Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинические особенности и структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России

П Й ид

з С НОЙ 1393

На правах рукописи

ЕРМАК ТАТЬЯНА НИКИФОРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И СТРУКТУРА ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РОССИИ

14.00.10 - ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава России

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Покровский В.В.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Венгеров Ю.Я.

Доктор медицинских наук, профессор Машилов В.П.

Доктор медицинских наук, профессор Погорельская Л.В.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

.пЮ

Защита состоится « 10 » декабря 1999 г. в/ V часов на заседании диссертационного совета Д.074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава России (111123, Москва, ул. Новогиреевская, За).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦНИИЭ.

Й

Диссертация в виде научного доклада разослана « » ноября 1999 г. Ученый секретарь Совета

Доктор медицинских наук Горелов A.B.

PbN.U-i, О

Актуальность проблемы.

В последние годы в России наблюдается неуклонный рост числа больных ИЧ-инфекцией (рис.1). Заражение вирусом иммунодефицита человека ведет к регрессирующему снижению иммунитета, при значительном снижении эторого развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); у эльных при этом появляются определенные, вызванные условно-патогенными эзбудителями, инфекции и опухоли, называемые оппортунистическими ¡болеваниями. В ближайшие годы следует ожидать большого числа больных ПИДом. В связи этим становятся чрезвычайно актуальными знания груктуры и клинических особенностей оппортунистических заболеваний, азвитие и характер течения оппортунистических заболеваний определяют пиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики ппортунистических заболеваний зависит успех лечения, а значит - качество и родолжительность жизни больных, а также проведение профилактических ероприятий с целью предупреждения этих заболеваний в окружении больных.

Известно, что оппортунистические заболевания у больных ВИЧ-нфекцией отличаются от таковых, развивающихся при других ммунодефицитных состояниях, как частотой их развития так и спектром линических проявлений. Оппортунистическим заболеваниям при ВИЧ-нфекции свойственны "очередность" развития, тесно связанная с глубиной ммунодефицита, а в клинике - тяжелое течение, частое сочетание различных ппортунистических болезней, что чрезвычайно затрудняет диагностику и. воевременное лечение. Кроме этого, в последние годы у больных ВИЧ-нфекцией в качестве оппортунистических стали фигурировать и инфекции, озбудители которых являются патогенными (лейшмании,

25000

20000

15000

10000

5000

ok—^S

1987-92

1993-97

1998-99

1987-99

Рис.1 Динамика числа ВИЧ-инфицированных в России в 1987-1999 гг.

(спергиллы, токсоплазмы, туберкулезная палочка и др.). Некоторые >ппортунистические инфекции приобретают свойства нозокомиальных, что ¡ажио в условиях длительного пребывания больных в стационаре. Некоторые шпортунистические агенты могут передаваться парентеральным путем, что исгуально в связи с быстрым ростом эпидемии ВИЧ-инфекции среди лиц, /потребляющих психоактивные вещества внутривенно.

В разных регионах мира структура оппортунистических заболеваний зазлична. Для стран Западной Европы и Северной Америки до сих пор одной лз наиболее значимых остается пневмоцистная пневмония, которая развивается з этих странах у 50-80% больных при отсутствии профилактического лечения. На втором месте среди оппортунистов-простейших стоит токсоплазма — в этих :транах клинические формы токсоплазмоза развиваются у 18-40% больных (Porteqies Р., 1995). Для африканского континента актуальными являются криптоспоридиоз, криптококкоз, туберкулез. Заболеваемость туберкулезом растет повсеместно, даже в тех странах, где в последние десятилетия отмечалось существенное ее снижение. Среди больных ВИЧ-инфекцией увеличивается также частота внелегочных и генерализованных форм туберкулеза и поражений, вызываемых атипичными микобактериями (Antunes М.,1995). Лидирующей по частоте и значимости среди вирусных оппортунистических является цитомегаловирусная инфекция. Развиваясь более чем у 40% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусные поражения центральной нервной системы, глаз, желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест среди причин смерти больных (Porteqies Р.,1995; Romeu J. et al.,1995). Саркома Капоши (также имеющая, по последним данным, вирусное происхождение (Ensoli В. Et al., 1996), во всем мире занимает первое место (40-60%) среди злокачественных опухолей, поражающих больных ВИЧ-инфекцией. Среди грибов - оппортунистических агентов наибольшее распространение имеют грибы рода Candida и

крипюкокки, которые также встречаются повсюду. В ряде регионов актуальш эндемичные инфекции - гистоплазмоз, кокцидиоидоз, трипаносомоз др.(Вгуап R.Т.,1995; Kotlar D.R., Orenstein J.M.,1994; Sorvillo F.J. et al.,1995). ] последние годы в эндемичных районах в странах Западной Европы сред больных ВИЧ-инфекцией растет заболеваемость висцеральным лейшманиозо\ при этом среди групп риска большинство (71,1%) составляют лица, вводящи внутривенно наркотические препараты (Dedet J.P. et al.,1995; ВОЗ, 1996).

С введением в практику лечения больных ВИЧ-инфекцие комбинированной противоретровирусной терапии за рубежом структур оппортунистических заболеваний начинает изменяться, так как их развитие н фоне специфического лечения отдаляется во времени, а некоторые из уж имеющихся регрессируют. На изменение структуры оппортунистически; болезней влияет также внедрение в практику ведения больных первично] химиопрофилактики ряда оппортунистических инфекций.

За время работы с больными ВИЧ-инфекцией нами были выявлеш оппортунистические заболевания, наиболее часто встречающиеся сред: больных — российских граждан. Очевидно значительное различие в структур оппортунистических заболеваний в зарубежных странах и в частот встречаемости ряда оппортунистических инфекций у больных в России. Эт относится, в первую очередь, к пневмоцистной пневмонии, котора регистрировалась нами за все годы работы в единичных случаях, а также : церебральному токсоплазмозу, который до 1998 года в структур оппортунистических заболеваний у нас в стране вообще не фигурировал.

В связи с вышеизложенным, целью работы было: определить структур; и особенности -клинического течения оппортунистических заболеваний ; больных ВИЧ-инфекцией в ходе эпидемии на территории России и н основании этого разработать меры предупреждения ряда оппортунистически: заболеваний.

Задачи исследования:

Определить структуру оппортунистических заболеваний в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции в России.

Выявить особенности клинического течения оппортунистических заболеваний, наиболее характерных для больных ВИЧ-инфекцией в России. Разработать и внедрить меры предупреждения развития оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Научная новизна. Проведенный целенаправленный клинико-идемиологический анализ факторов, влияющих на структуру оппортунистических болеваний, позволил определить ведущий из них (этиологический агент, вызвавший 1ерть), который послужил основой для определения структуры оппортунистических болеваний и ее изменения в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Выявлены ее гличия от таковой в странах Западной Европы. Показано ее изменение за последний года (1998-1999 гг.).

Выявлено, что в структуре оппортунистических заболеваний в России гдущее место занимают туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, зребральный токсоплазмоз, саркома Капоши, кандидозные поражения. В )87-97 гг. в России среди больных СПИДом очень редко, в отличие от фубежных стран, регистрировалась пневмоцистная пневмония, а клинических орм токсоплазмоза не было ни у одного больного, что может быть связано с роводимой первичной профилактикой пневмоцистоза с помощью бисептола :оторая также эффективна в качестве профилактики токсоплазмоза).

Выявлено изменение этиологической структуры оппортунистических 1болеваний за последние 2 года. На современном этапе эпидемического роцесса ВИЧ-инфекции среди оппортунистических заболеваний наибольший дельный вес имеют цитомегаловирусная инфекция (35,7%), туберкулез 52,1%) и церебральный токсоплазмоз (28,5%), который в структуре ппортунистических заболеваний до 1998 года отсутствовал.

Определены клинические особенности часто встречающихся в Россш оппортунистических заболеваний. Им свойственно тяжелое, часто затяжно или рецидивирующее течение, а также сочетание нескольки оппортунистических заболеваний у одного больного, что затрудняе диагностику, ухудшает качество жизни и прогноз из-за отсутстви своевременной адекватной помощи.

Выявлено широкое носительство Р.саппи у больных и медицинског персонала отделения для больных ВИЧ-инфекцией, что може свидетельствовать о внутрибольничной передаче пневмоцистоза.

Практическая значимость. Определены особенности этиологическо структуры и клинического течения оппортунистических заболеваний больных ВИЧ-инфекцией в России. Знание структуры оппортунистически заболеваний и их клинических особенностей важно для практических врачей условиях неуклонно растущей заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

Разработан комплекс мер, включающий вторичный и третичный уровн профилактики оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией н современном этапе (в отношении туберкулеза, кандидоза, пневмоцистоз; цитомегаловирусной инфекции), что нашло отражение в Приложении №1 Приказу № 170, МЗ РФ, 1994 г. и "Медицинских стандартах по терапии В И1] инфекции" (представлены для утверждения МЗ РФ, 1999).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работ) центров ПБ СПИД в РФ (Методические письма по диагностик оппортунистических инфекций и пневмоцистной пневмонии для специалисте центров ПБ СПИД), а также использованы при написании монографии "ВИ1 инфекция. Клиника, диагностика, лечение" (авторы: В.В. Покровский, Т.Г Ермак, В.В. Беляева, О.Г. Юрин) и Методических пособий по ВИЧ-инфекции токсоплазмозу для студентов - будущих врачей общей практики; чтени лекций и на практических занятиях для студентов МГМСУ, врачей ФПДС

¡рачей инфекционистов Москвы и Московской области и при проведении /чебных циклов на базе Российского научно-методического центра 1рофилактики и борьбы со СПИДом.

Публикации. По теме опубликованы 33 работы, в том числе 21 в этечественных изданиях (1 монография) и 12 за рубежом.

Материалы работы были представлены на 1-й национальной научно-фактической конференции по проблемам ВИЧ/СПИД (Киев, 1995), 2-м Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), 7-м Всероссийском съезде общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997), 5-м Российском съезде врачей инфекционистов (Москва, 1998), на Всемирных конференциях по СПИДу (Амстердам, 1992; Берлин, 1993; Иокогама, 1994; Женева, 1998), на Европейских конференциях по клиническим аспектам и печению ВИЧ-инфекции и СПИДа: 5-й (Копенгаген, 1995), 6-й (Гамбург, 1997), 7-й (Лиссабон, 1999), на 2-м международном совещании по терапии инфекционных болезней (Флоренция, 1998), на 5-м Итало-Российском конгрессе по инфекционным болезням (Венеция, 1999), на заседании Ученого Совета ЦНИИ эпидемиологии МЗ России 25.06.99 г.

Материалы и методы. Клинические особенности оппортунистических заболеваний описаны у находившихся под нашим наблюдением 165 взрослых больных ВИЧ-инфекцией в стадии ЗВ (СПИД), госпитализированных в 6 отделение КИБ 2 г. Москвы или обследуемых амбулаторно в поликлиническом отделении Московского городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом. В период 1993-99 гг. в 6 отделение госпитализировались больные не только из Москвы и Московской области, но и из различных территорий РФ. Кроме этого, мы использовали данные отчетов, присылаемых в Российский центр ПБ СПИД, из регионарных центров. Всего проанализировано 140 отчетов и 25 донесений об изменении диагноза (установление диагноза СПИДа), а также 143 амбулаторные карты.

Большинство (90%) больных наблюдались динамически (часты обращения за амбулаторной помощью, повторные госпитализации — до 4-5 ра в год). Среди пациентов были 29 женщин и 136 мужчин в возрасте от 17 до 7. лет. За время наблюдения умерли 86 больных (52,1%).

У всех больных имелся выраженный иммунодефицит. Так, пр! постановке диагноза СПИДа число СБ4 -лимфоцитов составило у них о-0,220 до 0,07 х 109/л, а перед гибелью у умерших больных - от 0,08 до 0,001 з 109/л.

