Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Затяжные депрессии утраты (клинические и терапевтические аспекты)

На правах рукописи

ГОРШКОВА ЛИДИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ЗАТЯЖНЫЕ ДЕПРЕССИИ УТРАТЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2СЭ9

Томск - 2009

003486474

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского Отделения РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Профессор,

доктор медицинских наук

Симуткин Герман Геннадьевич

Рыбалко Михаил Иванович,

ГОУВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

доктор медицинских наук

Елисеев Александр Викторович,

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «_» декабря 2009 г.

на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций

Д 001.030.01 при НИИПЗ СО РАМН

Адрес: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4. НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук (

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Состояние вопроса и актуальность исследования

В последние годы при рассмотрении проблемы депрессивных расстройств большое внимание уделяется изучению биологических факторов в их возникновении, течении и терапии. Однако ряд исследователей придерживаются точки зрения, что психосоциальные стрессоры часто являются пусковым механизмом развития депрессивного расстройства (Александровский Ю.А., 2005; Rydmark I. et al., 2003;

А л* олпп. П-, о опппл г»-—.. —........ _______

UOILUIUMIUOOI П. GL dl., ¿UUS, LJaUMC Lt., ¿.SJUZJ. и^сДИ I IlsflAUl CflMDlA CpClMU|JUB,

участвующих в детерминации депрессивных состояний, тяжелой утрате, отводится одна из ведущих ролей (Простяков А.И., 2009). При депрессивных расстройствах страдают качество жизни и уровень социального функционирования (Семке В. Я., 2003; Куприянова И.Е. с соавт., 2007, 2008; Лебедева В.Ф. с соавт., 2007; Rapaport М. Н. et al., 2005).

Об актуальности изучения «депрессий утраты» свидетельствует развернувшаяся в последние годы дискуссия, направленная на создание согласованных критериев, которые позволили бы при предстоящих пересмотрах классификации психических расстройств выделить патологические реакции тяжелой утраты в отдельную диагностическую категорию (Prigerson H.G. et al., 1996; 1999).

Учитывая значимость в клинической картине данной когорты пациентов симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса (травматических симптомов), «затяжные депрессии утраты» можно рассматривать и с точки зрения концепции множественных расстройств (или коморбидности). Известно, что при коморбидном сочетании психических расстройств отмечается более тяжелая клиническая симптоматика, более низкий уровень социальной адаптации, а также более медленная положительная динамика в ходе психофармакотерапии (Мосолов С. Н., 2007; Rush A. J. et al., 2005), о чем также убедительно говорят и исследования, проводимые в последние годы на базе отделения

аффетганых состояний НИИПЗ СО РАМН (Лебедева Е.В., 2001; Цубрович A.B., 2001; Рогозина Т.А., 2002; Васильева С.Н., 2007).

Активно изучается проблема клинико-конституциональных, клинико-иммунологических взаимоотношений в случае реактивных депрессивных расстройств, а также влияние различных клинических и биопсихосоциальных факторов на формирование затяжного течения данных расстройств (Дремов Г.Д., 1995; Иванова С.А., 2000; Рогозина Т.А., 2002; Никитина В.Б. с соавт., 2008; 2009). Несмотря на относительную неспецифичность электрофизиологических показателей в случае психических расстройств, продолжаются исследования, направленные на выделение коррелятов злектрофизиологических и клинико-динамических показателей (Изнак А.Ф., 2003; 2005; Мельникова Т.С. с соавт., 2008).

Представляются актуальными изучение психопатологических и клинико-динамических особенностей пациентов с «затяжными депрессиями утраты» с определением клинического значения симптомов травматического дистресса и основных конституциональных характеристик пациентов, а также оценка уровня социальной адаптации и эффективности антидепрессивной терапии данной когорты пациентов.

Цель исследования:

Изучение нозологической структуры, клинико-психопатологических и социально-адаптационных характеристик, а также клинической динамики в ходе терапии «затяжных депрессий утраты» с выявлением клинико-биопсихосоциальных предикторов формирования и неблагоприятного терапевтического респондирования данных расстройств.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Изучение нозологической и синдромальной структуры психических расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10) в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты»;

2. Сравнительная оценка выраженности и терапевтической динамики депрессивных, тревожных, «травматических симптомов», а также показателей субъективной оценки социальной адаптации у пациентов с

«затяжными» и «острыми депрессиями утраты», в том числе с учетом влияния пола;

3. Выявление клинико-биопсихосоциальных предикторов формирования «затяжных депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования у лиц, перенесших потерю близкого человека;

4. Сравнительная оценка динамики ЭЭГ-показателей в ходе проводимой антидепрессивной терапии у пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты»;

5. Сравнительная оценка эффективности современных антидепрессантов синтетического и растительного происхождения при «затяжных депрессиях утраты» легкой и умеренной степени тяжести, а также разработка дифференцированной терапии «затяжных депрессий утраты».

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ влияния основных конституциональных (отягощенность семейного анамнеза по психическим расстройствам, преморбидные личностные особенности, пол) и психосоциальных факторов на формирование «затяжных» и «острых депрессий утраты». Впервые проведена комплексная оценка выраженности симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты». Впервые проведен сравнительный анализ показателей субъективной оценки социальной адаптации пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлено, что при «затяжных депрессиях утраты» основные характеристики ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга, повышенная реактивность на внешние стимулы, а также признаки вегетативной лабильности) отличаются меньшими положительными динамическими изменениями в ходе проводимой терапии по сравнению с соответствующими показателями ЭЭГ у пациентов с «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлен комплекс клинических и биопсихосоциальных факторов, приводящих к хронификации «депрессий

утраты» и их неблагоприятному терапевтическому респондированию. Показана эквивалентная эффективность терапии «затяжных депрессий утраты» современными антидепрессантами синтетического и растительного происхождения при легкой и умеренной выраженности депрессивных симптомов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нозологическая структура психических расстройств, встречающихся у пациентов после потери близкого человека, неоднородна и характеризуется преобладанием расстройств депрессивного спектра.

2. Клинические особенности «затяжных депрессий утраты» определяются наличием сочетанных симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса; при «затяжных депрессиях утраты» отмечается низкий уровень субъективной оценки социальной адаптации со стороны соответствующих пациентов.

3. Предикторами затяжного течения «депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования является комплекс клинических и биопсихосоциапьных факторов: длительное (более 2 месяцев) сохранение симптомов тревоги и травматического дистресса, наступление смерти близкого человека в результате длительно протекающего соматического заболевания, отягощенность семейного анамнеза по аффективной патологии, женский пол, более молодой возраст пациента, приходящийся на момент утраты значимого лица, акцентуация эмоционально неустойчивых и тревожных черт личности, неудовлетворенная потребность в эмоциональной поддержке, а также низкий образовательный уровень.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные о клинических особенностях «затяжных депрессий утраты», факторах, приводящих к хронификации психических расстройств после тяжелой утраты, клиническом значении основных конституциональных характеристик, социальной адаптации обследуемых больных и предикторах эффективности проводимой терапии могут быть

использованы для разработки более оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, перенесших утрату близкого человека. Результаты проведенного исследования могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей общей практики. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров и врачей общей практики.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиник НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» и психоневрологического диспансера ЗАТО Северск МЦ №1 ФГУЗ КБ №81 ФМБА России.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д., Потапкина Е.В., Горшкова Л.В. RU «Способ антидепрессивной терапии». Заявка № 2008119804. ФИПС 6 августа 2009.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования были представлены на научно-практических конференциях: 1) «Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г.); 2) на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию НИИПЗ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, сентябрь 2006 г.); 3) «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, май 2007г.); 4) на межотделенческой научно-клинической конференции НИИПЗ СО РАМН - Томск, 16 апреля 2008 г.; 5) на региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: на грани соприкосновения» - Томск, 17 июня 2008; 6) на XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (7 октября 2009 г.).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 23 работы, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 132 отечественных и 125 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН (руководитель - доктор мед. наук Е. Д. Счастный). В период с 2005 по 2008 гг. было обследовано 140 больных, перенесших потерю близкого человека. Основную клиническую группу («затяжные депрессии утраты») составили 70 пациентов с затяжными (более 2 месяцев) психическими расстройствами депрессивного спектра после потери близкого человека. Средняя продолжительность времени после утраты составила 12±9,5 мес. При выборе временного критерия более двух месяцев после утраты в основной группе пациентов мы придерживались критериев травматической реакции горя, предложенных Н. G. Prigerson с соавт. (1999). Группа сравнения («острые депрессии утраты») состояла из 70 больных с длительностью утраты менее 2 мес. (средняя продолжительность времени после утраты 1,1+0,6 мес.). Группа сравнения была необходима для сравнительной оценки нозологической и психопатологической структуры психических расстройств, выраженности симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса, клинико-динамических особенностей, конституционально-биологических характеристик пациентов, уровня социальной адаптации, а также эффективности психофармакотерапии в соотношении с основной клинической группой.

