Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза

од

| -¡о С-С — На правах рукописи

(. I»> * ; ^ •' и

ПАЙРАМОВА Г.ЗЛЬДАНА РАУФОВНА ,

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАПШОЗА

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА - 1990

Работа выполнена в Научном Центре акушератва, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук.профессор В. Н.Щш,опекая доктор медицинских наук A.C. Анкирская

Официальные аппоненты: доктор медицинских наук,профессор Гуртовой [¡.Л. доктор медицинских наук,профессор Манухин й.Б.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушсрства и гинекологии

Защита диссертации состоится " "_____________1996 в часов

на заседании Диссертационного Совета К. 074. ОС. 01. при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117 815. ул.Академика Опарина,д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан " "____ 19.56г.

Учений секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Г.А.НАЗАРЕНКО

обпля характеристика работы

Актуальность проблемы.В последние годы как у пас в стране, теме н по многих страна:-; пира, проблема инфекционных заболеваний глагалнта приобрела особую значимость. При этом пристальное внимание исследователей привлекают различные аспекты бактериального вагиноза (БВ),частота которого по данным различных ав-тогов ежегодно возрастает ГМинкина Г.Н. и соавт., 1992;Livenoo-

I

od C.et al.,1990:Eschenbach D. A.,1993].

Особенности клинического течения БВ,диагностические возможности различных методов исследования и вопросы терапии этого заболевания до настоящего времени являются предметом дискуссии.

Многие клиницисты расценивают БВ как неспецифическии вагинит и рекомендуют различные методы лечения,чаще всего - антибактериальную терапию,которая у большинства пациенток не только не приводит к желаемому результату,но и усугубляет течение патологического процесса.

Известно,что БВ ' является одной из причин возникновения осложнений репродуктивного процесса:хориоамнионита,послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.воспалительных процессов половых органов,что влияет ча частоту акушерской и .неонатальнон патологии ГАнкипская А.С.,1995: Hill G.В.,1993: Zana j.,1993.: Eschenbach D.А..1994: "neactel С.A. et al.,1994;Mc Greqor J.A. et al.,19931. Ввиду этого разработка и Енедоение наиболее эффективным методов терапии БВ иог'.^т явиться реальной профилактикой -»тих осложнений Г['.иг>л Е . 'Т5. ! 994 . , Прклепская В.К. и соавт 19961 .

Вместе с тем сообщения об эффективности лечения данного за-болоЕанчя противоречивы [Hillier S.L..1990; Koester D.P.. et aj . , 1. ПП1 ; !>p|;e A, J., 19931.

При этом многие авторы отмечают большое число случаев неэффективной терапии и рецидивов заболевания.

Б связи цели) настоящего исследования явилось: Повыше-

ние эффективности лечения больных с бактериальным вагинозом путем изучения его клинических особенностей, применения комплексной диагностики, разработки и оценки методов эрютропной терапии ,

Задачи исследования:

1.Выявить частоту бактериального вагиноза.

2.Выделить группы риска женщин по возникновению БВ.

3.Изучить особенности клинического течения бактериального вагиноза .

4.Дать оценку информативности существующих методов диагностики БВ.

5.Изучить особенности видового состава микрофлоры влагалища при БВ и влияние на нее различных методов терапии .

6.Определить эффективность различных методов лечения БВ в сравнительном аспекте.

7.0центтть отдаленные результаты лечения бактериального вагиноза .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Выявлена частота возникновения БВ .у практически здоровых женщин и среди пациенток.длительно страдающих рецидивирующими кольпитами. Определены особенности клинического течения БВ (Выделены 2 его варианта: бессимптомное и с клиническими симптомами; определены группы риска по возникновению БВ.

Дана опенка информативности различных методов диагностики РВ.ведущим из которых является микробиологический метод,позво-

ляющий изучить особенности микроценоза влагалища по видовому и количественному составу.

Показано,что применение с целью лечения препарата полижи-накс и эубиотика ацилакт в виде монотерапии является неэффективным,?! использование далацин-вагинального крема может приводить к розникновению вагинального кандндоза. ■

Предложен комплексный двухэтапный метод терапии БВ,включающий применение далаиин-вагинального крема»обладающего антианаэробным действием,в сочетании с антимикотическим препаратом диф-лчкап-150 с последующим назначением ацнлакта. Показано,что использование этого метода позволяет предотвратить .возникновение побочных реакций в виде вагинального кандидоза и снизить число рецидивов заболевания с 21,4% до 12,5%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании проведенных исследований установлена высокая частота БВ у женщин преимущественно репродуктивного возраста, определены факторы риска по развитию бактериального вагино-за,выделены два варианта его клинического течения,первый из ко-тооых характеризуется выделениями из половых путей с неприятным запахом,частым сочетанием данного заболевания с фоновыми процессами пейки матки, рецидивирующим течением.Второй вариант ха-пактеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания наряду с положительными результатами экспресс-методов диагностики и соответствующими микробиологическими критериями БВ.

