Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Комплексное обследование больных ВИЧ-инфекцией с использованием современных методов лучевой диагностики

На правах рукописи

БУРОВА Надежда Владимировна

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.10-инфекционные болезни 14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации». Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Рахманова Аза Гасановна доктор медицинских наук профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Щерба Юрий Васильевич доктор медицинских наук профессор Мазур Виктор Григорьевич Ведущая организация: ГОУВПО «Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова».

Защита диссертации состоится «2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «^>> ф^^б^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

0i4№> з

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Начавшаяся в мире в конце 70 годов эпидемия ВИЧ-инфекции по данным UNAIDS унесла жизни более 22 млн. человеческих жизней. В последние годы в мире вирус поражает ежедневно примерно 15 тыс. здоровых, главным образом молодых, людей.

В России эпидемия характеризуется чертами, отличающими ее от других регионов мира: высокая доля лиц молодого возраста потребителей наркотиков при низком приросте населения. За годы эпидемиологического надзора в России зарегистрировано (1987-2003 гг.) 229049 случаев заболеваний (Покровский В.В., Юрин О.Г. и соавт., 2004).

В Петербурге динамика заболеваемости отражает в целом эпидемический процесс в России. По данным информационного бюллетеня Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01. 01.04 кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции превысило 22 тыс, из них 74,2% жители Санкт-Петербурга. Каждый 5 больной ВИЧ-инфекцией подросток 15-18 лет.

В этих условиях особую актуальность приобретают методы ранней диагностики вторичных заболеваний. Одной из ведущих причин смертельных исходов при ВИЧ/СПИД являются заболевания ЦНС (токсоплазмоз головного мозга, ЦМВИ, опухоли и др.), диагностика которых затруднена в связи с развитием их на фоне ВИЧ-энцефалита, ВИЧ-энцефалопатии (Беляева В.В., Шахгильдян В.И, 1999, Price R.W., 2002). В связи с ростом наркопотребителей среди больных ВИЧ-инфекцией особую актуальность приобретает диагностика и дифференциальная диагностика патологии печени, обусловленной специфическим поражением и хроническим гепатитом С, прогрессирование которого может определять смертельный исход (Ермак Т.Н., 1999, Рахманова А.Г.2000, Arasteh К., 1997). Несмотря на применение ВААРТ, сохраняется риск развития оппортунистических заболеваний у больных с низким содержанием С04+лимфоцитов. Все выше изложенное является основанием для использования в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией высокоинформативных методов диагностики- КТ и МРТ, приоритетное

РОС. Н VMOh 'bhArf £'■> ■ -С. ' е- Л г

гоеО-к

значение которых подтверждается исследованиями (Трофимова Т.Н., 2004, Фомина М.Ю, 1997, Пархоменко С.И.,2004, Walot I., et al.,1998). Цель исследования: Усовершенствовать диагностику вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией на основе клинико-лабораторных и современных методов лучевой диагностики. Задачи исследования.

1 .Проанализировать клинико-лабораторные данные у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции и определить спектр оппортунистических заболеваний у взрослых и детей.

2.Охарактеризовать вторичные и оппортунистические заболевания у больных ВИЧ-инфекцией по клиническим стадиям в сопоставлении с данными инструментальных методов исследования.

3.Уточнить роль и возможности КТ и МРТ в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции.

4. Определить клинико-лабораторные показания для проведения КТ и МРТ в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции. Научная новизна работы. Установлены различия в спектре СПИД-индикаторных заболеваний у детей и взрослых. По данным КТ и МРТ у детей показаны особенности поражения головного мозга, характеризующиеся преобладанием диффузной атрофии и появлением очаговых изменений на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Показана корреляционная зависимость между тяжестью поражений, выявленных на КТ и МРТ головного мозга, и данными клинических, иммунологических исследований. Уточнено значение инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний органов брюшной полости, легких при ВИЧ-инфекции. Показано значение методов ультразвукового исследования и КТ в установлении характера поражения печени у взрослых и детей.

Практическая значимость работы. Разработаны схемы обследования больных ВИЧ-инфекцией. Показано, что проведение методов лучевой диагностики обеспечивает раннюю диагностику оппортунистических

заболеваний, что способствует своевременному назначению этиотропного лечения наряду с высокоактивной антиретровирусной терапией.

Показано, что методом выбора при обследовании ЦНС у взрослых и детей является МРТ, а при патологии органов грудной и брюшной полости КТ.

Обоснована необходимость тщательного мониторинга больных с расширением показаний для назначения КТ и МРТ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы, включая клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 388 больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения от 1 до 14 лет, в том числе диагностический и терапевтический мониторинг. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, STATISTICA v.6. Автором отрабатывалась модель комплексного обследования больных ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции" (СПб, 1997), на "Второй международной конференции, посвященной 75-летию Института им. Пастера" (СПб, 1998), на семинарах Канадско-российского проекта борьбы со СПИДом "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции и СПИДа" (СПб, 1999) и "Использование современных методов в борьбе с ВИЧ/СПИДом в России" (СПб, 2000), VI-м Российском съезде врачей-инфекционистов (СПб, 2003). Материалы диссертации обсуждались на заседаниях кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД и на проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПб МАПО в 2004 году.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 5 в зарубежных изданиях.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность РКИБ МЗ РФ, профильных отделений городской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина, отделения лучевой диагностики МЦГУП

«Адмиралтейские верфи», рентгеновского отделения СПб МАПО. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД и кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАПО.

Основные положения, выносимые на защиту:

Показаны отличия в характере поражений ЦНС у взрослых и детей, диагностируемых с помощью КТ и МРТ. Показана роль КТ и МРТ в установлении особенностей специфического поражения ЦНС в течении ВИЧ-инфекции у детей. У взрослых заболевания ЦНС характеризуются широким спектром вторичных заболеваний, опухолей в сочетании со специфическим (ВИЧ) поражением.

МРТ является методом выбора в диагностике заболеваний головного мозга, КТ- органов брюшной полости, легких. Их использование способствует оптимизации ведения больных и обоснованию применения специальных методов лечения.

По результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено, что течение ВИЧ-инфекции у детей при отсутствии хронических вирусных гепатитов характеризуется развитием гепатомегалии, гепатолиенального синдрома уже на ранних стадиях с развитием диффузных изменений печени.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а так же списка литературы, включающего 231 литературных источников-60 работ отечественных и 171 иностранных авторов. Работа изложена на 158 листах, иллюстрирована 74 таблицами и 9 рисунками.