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу и возрасту. В обеих фуппах преобладали женщины: в основной группе их удельный вес составил 84,3% (59 чел.), в группе сравнения - 77,1% (54 чел.). Средний возраст пациентов основной группы составил 48,8+9,8 лет, группы сравнения - 48,8±9,3 лет (р>0,05, t-критерий для независимых групп).

По образованию и профессиональному статусу пациенты изучаемых групп различались (р<0,05, Х2-сгатистика): в группе сравнения отмечался более высокий образовательный и профессиональный уровень.

В качестве стандартизированных инструментов для оценки степени выраженности депрессивных, тревожных, травматических симптомов, тяжести заболевания, субъективной оценки уровня социальной адаптации у обследуемых пациентов, а также для объективизации динамики данных симптомов в процессе лечения антидепрессантами нами использовались следующие психометрические инструменты - шкалы самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, шкала самооценки социальной адаптации (ШССА, Bosc М. et al., 1997), шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС, Horowitz М. J. et. al„ 1979); клинические шкалы - шкапа депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS, Weathers F. W. et al., 1992), шкала глобальной клинической оценки (CGI), шкала оценки побочных явлений (UKU).

Электроэнцефалографическое исследование проводилось с использованием современного многоканального цифрового элекгроэнцефалографа «Neurofax EEG - 1100К» производства японской фирмы Nichon Kohden. Электроды накладывались по меледународной системе «10-20» (Jasper Н., 1958), использовалась биполярная система отведений.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistics (V.6.0). Использовались следующие статистические методы: t-критерий Стьюдента; однофакгорный анализ вариаций (ANOVA); корреляционный анализ по К. Спирмену и по Пирсону; метод X2.

Результаты собственных исследований

Анализ полученных данных показал, что нозологическое распределение в исследуемых группах достоверно различалось (таблица 1). В результате проведенного рангового корреляционного анализа по Спирмену выявлено, что в группе с «острыми депрессиями утраты» достоверно (гз=0,3, р<0,05) преобладают психические расстройства более легкого регистра (расстройства адаптации, тревожные расстройства, первичный депрессивный эпизод), в то время как в группе «затяжных депрессий утраты» имеет место большая представленность хронических

п Я\/1 Л ПЛГЛГПЛКЛТП

Таблица 1

Нозологическое распределение в основной группе и группе сравнения

Нозология Основная группа Группа сравнения

Абс. % Абс. %

Расстройство адаптации 24 34,3 36 51,4*

Паническое расстройство 0 0 4 5,7*

Депрессивный эпизод 24 34,3 25 35,7

Рекуррентное депрессивное расстройство 10 14,4* 5 7,2

Дистимия 6 8,5 * 0 0

ПТСР 4 5,6* 0 0

Хроническое изменение личности после потери близкого (Я 62.8) 2 2,9 0 0

Всего 70 100 70 100

Примечание: * - достоверное межгрупповое различие (р<0,05, X2-статистика)

В основной фуппе у женщин удельный вес хронических психических расстройств (РДР - 15,2%, ПТСР - 5,1%, хроническое изменение личности после потери близкого человека - Р 62.8 - 9%) был выше, чем у мужчин (9%, 0%, 1,7% соответственно). Проведенный сравнительный анализ (мужчины/женщины) в группе «острых депрессий утраты» показал, что в подгруппе с диагнозом расстройство адаптации достоверно (р<0,05, X2-статистика) преобладали мужчины (соответственно 68,7% и 46,3%), в подгруппах с диагнозами РДР и паническое расстройство были только женщины (9,3%; 7,4%). По остальным диагностическим категориям разница между мужчинами и женщинами была недостоверной (р>0,05, X2-статистика).

Межфупповой анализ синдромальной структуры (таблица 2) показал, что при «затяжных депрессиях утраты» чаще, чем в группе сравнения (р<0,05, Х2-статистика), встречался астенодепрессивный синдром - 48,6% (34 чел.), в то время как в последней тревожно-депрессивный синдром встречался чаще (31,4% - 22 чел.) по сравнению с основной группой -25,7% (18 чел.). Частота встречаемости других синдромов достоверно не различалась в обеих группах (р>0,05, Х2-сгатистика).

Таблица 2

Распределение по основному клиническому синдрому пациентов

сравниваемых групп

Основной клинический синдром Основная фуппа Группа сравнения

Абс. % Абс. %

Астенодепрессивный 34 48,6* 28 40

Тревожно-депрессивный 18 25,7 22 31,4*

Депрессивно-дисфориоподобный 6 8,6 5 7,1

Депрессивно-и стероидный 1 1,4 2 2,9

Субдепрессивный 11 15,7 13 18,6

Всего 70 100 70 100

Примечание: * - достоверное межгрупповое различие (р<0,05, X2-статистика)

В качестве второго клинически важного синдрома в основной группе чаще (р<0,05, Х2-статистика) встречался дисфорический синдром (57,9%), в то время как в группе сравнения - тревожный (14,3%) и конверсионный (60,7%) синдромы. Таким образом, в группе «острых депрессий утраты» клиническая картина была более полиморфной.

До назначения психофармакотерапии группы пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты» достоверно не различались по степени тяжести депрессивных симптомов.

Сравнение выраженности депрессивных симптомов у пациентов основной группы в зависимости от половой принадлежности выявило достоверное преобладание у мужчин «легкой выраженности депрессии» по НОИ5-17 - 90,9%, в то время как у женщин удельный вес «умеренной

выраженности депрессии» оказался достоверно выше (21,4%), чем у мужчин (9,1%) (р<0,05, Х2-статистика).

Терапевтическая динамика депрессивных симптомов, оцененных по шкале НОР?Б-17, не различалась в основной группе и группе сравнения. Однако удельный вес респондеров по шкале НОР?Э-17 (снижение исходного балла более чем на 50%) к 28 дню терапии в основной группе оказался меньше и составил 92,9%, в то время как в группе сравнения все пациенты оказались респондерами (р<0,05, Х2-статистика). Средний возраст респондеров (по НОНБ-17) был достоверно выше (р<0,05, А1*Ю\/А) и составил 49,3±9,6 лет, возраст нонреспондеров - 42+10,4 лет. Таким образом, группа нонреспондеров была достоверно моложе, чем группа респондеров.

Выраженность тревожных симптомов была выше у пациентов группы сравнения, где пациенты с «выраженным тревожным состоянием» по НАРБ составили 18,2% (в группе «затяжных депрессий утраты» - 1,6%) (р<0,05, Х2-статистика). Проведенный сравнительный анализ выраженности тревожных симптомов у женщин и мужчин основной группы показал, что мужчины преобладали в подгруппе «легкого тревожного состояния» (90,9%), удельный вес женщин был выше в подгруппе «умеренного тревожного состояния» (25,5%), где мужчины составили всего 9,1% (р<0,05, Х2-статистика).

К концу исследования (28 день терапии) уровень тревоги в основной фуппе был достоверно выше - 2,9±2 баллов по НАР^Б, чем в группе сравнения - 2,1 ±1,3 баллов (р<0,05, ^критерий для независимых групп). Количество респондеров по НАИБ к 28 дню терапии было выше в группе сравнения, (91,4%), чем в основной группе (87,2%). По шкале НА(?5 средний возраст респондеров составил 50,8±8 лет, нонреспондеров-35,2±10, 2 лет, т.е. группа нонреспондеров была также достоверно моложе, чем группа респондеров (р<0,05, АЫОУА).

Выраженность травматических симптомов до назначения психофармакотерапии по ШОВТС была достоверно выше в группе сравнения (79,9±10,5 баллов), чем при «затяжных депрессиях утраты»

(73,1±1G,7 баллов) (p<0,01, t-критерий для независимых групп); по шкале CAPS средний суммарный балл также оказался достоверно выше в группе сравнения: 76±16 баллов, чем в основной группе: 58±20,6 баллов (р<0,01, t-критерий для независимых групп). Через 28 дней терапии удельный вес респондеров по ШОВТС в основной группе составил всего 25,7% (18 чел.) и был достоверно ниже, чем в группе сравнения, где респондеры составили 71,4% (50 чел.) (р<0,01 ,Х2-статистика). При этом среди нонреспондеров по ШОВТС в основной фуппе достоверно (р<0,05, Х2-статистика) преобладали женщины, удельный вес которых составил 96,2% (50 чел.), в то время как мужчин среди нонреспондеров было всего 3,8% (2 чел.). Удельный вес респондеров по CAPS также был достоверно ниже в основной группе -5,7% (4 чел.), чем в группе сравнения, где респондеры составили 40% (28 чел.) (р<0,01, Х2-статистика).