До 1997 года для лечения больных в качестве противоретровирусноп препарата применяли отечественный препарат Тимазид (Азидотимидин, АЗТ НПО "АЗТ" Россия). С февраля 1997 г. 52 больных получал! комбинированную противоретровирусную терапию, включающую дв; нуклеозидных аналога обратной транскриптазы и один ингибитор протеазь ВИЧ. Лечение осуществляли в соответствии с Международным» рекомендациями по комбинированной противоретровирусной терапии Использовали следующие комбинации препаратов: 1) тимазид, хивид инвираза, 2) тимазид, криксиван, ламивудин, 3) тимазид, ламивудин, вирасепт 4) зерит, видекс, вирасепт, 5) зерит, видекс, криксиван.

Для лечения оппортунистических заболеваний использовали следующие препараты: цимевен (ганцикловир) - для лечения цитомегаловирусног инфекции; антибактериальные препараты (пенициллины, цефалоспорины 1 и 1 поколения, фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды, линкозамиды тетрациклины, рифампицин) - для лечения заболеваний бактериальной природы; дифлюкан (флюконазол), амфотерицин В - для лечения грибковых поражений; бисептол 480 - для лечения пневмоцистной пневмонии; фансидар — для лечения церебрального токсоплазмоза; проспидин или даунозол - для лечения больных с саркомой Капоши.

Согласно разработанным рекомендациям, проводилась первичная лмиопрофилактика грибковых инфекций, туберкулеза и пневмоцистной невмонии (Приложение № 1 к Приказу МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.1994 г.), 1999 г. начато проведение профилактики манифестной цитомегаловирусной нфекции.

Структуру оппортунистических заболеваний в 1987-92 гг. определяли у 7 больных с диагнозом СПИДа (из которых умерли 25), в 1993-97 гг. - у 95 умерли 58) больных, в 1998-99 гг. - у 70 (умерли 28) больных.

Учитывая указания литературы на высокую частоту развития невмоцистной пневмонии у больных СПИДом в зарубежных странах и ажность проблемы пневмоцистоза как внутрибольничной ппортунистической инфекции, нами проведено изучение распространенности .carinii в отделении ВИЧ-инфекции: одномоментно были обследованы все ольные ВИЧ-инфекцией, находящиеся на стационарном лечении, а также ольные, пришедшие на амбулаторный приел» (всего 33 больных в стадиях 2Б -, 2В - 6, ЗФ - 10, ЗБ - 6, ЗВ - 5). Для определения распространенности ¡невмоцисты среди персонала отделения также одномоментно было проведено бследование 20 человек (врачи, медицинские сестры, санитарки, буфетчицы с азличным стажем работы в отделении). При проведении этой работы [Спользовали приготовление мазков из отделяемого глубоких дыхательных [утей (трахеобронхиальная слизь), полученного при откашливании после 2-шнутной паровой ингаляции. В мазках определяли наличие пневмоцист с юмощыо реакции иммуиофлюоресцеиции с применением сывороток )еконвалесцентов пневмоцистоза (исследование проведено совместно с к. м. н. 1П. Иваненко - РМАПО врачей МЗ РФ).

Для лабораторной диагностики бактериальных и грибковых инфекций ^пользовались рутинные микробиологические и серологические методы.

С целью диагностики активной цитомегаловирусной инфекци: использовали методы определения цитомегаловируса в моче, а такж отечественную тест-систему на основе полимеразной цепной реакции дл качественного и количественного определения ДНК цитомегаловируса биологических жидкостях и тканях (руководитель группы Шипулин Г.А.).

Осуществлялось гистологическое исследование биопсийного материал (для диагностики саркомы Капоши), а также аутопсийного материала (заг патологоанатомической лабораторией КИБ 2 проф. Пархоменко Ю.Г.). Использовали также инструментальные методы диагностик; (рентгенологический, эзофагодуоденоскопия, колоноскопия, компьютерна томография).

Состояние иммунной системы, прежде всего, содержание CD4+, CD81 CD3+, CD22+ лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антите методом проточной цитофлюорометрии (руководитель иммунологическо группы к. м. н. JI.B. Серебровская).

Проведено скрининговое обследование 50 больных ВИЧ-инфекцией н разных стадиях болезни для определения серологических маркеро пневмоцистоза, токсоплазмоза, легионеллеза, листериоза, микоплазмоз; цитомегаловирусной инфекции (совместно с сотрудниками НИИЭМ им. Н.<1 Гамалеи к. б. н. Н.В. Каражас, к. м. н. Л.И. Грачевой, д. б. н., профессоре И.С. Тартаковским, д. б. н. И.В. Раковской).

Статистическую обработку и построение графиков проводили на персонально компьютере IBM Pentium 200 ММХ с использованием программы Microso Exel для Windows 95.

Результаты и их обсуждение.

1. Структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России.

1.1 Определение факторов, влияющих на структуру оппортунистических заболеваний.

Известно, что для оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-нфекцией характерно присоединение их друг к другу в процессе болезни, что асто связано с глубиной иммунодефицита. Диагноз СПИДа (которому эответствует стадия ЗВ ВИЧ-инфекции, по классификации В.И. Покровского) станавливается в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1993) с учетом всех азвившихся оппортунистических заболеваний в течение 3-х месяцев после егистрации первого "СПИД-индикаторного" состояния. Кроме этого, в роцессе болезни возможна смена оппортунистических заболеваний у одного н ого же больного (например, под влиянием проводимой терапии ппортунистическое заболевание, на основании наличия которого был становлен диагноз СПИДа, может быть излечено, а причиной смерти этого ольиого может оказаться уже другая патология). Наконец, у многих больных дновременно может иметь место целый комплекс различных ппортунистических заболеваний.

проанализировали факторы, которые могут определять структуру »ппортунистических заболеваний и влиять на нее, с целью определения аиболее объективных критериев для расчета удельного веса той или иной штологии в структуре оппортунистических заболеваний. К их числу относятся акие, как сочетание различных оппортунистических заболеваний у одного юльного, присоединение их на фоне уже имеющихся. В силу отсутствия гатогномоничных клинических симптомов у большинства оппортунистических юлезней при ВИЧ-инфекции, а также из-за несовершенства лабораторной и шструментальной диагностики наблюдается частое расхождение клинического

и патологоанатомического диагнозов. Кроме этого, на структур оппортунистических болезней может влиять применяемая терапи (противоретровирусная, а также направленная на возможную причин оппортунистического заболевания). К числу факторов, влияющих н изменение структуры оппортунистических заболеваний, может быть отнесен увеличение числа наблюдений.

В основу расчета удельного веса того или иного заболевания в структур оппортунистических заболеваний был положен наиболее объективны критерий - патологоанатомический диагноз (т.е. причинный агент, вызвавши смерть). Учитывалась не только ведущая причина смерти, но и частот встречаемости каждого заболевания (по результатам патологоанатомическог исследования).

Исходя из этого, мы определили структуру оппортунистически заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России за 1987-92 и 1993-97 гг. ; показали ее изменение в течение последних 2 лет.

1.2 Структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией.

В 1987-92 гг. структуру оппортунистических заболеваний определяли ; 27 больных с диагнозом СПИДа, из которых 25 (92,6%) умерли (табл. 1). В 1993-97 гг. структуру оппортунистических заболеваний определяли у 9 больных СПИДом, из которых 58 (61,8%) больных умерли (табл. 1).

Таким образом, у больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто развивалис и были причиной смерти взрослых больных цитомегаловирусная инфекци (ЦМВИ), туберкулез, кандидоз, саркома Капоши. Реже встречалис пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, криптококковый менингит бактериальные инфекции.

Таблица 1.

Структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России в 1987-92 и 1993-97 гг. (в %).

Заболевания 1987-92 гг. 1993-97 гг.

Кандидозный эзофагит 0 8,6

Кандидоз генерализованный 16,8 10,3

Криптококковый менингит 0 5,2

Пневмоцистная пневмония 16,0 5,2

Токсоплазмоз 0 1,7

Криптоспоридиоз 12,0 3,4

Туберкулез 8,0 19,0

Генерализованные бактериальные инфекции 20,0 6,8

Бактериальные пневмонии повторные 0 6,8

ЦМВИ 24,0 31,0

Энцефалит (недифференцированный) 24,0 13,8

Саркома Капоши 32,0 27,6

Лимфома мозга 0 1,7

Рак шейки матки инвазивный 0 1,7

Нет данных 12,0 1,7

До 1998 года ни у кого из больных не развилось клинических признаков токсоплазмоза, лишь у одного умершего в результате генерализованной ЦМВИ патологоанатомической находкой было токсоплазмозное поражение селезенки.

Таким образом, ведущее место в структуре оппортунистических заболеваний в 1987-97 гг. занимали ЦМВИ, саркома Капоши, туберкулез. Следует отметить, что заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией повторяла общую тенденцию к значительному росту в России,

увеличившись в 1992-97 гг. по сравнению с предыдущим пятилетием (1987гг.) почти в 3 раза (Покровский В.И., 1997; Кгал^сЬепко А.У. с! а1., 1997). Ка( во всем мире, среди вирусных оппортунистических инфекций у нас в стра лидировала ЦМВИ (заняв в структуре оппортунистических заболеваний 1992-97 гг. первое место - 31,0%). Если в предыдущие годы диагноз ЦМ1 устанавливали только на аутопсии, то в настоящее время п совершенствовании лабораторной диагностики при жизни этот диагноз б установлен у 15,8% больных. Саркома Капоши - на втором месте, частота развития не отличалась от таковой в других странах (32,0% в 1987-92 гг. 27,6% - в 1993-97 гг.).

Таким образом, выявлены значительные отличия структу оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России таковой в странах Западной Европы и США, которые заключались в чаете развития пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза. Пневмоцнсп пневмония до сих пор занимает одно из первых мест в структ) оппортунистических инфекций в этих странах — там частота ее развит превышает 50-80%. В России же пневмоцистоз занимает одно из последи мест (5,2%), хотя, как показали наши исследования, носительство Р.сапш больных ВИЧ-инфекцией очень распространено и составляет 87,7% (а антитс класса ^ в обнаруживаются у 90% больных). Такую низкую частоту развт пневмоцистной пневмонии мы связываем, в первую очередь, с первичи профилактикой пневмоцистоза. При анализе амбулаторных карт и истор болезни всех умерших в течение 1994-98 гг. больных, наблюдавшихся Российском и Московском Центрах ПБ СПИД, было выявлено, что 90% в< больных получали с профилактической целью бисептол 480 в соответствш показаниями.

Возможно, что с приемом бисептола было связано и отсутствие у нац. больных клинически выраженных форм токсоплазмоза. В отличие от этогс

те стран Западной Европы и США клиническая картина заболевания тивается у 18-20% (а в некоторых странах - у 40%) больных СПИДом. Во >анции, где 70% взрослых имеет латентную токсоплазмозную инфекцию, у -40% больных СПИДом развивается токсоплазмозное поражение головного зга (Каната С., 1995; РоЛ^ез Р., 1995).

Нами установлено, что 16% больных ВИЧ-инфекцией в нашей стране ляются серопозитивными в отношении токсоплазм (22). Однако клинических изнаков этой болезни до 1998 года ни у кого из больных не наблюдалось, ¡вестно, что практически во всех случаях развитие токсоплазмоза связано с активацией латентной инфекции. Но до сих пор остается неясным, почему иника токсоплазмоза развивается не у всех больных СПИДом, имеющих ецифические антитела.

Изменение структуры оппортунистических заболеваний в течение (следних двух лег представлено в таблицах 2 и 3, рисунке 2. За этот период .1 наблюдали 70 больных с диагнозом СПИДа, из которых умерли 28 (40%).

