Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинические, лабораторные и морфологические особенности роста лейомиоматозных узлов у женщин перименопаузального возраста.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические, лабораторные и морфологические особенности роста лейомиоматозных узлов у женщин перименопаузального возраста.
Веселова Юлия Игоревна
КЛИНИЧЕСКИЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РОСТА ЛЕЙОМИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА
14.01.01- акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 4 033 2
Омск 2011
4856143
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Баринов Сергей Владимирович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Рудакова Елена Борисовна
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
доктор медицинских наук,
профессор Соколова Татьяна Михайловна
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный университет»
Защита диссертации состоится »¿¿¿'-.¿СЫ"*? 2011 года в / часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 644443, Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул.Ленина, 12, а с авторефератом на сайте академии www.omsk-omgma.ru
Автореферат разослан ¿У¿с<2011 г.
¿Ту-
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Лейомиома матки является наиболее часто встречающейся опухолью женской репродуктивной системы, которой в мире страдает каждая 4-5-я женщина позднего репродуктивного и перименопау-зального возраста. По данным различных авторов около 30% женщин подвергаются хирургическим вмешательствам на половых органах [Cheng М.Н., Chao Н.Т., Wang Р.Н., 2008], причем первое место занимают операции по поводу лейомиомы матки [Сидорова И.С., 2003; Тихомиров AJI., Лубнин Д.М., 2005; Aóimovió M., Jeremié К., 2008].
За последние годы эта проблема приобретает все большую значимость, так как до 95% всех оперативных вмешательств по поводу лейомиомы матки приходится на радикальные операции - надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки [Адамян Л.В., 2005; Осипов В.А., 2005], при этом нередко показанием для такой операции является быстрый рост опухоли. Накоплены данные о ряде отрицательных последствий удаления матки [Долецкая Д.В., 2006; R. Gariy et al., 2004]. Так у 20 - 30% женщин появляются психоэмоциональные расстройства, изменения нейроэндокринной системы, нарушения уродинамшш, которые в значительной степени ухудшают качество жизни женщин [Гуриев Т. Д., 2005; Pauls R. N., 2010]. Все это требует разработки дифференцированного подхода к ведению пациенток с миомой матки, в частности в перименопаузальном периоде, с целью уменьшения радикальных хирургических вмешательств.
Принимая во внимание вышеизложенные факты, следует отметить, что подход к ведению женщин перименопаузального возраста с лейомиомами матки имеет большую научную и практическую значимость.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациенток перименопаузального возраста с лейомиомами матки с учетом клинических, лабораторных и морфологических особенностей течения данной патологии. Задачи исследования.
1. Проанализировать клиническое течение лейомиом матки у женщин перименопаузального возраста в сравнении с аналогичной патологией пациенток репродуктивного возраста.
2. Оценить сонографические характеристики лейомиом матки и определить особенности кровотока в лейомиоматозных узлах у женщин перименопаузального и репродуктивного возраста.
3. Провести сравнительную характеристику концентрации половых гормонов (Р-эстрадиола, прогестерона) и глобулина, связывающего половые гормоны в периферической крови и в локальном кровотоке лейомиоматозных узлов при лейомиоме матки у больных перименопаузального и репродуктивного возраста.
4. Изучить индекс экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону в лейомиоматозных узлах у женщин с лейомиомами матки перименопаузального и репродуктивного возраста.
5. Разработать и внедрить дифференцированный подход к ведению пациенток перименопаузапьного возраста Для улучшения результатов лечения.
Научная новизна работы.
На основе изучения сонографических исследований с применением до-пплерометрии в доминантных лейомиоматозных узлах у женщин перименопаузапьного возраста с лейомиомами матки средних и больших размеров выявлен точечный тип кровотока, который соответствует таковому пациенткам репродуктивного возраста с медленным ростом узлов.