Сравнительный анализ субъективной оценки уровня социальной адаптации исследуемых пациентов показал, что в основной группе до назначения психофармакотерапии удельный вес пациентов с «затруднённой социальной адаптацией» составил 67,2%, в группе сравнения - 52,2% (р<0,05, Х2-статистика); пациенты с «хорошей социальной адаптацией» достоверно чаще встречались в группе сравнения - 40,6%, в то время как в основной группе лишь 26,6% (р<0,05, X2-статистика). Через 28 дней терапии средний суммарный балл по ШССА в основной группе составил 33,9±4,6 баллов, что соответствует «затрудненной социальной адаптации», в то время как в группе сравнения -38±4 баллов, что соответствует «хорошей социальной адаптации» (р<0,001, t-критерий для независимых групп).

Более низкая субъективная оценка уровня социальной адаптации у пациентов с «затяжными депрессиями утраты» коррелировала с неудовлетворенностью в эмоциональной поддержке, низким образовательным уровнем, отсутствием партнёра для совместной жизни (р<0,05, ранговая корреляция по Спирмену). У мужчин в группе «затяжных депрессий утраты» отмечались более низкие показатели субъективной оценки уровня социальной адаптации (удельный вес мужчин в подгруппе

«затрудненного социального функционирования» составил 90,9%), чем у женщин, удельный вес которых был выше в подгруппе «хорошей социальной адаптации» - 30,2%, чем мужчин - 9,1%. Последний факт может быть связан с тем, что удельный вес не состоящих в браке мужчин в указанной группе был выше (90,9%), чем женщин (64,4%). Кроме того, у мужчин основной группы образовательный уровень был ниже, что косвенно говорит о более низких возможностях их социальной адаптации.

Проведенный сравнительный анализ отягощенности семейного анамнеза по психическим расстройствам выявил, что отягощенность по аффективной патологии отсутствовала у пациентов группы сравнения и достоверно чаще (р<0,05, Х2-статистика) регистрировалась в основной группе - 10% (7 чел.).

Анализ преморбидных личностных характеристик показал, что у пациентов основной группы и группы сравнения достоверно (р=0,05, X2 -статистика) преобладали циклоидные черты личности - по 32,9% (23 чел.).

Проведенная ретроспективная оценка динамики психических и поведенческих нарушений у исследуемой группы пациентов с «затяжными

депрессиями утраты» выявила определенные закономерности. В_1

подгруппу вошли пациенты, состояние которых соответствовало критериям депрессивного эпизода (как первичный депрессивный эпизод, так и депрессивный эпизод в рамках РДР) - 48,7% (34 чел.). Клинические проявления инициального периода соответствовали «латентной эмоциональной реакции с рефрактерным периодом» (Корнетов H.A., 1993). Постепенно через 4-6 месяцев после утраты развивалось клинически очерченное состояние, соответствующее классическому депрессивному эпизоду, которое вынуждало пациентов обратиться за психиатрической помощью. Во 2 подгруппу вошли пациенты, состояние которых соответствовало расстройству адаптации - 34,3% (24 чел.). На известие о смерти близкого человека данные пациенты реагировали эмоционально, испытывая с первых же дней мучительную тоску, отчаяние, страх. Состояние сопровождалось реактивным расстройством сна, характерно было отсутствие аппетита. Большой удельный вес в клинической картине

занимали тревожные и конверсионные симптомы. Постепенно в течение 2-3 мес. пациенты смирялись с фактом утраты, восстанавливался аппетит, улучшался сон, однако эмоциональный фон оставался лабильным: легко возникали слезы, раздражение. Также сохранялось снижение интеллектуальной продуктивности, проявляющееся в забывчивости, рассеянности. В 3 подгруппу вошли пациенты с дистимией - 8,5% (6 чел.). С первых дней после утраты такие больные выглядели отрешенными, погруженными в себя, стремились большую часть времени проводить в одиночестве. В течение нескольких недель хроническая гипотимия становилась персистирующим аффективным фоном. Все поступки как бы лишались внутреннего смысла и совершались в силу необходимости. Появлялись идеи собственной неприкаянности, бессмысленности существования. Аффективный фон приобретал оттенок раздражительности, недовольства окружающим, что тягостно переживалось самими пациентами, но плохо поддавалось контролю со стороны последних. В 4 подгруппу вошли пациенты с ПТСР и F62.8 (хроническое изменение личности после потери близкого человека) - 8,5% (6 чел.). Инициальный период соответствовал «аффективно-шоковой гиперкинетической реакции» (Корнетов H.A., 1993) и характеризовался двигательной ажитацией, пациенты метались по комнате, громко кричали, рыдали в голос, в ряде случаев встречались реактивные обмороки. В последующем характерна была постоянная фиксация на мыслях об умершем, ежедневные посещения кладбища в течение нескольких месяцев. Постепенно происходили изменения характера: пациенты переставали посещать увеселительные мероприятия, считая, что не имеют права радоваться жизни, становились обидчивыми. Присоединялись тревожные симптомы в виде мышечного напряжения, беспокойства, постоянного ощущения тяжести на душе. От близких родственников и друзей пациенты отдалялись, постепенно переставали получать эмоциональное удовольствие от жизни.

Объектами утраты в 1 подгруппе одинаково часто (47,1% случаев) были ребенок и супруг; также одинаково часто (по 2,9% случаев)

встречались случаи потери родителя и сибса. Во 2 подгруппе объектами утраты одинаково часто (по 50% случаев) являлись ребенок и супруг(а). В 3 подгруппе в 100% случаев имела место утрата супруга. В 4 подгруппе в 100% случаев имела место утрата ребенка.

При анализе личностных черт было выявлено, что в 1 подгруппе достоверно чаще встречались пациенты с истероидными (14,7%) и шизоидными чертами (14,7%). Во 2 подгруппе - с циклоидными (41,7%) и гармоничными (33,3%) чертами. В 3 и 4 подгруппах основной группы (куда вошли пациенты с хроническими психическими расстройствами депрессивного спектра длительностью более 2 лет) преобладали пациенты с эмоционально неустойчивыми (50%) и тревожными (33,3%) чертами.

В 3 и 4 подгруппах основной группы был высок удельный вес пациентов, ощущающих неудовлетворенность в эмоциональной поддержке - 100%; чаще встречались случаи длительной болезни близкого человека, приведшей к его смерти (50% в 3 подгруппе и 100% в 4 подгруппе). Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие корреляции между длительностью текущего психического расстройства и смертью близкого человека вследствие длительной болезни (г=0,34, р<0,05), т.е. чем дольше длилось заболевание, приведшее к смерти близкого человека, тем длительнее была текущая депрессия утраты.

При сравнительной оценке нейроэлектрофизиологических (ЭЭГ) характеристик пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты» выявлено, что в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты» все оцениваемые показатели ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга (54,5%), повышенная реактивность на внешние стимулы (53,8%), а также признаки вегетативной лабильности (84,6%) до назначения психофармакотерапии были более выражены, чем в группе сравнения (30,8%; 27,3%; 45,5% соответственно). Динамическая оценка основных характеристик ЭЭГ у соответствующих пациентов через 28 дней терапии выявила, что при «затяжных депрессиях утраты» они отличаются меньшими положительными динамическими изменениями в ходе

проводимой терапии по сравнению с «острыми депрессиями утраты» (р<0,05,1 - критерий для независимых групп).

Сравнительная оценка эффективности СИОЗС и антидепрессанта на основе экстракта травы зверобоя (гиперикум) при терапии «затяжных депрессий утраты» показала, что редукция депрессивных симптомов легкой и умеренной степени тяжести у пациентов с «затяжными депрессиями утраты» достоверно не различалась при применении гиперикума и СИОЗС (р>0,05,1 - критерий для независимых групп). На фоне приема гиперикума реже фиксировались побочные эффекты (р<0,05, Х7-статистика).

Дифференцированная терапия «затяжных депрессий утраты». В качестве базовой психофармакотерапии в случае «затяжной депрессии утраты» использовался антидепрессант (чаще всего из группы СИОЗС -57,1%) с определенным преимущественным профилем психотропного действия, совпадающим с актуальным ведущим психопатологическим синдромом. Сопутствующая терапия назначалась при наличии в клинической картине второго значимого синдрома (использовались транквилизаторы, нейролептики, нормотимики).

