Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей: особенности этиологии и патогенез нарушений мозгового кровообращения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И _

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ р Г В ОД НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

□ОЗОБ81ЬЬ На правах рукописи

СМИРНОВА Юлия Викторовна

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ДЕТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2007

003068186

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете, в Алтайском филиале ГУ НИИ физиологии СО РАМИ на базе отделения функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем Краевого государственного учреждения здравоохранения Диагностический центр Алтайского края.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Куликов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Любарский Михаил Семенович доктор медицинских наук, профессор Соболева Мария Константиновна доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация:

Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мсшалкииа Росздрава.

Защита состоится _" 2007 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, 91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирскою государственного медицинского университета.

Автореферат разослан". 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Зубахин А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акггуальпость проблемы.

Развитие и широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов диагностики привело к необычному для современной медицины явлению: малоизвестная аномалия - патологическая извитость внутренних сонных артерий (ПИ ВСА) за одно 10-летие вышла на 2 место по значимости в качестве причины нарушений мозгового кровообращения у взрослых (Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 1997; Куликов В. П., Хорев Н. Г., Герасименко И. Н. и др., 2000; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo F., 1998) и превратилась в основную причину нарушений мозгового кровообращения у детей (Евтушенко С. К., Евтушенко О. С., Перепечаенко Ю. М. и др., 2003; Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л. и др., 2005; Лобов М. А., Тараканова Т. Ю., Щербакова Н. Е., 2006; Лобов М. А., Иллариошкин С. Н., Казанчан П. Г. и др., 2006). Сведения о распространенности ПИ ВСА в детском возрасте немногочисленны, что связано с отсутствием до педавнего времени методов пеинвазивной диагностики заболеваний сосудов. По результатам аутопсий извитости у детей обнаруживались в 14% случаев (Дейнека И. Я., 1940), при проведении ангиографического обследования - в 43% (Perdue G. D., Baireca J. P., Smith R. В., King O. W., 1975). По результатам цветового дуплексного сканирования сосудов шеи среди пациентов с ПИ ВСА дети составляют около трети всех обследуемых (Куликов В. П., Хорев Н. Г., Герасименко И. Н. и др., 2000).

Естественно, что столь стремительная актуализация этой патологии не достаточна для детального изучения этиологии и патогенеза нарушений мозгового кровообращения при ПИ ВСА. Нерешенным остается вопрос о врожденном либо приобретешгом характере этой аномалии (Puzzolo D., Micali А.,1995; МассЫ С., Gulisano M., Giannelli F. et al., 1997; Zanetti P. P., Rosa G., Cavanenghio D. et al., 1997; Pellegrino L„ Prencipe G., Vairo F., 1998). Высказываются предположения о наследственной предрасположенности к ПИ ВСА (Лобов М. А., Борисова М. Н„ Тараканова Т. Ю. и др., 2003; Чечеткин А. О., Тараканова Т. Ю., Лобов М. А., 2005; Лобов М. А., Иллариошкин С. Н., Казанчан П. Г. и др., 2006).

В литературе сохраняется дискуссия о ПИ ВСА в качестве причины нарушений мозгового кровообращения (Bombardini T., Borghi В., Mattioli R., Gargioni G., 1995; Ballotta E„ Abbruzzese E„ Thiene G., 1997; Pancera P., Ribul M., De Marchi S., 1998) и влиянии этой аномалии на мозговой кровоток (Куликов В. П., 1999; Захарова И. В., Лапина В. М„ Сорокоумов В. А., 2001; Абрамов И. С., Майтесян Д. А., Вериго А. В., Гайдашев А. Э„ 2006). В то же время очевидно, что важным критерием гемодинамической значимости является нарушение функционального состояния нейронов головпого мозга. Однако в литературе представлены лишь единичные сведения о влиянии патологической извитости ВСА на биоэлектрическую активность мозга, причем у взрослых пациентов (Чухрова В. А., 1973; Grobe Т., Flügel К. А., Klupp М., 1983). Сведения об особенностях церебральной гемодинамики и функциональном состоянии созревающего мозга при ПИ ВСА в детском

возрасте остаются неизученными.

Наряду с этим известно, что с позиций клинической практики детского возраста существует связь ПИ ВСА с рядом патологических состояний, таких, как: эпилептические припадки (Pascual-Castroviejo I., Roche Herrero М. С., Lopez-Terradas J. М., López Martin V., 1978; Maiuri F., Gangemi M., Maiuri L., Cirillo S., 1983), кошитивные нарушения (Oi S., Yamada H., Sasaki K., Matsumoto S., 1986), речевые расстройства, нарушение иннервации черепных нервов (Pascual-Castroviejo 1., Pascual-Pascual J. I., Muías F., 1977), преходящие нарушения мозгового кровообращения (Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л. и др., 2005). В литературе ormcain.1 случаи возникновения ишемического инсульта у детей с этой аномалией (Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л. и др., 2005; Huemer М., Emminger W., Trattnig S. et al., 1998). Очевидно, что велика медико-социальная значимость этих состояний, так как они возникают у „детей, приводят к социальной дезадаптации или инвалидизации. Однако данные, приведешше в литературе, основаны па единичных клинических примерах, результаты не систематизированы, что на современном этапе не позволяет однозначно рассматривать ПИ ВСА как причину нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте.

Важным является и выявление стигм дизэмбриогенеза, ассоциированных с ПИ ВСА, для своевременной диагностики этой аномалии с целью профилактики неврологических расстройств в детском возрасте, когда идет развитие и становление не только функций мозга, но и организма в целом.

Таким образом, в детском возрасте вопросы распространенности ПИ ВСА, этиологии и патогенеза нарушений мозгового кровообращения при этой аномалии, особенности клинической картины цереброваскулярной недостаточности остаются неизученными, что не позволяет совершенствовать лечение. В то же время есть потребность и активно разрабатываются радикальные методы лечения этой аномалии - хирургическая коррекция ПИ ВСА (Шойхет Я. Н„ Хорев Н. Г., Куликов В. П., 2003; Хорев Н. Г., Беллер А. В., Шойхет Я. Н„ Куликов В. И., 2004; Desai В., Toole J. F., 1975; Ochsner J. L., Hughes J. Р., Leonard G. L. et al., 1977).

Проблема - установление роли наследственной предрасположенности в этиологии патологической извитости внутренних сонных артерий, важнейших звеньев патогенеза нарушений мозгового кровообращения и функционального состояния мозга при этой патологии. Эта проблема является актуальной из-за большой встречаемости ПИ ВСА у детей. Неврологические расстройства при этой аномалии имеют тяжелые медико-социальные последствия вплоть до инвалидизации, нарушения мозгового кровообращения при ПИ ВСА требуют эффективного лечения, базирующегося на этиологии и патогенезе.

На основании данных литературы и собственных наблюдений была сформулирована гипотеза: патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей - заболевание с наследственной предрасположенностью, приводящее к нарушениям мозгового кровообращения, важнейшими звеньями патогенеза которого являются нарушения локальной гемодинамики в зоне

деформации сосуда в виде турбуленции и расширения допплеровского спектра частот со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение мозгового кровотока, ишемию и нарушение функционального состояния головного мозга. Проверке этой гипотезы и было посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - установить роль наследственной предрасположенности, важнейшие механизмы нарушений мозгового кровообращения и функционального состояния мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий в детском возрасте и уточнить показания к оперативному лечению.

Задачи исследования:

¡.Изучить распространенность патологической извитости внутренних сонных артерий у детей с неврологическими нарушениями. Провести проспективную оценку эволюции этой патологии.

2. Провести клшшко-гепеалогический анализ родословных детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Осуществить поиск и идентификацию генов и их полиморфизмов, ассоциированных с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

3. Выявить стигмы дизэмбриогенеза, ассоциированные с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

4. Изучить особенности клинических проявлений цереброваскулярной недостаточности у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

5. Исследовать локальные нарушения гемодинамики в месте деформации сосуда и региональные нарушения мозгового кровотока при этой аномалии. Установить взаимосвязь между локальными нарушениями гемодинамики в месте извитости с нарушением мозговой циркуляции.

6. Оценить функциональное состояние мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий с помощью комплекса высокоинформативных, современных нейрофизиологических методик.

7. Оценить эффективность консервативного и оперативного лечения этой аномалии. Уточнить показания к хирургической коррекции. На основе полученных данных разработать рекомендации в практику здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые установлена высокая частота встречаемости патологической извитости внутренних сонных артерий у детей с неврологическим дефицитом в возрастном аспекте. На большом клиническом материале показана сочетаемость этой аномалии с проявлениями системной недифференцированной генерализованной дисплазии соединительной ткани. Показано, что патологическая извитость внутренних сонных артерий, как правило, является не изолированной патологией сосудов брахиоцефалыюй зоны, а сочетается с другими проявлениями ангиодисплазий и в процессе роста и развития ребенка в большинстве случаев не претерпевает существенных

изменений.

Впервые установлено, что признак извитой внутренней сонной артерии может передаваться по аутосомпо-доминантному и аутосомно-рецессивному пуш. Показана ассоциация полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора 5р4 с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Вероятность иметь патологическую извитость внутренних сонных артерий у гомозигот А80807/А80807 по сравнению с носителями двух других генотипов (А80807/Т80807, Т80807/Т80807) в 1.64 раза выше.

Впервые в условиях единого комплексного исследования показано, что локальные нарушения гемодинамики обуславливают нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, отражается на фуикционалыюм состоянии мозга ребенка и приводит к клиническим проявлениям цереброваскулярной недостаточности. Определен клинический симптомокомплекс цереброваскулярной недостаточности при этой аномалии в зависимости от возраста и формы извитости. Доказано, что снижение скорости церебрального кровотока приводит к различным изменениям биоэлектрической активности мозга (85%) в виде диффузных изменений корковой ритмики, признаков функциональной незрелости коры, пароксизмальной активности, очагов патологической активности. Для ишемического поражения мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий характерно снижение возбудимости мотонейронов коры головного мозга в 87% случаев, замедление проведения импульса по пирамидному тракту у половины пациентов, дисфункция зрительного пути и снижение объема оперативной памяти в 67% и 77% случаев соответственно. Особешюстью односторонней патологической извитости является латерализация нарушений функционального состояния мозга в соответствии со стороной поражения ВСА и архитектоникой проводящих путей.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность комплексного подхода при обследовании детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий: проведение не только цветового дуплексного сканирования сосудов шеи, но и транскра1шалыюго исследования артерий с определением гемодинамической значимости извитости. Показана необходимость тщательного клинического осмотра детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий для выявления у них маркеров дисплазии соединительной ткаии. Доказана высокая частота малых аномалий сердца, опорно-двигательного аппарата, анатомических и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, изменение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий, что обусловило необходимость преемственности в наблюдении и лечении таких больных специалистами различного профиля с учетом единого методического подхода.

Предложены клинические, гемодинамические и функциональные

критерии значимости этой патологии и критерии эффективности консервативного и оперативного лечения. Определены показания к оперативному лечению. Установлено, что в детском возрасте консервативная терапия цереброваскулярной недостаточности при патологической извитости внутренних сонных артерий является приоритетным методом лечения по сравнению с оперативной коррекцией этой аномалии.

Положении, выносимые на защиту:

1. Патологическая извитость внутренних сонных артерий является распространенной аномалией детского возраста, встречается у 26,9% детей с неврологическим дефицитом и в основном не претерпевает динамических изменений в процессе роста и развития ребенка.

2. Признак извитой внутренней сонной артерии более чем в 2/3 случаев передается по наследству по аутосомно-доминантпому и аутосомно-рецессивному типу. Установлена ассоциация полиморфизма гена транскрипционного фактора Бр4 с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

3. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей ассоциируется с малыми формами дисплазии соединительной ткани и является одним из проявлений ангиодисплазий.

4. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей имеет клинические проявления в виде цереброваскулярной недостаточности (93,6%), преходящих нарушений мозгового кровообращения (4,3%), ишемического инсульта (2,1%). У 19,3% детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии отмечаются эпилептические припадки.

5. Основным звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения при патологической извитости внутренних сонных артерий являются локальные нарушения гемодинамики в месте извитости в виде турбуленции потока крови со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение скорости мозгового кровотока. Гемодинамические нарушения в средней мозговой артерии являются определяющим фактором в изменении функционального состояния мозга ребенка при этой патологии.

6. Консервативная терапия цереброваскулярной недостаточности при патологической извитости внутренних сонных артерий является приоритетным методом лечения в детском возрасте. Методом выбора при неэффективности консервативной терапии является оперативная коррекция патологической извитости внутренней сонной артерии путем резекции извитого участка артерии.

Апробация результатов исследовании.

Результаты исследования представлены и доложены на VI международном симпозиуме: «Современные минималыю-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» (г. Санкт-Петербург, 20 мая 2001); на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (г. Новосибирск, 27 мая 2001); на дорожной научно-

практической конференции: «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (г. Барнаул, 8 сентября 2002); на международной конференции: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (Украина, г. Гурзуф, 8 июня 2003); на V Межрегиональной научно-практической конференции, посвящешюй 10-летию Диагностического центра Алтайского края: «Совремешше методы диагностики» (г. Барнаул, 11 июля 2003); на расширенной научной конференции СО РАМН, посвященной открытию Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМН (г. Барнаул, 31 октября 2003); на научной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 28 мая 2004); па ежегодной конференции ДиаМА: «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Нижний Новгород 29 сентября 2004); на юбилейной всероссийской научно-практической конференции: «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 14 апреля 2006); на первом Всероссийском конкурсе инновационных разработок в педиатрии: «Педиатрия XXI века» (г. Москва, сентябрь 2006), представленная работа «Способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга у детей» отмечена специальным дипломом конкурса в номинации: «За перспективность»; на пленуме патофизиологов Сибири, приуроченном к 50-летию кафедры патофизиологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 21-22 сентября 2006).

Внедрение результатов.

Результаты выполненных исследований используются в комплексной диагностике синдрома патологической извитости внутренних сонных артерий и оценке проводимого лечения этой патологии в отделении функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем, в детском поликлиническом отделении Диагностического центра Алтайского края, в Алтайской краевой детской юшнической больнице. Результаты исследования включепы в методическое пособие, изданное для студентов и врачей, посвященное диагностическим возможностям отделения функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем Диагностического центра Алтайского края (Барнаул, 2003).

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского государственного медицинского университета.

