взаимосвязь с другими клиническими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и диспепсией у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

3. Исследовать распространенность, факторы риска и клинические проявления эзофагита и пищевода Барретга у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

4. Изучить структуру слизистой оболочки желудка и показатели обсемененности Helicobacter pylori в зависимости от частоты изжоги у мужчин призывного возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено исследование распространенности изжоги, эзофагита и пищевода Барретга во взаимосвязи с изучением диспепсии, язвенной болезни и структуры слизистой оболочки желудка у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами в возрасте 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

Установлены особенности действия факторов риска у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами в возрасте 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

Во всех обследованных группах пациентов частота изжоги была ассоциирована с частотой диспепсии.

У мужчин призывного возраста эндоскопически-позитивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенная болезнь находились в прямой зависимости с частотой изжоги.

Атрофические процессы в слизистой оболочке желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью характеризуются относительным

превалированием в антральном отделе в сравнении с телом желудка и зависят от частоты изжоги.

Практическая значимость работы.

1. Установлена высокая распространенность, определены особенности клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что позволит оптимизировать диагностический и лечебный алгоритм у мужчин призывного возраста.

2. Верификация факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у мужчин призывного возраста даст возможность повысить эффективность профилактики данной патологии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу призывной медицинской комиссии г. Дудинки, в ЦРБ г. Дудинки, ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, поликлиники № 1 г. Красноярска.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 13-й, 15-й, 16-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007 г., 2009 г., 2010 г.), на 7-й, 8-й и 9-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Красноярск, 2007г., 2008г.; Иркутск, 2009 г.), на 15-й Сибирской гастроэнтерологической конференции (Томск, 2007г.), на 22-й международной конференции европейкой группы по изучению Helicobacter и ассоциированных заболеваний (Порто, Португалия, 2009 г.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для кандидатских диссертаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. У мужчин призывного возраста установлены особенности действия факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сравнении с мужчинами в возрасте 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

2. У мужчин призывного возраста эрозивный эзофагит и язвенная болезнь были ассоциированы с частотой изжоги.

3. Структура слизистой оболочки желудка и показатели обсемененности Helicobacter pylori имеют отличия у больных с изжогой в сравнении с лицами без изжоги.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись осмотр и ведение всех пациентов, набор клинического материала, проведение эндоскопии, участие в проведении

морфологических методов исследования, создание базы данных, статистическая обработка данных, написание диссертации и статей по материалам работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 39 таблицами. Список литературы состоит из 63 отечественных и 138 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование выполнено в г. Дудинка Таймырского Автономного округа. Во время медицинской комиссии призывников обследовано 506 мужчин призывного возраста. Одновременно с этим, на базе ЦРБ г. Дудинки мы провели изучение состояния здоровья двух контрольных групп пациентов, в качестве которых выступали 375 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст 49,6 лет) и 296 женщин в возрасте от 18 до 30 лет. Обследование всех пациентов осуществлялось по единому плану, который включал клинический осмотр с заполнением стандартных анкет и фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС). У 121 мужчины призывного возраста выполнен забор биопсий слизистой оболочки антрального отдела, малой и большой кривизны тела желудка с дальнейшим осуществлением морфологического исследования.

Результаты клинического осмотра и интервьюирования регистрировались в модифицированном специальном опроснике клиники Мэйо для изучения ГЭРБ (Locke G.R. et al., 1994). Опросник позволял получить сведения о социальном статусе, анамнезе, частоте изжоги, диспепсии, результатах объективного осмотра.

Изжогу мы интерпретировали как чувство жжения за грудиной, распространяющееся вверх от мечевидного отростка. Под ГЭРБ, согласно Монреальскому соглашению, понимали наличие изжоги и/или отрыжки кислым как минимум 1 раз в неделю (Vakil N. et al, 2006). Проводили изучение диспепсии, под которой, согласно Римским критериям III, понимали комплекс клинических симптомов в эпигастральной области, возникших не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 месяцев (Tack J. et al., 2006).

Диагностика эзофагита осуществлялась методом ФЭГДС на основании Лос-Анджелесской классификации 1994 года, согласно которой выделяют четыре степени поражения слизистой пищевода (Lundell L.R. et al., 1995).

Диагностика язвенной болезни проводилась эндоскопическим методом. При описании результатов ФЭГДС отмечали состояние пищеводно-желудочного перехода, слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, различали эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с описанием формы, размеров, локализации (большая или малая кривизна, кардиальный или пилорический отдел желудка, луковица или нисходящая часть дуоденум), стадии заболевания (открытая язва, красный рубец, белый рубец). Для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка во всех случаях применяли стационарное обследование и биопсию из язвы.

При эндоскопической оценке хронического гастрита использовали рекомендации Сиднейской классификации 1990г. (Misiewicz J.J. et al., 1990). Диагностика пищевода Барретга проводилась во время ФЭГДС во время которых из визуально измененных участков слизистой оболочки пищевода осуществлялась 4-квадрантная биопсия с 1-2 сантиметровым интервалом слизистой оболочки пищевода (Tytgat G.N.J, et al, 1994; Armstrong D., 2004).

При диагностике хронического гастрита мы исходили из того, что о хроническом воспалении можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании. Эндоскопическое заключение мы рассматривали как вспомогательное по отношению к морфологическому исследованию (Аруин Л.И. и соавт.,1993). Подготовка биопсийного материала для гистологического исследования проводилась по методике Меркулова Г.А. (1968). Для гистологической оценки срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Гимзе. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовали разработанную на основе Сиднейской классификации хронического гастрита визуально-аналоговую шкалу для определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности Helicobacter Pylori (Dixon M.F. et. al., 1997).