Лидирующее положение, как и прежде, занимают ЦМВИ (35,7%), беркулез (32,1%). На третьем месте - церебральный токсоплазмоз (28,5%), торый раньше в структуре оппортунистических заболеваний отсутствовал.

Начиная с 1998 года, по-видимому, и для России проблема токсоплазмоза больных ВИЧ-инфекцией станет очень актуальной, так как за 2 последних да от церебрального токсоплазмоза умерли уже 8 больных (только один из [х получал бисептол с профилактической целью). Причем при жизни этот [агноз был заподозрен только у одного из этих больных благодаря юведенной компьютерной томографии. К сожалению, в настоящее время этот [агностический метод для большинства клиник, где наблюдаются больные ИЧ-инфекцией, недоступен.

Таблица 2

Структура оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией I

России в 1998-1999 гг.

Заболевания Число случаев

Абс. %

Кандидозный эзофагит 1 3,6

Генерализованный кандидоз 3 10,7

Пневмоцистная пневмония 2 7,1

Церебральный токсоплазмоз 8 28,5

Туберкулез 9 32,1

Генерализованные бактериальные инфекции 1 3,6

Бактериальные пневмонии повторные 0 0

ЦМВИ 10 35,7

Саркома Капоши 4 14,8

Лимфома мозга 1 3,6

Значительно уменьшилось число больных, причиной смерти которых была саркома Капоши 0 = 2,1). У ряда больных это можно связать с применением комбинированной противоретровирусной терапии, на фоне которой отмечалось прекращение появления новых и регрессия старых элементов саркомы, соответственно увеличилась и продолжительность их жизни.

По-прежнему пневмоцистная пневмония - относительная редкость для больных СПИДом в России (2 больных - 7,1%).

Таблица 3.

Изменение структуры оппортунистических заболеваний в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции в России (% + ш).

Заболевания 1987 -1997 1998 - 1999

Кандидозный эзофагит 6,0 ±2,6 3,6 ±3,6

Генерализованный кандидоз 12,0 ±3,6 10,7 ±5,9

Криптококковый менингит 3,6 ± 4,2 0

Пневмоцистная пневмония 8,4 ± 3,0 7,1 ±4,9

Токсоплазмоз 1,2 ± 1,2 28,5 ± 8,7

Криптоспоридиоз 6,0 ± 2,6 0

Туберкулез 15,6 ±4,0 32,1 ±9,0

Генерализованные бактериальные инфекции 9,7 ±1,0 3,6 ± 3,6

Бактериальные пневмонии повторные 4,8 ±1,1 0

ЦМВИ 28,9 ± 0,9 35,7 ± 9,2

Саркома Капоши 28,9 ± 0,9 14,8 ± 6,8

Лимфома мозга 1,2 ± 1,2 3,6 ±3,6

Рак шейки матки 1,2 ± 1,2 0

Нет данных 6,0 ±2,6 0

1992-1997

| | Саркома Капоши

^ЦМВИ

| | Туберкулез

Кандидоз

Е>|] Бактериальные инфекции

Пневмоцистная пневмония

Токсоплазмоз

Я

1998-1999

Рис.2 Изменение структуры оппортунистических заболеваний в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции в России

Согласно зарубежным источникам, на фоне современной ;омбинированной противоретровирусной терапии, которая снижает "вирусную гагрузку" и способствует улучшению показателей иммунного статуса, у зольных отдаляется во времени развитие оппортунистических заболеваний, уменьшается число их рецидивов, увеличивается качество и тродолжительность жизни (ВаШеМ: 1.0., 1998). Это также может быть причиной изменения структуры оппортунистических заболеваний. В России юка еще небольшой срок применения комбинированной тротиворетровирусной терапии (2,5 года), поэтому у нас мало наблюдений, свидетельствующих о влиянии комбинированной терапии на течение эппортунистических заболеваний.

2. Особенности клинического течения наиболее часто встречающихся оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России.

Подробное описание клинической картины большинства оппортунистических заболеваний представлено в наших работах (4,9, 19, 20, 24,29) и Монографии «ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика, лечение» (33). Ниже приводятся клинические особенности наиболее значимых для России оппортунистических заболеваний.

2.1. Туберкулез

За время наблюдения диагноз туберкулеза был установлен у 63 больных (38,2%). Подробное описание клинической картины этого заболевания представлено в наших работах (4, 20, 33).

Инфильтративный туберкулез легких диагностирован у 27 (42,9%) больных (у 16 - односторонний, у 11 - двусторонний). У 4 (6,3%) больных развилось кавернозное поражение легких. Внелегочный туберкулез

диагностирован у 2 (3,2%) больных (поражение кишечника, мезентсриальны* лимфатических узлов). У 30 (47,6%) больных был генерализованный процесс с поражением легких (у 25), мозговых оболочек (у 12), внутригрудных лимфоузлов (у 14), печени (у 6), селезенки (у 6).

У 4 больных развился плеврит с экссудативным выпотом (у 3). У 4 болезнь осложнилась пневмотораксом. У одного больного в результате массивного поражения мезентериальных лимфоузлов развилась кишечная непроходимость.

У 22 (34,9%) больных туберкулез сочетался с другими оппортунистическими заболеваниями: саркомой Капоши (6), ЦМВ-пневмонией (4), пневмоцистной пневмонией (1), кандидозным эзофагитом (2), генерализованным кандидозом (2), бактериальным сепсисом (1), криптоспоридиозом кишечника (1), рецидивирующей герпетической инфекцией (6). У всех больных было кандидозное поражение слизистой полости рта.

Течение болезни у 22 (81,5%) больных с инфильтративным туберкулезом было атипичным, что было связано, в первую очередь, с необычной локализацией процесса. Рентгенологическая картина в легких также была атипичной. Только в 5 случаях отмеченна верхнедолевая локализация очагов в легких. Как правило, долевые инфильтраты были выражены слабо, напоминали явления интерстициальной пневмонии, что давало основание для постановки ошибочного диагноза пневмоцистной пневмонии. Обнаруживали признаки прикорневой, паратрахеальной или медиастинальной лимфаденопатии.

У больных с выраженным иммунодефицитом отмечена склонность к диссеминации и внелегочным проявлениям.

Ко времени установления диагноза туберкулеза уровень С04-лимфоцитов у большинства больных (20) с генерализованным процессом был ниже 0,1 х 109/л, у остальных больных - от 0,2 до 0,1 х 109/л. У 24 больных с

инфильтративным туберкулезом легких это число было ниже 0,2, у 2 - выше 0,2 х 109/л и только у одного-выше 0,1 х 109/л.

У большинства больных отмечался хороший эффект при применении стандартной противотуберкулезной терапии. Начальная терапия в течение 2 месяцев проводилась с помощью 4 препаратов (стрептомицин 1 г, изониазид 0,6 г, рифампицин 0,45 г, этамбутол 1,8-1,2 г), затем продолжали терапию (до 6-8 месяцев) изониазидом, рифампицином, этамбутолом. При возникновении побочных лекарственных осложнений на рифампицин переходили на введение пиразинамида. Затем продолжали терапию этамбутолом и изониазидом до 1215 месяцев.

Основной причиной смерти туберкулез был у 19 (30,2%) больных. На вскрытии, кроме туберкулезного процесса, обнаружены: генерализованный кандидоз (у 1), токсоплазмоз головного мозга (у 1), генерализованная ЦМВИ (у 2), кандидозный эзофагит (у 1).

Наши наблюдения совпадают с данными зарубежных авторов (Cordero P.S., 1995) и показывают, что туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией развивается сравнительно рано (число С'04-лимфоцитов от 0,2 до 0,1 х 109/л); клинические проявления его часто атипичны; при поражении легких процесс не всегда имеет типичную локализацию и типичные рентгенологические признаки. Часто в генерализованный процесс вовлекаются лимфатические узлы, плевра, мозговые оболочки, кишечник и другие органы.

У больных ВИЧ-инфекцией, умерших от туберкулезного процесса, продолжительность жизни со времени появления первых клинических симптомов туберкулеза составила, в среднем, 190 дней, т. е. была значительно меньше, чем у больных в большинстве Европейских стран (Sudre Р. et al., 1995; Perneger T.V., Sudre Р., 1995). Это обусловлено поздним обращением и запоздалой диагностикой болезни, злокачественностью ее течения и присоединением других оппортунистических болезней.

Атипичное течение со склонностью к внелегочным локализациям тяжелое течение в виде генерализованного процесса, сочетание с другим! оппортунистическими заболеваниями затрудняют, а иногда и делаю' невозможной своевременную диагностику туберкулезного процесса у больны: ВИЧ-инфекцией, что сказывается на проведении адекватной терапии, 1 приближает плохой исход.

2.2. Цитомегаловирусная инфекция

Подробная клиническая характеристика ЦМВИ у больных ВИЧ инфекцией представлена нами ранее (19, 33).

Манифестную ЦМВИ диагностировали у 45 (27,3%) больных. Она вссгд; носила генерализованный характер.

У 12 (26,7%) пациентов она была единственной оппортунистическо! инфекцией, у остальных - сочеталась с другими оппортунистическим! заболеваниями — саркомой Капоши, туберкулезом, рецидивируют^ герпетической инфекцией, кандидозным эзофагитом (которые был! диагностированы при жизни больных). Впоследствии у 24 умерших н; вскрытии были обнаружены также пневмоцистная пневмония (у 3) церебральный токсоплазмоз (уЗ), лимфома мозга (у 1), очаг кандидоза в лобно; доле (1), подтверждены саркома Капоши (у 5) и кандидозный эзофагит (у 1).

Тяжелым органным поражениям ЦМВ этиологии в течение 1-1,: месяцев предшествовали симптомы - предвестники в виде длительно! лихорадки, выраженной слабости, анорексии, снижения массы тела з короткий период.

Поражение желудочно-кишечного тракта (45%) протекало в вид эзофагита, гастрита, энтероколита и колита и имело эрозивный или эрозивно язвенный характер. ЦМВ-эзофагит наблюдали у 3 больных: у них отмечен

образование язв (одиночных и множественных), окруженных отечной тканью слизистой оболочки пищевода. Чаще они локализовались в месте перехода пищевода в желудок. Поражение тонкой кишки протекало в виде энтерита. По данным литературы, при этом часто развивается и илеоколит (Poles М.А. et а)., 1994), что в ряде случаев наблюдалось и у наших больных.

Чаще всего развивался колит, который диагностирован у 21% больных. Он проявлялся сильными болями в правой подвздошной области, поэтому почти всегда приходилось исключать острую хирургическую патологию (по данным литературы, в этих случаях возможно развитие перфорации в очаге язвенного поражения). Длительная диарея (жидкий стул, иногда с примесями крови и слизи, до 6-8 раз в сутки) приводила к значительному снижению массы тела. Явления колита всегда протекали на фоне высокой температуры тела.

ЦМВ-пневмония диагностирована у 8 больных (17,8%); у 4 — в сочетании с туберкулезом, у 2-х больных — с раком легкого, у 1 - с пневмоцистной пневмонией (по данным патологоанатомического исследования). Она протекала по типу интерстициальной на фоне лихорадки, с сухим кашлем (при сочетании с пневмоцистной пневмонией кашель был мучительным, беспокоил больного чаще ночью или утром). На рентгенограмме определяли двусторонние интерстициальные изменения в нижних отделах или мелкоочаговые диффузные затемнения.

Чаще всего наиболее достоверным клиническим свидетельством болезни было развитие некротического хориоретинита (у 44%). Основными жалобами были расплывчатость контуров предметов, снижение остроты зрения или дефекты полей зрения. При офтальмоскопии выявлены очаги ретинального некроза вокруг крупных сосудов с геморрагиями. При большой длительности процесса наряду со свежими обнаруживали старые очаги, в которых некроз и воспалительная инфильтрация менялись на хориоретинальную атрофию и пролиферацию пигментного эпителия. Вначале всегда поражался один глаз, а

затем - при отсутствии лечения - и второй. У 2 больных ретинит осложнился атрофией зрительного нерва с отслойкой сетчатки и полной слепотой.

