Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические особенности расстройства адаптации в форме реакций горя и утраты (клинико-динамические, клинико-психологические аспекты, вопросы коморбидности и трансформации)

003469830

На правах рукописи

ПРОСТЯКОВ Арсений Игоревич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАССТРОЙСТВА АДАПЦИИ В ФОМЕ РЕАКЦИЙ ГОРЯ И УТРАТЫ (клинико-динамические, клинико-психологические аспекты, вопросы коморбидности и трансформации)

Специальность: 14.00.18—«Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Томск - 2009

003469830

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», на базе ГБУЗ НСО «Новосибирская областная психиатрическая больница №6 специализированного типа».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Дресвяшшков Владимир Леонидович профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Сумароков Андрей Алексеевич

профессор ГОУ ВПО «Красноярская государственная

медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук Симуткин Герман Геннадьевич

Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН (г.Томск)

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет» (г.Томск)

Защита состоится « 10 » июня 2009 г. в 10:00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении РАМН НИИ пагхического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « 06 » мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по за-ццгте докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук

О.Э. Перчаткина

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Горе и утрата — неотъемлемые спутники жизни, встречающиеся повсеместно, в т.ч. и в практике психиатра-психотерапевта. Разнообразные кризисные ситуации, которые, как кажется, не несут в себе чрезвычайности и катастрофичности, могут серьезно поколебать адаптивные устои человека, подорвать его психическое здоровье и привести к суициду. За последние годы наблюдается рост пограничных психических расстройств, в том числе и состояний, связанных с нарушением адаптации, к которым относятся и реакции горя и утраты, так же отмечается рост суицидов (Пивень Б.Н., Голцобина O.A., 1997; Положий Б.С., 1998; Чуркин A.A. и соав., 19982001; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000; Зараковский Г.М., Медведев В.И., Казакова Е.К., 2007). Современные условия, определяющиеся внешними социально-экономическими, социально-нравственными, политическими парадигмами, а также влияние внутренних структур адаптационной системы, не вызывает сомнений в их действии на психическое здоровье человека (Александровский Ю.А., 1992, 2004; Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., 2004, Семке В.Я.. 2003, 2005).

Патологическая реакция горя и утраты уже изначально содержит в себе мортальный компонент, характеризующийся не только высоким суицидальным риском, но и собственно вероятным состоянием угасания, «капитуляцией» перед возникшими жизненными фрустрациями (Krystal Н., 1988; Kalsched D., 1996). Наличие обозначенного дезадаптационного состояния способствует формированию неблагоприятной почвы для возникновения сложных психосоматических коморбидных связей или актуализации таковых при их наличии в прошлом (Prigerson Н. G., 1999; Clark А., 2004; Monroe S.M, Slavich G.M., Torres L.D. et al., 2007). Все это создает предпосылки для затруднения верификации исходного состояния, изменения клинико-динамических характеристик, трудности в курировании лиц с психогенными расстройствами, что в итоге ухудшает прогноз и снижает вероятность положительного разрешения реакции (Крукович Е.И., Ромек В.Г., 2003; Абабков В.А., Перре М„ 2004; Casey P., Do wrick С., Wilkinson G., 2001; Van Praag H.M., 2004). Принимая во внимание высокую распространенность расстройств адаптации среди молодого трудоспособного населения, становится понятным акцентирование внимания на этом вопросе специалистов-психиатров, психотерапевтов и психологов. Однако, несмотря на распространенность состояний патологического горя и утраты (от 1,1-2,6 до 250-300 случаев на 1000 населения), объемного отражения в отечественной специализированной литературе они не получили: не было достаточной общности во взглядах

психиатров и психологов по ведению таких пациентов, ставилось под сомнение проведение специфической фармакотерапии (Дубницкая Э.Б., 2000; Александровский Ю.А. и соав., 2003; Shader K.I., 1994; Frcody J.R., Hobfoll S.E., 1995; Arana G.W., Rosenbaum J.F., 2004). Необходимость установления общих этиологических, патогенетических и патофизиологических составляющих кризисных состояний, определение клинических особенностей прохождения реакций горя и утраты, потенциальных коморбидных взаимовлияний, подходов к медикаментозному лечению и психотерапевтическому ведению, а также прогнозирование разрешения данных состояний определяет актуальность исследования.

В данной работе акцепт сделан на кризисных состояниях, которые возникли вслед за определенной потерей, утратой в повседневной жизни (утратой значимого человека, положения в обществе, материальных н моральных ценностей, веры и т.д.). Клиника, динамика патологической реакции горя, коморбидпые и трансформационные пути развития расстройства, прогноз, вероятные пут выходи из состояния, а также возможные подходы терапевтического ведения находились в ноле научного изыскания этой работы.

Цель исследования

Целью данного исследования являлось изучение клинико-динамических и клинико-психологических особенностей адаптационных расстройств в форме реакций утраты и горя с прогностической оценкой данных состояний и разработкой терапевтического подхода к их коррекции.

Задачи исследования

1. исследование особенностей нроморбидного фона и социальных характеристик пациентов с патологической реакцией горя;

2. разработка методологического подхода к верификации патологического состояния утраты, определяющего уровень адаптации, клинико-психологические особенности переживающего горе, степень выраженности состояния одиночества;

3. исследование клинико-динамических проявлений реакции горя и утраты;

4. выявление и анализ коморбидных взаимоотношений и явлений трансформации, формирующихся при развитии дезадаптациопного состояния;

5. определение путей вероятного разрешения реакции горя и утраты, и их прогнозирование;

6. структурирование терапевтического процесса при состояниях патологического горя.

Новизна исследования

В данном исследовании впервые выявлены и проанализированы коморбидные взаимоотношения реакции утраты (которым могут быть присущи взаимосвязи со многими

нозологиями) и явления трансформаций собственно дезадаптационного состояния, рассмотрены клинико-динамические характеристики психогенного состояния с учетом присущей ему фазностыо. Выявленные преморбидные особенности, иатоморфоз клинических проявлений, патопсихологические показатели, личностные ресурсные показатели страдающих позволили определить пути разрешения психогенного состояния, создать основы для их прогнозирования. Структурно рассмотрено состояние одиночества (с высоким уровнем верифицируемое в 2/3 случаев), которое может оказывать влияние на динамику патологической реакции горя. Предложено терапевтическое ведение пациентов с реактивным состоянием, согласующееся с имеющейся стадией патологического горя.

Научно-практическое значение

В результате исследования предложена модель клинико-психологической верификации психогенного состояния, в процессе разработки которой видоизменен и апробирован метод диагностики социально-психологической адаптации. Предложены критерии прогнозирования исходов реакций горя и утраты, выявлены возможности положительного разрешения состояния, и определены факторы неблагоприятного исхода. Как один из возможных способов курирования пациентов, предлагается терапевтическое ведение, согласующееся с имеющимся этапом реакции утраты. Все это может способствовать улучшению клинико-диагностической деятельности специалиста психиатра-психотерапевта.

Основные положения, выносимые па защиту

1. в патологической реакции горя и утраты представляется возможным выделение 4-х динамических стадий, отличающихся между собой синдромальной структурой;

2. клиническую картину расстройства адаптации существенно видоизменяют коморбидные взаимоотношения с другими психическими расстройствами (связи которых с обозначенной нозологией насыщенны и полиморфны) и явления трансформации психогении;

3. пути разрешения психогенного реагирования могут быть неблагоприятными, на что будет указывать наличие коморбидных связей, пролонгированного течения реакции, тяжелая степень имеющегося расстройства, ориентация пациента на внешние ресурсы помощи в ситуации потери.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на городской научно-практической конференции «Викгоровские чтения» (Новосибирск, 2005 и 2008), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье XXI века»

(Новосибирск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), «Школе молодых учепых-психиатров России» (Москва, 2009).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ НГМУ, а также в апробационном совете при Учреждении РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН (г.Томск). Результаты диссертации, касающиеся диагностики и терапевтического ведения патологических состояний горя и утраты, используются в практической работе специалистами Новосибирской областной психиатрической больницы №6 специализированного типа. Научно-практические данные, затрагивающие вопросы коморбпдпостн и трансформации, клинико-динамические характеристики расстройспи адаптации. внедрены и учебно-практический процесс кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ НГМУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 статей, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объел диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, клинических иллюстраций, заключения, выводов, списка лшературы и приложения. Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 152 русскоязычных и 107 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

На базе Новосибирской областной психиатрической больницы №6 специализированного типа, диспансерного отделения при Новосибирской областной психиатрической больнице №6 специализированного типа проводилась сплошная выборка пациентов с реакциями горя и утраты, диагностированных в рамках расстройства адаптации (Б 43.20-43.28 по МКБ-10). Исследование осуществлялось с 2005 по 2008 год. Всего было обследовано 110 пациентов с обозначенными состояниями, из них 48 женщин и 62 мужчины. Среди обследованных средний возраст ко времени начала клинических проявлений дезадаптационного состояния составил 30,0±14,7 (БЭ) (шах=70, ппп=18), у женщин 37,7±15,2 (БЭ) (тах=64, тт=18), у мужчин 24,0±11,2 (БЭ) (тах=70, тт • 18). В исследование включались пациенты в возрасте от 18 лет, независимо от социального статуса, уровня образования, соматической отягощенности (исключая тяжелые декомпенсирующие формы соматических заболеваний), но с учётом этих

составляющих при оценке преморбидного фона. Острые расстройства психотического уровня выходили за рамки данного исследования.