Защищен патентом и внедрен в практическое здравоохранение способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга (Патент на изобретение № 2199270, от 27 февраля 2003 г., приоритет от 03 апреля 2000 г). Метод позволяет оценить степень ишемического поражения мозга при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 8 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК; одна монография:

Цветовое дусшЩй'ое сканирование в диагностике патологической извитости внутренних сонных артерий / В кн.: Ультразвуковая додплеронская ли агностика в квинике / Под ред. Никитина 10. М., Труханоаа А И. - Иваново: Изд-во «МИ К». 2004. - С. 196-214: разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации для врачей; получен патент на изобретение _\гв 2399270. от 27 февраля 2003 г., приоритет от 03 апреля 2000 г: Способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики методик и материалов исследования, результатов собственных исследований обсуждения результатов, выводов. рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (218 отечественных и 194 иностранных работы). Работа изложена па 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 5? рисунками.

Личный вклад. Г1ри выполнении работы автор самостоятельно получил, обработал и проанализировал весь материал.

Pa6oiа выполнена па кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского Шйударственного медицинскою университета, па базе Диагностического центра Алтайского края, на базе Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМИ и ГУ НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирск,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для достижения пели и решения поставленных залам методом цветового дуплексного сканирования (ЦДС) на ультразвуковом сканере Spectra Masters (Diasonicsí, США) было обследовано 2 520 детей с неврологическим дефицитом в возрасте от i месяца до 15 лет (средний возраст ÍÓ,25±0.8±3.30 лет).

Дети, у которых, по результатам ЦДС, были обнаружены аномалии хода внутренних сонных артерий е наличием в месте деформации локальных нарушений гемодинамики в виде турбулеиции и расширения допп.перовского спектра частот, были отнесены в основную группу больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий (Покровский А. В., 1992: Куликов В. П.. 1997: Куликов В. П., 1999) (рис, 1).

Рис, 1 Патологическая и .геитость внутренней сонной артерии ребенка С. К) лет

В группу детей с ПИ ВСА вошло 678 человек (рис. 2), 744 ребенка без патологических изменений при проведении ЦДС брахиоцефальных сосудов вошло в группу сравнения (1). Другую группу сравнения (2) составили 120 детей, у которых нарушение хода ВСА не сопровождалось локальными нарушениями гемодинамики. Эти пациенты были отнесены в группу с гемодинамичсски незначимой деформацией ВСА (Покровский А. В., 1992; Куликов В. П., Хорев Н. Г., Герасименко И. П. и др., 2000). У 978 детей имела место различная патология позвоночных артерий и функциональные изменения в интракраниальных сосудах.

й 1 С1

и с с 1х Основная группа - дети с ПИ ВСА 678 человек (средний возраст М±т ±с= 10.45± 1,2+4,34)

л и Q

Е д У Е L Группа сравнения I - пациенты без патологических изменений при проведении ЦДС 744 человека (средний возраст M+m±c =10,8+0,8±3,85)

М Gl

ьг Е г 'i Группа сравнения 2 - пациенты с гемодгшамически незначимыми деформациями ВСА 120 человек (средний возраст М±т± о = 10,8±0,6±2,98)

Р У С|

п п ы X Контрольная группа - условно здоровые дети 120 человек (средний возраст М±т± о = ! 1.1±0,81+2,45)

Рис. 2 Группы обследованных пациентов

Контрольная группа была сформирована из 120 условно здоровых детей ог 7 до 15 лет. Это были школьники гимназии, проходившие полное профилактическое обследование, не предъявлявшие жалоб и не имевшие признаков патологии со стороны органов и систем при клиническом осмотре, лабораторных, ультразвуковых и функциональных методов исследования согласно полной программе обследования.

Для решения задач об особенностях клинической картины проявлений ПИ ВСА и проспективной оценке эволюции этой патологии дети были разделены на несколько возрастных групп и отслежены в катамнестическом наблюдении от 3 до 10 лет. Данные о группах представлены в табл. 1.1- группа от 1 мес. до 1г., II - от 1 г 1 мес. до 3 лет, III - от 3 лет 1 мес. до 7 лет, IV - 7 лет 1 мес. -15 лет.

Для решения задачи, направленной на изучение генетической детерминированности к ПИ ВСА на обследование была приглашена 61 семья, где имелись дети с этой патологией. У 27 детей, прооперированных по поводу

этой аномалии, ПИ ВСА была подтверждена рентгеноконтрастиой ангиографией, в остальных случаях - магнитно-резонансной томографией в ангиорежиме.

Таблица 1

Возрастные группы детей с ПИ ВСА

Группы Всего обследовано детей Количество Средний возраст, мес., годы М±п1±с

Мальчики Девочки

] 36 25 11 5,5±0,6±1,2 мес.

II 32 21 11 1,9±0,06±0,7 лет

III 102 66 36 5,8±0,09±1,2 лет

IV 508 356 142 10,5+0,9+3,2 лет

Методом цветового дуплексного сканирования сосудов брахиоцефальной зоны было обследовано 260 человек. При обнаружении ПИ ВСА у ближайших родственников, а также наблюдаемого ребенка с этой аномалией производился забор крови из вены. Генетические исследования были проведены на базе ГУ НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирск. В группу больных для генотипирования вошло 100 человек с ПИ ВСА. 245 человек составили группу контроля. Контрольная группа была сформирована из банка ДНК на основе популяциоиного подхода. Скрининг был выполнен в 1994-1995 гг. в рамках международной кооперативной программы по изучению тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов (программа ВОЗ «MONICA»), стандартными методами в соответствии с принятыми на мировом уровне требованиями (представительность субпопуляциошюй единицы, стандартизация методов и штата, текущий контроль качества). Использовались следующие генетические методы диагностики:

- клинико-генеалогический мегод с целью выявления моногенно наследуемых синдромов и хромосомных болезней, сопровождающихся ПИ ВСА (Стивенсон А., Дэвисон Б., 1972; Фогель Ф„ Мотульски А., 1989-1990; Бочков Н. П., 1997; Назаренко JI. П., Салюкова О. А., 2004);

- ДНК выделяли из крови с помощью фенол-хлороформной экстракции (Смит К., Клико С., Кантор Ч., 1990). Образцы ДНК были сохранены в условиях глубокого замораживания (-70°С);

- аллельспецифическая ПЦР;

- автоматическое секвенирование;

- поиск по доступным базам данных генов-кандидатов ПИ ВСА и их

полиморфизмов.

Детекция полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора Sp4 проводилась методом четырехпраймерной аллель-специфической ПЦР. Генотипы документированы в виде компьютерного изображения для двойной независимой интерпретации. Для верификации методики генотипирования часть образцов была секвенирована.

Для выявления малых форм дисплазии соединительной ткани всем детям с ГШ ВСА был произведен тщательный клинический осмотр с выявлением всех возможных стигм дизэмбриогенеза и признаков неполноценности соединительной ткани по алгоритму, предложенному С. М. Гаваловым с соавт. (199В).

Для выявления малых аномалий сердца 350 детям с ПИ ВСА было проведено ЭКГ и 120 - Эхо-КГ исследование по общепринятым методикам на аппаратах Bioset-8000 (Siemens, Германия) и Vingmed (Diasonics, США) соответственно. Для выявления особенностей структуры исходного вегетативного статуса и типов вегетативной реактивности у детей осповпой группы проводилась КИГ па аппарате РИТМ-РС (Россия). 90 пациентам с ПИ ВСА была проведена рентгенография грудной клетки и краииовертебральной области на аппарате Diagnost-96 (Philips, Голландия). Для исключения изменений соединительно-тканного каркаса внутренних органов 420 детям с ПИ ВСА было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства на ультразвуковом сканере Spectra Masters (Diasonics, США).

Детям с ПИ ВСА и пациентам из групп сравнения был проведен анализ характеристик тромбоцитов при помощи гематологических анализаторов «MD-18» и «Махт» фирмы «Coulter» (США). Учитывались следующие показатели: количество тромбоцитов (10*3/ml), средний объем тромбоцитов (fl, фемтолитр) (Суворова А. В., Зорькина А. В., Трубников П. Н„ Веселовская О. Ю„ 1997). Исследование функции гемостаза было проведено 37 пациентам с ПИ ВСА, 27 здоровым детям и 17 с гемодинамически незначимой деформацией ВСА. Исследования сосудисто-тромбоцитарного и коагуляциопного гемостаза проводились согласно методическим рекомендациям 3. С. Баркагана, А. П. Момота (1998). Определяли адгезию, агрегацию с АДФ, ристомицином, адреналином, агрескрин-тест, активированное парциальное тромбопластиновое время, фибринолиз ХП зависимый, фибриноген по Gauss, протромбиновое и тромбиновое время. В программу лабораторного обследования входило также количественное определение С-реактивного белка методом латекс-теста в крови у 111 пациентов с ПИ ВСА на аппарате Biocon (Германия), в качестве маркера асептического воспаления (Jialal I., Devaraj S., Venugopal S. К., 2004). Так как известно, что при ПИ ВСА высокоскоростной кровоток в месте изгиба травмирует сосудистую стенку, что ведет к асептическому травматическому воспалению артерии (Паулюкас П. А., Баркаускас Э. М., Мацкевичус 3. К.. 1989).

Для лечения детей с ПИ ВСА использовался современный подход ведения больных с хронической патологией, учитывалось значение преморбидного фона и ассоциированной патологии. Спектр медикаментозного лечения состоял из вазоактивных, ноотропиых и метаболических препаратов в возрастных дозировках. 140 детей в возрасте от 3 до 16 лет, средний возраст 11,3±0,75±4,9 находились под динамическим наблюдением невролога на протяжении от 3 до 10 лет и получали консервативное лечение 2 раза в год.

Наблюдалось 50 детей (42 мальчика и 8 девочек) в возрасте от 5 до 16 лет с ПИ ВСА на шее средний возраст (11Д±0,32±3,15) прооперировапых на базе отделения сосудистой хирургии Отделенческой клинической больницы станции Барнаул (врачи ангиохирурги - д.м.н., профессор Хорев Н. Г., к.м.я. Беллер А. В.). Большинство операций приходилось на правую ВСА - 29, тогда как на левую - 18. Три ребенка было прооперировано с двух сторон, с повторными операциями через год и два года после первого вмешательства. Было проведено два типа коррекций: резекция проксимального отдела ВСА (от 5 до 18 мм) с реплантацией в старое устье на 34 артериях. У 19 больных был выполнен артериолиз ВСА - рассечение соединительно-таанпых спаек вокруг артерии, которые и вызывали деформацию. Для выделения ВСА у детей был использован разработанный Н. Г. Хоревым «тоннельный доступ» (Шойхет Я. Н., Хорев Н. Г., Куликов В. П., 2003).

Для разработки патогенеза нарушений мозгового кровообращения при ПИ ВСА, влияние этой аномалии на функцию созревающего мозга, а также объективной оценки эффективности консервативного и оперативного лечения применялся комплекс нейрофизиологических методик: ЦДС сосудов шеи и интракраниальных артерий на аппарате «Spectra Masters» фирмы Diasonics (США) в режиме цветового дуплексного сканирования по стандартной методике (Куликов В. П., 1997; Zwiebel W. J., 1992); ЭЭГ на электроэнцефалографе DG32-compact фирмы Medelec (Англия); вызванные зрительные и эндогенные потенциалы на электромиографе «SAPPHIRE PREMIERE 4 ME» фирмы Medelec (Англия); магнитная стимуляция пирамидного тракта с определением порога возбудимости мотонейронов коры при помощи магнитного стимулятора «MAGSTTM-200» фирмы Magstim (Англия).

Статистическая обработка результатов

Для объективной оценки о степени достоверности различий, получетшые результаты были подвергнуты статистической обработке с применением методов медицинской статистики (Власов В. В., 1997; Гланц С. 1999) при помощи пакета прикладных программ STATISTICA (Реброва О. Ю., 2002). При сравнении групп был принят допустимый уровень значимости заключений о достоверности различий р=0,05.

Для описания количественных признаков нормального распределения использовался формат М±т±0, где M - среднее значение, ш - стандартная ошибка среднего, а - стандартное отклонение. При распределении отличного от

нормального, использовались диаграммы диапазонов. При сравнении количественных признаков применялись такие статистические методы, как: t-критерий Стьюдента для нормального распределения, критерий Вилкоксона для распределений, отличных от нормального. Характер распределения устанавливали при помощи построения гистограмм распределения, графика функции и критерия Шапиро-Уилка.

Для качественных признаков использовался критерий х2 с поправкой на правдоподобие.

Для оценки эффективности оперативного лечения были применены методы доказательной медицины; расчет абсолютного и относительного риска, отношения шансов, расчет доверительных интервалов (ДИ) (Власов В. В., 1997; Бащинский, С. Е., 1997; Реброва О. Ю„ 2002).

Корреляционный анализ проводился с помощью вычисления коэффициента корреляционного отношения Пирсона, который отражает степень линейной зависимости между двумя множествами данных. Статистически достоверным считали коэффициент корреляционного отношения при степени свободы к = и - 2 пе ниже -0,5 и 0,5 при уровне значимости а 5%.

Результаты исследования и их обсуждение

Результатами исследования установлено, что ПИ ВСА - самая распространенная патология сосудов брахиоцефальной зоны в детском возрасте. Эта аномалия была выявлена у 678 детей из 2520, что составило 26,9% наблюдений от всего количества обследуемых. ПИ ВСА чаще встречалась у мальчиков, что составляло 69% от всех детей с Г1И ВСА. Двусторонняя ПИ отмечалась у половины пациентов - 346 (51%). В большинстве случаев извитость имела S-образную форму (рис. ЗА), петлеобразная извитость была обнаружена у 120 пациентов (17,7%) (рис. ЗБ). Обращает внимание низкий процент С-образной извитости (рис. ЗВ) в детском возрасте 1,8% (12 мальчиков подросткового периода).

Нами выявлено, что в половине всех случаев 49,9% в детском возрасте ПИ ВСА сочеталась с различными нарушениями в системе позвоночных артерий. Сочетание ПИ ВСА с патологией позвоночных артерий отмечали и другие авторы (Румянцева И. В., Трофимова Т. И., Клименко В. А. и др., 2003; Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л., Евтушенко С. К., 2005; Чечеткин А. О., Тараканова Т. 10., Лобов М. А., 2005; Pascual-Castroviejo I., Pascual-Pascual J. I., Muías F. et al., 1977). Нарушение хода позвоночных артерий в костном канале было диагностировано у 163 детей с ПИ ВСА (48,2%), причем у 30% с двух сторон. Асимметрии диаметров и кровотока по позвоночным артериям обнаружены у 102 детей с ПИ ВСА (30,2%). Высокое впадение позвоночной артерии в костный канал диагностировано у 47 пациентов, что составляло 13,9%. По 3,85% (13 человек) приходилось на сочетание ПИ ВСА с гипоплазией и патологической извитостью позвоночной артерии. В двух случаях ПИ ВСА сочеталась с коарктацией аорты, что отмечали и другие

исследователи (Ригго1о Г),. МтсаП Л. 1995). Различные сочетания выявленных нами сосудистых аномалий позволяют согласиться с формулировкой 1. РаксиЫ-СазПстф еС а!. (1977) и К. 5. ВаШш (1994), что ПИ ВСА - эта ангиодисшшия.

