Особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста

Рыжова, Татьяна Анатольевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рыжова, Татьяна Анатольевна Кемерово 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Рыжова Татьяна Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 МАР 2013 005050436

Кемерово-2013

005050436

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бпчан Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

Барбарат Ольга Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, директор института Кунмов Андрей Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Ведущая организации: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029 г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Разумов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности населения занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Наиболее частой причиной смерти от ССЗ является ИБС, точнее инфаркт миокарда (Ложкина Т.Ю., 2009). И сам инфаркт миокарда (ИМ) и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности пациентов в пожилом и старческом возрасте (Тахауов P.M., 2009). С увеличением возраста смертность растет (Anderson R.D., 2007).

Большой мировой проблемой становится глобальное постарение населения. По прогнозам ВОЗ, к 2050 год}' в высокоразвитых странах 84% населения будет старше 60 лег. Как правило, женщины живут дольше мужчин и составляют все больший процент пожилых людей. По эпидемиологическим данным в 2007 г. в группе населения 60 лет и старше женщины составляли 55%, а в возрасте старше 70 лет - 58% (Women and Health, ВОЗ 2009).

В России старшая возрастная группа представлена в основном женщинами. Исследования, посвященные инфаркту миокарда у женщин, немногочисленны. Работы, проведенные среди женщин пожилого и, особенно, старческого возраста, единичны. Отсутствие длительных наблюдений за женщинами старших возрастных групп, среди которых ССЗ имеют более высокую распространенность, определяет необходимость изучения этой проблемы.

Цель исследования: Оптимизация тактики ведения женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста.

2. Изучить особенности клинического течения и лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп.

3. Оценить объем и результаты проведенных инструментальных методов исследования у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

4. Изучить изменения лабораторных показателей выполненных у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

5. Оценить различия в характере и степени поражения коронарного русла по хпкале SYNTAX у женщин с инфарктом миокарда в зависимости от возраста.

6. Провести оценку психологического статуса у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования

Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста в сравнении с женщинами среднего возраста наблюдается один или два фактора риска, тогда как у женщин среднего возраста 3 или 4 ФР. Наиболее часто встречающимися ФР у женщин пожилого и старческого возраста были АГ и СД, тогда как у женщин среднего возраста - АГ, ожирение, курение и ранняя, в том числе и хирургическая, менопауза.

Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста чаще диагностируют признаки диастолической дисфункции левого желудочка, признаки безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониториро-вания ЭКГ.

Доказано, что у женщин старшей возрастной группы в 42,3% случаен отмечается многососудистое и более тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX, а у женщин среднего возраста в 55,6% отмечается од-нососудистое поражение умеренной степени тяжести.

Доказано, что у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда высока распространенность депрессивных расстройств, тогда как среди женщин среднего возраста - тревожных.

Практическая и теоретическая значимость работы

Полученные данные в значительной мере обогащают знания об особенностях течения и структуре осложнений инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста. Основные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику работы отделений кардиологии МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка, МБ УЗ ЦГБ г. Междуреченска и ГБУЗ НСО «ГНОКБ» г. Новосибирска. Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре кардиологии и терапии ГБОУ ДПО «ГИУВ» Минздрава России.

Положении, выносимые на чанцпу:

1. У женщин разного возраста существуют различия в частоте встречаемости факторов риска ИМ. В старшей возрастной группе в сравнении с женщинами среднего возраста наблюдается один или два фактора риска, тогда как у женщин среднего возраста - 3 или 4 фактора риска. Наиболее часто встречающимися факторы риска в старшей возрастной группе были АГ и СД, тогда как среди женщин среднего возраста - АГ, ожирение, курение и ранняя, в том числе и хирургическая, менопауза.

2. В клинической картине ИМ у женщин пожилого (в 31,4% случаев) и старческого возраста (в 65,4%) наблюдалось атипичное развитие заболевания: в 21,7% случаев в виде ОСИ и 22,5% в виде атипичного болевого синдрома. Существуют возрастные различия в тяжести течения ИМ среди женщин. У пациенток старшей возрастной группы ИМ чаще осложняется ОСИ 3-4 ФК по Кил-лип, рецидивирующим течением, нарушениями ритма, разрывами миокарда.

3. У женщин старшей возрастной группы чаще диагностируется мнош-сосудистое и более тяжелое поражение коронарного русла, а у женщин среднего возраста - однососудистое поражение умеренной степени тяжести по шкале SYNTAX.

4. У женщин пожилого и старческого возраста реже, чем у пациенток среднего возраста применяются высокотехнологичные (АКШ, 4KB) и современные методы лечения (тромболитическая терапия, назначение стати-нов) и диагностики (коронарография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ экстракраниальных артерий, тредмилметрия).

Степень достоверности и апробация результатов

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010), Юбилейной Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011), III Съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012).

Публикации

По теме работы опубликованы 3 печатные работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенного в двух главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 97 отечественных и 128 зарубежных источников.

Личный вклад автора

Автор лично принимал участие в обследовании, лечении и ведении больных с инфарктом миокарда. Автор проанализировал литературу по изучаемой проблеме, медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология и методы исследования

В исследование включено 217 женщин с ИМ, в возрасте от 35 до 89 лет' (64,4±11,7 лег) госпитализированных в кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда ГБУЗ НСО Государственной новосибирской областной клинической больницы в 2008-2009 гг. Пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли 79 женщин среднего возраста от 35 до 59 лет (51,6±5,9лет). Во вторую группу - 138 женщин пожилого и старческого возраста от 60 до 89 лет (71,7±6,9 лег), в последующем из второй группы была выделена подгруппа женщин старческого возраста (от 75 до 89 лет) в количестве 52 человек (79±3,5 лет). Деление пациенток на группы проведено согласно классификации, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963).

Пациентов включали в исследование только с их согласия (Хельсин-ская декларация, 1964). Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ГБУЗ НСО «ГНОКБ» от 15 октября 2009 г., протокол № 35. Диагноз инфаркта миокарда был верифицирован согласно критериям ВОЗ и ВНОК (Национальные клинические рекомендации, 2008) на основании клиники, ЭКГ и лабораторных изменений, включая биомаркеры гибели кардиомиоцитов (тропонин Т и I, КФК-МВ).

Больным при посгуплешш в стационар проводили подробный сбор анамнеза и тщательный клинический осмотр. Определяли концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) в негемолизированной плазме крови. Содержание общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, уровня глюкозы определяли на автоматизированной биохимической системе Beckman Coulter AU 480 (США). Значение липидов (ЛПВП, триглицериды, холестерин), гликемии выражали в ммоль/л, а ЛПНП в у.е.

Инструментальные методы исследования включали: ЭКГ в 12 отведениях (аппарат Schiller Cardiovit АТ-2, Швейцария); трансторакальную ЭХО-кардиографию (Sonoline G50 Siemens, Германия); суточное мониторирование ЭКГ (Schiller МТ 200, Швейцария); тредмилметрию, которая проводилась по протоколу Bruce (Cardiosist Maiket - Heiledg Trade Market, США); селективную коронарографшо по методике М.Р. Judkins (1967) на ангиографической установке Infrnix (CC-i), «Toshiba Médical Systems Corporation» (Япония).

Оценка депрессии и уровня тревожности проводилась с помощью госпитальной шкалы HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

Статистическая обработка полученных данных производили с помощью программы Statistica 9,0 для Windows-2003. Описательная статистика (данные представлены в формате M±SD, где M - среднее значение, SD -стандартное отклонение). Анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерия у£. Анализ таблиц сопряженности вида 2x2 выполнялся с использованием критерия jf > либо точного критерия Фишера (при ожидаемом количестве наблюдений, по крайней мере, в одной из ячеек менее пяти). Качественные признаки представлены в виде абсолютных (п) и относительных (%) величин. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста

Была изучена частота встречаемости основных факторов риска (ФР). У женщин пожилого и старческого возраста в сравнении с женщинами среднего возраста наиболее часто встречающимися ФР ИМ были АГ (95,7%

против 89,9%, р =0,095) и СД (36,2% и 24%, р=0,063), тогда как у женщин среднего возраста - дислипидемия (64,6% против 36,2%, р=0,019), курение, ожирение (48,1% и 25,4%, р=0,0002) и ранняя менопауза, в том числе и хирургическая (12,7% и 5,0%, р=0,045) (рис. 1).

□ Первая группа Е2 Вторая группа

* -р<0,01

Рисунок 1 - Факторы риска ИМ у женщин разных возрастных групп.

Наличие нескольких ФР значительно увеличивает риск развития ИМ. В нашем исследовании у женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще отмечалось наличие одного (30,9% против 3,9%, р=0,042) или двух ФР (37,8% против 15,8%, р=0,03). У женщин среднего возраста достоверно чаще отмечалось сочетание трех (36,9% против 23,3%, р=0,017) и четырех ФР (47,4% против 18%, р=0,038).

Женщинам пожилого и старческого возраста присуща полиморбид-ность, что усугубляет течение ИМ. В группе женщин пожилого и старческою возраста сопутствующая патология встречалась в 100%, а в группе женщин среднего возраста лишь у 31,6%. Дисфункция щитовидной железы, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12 п.к. регистрировались с одинаковой частотой в сравниваемых группах. Вместе с тем, склеротический аортальный стеноз (14,5%), ХОБЛ (7,2%) и деформирующий артроз (36,2%) отмечались только среди женщин старшей возрастной группы. ХБП у женщин пожилого и старческого возраста регистрировалась в 15,2% случаев, что было достоверно чаще, чем среди женщин среднего возраста -5,1%, р=0,024.

Особенности течения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп

При изучении анамнеза отобранных пациенток было установлено, что длительность течения ИБС от 1 года до 12 лет и составила в среднем 5,9±2,3 года. Дебютом ИБС у женщин пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве случаев являлась стенокардия напряжения (89% против 38%, р =0,069). Тогда как острый ИМ в 62% случаев был первым проявлением ИБС у женщин среднего возраста (рис. 2). Повторный ИМ чаще наблюдался во второй группе (24,6% против 5,1%, р=0,003), тогда как в первой группе первичный ИМ (94,9% против 75,4%, р=0,003).

Соотношение между (^-позитивным и (¡»-негативным ИМ было следующим: (^-позитивный ИМ достоверно чаще встречался в группе женщин пожилого и старческого возраста, чем в группе женщин среднего возраста (78,3% против 59,5%, р=0,0032), тогда как (^-негативный ИМ преобладал в труппе женщин среднего возраста (40,5% против 21,7%, р=0,003).