Материалы и методы исследования. В работе представлены данные наблюдения и обследования 388 больных, из них 258 взрослых и 130 детей, инфицированных парентерально в нозокомиальных очагах. Больные находились на лечении в Республиканской клинической инфекционной больнице (главный врач Воронин Е.Е.) и дневном стационаре для

больных ВИЧ-инфекцией 21 отделения больницы № 30 им. С.П. Боткина (главный врач Яковлев A.A.).

Диагноз ВИЧ-инфекции у всех больных был подтвержден выявлением специфических антител к вирусу иммунодефицита человека при серологическом исследовании крови в реакциях ИФА и ИБ (Western Blot).

Для описания полученных результатов у больных ВИЧ-инфекцией, была использована классификационная система В.И.Покровского (1989г), а для формирования групп больных с различным количеством CD4+ лимфоцитов в периферической крови была применена международная классификация, предложенная CDC в 1992 году. У детей была применена классификация CDC 1994 года.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям ВИЧ-инфекции (кл. Покровского В.И.)

больные П-Б И-В III-A Ш-Б Ш-В всего

Взрослые(абс) 30 69 21 48 90 258

Дети (абс) 0 5 46 31 48 130

Клиническое наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией включало сбор анамнеза заболевания, в том числе эпидемиологического, клинический осмотр с обследованием по системам и органам в динамике с привлечением специалистов, оценку тяжести основного заболевания и выраженности клинических проявлений по стадиям, выполнение лабораторных и инструментальных методов диагностики оппортунистических заболеваний.

В соответствии с целями и задачами исследования у больных (взрослых и детей) был изучен спектр заболеваний, в том числе со стороны ЦНС, гепатобилиарной системы и легких на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

1 .В первую исследовательскую группу вошли больные (взрослые и дети), у которых была выявлена патология со стороны ЦНС Среди этих заболеваний преобладала патология, выявленная с помощью КТ и МРТ головного мозга В данной группе было 60 взрослых больных и 42 ребенка. Было обследовано 18(30%) женщин и 42(70%) мужчин. Значительная часть этих пациентов (30-50%)

была инфицирована гомосексуальным путем, 23(38,4%) больных инфицировано гетеросексуально, 3(5%) человека парентерально, 2(3,3%) женщины при кормлении грудью своих инфицированных детей, у 2 (3,3%) путь инфицирования установить не удалось. Дети были инфицированы парентерально в нозокомиальных очагах на юге России. Средний возраст взрослых больных 38,07±2,04, среди них 39(65%) было в возрасте от 31 до 40 лет. Дети были в возрасте от 4 до 16 лет, среди них 27(64,3%) от 6 до 12 лет. Средняя продолжительность инфицирования у взрослых составляла 6,76±0,4, у детей 7,8±0,9 года.

2. При изучении спектра поражений гепатобилиарной системы были выделены группы больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции: первая-137 взрослых (55 женщин и 82 мужчин) и 78 детей не инфицированных вирусными гепатитами; вторая-69 взрослых и 37 детей с коинфекцией ВГС. Инфицирование ВГС детей произошло парентерально в нозокомиальных очагах. Инфицирование 31 (45%) взрослого, преимущественно находившихся на стадии ИБ и IIB, произошло при введении наркотиков. Средний возраст взрослых больных, коинфицированных ВГС был 35,6± 1,67 лет. Всем больным в качестве скринигового метода было выполнено УЗИ органов брюшной полости.

3.Третью исследовательскую группу составляли больные с заболеваниями легких, вызванными, как правило, оппортунистическими инфекциями.

В лаборатории РКИБ и городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина были выполнены гематологические, биохимические, бактериологические, иммуноферментные исследования. Исследование иммунного статуса проводилось методом проточной цитометрии на цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corp., USA). Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) выполняли с помощью коммерческой тест-системы фирмы «Roche»-«Amplicor HIV-1 Monitor test», разрешенной к применению на территории России (в лаборатории РКИБ МЗ РФ). ВН была определена 10 взрослым (15 исследований) и 35 детям (95 исследований). Комплексное лучевое обследование

пациентов включало обзорную рентгенографию черепа, КТ, церебральную ангиографию, МРТ головного мозга, МР-ангиографию.

КТ осуществлялась на аппаратах «СТ РАСЕ» фирмы General Electric и «Somatom - CR» Siemens по стандартной методике.

МРТ выполнялась на сверхпроводящих томографах «Vectra - II 0,5 Т» фирмы General Electric и «Magnetom Vision 1,5 Т» фирмы Siemens. С помощью КТ и МРТ головного мозга было обследовано 102 пациента: 60 взрослых и 42 ребенка. МРТ была сделана 17 детям и 32 взрослым (58 исследований), КТ выполнена 25 детям и 32 взрослым (59 исследований). Повторно в динамике было обследовано 15 больных. Было выполнено 1120 рентгенографий грудной клетки, 9 КТ грудной клетки (4 детям и 5 взрослым). Проведено 1375 УЗИ органов брюшной полости, 11 исследований КТ органов брюшной полости (4 детям и 6 взрослым) и 3 исследования МРТ (2 взрослым).

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium 166 ММХ с использованием пакета программ STATISTICA for Windows (версия 5.0). Данная система позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов (Боровиков В.П, Боровиков И.П., 1997).

Результаты собственных наблюдений.

В соответствии с целями и задачами в исследуемой группе взрослых и детей был изучен спектр вторичных заболеваний в основном с естественным течением ВИЧ-инфекции. Как правило, у больных были сочетания различных СПИД-индикаторных заболеваний, что отражало тяжесть иммуносупрессии. У взрослых, в отличие от детей, в спектре достоверно чаще были кандидоз пищевода (28,8%), туберкулез у 18(20%), ЦМВ-ретиниты у 15(16,6%) больных, у детей следует отметить более частые ВИЧ-энцефалиты-у 17(35,3%). Пневмоцистная пневмония была диагностирована чаще у взрослых (16-17,7%), у детей реже (5-10,4%), однако достоверного отличия по частоте данной патологии не выявлено (таблица 2).

Таблица 2

Заболевания, определяющие диагноз СПИД у обследованных больных (взрослые п=258, дети п= 130)__

Заболевание Стадия III-B

Взрослые п=90 Дети п=48

абс % %

Кандидозный эзофагит 26* 28,8 3 6,2

Кандидоз легких, бронхов 2 2,2 1 2

Криптоспоридиоз с диареей, 3 3,3 1 2

длящейся более 1 мес.