В

Рис. 3 А - S-образная ПИ ВСА; Б - петлеобразная ПИ ВС А; В - Сообразная ПИ ВСА

ПИ ВСА была диагиоспфована в раннем детском возрасте, в том числе и до года, при исследовании отмечалось выявление равного продета oiino- и двусторонней ПИ ВСА в разных возрастных группах, что не протеворечит мнению ученых, которые считают эту патологию врожденной (Kosicas F.. Kieffer Е., Keffer А, ei al„ 1994; Fisher r' G., 1982).

72 ребенка с ПИ ВСА в возрасте от 5 до 15 лет находились под динамическим наблюдением на протяжении от 3 до 10 лет. В процессе динамического наблюдения в большинстве случаев форма извитости и гемодинамическйё нарушения в месте ан гулями и с возрастом не изменялись. Только у 5-ти пациентов, что составляло 6,9%, н процессе роста и развития ребенка происходило восстановление прямолинейности хода сосуда. В двух случаях (2,8%) при динамическом наблюдении деформация не сопровождалась локальными парушепиями гемодинамики.

Результатами кпкнкко-генеалогического анализа устаноалеио, что признак извитой артерии наследуется по аутосомно-доминантному (37,7%) и аутосомио-рецессивному типу (39,3%).

Па рис, 4 представлены примеры родословных ссмсй с ПИ ВСА.

ФШШ

^F* ШШ* ШШ*

/

Рис 4 Л - родословная семьи А. с аутосомно-доминантным типом наследования; Б - родословная семьи Б. с аутосомпо-рецессивным типом наследования

Примечание; круг - женский пол; квадрат - мужской пол; закрашенный круг или квадрат - наличие патологической извитости внутренней сонной артерии; ! - обследованные родственники; /■ ребенок с патологической извитостью внутренних сонных артерий (пробанд).

О возможном аутосоми о-доминантном типе наследования этого патологического признака свидетельствовали и другие авторы (Лобов М. А,, Иллариошкин С. Н„ Казанчан П. Г. и др.. 2006). 13 сибсов лрооанда имели ПИ ВСА. 20 - не имели этого патологического признака. Эмпирический риск для сибсов составлял 39.4%.

Поиск молекулярно-генетических маркеров, ответственных за формирование ПИ ВСА, мы остановили на гене транскрипционного фактора Sp4. Ген Sp4 картирован на 7 хромосоме. Белок Sp4 состоит из 784 аминокислотных остатков и имеет вес 82025 Da. Эк дрессируется Sp4 преимущественно в миокарде и скелетных мышцах, а также в нервной системе (Смит К., Клико С„ Кантор Ч.. 1990). Показана ассоциация полиморфизма этого гепа с врождёшшми пороками сердца и магистральных сосудов (Максимов В. П.. Воевода М. И., Ромащеико А. Г. и др., 2005). В проведенном исследовании впервые установлена ассоциация полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора Sp4 с ПИ ВСА. В табл. 2 представлены частоты генотипов полиморфизма гена транскрипционного фактора Sp4 в ¡pynne с патологической извитостью внутренних сонных артерий в сравнении с группой контроля. Распределение аллельных вариантов гена Sp4 соответствовало закону Харди-Вайнберга (Фогель Ф,. Мотульски А., 1989) у пациентов обеих групп. Из представленных в таблице результатов видно, что в группе с ПИ ВСА преобладал гомозиготный генотип А 80807/А80807.

В группе больных с ПИ ВСА частота аллеля А составляла - 0,672, частота аллеля Т - 0,328, число степеней свободы сИ=1, /_2= 1,52111. критическое значепие х2 для уровня значимости 0,05=3,841

В группе контроля частота аллеля А - 0,596, частота аллеля Т- 0,404, число степеней свободы № =1, х2=0,0698183, критическое значение х2 для уровня значимости 0,05=3,841

Критерий Стьюдента для альтернатив р--0,042.

Таблица 2

Распределение частот генотипов полиморфизма гена транскрипционного _фактора Sp4 у пациентов с ПИ ВСА и в группе контроля_

Обследованные Генотипы

А80807/А80807 А80807/Т80807 Т80807/Т80807

ПИ ВСА (п-96) 46 (47,92%) 37 (38,54%) 13 (13,54%)

Контроль (п-245) 88 (35,92%) 116(47,35%) 41 (16,73%)

При сравнении частоты гомозигот А80807/А80807 и носителей аллеля Т80807 в популяции и в группе с ПИ ВСА по таблицам сопряжённости по критерию х2 с поправкой на правдоподобие выявлено, что достоверность различий составляет тоже 0,042. Вероятность иметь ПИ ВСА у гомозигот А80807/А80807 по сравнению с носителями двух других генотипов в 1,64 раза выше (95% доверительный интервал 1,018-2,647, р=0,042).

Нами показано, что патологическая извитость внутренних сонных артерий - одно из проявлений генерализованной недифференцированной дисплазии соединительной ткани, врожденный гепез которой сомнению не подвергается (Шиляев Р. Р., Шальнова С. Н., 2003). У всех 678 детей основной группы (100%) были выявлены маркеры дисплазии соединительной ткани при первичном клиническом осмотре. Данные представлены в табл. 3.

Аномалии, выявленные при клиническом осмотре, являются фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани (Гавалов С. М„ Зеленская В. В., 1999; Блинникова О. Е„ Бегдай И. Н„ Мутовин Г. Р., 2001). В группе детей с ПИ ВСА эти маркеры встречались чаще, чем в группах сравнения. В 52,2% случаев у детей основной группы были изменения со стороны органа зрения такие, как: амблиопия, аномалии рефракции, ангиодистония сетчатки, частичная атрофия зрительных нервов. В нашем исследовании в подавляющем большинстве случаев (77,4%) у детей с ПИ ВСА выявлялась патология сердца. Очевидно, что такая частота не может быть случайной из-за общего эмбриогенеза внутренних сонных артерий и сердца (Puzzolo D., Micali А., 1995). У каждого пятого ребенка с патологической извитостью внутренних сонных артерий при клиническом осмотре отмечалась артериальная гипотония и систолический шум на верхушке.

Таблица 3

Частота встречаемости малых форм дисплазии соединительной ткани у детей с _патологической извитостью внутренних сонных артерий__

Клинические признаки Основная группа п=678 (1) Группа сравнения №1 п=744 (2) Группа сравнения №2 п=120 (3) X2 Р (1-2) X2 р (2-3) X2 Р (1-3)

Гипермобилыюсть суставов 136 (20,0%) 64 (8,6%) 9 (7,5%) <0,005 >0,05 <0,005

Гиперрастяжимость кожи 54 (8,0%) 15 (2,0%) 2(1,6%) <0,05 >0,05 <0,05

«+» симптом щипка 163 (24,0%) 39 (5,2%) 5(4,1%) <0,001 >0.05 <0,001

Мышечная гипотония 386 (57,0%) 126(16,9%) 15 (12,5%) <0,005 >0,05 <0,01

Сколиотическая реформация позвоночника 373 (55,0%) 152 (20,4%) 25 (20,8%) <0,005 >0,05 <0,005

Келоидные рубцы 34 (5,0%) 5 (0,67%) 1(0,83%) <0,05 >0,05 <0,05

Плоскостопие 163 (24,0%) 102(13,7%) 13(10,8%) <0,05 >0,05 <0,02

Деформация грудной клетки 22 (3,3%) 5 (0,67%) 1(0,83) <0,05 >0,05 <0,05

Гипосомия 112(16,5%) 57 (7,66%) 5 (4,2%) <0,02 >0,5 <0,02

Деформация ног 53 (7,8%) 18 (2,4%) 2 (1,66%) <0,05 >0,05 <0,05

Видимая сеть сосудов 218(32%) 98 (13,2%) 13(10,8%) <0,05 >0,05 <0,05

Неправильный прикус 96 (14,2%) 32 (4,3%) 7(5,8%) <0,05 >0,05 <0,05

Циастема 56 (8,25%) 21(2,8%) 4 (3,33%) <0,05 >0,05 <0,05

Аномалии ушных раковин 102 (15%) 42 (5,6%) 7(5,8%) <0,02 >0,05 <0,02

Гиперсомия 57 (8,4%) 122(16,4%) 9(7,5%) <0,05 <0,05 >0,05

Грыжи 54 (7,96%) 11 (1,5%) 2(1,66%) <0,05 >0,05 <0,05

Примечание: п - количество наблюдений; р - достоверность различий

В основной группе имела место большая распространенность нарушений ритма и проводимости, чем в группах сравнения. Выявленные нами ЭКГ признаки в группе детей с ПИ ВСА такие, как: синусовая тахикардия (12,6%) и брадикардия (8,8%), миграция водителя ритма (34,6%), синдром ранней реполяризации желудочков (52,8%), дыхательная аритмия (48,8%), неполная блокада правой пояски пучка Гиса (19,8%), удлинение интервала ОТ (6,2%), суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия (12,8%) являются ЭКГ -маркерами сосдинителыго-тканной дисплазии сердца (Земцовский Э. В., 1998; Куприянова О. О., Лебедькова С. В., Кривелевич Н. Б., 2003). Полученные нами данные ЭКГ сопоставимы с результатами других авторов, выявленные при малых аномалиях сердца в детском возрасте (Галактионова М. Ю., Арефьева Е. А., Манчук В. Т., 2000; Кривелевич Н. Б., 2001).

В свою очередь, зарегистрированные изменения ЭКГ (тахикардия, синдром ранней реполяризации, миграция водителя ритма, удлинение

интервала QT) могут быть также обусловлены нарушением вегетативной регуляции, что также является фототипическим маркером дисплазни соединительной ткани (Яковлев В. М„ Карпов Р. С.. Бакулина Б. Г., 2004). Удлинение интервала QT в литературе расценивается как дисбаланс симпатического отдела вегетативной нервной системы (GaUo-Sunior L., Morelo-FiSio J., Made! В. С. et а]., 1989).

При оценке состояния вегетативной нервной системы детей с ПИ ВСА методом КИГ отмечалось нарушение вегетативной регуляции. Преобладала адрензргическая активность с повышенной реактивностью. Подобная структура вегетативных дисфункций встречается у 68,9 % детей с ПИ ВСА. Превалирование этого вида статуса и реактивности встречается по литературным данным у детей с соединительно-тканными диснлазиями (Гордон И. Б., Гордон А. И., 1994; Вейн А. М„ 1989; Вейп А. М., Соловьева А. Д., Недоступ А, В., 1995; Boudoulas Н., Kolibash А, Ц Baker Р. et al„ 1989).

У 72,5% обследован 1гых нами пациентов с ЛИ ВСА при проведении эхокардиографии были выявлены малые аномалии сердца (согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов 1990 г.) (Шипяев Р. Р., Шальнова С. Н-, 2003) (рис. 5).

их

Без гсатплсуии

26.7%

Э,Э%

Рис. 5 Изменения, выявленные при эхокардиографическом исследовании у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий у детей

Примечание! ЛХ - ложные хорды; ПМК - пролапс митрального клапана; ПШС+ЛХ - сочетание пролапса митрального клапана с ложными хордами, ПТПК - пролапс трикуспидального клапана; ДАК - двустворчата»! аортальный клапан; ДМЖП - дефект меж желудочковой перегородки

По данным ультразвукового исследования внутренних органов и забрю шинного пространства у детей с ПИ ВСА стало понятно, что существует взаимосвязь между фенотип ичсскими маркерами соединительно-тканной

дисплазии у детей с ПИ ВСЛ и выявленными изменениями во внутренних органах, что согласуется с литературными данными (Мартынов А. И., Степура О. Б.,1998; Кантемирова М. Г., Тюрин Н. А., Ибрагимова Г. Ф„ 1998). У детей с ПИ ВСА чаще встречались дискинезии желчевыводящих нугей (79,6%), дизмегаболическая нефропатия (49,1%), хрогшческий пиелонефрит (у 10% девочек). Деформация желчного пузыря у детей с ПИ ВСА встречалась в 20% случаев, диффузные изменения поджелудочной железы в 25%, печени в 28,6%, нефроптоз в 5,4%, диффузные изменения структуры почечных синусов в 6,7% случаев. Вышеописанные изменения наблюдал ряд других исследователей при дисплазиях соединительной ткани (Тимофеева Е. П., 1996; Игнатова М. С., 1996; Игнатова М. С., 1997; Абу-Джабаль Гасан, 1997; Sorokin V., Johnson V., Rogovski N„ 1994).

В группе детей с ПИ ВСА были дети и с дифференцированными формами дисплазии соединительной ткани; два мальчика с установленным синдромом Марфана и один - синдромом Элерса-Данло. В. Croisile et al. (1988) наблюдали ПИ ВСА при синдроме Марфана, а S. Н. Zaidi et al. (2005) при синдроме Элерса-Данло.

