Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинические особенности и прогноз портальной гипертензии в различных возрастных группах

о:

На правах рукописи

ХАБИЧЕВ Ахмат Магометович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

14.00.27 - хирургия 14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002 год

Работа ъыполнена на кафедра хирургии им. И Л.Монастырскою Сашп-Пек'рочргскои медицинской академии

нос.ишт'чииг.» >*,:'р;| жат:-.

Научные руководиI е;пг

докчор медицинских наук профессор А.Е.Корнсоь доктор мслшшнпкиъ ч^к Б.Н.Ун!:мг»1;

Официальные онионсигы.

доктор медицинских наук профессор Л.П.Шутаси доктор медицинских наук профессор А.Н.Шишкин

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится "__"_________2002 г. в _часов

на заседании диссертационного совета Д. 208. 089. 02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

1 . < 1. /.А1 1 1 . И. 1 ОРЬУНОВ

р то . ас -3,0

Актуальность проблемы. Актуальность изучения синдрома портальной гипертензии обусловлена как ростом хронических вирусных гепатитов - основной этиологической причины портальной гипертензии, так и неудовлетворенностью результатами хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Многие вопросы диагностики цирроза печени и синдрома портальной гипертензии продолжают оставаться нерешенными. Появились новые методы обследования пациентов. Расширились требования к дифференциально-диагностическому алгоритму.

Изучение гемодинамических нарушений при портальной гипертензии является одной из важных задач в гепатологий. В условиях портальной гипертензии происходит сложная гемодинамическая перестройка под влиянием нейро-гуморальных, водно-электролитных, метаболических нарушений. Многие из гемодинамических параметров могут рассматриваться как прогностические факторы при циррозе печени, а хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии в большинстве случаев предусматривает коррекцию гемодинамических нарушений (Paquet K.J., 1995, Борисов А.Е. и соавт. 1999).

Одним из проявлений гемодинамических нарушений при циррозе печени является формирование варикозно расширешшых вен (ВРВ) пищевода и желудка. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после выявления ВРВ пищевода составляет 30 %, а летальность при первом кровотечении - от 35 до 70 % (Frank В., Zoller W. G., 1996; Burroughs А. К., 1993, Paquet K.-J., 1983). Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение . в прошлом. Частота развитая рецидивов геморрагии составляет от 50 до 90 % (Nolte W., Hartman H., 1994).

При изучении гемодинамических нарушений, в особенности на системном уровне, нельзя не учитывать гуморальных механизмов регуляции кровообращения. Вместе с тем, данные о гормональных нарушениях при циррозе печени противоречивы.

Одной из неблагоприятных тенденций последнего десятилетия следует считать «омоложение» цирроза печени. Увеличилось число детей и подростков с внутрипеченочной портальной гипертензией. Поскольку механизмы регуляции гемодинамики претерпевают определенное развитие с возрастом (Берг М.Д.,1998), большое значение приобретает учет возрастных особенностей гормональных и гемодинамических нарушений при портальной гипертензии. Остаются нерешенными многие вопросы диагностики, прогнозирования и хирургического лечения осложнений портальной гипертензии в различных возрастных группах.

Все вышеперечисленное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: выявить клинические особенности течения синдрома портальной гипертензии и факторы, влияющие на его прогноз в различных возрастных группах.

Задачи неследопанш;

1. Изучить клинические особенности синдрома портальной пшертензии п различных возрастных группах.

ищ.аширали при опспсчсничнии 110р1алЬН011 ГИПерТСНЗИИ.

4. Оценить изменения гормональных показателей у больных циррозом печени различного возраста.

5. Выяви 1Ь факторы, влияющие на прогноз портальной 1ипептенчии к

структуру источников шнцеводно-желудочного кровотечения при циррозе печени в различных возрастных группах.

7. Провести анализ результатов эндоскопического лечения больных с кровотечениями портального генеза г, различных возрастных группах.

Научная новизна

Проведено, комплексное исследование клинических особенностей и прогноза портальной гипертензнн в различных возрастных группах.

Получены новые данные о патофизиологических изменениях при портальной пшертеюии в различных возрастных группах. Установлено преобладание ультразвуковой визуализации гастоэзофагсальных коллатералей у больных циррозом печени молодого возраста по сравнению с пациентами старших возрастных групп. Выявлены возрастные особенности регионарного кровообращения при различном уровне блока.

Проведен сравнигельнын анализ течения цирроза печени в различных возрастных группах. Впервые проведен комплексный анализ фасторов риска развития гаппеводно-желудочного кровотечения и летального исхода при портальной гипертензии в различных возрастных группах. Установлено, чго частота развития кровотечений портального генеза не изменяется с возрастом,

№и.|ллч«1щш и' лширивания варикозных вен пишевода. Установлено что

I ■ и;:к I н-и 1!Н'Ш1<'. •

иоказана целесоооразность использования метопов ппмтки пегпгшяпнпМ м

Сформулированы дополнительные допплерографические критерии внепеченочной и внуфипеченочной форм портальной гипертензии.

Выделены факторы угрозы развития пищеводно-желудочпого кровотечения в различных возрастных группах.

Установлено, что среди больных циррозом печет молодого возраста чаще, чем среди больных старших возрастных групп встречаются кровотечения из вен кардиального отдела желудка, при которых снижается эффективность эндоскопических методов.

Сформулированы особенности ведения больных циррозом печени с эсложнениями портальной гипертензии в различных возрастных группах.

Обоснована целесообразность использования эндоскопических методов в хрограмме профилактике кровотечений портального генеза во всех юзрастных группах.

Полученные данные об особенностях клиники и диагностики портальной ттертензии в различных возрастных группах позволяют оптимизировать гсчебную и диагностическую программы.

Положения, выносимые на защиту

1. Гормональные и гемодинамические нарушения у больных циррозом гечени оказывают влияние на клинические проявления синдрома портальной типертензии в различных возрастных группах.

2. Дуплекссснография и эндоскопия позволяют выявить возрастные ■собенности регионарных гемодинамических нарушений и коллатерального ровообращения у больных с синдромом портальной гипертензии.

3. Принадлежность больного циррозом печени к - определенной озрастпой группе влияет на прогноз заболевания и соотношение ищеводных и желудочных кровотечений портального генеза.

4. Возраст пациентов оказывает влияние на выживаемость больных иррозом печени после эндоско1тческого лечения варикозных вен пищевода

желудка, но не определяет частоту и структуру источников рецидивных ровотечений.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены и бсуждены на научно-практических ежегодных конференциях Ассоциации ирургов Санкт-Петербурга (1999, 2000, 2001, 2002), международной энференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома ортальной гипертензии», посвященной 80-летию профессора М.И.Лыткина Ганкт-Пстербург, 1999). По теме диссертации опубликовано 5 печатных збот. Полученные результаты используются в лечебной практике клиники 1федры хирургии им. II. Д.Монастырского СПбМАПО, ЦМСЧ-122. ззработки диссертации внедрены в учебный процесс кафедры хирургии им. .Д.Монастырского СПбМАПО.

Объём работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, тактических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 154 р., содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 194 уточниками, из них 135-отечественных и 59 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И Mi/I ОДЫ ПССЛЕДОилШШ ОПщаи харат еристш-гл больных

ß работе предоцшлеиы результаты диагностики н лечения 343 больных с синдромом портальной пшергензии за период 1994 - 2001 гг. Паписты

Ч И 1,4 : ' iCH 111 ! ,' - il ' ••. 1 ■ ' li-м;;, i, . , ■ , ц . .,<

дооровольцев осз признаков дицкрузных заоолевашш печени.