Изучена информативность скрининговых методов диагностики БВ,которые могут выполняться врачами акушерами-гинекологами в условиях любого клинического учреждения.

Определена клиническая и микробиологическая эффективность

лптибактериальыых препаратов, эубиотика ацилакт и их сочетания в сравнительном аспекте. Показано,что препарат полижинакс и эу-биотик ацилакт не являются эффективными для лечения данного заболевания.

Применение в качестве монотерапии далацин-пагинального крена нередко псиводит к развитие кандпдоча.Предложен новый двухп-тапный метод лечения БВ,состоящий в сочетанном применении дала-инн-вагпнального крема и дпфлюкана - 150 с последующим назначением эгбчотчка ацилакт,что является методом профилактики возможного развитая вагинального кандидоза п позволяет значительно снизить число рецидивоп заболевания в виду ноомализации лакто-Фгпры влагалища,оказывающей физиологическое защитное действие.

Даны рекомендации для практических врачей по тактике ведения и схемы лечения больных с БВ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный лропесс Научного Центра акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН, поликлиники Министерства Внешнеэкономических связей г.Москвы,в практику гинекологических учреждения Московской об-л?сти (г.Жуковский ).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Материалы диссертации доложены и обсу:т:доны пя международном семинаре врачей акушеров - гинекологов в НЦ АГчП РАМН "Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической по-моши гинекологическим больным и беременным женщинам" , (Моск-чл,19РЗ), на Российской научно-практической•конференции "Проб-.п"т:и энаэпобной инфекции" (Москва,1994), клинической конференции Научного Центра акушерства.гинекологии и перинатологии РАМН (Москва.1995),III Международном Микологическом симпозиуме "Па-

тогенездиагностика и терапия микозов и михогенной аллергии" (Санкт-Петесбург,1995),Всероссийской научно-практической конференции "Дисбэктериозы и эубиотики"(МоскваД996).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Апробацион-ной комиссии НЦ акушерства.гинекологии и перинатологии РАМН 28 октября 1996г.По теме диссертации опубликовано 8! работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.Диссертация состоит из введения, 6 глав,выводов,практических рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения,списка литературы.Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста,иллюстрирована 4 рисунками. <1 таблицей.Указатель литературы содержит 52 отечествен-ннх.160 иностранных источников.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Бактериальный вагиноз выявляется у 24% практически здоро-чнх женщин и у 61% пациенток с рецидивирующими кольпитами нес-прцнфической этиологии преимущественно в раннем репродуктивном возрасте. К группе риска по возникновении БВ следует относить :кянтин,перенесших воспалительные заболевания половых органов,с фоновыми процессами шейки матки,нарушениями менструального цикла, длительно использовавших ВМС с целью контрацепции.

2.Бактериальный вагиноз характеризуется двумя вариантами клинического течения: бессимптомным и с клиническими симптомами , встречающимися соответственно у 24 и 61% пациенток. К клиническим симптомам КВ относятся:обильные.молочно-серого цвета вы-депенчя (33,6%) с неприятным запахом (91%) ,нередкое сочетание с фоновыми процессами пгошсгг матки { 64 , ч* ). частое репндияиропа-нпе патологического процесса (29,71) наряду с положительными результатами экспресс-методов диагностики и микробиологического

исследования. При бессимптомном течении клинические проявления заболевания отсутствуют при наличии характерных лабораторных признаков.

3.Наиболее эффективным методом этиотропной терапии БВ

(9(5,0%) является__комплексный двухэтапный метод ,состоящий в

применении далацин-вагинального крема»активно воздействующего на анаэробный компонент микрофлоры влагалища,в сочетании с ан-тиммикотическим препаратом дифлюканом-150 и последующим использованием эубиотика ацилакт,позволяющего восстановить нормальную микрофлору влагалища.Процент рецидивов при этом методе терапии является наименьшим и составляет 12,5%.-СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Нами обследовано 400 женщин г возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст составил 2 9,6 + 1,2 года):200 пациенток,предъявляющих жалобы,характерные для воспалительного процесса влагалища,!! 200 практически здоровых жен-пшн. 110 пациенток из числа здоровых женщин без нарушений микро-бноценоза влагалища составили контрольную группу,

У всех пациенток в процессе обследования были исключены хламидийная инфекция ,вирус простого герпеса,трихомониаз,гонорея, сифилис, ВИЧ-инфекция.

Комплексное обследование пациенток проводили до назначения терапии и в течение б месяцев динамического наблюдения.

При обследовании использовали наиболее современные и информативные методы исследования: клиническое обследование»которое включало анализ анамнестических данных(особенностей детородной и менструальной функции, гинекологическое исследование;расширенную кольпоскопиго;бактериологическое исследование;микроскопию

глагалитнмх мазков;методы исследования, позволяющие исключить специфических возбудителей инфекции.Особое внимание было уделено микробиологическим методам исследования,включающим посевы глгпнлл'-ногл содержимого для выявления облигатно-"~и факульта-тт-пио анаэробной микрофлоры и грибов; микроскопию вагинальных м^-зкоз с оценкой холичестлонного и качественного' состава микрофлоры по морфологическим признакам; иммунофлюоресцентные ме-тодн исследования для выявления микоплазк.