Особую клиническую значимость приобретает проявление геморрагического синдрома у детей с ПИ ВСА. Спонтанные носовые кровотечения отмечались у 10,5% детей с этой патологией. В целом по группе у детей с ПИ ВСА этот симптом дебютировал в 5-7 лет и продолжался в течение всего школьного периода, что не противоречит эволюции геморрагического синдрома при мезенхимальных дисплазиях (Миллер В. Э., Суслин В. М., Такташев Р. Э., 1986; Суворова А. В., Никонов А. М., Сероклипов В. Н. и др., 1998). Впервые нами выявлено, что у детей с ПИ ВСА в 100% случаев отмечается снижение среднего объема тромбоцитов в среднем по группе на 24+3,5% при нормальном их количестве. Единство происхождения клеток крови и соединительной ткани позволяет расценивать выявленную тромбоцитонатию в рамках единого синдрома гематомезенхималыюй дисплазии (Баркаган 3. С., 1988) у детей с ПИ ВСА. Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов выявило угнетение агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином у каждого пятого пациента с ПИ ВСА в среднем на 25±4,1% и 16±2,2%, с адреналином у каждого третьего пациента в среднем на 19±1,9%. Адгезия была снижена только у 3 детей. Вышеописанные изменения, выявленные нами у детей с ПИ ВСА, отмечали другие авторы при дисплазиях соединительной ткани (Баркаган Л. 3., 1993; Калашникова Е. В., Суханова Г. А., Буевич Е. И., 1993; Aoyama Т., Francke U., Gasner С. et al.,1995). В системе коагуляциошюго гемостаза по АГ1ТВ определялась тевденция к пшеркоагуляции. С возрастом у этих больных возможен исход в гемореологический вариант тромбофилии. Это предположение высказывала и А. В. Суворова (2000г) в отношении детей с проявлением геморрагического синдрома при гемато-мезенхимальных дисплазиях. У 20% детей с ПИ ВСА отмечалось повышение С-реактивного белка без наличия объективных признаков воспаления. Известно, что С-реактивный белок является маркером

асептического воспаления при атеросклерозе (Jialal I., Devaraj S., Venugopal S. К., 2004). Также известно, что при ПИ ВСА высокоскоростной кровоток в месте изгиба травмирует сосудистую стенку, что ведет к асептическому травматическому воспалению артерии (Паулюкас П. А., Баркаускас Э. М., Мацкевичус 3. К., 1989). Во всех случаях обнаружения СРВ у обследуемых с патологической извитостью ВСА уровень его колебался от 6 до 12 мг/л (в 3 случаях - бмг/л, в 2 - 12 мг/л), в среднем (8,4мг/л). Следует отметить, что уровень С-реактивного белка более 3 мг/л, приравнивается к высокому риску развития сердечно-сосудистой патологии (Jiala] I., Devaraj S., Venugopal S. К., 2004). Наши наблюдения показывают реализацию этого риска у обследованных пациентов. Таким образом, ПИ ВСА - это наследственная врожденная ангиодисплазия, входящая в состав недифферепцироватшых «малых» форм дисплазии соединительной ткани.

Проведенным исследованием установлено, что основным звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения являются локальные нарушения гемодинамики в виде расширения допплеровского спектра частот, дезорганизации потока (рис.1), градиента скорости кровотока по длшпшку извитой артерии с её увеличением в зоне наибольшей деформации сосуда и снижением скорости потока в дисталыюм направлении в среднем на 25,0±2,2±4,8% по отношению к проксимальному участку (рис. 6). Подобные изменения наблюдала А. Б. Ситель с соавт. (2003) при патологической извитости позвоночных артерий, В свою очередь, снижение кровотока за зоной извитости обуславливает снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии на 33,0±0,8±3,0% у пациентов в возрасте от 7 до 15 лет и на 18,1±0,09±2,9% у детей от 3 до 7 лет. У детей до 3 лет локальные нарушения при ПИ ВСА не сопровождаются нарушением мозговой циркуляции. Особенностью односторонней патологической извитости ВСА является наличие асимметрии пиковой систолической скорости кровотока в СМА с её снижением на стороне поражения. В третьей возрастной группе эти изменения отмечались только у 40% обследуемых детей, тогда как в возрасте от 7 до 15 лет в 86% случаев, что обуславливает большую выраженность клинических проявлений цереброваскулярной недостаточности в этом возрасте. Причем снижение скорости кровотока в СМА имело статистически значимые различия (р<0,05) между Ш и IV группами в виде нарастания изменений с возрастом. Также имелись значимые различия в III и IV возрастных группах детей с ПИ ВСА и здоровыми по индексу резистентности. В дисталыюм сегменте внутренней сонной артерии и в средней мозговой артерии отмечалось увеличение периферического сосудистого сопротивления в сравнении с группой здоровых (p<0j05). Увеличение периферического сосудистого сопротивления в церебральных сосудах, наблюдаемое нами при ПИ ВСА, отмечала в детском возрасте Б. А. Батурова с соавт. (1999), в том числе и при ПИ ВСА. Данные корреляционного анализа показали, что осевой градиент пиковой систолической скорости кровотока в извитой ВСА был связан отрицательной корреляционной связью средней силы с величиной этой

скорости в СМА (г=-0,52, р<0,05).

мэиммальиаь ахупяция

(раомлымкмпнмг

С

3

Рис. 6 Показатели линейной скорости кровотока у детей с ПИ ВСА в сравнении с гемодинамически незначимой деформацией ВСА. А - показатели пиковой систолической скорости кровотока; Б - показатели конечной диастолической скорости кровотока

Проведенным исследованием установлено, что нарушение мозговой гемодинамики при ПИ ВСА у детей в подавляющем большинстве случаев проявляется неспецифическими симптомами цереброваскулярной недостаточности (93,6%), с дебютом в возрасте 4-6 лет в виде, согласно классификации Е. В. Шмидта (1985), начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения, что при несвоевременности лечения приводило к дисциркуляторпой энцефалопатии в подростковом возрасте. Острые цереброваскулярпые расстройства - преходящие нарушения мозгового кровообращения встречались у 4,3% с петлеобразной ПИ ВСА, ишемический инсульт в 2,1% случаев с развитием очаговых поражений вещества мозга и выраженным неврологическим дефицитом. В отличие от взрослых, особенностью острых нарушений мозгового кровообращения у детей является начало заболевания с общемозговых симптомов с дальнейшим присоединением очаговых расстройств.

Клинический симптомокомплекс, выявленный у детей с ПИ ВСА, в сопоставлении с группой сравнения №2 и группой контроля, представлен в табл. 4.

Из представленных в таблице результатов видно, что в группе пациентов с ПИ ВСА превалируют симптомы цереброваскулярной недостаточности. Исключение составляют эпилептические припадки, которые в основном не являются проявлением неполноценности мозгового кровообращения, хотя их процент в группе детей с ПИ ВСА выше, чем в детской популяции (Бурд Г. С., Гехт А. Б., Лебедева А. В. и др., 1998). Особенностью односторонней ПИ ВСА являлось соответствие клинических проявлений припадка зоне недостаточности кровообращения. Так, при односторонней извитости отмечались фациальные и гемиконвульсивные припадки, что согласуется с данными F. Maiuri et al. (1983), которые считают ПИ ВСА причиной

центральной эпилепсии, вследствие цереброваскулярной недостаточности гомотопного по отношению к извитости полушария у ребенка. Изложешше факты не опровергают наличие симптоматической эпилепсии при ПИ ВСА. Кроме того, эпилепсия может протекать на фоне цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА.

Таблица 4

Основные жалобы, предъявляемые детьми и их родителями в исследуемых

группах

Жалобы ПИ ВСА п-140 (1) ГНД ВСА п-120 (2) Здоровые п-120 (3) X2

1-2 1-3 2-3

Головная боль 140(100,0%) 2(1,6%) 0 р<0,01 р<0,005 р<0,05

Рвота 19(13,5%) 2(1,6%) 0 р<0,05 р<0,01 р<0,05

Утомляемость, снижение внимания 120 (85,7%) 21(17,5%) 7 (5,8%) р<0,05 р<0,01 р<0,05

Нарушение в эмоциональной сфере и поведении 112(80,0%) 19(15,8%) 11 (9,1%) р<0,05 р<0,01 р<0,05

Эпилептические припадки 27 (19,3%) 9 (7,5%) 0 р<0,05 р<0,005 рс0,005

Снижение успеваемости в школе 108(77,1%) 6 (5,0%) 2 (1,6%) р<0,01 р<0,005 р>0,5

Снижение остроты зрения 48 (34,3%) 14(11,7%) 2(1,6%) р<0,01 р<0,05 р<0,05

Расстройства сна 18(12,8%) 4 (3,3%) 0 р<0,01 р<0,02 р<0,05

Синкопальные состояния 14 (10,0%) 0 0 р<0,01 р<0,01

Примечание: ПЙ ВСА - патологическая извитость внутренних сонных артерий; ГНД ВСА - гемодипамически незначимая деформация внутренних сонных артерий; п - количество пациентов; р - достоверность различий

Упорные цефалгии преимущественно в лобно-височных областях встречались у 100% пациентов с ПИ ВСА. М. Б. Гурьева с соавт. (2005) и А. В. Князев с соавт. (2006) у детей с головными болями диагностировали ПИ ВСА методом ЦДС. Очевидно, что все предъявляемые жалобы в группе детей с ПИ ВСА статистически значимо отличаются от групп с гемодинамически незначимой деформацией и условно здоровых. Наличие жалоб при гемодинамически незначимых деформациях может быть обусловлено другой церебральной патологасй, не связанной с нарушениями мозговой

гемодинамики.

Проявление цереброваекулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА, в группах детей дошкольного и школьного возраста имеет свои особенности. У детей младшей возрастной группы дебют заболевания составляют следующие симптомы: задержка речевого развития, позднее формирование навыков самообслуживания, нарушение адаптации в коллективе, возбудимость и раздражительность. К 4-6 годам присоединяются головные боли. В школьном возрасте ранними симптомами являются цефалгии (сначала головная боль беспокоит после занятий в школе, затем - и в утренние часы), тревожность, утомляемость, особенно при чтепии, снижение работоспособности, нарушение поведения, снижение внимания с последующим развитием в течение 2-3 лет когнитивных расстройств. 8. 01 е1 а1. (1986) также отмечали снижение интеллекта у детей 1гри ПИ ВСА. Данные клинического осмотра детей с ПИ ВСА представлены в табл. 5.

Таблица 5

Частота клинических симптомов и синдромов, выявленных при осмотре у детей в исследуемых группах

Некрологические симптомы и синдромы ПИ ВСА п-140 (1) ГНД ВСА п-120 (2) Здоровые п-120 (3) X2

1-2 1-3 2-3

Когнитивные нарушения 108 (77,1%) 0 0 р<0,001 р<0,001

Легкая асимметрия лицевой иннервации 7 (5,0%) 0 0 р<0,01 р<0,01

Патологические рефлексы 28 (20,0%) 0 0 р<0,01 р<0,01

Диффузная мышечная гипотония 42 (30,0%) 13(10,8%) 3 (2,5%) р<0,05 р<0,01 р<0,05

Мышечная кривошея 3(2,1%) 0 0 р<0,05 р<0,05

Оживление сухожильных рефлексов 45 (32,0%) 9 (7,5%) 0 р<0,01 р<0,005 р<0,05

Пирамидная недостаточность 54 (38,5%) 11 (9,2%) 4 (3,3%) рх0,01 р<0,05 р<0,05

Слабость конвергенции 25 (17,8%) 0 0 р<0,005 р<0,005

Рефлекторный гемипарез 9 (6,4%) 0 0 р<0,01 р<0,01

Примечание. ПИ ВСА - патологическая извитость внутренних сонных артерий; ГНД ВСА - гемодинамически незначимая деформация внутренних сонных артерий; п - количество пациентов; р - достоверность различий.

Нами показано, что у детей при ПИ ВСА в возрасте от 7 до 15 лет отмечалось выраженное нарушение функций созревающего мозга.

Биоэлектрическая активность мозга в возрасте от 7 до 15 лет была изменена в подавляющем большинстве случаев - 85%. В основной группе регистрировались диффузные изменения корковой ритмики, признаки функциональной незрелости коры, пароксизмальная и эпилептиформная активность при наличии эпилептических припадков, очаги патологической активности. При односторонней ПИ ВСА при регистрации ЭЭГ отмечалось наличие фокальных эпилептиформных и патологических изменений в центрально-теменной области па стороне извитой артерии. В 6 случаях при преходящих нарушениях мозгового кровообращения отмечалась межполушарная асимметрия по амплитуде в альфа-диапазоне с уплощением альфа-ритма менее 20 мкВ в центрально-темешюй области гомотопного полушария на стороне петлеобразной извитости. Эти признаки, согласно общепринятым положениям, являются диагностически зпачимыми критериями церебральной ишемии (Бурцев Е. М., Лямина Н. В., Нагорный Н. С. и др., 1997). В группе детей с гемодинамически незначимыми деформациями диффузные изменения корковой ритмики имели характер легких и были зарегистрированы у 15% детей.

Исследование состояния пирамидного тракта методом магнитной стимуляции выявило увеличение ВЦМП у половины детей с ПИ ВСА в среднем на 22±1,7±5,2% (р<0,005), что свидетельствовало о замедлении проведения возбуждения по пирамидному тракту (Куренков А. JI., Соколов П. Л., Никитин С. С., 2001). При односторонней ПИ ВСА эти изменения носили преимущественно латерализованный характер на контралатеральной стороне по отношению к пораженной артерии, с появлением значимой величины асимметрии. В процессе проведения магнитной стимуляции в проекции моторной коры мы обратили внимание на то, что для появления вызванного моторного ответа у детей с ПИ ВСА было необходимо увеличение мощности магнитного стимула до максимальных значений. Однако при стимуляции аксонов корешков спинного мозга мощность мапштного стимула не отличалась от таковой у здоровых детей, что исключало периферическое поражение у этих детей. В сравнешга с группой здоровых, увеличение порога возбудимости мотонейропов коры головного мозга у детей с ПИ ВСА отмечалось в среднем на 41±2,2±5,8%, что свидетельствовало о снижение возбудимости мотонейропов коры головного мозга. Следует отметить, что порог возбудимости и ВЦМП при гемодинамически незначимых деформациях не отличался от группы здоровых (р>0,05). Снижение возбудимости корковых мотонейронов было характерно для большинства детей (87%) с ПИ ВСА. Несмотря на то, что клинически пирамидный синдром был диагностирован у менее половины пациентов, изменение параметров транскраниальной магнитной стимуляции было обнаружено в значительно большем проценте случаев, что свидетельствует о высокой информативности этого метода на субклинических стадиях недостаточности мозгового кровообращения.

В 67% случаев при ПИ ВСА во время проведения зрительных вызванных потенциалов была выявлена дисфункция зрительного пути, что проявлялось увеличением латенции и снижением амплитуды позитивного пика. Особенностью односторонней патологической извитости ВСА было наличие дисфункции зрительного нерва на стороне извитой ВСА. Для объективной оценки когнитивных функций у детей при патологической извитости внутренних сонных артерий проводили исследование эндогенных вызванных потенциалов (Р300). Результаты исследования показали, что снижение объема оперативной памяти было характерно для большинства пациентов с патологической извитостью ВСА, что составляло 77%. Во всех случаях зарегистрированных изменений, имело место клипическое подтверждение в виде различных когнитивных расстройств. Гемодинамически незначимые деформации ВСА в целом по группе не сопровождались снижением объема оперативной памяти.