Среди больных основной группы у 325 установлен цирроз печени (виутрппеченочный блок), у 18 - внепеченочная портальная гипертензия

~ ц. >(■ <1 .Ш v. i. I !1...г]|Ч"..1,!П 'И ~" ,'.ll'tlv'H I 1 1 1 • 1 I.Ii >,

1. До 20 лет

2. От 20 до 44 лег (молодой возраст)

3. От 45 до 59 лет (зрелый возраст)

4. От 60 до 75 лет (пожилой возраст)

При наличии пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе проводилось плановое эндоскопическое лечение (51 больной).

В работе использовали критерии Ciiiiu-Pugu и клшшко-морфологпчсскуто классификацию Смагина-Рысса.

Общая характеристика методой исследования

С целью диагностики, наблюдения за динамикой процесса и результатами лечения всем больным в клинике выполняли комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Обследование выполняли при поступлении, во время госпитализипии, при выписке, а также на сроках 3 и 6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет. Дополнительное обследование проводили в случае возникновения пищеводно-желудочного кровотечения.

Для оценки параметров регионарной гемоданамики использовали комплекс ультразвуковых методов исследования. Дуплекссопографию выполняли (совместно с соискателем кафедры А.О.Новиченковым) при

ькириимыс uuKcuaicjui крешохика. ^реди сосудов пирхальнои системы

I >1 •. Ill 1 HUV'ipl' I1')!!' III.HI I'.cili. р>!|!,'> Ч'ПЧН,.'И ."ipi.i ЛГ.'ЧП. i\ 4!

:ГСЧН||ИМ'Н"! I- I. -Л1.Ш11 >•• KC'lWHHM» 1 •nicwoi.-pil! A npi>in,l4»< . .4,p,>.;. •

при дуплексной оценке артериального кровотока рассчитывались индексы пульсативности (1р) и резистентности (Ir) печеночной (a. hepatica) и селезеночной артерий (a.lienalis). Оценку портоситемных коллатералей

проводили в режиме цветного допплсровского картирования. Использовали классификацию степени развития гастроэзофагеальных и сготенореналышх анастомозов, разработанную А.О.Новиченковым (2002).

При общем анализе реографических показателей без учета возрастного фактора был использован автоматизированный компьютерный комплекс «РИД-114Д (совместно с Т.Э.Волковой). При оценке возрастных особенностей реографических показателей съемку и обработку реограмм проводили совместно с К.Ю.Красносельским на аппарате «Диамант-Кардиомонитор», работающего в режиме реального времени.

Определялись следующие показатели интегральной реографии: ударный объем кровообращения (УО - мл/м2), ударный индекс (УИ - усл. ед.), сердечный индекс (СИ - усл. ед.), фактический минутный объем кровообращения (МОК - л/мин), коэффициент интегральной тоничности (КИТ - усл.ед.) общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС -дин/с-см"5), количество внеклеточной жидкости - показатель баланса (ПБ -усл.ед.).

Эндоскопические исследования выполняли с использованием фиброгастроскопа фирмы "Olympus" (Япония).

При описании эндоскопической картины и регистрации эндоскопических признаков руководствовались рекомендациями японского научного общества по изучению портальной гинертензии (1991). Рекомендации содержат кригерии оценки изменений варикозных вен: локализация, форма (вид и размер), цвет, «красные маркёры» стенки. В работе использовали классификацию варикозного расширения вен пищевода K.-J. Paquet.(1983)

Лечебные эндоскопические вмешательства проводили при участии Д.В.Распереза и включали лигирование и склеротерапию. Показанием к выполнению эндоскопических вмешательств являлось наличие пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе. Склеротерапию проводили комбштрованным способом (пара- и интравазальное введение) с использованием в качестве склерозанта 1% раствора полидоканола. Сеансы повторяли с интервалом 5 дней - 2 недели до достижения эффекта эрадикации или исчезновения эндоскопических факторов риска. Для дотирования использовали устройство фирмы "Olympus" НХ - 21L1, в котором роль эластичного кольца играет мини-петля диаметром 11 мм. Лигирование проводили спиральным методом с установкой не менее 5 лигатур за сеанс. Повторные сеансы выполняли в стандартные сроки.

Из ангиографических методов исследования использовали: целиакографию, сел сшивную артериографию печени, чрескожную чреспеченочную портографию и портоманометрию, нижнюю кавографига и кавоманометрию, возвратную веногепатографию и измерение оккгаозионного давления в печеночных венах. Исследования выполняли проф. Н.А.Борисова и д.м.н. В.К.Рыжков.

В комплексное исследование гормональной системы входили:

1) Оценка ф\нк-)ши пшофи'й, проводимая на основании уровня согакпропного гормона (СТГ), адрелокортикофопного юрмона (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ);

2) Оценка минепалшепт Ик-пилмпм и гттттиии1ч,лГ. ,ц,

4) иценка уровня гормона зстрадиола с сыворотке крови.

5) Функциональное состояние решш-ангиотензиц-альдостероновой системы (РААС) оценивали па основании определения активности ренина

радиоиммунным методом с помощью соответствующих наборов по инструкциям, прилагаемым к этим наборам.

Морфологические исследования выполняли на патологоанатомических отделениях ЦМСЧ-122 и больницы № 30.

Выживаемость в группах рассчитывали на сроках 6 месяцев, 1 и 3 года, 5 и 1.0 лет.

В ходе статистической обработки использовали вычисление коэффициента линейной корреляции по Пирсону с оценкой достоверности его знака, точный метод Фишера, нспараметричсский критерий Уилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты оценки клинических особенностей цирроза печени в различных возрастных группах

Возрастная группа до 20 лет. Из 26 пациентов с портальной гипертензией в возрасте до 19 лег у 16 (61,5%) она была обусловлена циррозом печени, в 10 случаях (38,5%) - внепечбночным блоком. Среди 26 пациентов было 13 мальчиков (50%) и 13 девочек (50%) в возрасте от 4 до 19 лет (средний возраст 13 лет).

Из 16 пациентов с циррозом печени начальная стадия диагностирована у 3 (18,8%) пациентов, сформировавшийся ниппгм прчрни V ю (&г> т«

человек, гепатит «(..'» (НСУ/-инЛек,ття'> - ^ иттое^ V ~> »"»глгч"

- -мши- 1 Ч'.\ - " 1 !< I" . ■ ••!;,'

' ч' ■ ' 11 » ую, и/чу наин^п ' £1 иша^иы к

пищевода и желудка наблюдались у 11 из 26 пациентов.

Возрастная группа 20-44 года. Из 98 пациентов молодого возраста у 91 (92,9%) портальная гипертензня была обусловлена циррозом печени, в 7

(7,1%) случаях - внепечёночным блоком. Среди 98 пациентов было 60 мужчин (61,2%) и 38 женщин (38,8%).

Из 91 пациента с циррозом печени начальная стадия диагностирована у 2 (2,2%) пациентов, сформировавшийся цирроз печени у 54 (59,3%) и атрофический - у 35 (38,5%) больных.

Из 26 обследованных пациентов у 14 имелись в анамнезе указания на перенесенный вирусный гепатит, подтвержденные данными лабораторных тестов. Из них гепатит «В» (IIBV-инфекция) перенесли 9 человек, гепатит «С» (HCV-инфекция) - 5 человек.

В соответствии с классификацией Child, 6 (6,6%) пациентов отнесёны к функциональной группе Child А, 50 (54,9%) - Child В и 35 (38,5%) - Child С. У 66 из 98 пациентов (67,3%) имел место асцитический синдром. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка наблюдались у 34 из 98 пациентов (34,7%).