При этом транемуральный ИМ чаще встречался у пациенток пожилого и старческого возраста, чем у женщин среднего возраста (25,4% против 12,7%, р=0,011), тогда как различий по крупноочаговому ИМ не установлено (50,6% и 49,2%, р=0,58). По локализации поражения различий не выявлено. Таким образом, морфологический субстрат заболевания по глубине поражения более неблагоприятен в группе женщин пожилого и старческого возраста.

100

89я

94,9*

6038

40-

.т

Стенокард. ИМ Первичн. ИМ Повт. ИМ напр.

шт

□ Первая группа И Вторая группа

*- р<0,01

Рисунок 2 - Дебют ИМ у женщин разных возрастных групп.

При анализе клинической картины у наблюдаемых групп пациенток установлено, что атипичный болевой синдром преобладал у женщин пожилого и старческого возраста (44,2% против 18,9%, р=0,0002), помимо этого у 21,7% диагностировали атипичное начало ИМ в виде клиники ОСН (сочетание одышки, слабости и сухого кашля), что у женщин среднего возраста зарегистрировано только в 10,1% случаев (табл. 1). Необходимо отметить то, что церебральный и абдоминальный варианты ИМ были зарегистрированы только в старшей возрастной группе (3,7% и 9,4%). В группе женщин среднего возраста чаще наблюдалась классическая картина болевого синдрома (81,1% против 55,8%, р =0,0002).

Таблица 1 - Особенности болевого синдрома у женщин с инфарктом миокарда

Клинический вариант ИМ Женщины среднего возраста, п (%) Женщины пожилого и старческого возраста, п (%) Р

Ангинальный вариант 64(81,1) 77 (55,8) 0,0002

Атипичный вариант, из них: 15(18,9) 61 (44,2) 0,0002

Абдоминальный - 13(9,4) -

Периферический 7 (8,8) 13 (13,0) 0,91

Церебральный - 5 (3,7) -

Астматический 8(10,1) 30 (18,1) 0,03

Течение ИМ у женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще осложнялось ОСН (36,2% против 10,1%, р=0,037), рецидивирующим течением (15,4% и 5,4%), нарушениями ритма - 22,5% (желудочковые нарушения ритма и пароксизмы фибрилляции предсердий), разрывами миокарда (9,4%). Тогда как у женщин среднего возраста течение ИМ чаще осложнялось ранней постинфарктной стенокардией (43% против 19,6%, р=0,016) и синдромом Дресслера (3,8%). При этом разрывы миокарда у них не регистрировались (рис. 3).

Летальность от ИМ среди женщин пожилого и старческого возраста составила 26,1%, что было в 7 раз выше, чем в группе женщин среднего возраста (3,8%). В первой группе ОСН была основной причиной смерти (на долю кардиогенного шока приходилось 33,3%, а альвеолярного отека легких

66,7%). Во второй группе от ОСН умерло 52,8% пациенток (из них 52,6% от кардиогенного шока и 47,4% от альвеолярного отека легких). В 38,9% случаев во второй группе смерть наступила от разрыва миокарда с гемотампо-надой и в 8,3% от фибрилляции желудочков, что не регистрировалось у женщин среднего возраста.

ОСН по РПС Нарушения Разрывы Рецидив Киллип 3-4 ритма миокарда ИМ

ФК

□ Первая группа Ш Вторая группа *-р<0,01

Рисунок 3 - Осложнения инфаркта миокарда в исследуемых группах.

Лечение ИМ у женщин разных возрастных групп

Нами были изучены особенности ведения женщин с ИМ в зависимости от возраста. Установлено, что системный тромболизис проводился в 2 раза реже женщинам пожилого (6,5% против 12,7%, р=0,01), чем среднего возраста и в 4 раза реже женщинам старческого возраста (3,8% и 12,7%, р=0,013). Тромболитическая терапия выполнялась в основном актилизе, реже стрептокиназой, и в 3 случаях метализе, по стандартным методикам рекомендованным ВНОК.

Осложнения ТЛТ в виде больших и малых кровотечений наблюдались только у пациенток старшей возрастной группы в 4,3% случаев. При этом желудочно-кишечные кровотечения, потребовавшие гемотрансфузионную терапию, отмечались в 0,7% случаев. В 3,6% случаев отмечались незначительные кровотечения, прошедшие самостоятельно. Время от начала заболевания до тромболитической терапии в первой группе составило 3,9±1,8 ч., во второй группе - 4,9±3,5 ч. В группе женщин пожилого и старческого воз-

раста в 60,9% случаев отмечалось позднее обращение за медицинской помощью (более 6 часов). Тогда как у женщин среднего возраста только в 29,1% случаев (р=0,041).

Прямые антикоагулянты реже назначались женщинам среднего возраста, чем женщинам пожилого и старческого (70,6% против 89,2%). Неназначение прямых антикоагулянтов было связано с поздней госпитализацией пациенток (от 5 до 12 суток). При этом женщинам пожилого возраста, как правило, назначался гепарин, тогда как женщинам среднего возраста в 43% случаев использовались низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрия (Клексан) или надропарин кальций (Фраксипарин). При этом дозы низкомолекулярных гепаринов у женщин пожилого возраста, как правило, были ниже рекомендуемых ВНОК (2008). Так, Клексан назначали по 40 мг 2 раза в сутки, а фраксипарин по 0,3 мл (2750 ЕД) 2 раза в сутки. Тогда как женщинам среднего возраста Клексан назначали в рекомендуемой дозировке - 1 мг на кг массы, как правило, по 80 мг 2 раза в день (рис. 4).

Дезагрегантная терапия назначалась пациенткам обеих групп в 100% случаев. Среди дезагрегантов использовали аспирин 125 мг/сутки и только в 1,4% случаев клопидогрель 75 мг/сут (Плавике). Сочегание аспирина и кло-пидогреля достоверно чаще использовали в первой группе, чем во второй (34,2% против 18,8%, р=0,02).

□ Первая группа И Вторая группа * - р<0,01

Рисунок 4 - Особенности терапии женщин с инфарктом миокарда в исследуемых группах.

Бета-блокаторы (ББ) назначались пациенткам среднего возраста в 92,4% случаев, тогда как пожилого возраста в 72,7%. У женщин пожилого возраста ББ в 25,9% случаев не назначались в связи с наличием противопоказаний (брадикардия, АВ - блокада, ХОБЛ и бронхиальная астма, ОСН 3-4 ФК класса по Киллип) и только в 1,4% случаев ББ не назначались при отсутствии каких-либо противопоказаний.

Ингибиторы АПФ назначались у 71,8 % женщин среднего возраста и у 75,9 % у женщин пожилого и старческого возраста. Более редкое назначение ингибиторов АПФ у женщин среднего возраста объясняется более частым мелкоочаговым поражением и более редким наличием АГ. Побочные эффекты на ингибиторы АПФ, как правило, сухой кашель, зарегастрирова-ны в 11,4% случаев у женщин среднего возраста, тогда как среди женщин пожилого и старческого возраста - 5,7%, р=0,09. При появлении побочных эффектов ингибиторы АПФ заменяли на лозартан (Лозап).

Статины назначались в 2 раза реже женщинам пожилого и старческого возраста, чем женщинам среднего возраста (45,3% против 84,8%, р=0,041).

Результаты инструментальных методов исследования у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда

Проведена оценка объема проведения диагностических процедур. Установлено, что у пациенток пожилого и старческого возраста реже проводили ЭХОКГ - 1,5 раза (93,7% против 63,8%), суточное мониторирование ЭКГ - 2,5 раза (36,7% против 15,9%), а женщинам старческого возраста в 4 раза реже; тредмилметрию - в 8 раз реже (45,6% и 5,8%), тогда как женщинам старческого возраста она не проводилась вовсе. Диагностическая КАТ проводилась в 2 раза реже пациенткам пожилого и в 5 раз реже старческого возраста, чем пациенткам среднего возраста. Диагностическая коронароан-гиография проведена у 36,7% женщин среднего возраста и у 19,6% пожилого и старческого возраста, р=0,016 (рис. 5).

При анализе коронарографии установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста преобладало трехсосудистое (в 42,3% случаев) поражение коронарных артерий, тогда как в группе среднего возраста однососу-дистое (51,7% против 26,9%, р=0,022). По двухсосудистому поражению достоверных различий между группами не обнаружено.

□ Первая группа □ Вторая группа

* -р<0,01

Рисунок 5 - Количество пораженных коронарных артерий у женщин разных возрастных групп.

Проведена оценка различий в характере и степени поражения коронарного русла по шкале SYNTAX среди женщин с ИМ в зависимости от возраста. Было установлено различие в тяжести поражения коронарного русла. Средний балл по шкале SYNTAX у женщин среднего возраста составил 12,8±5,7 балла и соответствовал умеренной степени тяжести поражения коронарного русла, тогда как у женщин пожилого и старческого возраста -22,3±8,0 балла, что соответствует тяжелому поражению коронарного русла. Это свидетельствует о том, что у женщин с увеличением возраста растет степень атеросклеротического поражения коронарного русла, оцененного по шкале SYNTAX.

Оценка артериального давления проводилась при поступлении пациенток в БИТ. Несмотря на то, что АГ чаще встречалась у женщин пожилого и старческого возраста уровень САД и ДАД оказался несколько выше у женщин среднего возраста (137±24,7 и 89,2±11,4 мм рт. ст. против 134,4±32,6 и 78,4±17,5 мм рт. ст. в группе пожилого и старческого возраста). Вероятно это обусловлено тем, что до развития ИМ женщины пожилого и старческого возраста достоверно чаще принимали гипотензивную терапию, чем женщины среднего возраста (87% против 65,7%, р=0,023).

При анализе показателей ЭХОКГ было установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста чаще обнаруживали признаки диасто-лической дисфункции ЛЖ, что проявлялось достоверно большими разме-

рами ЛП (4,2±0,5 против 3,5±0,4, р=0,029) и более выраженной гипертрофией ЛЖ (МЖГТ 1,24±0,2 против 0,9±0,03, р= 0,043), снижением отношения Е/А.

По данным суточного мониторирования ЭКГ ишемическое смещение сегмента выявлено у 18,2% женщин пожилого и старческого возраста, что было достоверно чаще, чем в группе женщин среднего возраста (6,9%). Ишемия носила транзиторный характер (общее время не превышало 60 минут в сутки) и в той и другой группах. У 3,6% женщин в группе пожилого и старческого возраста была зарегистрирована суммарная ишемия продолжительностью более 60 минут в сутки, что не наблюдалось у женщин среднего возраста.

