Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинические особенности алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами характера

Алкоголизм, с момента его выделения как самостоятельного заболевания, был и остается сложной и многогранной по своим проявлениям и последствиям проблемой. Он исследуется в самых различных своих аспектах, среди которых не теряет своей актуальности проблема влияния конституциональных, и, в частности, личностных особенностей больного (Морозов Г. В., 1976; Иванец H.H., 1980, 83, 96) на проявления заболевания. Проблема "личность и алкоголизм" исследовалась многими (Суханов С.А., 1906; Жислин С.Г., 1935; Amark С., 1951; Leonhard К., 1955 и др.). Поначалу одним из главных направлений исследований был поиск типов личности, наиболее подверженных развитию алкоголизма, по сравнению с другими ("алкогольные личности"). Однако в дальнейшем, по мере накопления данных и их обобщения, стала ясна несостоятельность такого подхода, так как было показано, что алкоголизмом может заболеть практически любой человек, даже не имевший в пре-морбиде психической патологии или просто личностных особенностей. В дальнейшем внимание исследователей переключилось на связь особенностей личности больных с клиническими особенностями алкоголизма. Это направление показало свою перспективность, и к настоящему времени существует большое количество работ, посвященных проблеме соотношения особенностей алкоголизма с особенностями личности и характера больных. Было показано, что личностные особенности больных оказывают существенное влияние на психопатологическую структуру и скорость формирования основных синдромов заболевания. При этом ведущую роль в приобщении человека к злоупотреблению спиртными напитками стали отводить средовым, микросоциальным факторам (Стрельчук И.В., 1956, 1973, Качаев А.К., 1971, Морозов Г.В., 1976, Бабаян Э.А., 1981 и др.).

Исследования алкоголизма, установившие его основные нозологические закономерности, проводились в период, когда подавляющее большинство больных составляли мужчины. Поэтому закономерности алкоголизма, в том числе и касающиеся его взаимосвязи с личностно-характерологическими особенностями больных, изучались, главным образом, на примере мужчин. Женский алкоголизм изучается, в основном, в его социально-психологических и демографических аспектах; клинические же исследования женского алкоголизма немногочисленны, причем большинство из них лишь показывает тенденции, не претендуя на статистическую достоверность выводов. Не подвергается сомнению и широко не обсуждается общепринятый взгляд на женский алкоголизм как особо тяжелый и злокачественный (особенно в отечественной литературе). Существуют и другие точки зрения на женский алкоголизм. Так, например, Cloninger C.R. (1981, 87), Т.Babor и соавторы (1992), выделяя два основных, по их мнению, типа алкоголизма, подчеркивали, что более тяжелый тип, характеризующийся ранним началом злоупотребления алкоголем, патологическим преморбидом, безремиссионным течением и значительными негативными социальными и биологическими последствиями, в большинстве случаев является "привилегией" мужчин, отчего он назван «мужским». По ряду других данных, симптоматика алкоголизма у женщин несколько мягче, чем у мужчин, а результаты лечения несколько лучше (Портнов A.A., Пятницкая И.Н, 1973). В силу вышесказанного, а также из соображений некорректности безоглядной экстраполяции на женскую популяцию закономерностей, найденных при изучении мужских контингентов, женский алкоголизм нуждается в подробном исследовании. В частности, специальному изучению должен быть подвергнут вопрос об особенностях алкоголизма у женщин с различными типами характера.

Особый интерес в этом плане представляют симптоматика и течение алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами или эпилептоидным складом характера. Интерес объясняется, с одной стороны, данными о значительной роли эпилептиформных нарушений в клинике алкоголизма (Альтшулер В.Б., 1994) и о наличии определенного родства между эпилептоидией и эпилепсией (Ганнушкин П.Б., 1933; Краснушкин Е.К., 1936), а с другой стороны, прямой связью патологического влечения к алкоголю с пароксизмальной активностью в лимбических структурах мозга (Воробьева Т.М., 1977; Ведяев Ф.П., Воробьева Т.М., 1983; Ballenger J.S, Post R.M., 1978). Все это дает основание предположить, что упомянутая выше пароксизмальная активность («хронический эпилептогенез» в терминах Ballenger J.S, Post R.M.) а вместе с ней и патологическое влечение к алкоголю отличаются сравнительно большой силой у больных с эпилептоидным характером.