Качественная световая микроскопия после окраски гематоксилином и эозином была выполнена у 121 мужчины призывного возраста.

Helicobacter pylori исследовали двумя разными методами морфологическим и уреазным. Морфологический метод применялся для определения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой из пилорического отдела желудка при помощи световой микроскопии после окраски по Гимзе.

Регистрировали три степени обсемененности Helicobacter pylori : до 20 микробных тел в поле зрения - 1 степень, 20-50 микробных тел в поле зрения 2 степень, более 50 микробных тел в поле зрения - 3 степень . Вычислялись индекс обсемененности (ИО), плотность обсемененности (ПО), индекс адгезии (ИА) и плотность адгезии (ПА) Helicobacter pylori. При использовании уреазного метода применялся реактив, приготовленный по прописи: мочевина - 2 г, фенол-рот - 0,5% - 10 мл, азид натрия - 20 мг, в 100 мл 0,01 М фосфатного буфера, РН 5.5), который наносился на биоптат из антрального отдела желудка. О наличии Helicobacter pylori судили по изменению цвета реактива (Лапина, T.JI. 1999).

Систематизация результатов анкетного изучения интенсивности курения табака и употребления алкоголя проводилась, соответственно, по рекомендациям Радбиль О. С., Комарова Ю. М. (1988) и Лисицына Ю. П., Копыт Н. Я. (1983).

Обследование пациентов осуществлялось после подписания ими добровольных информированных согласий, согласно Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований.

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере при помощи пакета SPSS, разработанного в Стэндфордском университете (США). Достоверность различий анализировали с помощью Т-критерия Стъюдента-Фшыера в доверительном интервале более 95%. В случае ненормального распределения вариационного ряда достоверность различий анализировали с помощью критериев Вилкоксона, Манна-Уитни. Для сравнения относительных показателей использовали критерий %2. Дня оценки факторов риска вычислялось отношение шансов с его 95% доверительным интервалом.

Результаты исследования и обсуждение.

Распространенность изжоги составила у мужчин призывного возраста 30,4%, у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет - 46,9%, (р<0,001), у женщин в возрасте от 18 до 30 лет - 24,6% (р=0,8). Распространенность еженедельной изжоги была равна, соответственно, - 8,1%; 15,7% (р=0,0004); 5,7% (р=0,2).

Распространенность ГЭРБ варьирует в различных странах мира. В Западной Европе изжога наблюдается у 30% - 50% населения (Dent J., Serag Н.В., 2005). Среди взрослого населения России ГЭРБ встречается у 40 -60% населения (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000; Старостин Б.Д., 2003). В странах Азии ГЭРБ наблюдается значительно реже, чем в Европе и Америке. В

Китае эта патология регистрируется у 6,2% лиц, в Корее - у 3,5% жителей, в Сенегале - у 1% населения (Но K.Y., Kalng J.Y., 1999).

Полученные нами данные, с одной стороны, указывают на актуальность исследования ГЭРБ как у мужчин призывного возраста, так и в целом у населения нашей страны в связи с высокой распространенностью заболевания. С другой стороны, наши данные соответствуют результатам исследования, полученные на европеоидах в Европе и Америке. Помимо этого, превалирование распространенности изжоги у мужчин в старшей возрастной группе позволяет считать увеличение возраста фактором риска изжоги. Достоверных тендерных отличий при сопоставлении мужчин и женщин одинакового возраста мы не обнаружили.

Как известно, ГЭРБ может иметь пищеводные и внепищеводные проявления. К пищеводным симптомам ГЭРБ принято относить изжогу, жалобы на ощущение кислоты или горечи в горле, срыгивание пищей, расстройства глотания и изменения голоса. К внепшцеводным проявлениям ГЭРБ относят кардиалгии, кашель, кариес, JIOP-патологию. В данной работе мы не ставили задачу анализировать внепищеводные проявления ГЭРБ. Из пищеводных симптомов ГЭРБ с изжогой были тесно ассоциированы жалобы на ощущение кислоты или горечи в горле. Следует отметить определенные тендерные отличия симптоматики ГЭРБ. В частности, у женщин с изжогой срыгивание пищи, расстройство глотания, изменения голоса наблюдались чаще, чем у женщин без изжоги. Это позволяет констатировать определенную скудность клинических проявлений ГЭРБ у мужчин призывного возраста (табл. 1).

С нашей точки зрения, выделение изжоги в качестве кардинального симптома ГЭРБ в определенной степени упростило и сделало более ясной диагностику патологии пищевода. Но, с другой стороны, подобную акцию нельзя не считать искусственной. Дело в том, что патогенез ГЭРБ, в конечном итоге, сводится к снижению функции нижнего пищеводного сфинктера, повышению внутрижелудочного давления, нарушению перистальтики желудка и повышенному забросу кислого желудочного содержимого в пищевод (Kahrilas P.J., 1996). Другим словами, заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, приводящий к возникновению изжоги, по сути дела, возможен только вследствие достаточно серьезных изменений функционального состояния желудка. Если преобразовать последнюю мысль, то мы получим постулат, согласно которому диспепсия является детерминантой изжоги. Поэтому упрощенный подход к диагностике ГЭРБ,

отделяющий изжогу от диспепсии, приводит к определенным искажениям, так как эти клинические проявления тесно связаны.

