Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология, диагностические критерии и течение хламидийной инфекции у новорожденных детей

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА Ирина Валерьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ТЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Краснов Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Яцык Галина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Пономарева Людмила Павловна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится <<30 2004 г. в « /-/» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей Российской Академии Медицинских наук по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский пр., 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей Российской Академии Медицинских наук .

Автореферат разослан « /3» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

2005-4 12405

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди основных проблем современной медицины России важнейшее место занимают внутриутробные инфекции различной этиологии (Шарапова О.В., Корсунский A.A., Баклаенко Н Г. и соавт., 2003;). Среди внутриутробных инфекций высока роль хламидий, микоплазм, уреаплазм и некоторых вирусов (Баранов A.A., 1995; 2003; Барашнев Ю.И , 2001; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001; Шарапова О.В., 2003). Отмечается высокая распространенность хламидийной инфекции среди населения репродуктивного возраста- хламидии выявляются у мужчин в 2060%, а у женщин - в 40-80% всех случаев урогенитальных заболеваний (Прилепская В.Н. и соавт, 1998; Domeika М. et al., 2000; Nyari Т. et al„ 1998).

Заболеваемость новорожденных хламидийной инфекцией возрастает пропорционально заболеваемости женщин детородного возраста и беременных (Шарапова О.В, Балева Л.С., Зелинская Д.И., 2000; Суслонова Н.В., 2001). Во время беременности возможна активация латентно текущей инфекции, неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на ее течение, исход, отражается на состоянии внутриутробного плода, новорожденного и ребенка (Савичева А.М., Башмакова М.А., 1998).

Проблема усугубляется тем, что основная масса инфекционных заболеваний остается нерасшифрованной и, следовательно, большинство новорожденных с инфекционной патологией не получает адекватной этиотропной терапии (Учайкин В.Ф., 1995; Барашнев Ю.И., 2001), увеличивается уровень перинатальной, неонатальной и младенческой смертности, формируется возможность персистенции хламидийной внутриутробной инфекции, а среди детей с персистирующей хламидийной инфекции высок процент ослабленных и часто болеющих детей.

Несмотря на множество работ в этой области не достаточно изученными остаются региональные проблемы эпидемиологии, вероятность передачи возбудителя от больной матери к плоду, выявлению факторов риска рождения детей с инфекционными процессами, поиск экономически выгодных и недорогих методов диагностики, профилактики и обусловили цель настоящего исследования для обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекции, что обуславливает актуальность настоящего исследования

С учетом вышеизложенного, изучение клинико-эпидемиологических особенностей хламидийной инфекции у новорожденных детей актуально.

Цель исследования: Изучить клинико-эпидемиологические особенности хламидийной инфекции новорожденных Чувашской Республики для обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекция.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру внутриутробных инфекций у женщин детородного возраста, беременных и новорожденных в Чувашской Республике.

2. Установить пути инфицирования новорожденных в Чувашской Республике, особенности внутриутробного хламидиоза у новорождённых.

3. Выявить основные морфологические изменения, характерные для хламидийной инфекции у новорождённых в Чувашской Республике.

4. Доказать необходимость и эффективность цитологического метода исследования при хламидийной инфекции по сравнению с другими методами исследования.

5. Разработать рекомендации по пренатальной диагностике хламидийной инфекции, скрининговые методы диагностики, протокол диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных.

Научная новизна. Впервые в результате проведенных эпидемиологических исследований инфекций, относящихся к внутриутробным, среди женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных детей установлено, что в Чувашской Республике особенностью структуры является увеличение количества пациенток с острым хламидиозом, цитомегаловирусной и уреаплазменной инфекцией. Частота хламидийной инфекции выше в сельской местности у работниц ферм и птицефабрик, в административных центрах, расположенных вблизи оживленных автотранспортных магистралей.

Выявлена высокая распространенность внутриутробных инфекций среди новорожденных. В Чувашской Республике доминирует хламидийная инфекция (29,2%), герпетическая (27,1%), цитомегаловирусная (19,8%) и уреаплазменная инфекция (11,5%). Наличие неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, низкий доход семьи, урогенитальный хламидиоз у матери увеличивают риск развития хламидийной инфекции у новорожденных детей.

На основе тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования новорождённых с внутриутробным хламидиозом установлено, что наибольший удельный вес занимает генерализованная форма инфекции с поражением головного мозга, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сердца, печени и других органов (55,9%) и внутриутробная пневмония (18,6%). Установлено, что основным проявлением морфологической картины хламидийной инфекции у новорожденных были гранулематозный менингит и эндокардит на фоне акцидентальной трансформации тимуса. Выявлено, что при внутриутробном инфицировании в 44,7% случаях происходит передача хламидий от больной матери к плоду, преимущественно доминирует восходящее инфицирование (53,9%), на втором месте - гематогенное (39,2%), а затем смешанный путь передачи инфекции (6,9%).

•ж

Практическая значимость. Получены научно-обоснованные данные о распространенности и структуре инфекций, относящихся к внутриутробным, у женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных, которые могут быть использованы для принятия организационных решений по профилактике внутриутробных инфекций.

Установлена частота и факторы риска развития хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике. Оценена эффективность, экономическая выгодность и необходимость цитологического метода исследования у беременных и новорожденных, что позволяет использовать его в качестве скринингового метода исследования. С целью выявления микробиоценоза гениталий у беременных скрининговое цитологическое обследование рекомендуется проводить при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре.

Выявлено, что в рождении детей с хламидийной инфекцией определенную роль играют социальные факторы, что необходимо учитывать при диспансеризации беременных женщин.

Разработан алгоритм диагностического поиска хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике, лечения и профилактики хламидийной инфекции, что позволит эффективно осуществлять и улучшать лечебные мероприятия, улучшать репродуктивное здоровье населения и воздействовать на уровень перинатальной и младенческой смертности.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные протоколы диагностики, лечения, профилактики хламидийной инфекции у беременных, новорожденных внедрены в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства Министерства здравоохранения Чувашской Республике, применяются в ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» МЗ ЧР, ГУЗ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ ЧР, МУЗ «Детская городская больница №1» г. Чебоксары и положены в основу рекомендаций по скрининговому цитологическому обследованию новорожденных.

Результаты исследования использованы при подготовке методических рекомендаций «Хламидийная инфекция у новорожденных» и информационого письма МЗ ЧР «Диагностика, лечение и профилактика хламидийной инфекции у новорожденных» (Чебоксары 2003,2004).

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, в программу обучения ординаторов и интернов кафедры детских болезней Чувашского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения» (Чебоксары, 2003), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2002,2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, описания результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель содержит 164 отечественных и 62 зарубежных публикации.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детских болезней Чувашского государственного университета им И.Н. Ульянова (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Краснов М В.).