При исследовании стрессобусловленных состояний использовались несколько методов:

1. клинический - сбор жалоб, анамнестических данных, определение доминирующих проявлений в картине заболевания, динамики этих проявлений; а также соматоневрологическая оценка состояния другими специалистами: терапевтом, неврологом, окулистом, гинекологом, эндокринологом, хирургом. Диагностика расстройства адаптации проводилась согласно критериям «Международной классификации болезней 10-го пересмотра» (МКЕ-10), включая нозологический диагноз и доминирующую форму проявлений (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция - ПДР, смешанная тревожная и депрессивная реакция - СТДР, реакция с преобладанием нарушения других эмоций, реакция с преобладанием нарушения поведения, смешанное расстройство эмоций и поведения - СРЭП, реагирование с другими преобладающими специфическими симптомами). По критериям МКБ-10 диагностировались и коморбидные расстройства. В исследовании учитывались стрессорные факторы, способствующие возникновению тех кризисных состояний, которые характеризуются потерей, утратой в повседневной жизни (утратой значимого человека, положения в обществе, здоровья, материальных ценностей, веры);

2. экспериментально-психологический с использованием: 1) методики диагностики социально-психологической адаптации К. Роджерса и Р. Даймонда (СПА; Dymond R., 1954); 2) госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS, Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983);

3) методики исследования личности «дом-дерево-человек» Д. Бука (ДДЧ; J. Buck, 1948);

4) методики диагностики уровня субъективного ощущения одиночества Д. Рассела, JI. Пепло и М. Фергюсона (UCLA; Russell D., Peplau L.A., Ferguson M, 1978).

3. Клинико-катамнестическое исследование включало в себя изучение архивной медицинской документации (если пациент ранее уже обращался за специализированной медицинской помощью): истории болезни, амбулаторные карты, и сведения, полученные от родных и близких пациента.

Исследование преморбидного фона охватывалось оценкой семейно-социалыюго (семейное положение, наличие детей, совместное проживание, уровень образования, наличие работы, долгосрочность нахождения в Новосибирской области), духовного (отношение к религии, наличие верования) и психосоматического (ранее перенесенные заболевания) статуса. Преморбидные свойства личности изучатись по данным, полученным от родных и близких

людей пациента, и включали в себя особенности развития и поведения пациента до возникшего расстройст ва, личностные изменения в течение жизни.

Статистическая обработка данных осуществлялась на компьютере Pentium-IV с использованием программы SPSS 10 for Windows. Применялись методы параметрической (t-критерий Стьюдента, Х-критерий Колмагорова-Смирнова) и непараметрической (ф* угловое преобразование Фишера, биноминальный критерий т, критерий х2-Пирсона) статистики, а также корреляционный анализ (бисериальный коэффициент корреляции R6nc, коэффициент корреляции ф Пирсона).

Результаты исследования

В результате проведения сплошной выборки пациентов с диагностированными патологическими реакциями три и уграгы, вызванными ситуациями лишения, удалось проанализировать структуру данного состояния по целому ряду аспектов.

Преморбидные особенное! и. Исследование преморбидных особенностей основывалось на анализе:

1. отягощенности семейного анамнеза но психическим заболеваниям и аддиктивным расстройствам (1 и 2 степень родства);

2. психической отягощшпюсш в виде уже имеющегося того или иного психического расстройства;

3. присутствующей сомагоневрологической патологии;

4. социально-духовных аспектов жизнедеятельности индивида (семейное положение, проживание в семье, наличие детей, образовательный уровень, трудовая занятость, духовная (религиозная) ориентация своего существования);

5. возрастной чувствительности по отношению к сформированным пролонгированным реакциям утраты.

Полученные данные указывают на наличие отягощенного семейного анамнеза по психическим заболеваниям у более половины пациентов с исследуемым состоянием (55,4%). Огягощенность семейного анамнеза определялась наличием личностных девиаций, невротических расстройств, шизофрении, расстройств, связанных с наличием эпилепсии, органической патологии. Обращает на себя внимание превалирование алкогольной патологии (п=49, 44,5%), которую некоторые пациенты отмечали сразу у нескольких родственников (например, у обоих родителей).

Исследование определило, что каждый 4-ый из обследованных уже обращался ранее за специализированной помощью в связи с тем или иным душевным дисбалансом, при этом у 60,9% (п=67) представлялось возможным диагностировать второе психическое расстройство помимо дезадаптационного состояния. Среди выявленных отклонений преобладают (69% в сумме) расстройства личности и акцентуации характера, а также, но в меньшей мере, аддикгивные и аффективные расстройства и органическая патология. Наличие сопутствующих психических расстройств может указывать и на вероятность их манифестации, что в итоге будет способствовать формированию активных коморбидных взаимодействий.

Исследование соматоневрологической отягощенности обнаруживает превалирование пациентов с уже имеющейся патологией разной нозологической принадлежности (п=73, 66,4%). Отмечается разнородность соматоневрологических расстройств с преобладанием локализации в нервной системе (последствия перенесенных черепно-мозговых травм, дорсопатии позвоночника, вегетативные дисфункции нервной системы) и желудочно-кишечном тракте (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гепатиты и др.), в сумме составляющие 70,0% от всех случаев выявления соматоневрологической патологии и выявляемые у 67,3% пациентов общей группы. Удается выделить группу расстройств, которые изначально принято относить к группе психосоматических и которые в предложенной выборке отмечались у каждого пятого основной группы. Выявленное превалирование соматоневрологических заболеваний в группе патологического психогенного реагирования подт верждает и сенситивные взаимодействия между ними, и вероятность частого их сочетания.

Исследование социально-духовных аспектов существования имеет важное значение, определяемое устойчивостью индивида к воздействию психогенных факторов. Для лиц выбранной нозологической группы характерным является: отсутствие собственной семьи (в 70,9%), проживание вне своей семьи или семьи своих родных и близких (в 51,8%), отсутствие собственных детей (в 61,8%), отсутствие духовной направленности своего существования, как поддерживающего состояния своего бытия (в 56,4%), выявление психогенного состояния у активного трудоспособного контингента (в 68,2%), отсутствие существенной разницы в образовательном уровне лиц (р>0,05). Эти данные позволяют судить о слабой интенсивности, ограниченности социально-духовной жизни в плане поверхностности социальных связей, о наличии предпосылок для становления потенциального одиночества.

Исследования возрастной принадлежности к реакциям уграты указывают на достоверное преобладание пациентов молодого возраста (п=72; 65,4%). Вовлеченность наиболее работоспособной части населения (средний возраст) также весьма существенна и выражается

наличием расстройства у каждого 4-го основной группы; пожилые люди с патологическими дезадаптивными реакциями встречались сравнительно реже - в 9,1% случаев.

Этиологические аспекты возникновения реакций горя. В нашей выборке частота различных этиологических факторов выглядит следующим образом: расставание (развод) с близким (49,1%), потеря привычного образа жизни (34,5%), болезнь (смерть) близкого (19,1%), потеря (угроза потери) работы (10,0%), изменения в собственном состоянии здоровья (9,1%). При отслеживании влияния сочетания причинных факторов в развитии психогенно обусловленных патологических состояний получены следующие данные: в 85,4% случаев выявлялась только одна причина, определяющая развитие расстройства и в 14,6% определялись смешанные причины.

Клинцко-натологичсскне и клинико-лииамические особенности реакций горя и утраты. Клиника и динамика психогенного состояния прослеживалась через выделенные нами стадии психогенной реакции, обозначенные как:

1. Эмоциональный шок. оцепенение, «окаменелость» или протест.

2. Тоска и желание верну] ь потерянное (стадия острого горя).

3. Дезорганизация и отчаяние.

4. Реорганизация (разрешение).

Такое разделение обусловлено наличием характерных особенностей, закономерностями развития, клинико-динамнческими и клинико-психологическими характеристикам, присущими для каждого этапа патологического развития.

Па первом этане прохождения горя, можно отметить следующие моменты. 1) клинические проявления реакции на 1-м этапе разнородны и характеризуются сочетанием нескольких симптомов, в первую очередь, характеризующихся как универсальные в психогенном реагировании (депрессия-46,4%, шок-39,1% и тревога-34,5%); 2) отмечается проявление более тонких и специфичных патологических конструкций, образующихся за счет активной работы механизмов персональной защиты: психосоматические и конверсионные проявления, личностные сдвиги; 3) существенное значение в клиническом профиле 1-ой стадии приобретает состояние одиночества, занимающее 4-е место по частоте среди всех симптомов шокового ответа (п=32, 29,1%); 4) клиника 1-ой стадии может бьггь напрямую зависима от преморбидных характеристик индивида, от актуальности данных предболезненных проявлений.