Данные о латерализации и отсутствие изменений при гемодинамически незначимых деформациях позволяли связать гемодинамические нарушения во внутренних сонных артериях и СМА с наблюдающимися при этом нарушениями функционального состояния мозга. С целыо проверки этого предположения был проведен корреляционный анализ связи показателей гемодинамики с показателями функционального состояния мозга. Так, осевой градиент пиковой систолической скорости кровотока в извитой ВСА был связан отрицательной корреляционной связью средней силы с величиной этой скорости в СМА (г = -0,52, р<0,05). Следовательно, локальные нарушения гемодинамики в зоне патологической извитости ВСА вызывают нарушение мозгового кровообращения. Показатель ВЦМП по пирамидному тракту при патологической извитости ВСА был связан обратной корреляционной связью средней силы с величиной пиковой систолической скорости кровотока по средним мозговым артериям (г=-0,63, р<0,05). Величина асимметрии по ВЦМП при односторонней патологической извитости ВСА также была связана обратпой связью средней силы с пиковой систолической скоростью кровотока в измененной СМА (г=-0,55, р<0,05). Величина пиковой систолической скорости кровотока по СМА была связана обратной корреляционной связью с латентным периодом пика PI00 (г=-0,62, р<0,05), также положительной связью с амплитудой этого пика (г=0,56, р<0,05). Латентный период пика Р300 при патологической извитости ВСА был связан обратной корреляционной связью средней силы с величиной пиковой систолической скорости кровотока по СМА (г = -0,68, р<0,05). Амплитуда этого пика была положительно связана корреляционной связью средней силы с величиной пиковой систолической скорости кровотока по СМА (г=0,53, р<0,05).

Вышеизложенные данные указывают на то, что снижение кровотока в бассейне СМА обуславливает нарушение функций созревающего мозга, что подтверждается комплексом нейрофизиологических методик.

Ещё одним подтверждением нарушения мозгового кровообращения при

патологической извитости ВСА является отсутствие выраженных изменений функционального состояния мозга и латерализации поражения при гемодинамически незначимых деформациях ВСА, которые сопровождались только изменением биоэлектрической активности мозга, что может быть обусловлено другой церебральной патологией.

Таким образом, основным звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения при ПИ ВСА являются локальные нарушения гемодинамики в месте извитости в виде турбуленции потока крови со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение скорости мозгового кровотока и ишемию нейронов созревающего мозга.

Высокая распространимость, медико-социальная значимость ПИ ВСА в детском возрасте, а также системность патологии требуют эффективного лечения нарушений мозгового кровообращения при этой аномалии, базирующегося на этиологии и патогенезе. Рассмотрены два вида лечения: патогенетическое консервативное и этиологическое оперативное. Терапевтическое лечение цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА, назначалось неврологом Диагностического центра Алтайского края с учетом клинических и анамнестических данных, особенностей состояния ребенка, учитывалось значение преморбидного фона и наличие ассоциированной патологии. 140 детей в возрасте от 3 до 16 лет, средний возраст 11,3±0,75±4,9 находились под динамическим наблюдением невролога на протяжении от 3 до 10 лет и получали консервативное лечение 1-2 раза в год. При ишемических поражениях мозга традиционными методами патогенетического лечения являются нормализация кровоснабжения мозга с помощью вазоактивных препаратов, лекарств, влияющих на свертывание крови и пейропротекция при помощи средств, влияющих на метаболизм мозга (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Джибладзе Д. Н., Танашян М. М., 2004). В пашем исследовании спектр медикаментозного лечения состоял из вазоактивных, ноотропных, метаболических препаратов в возрастных дозировках. Дети с функциональными и органическими поражениями зрительно-нервного аппарата глаза в сочетании с ПИ ВСА получали курсовое стационарное плеоптическое лечение. Так же детям с ПИ ВСА назначался комплекс витамшшых и минеральных препаратов, способствующих стабилизации мембран и укрепляющих структуру соединительной ткани: вит. В6, вит. А, вит. Е, кальций, магний, фосфор, медь, калий (Гавалов С. М., Зеленская В. В., Тимофеева Е. П. и др., 1998). Пациенты с эпилептическими приступами дополнительно принимали антиконвульсанты: конвудекс, депакин, конвульсофин, в редких случаях была необходимость назначения дополнительно финлепсина (Шапько Г. Г., 1997). При анализе переносимости лекарственных средств побочных и нежелательных эффектов зарегистрировано не было.

Положительная динамика по основным клиническим симптомам, выявленным у детей при ПИ ВСА до и после двух - трех курсов

консервативного лечения, представлена в табл. 6. 78 пациентов прошли 3 курса терапии, 62-2 курса.

В целом по группе дуплексное сканирование экстра- и интракранпалышх сосудов показало, что локальные изменения гемодинамики в измененной артерии после терапии не ликвидировались. Однако консервативное лечение оказывало эффективное воздействие на мозговую циркуляцию в виде увеличения пиковой систолической, конечной диастолической и средней по времени максимальной скорости кровотока в средних мозговых артериях (рис. 7).

Таблица 6

Частота клинических симптомов и синдромов, выявлешшх у детей при патологической извитости внутренней сонной артерии до и после консервативной терапии

Неврологические симптомы и синдромы До лечения п-140 После консервативной терапии п-140 X2

Головная боль 140 (100%) 38 (27,1%) р<0,05

Тошнота, рвота 19(13,5%) 5 (3,5%) р<0,05

Когнитивные расстройства 109 (78%) 55 (39,2%) р<0,05

Зрительные нарушения 48 (34%) 22(15,7%) р<0,05

Слабость, утомляемость 120 (86%) 30(21,4%) р<0,05

Нарушения в эмоционально-волевой сфере 112(80%) 30(21,4%) р<0,05

Эпилептические припадки 27(19,3%) 5 (3,5%) р<0,05

Синкопальиые состояния 14 (10%) 1 (0,7%) р<0,05

Расстройства сна 18(13%) 2 (1,4%) р<0,05

Преходящие нарушения чозгового кровообращения 6 (4,3%) 0 р<0,01

Примечание: п - количество пациентов; р - достоверность различий.

Улучшение показателей гемодинамики в средней мозговой артерии у детей с ПИ ВСА после проведенного консервативного лечения было зарегистрировано у 112 из 140 обследованных детей, что составляло 80%.

I i

Vps cu/c V«i. CMfc TAMX.cti/c

а до лечений ■ после 1 курса лечения йлосле 2 курса лечения оздоровив |

Рис. 1 Средние показатели кровотока в средних мозговых артериях в группах детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии до и после консервативной терапии в сравнении со здоровыми. По оси ординат - скорость кровотока и см/с, но оси абсцисс - группы обследуемых; * - достоверные различия р<0,05 по сравнению с параметрами, полученными после лечения.

Также отмечалась положительная динамика и по биоэлектрической активности мозга у 94% обследуемы* при регистрации ЗЭГ, что проявлялось снижением индекса медленно-волновой активности, уменьшением индекса пароксиэмальной активности, исчезновение межполушарных асимметрий за исключением двух пациентов с атрофией вещества мозга. При катам нести чес ком наблюдении после лечения ВЦМП уменьшалось и в среднем достигало параметров здоровых детей. Восстановление проведения возбуждения по коргикоспинальному тракту наблюдалось у 59% обследуемых. В 35% случаях отмечалось сокращение времени центрального моторного проведения (положительная динамика). В целом по группе больных с ПИ ВСА после лечения снижался порог возбудимости мотонейронов коры головного MO'ira к магнитному стимулу, который достигал значений, полученных в группе здоровых (р>0,5). Положительная динамика по функции возбудимости была достигнута у 88% обследуемых. В группе детей, где ПИ ВСА сочеталась с амблиолией, улучшение зрительных функций после комплексного лечения было отмечено в 87,5% наблюдений, среднее повышение остроты зрения составляло 0,28 диоптрий (р<0,025). Также улучшались и показатели зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн, что проявлялось увеличением амплитуды и уменьшением латентного периода пика Р100 через год после двух курсов коррекции цереброваскулярной недостаточности и курса стационарного Нлеоптического лечения. Восстановление параметров зрительных вызванных потенциалов в среднем по группе отмечалось после 4 курсов сосудистой терапии и 2 курсов специализированного лечения. Положительная динамика по результатам анализа зрительных вызванных потенциалов отмечалась у 84% обследуемых.

Терапевтическое лечение в процессе динамического наблюдения оказывало положительное воздействие на когнитивные функции пациентов с ПИ ВСА, что проявлялось укорочением латентного периода и возрастанием амплитуды пика Р300 в динамике после 2-3 курсов терапии. Устойчивый эффект наблюдался только после 3 курса медикаментозного воздействия. Нормализация параметров эндогенных вызванных потенциалов наблюдалась у 44 из 108 пациентов с когнитивными нарушениями, что составляло 40% обследуемых, хотя клинически когнитивные нарушения исчезли у половины детей с ПИ ВСА. В 49% случаев наблюдалось улучшение показателей без полного восстановления. В остальных случаях показатели существенно не менялись, что диктовало необходимость продолжения лечения.

Под нашим наблюдением находилось 50 детей (42 мальчика и 8 девочек) в возрасте от 5 до 16 лет (средний возраст 11,1±0,32±3,15) с ПИ ВСА, прооперированных на базе отделения сосудистой хирургии Отделенческой клинической больницы станции Барнаул. Перед операцией ПИ ВСА в 100% случаев подтверждалась методом «золотого стандарта» - рентгеноконтрастной ангиографией на цифровом рентгеновском аппарате «BV-29» фирмы Philips (Голландия). Сроки катамнестического наблюдения находились в пределах от 3 до 10 лет (средний срок 7,1±0,8±3,4).

Преходящие нарушения мозгового кровообращения отмечались у 4 пациентов, один мальчик перенес ишемический инсульт. Всем пациентам с преходящими нарушениями мозгового кровообращения бьша проведена резекция ВСА. После хирургического лечения вышеописанные симптомы у всех пациентов нивелировались в катамнестическом наблюдении. У двух детей после операции отмечались редкие метеозависимые цефалши.

Большинство детей с ПИ ВСА, подвергшихся хирургической коррекции, имели клинические признаки хронической церсброваскулярной недостаточности (45 человек). В 12 случаях (24%) у детей с ПИ ВСА до опфации отмечались эпилептические припадки, в 5 случаях - парциальные, в 7 - генерализованные. В двух случаях ПИ ВСА сочеталась с коарктацией аорты. Динамика основных клинических симптомов и синдромов до и в отдаленном периоде после хирургического лечения (3-10 лет) методом резекции (31 пациент), представлена в табл. 7.

После проведенного хирургического лечения ПИ ВСА методом резекции при катамнестическом наблюдении головные боли, в том числе с тошнотой и рвотой, купировались практически у всех пациентов. Также отмечалась положительная динамика в плане выявленных ранее сипкопальных состояний, когнитивных нарушений и расстройств сна. Практически половина прооперированных детей отмечала исчезновение слабости, быстрой утомляемости.

В целом по группе после оперативной коррекции сохранялись нарушения в эмоционально-волевой сфере, зрительные расстройства.

Таблица 7

Частота клинических симптомов и синдромов, выявленных у детей при ПИ ВСА до оперативной коррекции методом резекции и в катамнестическом наблюдении после лечения

Неврологические симптомы и синдромы До операции п-31 После операции п-31 X2

Головная боль 31 (100%) 1 (3,2%) р<0,001

Тошнота, рвота 12 (39%) 1 (3,2%) р<0,025

Когнитивные расстройства 14(45%) 10 (32%) р<0,05

Зрительные расстройства 8 (26%) 7 (22%) р>0,5

Слабость, утомляемость 31 (100%) 14 (45%) р<0,05

Нарушения в эмоциональ- но-волевой сфере 16 (52%) 15 (48%) р>0,5

Эпилептические припадки 8 (26%) 5 (16%) р>0,25

Синхопальные состояния 6(19%) 1 (3,2%) р<0,05

Нарушения сна 12 (39%) 1 (3,2%) р<0,05

Примечание: р - статистическая значимость различий, п - количество пациентов.

Эпилептические припадки после операции повторялись у 16% детей. В трех случаях имело место исчезновение брахиофациальных припадков после хирургического лечения. У одной девочки парциальные припадки трансформировались в генерализованные с последующим изменением личности но эпитипу. Все это потребовало долгого консервативного лечения с назначением двух противоэпилептических препаратов.

В качестве отрицательной динамики в послеоперационном периоде можно отметить возникновение в одном случае монопареза верхней конечности, который сохранялся на протяжении 5 лет катамнестаческого наблюдения и тетрапареза, который сохранялся па протяжении 7 лет динамических осмотров.

По результатам ЦДС в отдаленном периоде (от 3 до 7 лет) после резекции петли и наложении анастомоза «конец в конец» отмечалось 3 рецидива ПИ ВСА с возникновением гемодинамически значимых Б-образных аномалий и наличием всех характерных признаков этой врожденной патологии. В одном случае при хирургическом выпрямлении хода ВСА, в катамнестическом наблюдении через год отмечались нарушения гемодинамики в виде турбуленции и расширения допплеровского спектра частот, что было

обусловлено стенозом анастомоза.

В целом по группе после оперативного лечения методом резекции показатели мозгового кровотока увеличивались и достигали величины, полученной в группе здоровых (рис. 8).

vpv ал/с Vöd. С»Л -. Y2MX см/с

а до лечения Ш i ■ операции □ ^'ЮлоиЬ!Р

Ряс, 8 Средние показатели кровотока в средних мозговых артериях в группах детей с ПИ ВСА до и после операции в сравнении со здоровыми. По оси ординат - скорость кровотока в см/с, по оси абсцисс - группы обследуемых; * -достоверные различия р<0,05 по сравнению с параметрами, получи ты ми после лечения.

В качестве положительной динамики можно отметить улучшение показателей биоэлектрической активности мозга после операции резекции ВСА у трети пациентов с ПИ ВСА (32,2%)г исчезновение фокальной эпилептиформиой активности у 3 пациентов с брахиофациалыгьгми припадками, также в трех случаях имела место ликвидация очагов патологической активности и диффузных изменений, в 4 случаях - уменьшение выраженности диффузных изменений. Увеличение кровотока но средней мозговой артерии приводило к улучшению кровоснабжения моторной коры головного мозга, что проявлялось восстановлением возбудимости клеток Т>еца у 48% прооперированных детей по данным метода магнитной стимуляции пирамидного тракта. Положительная динамика по В1ДМП до нормализации параметров была достигнута у 32% пациентов с ПИ ВСА, сокращение ВЦМ11 в динамическом наблюдении еще у 20% обследуемых. В целом по группе показатели возбудимости моторной коры и ВЦМП не достигали параметров, полученных в группе здоровых, различия между группами были статистически значимыми (р<0,05). У половины детей параметры зрительных потенциалов восстановились через 3-5 лет после коррекции, В остальных 50% случаях Латентные периоды оставались увеличенными, хотя имели тенденцию к сокращению у трех пациентов. Улучшение показателей когнитивных функций в катам) ¡естическом наблюдении (методика Р300), отмечалось у 28% детей с ранее выявленными изменениями, но параметры не достигали величин,

полученных в группе здоровых (р<0,5).