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе нами проводился анализ распространенности инфекций относящихся к группе внутриутробных у женщин детородного возраста в ЧР За период 2002-2003 г.г. в лаборатории ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР, было обследовано 36038 сывороток крови пациенток методом иммуноферментного анализа (ИФА) Для того чтобы представить наиболее полную картину состояния распространенности внутриутробных инфекций среди беременных мы проанализировали данные исследования серологических лабораторий ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР. В этих клиниках обследуются 90% беременных женщин со всех районов республики. Всего за период времени с 2002-2003 г было обследовано 7085 женщин на сроках беременности от 7 до 38 недель гестации из различных районов и городов Чувашской Республики Методом ИФА с использованием тест-систем для определения антихламидийных иммуноглобулинов классов М и G против хламидий - «ХламиБест-IgG-стрип» и «ХламиБест-IgM-CTpmi» (изготовитель ЗАО «Вектор-Бест» г Новосибирск).

На втором этапе мы провели сравнительный анализ эффективности цитологического исследования по сравнению ПЦР-анализами (НПО «ЛАБ-диагностика» г. Москва) и реакцией прямой иммунофлюоресценцией («Хламислайд», г. Москва). Для этого в рамках организованной городской программы «Скрининг по цитологическому выявлению этиологии внутриутробных инфекций (ВУИ) у беременных и новорожденных» на базе МУЗ «Патологоанатомического бюро г. Чебоксары» (МУЗ «ПАБ г Чебоксары») проводили забор материала у беременных женщин из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре беременности и у пациенток гинекологических отделений города. ПИФ и ПЦР-анализы выполнялись в ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР Всего обследовано 5328 пациенток, из них цитологическим методом - 2311 женщина, из них беременных - 1088, метод ПИФ применялся у 1590 женщин, из них беременных было 430, метод ПЦР использовался у 1427 пациенток (579 их них беременных).

На третьем этапе мы определили частоту передачи ХИ от матери к новорожденному Для этого мы проследили за 41 парой мать и дитя. Матери были обследованы во время беременности, а у новорожденных в 1-2 сутки после рождения для цитологического исследования осуществлялся забор материала с конъюнктивы нижнего века, ротовой полости, носовых ходов, а у части новорожденных девочек мазок брался из вульвы Мазки окрашивались по Павловскому, что позволяло дать их комплексную оценку. Кроме того, мы установили, на какой день жизни эффективнее производить забор анализов для цитологического исследования. Для этого, мы обследовали 224 новорожденных в разные дни жизни детей и в зависимости от поступления в стационар Все обследованные дети были разделены нами на две группы В основную группу вошли новорожденные, в клинических пробах которых обнаружен возбудитель (88 детей). Во вторую группу вошли дети без ХИ, но обследованные на наличие инфекции в связи с клиническим подозрением на ВУИ (136 новорожденных)

На четвертом этапе мы изучили распространенность внутриутробных инфекций у новорожденных Чувашской Республики по данным статистической отчетности (ф. №025-2у и №066-у) Для изучения структуры ВУИ мы проанализировали 2227 историй болезни за 2003 г детей, которые находились на лечении в отделениях патологии новорожденных ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и МУЗ «ГДЕ №1», и отделении выхаживания недоношенных детей ГУЗ«РГЩ»МЗЧР.

На пятом этапе мы исследовали клинические особенности хламидийной инфекции у новорожденных. В общей сложности нами обследовано 102 новорожденных ребенка Диагноз хламидийная инфекция новорожденного базировался на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании, в результате которого исключались цитомегаловирусная инфекция, герпесвирусная инфекция, врожденный токсоплазмоз, врожденный вирусный гепатит В, бактериальные и смешанные инфекции, т.е. все дети, инфицированные хламидиями, были обследованы нами на наличие другой возможной инфекции. Ни у одного из детей с ХИ не обнаружена какая-либо патогенная микрофлора, которая могла вызвать патологический процесс у новорожденного. И хламидии были единственными выявленным патологическим агентом, вызвавшим заболевания у новорожденных

Верификация хламидийной инфекции проводилась методом ИФА (ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск) и ПЦР (НПО «ЛАБ-диагностика» г Москва) и ПИФ («Хламислайд», г. Москва), на базе диагностических лабораторий ГУЗ «РПЦ» МЗ ЧР и ГУЗ «РКВД» МЗ ЧР.

Комплексное клиническое исследование больных включало в себя.

1. Анализ перинатальных факторов риска рождения больных детей-изучение социальных (образование родителей, социальное положение, профессиональные вредности) и биологических (состояния здоровья матери, ее возраст, наличие экстрагенитапьных и генитальных заболеваний)

факторов. Анализ перинатальных факторов риска производили при помощи анкетного метода исследования. Все женщины обследованы ретроспективно на наличие хламидийной инфекции и выявлен урогенитальный хламидиоз;

2. Анализ течения беременности и родов (акушерско-гинекологического анамнеза, осложнений беременности, характер родоразрешения и срока гестации);

3. Объективную симптоматику (оценка новорожденного по шкале Апгар при рождении, характер физических данных, тяжесть течения заболевания, наличие клинических очагов);

4 Инструментальные методы исследования: нейросонография (НСГ) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) и ультразвуковое исследование сердца (УЗИ сердца) проводилось на аппарате Aloka SSD - 1400, датчики микроконвексный 5 мГц, конвексный 5 мГц и линейный 7,5 мГц, Япония, по методике фирмы производителя. Рентгенография органов грудной полости проводилось на рентгеновском высоковольтном генераторе «SHIMADZU» UD 150L - ЗОЕХ Япония, по методике фирмы производителя;

5 Лабораторные методы исследования включали' общий анализ крови, общий анализ мочи до начала лечения и в процессе терапии Биохимические анализы крови: АЛТ, ACT, билирубин, уровень сахара и мочевины, исследование ликвора;

6. Изучение состояния последа (макроскопическое и гистологическое исследование) для выяснения пути инфицирования новорожденного;

На шестом этапе мы изучили морфологическую картину хламидийной инфекции. Для этого проанализировали секционные материалы 40 умерших детей в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных за 1999-2003 г. Отбор новорожденных для исследования производился по наличию ватообразного лептоменингита (маркера внутриутробного хламидиоза (по данным Самохина А П идр 1997 г ; Глумова В Я и др 1998 г.)).

Функциональные методы исследования проводились в отделении функциональной диагностики ГУЗ «РПЦ» и МУЗ «Детская городская больница №1» МЗ ЧР.