Доказано, что рост лейомиоматозных узлов ассоциирован с высокими показателями глобулина, связывающего половые гормоны и р-эстрадиола в периферической крови и в локальном кровотоке доминантных узлов при высокой концентрации а-рецепторов к эстрогену.
Разработанный дифференцированный подход к ведению пациенток с лейомиомой матки на основе изучения типа кровотока, концентрации половых гормонов (Р-эстрадиола, прогестерона) и глобулина, связывающего половые гормоны в периферической крови и в локальном кровотоке доминантных узлов позволяет улучшить результаты лечения. Практическая значимость.
Предложенный дифференцированный подход с учетом клинико-лабораторных, ультразвуковых, иммуногистохимических исследований ткани лейомиоматозных узлов у женщин перименопаузапьного возраста позволил определить тактику ведения пациенток, уменьшить число радиальных операций.
Внедрение результатов исследования.
Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу женских консультаций и гинекологических отделений стационаров г. Омска, г.о. Самары.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Лейомиома матки у женщин перименопаузапьного возраста в отличие от пациенток репродуктивного возраста характеризуется наличием медленного роста лейомиоматозных узлов с тенденцией к субмукозному и точечным типом кровотока в опухоли.
2. Предложенный дифференцированный подход к ведению пациенток с лейомиомой матки в перименопазальном возрасте с учетом кровотока в опухоли, концентрации половых гормонов в периферической крови и лейомиоматозных узлах позволяет улучшить результаты лечения (уменьшить число радикальных операций и стабилизировать размеры лейомиматозных узлов).
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты», Омск, 2010; на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов Омской области.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы , из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 28 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 231 источник, из них 119 отечественных и 112 зарубежных автора.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящая работа выполнена на базе гинекологического отделения ОКБ на станции Омск ОАО «РЖД», второго гинекологического отделения МУЗ МСЧ № 9, клинико-диагностической лаборатории «Омтест», Академическом центре лабораторной диагностики при ОмГМА, кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (консультирование патоморфологического материала проводилось доцентом Мозговым С.И.), женской консультации ММУ ГБ №10 г.о. Самара.
Для решения поставленных задач обследованы 137 больных с лейомио-мамн матки больших и средних размеров. Основную группу (А) составили 47 женщин перименопаузального периода с лейомиомами матки больших и средних размеров и были разделены на две подгруппы: А1 - быстрым ростом лейомиоматозных узлов и А2 - медленным ростом. В качестве группы сравнения (Б) были выбраны 36 пациенток репродуктивного возраста с аналогичной патологией и также были распределены на две подгруппы - Б1 и Б2. Для оценки эффективности предложенного дифференцированного подхода в процессе исследования была введена группа контроля (В): 39 пациенток с лейомиомой матки средних и малых размеров, которым проводилась патогенетическая терапия, и 15 пациенток, которым в послеоперационном периоде определялся менопаузальный индекс и проводили терапию,направленную на снижение данного показателя. Исследование было проведено в дизайне рандомизированного когортного открытого контролируемого, рис.1.
Критериями включения в основную явились: перименопаузальный возраст женщин (46-55 лет), лейомиома матки больших и средних размеров, отсутствие сопутствующей гормоноактивной гинекологической патологии, диаметр доминантного узла более 3 см.
Критерии исключения из основной группы: возраст пациенток младше 45 лет, наличие сопутствующей гормоноактивной патологии (опухоли яичников), диффузный вариант лейомиомы матки, диаметр доминантного узла менее 1см и и более 20 см.
Рис.1 Дизайн исследования
Критериями включения в группу сравнения были: репродуктивный возраст женщин (до 45 лет), отсутствие сопутствующей гормонактивной гинекологической патологии, диаметр доминантного узла более 3 см.
Критериями исключения из группы сравнения были: возраст пациенток старше 45 лет, наличие сопутствующей гормоноактивной патологии (опухоли яичников, генитального эндометриоза), диффузный вариант лейомиомы матки, диаметр доминантного узла менее 1см и и более 20 см.
