Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у внутривенных потребителей психоактивных препаратов

На правах рукописи

МИНАЕВА СТЕЛЛА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ВНУТРИВЕННЫХ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПСИХОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.00J0 Эпидемиология 14.00.10 Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» и Государственном учреждении Нижегородской области «Областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Научные руководители -

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ш карин Вячеслав Васильевич

доктор медицинских наук

Юрин Олег Геральдович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ефимов Евгений Игоревич Машилов Вадим Петрович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Защита состоится «_17_» мая 2005 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета К 208.061.01. при ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» (603005, г.Н.Новгород, ул. Минина 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» (г.Н.Новгород, ул. Медицинская , д.4а)

Автореферат разослан « /5" » апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

А.В.Леонов

¿(036^

1 Актуальность темы

В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии (De Сое K.M., 2001, Piot P., Bartos М., 2001, Онищенко Г.Г., 2003). В 2003 году по оценке UN AIDS в мире зарегистрировано 42 миллиона ВИЧ-инфицированных (Thurman S., Weiss R.A., 2003). Россия, вступив в пандемию ВИЧ-инфекции позднее других государств, в настоящее время имеет один из самых быстрых темпов развития эпидемии (Наркевич М.И., 1999). В РФ в конце 2004 года было зарегистрировано более 300 тысяч ВИЧ-инфицированных, причем более 80% из них заразились при внутривенном употреблении наркотических препаратов (Покровский В.В., 2004). У больных наркоманией важное значение имеет изменение иммунного статуса, проявляющегося в нарушении клеточного звена, то есть наблюдаются изменения, сходные с таковыми у ВИЧ-инфицированных (Ледванова Т.Ю. ,1999, Рахманова А.Г., 2000). Проблема наркомании, таким * образом, тесно переплелась с проблемой СПИДа (K.Sey, N.Harawa, 2001г.,

V.White, C.Witte, 1988, Vlaming S.,1999). По данным патологоанатомических исследований, 90% смертельных исходов при СПИДе связаны с ( оппортунистическими инфекциями, следовательно, от своевременной

диагностики этих заболеваний, проведения профилактических мероприятий зависят успех лечения, продолжительность и качество жизни больных (Покровский В.В., 2000, Гриффите Д., 2002, Лысенко А.Я.,1996, Salmon D.,2001).

Клиника ВИЧ-инфекции изучена, разработаны мероприятия по профилактике и лечению оппортунистических заболеваний (J.G. Bartlett, J.E. Gallant, 2001,2002), однако, недостаточно данных об особенностях течения ВИЧ-инфекции у больных с различными путями заражения, структуре оппортунистических заболеваний и региональных особенностях эпидемического процесса.

В сложившейся эпидситуации по ВИЧ-инфекции решение задач своевременной диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний с учетом путей заражения и региональных особенностей эпидемии I имеет важное практическое значение.

Цель исследования

Установление эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний у больных с парентеральным путем заражения вирусом иммунодефицита человека, связанным с внутривенным введением психоактивных препаратов, и научное обоснование лечебно-профилактических мероприятий в группах с различными путями инфицирования.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, структуру оппортунистических заболеваний, причин смерти у ВИЧ-инфицированных на территории Нижегородской области.

2. Исследовать состояние иммунитета, показатели периферической крови в

_3_

РОС. НгЦЙ!>Н\ЛЬНАЯ БИК.4 ЙОЧ ЕХА ^Петербург 209SPK

динамике у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и инфицированных ВИЧ половым путем.

3. Дать сравнительную оценку пораженности оппортунистическими заболеваниями, динамику их возникновения у инфицированных ВИЧ различными путями по результатам многолетнего наблюдения.

4. Разработать дифференцированные подходы к клинико-лабораторному наблюдению и лечебно-профилактическим мероприятиям в зависимости от путей инфицирования ВИЧ.

Научная новизна

•На основе комплексных региональных клинико-эпидемиологических исследований дана оценка современной эпидемической ситуации, определены особенности и тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Нижегородской области.

•Впервые определена структура, частота и сроки развития оппортунистических

заболеваний у ВИЧ-инфицированных, различающихся по путям заражения. •Впервые выявлена зависимость динамики показателей периферической крови, состояния иммунитета (СЭ4+ и С08+-лимфоцитов) и клинических проявлений у ВИЧ-позитивных от путей инфицирования и при продолжающемся употреблении внутривенных психоактивных препаратов.

Практическая значимость

• На основании полученных эпидемиологических и кпинико-лабораторных данных разработаны практические рекомендации по оценке клинического состояния, особенностей диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных наркопотребителей в' плане развития оппортунистических заболеваний, их течения и прегрессирования.

• Уточнены рекомендации по профилактике туберкулеза у ЙИЧ-инфициро ванных.

• На основании полученных данных появилась возможность прогнозирования числа пациентов, нуждающихся в назначении высокоактивной антиретровирусной терапии и препаратов для профилактики оппортунистических заболеваний.

Внедрение в практику

Полученные данные использовались при разработке следующих нормативных документов:

1 .Распоряжение Правительства Нижегородской области от 06.03.02 г. № 136-р «О дополнительных мерах по предупреждению дальнейшего распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области». 2.Межведомственная областная Целевая программа «По предупреждению в Нижегородской области распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на 2002 - 2006 годы» (программа «Анти- ВИЧ/СПИД»). Утверждена Постановлением Законодательного Собрания Нижегородской области №360 от 01.11.01 г.

З.Закон Нижегородской области № 95-3 от 09.09.2004 г. «О предупреждении распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области» (утвержден Постановлением №1105-111 от 26.08.04 г. Законодательного Собрания Нижегородской области)

4.Проект Приказа Министерства здравоохранения Ниж;егородской области «О совершенствовании фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области».

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» для студентов, интернов, клинических ординаторов, используются при обучении врачей на кафедре профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ». Разработанные мероприятия и практические рекомендации внедрены в Нижегородском Областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД (Акт о внедрении от 10 сентября 2004 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области находится в концентрированной стадии развития. Основной путь заражения -внутривенное употребление психоактивных препаратов.

2. Клиническое течение ВИЧ-инфекции, состояние иммунной системы, время развития оппортунистических заболеваний зависит от пути заражения ВИЧ и продолжающегося употребления внутривенных психоактивных препаратов. У инфицированных при внутривенном употреблении наркотиков иммунодефицит, оппортунистические заболевания развиваются на 2-3 года раньше, чем у лиц с половым путём заражения.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по инфекционным болезням, микробиологии и эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» 18 марта 2005 г.

Материалы диссертации доложены: на заседаниях Нижегородского областного общества фтизиатров - в 2002 и 2003г.г, на III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция» (Н. Новгород, 2002г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском федеральном округе» (Ижевск, 2003г.), на научно-практической конференции UNISEF «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (Санкт-Петербург, 2003г.), на IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на северо-западе России» (Петрозаводск, 2003г.), на Всероссийской научно-практической конференции по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (Суздаль, 2003г.), на Международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004г.), на Международной Российско-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции (Москва, 2004г.).

Публикация.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ. Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы содержит 206 источников, из них - 106 отечественных и 100 иностранных. Диссертация изложена на 170 страницах, включает 29 таблиц, 46 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе Нижегородского Областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Исследование носило комплексный многолетний характер и включало в себя эпидемиологические, клинические, лабораторные и инструментальные методы.