Таблица 1

Распространенность симптомов ГЭРБ у лиц с Изжогой

Кислота или горечь в горле Срыгивание пищи Расстройство глотания Изменение голоса

1. Мужчины-1 с изжогой п=154 абс. 56 2 1 4

% 36,5 1,2 0,6 2,4

2. Мужчины-1 без изжоги п=352 абс. 15 1 1 2

% 4,3 0,3 0,3 0,6

3. Мужчины-2 с изжогой п=17б абс. 92 13 3 6

% 52,3 7,4 1,7 3,4

4. Мужчины-2 без изжоги п=199 абс. 7 1 2 5

% 3,5 0,5 1,0 2,5

5. Женщины с изжогой п=73 абс. 30 6 6 7

% 41,4 8,2 8,2 9,6

6. Женщины без изжоги п=223 абс. 5 2 3 1

% 2,2 0,9 1,3 0,4

р1-2 <0,001 =0,2 =0,5 =0,05

Рзч <0,001 =0,0004 =0,6 =0,6

Р5-6 <0,001 =0,0008 =0,003 <0,001

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия £

В нашем исследовании мы получили конкретные подтверждения приведенной выше логической схемы. Диспепсия наблюдалась значительно чаще у молодых мужчин и женщин с изжогой, но не у мужчин зрелого возраста с изжогой (рис 1). Объяснить полученные отличия, по всей видимости, можно прежде всего тем, что у молодых людей более значимы механизмы, связанные с гиперсекрецией соляной кислоты, а у относительно пожилых пациентов более важны нарушения двигательной функции желудка. Можно также обратить внимание на то, что у мужчин в первой группе соотношение болевого варианта диспепсии к постпрандиальной диспепсии составляло у лиц с изжогой 1,3:1, а у мужчин во второй возрастной группе 0,7:1.

Мы проанализировали анамнез у пациентов с изжогой. Обращает внимание скудность анамнестических сведений. До нашего исследования ГЭРБ официально была зарегистрирована в отчетных документах только у 7,8% лиц в первой группе мужчин, у 8,5% пациентов во второй группе мужчин и у 6,8% женщин, предъявлявших жалобы на изжогу. В обеих возрастных группах у мужчин анамнестические сведения о перенесенных ГЭРБ, гастрите и язвенной

болезни превшшровали у лиц с изжогой в сравнении с пациентами без изжоги. У женщин регистрировалась менее отчетливая статистическая связь изжоги с анамнестическими данными.

65 605550 454035 302520151050-

Рис. 1 Частота диспепсии у лиц с изжогой

Мы проанализировали анамнез у пациентов с изжогой. Обращает внимание скудность анамнестических сведений. До нашего исследования ГЭРБ официально была зарегистрирована в отчетных документах только у 7,8% лиц в первой группе мужчин, у 8,5% пациентов во второй группе мужчин и у 6,8% женщин, предъявлявших жалобы на изжогу. В обеих возрастных группах у мужчин анамнестические сведения о перенесенных ГЭРБ, гастрите и язвенной болезни превалировали у лиц с изжогой в сравнении с пациентами без изжоги. У женщин регистрировалась менее отчетливая статистическая связь изжоги с анамнестическими данными.

Нами были получены особенности действия факторов риска в обследованных группах пациентов. Факторами риска изжоги у мужчин призывного возраста были выкуривание более 20 сигарет в сутки (ОШ 1,70; ДИ 1,04-2,79; р=0,047), у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет - злоупотребление алкоголем (ОШ 2,47; ДИ 1,32-4,61; р=0,006) и ожирение (табл. 2). У женщин в рамках нашего исследования мы не подтвердили значение курения табака, употребления алкоголя и избыточной массы тела, как факторов риска общей изжоги.

61 Р1-2<0,001

МУЖ.-1 с изжогой Муж.-2 с изжогой Жен. с изжогой

Муж.-2 без изжоги Муж.-2 без изжоги жен. без изжоги

Таблица 2

Частота избыточной массы тела у лиц с изжогой_

Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение

1.Мужчины-1 с изжогой п=154 абс. 123 24 7

% 79,9 15,6 4,5

2. Мужчины-1 без изжоги п=352 абс. 283 53 16

% 80,4 15,1 4,5

3. Мужчины-2 с изжогой п=17б абс. 95 44 37

% 53,9 25,0 21,0

4. Мужчины-2 без изжоги п=199 абс. 123 50 26

% 61,8 25,1 13,1

5. Женщины с изжогой п=73 абс. 44 18 11

% 60,3 24,7 15,1

6. Женщины без изжоги п=223 абс. 128 67 28

% 57,4 30,0 12,6

ОШ; ДИ; pi-2 0,97;0,60-1,55;=0,9 1,04;0,62-1,76;=0,9 1,00;0,40-2,48;=0,8

ОШ; ДИ; рз-4 0,72;0,48-1,00;=0,2 0,99;0,62-1,59;=0,9 1,77; 1,02-3,07;=0,05

ОШ; ДИ; ps-6 1,13;0,66-1,9,3;=0,8 0,76;0,42-1,39;=0,5 0,98;0,46-2,09;=0,9

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи отношения шансов

Установленные нами факторы риска не являются оригинальными. Курение табака, злоупотребление алкоголем и ожирение показаны в качестве факторов риск ГЭРБ в ряде исследований (Fass R. 2003; Hollenz М., Stolte М. 2002). Отличие, а, соответственно, и новизна нашей работы заключается в том, что мы продемонстрировали особенности действия факторов риска в трех разных группах, имевших различные поло-возрастные характеристики. По всей видимости, действие отдельных факторов риска действительно проявляется с увеличением возраста. Например, распространенность избыточной массы тела и ожирения значительно выше в старших возрастных группах в сравнении с младшими возрастными группами.