Патология нервной системы имела место у 13 (28,8%) больных. Клинически она проявлялась менингоэнцефалитом (3) или энцефалитом (9), миелитом (6), полирадикулопатией (10).

Энцефалит имел подострое течение с "летучим" характером клинических симптомов и постепенным их нарастанием. У больных отмечали частую смену настроения, некритичность к своему состоянию, нарушения памяти и сна, периодические головные боли. За 3-4 недели до смерти больного симптоматика становилась очень грубой: лихорадка становилась более стойкой (до 39-40°С), усиливалась головная боль, значительно ухудшалась память, нарастали сонливость и адинамия. У 4 (41%) больных был заметным распад личности из-за грубых расстройств психики, и клиника заболевания не отличалась от проявлений СПИД-дементного комплекса. Перед смертью появлялись зрительные и слуховые галлюцинации, нарастала очаговая симптоматика. На аутопсии определяли подострый энцефалит с микроглиальными узелками и участками некрозов.

Менингоэнцефалит протекал еще более агрессивно - с острым началом, сильной головной болью, выраженными менингеальными знаками, парезом лицевого нерва. Изменения в ликворе характеризовались лимфоцитарным плеоцитозом в пределах двух- трехзначных показателей, умеренным повышением содержания белка. Быстро происходило нарушение сознания и нарастание признаков мозговой комы. Все клинические симптомы от начала болезни до гибели больных развивались в течение месяца.

ЦМВ-поражение спинного мозга носило диффузный характер с преимущественной локализацией патологического процесса на уровне шейных, верхних грудных, поясничных сегментов и сегментов эпиконуса и конуса. В начале болезни развивались парестезии в дистальных отделах ног и пальцах

рук (в зависимости от локализации процесса) с ощущением прохождения волны по ходу нервных стволов от конечностей к позвоночнику. Больные жаловались на боли в поясничной области и по ходу позвоночника. Мышечный тонус в конечностях был снижен, сухожильные рефлексы или отсутствовали, или вызывались плохо. В дальнейшем развивалось снижение всех видов чувствительности, в основном, в дистальных отделах ног. Наблюдались грубые расстройства функции тазовых органов. Развитие ЦМВ-миелита мы наблюдали у 6 больных. Одному из них из-за нарушения мочеиспускания была наложена цистостома, У 3 больных имелись трофические расстройства - пролежни в области крестца и больших вертелов бедренных костей.

Развитие миелита было крайне неблагоприятным признаком в плане прогноза - все больные погибли в течение 1-3 месяцев. При аутопсии обнаруживали очаговые некрозы, кровоизлияния, участки демиелинизации на разных уровнях спинного мозга.

У 10 больных развилась картина прогрессирующей полирадикулопатии, которая включала симметричные поражения нижних (у 8) или нижних и верхних (2) конечностей по типу вялого пареза. Это сопровождалось гипотрофией, ослаблением тонуса мышц и понижением сухожильных рефлексов на ногах вплоть по полной утраты ахиллова рефлекса. Все больные предъявляли жалобы на боли в дистальных отделах рук и ног, сильное чувство онемения, холода в стопах и голенях.

У 85% больных регистрировали анемию, а у 61% -тромбоцитопению, что, в первую очередь, связано с непосредственным поражением клеток костного мозга цитомегаловирусом.

Обычно ЦМВ-поражения развиваются при глубоком иммунодефиците (СЭ4 < 0,05 х 109/л). Уровень этих клеток у больных, наблюдавшихся нами, во время установления у них диагноза ЦМВИ колебался от 0,08 до 0,01 х 109/л.

Лечение больных осуществлялось с помощью цимевена (ганцикловир), который вводили внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 14 (или дольше, в зависимости от клинической картины) дней. В дальнейшем переходили на поддерживающую терапию - 5 мг/кг ежедневно или 5 дней в неделю. У ряда больных количество лечебных курсов достигало 7. Длительность поддерживающей терапии составляла от 14 до 60 дней. У 90% больных на фоне лечения концентрация ДНК ЦМВ в крови снижалась в 1000 раз и более, вплоть до полного исчезновения, клиническая картина улучшалась или стабилизировалась почти у всех больных с ретинитом. Ни один больной не потерял зрение полностью. У 85% больных с поражением кишечника цимевен был также эффективен. -У больных с поражением ЦНС эффективность была менее заметной, но при полирадикулопатии наблюдался выраженный положительный эффект.

С целью профилактики развития манифестной ЦМВИ у больных с наличием ДНК ЦМВ в крови цимевен назначали в дозе 1 г 3 раза в неделю перорально (по 4 таблетки 3 раза в день).

У 24 больных ЦМВИ явилась ведущей причиной смерти (14,5%). На аутопсии у 3 больных, кроме основной - ЦМВ-поражения - причины смерти, обнаружены токсоплазмоз мозга, а у одного из них еще и кандидозный энцефалит, а у другого - саркома Капоши языка. У 3 больных обнаружена генерализованная саркома Капоши. Еще у одного больного генерализованная саркома Капоши с поражением кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, бронхов сочеталась с ЦМВ очагом в лобной доле. У 3 больных на секции, кроме генерализованной ЦМВ инфекции (с абсцедирующим поражением легких), обнаружена пневмоцистная пневмония. У одного больного непосредственной причиной смерти оказалась лимфома мозга, которая протекала на фоне ЦМВ-энцефалита, пневмонии, эзофагита и гастрита. У 4 больных ЦМВ-пневмония сопутствовала туберкулезному процессу в легких. У

56,4% больных посмертно обнаружено ЦМВ-поражение надпочечников (тромбонекротический васкулит, коагуляционные некрозы). У 5 (20%) умерших имелся паренхиматозно-межуточный миокардит.

Полиорганность поражений, тяжелое течение, отсутствие патогномоничных симптомов, а также частое сочетание с другими тяжелыми опортунистическими заболеваниями очень затрудняют клиническую диагностику манифестной ЦМВИ. Только благодаря разработке и внедрению метода качественного и количественного определения ДНК ЦМВ в биологических жидкостях с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) стала возможной ранняя диагностика этой тяжелой болезни, что позволяет назначать своевременное лечение, а в ряде случаев - проведение химиопрофилактики.

2.3. Токсоплазмоз

Диагноз токсоплазмозного поражения головного мозга заподозрен был нами при жизни только у двух больных, а у 7 других токсоплазмозный энцефалит оказался секционной находкой (клиническим диагнозом был у 4 больных «энцефалит неясной этиологии», у 2 - «генерализованная ЦМВИ», у 1 - «генерализованный туберкулез»). Чаще болезнь начиналась постепенно, с головной боли, в течение нескольких недель нарастала лихорадка, усиливалась головная боль, появлялись признаки нарушения сознания, очаговая симптоматика, галлюцинации, судороги.

Клиническая картина токсоплазмозного энцефалита у всех больных протекала на фоне генерализованного процесса с преобладанием высокой температуры чаще неправильного типа; у 4 больных при этом отмечались нарушения психики (галлюцинации). У всех больных имелись симптомы очагового энцефалита. У 2 отмечались судороги очагового характера, у 1 -эпиприпадки. Жалобы на головную боль, которая была одним их первых

симптомов, предъявляли все больные. Менингеальные симптомы у 7 больны отсутствовали, у одного - были слабо выраженными. У всех больных был низкое количество СТМ-клеток (от 0,08 до 0,02 х 10 9/л). При анализ спинномозговой жидкости цитоз был нормальным или двузначньш лимфоцитарный состав, отмечалось значительное повышение количества белк (до 2,0 г/л), что в совокупности с постепенным началом болезни, е генерализованным характером в ряде случаев приводило клиницистов заключению о генерализованном туберкулезном процессе с развитие] менингоэнцефалита, а в других случаях не исключало развития ЦМВИ.

Таким образом, хотя наличие очаговой симптоматики и признаков обще энцефалопатии дает основание предположить церебральный токсоплазмоз, у больных это поражение протекало в виде микст-инфекции: у 4 генерализованной ЦМВИ, у одного с генерализованным кандидозом, в toi числе с поражением вещества головного мозга; у одного - с туберкулезо: легких. У одного больного с генерализованной ЦМВИ была также сарком Капоши языка, что не исключало возможности поражения головного мозг саркомой Капоши. Такая же клиническая картина может наблюдаться и пр лимфоме мозга или прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатш криптококковом менингите, аспергиллезном поражении ЦНС и т.д. Поэтом клинически диагностировать токсоплазмозное поражение мозга у больны ВИЧ-инфекцией всегда трудно. Как правило, серологические метод] диагностики малоинформативны: Ig M антитела обнаруживают реже, чем в 5°, случаев, a Ig G могут быть у всех больных (что свидетельствует об активаци латентной инфекции), но у больных СПИДом, как правило, они н определяются. Поэтому наиболее информативными методами диагностик являются компьютерная или магнитно-резонансная томография, при которы обнаруживают 1 или несколько уплотнений или кольцевидных теней в кор< тапамусе или базальных ганглиях. Проведение этого исследования позволил

заподозрить токсоплазмоз мозга у одного больного в больнице им. С.П. Боткина, куда он был госпитализирован после серии эпиприпадков, которые развились на фоне нарастающего в течение 10 дней левостороннего гемипареза. Врачи проводили дифференциальный диагноз между рассеянным склерозом и объемным образованием головного мозга. На компьютерной томограмме были выявлены два очаговых образования диаметром 11 и 13 мм, что в последующем, когда больного после обнаружения антител к ВИЧ перевели в нашу клинику, стало основанием для предположения о токсоплазмозном поражении головного мозга. К сожалению, больной через несколько дней был выписан по настоятельной просьбе домой и через месяц умер. На вскрытии в коре головного мозга обнаружены очаги поражения, в которых находилось большое количество тахизоитов, окруженных полями некрозов.

При проведении компьютерной томографии был подтвержден клинический диагноз токсоплазмоза мозга у другого больного, который в настоящее время получает комплексную терапию, включающую фансидар (комбинация пириметамина 25 мг и сульфадоксина 500 мг) по 2 табл. 4 р. в сутки (в сочетании с фолиевой кислотой), с положительной клинической динамикой.

Таким образом, токсоплазмозный энцефалит, также как и другие оппортунистические заболевания, редко протекает как моноинфекция, а часто сочетается с другими такими же тяжелыми поражениями, что изменяет клиническую картину, утяжеляет состояние больных, затрудняет диагностику и лечение, и, в конечном итоге, ухудшает прогноз.

2.4. Грибковые поражения Кандидоз

Кандидозная инфекция относится к числу наиболее распространенны} оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией: более чем у 90°/ больных на разных стадиях болезни развиваются различные клинически; проявления кандидоза - от поражений кожи и слизистых полости рта - дс полного охвата всего желудочно-кишечного тракта, а также развита? генерализованного процесса.

Кожные поражения мы наблюдали у 23 пациентов, в основном, это бьин поражения дистальных фаланг с развитием паронихий; у некоторых больны> наблюдались дистрофические изменения ногтевых пластинок. У одной больной очаг хронического поражения кожи в области поясницы наблюдался в течение полутора лет с периодическим обострением и развитием сателлит»ы* пустул по краям материнского поражения.

Практически у всех больных в различные периоды наблюдения имелся кандидоз слизистой оболочки полости рта, проявлениями которого были молочница - псевдомембранозный кандидоз (у 90%) и ангулярный хейлит (у 20%).

Кандидозный эзофагит был диагностирован у 17 больных (10,2%). Как правило, он развивался вслед за проявлениями орального кандидоза. Диагноз обычно устанавливали через несколько недель от его начала, когда больные обращались с жалобами на чувство комка за грудиной, боли при прохождении пищи по пищеводу в течение довольно длительного времени. При эндоскопическом исследовании обнаруживали неглубокие дефекты слизистой или плоские наложения белого цвета.