Пациенткам с диагностированным бактериальным вагинозом проводили контрольное микробиологическое исследование после окончания торапни и в дальнейшем - в течение б месяцев динамического наблюдения.

Получение данные обработаны методом вариационной математической статистики,при помощи которого вычислены необходимые параметры для определения достоверной-значимости полученных результатов (Урбах В.Ю.,19751. Достоверность' различий между сравниваемыми группами определялась по критериям Стыодента при уровне значимости р<0,05;р<0,001;р<0,0001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученнне данные свидетельствуют о бысокой частоте ВВ.Так,при профилактическом осмотре 200 практически здоровых женщин БВ выявлен у 24% из них,т.е. у каждой четвертой пациентки. Колес часто (612) ЕВ выявлялся у пациенток с клиническими проявлениями неспецифнческого кольпита.

Пациентки были разделены на III клинические группы:

I группа (контрольная) - 110 практически здоровых женщин в розсасте от 18 до 45 лет (средний возраст - 26,4 + 0,6 лет).

II группа - 48 женщин с бессимптомным течением БВ в возрас-

те от 18 до 45 лет (средний возраст - 30,2 + 1,4 лет).

III группа - 122 пациентки с клиническими признаками БВ в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 29,4 + 2,6 лет).

Анализ анамнестических данных свидетельствовал о большом числе перенесенных инфекционных заболеваний у больных с БВ,таких как грипп,ангина,хронический тонзиллит.пневмония,болезнь Боткина.Инфекционный индекс у женщин II и III групп достоверно превышал аналогичные значения пациенток I контрольной группы (р<0,05;р<0,05).

Следует подчеркнуть,что среди перенесенных инфекционных заболеваний в обеих группах преобладали острые респираторные заболевания и тонзиллогеннар инфекция. Данные ряда авторов свидетельствуют не только о высокой частоте распространения хрони-чрского тонзиллита,но и его повреждающем действии на репродуктивную систему женщин [Н.Н.Антипова и соавт.,1983; М.Н.Кузнецо-па,1993].

Ретроспективный анализ позволил выявить у 25,ЗЬ женщин с ■РВ, различные экстрагенитальные заболевания,среди которых преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта.

Таким образом,можно полагать,что на организм женщин оказывал влияние ряд факторов способствующих в последующем возникновению инфекционного процесса нижних отделов репродуктивной системы и, в частности, влагалища.

Кроме того, многие женщины^ с диагностированным БВ (68,2%) ранее перенесли различные гинекологические заболевания,среди которых наиболее часто встречались воспалительные процессы влагалища, шейки матки, матки и ее придатков.

.Важно отметить,что 63,9% пациенток ранее неоднократно н

/тлчт°лыю лечились по поводу неспецифического кольпита с примененном само"! разнообразной антибиотикотерапии,которая,как пра-гчпо, имела временный эффект или была неэффективной.Известно, uto длительная,нередко бесконтрольная антибчотикотерапия не только не способствует восстанавлению нормального биоценоза гсгтлгялтоца, но и может усугублять течение патологического процесса [Van Royen Р. ,1993.,Wathne В.,et al.,1993].

Особого внимания заслуживает вопрос о выявлении высокой частоты фоновых заболеваний шейки матки у пациенток с E-R.Так,патология шейки матки диагностирована у 53,5% больных-, тогда как в контрольной группе она выявлена у 2,7% пациенток. При этом среди фоновых процессов шейки матки наиболее•часто встречались эктопии (24,1%),экто и эндоцервициты - (19%),реже -эндометриоз (6,6%) и лейкоплакия шейки матки (5,9%).Обратило на себя внимание частое рецидивирование патологического процесса шейки матки после проведенной терапии (у каждой третьей пациентки - 29 ,7%).

В литературе активно обсуждается вопрос о роли гормональных нарушений в генезе БВ [Кира Е.$.,1990;Clare Р. et al.,1994;Esc-bínbach D.А.,1994].Результаты анализа анамнестических данных и клинического обследования свидетельствовали о частом выявлении нарушений менструального цикла у больных с клиническими симптомами БВ. Так,у пациенток этой группы в 27% случаев , т.е. почти у каждой третьей больной,наблюдалась олигоменорея, у 9,33-™-перполимечорея, у 23% - дисменорея. Это,в известной мере, можно рассматривать как косвенное подтверждение роли гормональных нарушений в возникновении данного заболевания.

Большое внимание в последние годы уделяется вопросу о связи

БВ с теми или иными методами контрацепции. Известно,что в нашей стране этот метод является наиболее популярным методом контрацепции у женщин разных возрастных групп [Прилепская Б.Н.,Меже-ритинова Е.Л.,1993].В связи с этим нами детально изучено контрацептивное поведение наблюдаемых пациенток.