В случаях, когда в ходе проведения терапии выявлялись признаки терапевтической резистентности, дополнительно к психофармакотерапии назначалась светотерапия и терапия отрицательными аэроионами (интенсивность флуоресцентного света - 2500 люкс, плотность отрицательных аэроионов - не менее 105 в см3; длительность сеансов свето- и аэроионотерапии составляла 1,5 часа утром и вечером в течение не менее 7 дней). Комбинированная терапия, включающая в себя сочетание антидепрессанта, свето- и аэроионотерапии, способна обеспечить более быстрый и более выраженный антидепрессивный эффект, по сравнению с монотерапией СИОЗС (Симуткин Г.Г. с соавт., 2008).

После окончания курса стационарного лечения всем пациентам, принимавшим антидепрессанты, была рекомендована поддерживающая монотерапия соответствующим антидепрессантом.

Выбор определенных сроков терапии в зависимости от диагностической спецификации, клинических и динамических особенностей текущего психического расстройства после утраты значимого лица у соответствующего пациента осуществлялся, прежде всего, с учетом рекомендаций современных руководств по терапии депрессивных, тревожных и постстрессовых (включая ПТСР) расстройств (Bauer М. et al., 2002; Bandelow В. et а!., 2002; Ursano R.J. et al., 2004; Benedek D., et al., 2009), а также основывался на результатах исследований последних лет, демонстрирующих, что у пациентов с наличием депрессивной симптоматики, перенесших острый стресс, а также находящихся в хронических стрессовых ситуациях, возможны морфологические и функциональные перестройки нейрональной организации головного мозга, обусловливающие утяжеление клинических проявлений и хронификацию психических расстройств. Современные антидепрессанты способны оказывать не только собственно тимоанзлептические действие, но и положительно влиять на процессы нейрональной пластичности, причем реализация этого влияния тимоаналептической терапии требует достаточно продолжительного времени (Изнак А.Ф., 2003; 2005; Аведисова A.C., 2004; Поздеева Е.А., 2007; Duman R.S., 2002; Olie J-P. et al., 2004).

Пациентам с диагнозами «пролонгированная депрессивная реакция» в рамках расстройства адаптации и «депрессивный эпизод» без выраженности в клинической картине тревожных и травматических симптомов (тяжесть указанных симптомов не превышает легкой степени) был рекомендован прием соответствующего антидепрессанта в течение не менее чем 6 месяцев. При выраженности в клинической картине данных групп пациентов тревожных и травматических симптомов был рекомендован прием соответствующего антидепрессанта не менее 12 месяцев.

Пациентам с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» без наличия в клинической картине текущего депрессивного эпизода выраженных тревожных и травматических симптомов рекомендовано продолжить прием соответствующего антидепрессанта не менее 9 месяцев,

при выраженности в клинической картине текущего депрессивного эпизода тревожных и травматических симптомов рекомендован прием соответствующего антидепрессанта не менее 12 -18 месяцев.

Необходимость длительной (неопределенно долгой) профилактической терапии антидепрессантами у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, при котором текущий депрессивный эпизод спровоцирован ситуацией утраты значимого лица, может быть определена в соответствии со стандартными рекомендациями ВОЗ (1989) в отношении терапии депрессивных расстройств.

Пациентам с диагнозами «дистимия», «ПТСР» и «хроническое изменение личности после потери близкого человека» был рекомендован прием соответствующего антидепрессанта на срок не менее 2-3 лет.

Выводы

1. Нозологическая структура психических расстройств, встречающихся у пациентов (п=140) после потери близкого человека, неоднородна с преобладанием расстройств депрессивного спектра. При «затяжных депрессиях утраты» (п=70) нозологическое распределение было следующее (в скобках указана частота соответствующего расстройства в фуппе с «острыми депрессиями утраты» (п=70): депрессивный эпизод -34,3% (35,7%), расстройство адаптации - 34,3% (51,4%), рекуррентное депрессивное расстройство - 14,4% (7,2%); дистимия - 8,5% (0%), ПТСР -5,6% (0%), хроническое изменение личности после потери близкого - 2,9% (0%).

2. Сравнительная клинико-психопатологическая оценка выявила преобладание при «затяжных депрессиях утраты» астено-депрессивного синдрома, при «острых депрессиях утраты» тревожно-депрессивного синдрома (р<0,05). У женщин выраженность депрессивных и тревожных симптомов была выше, чем у мужчин (р<0,05).

3. Анализ выраженности депрессивных, тревожных, травматических симптомов и субъективного уровня социальной адаптации до назначения психофармакотерапии выявил следующие особенности у пациентов с

«затяжными депрессиями утраты» по сравнению с «острыми депрессиями утраты»: 1) одинаковая степень выраженности депрессии (р>0,05); 2) меньшая выраженность тревожных и травматических симптомов (р<0,05); 3) более низкая субъективная оценка социальной адаптации (р<0,05). Терапевтическое респондирование депрессивных, тревожных и травматических симптомов, а также субъективной оценки уровня социальной адаптации при «затяжных депрессиях утраты» является более низким, чем при «острых депрессиях утраты» (р<0,05).

4.1 Оценка клинических и биопсихосоциальных факторов пациентов с «затяжными депрессиями утраты» до госпитализации, а также в ходе проводимой психофармакотерапии позволила выделить следующие предикторы хронификации «депрессий утраты» и низкого терапевтического респондирования:

4.1. Конституциональные факторы: а) отягощенность семейного анамнеза по аффективной патологии (встречалась у 10% пациентов основной группы, в группе сравнения не встречалась); б) эмоционально неустойчивые, тревожные черты личности; в) более молодой возраст; г) женский пол;

4.2. Клинико-динамические особенности до госпитализации и обстоятельства утраты: сохранение актуальности переживаний потери свыше 2 месяцев, сопровождающихся симптомами травматического дистресса; наступление смерти близкого человека в результате длительно протекающего соматического заболевания (г=0,34,р<0,05);

4.3. Социально-психологические факторы: низкий образовательный уровень (гз=-0,29, р<0,05); отсутствие партнера для совместной жизни (р=0,05); субъективная неудовлетворенность в эмоциональной поддержке (ге=0,23, р<0,05).

5. Динамическая оценка основных характеристик ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга, повышенная реактивность на внешние стимулы, а также признаки вегетативной лабильности) в ходе проводимой терапии выявила, что при «затяжных депрессиях утраты» данные характеристики отличаются меньшими положительными

динамическими изменениями по сравнению с «острыми депрессиями утраты» (р<0,05).

6. Сравнительная оценка эффективности СИОЗС и антидепрессанта на основе экстракта травы зверобоя (гиперикума) при терапии «затяжных депрессий утраты» показала их одинаковую эффективность в отношении редукции депрессивных симптомов легкой и умеренной степени тяжести (р>0,05) при более редких и менее выраженных побочных эффектах в случае применения гиперикума (р<0,05).

7. По мере увеличения в клинической картине «затяжных депрессий утраты» представленности, степени тяжести и длительности симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса поддерживающая антидепрессивная терапия может осуществляться в диапазоне минимум 624 месяцев; при этом максимальный срок антидепрессивной терапии оправдан в случае рекуррентного депрессивного расстройства, ПТСР, дистимии и хронического изменения личности вследствие утраты близкого человека,

22

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Горшкова, Л.В. Сравнительная эффективность рексетина и паксила при терапии депрессивных расстройств I Г.Г. Симугкин, Е.Д. Счастный, Т.А. Кудякова, Е.В. Потапкина, Т.А. Рогозина, Л.В. Горшкова, А.Б. Старовойтова, A.B. Ермаков II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - №4 (38). - С.76—79.

2. Горшкова, Л.В. Модулирование клинической эффективности рексетина при лечении депрессивных расстройств / Г.Г. Симуткин, Т.А. Кудякова, Е.Д. Счастный, Е.В. Потапкина, Л.В. Горшкова, Т.А. Рогозина II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - №2 (36). - С.106— 109.

3. Горшкова, Л.В. Изучение клинической эффективности комбинированного применения экстракта травы зверобоя и светотерапии при депрессивных расстройствах / Г.Г. Симуткин, Е.В. Потапкина, Т.А. Кудякова, Т.А. Рогозина, A.B. Ермаков, С.Н. Васильева, Л.В. Горшкова II Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, апрель 2006. - С.452.

4. Горшкова, Л.В. Эффективность пароксетина в терапии коморбидно сочетающихся депрессивных и тревожных расстройств / С.Н. Васильева, Л.В. Горшкова, Г.Г. Симуткин // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 3. - С. 3—4

5. Горшкова, Л.В. Сравнительная эффективность флуоксетина и пароксетина в группе пациентов, переживших утрату близкого человека / Л.В. Горшкова, Т.А. Кудякова, С.Н. Васильева // Академический журнал Западной Сибири. -2006. - № 3. - С. 6—7.

6. Горшкова, Л.В. К вопросу о типологии и динамике психического состояния при депрессиях утраты / Л.В. Горшкова II Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи». - Барнаул - Томск (29-30 мая 2007): Издательство Алтайского государственного университета. - С.145—148.