Возрастная группа 45-59 лет. Из 177 пациентов среднего возраста у 175 (98,9%) портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени, в 2 (1,1%) случаях - внепечёночным блоком. Среди 177 пациентов было 106 мужчин (59,9%) и 71 женщина (40,1 %).

Из 175 пациентов с циррозом печени начальная стадия диагностирована у 5 (2,9%) пациентов, сформировавшийся цирроз печени у 78 (44,6%) и атрофический - у 92 (52,5%) больных.

Из 52 обследованных пациентов у 36 клинико-лабораторными данными был подтверждён перенесенный вирусный гепатит. Из них гепатит «В» (HBV-инфекция) перенесли 23 человека, гепатит «С» (HCV-инфекция) - 12 человек. У 1 пациента выявлено сочетание HBV- и HCV-инфекции.

В соответствии с классификацией Child, 8 (4,6%) пациентов отнесёны к функциональной группе Child А, 85 (48,6%) - Child В и 82 (46,8%) - Child С. У 141 (19,1%) пациента имел место асцитичсский синдром. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка наблюдались у 61 из 177 (34,5%) пациентов.

Возрастная группа 60-75 лет. Из 43 пациентов пожилого возраста у всех больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени. Среди 43 пациентов было 28 мужчин (65,1%) и 15 жешцин (34,9%).

Из 43 пациентов с циррозом печени начальной стадии не было диагностировано mi у одного пациента, сформировавшийся цирроз печени у 13 (30,2%) и атрофический - у 30 (69,8%) больных.

Из 24 обследованных пациептов только у 7 имелись в анамнезе указания на перенесенный вирусный гепатит, подтвержденные данными лабораторных тестов. Из них гепатит «В» (HBV-инфекция) перенесли 3 человека, гепатит «С» (HCV-инфекция) - 3 человека. У 1 пациента выявлено сочетание HBV- и HCV-инфекции.

В соответствии с классификацией Child, 1 (2,3%) пациент отнесён к функциональной группе Child А, 16 больных (37,2%) - к группе Child В и 26 пациентов (60,5%) - к группе Child С. У 38 (88,4%) пациентов имел место асцитический синдром. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка наблюдались у 20 из 43 (46,5%) пациентов.

Таким образом, с увеличением иозрлст наблюдаася увеличение доли вцутринеченочной формы портальной пшертешии - ведущею макроеппдрома цирроза печеии. Данная закономерность является наиболее

важным ВЫВОДОМ 410» ЧГК'.ти игс'.пгпгтшши fiw^iiu íTjTuriuunci-.i

Учитывая, что форма портальной пшертеизии является одним из ведущих прогностических факторов для решения последующих задач, анализировали данные больных с внутрипеченочпой портальной

Результаты оценки показателей регионарной гемодинамики при внутрипеченочпой портальной пшертешпн в различных возрастных группах

В контрольной группе здоровых с увеличением возраста выявлена тенденция к повышению индекса резистентности печеночной артерии (с 0,0275x0,0875 - у детей и подростков до 0,6712±0,03(J4 - у пожилых, здесь и далее М±а). В группе больных циррозом печени выявлена тенденция к повышению показателя как у больных моложе 20 лет, так и в ipynne старше 60 лет (0,7810+0,0371 и 0,7960+0,0968 соответственно - таблица №1). Индекс пульсативности печепоштой артерии повышался с увеличением возраста как в контрольной группе, так и при циррозе печени (р>0,05). Индекс пульсативности селезеночной артерии у пожилых, без патологии печени оказался достоверно выше, чем к других возрастных контрольных группах (1,397210,0484, р<0,05). Похожая динамика была прослежена и в группе больных циррозом печени.

Таким образом, сравнительный анализ допплерографнчеекпх показателей артериального висцерального кровотока не выявил существенного искажения закономерностей при циррозе печени по

OXtJATTIf»tJríjr\ Лг т,-г*тт-г*»-»<-.тт» Т> ------ ' ------------ ----- - ■

njjtri uuppuju печени ни ссел ьемрастых ipynnax.

воротом вене при отсутствии патологии печени \-величивяпао,1, m- mvnnvi

:!" i^i :. ; -S * ' . , v i м '¡'. [ поп !'' i!; 11 i к : •■ . • \ ; i '

. '' ^ ' 11 -Hie ---e j ..Jl —',/s \--ayi

При циррозе печени значения показателя стабильно снижались с увеличением возраста (таблица № 2). Поэтому максимальные различия

средних значений линейной скорости портального кровотока при циррозе печени и в контрольной группе приходятся на возрастной период 45-59 лет (р<0,05). При сравнении объемного портального кровотока у подростков показатель оказался выше при циррозе печепи.

Таким образом, среди здоровых людей наблюдаются определенные тенденции в изменении допплерографических показателей портальной гемодинамики в различных возрастных группах. Развитие цирроза печени привносит определенную специфику в выявленные закономерности.

При сравнительном анализе количественных допплерографических показателей при циррозе печени статистически значимые различия в возрастных группах выявлены лишь при сравнении индекса пульсативности (1р) селезеночной артерии (таблицы №1,2).

Таблица №1.

Допплерографические показатели артериального кровотока у больных

Показатель До 20 лет 20-44 года 45-59 лет 60-75 лет

A. hepatica, мм - 7,33±2,08 6,67+2,07 5,50±0,71

A. hepatica, 1г 0,781+0,037 0,730±0,077 0,748+0,060 0,7960±0,0968

A. hepatica, Ip 1,934+0,267 1,737+0,374 2,165±1,329 2,7125±1,1773

A. lienalis, мм - 6,0012,00 6,20±1,87 6,25+0,50

A. lienalis, Ir 0,793+0,066 0,647±0,065 0,724+0,097 0,7550+0,0688

A. lienalis, Ip 1,88710,467 1,495+0,222 1,601±0,651 1,929+0,337*

- различия с значениями в остальном массиве статистически значимы

(р<0,05)

Таблица №2.

Допплерографические показатели портального кровотока у больных

Параметр До 20 лет 20-44 года 45-59 лет 60-75 лет

V.portae (мм) 13,00±3,90 12,64+2,06 13,63+1,92 13,33+2,99

V. portae V.l. (см/с) 13,02±3,26 11,3414,25 10,5514,18 10,0613,80

V.portae V.v. мл/мш! 1070,8±748,4 759,9+318,4 900,11398,9 834,31448,4

, V. lienalis (мм) 8,80±3,77 9,11+2,09 8,6511,97 9,2011,69

V. lien . V.l. (см/с) 13,22±1,53 11,50+6,01 12,5215,37 10,89+5,62

V. lien. V.v.(.m.t/mhh) 539,2+505,4 464,61280,6 472,4+290,4 368,41310,8

V. m. sup. (мм) 7,86+1,77 9,2210,83 9,82+1,84 8,7811,72

V. m. sup. V.l. (см/с) 12,23±5,48 7,8712,03 9,9514,00 9,7215,76

V. m. sup. V.v. л/мин 333,91110,5 327,41104,9 461,71287,8 359,41227,3

*

К)

Г? режиме шумного лопплеровскоп) каршровапил гастро )-!офлге;1лы1ые коллатерллп в проекции желудка были визуализированы и классифицированы у 56 больных пирролом печени. Среди больных старше СО лег во всех случаях степень их развития была онснсна как 1 или И. Третьей степени развития

зоне желудка у молодых Оыло прослежено и при выОоре в качестве точки разделения возраст 20 лет. (р-0,026). Таким образом, среди молодых больных циррозом печени отмечено усиление выраженности ультразвуковых

Сравнительный анализ доннлсрографпческнх параметров при различном уровне бока воротного кровотока. При анализе структуры портальной гипертензии выявлено увеличение частоты встречаемости вненеченочной-портальной гипертензии в молодом возрасте (7,1%) и среди детей и подростков (38,5%). В возрастной группе '15-59 лет частота встречаемости изолированного внепеченочного блока составила 1,1%. Среди пациентов старше 60 лет вненеченочной портальной гипертензии не наблюдали.

