Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинические проблемы лечения переломов и их осложнений при шокогенной травме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи УДК 618.71—001.5—08:617—001.36

ФРОЛОВ Геннадий Михаилович

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ

Специальность: 14.00.22 — Травматология и ортопедия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1993

/

\

ГООУк-1 ' ' ' ■ V

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И. И. Джанелидзе.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Гринев М. В.

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской АМН Ткаченко С. С.; доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель наук РФ Воронцов А. В.; доктор медицинских наук, профессор Рак А. В.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедия им. Н. Н. Приорова Российской АМН.

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в 13 часов на заседании Специализированного совета К.084.20.01 Санкт-Петербургского научно-исследоаательского института травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена (197046, Санкт-Петербург, парк им. В. И. Ленина, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена.

Диссертация разослана « » 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук Э. Г. Грязнухин

1. ВВЕДЕНИИ

Лечение пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата, остается одной из самых трудных и актуальных проблем современной травматологии. Исхода тяжелых травм характеризуются высокими цифрами летальности (11JÍ-70X), осложнений (10^-40%) и инвалидности (46Я - 57X) даже при Лечении в высокоспециалиэированных стационарах (Б.Д.Комаров, В.Ф. Трубников). Среди причин смертности работоспособного населения травматизм занимает первое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболеваниях (АИФ, 1988). Постоянная тенденция к росту числа я тяжести несчастных случаев, большой удельный вес пострадавших работоспособного ■возраста, а также сложность, длительность и высокая стоимость лечения определяют исключительную социальную значимость этсй проблема.

Существенной причиной плохих исходов лечения пострадавших с шокогенными моно- и политравмами является недостаточность знаний об особенностях заживления повреждений в условиях раз-' вития травматической болезни. Механический перенос тактических и технических приемов, разработанных для лечения изолированных повреждений непригоден и нередко опасен для лечения пострадавших с политравмой.

Сложность заключается в трудности определения - перенесет 'ли больной с неустойчивой гемодинамикой дополнительное вмешательство? Здесь опасен, как необоснованный радикализм, ведущий к увеличению летальности, так и отказ от операции с реальной угрозой развития грозных гипостатйческих и раневых осложнений.

. Однако до настоящего времени не разработаны количественные критерии оценки шбкогенностй полученных повреждений, тяжести состояния пострадавшего и планируемых вмешательств, без которых невозможны прогнозирование исхода травмы и разработка обоснованной рациональной тактики и техники оказания помощи пострадавших в остром периоде травматической болезни без риска увеличения летальности 'и осложнений.

. Существенным недостатком большинства применяемых в насто--ящее время параметрических методов оценки тяжести шока является их малая информативность (метод Кисса, Лллговера) или чрезмерная сложность (ISS.TRISS), и, ' самое главное, - отсутствие их ориентации на исход.

Исходя из этого, разработка новых методических приемов оценки тяжести, шокогенности травмы с прогнозирование исходов ■травматического шока на госпитальном этапе, а также обоснованный выбор оптимального вида,, характера, объема и сроков оказания хирургического и травматологического пособия являются важной проблемой при оказании помощи пострадавшим с тяжелой шоко-генной травмой, особенно при■возникновении массовых поражений. (Цибин Ю.Н., 1930; Кейер А.Н. с соавт.,1937 ; Шапошников П. Г. с соавт., 1988; .Champion H.R. et al., 1983; Boyd C.R, et all, 1987). ¡'

Как правило, нэпосредственной причиной смерти при политравме является травматический шок и его последствия, летальность от которых колеблется от 30? до 80Х (Корнилов В.А. о соавт.., 1987, Гринев М.В., 1988, Уваров B.C. ö соавт., 1989, Seidel Н.; 1984). При этбм важнейшим, но недостаточно изученным патогенетическим моментом оказывается интоксикация, весьма часто определяющая Исход травматической болезни, особенно при раэмоэжении- тканей или развитии гнойно-септических осложнений.. Несмотря на длительное' существование представлений о токсической природе шока до настоящего времени не существует более или менее полного представления об ингредиентах интоксикационного1

синдрома, что затрудняет диагностику интоксикации. Именно поэтому исследование механизмов развития интоксикации, поиск надежных критериев интоксикации и.разработка способов детоксика-ции при шокогенной травме можно отнести к числу актуальных проблем современной медицины, имеющих большое практическое и теоретическое значение.

Основной причиной - неудовлетворительных исходов, инвалидности в отдаленном периоде после травмы у пострадавших, перенесших травматический шок, являются нарушения консолидации переломов, отражающих тяжесть травмы, возникших осложнений и ошибок лечения. Как справедливо считает Г.Д.Никитин (1983) процесс консолидации переломов костей является центральной проблемой■травматологии, определяя в конечном итоге судьбу пострадавшего в отдаленном периоде.

Большинство авторов (Соколов В.А., Петров П.П., 1967; Да-шевский И.«., 1974; Ревенко Г.А..Ефимов И.С., 1976; Пожариский В.Ф. , 1980; Охотский В,П., Сувалян 1984; Никитин Г.Д., Грязну-' хин Э.Г. , 1983) указывают на ii-^личение сроков консолидации у пострадавшие с политравмой и шоком. По мнению других исследователей (ЕЛкин П.А.,1974; Абельцэв Н.П., Абдулхабиров М.А., 1984; Илиэаров Г.А.,Швед С.И. , 1SJA4. , Tscherne M.I., 1983) сроки сращения переломов при множь-iвенных и сочетанных переломах и шока существенным образом не отличаются от таковых при изолированных повреждениях. Ряд авторов (Perkins F.D.,1987; Hoorton H.L.,1987) убеждены, что при некоторых сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата отмечается более быстрое срастание переломов костей по сравнению с Изолированными переломами.

.Такой разброс мнений обусловлен отсутствием количественного объективного интегрального метода оценки консолидации переломов и единого подхода к изучению срастания переломов, четкого представления о наиболее информативных критериях сращения. Кроме того, до настоящего времени не разработаны способы прогнозирования репаративных осложнений, сроков консолидации переломов, нет обоснованных схем и способов профилактики и лечения нарушений сращения переломов костей у пострадащих с шо-когенными травмами. . '

Все эти мало изученные вопросы явились предметом исследования нашей диссертационной работы. • ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ состояла: в разработке рациональной системы лечения переломов у пострадавших с шоком, основанной на данных прогнозирования шока, развития инфекционных и репаративных. -осложнений в остром, постшоковом и реабилитационном периодах травматической болезни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: • 1. Изучить структуру шокогенной моно- и политравмы, выявить характер и частоту осложнений и летальности.

2, Выделить информативные показатели репаративных и гнрйно-' септических осложнений при шокогенной костной травме. .3. Вывести на основе полученных данных прогностические формулы расчета сроков консолидации переломов'длинных трубчатых костей у пострадавших с шоком. ••4. - Определить надежные методы диагностики интоксикационного. , синдрома и разработать эффективные методы лечения интоксикации при гнойно-септических осложнениях у пострадавших с шоком. 5. Выявить Информативные показатели травматичности методов лечении пареломов с созданием параметрического способа оценки тяжести способов консорвативного и оперативного пособия у пострадавших с шоком.

6. На основе прогнозирования тяжести и исхода шока, травматичности пособия, развития гнойно-септических и репаративных I осложнений разработать хирургическую тактику лечения переломов у ' пострадавших с шокогенной травмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые оценены в прогностическом плане клинические и биохимические показатели гомеостаза, тяжести травмы и состояния пострадавшего для разработки способа индивидуального параметрического способа прогнозирования переломов у пострадавших с шокогенной травмой, который может бить использован для оценки влияния методов лечения на остесрепарацию переломов.

Впервые в лечении интоксикации у пострадавших с травматической болезнью разработан и применен метод биогемосорбции с помощью экстракорпорального подключения донорской свиной

селезенки (ЭКПДС), обладающий детоксикационным и иммуномодули-рукицим действием.

Впервые разработан и внедрен способ замораживания ксено-селезенки с последующим использованием ее для лечения интоксикации у пациентов с шокогенной травмой.

Предложен объективный количественный метод оценки травматичности оперативных и консервативных методов травматолоГичес--кого пособия.

На основе данных параметрического прогнозирования тяжести и исхода шока, травматичности пособия, развития осложнений разработана обоснованная система лечения лечения пострадавших, с шокогенными травмами опорно-двигательного аппарата и их.осложнениями в остром, постшоковом и реабилитационном периодах травматической болезни.

НАУЧНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ . Предложенный метод лечения и профилактики гнойно-септи-• ческих осложнений с помощью экстракорпорального подключения донорской селезенки даёт возможность существенно улучшить результаты лечения пострадавших с интоксикационным синдромом при. шокогенных травмах. Этот метод оказался более доступным при использовании криоконсервированной свиной селезенки, т.к. обеспечивает независимость проведения спленосорбции от времени забора органа.

Прогнозирование сроков сращения переломов с помощью общедоступных показателей позволяет, в случае предсказания удлинения сроков сращения, предпринять необходимые меры профилактики' и лечения (малоТравматичныэ способы операции, остеостимуляция медикаментозным, хирургическим (остеопластика) путем или о помощью физических методов (электростимуляция,, лазер):

Созданная шкала балльной оценки травматичности оператив-. ных и консервативных методов травматологического пособия помогает врачам - стационаров .выбрать объем пособия, адекватный тяжести состояния пострадавших с шокогейными травмами. 1

Разработанные и апробированные в клинике, прогностические алгоритмы и основанные на них сортировочных группы и схемы оказания лечебно-тактической помощи позволяют врачам больниц скорой помощи и. противошоковых центров существенно увеличить объем и качество оказания' помощи пострадавшим с тяжелыми травмами в первые 48 часов после травмы и' получить лучшие реэуль- • таты лечения.. Объективизация, определения сроков, характера и объема вмешательств позвоглют даже малоопытным врачам принимать правильные тактические.решения и способствует взаимопониманию специалистов дежуриой бригады при лечении Пострадавших с шоком. к

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оптимальный . характер, сроки, очередность 'и объем оказания хирургической и травматологической помощи пострадавшим с механическими шокогенными изолированными, множественными и сочатанными повреждениями опорно-двигательного аппарата можно регламентировать, базируясь, на прогностических алгоритмах, включающих показатели гемодинамики.

2: Существуют закономерности, позволяющие прогнозировать развитие репаративных ' и гнойно-септических осложнений, исходы травматического шока, оказание медицинской помощи пострадавшим с ¡покоренными травмами опорно-двигательного аппарата.

■ 3. Предложенный способ биогемосорбции является эффективным способом профилактики и лечения интоксикационного синдрома и сепсиса у пострадавших с травматическим токсикозом и гнойно-■ септическими осложнениями, благодаря выраженному антисептическому и иммунокоррегирующему воздействие ксенорелезенки, в сочетании с малой травматичностью, селективности сорбции

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения исследования представлены и доложены, на заседаниях Санкт-Петебургского хирургического общества Н.И.Пирогова, обществе анестезиологов, ортопедов- травматологов (1935 - 1990 гг.), научно-практических конференциях в Санкт-Петербурге, всесоюзной научно-практической конференции в Ереване (1988),.республиканской научно-практической конференции по травматическому шоку в Санкт-Петербурге, по детоксикации в Алма-Ате (19S8), научно-практической конференции по травматическому шоку в Ужгороде *( 1988), Ярославле, Харькове (1989), всесоюзном симпозиуме по актуальным вопросам, межобластной научно-практической конференции в Новгороде, и на совместной советско-американской конференции врачей неотложной помощи в Санкт-Петербурге (1990) и в Мериленде (США, .1391). .

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Рекомендации,' . основанные на результатах исследования, применяются во многих Лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и страны. Материалы исследования используются при проведении лекций и практических занятий на циклах усовершенствования и специализации ,врачей Гидув, BMA им.С.М.Кирова; СП/бНИИСП,. СП/бНИИТО; больниц скорой помощи города. По материалам диссертации издано 8 методических рекомендаци, создан учебный фильм, имеется 3 изобретения и 13 рационализаторских; предложений.

ПУБЛИКАЦИИ. По, теме диссертации рпубликована 31 печатная работа, в том числе одна монография, 12 работ в центральной печати, 3 публикации за рубежом, 2 обзорные информации, издано 8 методических рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших с травматической болезнью, имеется 3 авторских свидетельства на изобретения.•

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация в форме научного доклада изложена на 47 страницах машинописи и иллюстрирована 4 рисунками и 29 таблицами. Состоит из введения, описания материала и методов исследования, собственных данных, ' заключения• и "выводов, Представлен список работ, опубликованных по теме диссертации.

2 . МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 »

2.1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных-. Работа выполнена в • клинике травматологии« Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой Помощи им.И. И.Джанелидзе. Ее результаты основаны на анализе клинических наблюдений у 7158 пострадавших о изолированными, множественными, и сочетанными переломами костей и их ее осложнениями, находившихся на стационарном лечении в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе с 1973 по 1990 гг. Травматический шок разной степени тяжести диагностирован у 812 (5789) пострадавших. Шок 1 степени тяжести был у 40.ЗХ, 2 степени - у 31.4Х и 3 степени - у 28.ЗХ, что свидетельствует, о тяжести контингента Пострадавших. Среди пострадавших, мужчины составляли большинство - 71.8Х. Подавляющую часть контингента (742) составляли лица трудоспособного возраста; пациентов до 20 лет было 13. вХ, после 60 лет - 12.2Х. В 78.3Z' наблюдений причиной механических повреждений были до-' рожно-транспортные происшествия (54.4%) и кататравма (23.9%). Среди пострадавших с шоком преобладали пострадавшие с множественными и сочетанными переломами, которые встречаются в 82.5*.

Наиболее частыми были переломы костей таза (23.9Х), бедра (23.4Х), ребер (22.2%), голени (17.6Х), предплечья (8.5Х), позвонков (7.3Х), плеча (В.6%). Травма органов головы наблюдалась у 40.0Х , . груди - у 25.8,4, живота у 2S.7X пострадавших. ..

2.2. МЕТОДИКИ КЛИНИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРПОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

2.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМ М СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ.

Большинство пострадавших с шокогенной травмой доставлялось в институт специализированной бригадой Скорой помощи. Все пациенты, поступившие в стационар, сразу помещались в реанима-. ! ционный эал, минуя приемный покой. Больной перекладывался с носилок на специальный щит, позволяющий фиксировать, размещать и осуществлять транспортировку пациента в операционную и в палаты реанимации. Благодаря этому исключалась необходимость перекладывания больного и сводилась к минимуму опасность повторной травмы при обследовании и лечении. Первичный осмотр и ■обследование больного производились сразу после поступления й реанимационный зал. При постановке диагноза учитывали общее состояние пострадавшего, объективное состояние органов и систем организма.