Исследование состояния последа морфология и гистология последа с изучением состояния плаценты, плодных оболочек, пуповины и окраской образцов по Романовскому-Гимзе, и исследование умерших детей, с изучением морфологических изменений органов и их гистологией с окраской образцов по Романовскому-Гимзе также проводилось в МУЗ «ПАБ» МЗ ЧР Объем собственных исследований представлен в табл. 1.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 5 0 Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (t) Различия считали достоверными при р<0,05

Таблица 1

Объем собственных исследований

№J • Наименование исследования Кол-во детей Число обследований

1 Общий анализ крови 102 238

2 Общий анализ мочи 102 205

3 Биохимические анализы крови (АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, тимоловая проба, уровень мочевины и сахара) 102 134

5 Исследование сыворотки крови на ЦМВ методом ИФА 102 102

6 Исследование сыворотки крови на ВПГ методом ИФА 102 102

7 Исследование сыворотки крови на токсошгазмоз методом ИФА 24 24

8 Исследование сыворотки крови на вирусный гепатит В 12 12

9 Исследование сыворотки крови на хламидии методом ИФА 86 86

10 Исследование ликвора 5 5

11 Определение хламидий методом ПЦР у новорожденных 20 20

12 Нейросонография 102 152

14 УЗИ сердца и УЗИ органов брюшной полости 102 102

15 Рентгенография органов грудной полости 53 53

16 Цитологическое исследование новорожденных (соскобы с конъюнктивы глаз, зева, носа, вульвы) 326 326

17 Реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) у новорожденных 28 28

18 Анализ крови на стерильность 57 57

19 Анкетирование родителей больных детей 102 102

20 Анализ данных цитологического исследования пациенток гинекологических отделений, беременных (соскоб из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища) 2311 2311

21 Анализ результатов исследования сывороток крови методом ИФА на ВУИ у женщин репродуктивного возраста 36038 36038

22 Анализ результатов исследования сывороток кровй методом ИФА на ВУИ у беременных женщин 7085 7085

24 Анализ результатов ПЦР и ПИФ у беременных на хламидии 3017 3017

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность, причины внутриутробных инфекций в Чувашской Республике. Среди женщин данной возрастной категории распространенность инфекций относящихся к внутриутробным, имеет тенденцию к снижению по сравнению с 2002 г. (583,9+3,61 %о и 526,7±3,79%0, р<0,05), за счет достоверного снижения количества женщин инфицированных уреаплазменной инфекцией, краснухой и токсоплазмозом. Инфицированность ВПГ и ЦМВ составляет 979,5±2,90%о - 968,0±3,51%о соответственно и остается на прежнем уровне Распространенность же хламидийной инфекцией среди данной группы женщин по сравнению 2002 г и составило 209,9±8,69%о (р<0,05), и достоверно увеличилась по сравнению 2002 г. (р<0,05), микоплазменной инфекцией - 149,0±8,4%о.

В структуре ВУИ отмечается рост острых хламидийных инфекций, и (33,7±3,57%о и 79,8±5,7%о, р<0,05), уреаплазмоза (50,7+5,15%» и 64,4±7,0%„, р<0,05) цитомегаловирусная инфекция (25,6±2,71%о и 34,2±3,2%о) по сравнению с 2002 г.,

По результатам ИФА исследования распространенность ХИ среди беременных установлено, что наиболее часто инфекция встречалась у жителей Аликовского, Ядринского Красночетайского, Комсомольского, Канашского, Батыревского, Янтиковского, Яльчикского, Красноармейского и Вурнарского районов. Указанные районы территориально расположены рядом и находятся на пересечении важнейших автотранспортных магистралей, также нельзя исключить межрайонные связи Выявлено, что распространенность ХИ среди городского населения в 2003 г ниже и составила 121,7%. В среднем распространенность данной инфекции в 2002 г по Республике составила 183,5±7,5%о, в 2003 г. 181,9±5,7%о, активный хламидиоз встречается в 72,8±4,6%о и достоверно сохраняется на прежнем уровне.

За последние 10 лет в нашей стране и в Чувашской Республике резко ухудшились показатели здоровья новорожденных, число новорожденных заболевших и родившихся больными возросло в Чувашии в 4,4 раза (в Российской Федерации в 3,7 раза), среди одной из главных причин являются ВУИ

По данным наших исследований выявлено, что в ЧР отмечается рост показателя распространенности ВУИ среди новорожденных (рис 1) В 1999 г новорожденных с ВУИ было 28,9+1,5%о, а в 2003 г. - 47,4±1,8%о

В структуре ВУИ (рис 2) у новорожденных детей преобладают ХИ 29,2%. На инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, приходится 27,1%, основную часть которой составляют кожные проявления На долю цитомегаловирусной инфекции приходится 19,8%, на уреаплазменную инфекцию 11,5%, гепатит В встречается у 6,3% детей.

%0

во

70 60 50 40 30 20 10 О

1999 2000 2001 2002 2003

годы

Рис. 1 Среднегодовой показатель распространенности ВУИ у новорожденных детей

хламвдийна*

Рис. 2. Структура внутриутробных инфекций в ЧР в 2003

Увеличивающееся количество инфицированных новорожденных, обуславливает поиск оптимальных и эффективных путей диагностики Мы провели сравнительный анализ эффективности цитологического метода исследования по сравнению с современными диагностическими методами: ПЦР-анализами и реакцией прямой иммунофлюоресценцией (ГГИФ) у женщин страдающих гинекологическими заболеваниями и беременных Неактивные хламидийные включения обнаружены в 19,7%, среди беременных в 16,1% Активный хламидиоз обнаружен в 7,9%, среди беременных в 7,8%. при обследовании пациенток методом ПЦР-анализа ХИ выявлена у 8,3±0,73% обследуемых, из них беременных было 3,9±0,80%, методом ПИФ - 7,8±0,67%. Учитывая дороговизну современных методик применяемых для лабораторной диагностики ХИ (ИФА (стоимость анализа

на ХИ - 90 рублей), ПИФ (стоимость одного анализа - 61 рубль), ПЦР (стоимость одного анализа -110 рублей)), а в клинической практике, как правило, назначается комплекс клинических анализов на инфекции, передаваемые половым путем Цитологическое исследование целесообразно использовать в качестве скрининого метода с целью дифференциальной диагностики по всему спектру ИППП, а уже затем проводить прицельное подтверждение и терапию заболевания.

Особенности течения беременности при хламидийной инфекции жешцин. Немаловажное влияние на уровень заболеваний ХИ новорожденных оказывают экстрагенитальные заболевания женщин во время беременности, и гинекологические заболевания матери, течение беременности. Если все эти причины принять за 100%, то при рассмотрении гинекологического анамнеза выяснится, что среди воспалительных заболеваний у женщин чаще в прошлом были аднексит (у 68,6%), гонорея (у 4,9%) и трихомониаз (у 4,9%), а у 17% женщин имело место эрозия шейки матки.