Изоспориоз 1 1,1 0 0

Лимфопролиферативные и опухолевые заболевания 3 3,3 1 2

Саркома Калоши 8 8,8 0 0

Туберкулез периферических лимфатических узлов и легких 18 20 4 8,3

Атипичный микобактериоз 0 0 1 2

Пневмоцистная пневмония 16 17,7 5 10,4

Рецидивирующие пневмонии 5 5,5 3 6,2

Вастинг-синдром 10 11,1 5 10,4

Персистирующая более месяца герпетическая язва 3 3,3 1 2

Генерализованная ЦМВ-инфекция 2 2,2 2 4,1

ЦМВ-ретинит 15* 16,6 2 4,1

ВИЧ-энцефалиты по данным КТ и 15 16,6 17* 35,3

МРТ( в том числе микст)

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия 1 1,1 2 4,1

Токсоплазмоз головного мозга 4 4,4 0 0

Лимфома головного мозга 3 3,3 0 0

Внелегочный криптококкоз 12 13,3 1 2

*р<0,05

При изучении особенностей поражения ЦНС в течение ВИЧ-инфекции у больных, обследованных методом КТ и МРТ, установлено, что головные боли у

взрослых на клинической стадии III-A были у 2 пациентов, на стадии Ш-Б у 7(50%), на стадии III-B отмечались у 25 (60,9%). У детей головные боли были у 3-60%, 8-44,4%, 13-68,4% по стадиям соответственно. Достоверных отличий в этих показателях у взрослых и детей не выявлено. У 28(66,6%) детей наиболее ранними симптомами были поведенческие нарушения, к которым мы относили повышенную раздражительность, негативизм до агрессивности, замкнутость, плаксивость, частые капризы, трудности контактов со сверстниками и персоналом.

Снижение работоспособности, концентрации внимания, познавательных способностей и памяти достоверно чаще выявлялись у больных на стадии III-B (у взрослых-41-100%, р<0,05; у детей-16-84,2%, р<0,05). Дети на этой стадии (1578,9%) предпочитали основное время проводить в постели. У детей младшего возраста мы наблюдали задержки психомоторного развития. Дети школьного возраста переставали усваивать учебную программу.

Сонливость на стадии III-B была у 16(39%) взрослых больных и у 6(31,5%) детей. Снижение критики было у 38(92,6%) взрослых. Наличие такого симптома, как повышенная раздражительность до агрессии, у 87,8% больных на стадии III-B налагает большую сложность и ответственность для медицинского персонала, работающего с этой группой больных. Депрессивный синдром был выявлен у 3(21,4%) взрослых больных на стадии Ш-Б, и у 11(26,6%) на стадии III-B.

При объективном неврологическом осмотре изменения со стороны сухожильных рефлексов на клинической стадии III-A выявлены у 1 взрослого, на стадии Ш-Б у 6(42,8%) и чаще на стадии III-B, у 30(73,1%, р<0,05) пациентов. У детей на клинической стадии III-A эти изменения были выявлены у одного больного, на стадии Ш-Б у 11(61,1%), на стадии III-B наблюдались чаще, у 17(89,4, р<0,05) детей. Симптомы орального автоматизма на стадии Ш-В были у 2(10,5%) детей. Очаговые симптомы на стадии Ш-Б были выявлены у 1(7%) взрослого и у 3(16,6%) детей. На стадии III-B очаговые симптомы наблюдали чаще, у 11(26,8%, р<0,05) взрослых пациентов и у 10(52,6% р<0,05) детей. Они проявлялись в виде легкого поражения 7 пары черепно-мозговых нервов, невропатий глазодвигательных нервов. Нарушение походки выявлены у 8(19,5%) взрослых и 3(17,6%) детей. Пирамидный синдром отмечался у 6(14,6%) взрослых и у 2(10,2%)

детей У 4(23,5%) детей были диагностированы гемипарезы, причем у одного ребенка на фоне течения ВИЧ-васкулита, имело место развитие инфаркта мозга с повторным нарушением мозгового кровообращения.

По данным KT и МРТ были выявлены атрофические изменения, характеризовавшиеся изолированным расширением субарахноидальных пространств. На стадии III-A отмечались у 3 взрослых и у 1 ребенка, а у 2 детей сочетались с расширением желудочков. На стадии Ш-Б эти изменения диагностированы у 7(50%) взрослых и у 2(11%) детей. У ряда больных на этой стадии имела место диффузная атрофия вещества головного мозга, чаще у детей (14-77,7%, у взрослых 5-35,8%, р<0,05,). Помимо этого у 5(27,7%) детей и у 1 взрослого были отмечены очаговые изменения плотности вещества головного мозга.

На клинической стадии III-B диффузная атрофия диагностирована у 36(87,8%) взрослых, при этом у 22(53%,р<0,05) она сочеталась с очагами различной локализации и размеров. Признаки нарушения мозгового кровоообращения были обнаружены у 2(13,3%) взрослых. У детей наряду с диффузными атрофиями достоверно чаще (19-100%, р<0,05) выявлялись очаговые поражения вещества головного мозга. У двух детей (на стадии Ш-В и Ш-Б) были обнаружены неспецифичные очаги обызвествления.

По данным КТ-срезов ВИЧ-энцефалопатия манифестировала неспецифическими проявлениями: расширением субарахноидальных пространства и желудочков, что отражало атрофические изменения в веществе мозга и подтверждалось истончением коры головного мозга. Изменения в лобных долях появлялись раньше и были более выражены на ранних этапах течения болезни.

У больных, преимущественно на стадии СПИД, отмечено появление фокусов пониженной плотности (+20- +25 ед Н), локализовавшихся преимущественно в проекции лобных долей, в наиболее тяжелых случаях очаги (от 1,5 до 3 см) визуализировались и в других отделах большого мозга. Появление очаговых изменений не сопровождалось масс-эффектом, структура их была однородной.