". 2.2.1.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У

ПОСТРАДАВШИХ С ШОКОМ ¡

Оценка.шокогенности полученных повреждений производили по десятибалльной шкале травматичности повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, разработанной в Институте (Цибин Ю.Н ., Гальцева И.В., 197S).

'2.2.1.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ И ИСХОДА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА У ПОСТРАДАВШИХ С MOHO- И ПОЛИТРАВМОЙ

Оценка' тяжести и исхода травматического шока в первые 48 часов после травмы производили по методике Ю.Н.Цибина (197В): при поступлении пострадавшего на основе простых показателей по формуле:

±1/Т = 0.317 - 0.039 *К + 0.00017 *АД *К - 0.0026 *П *В / АД,

где: Т - длительность (в часах) нестабильной гемодинамики у выживших (+ Т) и продолжительность жизни у погибших (- Т);

. К - балльная оценка шокегенности травмы; АД - уровень систолического артериального давления в мм рт. ст.; П -частота пульса; В - возраст (в годах).

2.2.1.3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ПОСТРАДАВШИХ "С ШОКОМ

В .качестве критерия тяжести энцефалрпатии, сопровождающей интоксикацию, использовали параметрическую шкалу ком Глазго, Предложенную G.Teasdale в 1974 году.

2.3. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА

2.3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ.

Определение уровня средних молекул (СМ) производили колориметрически по методике Н. И.Габриэлян (1995). Величина СМ выражалась в условных единицах, численно равных коэффициентам зкстинции при длине светового луча в 1 см. Нормальный уровень СМ равняется 0,240 у.е.

2.3.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНДЕКСА ИНТОКСИКАЦИИ.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИЛ) определялся по Я.Я.Кальф-Калифу (1941) по формуле:

лш! (Л + MomaVi)"

гдэ; Ми-миэлоциты, ю-юныз, П - палоадоядерные лейкоциты, Ст сегмеигоядерные лейкоциты, Пл-плаапагичоские клетки, Л^ли-мфоциты, tío-моноциты, Э-эоэинофилы, (взятые в XX), количество указанных клеток, окрашенных по Гимэа-Романовскому. Нормальное значение ЛИИ равняется 1,0.

. 2.3.3. ОПРЕДЕЛЕНИЙ СВОБОДНОГО ГЕМОГЛОБИНА ПЛАЗМЫ КРОВЦ.

Применяли фотометрический способ. Нормальный уровень свободного гемоглобина в плазме крови человека'равен 18,S нг%.

2.3,4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШОГЛОЕЦНА ß СЫВОРОТКЕ КРОВИ.

Определение миоглобцна крови производили ' согласно инструкции Горьковского НИИ эпидемиологии и микробиологии (198S).

2.3.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФШЦТРАЦИОННОГО ДАВЛЕНИЯ КРОВИ (ФДК).-

Определение ФДК производили по R.L. Swank (iSSl) в модификации Н.К. Разумоврй .(1990). Нормальное значение ФДК для ■ донорской гепаринизированной кроен человека составляло .в ■ среднем 24,6 мм.рт.сг. 2.3 .0. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.ОБЩЕГО БЕЛКА И ЕЕЛКОЕНХ ФРАКЦИЙ В СЫВОРОТКЕ

• КРОВИ.

Производили по методу, рекомендованному Всесоюзным • научно-методическш;! центром по лабораторному делу МЗ СССР. Концентрация общего белка в сьщоротке крови составила в иорйа 70,Ö±2,1 г/л. Фракционирование белков кровй производили по " Т. Г Васильевой с соавт. (19В9).

2.3.7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ' КРЕАТИНИНА В СЬШОРОТКЕ КРОВИ.

Для определения креатинина . в сыворотке к(Ьви использовали метод P.V., Filsen, V.' Boris (1957), стандартный ..набор' реактивов Бид-Тест, "Lachems". 'Нормальный уровень куеаТинина 6, сыворотке кройи составил 110,5+2,9 нкы/л:

.2.3.8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОЧЕВИНЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ, определенна мочевины в сыворотке крови проводилосы методом C.L. Crocker (1967) с• использованием стандартного на-' бора реактивов Биотест "Lachena". нормальное значение уровня мочевины в сыворотке крови составило 4,5=1,8 мкм/л.

2.3.9. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАЛОНОВОГО ДИАЛЬДЕГИДА В ПЛАЗМЕ КРОВИ.

Определение малонового диальдегида в крови осуществляли по F.Hunter (1983). Нормальный уровень МДА составляет 13,0® ниоль/мл.

2.3.10. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА

Для исследования функциональной активности лейкоцитов использовали венозную кровь (5 мл), стабилизированную гепарином (20 ед/мл). популяции поли- и мойопукЛеарных лейкоцитов получали, при центрифугировании крови на двойном градиенте плотности ' фиколлурографин (1,077 и 1,113), разделенные лейкоциты трижды отмывали средой 199, содержащей 53! ЭТС, ресуспендиро-вали и исследовали в концентрации 1-2 * 10 9/л.

2.3.10.1. ХЕМОКИНЕЗ И ХЕМОТАКСИС ЛЕЙКОЦИТОВ

Хемокинеэ и хемотаксис поли- и мононуклеаров (ПИЛ и МН) исследовали в , модифицированной камере Бойдена (ПодосИНников И. С., Худайберенов Г.С., 1981). В качестве хемоаттрактантов использовали IX раствор кйзеината натрия на среде 199 (рН=7,2) и хроматографически выделенный из крови человека С5а-компонент комплемента.

ХемотаксИческую активность (ХА) вычисляли по формуле:

Кл,прошедшие'через фйльтрн-кл, находящиеся в толще фильтра

ХА = ----------------------------•-----------------------------

клетки на стартовой стороне фильтра

Отношение подвижности . лейкоцитов на . определенный хемраттрактант (хемотаксис) к. подвижности лейкоцитов на среду 199 с 5% ЭТС (хемокинеэ), умноженное на 100, дает величину хемотаксического индекса (ХИ) как показателя степени направленной подвижности лейкоцитов.

хемотаксис (хемоаттрактант)

ХИ = ----------------------------

хемокинез (среда i99 с 5% ЭТС) Нормальные значения этих показателей: Хемокинеэ в отй.ед. Хемокинез на казеинат в ZX

. МН ПМЛ МН ПМЛ

1.4-1.8 1.5-1.8 150-185 150-160

2.3.10.2. МЕТОД ОЦЕНКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НИТРОСИНЕГО ТЕТРАЗОЛИЯ , (НСТ) ЛЕЙКОЦИТАМИ КРОВИ

В работе использован цитохимический метод реакции восстановления НСТ .по B.Park et al. (1988). Реакцию проводили] с йнтактными лейкоцитами' (спонтанная реакция НСТ) и с клетками, стимулированными эндотоксином Е.Со 1i (индуцированная реакция НСТ). Нормальное значение НСТ спонтанного - 10-Л.5Х, индуцированного - 10-23*. ,

• а.3,10.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ

Для определения иммунных комплексов использована методика К. Ûideon, J.F. Bach (1977) в модификации В.И. Новиковой (1982). С помощью спектрофотометра а XX определяли количество ЦИК опытных проб сыворотки кроси по отношению к контрольным.

2.3.10.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ИНТОКСИКАЦИИ Для' оценки степени интоксикации нами • использован интегральный показатель интоксикации, разработанный М.Н.Тарел-киной (1990), названный ею индексом интоксикации (ИИ) и рассчитываемый по формуле:

ИИ

[110.0 - К]2 [0.240 - СМ]» [1.050 - ЛИИ]* -- +--+ ---

[9.3]2 [0.044]2 [0.177]2

где: К, СМ, и ЛИИ соответственные реальные значения уровней креатинина, "средних молекул" и лейкоцитарного индекса интоксикации у конкретного пациента с интоксикацией.

2.4. МЕТОД КРИОКОНСЕРВАЦИИ СВИНОЙ СЕЛЕЗЕНКИ

В качестве криозащитного раствора использовали следующий состав: 475,0 мл раствора Хэнкса с феноловым красным И 25,О мл димексида. Полученную смесь вводили капельно с помощью обычной системы для переливания через артерию селезенки до тех пор, пока из селезеночной вены не начинала поступать жидкость такого же вида (розовой окраски). Обычно для этого требовалось около ЗОО мл криоконсерванта. После этого орган, перфузируемый криосмесью, помещали в морозильную камеру, бытового. холодильника, обеспечивающего температуру -10 град.С. Перфузия криокон-серванта продолжалась до спонтанного ее прекращения вследствие замерзания органа. В таком виде селезенка могла сохраняться не менее 1 месяца.

Перед процедурой ЭКПДС производили размораживание селезенки в СВЧ-печи типа "Электроника". Для этого орган помещали в стерильную фарфоровую емкость, которую устанавливали в камере печи и включали ее на 3 минуты. Такой способ отогревания (размораживания) обеспечивал равномерное повышение температуры во всех участках органа, затем следовало промывание сосудистого русла физиологическим раствором с целью удаления криоксН-серванта. Для этого в селезеночную артерию вводили ЬОО мл фи-' экологического раствора, содержащего. 5 .тыс.ед. • гепарина. После промывания селезенка была готова'' ¿зля экстракорпорального подключения к сосудистому руслу пациента, которое' выполнялось по схеме, изложенной в разделе 2.6.3.

2.4.1 ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КЛЕТОК СЕЛЕЗЕНКИ

Процент жизнеспособных клеток селезенки оценивали с помощью пробы, предусматривающей использование 0,3% раствора три-.павового голубого (Зсрэцкая Ю.М., 19ЭЗ). Ее существо заключается в том, что при добавлении красителя к ■ взвеси клеток окрашиваются только погибшие клетки. С целью большей достоверности оценки жизнеспособности органа производили биопсию центральна и периферических отделов селезенки. ■ Полученную клеточную сус-пеизию отмывали в среда Хэнкса и затем смешивали с 6,3% трипа- ■ новым голубим в меланжере.. Количество нежизнеспособных (окрашенных) клеток подсчитывали в камере Горяева и выражали его в процентах «общему числу клеток.

и

2.5. МЕТОДЫ •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

2.5.1. ГЕМОСОРБЦИИ

Для гемосорбции использовали угли марки СКН. Процедура ■ гемосорбции производилась по стандартной схеме с вшга-венозиын подключением. Средняя длительность гемосорбции составляла 1.3 - 2 часа при производительности насоса фирмы "Gambro" 150 -

200 мл/мин.

2.5.2. МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЭ

Мембранный плаэмаферез осуществлялся с помощью плазмо-фильтров марки "Plasmafilter-PP". Подключение к больному производили по типу вено-венозного иунта с использованием катетеров, введенных по Сельдингеру в две магистральные вены (подключичные или бедренные). Перфузия крови осуществлялась с помощью роликового насоса (фирма Гамбро). Гепарин из расчета 250-ед. на 1 кг Becá больного одномоментно и S тыс. ед. на 400 мл физиологического раствора капельно вводили в магистраль, по • которой, идет кровь от больного. Оптимальную скорость перфузии крови выбирали эмпирически.в пределах 50-100 мл/мин так, чтобы перепад давления на мембране плазмофильтра не превышал loo . мм.рт.ст. При Таких условиях проведения плаэмафереза в течение 1-1,5 часов получали около 1 л плазмы, которую удаляли и заменяли адэкватным количеством белковых препаратов, вводимых внутривенно капельно, Клеточная фракция, разведенная белковыми препаратами возвращалась в кровеносное русло больного.

2.5.3. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ПОДКЛЮЧЕНИЕ ДОНОРСКОЙ (СВИНОЙ) СЕЛЕЗЕНКИ

Забор свиной селезенки производился на мясокомбинате бри- ■ гадой из двух человек. Он осуществлялся' непосредственно на конвейере сразу после забоя животного. Селезенка извлекалась, врачом В момент удаления комплекса внутренних органов с соблю-' дением правил асептики и помещалась в стерильную кювету с раствором фурацилина 1:5000 и антибиотика (канамицин 1,О или Пенициллин 1 млн.ед.>. Места пересечения сосудов (они пересекались не ближе 5 см от селезенки) обрабатывались спиртом и ли-.гировались шелком, за исключением магистральных, которые кате-.теризировались полиэтиленовыми трубками разного диаметра: селезеночной артерии - с внутренним диаметром 1,2 мм, для селезеночной вены - 4 мм. Фиксация катетеров производилась шелко-■ вьми лиг атурами.

Через катетеризированные сосуды еелезенки непосредственно на■мясокомбинате начиналось промывание органа стерильным физиологическим раствором, вводимым, в артерию. Для этого использовалась система для перфузии, состоящей из резинового баллона , Ричардсона и одноразовой системы для переливания крови - пропускалось 400 мл физиологического раствора с добаэлением: 5 тыс.ед. гепарина и 1 млн.ед. пенициллина или канамицина. Скорость перфузии .контролировалась посредством капельниц 'и поддерживалась на. уровне около 60 капель в минуту.

Перфузируемая селезенка помещалась в стерильный транспор- ' . ти'ровочный контейнер, представляющий прямоугольной формы металлическую, емкость со съемной крышкой. В боковой стенка кон--тейнера монтировались переходники для соединения катетеризированных селезеночных сосудов с системой для.перфузии. Контёйнер обеспечивал возможность непрерывной перфузии селезенки в доро-»

ге от мясокомбината до стационара с соблюдением стерильных условий.

В стационаре каждая селезенка перемещалась из общего транспортировочного контейнера , в стерильный индивидуальный контейнер, устройство которого было аналогично устройству транспортировочного контейнера. Промывание селезенки продолжалось с помощью роликового насоса со скоростью 50-20 мл/иин и производилось до тех пор, пока выходящий из селезеночной вены перфузат не становился прозрачным. Всего на отмывание селезенки расходовалось в среднем около 1000 мл физиологического раствора, .4 млн.ед. пенициллина или канамицина и 10 тыс.ед. гепарина.