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ за 13 лет (1991-2003г.г.): изучена эпидемическая ситуация, многолетняя динамика заболеваемости, распространенности, возрастной, половой, социальной структуры ВИЧ-инфицированных, структура оппортунистических заболеваний, причин смерти. Всего в исследование включены 3349 ВИЧ-инфицированных. При оперативном анализе изучалось течение эпидемии, расследование случаев и вспышка ВИЧ-инфекции в 2000-2001 г.г. в Лысковском районе Нижегородской области. Эпидемиологический анализ, клинические наблюдения, лабораторные исследования, пораженность оппортунистическими заболеваниями, время их развития углубленно изучались в течение 8 лет у 330 ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном наблюдении в ОЦ СПИД и выделенных в 3 группы в зависимости от путей заражения с обследованием в динамике (при взятии на учет, затем ежегодно):

1- больные ВИЧ-инфекцией, заразившиеся при внутривенном введении психоактивных препаратов и продолжающие их употребление (125 человек);

2- больные ВИЧ-инфекцией, заразившиеся при внутривенном употреблении психоактивных препаратов, но прекратившие их введение (110 человек);

3 - больные ВИЧ-инфекцией, заразившиеся при половых контактах (95 человек).

Все больные ВИЧ-инфекцией при взятии под наблюдение находились на стадии ВИЧ-инфекции 2Б-В (класс. Покровского В.И., 1989г.). Достоверных различий по возрасту и полу в группах нет. Всего осуществлено 2039 наблюдений.

Лабораторные исследования включали в себя определение:

• гемоглобина и тромбоцитов с оценкой степени токсичности (шкала градаций разработана Adult AIDS Clinical Trial Group - National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health (1992), и используется при клинических исследованиях) - 6229 исследований,

• лимфоцитов (абсолютные и относительные показатели)- 4019 исследований,

• показателей клеточного иммунитета - абсолютного и относительного числа СЕМ+лимфоцитов с выделением групп по степени снижения, С08+лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса - ИРИ (CD4+/CD8+) - 6057 исследований,

• определение специфических IgG к возбудителям оппортунистических инфекций - вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, пневмоцистоза - 4019 исследований,

• наличие почкующихся форм Candida albicans - 5608 исследований.

• диагностика туберкулеза проводилась в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.03.03 г. №109 - рентгенологическое исследование органов дыхания, исследование биологических жидкостей (мокрота, ликвор, пунктаты лимфатических узлов) на наличие микобактерий туберкулеза - 1357.

При статистической обработке данных использовались методы i вариационной статистики, непараметрические статистические методы.

Достоверность различий определяли по критерию t (Стьюдента) и критерию соответствия Оценка статистической значимости отличий средних значений изучаемых параметров проведена методом двухфакторного дисперсионного анализа на основании критерия Фишера-Снедекора. Материал обработан с использованием пакета стандартных программ Statistika 6,0, Statz.

Результаты исследований

Нижегородская область в 2003 году занимала 40-е место по распространенности ВИЧ-инфекции среди других регионов Российской Федерации - 86,3 на 100 тыс. населения, что в 2,1 раза меньше, чем в среднем по РФ, и в 2,5 раза меньше, чем в ПФО (р< 0,05).

Первые ВИЧ-инфицированные были зарегистрированы в 1991-1995г.г, это были единичные случаи инфицированных половым гомосексуальным путем. В 1996-1998 г.г. в области отмечен рост заболеваемости с превышением средних показателей в РФ (в 1,2 - 5,4 раза) и ПФО (в 2,3 - 5,0 раз) (р<0,05) (рис. 1).

В многолетней динамике регистрируется синхронность кривых заболеваемости в Нижегородской области, ПФО и РФ с максимальными значениями в 2001 году. В Нижегородской области зарегистрировано два I подъема заболеваемости - в 1996-1998г. с преобладанием городского населения

и в 2001-2002 г.г. - среди сельских жителей. В дальнейшем в многолетней динамике заболеваемость в Нижегородской области была достоверно ниже заболеваемости в РФ и ПФО (р<0,05).

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией как в Российской Федерации (темп среднемноголетнего прироста Т = 29,7%), в Приволжском Федеральном округе (Т= 31,9%), так и в Нижегородской области (Т= 23,7%) в 1995-2003 кг. имсчм тенденцию к росту, и достигла в 2003 году в Нижегородской области 13,1 на 100000 населения, в РФ - 27,6 на 100000 населения, в ПФО ¡01 на 100000 населения (р<0,05).

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области, ПФО и РФ на 100 тыс. населения в 1995-2003г.г.

С 1996 года начался резкий рост заболеваемости наркоманией, являющейся одной из предпосылок эпидемиологического неблагополучия по ВИЧ-инфекции. В этот период сформировались условия для эпидемического распространения ВИЧ-инфекции: образовались группы внутривенных наркопотребителей и произошло попадание вируса иммунодефицита человека в эту среду, что привело к росту числа ВИЧ-инфицированных в 33,6 раз (рис. 2).

В 1996-2003 г.г. наблюдается синхронная динамика показателей заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией с максимальными значениями в 2001 году, именно тогда заболеваемость в ряде районов области носила вспышечный характер. При этом подъемы заболеваемости наркоманией опережают подъемы заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

С 2002 года в области отмечается уменьшение выявления числа новых

случаев ВИЧ-инфекции за счет уменьшения числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди внутривенных наркопотребителей, что, по нашему мнению, обусловлено насыщением группы риска по внутривенному потреблению наркотических веществ ВИЧ-инфекцией; сменой кустарно изготовленных опиатов на героин и другие синтетические наркотические препараты, снижающие риск передачи ВИЧ в среде ПИН; снижение частоты обращения ПИН в медицинские учреждения (где у них и обнаруживается ВИЧ), что, в свою очередь, может быть объяснено распространением более «качественных» наркотиков и увеличением «стажа» наркомании у большинства наркопотребителей.

Эпидемия ВИЧ-инфекции распространена во всех административных территориях: до 1996г. случаи ВИЧ-инфекции регистрировались только в областном центре и Шахунском районе, к началу 2004 года число районов, вовлеченных в эпидемию, достигает 41, при этом по среднемноголетним данным на долю городского населения приходится 49,3%, в районах области -проживает 39,9% от общего числа ВИЧ-инфицированных (10,8% -иногородние). В многолетней динамике отмечались разнонаправленные тенденции изменения удельного веса ВИЧ-инфицированных среди городскою (Т= - 13,6%) и сельского (Т=+22,6%) населения. С 2001 года и до настоящего времени соотношение сохраняется практически 1:1. Однако заболеваемость ВИЧ-инфекцией городского населения выше, чем сельского (в 1,5- 23,0 раза, р< 0,05).

Анализ путей передачи ВИЧ-инфекции в многолетней динамке выявил, что в 1995г. все инфицированные заразились половым (при гомосексуальных контактах) путем. Начиная с 1996г. и до начала 2004г., от 99,1% до 76,4% больных заразились при внутривенном употреблении психоактивных препаратов. Одновременно изменялась и доля больных, инфицированных половым путем, - с 0,9% до 23,0% (рост в 26,7 раз), что является прогностически неблагоприятным фактором, так как возрастает риск вертикального пути заражения - рождения ВИЧ-инфицированных детей. Т.е., с 1996 года ведущим путем заражения ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области является парентеральный при внутривенном употреблении психоактивных препаратов - 88,5% ВИЧ-инфицированных заразились таким путем.

Для определения стадии эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области, изучены показатели инфицирован ности ВИЧ внутривенных наркопотребителей. Информационной основой послужили официальные данные областной наркологической службы - на начало 2004 года на учете состоит 6 015 человек с диагнозом «наркомания»; оперативные данные ГУВД - количество внутривенных наркопотребителей, состоящих на учете в правоохранительных органах - не менее 60 000; данные Нижегородского ОЦ СПИД - число лиц, инфицированных ВИЧ парентеральным путем при внутривенном употреблении наркотических препаратов на 01.01.2004i составляет 2965 человек. Исходя из имеющихся данных, от 5% (при расчете по данным УВД) до 49,3% (при расчете по данным наркологической службы) от общего числа наркопотребителей в Нижегородской области инфицированы ВИЧ.