Наиболре распространенным методом контрацепции у пациенток II и ИХ клинических групп явились ВМС. Полученые данные свидетельствуют о том,что ВМС длительно на протяжении 5 и более лет использовали 27,6% женщин,т.е.почти каждая 3 пациентка.При этом у 9,8% больных период после введения ВМС сопровождался теми или иными осложнениями:воспалительные заболевания половых орга-■пч,экспульсии,болевой синдром.

На основании анализа результатов исследования были выделены группы риска по возникновению БВ,к которым относятся пациентки :

1) Перенесшие ранее воспалительные заболевания половых органов ;

2) Длительно и бесконтрольно применявшие антибиотики;

Л) С нарушением менструального цикла,преимущественно по типу олигоменореи;

Л) г. фоновыми процессами шейки матки;

"О Длительно использующие ВМС с целью контрацепции;

С нашей точки зрения выделение групп риска по возможности г.озникнопенпя БВ позволит проводить более целенаправленное обследование больных.

Особого внимания заслуживает тот факт,что у большинства дентин in группы (87,5%).беременность закончилась медицинским абортом ,прпчем каждая вторая пациентка имела в анамнезе 2 и

более аборта.При этом,следует отметить,что у каждой четвертой пациентки аборт осложнился воспалительными заболеваниями мат-'■и,придатков матки,нарушениями менструального цикла,т.е. сопровождался тени или иными., осложнениями. У 29,2% пациенток II группы беременность закончилась абортом,при этом аборты были осложненными у 21,-1% женщин,тогда как большинство б£ременностей у пациенток контрольной группы закончились родами (78,7%).

Таким образом,наиболее частым исходом беременностей у обследуемых пациенток являлся аборт (87,5%),нередко осложненный,что также могло явиться предраспологающим фактором в- развитии БВ.

На основании полученных данных,мы полагаем,что развитие БВ обуславливалось различными этиологическими факторами.

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем [Уе^огр М. et а1. , 1988;МагсШ Р.-А.,1994]. Не-аптрыр исследователи относят БВ к заболеваниям, передающимся половым путем,считая,что гарднереллы,вызывающие неспецифический уретрит у мут.чин,способны вызвать несепецифический вагинит у женщин и наоборот [НИНег et а1.,1994]. Результаты,полученные другими авторам;* [ВагЬопе Г. , 1990;Ыуепдоой еЬ а1.,1990] служат до1^зательстпом отсутствия половой передачи БВ.Авторами приведшим убедительные данные о том,что частота БВ не зависит от ритма полгппй жизни и сексуальной активности.Попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов у женщин,страдающих БВ.

Обратили на себя внимание раннее начало полосой жизни у па-цт-м!тпк III группы (67 ,3%),наряду с частой сменой половых партнеров (,0?.).тогда как п двух других клинических группах боль-

гаинство пациенток начали половую жизнь в 19-20 лет и более лет (66,7%) и имели одного полового партнера (67,7%).

Таким образом«можно полагать,что раннее начало половой жизни с частой сменой половых партнеров может явиться предпосылкой г"развитию бактериального вагиноза.

Клиническое течение БВ характеризовалось ¡длительными (в греднем 2-3 года).обильными,жидкими,молочного или серого цвета выделениями {83,6%).преимущественно с неприятным запахом "гнилой рыбы" (91%). Такие жалобы,как зуд,жжение в области вульвы, боли при половом акте,дизурические расстройства встречались

I

реже.

У пациенток с бессимптомным течением заболевания жалобы как правило отстствовали,только при детальном,целенаправленном опросе женщин выявлено,что их беспокоил периодически появляющийся неприятный запах из половых путей.

Особого внимания заслуживает вопрос о наличии или отсутствии симптомов воспалительного процесса влагалища при БВ,

По нашим данным,при осмотре пациенток выраженной воспалительной реакции влагалища не наблюдалось и только при проведении пробы Шиллера определялись минимальные признаки воспалительного процесса влагалища в виде мелкоточечных вкраплений,так называемая "манная крупа" у 34,1% женщин.

Таким образом,полученные данные позволили выделить 2 варианта клинического течения БВ:бессимптомное и с клиническими симптомами,которые характеризовались определенными особенностями .

При бессимптомном течении отсутствовали клинические проявления заболевания наряду с положительным аминным тестом,рН вла-

галищного отделяемого > 4,5,наличием "ключевых" клеток в мазках ,окрашенных по Граму.

Второй вариант течения БВ характеризовался :обильными мо-тпчно-сернми выделениями из половых путей с неприятным запахом; частым сочетанием с патологическимим процессами шейки матки; рецидивирующим течением. !