Затем аппарат для гемоперфуэии вместе с контейнером и отмытой селезенкой доставлялся к постели больного, у которого■ к этому моменту должны были быть катетеризированыыи две центральные вены. Какой-либо медикаментозной подготовки пациента на производилось. .Подключение свиной селезенки к сосудистому' руслу больного происходило в среднем через 2. часа после забора селёзенки у иивотного и осуществлялась следующим образом. Через один из катетеров, находящихся в центральной вена пациента, производили забор крови, которая с помощью роликового насоса нагнеталась в селезеночную артерию. Далее кровь проходила через сосудистое русло селезенки, попадала в селезеночную вену и Возвращалась по второму катетеру в сосудистое, русло пациента С рис.2.5. 3 .1). Две капельницы, помещенные на пути кровотока до и после селезенки, являлись наглядным и удобным способом контроля скорости притока и оттока крови и одновременно -хорошим приспособлением для защиты селезенки и болыюго от микросвертков крови и воздушной эмболии. Предотвращение свертывания крови в Процессе перфузии на участке насос: - селезенка постигалось за счет капельного введение раствора гепарина непосредственно в кровоток (10 тыс.ед. гепарина на 400 мл физиологического раствора) со скоростью 20-30 капель .в мин. Такая методика введения гепарина позволяла за весь сеанс • ЭКПДС вводить на более 10 тыс. ед. гепарина, что оказалось безопасным даже для пострадавших со сьсаими травмами.

Перфузия крови производилась со споростью 20-50 мл/мин. Длительность перфузии составляла от 35 мин до 2 часов. Обычно эа это время через селезенку проходила 3-6 л крови больного.

ВЕНА

ВЕНА

.3.1 Схема подключения свиной солззенки к система кровообращений больного. I - ксэносалезенка, 2 - роликовая изсос, 3 - раствор гепдрина, 4 - маномэтр.

2.6. МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

2.6.1. ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ С ПОМОЩЬЮ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ

ФИКСАЦИИ

2.6.1.1. Методом выбора при лечении переломов у постра- • давших с тяжелыми шокогенными травмами в остром периоде травматической болезни и при их осложнениях в посгшоковом периоде являлся чрескостный остеосинтеэ аппаратами внятней фиксации. Чаще всего использовались аппараты и методика их наложения по Г.А.Илиэарову. особенно часто они применялись при лечении переломов костей.голени, где они являлись основным методом лечения, несколько. в меньшей степени - при переломах плеча, предплечья, где они конкурировали с лечением с помощью гипсо-. вых повязок (метафизарние, околосуставные переломы) и бедра, где нередко, особенно при монотравмах и в плановом порядке, применяли очаговый мэталлоостеосиятеэ.

2.6.1.2. В остром периоде травматической болезни с целью уменьшения травматичности вмешательства у пострадавших с шоком нередко применяли чрескостный остеосинтеэ переломов аппаратами Илиэарова е сокращенном варианте (с минимальным количеством спиц и колец, иногда - без точной репозиции) , с приме- • нением модулей - устройств, ускоряющих и облегчающих сборку аппарата. • , >

2.8.1.3. При околосуставных и внутрисуставных переломах (головки, шейки, мыщелков, лодыжек) бедра, плеча, голени, лок-' тевого отростка, дистальных матазпифиэов костей'предплечья, а также при передомах ключицы, ребер, грудины, позвоночника, таза, радколенника, пяточной кости методом выбора являлась разработанная в клинике модификация чрескостнсго остеосинтеза. При этих переломах применялись спосрбы фиксации с помощью пучка коротких перекрещивающихся спиц, закрепляемых в специальном фиксационном узле аппарата. Эти способы позволили также улучшить лечение диафиэарных переломов бедра, голени и т.п. за счет изменения схемы Сборки аппаратов,Илиэарова, более удобных для пострадавших, позволяющих улучшить разработку суставов.

2,в,1.4. С целью лечения пострадавших с переломами №3-звонков (для репозции отломков) и особенно при повреждениях спинного мозга (для предотвращения и лечения-пролежней) разработан способ скелетного подвешивания пострадавшего ¡за конеч^ ности я таз с помощью аппаратов Илиэарова (г>ац. предложение)

2.6.3 ОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ.

. 2.6.3.1 ИНТРАНЕДУЛЛЯРЯШ МЕТАЛЛООСОТЕОСИНТЕЗ • титановыми стержнями по н.К.Митюнину 'или стальными стержнями по Кюнчеру чаще всего применяется При диафиэарных переломах бедра.

2.6.3.2 ОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ГВОЗДЯМИ Смит-Петерсена,: ЦИТО является наиболее частым методом остеосинтеза переломов ¡лейки бедра, иногда при этих переломах применяется внеочаговый остеосинтеэ спицевым аппаратом по методике клиники.

• 2.6.3.3. ОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ВИНТАМИ, СПИЦАМИ', ШУРУПАМИ,. БОЛТОН-СТЯЖКОЯ, ПРОВОЛОКОЙ, КАПРОНОМ," ТОНКИМИ СТЕРЖНЯМИ осуществляется нередко при переломах .лодыжек,. локтевого отростка, надколенника, пястных И плюсневых костей,' фаланг пальцев .кисти и стопы,.

2.6.4. СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ, осуществляется по Ключевскому ' В'.В. Основным• методом лечения обычно является при изолирован-

ной травме: при переломах костей таза со смещением отломков, чрезвертёльних переломах бедра. Чаще является вспомогательным • методом лечения диафизарных переломов у пострадавших при политравме. • ■

2.В.4.1. При лечении пострадавших с сочетанными переломами костей таза; нижних, конечностей с помощью скелетного вытяжения разработана шина, позволяющая поворачивать пострадавшего на бок (для пункций, осмотра, операции и т.п.) без необходимости прекращения скелетного вытяжения, (авт.свид.).

2.6.5. ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ в остром периоде травматической болезни применяли в виде лонгетных, рассеченных повязок, у части пострадавших с тяжелым шоком - с минимальной ("осевой") репозицией отломков.

3.АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ ДАННЫХ

3.1 СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ С-ГОКОГЕННЫМИ МОНО- И ПОЛИТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Для выявления особенностей течения заживления повреждений у пострадавших с шокогенныни травмами костно-мышечной системы был произведен анализ частоты, структуры осложнений и летальности у 2190 пострадавших с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата, нахо-. лившимися на лечении в Институте с 1973 по 1978 годы.

Таблица 3.1.1

СТРУКТУРА ПОСТРАДАВШИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ТРАВМЫ

ВИД Т Р А В М ЬГ ЧИСЛО ПОСТРАДАВШИХ

С ШОКОМ БЕЗ ШОКА ВСЕГО

К-ВО УЛ К-ВО XX К-ВО XX

МОНОТРАВМА. 104 10.9* 850 89.1 954 .43.6**

ПОЛИТРАВМА 092 72.2* 344 27.8 1235 5В.4**

ВСЕГО 996 45.5 1194 54.5 2130 100.0

*> в 8.6 раз; Х2=:815 р<0.01; • ** > в 1.3 раза;

Как следует.из приваленных в таблице данных) в структура пострадавших в 1.3 раза было больше пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, у которых травматический шЬк развивался в В.6 раз чаще, чем при при монотравме. В значительной степени именно этим .обстоятельством объясняются существенно более высокие (в 15 раз) цифры летальности у пострадавший с поЛНтравмой (25,1X7, по сравнению с монотравмой (1,7Х) (см. табл. 3.1.2)

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ MOHO- И ПОЛИТРАВМЕ Таблица 3.1.2

ВИД ТРАВМЫ ЧИСЛО П ОС ТРАДАВШИХ

ВСЕГО УМЕРШИХ

. К-ВО XX

МОНОТРАВМА 554 16 1,7*

ПОЛИТРАВМА 1238 . 322 26,1*

ВСЕГО 21S0 338 15,4

* >В 15 раз; Хг=245.1; р< 0.001;

Частота осложнений при различных видах травмы представлена в таблица 3.1.3.

Таблица 3.1.3'

ВИД ТРАВМЫ И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЯ

вид. ТРАВМЫ ЧИСЛО П ОС ТРАДАВШИХ

ВСЕГО С ОСЛОЖНЕНИЯМИ К-ВО XX ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ ■ НА 1 К-ВО XX БОЛЬНОГО

МОНОТРАВМА 954 185 18,4* 242 25,4** 1,3

ПОЛИТРАВМА 12ЭВ 48В 30,5* 814 65,8** 1,7

ВСЕГО 2190 673 30,7 1056. 48,2

*> в 2 раза, Хг=102.1, р<0.001; ** > в 2.6 раза,' Хг= 10В.2, р<0,001;

Из нее следует, что у пострадавших с политравмой осложнения развиваются в 2 раза чаще, а число осложнений у каждого пострадавшего в 2.8 раза больше, чем при изолированных повреждениях.

Данные о характере и частоте осложнений приведены в таблице 3.1.4. Как следует из данных таблицы, у 42Х пострадавших развились различные осложнений, более половины которых (62.5Х), составили инфекционные (раневые, легочные, урологические, сосудистые), основная масса их (65.5Х) представлена гнойно-септическими, ранев:ми осложнениями.

Гнойно-септические, раневые осложнения (нагноение ран, некроз мягких тканей, остеомиелит, сепсис) у пострадавших с . множественными и содетанными травмами встречались почти в 2 г раза чаща, чем при изолированных травмах. Развитие сепсиса наблюдалось у 0. 5* больных. Именно эти осложнения определяют .судьбу пострадавшего в раннем постшоковом периоде, являясь основной причиной летальных исходов спасенных от шока пострадавших.

На втором места по частоте после инфекционных осложнений <5.5* всех осложнений) находятся репаративные осложнения в виде • замедления или отсутствия срастания. Они развивались при политравма в Э.2 раза чаще1 чем при монотравме. Нарушения консолидации переломов костей являются основной- причиной длительных сроков 'лечения и инвалйдиззции пострадавших в поздние и отдаленные сроки «осла травмы, '

ЕИД ТРАВМЫ, ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИИ ТАБЛИЦА 3.1.4

В И д ТРАВМЫ ХА.РАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЯ (в XX)

ИНФЕКЦИОННЫЕ РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЧИЕ_

РАНЕВЫЕ . ЛЕГОЧНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ итого НАРУШЕНИЕ КОНСОЛИДАЦИИ ВСЕГО хг

МОНОТРАЕМА (п=938) ' 10.9** 2.2 0.5 0.6 14.3* 1.1*** 7.8 23.1

, # ПОЛИТРАВМА (п=914) 21.0** 9.0 4.3 1.8 37.7* • 3.5*** 19.7 60.8 .

ВСЕГО <п=1332) 1 15.7 ' 5.7 2.8 1.2 26.0 2.3 13.8 41.6

37.7 13.7 6.7 2.9 62.5 5.5 31.3 100 X

* 2.6 ; р<; ** >2.0 хг= ; р<; *** >3.2 х2— ; р<;

На частоту осложнений существенное влияние оказывало наличие травматического аока (см.табл).

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ Таблица 3.1.5

ВИД ТРАВМЫ ЧИСЛО ПОСТРАДАВШИХ

С ШОКОМ Б Е 3 111 О К А

ВСЕГО С ОСЛОЖ- В НЕНИЯМИ XX ВСЕГО С ОСЛОЖ- В НЕНИШИ XX

МОНОТРАВМА 104 59 56.7* 850 183 21.5**

ПОЛИТРАВМА 892 673 75.4* 344 143 41.6*

ВСЕГО 996 732 73.Б# 1194 326 27.3«

* >1.3 раз, Хг=22.О, р<0.001; #* >1.0 раз,Хг=49.В, р<0.001 # >2.7 раз, Ха= , р< 0.001;

У пострадавших с шокогенной травмой осложнения возникали в 2.7 раза чаще, чем в тех наблюдениях, где шока не было (73.5* и 27. ЗХ соответственно). Наличие шока почти уравнивало число осложнений при политравмэ по сравнению с моНотравмой: при шоке в 1.3 раза, без шока - в 1.8 раз. Таким образом, наибольшее влияние иа частоту осложнений, летальности оказывает наличие травматического шока.

• Резюме

У 2180 пострадавших с травмами скелета и внутренних органов произведен анализ характера и частоты осложнений и летальности в зависимости от вида и характера травмы, возраста и наличия травматического шока. Выявлено, что частота осложений и летальности у пострадавших с шокогенными травмами опорно-деи-гательного апппарата была пропорциональна тяжести шока, которая таким образом оказалась патогенетическим фактором исхода Лечений. Установлено также, что вид травмы (поли-, монотравма) и, в меньшей степени -.характер травмы (открытий, закрытый), возраст пациента также увеличивают частоту осложнений и летальность. Однако в основном это было связано "с более частым развитием шока.6 анализируемых группах пациентов. Так, например* частота шока у пострадавших с политравмой была выше, 'чем при монотравме почти в 7 раз, что сопровождалось повышением частоты осложнений а 2.6 р^за и летальности в 15 раз по сравнению с монотравмой.. ;

Самыми частыми осложнениями у пострадавших с тяжелыми травмами костно-мышечной системы были гнойно-септические осложнения, вознйкшиа у 2IX пострадавших и репаративные осложнения, развившиеся у 3.5Х пациентов.

3.2. ОПРЕДЕЛЕН^ ТРАВМАТИЧНОСТИ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО И КСШСКРВАТИВПОГО ПОСОБИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ИОКОГЕННЫМИ ТРАВМАМИ • . 01ЮН10-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Оказание помощи пострадавшим с политравмой и шоком в остром периоде травматической бачазни существенным образом сопряжено с поиском рациональной хирургической тактики, в основа которой должно лежать использование, как минимум, 2-х факторов; тяжести состояния пострадавшего и степени травматичности

планируемых вмешательств при повреждениях опорно-двигательной системы.1 одна из задач работы состояла в разработке таковой тактики.

3.2.1. Экспертная оценка травматичности методов консервативного и оперативного пособия при шокогенной костной

травме

Отсутствие четких критериев травматичности оперативных вмешательств побудило нас использовать знания и опыт 60 ведущих травматологов страны, в адрес которых была разослана анкета определения травматичности 10 наиболее часто производимых оперативных вмешательств при травмах костно-мышечной системы у пострадавших с шоком по разработанной совместно с математиками методике экспертной оценки. .Компетентность экспертной комиссии была весьма высокой: среди них оказалось 7 член-корреспондентов АМН СССР, 22 профессора, 30 докторов медицинских наук.