Из 47 535 беременных женщин в 2003 году - 34 (0,07%) инфицированы ВИЧ. Эти данные свидетельствуют о развитии концентрированной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области.

Анализ изменения возрастной структуры ВИЧ-инфицированных выявил, что в течение эпидемии регистрируется стабильно высокий уровень доли лиц возрастной категории 21-30 лет (55,6%), с умеренной тенденцией к росту (Т= 3,5%). При этом в первые годы эпидемии чаще регистрировались лица в возрасте до 20 лет (58,8%), а в последние годы увеличивается доля старшей возрастной группы (старше 30 лет) до 17,0% (2003 г.), как результат роста числа инфицированных половым путем при гетеросексуальных контактах.

Структура ВИЧ-инфицированных по полу характеризуется преобладанием доли мужчин - 81,8% ± 8,0 (р < 0,001). При этом происходит постоянный рост доли женщин (в 2003г.- рост в 2,1 раза по сравнению с 1996г.), что является следствием возрастания активности полового пути заражения.

На протяжении всего времени эпидемии наблюдается стабильно высокий процент неработающих (73,6% в среднемноголетней динамике), доля ВИЧ-позитивных, находящихся в местах лишения свободы, составляет около 30% от числа, состоящих под наблюдением.

Проведена сравнительная оценка структуры оппортунистических заболеваний в России (данные Покровского В.В. и соавт, 2000г.) и в Нижегородской области в 1999 году (табл. 1).

Таблица 1

Структура оппортунистических заболеваний в России и Нижегородской _области в 1999 году (в%).__

№/№ Нозологическая форма Российская Федерация Нижегородская область

1 Кандидоз 10,7 57,1

2 Токсоплазмоз 28,5 0

3 Туберкулез 32,1 23,4

4 Генерализованные бактериальные инфекции 3,6 0

5 Бактериальные пневмонии - 3,5

6 Бактериальные инфекции кожи и слизистых - 12,1

7 Цитомегаловирусная инфекция 35,7 0

8 Саркома Калоши 14,8 0

9 Рецидивирующая инфекция ВПГ 12 - 1,4

10 Рецидивирующий опоясывающий лишай (инфекция ВВЗ) - 2.5

Выявлены следующие различия: в России ведущее место занимали

цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз; в Нижегородской области выше доля кандидоза различной локализации, туберкулеза и бактериальных инфекций кожи.

Одной из причин таких отличий региональных показателей от российских, по нашему мнению, является то, что эпидемия ВИЧ-инфекции в России началась в крупных городах - Москве и Санкт-Петербурге - раньше, чем в Нижегородской области, и в анализируемый период на этих территориях регистрировались вторичные заболевания, развивающиеся в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции у лиц, инфицировавшихся в 1991-1995 годах, когда эпидемия распространялась половым гомосексуальным путем. В Нижегородской области до 1999 года наблюдалось лишь 6 ВИЧ-позитивных (менее 1% от числа состоящих под наблюдением), инфицировавшихся таким путем, поэтому вышеперечисленные заболевания не оказали влияния на структуру оппортунистических заболеваний.

При изучении структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области в сравнении в 1999 и 2003 г.г. установлено, что в 2003 году снизилась доля кандидоза (с 57,1% до 27,8%); отмечен рост доли бактериальных инфекций кожи (с 12,1% до 22,2%), более чем в 10 раз возросла доля рецидивирующей герпетической инфекции - с 1,4 до 15,7%, рецидивирующего опоясывающего лишая - с 2,5 до 4,2% (р< 0,001). Доля больных туберкулезом и бактериальными пневмониями практически не изменилась (23,4% - 22,2% и 3,5% - 3,6% соответственно) (рис.3).

ДОЛЯ(%)

□ 1999 ■ 20031

кандищ» туберкулез бак пнеем инф.кожм ВПГ1.2

ВВЗ

Рис.3. Изменение доли некоторых оппортунистических заболеваний в Нижегородской области в 1999 и 2003 г.г

Высокий уровень пораженности ВИЧ-инфицированных туберкулезом (удельный вес наркопотребителей среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в 1991 -2003 г.г.составил 83,3 - 100%), обусловлен социальным

статусом этой категории ВИЧ-инфицированных, нередко находящихся в местах лишения свободы, а также взаимоотягощающим воздействием туберкулезной инфекции и ВИЧ. Бактериальные инфекции кожи связаны с частыми осложнениями после введения наркотических препаратов. Рост относительного числа случаев поражения рецидивирующей герпетической инфекцией, вызванной вирусом ВПГ 1,2 типа, объясняется увеличением числа ВИЧ-инфицированных на стадиях заболевания, при которых частота этой патологии значительно увеличивается.

Одним из наиболее часто регистрируемых заболеваний у ВИЧ-инфицированных является туберкулез. За все время наблюдения нами установлено 226 случаев заболевания туберкулезом у ВИЧ-инфицированных (или 7,1% от общего числа, состоящих под наблюдением).

Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области более чем в 20 раз превышает этот показатель среди населения (59,172,6 на 100000 населения; ср. знач. - 66,1± 3,5) и составляет от 480,8 до 2936,6 на 100000 ВИЧ-инфицрованных (ср. знач. 1468,8 ± 603,5) (р< 0,001).

Ежегодные показатели распространенности туберкулеза среди всего населения в 1996- 2003г.г. - 2,2 - 2,8 на 1000, а у ВИЧ-инфицированных возрастают в 3,7 раз - с 19,2 до 71,8 на 1000, что в 8,7 - 25,6 раз выше, чем у населения (р < 0,001) (рис.4).

____ ,„„, ____ ________.____ швич+

Рис.4. Распространенность туберкулеза на 1000 населения и у ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области (1996-2003 г.г.)

В силу незначительной доли ВИЧ-инфицированных в структуре всего населения, эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области в настоящее время не оказывает существенного влияния на распространение эпидемии |уберкулеза

Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных диагностировались очаговые и

□ население

инфильтративные формы туберкулеза легких (50,4% и 35,4% соответственно). В 18,6% случаев исходом туберкулеза явилось клиническое выздоровление, в 1,8% - рецидив туберкулезного процесса, 12,4% больных умерли, из них - в 1/3 случаев на стадии СПИДа с внелегочными поражениями.

Анализировалась структура причин смерти ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области: за 1995-2003 г.г. умерло 118 больных. Наибольшее число умерших в возрасте от 20 до 29 лет - 64,2%; 90,2% умерших -наркопотребители.

Проведено исследование распределения причин смерти: 16,1% умерли от ВИЧ-инфекции (СПИДа), 30,5% - от причин, возможно связанных с ВИЧ-инфекцией (туберкулез легких - 14,6%, по 7,3% - внелегочный туберкулез и сепсис), 53,4% больных умерли от причин, не связанных с ВИЧ - передозировки наркотиков, алкогольное отравление, травмы. При этом отсутствие причинно-следственной связи смерти с наличием ВИЧ-инфекции подтверждается стадией болезни и продолжительностью жизни после диагностирования ВИЧ-инфекции -56,9% пациентов умерли в течение 1-2 лет после постановки диагноза. Заболевание, соответствующее критериям СПИДа, развилось в сроки от 4 до 9 лет у 12,7% больных.