Гастрит, энтерит и колит развились у одного больного (данные аутопсии) на фоне пневмоцистной пневмонии, которая и была причиной смерти.

Генерализованный процесс при жизни был диагностирован у 3 больных. Клиническая картина заболевания была неспецифической - лихорадка более месяца; у одного больного - сильные головные боли и менингеальные знаки, наличие очаговой пневмонии с постоянным кашлем с обильной мокротой, иногда - кровохарканьем - позволили установить клинический диагноз генерализованного туберкулезного процесса, а при аутопсии выявлен токсоплазмоз головного мозга и генерализованный кандидоз с поражением головного мозга и легких. У другого больного генерализованный грибковый процесс сочетался с саркомой Капоши, что также препятствовало постановке правильного диагноза.

В лечении и профилактике кандидоза применяли нистатин (у больных на более ранних стадих болезни с грибковым поражением слизистой полости рта) и флюконазол (у больных на поздних стадиях) по схемам, рекомендованным в Приложении № 1 к Приказу МЗ и МП № 170 от 1994 г.

Таким образом, относительно легка только диагностика кандидозных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта и пищевода. Чем "глубже" процесс, тем сложнее в плане дифференциальной диагностики, т.к. эти поражения, как и почти все оппортунистические, не имеют четких специфических признаков у больных ВИЧ-инфекцией и часто сочетаются с другими тяжелыми процессами.

Криптококкоз

Поражения, вызванные криптококком, у больных ВИЧ-инфекцией имеют очень широкий клинический спектр. Однако мы наблюдали только поражение мягких мозговых оболочек, вызванное этим возбудителем. Хотя криптококковый менингит развивается не очень часто (у 2-7% больных, Portegies Р., 1996), его возбудитель очень распространен и может вызвать заболевание у лиц с нормальным иммунитетом. У наших больных

криптококковый менингит был причиной смерти в трех случаях. При жизни этот диагноз не был установлен ни у одного больного.

У больных имелись самые частые симптомы болезни (головная боль, острое начало с повышения температуры тела, многократная рвота, признаки мозговой комы); у двух больных в течение короткого периода времени появились признаки поражения VI пары черепно-мозговых нервов. Эти симптомы, по данным литературы, отмечаются у 70% больных. В ликворе выявляли двузначный цитоз смешанного характера, повышение белка (1,2 - 1.8 г/л). Все это позволяло у всех больных диагностировать туберкулезный менингит и проводить соответствующую терапию без эффекта. Смерть наступала в течение 2-3 недель от начала болезни. У одного умершего на вскрытии обнаружены диссеминированный микоз (криптококкоз) мягких мозговых оболочек-и вещества головного мозга, легких, селезенки, малого сальника, а также многочисленные опухоли (саркома Капоши с поражением языка, надгортанника, паратрахеальных лимфоузлов; блюдцеобразный рак -муцинозная аденокарцинома - желудка с пенетрацией в поджелудочную железу; смешанный гепатоцеллюлярный рак печени). У двух других больных обнаружено сочетание криптококкового менингита с бактериальной пневмоний (1) и саркомой Капоши (1).

Таким образом, клиническая картина криптококкового менингита у наблюдавшихся нами больных также является демонстрацией тяжелого течения под маской других оппортунистических заболеваний, их сочетания друг с другом и другими тяжелыми поражениями.

2.5. Криптоспоридиоз

Хотя криптоспоридиоз - в основном, удел больных СПИДом в странах с жарким климатом (в Африке 60% больных страдают и умирают от диареи, вызванной криптоспоридиями), но и в Европе и США также достаточно часто

это заболевание фигурирует как тяжелое оппортунистическое поражение. Например, в США наблюдалась крупная водная вспышка криптоспоридиоза среди ВИЧ-инфицированных (82 случая у больных СПИДом, у которых число СБ4-клеток было ниже 0,05 х 109 /л), причем у большинства больных оказалась пораженной желчевыводящая система. 4 больным потребовалось проведение холецистэктомии (Vakil N.B. et al., 1996).

Диагноз криптоспоридиоза кишечника с длительной диареей был установлен нами у 3 больных. Непосредственной причиной смерти он был у двух человек. У этих больных было длительное (в течение 9 месяцев в одном случае и 16 в другом) с периодами улучшения и почти полного прекращения диареи в первые месяцы болезни. Жидкий стул до 15-20 раз в сутки сопровождался вначале субфебрильной температурой, а затем через 2-4 месяца она повышалась до фебрильных цифр (у одного больного температура все время была субфебрильной). За несколько месяцев больные теряли до 20 кг массы тела. При этом аппетит не нарушался, боли в животе не было. Стул периодически терял каловый характер, становился холероподобным, был зловонным.

Временного улучшения удавалось достичь с помощью назначения ферментных препаратов, трихопола, внутривенной солевой регидратации, иммуноглобулина. Однако проблема криптоспоридиоза состоит в отсутствии эффективных этиотропных средств, в качестве которых в мире безуспешно были испытаны более 80 различных препаратов.

У всех больных в испражнениях обнаруживали большое количество ооцист криптоспоридий. В одном случае криптоспоридиоз кишечника сочетался с генерализованным туберкулезом, в другом - с кандидозным эзофагитом.

Таким образом, кишечный криптоспоридиоз у наших больных протекал также как и у больных СПИДом во всем мире, приводя к выраженной потере массы тела, а также сочетался с другими оппортунистическими болезнями.

2.6. Саркома Капоши.

Прижизненный диагноз саркомы Капоши за время наблюдения был установлен 26 (15,7%) больным. Патологоанатомы этот диагноз устанавливали чаще - у 29 (17,5%) больных, т.е. у ряда больных это заболевание диагностировано не было. Это касается тех больных, у которых процесс локализовался во внутренних органах, а на коже и видимых слизистых поражений не было, хотя для саркомы Капоши характерно начало с появления элементов именно на коже. Саркома Капоши причиной смерти бывает редко -больные умирают от других оппортунистических заболеваний. Среди наших больных саркома Капоши была непосредственной причиной смерти у 4, но у них она сочеталась с ЦМВИ (кроме одного, у которого саркома Капоши протекала в виде микст-инфекции с генерализованным кандидозом). На основании частого сочетания саркомы Капоши с ЦВМИ ранее делались предположения об участии ЦМВ в развитии саркомы Капоши. В настоящее время установлено, что в ее пусковом механизме участвует вирус герпеса 8 типа вместе с тат-протеином ВИЧ (\Vyitby Б. е1 а1., 1995; ЕпбоН В., сг а1., 1996).

Течение болезни не отличалось от описанного в зарубежной литературе и начиналось с появления небольших пятен на коже, которые постепенно увеличивались и становились более плотными, превращаясь в узелковые или узловые элементы разных размеров красно-коричневого или темно фиолетового цвета. Подсыпание элементов происходило в разные сроки -иногда очень быстро и болезнь в этих случаях протекала очень агрессивно.

На лице саркома Капоши локализовалась обычно на кончике носа, вокруг глазницы, за ухом, иногда - в ушной раковине. Появление элементов на слизистых полости рта или конъюнктиве было свидетельством генерализации процесса. При этом особенно часто поражения развивались на твердом и мягком небе, слизистой глотки, реже - на деснах или слизистой щек.

Из осложнений отмечали присоединение вторичной бактериальной флоры (на месте изъязвленных элементов), явления кишечной непроходимости, кишечные кровотечения.

В лечении использовали проспидин в дозе 100 мг ежедн. (курс 30 дней) или даунозол (1 раз в 2 недели внутривенно в дозе 40 мг на кв. метр поверхности тела).

На вскрытии у половины больных обнаружено поражение слизистой желудочно-кишечного тракта (включая полость рта, пищевод, язык, надгортанник, пищевод, все отделы кишечника). Трахея, легкие, бронхи, плевра были поражены у 1/4 больных; сердце - у одного больного.

Ранее, до внедрения в практику комбинированной противоретровирусной терапии, больные с диссеминированным процессом умирали в течение 1,5-2 лет после постановки диагноза саркомы Капоши. По данным зарубежных исследователей (у которых опыт применения комбинированной противоретровирусной терапии дольше), на ее фоне у многих больных отмечается быстрая регрессия элементов саркомы Капоши и соответственно увеличение сроков жизни. По нашим наблюдениям, у половины живущих в настоящее время больных СПИДом и саркомой Капоши и получающих комбинированное противоретровирусное лечение (2) отмечена регрессия (побледнение, уменьшение размеров, исчезновение отека окружающей ткани, отсутствие подсыпаний) процесса. У двух других больных подобных изменений не произошло.

Таким образом, клиническое течение саркомы Капоши у наших больных характеризовалось агрессивным течением с быстрой генерализацией у эольшинства больных, сочетанием с другими оппортунистическими заболеваниями. В 3 случаях поражение внутренних органов саркомой Капоши оыло патологоанатомической находкой.

2.7. Бактериальные инфекции У 3 больных диагноз СПИДа был установлен на основании наличия генерализованного бактериального процесса. У всех были признаки бактериального сепсиса: длительная (более месяца) высокая лихорадочная реакция, увеличение печени и селезенки и т. п., а из крови была получена культура Б-еЩеий*^. Клинический и патологоанатомический диагнозы у них полностью совпали. Еще у двух больных посмертно также был установлен диагноз генерализованной инфекции З.егйегШсНз. Один больной умер в результате тяжелого стафилококкового сепсиса. У этих больных при жизни проводился дифференциальный диагноз с туберкулезным процессом, а лабораторная диагностика была неэффективной.

Повторные бактериальные пневмонии диагностировали у 6 (3,6%) больных. Их диагностика основывалась на клинико-рентгенологических данных, так как многократные микробиологические исследования не давали результатов. Патологоанатомы чаще, чем клиницисты, диагностировали бактериальную инфекцию в легких (6,8%), которая чаще всего сопутствовала другим тяжелым поражениям (ЦМВИ, кандидоз и др.).

Итак, больным ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни также свойственно развитие тяжелых бактериальных инфекций, которые протекают в виде септического процесса или тяжелых повторных пневмоний, причем диагностика этих поражений при жизни больных осуществляется не всегда.

Нами проведено динамическое обследование на предмет выявления маркеров легионеллеза, листериоза и микоплазмоза 50 больных ВИЧ-инфекцией (таблица 4).

Таблица 4.

Наличие антител к легионеллам, листериям, микоплазмам

Стадия Число Антитела к возбудителям

болезни больны X М.рпеитошае Ь.рпешпор1п1а ЫвЬтопосу^ё

2 Б, В 13 2 2 0

3 А, Б 28 10 2 4

ЗВ 9 5 0 0

Всего 50 17(34%) 4 (8%) 4 (8%)

Проведенный ретроспективный анализ клинических, рентгенологических и лабораторных данных показал, что 3 больных (6%) в стадиях ВИЧ-инфекции 2В и ЗА перенесли легионеллез (один больной в форме пневмонии, два -острого бронхита).

Специфические антитела к М.рпеитошае были выявлены у 34% (17 больных). При сопоставлении с клиническими данными и рентгенологической картиной мы пришли к выводу, что у этих больных во время обследования были различные признаки поражения дыхательного тракта (острый бронхит - у 2, пневмония - у 5, в том числе у 4 больных были признаки интерстициапьной пневмонии; у 4 больных - явления острого респираторного заболевания; у 3 -хронический бронхит). 7 больным ретроспективно установлен диагноз микоплазма-пневмонии инфекции (4 больных в стадии ЗА,Б и 3 - в стадии ЗВ). У больных в стадии ЗВ (СПИД) имелись сопутствующие пневмоцистная пневмония (у одного), генерализованная цитомегаловирусная инфекция (у всех).