При проведении MPT семиотика изменений была аналогичной полученной на компьютерных срезах. Очаговые изменения выявлялись в большем объеме. Минимальные размеры очагов составляли 0,2 см. Отчетливо прослеживался субкортикальный характер поражения. Типичной была модель многоочагового поражения. Так же, как при КТ исследовании, были выявлены изменения преимущественно в лобных и височных долях на уровнях тел боковых желудочков. Структура очагов, как правило, была однородной. Данные изменения с учетом тяжелой клинической картины трактовались нами как проявления ВИЧ-энцефалитов, а в ряде случаев с микст-этиологии. Это подтверждалось данными аутопсии, при которой наиболее выраженные изменения локализовались перивентрикулярно, характеризовались наличием в ткани мозга разного размера очагов крупноячеистого разрежения по ходу извилин и в белом веществе, с выраженными дистрофическими и ишемическими изменениями нервных клеток, местами появлением "теней" клеток, а так же картиной ЦМВ-энцефалитов примерно у 30% умерших.

В одном случае при МРТ в базальных ядрах справа была выявлена зона неоднородно повышенного (Т2-ВИ) и пониженного (Т1-ВИ) сигнала, которая на аутопсии оказалась фокусом некротических изменений, возникших на фоне обтурирующего тромбоваскулита.

У некоторых больных визуализовались очаги гиперинтенсивного сигнала сосудистого генеза, умеренное расширение периваскулярных пространств по ходу сосудов на уровне базальных структур мозга, обусловленные ВИЧ-васкулитом. Это подтверждалось данными аутопсии, характеризовавшимися набуханием и пролиферацией эндотелия, периваскулярным отеком и пролиферацией трансформированных глиальных клеток.

При осмотре глазного дна на клинической стадии III-A у одного взрослого была выявлена ангиопатия сетчатки, на клинической стадии Ш-Б у 5(35,7%). На стадии III-B патология на глазном дне, выявлена у 22(53,6%) взрослых, из них ангиопатии сетчатки у 6(14,6%), ЦМВ-ретиниты у 8(19,6%), ВИЧ-ретинопатии у 7(17), ретробульбарный неврит зрительного нерва у 1(2,4%) пациента. У больных с очаговыми поражениями вещества головного мозга по данным КТ и МРТ

изменения на глазном дне были диагностированы достоверно чаще, чем у больных с атрофическими изменениями (23-91,3%, 7-46,6%, р<0,05). У детей эту связь проследить не удалось. Патология глазного дна у детей на стадии Ш-В была у 11(57,8%), из них у 9(47,3%) были ангиопатии и у 2(10,5%) ЦМВ-ретиниты.

При исследовании ликвора у 1 (1,6%) взрослого больного отмечался невысокий лимфоцитарный цитоз, содержание белка, сахара и хлоридов соответствовало норме. У 1(2,4%) ребенка выявлено повышенное содержание белка до 660 мг/л. У 5 (8,7%) взрослых была выделена патогенная флора: Criptococcus Neoformans, Rodotorula. Исследования ликвора у взрослых и детей на антиген р24, простого герпеса, токсоплазмоза, ЦМВ и антитела к ним были отрицательными.

У взрослых больных с очаговыми изменениями, выявленными при KT и МРТ, отмечалось достоверное повышение СОЭ (40,03±4,74 мм/ч) и пониженное содержание гемоглобина (99,1 ±4,03 г/л).

Среднее содержание С04+лимфоцитов у взрослых больных при умеренных атрофических изменениях (по данным KT и МРТ) было 343+41,5/мкл, при диффузных 152,2+16,6/мкл, и достоверно ниже при очаговых поражениях (112,8+28,7/мкл, р<0,05). У детей при легкой атрофии (данные KT и МРТ), содержание СЕ)4+лимфоцитов было 405± 15,6/мкл, при диффузной -311 ±43,7/мкл, при очаговых поражениях головного мозга достоверно ниже (169±31,47, р<0,05). Средняя вирусная нагрузка у детей с легкой атрофией была достоверно ниже (73705±23 514 коп/мл), чем у детей с диффузной атрофией и очаговыми поражениями (503 316±202 083 и 724 781±303 569 коп/мл соответственно). Выявление Ig М к ЦМВ было чаще у взрослых (6-40%) с очаговыми изменениями (по данным KT и МРТ), что наряду с выявлением большого числа ЦМВ-ретинитов могло свидетельствовать об активной ЦМВ-инфекции. Это подтверждалось данными аутопсии. У детей эту связь проследить не удалось.

У 5 детей и 3 взрослых при проведении KT не было выявлено патологических изменений. Средняя продолжительность инфицирования составляла 5,8 лет. Среднее содержание СЭ4+лимфоцитов было более 500/мкл.

Среди этих пациентов 6 больных получали антиретровирусную терапию, причем один из них двумя препаратами (эпивир и ретровир), 5- одним препаратом (ретровиром). Таким образом, можно думать, что в ряде случаев, проводимая антиретровирусная терапия на относительно ранних стадиях болезни, когда показатели С04+лимфоцитов снижены незначительно, может способствовать стабилизации состояния ЦНС.

Криптококковый менингит по данным МРТ характеризовался множественными очагами до 0,6 см в диаметре линейной и округлой формы, локализовавшимися в перивентрикулярных отделах белого вещества с обеих сторон, в хвостатых ядрах, в лентикулярных ядрах, правом зрительном бугре и в области височного рога справа. Исследование было выполнено больному незадолго до летального исхода. При аутопсии был диагностирован ВИЧ-энцефалит в сочетании с криптококковым менингоэнцефалитом. Это подтверждает необходимость проведения КТ или МРТ исследования у больных данной патологией для определения тактики лечения пациентов. У других больных при выполнении КТ была выявлена наружная и внутренняя гидроцефалия.

Токсоплазмоз головного мозга (КТ и МРТ) характеризовался многожественными очагами в обеих гемисферах с перифокапьным отеком и выраженным масс-эффектом. Лимфома головного мозга по данным КТ была представлена очагом повышенной плотности, окруженным перифокальным отеком, локапизовавщимся в перивентрикулярных отделах белого вещества и базальных ядрах со смещением срединных структур. При туберкулезном менингите была выявлена смешанная гидроцефалия с признаками внутрижелудочковой гипертензии.

Патология гепатобилиарной системы.

При изучении патологии гепатобилиарной системы на разных стадиях ВИЧ-инфекции в качестве скринингового метода все больные были обследованы с помощью УЗИ. У детей на всех стадиях болезни, в отличие от взрослых достоверно чаще выявлялась гепатоспленомегалия, гепатомегалия, а

по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции не зависимо от наличия гепатита С нарастала частота изменений структуры печени (таблица 3).