Изучение многолетней динамики лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных, выделенных в три группы в зависимости от путей заражения (1- больные ВИЧ-инфекцией, заразившиеся при внутривенном введении психоактивных препаратов и продолжающие их употребление (125 человек); 2-заразившиеся при внутривенном употреблении психоактивных препаратов, но прекратившие их введение (110 человек); 3 - заразившиеся при половых контактах (95 человек) в течение 8 лет выявило следующее:

Установлена тенденция к снижению уровня гемоглобина с более низкими показателями в группе активных наркопотребителей (р<0,05). При этом доля пациентов с первой степенью токсичности в группе активных ПИН возрастает с 19,2% в первый год наблюдения до 41,2% на восьмой год; в группе заразившихся при употреблении наркотиков, но отказавшихся от них, эта доля снижается с 14,7% в первый год до 7,1% на восьмой год (р< 0,05); в группе инфицированных половым путем - увеличивается с 28,4% до 33,3%. Доля пациентов со второй степенью во всех группах возрастает с 1,1% - 3,2% до 5,9% - 9,5% соответственно на 8 году болезни в различных группах. При этом большие показатели отмечаются в группе активных наркопотребителей (р<0,05). Сравнивалась динамика показателей в зависимости от времени и между различными группами.

На практике эти исследования дают возможность прогнозировать число пациентов нуждающихся в лечении анемии различной степени и планировать количество необходимых лекарственных препаратов. Количество пациентов, которым показано лечение анемии, уже начиная с момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции, составляет в разных группах в среднем 23%, а на 8 год боле »ни -32% пациентов (в группе активных ПИН - 47,1%).

При анализе динамики количества тромбоцитов выявлено статистически значимое снижение показателя в течение заболевания. Наибольшее снижение

отмечено в группе 1 - (активных ПИН) - с 281 в первый год болезни до 132 х109/л на восьмой год заболевания, во второй группе (прекративших прием наркотиков) выявлено снижение с 290 до 204 х10 4 /л, в третьей группе (инфицированных половым путем) - с 291 до 200 хЮ 9/л (р< 0,05) (рис.5).

Рис. 5. Динамика количества тромбоцитов в различных группах пациентов

Анализировалось количество тромбоцитов в различных группах по степени токсичности в каждый год наблюдения: доля больных с уровнем тромбоцитов, соответствующим первой степени токсичности постепенно возрастает во всех группах - с 1% со второго года наблюдения в 1 группе пациентов (активные Г1ИН) до 5,9% - на 8 год болезни; во второй группе - с 1,5% на пятый год болезни до 5,9% на восьмой год наблюдения, в группе инфицированных половым путем с 1,0% на второй год* наблюдения до 4,8% на седьмой год наблюдения (р< 0,05). Вторая степень токсичности зарегистрирована только в группе активных ПИН - с 1,4% на 5 году наблюдения до 5,9% - на 8 год наблюдения. ^'

Анализ динамики относительной и абсолютного числа лимфоцитов, относительного числа СЭ4+ лимфоцитов показал статистически значимое уменьшение показателей в ходе течения заболевания, причем меньшие значения регистрируются в группе активных ПИН (р<0,05).

Анализ изменения абсолютного числа СБ4+ лимфоцитов в динамике заболевания выявил статистически достоверное снижение во всех группах, причем в группе активных ПИН значительно выраженнее (р<0,05) (рис.6).

Значение изучаемого параметра уменьшается с течением времени и отличается в разных группах, причем меньшие показатели выявлены в 1 группе (активных наркопотребителей) - с 475 кл/мкл в первый год болезни до 288 кл/мкл на восьмой год заболевания, во второй группе - с 477 кл/мкл до 384 кл/мкл, в группе инфицированных половым путем - с 562 до 431 кл/мкл.

Рис. 6. Динамика абсолютного числа СЕМ+лимфоцитов в группах пациентов.

С целью определения числа пациентов, нуждающихся в различных лечебно-диагностических мероприятиях в зависимости от путей инфицирования ВИЧ, проанализировано соотношение доли пациентов в зависимости от числа ССМ+лимфоцитов в 1 мкл в группах по годам в следующих границах: (1)- > 500 кл/мкл, (2) - от 350 до 499 кл/мкл, (3) - от 200 до 349 кл/мкл, (4) - меньше 199 кл/мкл. Графически динамика в начале заболевания, на 5 и 8 годы болезни представлена на рисунке 7.

Рис.7. Динамика доли пациентов с различными уровнями С04+ на 0; 5 и 8 годы

Установлено, что доля пациентов с числом СЭ4+ лимфоцитов больше 500 кл/мкл уменьшается во всех группах с 48,4% до 13,5%, при этом быстрее и фуппе активных ПИН - с 42,4% в первый год заболевания до 0 (на 8 гол болезни таких пациентов не зарегистрировано). В группе отказавшихся от

наркотиков доля таких пациентов снижается почти в 2 раза - с 44,0% до 21,4%, а в группе инфицированных половым путем - в 3,7 раза - с 61,1% в первый год до 16,7% - на восьмой год болезни (р<0,05).

Доля пациентов с числом СЭ4+ лимфоцитов от 350 до 499 кл/мкл во второй (отказавшиеся от приема наркотиков) и третьей (половой путь) группах имеет тенденцию к росту: во второй группе от 29,4% в первый год наблюдения - до 50% -на 8 год, в третьей группе- с 28,4% до 49,9%. В то время как в группе аю ивных ПИН отмечалось волнообразное изменение с резким уменьшением на 8 год болезни - с 39,4% до 23,5% (р<0,05).

Во всех группах отмечается рост доли пациентов с числом С1Э4+ лимфоцитов от 200 до 349 кл/мкл - с 19,1% до 43,2%, при этом в значительной степени возрастает доля пациентов в группе активных ПИН - с 20,0% до 64,7% (р<0,05).

Во всех группах пациентов отмечен рост удельного веса лиц с числом С04+ лимфоцитов меньше 199 кл/мкл - в среднем - с 1,5% до 5,4%. Эта тенденция наиболее выражена в группе активных ПИН- от 3,2% при взятии под наблюдение до 11,8 % через восемь лет после начала заболевания (р<0,05).

Уменьшение числа С1)4+лимфоцитов менее 500 кл/мкл является показанием для более углубленного и частого наблюдения и обследования пациентов. Если рассматриваемый показатель превышает критический уровень, ВИЧ-инфицированные осматриваются и обследуются 1 раз в 6 месяцев, при меньших показателях - 1 раз в 3 месяца. Количество таких пациентов в первый год наблюдения составляло в среднем 51,6% (от 38,9 % в группе инфицированных половым путем до 57,6% в группе активных ПИН). К пятому году наблюдения их число возрастает до 59,7% (от 53% в 3 группе- до 72,5% в 1 группе). К восьмому году заболевания все пациенты из группы активных ПИН нуждаются в ежеквартальном обследовании, а в группе инфицированных половым путем - 84% больных (ср. показатель - 86,4%) (р< 0,05).

Снижение числа СП4+-лимфоцитов менее 349 кл/мкл является относительным (рекомендуемым некоторыми руководствами) показанием для назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Установлено, что уже 20,6% больным (в группе ПИН - 23,2%) в начале заболевания необходимо назначение ВААРТ. К восьмому году заболевания 48,6% (в группе 11ИН - 76,5%) пациентам показано лечение противовирусными препаратами (р< 0,05).

Снижение уровня С134+лимфоцитов менее 200 кл/мкл - абсолютное показание для назначения ВААРТ и препаратов для профилактики оппортунистических заболеваний. Такие пациенты уже при взятии под наблюдение регистрируются в 1,5% (в группе ПИН 3,2%). В течение заболевания их число увеличивается, и к восьмому году наблюдения составило 5,4% (11,8% среди 11ИН)(р<0,05).