Таким образом, у больных СПИДом могут быть выявлены, кроме оппортунистических, и другие инфекционные заболевания, которые, по-видимому, могут влиять на течение оппортунистических поражений.

2.8. Пневмоцистная пневмония

Из 165 больных ВИЧ-инфекцией, наблюдаемых нами, клинически диагноз пневмоцистной пневмонии был поставлен 11 больным. Однако патологоанатомическое подтверждение получено было только в 5 случаях (6,6%). Таким образом, частота развития пневмоцистоза у наших больных гораздо ниже, чем в странах Западной Европы и Северной Америки.

Клиническая картина заболевания соответствовала свойственной пневмоцистной пневмонии картине у больных СПИДом и хорошо описана в мировой литературе, начиная с 80-х годов, когда наступила "эра" СПИДа. Болезнь имела затяжной, рецидивирующий характер, число рецидивов достигало 3-4. Наиболее выраженными клиническими признаками были одышка с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Одышка была у всех больных. Вначале она была умеренной и проявлялась только при физической нагрузке. Постепенно нарастая, она начинала беспокоить больных в покое. На высоте болезни число дыханий достигало 40-50 в мин., одышка появлялась при малейшем движении больных в постели. Лихорадка была у 3 больных (в пределах 39°С), у двух больных при этом отмечалась потливость. В начале болезни температура тела была субфебрильной, затем постепенно нарастала и носила неправильный характер.

У всех больных были жалобы на сухой кашель (вначале - навязчивое покашливание), преимущественно по ночам или/и утром. На поздних стадиях болезни кашель был почти постоянным; у двух больных он имел характер коклюшеподобного, но без реприз. Боли в грудной клетке беспокоили 1 больную. Они имели колющий характер, локализовались за грудиной и усиливались при глубоком вдохе. Характерными были бледность, цианоз губ и носогубного треугольника. При прогрессировании болезни нарастала тахикардия, признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

При физикальном обследовании в легких никаких изменений не обнаруживали (только у одного больного вначале болезни удалось выслушать крепитации в задне-базальных отделах, которые быстро сменились на непостоянные сухие хрипы).

У 4 больных отмечено умеренное увеличение размеров печени.

В анализах крови отмечали признаки, свойственные больным на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (анемия, лейкоцитопения, у трех больных -тромбоцитопения). СОЭ у всех больных была значительно повышена (40-50 мм в час.).

У всех больных было отмечено повышение самого характерного неспецифического биохимического маркера пневмоцистной пневмонии -лактатдегидрогеназы, что было отражением дыхательной недостаточности.

Развитие болезни у всех больных начиналось при снижении уровня СВ4-лимфоцитов ниже 0,2 х 109/л.

Рентгенологическая картина в легких соответствовала двусторонней интерстициальной пневмонии. В двух случаях выявлены мелкоочаговые тени в обоих легочных полях симметрично (которые описаны как облаковидные, «пушистые» инфильтраты, создающие вид «ватного» или «завуалированного» легкого). Такая же картина может наблюдаться при ЦМВ-пневмонии, в ряде случаев - при туберкулезе легких, или бактериальных пневмониях, с которыми и проводился дифференциальный диагноз у большинства больных.

Диагноз устанавливали на основании комплекса наиболее характерных симптомов (в основном, наличия одышки с нарастанием дыхательной недостаточности при минимальных физикалышх и рентгенологических признаках). Безусловно, диагноз наиболее достоверно может быть подтвержден с помощью бронхоскопии с целью получения бронхоальвеолярных смывов (или с помощью получения материала при проведении трансбронхиальной или чрескожной биопсии). Однако эти процедуры травматичны и могут

сопровождаться развитием кровотечений или пневмоторакса; часто состояние больного не позволяет провести подобные исследования. Несмотря на широкое распространение, диагностика на основе выявления серологических маркеров не может быть убедительной. При серологическом обследовании пациентов ВИЧ-инфекцией нами обнаружен большой диапазон титров, неподдающийся трактовке; у тяжелых больных антитела класса М отсутствовали. Возможно, трудности трактовки результатов серологических исследований связаны с такими факторами, как высокий уровень носительства Р.саппн среди больных, взаимодействие многочисленных микроорганизмов дыхательных путей и факторов тканевой резистентности.

Для лечения применяли бисептол 480 в дозе 120 мг/кг/сут; при прогрессировании болезни тяжелым больным препарат вводили внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы. Курс лечения 21 день. При тяжелом течении назначали преднизолон коротким курсом (40-60 мг 7 дней).

Для вторичной профилактики (профилактика рецидивов) после окончания курса лечения острого процесса назначали бисептол 480 по 1 таблетке ежедневно в течение 4 недель, затем переводили больного на режим первичной профилактики (согласно Приложению N 1 к приказу 170 МЗ МП РФ от 1994 г.).

При отсутствии лечения (или его безуспешности) прогрессировать дыхательная недостаточность; одышка усиливалась при движении больных £ кровати; в дыхании участвовали вспомогательные мышцы живота. Больны« умирали при явлениях легочно-сердечной недостаточности.

На вскрытии диагноз был подтвержден у 5 больных. У 3 больны? пневмоцистная пневмония сочеталась с генерализованной ЦМВИ (< пневмонией), у одного - с кандидозным эзофагитом.

Таким образом, для пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ инфекцией характерно тяжелое, рецидивирующее течение с нарастание»

дыхательной недостаточности; на ранних этапах болезни - скудность физикальных и рентгенологических данных. Также как и другие оппортунистические инфекции, пневмоцистоз у 4 из 5 больных протекал как микст-инфекция с другими тяжелыми оппортунистическими поражениями.

Наблюдения ряда лет свидетельствуют о появлении вспышек внутрибольничных инфекций, вызванных пневмоцистами. Как правило, эти вспышки развивались среди больных, имеющих несовершенную иммунную систему или ее дефекты (отделения для недошенных, дома ребенка, отделения для онкологических больных, детский туберкулезный стационар). С этой точки зрения представляет интерес отделение для больных ВИЧ-инфекцией, где находятся больные с глубокими нарушениями в иммунной системе и для них источниками инфекции могут быть персонал отделения или другие больные.

Нами одномоментно были обследованы все больные ВИЧ-инфекцией, находящиеся на стационарном лечении (28), а также 5 больных, пришедших на амбулаторный прием. Среди больных были 12 в стадии первичных проявлений 2Б,В; 21 - в стадии вторичных заболеваний ЗА, Б,В (из них 5 - в стадии ЗВ -СПИДа). Сроки пребывания в стационаре составили от 1 дня до 1 мес. (у одного больного - 6 мес.). В это же время мы провели обследование персонала отделения ВИЧ-инфекции (20) с различным стажем работы в отделении - от 0,5 мес. до 4-5 лет. Контрольные группы составили 12 больных пищевой токсикоинфекцией, госпитализированных в отделение острых кишечных инфекций, расположенное в этом же здании на другом этаже, а также 11 здоровых лиц - студентов, пришедших в это отделение на медицинскую практику.

В результате проведенного исследования пневмоцисты были обнаружены в мазках трахеобронхиальной слизи у большинства больных - 29 (87,7%) человек,- У госпитализированных больных число положительных

находок составило 26 (92,9%).

У медицинского персонала отделения также выявлено широкое носительство Р.carinii - в 80% случаев. Отрицательный результат получен у 4 человек, два из них имели небольшой стаж работы в отделении (2 недели, 1 год).

В контрольных группах процент выявления пневмоцист был низким -16,6 среди больных пищевыми токсикоинфекциями и 27,7 среди студентов (р < 0,02 в обеих группах).

Таким образом, при проведении исследования по определению одномоментной пораженное™ пневмоцистой в разных отделениях инфекционной больницы выявлено различное число носителей, что определялось видом отделения. Наибольший уровень носительства имел место в отделении для больных ВИЧ-инфекцией среди больных (92,9%) и медицинского персонала (80%), что, по-видимому, связано с наличием контактов с источником инфекции и активностью путей передачи. Полученные данные согласуются с имеющимися в литературе сведениями о передаче пневмоцист в очагах внутрибольничной инфекции у лиц с иммунодефицитом (Brazynsky J.H., Phillips J.e., 1969; Chave J.P. et al., 1991; Gajdusek D.C., 1957; Goesch T.R. et al., 1990) и требуют разработки профилактических мер в отношении внутрибольничного распространения пневмоцистоза, особенно в отделениях, где находятся больные с иммунодефицитами, в частности, больные ВИЧ-инфекцией, так как в литературе имеются указания на возможность внутрибольничных вспышек пневмоцистоза среди больных СПИДом (Montaner J.S.G., 1989).

3. Редкие заболевания

Возрастающее значение из-за все большей частоты регистрации и тяжелого течения с летальным исходом за рубежом приобретают ряд заболеваний, которые пока не относятся, по определению CDC (центры по

контролю за болезнями, США), к оппортунистическим. Среди них выделяются висцеральный лейшманиоз и бациллярный ангиоматоз, которые сравнительно недавно привлекли внимание исследователей. Мы также наблюдали развитие этих заболеваний у наших больных.

3.1 Висцеральный лейшманиоз Хотя эта ко-инфекция чаще регистрируется в Южной Европе, где ее выявляют у 7% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (Dedet J.P., 1995) и до 70% новых случаев висцерального лейшманиоза связано с ВИЧ-инфекцией (ВОЗ, 1996), это заболевание может быть актуально и у нас в стране, т.к., во-первых, в южных республиках СНГ сохраняются очаги висцерального лейшманиоза и, во-вторых, болезнь может передаваться парентеральным путем (лейшмании часто обнаруживают в периферической крови больных), что особенно важно в связи с быстрым ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно.

При ВИЧ-инфекции в условиях глубокого иммунодефицита, когда число С04-клеток ниже 0,2 х 109/л, висцеральный лейшманиоз может протекать атипично. Описано «скрытое» течение, когда при отсутствии клинической картины лейшмании обнаруживали в крови и даже в коже (Dedet J.P., 1995), а в ряде случаев - в на аутопсии - в миокарде и надпочечниках (Mondain-Miton V. et al., 1995). При поражении желудочно-кишечного тракта, что регистрируется чаще всего, примерно у половины больных при эндоскопии слизистая имела нормальный вид (Laguna F., 1994).

У больного, которого наблюдали мы, имело место постепенное нарастание клинических симптомов (как в классическом варианте): начало с жидкого стула до 3-4 раз в сутки, подъем температуры тела до 38,5°С. Эти явления продолжались в течение 3,5 месяцев, пока больного не госпитализировали в районную больницу, где были выявлены значительная

гепатоспленомегалия, панцитопения, в связи с чем произвели пункцию костного мозга, а в пунктате обнаружили лейшмании. Больной был переведен в больницу им. С.П.Боткина, где на коже больного обнаружили элементы саркомы Калоши, а в крови - антитела к ВИЧ, после чего больной был переведен в отделение ВИЧ-инфекции КИБ №2. У больного сохранялись высокая температура тела (39,1°С), выраженная слабость, истощение. Кроме этого, у больного имелись рецидивирующая герпетическая инфекция (незаживающие эрозии с новыми элементами сыпи на губах), в полости рта -явления кандидоза. Нарастали гепатоспленомегалия, панцитопения. Число С04-клеток - 0,05 х 109/л. На фоне лечение глюкантимом в сочетании с тимазидом, дифлюканом, ферментными препаратами и др. было достигнуто очень медленное улучшение; через два месяца больной был выписан на амбулаторный режим с условием постоянного приема глюкантима и тимазида. Больной умер через несколько месяцев; на вскрытии обнаружены генерализованный туберкулез с поражением легких, желудочно-кишечного тракта, лимфоузлов в сочетании с висцеральным лейшманиозом (вовлечение желудочно-кишечного тракта, печени и селезенки) и саркомой Капоши (поражение кожи). Таким образом, в клинической картине висцерального лейшманиоза у больного имелись все присущие оппортунистическим инфекциям черты: тяжелое течение, сочетание с другими тяжелыми поражениями. Этот больной никогда не выезжал за рубеж, но в течение многих лет ежегодно отдыхал в Крыму (там сохраняются очаги висцерального лейшманиоза), где он, по-видимому, и приобрел это заболевание.