Таблица 3.2.1,1 Ранжирование операций при шокогенных травмах по степени их травматичности (пример заполнения)

N Характер 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Сумма Ранг

пп операции очков операции

1 Лоскутная

ампутация х 1 1 1 1 1 1 1 1 0 8 2

2 Круговая•

ампутация 0 X 1 1 1 1 1 1 1 0 7 ' 3

3 Интрамедулляр-

ный остеосинтез • 0 0 X 1 1 1 1 1 1 0 В 4

4 Экстрамедулляр-

ный остеосинтез 0 0 0 х 1 1 1 0 1 0 4 6

5 Очаговый остео-

синтез шурупами 0 0 0 0x1 1 0 1 0 3 7 '

6 Чрескостный остео-

синтез по Илизарову 0 0 0 0 0-х 1 0 0 0 1 9

7 Чрескостный остео-

синтез в сокра- 0 0 0 0 0 0 х 0 0 0 0 10

. щенном объеме

8 Хирургическая •

обработка ран

в полном объеме ООО 1 1 1 1 х 1 0 5 5

9 Хирургическая

обработка ран в -

■ сокращенном объеме 0 0 0 0 0 11 0 х 0 2 8

10'Сберегательные

операции 111 1 1 1 1 1 1 X 9 1

Экспертная оценка осуществлялась в .2 этапа. На первом этапе оценки травматичности вмешательств экспертам предлага-лоЬь произвести сравнительное ранжирование операций - распределение их соответственно представлениям экспертов о степени' травматичности путем попарного . сравнения их друг с другом, причем более тяжелая операция получала 1 очко, менее тяжелая -.0 очков. Результаты сравнения, всех операций заносились в таблицу по методике заполнения таблиц, шахматного турнира '(см. табл 3.2.1.1). После подсчета количества очков, • набранных каж-*

рой операцией, в зависимости от получанных результатов все оперативные вмешательства распределяются по рангам травматич-, • ности. Причем, операции, набравшей наибольшее кЬличество очков, присваивали 1-й ранг, самой легкой - десятый. Для исключения влияния особенностей локализации и характера травмы предлагалось рассматривать все операции применительно к одному сегменту (например, голени) и по поводу одного и того жа повреждения (например, открытого перелома кортей с большой зоной размозжения тканей), когда теоретически возможно проведение всех оцениваемых операций.

На. втором этапе производилось определение степени травматичности каждой операции в диапазона условной • 100-балльной шкалы с использованием 3-х оценочной методики. При этом трав-матичность каждой операции оценивалась 3 цифрами: наиболее ве- • роятная оценка (Хв), пессимистическая (Хп) и оптимистическая (Хо) оценки (т,е среднее, максимальное и минимальное число, баллов тяжести). Такая методика оценки обусловлена тем, что травматичность одних и тех же операций, на одних и тех же сегментах, как свидетельствует опыт, может быть весьма различной иэ-за особенностей техники операции, вариантов доступа и строения, различия в степени щажения тканей (см. таблицу 3.2.1.2).

Таблица 3.2.1.2 Балльная оценка травматичности операций на конечностях1 (пример заполнения)

ОПЕРАЦИИ Оценка тяжести операций

(в баллах)

Ранг Наименование Пассимис- Наиболее .' Оптимис-

тическая вероятная тическа.я

Хп Хв ' Хо

1 Сберегательные операции 100 85 20 ■

2 Лоскутная ампутация. го 75 40

3 Круговая ампутация 70 60 ' 25

4 ,Интрамедуллярный остео-синтез 60 50 30 .

£ Хирургическая обработка ран в полном объеме 55 ■ 40 • 20

в Экстрамедуллярный остео-синтеэ пластинками ' 50. 35 15

Ч Очаговый остеосинтез шурупами, спицами и т.п. • 20 15 10

в . Хирургическая обработка . ран в сокращенном объеме 20 ' . 15 9

■ а Чрескостный остеосинтез 10 5 3

по Илиэарову

10 Чрескостный остеосинтез 5 ' 1 0 •

в упрощенном варианте

В результате математической обработки на ЭВМ .данных 60 карт , обеих этапов экспертной оценки (ранжирования и балльной .'.оценки тяжести) были определены сроднив величины рангов и баллов, набранных каждой операцией . (см. табл. 3.2.1.3). По этим данным построен ряд, шкала сравнительной травматичности 10 наиболее часто производимых' оперативных вмешательств при травмах костно-мышечной системы у постраДагших с шоком по мера' убивания их трагматичности (от 1-го до 10-го).

Таблица 3.2.1.3 Сравнительная шкала трапматичности оперативных вмешательств при механических повреждениях конечностей (п-60)

Наименование С Р е д н и й (М) Ряд трав-

операции ранг б а л л матичности

Хп Хв ХО NN пп

Сберегательные операции 1 32 96 .8 83 .7 70 7 1

1 32 95 .а 83 .7 70 7

Интрамедуллярный остео- 3 44 74 .8 65 2 52 9 2

синтеэ

Лоскутная ампутация 3 59 73 .9 62 .0 52 5 3

3 59 73 .9 62 .0 52 5

Хирургическая обработка 4 68 63 .3 52 .2 42 2 4

рая'в полном объеме

Экстрамедуллярный остео- 5 0 ВО .6 50 В 39 6 5

синтеэ пластинками

Круговая ампутация 5 05 59 .4 48 .0 38 9 6

5 05 59 .4 48 .0 38 9

Очаговый остеосинтеэ 6 46 46 .5 37 .3 30 1 7

шурупами, спицами и т.п.

Чрескостный остеосинтеэ 6 85 41 .6 32 9 25 4 8

по Илиэарову

Чрескостный остеосинтеэ 9 2 19 .9 14 0 В 4 9

в упрощенном варианте

Хирургическая обработка 9 4 17 .1 11 S 5 4 10

ран в сокращенном объеме

Как следует из данных таблицы, наиболее травматичными вмешательствами признаны, в порядке убывания тяжести: реконструктивные операции, затем интрамедуллярный остеосинтеэ, лоскутная ампутация и хирургическая обработка' ран в полном объеме'. К менее травматичным вмешательствам отнесены экстрамедул- • лярный остеосинтеэ, затем - круговая ампутация и очаговый ме-таллоостеосинтез (шурупами, спицами, серкляжамн). К наименее травматичными операциями отнесены чрескостный остеосинтеэ аппаратами Нлиэарова по полной схеме, затем - в сокращенном варианте (остеосинтеэ с минимальным количеством колец и спиц, без репозиции отломков) и, самой малотравматичной операцией •признана хирургическая обработка ран в сокращенном объеме' (рассечение и дренирование, без иссечения тканей).

Проведенные исследования показали, что мнения экспертов о травматкчности оперативных вмешательств■при повреждениях опор-нодвигательного аппарата оказались довольно разноречивы, о чем свидетельствует коэффициент конкордации, равный 0,703, что соответствует совпадению мнений экспертов в 70%. |

Совпадение мнений' большинства экспертов выявлено лишь По нескольким операциям: наиболее травматичными вмешательствами признаны сберегательные операции при попытке сохранения конечности или ее части. Также нр вызывало особых разногласий высокая степень травматичности. интрамедуллярного 1остеосинтеэа и ампутации'конечности лоскутным способом, (2-3 место по травматичности). Наибольший разброс мнений отмечен при оценке тяжести ампутации круговым способом, где экспертные оценки травматичности колебались от самых легких до самых тяжелых, хотя ПО мнению многих специалистов объем вмешательства при ампутациях круговым и лоскутным' способом примерно одинаков. Вероятно, принималось во внимание то обстоятельство, что круговые ампу-^

тации обычно производили у значительно более тяжелых пострадавших, для которых эта операция была нередко труднопереносимой (операция "отчаяния").

Таким образом экспертная оценка позволила математическим путем оценить субъективное мнение большинства экспертов о травматичности (по принципу . больше- меньше) 10 наиболее часто применяемых операций при травмах опорно-двигательного аппарат« с построением шкалы их сравнительной травматичности.

Однако экспертный' метод оценки тяжести операций, является по сути дела субъективным способом, давая лишь сравнительную характеристику, травматичности, к тому .же, мнения экспертов часто не совпадали - их согласованность составляет лишь 7ОХ., вследствие различия в опыте и условиях.

В то же время при решении тактических задач лечения травм. опорно-дигательного аппарата у пострадавших с шоком чрезвычайно важно знать травматичность планируемых. оперативных вмеша- . тельств, определенную по объективным критериям и выраженную' параметрическим способом, это явилось"причиной поиска информативных критериев объективной количественной оценки степени тя- . жести различных методов оказываемого пособия у пострадавших с шоком.

3.2.2. Объективный способ параметрической оценки травматичности методов лечения шокогеиних механических травм

Введение объективной параметрической оценки исхода шоко-генной травму позволяет избавиться от субъективного подхода к определению травматичности оперативных вмешательств и добиться большей его точности. Речь идет об использовании прогностического . критерия +Т (Ю.Н. Цибин., • И. В.Гальцева, 1975), рассчитываемого до операции и в момент ее наибольшей травматичности. Этот момент определяется по максимальному учащению пульса и снижению систолического артериального давления. Разность этих двух величин (до- и интраоперационного прогностического критериев ±Т) служила критерием тяжести используемого метода.лечения, а его травматичность рассчитывалась по формуле:

ТП = Т1 (до операции) - Та (во время операции)

где:

ТП. - травматичность пособия (в часах нестабильной гемодинамики),' . .

Та-- ±Т до операции (в часах настаб. гемодинамики),

Та - ±Т в момену операции (при максимальном учащении пульса и минимальном систолическом давлении)(в часах).

Важно отметить, что в используемой формуле учитывается на ' только значение функциональных показателей (изменение частоты пульса и величины систолического артериального давления в динамике), но и другие весьма существенные с практической точки зрения факторы: возраст пострадавшего, и балл иокогенности.полученных повреждений. .Не вызывает сомнений, что эти признаки, входя в состав критерия +Т вносят несомненный вклад в его ин-•'формативность. Т.е. одни и те же изменения пульса и артериаль-■ ного . давления будут по равному оцениваться при различных по ' тяжести травмах и в разных возрастных категориях, что делает оценку травматичности пособия более дифференцированной.

На модели нз 352 пострадавших шокогенными травмами кост-но-нышачной системы, у которым для лечения травм былй применена 108 консервативных ц 244 оперативных методов лечения кост-

них травм бил произведен расчет разницы между пооперационными и интраоперационньми показателями +Т. Производилась не только оценка абсолютных значений отклонений ннтраопорационньк показателей от дэоперашюншлх, но и оценка степени отклонения (п процентах) величины отклонения от исходного уровня по формуле:

М(1/Т1-1/Тг )* 100

М 1/Тг

где:

М /X 1/Т1 - средняя величина отклонения разности 1/Т1 (до операции) и 1/Тг (во время операции),

М 1/Т1 - средняя величина 1/Т1 (до операции).

Итогом математической обработки полученных результатов явилась объективная шкала балльной оценки 7 наиболее часто применяемых методов лечения при шокогенных травмах, приводимая в табл. '3.2.2.1.

Таблица 3.2:2.1

Изменение прогностического индекса тяжести и исхода шока при раэпичнта способах лечения травм опорно-двигательной системы

(п = 352)

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Число пострадавших acero -ÜBQTIIQCTJ м Исходное значение (час) шеск1!й_ш1декс ТРАВМА-1/Т: Газность до- ТОЧНОСТЬ н интраопера-ционного 1/Т: ПОСОБИЯ (час) '(?.%) (балл)

Ампутация 52- +0,08881 +0,02831 + 41, 1 В8

Хирургическая обработка ран 43 +0,13109 +0,02658 + 20, 3 34

Металло-остео-синтез (всего) -внутрикостний -накостный 92: 78 14 +0,16927 +0,17907 +0,12059 ' +0,02298 +0,02283 +0,00132 + 13,6 + 15, 8. + 1, 1 23 2В 2

Аппарат Илмзарова 57' +0,11708 +0,00150 + 1,3 2

Гипсов; повязка 42 +0,12332 +0,00141 + 1, 1 2

Скелетное вытяжэпие 86 +0,11732 +0,00065 . +Q.6 1

Округленные данные балльной оценки травматичности 7-ми наиболее часто применяемых видов травматологического пособия показывают, что скелатное'вытяжение является самым малотравматичным способом лечения (1 балл). В два раза травматичнее наложение гипсовой повязки, аппарата Елизарова и некостный ос-теосинтез. Наиболее травматичным ' рмеша'. ель'ством является ампутация (63 баллов), в два раза меньше по травматичности - хирургическая обработка' рг„ч (расширенная), затем интрамедулляр-нчй остеосинтез (2В баллов).

Полученные' данные лишь частично совпадают с результатами экспертной оцеЕ1КИ травматичности методов травматологического пособия и позволяют обоснованно выбирать те или' иные способы пособия, ориентируясь на прогноз исхода шока и балльную оценку тяжести методов лечения.

3.3. СХЕМА ТАКТИКИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ШКОГЕННЫМИ ТРАВМАМИ ОПОРИО-ДПИГАГКЛЫЮПО АППАРАТА В ОСТРОМ ПЕРИ0Д8 ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОДЯЭНИ. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АПРОБАЦИИ . .

Разработка рациональной тактики травматологической помощи в первые 'двое суток посла травмы ' у пострадавших с моно- и по-■ литравмами опорно-двигательного аппарата является сложной кли- . нической задачей, очень часто решаемой на основе интуитивного подхода. Наша попытка более рационального решения этой задачи была связана с использованием параметрических критериев про-' гноза тяжести и исхода травматического шока ±Т (В.Н.Цибин, И.В.Гальцева, 1975) . с учетом травматичности планируемых методов пособия, тяжести интоксикации и прогнозирования репаратив-ных осложнений.

Количественный метод оценки тяжести и исхода шокогенных травм был использован нами для выделения равноценных по тяжести клинических групп пострадавших с целью ретроспективного анализа результатов лечения 116 пациентов с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата в зависимости от - тактики лечения р первые 48 часов после травмы. Результаты исследования представлены в виде графика, (см. рис. 3.3.1)

, В левой части рисунка серым цветом обозначены пострадавшие с благоприятным прогнозом (выжившие)> в правом - обозначены черным цветом - погибшие (. с; отрицательным прогнозом). При анализе выявлено, что у выживших пострадавших с прогнозом .менее 12 часов проводились оЬерации в максимально необходимом объеме. У выживших пострадавших с благоприятным прогнозом от 12 до 24 часов применялся ограниченный объем операций; домийи-ровали консервативные метода лечения. При прогнозе свыше 24 часов нестабильной гемодинамики и отрицательном прогнозе (Т<Я) оперативные методы применялись только с целью остановки кровотечения. Этц данные ретроспективного анализа- позволили считать целесообразным выделение 3-х групп пострадавших, .различающихся. по тактике выбора оперативных вмешательств при травмах опорно-двигательного аппарату. в первые .48 Часов после травмы (СМ. Рис.3.3.2 И 3.3.3.)