Полученные данные дают возможность прогнозировать число пациентов, нуждающихся в различных диагностических, лечебных и профилактических мероприятиях, в зависимости от путей инфицирования ВИЧ. То есть, делать более точный долговременный прогноз затрат, необходимых для оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Анализ относительных показателей CD8+ лимфоцитов выявил тенденцию к повышению во всех группах, в большей степени среди активных ПИН. Начиная с 7 года болезни, во второй и третьей группах больных отмечается снижение показателя. В группе активных ПИН сохраняется тенденция к росту (р<0,05).

При анализе динамики абсолютного числа С08+лимфоцитов установлено, что изучаемый показатель возрастает, причем в большей степени в группе активных ПИН до 7 года болезни, затем во всех группах снижается практически до одинаковых значений, что вероятно свидетельствует об «истощении» иммунной системы и гибели не только СЕ)4+лимфоцитов, но и других субпопуляций (р<0,05).

Анализ динамики иммунорегуляторного индекса - ИРИ (CD4+/CD8+) выявил достоверное снижение в течение болезни, меньшие показатели отмечаются в группе активных наркопотребителей (р<0,05).

Таким образом, при ВИЧ-инфекции существуют различия в динамике изменения параметров периферической крови (гемоглобин, тромбоциш) и состояния иммунной системы (лимфоциты, субпопуляции лимфоцитов - CD4+, CD8+, иммунорегуляторный индекс ИРИ (CD4+/CD8+)) как в зависимости от длительности заболевания, так и от путей заражения ВИЧ-инфекцией и продолжающегося введения наркотических препаратов. Наиболее выраженная зависимость выявлена в динамике уровня тромбоцитов, абсолютного числа С04+лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса: в группе активных ПИН отмечаются более низкие показатели. То есть наркотические препараты усугубляют действие вируса иммунодефицита на организм человека. Отказ о г употребления наркотических препаратов в целом оказывает положительное влияние на динамику показателей иммунитета

Изучалась динамика пораженности оппортунистическими заболеваниями ВИЧ-инфицированных в зависимости от путей заражения ВИЧ (табл. 2).

Установлено, что рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ 1,2) чаще поражает лиц, принадлежащих к группе активных НИМ. Уже на шестой год болезни она регистрируется у всех пациентов этой группы. В то время как пациенты, инфицировавшиеся половым путем, только на 8 год болезни в 100% страдают этим заболеванием (р<0,05).

Рецидивирующие поражения вирусом Varicella Zoster чаще регистрировались в группе активных ПИН - уже со второго года заболевания, в то время как в других двух группах это заболевание развивается с пятого года (р<0,05).

Локализованный кандидоз проявлялся в виде поражений ротоглотки, мочевыводящих путей, наружных половых органов. Пораженность активных наркопотребителей кандидозом выше, чем у инфицированных половым путем и достигает 100% уже через четыре года от начала заболевания (р<0,05). Пораженность кандидозом ротоглотки не зависит от принадлежности больных к тому или иному полу. При сравнении пораженности кандидозом ротоглотки н зависимости от путей заражения отмечаются более высокие показатели в группе ПИН, при этом уже на седьмой год заболевания все наблюдаемые, независимо oi пола, в 100% страдали кандидозом ротоглотки. В группе инфицированных

половым путем только на восьмой год болезни отмечается поражение 100% больных (р<0,05). При урогенитальном. кандидозе во всех группах больных в 3-4 раза чаще поражаются женщины. На 8 году заболевания все пациенты, независимо от пола, путей заражения страдают урогенитальным кандидозом (р<0,05).

Таблица 2

Пораженность оппортунистическими заболеваниями (на 100 ВИЧ-

инфицированных) в зависимости от путей заражения ВИЧ. _

Заболевания \ 1 оды Гру>кх ни \ч 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 %

Капли ДО) 1 гр акт ПИН 2г-откач от нарк 3 гр п/ путь 20,8 14,5» 1,6" 48,8 28,2* 23,2** 71,8 52,0* 28,2** 91,5 53,4* 36,8** 100,0 86,2* 69,8** 100,0 100,0 83,3** 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100.0 100,0

Рециди Пирую тая ипф Ш1Г 1,2 1 гр 2гр 1'Р 5,6 4,5 2,1" 11,2 9,1 7,4** 25,0 19,0 10,6** 46,6 29,2* 14,7** 62,3 44,8* 27,9** 85,6 53,3* 33,3** 100,0 66,2* 41,9** 100,0 92,2* 59,0** 100,0 100,0 100,0

Рснидви рующая имф ВВЗ 1 гр 2.р 20,8 14,5* 48,8 28,2* 71,8 52,0* 91,5 53,4* 100,0 86,2* 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Зф 1,6** 23,2** 28,2** 36,8** 69,8** 83,3** 100,0 100,0 100,0

1уберку ЛСI ЛС1 ки\ 1.р 0 0,8 7,3 8,5 ■ и 16,7 20,3 30,6 78,9

2.р 0 0,9 1,0* 3,1* 8,1 10,7 13,9 17,6* 64,3

Згр 0 1.0 1,2** 1,5** 2,3** 2,8** 3,2** 4,6** 16,7**

* - пока и гели достоверно отличаются от показателей 1 группы (р < 0,05) в соответствии с критерием х2

**- показатели достоверно отличаются от 1 группы (р < 0,05) соответствии с критерием х2

Выявлены более высокие показатели пораженное™ туберкулезом легких активных ПИН по сравнению с пациентами других групп (р<0,05). Внелегочные проявления туберкулезного процесса зарегистрированы только в 1 и 2 группах, причем пораженность активных ПИН значительно превышает этот показатель у лиц, отказавшихся от употребления наркотиков (р<0,05).

Изучалось течение туберкулеза у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных ПИН (достоверных различий по полу и возрасту не выявлено). Исследование показало, чю в обеих группах преобладают очаговые и инфильтративные формы туберкуле 1а легких. Выделение микобактерий у ВИЧ-негативных пациентов наблюдалось в 1,2 раза чаще, чем у ВИЧ-положительных (46,8% и 39,3% счютвстственно). По нашим данным полирезистентность к противотуберкулезным препаратам выявлена у 12,8% ВИЧ- негативных и у 21,3% 1)ИЧ-пози1ивных пациентов (р< 0,05).

11олное клиническое излечение туберкулеза отмечено одинаково часто как у

ВИЧ-негативных, так и у ВИЧ-позитивных пациентов (соответственно -23,4% и 27,9%) (р>0,05). Положительная Динамика туберкулеза (уплотнение очагов, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей) в 2,3 раза чаше наблюдались у ВИЧ-отрицательных пациентов - 53,2% против 22,9% (р<0,001). Ухудшение состояния статистически достоверно в 2,1 раза чаще у ВИЧ-инфицированных (р<0,001). Летальные исходы зафиксированы у 14 (22,9%) ВИЧ-инфицированных ПИН от общего числа наблюдаемых.

Изучались результаты профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в период вспышки в местах лишения свободы. Химиопрофилактика проводилась в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения РФ: 38 ВИЧ-инфицированных в стадии ВИЧ-инфекции 2Б-В, контактировавших с больными туберкулезом, получали изониазид по 10 мг/кг в течение 3 месяцев. Позже у 17 (44,7%) из них развился туберкулез. Учитывая условия содержания в местах лишения свободы, обоснованным было бы применение 2 противотуберкулезных препаратов, либо увеличение сроков химиопрофилактики. Нельзя не принимать во внимание и быстрого нарастания в Нижегородской области удельного веса больных с множественной лекарственной устойчивостью до 13,3% (при среднероссийском показателе - 7,1%). В частности, резистентность микобактерий к изониазиду наблюдается в 63,3% случаев, рифампицину- в 45,4%, стрептомицину - 52,4% (по данным бактериологической лаборатории Нижегородского Областного противотуберкулезного диспансера).