Критериями включения в группу контроля были: возраст пациенток старше 45 лет, размеры миоматозных узлов от 3 до 5 см, послеоперационный период 14 суток после гистерэктомии.
Критериями исключения из группы контроля были: возраст пациенток до 45 лет, наличие сопутствующей гормоноактивной патологии, диффузный вариант лейомиомы матки, диаметр доминантного узла менее 1см, отсутствие климактерических симптомов.
Методы исследования:
1. Клинико-анамнестический метод: собрана информация о семейном, наследственном анамнезе, трудовой деятельности, образовашш, перенесенных заболеваниях, менструальной функции.
2. Инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов малого таза выполнено с использованием импульсно-волновой доппле-рометрии сосудов матки и миоматозных узлов в режимах 3D и 4D на аппарате Volusson 730 - Эксперт на базе отделения ультразвуковой диагностики клиники «Ультрамед».
3. Половые гормоны в периферической крови и в крови лейомиома-тозных узлов определялись методом иммохемилюминесцентного анализа на реактивах производства компании DPC на автоматическом анализаторе IM-MULITE-2000 в клинико-диагностической лаборатории «Омтесг», Академическом центре лабораторной диагностики при ОмГМА.
4. Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (зав. - доктор медицинских наук, профессор Кононов A.B.) при участии к.мл., доц. Мозгового С.И.
Операционный материал - удаленные миоматозные узлы, близлежащий миометрий в зоне миомэктомии перед помещением в фиксатор (10%-й нейтральный забуференный формалин на фосфатном буфере при рН=7,2-7,4) надрезали через каждые 4-5 мм для обеспечения адекватного проникновения в ткань формалина. Вырезку 2 кусочков из центра и из периферических отделов узла, близлежащего миометрия проводили через 5-8 часов после доставки материала в лабораторию. Толщина кусочков составляла 2-3 мм. Общая продолжительность фиксации составляла 18-24 часа. Перед проводкой материал помещали в гистологические кассеты Paraform (Sacura, Япония) и Tur-boFlow (Microm, Германия). Далее материал обезвоживали в абсолютном изопропиловом спирте и пропитывали парафином в гистологическом аппара-
те карусельного типа STP-120 (Microm, Германия). Приводим протокол обработки в таблице 1. Заливку ткани проводили с использованием модульной станции ЕС-350-1 (Microm, Германия). Для гистологической резки объектов применяли ротационные микротомы-полуавтоматы НМ-335 и НМ-340Е, последний с системой водного переноса срезов STS (Microm, Германия).
С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4 мкм. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям [Пирс Э., 1962; Лили Р.Д., 1969; Сапожников А.Г., Доросевич А.Е., 2000]. С целью проведения обзорной микроскопии материала применяли окраску гематоксилином и эозином. Для определения соединительной ткани применяли окраску пикрофуксином по Ван Ги-зону.
Иммуногистохим ические реакции проводили на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела к а-рецепторам эстрогена и прогестерона, применяли систему детекции LSAB2 ("DAKO", Дания), хромогеном являлся диаминобензидин. Препараты докрашивали гематоксилином Майера в течение 30 секунд, дегидратировали в спиртах, осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в монтирующую среду (Shandon Mount, США) под покровное стекло. Использование каждого вида антител сопровождалось постановкой контрольных реакций на серийных срезах. Им-муноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.
При иммуногистохимическом исследовании для оценки экспрессии рецепторов определяли индекс экспрессии (ИЭ) - иммунореактивный счет (immimoreactiva score, IRS) согласно рекомендациям, уже устоявшимся в практике исследований (Remmele W. et al„ 1986; Torgsten G. et al„ 2009): ИЭ= процент позитивных клеток х интенсивность реакции
Процент позитивных клеток для расчета индекса оценивали полуколичественно: нет метки - 0, 1-9% позитивных клеток - 1, 10-50% позитивных клеток - 2,51-80% позитивных клеток - 3, более 80% позитивных клеток - 4.