Полученные закономерности представляют ценность и должны быть полезны для дальнейших научных разработок и развития лечебно-профилактических мероприятий. По всей видимости, врач должен рассматривать больных с диспептическими жалобами как пациентов с потенциально высокой вероятностью диагностики ГЭРБ и осуществлять все необходимые диагностические манипуляции, подтверждающие наличие патологии пищевода. Полученные результаты также можно рассматривать как

доказательство того, что у значительной части пациентов не существует изолированных проявлений ГЭРБ и гастродуоденальных заболеваний.

Жалобы на ощущение кислоты или горечи в горле наблюдались у пациентов с еженедельной изжогой значительно чаще, чем у лиц с более редкой частотой изжоги и пациентов без изжоги, что в очередной раз верифицирует данные о значении данной жалобы для диагностики ГЭРБ. Например, этот симптом наблюдался у 60,0% мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой и только у 4,3% пациентов без изжоги (р=0,0005). Следует заметить, что подобная закономерность фиксировалась во всех трех обследуемых группах. У мужчин в возрасте от 40 до 60 лет и женщин ассоциация еженедельной изжоги с другими симптомами ГЭРБ была более выраженной, чем у мужчин призывного возраста. У мужчин во второй возрастной группе с еженедельной изжогой была ассоциирована частота срыгивания пищи (10,6% и 0,5%; р<0,001), а у женщин - частота срыгивания пищи (15,8% и 0,9%; р<0,001), расстройства глотания (15,8% и 1,3%; р<0,001) и изменения голоса (15,8% и 0,4%; р<0,001). Определенную минимизированность клинических проявлений ГЭРБ следует учитывать в диагностике этой патологии у молодых мужчин.

Еженедельная изжога была связана с частотой диспепсии во всех трех изученных группах. При этом у мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой диспепсия наблюдалась в 91,1% случаев, что в очередной раз указывает на значительную сцепленность патологии пищевода и желудка. Очень важным и интересным является факт превалирования частоты диспепсии у пациентов с еженедельной изжогой в сравнении с лицами с более редкой частотой изжоги. Определенной клинической особенностью можно считать преобладание болевого варианта диспепсии у молодых мужчин (64,4%) и женщин с еженедельной изжогой (47,4%) в сравнении с мужчинами второй группы с еженедельной изжогой (36,4%). Это опять-таки может свидетельствовать о более агрессивном течении ГЭРБ и более выраженной связи патологии пищевода и желудка у молодых пациентов.

Мы сочли возможным провести раздельный анализ факторов риска во всех трех обследованных группах пациентов в зависимости от частоты изжога. У мужчин призывного возраста еженедельная изжога была четко ассоциирована только с курением табака (ОШ 2,36; ДИ 1,14-4,89; р=0,03). Для употребления алкоголя и избыточной массы тела подобные закономерности не были установлены. У мужчин в возрасте от 40 до 60 лет частота еженедельной изжоги находилась в прямой зависимости от злоупотребления алкоголем (ОШ

4,33; ДИ 2,09-8,97; р<0,001) и ожирение (ОШ 2,89; ДИ 1,48-5,64; р=0,003). У женщин нам не удалось верифицировать действие факторов риска в зависимости от частоты изжоги.

Следует подчеркнуть, что нам не известны работы на территории России, которые были бы посвящены сравнению факторов риска в зависимости от частоты изжоги аналогичным нашим группам исследования. Мы впервые продемонстрировали существенные различия действия факторов риска при сравнении мужчин в разных возрастных группах. Мы надеемся, что полученная информация будет полезна для развития профилактических мероприятий.

При эндоскопическом обследовании у мужчин зрелого возраста обнаружена тенденция превалирования частоты эзофагита и пищевода Баррепа в сравнении с мужчинами призывного возраста. Самые низкие показатели частоты патологии зафиксированы у женщин (рис 2).

□ Мужчины-1 ОМужчины-2 ВЖеищины

Рис. 2 Распространенность патологии пищевода и гастродуоденальной зоны у обследованных пациентов

Следует заметить, что данных по распространенности эзофагита сравнительно мало. В Финляндии распространенность эзофагита составила 8,1% (УоиШатеп М. е! а1, 2000). В России мы выделили два исследования. В г. Тольятти при эндоскопическом осмотре 6817 пациентов эзофагит был диагностирован у 4,6% лиц (Ильина Е.А., 2004). Эндоскопическое обследование 9333 человек в г. Иваново позволило обнаружить эзофагит у 2,6% пациентов (Зубкова И.В., 2004). Данных о распространенности пищевода

Барретта еще меньше, чем результатов исследования эзофагита. В Германии частота пищевода Барретта составляет 1% (Freys S.M. et al., 2000), в Санкт-Петербурге 0,4% - 2,0% (Саблин O.A., Гриневич В.Б., 2001).

В целом, полученные нами данные соответствуют распространенности эзофагита и пищевода Барретта в различных регионах мира. Наши результаты позволяют также полагать, что тенденция снижения распространенности язвенной болезни и увеличение распространенности ГЭРБ в Европе и Америке не в полной мере коснулась России. В рамках данного исследования нам не удалось отчетливо доказать влияния пола и возраста на распространенность эзофагита и пищевода Барретта.