При постановке диагноза БВ ,большая роль принадлежит микробиологическим методам исследования. Оценивая информативность различных методов исследования,мы убедились в том,что для точной верификации диагноза необходимо исследование мазков,окрашенных по Граму,которое позволяет учитывать многие параметры ,характеризующие течение патологического процесса,начиная от качественного и количественного состава микробов-ассоциантов до реакции организма-хозяина на их присутствие - в зиде лейкоцитарной реакции и состояния эпителиальных клеток.Плтогноминичны-

3

ми признаками БВ являются массивное количество микрофлоры (> 10 микробных клеток в поле зрения ) и наличие "ключевых" эпителиальных клеток.При этом чаще всего не отмечается выраженной лейкоцитарной реакции ,а эпителий влагалища представлен \клетками поверхностных слоев. Окраска по Граму позволяет четко отдифференцировать бактерии по их морфологическим признакам и относить пх к группе строгих анаэробных бактерий,к группе лактобактерий или к фякультат,1 "¡ио-анаэробным микроорганизмам и грибам.

Анализ результатов микробиологического исследования показал различия в составе микроцоноза влагалища в норме и при БВ. Так.при БЕ облигатные анаэробы выявлены у всех женщин,гардне-раллы -у 32,4% пациенток,тогда как в контрольной группе - соответственно у 15,7?. и 7,8?..При этом лактобактерии при окраске по

Ггаму обнаружены у всех здоровых женщин,тогда как при БВ они не Чнтги выявлены ни в одном наблюдении (табл.1).

Табл.1

Состав микроценоза влагалища в норме и при БВ

Результаты исследования

При БВ I ¡ В норме

Общее количество микроорганизмов ! 9 11 ¡ 5 8

(КОЕ/мл) ! 10 - 1Г ! 10-10

% женщин Домнн«ругощче морфотипы: - облигзтнме анаэробы -гарднерелиа

100 82,4

Лактобактерии

15,7 7,8

100

Результаты нашего исследования согласуются с мнением тех неследовотелей, которые считают,что БВ не является заболевани-«'(.рмзваннмм моновозбудителем.Так, по нлгаим данным при БЯ чя»т-бопее часто встречались виды семейства Бактероидов:Prevot.ella mfJaninogonica (47,3%) и Р. bivia " (30,4% ) ,а. также G.vagina 1 ir.В отличие от других авторов ,мы не подтвердили этиологической ро-ттч гомитальных мпкоплазм при БВ.

Следует подчеркнуть,что у пациенток с БВ в среднем выявляюсь 3, "> щтямма сбпигатно анаэробных видов,тогда как у женщин с г'мштальнмм кандидозом и при нормоценозе влагалища обигатные ач=>оробм выделены лишь в единичных случаях (0,25-0,3 штамма об-

лигатных анаэробов в среднем на одну пациентку).

Несмотря на большой опыт лечения БВ,следует отметить,что рффсмстивногть его не достаточно высока.отмечается большое число рецидивов заболевания после окончания терапии,побочных реакций при использовании того или иного метода лечения.

В соответствии с целью исследования в зависимости от метода торапии пациентки III группы были разделены на следующие подгруппы :

1 подгруппа - 25 женщин.применявших эубиотик ацилакт

2 подгруппа - 30 женщин,которые использовали препарат "Поли-жинакс"

3 подгруппа - 30 пациенток.применявших далацин-вагинальный крем

4 подгруппа - 30 женщин,использовавших лалаинн-пагинальннй крем с последующим назначением ацилакта

5 подгруппа - 25 пациенток,применявших далацин-вагинальный крем -> л»Флюкан-150 мг,с последующим назначением ацилакта.

В соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996).эффективность этиотропного, лечения оценивалась по результатам клинического и микробиологического методов исследования.

Лечение ЕВ на сегодняшний день представляет значительные трудности. Мног;- клиницисты,рассматривая БВ как вариант гпспа-ч1!т?лыюго заболевания влагалища, используют для лечения БВ прежде псего антибактериальные препараты различного механизма /'"йсттп.ппи'ко,исследования ряда авторов показали,что примене-I!"« таких антибиотиков как сульфонамид, ампициллин , тетрацик-тнн,эритромицин эффективно лишь в 14-56? случаев [Dileo et

а! . Д99П;Т,г(1дег Д993;Иа1:1те В. е! а1.Д993].

Большие надежды многих исследователей были связаны с внедрением в широкую практику метронидазола,который оказывает сильное бактерицидное действие на анаэробные микроорагнизмы,играющие большую роль в возникновении БВ. Несмотря на довольно высокую эффективность его применения (80-90%),которая связана глав-инч образом с образованием гидроксиметаболитов данного препарата, рецидивы заболевания наблюдаются через 1 - <3 месяца у 30-40? женщин [ВеггеЬ! Л.,1993¡Юа^пе В. а!.,1993Кроме того,существуют теоретические опасения относительно мутагенных,тератогенных и канцерогенных свойств этого препарата.Кроме того,лечение метроиидазом перорально часто вызывает побочные эффекты.такие как металлический вкус во рту,диспептические расстройс-тпа,аллергическая реакция.При длительном его применения можрт Развиться неиропатичёский синдром.

Все изложенное диктует необходимость проведения исследований ,направленных на разработку и внедрение новых методов терапии БВ.