Интенсивность окраски полуколичественно определяли следующим образом: 0- нет реакции, 1 - слабая (светло-коричневое окрашивание метки), 2 - умеренная (коричневое-окрашивание метки), 3 - выраженная (темно коричневое окрашивание метки).
Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли с использованием микроскопа Axioskop 40, цифровой камеры AxioCam MRc5 с программой компьютерной обработки изображений AxioVision 4.6.3 (Carl Zeiss, Германия).
5. Статистические методы: математическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistcia 6,0. При анализе полученных данных были применены методы описательной статистики (среднее значение М, стандандартное отклонение а, стандартная
ошибка гп). Учитывая альтернативный характер распределения, использованы медиана (Ме), 25 и 75 процентиль (нижний квартиль и верхний квартиль). Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни), корреляционно-регрессионный анализ Спирмена (коэффициент ранговой корреляции, г). При проведении статистического анализа из расчетов были исключены наблюдения с аномальными значениями показателей («правило трех сигм»). Расчет объема выборки произведен с использованием номограммы Альтмана. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 0,95 (95%) [Петри А., Сэбин К., 2003].
Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденной Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской ассоциации (2000). От всех пациентов было получено информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под наблюдением находилось 137 женщин с лейомиомами матки больших и средних размеров перименопаузального и репродуктивного возраста. В основную группу были включены 47 женщин перименопаузального периода с лейомиомами матки больших и средних размеров, требующих оперативного лечения. В качестве группы сравнения были выбраны 36 пациенток репродуктивного возраста с аналогичной патологией. Проведена оценка возрастного аспекта данной группы больных, при которой было отмечено, что наиболее часто лейомиома матки больших и средних размеров встречалась у женщин в возрасте от 50 до 55 лет -70,3%, в возрасте 46 - 49 лет - в 29,7% случаев. Средний возраст больных с лейомиомой матки составил 51,01±3,3. Анализ социального статуса в исследуемой группе показал частоту данного заболевания у служащих в 55,3% случаев, домохозяйки составили 44,7%.
При сравнительном анализе менструального цикла в исследуемых группах было выявлено, что для женщин перименопаузального периода характерны длительные и болезненные месячные (у 74,5±6,3), в то время как у больных группы сравнения это нарушение менструальной функции было отмечено только у 11,1±5,2, р<0,01. Для данной группы более характерны частые, обильные месячные (у 66,7±7,8), р<0,01.
По нашим данным, у женщин основной группы преобладали гиперпластические процессы эндометрия (57,4%), в то время как в группе сравнения ведущее место занимали хронические воспалительные заболевания придатков (50,0%) матки. На втором месте в основной группе было сочетание с эн-дометриозом тела матки (25,5%), в группе сравнения - аномальные маточные кровотечения (33,5%).
Проведенный анализ экстрагенитальной патологии в сравниваемых группах показал, что в основной группе превалировали заболевания сердеч-
но-сосудистой системы (36,1%) и желудочно-кишечного тракта (38,3%), заболевания опорно-двигательного аппарата были отмечены у 14,9% пациенток. У женщин группы сравнения преобладали инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (41,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта составили 36,1%, заболевания мочевыделительной системы встречались у 13,9% больных.
В структуре жалоб у пациенток основной группы был отмечен высокий процент менометроррагий в 42,5 % случаев, второе место составил болевой синдром - в 31,9% и на третьем месте - нарушение функции соседних органов - у 12,8% наблюдаемых. У пациенток группы сравнения ведущими были жалобы на бесплодие, что составило 50,0% случаев, на втором месте мено-метроррагии - в 22,2% случаев, на третьем- болевой синдром - у 19,4% больных. Таким образом, для пациенток основной группы ведущим клиническим симптомом явилось нарушение менструальной функции в форме мено-метроррагии, что во многом было частой причиной их обращения за медицинской помощью.