3.2 Бациллярный ангиоматоз Бациллярный ангиоматоз был впервые описан ЗЫег М.А.и соавт. в 1983 г. у больного ВИЧ-инфекцией с множественными подкожными узловыми образованиями. С этих пор в зарубежной литературе, посвященной вторичным

заболеваниям у больных ВИЧ-инфекцией, стали появляться описания отдельных случаев этой инфекции, а в последние годы - все чаще.

До обнаружения возбудителя это заболевание обозначалось как эпителиоидный ангиоматоз. В последние годы стал известен возбудитель -Rochalimaea, ранее принадлежавший к семейству риккетсий; в 1992-93 гг. от был отнесен к семейству Bartonellaceae в род Bartonella. Наибоее известными заболеваниями, вызываемыми рохалимиями, являются волынская или траншейная лихорадка, болезнь кошачьих царапин.

Основные клинические проявления бациллярного ангиоматоза выражаются в появлении одиночных или множественных кожных и подкожных, образований, имеющий красноватый или даже пурпурный цвет. Эти элементы могут существовать в трех морфологических вариантах, причем у одного больного возможно сочетание этих вариантов (пиогенные гранулемы, подкожные узелки, гиперпигментированные уплотнения). Нередко болезнь развивается после кошачьих царапин и это является основанием для заключения о том, что бациллярный ангиоматоз - генерализованная форма болезни кошачьих царапин.

У больных ВИЧ-инфекцией с высоким содержанием CD4- клеток могут развиваться очаговые поражения лимфоузлов, печени или селезенки как при болезни кошачьих царапин у здоровых лиц с нормальным иммунитетом; при усугублении иммунодефицита чаще развивается генарализованный процесс с поражением внутренних органов и даже костей, что проявляется болями в конечностях (остеолиз). В случаях генерализации возможно развитие менингита, энцефалита, хронического нарушения функции ЦНС (с психическими расстройствами). Часто изменения на коже протекают под маской саркомы Капоши, а иногда - в сочетании с ней, а клиническое проведение дифференциального диагноза в этих случаях невозможно.

У больного (пока - единственный случай бациллярного ангиоматоза среди наших больных), которого мы наблюдали, развился генерализованный процесс, протекавший вначале под маской инфильтративного туберкулеза легких, а затем - диссеминированной саркомы Капоши очень агрессивно.

У этого больного (диагноз ВИЧ- инфекции установлен в 1989 г.) в октябре 1994 г. был диагностирован инфильтративный туберкулез легких (лихорадка, кашель с мокротой, изменения на рентгенограмме) и в течение 6 месяцев он получал противотуберкулезную терапию с положительной динамикой, в связи с чем был выписан из стационара на амбулаторное лечение. Несмотря на рекомендации, больной исчез из поля зрения врачей и появился спустя 3 месяца в тяжелом состоянии: был истощен, температура тела 38°С; на коже лица, шеи, туловища, конечностей - множественные узловые элементы разных размеров; некоторые из них были с некрозами и кровоточили. Многие - напоминали саркому Капоши. В анализе крови были признаки выраженной анемии и тромбоцитопении; СОЭ 70 мм в час. В иммунном статусе С04 = 0 (0%). Был выставлен клинический диагноз: «ВИЧ-инфекция в стадии ЗВ (СПИД), двусторонний инфильтративный туберкулез легких, саркома Капоши (диссеминированная узловая форма ?)». Результат гистологического исследования биоптата кожного элемента совпал с патологоанатомическим заключением (больной умер на 6 день госпитализации): «злокачественное образование» сосудистого генеза с множественными метастазами в головной мозг, легкие, аортальный клапан, правый надпочечник, язык, кожу (гистологически - бациллярный ангиоматоз с массивным скоплением рохапимий).

Таким , образом, у больного бациллярный ангиоматоз, по-видимому, вначале протекал под маской туберкулеза легких и на фоне противотуберкулезных препаратов процесс диссеминации сдерживался, а затем при отсутствии антибактериального лечения произошла генерализация с

распространением во внутренние органы и кожу.

Подытоживая клиническую характеристику оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, можно сделать заключение, что, развиваясь на фоне глубокого иммунодефицита, практически все они имеют клинические особенности, которые заключаются в выраженной склонности к генерализации, тяжелому рецидивирующему течению, частом сочетании друг с другом, что изменяет их клиническую картину и очень затрудняет диагностику. Все это, в конечном итоге, ухудшает прогноз и сокращает продолжительность жизни. Не всегда можно определить ведущую причину смерти, так как в ряде случаев в этом качестве может выступать целый комплекс различных заболеваний.

Учитывая сложность клинической диагностики оппортунистических заболеваний, мы разработали таблицы дифференциального диагноза наиболее частых поражений легких и центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией (таблицы 5,6).

Таблица

Дифференциальный диагноз поражений легких у больных ВИЧ- инфекцией.

Основные Причины Клиническое течение, основные признаки Рентгенологическая картина Лабораторное подтверждение

Бактериальные пневмонии Острое начало; рецидивирующее течение; лихорадка, кашель, гнойная мокрота, изменения при аускультации. Признаки долевой пневмонии или бронхопневмонии. Обнаружение возбудителя в мокроте (в 50%), крови (50-80%).

Туберкулез Чаще хроническое или подострое течение (возможно бессимптомное); ночные поты (у 50%), кашель с вязкой мокротой (у 50%), лихорадка (у 50-60%), снижение веса (у 7080%). Часто развитие генерализованного процесса с внелегочными поражениями. С04 < 0,3 х 109/л Верхнедолевой инфильтрат (у 5%). Чаще атипичные признаки (интерстициальный инфильтрат, атипичная локализация -вовлечение средней или нижней доли, образование полостей в легких на ранних стадиях). Обнаружение микобактерий в мокроте (у 50%) и крови (при генерализации).

Пневмоцистная пневмония Чаще подострое начало, рецидивирующее течение, одышка, сухой кашель, скудные физикальные данные (или норма). С04 < 0,2 х 10% Интерстициальные изменения («ватное» легкое). У 15-20% пет изменений. Атипичные признаки у 20% (в/долевой инфильтрат, полости, узловые образования, медиастинальная лимфаденопатия) Обнаружение возбудителя в тра-хеобронхиалыюй слизи при откашливании после стимуляции кашлевого толчка (в 60%), при проведении бронхо-альвеолярного лаважа Терапия ех ¡иуаЩйнк.

Таблица 6.

Дифференциальный диагноз наиболее частых поражений ЦНС у больных

ВИЧ-инфекцней

Основные причины Клинические признаки Исследование ликвора Другие диагностические тесты

Токсоплазмоз-ный энцефалит Острое или подострое течение (от 2 нед.до 1,5-2 мес.), лихорадка, головная боль, очаговые симптомы (у 80%), психические нарушения (у 50%), судороги и этшрилэдки (у 30%). ¿04 < 0,1 х 109/л У 20-30% больных нормальный состав. Белок 1-2,0 (и выше) г/л, лимфоцитарный плеоцитоз(двух-и трехзначный). Ig G в сыворотке (у 10%), IgM (у 5%). Определение антигена в ликворе (ELISA, PCR). Компьютерная томография. Положительный эффект на эмпирическое лечение (через 7-10 дней более чем в 85% случаев.

ЦМВ энцефалит, менингоэнцефа- лит Острое или подострое течение; лихорадка (у 50%), головная боль, психические нарушения (у 60-70%), мснингеальные знаки (у 50%), Парез лицевого нерва (или нарушения др. черепно-мозговых иервов).С04 < 0,05хЮ'/л Белок до 1 г/л, двузначный цитоз, лимфоцитарный состав ДНК ЦМВ в крови (PCR-диагностика) При офтальмологическом исследовании - часто ЦМВ-ретшшт

Криптококко-вый менингит Острое течение. Лихорадка, головная боль, тошнота и рвота, менингеальные знаки; судороги (у 10%); поражение У1 пары ЧМН (у 70%); быстрое развитие мозговой комы. С 04 < 0,1 х 109/л У 20% больных нормальный состав. Белок 1 -2,0 г/л, снижение содержания глюкозы, смешанный плеоцитоз(двух- трехзначный) Обнаружение криптококка в ликворе (у 95-100%), Криптококковый антиген в ликворе или сыворотке (у 95%).

4. Разработка и внедрение профилактических мер в отношении оппортунистических заболеваний.

Проведенные исследования позволили разработать мероприятия, соответствующие вторичному и третичному уровням профилактики оппортунистических инфекций у больных на современном этапе. Согласно рекомендациям ВОЗ, вторичная профилактика направлена на излечение больных и уменьшение вероятности развития наиболее тяжелых последствий, а третичная - на замедление развития болезни (в том числе, включает предупреждение рецидивов).

Рекомендовано с целью снижения частоты развития грибковых инфекций у больных использовать следующие схемы химиопрофилактики: № 1 - нистатин 2,0 в сутки ежедневно; № 2 — нистатин 4,0 в сутки ежедневно (не более 10 дней); № 3 - кетоконазол 0,2 ежедневно; № 4 - флюконазол 0,15 1 раз в неделю; № 5 — флюконазол 0,05 ежедневно.

Рекомендовано профилактику начинать со схем, имеющих меньший номер. При отсутствии эффекта (или его потере) переходят на следующую схему. В стадии первичных проявлений и неизвестном уровне СБ4-лимфоцитов профилактику начинают со схемы №1; в стадии 3 А - со схемы №2. В стадиях ВИЧ-инфекции 2 А,Б,В, 3 А при С04 < 0,2 х 109/л или 3 Б и СБ4> 0,2 х 109/л начинают использовать схему № 2. В стадиях ЗБ при СБ4 < 0,2 х 109/л и в стадии ЗВ - по схеме №3. При неизвестном уровне СБ4-лимфоцитов в стадии ЗВ рекомендовано применять схему № 5.

При появлении признаков грибковых инфекций на фоне химиопрофилактики необходимо назначать противогрибковые препараты в лечебных дозах.

С целью снижения вероятности развития туберкулеза профилактику проводят ВИЧ-инфицированным, имеющим положительную реакцию Манту, бывшим в контакте с больными открытыми формами туберкулеза, а также имеющим низкое содержание СВ4-лимфоцитов (менее 0,2 х 109/л). При уровне СБ4-лимфоцитов > 0,1 х 109/л (или неизвестном) применяют изониазид по 0,3 г. в сутки. При количестве С04-лимфоцитов < 0,1 х 109/л - рифампицин по 0,3 г. в сутки.

Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным ВИЧ-инфекцией с уровнем С134 < 0,2 х 109/л. При неизвестном количестве С04-лимфоцитов профилактика проводится больным в стадии ЗБ в период клинической активности при наличии легочной патологии и всем больным в стадии 3 В. Для этого рекомендовано использовать бисептол 480 (или септрин У2В для взрослых, бисептол 120 или септрин Н4В для детей) по 2 таблетки 3 дня в неделю взрослым (детям — соответственно весу).

Больным, ранее перенесшим пневмоцистную пневмонию, рекомендовано для профилактики рецидивов в течение 4 недель после курса лечения острого процесса принимать препарат ежедневно 1 таблетке. Затем при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется перевод больного на схему первичной профилактики. При развитии рецидива болезни переходят на схему лечения.

Эти рекомендации включены в Приложение № 1 к Приказу МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.94 г.

Для предупреждения развития клинических форм цитомегаловирусной инфекции больным с наличием ДНК ЦМВ (по результатам полимеразной цепной реакции) рекомендован прием цимевена в дозе 1 г. 3 раза в неделю (по 4 таблетки 3 раза в день).