Но есть и другая сторона этого вопроса. В ряде исследований (Трубчанинова О.Н., 1982; Малышко Т.В., 1987; Иванец H.H., Савченко JI.M., 1996) было установлено, что алкоголизм у стенических личностей (а к ним относятся и эпилептоидные) протекает сравнительно благоприятно, что ставит под сомнение возможную негативную роль эпилептоидного характера у больных алкоголизмом. Следовательно, необходимо изучить важнейшие клинические параметры алкоголизма (прогредиентность, причины и тяжесть рецидивов, сила и структура патологического влечения к алкоголю, особенности алкогольной деградации) у женщин с эпилептоидным складом характера. Это может пролить свет и на более общую проблему типологии женского алкоголизма.

Решение затронутых вопросов осложняется недостаточной ясностью и неоднозначностью клинических представлений о сущности и проявлениях эпилептоидии. В частности, остаются разноречивыми мнения о специфических качествах эпилептоидной психики, о соотношении психической торпидности («брадитонность» по Е.К Краснушкину, 1936) и взрывчатости, антисоциальности и гиперсоциальности, эпилептоидной психопатии и эпилептоидных черт нормальной личности. Изучение соотношений между торпидностью и взрывчатостью в структуре эпилептоидного характера, проведенное, в соответствии с пожеланиями П.Б.Ганнушкина, его учеником Е.К.Краснушкиным (1936), выявило преобладающую роль психической торпидности, которая является специфичной для эпилептоидов («брадитонность»), не выводя их за рамки нормальных личностей, так как свойственна многим вполне обычным людям. Все это может сильно повлиять на отбор клинического материала исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью работы является изучение влияния специфических эпилептоидных характерологических черт на формирование, симптоматику и течение алкоголизма у женщин. В соответствии с данной целью, определены задачи работы.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1) На основе преобладания психической ригидности выделить группу женщин, больных алкоголизмом, отличающихся эпилептоидными чертами характера, используя для этого как клинические критерии, так и результаты экспериментально-психологического исследования.

2) Образовать группу сравнения, состоящую из больных алкоголизмом женщин с синтонно-гипертимными чертами характера, относящимися, как и основная группа, к личностям стеническо-го полюса.

3) Изучить особенности формирования алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами характера в сопоставлении с больными алкоголизмом женщинами синтонно-гипертимного склада.

4) Изучить психопатологические особенности отдельных синдромов алкоголизма (патологическое влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром, алкогольная деградация личности) , развившегося у женщин с эпилептоидным чертами характера.

5) Изучить особенности течения алкоголизма (число, длительность и качество ремиссий, тяжесть рецидивов) у женщин с эпилептоидными чертами характера.

6) Определить прогноз и терапевтические рекомендации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые установлены клинические особенности алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами характера, отражающие двойственность основных тенденций заболевания. С одной стороны, это, во-первых, большая сила ПВА с выраженной аффективной патологией в его структуре; во-вторых, значительная выраженность алкогольной деградации личности с акцентом на морально-этическом снижении; в третьих, большое участие в формировании заболевания факторов биологического плана (высокая наследственная отягощенность алкоголизмом, склонность к формированию истинных запоев и к алкогольным психозам). Но с другой стороны, алкоголизм у женщин с эпилептоидными чертами характера отличается сравнительно благоприятной динамикой -более длительными и устойчивыми ремиссиями.

Показана высокая патогенетическая и патопластическая роль психической ригидности как наиболее значимого качества эпи-лептоидных личностей, с которым оказались тесно связаны существенные клинические параметры алкоголизма.

На примере больных алкоголизмом женщин с эпилептоидными чертами характера к уже известным факторам, определяющим тип течения заболевания (возраст начала, половая принадлежность, стеничность и др.), впервые отнесена психическая подвижность, что способствует разработке более дифференцированной типологии женского алкоголизма.

Важным для наркологической практики является установление дополнительных клинических критериев, помогающих в ряде случаев уточнить прогноз женского алкоголизма. Преобладание биологического радикала в клинике алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами характера служит основанием при определении программы лечения этих больных отдавать предпочтение биологически ориентированным методам терапии.

Выводы.

1. При сопоставлении двух групп женщин, имеющих личностную структуру стенического склада - эпилептоидных и синтонно-гипертимных - установлено, что алкоголизм у женщин с эпилептоидными чертами характера отражает влияние противоположных тенденций, обусловленных как влиянием факторов биологического порядка, так и собственно личностными особенностями.

2. Формирование и дальнейшее течение алкоголизма у эпилептоидных женщин происходит в соответствии с известными закономерностями, присущими стеническим личностям вообще. Это заключается прежде всего в сравнительно невысокой прогредиентности (небольшая скорость формирования основных синдромов алкоголизма), а также в большей продолжительности как отдельных ремиссий, так и в большей доле ремиссионного времени в общей картине заболевания.