Выявлено, что первая беременность была у 43,2%, повторная - 56,8%. Из 56,8% повторных беременностей у 25 человек (24,5%) беременность по счету была вторая, у 13 человек (12,7%) - третья, 4 беременность наблюдалась у 5 женщин (4,9%), 5 - у 9 женщин (8,8%) и 6-7 беременности у 3 матерей соответственно (2,9%). Эктопическая (внематочная) беременность в прошлом была у 3 матерей, бесплодием на протяжении 7 лет страдала одна женщина Беременность у большинства женщин протекала отягощено, преимущественно с угрозой прерывания беременности на разных сроках, токсикозом I и II половины, фетоплацентарной недостаточностью, анемией, нефропатией и обострением хронических заболеваний, в единичных случаях отмечалось увеличение или уменьшение количества околоплодных вод. Лишь в 10 (9,8%) случаях отмечено течение беременности без особенностей.

Из 102 родов у 31 пациентки (30,4%) роды закончились оперативным путем, у 71 женщины (69,6%) - самопроизвольными родами через естественные родовые пути, но у 69% из них проводилась родостамуляция, преждевременными родами завершилась 37 (36,3%) беременностей.

Частота хламидийного инфицирования плода. Нам удалось проследить за 41 парой мать и дитя Основная масса новорожденных имела неактивные хламидийные включения 37 детей (90,2%) У 4 (9,8%) выявлен активный хламидиоз: в мазке с конъюнктивы нижнего века (2 детей), с вульвы (1 ребенок) и с носа (1 ребенок) По нашим данным у 22 женщин (53,7%) выявлено наличие неактивных хламидийных включений, у 9 (21,9%) наблюдался активный хламидийный процесс 5 женщин (12,2%) страдали бактериальным вагинозом, что является проявлением вагинального дисбакгериоза и характеризуется ослаблением местного механизма защиты Кроме того, бактериальный вагиноз может маскировать проявления более серьезных процессов, например, хламидиоз. У 2 обследованных (4,9%)

выявлены грибы рода Candida и 3 женщины (7,3%) с нормальной микрофлорой.

Таким образом, в 44,7% случаях произошла передача активного хламидиоза от больной беременной матери к плоду и 9,8% новорожденных страдают хламидийной инфекцией.

Нам было важно определить, на какой день жизни чаще всего обнаруживались хламидии, и что происходит с эпителиальными клетками при активном и неактивном хламидиозе Для этого, мы обследовали 224 новорожденных в разные дни жизни детей и в зависимости от поступления в стационар. Среди новорожденных с положительными результатами анализов было больше мальчиков 49 (55,7%), девочек 39 детей (44,3%), что согласуется с литературными данными, новорожденные мужского пола считаются более уязвимыми для любой инфекции.

У 39,28% детей были хламидийные включения на той или иной стадии развития, у 9,4% детей активный хламидиоз Доказано, что хламидии чаще всего выявлялись на 1 - 2 день жизни на 5-й. Существенно реже выявлялась инфекция на 3 день жизни по сравнению с 1, 2, 5 днями жизни (р<0,05), а также на 6 день по сравнению с 1, 2, 5 днями жизни (р<0,05) (рис.3)

О 5 10 15 20 25 30 35 40

% выявления хлвмидий

Рис. 3 Частота выявления хламидии у новорожденных детей в зависимости от дня жизни.

При проведении исследования выявлено, что при активном хламидиозе происходит деструктивно-десквамативный процесс в клетке плоского или цилиндрического эпителия, отслойка ядра от цитоплазмы (светлый промежуток), скопление ядер в центре клеток, а по периферии формируется ожерелье из хламидийных включений. В дальнейшем пораженная клетка погибает. При неактивном хламидиозе клетки распластаны, но функционируют, а вокруг ядра располагаются хламидийные включения В дальнейшем пораженная клетка погибает. При неактивном хламидиозе клетки сохраняют жизнеспособность, проникновение хламидийных частиц в клетки эпителия не происходит.

Факторы риска хламидийного инфицирования новорожденных.

Нами проанализированы некоторые социальные (образование родителей, социальное положение, профессиональные вредности) и биологические (состояния здоровья матери, ее возраст, наличие экстрагенитальных и генигальных заболеваний) факторы с целью выяснения их влияния на рождение детей с ХИ в ЧР.

Установили, что высшее образование было у 32,5% родителей, 29,1% и 35,5% имели среднее и среднее специальное образование соответственно, 2,9% - учащиеся средней школы 40,2% опрошенных родителей временно не работают. Также выявлялась закономерность, чем выше уровень образования в семье, тем внимательнее родители относились к рекомендациям врача Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия выявлены у 26,5% семей, детей из социально-неблагополучных семей было 10,8%. Обнаружена корреляционная связь между социально-неблагополучным положением семей и тяжестью течения ХИ у новорожденных детей (г^+0,50). Доход ниже прожиточного уровня на одного члена семьи отмечался в 71,6% наблюдениях. Сельских жителей было 71 человек (69,6%), городских - 31 человек (30,4%).

Анализируя место работы родителей и их профессии можно сказать, что в изучаемой группе было больше колхозниц, скотниц, работниц птицефабрик и лиц, связанных с профессиональной деятельностью на селе - 33 человека (32,4%). При исследовании методом ИФА работниц ферм (телятниц, скотниц, доярок) и птицефабрик в Чувашской Республике по данным П М Митрофанова выявлено, что 18,6% обследованных имели положительную реакцию на наличие хламидийных антител Среди работниц птицефабрик 12% положительных случаев. Лица, занимающиеся педагогической деятельностью (учителя, воспитатели, педагоги) - 11 человек (10,8%), медицинские работники - 6 женщин (5,9%), прочие 11 (10,8%) 64 семьи имеют собственное хозяйство, и содержат крупный и мелкий рогатый скот.

Таким образом, ХИ в сельской местности преимущественно регистрируется у женщин репродуктивного возраста работающих на фермах (телятницы, скотницы, доярки) и птицефабриках контактирующих с инфицированными животными при окоте, отеле, абортах скота, что свидетельствует о профессиональном характере заболевания Контакт с животными следует рассматривать как фактор риска развития ХИ у жителей сельской местности.

Полученные данные дают возможность правильно организовать профилактическую работу, направленную на снижение заболеваемости ХИ воздействуя на управляемые факторы формирования ВУИ

Проявления хламидийной инфекции новорожденных (по материалам Чувашской Республики). В табл 2 представлено распределение больных детей по массе и полу В обследованной группе было

больше мальчиков. Мы установили, что у новорожденных клиническая картина проявляется в виде дыхательных нарушений, синдрома желтухи, расстройства пищеварения, неврологической симптоматики, сердечнососудистых нарушений.