С нашей точки зрения очень важные и интересные данные получены при анализе зависимости изжоги и патологии, диагностированной при эндоскопическом исследовании. Во всех трех обследованных группах частота эзофагита, пищевода Барретта, язвенной болезни была значительно выше у пациентов с изжогой в сравнении с лицами без изжоги (табл. 3). Мы вынуждены повторить, что, по нашим данным, изжога является важнейшим проявлением не только ГЭРБ, но и язвенной болезни, в связи с чем, принципиальное разделение симптоматики ГЭРБ и патологии желудка выглядит весьма спорным. Помимо этого, наши результаты можно интерпретировать как определенное доказательство справедливости горизонтальной модели патогенеза ГЭРБ, так как практически все случаи эзофагита и пищевода Барретта сопровождались в нашем исследовании наличием изжоги.

Нами обнаружена выраженная ассоциация диспепсии и эндоскопических проявлений ГЭРБ и язвенной болезни во всех обследованных группах. Например, у мужчин призывного возраста с диспепсией эзофагит наблюдался в 7,5% случаев, а у лиц без диспепсии - в 0,5% случаев (р<0,001). Для пищевода Барретта эти показатели составляли, соответственно, 3,8% и 0,3% (р=0,0001). Для язвенной болезни - 36,7% и 0,5% (р<0,001). При анализе полученных данных логичным выглядит положение, что наличие диспепсии следует рассматривать в качестве показаний не только для проведения мероприятий по диагностики патологии желудка, но и как основание для изучения состояния пищевода.

Таблица 3

Частота патологии пищевода и гастродуоденальной зовы при эндоскопическом исследовании в зависимости от наличия изжоги

Эрозии и язвы пищевода Пищевод Баррепа Язвенная болезнь

1. Мужчины-1 с абс. И 6 52

изжогой п=154 % 7,1 3,9 33,8

2. Мужчины-1 абс. 1 0 7

без изжоги п=352 % 0,3 0 1,9

3. Мужчины-2 с абс. 13 10 22

изжогой п=176 % 7,4 5,7 12,5

4. Мужчины-2 абс. 3 1 9

без изжоги п=199 % 1,5 0,5 4,5

5. Женщины с абс. 2 1 5

изжогой п=73 % 2,7 1,4 6,8

6. Женщины без абс. 0 0 2

изжоги п=223 % 0 0 0,9

Р1-2 <0,001 =0,0002 <0,001

РЗ-1 =0,005 =0,003 =0,005

Р5-« =0,01 =0,08 =0,004

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия £

Таблица 4

Структура СО в антральном отделе желудка в зависимости от частоты изжоги у мужчин призывного возраста

Норма Неатроф. гастрит Легкая степень атрофии Средняя степень атрофии Тяжелая степень атрофии Атрофия всего Метаплазия

1. Еженед. изжога п=33 абс. 0 21 3 5 4 12 4

% 0,0 63,6 9,1 15,2 12,1 36,4 12,1

2. Ежемес. изжога п=36 абс. 1 25 5 2 3 10 5

% 2,8 69,4 13,9 5,6 8,3 27,8 13,8

3. Изжога реже 1 раза в месяц п=28 абс. 1 21 4 1 1 6 4

% 3,6 75 14,3 3,6 3,6 21,4 14,3

4. Нет изжоги п=24 абс. 2 19 2 1 0 3 3

% 8,3 79,2 8,3 4,2 0 12,5 12,5

Р.-2 =0,3 =0,6 =0,5 =0,3 =0,6 =0,6 =0,8

Р.-з =0,3 =0,3 =0,5 =0,2 =0,2 =0,3 =0,8

Рм =0,1 =0,2 =0,9 =0,2 =0,08 =0,04 =0,9

Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия

Еженедельная изжога имела выраженную ассоциацию с распространенностью эзофагита, пищевода Барретта и язвенной болезни во

всех трех обследованных группах. У мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой распространенность эзофагита была равна 15,6%, а у лиц без изжоги 0,3% (р<0,001). Для пищевода Барретта эти показатели были равны, соответственно, 6,7% и 0% (р<0,001); для язвенной болезни - 84,4% и 1,2% (р<0,001). Это вновь указывает на диагностическую значимость еженедельной изжоги в качестве критерия для диагностики ГЭРБ. Следует подчеркнуть, что нам не известны исследования в России, во время которых проводилась взаимосвязь между частотой изжоги и распространенностью эзофагита, пищевода Барретта и язвенной болезни в различных группах пациентов.

У мужчин призывного возраста выкуривание более 20 сигарет в сутки являлось фактором риска эзофагита (ОШ 0,09; ДИ 0,01-0,79; р=0,02), язвенной болезни (ОШ 0,05; ДИ 0,01-0,22; р<0,001), что подтверждает значение этой детерминанты как фактора риска ГЭРБ. Для пищевода Барретта подобная закономерность не была доказана (р=0,3). Злоупотребление алкоголем и ожирение не являлись факторами риска эзофагита и пищевода Барретта у мужчин призывного возраста, что можно объяснить их низкой распространенностью в этой группе пациентов.

В антральном отделе желудка у мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой частота определения атрофических изменений была достоверно выше, чем у лиц без изжоги. Эти данные следует интерпретировать с той точки зрения, что в антральном отделе желудка секретируются щелочные компоненты желудочного сока, которые способствуют нейтрализации содержимого желудка. Можно полагать, что у больных ГЭРБ не столько увеличивается продукция кислоты в желудке, сколько наблюдается дискоординация секреции различных компонентов сока, что, в конечном итоге, приводит к снижению нейтрализующей функции желудка. Другой важный аспект заключается в том, что в антральном отделе вырабатываются важнейшие гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин), которые регулируют двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушения выделения этих гормонов может приводить к повышению внутрижелудочного давления и, следовательно, увеличивать заброс желудочного содержимого в пищевод.