Таблица 3

Частота симптомов по данным УЗИ у взрослых и детей 1 группы (при отсутствии хронических вирусных гепатитов В и С)

симптом Взрослые п=137 Дети п=78

Стадия (по CDC) Стадия (по CDC)

А(1-2) п=37 В(1-3) п=51 С(1-3) п=49 А(1-2) п=25 В(1-2) п=27 С(1-3) п=26

Гепатомегалия 13- 27-52,9% 27- 14- 20- 13-

35% 55% 56% 74% 50%

Г/спленомегалия 1- 1- 8- 10- 5- 12*-

2% 2% 16,3% 40% 18,5 46%

Гепатомегалия+ 14- 28- 35- 24*- 25*- 25*-

Г/спленомегалия 37% 54,9 71 96,6% 96,1% 96,6%

Уплотнение 7- 14- 17- 6- 7- 6-

перипортального 18,9% 27,5% 34,7% 24% 28% 23%

тракта

Изменение 8- 14- 23- 4- 9- 18*-

структуры печени (всего) 21,6% 27,5 47% 16% 36% 69,6%

*р<0,05

В случаях неясного диагноза выполняли KT или МРТ органов брюшной полости. Было сделано 11 KT и 3 МРТ, 4 детям и 8 взрослым больным, одному пациенту были сделаны оба исследования в динамике. Взрослые больные были в возрасте от 20 до 45 лет, средний возраст 31±3,2. Путь инфицирования у троих был при парентеральном употреблении наркотиков, двое инфицированы в нозокомиальном очаге, один при гомосексуальных и двое при гетеросексуальных контактах. Продолжительность инфицирования ВИЧ от 1 года до 12 лет, средняя 6,6±1,7. У 5 из 8 пациентов сопутствующей патологией был хронический гепатит С. Клиническая стадия ВИЧ-инфекции у 2 больных была III-A, у 1 больного Ш-Б, у 5 была диагностирована стадия III-B. С учетом клинико-лабораторных данных были выявлены: забрюшинная лимфосаркома у 1 ребенка, злокачественная

лимфома у 2 взрослых, множественное увеличение л/узлов брюшной полости в сочетании с объемным образованием (туберкулез кишечника на операции), абсцедирующий пиелонефрит с абсцессами паранефральной клетчатки, рабдомиосаркома малого таза.

Заболевания легких у взрослых и детей на разных стадиях ВИЧ-инфекции Среди взрослых больных в исследуемой группе патология со стороны легких в течение ВИЧ-инфекции была выявлена у 60 (23,2%) больных. Частота пневмоний нарастала по мере прогрессирования иммунодефицита. На клинической стадии III-А пневмонии были диагностированы у 2 (2%) больных, на стадии П1-Б у 5(7,2%), на стадии III-B пневмонии диагностированы у 15 (16,6%) пациентов. Часто рецидивирующие пневмонии, относящиеся к СПИД-манифестным заболеваниям, были у 5 (5,5 %) человек, пневмоцистная пневмония была выявлена у 16(17,7%) больных, туберкулез легких был диагностирован у 12 (13,3%), посмертно были диагностированы токсоплазменная и ЦМВ пневмонии (по одному случаю). В нашем исследовании среди заболеваний легких на стадии СПИД пневмоцистные пневмонии, как СПИД-индикаторные заболевания у взрослых, занимали первое место.

Пневмоцистную пневмонию (ПЦП) перенесли 16 больных, среди них 9 (14,5%) мужчин и 7 (25%)женщин. ПЦП, как правило, протекала на фоне других СПИД-индикаторных заболеваний, либо больные имели их в анамнезе. Выявлено достоверно низкое содержание количества CD4 по сравнению со средними показателями у больных на стадии СПИД (59±11,43 и 158±7,88, р<0,05). По другим показателям достоверных различий не получено. У 6-37,5% больных ПЦП на рентгенограммах грудной клетки не были выявлены инфильтративные изменения, что создавало диагностические трудности.

У детей патология со стороны легких в течение ВИЧ-инфекции была выявлена чаще, чем у взрослых (у 70-53,8%). Бактериальную пневмонию на стадии III-A перенесли 7 (13,7%) детей, на клинической стадии Ш-Б - 9(29%). ЛИП на стадии Ш-Б была диагностирована у 8(25,8%) детей. На стадии III-B у 3(6,2%) детей были диагностированы рецидивирующие пневмонии, у 20(41,62%) бактериальные пневмонии, у 2 (4,1%) микоплазменные, у 5 (10,4%) детей пневмоцистные

пневмонии, у 2 (4,1%) кандидозные пневмонии, у 3 (6,2%) туберкулез легких. Сравнивая спектр заболеваний легких у взрослых и детей, можно отметить, что у детей достоверно чаще на стадии СПИД отмечались бактериальные пневмонии (15-16,6% у взрослых и 20-41,62% у детей, р<0,05).

У 3 детей при помощи КТ органов грудной клетки были диагностированы ЛИП, у 1 ребенка с учетом клинико-лабораторных данных диагностирована кандидозная пневмония в сочетании с ЛИП, у взрослых были диагностированы пневмонии (кандидозная, аспергиллезная, бактериальная, смешанной этиологии с учетом клинико-лабораторных данных), онкологическая патология.

Выводы

1. Спектр заболеваний у взрослых в течение ВИЧ-инфекции характеризовался преобладанием вторичных заболеваний (криптококковый менингит, токсоплазмоз, опухоли), а у детей преимущественно специфическим поражением вещества головного мозга. Течение ВИЧ-инфекции у детей чаще осложнялось развитием бактериальных пневмоний и ЛИП.

2. По данным КТ и МРТ исследований выявлено, что уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в характере поражения вещества головного мозга у детей преобладала диффузная атрофия наряду с очаговыми поражениями.

3. Выявлена корреляционная зависимость между характером изменений на КТ и МРТ головного мозга с тяжестью когнитивных нарушений, неврологической симптоматикой и содержанием СВ4+лимфоцитов.

4. У детей в течение ВИЧ-инфекции достоверно чаще, чем у взрослых выявлена гепатоспленомегалия, гепатомегалия. При отсутствии хронических вирусных гепатитов у детей по данным УЗИ уплотнение перипортального тракта и нарастание диффузных изменений печени являлись симптомами прогрессирования ВИЧ-инфекции. При проведении дифференциальной диагностики между поражением печени ВИЧ и другими заболеваниями органов брюшной полости (лимфосаркома, туберкулез, лимфома и др) у взрослых и детей метод УЗИ следует дополнять КТ.