Без группировки по возрасту проанализированы результаты ряда количественных параметров допплерографии у 14 пациентов с вненеченочной формой портальной гипертензии и у 20 человек без признаков портальной гипертензии, составивших контрольную группу. Группы были сопоставимы по возрасту. Индекс резистентности и индекс пульсатишгости печёночной артерии оказались более высокими у пациентов с внепечёночной портальной гипертензией - 0,7500 (о^0,0925) и 1,8368 (сМЗ,6891), в группе сравнения соответственно - 0,6460 (с-0,0518) и 1,1907 (а=0,0942) (р<0,05). Отмечено значимое замедление кровотока по селезеночной вене у больных с внепеченочной портальной гипертензией 11,32 (ст=4,57) см/с против 21,46 (с=5,75) см/с в контрольной группе (р<0,01). Средние показатели диаметра селезёночной вены в первой группе составили - 10.00 (а-^2.91) мм. что

пвух иоказятепей — диаметра Bc.nxnp.ii брыжеечной вены и линейной скорости

внепечёночной портальной гипертензией - 16,72 (с-6,74) ем/с против 8,42 (а-3,59) см/с у больных с внутрипечёночной формой (р<0,01)

Таким образом, существуют специфические изменения допплерографических показателей регионарной гемодинамики при различном уровне блока воротного кровообращения.

Результаты оценки показателен интегральной реографии у больных циррозом печени

Состояние системной гемодинамики было изучено у 86 больных циррозом печени. Оценка полученных данных показала, что изменения гемодинамики у больных циррозом печени зависели от стадии процесса и функционального состояния печени. У преобладающего числа больных (73) выявлены реографические признаки гиподинамического типа кровообращения. Такой тип гемодинамики был характерен для больных с субкомпенсированным и декомпенсированным циррозом печени (Child В и С). Гипердинамический тип кровообращения был выявлен всего у 7 пациентов, а нормодинамический - у 6 больных. Было установлено, что у больных всех групп по мере прогрессирования основного патологического процесса происходило снижение сердечного выброса (снижение ударного индекса и мощности левого желудочка), повышение артериального и общего периферического сопротивления.

При оценке реографических показателей у больных различных возрастных . групп отмечена тенденция к гиподинамическому реографическому профилю с увеличением возраста, что проявляется в незначимом снижении ударного объема и ударного индексов и повышении общего периферического сопротивления (р>0,05, таблица № 3). Обращает на себя внимание тенденция к незначительному снижению ОПСС в возрастной группе 45-59 лет (р>0,05), а также тенденция к снижению УИ в группе старше 60 лет (р>0,05).

Таблица №3.

Показатели интегральной реографии у больных циррозом печени в

Показатели До 20 лет 20-44 45-59

УО (мл) 69,14+28,83 62,90+9,07 62,31±12,34

УИ (мл/м2) 50,53±15,50 40,50±3,75 38,3918,65

МОК (л) 5,08+1,74 4,79±0,22 5,12+1,34

СИ (у.е.) 3,68±0,81 3,10±0,23 3,13+0,87

ОПСС (дин/с см"'') 1241,3+437,3 1486,0±3 66,4 1561,9+784,4

Результаты оценки показателей гормонального статуса у больных циррозом печени

При оценке показателей гормонального статуса в различных возрастных группах установлено, что с увеличением возраста у больных циррозом печени

отмечена ícii.iciiiíib'i к пыжлшю уровня Tj i¡ yuj.iH'ic'HNU) i IT (P--0.05, таблица M> 4).

В группе больных до 45 ло! средние значения уровня коршзола и альдос1сиона в сывооотке кшви оказались несколько ниже чем спели

оыла выявлена при сравнении средних значений как и «соседних» возрастных группах, так и при анализе двух массивов, разделенных рубежами 45 лет и 60 лет (р<0,05). При опенке уровня паратгормона достоверность различий

старше 60 лет (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о снижении уровня паратгормона у больных циррозом печени старше 60 лет.

Таблица^ 4.

Показатели гормонального статуса в различных возрастных группах (М±ш) _______ ________

i Юказатель Группа-1 20-44 1 руппа-2 45-59 Группа 3 60-75

'Гз, нмоль/л 1,46+0,74 1,42±0,56 1,07+0,49

Т4, нмоль/л 98,14+35,93 99,60±31,74 99,19+32,00

ТТГ, мкЕД/мл 1,82±1,13 2,62+1,21 2,7411,24

. Кортизол, нмоль/л 360,761135,19 496,54+362,10 494,89+227,82

АКТ!', пг/мл 17,7813,25 18,75±5,84 17,3312,14

СТГ, пг/мл 14,63+8,32/? 6,06+6,07* 2,22+1,58**##

АРП, нг/мл/час 1,81+2,22 2,84±3,85 4,30+3,49

Альдостерон, пг/мл 164.40+127,87 246,23+221,02 188,82170,25

Эстрадиол, моль/л 0,32+0,24 0,22±0,25 0,3110,24

Паратгормон пг/мл 12,88±2,02 14,69±5,99 9,4314,57 ПП

* - пазличия с rnvnnoH 1 значимы, п < 0 05

Р*»Ч\'ЛЬТПТЫ ÍÍIJQTIJ^CI ijiim'finrrxiu^u'iiv (^«irroiiop ПРИ

' :> : : ;;i" ны \ i, . .¡ri<-:>u.i\ ■ ;;1 ;:! s. ¡

i ipoi ilww 1 * i l^V/lvUvl Jllu ituMUvili ticípt*;>lv 1JJUL» Ul^VliliXJUJ itl^U U ti UVIlUDütlHH

В возрастной группе до 20 лет в течение всего срока наблюдения не погиб ни один пациент. Поэтому расчет прогностических показателей, связанных с выживаемостью оказался невозможен.

В возрастной группе 20-44 года выявлено прогностическое значение принадлежности к клшшко-морфологической стадии и функциональной группе по Child (срок оценки выживаемости - 6 мес., 1 год, 5 лег). Это суждение (как и последующие) выносили при выявлении достоверности различий количества больных функциональных групп по Child в группах выживших и умерших пациентов на сроках 6 мес., 1 год, 5 лет. Среди пациентов, отнесенных к функциональной группе Child Л и Child В на сроке б месяцев от начала наблюдения погибли 2 из 55 больных, а среди больных группы Child С 9 из 33 (р=0,0018). Аналогичное соотношение выживших и умерших установлено при разделении больных в соответствии с клинико-морфологической стадией.

Из гемодинамических параметров установлена прогностическая значимость оценки линейной и объемной скорости кровотока по верхней брыжеечной вене (срок оценки выживаемости 1 год). Исходные линейная и объемная скорости кровотока по верхней брыжеечной вене у больных, проживших больше года, составили 8,6б±1,48 см/с и 341,43±63,59 мл/мин., что достоверно выше, чем у больных, погибших в течение года наблюдения -5,10±0,28 см/с и 173,5±53,03 мл/мин (р<0,05). Значения скоростей кровотоков, соответствующие оптимальной точке разделения составили 6.38 см/с и 282,28 мл/мин.