7. Горшкова, Л.В. Динамика психического состояния пациентов с затяжными депрессиями утраты в зависимости от характера гибели значимого близкого человека / Л.В. Горшкова И Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии. - Чита, сентябрь 2007. -С.54—57.

8. Горшкова, Л.В. Симптоматология посттравматического стрессового расстройства у пациентов после утраты близкого человека / Л.В. Горшкова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы XÍIÍ научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О. В. Кербикова,- Томск, 2007. - С.126— 127.

9. Горшкова, Л.В. Клиническая эффективность комбинирования аэроионо-, светотерапии и СИОЗС при депрессии / Г. Г. Симуткин, Е. В. Потапкина, О. А. Пузырева, Т.А. Кудякова, Т.А. Рогозина, А. В. Ермаков, Л. В. Горшкова, С.Н. Васильева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О. В. Кербикова. - Томск, 2007. - С.130—133.

10. Горшкова, Л.В. К вопросу о роли симптомов ПТСР в случаях утраты близкого / Л.В. Горшкова // Сборник тезисов всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: Традиции и инновации». - Суздаль. - сентябрь 2007. - С.77—79.

11. Горшкова, Л.В. Клинико-динамические характеристики депрессивных расстройств, коморбидно протекающих с тревожными расстройствами / С. Н. Васильева, Г.Г. Симуткин, Л.В. Горшкова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - №4 (47). - С.21—22.

12. Gorshkova, L. Clinical efficacy of combined application of hypericum extract and light therapy in depressive disorders / G. Simutkin, L. Gorshkova, S. Vasileva II The 2nd International Congress of Biological Psychiatry. - Santiago de Chile, 2007, P-17-06 // http://www1.wfsbp2007.org/guest/AbstractView?ABSID=5528.

13. Горшкова, Л.В. Выраженность и динамика травматических симптомов при депрессиях утраты I Л.В. Горшкова II Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. -2008. - № 2 (61).-С.76—77.

14. Горшкова, Л.В. Социальное функционирование пациентов с затяжными депрессиями утраты / Л.В. Горшкова, Т.А. Балычева II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке: тезисы докладов межгериональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. - Новосибирск, 2008. - С. 30.

15. Горшкова, Л.В. Клинические особенности посттравматического стрессового расстройства после потери «значимого другого» / Л.В. Горшкова, Г.Г. Симуткин, С. Н. Васильева II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - №2 (49). - С. 33—34.

16. Горшкова, Л.В. Клиническая эффективность сочетания аэроионо-, светотерапии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при лечении депрессии I Г.Г. Симуткин, Е.В. Потапкина, O.A. Пузырева, Т.А. Кудякова, A.M. Шепенев, Л.В. Горшкова // Вопросы ментальной медицины и экологии (Москва-Павлодар). - 2008. - Т. XIV., №1. -С.58—61.

17. Горшкова, Л.В. Комбинированная терапия депрессии / Г.Г. Симуткин, Л.В. Горшкова, A.M. Шепенев, Е.В. Потапкина, Т.А. Кудякова И Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: Материалы IV Байкальской межрегиональной конференции,-Иркутск, 2008. - С. 69—70.

18. Горшкова, Л.В. Сочетанное применение нефармакологических методов терапии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в случае депрессивных расстройств / Г.Г. Симуткин, Л.В. Горшкова, A.M. Шепенев, Е.В. Потапкина, Т.А. Кудякова // Охрана психического здоровья в демографической политике страны: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященой 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - под ред. академика РАМН Т.Б.Дмитриевой, академика РАМН В.Я. Семке, проф. А.П. Агаркова. -Томск, 2008.-313—314.

19. Горшкова, Л.В. Клинико-динамические особенности затяжных депрессий утраты с учетом тендерных различий / Л.В. Горшкова // Охрана психического здоровья в демографической политике страны: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященой 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - под ред. академика РАМН Т.Б.Дмитриевой, академика РАМН В.Я. Семке, проф. А.П. Агаркова. - Томск, 2008. - С.93—95.

20. Горшкова, Л.В. Роль травматических симптомов в группе пациентов, переживших утрату / Л.В. Горшкова II Современные проблемы психических и соматических расстройств: на грани соприкосновения: Сборник тезисов региональной конференции молодых ученых и специалистов.- Томск, 2008.- С.16—17.

21. Горшкова, Л.В. Типология и клинико-динамические особенности затяжных депрессий утраты / Л.В. Горшкова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - №4,- С.26—28.

22. Горшкова, Л.В. Терапевтическая динамика основных ЭЭГ-характеристик у пациентов с утратой объекта привязанности / Л.В. Горшкова, Г.Д. Ткачева, С.Н. Васильева // Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.).- С. 65—66.

23. Горшкова, Л.В. Сравнительная терапевтическая эффективность растительного антидепрессанта гиперикум и СИОЗС при затяжных депрессиях утраты / Л.В. Горшкова, Г.Д. Ткачева, Т.А. Ошкмна II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН. - 2009. - Выпуск 14. - С.109—110.

Подписано в печать: 5.11.2009 г. Тираж: 100 экз. Печать: трафаретная

Бумага: офсетная Заказ: № 582 Формат: 60x84/16

Издательство ООО «Дельтаплан» 624041, г. Томск, ул. Тверская, 81. Тел. (3822) 435-400,435-600

А

Состояние вопроса и актуальность исследования

Депрессивные расстройства в последние годы привлекают все более пристальное внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей. Обобщенный анализ эпидемиологических исследований в отношении данных расстройств показывает, что риск развития депрессивного эпизода в течение жизни в популяции составляет от 6,7 до 40% (Waraich P. et al., 2004; Kruijshaar М.Е. et al., 2005). При депрессивных расстройствах страдают качество жизни и уровень социального функционирования (Семке В. Я., 2003; Суровцева А.К., 2003; Васильева С.Н., 2007; Куприянова И.Е. с соавт., 2007, 2008; Лебедева В.Ф. с соавт., 2007; Lochner С. et al., 2003; Rapaport М. Н. et al., 2005).

Традиционно при рассмотрении проблемы депрессивных расстройств большое внимание уделяется изучению биологических факторов в их возникновении, течении и терапии. Гораздо меньшее внимание уделяется психосоциальным провоцирующим факторам заболевания депрессией и изучению влияния внешних условий на возникновение депрессивных расстройств. Между тем, психосоциальные стрессоры часто являются пусковым механизмом развития депрессивного расстройства (Никишова М.В., 2001; Александровский Ю.А., 2005; Rydmark I. et al., 2006; Bartolomucci A., Leopardi R., 2009; Baune В., 2009).

Среди психогенных факторов, участвующих в детерминации депрессивных состояний, тяжелой утрате отводится одна из ведущих ролей (Простяков А.И., 2009). Данный вид психотравмы рассматривается в литературе в качестве катастрофического стрессогенного события (Андрющенко А.В., 2000; Mazure К.М. et al.,1995; Melhem N.M. et al., 2004).

Клинические наблюдения демонстрируют, что спектр реакций на тяжелую утрату не ограничивается состояниями депрессивных реакций длительностью не более 2 лет, которые в МКБ-10 квалифицируются в рамках расстройств адаптации. Наряду с этим выделяются состояния, определяемые как «атипичная реакция горя», «хроническое горе», «чрезмерная реакция горя», «осложненная утрата». В этих случаях речь идет о пролонгированных психогенных расстройствах, доля которых среди общего числа реакций горя колеблется от 6% - 9% до 20% (Зорин В.Ю.,1996; Alarcon R., 1984; Jacobs S.,1993; Byrne G.J., Raphael В., 1997). Характерным для затяжной депрессии утраты в таких случаях является «парадоксальная интенсивность», которая усугубляется наличием симптомов, имеющих сходство с симптомами посттравматического стрессового расстройства (ПТСР): например, неверие, гнев, шок, избегание, оцепенение, чувство пустоты относительно будущего, отсутствие чувства безопасности, доверия и контроля. Такого рода симптомы в литературе получили название «симптомы травматического дистресса» или «травматические симптомы» (Левин П., 2003; Мазур Е.С., 2005; Prigerson H.G. et al., 1999;).

Об актуальности изучения реакций тяжелой утраты свидетельствует развернувшаяся в последние годы дискуссия, направленная на создание согласованных критериев, которые позволили бы при предстоящих пересмотрах классификации психических расстройств выделить патологические реакции тяжелой утраты в отдельную диагностическую категорию (Prigerson H.G. et al., 1996; 1999). Исследователи наглядно демонстрируют, что симптомы травматического горя формируют отдельный фактор, включающий, помимо симптомов депрессии, травматические и тревожные симптомы. Однако вклад каждой из этих групп симптомов в динамику «затяжных депрессий утраты» остается недостаточно изученным.