За время наблюдения регистрировались случаи смерти ВИЧ-инфицированных во всех группах наблюдения. Самый высокий относительный показатель умерших от числа наблюдаемых зарегистрирован в группе активных ПИН (14,4%). Чаще всего причинами смерти активных ПИН (в 50% случаев) являются передозировка наркотиков и различные травмы, то есть не связанные с основным заболеванием - ВИЧ-инфекцией. Другими причинами смерти у наркопотребителей как активных, так и находящихся в стадии ремиссии наркомании, являются туберкулез легких и внелегочные поражения, злокачественные новообразования и сепсис. Основные причины смерти у лиц. инфицированных половым путем, - бактериальная пневмония и сепсис.

При сравнении причин смерти по данным ОЦ СПИД (с 1995 по 2003 г.г.) с полученными результатами установлено, что структура этих показателей соотносится с причинами смерти в 1 и 2 исследуемых группах - передозировка наркотиков, травмы, туберкулез, сепсис, злокачественные новообразования - и определяет общую структуру причин смерти ВИЧ-позитивных на изучаемом этапе эпидемии.

Выводы:

1.Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области находится в концентрированной стадии: от 5 до 49,3% внутривенных наркопотребителей и 0,07% беременных инфицированы ВИЧ. Распространенность составила - 86,3 на 100 000, заболеваемость - 13,1 на 100000 населения, что достоверно ниже, чем показатели в России и ПФО (р < 0,05). Выявлено территориальное распространение эпидемии с охватом 42 районов области с одинаковым

удельным весом городского и сельского населения при более высокой заболеваемости городского населения (в 1,5 раза выше, р < 0,05).

2.Преобладающим путем передачи ВИЧ-инфекции в Нижегородской области является парентеральный, связанный с внутривенным употреблением психоактивных препаратов (88,5% от числа инфицированных); увеличивается доля полового гетеросексуального пути заражения - с 1996 г. до 2003 г. - в 26,7 раз (с 0,9% до 23,4%), с тенденцией к росту доли женщин в 2003 г. в 2,1 раза по сравнению с 1996 г. и преобладанием пациентов возрастной категории 21-30 лет (55,6%), с вовлечением в эпидемию старших возрастных групп.

3.Региональные особенности эпидемического процесса влияют на структуру оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. На изучаемой стадии эпидемии в 2003 году основное место занимают кандидоз (27,8%), туберкулез (22,2%), бактериальные инфекции кожи (22,2%), рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (15,7%).

4.Динамика показателей гемоглобина, тромбоцитов, субпопуляций лимфоцитов (СП4+,С[Э8+) зависит от путей заражения ВИЧ-инфекцией и продолжающегося введения наркотических препаратов. Наиболее глубокие и быстро развивающиеся поражения выявлены в группе активных наркопотребителей.

5. Более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции отмечается у лиц, продолжающих внутривенное употребление психоактивных препаратов. У этих больных на 2-3 года раньше, чем у лиц, в стадии ремиссии наркомании или заразившихся половым путем, развиваются оппортунистические заболевания.

6.В структуре причин смерти ВИЧ-инфицированных на изучаемом этапе эпидемии в Нижегородской области преобладает патология не связанная с ВИЧ-инфекцией (передозировка наркотиков и травмы) 53,4%. Заболевания, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией (туберкулез, сепсис), составляют 30,5%. Заболевания, безусловно связанные с ВИЧ-инфекцией, соответствующие критериям СПИДа (внелегочный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, злокачественные новообразования - генерализованная саркома Капоши, рак шейки матки), составляют 16,1%.

7.Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных (ср. знач. 1468,8 ± 603,5 на 100000 ВИЧ-инфицрованных) значительно превышает этот показатель среди населения (ср. знач. - 66,1± 3,5 на 100000 населения. (р< 0,001)). Однако, на тучаемом этапе эпидемия ВИЧ-инфекции не оказывает существенного влияния на распространение эпидемии туберкулеза в Нижегородской области и не связана с ней. Стандартная схема профилактики туберкулеза по эпидемическим иокашниям лицам, находящимся в местах лишения свободы, была неэффективной у 44,7% контактных.

8.Установлено, что в первый год заболевания внутривенные потребители психоактивных препаратов нуждаются в углубленном диспансерном наблюдении, назначении противовирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний по сравнению с инфицированными ВИЧ половым гетеросексуальным путем с учетом динамики СД4+лимфоцитов: ежеквартальное наблюдение - 57,6% пациентов из группы ПИН (в группе инфицированных половым путем -38,9%, р<0,05), относительные (23,2% и 10,5%

соответственно, р<0,05) и абсолютные (3,2% и 0 соответственно, р<0,05) показания для назначения противоретровирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний.

Практические рекомендации:

1.При осуществлении эпидемиологического надзора и при планировании комплекса мероприятий необходимо учитывать региональные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции с преимущественным поражением внутривенных потребителей психоактивных препаратов и тенденции развития эпидемического процесса.

2.Анализ заболеваемости оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-позитивных рекомендуется проводить дифференцированно с учетом путей инфицирования.

3.При планировании диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными активными наркопотребителями необходимо включать в схему терапии лечение наркомании, так как отказ от употребления наркотических препаратов оказывает положительное влияние на динамику показателей иммунитета, течение ВИЧ-инфекции, развитие оппортунистических заболеваний.

4.Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должна проводиться с учетом данных о резистентности микобактерий к используемым препаратам, условий жизни пациента (нахождение в местах лишения свободы). При этом обоснованным было бы применение двух противотуберкулезных препараюв и увеличение сроков химиопрофилактики.

5.При планировании объема диспансеризации и потребности в лекарственных препаратах необходимо учитывать, что потребители инъекционных психоактивных препаратов нуждаются в дифференцированном подходе к клинико-лабораторному наблюдению и лечебно-профилактическим мероприятиям в связи с выраженной отрицательной динамикой количества С04+лимфоцитов: ежеквартальное наблюдение при взятии на диспансерное наблюдение и более раннее назначение противовирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Особенности развития эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области // Официальный каталог, Международный медицинский форум «Человек и инфекция», 13-16 марта 2002 г., г. Нижним Новгород, С. 73-78 (соавт. Мошкович Г.Ф.).

2.ВИЧ-инфекция и туберкулез // Нижегородский медицинский журнал. 2002, №3, С. 66-68 (соавт. Жаднов В.З.)

3.ВИЧ-инфекция и туберкулез //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском федеральном окрме», Ижевск, 2003, С. 112-114 (соавт. Мошкович Г.Ф.).

4.0ппортунистические заболевания и вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицированных подростков Нижегородской области //Материалы научно-

практической конференции UNISEF «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция и подростков», СПб, 2003. С.23-24 (соавт. Мошкович Г.Ф., Расторгуев Г.Г., Шохова О.В.).

5.Пораженность вирусом папилломы человека ВИЧ-инфицированных женщин //Тезисы докладов 1У Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на северо-западе России». Петрозаводск, 2003. С.77-80 (соавт. Мошкович Г.Ф., Камина С.М., Шеблова Е.В).

6.Структура оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных в Нижегородской области // Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Суздаль, 2003, С. 37-38 (соавт. Мошкович Г.Ф., Паньшина Л.Ю).

7.Results of tuberculosis treatment among HIV+ and HIV- injection drug users // Abstract of XV International AIDS Conference, Bangkok, 2004. P. 28 (et. Moshkovich G.F., Dunaeva N.N., Nikonova S.V.).