3. Клиническая картина алкоголизма характеризуется в целом большей тяжестью. Патологическое влечение к алкоголю отличается большой силой как в клинических проявлениях, так и по своему участию в деформации личности пациенток за счет морально-этического снижения. Большая сила ПВА приводит к массивной алкогольной интоксикации, что проявляется в существенно более выраженной симптоматике интеллектуально-мнестического снижения в структуре алкогольной деградации личности.

4. У женщин с эпилептоидными чертами характера чаще наблюдаются психопатологические расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома, а также алкогольные психозы. Такая связь может быть подтверждением гипотезы о генетической детерминированности того и другого.

5. Полученные нами результаты не согласуются с положением дихотомической типологии алкоголизма о сравнительно благоприятном характере этого заболевания у женщин и указывают на необходимость дифференцированного подхода к его прогностической оценке.

6. Преобладание биологических механизмов в формировании, развитии и проявлениях алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами характера указывает на необходимость преимущественно биологически ориентированной терапии данной категории больных, что, однако, не умаляет значения психотерапии.

7. Психическая ригидность, как наиболее значимое качество эпилептоидных личностей, играет высокую патогенетическую и патопластическую роль, с ней тесно связаны существенные клинические параметры алкоголизма. Поэтому степень психической подвижности может быть отнесена к группе факторов, традиционно учитывающихся для прогноза этого заболевания.

Заключение.

Несмотря на большое количество уже существующих исследований в области алкоголизма, он был и остается сложной и многогранной по своим проявлениям и последствиям проблемой. Это заболевание изучается как само по себе, так и во взаимосвязи с различными привходящими факторами и, в частности, с влиянием личностных особенностей больного (Морозов Г. В., 1976; Иванец H.H., 1980, 83, 96) на проявления заболевания. Существует много исследований, посвященных этой проблеме. Проблема "личность и алкоголизм" исследовалась многими (Суханов С.А., 1906; Жислин С.Г., 1935; Amark С., 1951; Leonhard К., 1955 и др.). Взгляды на взаимосвязь алкоголизма с личностными особенностями претерпели определенную эволюцию: от поиска типов личности, наиболее подверженных развитию алкоголизма, по сравнению с другими (так называемые "алкогольные личности") до попыток понять связь особенностей личности больных с клиническими особенностями алкоголизма. Последнее оказалось наиболее перспективным, и к настоящему времени существует большое количество работ, посвященных проблеме соотношения особенностей алкоголизма с особенностями личности и характера больных. Оказалось, что личностные особенности больных влияют, главным образом, на психопатологическую структуру и скорость формирования основных синдромов заболевания.

Однако почти все, что известно об алкоголизме, его нозологических особенностях, закономерностях, было получено при изучении мужской популяции, так как подавляющее большинство больных составляли мужчины. То же касается и его взаимосвязи с личностно-характерологическими особенностями больных - она изучались, в основном, на примере мужчин.

Систематизированных клинических исследований женского алкоголизма недостаточно, причем большинство из них лишь показывает лишь тенденции, не претендуя на статистическую достоверность выводов. Взгляды на женский алкоголизм во многом противоречивы. Распространена, особенно в отечественной литературе, оценка женского алкоголизма как особо тяжелого и злокачественного. Вместе с тем, например, Cloninger C.R. (1981, 87), Т.Babor и соавторы (1992), выделяя два основных, по их мнению, типа алкоголизма, подчеркивали, что более тяжелый тип, характеризующийся ранним началом злоупотребления алкоголем, патологическим преморбидом, безремиссионным течением и значительными негативными социальными и биологическими последствиями, в большинстве случаев является "привилегией" мужчин, отчего он назван «мужским». По ряду других данных, симптоматика алкоголизма у женщин несколько мягче, чем у мужчин, а результаты лечения несколько лучше (Портнов A.A., Пятницкая И.Н, 1973) . В силу вышесказанного, а также из соображений некорректности безоглядной экстраполяции на женскую популяцию закономерностей, найденных при изучении мужских контингентов, необходимо подробное исследование клиники женского алкоголизма. Противоречивость в оценке особенностей женского алкоголизма свойственна, в частности, и данным об особенностях этого заболевания у женщин с различными типами характера.