Анализ тредмилметрии показал, что ишемические критерии прекращения пробы у женщин среднего возраста были в 41,7% случаев среди женщин пожилого возраста - в 37,5% случаев, р=0,82. У женщин пожилого возраста не ишемические критерии прекращения пробы были зарегистрированы в 62,5%, тогда как среди пациенток среднего возраста в 58,3% случаев, однако достоверных различий между группами не выявлено. Среди не шнемических критериев прекращения пробы у женщин старшей возрастной группы в 25% случаев были проявления цереброваскулярной болезни.

При оценке результатов УЗДГ экстракраниальных артерий нами было установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста средняя толщина комплекса интима - медиа больше, чем среди женщин среднего возраста (0,13±0,02 см против 0,11±0,01 см). Кроме того, у 56,3% женщин второй группы выявлены стенозы экстракраниальных артерий, тогда как в первой группе в 41,6% случаев, что в свою очередь указывает на системное (мультифокальное) проявление атеросклероза.

Для оценки психологического статуса пациенток применяли госпитальную шкалу НАОБ. Была установлена высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у женщин с ИМ. Тревога наблюдалась у 45,8%, депрессия - у 41,5% пациенток. При этом тревога чаще наблюдалась у женщин среднего возраста - (65,9% против 40,8%, р=0,008), а депрессивные расстройства наблюдались чаще у женщин пожилого и старческого возраста (46,1% и 26,8%, р=0,048).

Параклнннческое обследование в исследуемых группах

При оценке клинического и биохимического анализов крови было установлено, что анемия в 3 раза чаще встречалась в группе женщин пожилого и старческого возраста (39,1% против 14%, р=0,034). При этом, в группе женщин пожилого и старческого возраста анемия легкой степени тяжести была у 24,6% пациенток, средней степени тяжести (НЬ от 90 до 70 г/л) - у 10,9%, тяжелой степени (НЬ < 70 г/л) - у 3,6%. Тогда как у женщин среднего возраста в 11,9% случаев регистрировалась анемия легкой степени тяжести и только в единичных случаях (2,1%) - средней степени тяжести. У женщин пожилого и старческого возраста анемия была сложного генеза (железо дефицитная и Б,2 -дефицитная). Тогда как у женщин среднего возраста -железодефицитная. Помимо этого, в группе женщин пожилого и старческого возраста у 14,3% наблюдалась склонность к тромбоцитопении (менее 180*109/л), что не наблюдалось в группе женщин среднего возраста.

Исследование полного спектра липидного профиля выполнялось в группе женщин среднего возраста в 100% случаев, а в группе женщин пожилого и старческого возраста только в 81,9%. Как правило, у женщин старшей возрастной группы, особенно старческого возраста, врачи ограничивались определением общего холестерина. Нарушения липидного обмена были более выражены у женщин пожилого и старческого возраста (ОХС 6,4±0,9 ммоль/л против 5,8±1,4 ммоль/л; ЛПНП 68,6±14,3 у.е. против 65,8±16,9 у.е.). При этом статины достоверно чаще назначались женщинам среднего возраста (84,8% против 45,3%, р=0,041) и только в 36,5% больным старческого возраста.

При сравнительном анализе показателей гемостаза, средние значения в группах были в пределах нормы.

Особенности течения и лечения инфаркта миокарда у женщин старческого возраста

Из второй группы выделена подгруппа женщин, старческого возраста, в которую вошли 52 женщины в возрасте от 75 до 89 лет (79±3,5).

Анализ особенностей течения ИМ среди женщин старческого возраста в сравнении с женщинами пожилого возраста выявил следующие различия. У женщин старческого возраста, в отличие от женщин пожилого возраста,

чаще регистрировался (^-негативный ИМ (в 32,7% случаев против 15,1%, р=0,015), что по мнению ряда авторов можно объяснить хорошо развитым коллатеральным кровообращением за счет длительного течения болезни. Помимо этого у них в 5 раз чаще регистрировали циркулярное поражение стенок ЛЖ (13,5% против 2,4%). Этим можно объяснить более частое развитие у них ОСН (26,9%). В клинической картине ИМ у женщин старческого возраста преобладал атипичный болевой синдром (65,4% против 31,4%, р=0,0001). При этом у 9,6% наблюдался церебральный вариант, который зарегистрировался только в группе старческого возраста. Течение ИМ у женщин данной возрастной категории в 2 раза чаще осложнялось ранней постинфарктной стенокардией, в сравнении с женщинами пожилого возраста (28,8% против 13,9%, р=0,032).

Летальность в группе женщин старческого возраста в 1,5 раза выше чем в группе женщин пожилого возраста (34,6% против 20,9%, р=0,016). Основными причинами смерти в группе женщин старческого возраста были: ОСН - 50%, разрывы миокарда с гемотампонадой - 38,9%, ФЖ -11,1%.

При анализе проводимой терапии в стационаре следует отметить, что она в большинстве случаев проводилась в полном объеме согласно рекомендациям ВНОК. Так дезагреганты и прямые антикоагулянты использовались практически в 100% случаев. Вместе с тем женщинам старческого возраста реже назначали ББ (69,2% и 75,6%, р=0,049), комбинированную де-загрегантную терапию (7,7% против 22,1%, р=0,019) и ИАПФ (63,5% и 76,8%, р=0,015), в связи с наличием противопоказаний, а также статины (36,5% и 51,2%, р=0,016). Неназначение ББ и ИАПФ было обусловлено, как правило, наличием противопоказаний. Все препараты назначались в одинаковых дозировках и в той и другой группах.

Оценка одногодичного наблюдения за женщинами, перенесшими инфаркт миокарда

Проведена оценка постинфаркгного периода через год у 110 женщин выписанных из отделеши (34 пациентки старческого возраста и 76 среднего возраста). Установлено, что у женщин старческого возраста отмечается крайне неблагоприятный годовой прогноз. Так в течение года внезапная смерть на дому (до приезда СМП) зарегастрирована в 11,8% случаев, что не наблюдалось у женщин среднего возраста. Помимо этого от повторного ИМ

в стационаре умерло еще 6 женщин старческого возраста, что не наблюдалось у женщин среднего возраста. Таким образом, годовая смертность у женщин старческого возраста составила 29,4%. Повторные госпитализации по повод}' прогрессирующей стенокардии в данной возрастной группе составили 26,4% и еще в 11,8% случаев были госпитализации по поводу про-грессирования сердечной недостаточности. Тогда как у женщин среднего возраста смертельных исходов и госпитализаций по поводу прогрессирова-ния ХСН не отмечалось, прогрессирующая стенокардия зарегистрирована в 10% случаев. Таким образом, только у 2 (5,9%) женщин старческого возраста отмечалось стабильное течение постинфарктного периода.

Как уже отмечалось ранее, диагностическая коронароангиография выполнена у 36,7% женщин среднего возраста, 26,7% женщин пожилого возраста и только у 7,7% женщин старческого возраста. В течение года операции прямой реваскуляризации выполнены у 31,6% женщин среднего возраста, у женщин пожилого возраста - 23,5% и только у 7,7% женщин старческого возраста. АКШ выполнено у 5,1% женщин среднего возраста и у 3,2% женщин пожилого возраста, пациенткам старческого возраста АКШ не выполнялось.

ВЫВОДЫ

1. У женщин пожилого и старческого возраста наиболее часто встречаемыми факторами риска ИМ были АГ, СД, а также сочетание двух факторов риска. Кроме того, для женщин данной возрастной категории характерна полиморбидностъ. Тогда как для женщин среднего возраста основными факторами риска были курение, дислипидемия, ожирение и ранняя, в том числе хирургическая, менопауза, а также сочетание 3 и 4 факторов риска.

2. В клинической картине ИМ у женщин пожилого (в 31,4% случаев) и старческого возраста (в 65,4%) наблюдалось атипичное развитие заболевания: в 21,7% случаев в виде ОСН и 22,5% в виде атипичного болевого синдрома. Инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста в 37,7% случаев имел осложнешше течение в виде ОСН ЗФК и 4 ФК по Кил-лип, жизненно угрожаемых нарушений ритма, разрыва миокарда с гемотам-понадой и рецидивирующего течения. Женщинам пожилого возраста в 2 раза, а старческого возраста в 4 раза реже проводились тромболитическая

терапия и реваекуляризация миокарда. Вместе с тем, геморрагические осложнения тромболитической терапии отмечались только у женщин пожилого и старческого возраста (в 4,3% случаев). Пациенткам данной возрастной группы в 4 раза реже назначали статины.

3. Женщинам пожилого и старческого возраста достоверно реже, чем женщинам среднего возраста выполняются высокоинформативные методы исследования: коронарография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ, тредмилметрия, а также развернутый лииидный профиль. У женщин пожилого и старческого возраста чаще диагностировали гипертрофию ЛЖ и диа-столическую дисфункцию, а также безболевую ишемию миокарда при суточном мониторировашш ЭКГ.

4. У женщин пожилого и старческого возраста в 39,1% случаев диагностирована анемия сложного генеза (железо-В ]2- дефицитная), а у 14,3% склонность к тромбоцитопении.

5. По данным коронарографии у женщин старшей возрастной группы отмечалось более тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX и многососудистое поражение (42,3%), тогда как у женщин среднего возраста преобладало однососудистое поражение (55,6%).

6. При проведешш оценки психологического статуса у женщин пожилого и старческого возраста выявлена высокая распространенность депрессивных расстройств, тогда как у женщин среднего возраста более распространена тревога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины пожилого и старческого возраста представляют собой особую категорию пациентов в плане трудностей дифференциальной диагностики инфаркта миокарда в связи с частым атипичным началом, что необходимо учитывать как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Более широко использовать в диагностическом плане не только ЭКГ исследование, но исследование маркеров некроза миокарда, ЭХОКГ.

блюдении в условиях блока интенсивной терапии, а также в более частом использовании высокоинформативных методов обследований (ЭХОКГ, СМ-ЭКГ, УЗДГ экстракраниальных артерий, коронаротрафии) с целью своевременного выявления данных осложнений.

3. Женщинам пожилого и старческого возраста с ИМ с учетом более частого развития депрессивных расстройств необходима консультация психотерапевта с последующим решением вопроса о назначении антидепрес-сангов, а женщинам среднего возраста с учетом более частого развития тревоги - седативных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Рыжова, Т.А. Факторы риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Би-чан// Кардиология. - 2012. - №12. - С.24-27.