Мы проанализировали длительность заболевания лейомиомами матки в сравниваемых группах. Для пациенток основной группы она составила от одного года до 26 лет. Так, до года у 13 (27,6%), от 2-5 лет - у 18 (38,3%), от 6-10 лет - у 6 (12,8%), более 10 лет у 10 (21,3%). Средняя длительность заболевания 84,7± 14,4 мес. В группе сравнения длительность заболевания лейомиомами матки исчислялась месяцами и в среднем составила 21,1±1,5 мес.
Таким образом, наше исследование показало, что сравниваемые группы отличаются по длительности заболевания и клиническому течению. Так, для женщин репродуктивного возраста характерным является бесплодие (в 50% случаев), в то время как для пациенток перименопаузального возраста - это менометроррагии (42,5%) в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия (57,4%), длительность заболевания в основной группе исчислялась годами, в группе сравнения - месяцами.
Для определения размеров, локализации и типа роста лейомиоматоэных узлов у женщин основной группы выполнялось ультразвуковое исследование с допплерометрией с целью уточнения интенсивности кровотока в опухолях.
По данным УЗИ, у пациенток основной группы наиболее частая локализация миоматозных узлов отмечалась в дне матки (у 42,5%), по передней стенке - у 34%, по задней стенке рост узлов наблюдался у 23,5% наблюдаемых. В то же время для больных группы сравнения был характерен рост лейомиоматозных узлов по передней стенке (52,7%).
При оценке диаметра доминантного узла (по данным УЗИ) в основной группе выявлено, что в 36,2% случаев диаметр доминатного узла составлял от 30 до 40 мм, 41-50 мм - в 23,4% случаев наблюдаемых. В группе сравнения был наиболее высокий процент (27,8%) доминантных узлов с размерами от 51до 61мм. По нашему мнению, определенный интерес представило изучение средних размеров доминантных узлов в изучаемых группах. Оказа-
лось, что средний размер доминантного узла в перименопаузальном возрасте составил 48,5±3,2мм, в то время как у женщин репродуктивного возраста с быстрым ростом лейомиоматозных узлов - 60,5±4,7 (р<0,001).
Проведенная оценка типов роста миоматозных узлов показала, что при лейомиомах матки у женщин основной группы наиболее часто имела место тенденция к субмукозному росту опухолей матки (у 42,5% женщин), комбинированный - у 27,7%, субсерозный - у 21,3% и интерстициальные узлы встречались у 8,5% пациенток, в то время как для пациенток группы сравнения характерна субсерозная локализация лейомиоматозных узлов, р<0,01.
Мы провели исследование кровотока в доминантных миоматозных узлах у женщин с лейомиомами матки перименопаузального возраста. По данным УЗИ с применением допплерометрии в лейомиоматозных узлах был обнаружен точечный тип кровотока. Однако у пациенток группы сравнения с быстрым ростом было отмечено два типа кровотока в миоматозных узлах: у 61,2% пациенток - нодулярный (узловой) и у 38,8% - перинодулярный тип кровотока, с медленным ростом - точечный.
Для дальнейшего определения возможных патогенетических механизмов роста лейомиомы матки выполнено исследование индекса резистентности (ИР) в кровотоке доминантных узлов в обеих группах. Оказалось, что в группе сравнения ИР при лейомиоме с быстрым ростом составил 0,57±0,8, с медленным ростом - 0,53±0,1. В основной группе не обнаружено значимых различий в показателе ИР в подгруппах. Он равен 0,46±0,08 и 0,50±0,02 соответственно, р>0,05. Исследование кровотока в лейомиоматозных узлах у женщин перименопаузального возраста показало, что он соответствует аналогичным показателям у женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки с медленным ростом узлов. Таким образом, для пациентов группы сравнения характерны: перинодулярный и нодулярный типы кровотока, в то время как у пациентов основной группы отмечается точечный тип, соответ-ствущий таковому у пациенток репродуктивного возраста с медленным ростом узлов. Достоверных различий между группами, методом Манна-Уитни, мы не определили.