В последние годы появилось много работ,посвященных лечению БВ путем применения эубиотиков,таких как бифидумбактерин,аци-лакт,бифпдпн и др.Рассматривая БВ как дисбактериоз влагалища с ; нарушениям микроэкосистемы,многие исследователи для его лечения предлагают применение биопрепаратов,в состав которых входят жиры? лиофплизчрованные высушенные лактобактерии [Воеке Л. , 1.993 ; Нт1 Л. ,1993] .

В настоящем исследовании мы изучили эффективность биопрепарата ацплакт в виде суппозаториев,представляющего собой массу пивну. ацидпфчльных лактобахтерий, которые обладают высокой лн-

тагонпстической активностью в отношении патогенных и условна -патогенных микроорганизмов,его действие направлено нп восстановление нормального микроценоза влагалища.По данным как ктзи-•"••югкпгп.так и микробиологического исследований мы не получили лмлпиттельного клинического ч микробиологического -эффекта ии у одной пациентки при применении эубиотика аци.лаг(н п иям'",тчо "п-нлтерапии.

Лечение препаратом полнжпнакс,в состав которого пходлт нео-МНЦИН - амнногликозид широкого спектра действия,полпмикстш В -антибиотик полипептидного ряда,и нистатин - который чвляется активным г отношении дрокжеподобных грибов, также оказалось не достаточно эффективным. Так .клиническое улучшение было отмечено лить у 30?. больных; микробиологического эффекта не получено ни у ОДНОЙ ПЯЦИенТ1П! .

ЧяттГюпыпая эффективности как по клиническим,так и микробиологическим показателпм выявлена при применении дя.лялчч-'вяг"-птпмтог'-- v-рема (?Л члтшдамицина фосфат) ,представляющего собой янтчбпптят широкого спектра действия,отличительной особенностью которого чвля^тся Еоздейстзи? его на анаэробный компонент иик-рсфпогы глагалища. Эффективность его по данным клинического и микробиологического методой исследований составила епптл^тс-т?.енно в каждой из 3-х подгрупп больных 93 , 3? ,96% , 96, 7Ъ .

Как прятнло,... ..пттческие симптомы заболевания исчезали уже на 5-6 сутки приема препарата.

Следует -чтме^чть,что наряду с высокой эффективностью этого метода терапии ,у 18, пациенток при применении даляцин-ваги-пяльпого крема в виде ионотерапии выявлялись симптомы вагина.ль-гсгп 1-андтт^пг,а,подтпер-!;дениые результатами микробиологического

исследования.Это связано с изменением под влиянием антибиотиков микрофлоры влагалища и возникновением условий для колонизации влагалища грибами.

В подгруппе женщин,где далацин-вагинальный крем сочетался с назначением противогрибкового препарата "дифлюкан -150" чи в одном наблюдении не было выявлено симптомов ка^дпдоза ни при клиническом,ни при микробиологическом исследовании.

Важно отметить,что после лечения далацин-вагпнальным кремом при первом контрольном микробиологическом исследовании у 16,1% женщин в III подгруппе и у такого see числа пациенток в IY подгруппе^ также у 12%. женщин в Y подгруппе были обнаружены различные условно-патогенные иикрооранизмы (УПМ) п высоком титре (> 4 lg КОЕ/мл).

Второй этап лечения в IU и Y подгруппах предусматривал назначение биопрепарата "Ацилакт" из штаммов молочно-кислых бактерий, который стимулирует рост собственных лактобактерий во влагалище женщин и этим самым оказывают нормализующее действие на состав 1'нкроценоза. Применение эубиотиков открывает большие возможности в решении ряда1 проблем в акушерско-гинекологической практике [Klebanoff S.,1991].Однако наган исследования показали, что прчмененне эубиотиков обосновано только после контрольного микробиологического исследования,свидетельствующего об отсутствии дрожжеподобных грибов в посеве влагалищного отделяемого после I отапа терапии.

Поскольку эффективность любого метода терапии определяется числом рецидивов заболевания,нами изучены отдаленные результаты лечения БВ.

Анализ показал,что при динамическом наблюдении пациенток на

протяжении б месяцев после окончания курса терапии БВ,рецидивы эаболевания у пациенток III подгруппы,где далацин-вагинальннй крем был назначен как монотерапия возникали у 21,4% ,тогда как у пациенток IV и Y подгрупп,где в качестве второго этапа рекомендован ацилакт - соответственно 13,8% и 12,5% (Р<0,05;Р<0,05) . '

Таким образом,рецидивы заболевания ЕВ у женщин III подгруппы встречались почти в два раза чаще по сравнению с пациентками ТУ и У подгрупп,которым в качестве второго этапа лечения был рекомендован эубиотих ацилакт.По видимому,биопрепарат ацилакт, стимулируя восстанавление собственной лактофлоры влагалища и обладая высокой антогонистической активностью в отношении УПН,ускоряет процессы восстановления нормального микроценоза влагалища и обеспечивает условия,препятствующие р^цидивированию патологического процесса [Кира Е.в.,1993].