Таблица 2

Распределение детей, больных ХИ, по массе и полу

Дети Масса, г Мальчики Девочки

абс % абс. %

Недоношен ные 1000-1500 3 4,9 3 7,3

1501-2000 12 19,7 5 12,2

2001-2500 10 16,4 4 9,8

Доношен ные 2501-3000 12 19,7 8 19,5

3001-3500 15 24,6 11 26,8

3501-4000 7 11,5 10 24,4

Свыше 4001 2 3,2 - -

Всего 61 100,0 41 100,0

У 66 (64,7%) новорожденных детей при рождении отмечались дыхательные нарушения В клинической картине доминировали дыхательные расстройства в виде одышки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания у 43 новорожденных, наличие мелкопузырчатых хрипов в легких при аускультации у 21 ребенка, тахипноэ у 5 детей, жесткое дыхание у 7 детей Дыхательные расстройства при рождении имели место у 32 недоношенных и 34 доношенных детей и развивались в основном, а первый день жизни. У 80,3% детей развилась пневмония, подтвержденная рентгенологически Отмечена характерная динамика рентгенологической картины у детей с ХИ, первоначально пневматизация легочной ткани диффузно снижена В динамике появлялись мелкие очаги инфильтративных изменений без специфической локализации Чаще отмечалось поражение обоих легких Наличие пневмонии хламидийной этиологии было подтверждено ПЦР-реакцией

У 28 (27,5%) детей возник одно- или двусторонний конъюнктивит со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, который всегда сопровождался отеком век Симптомы конъюнктивита появились после 4 дня жизни.

У 37 (36,3%) новорожденных течение заболевания сопровождалось сердечно-сосудистой недостаточностью, отмечалась тахикардия,

приглушенность тонов сердца, нечистота I тона - у 21 ребенка, систолический шум диагностировался у 7 детей.

Обращает на себя внимание наличие с первого дня жизни новорожденных симптомов поражения ЦНС. Изменения со стороны нервной системы у 83,3% детей с положительными результатами на хламидиоз в виде синдрома угнетения нервно-рефлекторной деятельности - у 49 детей, судорожный синдром с тонико-клоническими судорогами был у 18 детей, гипертензионно-гидроцефального синдрома у 13 новорожденных, церебральная кома - в 5 случаях Неврологическая симптоматика отмечалась как у доношенных, так и недоношенных детей и носила неспецифический характер.

У 17 (16,7%) новорожденных были выявлены симптомы энтероколита, которые проявлялись вздутием живота, явлениями пареза кишечника, срыгиваниями и рвотами, появлением застоев пищи в желудке с примесью желчи и каловых масс. Стул чаще был зеленый с примесью слизи Дети плохо прибавляли в весе

При дальнейшем изучении состояния здоровья новорожденных мы обратили внимание на то, что 33 детей (32,4%) перенесли конъюгационную желтуху, причем у 8 из них (24,4%) она носила длительный и затяжной характер А у 14 детей диагностирован фетальный гепатит, который сопровождался умеренной прямой гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз (АСТ и АЛТ), тимоловой пробы от 7 до 11 Ед. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ брюшной полости) поводилось в виде скринингого исследования всем наблюдаемым детям У 14 (13,7%) новорожденных с клиникой фетального гепатита выявлены диффузные изменения эхо-структуры печени У 9 новорожденных обнаружено увеличение размеров печени по сравнению с их возрастными нормами 22 новорожденных страдали воспалением сосудов пуповины (флебит и артериит сосудов пуповины), а у 5 новорожденных обнаружены множественные врожденные аномалии развития и стигмы дисэмбриогенеза. 39 детей (38,2%) имели поражения мочевыводящих органов.

По клинической картине течение хламидийной инфекции у наблюдаемых детей мы разделили на следующие клинические формы генерализованная форма с поражением головного мозга, легких, ЖКТ, мочевыводящей системы, сердца, печени и других органов 55,9%, внутриутробная пневмония 18,6%, желтушный синдром 9,8%, фетальный гепатит 4,9%, гнойный конъюнктивит - 7,8%, ЗВУР - 2,9%.

При генерализованной форме ХИ преимущественно страдают легкие с развитием пневмонии - 73,7%, мочевыводящие органы - 64,9%, сердце -42,1%, желудочно-кишечный тракт - 26,3%, головной мозг - 22,8%, печень -22,8%.

Морфологические изменения при хламидийной инфекции. За

исследуемый период времени наметилась тенденция к снижению как общей, так и летальности от ХИ (табл. 3), это связано с внедрением современных

методов диагностики, ранним началом адекватной этиотропной терапии Нами были проанализированы секционные материалы 40 умерших детей

Таблица 3

Летальность новорожденных с ХИ по годам

Годы Общая летальность Летальность детей с ХИ

абс. %

1999 37 8 21,6

2000 43 11 25,6

2001 50 14 28,0

2002 42 11 26,2

2003 29 5 17,2

В результате патологоанатомического исследования был выявлен ватообразный лептоменингит, в виде рассеянных в глубине борозд мелкопятнистых очагов с четкими контурами бледно-серого цвета, размерами от 1 до 3 мм в диаметре на полнокровных и отечных мягких мозговых оболочках. При микроскопическом исследовании ватообразные очаги имеют вид гранулем, в данном случае хламидийная гранулема сформирована вокруг сосуда, резко выражена пролиферация клеток мягкой мозговой оболочки.

У 50% новорожденных обнаружен гранулематозный эндокардит -единичные везикулы розовато-серого цвета по свободному краю створки клапана в виде цепочки Вакуольная дистрофия кардиомиоцитов. В некоторых случаях обнаружено кровоизлияние с некрозом волокон

Хламидийная пневмония сопутствовала в 8 случаях (20%), и носила ннтерстициально-десквамативный характер При микроскопии мазков -отпечатков вакуолизированные альвеолоциты с цитоплазматическими базофильными и оксифильными включениями, лейкоциты. Резко утолщены межальвеолярные перегородки, выражен пролиферативный васкулит сосудов микроциркуляции, местами спавшиеся альвеолы, ателектазы.

Гепатит выявлен у 15 детей (37,5%), вакуольная дистрофия гепатоцитов, обильная круглоклеточная инфильтрация в портальном тракте Аналогичная хламидийная гранулема формируется в печени, пролиферация клеток купфера в синусоидальных трактах. Иногда встречаются внутриклеточные холестазы в клетках печени, полнокровие и расширение синусоидов, который сочетался с васкулитом и флебитом пупочных сосудов у 50% новорожденных.

Характерной особенностью для хламидийной инфекции явилось наличие признаков акцидентальной трансформации тимуса у 27 детей (67,5%),

которая трактуется как иммунодефицитное состояние новорожденных. При микроскопическом исследовании выявлено резкое обеднение коркового слоя лимфацитами - картина «звездного неба», в мозговом слое обнаруживатся кистозно-измененные тельца Гассаля Данные изменения вилочковой железы неспецифичны только для ХИ и сочетаются с септическим процессом у новорожденных

У 40 детей (39,2%) в последах были выявлены базальный децидуит, интервиллузит, фуникулит.