Особенности протекания 2-ой стадии горевапия сводятся к следующему: 1) по клиническим проявлениям стадия острого горя характеризуется более выраженным

полиморфизмом, чем проявления шоковой стадии переживания утраты; 2) доминирующими в клинике становятся универсальные симптомы ответа на стрессор - депрессия, агрессия, тревога

- первые два из которых демонстрируют напряженный дуализм состояния страдающего; 3) отмечается рост и стабилизация проявлений других синдромалышх единиц (обсессивно-компульсивные включения - П.У/й, психосоматические проявления - 20,9%, фобии - 20,0%), что, в конечном счете, создает условия для интенсивного формирования коморбидных взаимоотношений; 4) диагностическое подразделение реакций утраты в рамках нарушения адаптации сводится к преимущественному определению смешанного тревожного и депрессивного ответа (34,5%), смешанного расстройства эмоций и поведения (33,7%), пролонгированных депрессивных реакций (31,8%); 5) 2-ая стадия является критической не только в связи с развитием вариаций для дальнейшего ответа на горе и утрату, но и в связи наличием в ней активных, изначально являющихся жизнеопасными, тенденций, наиболее выявляемых именно в этой стадии: суицидальные мысли и поведение (40,0%), аддиктивное поведение (14,5%), острая соматическая патология (14,5%).

Специфические черты протекания 3-го этапа реакции определены следующими положениями: 1) в клинической картине происходит смена полюса реагирования с депрессивно-аутоагрессивного и тревожно-агрессивного на апато-депрессивный и тревожно-астенический;

2) отмечается снижение встречаемости и интенсивности всех клинических проявлений;

3) завершается стабилизация отдельных психопатологических проявлений - личностных сдвигов (13,8%), психосоматических проявлений (19,1%), а также чувства одиночества (16,0%),

- которые наравне с универсальными компонентами психогенного реагирования (тревогой и депрессией), примерно очерчивают базис для становления сочетанных патологий и их собственного влияния на картину горя; 4) выявляются тенденции к сдвигу расстройства в моносимптомное течение (8.2% таких случаев в его 1-ой стадии, 0,9% во 2-ой и 7,4% в 3-ей стадии).

В 4-м этапе прохождения реакции утраты можно выделить следующие основные моменты: 1) в основе 4-ой стадии лежит формирование базиса для становления нового сконструированного жизненного (адаптивного) подхода либо для актуализации имевшихся или впервые проявившихся психических нарушений; 2) серьезное значение для прогнозирования исхода РА приобретает наличие коморбидных связей, встречаемых в 75,4% случаев; 3) доминирующей патологией в сочетанных взаимоотношениях являются личностные расстройства (30,0%), аддиктивные нарушения (21,8%), диссоциативные и соматоформные расстройства (по 12,7%); 4) на фоне протекания патологической реакции утраты отмечается

декомпенсация имеющихся психических нарушений в 26,7% (особенно личностных расстройств - 60,0%), а также формирование других психопатологических конструкций (в 27,2% случаев), с преобладанием аффективной и личностной патологии; 5) общий исход дезадаптивной реакции оценивался как неблагоприятный в 44,5% и, помимо наличия коморбидных расстройств и впервые выявленных психопатологий, складывался из пролонгированного течения расстройства адаптации (11,9%), тяжелой степени самого состояния утраты (35,5%), из его склонности к хроническому течению (35,5%); 6) субъективным критерием неблагоприятного разрешения психогении (обозначенным самими пациентами) являлась ориентация на внешние ресурсы помощи в сложившейся ситуации - в 42,7% таким ресурсом выхода обозначалось возвращение объекта потери без адаптации к новым психосоциальным условиям бытия.

Проведенные обследования по клиническим шкалам и психологическим тестам не противоречили клинической картине выбранною для исследования дезадаптационного состояния и давали о нем более полное и тонкое представление. В исследовании выявлено: снижение уровней всех компонентов адаптационной структуры согласно многофакторному опроснику СПА (Доминирование 41,Го, Эмоциональный комфорт 44,9%, Приятие себя 55,2%, Приятия других 54,5%, Интернальность 55.6%, Адаптация в целом 51,6%) и их превалирование (сниженное Доминирование в 90,0% случаев, сниженный Эмоциональный комфорт в 82,7%, сниженная Адаптация в 81,1%, сниженная Иптерналытсть в 75,4%, сниженное Приятие себя в 66,4%, сниженное Приятия других 65,4%); наличие и преобладание в личностной структуре страдающего негативно-личностного патопсихологического комплекса (70,9% по проективной методике ДДЧ), острая трсвожпо-денрессииппя симптоматика, подтверждаемая обнаружением в 70,9% тревожных и в 65,5% депрессивных компонентов реакции по IIADS; актуальное и интенсивное чувство одиночества (66,4% но UCLA).

Сравнительный анализ клинико-динамических показателей. Проведению сравнительного анализа клинико-динамических показателей способствовало разделение пациентов по определенным группам. В нашей выборке условно было выделено три группы.

Первое выделение проходило по принципу определения группы пациентов с отягощенным семейным анамнезом по психическим заболеваниям и без такой отягощенности. Оценивалось влияние этого фактора на общую картину реакции горя и утраты. Оценка проходила по нескольким критериям. Удалось выявить, что для пациентов с отягощенной наследственностью более характерно: наличие отягощенного психического преморбида (65,6% против 49,0%; при

использовании <р* угловою преобразования Фишера выявляется, что при отягощенной наследственности психические расстройства и личностные девиации в преморбиде встречаются чаще (р<0,05), чем при неотягощенной наследственности), затянутость 1-ой стадии реакции (32,8% против 24,5%), чаще встречаемые коморбидные взаимодействия (80,3% против 69,4%). Выявленные признаки могут способствовать более тяжелому течению адаптационного расстройства, ухудшать его прогноз. Для пациентов с нормальной наследственностью указанные признаки не так характерны. Воздействие фактора наследственности на общую длительность реакции утраты не выявлено.

Второе выделение проводилось, исходя из возрастных критериев. Виды реакций в подгруппах молодого и среднего возраста достоверно различаются (р<0,05), как и виды реакций в группах молодого и пожилого возраста (р<0,05). У молодых пациентов, по сравнению с пациентами среднего возраста, встречается чаще ПДР (р<0,05), СТДР (р<0,05) и СРЭП (р<0,01). У молодого возраста, по сравнению с пожилым, встречается чаще ПДР (р<0,01) и СТДР (р<0,01). У среднего возраста, по сравнению с пожилым, встречается чаще ПДР (р<0,05). У молодого возраста, по сравнению со средним и пожилым, СРЭП встречается чаще (р<0,01). СРЭП среди лиц пожилого возраста в нашем исследовании не встретилось вовсе. Для подсчета использовался '/-Пирсона и (р* угловое преобразование Фишера. Выявлено, что для молодого возраста наиболее характерно в структуре переживания утраты сочетание с такими нозологиями как расстройства личности, аддиктивные расстройства, а также с акцентуациями характера. У обследованных среднего возраста отмечается равномерное распределение между расстройствами личности, аддиктивными расстройствами и, наиболее часто встречающимися именно в этой выборке, депрессивным эпизодом. Среди страдающих пожилого возраста чаще выявляется депрессивный эпизод, а также (в меньшей мере) - аддикгивные и органические нарушения. Акцентуации характера также свойственны для этой подгруппы. Показано, что по мере увеличения возраста горюющего происходит снижение конверсионных и психосоматических расстройств. При корреляционной обработке данных (<р* угловое преобразование Фишера) обнаружены некоторые закономерности: у лиц молодого возраста, по сравнению со средним и пожилым, встречаются чаще расстройства личности (р<0,05) и акцентуации характера (р<0,05); в среднем и пожилом возрасте по сравнению с молодым встречается чаще депрессивный эпизод (р<0,01) и тревожно-фобические расстройства (р<0,05).

При проведении разбора предпочитаемых пациентами путей выхода из сложившихся с ними ситуаций обнаружено, что в каждой возрастной подгруппе превалирует направленность на поиск помощи извне: обозначенное предпочтение для молодых пациентов характерно в

41,7%, для среднего возраста в 42,9%, а для пожилого возраста в 60,0% случаев. Ориентация на собственные ресурсы наиболее часто встречается в подгруппе среднего возраста - в 32,1%. Корреляционный анализ типы выборов в группе лиц молодого возраста определяет как неравномерные (р'0,05), а н группе лиц среднего возраста как равномерные (использовался Х2-Пирсона).

Следующее выделение группы производилось нами, исходя из наличия психопатологической и соматоиеврологической отягощенности, или отсутствия таковой. Только каждый 11-ый из выборки характеризовался как интактиый, т.е. не обнаруживающий никакой сочетанной патологии. При сравнении психологических показателей достоверных различий (бисериальный коэффициент корреляции Ибис) по НАОв-депрессия, НАОБ-тревога, СПА в исследуемых иод! руинах но выявлено. Цифровые показатели указывают на увеличение уровня одиночества в подгруппах с психической и соматоиеврологической патологией по сравнению с иптактнымн нацистами, а также превалирование в этих подгруппах негативно-личностного патопсихологического комплекса (по проективной методике ДДЧ). Полученные цифровые данные позволяют говории> об общем удлинении 1-го периода реакции (рассматриваемого нами как плацдарм для начала становления патологического пути протекания реактивного состояния), большей встречаемости такого удлинения, преобладании коморбидных сочетаний, общем удлинении реакции горя и значительном числе встречаемости такой пролонгации в подгрчннах с психической и соматоиеврологической патологией по сравнению с интактными пациентами, Так, длительность 1-го периода и общей реакции у интактных пациентов меньше таковых у пациентов, имеющих коморбидиую патологию, в 2 раза. Частота встречаемое! и такого удлинения для подгрупп с психической и соматоиеврологической патологией соответствует 34,1% и 31,7%, а также 30,1% и 28,8% соответственно (в подгруппе интактных такое распределение обозначено как 10,0% и 0,0%). Обнаруживается высокий процент (75,3%) вероятности формирования коморбидных психических взаимодействий для пациентов, имеющих сопутствующую соматическую и/или неврологическую патологию.