По большой кривизне тела желудка наблюдались другие закономерности. Частота атрофии у мужчин призывного возраста не зависела от наличия изжоги и составляла 12,2% у пациентов с еженедельной изжогой и 12,5% у лиц без изжоги. Можно дать следующее объяснение этому факту. В настоящее

время представления о патогенезе ГЭРБ связаны, прежде всего, с агрессивным действием продуцируемой в желудке соляной кислоты. Логично предполагать, что, помимо нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера, этот процесс включает, по всей видимости, генетически детерминированную гиперсекрецию соляной кислоты, которая должна опираться на относительно сохраненную структуру слизистой оболочки.

Активность антрального гастрита у мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой была значительно более высокой, чем у лиц без изжоги. У лиц с еженедельной изжогой активность антрального гастрита III степени составляла 51,5%, а у лиц без изжоги - 12,5% (р=0,002). Эти данные не были связаны с частотой Helicobacter pylori, которая не испытывала значительных колебаний в сравниваемых группах пациентов. Частота выявления Helicobacter pylori среди мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой составляла 90,9%, а у лиц без изжоги - 79,2% (р=0,2). Вместе с тем, при сравнении показателей обсемененности Helicobacter pylori у мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой были повышены плотность обсемененности и плотность адгезии Helicobacter pylori. Среди мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой плотность обсемененности Helicobacter pylori составила 274,3 + 16,2, в то время как у лиц без изжоги - 221,4 + 13,8 (р=0,01). Плотность адгезии была равна, соответственно, 169,4 + 9,3 и 128,7 + 8,2 (р=0,001). Это позволяет считать, что относительно большое количество бактерий в слизистой антрального отдела в большей степени обуславливает активность гастрита, чем факт наличия микроорганизмов в желудке.

По малой и большой кривизне тела желудка активность гастрита не зависела от частоты изжоги, что в очередной раз подтверждает предположение об относительной сохранности структуры и функции слизистой оболочки тела желудка у больных с ГЭРБ.

Таким образом, в данном разделе нашей работы мы установили, что у больных с еженедельной изжогой наблюдается относительное превалирование атрофии и активности гастрита в антральном отделе, что ассоциировано с показателями обсемененности Helicobacter pylori. В теле желудка, напротив, увеличение частоты изжоги сопровождается относительно низкими показателями выраженности атрофии слизистой оболочки.

В настоящее время дискуссия об ассоциации Helicobacter pylori и ГЭРБ является весьма активной. Европейский консенсус Маастрихт - 3 констатировал отсутствие четкой связи между эрадикацией Helicobacter pylori и развитием ГЭРБ. Тем не менее, в настоящее время большое количество работ

демонстрирует протективную роль Helicobacter pylori против возникновения ГЭРБ. Можно выделить два мета-анализа по этой проблеме. Cremonini F. et al (2003) показали существенную связь между отсутствием Helicobacter pylori и симптомами ГЭРБ, и положительную - между эрадикационной терапией и появлением ГЭРБ. Результат мета-анализа Laine L., Sugg J. (2002) продемонстрировал, что эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ведет к развитию эрозивного эзофагита. В контексте этой дискуссии наши данные обладают несомненной новизной. Мы полагаем, что в определенных популяциях (как и в обследованной нами) возможна ассоциация частоты ГЭРБ и язвенной болезни, что опосредованно детерминирует ассоциацию ГЭРБ и Helicobacter pylori. При этом, Helicobacter pylori определяет также развитие антрального гастрита, который через снижение ощелачивающей функции в желудке может увеличивать вероятность возникновения ГЭРБ.

Таким образом, в результате выполненной работы мы обследовали мужчин призывного возраста, проживающих в г. Дудинке. Нами установлена высокая распространенность ГЭРБ и язвенной болезни, определены факторы риска и особенности клинических проявлений патологии. Совершенно очевидно, что ГЭРБ и ассоциированная язвенная болезнь являются серьезной социально-экономической проблемой в обследованной группе населения. С нашей точки зрения, полученные результаты будут полезны как для повышения качества работы медицинских комиссий, обследующих призывников, так и в целом для совершенствования мероприятий по лечению и профилактике гастроэнтерологических заболеваний.

Выводы.

1. Распространенность изжоги у мужчин призывного возраста составила 30,4%; еженедельной изжоги - 8,1%. У мужчин в возрасте 40-60 лет эти показатели были равны, соответственно, 46,9% и 15,7%, а у женщин в возрасте 18-30 лет - 24,6% и 5,7%. Жалобой, наиболее ассоциированной с изжогой во всех трех обследованных группах, являлось ощущение кислоты или горечи в горле.

2. У мужчин призывного возраста и женщин в возрасте 18-30 лет частота диспепсии и варианта диспепсии с преобладанием боли среди пациентов с общей изжогой и еженедельной изжогой была значительно более высокой, чем у лиц без изжоги. У мужчин в возрасте от 40 до 60 лет эта закономерность была выражена в меньшей степени.

3. Установлены особенности действия факторов риска ГЭРБ в обследованных группах пациентов. У мужчин призывного возраста фактором риска общей изжоги (ОШ 1,7; ДИ 1,04-2,79) и еженедельной изжоги (ОШ 2,36; ДИ 1,14-4,89) являлось только злоупотребление курением табака. У мужчин в возрасте 40-60 лет факторами риска общей изжоги и еженедельной изжоги были злоупотребление алкоголем и ожирение. Факторы риска изжоги у женщин в возрасте 18-30 лет в рамках нашей работы не определены.