гематогенное

сметанное

инфицирование инфицирование инфицирование

Рис 4 Характеристика способов инфицирования новорожденных хламидиозом

Характерные патологические изменения последа сочетается с клинической картиной генерализованного инфекционного процесса новорожденных, и предполагает гематогенное инфицирование плода У 55 детей (53,9%) обнаружены симптомы инфицированного околоплодного мешка, децидуит, мембранит, плацентарный хорионамнионит. Воспалительные изменения чаще встречаются при восходящем инфицировании. У 7 (6,9%) последов выявлены изменения характерные для смешанного инфицирования. У 23 детей воспалительные изменения в плаценте сочетались с компенсаторными изменениями. В 16 случаях наблюдалась картина фетоплацентарной недостаточности. Обнаружить хламидийные включения в последах нам не удалось.

Таким образом, у обследованных детей доминирует внутриутробное инфицирование с восходящим путем передачи инфекции в 53,9% случаях, на втором месте - гематогенное инфицирование 39,2% и смешанное инфицирование в 6,9 % (рис 4).

Анализ распространенности и структуры инфекций, относящихся к внутриутробным, а также анализ современных диагностических методов и проанализированные литературные данные позволили нам составить алгоритм диагностического поиска хламидийной инфекции, который включает несколько этапов (рис.5).

1 этап

2 этап

Скрининговое

цитологическое исследование соскобов из урогенитального тракта беременных женщин

V

Отрицательный результат на хламвдии

Положительный результат на хламидии_

V

Скрининговое цитологическое исследование 3 этаг новорожденных в 1-2 или 5-6 сутки жизни

д

Положительный результат на хламидии_

д

Отрицательный результат на хламидии

4 этап

Верификация хламидийной инфекции методом ПИФ или ПЦР

5 этап

д

Лечение больных

Рис 5 Алгоритм диагностического поиска хламидийной инфекции

На первом этапе следует проводить скрининговое цитологическое исследование соскобов из урогенитального тракта беременных женщин с целью дифференциальной диагностики по всему спектру И) IIIII и определение микробиоценоза гениталий с окраской мазков по Павловскому

На втором этапе - поиск ХИ среди урогенитальных инфекций у беременных с применением современных лабораторных методов, санация урогенитального хламидиоза

На третьем этапе - скрининговое цитологическое исследование соскобов из ротовой полости, конъюнктивы, носовой полости, вульвы у новорожденных с окраской мазков по Павловскому с целью определения инфицированности ребенка патогенной флорой

На четвертом этапе необходимо проведение клинико-лабораторного обследования инфицированных новорожденных, включая современные лабораторные методы.

На пятом этапе - лечение больных детей.

Таблица 4

Лечение хламидийной инфекции у новорожденных

Форма заболевания Препараты Количество дней, дозировка

Генерализованная 1. Вильпрафен 40 мг/кг в сутки, 10 дней

2. В/в иммуноглобулин + Виферон -1 или Кипферон 150 тыс. ME, 10 дней

3. Симптоматическая терапия

Локальные: 1. Пневмония, кардит И др. 1. Сумамед 10 мг/кг на 1 день, 5 мг/кг на 2-7 день

2 Виферон -1 или Кипферон 150 тыс. ME, 10 дней

3. Симптоматическая терапия

2 Конъюнктивит. 1.Закладывание в конъюнктивальный мешок 5% эритромициновой мази 10 дней

Бессимптомные: 1 Увеличенная в 2-3 раза продукция интерферона Сумамед 10 мг/кг на 1 день, 5 мг/кг на 2-7 день

2.Нормальный уровень интерферона или сниженный 1. Виферон -1 или Кипферон 150 тыс. ME, 10 дней

2. Сумамед 10 мг/кг на 1 день, 5 мг/кг на 2-7 день

В отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются вопросы терапии новорожденных с ХИ (Евсюкова ИИ, 2001; Евсюкова И И, Королева Л.И., 2003; Adair С D., Gunter М, Stovall T.G. et al., 1998). Но все авторы едины во мнении, что лечение хламидийной инфекции должно быть комплексным, включающим в себя этиопатогенетическую, иммунокоррегирующую, симптоматическую и местную терапию и обязательно должно учитывать форму заболевания. Мы разработали протокол лечения новорожденных детей с ХИ, который представлен в табл 28. Контроль за излечением следует проводить через 1, 3,6 месяцев

На основе анализа литературных данных и результатов собственного исследования мы предлагаем концепцию профилактической помощи, которая состоит из 3 видов профилактических мероприятий (рис 6).

Первичная профилактика хламидийной инфекции направлена на устранение причин развития заболевания, предупреждение болезни В основе первичной профилактики лежит соблюдение санитарно-гигиенических нормативов, санация внутрисемейных очагов хламидиоза, т.к заболевание передается детям, соблюдение правил ухода за новорожденными, привитие им правил личной гигиены. Учитывая, что хламидиоз антропозоонозное заболевание, медицинскими работниками должна проводиться разъяснительная работа среди животноводов, владельцев собак и кошек о сущности и опасности заболевания, о мерах защиты против неё Ухаживающий за животными персонал и специалисты должны быть обеспечены спецодеждой. Для обработки рук используется хозяйственное мыло и дезинфицирующий раствор (2% раствор двууглекислой соды или 1 % раствор хлорамина)

Первичная

...........................ИИМИМИИИИМИМИИИШИШ1

Сан-просвет работа в том числе среди животноводов, владельцев собак и кошек, соблюдение санитарно-гигиенических нормативов, здоровый

образ жизни, планирование беременности, формирование групп

риска по развитию ХИ _

Соблюдение правил ухода за новорожденными, формирование групп риска по развитию ХИ

Вторичная

Выявление и лечение больных хламидийной инфекцией женщин репродуктивного возраста и беременных, санация половых партнеров, скрининг женщин на ХИ

Наблюдение за детьми из групп риска, по развитию ХИ профилактика хламидийной инфекции в родзале, скрининг новорожденных на ХИ, санация клинических очагов у новорожденных

_Третичная

Предотвращение ухудшения состояния или развития осложнений, предотвращение персистенции возбудителя

Рис. 26 Профилактика хламидийной инфекции

Вторичная профилактика направлена на обнаружение ХИ на ранних стадиях заболевания, проведение скрининговых методов диагностики у женщин детородного возраста и беременных, комплексное обследование беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом Наблюдение за детьми из группы риска по развитию ХИ Лицам, контактирующим с животными, работникам мясокомбинатов, птицефабрик,

ветстанций и др. проводить медосмотры не реже 2 раз в год, с целью раннего выявления больных и носителей ХИ. Раннее начало противохламидийной терапии.

Третичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния или развития осложнений заболевания, предотвращение персистенции возбудителя. Проведение контроля за излечением

ВЫВОДЫ

1. Распространенность внутриутробных инфекций среди новорожденных в Чувашской Республике составляет 47,4±1,8%о и за последние 5 лет наблюдается рост инфицированных новорожденных в 1,5 раза В целом в регионе доминирует хламидийная инфекция (29,2%), второе место занимает герпетическая инфекция (27,1%), цитомегаловирусная инфекция встречается в (19,8%) и уреаплазменная инфекция (11,5%)

2 В Чувашской Республике частота инфекций, относящихся к внутриутробным среди женщин репродуктивного возраста составляет 526,7+3,79%о, из них активный воспалительный процесс - 30,0%о Инфицированность женщин репродуктивного возраста хламидийной инфекцией составила 209,9±8,69%о, активный воспалительный процесс -79,8±5,7%о Среди беременных инфицированность - 181,9±5,7%о, активный хламидиоз встречается в 72,8±4,6%о и соответствует средним показателям распространенности по России.

3 Региональной особенностью структуры инфекций, относящихся к внутриутробным является увеличение количества пациенток с острым хламидиозом, цитомегаловирусной инфекцией и уреаплазменной инфекцией.

4 Риск развития хламидийной инфекции выше при наличии неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, низком доходе семьи, наличии временно неработающих родителей и урогенитальном хламидиозе у матери.

5 Клинические проявления внутриутробного хламидиоза чаще выражаются в виде' генерализованной формы, внутриутробной пневмонии, синдрома желтухи, фетального гепатита, конъюнктивита, задержки внутриутробного развития.

6. Проведение скринингого цитологического исследования соскобов из урогенитального тракта женщин целесообразно при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре и новорожденных в 12 и 5-6 сутки после рождения, а затем следует проводить прицельное подтверждение возбудителя заболевания, что обеспечивает раннюю диагностику заболевания и раннее начало терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученная информация о распространенности и структуре внутриутробных инфекций может быть использована для принятия организационных решений на республиканском и местном уровне.

2. В целях раннего выявления новорожденных с хламидийной инфекцией необходимо использовать разработанную схему диагностики, забор материала для цитологического исследования следует производить в 12 и 5-6 дни жизни.

3. При анализе инфекционного процесса у новорожденных необходимо задумываться о генерализованной хламидийной инфекции с гематогенным инфицированием

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Краснов М.В., Виноградова ИВ. Хламидийная инфекция у новорожденных Чувашской Республики //Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения Мат. научно-прак кон Приволжского федерального округ - Чебоксары, 2003.-С.207-211.

2 Краснов М В., Фадеев А С , Виноградова И.В Морфологическая картина внутриутробного хламидиоза //Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения Мат. научно-прак. кон. Приволжского федерального округ - Чебоксары, 2003,-С.205-207

3 Краснов М В, Виноградова И В Эпидемиологические особенности внутриутробного хламидиоза в Чувашской Республике //Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения' Мат научно-прак кон Приволжского федерального округ-Чебоксары, 2003,- С.211-214.

4 Краснов МВ., Виноградова И.В Диагностика, лечение и профилактика хламидийной инфекции у новорожденных //Информационное письмо -Чебоксары, 2003,- С 7.

5 Краснов М.В., Виноградова ИВ Хламидийная инфекция у новорожденных //Методические указ Чебоксары Изд-во ЧувГУ, 2004 -С.24.

6. Виноградова И.В., Краснов М В , Фадеев А С., Корнилова Н К , Николаева Л.Л Хламидийная инфекция у новорожденных от женщин, инфицированных хламидиозом //Актуальные проблемы педиатрии Мат IX Конгресса педиатров России - Москва, 2004.- С 91.

7. Виноградова ИВ., Краснов В.М. Хламидийная инфекция у новорожденных // Актуальные проблемы педиатрии Мат IX Конгресса педиатров России - Москва, 2004.-С 91

8 Виноградова И.В , Краснов В М, Краснов М В Хламидийная инфекция у новорожденных // Научно-практ конф Охрана репродуктивного здоровья женщин -Чебоксары, 2004,- С.84-98.

Принято к исполнению 12/10/2004 Исполнено 12/10/2004

Заказ № 365 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 \vww.autoreferat го

«19422

РНБ Русский фонд

2005-4 12405

Актуальность темы. Среди основных проблем современной медицины России важнейшее место занимают внутриутробные инфекции различной этиологии [156, 157]. Среди внутриутробных инфекций высока роль хламидий, микоплазм, уреаплазм и некоторых вирусов [7, 8, 9, 10, 75, 26, 144, 131, 14, 154]. Настораживает высокая эпидемиологическая распространенность хламидийной инфекции, хламидии выявляются у мужчин в 20-60%, а у женщин - в 40-80% всех случаев урогенитальных заболеваний.

Заболеваемость новорожденных хламидийной инфекцией возрастает пропорционально заболеваемости женщин детородного возраста и беременных [155, 120]. Эта тенденция связана с изменениями в сексуальном поведении у лиц молодого возраста [55]. Сложность проблемы состоит в том, что у женщин урогенитальный хламидиоз протекает бессимптомно или субклинически [75, 31]. Во время беременности возможна активация латентно текущей инфекции [75], неблагоприятное влияние хламидийной инфекции на течение, исход гестационного процесса отражается на состоянии внутриутробного плода, новорожденного и ребенка, и в процессе его роста и развития [11, 96]. По мнению клиницистов [200], частота вирусных инфекций у новорожденных составляет 6-8%, а бактериальных 1-2%, патоморфологи утверждают, что она достигает 27,2% [147]. Особенно высок процент внутриутробных инфекции у недоношенных [10].

Проблема усугубляется тем, что основная масса инфекционных заболеваний остается нерасшифрованной и, следовательно, большинство новорожденных с инфекционной патологией не получает адекватной этиотропной терапии [129, 10], увеличивается уровень перинатальной, неонатальной и младенческой смертности [156, 157], формируется возможность персистенции хламидийной внутриутробной инфекции [36, 26], а среди детей с персистирующей ХИ высок процент ослабленных и часто болеющих детей.

Несмотря на множество работ, направленных на изучение клинической картины ХИ у женщин репродуктивного возраста и новорожденных, различных методах диагностики, мало работ по изучению региональных эпидемиологических особенностей, оценке социальных факторов риска развития инфекции, поиску экономически выгодных и недорогих методов диагностики, профилактике и обусловили цель настоящего исследования для обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекции.

В сложившейся ситуации отсутствие в Чувашской Республике работ по распространенности, структуре внутриутробных инфекций у женщин, факторов риска рождения детей с инфекционными процессами, анализ клинико-эпидемиологических особенностей хламидийной инфекции у новорожденных детей, частота передачи инфекции от больной матери к плоду, поиск экономически выгодных и недорогих методов диагностики обуславливает актуальность настоящего исследования.

С учетом вышеизложенного, изучение клинико-эпидемиологических особенностей хламидиной инфекции у новорожденных детей актуально.

Цель исследования: Изучить клинико-эпидемиологические особенности хламидийных инфекций у новорожденных Чувашской Республики для ф обоснования рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению хламидийной инфекции.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру внутриутробных инфекций у женщин детородного возраста, беременных и новорожденных в Чувашской Республике.