Симптоматика и течение алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами либо с эпилептоидным складом характера представляет в этом плане особый интерес, который объясняется, с одной стороны, данными о значительной роли эпилептиформных нарушений в клинике алкоголизма (Альтшулер

В.В., 1994) и о наличии определенного родства между эпилептоидией и эпилепсией (Ганнушкин П.В., 1933; Краснушкин Е.К., 1936), а с другой стороны, прямой связью патологического влечения к алкоголю с пароксизмальной активностью в лимбических структурах мозга (Воробьева Т.М., 1977; Ведяев Ф.П., Воробьева Т.М., 1983; Ballenger J.S, Post R.M., 1978). На основании всего этого можно было предположить, что упомянутая выше пароксизмальная активность («хронический эпилептогенез» в терминах Ballenger J.S, Post R.M.), а вместе с ней и патологическое влечение к алкоголю отличаются сравнительно большой силой у больных с эпилептоидным характером, что должно приводить к более тяжелым клиническим и социальным последствиям.

Последнему положению противостоят данные о сравнительно благоприятном течении алкоголизма у больных стенического склада личности (Трубчанинова О.Н., 1982; Малышко Т.В., 1987; Иванец H.H., Савченко JI.M., 1996), к которым, как известно, принадлежат и эпилептоиды.

Для разрешения этого противоречия необходимо изучить важнейшие клинические параметры алкоголизма (прогредиентность, причины и тяжесть рецидивов, сила и структура патологического влечения к алкоголю, особенности алкогольной деградации) у женщин с эпилептоидным складом характера. Помимо освещения данного конкретного вопроса, результаты этого исследования важны для изучения более общей проблемы - типологии женского алкоголизма.

Таким образом, целью настоящей работы было изучение влияния специфических эпилептоидных характерологических черт на формирование, особенности симптоматики и течения алкоголизма у женщин.

Противоречия во взглядах на алкоголизм у женщин с эпилептоидными чертами характера являются также, в немалой степени, следствием существования разных взглядов на содержание понятия «эпилептоидность». Распространено более других убеждение, что эпилептоидом может считаться только тот человек, у которого в характерологическом складе психическая ригидность сочетается со взрывчатостью, эксплозивностью. Это положение справедливо, когда речь идет о психопатах эпилептоидного круга, как их описывал, например, П.Б.Ганнушкин (1933) . Однако возникает закономерный вопрос - обязательно ли эпилептоид должен быть психопатом? Положительный ответ на этот вопрос напрямую связян с характерной для психопатов антисоциальностью, которая очень часто реализуется через эксплозивность (Смулевич А.Б., 1999), считающуюся непременной чертой эпилептоидов. Дело, однако, в том, что дальнейшее изучение соотношений между торпидностью и взрывчатостью в структуре эпилептоидного характера, проведенное, в соответствии с пожеланиями П.Б.Ганнушкина, его учеником Е.К.Краснушкиным (1936), выявило преобладающую роль психической торпидности, которая является специфичной для эпилептоидов («брадитонность»), не выводя их за рамки нормальных личностей, так как свойственна многим вполне обычным людям («эпилептоид в массе не только не преступник, но и не психопат»). Что же касается взрывчатости, то она отражает, скорее всего, органическую измененность головного мозга, является ноэологически неспецифичной (Жислин С.Г., 1965) и не столь облигатной для эпилептоидов.

Исходя из сказанного, при изучении алкоголизма у эпилептоидных женщин мы рассматривали пациенток, обладающих, главным образом, ригидными чертами, без примеси эксплозивности. Соответственно этому, среди исследованных больных психопатических личностей не было. Для повышения надежности диагностики личностных качеств больных, для верификации полученных клинических данных и для более объективной оценки эпилептоидных черт характера больных было дополнительно проведено экспериментально-психологическое тестирование.

Для целей сравнения необходимы были пациентки, характер которых отличался бы сочетанием двух признаков - стенически-ми чертами (то есть они, как и эпилептоиды, должны были принадлежать к группе стенических личностей) и отсутствием психической ригидности (в отличие от эпилептоидов). Таковыми являются женщины, больные алкоголизмом, имеющие синтонно-гипертимные черты характера.

Для решения поставленных задач были изучены 233 пациентки возрастом от 20 лет до 61 года (в среднем 39,70±8,16 лет), проходившие лечение в отделении клинических исследований алкоголизма ННЦ наркологии МЗ РФ. 118 пациенток составили основную группу (эпилептоиды) и 115 - группу сравнения (син-тонно-гипертимные), сопоставимые по социальнодемографическим параметрам.

У больных алкоголизмом женщин с эпилептоидными чертами характера оказалась значительно больше отягощена этим заболеванием наследственность (родители, сестры и братья). Соотнося это наблюдение с тем фактом, что эпилептоидность характера, как одно из проявлений общей конституции человека, является также наследуемым свойством, можно полагать, что у данной группы пациенток алкоголизм имеет существенно более глубокие биологические «корни», чем у других. Еще одним обстоятельством, связанным, по мнению исследователей (Жислин С.Г., 1965), с конституционально-биологическими факторами, является склонность к развитию ААС с преобладанием в его клинической картине психопатологической составляющей, а также склонность к развитию алкогольных психозов. В нашем исследовании выявлено наличие и того и другого, что, в сочетании с существенно большей отягощенностью наследственности алкоголизмом, дает еще одно основание говорить о биологически обусловленном своеобразии заболевания у женщин с эпилеп-тоидными чертами характера.