4. У мужчин призывного возраста распространенность эзофагита составила 2,4%, пищевода Барретта - 1,2%. У мужчин в возрасте от 40 до 60 лет эти показатели были равны, соответственно, 4,3% и 2,9%, а у женщин 0,7% и 0,3%. Во всех обследованных группах пациентов эрозивный эзофагит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки были ассоциированы с общей и еженедельной изжогой.

5. У мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой частота определения атрофических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка была более высокой, а в теле желудка относительно низкой в сравнении с пациентами без изжоги. Плотность обсемененности Helicobacter pylori и активность антрального гастрита превалировали у молодых мужчин с еженедельной изжогой в сравнении с лицами без изжоги.

Практические рекомендации.

1. Для повышения эффективности медицинских комиссий призывников целесообразно использовать опросники для выявления жалоб, специфичных для патологии пищевода и желудка.

2. Всем мужчинам во время призывной медицинской комиссии с жалобами на изжогу и диспепсию необходимо выполнять фиброэзофагогастродуоденоскопию для своевременной диагностики патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

3. У мужчин призывного возраста необходимо проводить определение и первичную профилактику факторов риска ГЭРБ и язвенной болезни (курение табака, Helicobacter pylori).

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Клинический опыт первых 100 видеолапароскопических антирефлюксных операций в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.О. Тимошенко, Е.В. Карташков, Д.В. Куклин, Н.В. Байкова // Современные проблемы формирования индивидуального и общественного здоровья населения Арктического Севера: матер, науч.-практ. конф. - Дудинка, 2006. - С.94.

2. Куклин, Д.В. Ассоциация ГЭРБ и язвенной болезни среди мужчин призывного возраста / Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатолоши, колопроктологии. - 2007. - Прил. №30. - С.29.

3. Куклин, Д.В. Распространенность и факторы риска ГЭРБ среди мужчин призывного возраста / Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Прил. №30.-С.136.

4. Куклин, Д.В. Структура слизистой оболочки желудка у лиц с ГЭРБ среди мужчин призывного возраста / Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатолоши, колопроктологии. - 2007. -Прил. №30. - С.9.

5. Куклин, Д.В. Распространенность изжоги среди мужчин призывного возраста / Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер, седьмой Вост.-сиб. гастроэнтерологической конф. с междунар. участием / под ред. проф. В.В. Цуканова, проф. А.Б. Салминой. -Красноярск, 2007. - С.62.

6. Куклин, Д.В. Распространенность язвенной болезни среди мужчин призывного возраста / Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер, седьмой Вост.-сиб. гастроэнтерологической конф. с междунар. участием / под ред. проф. В.В. Цуканова, проф. А.Б. Салминой. - Красноярск, 2007. - С.161.

7. Куклин, Д.В. Показатели обсемененности Helicobacter pylori у больных ГЭРБ среди мужчин призывного возраста / Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2008. - №1, Прил. №1.-С.39.

8. Хоменко, О.В. Helicobacter pylori и ГЭРБ: существует ли взаимосвязь? / О.В. Хоменко, Д.В. Куклин, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические

и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: матер. 8-й Вост.-сиб. гастроэнтерологической конф. с междунар. участием. -Красноярск, 2008. - С.5-10.

9. Куклин, Д.В. Зависимость факторов риска ГЭРБ от поло-возрастных характеристик пациентов / Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко, В.В. Цуканов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2009. - №2, Прил. №1. - С.78.

10. Цуканов, В.В. Выраженная ассоциация изжоги, эзофашта и язвенной болезни среди групп больных с различными поло-возрастными характеристиками / В.В. Цуканов, Д.В. Куклин, В.О. Тимошенко // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2009. - №2, Прил. №1. - С.109.

11. Особенности распространенности и факторов риска ГЭРБ у представителей различных поло-возрастных групп /В.В. Цуканов, Н.Н. Буторин, Е.В. Онучина, Д.В. Куклин и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2010. - №5. - С.38-42.

Список сокращений:

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

СО - слизистая оболочка

ИО - индекс обсемененности НР

ПО - плотность обсемененности НР

ИА - индекс адгезии

ПА - плотность адгезии

ОШ - отношение шансов

ДИ - доверительный интервал

Мужчины-1 - мужчины призывного возраста

Мужчины-2 - мужчины в возрасте 40-60 лет

Заказ № 2 9/0/ Тираж экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последние 10-15 лет находится в центре внимания гастроэнтерологии. Причиной этого стали сообщения о снижении распространенности язвенной болезни и, одновременно, сведения об увеличении распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Западной Европе и Северной Америке [98]. Например, в США уровень госпитализации по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди мужчин европейского происхождения с 1970 г. по 1995 г. возрос в 6 раз, а уровень смертности от эзофагита за этот же период времени вырос в 2,5 раза [132]. В итоге, в США жалобы на когда-либо возникаемые эпизоды изжоги предъявляют около 60% мужчин и женщин, а жалобы на еженедельную изжогу — 20% населения [131]. В Швеции эпизодическая изжога регистрируется у 45% жителей страны [103]. Исследований распространенности и клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на территории России сравнительно мало. Нередко авторы подобных разработок ограничиваются исследованием только распространенности изжоги [27].

Значительная распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определенная рефрактерность патологии к лечению обуславливают ее высокую социально-экономическую значимость. Сейчас признано, что качество жизни у пациентов с нелеченным эзофагитом сопоставимо с ухудшением качества жизни пациентов с нелеченной дуоденальной язвой и стенокардией [180]. По затратам на лечение в США гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вышла на второе-третье место в сравнении с другой патологией внутренних органов [200].