1 группа - с прогнозов благоприятным для оперативного лечения ( 0< Т <12 часов), у которых.возможен полный объем травматологического пособия с применением всех видов остеосинтеза, пластических операций (кожи, нервов, сосудов, костей), вплоть До реимплантации конечности или ее части.

2 группа -. с прогнозом сомнительным для оперативного лечения (12< Т <24 час),' у которых основным методом лечения, повреждений являются' консервативные способы' иммобилизации (гипс, скелетное витяжениа), а операции производятся по строгим показаниям и в ограниченном объеме;

3 группа, - с прогноэрм- неблагоприятным для оперативного лечения (24< Т <0) -у них применяются только консервативные метода лечения переломов (гипс> . скелетное, вытяжение). Допуска-' атся лишь ревизия ран с целые остановки кровотечения,- или опо-

. раций отчаяния - отсечение размозжшшой/ и. кровоточащей конечности .

На представленных рисунках схематически представлен характер, объем и техника методов оперативного и консервативного пособия у пострадавших шокогенными мсно- и политрапмами опорно-двигательного аппарата в первые 2-е суток после травмы, т.е. проводимых на фоне шока в экстренном (остановка кровотечения) или срочном порядке - после операций по поводу травм внутренних органов, являющихся, как правило, доминирующими в судьбе пострадавшего в этот период.

Закономерно опасение, не приведет ли такое расширение травматологического пособия, активная оперативная деятельность у пострадавших с тяжелым'шоком к увеличению летальности? Нами произведен анализ летальности, уровня операционной активности, частоты ампутаций и инвалидности до и после применения активной тактики лечения, основанной на данных прогноза тяжести шока, при оказании экстренной и срочной травматологической помощи 2289 пострадавшим с шокогенными моно- и политравмами кост-но-мышечной системы за период 1977-1988 гг.

Таблица 3.3.1,

ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКОГЕННЫХ КОСТНЫХ ТРАВМ •

ПРИЗНАКИ . ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Р

На основе прогноза Т Без учета прогноза Т

п к 192 п = 189

ОПЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ 12.0' 38.5 <0.001

ЛЕТАЛЬНОСТЬ . общая XV. после операции XV. 29.0 12.0 29.9 9.6 >0.05 >0.05

ИНВАЛИДНОСТЬ спустя 5 лет XV. 46.3 13.0 <0.001

Как следует из данных таблицы, существенное повышение оперативной актиЕНОсти (с 12 до 38.5%), вследствии применения объективизированной тактики лечения с учетом прогностического ■индекса Т тяжести и исхода шока не привело к увеличению общей •тактики лечения (с 29 до 29,9Х) и послеоперационной летальности (12% - 9.6Ж). Результаты применения активной хирургической тактики, при травмах опорно-даигательного аппарата более детально изучены у 1324 пострадавших с шоком в пер " 2-суток после травмы, у которых произведено 594 операций 32 - интра-медуллярного, 311 - чрескостного остеосинтеза и 191 - ампутаций). Структура пострадавших в зависимости от тяжести шока представлена на Рис.3.3.1.

Ретроспективный анализ данных показал, что в структуре пострадавших с шокогенными моно- и политравмами опорно-двигательного аппарата, доставленными в городской противошоковый центр, более половины (55Х.) составляли больные с прогнозом благоприятным (Т < + 12 час), 17. - сомнительным (Т. <+48 час) и 382 - неблагоприятным (Т >+48 час;-Т) для оперативного лечения. Следовательно, у 55Х пострадавших специализированная хирургическая и травматологическая помгщь могла быть оказана в полном объеме , у 6 Я - возможен ограниченный объем хирургической помощи; и в 39% - рекомендованы, в основном, консервативные способы лечения. 1

41d3IAI3

■ -yyy у?

^Laä

3

чнеиш .

ЁЭ

8 P

& M

5 § й a

в 9

ÊH

S

7:j'

в

Г ч r4«

¡3 В

К «

f4 й

M

4

СО *

со

i

M

ai

t.-S3,2 fee. 3.3.3 CXEíA. ТАШКИ НИ СТЕРШИХ IPáKJiX

Таблица 3.3.2

Структура пострадавших с шоком в зависимости от прогноза

Прогноз для • оперативного лечения (±Т) с т 2 п о н ь ш ока В с а г о

I Всего XX II Всего XX III Всего XX Всего XX

Благоприятный (Т <+12 час) 442 , ВО .7 209 29 7 77 10 6 720 55 0

Сомнительный <Т <+48 час) 20 23 5 32 37.0 34 39 5 86 6 5

Неблагоприятный (Т >+48 час;-Т) 39 7 7 110 21 5 361 70 В . 510 38 5

Всего в XX 501 37 В 351 28 5 472 .. . 35 7 1324 100 100 0 0

В то же время следует подчеркнуть, что распредление пострадавших по 3-х степенной классификации шока показывает, что большинство (823 из 1324) пострадавших находились в состоянии тяжелого шока 2 и 3 степени, в том числа при благоприятном прогноза 39.5Х (286 из 728).

Таблица 3.3.3.

Структура летальности у пострадавших с иокогенными травмами опорно-двигательного аппарата

вид Л е таль п о с т ь Всего больных

шоковая «2 лут поздняя >2 СУт . Число XX

ТРАВМЫ Число XX Число XX

• Изолированная 8 5. Й 7 5 0 139 10.8

Политравма; | 280 23.6 171 14 4 1185 38.1

Множественная ' а 8.9 2 1 7 116 8.6

Сочетанная .140 23.8 90 . 15 2 589 39.0

Множественная* Сочетанная 132 27.5 . 79 16 5 480 44.0

Всего 238 21.8 ' 178 13 4 1324 35.2

Общая летальность у пострадавших с шокогенними травмами составила 35Х, что свидетельствует о тяжести анализируемого 'контингента пострадавших, причем в раннем периоде погибло в 1,0 раза больше пострадавших, 'чем в позднем (22Х и 13Х). эти циЛры 'являются отражением тяжелого контингента пострадавших -• у 62,2Х из 823 больных был шок 2 и 3 степени тяжести.

В таблице 3.3.4 дан анализ влияния тактики лечения на летальность у пострадавших' с благоприятным для оперативного лечения прогнозом.

Цифры летальности' у пострадавших с одинаковой, тяжесть» шока - при благоприятном для операции прсгяоЬэ, припод^нние в таблице, служат доказательством обоснованности продлскоиной тактики, имеется суцостг.здшсо .снижений летальности при опйрл-

Таблица 3.3.4 Влияние тактики лечения на лета.1: ьност'ь при прогнозе благоприятном для оперативного лечения

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЧИСЛО ПОСТРАДАВШИХ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Абс. XX Абс. XV.

ОПКРАТИРШЙ 180 24.7 14 7,7

К011СЕРВ/1ТИЯШЙ 548 '• 75.3 ' 73 13.3

Всего 728 . 100.0 87 12.0

тивном лечении, по сравнению с использованием консервативных. способов. Уровень общей летальности (12%) у пострадавших с благоприятным прогнозом следует признать невысоким с учетом состава этой группы - у 39% пострадавших "(285 из 728) были диагносцирован тяжелый шок (2 и 3 степени тяжести), что одновременно показывает .ненадежность оценки тяжести шока по Киссу.

Таким образом, анализ влияния метода Лечения доказал безопасность и перспективность оперативного лечения у пострадавших с благоприятным прогнозом в первые двое суток после трав' мы: летальность при■оперативном лечении в остром периоде составила 7,72 и оказалась в 1,7 раза меньше чем при консервативном лечении (I3,3i), в основном за счет, большей частоты поздних осложнений при консервативном лечении.

Резюме. .

Значительное повышение хирургической активности с 12 дь 38Х от общего числа больных не увеличило уровень летальности.и резко сократило уровень инвалидности после 5 лет наблюдения.

Кроме того, общая летальность при оперативном методе ле-•чэния у пострадавших с благоприятным прогнозом почти в 2 раза ниже, чем при консервативном лечении (7,7Ж и 13,ЗХ), что связано, вероятно, с противошоковым действием радикального иссечения рзэмоэленных тканей и' надежной иммобилизации перелома. Все это свидетельствует- о надежности прогностической схемы оценки состояния пострадавших ' и базирующейся на ней тактики лечения.

Таким образом, разработанная объективизированная тактика лечения позволяет, опираясь на данные прогноза, произвести более чем у 1/2 (61Х) пострадавших с политравной и шоком необхо-'■ димый объем оперативного травматологического пособия в первые двое суток после травмы бпз увеличения легальности и при существенном улучшении результатов лечения.

Тактика лечения, основанная на прогностических критериях, . может быть изменена путем периодического ретроспективного анализ? результатов лечения, изменяющихся под влиянием улучшения хирургического, травматологического и анестезиологического пособия.

Кроме того, объективизированная тактика лечения упрощает и облегчает принятие правильного решения о необходимости, возможности и объеме оперативного пособия, у пострадавших с политравмой и шоком. Это особенно важно для единомыслия дежурной бригады, состоящей из специалистов различного профиля (анестезиолог, нейрохирург, травматолог и т.п.) и опыта.

3.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПЮКОГЁННШИ ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И ИХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ.

В результате анализа данных клинических наблюдений и лабораторных исследований у 542 пострадавших с шокогенной моно-и политравмой опорно-двигательного аппарата и еа осложнениями установлено существенное (в 2 раза) увеличение в крови средних молекул (СМ), креатинина и мочевины, а также содержания мио-глобина и свободного гемоглобина -высокомолекулярных белковых метаболитов (см.табл.3.4.1).

Таблица 3.4.1 Уровень белковых метаболитов крови у пострадавших с раэмоэхением тканей

HN Показатель Доноры Пострадавшие

ПП с размозжениями.

(М±в) (М+т)

1. СМ (условн.ед) 0.240+0.01 0.555+0.08*

(18) (25)

2. Креа-гинин мкм/л 110.5+2.9 187.0+25.4*

(10) (23)

3. Мочевина мкм/л 4.5+1.8 10.5+1.3* •

(10) (16)

4. Свободный гемо- 18.5+3.9- 24.7+3.8*

глобин мгХ (10) (18)

5; Миоглобин нг/мл 200.0+17.6 1630.0+165.5*

. ■ СЮ) (11)

б, ЛИИ (условн.ед) 1,20+0.05 9.10+1.3*

(10) (33)

Примечание: * - различия достоверны с уровнем р<0,05 по сравнению с нормальными значениями, в скобках - число наблюдений.

Значительное увеличение концентрации свободного миоглоби-на и гемоглобина у пострадавших сразу после.травмы, особенно выраженное при тяжёлых и обширных раэиоэжениях тканей и максимальной степени интоксикации, позволяет предположить, что они являются одной из причин развития интоксикации при шокогенной травма.

Существенное увеличение ЛИИ при шокогенной травме является показателем определенной степени иммунореактивности организма, в ответ на воздействие интоксикации.

' Возможность интегральной оценки показателей белкового катаболизма в качестве критерия интоксикаций при шокогенной травме никогда ранее на использовалась, прежде всего, потому, что оставалось неясным, как определить Вклад каждого из пока' эателей в определении тяжести токсикоза. Ми использовали разработанную М.Н. Тарелкиной (С-ПбНИИСП) индекс интоксикации для определения роли интоксикации в тяжести состояния пострадавших С размозжениями конечностей и при инфекционных, и прежде всего 4 гнойно-септических осложнениях.- (см. формулу И.И. по М.Н.Тарелкиной):

ИИ а

[110.О - KJ2 [0,240 - СМ)а --- f --

[9.3Р

[0.0443*

[1.050 - Л1Ш]2 [0.Х77)2

где: К, ЛИЯ и СМ - реальные значения уровня креатинина,. лейкоцитарного индекса и средних молекул, ИИ - индекс (степень) интоксикации у конкретного пациента с интоксикацией.

По величине этого показателя можно дифференцировать различные группы пациентов с травматическим шоком в зависимости от тяжести интоксикации. Соответствующие данные представлены в таблице 3.4.2

Таблица 3.4.2

Изменения уровня ИИ в группах'пострадавших с шокогенной травмой в зависимости от срока после травмы (М+м).

NN Пострадавшие , при сутки' после травмы с шоком поступл. 12 3 4

С шоком. 16.0+1,5 24.1±2.1* 24.1±2.5* -12.5+2.0 6.410.7»

1 ст". (10Э) (82) ' (42) (50) (46)

с размоэ- 20.4+2.1 33.6+3.1* 32.7+3.5* 32\8±4.7* 23.6+2.9 жением ' (37) (25) (28) (25) (20)

выжившие 17,0±1.9 23.9±1.9* 18.2±2.2 15.6+1:7* 3.1±1.6* (51) (55) (41) - (40), . (41) .

погибший 21.3+4.8 44.9±5.9* 46.4+5.9*42.6+5.7* 40.6+6.8* (20) (25) (22) (19) (22)

Примечание: * - различия.достоверны с уровнем р<0,05 па сравнению с нормальными значениями, в скобках - число наблюдений.

Наиболее высокие значения индекса наблюдались у погибших пациентов, у которых этот показатель ноэрастал в % раза к первый суткам и достигал максимального значения ко 2 суткам', оставаясь также максимально высоким на протяжении всего времени наблюдения. Судя по этому показателю, максимум интоксикации приходится на 1-Э сутки после травмы, что хорошо совпадает •с выраженностью ее клинических проявлений.

Ценным качеством ИИ является его корреляционная связь с исходом шока, что отражено в формуле прогнозирования исхода, разработанной М.Н.Тарелкинои:' ■

1/Т = 0,013 - 3,7 '* 10 '* ИИ * Л * Б. '

где: +Т-продолжительность жизни, ИИ-индекс интоксикации, Л-количество лейкоцитов периферической крови. Б-балльная оценка шокогенности травм.

Из формулы следует - что исход шокогенной травмы в постшоковом периоде определяется индексом интоксикации, уровнем' лейкоцитов крови и тяжестью полученных псвреждэний. Все это. вполне соответствует клиническим представлениям и Подтверждается достаточно высоким коэффициентом множественной корреляции: 0,64 (р<0,01).

Исходя иэ этих данных, свидетельствующих, что тяжесть интоксикации у пострадавших с шокогенной травмой может, быть выражена в параметрической форме и коррелирует с исходом, мы использовали ИИ для оценки состояния больного с шоком при развитии гнойно-септических осложнений, а также для определения эффективности различных детоксикационных процедур.