Эту точку зрения подтверждают результаты микробиологическим чс^л^дсваттй,свидетельствующие о связи между частотой рецидивов ЕР и частотой выделения в высоком титре УПМ сразу после окончания лечения далацин-вагиналытым кремом

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой антого-ни'-тическои активности ацилакта в отношении УПМ.Так,после прогнанного курса ацилпкта,УПМ в высоком титре были выделены ттмсо у 5 un Я --циелток ,у которой они были обнаружены до лечения биопр^прратом.В то же время,в группе пациенток,которым не применяли ацилакт,УПМ выделены повторно у всех 5 женщин.Кроме того • ,частота рецидивов БВ была заметно ниже среди пациен-т"»:,почучавичх ацилакт.Так, в группе,где ацилакт не применяли, рецидигн БВ возникли у 6 из 29 - 21,4% пациенток,в том числе

y S женщин г высоким титром УПМ.Среди женщин IY и Y подгруппы ,которые получали лцилакт в качестве второго 'этапа терапии,частота рецидпвоп БЕ составила 13,2%.При этом,только у 3 из 8 жен-пи'" вьпвппн высокий титр УПМ до приема препарата.

Таким образом,можно полагать,что статистически достоверное снижение частоты рецидивов (Р<0,05) произошло на! фоне применения ацилакта за счет элиминации УПМ и восстановления нормального уровня лактофпоры.Несомненно,что патогенез рецидивов БВ более сложен и является многокомпонентным прог-ссом.Однако,как показали наши исследования,исходно высокий уровень УПМ играет

при ятом немаловажную роль.

1

Таким образом, в соответствии с целью и задачами наследовать в настоящей работе мы попытались обосновать и решить ряд вопросов,связанных с частотой БВ,его клиническими особенностями, сравнительной эффективностью различных методов терапии и их влиянием на микроценоз влагалища и предложить метод лечения, позволяющий повысить эффективность терапии и снизить число рецидивов БВ.

ВЫВОДИ

1.БВ выявлен у 24% практически здоровых женщин и у 61* пациенток с рецидивирующими неспецифическими кольпитами преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

2.Длч БВ характерно 2 варианта его клинического течения : бессимптомно* и с клиническими симптомами.

Бессимптомное .течение БВ характеризуется положительным лччиныи тестом,рН влагалищного отделяемого > 4,5,наличием "клто-■рм";" гттрток в мазках, окрашенных по Грлму,при отсутствии егп клинически" проявлений.

Клинические симптомы БВ проявляются белями молочносерого г. неприятным запахом,частым сочетанием с фоновыми процессами шейки матки (64 ,7%),среди которых преобладают эктопии (27,93 ),отсутствием клинических признаков воспалительных изменений - влагалища, выявляемых лишь при пробе Шиллера у 29,6% па-

I

циенток,рецидивирующим течением.

3.К группе риска по возникновению БВ следует относить женщин, перенесших воспалительные заболевания половых органов,с фоновыми процессами шейки матки,нарушениями менструального цикля ,длитолмю использовавших ВМС с целью контрацепции.

4.Состояние микроценоза влагалища у женщин с БВ характеризуется увеличением общего количества микроорагнизмов до 10 - 11

КОЕ/мл с абсолютным преобладанием облигатно анаэробных нес-ппрообразупщих бактерий (100%) и гарднереллы (02 1%) ,при этом лактобактерии отсутствуют.

5.Тести ускоренной диагностики (рН-метрия вагинального отделяемого, аминный тест,наличие "ключевых" клеток) следует использовать для скринингового обследования пациен.ток с подозрением на БВ.Верификация диагноза проводится путем микроскопии пагтшалытнх мазков,окрашенных по Граму.

6.Применение для лечения БВ препаратов ацилакт и полижннакс п гщде ионотерапии является не эффективным.Использование дала-цнн-вагинальногс хрома у 18,3% пациенток осложняется развитием вагинального кандидоза.Сочетанное применение далацин-вагиналь-1Юго крема и антпмикотического препарата дифлпкаи-150 позволяет »пб^жать возникновения симптомов вагинального кандидоза.

7.Наибе чее эффективным методом этиотропной терапии БВ С">,пт. ) яп.пется комплексный двухэтапный метод лечения, состоя-

щий в применении далацин-вагинального крема,воздействующего на анаэробный компонент микрофлоры влагалища,в сочетании с дифлю-каном-150 и последующим назначением эубиотика ацилакт после получения отрицательных результатов микробиологического исследования на наличие грибов.

8.Рецидивы заболевания после применения хомг^пексного^ двухэ-тлпного метода терапии встречаются у 13,2 % больных,т.е. в 1,6 раза реже,чем при применении далацин-вагинального крема в виде ионотерапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Бактериальный вагиноз - общий инфекционный невоспалительнып синдром,связанный с дисбиозом влагалищного биотопа,характеризующимся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочно-кислшх бактерий в отделяемом влагалища.