После проведенной операции артериолиза на протяжении всего срока наблюдения значимых положительных изменений в клинической картине и функциональном состоянии мозга у обследованных 19 детей не наблюдалось. Практически у всех пациентов из этой группы при проведении цветового дуплексного сканирования в динамическом наблюдении от 3 до 10 лег сохранялась ПИ ВСА на стороне операции со всеми характерными для этой аномалии изменениями локальной гемодинамики и нарушением мозгового кровотока. Ранние послеоперационные результаты были обнадеживающими (Шойхет Я. Н„ Хорев Н. Г., Куликов В. II., 2003; Хорев Н. Г., Беллер А. В., Шойхет Я. Н., Куликов В. П., 2004). Только у одного мальчика в катамнестическом наблюдении на протяжении 3 лет извитость была ликвидирована с восстановлением ламинарного кровотока. Так как этим видом операции не ликвидировались нарушения мозговой циркуляции, не было улучшений со стороны биоэлектрической активности, состояпия зрительного анализатора и пирамидного тракта, когнитивных функций.

Для оценки эффективности оперативного лечения были применены методы доказательной медицины: расчет абсолютного, относительного риска, отношения шансов. Эффективность оценивалась по исходу. Группу контроля составили пациенты после консервативного лечения (п=70). Группу вмешательства - пациенты после хирургической коррекции (п=50). Группы были рандомизированы по возрасту, по полу, по степени нарушения мозгового кровообращения, по сроку катамнестического наблюдения, по форме извитости (р>0,5). Оценивалось три критерия - головные боли, когнитивные нарушения, скорость в СМА. Выбор критериев исхода был остановлен на этих признаках, так как они наиболее встречаемы при ПИ ВСА. В табл. 8 представлены данные относительных рисков, снижения относительных рисков и отношения шансов по трем изучаемым признакам.

Относительный риск по признаку головной боли приближен к 1, что свидетельствует об отсутствии клинического эффекта по данному признаку, ДИ:[0,14; 5,48]. По признаку снижения кровотока в СМА относительный риск на границе 0,5, ДИ:[0,46; 0,76]. Самый лучший клинический эффект наблюдался по когнитивным нарушениям (ближе к 0) ДИ:[0,34; 0,69], что позволяет сделать вывод о том, что показанием к оперативному вмешательству является наличие когнитивных нарушений. При трактовке показателя СОР получены отрицательные значения, что свидетельствует о том, что метод оперативной коррекции не имеет преимуществ по сравнению с консервативной терапией по этим трем критериям. Снижение относительного риска менее 25% свидетельствует об отсутствии клинического эффекта по признаку головной боли, по скорости в СМА снижение относительного риска свидетельствует о часто встречаемом эффекте, по когнитивным нарушениям отмечается значимый клинический эффект более 50%. Отношение шансов - вероятность наступления неблагоприятного исхода на 100 больных (по теории вероятности среднее 50:50). По признаку головной боли - 65:100 - больше шансов за

неблагоприятный исход ДИ:[0,3; 1,4]. Только у 25 пациентов из 100 будут сохраняться когнитивные нарушения, что меньше 50% и свидетельствует об эффективности оперативного вмешательства по этому диагностическому признаку ДИ:[0,15; 0,86]. Сниженная скорость в СМА после операции будет сохраняться только у 8 человек ДИ:[0,03; 0,24]. Из этого следует вывод, что сниженная скорость в СМА - второе показание к оперативному вмешательству. Головная боль как критерий эффективности себя не оправдал, хотя этот признак наиболее доступен.

Таблица 8

Величины относительных рисков, снижения относительных рисков и _отношения шансов по изучаемым признакам__

Критерий ОР СОР СОР % ОШ NNT

Головная боль 0,87 -0,081 8,1% 0,65 18

Снижение скорости в СМА 0,59 -0,298 29,8% 0,077 2,6 = 3

Когнитивные парушения 0,48 -0,52 52% 0,25 3

Примечание: ОР - относительный риск, СОР - снижение относительного риска, ОШ - отношение шансов, NNT - number needed to treat = 1/CAP число больных, которых необходимо лечить оперативным методом, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход.

Несомненно, что оперативная коррекция ПИ ВСА в детском возрасте, сравнительно новая глава в ангиохирургии и требует дальнейшего изучения. Радикальным методом хирургического лечения у детей является резекция извитого участка ВСА с наложением анастомоза «конец в конец». Операция артериолиза была неэффективна. Противопоказанием к операции являются генерализованные эпилептические припадки. Полученные данные возможность рецидивов ПИ ВСА после хирургической коррекции (в 9,68% случаев), исчезновение извитости в процессе роста ребенка (6,9%), системность соединительно-тканной патологии, большие компенсаторные возможности детского мозга, более значимый положительный эффект после консервативного комплексного лечения, чем после хирургической коррекции, дают основание полагать, что в детском возрасте приоритетным направлением в ангионеврологии является терапевтическое патогенетическое лечение цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА.

ВЫВОДЫ

1. Патологическая извитость внутренних соппых артерий является распространешюй патологией детского возраста и встречается у 26,9% детей с неврологическим дефицитом, занимая I место в качестве причины нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте. Форма извитости внутренней сонной артерии и гемодинамические нарушения в месте ангуляции в большинстве случаев с возрастом не изменяются. Однако в 6,9% случаев в процессе роста и развития ребенка происходит восстановление прямолинейности хода сосуда, а у 2,8% пациентов деформация сохраняется с

нивелированием локальных нарушений гемодинамики.

2. Признак извитой внутренней сонной артерии может передаваться по наследству по аутосомно-домипаптпому (37,7%) и аутосомпо-рецессивному типу (39,3%). Установлена ассоциация полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора 5р4 с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Вероятность иметь патологическую извитость внутренней сонной артерии у гомозигот А80807/А80807 по сравнению с носителями двух других генотипов (А80807/Т80807, Т80807/Т80807) в 1.64 раза выше.

3. Извитость внутренних сонных артерий ассоциируется с признаками недифференцировашюй генерализованной формы дисплазии соединительной ткани и принадлежит к синдромам ангиодисплазий. В трех случаях эта аномалия сочеталась с дифференцированными формами, в двух случаях с синдромом Марфапа и в одном с синдромом Элерса-Данло.

4. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей в подавляющем большинстве случаев проявляется симптомами цереброваскулярпой недостаточности (93,6%) с дебютом в возрасте 4-6 лет в виде начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения. При этой аномалии в детском возрасте могут отмечаться острые цереброваскулярные расстройства: преходящие нарушения мозгового кровообращения (4,3%) и ишемический инсульт (2,1%) с развитием очаговых поражений вещества мозга. В отличие от взрослых, особенностью острых нарушений мозгового кровообращения у детей является начало заболевания с общемозговых симптомов с дальнейшим присоединением очаговых расстройств. Цереброваскулярная недостаточность, обусловленная патологической извитостью внутренней сонной артерии в детском возрасте, в 19,3% случаев сопровождается эпилептическими припадками.

5. Основным звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения являются локальные нарушения гемодинамики в виде турбуленции в зоне максимальной ангуляции со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии. У детей до 3 лет локальные нарушения при этой аномалии пе сопровождаются нарушением мозговой циркуляции. Особенностью односторонней патологической извитости внутренней сонной артерии является наличие асимметрии пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии с ее снижением на стороне поражения.

6. Снижение скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии обуславливает нарушение функций созревающего мозга, что проявляется изменением биоэлектрической активности мозга в подавляющем большинстве случаев - 85%, в виде диффузных изменений корковой ритмики, признаков функциональной незрелости коры, пароксизмальной и эпилептиформной активности, очагов патологической активности. Для ишемического поражения мозга при патологической извитости внутренней сонной артерии характерно снижение возбудимости мотонейронов коры головного мозга в 87% случаев, замедление проведения импульса по пирамидному тракту у половины

пациентов, дисфункция зрительного пути и снижение объема оперативной памяти в 67% и 77% случаев соответственно. Особенностью односторонней патологической извитости является литерализация нарушений функционального состояния мозга в соответствии со стороной поражения и архитектоникой проводящих путей.

7. Приоритетным направлением лечения цереброваскулярной недостаточности, обусловленной патологической извитостью внутренних сонных артерий, является терапевтическое патогенетическое воздействие с применением вазоактивных. ноотропных и метаболических препаратов, что проявляется уменьшением выраженности и исчезновением симптомов цереброваскулярной недостаточности. Показанием к радикальному оперативному лечению является неэффективность 3-4 курсов консервативной терапии по критериям: когнитивные нарушения и снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с клиническими проявлениям! цереброваскулярной недостаточности и клиническими проявлениями дифференцированных и недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани необходимо проводить цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных и транскраниальных сосудов для исключения патологической извитости внутренних сонных артерий.

2. При обнаружении патологической извитости ВСА с целью установления значимости этой патологии целесообразно проведение комплексного нейрофизиологического обследования, включающего ЦЦС экстра - и шггракраниальных сосудов, электроэнцефалографию, магнитную стимуляцию пирамидного тракта, зрительные и эндогенные вызванные потенциалы.

3. Клиническими критериями патологической извитости являются проявления острых нарушений мозгового кровообращения, начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения и диспнркуляторной энцефалопатии. Гемодинамическими критериями значимости патологической извитости внутренних сонных артерий у детей являются дезорганизация потока крови и увеличение скорости кровотока в месте деформации сосуда со снижением потока в дистальном направлении и снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне извитости на 30% и более у пациентов в возрасте от 7 до 15 лет и на 20% и более у детей ог 3 до 7 лет. Особенностью односторонней извитости является асимметрия скорости кровотока в средней мозговой артерии со снижением па стороне ГШ ВСА. Нейрофизиологическими критериями значимости являются наличие пароксизмалыюй и очаговой активности при регистрации ЭЭГ, умеренные или выраженные диффузные изменения корковой ритмики, увеличение порога возбудимости мотонейронов коры головного мозга, замедление проведения возбуждения по пирамидному тракту, дисфункция зрительного пути по данным зрительных вызванных

потенциалов, снижение объема оперативной памяти по данным эндогенных вызванных потенциалов.

4. В качестве молекулярно-генетического маркера ПИ ВСА необходимо использовать Sp4 А80807/А80807 генотип, для скринингового исследования пациентов из групп риска по цереброваскулярным заболеваниям с целью создания своевремешшх профилактических мероприятий и проведения генетического консультирования.

5. Приоритетным направлением лечения цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА у детей, является терапевтическое патогенетическое воздействие с применением вазоактивпых, поотропных и метаболических препаратов. Показанием к радикальному оперативному лечению является наличие когнитивных расстройств и снижение скорости кровотока в СМА при неэффективности по этим критериям 3-4 курсов консервативной терапии. Противопоказанием к оперативному лечению служат генерализованные эпилептические припадки с характерными изменениями на ЭЭГ.

6. При подборе препаратов, назначаемых для коррекции цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА, и перед хирургической коррекцией этой аномалии необходимо проводить исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с целью предотвращения геморрагических и тромбоэмболических осложнений.

7. Консервативная и оперативная коррекция цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА может быть эффективной только при условии мошггорирования проводимого лечешм. Наиболее информативными и доступными для клинической практики средствами мониторинга следует считать дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалографию, зрительные и эндогенные вызванные потенциалы, магнитную стимуляцию пирамидного тракта.

8. Объективными критериями эффективности лечения цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА, являются увеличите скорости мозгового кровотока, уменьшение индекса медленноволновой, пароксизмалыюй и эпилептиформной активности, увеличение амплитуды альфа-активности на стороне ПИ ВСА, снижение порога возбудимости и укорочение времени центрального моторного проведения при проведении магнитной стимуляции, увеличение амплитуды и уменьшение латенции основных пиков при регистрации зрительных и эндогенных вызванных потенциалов. Отдельным критерием для эффективной хирургической коррекции является восстановление прямолинейного хода ВСА и отсутствие локальных нарушений гемодинамики. Клиническими критериями эффективности лечения ПИ ВСА можно считать исчезновение или уменьшение выраженности симптомов цереброваскулярной недостаточности и предотвращение повторения острых нарушений мозгового кровообращения.

9. Больные с ПИ ВСА подлежат диспансерному наблюдению у невролога, аппюхирурга и педиатра. При реализации патологии со стороны других органов или систем необходима преемственность в наблюдении и комплексном лечении детей с ПИ ВСА такими специалистами, как: кардиолог, ортопед, гематолог, психиатр либо медицинский психолог, нефролог, гастроэнтеролог, пульмонолог.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова Ю. В., Куликов В. П., Хорев Н. Г., Сидор М. В., Смирнов К. В. Нарушения мозгового кровообращения и гемодинамическая эффективность лечения при патологической извитости внутренних сонных артерий у детей // Эхография. - 2000. - Т. 1. - № 4. - С. 452-457.

2. Куликов В. П., Смирнова Ю. В., Смирнов К. В., Сидор М. В. Ультразвуковая и функциональная диагностика патологической извитости внутренних сонных артерий у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001.-№1.-С. 71-78.

3. Смирнова Ю. В., Смирнов К. В. Патологическая извитость внутренних сонных артерий - актуальная проблема детского возраста // VI международный симпозиум. Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология). Материалы симпозиума. - СПб.: МГВ, 2001. - С. 73-75.

4. Смирнова Ю. В. Связь патологической извитости внутренних сонных артерий у детей с различными проявлениями дисплазии соединительной ткани // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: сборник тезисов научно-практической конференции. -Новосибирск, 2001. - С. 20-22.

5. Смирнова Ю. В. Комплексный подход в диагностике патологической извитости внутренних сонных артерий у детей Н Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы: сборник тезисов научно-практической конференции. - Новосибирск, 2001. - С. 23-25.

6. Смирнова Ю. В. Нейрофизиологическая характеристика результативности лечения патологической извитости внутренних сонных артерий у детей // Современные вопросы диагностики и лечения: сборник научно-практических работ. - Чита, 2001. - С. 103-106.

7. Смирнова Ю. В. Этиология и патогенез нарушений мозгового кровообращения у детей при патологической извитости внутренних сонных артерий // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ. -Барнаул, 2001. - С. 166-168.

8. Смирнов К. В., Смирнова Ю. В., Сидор М. В., Граф Е. В., Осинцева Л. В. Показатели кровотока в магистральных артериях головы у здоровых лиц в различных возрастных группах // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №4. - С. 112-116.