В отдельных исследованиях были предприняты попытки выявить предикторы (биологические, клинико-динамические и некоторые другие) развития затяжных депрессивных расстройств и терапевтической эффективности в группе пациентов с психотравмирующими стрессорами в анамнезе, приведшими к обращению в психиатрический стационар (Rydmark I. et al., 2006; Bartolomucci A., Leopardi R., 2009; Asberg M. et al., 2009).

Активно изучаются проблемы клинико-конституциональных, клинико-иммунологических взаимоотношений в случае реактивных депрессивных расстройств (Дремов Г.Д., 1995; Иванова С.А., 2000; Рогозина Т.А., 2002; Никитина В.Б. с соавт., 2008; 2009), клинико-гормональные взаимосвязи у больных реактивной депрессией в процессе комплексной терапии (Скороходова Т.Ф., 1988). Несмотря на относительную неспецифичность электрофизиологических показателей в случае психических расстройств, продолжаются исследования, направленные на выделение коррелятов электрофизиологических и клинико-динамических показателей (Изнак А.Ф., 2003; 2005; Мельникова Т.С. с соавт., 2008).

Учитывая значимость в клинической картине данной группы пациентов депрессивных, травматических и тревожных симптомов, затяжные депрессии утраты можно рассматривать и с точки зрения концепции множественных расстройств (или коморбидности). Известно, что при коморбидном сочетании психических расстройств отмечается более тяжелая клиническая симптоматика, более низкий уровень социальной адаптации, а также более медленная положительная динамика или ее отсутствие в ходе психофармакотерапии (Мосолов С. Н., 2007; Burrows В., Norman Т., 1996; Rush A. J. et al., 2005), о чем также убедительно говорят и исследования, проводимые в последние годы на базе отделения аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Лебедева Е.В., 2001; Цубрович А.В., 2001; Рогозина Т.А., 2002; Васильева С.Н., 2007). Однако в случае затяжных депрессий утраты эти вопросы в настоящее время освещены в недостаточном объеме.

Дальнейшее изучение психопатологических и клинико-динамических особенностей пациентов с «затяжными депрессиями утраты»; исследование влияния пола, симптомов ПТСР на клиническое течение расстройств в данной группе больных; выделение предикторов неблагоприятного развития «затяжных депрессий утраты» и их хронификации поможет в разработке соответствующих эффективных лечебно-реабилитационных программ.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования было изучение нозологической структуры, клинико-психопатологических и социально-адаптационных характеристик, а также клинической динамики в ходе терапии «затяжных депрессий утраты» с выявлением кпинико-биопсихосоциальных предикторов формирования и неблагоприятного терапевтического респондирования данных расстройств.

В задачи исследования входило:

1. Изучение нозологической и синдромальной структуры психических расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10) в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты»;

2. Сравнительная оценка выраженности и терапевтической динамики депрессивных, тревожных, «травматических симптомов», а также показателей субъективной оценки социальной адаптации у пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты», в том числе с учетом влияния пола;

3. Выявление клинико-биопсихосоциальных предикторов формирования «затяжных депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования у лиц, перенесших потерю близкого человека;

4. Сравнительная оценка динамики ЭЭГ-показателей в ходе проводимой антидепрессивной терапии у пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты»;

5. Сравнительная оценка эффективности современных антидепрессантов синтетического и растительного происхождения при «затяжных депрессиях утраты» легкой и умеренной степени тяжести, а также разработка дифференцированной терапии «затяжных депрессий утраты».

Работа выполнена по основному плану НИР НИИПЗ СО РАМН в рамках комплексных тем: "Клинико-патогенетические, социально-эпидемиологические факторы онтогенеза аффективных расстройств (аспекты ранней диагностики и превенции)» (ГР 0120.0 604315); «Биологические и клинико-социальные механизмы развития эндогенных психических заболеваний» (регистрационный номер 01200954084).

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ влияния основных конституциональных (отягощенность семейного анамнеза по психическим расстройствам, преморбидные личностные особенности, пол) и психосоциальных факторов на формирование «затяжных» и «острых депрессий утраты». Впервые проведена комплексная оценка выраженности симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты». Впервые проведен сравнительный анализ показателей субъективной оценки социальной адаптации пациентов с «затяжными» и «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлено, что при «затяжных депрессиях утраты» основные характеристики ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга, повышенная реактивность на внешние стимулы, а также признаки вегетативной лабильности) отличаются меньшими положительными динамическими изменениями в ходе проводимой терапии по сравнению с соответствующими показателями ЭЭГ у пациентов с «острыми депрессиями утраты». Впервые выявлен комплекс клинических и биопсихосоциальных факторов, приводящих к хронификации «депрессий утраты» и их неблагоприятному терапевтическому респондированию. Показана эквивалентная эффективность терапии «затяжных депрессий утраты» современными антидепрессантами синтетического и растительного происхождения при легкой и умеренной выраженности депрессивных симптомов.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные о клинических особенностях «затяжных депрессий утраты», факторах, приводящих к хронификации психических расстройств после тяжелой утраты, клиническом значении основных конституциональных характеристик, социальной адаптации обследуемых больных и предикторах эффективности проводимой терапии могут быть использованы для разработки более оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении пациентов, перенесших утрату близкого человека. Результаты проведенного исследования могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей общей практики. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются при проведении образовательных программ для врачей-психиатров и врачей общей практики.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиник НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» и психоневрологического диспансера ЗАТО Северск МЦ №1 ФП/3 КБ №81 ФМБА России.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д., Потапкина Е.В., Горшкова Л.В. RU «Способ антидепрессивной терапии». Заявка № 2008119804. ФИПС 6 августа 2009.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Нозологическая структура психических расстройств, встречающихся у пациентов после потери близкого человека, неоднородна и характеризуется преобладанием расстройств депрессивного спектра.

2. Клинические особенности «затяжных депрессий утраты» определяются наличием сочетанных симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса; при «затяжных депрессиях утраты» отмечается низкий уровень субъективной оценки социальной адаптации со стороны соответствующих пациентов.

3. Предикторами затяжного течения «депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования является комплекс клинических и биопсихосоциальных факторов: длительное (более 2 месяцев) сохранение симптомов тревоги и травматического дистресса, наступление смерти близкого человека в результате длительно протекающего соматического заболевания, отягощенность семейного анамнеза по аффективной патологии, женский пол, более молодой возраст пациента, приходящийся на момент утраты значимого лица, акцентуация эмоционально неустойчивых и тревожных черт личности, неудовлетворенная потребность в эмоциональной поддержке, а также низкий образовательный уровень.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования были представлены: 1) на научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Алтайского края и Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г.); 2) на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию НИИ психического здоровья СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, сентябрь 2006 г.); 3) «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, май 2007г.); 4) на межотделенческой научно-клинической конференции НИИПЗ СО РАМН - Томск, 16 апреля 2008 г.; 5) на региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: на грани соприкосновения» - Томск, 17 июня 2008; 6) на XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (7 октября 2009 г.).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 23 работы.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель включает 132 отечественных и 125 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Нозологическая структура психических расстройств, встречающихся у пациентов (п=140) после потери близкого человека, неоднородна с преобладанием расстройств депрессивного спектра. При «затяжных депрессиях утраты» (п=70) нозологическое распределение было следующее (в скобках указана частота соответствующего расстройства в группе с «острыми депрессиями утраты» (п=70): депрессивный эпизод - 34,3% (35,7%), расстройство адаптации - 34,3% (51,4%), рекуррентное депрессивное расстройство - 14,4% (7,2%); дистимия - 8,5% (0%), ПТСР - 5,6% (0%), хроническое изменение личности после потери близкого - 2,9% (0%).

2. Сравнительная клинико-психопатологическая оценка выявила преобладание при «затяжных депрессиях утраты» астено-депрессивного синдрома, при «острых депрессиях утраты» тревожно-депрессивного синдрома (р<0,05). У женщин выраженность депрессивных и тревожных симптомов была выше, чем у мужчин (р<0,05).

3. Анализ выраженности депрессивных, тревожных, травматических симптомов и субъективного уровня социальной адаптации до назначения психофармакотерапии выявил следующие особенности у пациентов с «затяжными депрессиями утраты» по сравнению с «острыми депрессиями утраты»: 1) одинаковая степень выраженности депрессии (р>0,05); 2) меньшая выраженность тревожных и травматических симптомов (р<0,05); 3) более низкая субъективная оценка социальной адаптации (р<0,05). Терапевтическое респондирование депрессивных, тревожных и травматических симптомов, а также субъективной оценки уровня социальной адаптации при «затяжных депрессиях утраты» является более низким, чем при «острых депрессиях утраты» (р<0,05).