Предположение о более частой встречаемости «пароксизмального» (Альтшулер В.В., 1994) варианта ПВА у эпилептоидных пациенток не подтвердилось. Видимо, "приступные" механизмы более свойственны именно эпилепсии, а указанное сходство между ней и эпилептоидией касается лишь устойчивых, константных личностных черт (психическая ригидность), имеющихся у эпилептоидов. Непосредственным отражением каких-либо приступообразных событий в хроническом пароксизмальном процессе, локализованном в лимбических структурах головного мозга и служащем патогенетической основой ПВА, эпилептэидные черты личности не являются и, следовательно, как бы не предполагают дополнительной "лароксизмальности" в клинических проявлениях ПВА. Но, тем не менее, выявленное выше преобладание у эпилептоидных пациенток в структуре ПВА аффективных нарушений свидетельствует о том, что у них все же имеется определенная неустойчивость в деятельности "эмоционального мозга", включающего лимбические структуры. Это наблюдение является еще одним свидетельством в пользу положения о существенном участии в патогенезе алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами характера факторов биологического порядка. Усиление аффективного компонента ПВА в значительной мере отодвигает на задний план рационально-идеаторные компоненты синдрома ПВА (суждения, размышления, взгляды, сомнения, аргументация, касающиеся алкоголя).

Вместе с тем, для алкоголизма у женщин с эпилептоидными чертами характера оказалась характерной сравнительно благоприятная динамика развития заболевания во времени. Это особенно четко выявилось при рассмотрении ремиссий - еще одного важного клинического критерия алкоголизма. В основной группе среднее число ремиссий на одну больную было невелико (как правило, не более двух), однако доля ремиссионного времени в общей продолжительности заболевания была значительной, достоверно превышая таковую в группе сравнения (показатель среднего отношения суммарной продолжительности ремиссий к давности заболевания).

Таким образом, данные, полученные в настоящем исследовании, позволили заключить, что алкоголизм у женщин с эпилептоидными чертами характера подвержен влиянию противоположных тенденций.

С одной стороны, его развитие во времени сравнительно благоприятно и происходит в соответствии с закономерностями, присущими стеническим личностям (длительные и прочные ремиссии) . С другой стороны, симптоматика алкоголизма отличается большей тяжестью (мощное ПВА, более тяжелые явления ААС с преобладанием психопатологических нарушений, ускоренное развитие в направлении более тяжелых стадий, выраженная алкогольная деградация личности с акцентом на морально-этическом снижении, более частые алкогольные психозы).

Упоминавшееся более мощное ПВА приводит к массивной интоксикации алкоголем, и, вследствие этого, к значительному повреждению нервной системы (как к прямому, так и ко вторичному - вследствие эндогенной интоксикации, обусловленной печеночной патологией), чем, в частности, и обусловлена большая представленность некоторых черт интеллектуально-мнестического снижения в структуре алкогольной деградации личности у данных больных.

Вопреки мнению некоторых исследователей (Т.Babor, С.R.Cloninger), полагавших женский алкоголизм благоприятно протекающим, результаты настоящего исследования показали, что такая однозначная оценка женского алкоголизма нуждается в коррекции с учетом неблагоприятного влияния некоторых личностных черт (в частности, эпилептоидных) на проявления заболевания. Об этом говорят и изученные в настоящем исследовании клинико-психологические корреляции.

Преобладание биологического радикала в клинике алкоголизма у женщин с эпилептоидьыми чертами характера служит основанием при определении программы лечения этих больных отдавать предпочтение биологически ориентированным четодам терапии.

На примере женщин с эпилептоидными чертами характера установлены дополнительные клинические критерии, помогающие в ряде случаев уточнить прогноз женского алкоголизма, а также показана высокая патогенетическая и патопластическая роль психической ригидности как наиболее значимого качества эпилептоидных личностей, с которым оказались тесно связаны существенные клинические параметры алкоголизма. Таким образом, степень ригидности/подвижности психики может быть добавлена к группе факторов, традиционно принимающихся во внимание при определении прогноза и типа течения заболевания (возраст начала, половая принадлежность, стеничность и др.), а также применяться при разработке более дифференцированной типологии женского алкоголизма.