9. Смирнова Ю. В., Смирнов К. В., Сидор М. В. Патология магистральных артерий головы у детей, выявленная методом цветного дуплексного Сканирования в Алтайском диагностическом центре // Вестник

Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 2001. - № 4. -С. 45-48.

10. Смирнова Ю. В., Смирнов К. В. Возможность использования транскраниалыюй магнитной стимуляции для диагностики ишемического поражения головного мозга // Неврологический вестник. - 2002. - Т. XXXIV. -№ 1-2. - С. 73-74.

11. Смирнова Ю. В. Патологическая извитость внутренних сонных артерий в катамнестическом наблюдении у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 2. - С. 276-277.

12. Смирнова Ю. В., Сидор М. В., Смирнов К. В., Граф Е. В., Осшщева Л. В. Исследование патологической извитости внутренних сонных артерий методом дуплексного сканирования у детей разных возрастных групп // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 2. - С. 277.

13. Смирнова Ю. В., Смирнов К. В. Применение магнитной стимуляции у детей с ишемическим повреждением мозга, вызванным патологической извитостью внутренних сош1ых артерий // Неврологический журнал. - 2002. - Т. 7. - № 5. - С. 17-20.

14. Смирнова Ю. В., Смирнов К. В. Патологическая извитость внутренних сонных артерий как одна из причин зрительных дисфункций у детей // Неврологический журнал. - 2002. - Т. 7. - № 6. - С. 13-15.

15. Смирнова Ю. В. Диагностика эпилептического синдрома при патологической извитости внутренних сонных артерий у детей И Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики (Стандартизация исследований). Материалы дорожной научно-практической конференции. -Барнаул, 2002. - С. 91-92.

16. Смирнова 10. В. Состояние сердечно-сосудистой и нервной систем у детей с патологической извитости внутренних сонных артерий // Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики (Стандартизация исследований). Материалы дорожной научно-практической конференции. -Барнаул, 2002. - С. 93-94.

17. Смирнова Ю. В. Критерии функциональной значимости патологической извитости внутренних сонных артерий в детском возрасте // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Сборник научных работ. - Омск, 2003. - С. 261-262.

18. Смирнова Ю. В. Роль патологической извитости внутренних сонных артерий в детской ангионеврологии // Материалы международной конференции "Клинические пейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия"; V восточно-европейская конференция: "Эпилепсия и клшшческая нейрофизиология". - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2003. - С. 5759.

19. Смирнова Ю. В. Раздел IV. Отделение функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем // Методические рекомендации по методикам исследований, проводимым в Диагностическом центре Алтайского края / Под ред. А. В. Брюханова и А. Ф. Федоровского. - Барнаул:

Алтайский университет, 2003. - С. 73-88.

20. Смирнова Ю. В. Малышева 3. А., Цымбал Т. Е. Эпилептические припадки у детей при патологической извитости внутренних сонных артерий // Современные методы диагностики. Сборник тезисов V межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул, 2003. - С. 256-257.

21. Смирнова Ю. В. Когнитивные функции и мозговой кровоток при патологической извитости внутренних сонных артерий в детском возрасте // Современные методы диагностики. Сборник тезисов V межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул, 2003. - С. 257-258.

22. Смирнова Ю. В. Аспекты нарушения мозгового кровообращения у детей при патологической извитости внутренних сонных артерий Н Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - № 1. - С. 143.

23. Куликов В. П., Смирнова Ю. В., Смирнов К. В. Оценка возбудимости мотонейронов коры головного мозга человека методом магнитной стимуляции // Физиология человека. - 2004. - Т. 30. - № 3. - С. 133-135.

24. Смирнова Ю. В., Симопова О. Г., Смирнов К. В. С-реактивный белок как критерий воспаления в сосудистой стенке при патологической извитости внутренних сонных артерий // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Екатеринбург: АМБ, 2004. - С. 104-105.

25. Смирнова Ю. В., Зорькина А. В., Смирнов К. В. Состояние системы гемостаза при патологической извитости внутренних сонных артерий у детей // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. -Екатеринбург: АМБ, 2004. - С. 111-112.

26. Смирнова Ю. В., Куликов В. П., Смирнов К. В. Исследование наследственной предрасположенности к патологической извитости внутренних сонных артерий у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - № 4. - С. 50-54.

27. Смирнова Ю. В., Граф Е. В. Сочетание патологической извитости внутренних сонных артерий с другими аномалиями сосудов брахиоцефалыюй зоны // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Материалы конференции. - Москва, 2004. - С. 39.

28. Дорофеева О. В., Лобунов Д. С., Серикова И. Ю., Чудимов В. Ф., Смирнова Ю. В., Куликов В. П. Клинико-функциональные проявления недостаточности мозгового кровообращения у детей с врожденными аномалиями церебральных сосудов // Актуальные вопросы охраны психического здоровья детей и подростков. - Барнаул, 2005. - С. 39-41.

29. Смирнова Ю. В. Нарушения ритма сердца у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий // Современные диагностические и лечебные технологии. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 210-211.

30. Смирнова Ю. В. Отдаленные результаты хирургического лечения патологической извитости внутренней сопной артерии у детей //

«Полеповские чтения». Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2006. - С. 265-267.

31. Смирнова Ю. В., Максимов В. Н., Куликов В. П. Генетическая структура наследственной предрасположенности к патологической извитости внутренних сонных артерий // Современные задачи диагностики и лечения. -Чита, 2006.-С. 210-211.

32. Смирнова Ю. В., Шульц Т. Э. Сравнительный анализ результативности хирургического и медикаментозного лечения нарушений мозгового кровообращения, обусловленных патологической извитостью внутренних сонных артерий, у детей // Неврологический журнал. - 2006. - Т. 11. - № 6. -С. 12-15.

Изобретение

1. Смирнова Ю. В., Куликов В. П., Смирнов К. В. Способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга: Патент на изобретите № 2199270, от 27 февраля 2003 г., приоритет от 03 апреля 2000 г.

Монографин

1. Куликов В. П., Хорев Н. Г., Смирнова Ю. В. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике патологической извитости внутренних сонных артерий / В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / Под ред. Никитина Ю. М., Труханова А. И. - Иваново: «МИК», 2004. - С. 196-214.

Соискатель

Смирнова ГО. В.

Список сокращений

ВСА

ПИ

СМА

ццс ээг вцмп

ЭКГ КИГ

- виутрега1яя сонная артерия

- патологическая извитость

- средняя мозговая артерия

- цветовое дуплексное сканирование

- электроэнцефалография

. - время центрального моторного проведения

- электрокардиография

- кардиоинтервалография -эхо-кардиография

- дезоксирибонуклеиновая кислота

- полимеразная цепная реакция

/ - аденозиндифосфорная кислота

- активированное парциальное тромбопластиновое время

- доверительный интервал

- С-реакгавный белок

Эхо-КГ

ДНК ПЦР АДФ АПТВ

да

СРБ

Подписано в печать 29.11.2006 Формат бумаги 60x80x1/16 Тираж 100 экз.

Заказ № 54 Объем 2 п. л.

Отпечатано в типографии «Принт-технологая» Красногорское, ул. Раздольная, 2 Лицензия ПД №12-0162 от 04.01.2002

Актуальность проблемы

Развитие и широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов диагностики привело к необычному для современной медицины явлению: малоизвестная аномалия - патологическая извитость внутренних сонных артерий (ПИ ВС А) за одно 10-летие вышла на 2 место по значимости в качестве причины нарушений мозгового кровообращения у взрослых (Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 1997; Куликов В. П., Хорев Н. Г., Герасименко И. Н. и др., 2000; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo F., 1998) и превратилась в основную причину НМК у детей (Евтушенко С. К., Евтушенко О. С., Перепечаенко Ю. М., Москаленко М. А., 2003; Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л. и др., 2005; Лобов М. А., Тараканова Т. Ю., Щербакова H. Е., 2006; Лобов М.

A., Иллариошкин С. Н., Казанчан П. Г. и др., 2006). Сведения о распространенности ПИ ВСА в детском возрасте немногочисленны, что связано с отсутствием до недавнего времени методов неинвазивной диагностики заболеваний сосудов. По результатам аутопсий извитости у детей обнаруживались в 14% случаев (Дейнека И. Я., 1940), при проведении ангиографического обследования - в 43% (Perdue G. D., Barreca J. P., Smith R.

B., King O. W., 1975). По результатам цветового дуплексного сканирования сосудов шеи среди пациентов с ПИ ВСА дети составляют около трети всех обследуемых (Куликов В. П., Хорев Н. Г., Герасименко И. Н. и др., 2000).

Естественно, что столь стремительная актуализация этой патологии не достаточна для детального изучения этиологии и патогенеза нарушений мозгового кровообращения при ПИ ВСА. Нерешенным остается вопрос о врожденном либо приобретенном характере этой аномалии (Puzzolo D., Micali А., 1995; Macchi С., Gulisano M., Giannelli F. et al., 1997; Zanetti P. P., Rosa G., Cavanenghio D. et al., 1997; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo F., 1998).

Высказываются предположения о наследственной предрасположенности к ПИ ВСА (Лобов М. А., Борисова M. Н., Тараканова Т. Ю. и др., 2003; Чечеткин А. О., Тараканова Т. Ю., Лобов М. А., 2005; Лобов М. А., Иллариошкин С. Н., Казанчан П. Г. и др., 2006).

В литературе сохраняется дискуссия о ПИ ВСА в качестве причины нарушений мозгового кровообращения (Bombardini T., Borghi В., Mattioli R., Gargioni G., 1995; Ballotta E., Abbruzzese E., Thiene G., 1997; Pancera P., Ribul M., De Marchi S., 1998) и влиянии этой аномалии на мозговой кровоток (Куликов В. П., 1999; Захарова И. В., Лапина В. М., Сорокоумов В. А., 2001; Абрамов И. С., Майтесян Д. А., Вериго А. В., Гайдашев А. Э., 2006). В то же время очевидно, что важным критерием гемодинамической значимости является нарушение функционального состояния нейронов головного мозга. Однако в литературе представлены лишь единичные сведения о влиянии патологической извитости ВСА на биоэлектрическую активность мозга, причем у взрослых пациентов (Чухрова В. А., 1973; Grobe Т., Flügel К. A., Klupp M., 1983). Сведения об особенностях церебральной гемодинамики и функциональном состоянии созревающего мозга при ПИ ВСА в детском возрасте остаются неизученными.

Наряду с этим известно, что с позиций клинической практики детского возраста существует связь ПИ ВСА с рядом патологических состояний, таких, как: эпилептические припадки (Pascual-Castroviejo I., Roche Herrero M. С., Lopez-Terradas J. M., Lopez Martin V., 1978; Maiuri F., Gangemi M., Maiuri L., Cirillo S., 1983), когнитивные нарушения (Oi S., Yamada H., Sasaki К., Matsumoto S., 1986), речевые расстройства, нарушение иннервации черепных нервов (Pascual-Castroviejo I., Pascual-Pascual J. I., Muías F., 1977), преходящие нарушения мозгового кровообращения (Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л., Евтушенко С. К., 2005). В литературе описаны случаи возникновения ишемического инсульта у детей с этой аномалией (Лисовский Е. В., Евтушенко О. С., Яворская О. Л., Евтушенко С. К., 2005; Huemer M.,

Emminger W., Trattnig S. et al., 1998). Очевидно, что велика медико-социальная значимость этих состояний, так как они возникают у детей, приводят к социальной дезадаптации или инвалидизации. Однако данные, приведенные в литературе, основаны на единичных клинических примерах, результаты не систематизированы, что на современном этапе не позволяет однозначно рассматривать ПИ ВСА как причину нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте.

Важным является и выявление стигм дизэмбриогенеза, ассоциированных с ПИ ВСА, для своевременной диагностики этой аномалии с целью профилактики неврологических расстройств в детском возрасте, когда идет развитие и становление не только функций мозга, но и организма в целом.

Таким образом, в детском возрасте вопросы распространенности ПИ ВСА, этиологии и патогенеза нарушений мозгового кровообращения при этой аномалии, особенности клинической картины цереброваскулярной недостаточности остаются неизученными, что не позволяет совершенствовать лечение. В то же время есть потребность и активно разрабатываются радикальные методы лечения этой аномалии - хирургическая коррекция ПИ ВСА (Шойхет Я. Н., Хорев Н. Г., Куликов В. П., 2003; Хорев Н. Г., Беллер А. В., Шойхет Я. Н., Куликов В. П., 2004; Desai В., Toole J. F., 1975; Ochsner J. L., Hughes J. P., Leonard G. L., Mills N. L., 1977).

Проблема - установление роли наследственной предрасположенности в этиологии патологической извитости внутренних сонных артерий, важнейших звеньев патогенеза нарушений мозгового кровообращения и функционального состояния мозга при этой патологии. Эта проблема является актуальной из-за большой встречаемости ПИ ВСА у детей. Неврологические расстройства при этой аномалии имеют тяжелые медико-социальные последствия вплоть до инвалидизации, нарушения мозгового кровообращения при ПИ ВСА требуют эффективного лечения, базирующегося на этиологии и патогенезе.

На основании данных литературы и собственных наблюдений была сформулирована гипотеза: патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей - заболевание с наследственной предрасположенностью, приводящее к нарушениям мозгового кровообращения, важнейшими звеньями патогенеза которого являются нарушения локальной гемодинамики в зоне деформации сосуда в виде турбуленции и расширения допплеровского спектра частот со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение мозгового кровотока, ишемию и нарушение функционального состояния головного мозга. Проверке этой гипотезы и было посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Установить роль наследственной предрасположенности, важнейшие механизмы нарушений мозгового кровообращения и функционального состояния мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий в детском возрасте и уточнить показания к оперативному лечению.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность патологической извитости внутренних сонных артерий у детей с неврологическими нарушениями. Провести проспективную оценку эволюции этой патологии.

2. Провести клинико-генеалогический анализ родословных детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Осуществить поиск и идентификацию генов и их полиморфизмов, ассоциированных с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

3. Выявить стигмы дизэмбриогенеза, ассоциированные с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

4. Изучить особенности клинических проявлений цереброваскулярной недостаточности у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

5. Исследовать локальные нарушения гемодинамики в месте деформации сосуда и региональные нарушения мозгового кровотока при этой аномалии. Установить взаимосвязь между локальными нарушениями гемодинамики в месте извитости с нарушением мозговой циркуляции.

6. Оценить функциональное состояние мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий с помощью комплекса высокоинформативных, современных нейрофизиологических методик.