В работе была проведена сравнительная оценка показателей половых гормонов (прогестерон, р-эстрадиол) и глобулина, связывающего половые гормоны в периферической крови и сосудах лейомиоматозных узлов исследуемых групп больных. Для этой цели выполнено исследование данных показателей у 27 женщин перименопаузального возраста и 25 женщин с лейомиомами матки репродуктивного возраста. При определении уровня накопления тестостерона и кортизола в периферической крови в сравниваемых группах у 20 пациенток мы не нашли значимых различий, в связи с чем дальнейшее исследование этих гормонов было прекращено.
Мы выявили характерные изменения показателей глобулина, связывающего половые гормоны в периферической крови, уровни которого у женщин основной группы с медленным ростом узлов в 2,4 раза выше аналогичных показателей пациенток группы сравнения (р<0,001). В то же время обна-
ружено, что в группе А1 с быстрым ростом также отмечалось увеличение этого показателя в 1,9 раза в сравнении с группой Б1 (р<0,05).
Изучение показателей Р-эстрадиола в сравниваемых группах показало аналогичную тенденцию роста этого гормона в исследуемых группах. Так, в основной группе А2 в сравнении с группой Б2 он был выше в 1,6 раза (р<0,001). Однако при анализе изменений показателя Р-эстрадиола в основной группе у пациенток А1 с быстрым ростом узлов в сравнении группой Б1 он был выше в 1,3 раза (р<0,05). Значимых различий показателей прогестерона в периферической крови в исследуемых группах мы не обнаружили.
Для дальнейшего изучения изменений показателей половых гормонов и ГСПГ в исследуемых группах проведена сравнительная оценка гормональной насыщенности в лейомиоматозных узлах. Зарегистрирована тенденция к накоплению глобулина, связывающего половые гормоны в 3,1 раза в лейомиоматозных узлах у пациенток основной группы А1 в сравнении с аналогичной группой Б1 пациенток группы сравнения (р<0,05). Показатели этого глобулина у пациенток обеих групп с медленным ростом не имели достоверных различий.
Изучение изменений Р-эстрадиола в лейомиоматозных узлах в группах А2 и Б2 показало, что уровень насыщенности этим гормоном наиболее высоким был у пациенток основной группы с медленным ростом узлов, превышая аналогичный показатель в группе сравнения в 1,8 раза (р<0,001). Аналогичные изменения наблюдались при изучении этого показателя в группах А1 и Б1.
В то же время при сравнении показателей гормональной насыщенности прогестероном в лейомиоматозных узлах было выявлено, что наиболее высокие показатели этого гормона были у пациенток репродуктивного возраста с быстрым ростом узлов, превышая аналогичные показатели у пациенток основной группы в 4,8 раза (р<0,001).
На основании полученных данных мы полагаем, что высокие показатели глобулина, связывающего половые гормоны в периферической крови у пациенток перименопаузального возраста с ростом лейомиоматозных узлов обусловлены тем, что данный белок, связываясь с Р-эстрадиолом выполняет транспортную функцию, доставляя его к женским половым органам (в наших случаях - лейомиоматозные узлы и матка), приводя к развитию гиперэстро-генемии. Данный факт подтвержден корреляционными взаимосвязями средней силы между показателями ГСПГ и р-эстрадиола в периферической крови (корреляция Спирмена, г=0,61). В тоже время при определении корреляционных связей между этими показателями в лейомиоматозных узлах была выявлена слабая связь (корреляция Спирмена, г=0,25), что, по-видимому, обусловлено высвобождением р-эстрадиола от ГСПГ в лейомиоматозных узлах.