В последние годы значительно меняются представления о клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В 2005 году принято определение эзофагита, к которому следует относить наличие эрозивных и/или язвенных изменений в слизистой пищевода [157]. Продолжается 4 дискуссия о наличии или отсутствии взаимосвязи изжоги с диспепсией. Оживленные дебаты ведутся по поводу взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и Helicobacter pylori. Консенсус Маастрихт-3 2005 провозгласил отсутствие очевидной корреляции между эрадикацией Helicobacter pylori и развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [85]. Тем не менее, внимание к этому вопросу не уменьшилось, о чем свидетельствуют самые современные исследования [189].

Цель исследования:

Изучить распространенность, факторы риска и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у мужчин призывного возраста.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность, факторы риска изжоги и ее связь с другими типичными клиническими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и диспепсией у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

2. Изучить факторы риска еженедельной изжоги и ее взаимосвязь с другими клиническими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и диспепсией у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

3. Исследовать распространенность, факторы риска и клинические проявления эзофагита и пищевода Барретта у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

4. Изучить структуру слизистой оболочки желудка и показатели обсемененности Helicobacter pylori в зависимости от частоты изжоги у мужчин призывного возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено исследование распространенности изжоги, эзофагита и пищевода Барретта во взаимосвязи с изучением диспепсии, язвенной болезни и структуры слизистой оболочки желудка у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами в возрасте 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

Установлены особенности действия факторов риска у мужчин призывного возраста в сравнении с мужчинами в возрасте 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

Во всех обследованных группах пациентов частота изжоги была ассоциирована с частотой диспепсии.

У мужчин призывного возраста эндоскопически-позитивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенная болезнь находились в прямой зависимости с частотой изжоги. г

Атрофические процессы в слизистой оболочке желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью характеризуются относительным превалированием в антральном отделе в сравнении с телом желудка и зависят от частоты изжоги.

Практическая значимость работы.

1. Установлена высокая распространенность, определены особенности клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что позволит оптимизировать диагностический и лечебный алгоритм у мужчин призывного возраста.

2. Верификация факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у мужчин призывного возраста даст возможность повысить эффективность профилактики данной патологии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу призывной медицинской комиссии г. Дудинки, в ЦРБ г. Дудинки, ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, поликлиники № 1 г. Красноярска.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 13-й, 15-й, 16-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007 г., 2009 г., 2010 г.), на 7-й, 8-й и 9-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Красноярск, 2007г., 2008г.; Иркутск, 2009 г.), на 15-й Сибирской гастроэнтерологической конференции (Томск, 2007г.), на 22-й международной конференции европейкой группы по изучению Helicobacter и ассоциированных заболеваний (Порто, Португалия, 2009 г.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для кандидатских диссертаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. У мужчин призывного возраста установлены особенности действия факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сравнении с мужчинами в возрасте 40-60 лет и женщинами в возрасте 18-30 лет.

2. У мужчин призывного возраста эрозивный эзофагит и язвенная болезнь были ассоциированы с частотой изжоги.

3. Структура слизистой оболочки желудка и показатели обсемененности Helicobacter pylori имеют отличия у больных с изжогой в сравнении с лицами без изжоги.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись осмотр и ведение всех пациентов, набор клинического материала, проведение эндоскопии, участие в проведении морфологических методов исследования, создание базы данных, статистическая обработка данных, написание диссертации и статей по материалам работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 39 таблицами. Список литературы состоит из 63 отечественных и 138 иностранных источников.

выводы.

1. Распространенность изжоги у мужчин призывного возраста составила 30,4%; еженедельной изжоги - 8,1%. У мужчин в возрасте 40-60 лет эти показатели были равны, соответственно, 46,9% и 15,7%, а у женщин в возрасте 18-30 лет - 24,6% и 5,7%. Жалобой, наиболее ассоциированной с изжогой во всех трех обследованных группах, являлось ощущение кислоты или горечи в горле.

2. У мужчин призывного возраста и женщин в возрасте 18-30 лет частота диспепсии и варианта диспепсии с преобладанием боли среди пациентов с общей изжогой и еженедельной изжогой была значительно более высокой, чем у лиц без изжоги. У мужчии в возрасте от 40 до 60 лет эта закономерность была выражена в меньшей степени.

3. Установлены особенности действия факторов риска ГЭРБ в обследованных группах пациентов. У мужчин призывного возраста фактором риска общей изжоги (ОШ 1,7; ДИ 1,04-2,79) и еженедельной изжоги (ОШ 2,36; ДИ 1,14-4,89) являлось только злоупотребление курением табака. У мужчин в возрасте 40-60 лет факторами риска общей изжоги и еженедельной изжоги были злоупотребление алкоголем и ожирение. Факторы риска изжоги у женщин в возрасте 18-30 лет в рамках нашей работы не определены.

4. У мужчин призывного возраста распространенность эзофагита составила 2,4%, пищевода Барретта - 1,2%. У мужчин в возрасте от 40 до 60 лет эти показатели были равны, соответственно, 4,3% и 2,9%, а у женщин 0,7% и 0,3%. Во всех обследованных группах пациентов эрозивный эзофагит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки были ассоциированы с общей и еженедельной изжогой.

5. У мужчин призывного возраста с еженедельной изжогой частота определения атрофических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка была более высокой, а в теле желудка относительно низкой в сравнении с пациентами без изжоги. Плотность обсемененности Helicobacter

101 pylori и активность антрального гастрита превалировали у молодых мужчин с еженедельной изжогой в сравнении с лицами без изжоги.