Учитывая полученные нами данные о том, что интоксикации является осноеным патогенетическим моментом тяжести состояния пострадавших при тяжелой травме (размозжение и ишемия тканей) и гнойьо-септических осложнениях, а также дашше литерэтуры и собственных наблюдений о снижении инмуной защити у нос градав-

1.

г:

.3. ,4.

ших с шоком, было решено применить новый метод детоксикации с помощью ксеноселазевкч, для чего била разработана методика ге-мосорбции путем экстракорпорального подключения свиной селезенки (получено авторское свидетельство).

В результате проведенного исследования было установлено, что эффект перфузии через' свежезаготовленную ксеноселеэенку состоял в достоверном снижении уровня всех показателей интоксикации на следующий день посла ЭКПДС. Сразу и через час после процедуры достоверно в два раза снижался уровень фибриногена и уменьшалась концентрация ЦИК: причем средних и мелких ■сразу, а через 1 час - всех видов ЦИК. Такая динамика изменений показателей интоксикации в результата ЭКПДС обусловлена, по-видимому, не только сорбционным, но и иммуномодулирующим эффектом. Подтверждением этому факту явились изменения ЛИИ и ИИ, значения которых сразу после процедура достоверно возросли, а через сутки существенно уменьшились по сравнению с исходным значением. Соответствующие данные представлены в таблица 3.4.3.

Таблица 3.4.3.

Изменение показателей крови посла ЭКПДС у пациентов с размозжением (М±м).

SU Доноры Исходный После экпдс

пп Показатель уровень через 1 час 1 сутки

X. СМ у. е. 0.240±0.01 0.530+0.02* 0.384+0.02** 0.542+

(16) (19) (19) 0.04*

г. Креатинин 1Ю.5±2.8 167,0+12.66* 149.0+17.6** 177.7+

' мкм/л (10) (19) (19) ' 25.1*

3. Свободный 18.5+3.в 30.0+2.6* 25.1+1.5* ** 28,0+

fia мгХ (10) (19) (13) 4.2*

4. ЛИИ 1.2+0.05 11.8+2.4 4.5+2.1* ** 4.0+

(10> (19) (19) 2.1* **

5. ИИ 1.26+0.15 27.1±3.5* 24.. 9+5.9* ** 32,8 +

(10) (19) (19) 8.9*.**

, I Примечание: * - различия достоверны с уровнем р<0,05 по сравнению с нормальными значениями, ** - различия достоверны с уровнем р<0,05 по сравнению с исходом, в скобках - число на- ' блюдений.

Важная особенность резорбтивного действия ксеноселвзанки 1 состояла в том, что перфузия крови через орган не приводила к изменению общей концентрации белков и липидов, но в то же время сопровождалась восстановлением нормального фракционного Состава плазмы крови, в том числе уровня транспортных белков, белков-модуляторов клеточной активности и белков, обеспечивающих защитные функции организма.

Очевидная избирательность биосорбции на селезень но распространялась на "полезные"'ингредиенты крови.

Так, не уменьшалось количество эритроцитов в крови, а уровень тромбоцитов на следующие сутки даже повышался и достигал нормальных значений (таблица Э.4.4).

Таким образом, свойственная, по-видимому, только биосор- • еанту целесообразная селективность выгодно отличает кееносело-эанку от' угольных сорбентов и мембранной сепарации, при которых элиминируются из Крови иощостпа и корпускулярные образования, необходимые организму.

Таблица 3.4.4 Влияние,ЭКПДС на клеточный состав'кропи (М+и).

НИ Нормальный Исходный После ЭКПДС

пп Показатель уровень уровень сразу через час . I сутки

1.Эритроциты 3.8-4.5 2.6±0.2* 2.410.2* 2.4+0.1* 3.3+0.2* х 10 12/л (100) (100) (100) (100)

2. Лейкоциты 4.5-9.5 13.4+2;2* 15.0+4.8*18.1+3.6*11.8+2.2*

X 10 9/л • ' . ' <100). (100) (98) ** (38) **.

3. Тромбоциты'200-300 90.7+20*' 66.7+15* 82.0±21* 211.0+26

X 10 9/Л ' (98) (98) (98) ** (9S) **

Примечание: * - различия достоверны'с уровнем р<0,05 по . сравнению с нормальными значениями, ** - различия достоверны по сравнению с исходными данными, в скобках число наблюдений. .

Клинический опыт применения детоксикации с помощью ЭКПДС в' ¡Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И,.Джанелидзе по. зволил. снизить летальность у пациентов, с тяжелой травмой, , сопровождающейся интоксикационным синдромом. Наименьшая 'легальность среди.больных, имеющих одинаковую.степень интоксица-' цни, отмечена в группе пациентов, которым производили ЭКЛДС. Она. составила 21,5%'. Средняя, по величине летальность - 46,8* , наблюдалась в группе пациентов с плаэмафереэом, а самая высокая - 54,5%, при использование, ГС (таблица 3.4.5.). Таким

■ образом, можно говорить о преимуществе биосорбции и считать ее

■ методом выбора при шойогенной' травме, сопровождающейся интоксикацией. . '

' '. . Таблица 3.4.5.

Летальность у пострадавших с шокогенной травмой при ЭКПДС, ГС и ПЧ. , '

'Вид лечения Число больных Выздоровело Умерло XX летальности

ЭКПДС 107 ■ ■84. 23 21,5*

ГС 11 5 6 - 54,5*

ПФ 15 е • 7 '48,6*

Примечание: * — различия достоверны с уровнем р<0,05 по . сравнению с нормальными значениями, ** - различия достоверны с

уровнем р<0.,05 по сравнению с исходным уровнем. %. . Таким образом, ,ксеносорбция имеет явное преимущество перед гемосорбцией на углях и. плаэмафереэом при лечении пострадавших с шокогенной .травмой и интоксикацией.

Было проведано изучение влияния ЭКПДС у пациентов с поет-травматическим сепсисом. Клинические результаты от применения '.ЭКПДС при этом осложнении оказались такими же как'и в наблюде-■ ннях с травматическим токсикозом. " Применение ЭКПДС приводило к улучшению общего состояния пациентов, что проявлялось в появлении аппетита и прояснении сознания. На следующие сутки снижалась температура тела до нормальных цифр. Наиболее важным' явился факт существенного снижения уровня летальности в -группе . больных с ЭКПДС по сравнению с группой пациентов, леченных без' применения ЭКПДС.' Эти данные,приведены в таблица 3.4. 6 ..

Таблица 3.4.6.

Влияние ЗКПДС на летальность при посттравматическом сепсиса.

Период Число Выздоровело Погибло Летальности

времени больных XX

без ЗКПДС 54 21 33 61. 1* 4.69

С ЭКПДС 12 9 3 25* р<0.05

Как следует иэ таблицы имеется заметное и достоверное снижение (на ЗбЛ) числа летальных исходов сепсиса с 61% до 25*.

Стремление освободиться от технических ограничений, связанных с получением свежей селезенки, привело к .попытке изучения проблемы криоконсергации органа с тем, чтобы постоянно располагать банком свиных селезенок, пригодных для использования в любое время суток, что особенно важно для адекватного медицинского обеспечения пострадавших в случае массовых катастроф.

Разработана приоритетная методика криоконсервации свиной селезенки при температуре -10 град.С на фоне сосудистой перфузии органа раствором, содержащим криопротектант - димексид, и второй этап - размораживание в СВЧ-почи.

Судя по полученным данным, криоселеэенка практически не отличалась от свежезаготовленной ни по сорбционным, ни по им-муномодулирующим свойствам. Подтверждающие эти факты данные представлены S таблицах 3,4.7 и 3.4.8),

Таблица 3.4.7.

Влияние криобиосорбции на показатели метаболизма и клеточный состав крови (n=12).

NN Показатель Доноры Исходные После криогемосорбции пп данные через час 1 сутки

1. СМ у.е. О. 24010.01 0.58210.1* 0.407+0.05* 0.402+0.05*

2.Креатинин (16)

) мкм/л 110.512.162.1120.О 143.5+31.0* 140.212.3*

** **

7.111.1*•

(10)

3. Мочевина 4.511.8 . мкм/л <10).

•4. Эритроциты 3.8-4.5 2.310.1

х 10 12/л >5. Лейкоциты 4.0-6.0 11.411.0* х 10 9/л .

6, ЛИИ 1.2+0.05 13.112.8*

<10>

7. ИИ 1.2610.15 72.9117*

(10)

6.111.4* 3.310.2 10.012.4* •

5.311.8* 3.21Q.4 13.312.3*

18.6+4.6* ** 8.7+2.9* 118.1+35* *.* 58.2118* **

Примечание: * - различия достоверны с уровнем р<0,05 по сравнению с нормальными значениями, ** - различия достовер--йы с уровнем р<0,05 по сравнению с исходным уровнем, в скобках - число наблюдений.

Таблица 3.4.8.

Влияние ЭКПДС < криоселеэенка) во функциональную активность лейкоцитов (М±м, п = 12).

НН Показатель Нормальный Исходные После ЭКПДС

пп . уровень данные через 1 час 1 сутки

1. НО.-тест, X

спонтанный 12,3±2.4 16.015.1* 9.56+3.3***4.75+1.3*** (15) '•

индуцирован. 20.7+2.4 23.2+6.5 17.1+4.8** 10.1±2.5*** (15)

2.ЦИК 0,5ХПЭГ

ед.экст. 0.119+ 0.108+ 0.016+

(15) О.ООЗ* 0.002* ** 0.002* ** .

Примечание: * - различйя достоверны с уровнем р<0,05 по сравнению с нормальными значениями, ** - различия достоверны с уровнем р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Из данных таблиц следует, что при использовании криоселе-эенки происходило умеренное снижение уровня СМ. Содержание . креатинина крови не претерпевало значительных изменений через - 1 час, однако оно достоверно снижалось на следующие сутки. Уровень мочевины не менялся. ЛИИ через 1 час после процедур^ ЭКПДС был снижен в несколько меньшей степени по сравнению со ' свежеэаготовленной селезенксй. Однако,, на следующие сутки уровни ПИИ ,в той и яругой группах пациентов существенно не ,. различались. Индекс интоксикации при ЭКПДС с использованием криоселезенки через 1 час после процедуры возрос достоверно по сравнению с исходным уровнем, а через сутки уменьшился, но превышал нормальный уровень в 4,6 раза.

Количество эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с исхо-. дом практически не менялось.-

Проверка в НСТ-тесте показала некоторые различия. Прежде всего сравниваемые группы пациентов отличались по исходному фону лейкоцитарной . продукции супероксидов: она бьша выше в группе пациентов, у которых' использовалась криоселеэенка. Вполне возможно, что именно поэтому, у пациентов, лечившихся с применением свежеэаготовленной' селезенки, наблюдалась активация ПМЛ в НСТ-тесте, а при криоселезенке - снижение этой активации. Однако, выявление резервов лейкоцитарной активации с помощью индуцированного НСТ-теста выявило приблизительно одну и ту же закономерность, правда, несколько больше выраженную '• ' тогда, когда использовалась' криоселеэенка. Так, если в первом случае (свежезаготовленная ' селезенка) прирост лейкоцитарной активности в , индуцированном НСТ-тесте был незначительным, то у пациентов, в лечении которых использовалась криосеЛезенка, он > увеличился почти в 2 раза. На следующие сутки 'этот резерв у пациентов той и другой групп был примерно равным. Также приблизительно одинаковым оказалось влияние на изменение уровня ЦИК.

Особенность клинических проявлений ЭКПДС с использованием криоконсервированной свиной селезенки состояло в уменьшении числа аллергических реакций и их выраженности.

Таким образом, установлено, что интоксикация является важным патогенетическим моментом тяжести состояние и исхода у пострадавших .с шокогенними механическими травмами и их инфекционными (в первую очередь, гнойно-септическими осложнениями), тяжесть и динамика изменения ее хорошо оценивается с помощью индекса интоксикации по М.Н. Тарслг.иной.

разработанный метод биогемосорбции с помощью экстракорпорального подключения донорской свиной селезенки к сосудистому руслу пострадавшего позволяет эффективно бороться с интоксикацией, что проявляется существенным снижением летальности у пострадавших с шокогенными травмами и их инфекционными осложнениями

Нам представляется, что развитие этого направления исследований и дальнейшее усовершенствование методов диагностики и лечения интоксикации позволит существенно улучшить результаты лечения тяжелых больных, находящихся в критическом состоянии. .

3.S. КОСТПАЯ РЕПАРАЦИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ШОКОМ 3.5.1. ОСОБЕННОСТИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ У ПОСТРАДАВШИХ С

ШОКОМ.

Основными проблемами лечения пострадавших с.последствиями шокогенных моно- и особеьно политравм в позднем периоде травматической болезни являются длительные сроки восстановления трудоспособности и высокие цифры выхода на инвалидность, составляющими 20-40Х /Волков M.В., Журавлев С.М., 1980; Ревенко Т.А. , Ефимов U.C., и др., 1981.; Трубников В.Ф., Попов И.Ф., и др.,1982/. По-видимому, это объясняется значительно большим количеством репаративных осложнений, которые наблюдаются у пострадавших с шокогенной политргшмой, сопровождающейся нарушением процессов срастания переломов и обусловленной этим значительной задержкой восстановления функции опорно-двигательного аппарата. Таким образом, при лечении пострадавших с шокогенной травмой возникает необходимость предсказания сроков срастания переломов.

Существующие схемы, определяющие срок срастания переломов, во-первых, ориентированы в основном на изолированную травму, а во-вторых, представляют собой среднее арифметическое сроков консолидации в группа больных, имеющих одинаковую локализацию переломов. Это есть ничто иное как групповой прогноз срока срастания, широко используемый травматологами и действительно имеющий большое практическое значение при нетяжелой травме с очень небольшим разбросом длительности сроков консолидации. К подобным схемам можно отнести сведения, содержащиеся в руководствах по травматологии. Наиболее известные из них приводятся в руководствах под редакцией В.В. Гориневской, A.B. Каплана и т.д.

Таблица 3.5.1.1 СРЕДНИЕ СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ ЗАКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ (при правильном стоянии отломков) (По Гурльту - Гориневской В.В., 1938)

Локализация Срок консолидации

диафиэарного перелома (в неделях -днях)

Фаланги пальцев кисти и стопы 2 14

Пястные кости 3 21

Плюсневые кости • 3 21

Ребра 3 21

Ключица ■ 4 2в

Кости предплечья . 5 35

Плечо 6 42

шейка плеча 7 ' 49

Кости голени В 58

Сольшеберцооая кость 7 49

Бедро Ю ■ 70

ЛЛйАка-сецйа---:-----__aiusa.