5. Своевременная диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний, выявленная с помощью лучевых методов исследования существенно расширяла спектр заболеваний при ВИЧ-инфекции, давала основания пересмотреть стадию болезни, позволяя проводить нацеленную комплексную терапию.

Практические рекомендации

У пациентов с наличием когнитивных нарушений, минимальной неврологической симптоматикой показано использование методов лучевой диагностики для своевременной диагностики энцефалопатии и решения вопроса о назначении ВААРТ.

Больным криптококковым менингитом показано использование методов лучевой диагностики для уточнения характера поражения головного мозга и определения тактики ведения пациента.

Рекомендовано проведение МРТ исследований для заболеваний головного мозга, для диагностики заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости проведение KT. Необходим тщательный мониторинг пациентов согласно предложенным схемам обследования с составлением программы наблюдения для каждого пациента.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Гяургиева О.Х. Менингит, вызванный Родоторула у ВИЧ-инфицированного больного. /Гяургиева О.Х., Горшкова Г.И., Богомолова Т.С., Бурова Н.В. //Международные медицинские обзоры. -1994.-№1.-С. 62-63.

2.Трофимова Т.Н. Модели поражения головного мозга у ВИЧ-инфицированных. /Трофимова Т.Н., Бурова Н.В., Воронин Е.Е. //Медицинская визуализация.-1997- -J61.-C. 28-30.

3.Трофимова Т.Н. Поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных. /Трофимова Т.Н., Рахманова А.Г, Бурова Н.В. //Эфферентная терапия.-1997. -№1.-С.41-46.

4. Улюкин И.М. Клинические особенности ВИЧ-инфекции при парентеральном инфицировании. /Улюкин И.М., Бурова Н.В. //Актуальные вопросы ВИЧ-

инфекции. Сборник материалов научно-практической конференции, 29-31 октября 1997. СП6.-.-1997.-С. 11-17.

5. Батурина JI.A. Новые возможности реабилитации ВИЧ-инфицированных. /Батурина JI.A., Бурова Н.В., Воронин Е.Е., Галкина М.В. //Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Сборник материалов научно-практической конференции, 29-31 октября 1997.-СПб.:-1997.-С. 32.

6. Бурова Н.В. Неврологическая манифестация ВИЧ-инфекции, роль компьютерной и магниторезонансной томографии в их диагностике. /Бурова Н.В., Трофимова Т.А., Рахманова А.Г., Фомин Ю.А. //Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Сборник материалов научно-практической конференции, 29-31 октября 1997. СПб.:-1997.-С. 38.

7. Райзе Ф.Е. Генерализованные формы туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией/ Райзе Ф.Е, Улюкин И.М., Бурова Н.В., Терехнн Ю.Н. //Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Сборник материалов научно-практической конференции, 29-31 октября 1997. -СПб.:-1997.-С. 107.

8.Смирнова Е.А. Лимфоидная интерстициальная пневмония у детей с ВИЧ-инфекцией./ Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Смирнова Е.А., Попова И.А., Бурова Н.В., Галкина М.В. //Сборник материалов научно-практической конференции, 29-31 октября 1997. СПб.:-1997.-С. 132-133.

9.Трофимова Т.Н. Сопоставление возможностей лучевой диагностики в оценке поражения ЦНС и данных неврологического обследования у ВИЧ-инфицированных больных и больных СПИДом. /Трофимова Т.Н., Бурова Н.В, Попова И.А., Рахманова А.Г. //Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Сборник материалов научно-практической конференции, 29-31 октября 1997. СПб.:-1997,-С. 140-141.

Ю.Трофимова Т.Н. Анализ церебральной атрофии у ВИЧ-инфицированных по данным методов интроскопии. /Трофимова Т.Н., Рахманова А.Г., Попова И.А., Бурова Н.В. //Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Сборник материалов научно-практической конференции, 29-31 октября 1997. СПб.:-1997.-С. 141-143. 11 Попова И.А. ВИЧ-инфекция у детей. /Попова И.А., Бурова Н.В., Фомин Ю.А. //Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1998 - №5.-С. 38-40.

12.Улюкин И.М. Поражение головного мозга на фоне генерализованного туберкулеза при ВИЧ-инфекции. /Улюкин И.М., Фомин Ю.А., Бурова Н.В.// Вторая международная конференция: Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. СПб.:-1998.-С. 70.

1 З.Бурова Н.В. Первый опыт применения комбинированной противоретровирусной терапии. /Бурова Н.В., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. //Вторая международная конференция: Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. СПб.:-1998.-С. 57.

14.Рахманова А.Г. Выбор терапии у больных, ранее получавших комбинированную АРВТ. /Рахманова А.Г., Бурова Н.В., Фомин Ю.А.//-СПб:Канадско-российский проект борьбы со СПИД. СПб.:-2000.-С.110.

15.Бурова Н.В. Комбинированная антиретровирусная терапия у детей с парентеральным путем инфицирования. /Бурова Н.В., Фомин Ю.А., Афонина Л.Ю., Рахманова А.Г. // А.Г.Рахманова. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение).- СПб. ССЗ.-2000.-С. 302-304.

16.Бурова Н.В. Комбинированная антиретровирусная терапия у детей с парентеральным путем инфицирования. /Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Рахманова А.Г. // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2001 .-№1 .-С.46-49.

17.Сизова Н.В. Динамика иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. / Сизова Н.В., Бурова Н.В., Захарова Н.Г. // В сб. «Актуальные инфекции XXI века».-СПб.:НИИХ СПбГ,-2002.-С.119-121.

18.Рахманова А.Г. Резистентность к антиретровирусным препаратам с учетом длительной терапии. /Рахманова А.Г., Сизова Н.В., Бурова Н.В., Яковлев А.А .//VI Российский съезд врачей-инфекционистов 29-31 октября 2003. СПб.:-С. 318-319.

19.Vlasov N. Sexual behaviour and HIV transmission in Russia. AIDS in Europe. / Vlasov N, Smolskaj Т., Burova N.//The Behaviour Aspect. Germany. Ed.Sigma.-1995.-Vol. 3.-P.215.

20.Burova N. Meningitis in HIV infected patients./ Burova N., Voronin E.//Results Conference, June 28-Jule 3. Geneva.-1998.-P. 565.