4. Оценка клинических и биопсихосоциальных факторов пациентов с «затяжными депрессиями утраты» до госпитализации, а также в ходе проводимой психофармакотерапии позволила выделить следующие предикторы хронификации «депрессий утраты» и низкого терапевтического респондирования:

4.1. Конституциональные факторы: а) отягощенность семейного анамнеза по аффективной патологии (встречалась у 10% пациентов основной группы, в группе сравнения не встречалась); б) эмоционально неустойчивые, тревожные черты личности; в) более молодой возраст; г) женский пол;

4.2. Клинико-динамические особенности до госпитализации и обстоятельства утраты: сохранение актуальности переживаний потери свыше 2 месяцев, сопровождающихся симптомами травматического дистресса; наступление смерти близкого человека в результате длительно протекающего соматического заболевания (г=0,34,р<0,05);

4.3. Социально-психологические факторы: низкий образовательный уровень (rs=-0,29, р<0,05); отсутствие партнера для совместной жизни (р=0,05); субъективная неудовлетворенность в эмоциональной поддержке (rs=0,23, р<0,05).

5. Динамическая оценка основных характеристик ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга, повышенная реактивность на внешние стимулы, а также признаки вегетативной лабильности) в ходе проводимой терапии выявила, что при «затяжных депрессиях утраты» данные характеристики отличаются меньшими положительными динамическими изменениями по сравнению с «острыми депрессиями утраты» (р<0,05).

6. Сравнительная оценка эффективности СЙОЗС и антидепрессанта на основе экстракта травы зверобоя (гиперикума) при терапии «затяжных депрессий утраты» показала их одинаковую эффективность в отношении редукции депрессивных симптомов легкой и умеренной степени тяжести (р>0,05) при более редких и менее выраженных побочных эффектах в случае применения гиперикума (р<0,05).

7. По мере увеличения в клинической картине «затяжных депрессий утраты» представленности, степени тяжести и длительности симптомов депрессии, тревоги и травматического дистресса поддерживающая антидепрессивная терапия может осуществляться в диапазоне минимум 6-24 месяцев; при этом максимальный срок антидепрессивной терапии оправдан в случае рекуррентного депрессивного расстройства, ПТСР, дистимии и хронического изменения личности вследствие утраты близкого человека.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интерес к психическим расстройствам, развивающимся в ответ на воздействие чрезвычайных факторов, с годами не угасает, а наоборот, вызывает все более пристальное внимание исследователей в связи с увеличением психотравмирующих факторов в современной жизни, предъявляющей к личности более высокие требования в умении адаптироваться к изменениям внешних обстоятельств. Потеря близкого человека является, несомненно, одним из самых тяжелых (даже катастрофических) психотравмирующих факторов для человека. Однако еще в начале XX века исследователи пришли к выводу, что далеко не у всех индивидов, подвергшихся такой психотравме, развиваются те или иные психические расстройства (Sommer R., 1901; Bongoeffer К., 1909). S.Freud (1917), затем Е. Lindemann (1944) в своих классических работах одни из первых описали основные симптомы «нормальной» и «патологической» реакции горя.

В дальнейшем при разработке диагностических классификаций категория стрессообусловленных психических расстройств была выделена в отдельную рубрику, что говорит о том, что стрессовые условия могут давать начало развитию психических расстройств, приводящих к характерным болезненным проявлениям. В.Я. Семке (2001) рассматривает их в круге психоадаптационных и психодезадаптационных реакций, образующих переход от донозологических к клиническим выражениям, противопоставляя им затяжные пограничные психические расстройства. Н.А. Корнетов (1999) на преклиническом уровне выделяет острый и пролонгированный психологический кризис, а на клиническом уровне рассматривает их в континууме от расстройств адаптации до аффективных расстройств, пусковыми механизмами которых являются психосоциальные стрессоры.

Проблема нозологической принадлежности психических расстройств, развивающихся после потери значимого близкого человека, в настоящее время остается дискутируемой, т.к. клинические наблюдения демонстрируют, что у данной категории пациентов имеет место достаточно широкая «область перекреста» диагностических критериев из различных классификационных разделов (расстройства адаптации, аффективные, тревожные расстройства, симптомы травматического дистресса). При этом зачастую в клинической картине эти симптомы выражены практически в равной степени, и клиницист испытывает затруднения при определении их нозологической принадлежности. Однако традиционно в этих случаях приоритет отдается депрессивным расстройствам (в рамках расстройств адаптации и депрессивного эпизода).

Настоящее исследование посвящено изучению нозологической структуры при затяжных психических расстройствах депрессивного спектра (в соответствии с критериями МКБ-10) в группе пациентов, перенесших потерю значимого лица; оценке выраженности симптомов травматического дистресса, их влияния на клинико-динамические характеристики, субъективную оценку уровня социальной адаптации и терапевтическое респондирование обследуемых больных; изучению клинико-динамических характеристик данной когорты пациентов с учетом фактора пола, а также преморбидных особенностей личности; выявлению предикторов формирования «затяжных депрессий утраты» и неблагоприятного терапевтического респондирования; изучению терапевтической динамики ЭЭГ-показателей при «затяжных депрессиях утраты»; оценке клинической эффективности современных антидепрессантов синтетического и растительного происхождения при терапии «затяжных депрессий утраты».

В соответствии с поставленными целями и задачами настоящего исследования была разработана «Карта формализованного описания диагностически стандартизированных клинических данных больных".

Исследование проводилось на базе отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН (руководитель - доктор мед. наук Е. Д. Счастный).

В период с 2005 по 2008 гг. было обследовано 140 больных, перенесших потерю близкого человека. Основную клиническую группу составили 70 пациентов с затяжными психическими расстройствами (более 2 месяцев) после потери близкого человека (средняя продолжительность времени после утраты составила 12±9,5мес.). Удельный вес женщин составил 84,3% (59 чел.), мужчин - 15,7% (11 чел.); средний возраст пациентов -48,8±9,8 лет.

Для сравнительной оценки психопатологической структуры психических расстройств, выраженности травматических симптомов, клинико-динамических особенностей, конституциональнобиологических характеристик пациентов, уровня социального функционирования и эффективности психофармакотерапии дополнительно было обследовано 70 больных (группа сравнения) с длительностью утраты менее 2 мес. (средняя продолжительность времени после утраты 1,1 ±0,6 мес.). Удельный вес женщин составил 77,1% (54 чел.), мужчин - 22,9% (16 чел.); средний возраст пациентов -48,8±9,3 лет.

Таким образом, по полу и возрасту исследуемые группы были сопоставимы (р>0,05).

В процессе проведения исследования использовались следующие методы: 1) клинико-психопатологический; 2) кпинико-динамический (оценка динамики психического состояния до госпитализации и в ходе терапии); 3) электрофизиологический (ЭЭГ); 4) статистический (обработка материала на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).

В качестве стандартизированных инструментов для оценки степени выраженности депрессии и тревоги, травматических симптомов, субъективной оценки уровня социальной адаптации, тяжести заболевания, оценки побочных эффектов проводимой психофармакотерапии у обследуемых пациентов использовались следующие психометрические инструменты - шкалы самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17), шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС), клиническая диагностическая шкала ПТСР (Clinical-administered PTSD Scale - CAPS), шкала самооценки социальной адаптации, шкала глобальной клинической оценки (CGI) и шкала оценки побочных явлений (UKU).

Электроэнцефалографическое исследование проводилось на базе отделения функциональной диагностики ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. Всего было обследовано 24 человека: 13 человек из основной группы (12 женщин и 1 мужчина), 11 человек из группы сравнения (8 женщин и 3 мужчин). Таким образом, по полу исследуемые группы не различались (р>0,05, Х2-статистика). Возраст пациентов обеих групп также достоверно не различался (р>0,05, t-критерий для независимых групп): средний возраст выборки пациентов из основной группы составил 49,8±4,5 лет, из группы сравнения - 46,7±9,3 лет.

Нозологическое распределение в группе с «затяжными депрессиями утраты» было следующее: поровну встречались диагнозы депрессивного эпизода и расстройства адаптации - 34,3% (24 чел.), на втором месте стоял диагноз рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) - 14,4% (10 чел.), затем диагнозы дистимии -8,5% (6 чел.), ПТСР - 5,6% (4 чел.), хронического изменения личности после потери близкого - 2,9% (2 чел.).