2. Рыжова, Т.А. Структура факторов риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан //Медицина в Кузбассе. - 2012. -№3. - С.6-11.

3. Особенности инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]: многопредмет. науч. журн. / Медицина и образование в Сибири. - Электрон, журн. - Новосибирск: НГМУ, 2012.URL: http:// цлучу.nffinu.ru/TOzo/mos/article/text- full.php? id= 738. (29.06.2012).

Материалы конференций

4. Факторы риска острого инфаркта миокарда у женщин различного возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан, Т.Н. Рейдер и др. // Кардиология на перекрестке наук: материалы XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии».- Тюмень, 2010.-45 с.

5. Рыжова, Т.А. Осложнения острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан, Т.Н. Рейдер // Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика: материалы российского национального конгресса кардиологов. — 2010. - №9. - С. 11.

6. Рыжова, Т.А. Частота осложнении острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан, Т.Н. Рейдер// Сибирский медицинский журнал: материалы международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». - 2010. - № 2. - С.74-75.

7. Рыжова, Т.А. Дебют и особенности течения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп / Т.А. Рыжова //115 лет со дня рождения Е.М. Тареева: материалы II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока,-Новосибирск, 2010. - С. 175-177.

8. Рыжова, Т.А. Гемодинамические показатели у женщин разных возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: материалы науч.- практ. конф., посвящ. 80-летию городской клинической больницы №1. - Новокузнецк, 2010. - С. 143-145.

9. Рыжова, Т.А. Факторы риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высо-

ких технологий в повседневной практике: материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Кемерово, 2011. - С.156.

10. Инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2011.-С.191.

11. Рыжова, Т.А. Особенности течения инфаркта миокарда у женщин старческого ваозраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2011,— С.275.

12. Рыжова, Т.А. Особенности инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан // Материалы 1П Съезда геронтологов и гериатров России,- Новосибирск, 2012. — С.345.

13. Рыжова, Т.А. Лечение инфаркта миокарда у женщин старческого возраста / Т.А. Рыжова, H.A. Бичан // Материалы III Съезда геронтологов и гериатров России. - Новосибирск, 2012 - С.346.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ББ - бета-адреноблокаторы

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы анпшгензинпревращающего фермента

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

лп - левое предсердие

оси - острая сердечная недостаточность

охс - общий холестерин

ПВ - протромбиновое время

по - протромбиновое отношение

РПС - ранняя постинфарктная стенокардия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

тлт - тромболитическая терапия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ХБП - хроническая болезнь почек

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

Подписано в печать 05.02.2013г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе К7.-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1473 Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 65400 5, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Оглавление диссертации Рыжова, Татьяна Анатольевна :: 2013 :: Кемерово

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология ИБС у лиц пожилого и старческого возраста.

1.2. Факторы риска инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста.

1.3. Особенности клинического течения и диагностики инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста.

1.4. Реваскуляризация у больных пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

1.5. Особенности фармакотерапии инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика электрокардиографического исследования.

2.2.2. Методика эхокардиографического исследования.

2.2.3. Методика суточного мониторирования ЭКГ.

2.2.4. Методика проведения нагрузочного теста.

2.2.5. Методика УЗДГ экстракраниальных артерий.

2.2.6. Коронароангиография.

2.2.7. Методика определения биохимических показателей крови.

2.2.8. Методика оценки депрессии и уровня тревожности.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1.-Факторы риска инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста.

3.2. Особенности течения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп.

3.3. Лечение инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп.

3.4. Результаты инструментальных методов исследования у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

3.4.1. Диагностическая коронароангиография.

3.4.2. Уровень артериального давления.

3.4.3. Эхокардиография.

3.4.4. Суточное мониторирование ЭКГ.

3.4.5. Тредмилметрия.

3.4.6. УЗДГ экстракраниальных артерий.

3.5. Психологическая характеристика женщин с инфарктом миокарда.

3.6. Параклиническое обследование женщин с инфарктом миокарда.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА

МИОКАРДА У ЖЕНЩИН СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

4.1. Оценка одногодичного наблюдения за женщинами, перенесшими инфаркт миокарда.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Рыжова, Татьяна Анатольевна, автореферат

Актуальность темы исследования

На протяжении последних десятилетий лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности населения занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Наиболее частой причиной смерти от ССЗ является ИБС, точнее инфаркт миокарда (ИМ) [2,12]. И сам ИМ и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности пациентов в пожилом и старческом возрасте [15]. С увеличением возраста смертность растет [20]. По данным различных авторов, госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30-35% у пациентов 60 лет и старше [21, 22, 24, 30]. В связи с этим проблема адекватного лечения таких больных по-прежнему актуальна.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) традиционно считалась «привилегией» мужчин. Мужчины также составляли основную часть пациентов, включаемых в клинические исследования. Методы первичной и вторичной профилактики разрабатывались с особым прицелом на мужскую часть популяции. Это привело к повышению эффективности и профилактических мер, и терапевтической тактики, что позволило достоверно снизить смертность среди мужчин. Только в последние десятилетия XX века пришло понимание того, что женщины болеют ССЗ и умирают так же часто, как и мужчины. Заболевания сердечно - сосудистой системы развиваются у каждой третьей женщины после 40 лет. Для 50-летних женщин риск развития ССЗ в 3 раза выше, чем риск развития рака молочной железы. Женщины, гораздо реже мужчин получают необходимую помощь.

Большой мировой проблемой становится глобальное постарение населения. По прогнозам ВОЗ, к 2050 году в высокоразвитых странах 84% населения будет старше 60 лет. Как правило, женщины живут дольше мужчин и составляют все больший процент пожилых людей. По эпидемиологическим данным в 2007 г в группе населения 60 лет и старше женщины составляли 55%, а в возрасте старше 70 лет-58%.

Известно, что острый коронарный синдром (ОКС) у женщин часто остается ^диагностированным, в связи с атипичностью клиники. Женщины реже, чем мужчины, обращаются за медицинской помощью и, следовательно, не получают своевременной квалифицированной медицинской помощи, а несвоевременное медицинское вмешательство часто безуспешно. К сожалению, женщины недостаточно представлены в клинических исследованиях, касающихся лечения ССЗ [Women and Health, ВОЗ 2009].

В России старшая возрастная группа представлена в основном женщинами. Исследования, посвященные ИМ у женщин немногочисленны. При этом имеются лишь единичные работы, где проводились исследования среди женщин пожилого и, особенно, старческого возраста. Отсутствие длительных наблюдений за женщинами старших возрастных групп, среди которых ССЗ имеют более высокую распространенность, определяет необходимость изучения этой проблемы.

Цель исследования

Оптимизация тактики ведения женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста.

2. Изучить особенности клинического течения и лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп.

3. Оценить объем и результаты инструментальных методов исследования у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

5. Оценить различия в характере и степени поражения коронарного русла по шкале SYNTAX у женщин с инфарктом миокарда в зависимости от возраста.

6. Провести оценку психологического статуса у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования

Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста в сравнении с женщинами среднего возраста наблюдается один или два фактора риска, тогда как у женщин среднего возраста 3 или 4 ФР. Наиболее часто встречающиеся ФР у женщин пожилого и старческого возраста были АГ и СД, тогда как у женщин среднего возраста АГ, ожирение, курение и ранняя, в том числе и хирургическая менопауза.

Доказано, что у женщин старшей возрастной группы в 42,3% случаев отмечается многососудистое и более тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX, а у женщин среднего возраста в 55,6% отмечается однососудистое поражение умеренной степени тяжести.

Доказано, что у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда высока распространенность депрессивных расстройств, тогда как у женщин среднего возраста более распространена - тревожных.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты работы свидетельствуют о том, что с целью своевременной диагностики ОСН и желудочковых нарушений сердечного ритма женщины пожилого и старческого возраста нуждаются в более длительном наблюдении в условиях БИТ, а также проведении дополнительных методов исследования (ЭХОКГ, СМЭКГ). Результаты используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии ГОУ ДПО НГИУВ и работе больниц г. Новокузнецка, г. Междуреченска и г. Новосибирска.

Положения, выносимые на защиту

1.У женщин разного возраста существуют различия в частоте встречаемости факторов риска ИМ. В старшей возрастной группе в сравнении с женщинами среднего возраста наблюдается один или два фактора риска, тогда как у женщин среднего возраста 3 или 4 ФР. Наиболее часто встречающиеся факторы риска в старшей возрастной группе - АГ и СД, тогда как у женщин среднего возраста АГ, ожирение, курение и ранняя, в том числе и хирургическая менопауза.

2. Существуют возрастные различия в тяжести течения ИМ среди женщин. У пациенток старшей возрастной группы ИМ чаще осложняется ОСН 3-4 ФК по Киллип, рецидивирующим течением, нарушениями ритма, разрывами миокарда.

3.У женщин старшей возрастной группы чаще диагностируется многососудистое и более тяжелое поражение коронарного русла, а у женщин среднего возраста однососудистое поражение умеренной степени тяжести по шкале SYNTAX.

4.У женщин пожилого и старческого возраста реже, чем у пациенток среднего возраста применяются высокотехнологичные (АКШ, 4KB) и современные методы лечения (тромболитическая терапия, назначение статинов) и диагностики (коронарография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ экстракраниальных артерий, тредмилметрия).

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010), «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», Юбилейной Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого

ГИУВА в Кузбассе (Новокузнецк, 2011), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011), Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), III Съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста"

100 выводы

1. У женщин пожилого и старческого возраста наиболее значимыми факторами риска возникновения ИМ были АГ, СД, а также сочетание двух факторов риска. Кроме того для женщин данной категории характерна полиморбидность. Тогда как для женщин среднего возраста основными факторами риска были курение, дислипидемия, ожирение и ранняя, в том числе хирургическая, менопауза, а также сочетание 3 и 4 факторов риска.

2. В клинической картине ИМ у женщин пожилого (в 31,4% случаев) и старческого возраста (в 65,4%) отмечалось атипичное развитие заболевания: в 21,7% случаев в виде ОСИ и 22,5% в виде атипичного болевого синдрома. Инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста в 37,7% случаев имел осложненное течение в виде ОСИ ЗФК и 4 ФК по Киллип, жизненно угрожаемых нарушений ритма, разрыва миокарда с гемотампонадой и рецидивирующего течения. Женщинам пожилого возраста в 2 раза, а старческого возраста в 4 раза реже проводились тромболитическая терапия и реваскуляризация миокарда. Вместе с тем, геморрагические осложнения тромболитической терапии отмечались только у женщин пожилого и старческого возраста (в 4,3% случаев). Пациенткам данной возрастной группы в 4 раза реже назначали статины.