Среди клинико-лабораторных и биохимических показателей с летальностью на различных сроках были связаны: снижение уровня тромбоцитов (125,5±84,9 против 168,9±71,8, р=0,02 - срок оценки выживаемости 5 лет 131,3±86,9 против 212,67±64,75, р=0,025 - срок оценки выживаемости 10 лет), снижение уровня протромбинового индекса (76,4±11,1% против 85,0±8,9%, р=0,077 - срок оценки выживаемости 10 лет).

В возрастной группе 45-59 лет среди интегральных показателей выявлено прогностическое значите оценки клинико-морфологичсской стадии цирроза печени и функциональной группы по Child (срок оценки выживаемости - 6 мес., 1 год, 5 лет и 10 лет).

Среди гемодинамических параметров установлена прогностическая значимость оценки объемного кровотока по селезеночной вене (срок оценки выживаемости 1 год). У больных циррозом печени, погибших в течение года наблюдения, объемный кровоток по селезеночной вене составил 218,8±90,5 мл/мин., что достоверно токе показателя в группе выживших больных -501,6±292,0 мл/мин., р=0,019. Значение, соответствующее оптимальной точке разделения, составило 347,7 мл/мин. (р=0,012)

Среди клинико-лабораторных и биохимических показателей с летальностью на различных сроках были связаны: лимфопения, тромбоцитопения (срок оценки выживаемости 6 мес.), повышение уровней щелочной фосфат-азы и общего билирубина (срок оценки выживаемости 6 мес.). Относительное содержание лимфоцитов в группе пациентов, погибших в течение 6 мес., составило 12,80±9,99%, а в группе больных, переживших рубеж 6 мес. - 25,49±9,48%, р=0,026. Значение, соответствующее оптимальной точке разделения составило 16,84%. (р=0,011). Среднее

HvX.muhv мшичсово •(¡юмОоции'п'- j иогиошш: и. ^иьшлх ь

течение 10 лет наблюдения сосюшло 101,6.1.60,43 хШ'' н 178,44x51,19 xlü' (р'-ОДП). Уровни бшшр\ ölша и щелочной фосф;иачы у больных, потнбших в течение 6 мес иабпюлс.ния гпг.стигш 41 ЗбтЧХ 1 1 »н'чаш./;! и ills I из

выявлена высокая прогностическая значимость оценки клинико-морфоло! ическои стадии цирроза печени и функциональной группы по Child (срок опенки выживаемости - 6 мес., 1 ) од, 5 лег).

выживаемости I год) явились критериями риска летального исхода. У всех умерших в течение 1 года 20 больных (100%) и у 16 из 21 пациентов (76,2%), проживших более года наблюдался асцитическиа синдром (р=0,0272). Кровотечения достоверно чаще (у 14 из 20 - 70%) возникали у пациентов, погибших в течение года, чем у выживших больных (6 из 21 - 28,6%, р-0,008).

Из гсыоднналшческих и гормональных параметров прогностическую значимость не прояви.! ни один показатель.

Среди клинико-лабораторных и биохимических показателей с летальностью на различных сроках были связаны: повышение уровня креатшшпа, щелочной фосфатазы и активности холинэстеразы в сыворотке крови (срок оценки выживаемости 6 мес. и 1 год).

Уровень креатшпша в сыворотке крови в группе пациентов, погибших в течение 6 мес., составил 0,0989+0,0271 мкмоль/'л, что достоверно выше, чем в труппе больных, переживших рубеж 6 мес. - 0,0731+0,0157 мкмоль/л, р—0,011. Значение, соответствующее оптимальной точке разделения, составило 0,1018 мкмоль/л (р—0,006). Уровень щелочной фосфатазы в группе пациентов, погибших в течение 6 мес., составил 550,50=281,93 ед/л, а в группе больных, переживших рубеж 6 мес. - 365,85+287,45 ед/л, р=0,026. Значение,

соответствующее ОПТИМЯПЬНПЙ TOUIip пЯЧГСРПРИНа тгишитп ЧЗЙ ОП fr^n поо\

TilK'tflH nfSnit'JnM nnntlQTTilPWmfTt патгт/лпто

i К ; • "i üi>.. i ini„f: .и .: ■ t ■ ...i s . ■ ■■ ;i; >, .. ; ч 1t .<. i 1-' ,fi 1 H'.> i. ■ -»»i .1 i,.ii(i: M; ,,, ', j).! ; и.' !■ p, • , i' • ;|K; . '.i 1 , м. ■■ 1:1 , . ,ri ii.ü i.t . !ГЧ jri 1.. 4 . K !

Учитывая данные о различном прогнозе при разрыве вен птицевода и желудка (Борисов А.Е. и соавт. 1999. 2000), в работе осуществлен анализ

структуры источников кровотечения портального генеза в различных возрастных группах.

В группе больных до 20 лет получена информация об источнике фовотечения в отношении всех 5 пациентов. Кровотечение вследствие эазрыва варикозных вен пищевода отмечено у 2 больных. У 1 пациента тсточником кровотечения явился разрыв вены кардиального отдела желудка. У одного пациента кровотечения развивались вследствие разрыва вен как тащевода, так и кардиального отдела желудка.

В группе больных 20-44 года кровотечение развилось у 29 больных. Информация об источнике кровотечения получена в отношении 11 нацист ов, кровотечение вследствие разрыва варикозных веп пищевода отмечено у 6 5ольных (54,5%). У 5 больных источником кровотечения явился разрыв вены сардиального отдела желудка (45,5%).

В группе больных 45-59 лет года кровотечение развилось у 60 больных. 1нформация об источнике кровотечения получена в отношении 36 пациентов. Сровотечение вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 25 ¡ольных (69,4%). У 8 больных источником кровотечения явился разрыв вен :ардиалыюго отдела желудка (22,2%). У 2 пациентов кровотечения взвивались вследствие разрыва вен как пищевода, так и кардиального отдела селудка (5,6%). Еще у одного пациента отмечено кровотечение из ■ардиального отдела желудка, вероятнее из постинъекционных язв после [рофилактической склеротерапии (2,8%).

В группе больных старше 60 лет кровотечение развилось у 20 больных. Информация об источнике кровотечения получена в отношении 15 пациентов, фовотечение вследствие разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 12 ¡ольных (80,0%). У 2 больных источником кровотечения явился разрыв вен ардиального отдела желудка (13,3%). У одного пациента отмечено ровотече1ше из . кардиального отдела желудка, вероятнее из остииъекционных язв после профилактической склеротерапии (6,7%).

При разделении пациентов рубежом 45 лет выявлены значимые различия структуре источников кровотечения. Так среди 51 больного старше 45 лет оотношение пищеводных и желудочных кровотечений 38/13, в группе 16 ольных моложе 45 лет - 8/8. Таким образом, среди пациентов моложе 45 лет астота желудочных кровотечении оказалась значимо выше, чем в группе ольных 45 лет и старше (50% против 25,5%, р=0,0472).

Анализ структуры источников кровотечения среди больных с непеченочной формой портальной гипертензип в различных возрастных руппах

В группе 10 больных до 20 лет кровотечения отмечены у 6 человек (60%). :з них у трех больных источником геморрагии явился разрыв варикозных ;н кардиального отделе желудка (50%). У двух пациентов зафиксированы ищеводные кровотечения (33,3%). Еще у одного больного имели место ровотечения как из вен кардиального отдела желудка, так и из пищеводных ;н (16,6%).

В ьчрдгшои 1 рунце 20-14 года право гочоии.: разилось 5 из о наблюдавшихся больных с внеиечоночаоа пор1адьной 1 ипертемзией (83,3%). Кровотечение из разрыва варикозных вен пищевода отмечено у 4 человек (80%). а ке.пеле/гпнг' тштики м^и ^ттидиикмп /-»-т-тт^г»^

с внепеченочнон формой портальной пшергензии различных возрастных групп ошечается тенденция к увеличению доли разрывов вен кардиалыюю отдела желудка.