8,Обследование иностранных граждан на ВИЧ-инфекцию как один из факторов сохранения санитарно-эпидемиологического благополучия на территории Нижегородской области // Материалы международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных !епатитов. Суздаль, 29 сент.-1 окт. 2004.- С.21-23 (соавт. Мошкович Г.Ф., Орлинская М.Н)

9.Результаты применения высокоактивной комбинированной терапии у ВИЧ-инфицированных. Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний // Мат-лы научной конференции, поев. 75-летию Нижегородского НИИЭМ. 28-29 окт.2004, Н.Новгород.- С.397-400 (соавт. Мошкович Г.Ф.)

10. Показатели выявляемости ВИЧ-инфекции в пенитенциарной системе как способ прогнозирования эпидемии в среде наркопотребителей. //В сб.: «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции», Уфа, 2004.- С.65-67 (соавт. Мошкович Г.Ф., Исаева Г.Г.).

11 Причины смертности ВИЧ-инфицированных, структура летальности в Нижегородской области. //В сб.: «Современные аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции», Уфа, 2004, С.122-125 (соавт. Мошкович Г.Ф.).

12 Особенности течения туберкулеза у потребителей внутривенных наркотиков в зависимости от ВИЧ-статуса //Нижегородский мед.журнал, 2004, №3.- С.45-48 (соавт. Шпрыков A.C.).

13.Определение числа пациентов, нуждающихся в назначении ВААРТ и профилактике оппортунистических заболеваний, на основе изучения динамики С1)4+лимфоцитов //Мат-лы Межд.Рос-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции, Москва, 7-9 дек.2004г., С.36.

14.Изучение динамики показателей иммунитета (CD4+ и С08+лимфоцитов) у ВИЧ-инфицированных лиц в зависимости от путей заражения //Нижегородский медицинский журнал, 2004, №4,- С.36-38 (соавт. Монич В.А.).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ- вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВПГ 1,2 - вирус простого герпеса 1 и 2 типа

ВВЗ - вирус Varicella-Zoster.

ПИН - потребители инъекционных наркотиков

ПФО - Приволжский федеральный округ

РФ - Российская Федерация

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

H t

Подписано в печать 14.04.2005. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Зак. 541. Тир. 100.

Типография Нижегородского госуниверситета Лицензия № 18-0099 603000, Н. Новгород, ул. Б. Покровская, 37.

t

\

s

г,

ц

РНБ Русский фонд

2005-4 46362

/

и

í

, X ¿11

V

El .978

V « ■ s»

\ * Ai , '

19 МАЙ m

В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии. В 2003 году по оценке UNAIDS в мире зарегистрировано 42 миллиона ВИЧ-инфицированных, свыше 3 млн. уже умерли от СПИДа [131].

Сегодня ВИЧ-инфекция угрожает населению всего мира — не только здоровью и жизни сотен миллионов людей, но и социальному, экономическому и политическому благосостоянию всех стран и народов. Россия, вступив в пандемию ВИЧ-инфекции позднее других государств, в настоящее время имеет один из самых быстрых темпов развития эпидемии.

По мнению Наркевича М.И. (1999 г.), развитие эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции в России можно разделить на три основных фазы: начальная фаза - распространение ВИЧ идет в среде лиц гомосексуальной ориентации; вторая фаза - вирус попадает в среду лиц, использующих наркотики внутривенно, и распространяется парентеральным путем; третья фаза - в эпидемический процесс вовлекается все население, и распространение ВИЧ осуществляется преимущественно половым путем. С середины 1996 года Россия вступила во вторую фазу эпидемии [62]. В России на начало 2004 года было зарегистрировано более 270 тысяч ВИЧ-инфицированных, причем больше 80% из них заразились при внутривенном употреблении психоактивных препаратов.

По данным Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД с 1991 по 1995 г.г. на территории Нижегородской области было выявлено 6 ВИЧ-позитивных, все они инфицировались половым путем при гомосексуальных контактах. В 1996 году из 202 вновь зарегистрированных ВИЧ-позитивных - 198 являлись внутривенными наркопотребителями, на начало 2004 года кумулятивное число ВИЧ-инфицированных составляет 3349 человек, из них 88,5% - наркопотребители. Проблема наркомании, таким образом, тесно переплелась с проблемой СПИДа.

Учитывая рост числа наркопотребителей в России, будет увеличиваться число инфицированных ВИЧ парентеральным путем. Кроме того, употребление некоторых психоактивных препаратов стимулирует половую активность и снимает морально-этические ограничения, это ведет к резкому увеличению количества половых контактов, и, как следствие, распространение ВИЧ-инфекции половым путем.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний. До настоящего времени считается, что ВИЧ-инфекция имеет один исход - гибель зараженного ВИЧ организма. Однако, необходимо отметить, что с началом применения специфических противовирусных препаратов продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных значительно увеличилась, а оппортунистические заболевания развиваются позже.

По данным патологоанатомических исследований 90% смертельных исходов при СПИДе связаны с оппортунистическими инфекциями, следовательно, успех лечения, продолжительность и качество жизни больных зависят от своевременной диагностики этих заболеваний, проведения профилактических мероприятий [191]. По данным Покровского В.В. и соавторов (2000 г.), в России ведущее место среди оппортунистических заболеваний занимают туберкулез, кандидоз, цитомегаловирусная инфекция, церебральный токсоплазмоз, саркома Капоши, повторные бактериальные пневмонии [13].

Отмечено, что у больных наркоманией важное значение имеет изменение иммунного статуса, проявляющегося в нарушении клеточного звена иммунитета. При этом наблюдается снижение функциональной активности лимфоцитов крови, числа С04+лимфоцитов, повышение сывороточных иммуноглобулинов, уменьшение активности' натуральных киллеров [79]. То есть наблюдаются изменения, сходные с таковыми у ВИЧ-инфицированных. Сочетание ВИЧ-инфекции и наркомании усугубляет иммунодефицит, ведет к утяжелению течения ВИЧ-инфекции, более раннему возникновению оппортунистических заболеваний. В этих условиях необходимо дифференцировать причину иммунодефицитного состояния — наркомания или воздействие ВИЧ на организм. По зарубежным литературным данным, в частности, De Сое К.М.[131], у инъекционных потребителей психоактивных веществ чаще встречается пневмоцистная пневмония, повышается риск пиогенных инфекций, развития стрептококковой пневмонии.

В сложившейся эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в России перед здравоохранением встают задачи своевременной диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний с учетом различных путей заражения.

Цель исследования

Установление эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний у больных с парентеральным путем заражения вирусом иммунодефицита человека, связанным с внутривенным введением психоактивных препаратов, и научное обоснование лечебно-профилактических мероприятий в группах с различными путями инфицирования.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, структуру оппортунистических заболеваний, причин смерти у ВИЧ-инфицированных на территории Нижегородской области.

2. Исследовать состояние иммунитета, показатели периферической крови в динамике у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и инфицированных ВИЧ половым путем.

3. Дать сравнительную оценку пораженности оппортунистическими заболеваниями, динамику их возникновения у инфицированных ВИЧ различными путями по результатам многолетнего наблюдения.

4. Разработать дифференцированные подходы к клинико-лабораторному наблюдению и лечебно-профилактическим мероприятиям в зависимости от путей инфицирования ВИЧ.'

Научная новизна

•На основе комплексных региональных клинико-эпидемиологических исследований дана оценка современной эпидемической ситуации, определены особенности и тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Нижегородской области. •Впервые определена структура, частота и сроки развития оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных, различающихся по путям заражения.

• Впервые выявлена зависимость динамики показателей периферической крови, состояния иммунитета (CD4+ и С08+-лимфоцитов) и клинических проявлений у ВИЧ-позитивных от путей инфицирования и при продолжающемся употреблении внутривенных психоактивных препаратов.