3. Женщинам пожилого и старческого возраста достоверно реже, чем женщинам среднего возраста выполняются высокоинформативные методы исследования: коронарография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДС, тредмилметрия, а также развернутый липидный профиль. У женщин пожилого и старческого возраста чаще диагностировали гипертрофию ЛЖ и его диастолическую дисфункцию, а также безболевую ишемию миокарда при суточном мониторировании ЭКГ. При проведении тредмилметрии у данной возрастной группы критерии прекращения пробы чаще были не ишемические.

4. У женщин пожилого и старческого возраста в 39,1% случаев выявляется анемия сложного генеза (железо-В 12 - дефицитная), а у 14,3% наклонность к тромбоцитопении.

6. При проведении оценки психологического статуса у женщин пожилого и старческого возраста выявлена высокая распространенность депрессивных расстройств, тогда как у женщин среднего возраста более распространена тревога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В связи с более частым развитием у данной возрастной категории женщин тяжелой левожелудочковой недостаточности, жизненно - угрожаемых нарушений ритма, разрывов миокарда с развитием гемотампонады а также рецидива инфаркта миокарда, они нуждаются в более длительном наблюдении в условиях блока интенсивной терапии, а также в более частом использовании высокоинформативных методов обследований (ЭХОКГ, СМ-ЭКГ, УЗДГ экстракраниальных артерий, коронарографии) с целью своевременного выявления данных осложнений.

3. Женщинам пожилого и старческого возраста с ИМ с учетом более частого развития депрессивных расстройств необходима консультация психотерапевта с последующим решением вопроса о назначении антидепрессантов, а женщинам среднего возраста с учетом более частого развития тревоги - седативных препаратов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААС - Американская ассоциация сердца

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АС - аортальный стеноз

БАБ - бета - адреноблокатор

БИТ - блок интенсивной терапии

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

ДП - двойное произведение

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КИМ - комплекс интима-медиа

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ОБ - объем бедер

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСИ - острая сердечная недостаточность

ОТ - объем талии

ПВ - протромбиновое время

ПКП - пероральный контрацептивный препарат

ПО - протромбиновое отношение

РКМП - рестриктивная кардиомиопатия

РПС - ранняя постинфарктная стенокардия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СН - сердечная недостаточность

СРБ - С - реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ФУ - фракция укорочения

ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Рыжова, Татьяна Анатольевна

1. Аронов, Д. М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. М.: «Триада-Х», 2009. - 248 с.

2. Архипова, Л. В. Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин/ М.А. Гуревич, Л.В. Архипова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2008. - № 1. - С. 9-15.

3. Атрощенко, Е.С. Коронарная болезнь сердца у женщин: клинико-эпидемиологические особенности / Л.В. Атрощенко, И.Е. Атрощенко // Проблемы женского здоровья. 2012. - № 4. - С. 62-69.

4. Барбараш, Н. А. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы женщин / Н. А. Барбараш, Д. Ю. Кувшинов, О. Л. Барбараш// Проблемы женского здоровья. 2008. - № 3. - С. 34-41.

5. Батушкин, В. В. Нарушение коагуляционного гемостаза у больных с острым инфарктом миокарда в пожилом и старческом возрасте и его значение для прогнозирования течения болезни / В.В. Батушкин // Лабораторная диагностика. -2008. № 3(45). - С. 22-29.

6. Башкирева, A.C. Демографические и профессиональные риски депопуляции работающего населения в России (аналитический обзор)// Успехи геронтологии. 2010. - №1. - С. 30-39.

7. Беневская, М. А. Значение психоэмоциональных расстройств у больных инфарктом миокарда / М. А. Беневская // Проблемы женского здоровья. -2010.-№4.-С. 68-70.

8. Бова, А. А. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца: подходы к лечению сочетанной патологии/ А. А. Бова, Д. В. Лапицкий // Клиническая медицина. 2009. - № 2. - С. 8-12.

9. Богомолов, А. Н. Выживаемость пожилых больных, перенесших стентирование коронарных артерий в острый период инфаркта миокарда: ретроспективный анализ / А.Н. Богомолов, К.Л. Козлов, О.Н. Курочкина // Успехи геронтологии. 2012. - № 3. - С. 468-472.

10. Бойцов, С. А. Возрастные аспекты заболеваемости острыми формами ишемической болезни сердца и смертности от них у мужчин и женщин / С. А. Бойцов, С. С. Якушин, Н. Н. Никулина // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2010. - № 6. - С. 639-644.

11. Бокарев, И. Н. Углеводный обмен у больных острым коронарным синдромом/ И. Н. Бокарев, Т. В. Хлевчук // Клиническая медицина. 2009. - № 6. - С. 1416.

12. Болдуева, С. А. Ишемическая болезнь сердца у женщин: только ли возрастные различия с мужчинами?/ С.А. Болдуева, Н. С. Третьякова, Д. Г. Матвеев // Проблемы женского здоровья. 2006. - № 1. - С. 64-75.

13. Болезни сердца / Р. Г. Оганов, И. Г. Фомина. М.: Литтера, 2006. - 1328 с.

14. Васильева, Е. Ю. Тромболитическая терапия у больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда/ Е.Ю. Васильева, Р.Ю. Резцов, В.Г. Артамонов // Клиническая геронтология. 2007. - № 4. - С. 16-19.

15. Возрастные аспекты распределения факторов риска у больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся дисфункцией левого желудочка в остром периоде / Глезер, М.Г., Павлова Н.Б., Бойко Н.В. с соавт. // Клиническая геронтология. 2001. - Т.7, № 8. - С. 5-6.

16. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему / Е. В. Кокурина, С. А. Шальнова, А. М. Калинина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - Т. 3, № 6 (ч. II). - С. 8186.

17. Гаврилова, A.B. Особенности коррекции тромбоцитарного и сосудистого гемостаза антикоагулянтами и тромболитиками при ОКС у пожилых: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.06 / А. В. Гаврилова. Москва, 1998 - 26 с.

18. Гафаров, В.В. Острый инфаркт миокарда в арктическом регионе России (г. Якутск) среди населения 25-64 лет (программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда)/ В.В. Гафаров, Е.В. Горохова, A.B. Гафарова // Бюллетень СО РАМН. 2010. - № 3. - С. 64-70.

19. Тендерные особенности течения острого инфаркта миокарда: результаты ретроспективного исследования / С. А. Болдуева, Н. А. Тростянецкая, И. А. Леонова и др.// Проблемы женского здоровья. 2012. - № 2. - С. 11-16.

20. Гибрадзе, Н.Т. Сопоставление результатов инструментального обследования женщин, перенесших инфаркт миокарда в периоде пери и или постменопаузы / Н. Т. Гибрадзе, Н. А. Черкасова, Л. И. Дворецкий // Проблемы женского здоровья. 2010. - № 3. - С. 39-45.

21. Голофеевский, В. Ю. Особенности течения инфаркта миокарда в молодом и среднем возрасте/ В.Ю. Голофеевский, A.B. Сотников, В.В. Яковлев // Клиническая медицина. 2009. - № 2. - С. 21-24.

22. Гуревич, М. А. Ишемическая болезнь сердца у женщин / М. А. Гуревич, С. Р. Мравян, А. М. Григорьева // Трудный пациент. 2006. - № 12. - С.2-17.

23. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова, С.А. Шальнова и др. // Кардиология. 2005. - № 8.- С. 37-43.

24. Депрессия после инфаркта миокарда: угроза или гибель? / С.Н. Терещенко, И.В. Жиров, Ю.А. Васюк и др. // Кардиология. 2007. - № 8. - С. 93-96.

25. Долбикова, Н. В. Клинико-морфологическая характеристика ИБС у мужчин старше 70 лет / Н. В. Долбикова, В. И. Петровский // Клиническая геронтология. 2001. - Т.7, № 8. - С. 8-11.

26. Долгов, В. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П. В. Свирин. Тверь: «Триада», 2005. - 107с.

27. Дупник, Н.В. Реваскуляризация миокарда. Анализ Европейских рекомендаций 2010 года / Н.В. Дупник // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2011. - № 1. - С. 4-13.

28. Жбанов, И. В. Факторы риска и результаты реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов / И. В. Жбанов, А. В. Молочков, Б. В. Шабалкин // Клиническая геронтология. 2007. - № 5. - С. 44-47.

29. Желтышева, Ж. А. Ожирение у женщин пожилого возраста и его влияние на структурно-функциональное ремоделирование миокарда / Ж. А. Желтышева // Успехи геронтологии. 2011. - № 4. - С. 663-666.

30. Женское лицо ишемической болезни сердца: метаболический и психологический статус пациенток разного возраста с острым инфарктом миокарда/ О. В. Цыганкова, 3. Г. Бондарева, Е. Л. Федорова и др. // Фундаментальные исследования. -2010.-№ 11 С. 133-137.

31. Замятин, Н. М. Геморрагические осложнения при лечении больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ / Н.М. Замятин // Лечебное дело. 2007. - № 2. - С. 91-95.

32. Ивлева, А. Я. Изучение эффективности сердечно-сосудистых лекарственных средств у женщин / А.Я. Ивлева // Кардиология. 2006. - № 3. - С. 11-16.

33. Инфаркт миокарда у женщин / А. Д. Куимов. Новосибирск: «Наука», 2006. -136 с.

34. Инфаркт миокарда у женщин: особенности клиники и ведения больных/ О.Л. Барбараш, Е.Ю. Якушева, Н.И. Тарасова и др.// Проблемы женского здоровья. -2007. -№ 1,- С. 39-46.

35. Ишмурзин, Г. П. Тромболитическая терапия у больных инфарктом миокарда / Г. П. Ишмурзин, А. А. Подольская, А. В. Бондарев // Российский кардиологический журнал. 2010. - № 6. - С. 56-60.

36. Кабалава, Ж. Д. Клинические особенности и лечение артериальной гипертонии у женщин / Ж. Д. Кабалава, В. В. Толкачева, О. Н. Морылева // Сердце. 2004. - Т. 3, № 6. - С. 284-289.

37. Карпов, Р. С. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин / P.C. Карпов, В.Ф. Мордовии. Томск: Изд-во Томского ун-та, 2002. - 196 с.