Корреляционный анализ данных (бисериальный коэффициент корреляции Ябис, 1-критерий Стыодента, ф* угловое преобразование Фишера) подтверждает следующее: в подгруппе пациентов с сопутствующей психической патологией затянутостъ 1-го периода, общая длительность реакции (в днях), выраженность негативно-личностных патопсихологических комплексов достоверно выше (р<0,05), чем у интактных пациентов; наличие коморбидности в подгруппах с психической и соматоиеврологической патологией

(соответственно дополнительной психической и собственно психической коморбидной патологии) по сравнению с иитактными пациентами встречается достоверно выше (р<0,01), чем в подгруппе интактных. Общая длительность реакции (в днях) в подгруппе с психической патологией достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов, не имеющих такой огягощенности; общая длительность (в днях) в подгруппе с иитактными и достоверно отличается от длительности в двух других подгруппах (р<0,05). Общая длительность реакции (в днях) в подгруппах с коморбидностыо достоверно выше (р<0,05), чем у интактных; общая длительность (в днях) в подгруппах с соматоневрологической патологией и с иитактными достоверно различна (р<0,05). Общая длительность реакции (в днях) достоверно выше (р<0,01) у пациентов с психической патологией,

Выявлена значительная вероятность формирования других психических расстройств для пациентов с психической и соматоневрологической патологией по сравнению с подгруппой интактных пациентов. Если для первых двух подгрупп такой феномен характерен в 40,2% и 37,0% соответственно, то для последней только в 10,0% случаев. Более чем в половине случаев в подгруппе с психической патологией разрешение реакции дезадаптации расценивается, как неблагополучное (56,1%). В соматоневрологической подгруппе такой исход выявляется несколько реже, но его вероятность расценивается как значительная (46,6%). И только в подгруппе с иитактными пациентами неблагополучное разрешение встречается в существенно меньшей мере - в 10,0% случаев. При корреляционных исчислениях определяются следующие закономерности (ф* угловое преобразование Фишера): в соматоневрологической и психической подгруппах, по сравнению с подгруппой интактных, формирование самостоятельных психических расстройств встречается чаще (р<0,05); вероятность формирования психических расстройств в соматоневрологической и психической подгруппах достоверно выше (р<0,05), чем в подгруппе интактных; положительное разрешение реакции в подгруппе интактных высоко достоверно выше (р<0,01), чем в соматоневрологической и психической подгруппах.

В группе, в которой проходило разделение по наличию и отсутствию сопутствующей соматоневрологической и психической патологии, представляет свой интерес анализ выделенной подгруппы с коморбидной психопатологией. Т.е. проводилось совмещение психической коморбидной подгруппы с пациентами с соматоневрологическими нарушениями, дополнительно имеющими какие-либо психические расстройства. Исследовалось влияние сочетанной патологии на степень тяжести дезадаптивной реакции, вероятность ее хронификации. Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии коморбидной психической патологии на тяжесть общего состояния, обуслоатенного утратой, о ее

способности приводить процесс к хроническому течению. Имеется высокодостоверная (р<0,01; Ф* угловое преобразование Фишера) связь между коморбидностыо и общей длительностью реакции.

Учитывая выявление значительной распространенности среди сочетанных расстройств личностных девиаций, становится важным рассмотрение их персонального влияния на картину патологического горя. Выявляется значимая вероятность дополнительных коморбидных взаимоотношений структуры реакции утраты + личностные девиации. Для расстройств личности такая вероятность составила 48,5%. При сочетании психогении с акцентуациями характера коморбидная психическая патология определяется в 61,9%. Результаты исследования позволяют говорить о тенденциях к усугублению прохождения реакции горя и утраты, имеющих в своем конструкте персональные дисгармонии (особенно расстройства личности). На это указывает и вероятное усиление лечебных мероприятий (до 57,6% случаев при наличии специфического расстройства личности) и неблагоприятный прогноз исхода реакции горя и утраты (до 54,5% при личностной патологии и до 42,9% при акцентуациях характера). Совмещение этих характеристик подтверждает описанное выше. Процентные значения по общей длительности не свидетельствуют о влиянии девиаций на пролонгацию расстройства адаптации, однако при корреляционном анализе выявляется высоко достоверное различие по длительности (в днях) в подгруппах с совмещением личностных девиаций и полным отсутствием таковых (р<0,01; ф* угловое преобразование Фишера).

Приведенный анализ клинико-динамических показателей в предложенных групповых разделениях позволяет говорит], о своей роли во влиянии на реакции горя и утраты отягощенного семейного анамнеза по психическим заболеваниям, возрастной принадлежности, коморбидной отягощснпости, чго делает возможным более целостно смотреть на клиническую картину расстройства, его т рансформацию, вероятные ггуги разрешения. А это, в свою очередь, может способствовать более структурированному планированию лечебно-реабилитационных мероприятий.

Расстройства адаптации: вопросы коморбидности и трансформации (структурный анализ). В данном исследовании особенности коморбидных взаимодействий и возможных трансформаций дезадаптационных состояний, связанных с ситуациями потери, изучались на примере следующих расстройств: депрессивный эпизод, невротические расстройства (различные фобии, тревожные состояния и пр.), расстройства личности, органическая патология, психосоматические проявления и аддиктивные состояния.

Время проявления коморбидных расстройств, связанное с этапом развития дезадаптационного состояния имеет большое значение, как для решения вопросов диагностики, так и терапевтических подходов. Нами выделены три группы больных в зависимости от нозологической принадлежности, появившейся: в периоде донозологических проявлений психогении и на начальном этапе горевания; на II и III периоде психогенно обусловленного реагирования и на этапе разрешения ситуации утраты (возможные исходы).

В первой группе психические расстройства были представлены аддиктивной патологией, органическими расстройствами и расстройствами личности. Во второй - преимущественно тревожными, психосоматическими и диссоциативными расстройствами. В третьей -объединялись патологические образования аффекшвного спектра, посттравматическое стрессовое расстройство, посттравматическое расстройство личности.

В итоге представилось возможным определить следующие характеристики статуса двойного диагноза:

• взаимное влияние сочетанных патологий в рамках РА определяется наличием всех возможных способов их сосуществования (наложения, чередования, превалирования и

др-);

• в ситуации ассоциации аддиктивных расстройств с реакцией горя и утраты можно проследить смягчение прохождения нсихогении, происходящее за счет нарушения процесса осознания произошедшего и смещения его далее во времени;

• основным содержанием присутствующих коморбидных взаимодействий будет являться утяжеление и общего процесса прохождения реакции утраты, и сосуществующих в его структуре расстройств;

• наиболее тяжелыми в прогностическом плане представляются взаимосвязи реакций утраты со сформированными аддиктивными и аффективными расстройствами, несущими в себе высокий суицидальный риск;

• частым выходом из патологического горя служат личностные отклонения, самостоятельно образующиеся или активно манифестировавшие уже на имеющейся патологической почве (преисихопатической или акцентуированной);

• в итоге, наличие смешанной патологии в рамках психогепии затрудняет процесс диагностической верификации, видоизменяет подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям и увеличивает сроки лечения.

Одиночество п структуре переживания состояния утраты. В процессе исследования, было акцентировано внимание на таком психосоциальным феномене, как одиночество, выявленное у 66,4% пациентов (п 73). Формирование обозначенного статуса протекало как самостоятельно, так и в прямой взаимосвязи с различными симптомокомплексами. Феноменология одиночества тесно переплетается с построенном личною пространства человека, который организует его, согласуя со своими представлениями о самой близкой для него жизненной среде (Черноушек М., 1989). Переживание такого состояния, происходящего на фоне осознания сложности и обширности сетей уже имеющихся взаимосвязей, осознания субстрата потери, чувства утраты и крушения, формулирует одиночество как особую форму самовосприятия, острую форму самосознания (Sadler W.A., Johnson Т.Н., 1980). Проведенное исследование выявило следующее: состояние одиночества является распространенным ответом на реакцию утраты; одиночество может характеризоваться как феноменологически обособленной единицей с различными чувственными проявлениями, так и симптоматически связанной с психопатологическими конструкциями; проявления одиночества на разных этапах горевания неодинаковы, хотя и не определяются как уникально направленные для той или иной стадии посттравматического реагирования; неразрешенное самостоятельное чувство одиночества (особенно его эмоциональная составляющая) и спаянное с психопатологической симптоматикой одиночество могут служить предпосылкой развит ия или рецидива имевших место клинических состояний.