Проведенный сравнительный анализ межгрупповых различий по уровню депрессии (по шкале HDRS-17) до назначения психофармакологического лечения с использованием Х2-статистики не выявил достоверных различий в основной группе и группе сравнения по степени выраженности депрессии (р>0,05): в основной группе пациенты с легкой депрессией составили - 77,6%, с умеренной депрессией - 19,4%, с тяжелой депрессией - 3%. В группе сравнения пациенты 1 подгруппы составили 78,8%, 2 подгруппы -16,7%, 3 подгруппы - 4,5%. Терапевтическая динамика депрессивных симптомов, оцененных по шкале HDRS-17, не различалась в обеих группах. Однако удельный вес респондеров по шкале HDRS-17 (снижение исходного балла более чем на 50%) к 28 дню терапии в основной группе оказался меньше (р<0,05, Х2-статистика), чем в группе сравнения.

Анализ выраженности тревоги (по шкале HARS) с использованием Х2-статистики показал, что в основной группе чаще встречались пациенты с умеренным тревожным состоянием (22,6% в основной группе по сравнению с 4,5% в группе сравнения), в то время как в группе сравнения - пациенты с выраженным тревожным состоянием (18,2% в группе сравнения и 1,6% в основной группе) (р<0,05). То есть выраженность тревожных симптомов до назначения психофармакологического лечения была выше у пациентов из группы «острых депрессий утраты». К концу исследования (28 день терапии) уровень тревоги в основной группе был достоверно выше (2,9±2 баллов) по сравнению с группой сравнения (2,1±1,3 баллов) (р<0,05, t-критерий для независимых групп). Количество респондеров по HARS к 28 дню терапии было выше в группе сравнения, (91,4%), чем в основной группе (87,2%).

Выраженность травматических симптомов до назначения психофармакотерапии по ШОВТС была достоверно выше в группе сравнения (79,9±10,5 баллов), чем при «затяжных депрессиях утраты» (73,1±10,7 баллов) (р<0,01); по шкале CAPS средний суммарный балл также оказался достоверно выше в группе сравнения (76±16 баллов), чем в основной группе (58±20,6 баллов). Через 28 дней терапии удельный вес респондеров по ШОВТС (снижение исходного среднего суммарного балла более чем на 50%) в основной группе составил всего 25,7% (18 чел.) и был достоверно ниже, чем в группе сравнения, где респондеры составили 71,4% (50 чел.) (р<0,01,Х2-статистика); удельный вес респондеров по CAPS также был достоверно ниже в основной группе - 5,7% (4 чел.), чем в группе сравнения, где респондеры составили 40% (28 чел.) (р<0,01,Х2-статистика).

Сравнительный анализ субъективной оценки уровня социальной адаптации исследуемых пациентов показал, что в основной группе до назначения психофармакотерапии чаще встречались пациенты с плохой социальной адаптацией, в то время как в группе сравнения -пациенты с хорошей социальной адаптацией (р<0,05). Через 28 дней терапии у пациентов основной группы сохранялась затрудненная социальная адаптация, в то время как у пациентов группы сравнения превалировала хорошая социальная адаптация (р<0,001, t-критерий для независимых групп).

При оценке нейроэлектрофизиологических (ЭЭГ) характеристик выявлено, что в группе пациентов с «затяжными депрессиями утраты» все оцениваемые показатели ЭЭГ (выраженность процессов возбуждения в коре головного мозга, повышенная реактивность на внешние стимулы, а также признаки вегетативной лабильности) до назначения психофармакотерапии были более выражены, чем в группе пациентов с острой утратой. Динамическая оценка основных характеристик ЭЭГ через 28 дней терапии выявила, что при «затяжных депрессиях утраты» они отличаются меньшими динамическими изменениями в ходе проводимой терапии по сравнению с «острыми депрессиями утраты» (р<0,05). Этот факт указывает на большую вовлеченность нейробиологических механизмов при затяжных депрессиях утраты и подтверждает необходимость назначения психофармакотерапии пациентам на ранних этапах тяжелой утраты.

Проведенная ретроспективная оценка динамики психических и поведенческих нарушений у пациентов с «затяжными депрессиями утраты» выявила определенные закономерности. Было выявлено, что разная динамика реакции утраты приводила к различиям в нозологической принадлежности на момент госпитализации. Поэтому в зависимости от актуального диагноза пациенты основной группы были разделены на 4 подгруппы. В 1 подгруппу вошли пациенты, состояние которых соответствовало критериям депрессивного эпизода (как первичный депрессивный эпизод, так и депрессивный эпизод в рамках РДР) - 48,7% (34 чел.); во 2 подгруппу вошли пациенты, состояние которых соответствовало расстройству адаптации - 34,3% (24 чел.); 3 подгруппу составили пациенты с дистимией - 8,5% (6 чел.); в 4 подгруппу вошли пациенты с ПТСР и хроническим изменением личности после потери близкого человека (F62.8) - 8,5% (6 чел.). Прогностически благоприятными признаками для лучшего терапевтического респондирования являлись умеренно выраженные адекватные эмоциональные реакции в первое время после утраты (2 подгруппа пациентов основной группы), сопровождающиеся реактивным нарушением сна, аппетита, сохранением эмоциональной откликаемости; «гармоничные» и циклоидные черты личности; субъективная удовлетворенность в эмоциональной поддержке. Неблагоприятными признаками, являющимися предикторами хронификации, были чрезмерные эмоциональные реакции (зачастую с обмороками, амнезией); эмоционально неустойчивые, тревожные черты личности; низкий образовательный уровень; субъективная неудовлетворенность в эмоциональной поддержке; смерть ребенка после длительной болезни.

Проведенный сравнительный анализ отягощенности семейного анамнеза по психическим расстройствам выявил, что отягощенность по аффективной патологии отсутствовала у пациентов группы сравнения и достоверно чаще регистрировалась в основной группе -10% (7 чел.).

Анализ преморбидных личностных характеристик показал, что у пациентов основной группы и группы сравнения достоверно (р=0,05, X2 - статистика) преобладали циклоидные черты личности - по 32,9% (23 чел.). Межгрупповое сравнение остальных личностных характеристик выявило достоверное преобладание в группе сравнения (по сравнению с основной) истероидных (14,3%) и эмоционально неустойчивых (18,6%) черт личности, в то время как в основной группе преобладал «гармоничный» тип личности (25,7%). Преобладание в группе «острых депрессий утраты» пациентов с акцентуацией истерических и эмоционально неустойчивых черт личности объясняет своеобразие клинической картины в данной группе пациентов: вспышки гнева, слез, обвинений, суицидальных высказываний, которые воспринимаются окружающими как признак тяжелых эмоциональных переживаний, требующих экстренной госпитализации и лечения.

Сравнительный анализ основных клинических характеристик у пациентов с «затяжными депрессиями утраты» в зависимости от половой принадлежности выявил, что у женщин удельный вес хронических психических заболеваний (РДР, ПТСР, хроническое изменение личности после потери близкого человека - F 62.8) был выше, чем у мужчин; у женщин была большая выраженность депрессивных, тревожных симптомов, чем у мужчин; однако у мужчин отмечались более низкие показатели субъективной оценки уровня социальной адаптации. Последний факт может быть связан с тем, что удельный вес не состоящих в браке мужчин в указанной группе был выше (90,9%), чем женщин (64,4%). Кроме того, у мужчин основной группы образовательный уровень был ниже, что косвенно говорит о более низких возможностях их социальной адаптации. Травматические симптомы у женщин подвергались меньшей редукции, чем у мужчин.

В большинстве случаев пациенты основной группы и группы сравнения (57,1% и 50% соответственно) получали антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), при этом монотерапия антидепрессантом встречалась у 21,4% пациентов основной группы и у 10% пациентов группы сравнения (р=0,06, Х2-статистика), что объясняется большей полиморфностью психопатологических проявлений в группе сравнения. Дополнительно применялась индивидуальная психотерапия, включающая подходы, позволяющие «проработать» реактивные переживания, связанные с утратой.

Сравнительная оценка эффективности СИОЗС и антидепрессанта на основе экстракта травы зверобоя (гиперикум) при терапии «затяжных депрессий утраты» показала, что редукция депрессивных симптомов в рамках легких депрессивных расстройств у пациентов с «затяжными депрессиями утраты» достоверно не различалась при применении гиперикума и СИОЗС. На фоне приема гиперикума реже фиксировались побочные эффекты.

Таким образом, в ходе исследования получены новые данные о клинико-динамических особенностях «затяжных депрессий утраты», о выраженности травматических симптомов в указанной группе, об уровне социальной адаптации данной когорты пациентов, о влиянии основных конституциональных факторов на терапевтическую динамику психического состояния, а также эффективности использования современных антидепрессантов синтетического и растительного происхождения; выявлено, что при «затяжных депрессиях утраты» ЭЭГ-характеристики отличаются меньшими динамическими изменениями в ходе проводимой терапии. Полученные результаты имеют практическую значимость для оптимизации диагностики, лечения и профилактики данных расстройств.