2. Установить пути инфицирования новорожденных в Чувашской Республике, особенности внутриутробного хламидиоза у новорождённых.

3. Выявить основные морфологические изменения характерные для хламидийной инфекции у новорождённых в Чувашской Республике.

4. Доказать необходимость и эффективность цитологического метода исследования при хламидийной инфекции по сравнению с другими методами исследования.

5. Разработать рекомендации по пренатальной диагностике хламидиной инфекции, скрининговые методы диагностики, протокол диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных.

Научная новизна

Впервые в результате проведенных эпидемиологических исследований инфекций относящихся к внутриутробным среди женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных детей установлено, что региональной особенностью структуры является увеличение количества пациенток с острым хламидиозом, цитомегаловирусной и уреаплазменной инфекцией. Частота хламидийной инфекции выше в сельской местности у работниц ферм и птицефабрик, в административных центрах расположенных вблизи оживленных автотранспортных магистралей.

Выявлена высокая распространенность внутриутробных инфекций среди новорожденных. В Чувашской Республике доминирует хламидийная инфекция (29,2%), герпетическая (27,1%), цитомегаловирусная (19,8%) и уреаплазменная инфекция (11,5%). Наличие неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, низкий доход семьи, урогенитальный хламидиоз у матери увеличивают риск развития хламидийной инфекции у новорожденных детей.

На основе тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования новорождённых с внутриутробным хламидиозом установлено, что наибольший удельный вес занимает генерализованная форма инфекции с поражением головного мозга, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сердца, печени и других органов (55,9%), внутриутробная пневмония (18,6%). Установлено, что основными морфологическими изменениями у новорожденных были гранулематозный менингит и эндокардит на фоне акцидентальной трансформации тимуса. Выявлено, что при внутриутробном инфицировании в 44,7% случаях происходит передача хламидий от больной матери к плоду, преимущественно доминирует восходящее инфекцирование (53,9%), на втором месте -гематогенное (39,2%), а затем смешанное инфицирование (6,9%).

С целью выявления микробиоценоза гениталий у беременных рекомендуется скрининговое цитологическое обследование при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре и новорожденных в 1-2 и 5 сутки после рождения. Разработан протокол диагностики, лечения и профилактики хламидийной инфекции с учетом региональных эпидемиологических особенностей.

Практическая значимость

Получены научно-обоснованные данные о распространенности и структуре инфекций, относящихся к внутриутробным у женщин репродуктивного возраста, беременных и новорожденных, которые могут быть использованы для принятия организационных решений по профилактике ВУИ.

Установлена частота и факторы риска развития хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике. Оценена эффективность, экономическая выгодность и необходимость цитологического метода исследования у беременных и новорожденных, что позволяет использовать его в качестве скринингого метода.

Выявлено, что в рождении детей с хламидийной инфекцией определенную роль играют социальные факторы, что необходимо учитывать при диспансеризации беременных женщин.

Разработан алгоритм диагностического поиска хламидийной инфекции у новорожденных в Чувашской Республике, что позволит эффективно осуществлять лечебные мероприятия, улучшать лечебные мероприятия, улучшать репродуктивное здоровье населения и воздействовать на уровень перинатальной и младенческой смертности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научного исследования внедрены в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства Министерства здравоохранения Чувашской Республике (МЗ ЧР), применяются в Республиканском перинатальном центре МЗ ЧР, Детской республиканской клинической больнице МЗ ЧР, Детской городской больнице №1 г. Чебоксары и положены в основу рекомендаций по скринингому цитологическому исследованию новорожденных.

Результаты исследования использованы при подготовке методических рекомендаций «Хламидийная инфекция у новорожденных» и информационого письма МЗ ЧР «Диагностика, лечение и профилактика хламидийной инфекции у новорожденных» (Чебоксары 2003,2004).

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, в программу обучения ординаторов и интернов кафедры детских болезней Чувашского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения» (Чебоксары, 2003), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2002, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Хламидийная инфекция в Чувашской Республике имеет широкое распространение, как среди женщин репродуктивного возраста, так и новорожденных.

2. Хламидийная инфекция оказывает существенную роль на неонатальную смертность и является фактором риска развития патологических состояний в перинатальном периоде.

3. Степень тяжести поражения при хламидийной инфекции у новорожденных определяется поражением головного мозга, сердца, легких, печени и выраженности воспалительной реакции.

4. Приоритетным для окончательной диагностики хламидийной инфекции являются ПЦР, ИФА и ПИФ методы.

ВЫВОДЫ

L В Чувашской Республике частота ВУИ среди женщин репродуктивного возраста и составляет 526,7±3,79%о, из них активный воспалительный процесс -30,0%о. Инфицированность женщин репродуктивного возраста хламидийной инфекцией составила 209,9±8,69%о, активный воспалительный процесс -79,8±5,7%о. Среди беременных инфицированность - 181,9±5,7%о, активный хламидиоз встречается в 72,8±4,6%о и соответствует средним показателям распространенности по России.

2. Региональной особенностью структуры ВУИ является увеличение количества пациенток с острым хламидиозом, ЦМВ инфекцией и уреаплазменной инфекцией.

3. Распространенность внутриутробных инфекций среди новорожденных составляет 47,4±1,8%о и за последние 5 лет наблюдается рост инфицированных новорожденных в 1,5 раза. В целом в Чувашской Республике доминирует хламидийная инфекция (29,2%), герпетическая в структуре инфекций занимает второе место (27,1%), затем цитомегаловирусная инфекция встречается в (19,8%) и уреаплазменная инфекция (11,5%).

4. Развитие хламидийной инфекции выше при наличии неудовлетворительных жилшцно-бытовых условиях, низком доходе семьи, наличии временно неработающих родителей и урогенитальном хламидиозе у матери.

5. Клинические проявления внутриутробного хламидиоза чаще выражаются в виде: генерализованной формы, внутриутробной пневмонии, синдрома желтухи, фетального гепатита, конъюнктивита, задержки внутриутробного развития.

6. Проведение скринингого цитологического исследования соскобов из урогенитального тракта женщин целесообразно при первой явке на перинатальный прием, во втором и третьем триместре и новорожденных в 1-2 и 5-6 сутки после рождения, а затем проводить прицельное подтверждение заболевания, что обеспечивает раннюю диагностику заболевания и начало терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученная информация о распространенности и структуре внутриутробных инфекций может быть использована для принятия организационных решений на республиканском и местном уровне.

2. В целях раннего выявления новорожденных с хламидийной инфекцией необходимо использовать разработанную схему диагностики, забор материала для цитологического исследования, в целях качественного выявления хламидийной инфекции, производить в 1-2 и 5-6 дни жизни.

3. При анализе инфекционного процесса у новорожденных необходимо задумываться о генерализованной хламидийной инфекции с гематогенным инфицированием.