Подходы к терапии. В исследовании предложен структурированный подход к психотерапевтическим (в большей мере) и фармакологическим воздействиям на реакции горя и утраты в зависимости от их стадии прохождения. Такой подход представляется понятным и удобным в применении, т.к. позволяет последовательно оценивать клинические проявления реактивного расстройства, отслеживать вероятные коморбидные явления, прогностически оценивать состояние пациента, находясь в уже определенной клинико-диагностической категории. У пациентов, получавших лечение по предложенной нами схеме комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, достоверно чаще (р<0,01; биноминальный критерий т) наблюдался положительный выход из патологической реакции горя и утраты.

Схему комплексной реабилитации, с базисным использованием при психотерапии когнитивно-поведенческих техник, можно подразделить на 3 этапа, каждый из которых имеет свои особенности.

1. Этап кризисной поддержки (примерно соответствует окончанию 1-ой стадии и 2-ой стадии психогенного реагирования). Основными приемами на этом этапе являлись: выслушивание, эмоциональная поддержка, обобщающая вербализация. Главным для

врача будет нацеливание пациента на проговаривание своих переживаний, выявление суицидальной настроенности человека. Определение пациентом границ кризисной ситуации и готовность продолжить работу по выходу из нее характеризует завершение 1-го этапа кризисной психотерапии. В среднем на данный этап приходится 2-4 сеанса (иногда больше); продолжительность может варьировать от 45 минут до часа и более. Фармакологические воздействия определяются, в первую очередь, назначением гипнотиков, анксиолитиков, при необходимости, препаратов, корректирующих соматоневрологическое состояние. Дозы и путь введения лекарственных средств определялись сугубо индивидуально.

2. Кризисное вмешательство (соответствует 2-ой стадии и 3-ой стадии реакции утраты). На этом этапе совместно с пациентом проводится анализ причин (механизмов), приведших к патологическому состоянию, корректируются дезадаптивные формы поведения и мысленные установки пациента, обсуждаются способы разрешения психотравмирующей ситуации. При этом в основном использовались следующие психотерапевтические техники: техника остановки мыслей, тренинг управления тревогой по Р. Суинну (Suinn R.M., 1990), спонтанное расслабление с отвлечением, мышечная релаксация по Э. Джекобсону (Jacobson Е., 1929), приемы когнитивной терапии А. Бека (Beck А., 1976) и рационально-эмоционально-поведенческой терапии А. Эллиса (Ellis А., 1993). 2-ой этап кризисной психотерапии обычно продолжается около месяца (в ряде случаев до 0,5 года и, реже, более), длительность сеанса оговаривается заранее. Фармакология психических нарушений представлена здесь уже более широко и, помимо анксиолитиков, включает в себя препараты групп антидепрессантов, нейролептиков. При этом если назначения последних проводились, как правило, в небольших дозах, то лечение антидепрессантами происходило, исходя из основных принципов фармакотерапии депрессивных расстройств (с учетом рекомендаций ВОЗ).

3. Этап повышения адаптивных способностей (соответствует 3-ей и 4-ой стадии реакции утраты). На этом этапе проводится тренинг еще неиспользованных способов разрешения выхода из кризисной ситуации, вырабатываются и закрепляются навыки самоанализа и определяются возможные дезадаптивные когнитивные механизмы; в личностное пространство вводятся новые значимые персоны для поддержки и помощи после окончания психотерапевтических сеансов. В нашем исследовании технологии когнитивно-поведенческого воздействия на пациентов в этом этапе определялись:

стресс-прививочной терапией, проблемно-ориентированной терапией (Blaser A., Heim Е., Ringer С., 1992), методами самомониторипга. Длительность этого этапа может составлять год и более, частота сессий, как правило, постепенно сокращается до 1 раза в месяц. В последующем они становятся еще более редкими и во многом определяются активностью самою пациента (процесс сепарации от терапевта). С того момента, когда пациенту уже больше не требуется помощь психотерапевта, психотерапию можно считать завершенной. Медикаментозные мероприятия продолжаются, основываясь на принципах курации основных психических проявлений дезадаптивного состояния и имеющейся коморбидной патологии. Прием антидепрессантов может проводиться долгосрочно, а при формировании дополнительной психической патологии (например, дистимии, ПТСР, П'П'Л) прием этих препаратов становится витально необходимым. Важно учитывать, что при наступлении дат и событий, ассоциированных с объектом потери, состояние пациента может временно ухудшаться еще в течение долгого времени (т.н. «годовщииные» даты). Такие ухудшения MOiyr преодолеваться самими людьми, но часто нуждаются в кратковременных коррекционных психотерапевтических и усиленных лекарственных воздействиях.

Предложенная нами комплексная лечебно-реабилитационная схема ведения реакций горя и утраты через клинические стадии приближена к систематизированной, доступна в планировании, может учитывать клиппко-нрогпостическое состояние пациента и не лишает врача методологического выбора в пракгичсской работе. Эффективность сконструированных в работе терапевтических мероприятий может рассматриваться как высокая и составляет 85,0%.

Анализ полученных в процессе исследования данных дал возможность сделать следующие выводы:

Выводы

1. Четырехлетнее клинико-динамическое наблюдение пациентов с расстройствами адаптации, прошедших стационарное лечение в 2005 - 2008 годы, показало, что в 68,2% случаев основной причиной патологических состояний утраты является потеря близких в результате расставания, развода, смерти или их серьезной болезни, у остальных этиологическими факторами сл)'жили - потеря привычного образа жизни, потеря (угроза потери) работы, изменения в собственном состоянии здоровья.

Формирование патологической реакции горя и утраты, ее тяжесть и течение определяется

не столько тяжестью психогенного воздействия, сколько преморбидными особенностями и

биосоциальными факторами.

2.1. Наиболее уязвимыми являются лица молодого и среднего возраста (90,9%), состояние которых можно расценивать как потенциальное одиночество, что объективно проявляется отсутствием собственной семьи (70,9%) или в невозможностью проживания в своей или в семье своих родных и близких (51,8%), отсутствием детей (61,8%), слабостью духовно-религиозной направленности своего существования (56,4%).

2.2. В 55,4% случаев у лиц с патологической реакцией горя и утраты определены: отягощенность семейного анамнеза по психическим заболеваниям (аддиктивная патология - 44,5%), наличие психической патологии (40,9%), чаще представленной личностными расстройствами - 22,7%, соматоневрологических расстройств (66,4%) с превалированием нарушений в нервной системе (40,9%) и желудочно-кишечном тракте (26,4%), расстройств, инициально рассматриваемых как психосоматические (21,8%).

2.3. Клиническим проявлениям реакции горя и утраты соответствует психологический профиль, определяемый общим значительным снижением адаптации (СПА) в 81,8%, превалирующим негативно-личностным патопсихологическим комплексом (ДДЧ) в 70,9%, актуальным и интенсивным чувством одиночества (UCLA) в 66,4%.

Определена клиническая структура и этапы дезадаптационного состояния, отражающие

последовательность реагирования личности на психотравмирующую ситуацию:

3.1. Для клинических проявлений реакции на 1-м этапе присуща разнородность, сочетание нескольких симптомов, их зависимость от преморбида личности, инициализация психосоматических и конверсионных проявлений, личностные сдвиги.

3.2. Для 2-ой стадии характерны - выраженный полиморфизм с доминированием универсальных симптомов ответа на стрессор - депрессией, агрессией, тревогой, проявлениями имеющихся психических нарушений с формированием коморбидных взаимоотношений.

3.3. Специфика 3-го этапа реакции определяется сменой полюса реагирования с депрессивно-аугоагрессивного и тревожно-агрессивного на апато-депрессивный и

тревожно-астенический, уменьшением частоты и интенсивности всех клинических проявлений.

3.4. На 4-ом этапе реакции ведущими становятся проявления с преобладанием аффективных и личностных отклонений, что обусловлено высокой частотой коморбидной патологии (75,4%), в виде личностных и аддиктивных расстройств.

4. Насыщенные и разнородные коморбидные взаимосвязи, явления трансформации оказывают влияние на реакцию горя, утяжеляя в 44,5% случаев процесс прохождения реакции утраты, и сосуществующих в его структуре расстройств.

5. Прогностическими признаками неблагоприятного течения расстройств адаптации являются: наличие коморбидных связей (75,4%), пролонгированного течения расстройства адаптации (в 11,9%), тяжелая степень самого состояния утраты (склонность к хроническому течению в 35,5% случаев), ориентация индивида на внешние ресурсы помощи в психогенной ситуации (в 53,1%). Имеющиеся в нреморбнде аддитивные (21,8%) и аффективные расстройства (14,5%) определяют высокий суицидальный риск.

6. Частым путем разрешения патологического горя являются личностные отклонения (в 49,1%), активно манифестирующие на имеющейся патологической почве (препсихопатической или акцентуированной), либо вновь образующиеся на фоне затянувшейся« трудноразрешимой психотравмы.

7. Применение комплексной программы реабилитации больных с патологической реакцией горя и утраты с учетом этапов развития патологии, коморбидных заболеваний, показало её высокую эффективность (85,0%). Включение в реабилитационный процесс комплексной лечебно-восстановительной программы с методами когнитивно-поведенческой психотерапии позволяет повысить частоту положительного выхода из психогении по сравнению с группой сравнения (р<0,01).