•:; - !;:>• ¡'О! '.; ■ ш. >.ч ь: | >- у. ■!.•■ , .

различных возрастных группах больных циррозом печепн

В возрастной группе до 20 лет не погиб ни один больной. За весь период наблюдения, пшцеводно-желудочнос кровотечение развилось у 5 из 16 больных (31,3%).

В возрастную группу 20-44 года был включен 91 человек. За весь период наблюдения кровотечение развилось у 29 человек, что составило 31,9%. Из них умерли в постгеморрагическом периоде 16 больных. Внутрнгрупповая летальность от кровотечением составила 17,6% (умерли 16 из 91 больного).

В течение 6 мсс. наблюдали 88 больных данной возрастной группы. В течение 6 месяцев умерло 11 больных. Общая 6-месячная летальность составила 12,5%. При этом летальность, связанная с развитием пищеводно-желудочного кровотечения составила 36,4% от общей 6-мссячной летальности.

В течение 1 года наблюдали 85 больных данной возрастной группы. В течение 1 года умерло 25 больных. Общая юдовая летальность составила 29,4%. На долю летальности от ишцеводпо-желудочного кровотечения в структуре общей годовой летальности приходится 40%.

В течение 5 лет наблюдали 70 человек данной возрастной группы. В течение 5 лет умер 51 больной. Общая 5-летняя летальность составила 72,6%.

Пг)И "»ТОМ Т1еТЯ1ГЫТПГТ*, ОТ ниттог.лип-ч-ои'-тш.п'-" ----------

.. ......~ иишцимшш иилпп.г>1,\ ДЙДпиН 15Ш[Ми1НиИ 1^уШ1Ы О

"чши. м период маилюдешш кровотечение развилось у ои человек, что из 175 больных).

В течение 6 мес. наблюдали 173 больных данной возрастной группы. В течение 6 месяцев умер 21 человек. Общая 6-месячная летальность составила

12,1%. При этом летальность, связанная с развитием пищеводно-желудочного кровотечения составила 47,6% от общей 6-месячной летальности.

В течение 1 года наблюдали 171 больного датюй возрастной группы. В течение 1 года умерло 46 больных. Общая годовая летальность составила 26,9%. Доля летальности от пищеводно-желудочного кровотечения в структуре общей годовой летальности составила 30,4%.

В течение 5 лет наблюдали 129 человек данной возрастной группы. В течение 5 лет умерло 99 больных. Общая 5-летняя летальность составила 76,7%. Летальность от пищеводно-желудочного кровотечения, составила 27,3% от общей 5-летней летальности.

В течение 10 лет наблюдали 118 больных данной возрастной группы. В течение 10 лет умерло 109 человек. Общая 10-летняя летальность составила 97,4%. IIa долю летальности от пищеводно-желудочного кровотечения приходится 26,6% от общей 10-летней летальности.

В возрастную группу старше 60 лет было включено 43 пациента с циррозом печени. За весь период наблюдения кровотечение развилось у 20 человек, что составило 46,5%. Из них умерли в постгеморрагическом периоде 14 больных. Внутригрупповая летальность от кровотечением (вне зависимости от причины смерти) составила 32,6% (умерли 14 из 43 больных).

В течение 6 мес. наблюдали 43 пациента данной возрастной группы. За этот период умерло 14 больных. Общая 6-месячная летальность составила 32,6%. Летальность от пищеводно-желудочного кровотечения составила 50,0% от общей 6-месячной летальности.

В течение 1 года наблюдали 41 больного данной возрастной группы. За этот период умерло 20 больных. Общая годовая летальность составила 48,8%. При этом на долю летальности, связанной с развитием пищеводно-желудочного кровотечения, в структуре общей годовой летальности приходится 55%.

. В течение 5 лет наблюдали 31 больного данной возрастной группы. В течение 5 лет умерло 29 больных. Общая 5-летняя летальность составила 93,5%. Летальность, связанная с развитием пищеводно-желудочного кровотечения, составила 48,3% от общей 5-летней летальности.

Оценка результатов эндоскопического лечения в различных возрастных группах у больных циррозом печени

В возрастной группе 20-44 года результаты эндоскопического лечения оценены у 12 человек.

На различных сроках наблюдения рецидив отмечен у 4 больных (33,3%). В 3 случаях (Child А - 1, Child В - 2) источником кровотечения явился разрыв варикозных вен кардиального отдела желудка (75%) и у 1 пациента (Child В) наблюдалось пищеводное кровотечение (25%). При анализе сроков возникновения рецидивов кровотечения были получены следующие данные. В течение одного года от начала эндоскопического лечения рецидив кровотечения возник у 3 больных (1 - пищеводное, 2 - желудочных). Еще одно рецидивное кровотечение из разрыва вен кардиального отдела желудка

l!>

cmtsueuo cnycia ? 5 v,cc:.uu. 'I atcr.n оораюч, vcc 4 рсцидш-.а upouoiciciuu произошли г ючсниг 2 лог наблюдения. Вылзшасмогть с ючснис 1 я 3 месяцев составила 100%, г. течение 6 месяцев 91,7%, 1 года - 90%, 2 лет S5,3/o.

отдела желудка ри%) и у I пациента (Child В) наблюдалось пищеводное кровотечение (25%). У одного больного сведений об источнике кровотечения не получено. При анализе сроков возникновения рецидивов кровотечения

составила 94,1 %, 1 года - 93,3%, 2 лет - 85,7%, 3 лет - 75 %.

В возрастной группе старше 60 лет результаты эндоскопического лечения оценены у 8 человек. На различных сроках наблюдения рецидивы кровотечения отмечены у 2 больных (25%). У всех больных сведений об источнике кровотечения не получено. При анализе сроков возникновения рецидивов кровотечения оказалось, что все они были зафиксированы в течение i года после начала эндоскопического лечения. Выживаемость в течение 1 и 3 месяцев составила 87,5%, 6 месяцев - 85,7%, 1 года - 50%, 2 лег -25 %.

Таким образом, при циррозе печени возрастной фактор не оказывает влияния на частоту развития рецидивов кровотечения после эндоскопических вмешательств. Не было выявлено и возрастных особенностей структуры источников рецидивных кровотечений. Установлена значимо меньшая выживаемость в течение года и двух лет в группе пациентов старше 60 лет.

Анализ морфологических изменений печени умерших больных различного возраста

При изучении протоколов вскрытия 72 больных, наблюдавшихся и погибших в терапевтических и хирургических стационарах установлено, что НО всех возоастных rnvnnnx ППеобттягтягг шитпнплупяпиый тип чипппи

КЛОПИНОМУ rtf>HHnv>KHK.4TFM R rrr^T^ortntif д^-..^.,.

ВЫВОДЫ

1. С увеличением возраста больных с портальной гипертензией наблюдается преобладание внугрипеченочной формы синдрома и возрастает частота карциномы печени.

2. У больных с внепеченочной формой портальной гипертензии изменения допплерографических показателей характеризуются повышением индекса пульсативности (свыше 1,43) и резистентности печеночной артерии свыше 0,718), снижением линейной скорости кровотока по селезеночной вене ^ниже 17,9 см/с). От нарушений портальной гемодинамики при циррозе течени внепеченочный блок отличает меньший уровень снижения линейной жорости кровотока по верхней брыжеечной вене (не ниже 19,3 см/с).

3.По данным дуплекссонографии у больных циррозом печени моложе 15 лет отмечается более выраженное, чем у пациентов старше 45 лет, развитие юртосистемных коллатералей в гастроэзофагеальной зоне.