Рекомендации по профилактике манифестной цитомегаловирусной инфекции включены в "Медицинские стандарты по лечению ВИЧ-инфекции" (поданы для утверждения МЗ РФ, 1999 г.).

Рекомендованные меры позволили снизить у больных ВИЧ-инфекцией, наблюдаемых в Московском и Российском центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, частоту развития кандидозного эзофагита в 2,2 раза (I > 2) в 1998 - 1999 г. по сравнению с 1994-97 гг. (по результатам анализа амбулаторных карт и историй болезни).

По-видимому, благодаря химиопрофилактике пневмоцистной пневмонии, которая с 1994 гг. проводится практически всем наблюдаемым в Центрах профилактики и борьбы со СПИДом больным, имеющим для этого показания, на современном этапе эпидемии ВИЧ-инфекции в России манифестные формы пневмоцистоза развиваются редко (всего 3 больных пневмоцистной пневмонией в 1993-97 гг. - 5,2% и 2 - в 1998-99 гг. - 7,1%).

ВЫВОДЫ

1. Структура оппортунистических заболеваний в России изменяется в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции, в частности, в 1998-99 годах в ней стал фигурировать церебральный токсоплазмоз.

2. В структуре оппортунистических заболеваний на современном этапе эпидемии ВИЧ-инфекции преобладают цитомегаловирусная инфекция (35,7%), туберкулез (32,1%) и церебральный токсоплазмоз (28,5%).

3. Манифестной цитомегаловирусной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией свойственны тяжелое, рецидивирующее течение, генерализованный характер с наиболее выраженными проявлениями в форме некротического хориоретинита (44%), эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (45%), пневмонии (17,8%), поражения нервной системы — энцефалита и менингоэнцефалита (25%) с развитием деменции у 41% больных, миелита (13,2%), полирадикулопатии (22,2 %), а также поражение надпочечников (56,4%), анемия (85%) и тромбоцитопения (61,%). ЦМВИ у 73 %

больных протекала в сочетании с другими оппортунистическими заболеваниями.

4. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется атипичным течением и отсутствием характерных рентгенологических признаков (у 81,5%) при поражении легких, склонностью к внелегочным локализациям (3%), генерализации (47,6%) и сочетанием с другими оппортунистическими инфекциями (саркома Капоши, тяжелые грибковые поражения, ЦМВ-пневмония, церебральный токсоплазмоз и др.).

5. Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией протекал в наиболее тяжелой форме - энцефалите на фоне генерализованного процесса. Для церебрального токсоплазмоза было свойственно наличие очаговой симптоматики в сочетании с нарушениями психики. У 75% больных отмечалось течение болезни в виде микст-инфекции с цитомегаловирусной инфекцией, генерализованным кандидозом, туберкулезом легких.

6. Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции, в целом, характеризует тяжелое, часто атипичное течение со склонностью к рецидивам и генерализации, а также сочетание различных оппортунистических поражений у одного больного, что затрудняет диагностику и своевременное лечение и определяет плохой исход.

7. Использование мер профилактики вторичного и третичного уровней позволяет снизить частоту развития тяжелых грибковых поражений у больных ВИЧ-инфекцией,в частности, кандидозного эзофагита в 2,2 раза.

8. Высокий уровень носительства Р.саппн среди больных (92,9%) и медицинского персонала (80%) в отделении свидетельствует о внутрибольничной передаче пневмоцистоза в лечебных учреждениях, предназначенных для больных ВИЧ-инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения развития у больных ВИЧ-инфекцией таких тяжелых поражений, как туберкулез, грибковые инфекции, пневмоцистная пневмония, цитомегаповирусная инфекция рекомендовано проведение мер, соответствующих вторичному и третичному уровням профилактики, всем больным, имеющим для этого показания (что отражено в Приложении № 1 к Приказу МЗ и МП РФ № 170 от 16.08.94 г. и «Медицинских стандартах по лечению ВИЧ-инфекции» (поданы для утверждения МЗ РФ, 1999 г.).

2. Для улучшения качества диагностики оппортунистических заболеваний необходимо внедрение в практику работы лечебных учреждений, в которых наблюдаются больные ВИЧ-инфекцией, современных лабораторных и инструментальных методов, включающих полимеразную цепную реакцию (для диагностики цитомегаловирусной инфекции и ряда других оппортунистических заболеваний) и компьютерную или магнитно-резонансную томографию (для диагностики церебрального токсоплазмоза, лимфомы мозга).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ермак Т.Н., Иваненко И.П., Макарова Н.Ю. и др. Пневмоцистоз t отделении ВИЧ-инфекции // Вестник РАМН. - 1992. - №.9-10. - С.28-30.

2. Ermak T., Ivanenko I., Makarova N. et al. Pneumocystosis in the HIV-infection Department // VIII International Conférence on AIDS, The Netherlands 1992. - Book of abstract. - V.2. - В 294.

3. Ermak Т., Ivanenko I., Pokrovsky V.V. Detecting P.carinii in tracheobronchial mucus for assessment of P.C.P. TMP-SMX prevention efficacy in HIV-patients // IX International Conference on AIDS, Berlin, June 6-11,1993. Abstract book, - V.I.- P. 1359. - P0-B09.

4. Кравченко A.B., Юрин О.Г., Ермак Т.Н. и др. Случай туберкулезного сепсиса и криптоспоридиоза у больного ВИЧ-инфекцией // Терапевтический архив. - 199. - № 11. - С.30-31.

5. Ermak Т., Shahgildian V., Kravtchenko A. et al. Serological markers of CMV-infected patients: relation with clinical manifestation // X International conference on AIDS, Yokogama,1994. - Book of abstract - V.2. - P.192. - PoB 781.

6. Ермак Т.Н., Иваненко И.П., Макарова Н.Ю., Покровский В.В. Распространенность P.carinii среди пациентов и медицинского персонала инфекционного стационара//Медицинская помощь. - 1994. - №5. - С.57-58.

7.Ермак Т.Н. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией // Там же, - С.36-37.

8. Ермак Т.Н. Диагностика оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией // Там же, - С.37-39.

9. Островский Н.Н., Оськина В.В., Ермак Т.Н. ВИЧ-инфекция// Методическое пособие для студентов. М., МЗ РФ. - 1995. - 32 с.

10. Ермак Т.Н., Шахгильдян В.И., Кравченко А.В., Юрин О.Г. и др. Клинические варианты ЦМВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией в России // 1 Национальная научно-практическая конференция по проблеме ВИЧ/СПИД, Киев, 1995; - Тезисы докладов. - С.104-105.

11. Шахгильдян В.И., Кравченко А.В., Ермак Т.Н. и др. Первые результаты клинические испытаний фоскарнета отечественного производства для лечения ЦМВ инфекции у больных ВИЧ-инфекцией // Там же, - С.129-130.

12. Юрин О.Г., Ермак Т.Н., Кравченко А.В. и др. Химиотерапия и химиопрофилактика оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией // 2-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 1995; - Тезисы докладов. - С.226.

13. Шахгильдян В.И., Кравченко А.В., Ермак Т.Н. и др. Диагностика, клинические проявления и лечение ЦМВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией // 3 Международная конференция "СПИД, рак и родственные проблемы", С.Петербург, 1995.- Тезисы докладов. - С.59.

14. Ermak T., Rakovskaya I., Kravtchenko A. et al. Serological markers of M. pneumonia-infection in Russian HIV-infected patients: relation with clinical manifestations // V European Conf.on clin.aspects and treatment of HIV-infection. Copenhagen, 1995,- Book of abstract. - Р.56,- № 416.

15. Shipulina O., Shahgildian V., Kravtchenko A., Ermak T. et al. AIDS-associated CMV-infection in Russian patients: an importance of PCR data for diagnosis // Ibid, - P.66, - № 457.

16. Shahgildian V., Kravtchenko A., Ermak T. et al. Nervous sistem involvment in AIDS assotiated CMV-infection//Ibid., - P. 15. - №111.

17. Shahgildian V., Kravtchenko A., Ermak T. et al. Clinical significanse of different laboratory methods for diagnostics of active CMV-infections in HIV-infected patients // Progress in clin.virology, Prague, 1995. - Book of abstract. -P.227.

18. Tartakovsky I., Ermak T., Karazhas N. et al. Legionellosis in patients with HIV-infection // X meeting of Europ.group on Legionellosis, Istambul, 1995, - -Book of abstract. - V. 1. - P. 11.

19. Шахгильдян В.И., Кравченко A.B., Шипулина О.Ю., Марченко Н.Р., Ермак Т.Н. и др. Диагностика и клиническая характеристика цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц // Терапевтический архив. - 1996. - № 4. - С.65-68.

20. Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П., Утехин В.А., Ермак Т.Н. и др. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией // Там же, - С.69-71.

21. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Макарова Н.Ю., Иваненко И.П., Каражас Н.В., Покровский В.В. Распространенность P.carinii среди пациентов и персонала отделения ВИЧ-инфекции И Материалы УП Всероссийского съезда общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, М., 28-31 янв.1997. -Том 1, - С.337-338.

22. Ермак Т.Н., Тартаковский И.С., Шахгильдян В.И., Кравченко А.В. и др. Этиологическая структура оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных // Там же, - С.439-440.

23. Ermak T.N., Kravtchenko A.V., Yurin O.G. et al. 1-st case of visceral leishmaniasis in HIV-infected patient in Russia // Sixth Europ.conf.on clin. aspects and treatment of HIV-infection. Hamburg, Oct.l 1-15,1997.- Abstract book, - P.160. -№ 804.

24. Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Груздев Б.М., Филиппов П.Г. Первый глучай висцерального лейшманиоза у больного с ВИЧ-инфекцией в России // Терапевтический архив. - 1997. - Т.69. -№11.- С.48-50.

25. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Юрин О.Г., Покровский В.В. Вторичные ¡аболевания у больных ВИЧ-инфекцией в России // Эпидемиология и гнфекционные болезни. - 1998. - № 5. - С. 32-35.

26. Ermak T.N., Tartakovsky I.S., Kravtchenko А. V. et al. Legionellosis in the :linic of HIV-infection //12 World AIDS Conference, Geneva, 1998. - Book of ibstract. - P.286.

27. Ermak T.N., Ivanenko I.P., Makarova N.Yu., Pokrovsky V.V. P.carinii

)revalence among patients and medical personnel of an infections diseases hospital // !-nd International Meeting of the therapy of infections. Florence, Italy, 1998. - Book )f abstract. - P.210.

28. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Потекаев С.Н., Пархоменко Ю.Г. Бациллярный ангиоматоз в клинике ВИЧ-инфекции // 5-й Российский съезд врачей инфекционистов. Москва, 15-17 декабря 1998,- Тезисы докладов.- С. 99100.

29. Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Матвеева С.М., Кожевникова Г.М., Ермак Т.Н. и др. Инфекционные болезни. Часть 4. (Токсоплазмоз) Методическое пособие // МЗ РФ. - 1998.- С.188-197.

30. Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Матвеева С.М., Кожевникова Г.М., Ермак Т.Н. и др. Инфекционные болезни. Часть 5. Методическое пособие // МЗ РФ. - 1998. - С.20.

31. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Юрин О.Г., Покровский В.В. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1999. - № 1. - С.80-82.

32. Ermak Т., Kravtchenko A.. Toxoplasmosis in HIV-patient in Russia - new tendency // 7-th Europ. Conference on clinical aspects and treatment of HIV-infection and AIDS. Lisbon, Portugal, 23-27 Oct.1999. - Book of abstract. - P. 277. -№1112.

33. Покровский B.B., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение. Монография // ГЭОТАР Медицина. - М. - 1999. (УДК 616.9 - 097 - 022: 578.826.6. - ББК 55148. - авт. знак - п 48).