Практические рекомендации

1. Полученные результаты свидетельствуют о разнородности клинических проявлений, динамических трансформациях реакций утраты, обусловленных во многом влиянием на них сочетанных психических расстройств. Оценка прсморбидного фона, а также степени тяжести реакции, учитываемые специалистом, позволяют не только формировать стадийный терапевтический процесс, по и, согласно предложенным в исследовании критериям, правильно прогнозировать вероятные пути разрешения психогенной реакции.

2. С целью более точной верификации состояния дезадаптации может применяться довольно значимый инструмент для диагностики показателей личностной адаптированности-дезадаптированности (СПА), занимающий одно из ведущих мест в холистической оценке патологического состояния горя и утраты.

3. С целью оптимизации и структурирования лечебного процесса при состояниях патологического горя предложена лечебно-реабилитационная программа, включающая психотерапевтическое, базирующееся на когнитивно-поведенческих технологиях, и фармакологическое ведение пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Простяков, А.И. Системный подход к расстройству адаптации как к психическому состоянию и социальной парадигме / А.И. Простяков // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Тезисы докладов межрегиональной НПК с международным участием «Психическое здоровье XXI века». - Новосибирск: Сибмедиздат, 2005. - С. 165-168.

2. Простяков, А.И. Некоторые подходы психотерапевтической коррекции реакций горя и утраты / И.И. Королькова, А.И. Простяков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 122-123.

3. Простяков, А.И. К вопросу применения методики диагностики социально-психологической адаптации на практике / А.И. Простяков, Н.В. Бочкарева, Г.В. Прокофьева // Современные наукоемкие технологии. - 2007. -№1. - С. 83-84.

4. Простяков, А.И. Формирование хронического изменения личности как варианта исхода патологической реакции утраты / А.И. Простяков // Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения. Материалы научно-практической конференции. - Томск, Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 2007. - С. 209-212.

5. Простяков, А.И. Двойной диагноз в структуре патологической реакции горя / А.И. Простяков // Актуальные проблемы психиатрии и наркологии в XXI веке. Тезисы докладов межрегиональной НПК, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. - Новосибирск: Сибмедиздат; Изд-во НГТУ, 2008. - С. 97-98.

6. Простяков. А.И. Феноменология одиночества в структуре переживания состояния утраты / Л.И. Простяков, А.А. Овчинников // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2008,-№2.-С. 26-30.

7. Простяков, Л.И. Динамические н феноменологические особенности психогенно обусловленного агрессивного реагирования / В.Л. Дресвянников, А.И. Простяков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №2. - С. 119-121.

8. Простяков, А.И. Специфика протекания патологических реакций горя и утраты у людей пожилого возраста / А.И. Простяков // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов). - М.: Щербинская типография, 2009. - С. 488.

Подписано в печать 05. 05. 2009 с оригинал- макета.

Бумага офсетная № 1, формат 60x84/16, печать трафаретная- RISO.

Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз., заказ № 201.

Отпечатано в типографии ФГОУ ВПО «НГАВТ» г. Новосибирск, ул. Советская, 60

Актуальность исследования. Горе и утрата — неотъемлемые спутники жизни, встречающиеся' повсеместно, в том числе и в практике психиатра-психотерапевта. Разнообразные кризисные ситуации, которые, как кажется, не несут в себе чрезвычайности и катастрофичности, могут серьезно поколебать адаптивные устои человека, подорвать его психическое здоровье и привести к суициду. За последние годы наблюдается рост пограничных психических расстройств, в том числе и состояний, связанных с нарушением адаптации, к которым относятся и реакции горя и утраты, также отмечается рост суицидов (Пивень Б. Н., Голдобина О. А., 1997; Положий Б. С., 1998; Чуркин А. А. и др., 1998—2001; Попов Ю. В., Вид В. Д., 2000; Зараковский Г. М., Медведев В. И., Казакова Е. К., 2007). Современные условия, определяющиеся внешними социально-экономическими, социально-нравственными, политическими парадигмами, а также влияние внутренних структур адаптационной системы, не вызывают сомнений в их действии на психическое здоровье человека (Александровский Ю. А., 1992, 2004; Семке В. Я., Счастный Е. Д., Си-муткин Г. Г., 2004; Семке В. Я., 2003, 2005).

Патологическая реакция горя и утраты уже изначально содержит в себе мортальный компонент, характеризующийся не только высоким суицидальным риском, но и собственно вероятным состоянием угасания, «капитуляцией» перед возникшими жизненными фрустрациями (Krystal Н., 1988; Kal-sched D., 1996). Наличие обозначенного дезадаптационного состояния способствует формированию неблагоприятной почвы для возникновения сложных психосоматических коморбидных связей или актуализации таковых при их наличии в прошлом (Prigerson Н. G., 1999; Clark А., 2004; Monroe S. М., Slavich G. М., Torres L. D. et al., 2007). Все это создает предпосылки для затруднения верификации исходного состояния, изменения клинико-динамических характеристик, трудности в курировании лиц с психогенными расстройства, что в итоге ухудшает прогноз и снижает вероятность положительного разрешения реакции (Крукович Е. И., Ромек В. Г., 2003; Абаб-ков В. А., Перре М., 2004; Casey P., Dowrick С., Wilkinson G., 2001; Van Praag Н. М., 2004). Принимая во внимание высокую распространенность расстройств адаптации среди молодого трудоспособного населения, становится понятным акцентирование внимания на этом вопросе специалистов-психиатров, психотерапевтов и психологов. Однако, несмотря на распространенность состояний патологического горя и утраты (от 1,1—2,6 до 250— 300 случаев на 1000 населения), объемного отражения в отечественной специализированной литературе они не получили: не было достаточной общности во взглядах психиатров и психологов по ведению таких пациентов, ставилось под сомнение проведение специфической фармакотерапии (Дубниц-кая Э. Б., 2000; Александровский Ю. А. и др., 2003; Shader R. I., 1994; Freedy J. R., Hobfoll S. E., 1995; Arana G. W., Rosenbaum J. F., 2004). Необходимость установления общих этиологических, патогенетических и патофизиологических составляющих кризисных состояний, определение клинических особенностей прохождения реакций горя и утраты, потенциальных ко-морбидных взаимовлияний, подходов к медикаментозному лечению и психотерапевтическому ведению, а также прогнозирование разрешения данных состояний определяют актуальность исследования.

В данной работе акцент сделан на кризисных состояниях, которые возникли вслед за определенной потерей, утратой в повседневной жизни (утратой значимого человека, положения в обществе, материальных и моральных ценностей, веры и т. д.). Клиника, динамика патологической реакции горя, коморбидные и трансформационные пути развития расстройства, прогноз, вероятные пути выхода из состояния, а также возможные подходы терапевтического ведения находились в поле научного изыскания этой работы.

Цель исследования Целью данного исследования являлось изучение клинико-динамических и клинико-психологических особенностей адаптационных расстройств в форме реакций утраты и горя с прогностической оценкой данных состояний и разработкой терапевтического подхода к их коррекции.

Задачи исследования:

1. Исследование особенностей преморбидного фона и социальных характеристик пациентов с патологической реакцией горя.

2. Разработка методологического подхода к верификации патологичег ского состояния утраты, определяющего уровень адаптации, клинико-психологические особенности переживающего горе, степень выраженности состояния одиночества.

3. Исследование клинико-динамических проявлений реакции горя и утраты.

4. Выявление и анализ коморбидных взаимоотношений и явлений трансформации, формирующихся при развитии дезадаптационного состояния.

5. Определение путей вероятного разрешения реакции горя и утраты, их прогнозирование.

6. Структурирование терапевтического процесса при состояниях патологического горя.

Научная новизна исследования

В данном исследовании впервые выявлены и проанализированы комор-бидные взаимоотношения реакции утраты (которым могут быть присущи взаимосвязи со многими нозологиями) и явления трансформаций собственно дезадаптационного состояния, рассмотрены клинико-динамические характеристики психогенного состояния с учетом присущей ему фазности. Выявленные преморбидные особенности, патоморфоз клинических проявлений, патопсихологические показатели, личностные ресурсные показатели страдающих позволили определить пути разрешения психогенного состояния, создать основы для их прогнозирования. Структурно рассмотрено состояние одиночества (с высоким уровнем верифицируемое в 2/3 случаев), которое может оказывать влияние на динамику патологической реакции горя. Предложено терапевтическое ведение пациентов с реактивным состоянием, согласующееся с имеющейся стадией патологического горя.

Практическая значимость

В результате исследования предложена модель клинико-психологической верификации психогенного состояния, в процессе разработки которой видоизменен и апробирован метод диагностики социально-психологической адаптации. Предложены критерии прогнозирования исходов реакций горя и утраты, выявлены возможности положительного разрешения состояния, определены факторы неблагоприятного исхода. Как один из возможных способов курирования пациентов предлагается комплексное терапевтическое ведение, согласующееся с имеющимся этапом реакции утраты. Все это может способствовать улучшению клинико-диагностической деятельности специалиста психиатра-психотерапевта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В патологической реакции горя и утраты представляется возможным выделение 4 динамических стадий, отличающихся между собой синдромаль-ной структурой.