7. Оценить эффективность консервативного и оперативного лечения этой аномалии. Уточнить показания к хирургической коррекции. На основе полученных данных разработать рекомендации в практику здравоохранения.

Научная новизна

Впервые установлена высокая частота встречаемости патологической извитости внутренних сонных артерий у детей с неврологическим дефицитом в возрастном аспекте. На большом клиническом материале показана сочетаемость этой аномалии с проявлениями системной недифференцированной генерализованной дисплазии соединительной ткани. Показано, что патологическая извитость внутренних сонных артерий, как правило, является не изолированной патологией сосудов брахиоцефальной зоны, а сочетается с другими проявлениями ангиодисплазий и в процессе роста и развития ребенка в большинстве случаев не претерпевает существенных изменений.

Впервые установлено, что признак извитой внутренней сонной артерии может передаваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному пути. Показана ассоциация полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора Бр4 с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Вероятность иметь патологическую извитость внутренних сонных артерий у гомозигот А80807/А80807 по сравнению с носителями двух других генотипов (А80807/Т80807, Т80807/Т80807) в 1.64 раза выше.

Впервые в условиях единого комплексного исследования показано, что локальные нарушения гемодинамики обуславливают нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, отражается на функциональном состоянии мозга ребенка и приводит к клиническим проявлениям цереброваскулярной недостаточности. Определен клинический симптомокомплекс цереброваскулярной недостаточности при этой аномалии в зависимости от возраста и формы извитости. Доказано, что снижение скорости церебрального кровотока приводит к различным изменениям биоэлектрической активности мозга (85%) в виде диффузных изменений корковой ритмики, признаков функциональной незрелости коры, пароксизмальной активности, очагов патологической активности. Для ишемического поражения мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий характерно снижение возбудимости мотонейронов коры головного мозга в 87% случаев, замедление проведения импульса по пирамидному тракту у половины пациентов, дисфункция зрительного пути и снижение объема оперативной памяти в 67% и 77% случаев соответственно. Особенностью односторонней патологической извитости является латерализация нарушений функционального состояния мозга в соответствии со стороной поражения ВСА и архитектоникой проводящих путей.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность комплексного подхода при обследовании детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий: проведение не только цветового дуплексного сканирования сосудов шеи, но и транскраниального исследования артерий с определением гемодинамической значимости извитости. Показана необходимость тщательного клинического осмотра детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий для выявления у них маркеров дисплазии соединительной ткани. Доказана высокая частота малых аномалий сердца, опорно-двигательного аппарата, анатомических и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, изменение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий, что обусловило необходимость преемственности в наблюдении и лечении таких больных специалистами различного профиля с учетом единого методического подхода.

Предложены клинические, гемодинамические и функциональные критерии значимости этой патологии и критерии эффективности консервативного и оперативного лечения. Определены показания к оперативному лечению. Установлено, что в детском возрасте консервативная терапия цереброваскулярной недостаточности при патологической извитости внутренних сонных артерий является приоритетным методом лечения по сравнению с оперативной коррекцией этой аномалии.

Положения, выносимые на защиту

1. Патологическая извитость внутренних сонных артерий является распространенной аномалией детского возраста, встречается у 26,9% детей с неврологическим дефицитом и в основном не претерпевает динамических изменений в процессе роста и развития ребенка.

2. Признак извитой внутренней сонной артерии более чем в 2/3 случаев передается по наследству по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу. Установлена ассоциация полиморфизма гена транскрипционного фактора Бр4 с патологической извитостью внутренних сонных артерий.

3. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей ассоциируется с малыми формами дисплазии соединительной ткани и является одним из проявлений ангиодисплазий.

4. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей имеет клинические проявления в виде цереброваскулярной недостаточности (93,6%), преходящих нарушений мозгового кровообращения (4,3%), ишемического инсульта (2,1%). У 19,3% детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии отмечаются эпилептические припадки.

5. Основным звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения при патологической извитости внутренних сонных артерий являются локальные нарушения гемодинамики в месте извитости в виде турбуленции потока крови со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение скорости мозгового кровотока. Гемодинамические нарушения в средней мозговой артерии являются определяющим фактором в изменении функционального состояния мозга ребенка при этой патологии.

6. Консервативная терапия цереброваскулярной недостаточности при патологической извитости внутренних сонных артерий является приоритетным методом лечения в детском возрасте. Методом выбора при неэффективности консервативной терапии является оперативная коррекция патологической извитости внутренней сонной артерии путем резекции извитого участка артерии.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования представлены и доложены на VI международном симпозиуме: «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» (г.

Санкт-Петербург, 20 мая 2001); на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (г. Новосибирск, 27 мая 2001); на дорожной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (г. Барнаул, 8 сентября 2002); на международной конференции: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (Украина, г. Гурзуф, 8 июня 2003); на V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Диагностического центра Алтайского края: «Современные методы диагностики» (г. Барнаул, 11 июля 2003); на расширенной научной конференции СО РАМН, посвященной открытию Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМН (г. Барнаул, 31 октября 2003); на научной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 28 мая 2004); на ежегодной конференции ДиаМА: «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Нижний Новгород 29 сентября 2004); на юбилейной всероссийской научно-практической конференции: «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 14 апреля 2006); на первом Всероссийском конкурсе инновационных разработок в педиатрии: «Педиатрия XXI века» (г. Москва, сентябрь 2006), представленная работа «Способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга у детей» отмечена специальным дипломом конкурса в номинации: «За перспективность»; на пленуме патофизиологов Сибири, приуроченном к 50-летию кафедры патофизиологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 21-22 сентября 2006).

Внедрение результатов

Результаты выполненных исследований используются в комплексной диагностике синдрома патологической извитости внутренних сонных артерий и оценке проводимого лечения этой патологии в отделении функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем, в детском поликлиническом отделении Диагностического центра Алтайского края, в Алтайской краевой детской клинической больнице. Результаты исследования включены в методическое пособие, изданное для студентов и врачей, посвященное диагностическим возможностям отделения функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем Диагностического центра Алтайского края (Барнаул, 2003).

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского государственного медицинского университета.

Защищен патентом и внедрен в практическое здравоохранение способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга (Патент на изобретение № 2199270, от 27 февраля 2003 г., приоритет от 03 апреля 2000 г). Метод позволяет оценить степень ишемического поражения мозга при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы.

По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 8 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК; одна монография: Цветовое дуплексное сканирование в диагностике патологической извитости внутренних сонных артерий / В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / Под ред. Никитина Ю. М., Труханова А. И. - Иваново: Изд-во «МИК», 2004. - С. 196-214; разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации для врачей.

Работа выполнена на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (зав. кафедрой - д.м.н., проф. В. П. Куликов) Алтайского государственного медицинского университета (ректор университета - д.м.н., проф. В. М. Брюханов,) на базе Диагностического центра Алтайского края (гл. врач - В. А. Лещенко), на базе - Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМН (директор - чл. корр. РАМН, д.м.н., проф. В. И. Киселев) и ГУ НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирск (директор - д.м.н., проф. М. И. Воевода).

253 Выводы

1. Патологическая извитость внутренних сонных артерий является распространенной патологией детского возраста и встречается у 26,9% детей с неврологическим дефицитом, занимая I место в качестве причины нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте. Форма извитости внутренней сонной артерии и гемодинамические нарушения в месте ангуляции в большинстве случаев с возрастом не изменяются. Однако в 6,9% случаев в процессе роста и развития ребенка происходит восстановление прямолинейности хода сосуда, а у 2,8% пациентов деформация сохраняется с нивелированием локальных нарушений гемодинамики.

2. Признак извитой внутренней сонной артерии может передаваться по наследству по аутосомно-доминантному (37,7%) и аутосомно-рецессивному типу (39,3%). Установлена ассоциация полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора 8р4 с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Вероятность иметь патологическую извитость внутренней сонной артерии у гомозигот А80807/А80807 по сравнению с носителями двух других генотипов (А80807/Т80807, Т80807/Т80807) в 1.64 раза выше.

3. Извитость внутренних сонных артерий ассоциируется с признаками недифференцированной генерализованной формы дисплазии соединительной ткани и принадлежит к синдромам ангиодисплазий. В трех случаях эта аномалия сочеталась с дифференцированными формами, в двух случаях с синдромом Марфана и в одном с синдромом Элерса-Данло.

4. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей в подавляющем большинстве случаев проявляется симптомами цереброваскулярной недостаточности (93,6%) с дебютом в возрасте 4-6 лет в виде начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения. При этой аномалии в детском возрасте могут отмечаться острые цереброваскулярные расстройства: преходящие нарушения мозгового кровообращения (4,3%) и ишемический инсульт (2,1%) с развитием очаговых поражений вещества мозга. В отличие от взрослых, особенностью острых нарушений мозгового кровообращения у детей является начало заболевания с общемозговых симптомов с дальнейшим присоединением очаговых расстройств. Цереброваскулярная недостаточность, обусловленная патологической извитостью внутренней сонной артерии в детском возрасте, в 19,3% случаев сопровождается эпилептическими припадками.

5. Основным звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения являются локальные нарушения гемодинамики ввиде турбуленции в зоне максимальной ангуляции со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии. У детей до 3 лет локальные нарушения при этой аномалии не сопровождаются нарушением мозговой циркуляции. Особенностью односторонней патологической извитости внутренней сонной артерии является наличие асимметрии пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии с её снижением на стороне поражения.

6. Снижение скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии обуславливает нарушение функций созревающего мозга, что проявляется изменением биоэлектрической активности мозга в подавляющем большинстве случаев - 85%, в виде диффузных изменений корковой ритмики, признаков функциональной незрелости коры, пароксизмальной и эпилептиформной активности, очагов патологической активности. Для ишемического поражения мозга при патологической извитости внутренней сонной артерии характерно снижение возбудимости мотонейронов коры головного мозга в 87% случаев, замедление проведения импульса по пирамидному тракту у половины пациентов, дисфункция зрительного пути и снижение объема оперативной памяти в 67% и 77% случаев соответственно. Особенностью односторонней патологической извитости является латерализация нарушений функционального состояния мозга в соответствии со стороной поражения и архитектоникой проводящих путей.

7. Приоритетным направлением лечения цереброваскулярной недостаточности, обусловленной патологической извитостью внутренних сонных артерий, является терапевтическое патогенетическое воздействие с применением вазоактивных, ноотропных и метаболических препаратов, что проявляется уменьшением выраженности и исчезновением симптомов цереброваскулярной недостаточности. Показанием к радикальному оперативному лечению является неэффективность 3-4 курсов консервативной терапии по критериям: когнитивные нарушения и снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии.

Практические рекомендации

1. Всем детям с клиническими проявлениями цереброваскулярной недостаточности и клиническими проявлениями дифференцированных и недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани необходимо проводить цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных и транскраниальных сосудов для исключения патологической извитости внутренних сонных артерий.

2. При обнаружении патологической извитости ВС А с целью установления значимости этой патологии целесообразно проведение комплексного нейрофизиологического обследования, включающего ЦДС экстра - и интракраниальных сосудов, электроэнцефалографию, магнитную стимуляцию пирамидного тракта, зрительные и эндогенные вызванные потенциалы.

3. Клиническими критериями патологической извитости являются проявления острых нарушений мозгового кровообращения, начальных проявлений неполноценности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии. Гемодинамическими критериями значимости патологической извитости внутренних сонных артерий у детей являются дезорганизация потока крови и увеличение скорости кровотока в месте деформации сосуда со снижением потока в дистальном направлении и снижение скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне извитости на 30% и более у пациентов в возрасте от 7 до 15 лет и на 20% и более у детей от 3 до 7 лет. Особенностью односторонней извитости является асимметрия скорости кровотока в средней мозговой артерии со снижением на стороне ПИ ВСА. Нейрофизиологическими критериями значимости являются наличие пароксизмальной и очаговой активности при регистрации ЭЭГ, умеренные или выраженные диффузные изменения корковой ритмики, увеличение порога возбудимости мотонейронов коры головного мозга, замедление проведения возбуждения по пирамидному тракту, дисфункция зрительного пути по данным зрительных вызванных потенциалов, снижение объема оперативной памяти по данным эндогенных вызванных потенциалов.

4. В качестве молекулярно-генетического маркера ПИ ВСА необходимо использовать 8р4 А80807/А80807 генотип для скринингового исследования пациентов из групп риска по цереброваскулярным заболеваниям с целью создания своевременных профилактических мероприятий и проведения генетического консультирования.

5. Приоритетным направлением лечения цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА у детей, является терапевтическое патогенетическое воздействие с применением вазоактивных, ноотропных и метаболических препаратов. Показанием к радикальному оперативному лечению является наличие когнитивных расстройств и снижение скорости кровотока в СМА при неэффективности по этим критериям 3-4 курсов консервативной терапии. Противопоказанием к оперативному лечению служат генерализованные эпилептические припадки с характерными изменениями на ЭЭГ.

6. При подборе препаратов, назначаемых для коррекции цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА, и перед хирургической коррекцией этой аномалии необходимо проводить исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с целью предотвращения геморрагических и тромбоэмболических осложнений.

7. Консервативная и оперативная коррекция цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА, может быть эффективной только при условии мониторирования проводимого лечения. Наиболее информативными и доступными для клинической практики средствами мониторинга следует считать дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалографию, зрительные и эндогенные вызванные потенциалы, магнитную стимуляцию пирамидного тракта.

8. Объективными критериями эффективности лечения цереброваскулярной недостаточности, обусловленной ПИ ВСА, являются увеличение скорости мозгового кровотока, уменьшение индекса медленноволновой, пароксизмальной и эпилептиформной активности, увеличение амплитуды альфа-активности на стороне ПИ ВСА, снижение порога возбудимости и укорочение времени центрального моторного проведения при проведении магнитной стимуляции, увеличение амплитуды и уменьшение латенции основных пиков при регистрации зрительных и эндогенных вызванных потенциалов. Отдельным критерием для эффективной хирургической коррекции является восстановление прямолинейного хода ВСА и отсутствие локальных нарушений гемодинамики. Клиническими критериями эффективности лечения ПИ ВСА можно считать исчезновение или уменьшение выраженности симптомов цереброваскулярной недостаточности и предотвращение повторения острых нарушений мозгового кровообращения.

9. Больные с ПИ ВСА подлежат диспансерному наблюдению у невролога, ангиохирурга и педиатра. При реализации патологии со стороны других органов или систем необходима преемственность в наблюдении и комплексном лечении детей с ПИ ВСА такими специалистами, как: кардиолог, ортопед, гематолог, психиатр либо медицинский психолог, нефролог, гастроэнтеролог, пульмонолог.