38. Калинина, А. М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для врачей / Р. Г. Оганов, С. А. Шальнова, А. М. Калинина. М.: ГЭОТАР-медиа, 2009.-С.216. ^

39. Кательницкая, JI. И. Механизмы формирования тревожно-депрессивного синдрома у женщин с острым инфарктом миокарда / JI. И. Кательницкая, Д. Н. Иванченко, Г. В. Карантыш // Проблемы женского здоровья. 2010. -№ 3. -С. 33-38.

40. Ким, 3. Ф. Острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST на ЭКГ: новый взгляд на старую проблему/ 3. Ф. Ким, И. А. Латфуллин // Кардиология. 2010. - № 1. - С. 51-60.

41. Константинова, Е.В. Применение тромболитических препаратов при инфаркте миокарда / Е.В. Константинова, A.B. Магнитский, H.A. Шостак // Лечебное дело. 2009. - № 4. - С. 19-25.

42. Коркушко, О. В. Сердечно-сосудистая система и возраст / О.В. Коркушко. -М.: Медицина, 1988. 220 с.

43. Котельникова, Г.П. Практическая гериатрия: руководство для врачей / Г. П. Котельникова, О.Г. Яковлева. Самара, 1995. 613 с.

44. Красносельский, М. Я. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пожилых лиц: нерешенные проблемы диагностики / М. Я. Красносельский, Е. В. Кошкин, Е. Я. Парнес // Клиническая геронтология. 2007. - № 6. - С. 52-56.

45. Куимов, А. Д. Факторы риска ишемической болезни сердца у женщин / А.Д. Куимов // Проблемы женского здоровья. 2006. - № 1. - С. 54-63.

46. Курочкина, О. JI. Возрастные особенности клинического течения инфаркта миокарда / O.J1. Курочкина, А.Л. Хохлов, А.Н. Богомолов // Клиническая геронтология. 2009. - № 5-6. - С. 26-29.

47. Лебедева, Н. Б. Тендерные различия клинической и прогностической значимости повышенной тревожности при Q-образующем инфаркте миокарда / Н.Б. Лебедева, Н.Ю. Ардашева, О.Л. Барбараш // Проблемы женского здоровья. 2011. - № 3. - С. 48-54.

48. Лечение артериальной гипертензии в пожилом возрасте: доказанное и недоказанное / C.B. Недогода // Сердце. 2006. - № 4. - С. 177-183.

49. Лобачева, Н. В. Диагностика инфаркта миокарда у мужчин и женщин. Сравнительное исследование тест систем Тропонин I (Abbott Diagnostics) и Тропонин Т (Roche) / М.Г. Глезер, Н.В. Лобачева // Проблемы женского здоровья. 2007. - № 1. - С. 34-38.

50. Ложкина, Т. Ю. Старение населения и здоровье лиц старших возрастных групп Томской области / Т.Ю. Ложкина // Бюллетень сибирской медицины.-2009. -№ 2. С. 140-146.

51. Мазур, Н. А. Внезапная сердечная смерть / Н. А. Мазур// Русский медицинский журнал. 1995. - № 1.- С. 6-8.

52. Мамедов, M. Н. Национальные клинические рекомендации ВНОК/ Р.Г. Оганов, M. Н. Мамедов; Всероссийское научное общество кардиологов. -Москва, 2008.-512 с.

53. Момот, А.П. Исследование гемостаза у лиц пожилого и старческого возраста: основные цели и методы / А.П. Момот, З.С. Баркаган // Клиническая геронтология. 2007. - № 4. - С. 44-49.

54. Нарушение липидного обмена у женщин: принципы коррекции в разных возрастных группах / О.Н. Ткачева, Е.А. Прохорович, А.Ю. Шумбутова и др.// Сердце. 2008. - № 4. с. 203-208.

55. Недогода, С. В. Особенности патогенеза и лечения артериальной гипертензии у женщин / C.B. Недогода // Проблемы женского здоровья. 2007. - № 1. - С. 47-57.

56. Новикова, Н. А. Тендерные различия больных с острым инфарктом миокарда / Н. А. Новикова, Г. Е. Гендлин, Г. И. Сторожаков // Журнал сердечная недостаточность. 2008. - № 9. - С. 137-143.

57. Оптимизация реабилитации женщин, перенесших инфаркт миокарда, в домашних условиях / А. Д. Куимов, Н.Г. Ложкина, К.А. Боброва и др.// Проблемы женского здоровья. 2009. - № 1. - С. 29-35.

58. Особенности ишемической болезни сердца в женской популяции /Л.В. Архипова, М.А. Гуревич // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов.-2011. -№ 1.- С. 55-57.

59. Особенности кардиалгий у женщин среднего возраста / Е.Ю. Майчук, О.Л. Гумина, И.В. Воеводина и др. // Проблемы женского здоровья. 2011. - № 3. -С. 55-59.

60. Ощепкова, Е.В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2001-2006 гг. и пути по ее снижению / Е.В. Ощепкова // Кардиология. 2009. - № 2. - С. 67-72.

61. Панова, Е. И. Аритмия сердца у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда / Е.И. Панова // Клиническая геронтология. -2008. -№ 3. С. 12-16.

62. Погосова, Г. В. Депрессия: новый фактор риска ИБС и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. 2002. - № 4. - С. 86-90.

63. Применение тромболитической терапии у пациентов старческого возраста с острым коронврным синдромом с подъемом сегмента ST / А.Ю. Коркина, С.Г. Калинина, Я.Л. Габинский и др. // Клиническая геронтология. 2009. -№ Ю-11. - С. 11-16.

64. Прогнозирование постгоспитальной летальности у мужчин и женщин, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома / Р.Т. Сайгитов, М.Г. Глезер, Д.П. Семенцов и др. // Российский кардиологический журнал. -2006.-№3,-С. 41-52.

65. Прогностическое значение аортального стеноза у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца/ О.С. Чумакова, Н.Д. Селезнева, М.А. Евдокимова и др.// Кардиология. 2011. - № 1. - С. 23-28.

66. Родионова, Л.В. Клинико-патогенетические особенности острого инфаркта миокарда у женщин / Л.В. Родионова, В.А. Невзорова, О.В. Наспрадин // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. - № 2. - С. 34-36.

67. Рыжак, Г.А. Вклад метаболического синдрома в генезе нарушений ритма сердца у пожилых женщин / Г.А. Рыжак, Ж.А. Желтышева // Успехи геронтологии. 2011. - № 4. - С. 658-667.

68. Савилова, В. В. Острый инфаркт миокарда у пожилых: факторы риска и причина летального исхода / В. В. Савилова, В.Т. Долгих, А.И. Кондратьев // Клиническая геронтология. 2008. - № 3. - С. 40-43.

69. Сайгитов, Р. Т. Острая сердечная недостаточность как осложнение инфаркта миокарда у мужчин и женщин / Р. Т. Сайгитов, С.В. Семакина, М.Г. Глезер // Проблемы женского здоровья. 2008. - № 2. - С. 22-27.

70. Симоненко, В. Б. Структура факторов риска и особенности клинического течения острого коронарного синдрома у людей пожилого и старческого возраста / В.Б. Симоненко, Е.А. Шойму, A.B. Демьяненко // Клиническая медицина. 2009. - № 7. - С. 17-19.

71. Система гемостаза и фибринолиза у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидной депрессией / О. А. Шангина, Н. В. Жилина, A.B. Марьина и др.// Клиническая геронтология. 2007. - № 6. - С. 28-32.

72. Советкина, Н. В. Характеристика соматической патологии у людей пожилого и старческого возраста (обзор) / Н.В. Советкина, Г.Т. Арьева, H.A. Овсянникова // Успехи геронтологии. 2011. - № 3. - С. 438-442.

73. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации / A.B. Концевая, А.М. Калинина, И.Е. Колтунов и др.// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2011.- № 7 (2). С. 158-166.

74. Скибицкий, В.В. Особенности кардиоваскулярных и метаболических нарушений у женщин после овариоэктомии /В.В. Скибицкий, Ю.Н. Медведева, E.JI. Шухардина // Кардиология. 2007. - № 10. - С. 63-67.

75. Тавровская, Т. В. Инфаркт миокарда: тромболизис, госпитальная летальность, разрывы миокарда/ Т.В. Тавровская, A.A. Качесова, O.A. Соколова // Вестник аритмологии. 2008. - № 51. - с. 28-35.

76. Тераз, Я.М. Фармакогенетические аспекты тромболитической терапии и раннего назначения статинов у больных инфарктом миокарда с подъемомсегмента 8Т: автореф. дне. . канд. мед. наук : 14.00.06 / Я. М. Тераз. М., 2007- 15 с.

77. Узунян, Т. Г. Особенности антигипертензивной терапии у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертонией / Т.Г.Узунян, Р.Г. Бороян, П.А. Зелвеян // Кардиология. 2008. - № 12. - С. 59-63.

78. Факторы риска и структура кардиоваскулярной патологии у женщин в климаксе различного генеза / В.В. Скибицкий, Ю.Н. Медведева, Е.Л. Шухардина и др. // Пробл. жен.здоровья. 2007. - Т. 3, № 2. - С. 21-28.

79. Федорец, В. Н. Ишемическая болезнь сердца у больных пожилого возраста с поведенческим типом А (психосоциальные, клинико-функциональные изменения, возможности коррекции) / В. Н. Федорец // Успехи геронтологии. -2011. -№ 1.-С. 154-161.

80. Федорова, Е. Л. Инфаркт миокарда у женщин разного возраста / Е.Л. Федорова, З.Г. Бондарева, Е.В. Нестеренко, А.Д. Куимов, Л.А. Руяткина и др.// Бюллетень СО РАМН. 2003. - № 2. - С. 80-83.

81. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии / Д. М. Аронов, В.П. Лупанов. М.: «МЕДпресс-информ», 2003. - 296 с.

82. Холдрайт, Д. Распространенность, этиология и прогноз ишемической болезни сердца у женщин / Д. Холдрайт // Сердце и метаболизм. 2002. - № 7. - С. 7-12.

83. Чазова, Т. Е. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, осложненным острым коронарным синдромом / Т.Е. Чазова, Т.Г. Вознесенская, Т.Ю. Голицина // Кардиология. 2007. - № 6. - С. 10-14.

84. Шальнова, С. А. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 3. - С. 9-12.