2. Клиническую картину расстройства адаптации существенно видоизменяют коморбидные взаимоотношения с другими психическими расстройствами (связи которых с обозначенной нозологией насыщенны и полиморфны) и явления трансформации психогении.

3. Пути разрешения психогенного реагирования могут быть неблагоприятными, на что будет указывать наличие коморбидных связей, пролонгированного течения реакции, тяжелая степень имеющегося расстройства, ориентация пациента на внешние ресурсы помощи в ситуации потери.

Апробация исследования

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на городской научно-практической конференции «Викторовские чтения» (Новосибирск, 2005, 2008), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье XXI века» (Новосибирск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), «Школе молодых ученых-психиатров России» (Москва, -2009). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, а также в апробацион-ном совете НИИ психического здоровья СО РАМН (г. Томск).

Внедрение результатов исследования Результаты диссертации, касающиеся диагностики и терапевтического ведения патологических состояний горя и утраты, используются в практической работе специалистами Новосибирской областной психиатрической больницы №6 специализированного типа. Научно-практические данные, затрагивающие вопросы коморбидности и трансформации, клинико-динамические характеристики расстройства адаптации, внедрены в учебно-практический процесс кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, список которых приведен в автореферате диссертации.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, 2 клинических наблюдений, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, из них 197 страниц основного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 70 таблицами. Список использованной литературы содержит 259 источников, 152 русскоязычных и 107 иностранных источников.

177 ВЫВОДЫ

1. Четырехлетнее клинико-дннамическое наблюдение пациентов с расстройствами адаптации, прошедших стационарное лечение в 2005—2008 гг., показало, что в 68,2 % случаев основной причиной патологических состояний утраты является потеря близких в результате расставания, развода, смерти или их серьезной болезни, у остальных этиологическими факторами служили потеря привычного образа жизни, потеря (угроза потери) работы, изменения в собственном состоянии здоровья.

2. Формирование патологической реакции горя и утраты, ее тяжесть и течение определяются не столько тяжестью психогенного воздействия, сколько преморбидными особенностями и биосоциальными факторами.

2.1. Наиболее уязвимыми являются лица молодого и среднего возрастов (90,9 %), состояние которых можно расценивать как потенциальное одиночество, что объективно проявляется отсутствием собственной семьи (70,9 %) или невозможностью проживания в своей или в семье своих родных и близких (51,8%), отсутствием детей (61,8 %), слабостью духовно-религиозной направленности своего существования (56,4 %).

2.2. В 55,4 % случаев у лиц с патологической реакцией горя и утраты определены: отягощенность семейного анамнеза по психическим заболеваниям (аддиктивная патология — 44,5 %), наличие психической патологии (40,9 %), чаще представленной личностными расстройствами (22,7 %), соматоневроло-гических расстройств (66,4 %) с превалированием нарушений в нервной системе (40,9 %) и желудочно-кишечном тракте (26,4 %), расстройств, инициально рассматриваемых как психосоматические (21,8 %).

2.3. Клиническим проявлениям реакции горя и утраты соответствует психологический профиль, определяемый общим значительным снижением адаптации (СПА) в 81,8 %, превалирующим негативно-личностным патопсихологическим комплексом (ДДЧ) в 70,9 %, актуальным и интенсивным чувством одиночества (UCLA) в 66,4 %.

3. Определены клиническая структура и этапы дезадаптационного состояния, отражающие последовательность реагирования личности на психо-травмирующую ситуацию.

3.1. Для клинических проявлений реакции на I этапе присущи разнородность, сочетание нескольких симптомов, их зависимость от преморбида личности, инициализация психосоматических и конверсионных проявлений, личностные сдвиги.

3.2. Для II стадии характерны выраженный полиморфизм с доминированием универсальных симптомов ответа на стрессор — депрессией, агрессией, тревогой, проявлениями имеющихся психических нарушений с формированием коморбидных взаимоотношений.

3.3. Специфика III этапа реакции определяется сменой полюса реагирования с депрессивно-аутоагрессивного и тревожно-агрессивного на апатодепрес-сивный и тревожно-астенический, уменьшением частоты и интенсивности всех клинических проявлений.

3.4. На IV этапе реакции ведущими становятся проявления с преобладанием аффективных и личностных отклонений, что обусловлено высокой частотой коморбидной патологии (75,4 %) в виде личностных и аддиктивных расстройств.

4. Насыщенные и разнородные коморбидные взаимосвязи, явления трансформации оказывают влияние на реакцию горя, утяжеляя в 44,5 % случаев процесс прохождения реакции утраты и сосуществующих в его структуре расстройств.

5. Прогностическими признаками неблагоприятного течения расстройств адаптации являются: наличие коморбидных связей (75,4 %), пролонгированного течения расстройства адаптации (11,9 %), тяжелая степень самого состояния утраты (склонность к хроническому течению в 35,5 % случаев), ориентация индивида на внешние ресурсы помощи в психогенной ситуации (53,1 %).

Имеющиеся в преморбиде аддиктивные (21,8 %) и аффективные расстройства (14,5 %) определяют высокий суицидальный риск.

6. Частым путем разрешения патологического горя являются личностные отклонения (в 49,1 %), активно манифестирующие на имеющейся патологической почве (препсихопатической или акцентуированной) либо вновь образующиеся на фоне затянувшейся и трудноразрешимой психотравмы.

7. Применение комплексной программы реабилитации больных с патологической реакцией горя и утраты с учетом этапов развития патологии, комор-бидных заболеваний показало её высокую эффективность (85,0 %). Включение в реабилитационный процесс комплексной лечебно-восстановительной программы с методами когнитивно-поведенческой психотерапии позволяет повысить частоту положительного выхода из психогении по сравнению с группой сравнения (р<0,01).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проведенного изыскания подтверждается высокой распространенностью и повсеместностью возникновения патологических реакций горя и утраты, тропностью к этим состояниям групп населения обоих полов, всех возрастов, в первую очередь активного трудоспособного населения. Базисный анализ позволяет расценивать возникшее дезадаптивное состояние как частую преамбулу становления другой психопатологической конструкции, патормофо-за ведущего статуса с вероятностью утяжеления клинической картины и изменением динамики реакции. Таким образом, с виду не опасное и предугадываемое состояние потери может приобрести черты серьезного расстройства, глубоко травмирующего личность и несущего в себе социально-экономические пертурбации.

В процессе исследования выявлены предпосылки для становления реакций горя и утраты. Таковыми могут считаться: психическая отягощенность у родственников первой и второй линии родства (выявленная в 55,4 %), с наиболее часто встречающейся отягощенностью по аддиктивной (алкогольной) патологии (44,5 % всей основной группы); наличие уже имеющейся психической патологии (в 60,9 % случаев; особенно при наличии личностных девиаций); наличие различного рода соматоневрологических расстройств (66,4 % основной группы, с превалированием нарушений в нервной системе и желудочно-кишечном тракте, с частой диагностикой расстройств, инициально очерчиваемых как психосоматические - 21,8 %). Помимо этого критерием вероятного развития расстройства адаптации служит выделенное нами состояние потенциального одиночества. Данное состояние было сложено из аспектов социально-духовного существования индивида: проживание без своей или вне семьи своих родных и близких (51,8 %), отсутствие собственных детей (61,8 %), отсутствие собственной семьи (70,9 %), отсутствие духовно-религиозной направленности своего существования (56,4 %). Возрастная чувствительность к изучаемому расстройству в большей мере оказалась присуща людям молодого возраста

65,4 %) и среднего возраста (25,5 %), что подтверждается и другими литературными источниками. Последний пункт позволяет говорить о частом возникновении патологических реакций горя и утраты у активного, работоспособного и трудящегося населения, что имеет социально обусловленное значение.

Этиологическим фактором развития дезадаптационного состояния в исследовании были выбраны ситуации, повлекшие за собой утрату (потерю) человеком нечто значимого и дорогого в его жизни, независимо от того ценность эта физическая, моральная, материальная, социально-духовная или какая-либо другая. В таком ракурсе наиболее частой причиной развития патологических состояний утраты являлись потери близких в результате расставания, развода, смерти или при условии их серьезной болезни (т. н. человеческий фактор; 56,0 % от всех выявленных причин), причем первые две причины встречаются у 49,1 % всех участников выборки. Выявлено, что при этом было достаточно влияния одного психогенного фактора для развития болезненного состояния (85,4 %).

Клиническую картину и динамику психогенной реакции удается структурно рассмотреть через определенные стадии ее развития. Приемлемым представляется выделение следующих этапов в реакции горя и утраты: 1) эмоциональный шок, оцепенение, «окаменелость» или протест; 2) тоска и желание вернуть потерянное (стадия острого горя); 3) дезорганизация и отчаяние; 4) реорганизация (разрешение). Такое построение дало возможность более точно и тонко проанализировать конструкт болезненного статуса в отдельный период его развития, определить особенности этого конструкта, его зависимость и влияние на картину расстройства в целом. Разнородность фаз реакции, помимо патогенеза психогении, позволяет оценить перспективы разрешения расстройства, сформулировать критерии этого прогнозирования, которые определяются: наличием коморбидных связей, длительностью течения РА (пролонгация в 11,9 %), степенью тяжести самого состояния утраты (склонность к хроническому течению зафиксирована в 35,5 % случаев), типом ориентации индивида на ресурсы помощи в психогенной ситуации (внешненаправленная ориентированность присутствует в 53,1 % случаев).