21.Rahmanova A. Neurological manifestation in parenterally HIV infected children in Russia. /Fomina M , Voronin E., Fomin J, Burova N. //Tenth Internationale Conference on AIDS, 7-12 June, Yokohama, Japan. Abstract Book.-1995.-V.2.-P 238.

22.Burova N. Disseminated mycobacterium intracellulare infection in HIV-infected girl. /Burova N., Raize F. //The 14™ annual meeting of ESPID. Abstract Book.- Paris.-1996.-P. 42.

23.Voronin E Nervous system's investigation in children with HIV-infection./ Voronin E., Fomina M., Guseva M., Burova N. //The 14lh annual meeting of ESPID. Abstract Book.- Paris.- 1996.-P.29.

24.Burova N. CNC Blood vessels angiitis in adolescens with AIDS./ Burova N., Popova I., Ulukin I //Second International Pediatric Infectious Desease Conference. Abstract Book. Napa. California. USA -1997.-P. 22.

Список использованных сокращений ВААРТ-высокоактивная антиретровирусная терапия ВГС-вирусный гепатит С ВИЧ-вирус иммунодефицита человека ВН-вирусная нагрузка

СПИД-синдром приобретенного иммунодефицита ИБ-иммуноблот

ИФА-иммунолферментный анализ КТ-компьтерная томография ЛИП-лимфоидная интерстициальная пневмония МРТ-магнитнорезонансная томография ПЦП-пневмоцистная пневмония ЦМВИ-цитомегаловирусная инфекция ЦНС-центральная нервная система

CDC-центр по контролю и предупреждению болезней, г. Атланте, США UN AIDS- организация при ООН, занимающаяся проблемами ВИЧ/СПИД

Тип."Издательский дом СП6МАП0". 3ак.317. Тираж 100 вкз. Подписано в печать 21.02.05 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 47980

» «

1840

ÎJ М4Р 7005

По данным^ ТЖАГОБ, вирусом иммунодефицита человека в мире инфицировано свыше 40 млн. человек. За 20 лет СПИД унес жизни 22 млн. человек. В последние годы вирус поражает ежедневно примерно 15 тыс. здоровых, в основном молодых людей. В настоящее время? ВИЧ-инфекция приобрела размах всемирной широкомасштабной эпидемии (29). Ситуацию в мире с ВИЧ-инфекцией можно охарактеризовать как пандемическую, и поставить в один ряд с мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по* ущербу, который она наносит обществу. Это важнейшая демографическая, политическая и- общечеловеческая проблема (38, 36). Федеральный закон о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции, принятый в Российской Федерации в 1995 году, выделил это заболевание как приоритетное, требующее неотложных мер по профилактике.* Уже тогда было признано, что« ВИЧ-инфекция приобретает массовое распространение, вызывает тяжелые социально-экономические и демографические последствия, создает угрозу существованию человечества.

В Российской Федерации заболеваемость ВИЧ-инфекцией приобрела угрожающий характер в 1999-2000 в связи с массовым вовлечением в эпидемию инъекционных наркопотребителей (2, 29, 51). Эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ имеет следующие этапы развития:

-до 1988 года - инфекция распространялась половым путем и выявлялась у лиц, имевших интимные связи с иностранными гражданами (в основном1, из стран Африки) или среди иностранцев, проживающих временно в стране;

-в 1988-1989'гг. в ряде городов России имело место внутрибольничное распространение инфекции среди детей при парентеральном медикаментозном вмешательстве;

-в- 1990-1995 гг. характеризовались медленным расползанием инфекции половым путем как среди гомосексуалистов, так и среди традиционно ориентированных граждан, преимущественно в крупных городах;

-с 1996 г. эпидемия начала концентрироваться в среде инъекционных наркопотребителей, что дало основание называть эту стадию концентрированной эпидемией (36). ,

В России эпидемия характеризуется чертами, отличающими ее от других регионов мира: высокая доля лиц молодого возраста потребителей наркотиков при низком приросте населения. За годы эпидемиологического надзора в России зарегистрировано (1987-2002 гг.) 229049 случаев заболеваний.

В Петербурге динамика заболеваемости отражает в целом эпидемический процесс в России. По данным информационного бюллетеня Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.04 года кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции составило 28044, из них более 20 тыс. жители* Санкт-Петербурга. Каждый 5 больной ВИЧ-инфекцией подросток 15-18 лет. В 2000 году родилось 36 детей? от матерей с диагностированной ВИЧ-инфекцией, в 2002 году -310, за первое полугодие 2003 г. -295 детей (7, 45).

Учитывая большое количество больных ВИЧ-инфекцией преимущественно молодого возраста, перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания помощи этой группе населения. Изучение спектра заболеваний различных органов определило необходимость проведения инструментальных диагностических методов: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

Вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов, РНК-содержащих, повреждает клетки иммунной системы, в первую очередь, СБ4+лимфоциты, уменьшение которых приводит в дальнейшем к развитию тяжелых оппортунистических вирусных, грибковых, микобактериальных, протозойных инфекций и опухолей (16). Проблемы поражений разнообразных систем и органов у больных ВИЧ-инфекцией, несмотря на значительные успехи в изучении молекулярно-биологических и иммунологических аспектов заболевания, остаются трудными для этиологической расшифровки, а, следовательно, и для своевременной рациональной терапии.

Одними из наиболее частых осложнений являются поражения центральной нервной системы. Они могут быть вызваны самим вирусом иммунодефицита (СПИД-деменция, дистальная сенсорная нейропатия); обусловлены иммуносупрессией, приводящей к развитию оппортунистических инфекций и опухолей; аутоиммунными заболеваниями (57). Среди них серьезной проблемой является развитие СПИД-деменции, которая развивается у 7% больных и быстро приводит к инвалидизации больного: Последние данные свидетельствуют, что СПИД-деменция может развиваться и у лиц, получающих антиретровирусную терапию (66, 83). По данным различных авторов примерно у 15 % больных встречается токсоплазмоз головного мозга, цитомегаловирусный энцефалит у 10- 30% пациентов, криптококковый менингит у 10-15%, прогрессирующая мультифокальная лейконцефалопатия у 2- 4%, первичная лимфома головного мозга у 1-2 % больных (1, 10, 89, 127, 128).

Клинико-лабораторные данные без дополнительных исследований, таких как компьютерная или магниторезонансная томографии- головного мозга, не всегда позволяют провести дифференциальный диагноз неврологических осложнений для начала своевременной этиологической терапии.

Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут быть обусловлены различными оппортунистическими инфекциями. Например, папиллярный стеноз, склерозирующий холангит могут быть обусловлены криптоспоридиозом, ЦМВ-инфекцией, саркомой Капоши. При микобактериозе или грибковой инфекции-может развиться гранулематозное поражение печени. Кроме этого, сопутствующей патологией часто являются^ вирусные гепатиты.

Поражения легких при ВИЧ-инфекции у взрослых, как правило, связано развитием оппортунистических инфекций. Снижение содержания СБ4+лимфоцитов менее 200- клеток/мл достоверно увеличивает риску развития оппортунистических инфекций. Хотя пневмоцистная пневмония является наиболее часто диагностируемой инфекцией, встречаются протозойные, грибковые, вирусные микобактериальные, бактериальные поражения легких (24, 27, 56). Продолжительность жизни у пациентов с пневмоцистной (ПЦП) или бактериальной пневмонией при ВИЧ-инфекции значительно короче, чем у пациентовбез пневмонии (49,52).

Поэтому особую актуальность приобретают методы ранней диагностики вторичных заболеваний. Наиболее частой причиной смерти при ВИЧ/СПИД являются^ заболевания^ ЦНС (токсоплазмоз головного мозга, ЦМВ, опухоли и др.), выявление которых затруднено в связи с развитием их на фоне ВИЧ-энцефалита, ВИЧ-энцефалопатии (4). В связи- с ростом наркопотребителей среди больных ВИЧ-инфекцией особую актуальность приобретает диагностика и дифференциальная диагностика патологии печени, обусловленной специфическим поражением и хроническим гепатитом С, прогрессирование которого может определять, смертельный исход (10,40,62). Несмотря на применение ВААРТ, сохраняется риск развития оппортунистических заболеваний. Все вышеизложенное является основанием для использования, в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией высокоинформативных методов' диагностики- КТ и МРТ, приоритетное значение которых подтверждается исследованиями.

Цель исследования: Усовершенствовать диагностику вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией на основе клинико-лабораторных и современных методов лучевой диагностики. Задачи исследования.

1. Проанализировать клинико-лабораторные данные у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции и определить спектр оппортунистических заболеваний у взрослых и детей.

2. Охарактеризовать вторичные и оппортунистические заболевания у больных ВИЧ-инфекцией по клиническим» стадиям в сопоставлении с данными инструментальных методов исследования.

3. Уточнить роль и возможности КТ и МРТ в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции.

4. Определить клинико-лабораторные показания для проведения КТ и МРТ в диагностике оппортунистических и вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы.

Установлены различия в спектре СПИД-индикаторных заболеваний у детей и взрослых. По данным КТ и МРТ у детей показаны особенности поражения, головного мозга, характеризующиеся преобладанием диффузной атрофии и появлением очаговых изменений на более ранних стадиях болезни. Показана корреляционная зависимость между тяжестью поражений, выявленных на КТ и МРТ головного мозга, и данными клинических, иммунологических исследований. Уточнено значение' инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний органов брюшной полости, легких при ВИЧ-инфекции. Показано значение методов ультразвукового исследования и КТ в установлении характера поражения печени у взрослых и детей.

Практическое значение работы.

Разработаны схемы, обследования больных ВИЧ-инфекцией; Показано, что проведение методов лучевой: диагностики обеспечивает раннюю диагностику оппортунистических заболеваний;. что способствует своевременному назначению этиотропного лечения' наряду с высокоактивношантиретровирусной терапией;

Показано; что методом выбора при обследовании ЦНС у взрослых и детей является МРТ, а при» патологии органов* грудной! и брюшной полости КТ.

Обоснована необходимость тщательного мониторинга больных с расширением показаний для назначения КТ и МРТ.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показаны отличия в характере поражений ЦНС у взрослых и детей,. диагностируемых с помощью КТ и МРТ. Показана- роль КТ и МРТ в установлении? особенностей специфического' поражения ЦНС в течении ВИЧгинфекции у детей. У взрослых: заболевания: ЦНС характеризуются широким; спектром вторичными заболеваний: в сочетании со специфическими (ВИЧ) поражениями.

МРТ является методом выбора в диагностике заболеваний головного мозга; КТ- органов брюшной полости и легких. Их использование способствует оптимизации ведения больных и> обоснованию применения специальных методов лечения.

По результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено;, что течение ВИЧ-инфекции у детей при отсутствии хронических вирусных гепатитов» характеризуется развитием гепатомегалии, гепатолиенального синдрома уже: на ранних стадиях с развитием диффузных измененийшеченш.

Личный вклад автора.

Личное участие автора- в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы, включая- клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 388 больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения от 1 до 14 лет, в том числе диагностический и терапевтический мониторинг. Результаты обследования заносили в компьютерную базу и анализировали с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, STATISTICA v.6. Автором отрабатывалась модель комплексного обследования больных ВИЧ-инфекцией.

12

157 Выводы.

1. Спектр заболеваний у взрослых в течение ВИЧ-инфекции характеризовался преобладанием вторичных заболеваний (криптококковый менингит, токсоплазмоз, опухоли), а у детей преимущественно специфическим поражением вещества головного мозга. Течение ВИЧ-инфекции у детей чаще осложнялось развитием бактериальных пневмоний и ЛИП.

2. По данным КТ и МРТ исследований выявлено, что уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в характере поражения вещества головного мозга у детей преобладала диффузная атрофия наряду с очаговыми поражениями.

3. Выявлена корреляционная зависимость между характером изменений на КТ и МРТ головного мозга с тяжестью когнитивных нарушений, неврологической симптоматикой и содержанием СБ4+ Т лимфоцитов.

4. У детей в течение ВИЧ-инфекции достоверно чаще, чем у взрослых выявлена гепатоспленомегалия, гепатомегалия. При отсутствии хронических вирусных гепатитов у детей по данным УЗИ уплотнение перипортального тракта и нарастание диффузных изменений печени являлись симптомами прогрессирования ВИЧ-инфекции. При проведении дифференциальной диагностики между поражением печени ВИЧ и другими заболеваниями органов брюшной полости (лимфосаркома, туберкулез, лимфома и другими) у взрослых и детей метод УЗИ следует дополнить КТ.

5. Своевременная диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний, выявленная с помощью лучевых методов исследования существенно расширяла спектр заболеваний при ВИЧ-инфекции, давала основания пересмотреть стадию болезни, позволяя проводить нацеленную комплексную терапию.