85. Шишкова, В.Н. Нарушение в системе гемостаза у пациенток с метаболическим синдромом / В.Н. Шишкова, А.Ю. Ременник // Проблемы женского здоровья. 2012. - № 2. - С. 17-22.

86. Штегман, О. А. Ведение больных с острым коронарным синдромом с использованием тромболитической терапии / О. А. Штегман // Врач скорой помощи. 2010. - № 3. - С. 46-54.

87. Шпектор, А. В. Кардиология: ключи к диагнозу / А.В. Шпектор. М: ВИДАР, 1998. - 352 с.

88. Эпидемиологические исследования как инструмент оценки качества жизни и медицинской помощи (на примере анализа заболеваемости острым инфарктом миокарда) / Р. М. Тахауов, А. Б. Карпов, Ю.В. Семенова и др. // Кардиология. 2009. - № 2. - С. 52-56.

89. Эпидемиологические особенности острой коронарной патологии у женщин. Результаты исследования РЕЗОНАНС / Н. Н. Никулина, С. С. Якушин, Г.И. Фурменко и др. // Проблемы женского здоровья. 2010. - № 2. - С. 5-11.

90. Яковлев, В.В. Факторы риска и особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев // Успехи геронтологии. 2010. - № 2. - С. 274-277.

91. Якушева, Е. Ю. Инфаркт миокарда у женщин. Особенности клиники и реабилитации : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.06 / Е. Ю. Якушева. -Барнаул, 2005 26 с.

92. Abdominal adiposity and coronary heart disease in women / K.M. Rexrode, V.J. Carey, C.H. Hennekens et al. // JAMA. 1998. - Vol. 280. - P. 1843-1848.

93. Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic

94. Resonance. Writing Committee Members; ACCF/AHA Task Force Members // J.

95. Am. Coll. Cardiol. 2010. - Vol. 56, № 25. - P. 2182-2199.

96. Acute myocardial infarction in the Elderly: differences by age / H. Rajendra Mehta et al. // J.American College of Cardiology. 2001. - Vol. 38, № 3. p.736-741.

97. A meta-analytic review of research on hostility and physical health / T. Q. Miller, T. W. Smith, C. W. Turner et al. // Psychol. Bull. 1996. - Vol. 119. - P. 322-348.

98. Anderson, R. D. Gender Differences in the Treatment for Acute Myocardial Infarction Bias or Biology? / R.D. Anderson, C.J. Pepine // Circulation. 2007. -Vol. 115. - P. 823-826.

99. Anemia in patients with heart failure and preserved systolic function / G. M. Felker, L.K. Shaw, W.G. Stought, C.M. O'Connor // Am. Heart J.- 2006. Vol. 151. - P. 457-462.

100. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials / J. S. Berger, M. C. Roncaglioni, F. Avanzini et al. // JAMA. 2006. - Vol. 295. - P. 306-313.

101. Barrett-Connor, E. L. Obesity, atherosclerosis, and coronary artery disease / E. L. Barrett-Connor // Ann. Intern. Med. 1985. - Vol. 103. - P. 1010-1019.

102. Beta Blockade after myocardial infarction systematic review and meta regression analysis / N. Freemantle et al.// BMJ. 1999. - Vol. 318. - P. 1730-1737.

103. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part 1: estimates of blood pressure levels. / C.M. Lawes, S. Vander Hoorn, M.R. Law et al. // J. Hypertens. -2006. Vol. 24, № 3. - P. 413-422.

104. Body weight, cardiovascular risk factors, and coronary mortality. 15-year follow-up of middle-aged men and women in eastern Finland / P. Jousilahti, J. Tuomilehto, E. Vartiainen et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 1372-1379.

105. British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2008. -London: British Heart Foundation, 2008.

106. Cambell, D. J. Who do men and women differ in their risk of myocardial infarction? / D. J. Cambell // European Heart Journal. 2008. - № 29. - P. 835-836.

107. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasounde in populations: association with cardiovascular risk factors in the ARIC study / G. Heiss, A. R.Sharett, R. Barneset et al. // Am. J. Epidemiol. 1991. - Vol. 134. - P. 250-256.

108. Caspersen, C. J. Changes in physical activity patterns in the United States, by sex and cross-sectional age/ C. J. Caspersen, M.A. Pereira, K.M. Curran // Med. Sci. Sports Exerc. 2000. - Vol. 32. - P. 1601-1609.

109. Chen, Z. M. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial / Z. M. Chen // Lancet. -2005. Vol. 366.-P. 1622-1632.

110. Christakis, N. A. The spread of obesity in a large social network over 32 years/ N. A. Christakis, J. H. Fowler // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357. - P. 370-379.

111. Clustering of pro coagulation, inflammation, and fibrinolysis variables with metabolic factors in insulin resistance syndrome / P.A. Sakkinen, P. Wahl, M. Cushmann et al. //Am. J. Epidemiol. 2000. Vol. 152. - P. 897-907.

112. Coronary angioscope findings in the infarct-related vessel within 1 month of acute myocardial infarction natural history and the effect of thrombolysis / E. Van Bell, J. M. Lablanche, C. Bauters et al. // Circulation. 1998. - Vol. 90. - P. 26-30.

113. Coronary heart disease outcomes and optimal antithrombotic therapy in women undergoing fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction / L. M. Jessica, D. A. Morrow, E. Ostor, M. Dorobantu et al. // Circulation. 2007. - Vol. 115. - P. 2822-2828.

114. Clinical benefit of glycoprotein Ilb/IIIa blockade with abciximab is independent of gender: pooled analysis from EPIC, EPILOG and EPISTENT trials / L. Cho, E. J. Topol, C. Balog et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36. - P. 381-386.

115. Christakis, N. A. The collective dynamics of smoking in a large social network / N. A. Christakis, J. H. Fowler // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 358. - P. 2249-2258.

116. Chronic fine and coarse particulate exposure, mortality, and coronary heart disease in the nurses' health Study / R. C. Puett, J. E. Hart, J. D. Yanosky et al. // Environ. Health Perspect. 2009. - Vol. 117, № 11.-P.1697-1701.

117. Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women / G. A. Colditz, R. Bonita, M. J. Stampfer et al. // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol. 318, № 15. - P. 937-941.

118. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study / G. Howard, L. E. Wagenknecht, G. L. Burke et al. // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 119-124.

119. Clinical outcomes of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein Ilb/IIIa integrin in ischemic heart disease / D. F. Kong, R. M. Califf, D. P. Miller et al. // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 2829-2835.

120. Depression and cardiovascular sequelae in postmenopausal women. The Women's Health initiative (WHI) / S. Wassertheil Smoller, S. Shumaker, J. Ockene, G.F. Talavera et al. // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 289-298.

121. Depressive symptoms and development of coronary heart disease events: the Italian longitudinal study on aging / C. Marzari, S. Maggi, E. Manzato et al. // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. 2005. - Vol. 60, № 1. - P. 85-92.

122. Does hormonal status influence the clinical presentation of acute coronarysyndromes in women? / J. Methot, B.A. Hamelin, P. Bogaty et al.// J. Womens Health (Larchmt). 2004. - Vol. 13, № 6. - P. 695-702.

123. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial / S. R. Steinhubl, P. B. Berger, J. T. Mann et al. // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 2411-2420.

124. Early prediction of acute myocardial infarction from clinical history, examination and electrocardiogram in the emergency room/ B.W. Karloson, J. Herlitz, O. Wiklund et al.// American College of Cardiology. 1991. - № 68 (2). - P. 171-175.

125. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study / S. Yusuf, S. Hawken, S. Funpuu et al.// Lancet. 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.

126. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study / S. R. Mehta, S. Yusuf, R. J. Peters et al. // Lancet. -2001. Vol. 358. - P. 527-533.

127. Effect of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in women / P. A. Burke, A. Farb, G.T. Malcom, J. Smialek et al. // Circulation. 1998. - Vol.97, №21. - P.2110-2116.

128. Etter, J. F. Gender differences in the psychological determinants of cigarette smoking / J. F. Etter, A. V. Prokhorov, T. V. Perneger // Addiction. 2002. - Vol. 97,№ 6.-P. 733-743.

129. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women / L. Mosca, L. J. Appel, E. J. Benjamin et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 672693.

130. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology / P. D.

131. Thompson, D. Buchner, I. L. Pina et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 310316.

132. Gender and acute myocardial infarction: is there a different response to thrombolysis? / S. L. Woodfield, C. F. Lundergan, J. S. Reiner et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P. 35-42.

133. Giardina, E. G. Heart disease in women / E. G. Giardina // Int. J. Fertil. Women's Med. 2000. - Vol. 45, № 6. - P. 350-357.

134. Haffner, S. M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction / S.M. Haffner, S. Lehto, T. Ronnemaa // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 229234.

135. Hennekens, C. H. Risk factors for coronary heart disease in women / C. H. Hennekens // Cardiol. Clin. 1998. - Vol. 16, № 1. - P. 1-8.

136. Hillsdon, M. Interventions for promoting physical activity / M. Hillsdon, C. Foster, M. Thorogood // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - Vol. 1. - CD 003180.

137. Hjalmarson, A. Heart rate: independent risk factor in cardiovascular disease / A. Hjalmarson // Eur. Heart Suppl. 2007. - №9. - F.3-F7.

138. Impact of a statewide ST-segment-elevation myocardial infarction regionalization program on treatment times for women, minorities, and the elderly/ W. S. Glickman, C. B. Granger, Fang-Shu Ou et al. // Circulation. 2010. - Vol. 3. - P. 514-521.

139. Influence of patient gender on admission to intensive care / R. Raine, C. Goldfrad, K.Rowan et al. // J. Epidemiol. Commun. Health. 2002. - Vol. 56, № 6. - P. 418423.

140. Inadequate treatment of depression after myocardial infarction / S. Luutonen, H. Holm, J. K. Salminen et al. // ActaPsychiatr. Scand. 2002. - Vol. 106, № 6. - P. 434-439.

141. Increased plasma levels of rapid inhibitor of tissue plasminogen activator in MI / A. Hamsten et al. // Engl. J. Med. 1985. - №313. - P. 1557-1559.

142. Interrelation-ships among circulating inter-leukin-6, C-reactive protein, and traditional cardiovascular risk factors in women / E. A. Bermudez, N. Rifai, J. Buring et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2002. - Vol. 22, № 10. - P. 16681673.

143. Is glycoprotein Ilb/IIIa antagonism as effective in women as in men following percutaneous coronary intervention? Lesson from the ESPRIT study / L. S. Fernandes, J.E. Tcheng, J. C. O'Shea et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 40. -P. 1085-1091.