за

Знание средних сроков консолидации необходимо в качества ориентиров в повседневной работе травматологов и хирургов, врачей ВКК и ВТЭК для оценки и выбора рациональной тактики лечения, определения плана реабилитации инвалидов. Если такие данные о сроках консолидации изолированных переломов .костей представлены довольно широко, то о срока* консолидации при множественных и сочетанных переломах имеются лишь отдельные сообщения.

■ Мы провели анализ собственных клинических наблюдений с учетом этих схем таким образом, что в качества норматива брались максимальные, сроки, приведенные в указанных, руководствах. •Нами применялась следующая методика оценки срастания переломов у пострадавших с Множественными и сочетанными повреждениями: если клинические и рентгенологические данные свидетельствовали о консолидации в 'пределах средних сроков срастания . перелома. при изолированных поврежденияих, то мы считали эти сроки нормальными. ■ Если сроки срастания удваивались - мы считали их замедленной консолидацией, если утраивались - длительно замедленной консолидацией. Из них выделялись пострадавшие с ложными суставами при наличии соответствующих клинических и рентгенологических данных. ) .. ■„.'■.

Такой методический подход был применен при разработке материала клинических наблюдений у 404 пострадавших с. множест-; венными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата. У этих больных совместно с сотрудниками ЛИУВЭК Б.М.Про-' «иным, Р:в. Росковым и В.Г.Гореловым были изучены отдаленные результата лечения множественных и сочетанных повреждений. У 452 этих пострадавших/ был диагностирован травматический, шок различной тяжести, а у" 76Х были сочетангые травмы опррно-дви- • гат'ельного аппарата. Структура пострадавших по виду и характер ру травмы представлена в таблице 3.5.1.2.

Таблица 3.5.1.2

Распределение больных по характеру травмы

Вид травин Число боллпых абс. XX Среднее число повр.сегментов

Множественная 97 24 2.53

Сочетанная 307 76 2.40'

Итого 404 100 2.49

Произведенный анализ сроков срастания . переломов выявил' значительное число'репаративных осложнений при тяжелых повреждениях опорно-двигательного аппарата. Это следует из Данных, приведенных в таблице 3.5.1.3.'

Таблица 3.5.1.3

Характер консолидации, переломов при тяжелой.травме (п = 404)

Пострадавшие Характер коп со л и д а ц и и

не нарушена замедлена ложный сустав Всего

абс. 150 . 237 17 404

XX 37 59 4 100

В частности оказалось, что то или иное нарушение консолидации имелось более чем у 60Х пациентов с тяжелой травмой. Следствием этого является значительное увеличение больных, получивших инвалидность. Соответствующие данные результатов освидетельствования во ВТЭК приведены в таблице 3.5.1.4.

Таблица 3.5.1.4 ' Результаты экспертизы трудоспособности пациентов с тяяелой травмой (п = 404)

Пострадав' шив • Г р у д о с п особ н ость

Временно нетрудосп. Группы инвалидности Третья Вторая Первая Всего

абс. 103 30 233 38 404

XX 25.5 7.4 57.7 9.4 100

Лишь одна четвертая часть пострадавших при первичном освидетельствовании во ВТЗК признана временно нетрудоспособной, в то время как остальным . пациентам с тяжелой травмой определена та или другая группа инвалидности. При сравнении двух последних таблиц отчетливо виден параллелизм частоты нарушения консолидации переломов и 'инвалидности.

3.5.2 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРЧКОВ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ

иокогЕВаой травив

Установление общей закономерности нарушения процесса срастания переломов при тяжелой механической травме, выявленной при анализе результатов лечения в относительно большой группе пациентов привело к мыс/1и о возможности индивидуального определения ■сроков консолидации переломов, ибо только в таком варианте подобная закономерность приобрела бы не только теоретическое, но и практическое значение. Мы проанализировали подобную возможность на примере, перелома бёдра у пациентов с мно-' жествеНной сочетанНой травмой.

Описание параметрической связи событий явлйется относи* тельно новым явлением в практической . медицине. Однако этот подход находит все большее число сторонников, так как, позволяет конкретизировать ситуации, оценка которых ранее производилась интуитивно. ; ' , '-',.-

Все это относится к проблеме прогностического■определения сроков консолидации переломов костей й, в частности, переломов бедра. Примененный в этом случае факторный анализ позволяет выявить многие особенности процесса срастйния перелома в зависимости от тяжести травмы, обменного гомеостаза организма и •вообще, от любых факторов, имеющих патогейэтнческое значение. -

Исследуемая выборкй.включала .75 пациентов с закрытыми переломами бедра, леченными консервативно с помощью скелетного-вы~яжения. При этом у'Пациентов имело место и другая сочатан-ная или Нножественная травма, которая характеризовалась условным показателем " К " , отражавший ,число посрежданньм,сегментов. Под ' ними подразумевались другие локализации переломоа костей или травм, внутренних органон,.' однако, значение показателя обязательно включало и перелом бёдра, которий был у всех- 75 пациентов исследуемой выборки. Сродное- значение показателя " К" составило для всей выборки 3.25, при этом число

поврежденных сегментов колебалось в пределах от 1 до 7 сегментов.

Помимо показателя " К " исследовалось прогностическое значение других факторов, которые могли, по нашему представлению, играть патогенетическую роль. Это били: возраст пациента в годах ( В ), ■ частота пульса в 1 минуту ( П ) и уровень систолического артериального давления в мм рт. столба (АД), определенные в момент доставки пострадавшего в стационар. В первые сутки пребывания пациента в стационаре определялись: число тромбоцитов ( Трб )^ эритроцитов ( Э )и лейкоцитов ( Л ) в мл крови -, величина гематокрита ( Гт ) и удельного веса -крови ( У,В. )измерялась температура тела ( Т1. ), исследовалась концентрация белков ( Б )-и кальция. ( Ка ) крови. Среднее значение этих параметров в первые сутки пребывания больного в стационаре приведены в таблице. - .

Таблица 3.5.2.1

Средние значения показателей гомеостаза у пациентов с переломами бедра ( п = 75 )

нн ■Наименование Единица М ± и , . Норма

пп показателя измерения ■ 1

1 Длительность шока час 9 4 ± 0.9

2 Число поврежденных

сегмэнтов " К " отн.. . 3 2 ± 0.2

3 Возраст год 38 0 + 1.7

4 Частота пульса уд. в/мин 95 0 ± 2.3 72

5 Сист. арт. давл. ММ рт,от. 104 0 + 2.5 . 120.

Б , Эритроциты КРОВИ МЛН/ММ 3 95+ О.£4 5

7 Гемох'лобин крови г/ XX 13 2 ± 0.2

6 Гематокрит XX 33 7 + 0.8 45

9 Уд. вес крови Г/дм ЮЬЗ + 0.6 <1055

10 Лейкоциты кро1эи ТЫС/ММз 15764 + а 14 5-8тыс

11 Температура тела град,Ct 37 5 + 0.06 36.6

12 Белок крови Г/Х 5 S ± о. í

13 Кальций крови г,х% 9 13 + 0. 16 S-13

Анализ корреляционной зависимости этих показателей от длительности консолидации переломов бедра (ДК) выявил наличие достоверной связи. В частности, оказалось, что -величина ДК достоверно ■зависит от длительности шока (взятой в виде обратной величины), числа поврежденных сегментов, уровня систолического артериального давления и уровня кальция Крови. Эта связь, несомненно,' заключает в себе клиническую логику, сос- , тоящуто в том, что тяжесть шока, характеризуемая его длительностью, уровнем АД и числом поврежденных сегментов, влияет на 'сроки .консолидации, равно как и уровень кальция крови,- значение которого тоже можно связать с образованием костной мозоли. Дальнейшее проведение факторного анализа связано не .столько с ранжированием факторов, сколько с выявлением наиболее информативных комплексов признаков и выявлением наиболее оптималь-' но го вида 'функциональной зависимости. .Именно в этих 2-х направлениях проводился многофакторный корреляционно-регрессионный анализ.

Обнаружение наиболее информативных признаков, прогнозирующих ДК, кэк уже сообщалось, при первичной обработке основывалось на величине коэффициента парной корреляции (гп). Однако тесная кор1ч?л~ционная связь между выбранными таким способом

признаками делало нецелесообразным их одновременно« использование в прогностических моделях. В частности, оказалось, что показатель К (число поврежденных сегментов) , коррелирует с уровнем АД (- 0.514) и длительностью шока (о'. 4 62) и, таким образом, как "поглсщас.т" большую часть заключенней в них информации. Именно поэтому при пошаговом анализе, связанным с выбором комплекса наиболее информативных признаков, такие показатели, как уровень систолического АД и длительности шока просто не поили в прогностические модели. На первом этапе линейного корреляционно- регрессионного анализа эти комплексы выглядели следующим, образом:

Таблица 3.5.2.2 Состав прогностических моделей при линейном анализе

Признаки Коэффициент множественной корреляции с ДК Р

К К, Гг К, Гг, ка К, Гг, У. В., Ка К, Гт, У.В., Лейк, Ка - 0.207 - 0.313 - 0.327 - 0.343 - 0.355 < 0.02 < О. 01 < 0.01 < O.Ol < 0.01

Из приведенной таблицы следует, что достоверные прогностические модели, описивгюмпе длительность сращения перелома, связаны с такими признаками, котори-э отражают тяжесть шока (К - число сегментов), уровень кровопотери (Гт м У.В.), или -дефицит кальция s крови. Deo это укладывается в логику клинических представлений. Однако, сами модели, с точки зрения силы йх связи с объектом прогноза, на вызывают большого удовлетворения, поскольку сопровождающие их коэффициенты множественной корреляции, несмотря па достоверность, все же относительно низкие.

Поэтому были предприняты попытки дальнейшего "усиления" прогностических моделей длительности консолидации путем,выявления наиболее пигсдисго г.нда функциональной зависимости. В Процессе анализа рассмат^'.взлись обратные величины признаков, их произведения, а также ч;,.:тниа ОТ деления -т.«. по существу использовались приемы ьриполинейного анализа с плмском кривой, минимально удаленной от границ дисперсии признаиг«. Полученное при этом анализе уравнение многофакторной регрессии выглядело 'следующим образом :

Гт *Ка Гт *Ка Гг *Ка

'1/ДК = O.Ol + 0.22 ----+ 0.0002 -—, - 0:00002 -

Ка *Л К *Бк К

Приведенная прогностическая формула оказалась значительно более сильной, по сравнению с • предыдущими и имела кеоэфцициент множественной корреляции, равный 0.593 (р < 0.01). Ее преобразование приводит к следующему выражению:

ГТ *Ка 0.22 O.OÛQZ

1/ДК = O.Ol + -----¥-------- 0.00002

К К * Л Пк .

Интерес полученной формулы заключается в том, что она позволяет показать влияние наиболее информативных показателей на длительность консолидации переломов СДК) и - соответственно на обратную ей величину - скорость срастания (1/ДК). В частности, эта последняя находится и прямой .',апи .-имости ст угевня

гемоглобина и содержания кальция р крови (характеризующих степень кровопотери), и в обратной зависимости - от количества поврежденных сегментов (К), числа лейкоцитов (Л) и содержания белка в крови (Ек), отражающих тяжесть травмы, шока. Понятно, что чем ваше уровень гемоглобина и кальция в крови (т.е. чем меньше. кровопотеря), чём меньше число поврежденных сегментов (т.е. - меньше травма)> тем более благоприятные условия для срал-ания - скорость консолидации должна быть большей. К увеличению скорости консолидации перелома ведет (как следует, из Формулы) уменьшение-количества Лейкоцитов и содержания белка в крови. В данном случае как количество лейкоцитов, так и содержание белка. в крови.отражают степень раэмоэжаиия тканей, иие-мии с прямой зависимостью содержания, белковых продуктов и лейкоцитов, свидетельствующих о силе иммунного ответа на чужеродные белки. • • • , . .

Однако наиболее информативным аргументом прогностической формулы было число повреждении^ сегментов. Это подтверждают данные сопоставления реальных И прогностических сроков консолидации переломов, бедра.в зависимости от количества поврежденных сегментов.-Анализ данных, представленных в таблице и гра-■ фике, выявляет отчетливый параллелизм изменений ^средних фактических и рассчётиых прогностических -сроков консолидации в зависимости от количества поврежденных сегментов. .

Таблица 3.5.2.3 Фактические и прогностические сроки консолидации переломов бедра в зависимости количества,поврежденйых сегментов (п=75)

Длительность • консолидации Число сегментов

М ДК (сутки) 1 2 3 4 8 и >

Прогностическая ДК прогн. 46.8 72.4 78,6 62.8 87

Фактическая ДК факт. 67.5 73.8 64.В 87.1 108.3

Коэффициент пар. корреляции 13 = 0.81 •

Таким ■образом, приведенные в этом разделе данные позво-1 ляют сделать вывод' о существования закономерности срастания переломов при шокогенной травме. Представленная прогностическая модель является -примером индивидуального предсказания ожидаемой длительности срастания перелома бедра при•шокогенной травме. Ее практическое значение состоит в том, что можно заранее предвидеть . необходимую длительность иммобилизации и, кроме того,' используя ее, решить некоторые частные вопросы, связанные с расчетом "медицинских и даже финансовых затрат.

В таблице 3.5.2.4 данные 5-летней динамики реабилитации инвалидов свидетельствуют о заметном ускорении восстановления трудоспособности пострадавших в случае применении активной хи-рургическо!"; тактики лечения переломов,' по сравнению с контрольной группой. Это . связано с сокращением сроков срастания переломов вследствие оптимизации условий для консолидации. Применение прогностических моделей позволяет решить еще одну важную задачу оценки .эффективности лечения путем сравнения реа.'-.ьчого-и прогнозируемого сроков консолидации переломов.