Практическая значимость

• На основании полученных эпидемиологических и клинико-лабораторных данных разработаны практические рекомендации по оценке клинического состояния, особенностей диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных наркопотребителей в плане развития оппортунистических заболеваний, их течения и прогрессирования.

• Уточнены рекомендации по профилактике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

• На основании полученных данных появилась возможность прогнозирования числа пациентов, нуждающихся в назначении высокоактивной антиретровирусной терапии и препаратов для профилактики оппортунистических заболеваний.

Внедрение в практику

Полученные данные использовались при разработке следующих нормативных документов:

1. Распоряжение Правительства Нижегородской области от 06.03.02 г. № 136-р «О дополнительных мерах по предупреждению дальнейшего распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области».

2. Межведомственная областная Целевая программа «По предупреждению в Нижегородской области распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) на 2002 - 2006 годы» (программа «Анти- ВИЧ/СПИД»). Утверждена Постановлением Законодательного Собрания Нижегородской области №360 от 01.11.01 г.

3. Закон Нижегородской области № 95-3 от 09.09.2004 г. «О предупреждении распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области» (утвержден Постановлением №1105-111 от 26.08.04г. Законодательного Собрания Нижегородской области)

4. Проект Приказа Министерства здравоохранения Нижегородской области «О совершенствовании фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией в Нижегородской области».

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» для студентов, интернов, клинических ординаторов, используются при обучении врачей на кафедре профилактической медицины ЦГЖ и ППС ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ». Разработанные мероприятия и практические рекомендации внедрены в Нижегородском Областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД (Акт о внедрении от 10 сентября 2004 г.). Апробация работы:

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по инфекционным болезням, микробиологии и эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» 18 марта 2005 года.

Материалы диссертации доложены:

• на заседаниях Нижегородского областного общества фтизиатров — в 20022004 г.г;

• на III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция», г.Нижний Новгород, 2002 г.

• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском федеральном округе», Ижевск, 2003.

• на научно-практической конференции UNISEF «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков», г.Санкт-Петербург, 2003 г.

• на IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на северо-западе России». Петрозаводск, 2003.

• на Всероссийской научно-практической конференции по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Суздаль, 2003.

• на международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов. Суздаль, 2004.

• на Международной Российско-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции, Москва, 2004г.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области находится в концентрированной стадии развития. Основной путь заражения — внутривенное употребление психоактивных препаратов.

2. Клиническое течение ВИЧ-инфекции, состояние иммунной системы, время развития оппортунистических заболеваний зависит от пути заражения ВИЧ и продолжающегося употребления внутривенных психоактивных препаратов. У инфицированных при внутривенном употреблении и наркотиков иммунодефицит, оппортунистические заболевания развиваются на 2-3 года раньше, чем у лиц с половым путем заражения.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 206 источников, из них - 106 отечественных и 100 иностранных. Диссертация изложена на 170 страницах, включает 29 таблиц, 46 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нижегородской области находится в концентрированной стадии: от 5 до 49,3% внутривенных наркопотребителей и 0,07%) беременных инфицированы ВИЧ. Распространенность составила - 86,3 на 100 ООО, заболеваемость — 13,1 на 100000 населения, что достоверно ниже, чем показатели в России и ПФО (р < 0,05). Выявлено территориальное распространение эпидемии с охватом 42 районов области с одинаковым удельным весом городского и сельского населения при более высокой заболеваемости городского населения (в 1,5 раза выше, р < 0,05).

2. Преобладающим путем передачи ВИЧ-инфекции в Нижегородской области является парентеральный, связанный с внутривенным употреблением психоактивных препаратов (88,5% от числа инфицированных); увеличивается доля полового гетеросексуального пути заражения - с 1996 г. до 2003 г. - в 26,7 раз (с 0,9% до 23,4%), с тенденцией к росту доли женщин в 2003 г. в 2,1 раза по сравнению с 1996 г. и преобладанием пациентов возрастной категории 21-30 лет (55,6%), с вовлечением в эпидемию старших возрастных групп.

3. Региональные особенности эпидемического процесса влияют на структуру оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. На изучаемой стадии эпидемии в 2003 году основное место занимают кандидоз (27,8%>), туберкулез (22,2%), бактериальные инфекции кожи (22,2%), рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (15,7%).

4. Динамика показателей гемоглобина, тромбоцитов, субпопуляций лимфоцитов (CD4+,CD8+) зависит от путей заражения ВИЧ-инфекцией и продолжающегося введения наркотических препаратов. Наиболее глубокие и быстро развивающиеся поражения выявлены в группе активных наркопотребителей.

5. Более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции отмечается у лиц, продолжающих внутривенное употребление психоактивных препаратов. У этих больных на 2-3 года раньше, чем у лиц, в стадии ремиссии наркомании или заразившихся половым путем, развиваются оппортунистические заболевания.

6. В структуре причин смерти ВИЧ-инфицированных на изучаемом этапе эпидемии в Нижегородской области преобладает патология не связанная с ВИЧ-инфекцией (передозировка наркотиков и травмы) - 53,4%. Заболевания, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией (туберкулез, сепсис), составляют 30,5%. Заболевания, безусловно связанные с ВИЧ-инфекцией, соответствующие критериям СПИДа (внелегочный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, злокачественные новообразования - генерализованная саркома Капоши, рак шейки матки), составляют 16,1%.

7. Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных (ср. знач. 1468,8 ± 603,5 на 100000 ВИЧ-инфицрованных) значительно превышает этот показатель среди населения (ср. знач. - 66,1± 3,5 на 100000 населения. (р< 0,001)). Однако, на изучаемом этапе эпидемия ВИЧ-инфекции не оказывает существенного влияния на распространение эпидемии туберкулеза в Нижегородской области и не связана с ней. Стандартная схема профилактики туберкулеза по эпидемическим показаниям лицам, находящимся в местах лишения свободы, была неэффективной у 44,7% контактных.

8. Установлено, что в первый год заболевания внутривенные потребители психоактивных препаратов нуждаются в углубленном диспансерном наблюдении, назначении противовирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний по сравнению с инфицированными ВИЧ половым гетеросексуальным путем с учетом динамики

СД4+лимфоцитов: ежеквартальное наблюдение - 57,6% пациентов из группы ПИН (в группе инфицированных половым путем -38,9%, р<0,05), относительные (23,2% и 10,5% соответственно, р<0,05) и абсолютные (3,2% и 0 соответственно, р<0,05) показания для назначения противоретровирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении эпидемиологического надзора и< при планировании комплекса мероприятий необходимо учитывать региональные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции с преимущественным поражением внутривенных потребителей психоактивных препаратов и тенденции развития эпидемического процесса.

2. Анализ заболеваемости оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-позитивных рекомендуется проводить дифференцированно с учетом путей инфицирования.

3. При планировании диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными активными наркопотребителями необходимо включать в схему терапии лечение наркомании, так как отказ от употребления- наркотических препаратов оказывает положительное влияние на динамику показателей иммунитета, течение ВИЧ-инфекции, развитие оппортунистических заболеваний.

4. Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должна проводиться с учетом данных о резистентности микобактерий к используемым препаратам,- условий жизни пациента (нахождение в местах лишения свободы). При этом обоснованным было бы применение двух противотуберкулезных препаратов и увеличение сроков химиопрофилактики.

5. При* планировании объема диспансеризации и потребности в лекарственных препаратах необходимо учитывать, что потребители инъекционных психоактивных препаратов нуждаются в дифференцированном подходе к клинико-лабораторному наблюдению и лечебно-профилактическим мероприятиям в связи с выраженной отрицательной динамикой количества СБ4+лимфоцитов: ежеквартальное наблюдение при взятии на диспансерное наблюдение и более раннее назначение противовирусной терапии и профилактики оппортунистических заболеваний.