144. Is there evidence of implicit exclusion criteria for eldery subjects in randomized trials? Evidens from the GUSTO-1 study / H.M. Krumholz, C.P. Gross, E.D. Peterson et al. //Am. Heart J. 2003; 146: 839-47.

145. Jokhadar, M. Review of treatment of acute coronary syndrome in elderly patients / M. Jokhadar , N. K. Wenger // Clinical Interventions in Aging. 2009. - Vol.4. - P. 435-444.

146. Kannel, W. B. Effect of weight on cardiovascular disease / W.B. Kannel, R.B. D'Agostino, J. L. Cobb // Am. J. Clin. Nutr. 1996. - Vol. 63. - Suppl. 3. - P. 419422.

147. Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years / D. R. Thiemann, J. Coresh, S. P. Shulman et al. // Circulation. 2000. - Vol.101. - P. 2239-2246.

148. Lefler, L. L. Women's delay in seeking treatment with myocardial infarction: a meta-synthesis / L. L. Lefler, K. N. Bondy // J. Cardiovasc. Nurs. 2004. - Vol. 19, №4.-P. 251-268.

149. Lerner, D. J. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population / D. J. Lerner, W. B. Kannel // Am. Heart J. 1986. - Vol. 111. - P. 383-390.

150. Management and outcomes of elderly women and men with acute coronary syndromes in 2000 and 2002 / M. Moriel, B. Shlomo, D. Tzivoni et al. // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165. - P. 1521-1526.

151. Metabolic syndrome and the progression of carotid intima media thickness in elderly women / M. Hassinen, P. Komulainen, T.A. Lakka, S.B. Vaisanen et al. // Arch. Intern. Med. - 2006. - Vol.166. - P. 444-449.

152. Miller, G. Hemostasis and cardiovascular risk / G.Miller // Arch. Pathol. Lab. Med. 1992. -№116.-P. 1318-1325.

153. Mitchell, R.T. Decreasing prevalence of obesity in primary schoolchildren / R.T. Mitchell, C.M. McDougall, J.E. Crum // Arch. Dis. Child. 2007. - Vol. 92. - P. 153-154.

154. Mortality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomized between alteplase and streptokinase with or without heparin / The International Study Group // Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 71-75.

155. Norhammar, A. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study / A. Norhammar, A. Tenerz, G. Nilsson // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 2140-2144.

156. Njolstad, I. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12-year follow-up of the Finnmark Study /1. Njolstad, E. Arnesen, P. G. Lund-Larsen // Circulation. 1996. - Vol. 93, № 3. - P. 450-456.

157. Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in young men / H.C. Mc Gill Jr, C.A. McMahan, E.E. Herderick et al. // Circulation. 2002. - Vol. 105. -P. 2712-2718.

158. Ong H. T. Protecting the heart: a practical review of the statin studies / H. T. Ong // Med. Gen. Med. 2002. - Vol. 4, № 4. - P. 1.

159. Oral captopril versus placebo among 13,634. patients with suspected acute myocardial infarction: interim report from the Chinese Cardiac Study (CCS-1) // Lancet. 1995. - Vol. 345. - P. 686-687.

160. Outcomes in elderly patients with Acute coronary syndromes randomized to enoxaparin vs. unfractionated heparin: results from the SYNERGY Trial / D. L. Renato, P. A. Karen, M. Gretchen et al. // Eur. Heart J. 2008. - Vol. 29, № 15. - P. 1827-1833.

161. Outcome of Acute Myocardial Infarction in the Elderly: Does Gender Make a Difference? / G. R. McKendall, S. Reinert, M. J. McDonald et al. // American College of Cardiology 45th Annual Scientific Session. 1996. - Abstract P 995 63.

162. Palatini, P. Elevated heart rate: a new cardiovascular risk factor? / P. Palatini // Prog. Cardiovasc. Dis. 2009. - № 52. - P. 1-5.

163. Paquot, N. Adipocytokines: link between obesity, type 2 diabetes and atherosclerosis / N. Paquot, L. Tappy // Rev. Med. Liege. 2005. - Vol. 60, № 5-6. - P. 369-373.

164. Passive smoking and the risk of coronary heart disease a meta-analysis of epidemiologic studies / J. He, S. Vupputuri, K. Allen et al. // N. Engl. J. Med. -1999. - Vol. 340, № 12. - P. 920-926.

165. Pharmaco-invasive strategies expand access to percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction / A. L. Doonan, M. C. Newell, D. M. Larson, T. D. Henry // Prog. Cardiovasc. Dis. 2010. - Vol. 53, № 3. - P. 188-194.

166. Porter, J. N. Missed diagnosis and undertreatment of myocardial infarction in patients over 65 years of age ?/ J. N. Porter, N. G. Stephens, P. M. Schofield // XVIIIth Congress of the European Society of Cardiology. 1996. - Abstract P 2363.

167. Powell, K. Physical activity and the incidence of coronary heart disease / K. Powell // Ann. Rev. Pub. Health. 1987. - №8. - P.253-258.

168. Psychological variables, age, and angiographically-determinanted coronary artery disease in women / K. J. Low, C. Fleisher, R. Colman et al. // Ann. Behav. Med. -1998. Vol. 20, № 3. - P. 221-226.

169. Rajendra, H. Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age / Y. Rajendra, H. Mehta, S. Saif et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - №38. - P.736-741.

170. Pfeffer, M. A., When a question has an answer rationale for our early termination of the HEART Trial / M. A. Pfeffer, C. H. Hennekens, // Am. J. Cardiol. 1995. -Vol. 75.-P. 1173-1175.

171. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary disease in men / I. Kawachi, G. A. Colditz, A. Ascherio et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1992-1997.

172. Recent anthropometric trends among Swedish school children: evidence for decreasing prevalence of overweight in girls / A. Sjoberg, L. Lissner, K. Albertsson-Wikland et al.// Acta. Paediatr. 2008. - Vol. 97. - P. 118-123.

173. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes / J. Hochman, J. Tamis, T. Thompson et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. -P. 226-232.

174. Sex differences in mortality after acute myocardial infarction: changes from 1994 to 2006 / V. Vaccariano, L. Parsons, E. D. Peterson et al. // Arch. Intern. Med. 2009. -Vol. 169. - P. 1767-1774.

175. Shaper, A. G. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men / S. G. Wannamethee, M. Walker //BMJ. 1997. - Vol. 314. - P. 1311-1317.

176. Sheridan D.J. Left Ventricular Hypertrophy. L., 1998. - 209 p.

177. Short and long - term prognosis after acute myocardial infarction in men versus women / H. L. Koek, A. de Bruin, F. Gast et al. // Am. J. Card. - 2006. - Vol. 27,11. P. 993-999.

178. Sianos, G. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease/ G. Sianos, M. A. Morel, A. P. Kappetein // Euro.Interv. -2005.-Vol.1.-P. 219-227.

179. Silber, S. Evidence-based management of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Latest guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) 2010 / S. Silber // Herz. 2010. - Vol. 35, № 8. - P. 558-564.

180. Statistic. Tobacco control country profiles. Tobacco Free Initiative, 2000.

181. Stroud, L. R. Sex differences in stress responses: social rejection versus achievement stress / L. R. Stroud, P. Salovey, E. S. Epel // Biol. Psychiatr. 2002. - Vol. 52, № 4.-P. 318-327.

182. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes / J.G. Canto,

183. J. R. Goldberg, M.H. Hand et al. // Arch. Intern. Med. 2007. - Vol. 167, № 22. - P. 2405-2413.

184. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study / K. K. Teo, S. Ounpuu, S. Hawken et al.// Lancet. -2006. Vol. 368. - P. 647-658.

185. The significance of depression in older patients after myocardial infarction / J. Romanelli, J. A. Fauerbach, D. E. Bush et al. // J. Am. Geriatr.Soc. 2002. - Vol. 50, №5.-P. 817-822.

186. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease // Eurointervention. 2005. - Vol. 1. - P. 219-227.

187. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 3143-3421.

188. Thomas, J. L. Coronary artery disease in women / J. L. Thomas, P.A. Braus // Arch. Intern. Med. -1998. Vol.158. - P. 333-337.

189. Thompson , L. Geriatric acute myocardial infarction: a challenge to recognition, prompt diagnosis, and appropriate care / L. Thompson , C. Wood, M. Wallhagen // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 1992. - Vol.4. - №2. - P. 291-299.

190. Tresch, D. D. Management of the older patient with acute myocardial infarction: difference in clinical presentations between older and younger patients// J. Am. Geriatr. Soc. 1998. - Vol.46. - №9. - P. 1157-1162.

191. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women / J. E. Manson, P. Greenland, A. Z. La Croix et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347. - P. 716-725.

192. Welty, F. K. Preventing clinically evident coronary heart disease in the postmenopausal woman / F. K. Welty // Menopause. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 484-494.

193. Welty, F. K. Cardiovascular disease and dyslipidemia in women / F. K. Welty // Arch. Intern. Med. -2001. Vol.161. - P. 514-522.

194. Wenger, N. K. Clinical characteristics of coronary heart disease in women, emphasis on gender differences / N. K. Wenger // Cardiovasc. Res. 2002. - Vol. 53. - P. 558-567.

195. Wenger, N. K. Hypertension and other cardiovascular risk factors in women / N. K. Wenger // Am. J Hypertens. 1995. - Vol. 8, № 12 (pt. 2). - P. 94-99.

196. Wenger, N. K. Women's and heart disease / N. K. Wenger, P. Collins. N.Y.: Taylor and Francis, 2005. - 640 p.

197. Wexler, L. Studies of acute coronary syndromes in women lessons for everyone / L. Wexler // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341, № 4. - P. 275-276.

198. Whiteman, M. C. Hostility and the heart / M. C. Whiteman, F. G. Fowkes, U. Deary // BMJ. 1997. - Vol. 315. - P. 379-380.

199. Women with acute coronary syndrome are less invasively examined and subsequently less treated than men / A. Hvelplund, S. Galatius, M. Madsen et al. // Eur. Heart J. 2010. - Vol. 31. - P. 684-690.

200. Years of life lost due to obesity / K. R. Fontaine, D. T. Redden, C. Wang et al. // JAMA.-2003.-Vol. 289.-P. 187-193.

201. Zindrou, D. Admission plasma glucose: an independent risk factor in non-diabetic women after coronary artery bypass grafting / D. Zindrou, K. M. Taylor, J. P. Bagger // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 1634-1635.