- • ТАБЛИЦА 3.5.2.4

ДИНАМИКА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЩОКОГЕННЫХ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ТЕЧЕПИЕ 5 ЛЕТ

.ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ Сроки наблюдения Без срока пе реосвиде-ге- льствовапия

1 год 2 год 3 Г О Д 4 г о д 5 'г о Д

Т А К Т И К А: А-CiT; В - БЕЗ ± Т

А В А В А В А В А В А В

1 группа абс. инвалидности ХЗГ 31 7 12.6 13.0 24 7 9.7 13.0 6 3 2.4 5.6 6 ' 3 2.4 5.6 1 1 0.4 1.9 - 7 2.8 -

2 группа абс. инвалидности SZ 191 42 77.3 77. 8 69 32 27.9 59.2 19 ' 22 7.Б 40.7 14 11 5.7 '20.4 13 7 5.3 12.9 15 6.1 -

3 группа абс инвалидаости ZZ 25 5 •10.1 9.2 44 4 17.8 7.4 40 6 16.2 11.1 18 18 7.3 33.3 18 17 7.3 31.5 12 5 4.9 9.3

ИТОГО: абс. XZ 247 54 100.0 .100.0 137 43 55.4 79.В 65 31 25.2 57.4 38 32 15.4 59.3 32 25 13.0 46.3 34 5 13.8 9.3

Х2 Г.0.007 Х2 = - 3,24 Х2 = 4.25 Х2 = 6,15 Х2 - 4,В4 XI = 0,99 Pt > 0,05 Pt < 0,01 Pt < 0,001 Pt < 0,001 Pt < 0,001 Pt > 0,05

А - активизя тактика с прогнозированием; В- тактика без прогнозирования;

£ - доверительный коэффициент Стыодента;' г , Х2 - коэффициенты корреляции; - вероятная

ошибка.

ВЫВОДЫ

1. В структуре щокогечной костной травмы преобладали С8Э.6Х) пациентц с политравмой. Число осложнений у этой группы пострадавших было в, 2.6. раза, а. летальность в 15.4 раз выше, чем у больных с монотравмой. '

2. Среди осложнений в постшокойом периоде наиболее частыми 1?лли инфекционные, составившие 62.5%, и репаративныа, развившиеся в 62 от. общего числа осложнений, гнойно-септические осложнения у пострадавших с 'политравмой встречались почти в 1.9 раза чаще, чей при изолированных травмах.

3. Параметрическая классификация лечебных процедур по уровню травматичности, произведенная объективным способом,

, позволяет осуществить их обоснованный выбор в зависимости от тяжести состояния пациентов с травматическим ¡цоком. ,

4.. Объективная оценка тяжести состояния Пациента с шоко-генной травмой, позволила выделить 3 сортировочных группы пострадавших, для каждой из . которых регламентируется характер, об!ем и сроки травматологического пособия. Применение данной

• тактйкИ позволило в. 3.6 раза уменшить уровень инвалидности и 'в .1.9 • раз снизить .летальность при оперативном, лечении по

сравнению с контрольной группой пострадавших.

5. Использование индекса интоксикаций (ИИ) у пострадавших с шокогенными травмами и их осложнениями позволяет определять степень интоксикации - и необходимость экстракорпоральной Деток-1

• сикации. . ■ • .

8. Разработанный метод экстракорпоральной гемоперфузиИ с помощью, подключения ксеноселезенки является эффективным Методом детоксикации, применение koTOt.oro позволило дости.чь снижения летальности у пациентов с посттравматическим сепсисом На 36Х. ..'-'•

7. . Шокогенная ' механическая травма сопровождается в 83%, наблюдений выраженным замедлением консолидации переломов, ко-•торое можно представить в виде прогностической формулы. К наиболее информативным критериям, имеющим достоверную связь со ' скоростью консолидации, откосятся число поврежденных сегментов, уровень гематокрита, чйсло лэйкоцитов в единице объема крови, - концентрация-кальция и обиех-о. белка Крови.

6. Индивидуальное прогнозирование консолидации," переломов при шокогенной моно- и политравме. позволяет при поступлении пострадавшего . выделить группу риска развития репаративных осложнений и заблаговременно применить меры профилактики и лечения.

* СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ,

опубликованных tra тема диссертации

1, Остеосинтез титановыми конструкциями при лечении от. крытых переломов' костей конечностей. // Сб. трудов научн. сес-

Ьиии, посвященной экстренной помощи и лечебным мероприятиям при открытых переломах -длинных трубчатых котей. М., 1986. -11-12.(соавт. В.К. Митюцин). . '

2. Применение жалатиноля при лечении травматического шока в эксперименте. // Сб. трудов 12-й город, научн. конф. молод, хирургов. Л., 1966. '- С. .6-7.

3.. Хирургическая тактика лечения пострадавших с. политравмой в зависимости.от прогноза тяжести травматического шока. // В кн.: Клиника, диагностика и лечение сочетанных. повреждений,' сопровождающихся шоком. - Л., 1378.. - С. 13-15.'(соавт. А.Н. Кейор, м.С. Сапельев, В.Б. Кашаяский).

4. применение чреокостного остеосинтаэа у пострадавших с ' тяжелыми множественными и сочетанными механическими повреждениями конечностей, сопровождающимися щоком.// Методические рекомендации. - Ленинград, 1981. - с.23.(соавт. А.Н. Кейер, П.Н. Цибин, П.Б. Катапский)

5. Хирургическая тактика при политравме, основанная на объективных критериях тяжести состояния пострадавших. // Вестн. Хир. - 1982,- N 7. - С. 86-90.(соавт. А.П. Кейер, U.C. Савельев, П.Б. Кашаиский).

6. Тактика врача скорой помощи при отрывах сегментов ког начностей, подлежащих реплантации // Методические рекомендации." Ленинград, 1984.- с. - 20.(соавт. Б.Г. Апаиасенко , А.Н. Кейер, H.Е. Савельев).

7. ликворологическоа исследование у пострадавших с соче-танной черепно-мозговой травмой. //- В кн. : Травматический шок (клиника, диагностика и лэчение тяжелых механических повреждений применительно к данным прогноза). Респ. сб. нзучн. трудов. Л., изд. Лен. НИН скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. - 1985,-С. 88 - 74. (соавт. B.ti. Артемьев)

8. Клннико-морфологичеекая характеристика осложнений разных периодов травматической болезни. //Актуальные вопросы военной травматологии. - 1985. - Вьш. 17. - С. 68-69. (соавт. Р.В. Вашетко, Ю.Б. Иапот).

9. Ротационная шина-приставка к стандартной шине для скелетного вытяжения нижних конечностей и таза. //Актуальные вопросы военной травматологии. - 1986. - Вып. 17. - С. 61-64. (соавт. Б.В. Артемьев).

10. Бисгемосорбция путем экстракорпорального подключения донорской селезенки: (обзорная- информация)// Медицина и здравоохранение. Серия: Хирургия.ВШШМИ. - М., 1987. - H 6. - С. 1

- 50.(соавт. Н.В. Гринев, В.П. Цибия. H.H. Тарелкина).

11. Частота специфических осложнений при чрескостном ос-теосинтаэз переломав -длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой и иском. // В кн.: Ошибки и осложнения з хирургии,

- Новгород, 1987. - С. 46-47. (соавт. . O.E. Кашшский, Г.М. Басаев).

12. Влияниз хирургической тактики на ближайшие результаты лечения политравии. // В к». : Осложнения раннего постшокового периода трайматнчйской болезни (патогенез, клиника, профилактика, лечение). Л., 1987.' - С. 15-20. (соавторы Ю.Б. Катапский, Г.И. Бесаев).

13. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома' у пострадавших с шоксгенной травмой и- ез осложнениями. // Мето-

' дические рекомендации.-Л. ,-1988. - С. 21.(соавт. M.D. Гринов, Ю.П. Пибии, М.П. Тарелкнпа).

14. Возможности экстракорпорального очищения крови при синдрома постишемичаской кнтоксикациии у пострадавших с шоко-генной травмой.// В кн. "Экстренная ^конструктивная хирургия сосудов : Тез. докл. Веесоюзн. коиф. - Ереван, 1988. - С 33 ,'-34. .(соавт. М.П. Гринрп, В), а. ЦиСип, М.П. Таралкипа).

15. Гемогорбцня с помощый ксенсгселйзенки в 'комплекса да-тсжснкационной терапии осложненной травмы. // Ортопед.травма-тол,. - 1988: - К 5. - С. S. (соавт. Н.П. Гринов, В.П. ЦиБян, М.В. Тарелкина).

16. Детоксикзция и иммунокоррекция с помощью ксеноселеэенки ■ , гнойно-септических осложнений при политравме и шоке // Вестн. ,.хир. - 1908. - Й 7, • С. 154.(соавт. М.В. Гринев, Ю.Н. Цибиц, H.H. Тиролкина),

17, Интоксикационный синдром при травматическом шоке и . - его коррекция,// Актуальные вопросы' военной траиматол. - И,,

1988. - Вып. 18. - С. 36 - 42. ДСП.(соавт. Н.В. Гринев, Ю.Н. Цибин, М.Н. Тарелкица).

18. Влияние экстракорпорального подключения ксеиогенной селезенки на .функциональную активность лейкоцитов крови больных с гнойно-септическими осложнениями травматической болезни. // В кн. "Расстройства клеточного эффзкторйого эвена иммунного гомеостаэа в развивающемся организме. - Л., 1989. - С. 52 -58. \соавт. Л.П. Пивоварова, М.Н. Тарелкина, U.K. Разумова).

■ 19. Результаты лечения пострадавших с политравмой и шоком с учетом хирургической тактики, основанной Hit данных прогноза. // В кн. "Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в 1 -травматологии и хирургии" Тезисы докл. Всесоюзн, конф. - Ярославль, 1968. - С. 106 - 108. (соавт. (соавт. Ю.Б. Кашанский, Г.М. Бесаев, Б.М. Прокин).

20. ЭКПДС в лечении интоксикаций при щокогениой травме //. Вестн.хмр. - 1983. - N 11,- С. - (соавт. М.Н. Тарелкина, Н.К. Разумова, D.H. Цйбин).

21. Лечение переломов таза у пострадавших с политравмой и шойом. // / В кн.. "Акт. вопр. организации неотл. помощи в хирургии и травматологии". - Новгород, - 1989 г.- С,- (соавт. Г.М. Бесаев, Ю.Б. Каоанский). .

22. Тактика лечения (больных с диафизарными переломами ' длинных костей,•. сочетанныи с черепно-мозговой травмой. /V. В 4 кн.: Закрытые диафиэарные переломы длинных трубчатых костей. -

Л.,1989. - С. 15-20. (соавт. ■' К.А. Самойлов, И.А. Воровкевич, A.A. Жуковский).

23. The use of prognosis data to determine surgical tactics In multitrauma shook. // Prehospital and Disaster Hedioine. - 1990. - Vol. 5. - N 2. - P. 178. Гcowprk. '.M.V. Grinev , Tu.B. Kashansky, O.H. BesaeT, Yu.H. Taibin)

24. Травматический шок: патогенез, диагностика, прогнозирование и лечение.// В кн.: Медицина и здравоохранение. Серия. Травматология и ортопедия: -Обзорная информация. Выпуск 1. -• М. , 1990. - с.73. (С. 2В-ЭЗ). (соавт. Б.Г. Апанасенко, Ю.Б. Шалот, И.Н. Ершова).

25. The use of, extracoiporeal spleen hemoperfusion in the treatment of traumatic shook. // Prehospital and Disaster Medicine. - 1930. - Vol. 5. -N 2. -. P. '181. (соиогк. H.V. Grinev, H.N. Tarelkina, Yu.H. Tsibin).

26. Способ подготовки изолированной ксеноселезенки к гемосорбции. АС N 1537201 БИ Н 3, 1990 '(соавт. Б.Н.Саламатин, Н.К.Разумова, М.Н.Тарелкина),

27. Способ консервирования донорской селезенки свиньи для экстракорпоральной детоксикации. Ас Н 1872609 от 22.04.53 г.(соавт. В.Ф. Лазаретник, Ю.Н. Цибин, Л.П. Пивоварова М.Н.Тарелкина) . .'•■'_

28. Ротационная тина-приставка для лечения пострадавших с сочетанными повреждениями. Ас К' 1175482 от 01.05.85 г (соавт. Б.В. Артемьев, В.М. Карелин).

29. Влияние- множественной и сочатанной шокогенной травмы на процессы репарации костной ткани и восстановление .трудоспособности пострадавших//Вестн.хир. - 1992. -. Н 2. - С.' 190-196 (соавт. Б.М, Прокин, Р.В.Роскрв, А.В.Абросимов).

30. Лечение пострадавших с тяжелыми механическими травма- ■ ми на этапах медицинской эвакуации./ Кишинев, 1992. - С. 120 (соавт. М.В,. Гринев, В.В. Ремизов, С.А. Селезнев, Цибин Ю.П.) .

31. The. extracorporeal joinning of donor ,(pig) spleen (ejds).for the treatment of patients with the сайр 1 ications of ■. shockogonic trauma// Prehospital and Disaster Medicine.

1932. - Уо1. 1, - Н 1, - Р. 41-44 (еоногк. «.V. СгШву, Н.Н. Таге11с1па, Уц.Н. Тз1Ып).

Работы, подготовленные к печати:

32. Криоконсервация ксеноселезенки и возможности ее клинического' применения/С.-Петербург,' 1992, Сб.НИИСП, "со-четанная травма", -6 стр. май. - принята в. печать.(соавт. М. Н.Тарелшша, В.П.Цибин, П.К.Разумова, Л.П.Пивоварова).

33. Особенности проведения ВТЭК сочетанной травме. Методические рекомендации.// ¿-Петербург., 22 стр. маш., направлены в печать 16.11.92 (соавт. В.М. Прокии, Р.В. Росков, В.Б.Шалот).

\ 34. Принципы и алгоритмы диагностики, сортировки и лечения пострадавших. с сочетанной шокогенной травмой внутренних органов и опорн9-двигателыюго зппарата в многопрофильном стационаре скорой помощи. Методические рекомендации.//С.-Петербург, 1992, подготовлены, к печати, (в соавт. Б.Н.Саламатин, В.Н.ЦибиН, Г. П.Савчепко)

35. Особенности технического оснащения и инструментария при оказании помощи' пострадавшим с политравмой и шоком. Методические рекомендации.//С-Петербург., 1992, подготовлены к печати.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Ротационная шина-приставка для лечения пострадавших с сочетанными повреждениями. Ас Н 11754В2 от 01.05.85 г. Приоритет от 31.01.84 г. (соавт. Б.В. Артемьев, В.М. Карелия).

2.' Способ подготовки изолированной ксеноселезенки к гемо-сорбции. Ас Н 1537201 от 15.09.89 г. Приоритет от 04.05.87 г. (соавт. Б.П.Саламатин, Н.К.Раэумова, М.Й.Таролкипа).

3.Способ консервирования донорской селезёнки свиньи для экстракорпоральной детоксикацин. Ас Н 1672809 от 22.04.91 г. Приоритет от 01.05.85 г. (соавт. В.Ф. Лаэаретник, П.Н. Цибин, Л.П. Пивоварова М. Н.Тарелкипа).