4. У молодых больных циррозом печени (20-44 года) по сравнению с Зольными старше 45 лег уровень соматотропного гормона в сыворотке крови юстоверно повышен.

5. Ведущее прогностическое значение при циррозе печени во всех юзрастных группах имеет принадлежность больного к функциональной •руппе по Child и клинико-морфологическая стадия цирроза печени. В юзрастной группе 20-44 года дополнительными факторами риска являются лишение линейной и объемной скоростей кровотока по верхней брыжеечной ;ене ниже 6,4 см/с и 282,3 мл/мин соответственно. В возрастной группе 45-50 1ет негативное прогностическое значение имеет снижение линейной скорости гровотока по селезеночной вене ниже 347,7 см/с. В пожилом возрасте юполнительными факторами риска являются: снижение функционального остояния почек, развитие асцитического синдрома и пищеводно-келудочного кровотечения.

6. У больных старше 45 лет преобладают кровотечения из варикозных ен пищевода. Частота кровотечения из варикозных вен желудка достоверно ыше у больных циррозом печени моложе 45 лет в сравнении с пациентами тарше 45 лет (50% против 25,5%).

7. Частота развития рецидивов геморрагии после эндоскопического ечения не зависит от возраста пациентов. Выживаемость в течение года и ,вух лет после эндоскопического лечения в группе больных старше 60 лет остоверпо ниже, чем в остальных возрастных группах.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

Е У больных цнрроаом печени, перенесших пищсводно-желудочное кровоюченне необходимо выполнение эндоскопического исследования.

1 Ппи тии^т-т 'шп.тгь-гтнит.иы |<-'.)птии£.г \/ глг» 1 г ^ и ит V п г'г(пппп.|/«н

пищевода и желудка.

3. Диагностическую программу при портальной пшертензни целесообразно начинать с неинвазипных методов - дуплскссонографии и

: ; ч у- >1:ы

с вненеченочной портальной пшергензией целесообразно учитывать следующие допплеровскис критерии: повышение индекса пульсативности (свыше 1,43, р<0,001) и резистентности (свыше 0,718, р<0,01) печеночной артерии, снижение линейной скорости кровотока по селезеночной вепс (ниже 17,9 см/с, р<0,001).

5. Диагностическая программа при циррозе печени должна обеспечиваться комплексом методов, включающем клинические, морфологические и инструментальные методики, включая методы оценки регионарных и системных гсмодинамических нарушений. У лиц среднего и пожилого возраста необходимо чаще использовать методы дифференциально-днашоспгчсской программы очаговых поражений печени (моннторировапис уровня «онкомаркеров», методы компьютерной томографии, ангдографические методы, лапароскопия).

6. В программе профилактики рецидивов кровотечений портального гепеза во всех возрастных группах целесообразно использовать эндоскопические вмешательства - лигироваиие и склсротерапию.

7. При планировании лечебной программы у больных циррозом печени молодого возраста необходимо учитывать увеличение в структуре источников кровотечения частоты разрыва варикозных вен кардиального отдела желудка.

П птнпгпптлг лялгтпиыу пянырмтгт гттг*гп/г»тг тгтмп^ и г"гягнп^»й «тпаг-тиг*!*

» V 111 11^11 /. 1 ' 1.11

^индри.ма^.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ

1. Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В., Новиченков А.О., абичев A.M. Оценка гемодинамнческих факторов прогноза эффективности шосколической сютеротерапии при портальной гипертензии Актуальные •просы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сб.науч. бот и тезисы докладов. - СПб.: НИИ химии СПбГУ, 1999- С.63.

2. Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Новиченков А.О., Кувандыков Н., :бичев A.M. Проба с октреотидом при циррозе печени: оценка изменений пплерографических показателей портальной гемодинамики // Актуальные просы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сб.науч. бот и тезисы докладов. - СПб.: НИИ химии СПбГУ, 1999 - С.62.

3. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Новиченков А.О., спереза Д.В., Хабичев A.M. Эндоскопическая семиотика и пплерографические показатели портальной гемодинамики при циррозе чени П Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической мощи: Сб.науч. работ и тезисы докладов. - СПб.: НИИ химии СПбГУ, 99,- С.31-32.

4. Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Сишкова Е.А., Распереза Д.В., Прозоров vi. Хабичев A.M. Возможности использования эндоскопических методов в ограмме диагностики, лечения и профилактики кровотечений портального 1еза // Тез. науч.-практ. конф.Ассоциации хирургов С-Петербурга, - С-Пб, 30,- С.22-24.

5. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л. Хабичев A.M. Оценка агностических показателей, влияющих на выживаемость больных циррозом 1ени после асциткорригирующих эндоваскулярных вмешательств // Школа-минар «Актуальные проблемы соврем. Хирургии» Сб.работ- СПб.: НИИ шя СПбГУ, 2000,- С.26-29.

Отпечатано в ООО «АкадемПринт». С-Пб ул. Миллионная, 19 Тел.: 315-11 -41. Подписано в печать 07.02.02. Тираж 100 экз.

Актуальность изучения синдрома портальной гипертензии обусловлена как ростом хронических вирусных гепатитов - основной этиологической причины портальной гипертензии, так и неудовлетворенностью результатами хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Многие вопросы диагностики цирроза печени и синдрома портальной гипертензии продолжают оставаться нерешенными. Появились новые методы обследования пациентов. Расширились требования к дифференциально-диагностическому алгоритму.

Изучение гемодинамических нарушений при портальной гипертензии является одной из важных задач в гепатологии. В условиях портальной гипертензии происходит сложная гемодинамическая перестройка под влиянием нейро-гуморальных, водно-электролитных, метаболических нарушений. Многие из гемодинамических параметров могут рассматриваться как прогностические факторы при циррозе печени, а хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии в большинстве случаев предусматривает коррекцию гемодинамических нарушений (Paquet K.J., 1995, Борисов А.Е. и соавт. 1999).

Одним из проявлений гемодинамических нарушений при циррозе печени является формирование варикозно расширеннных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после выявления ВРВ пищевода составляет 30 %, а летальность при первом кровотечении - от 35 до 70 % (Frank В., Zoller W. G., 1996; Burroughs А. К., 1993, Paquet K.-J., 1983). Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии составляет от 50 до 90 % (Nolte W., Hartman Н., 1994).

При изучении гемодинамических нарушений, в особенности на системном уровне, нельзя не учитывать гуморальных механизмов регуляции кровообращения. Вместе с тем, данные о гормональных нарушениях при циррозе печени противоречивы.

Одной из неблагоприятных тенденций последнего десятилетия следует считать «омоложение» цирроза печени. Увеличилось число детей и подростков с внутрипеченочной портальной гипертензией. Поскольку механизмы регуляции гемодинамики претерпевают определенное развитие с возрастом (Берг М.Д.,1998), большое значение приобретает учет возрастных особенностей гормональных и гемодинамических нарушений при портальной гипертензии. Остаются нерешенными многие вопросы диагностики, прогнозирования и хирургического лечения осложнений портальной гипертензии в различных возрастных группах.

Все вышеперечисленное и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: выявить клинические особенности течения синдрома портальной гипертензии и факторы, влияющие на его прогноз в различных возрастных группах.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности синдрома портальной гипертензии в различных возрастных группах.

2. Проанализировать допплерографические диагностические показатели при циррозе печени в различных возрастных группах и сопоставить их с параметрами при внепеченочной портальной гипертензии.

3. Исследовать показатели интегральной реографии у больных^ циррозом печени в различных возрастных и функциональных группах.

4. Оценить изменения гормональных показателей у больных циррозом печени различного возраста.