Клинически бактериальный вагиноз проявляется в виде обильных или умеренных выделений,часто с неприятным |запахом,реже зудом,жжением,диспареунией. Выделения из половых путей,как правило, гомогенные,жидкие,серовато-молочного цвета.

Основными клинико-лабораторными критериями БВ являются:

1) обильные или умеренные выделения, из половых путей

2) положительный аминный гест

3) рН влагалищного отделяемого > 4,5

4) наличие "ключевых" клеток в мазках,окрашенных по Граму.

В повседневной практике врача акушера-гинеколога, совокупность трех из вышеперечисленных признаков помогает заподозрить бактериальный вагиноз.

К группе риска по возникновению БВ,относятся пациентки: 1) Перенесшие ранее воспалительные заболевания половых органов ,рецидивирующие кольпиты;' ?.) Длительно и бесконтрольно применявшие антибиотики; ?) С нарушением менструального цикла преимущественно по типу олигоиенор^ч; (

1 ) С фоног.мии процессами шейки матки; Г-) Длительно использующие ВМС с целью контрацепцни;

Чаибол^е эффективным методом лечения БВ является комппекс-hmîî метод,состоящий в применении на первом этапе препарата с лчттнаоребннм действием - дллацин-вагинального крема по 5 мг. г течение 7 дней в сочетании г препаратом дифлткан,обладающим •1 чтчмтткотчч°екпм действием, перорально в дозе i 5П мг. однократно р исрЕчй день лечения. Сочетание этих двух пррпаглтов позволяет "ti-riiTTfvTi^to снизить концентрацию анаэробов и предотвратить раз-гптие вагинального кандидоза,который выявляется у каждой 4 жен-ПЧ1ТИ при применении далацин-вягинального крема.

Второй этап предусматривает восстановление нормального мчк-гоненозл влагалища путем применения эубиотика ацилакт,который отттнулируп р^ст собственной лактофлоры способствует снижению числа рецидивов заболевании. Ацилакт назначается интравагиналь-1то по 1 гг>е«е на ночь на протяжении 10 дней.

Ациттатт "Т назначать после контрольного микробиологического исследования на наличие грибов,подтверждающего иг отсутствие '. ___

Комплот<~ная диагностика и лечение БВ способствует повышению оффгктигчости терапии и снижению числа рецидивов заболевания.

СП'ТПОГС РАГ-ОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1..Bactnvja] Vaginosis as Anaerobic Infection 111 th Surope-Congrenp of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Abstract я. Vienna.Austria.-1995,p. 85 (with Ankirskaya A.,Fur-so va S.,Muraviova.,Acnpjan T.,Niconov A.).

2.Проблемы лечения кандндозного вагинита // 'в кн. Второй Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" М.,1995 - С.259 (соавт. Муравьева В.В.,Акоппн Т.Э..Паукпч

г /а t ) _

З.Опит чеченпп кандндозного вагинита во гремя ч пне • •r-MtiiricTT' //Доклад и Тезисы докладов ИТ Международного М'-ч.-ппо-рч'шг-гого Симпозиума "Патогенез,диагностика и терапия микозов и яттпгриноч аллергии" - Санкт-П°тербург, 19?!5 - С. 57 (гоачт. Прн-

пргтп1Гг1Т ] ,

4.0ц°н:м тшкроценоза влагалища у женщин репродуктивного готаста //Тезисы докладов Пленума Межведомственного Совета и nr-npnrri'firwnii научно-практической конференции -М.,1995 -0.5* (готгг. Ашшрскап А.С., Муравьева В.В.). ,

5.Эффективность различных методов лечения бактериального //Тезисы докладов Пленума Межведомственного Совета и Чг-пр^г-гтглг'-гГт научно-практической конференции -М.,19°5 -C.Pfi

t.ri-iнт т7^7ен;гч бактериального вагиноза // Тезисы докладов ТТI Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство" -1» ,iq?fi - г.72

7 .Обоснованно целесообразности применения ?уРпот""'оп ттоетте ■п-пптрс-пи^гг. течения бактериял^чого вагичоз? // Доклад '* т.->згсч "•■""i.'iir пг-^рпг гчпЧг-кпн тгаучнг-практической кпифт^нц"?' " Гтт'-бак-ттчозч и г>уЯиотикч" -И.,1996 - С.42

8.Современные представления о бактериальном вягиногзр.// Песн'тг гпсг-ийской ассоциации акушероя-гччекологоп. -199К.- Н П. -С.40-42. (соавт.Прилепская Ё.Н.,)

9.Оценка чуБСТвительности и специфичности ускоренные методов диагностики бактериального вагиноза. //Клиническая лабораторная диагностика,-.(принята в печать) (гоавт . Атпшрская Л.С.,Муравьева В.В.,Ахопян Т.Э.).

10.повременные принципы диагностики и лечения бактериялыю-гг, цяпточя .//В»стннх Российской ассоциации акушеров-гпнеколо-г-пп . (гпаг.т .Прилппская В.Н.) (принята в печать )