Оценка этих критериев позволила рассматривать IV этап горевания и как вероятно неблагоприятный для общего разрешения реакции (в 44,5 %). На фоне выделения в рамках реакции целого ряда сопутствующих психических нозоло-гий удалось доказать, что одним из статусов ситуации потери является формирование сенситивной почвы для коморбидных взаимоотношений во всех известных формах. Так, на I этапе реакции инициализируются тонкие и специфичные патологические конструкции, образующиеся за счет предельной работы механизмов личностной защиты: психосоматические и конверсионные проявления, личностные сдвиги; на II этапе отмечаются рост и стабилизация проявлений целого ряда нозологических единиц, а также многопрофильность этих проявлений у пациентов; III этап характеризуется стабилизацией отдельных нозологических проявлений — личностных сдвигов, психосоматических проявлений, одиночества, которые наравне с универсальными компонентами психогенного реагирования (тревогой, депрессией и агрессией) примерно очерчивают базис для становления сочетанных патологий и их собственного влияния на картину горя. Насыщенность и актуальность сочетанного взаимодействия разнообразных патопсихических форм подтверждаются их наличием в 74,5 % случаев. Наиболее частое сочетание психогении прослеживалось с расстройствами личности (30,0 %), аддиктивными расстройствами (21,8%), акцентуациями характера (19,1 %), конверсионными и психосоматическими расстройствами (по 12,7 % случаев) и депрессивным эпизодом (10,9 %). Общим результатом такого взаимодействия являлось утяжеление общего процесса прохождения реакции утраты и сосуществующих в его структуре расстройств.

В процессе работы применялась схема психологической верификации сформированного нарушения, которая позволила подтвердить и дополнить область обнаруженных клинических проявлений. Выявлен низкий уровень состояния адаптационной композиции (по СПА), во всей выборке фиксировавшийся на уровне, не превышавшем 56,1 % от 100 % возможных. Превалирование такого снижения отмечается от 65,4 % (показатель приятия других) до 90 % (показатель доминирования) в выборке. Общий показатель адаптации составил 51,6 % при наличии ее низкого уровня в 81,1 % от основной выборки. Выявленные по тесту «Дом-Дерево-Человек» в 71,0 % комплексы негативных проявлений и личностного сдвига подтверждают социально-протестную направленность реагирования индивида и его собственную уязвимость (стрессовую чувствительность). Универсальные ответы на психогению нашли отражение в HADS-опроснике и характеризовались присутствием острой тревожно-депрессивной симптоматики, выявившейся более чем в 2/3 случаев. Свое влияние на реакцию утраты оказывает состояние одиночества, которое действует либо в рамках синдрома, либо самостоятельно, и в высокой степени значения выявляется с помощью UCLA у 66,4 % пациентов.

При предметном анализе расстройства в свете преморбидных, возрастных различий между горюющими, а также в канве рассмотрения клинических проявлений у интактных пациентов, и пациентов с коморбидной патологией выявлен ряд особенностей. Для пациентов с отягощенным семейным анамнезом по сравнению с пациентами с нормальной наследственностью более характерно: наличие отягощенного психического преморбида (65,6 против 49,0 %), затяну-тость I стадии реакции (32,8 против 24,5 %), чаще встречаемые коморбидные взаимодействия (80,3 против 69,4 %). Выявлено, что для определенной возрастной группы характерны свой тип реакции на ситуацию потери, своя комор-бидная тропность и система формирования взглядов на выход из психогении (изучение последнего аспекта указывает на наличие в более половине случаев внешненаправленной ориентированности выбора, рассматриваемого нами как один из негативных моментов в структурировании разрешения реакции горя). Для пациентов молодого возраста более характерны тип реакции в виде СРЭП, наличие коморбидных отношений с расстройствами личности, аддиктивными расстройствами и акцентуациями характера, направленность усилий на поиск внешней помощи для выхода из психогении. Среди пожилых пациентов преобладает тип реагирования в виде СТДР, а также характерно наличие таких дополнительных нозологий, как депрессивный эпизод, аддиктивных и органических патологий, ориентация на поиск помощи извне. В подгруппе пациентов среднего возраста определяются преимущественно смешанный тревожно-депрессивный и пролонгированный типы реагирования, коморбидные сочетания с расстройствами личности, аддиктивными расстройствами и депрессивным эпизодом, равномерное распределение поиска методов совладания с ситуацией. Для подсчета использовался % -критерий Пирсона и ф* угловое преобразование Фишера.

Изучение реакции в спектре наличия или отсутствия сочетанной патологии позволило подтвердить неблагоприятное влияние на реакцию горя и утраты таких факторов, как наличие в ее структуре дополнительной психической и со-матоневрологической патологий, тяжелого течения РА, тенденции к его хрони-фикации, нацеленность пациентов на малопродуктивные пути выхода из психогении. В подгруппах лиц с психической, и соматоневрологической патологией по сравнению с интактными пациентами определяется общее удлинение 1-го периода (43,3 и 41,1 дня против 20,9), рассматриваемого нами как плацдарм для начала становления патологического пути протекания реактивного состояния; значительная встречаемость затянутости 1-го периода (28 и 22 случая против 1), преобладание коморбидных сочетаний (82 и 55 случаев против 1), общее удлинение реакции горя (380,1 и 363,4 дня против 159,3) и значительное число встречаемости такой пролонгации (26 и 21 случай против 0).

Длительность 1-го периода и общей реакции у интактных пациентов меньше таковых у оппонирующих в 2 раза. Частота встречаемости такой пролонгации для подгрупп лиц с психической и соматоневрологической патологией соответствует 34,1 и 31,7 %, а также 30,1 и 28,8 % соответственно (в подгруппе интактных такое распределение обозначено как 10,0 и 0,0 %). Выявляется высокая (75,3 %) частота формирования коморбидных психических взаимодействий для пациентов, имеющих сопутствующую соматическую и/или неврологическую патологию. Помимо этого отслеживается значительная вероятность формирования самостоятельных психических нозологий для пациентов с психической и соматоневрологической патологией по сравнению с подгруппой интактных пациентов. Если для первых двух подгрупп такой феномен характерен в 40,2 и 37,0 % соответственно, то для последней только в 10,0 % случаев. Более чем в половине случаев в подгруппе лиц с психической патологией разрешение реакции дезадаптации расценивается как неблагополучное (56,1 %). В соматоневрологической подгруппе такое разрешение выявляется несколько реже, но его вероятность расценивается как значительная (46,6 %). Только в подгруппе интактных пациентов неблагополучное разрешение встречается в существенно меньшей мере - в 10,0 % случаев.

При изолированном анализе подгруппы лиц с коморбидной психопатологией с подгруппой, данной компиляции не имеющей, удается выявить значительное влияние обозначенной патологии на тяжесть общего состояния, обусловленного утратой, ее способность приводить болезненный процесс к хроническому течению (р<0,01). Исходя из весомой распространенности среди сочетанных расстройств личностных девиаций, представилось допустимым рас/ смотреть их персональное влияние на картину патологического горя. Помимо продемонстрированной значительной вероятности дополнительных коморбид-ных взаимоотношений структуры «личностные девиации + реакции утраты» (для акцентуаций характера такая вероятность составила 61,9 %, а для собственно расстройств личности — 48,5 %), удалось показать влияние персональных дисгармоний на общую длительность дезадаптационного состояния, на интенсификацию терапевтических воздействий и разрешение реакции. Выяснилось, что наличие персональных дисгармоний приводит к усилению лечебных мероприятий (до 57,6 % случаев при наличии специфического расстройства личности) и неблагоприятному прогнозированию общего разрешения реакции горя и утраты (до 54,5 % при личностной патологии и до 42,9 % при акцентуациях характера); также выявляется высоко достоверное различие по длительности психогений (в днях) в подгруппах пациентов с совмещением личностных девиаций и полным отсутствием таковых (р<0,01).

Приведенный разбор клинико-динамических характеристик в обозначенных группах дает объемную картину расстройства, с учетом возможностей его трансформации и разрешения, что, в свою очередь, способствует более качественному планированию терапевтических манипуляций.

В результате работы предложена схема ведения реакций горя и утраты через клинические стадии, конструкт которой приближен к систематизированному, доступен в планировании, может учитывать клинико-прогностическое состояние пациента и не лишает врача методологического выбора в практической работе. Базовыми психотерапевтическими инструментами были приняты технологии когнитивно-поведенческой психотерапии. Схема терапевтического ведения подразделялась на три этапа: 1) этап кризисной поддержки (примерно соответствует окончанию I стадии и II стадии психогенного реагирования); 2) кризисное вмешательство (соответствует II стадии и III стадии реакции утраты); 3) этап повышения адаптивных способностей (соответствует III стадии и IV стадии реакции утраты). Такой подход показал свою эффективность в 85,0 % случаев и позволял последовательно оценивать клинические проявления реактивного расстройства, ориентировочно продолжать диагностический поиск, прогностически оценивать состояние пациента, находясь в уже определенной клинико-диагностической категории.

Анализ полученных в процессе исследования данных дал возможность сделать следующие выводы.