5. Выявить факторы, влияющие на прогноз портальной гипертензии в различных возрастных группах.

6. Проанализировать особенности эндоскопической семиотики и структуру источников пищеводно-желудочного кровотечения при циррозе печени в различных возрастных группах.

7. Провести анализ результатов эндоскопического лечения больных с кровотечениями портального генеза в различных возрастных группах.

Научная новизна

Проведено комплексное исследование клинических особенностей и прогноза портальной гипертензии в различных возрастных группах.

Получены новые данные о патофизиологических изменениях при портальной гипертензии в различных возрастных группах. Установлено преобладание ультразвуковой визуализации гастоэзофагеальных коллатералей у больных циррозом печени молодого возраста по сравнению с пациентами старших возрастных групп. Выявлены возрастные особенности регионарного кровообращения при различном уровне блока.

Проведен сравнительный анализ течения цирроза печени в различных возрастных группах. Впервые проведен комплексный анализ факторов риска развития пищеводно-желудочного кровотечения и летального исхода при портальной гипертензии в различных возрастных группах. Установлено, что частота развития кровотечений портального генеза не изменяется с возрастом, изменения затрагивают лишь структуру их источников и летальность.

Проведен анализ влияния возраста на результаты эндоскопической склеротерапии и лигирования варикозных вен пищевода. Установлено, что возрастной фактор не оказывает влияния на частоту развития рецидивов кровотечения после эндоскопического лечения.

Практическая ценность

Показана целесообразность использования методов оценки регионарной и системной гемодинамики в дифференциально-диагностическом алгоритме при портальной гипертензии.

Сформулированы дополнительные допплерографические критерии внепеченочной и внутрипеченочной форм портальной гипертензии.

Выделены факторы угрозы развития пищеводно-желудочного кровотечения в различных возрастных группах.

Установлено, что среди больных циррозом печени молодого возраста чаще, чем среди больных старших возрастных групп встречаются кровотечения из вен кардиального отдела желудка, при которых снижается эффективность эндоскопических методов.

Сформулированы особенности ведения больных циррозом печени с осложнениями портальной гипертензии в различных возрастных группах.

Обоснована целесообразность использования эндоскопических методов в программе профилактики кровотечений портального генеза во всех возрастных группах.

Полученные данные об особенностях клиники и диагностики портальной гипертензии в различных возрастных группах позволяют оптимизировать лечебную и диагностическую программы.

Положения, выносимые на защиту

1. Гормональные и гемодинамические нарушения оказывают влияние на клинические проявления синдрома портальной гипертензии в различных возрастных группах.

2.Дуплекссонография и эндоскопия позволяют выявить возрастные особенности нарушений портальной гемодинамики и коллатерального кровообращения.

3.Принадлежность пациента к определенной возрастной группе влияет на особенности прогноза цирроза печени.

4. Возраст пациентов оказывает влияние на выживаемость больных после эндоскопического лечения варикозных вен пищевода и желудка, но не определяет частоту и структуру источников рецидивных кровотечений.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических ежегодных конференциях Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (1999, 2000, 2001, 2002), международной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии», посвященной 80-летию профессора М.И.Лыткича (Санкт-Петербург, 1999).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиник кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского, ЦМСЧ-122. Разработки диссертации внедрены в учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского.

Объём работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 154 стр., содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 194 источниками, из них 135 - отечественных и 59 - иностранных авторов.

выводы

1.С увеличением возраста больных с портальной гипертензией наблюдается преобладание внутрипеченочной формы синдрома и возрастает частота карциномы печени.

2.У больных с внепеченочной формой портальной гипертензии изменения допплерографических показателей характеризуются повышением индекса пульсативности (свыше 1,43) и резистентности печеночной артерии (свыше 0,718), снижением линейной скорости кровотока по селезеночной вене (ниже 17,9 см/с). От нарушений портальной гемодинамики при циррозе печени внепеченочный блок отличает меньший уровень снижения линейной скорости кровотока по верхней брыжеечной вене (не ниже 19,3 см/с).

3.По данным дуплекссонографии у больных циррозом печени моложе 45 лет отмечается более выраженное, чем у пациентов старше 45 лет, развитие портосистемных коллатералей в гастроэзофагеальной зоне.

4.У молодых больных циррозом печени (20-44 года) по сравнению с больными старше 45 лет уровень соматотропного гормона в сыворотке крови достоверно повышен.

5.Ведущее прогностическое значение при циррозе печени во всех возрастных группах имеет принадлежность больного к функциональной группе по Child и клинико-морфологическая стадия цирроза печени. В возрастной группе 20-44 года дополнительными факторами риска являются снижение линейной и объемной скоростей кровотока по верхней брыжеечной вене ниже 6,4 см/с и 282,3 мл/мин соответственно. В возрастной группе 45-50 лет негативное прогностическое значение имеет снижение линейной скорости кровотока по селезеночной вене ниже 347,7 см/с. В пожилом возрасте дополнительными факторами риска являются: снижение функционального состояния почек, развитие асцитического синдрома и пищеводно-желудочного кровотечения.

6. У больных старше 45 лет преобладают кровотечения из варикозных вен пищевода. Частота кровотечения из варикозных вен желудка достоверно выше у больных циррозом печени моложе 45 лет в сравнении с пациентами старше 45 лет (50% против 25,5%).

7.Частота развития рецидивов геморрагии после эндоскопического лечения не зависит от возраста пациентов. Выживаемость в течение года и двух лет после эндоскопического лечения в группе больных старше 60 лет достоверно ниже, чем в остальных возрастных группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных циррозом печени, перенесших пищеводно-желудочное кровотечение, необходимо выполнение эндоскопического исследования.

2. При описании эндоскопической картины у больных с синдромом портальной гипертензии рекомендуется учитывать комплекс эндоскопических параметров: протяжённость варикозных вен пищевода, наличие варикозной трансформации вен в кардиапьном отделе желудка, величину варикозных вен, наличие «красных маркеров» слизистой и степень варикозного расширения пищевода и желудка.

3. Диагностическую программу при портальной гипертензии целесообразно начинать с неинвазивных методов - дуплекссонографии и эндоскопии.

4. При выполнении ультразвукового дуплексного исследования больным с внепеченочной портальной гипертензией целесообразно учитывать следующие допплеровские критерии: повышение индекса пульсативности (свыше 1,43, р<0,001) и резистентности (свыше 0,718, р<0,01) печеночной артерии, снижение линейной скорости кровотока по селезеночной вене (ниже 17,9 см/с, р<0,001).

5. Диагностическая программа при циррозе печени должна обеспечиваться комплексом методов, включающем клинические, морфологические и инструментальные методики, включая методы оценки регионарных и системных гемодинамических нарушений. У лиц среднего и пожилого возраста необходимо чаще использовать методы дифференциально-диагностической программы очаговых поражений печени (мониторирование уровня «онкомаркеров», методы компьютерной томографии, ангиографические методы, лапароскопия).

6. В программе профилактики рецидивов кровотечений портального генеза во всех возрастных группах целесообразно использовать эндоскопические вмешательства - лигирование и склеротерапию.

7. При планировании лечебной программы у больных циррозом печени молодого возраста необходимо учитывать увеличение в структуре источников кровотечения частоты разрыва варикозных вен кардиального отдела желудка. В отношении молодых пациентов следует шире, чем в старшей возрастной группе, использовать методы, профилактирующие развитие кровотечений из вен желудка.

8. При лечении пожилых больных циррозом печени, осложненным пищеводно-желудочным кровотечением, следует активно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику развития и прогрессирования печеночно-почечной недостаточности (гепаторенального синдрома).