320 340 360 380 400 •страдмл, имолъ/л
240 260280300320340360380400 эстрвдоол. имоль'л
Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи между показателями глобулина, связывающего половые гормоны и р-эстрадиола. а - в периферической крови, б - в локальном кровотоке опухоли
При морфологическом исследовании экспрессии маркера пролиферации К-67 в лейомиоматозных узлах продукт реакции выявляли в ядрах немногочисленных клеток. Чаще метка выявлялась в гладких миоцитах узлов в группе с быстрым ростом. Однако при статистическом анализе достоверных различий от группы с медленным ростом выявлено не было (р=0,32). Экспрес-сирующие клетки преимущественно выявлялись среди перицитарных элементов сосудов и в прилежащих к ним гладкомышечных клетках. В окружающем миометрии экспрессия К-67 в большинстве случаев выявлена не была. В 2 случаях в группе с быстрым ростом лейомиомы экспрессию маркера пролиферации в окружающем миометрии определяли в ядрах единичных клетках - до 2 меток на 50 полей зрения при большом увеличении микроскопа (объектив х40).
При оценке экспрессии а-рецепторов к эстрогену выявляли достоверно более высокий уровень экспрессии в ткани лейомиоматозных узлов, чем в окружающем миометрии в группе с быстрым и медленным ростом, рис. 3.
иэ
р<0,001
р=0,011
0,032
1а 2а За
16 26 36
о медиана I 125%-75% | значения максимум/минимум
Рис. 3 Экспрессия а-рецепторов к эстрогену в лейомиоматозных узлах и окружающем миометрии в исследованных группах. 1-2 - перименопаузальный возраст, 3 - группа сравнения (репродуктивный возраст), а - индекс экспрессии в доминантном узле, б - индекс экспрессии в окружающем миометрии.
Позитивно меченые клетки были либо равномерно распределены во всех полях зрения, либо формировали участки скоплений, имевших ту же тенденцию к расположению вокруг сосудов, что и клетки с экспрессией Ю-67. Индекс экспрессии а-рецепторов к эстрогену в группе лейомиомы с быстрым ростом был достоверно выше, чем в группе с медленным ростом, индекс экспрессии в окружающем миометрии был также выше по сравнению с группой с медленным ростом, р<0,001.
Индекс экспрессии рецепторов к прогестерону в лейомиоматозных узлах достоверно отличался от аналогичного показателя в окружающем миометрии. В группе с быстрым ростом экспрессия рецепторов к прогестерону в узлах была выше, чем в группе с медленным ростом (р=0,02), однако, и в том и в другом случае ниже, чем в группе сравнения - в лейомиоматозных узлах в репродуктивном возрасте.
Для решения вопроса о проведении оперативного лечения всем пациенткам проводилось УЗИ ( определение размеров и локализации лейомиоматозных узлов, типа кровотока и индекса резистентности в миомагозных узлах), определе-
ние уровня ГСПГ и Р-эстрадиола в периферической крови, гистероскопическая оценка полости матки с гистологическим исследованием эндометрия. Определенные трудности при хирургическом лечении представляло наличие сопутствующей экстрагенитапьной патологии, которая требовала специализированной предоперационной подготовки в условиях профильного терапевтического отделения. На нашем материале 36,1% пациенток проводилась предоперационная подготовка в условиях терапевтического стационара.
Пациентки с быстрым ростом лейомиоматозных узлов больших размеров были прооперированны. Объемы оперативных вмешательств были следующими: ампутация матки без придатков у 28% пациенток, ампутация матки с придатками - у 56%, экстирпация матки без придатков проведена у 8%, экстирпация матки с придатками - у 4%, консервативная миомэктомия у 4% больных. Так как эта группа пациенток в последующем относится к высокому риску по возникновению пролапса гениталий, у 28% больных с целью профилактики этих осложнений выполнялась операция по Рембезу. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. Осложнений не наблюдали. Выписка больных осуществлялась на 7-8 сутки послеоперационного периода.
Рис.4. Сравнительная оценка менопаузапьного индекса у больных после гистерэктомии, баллы.
В основной группе у 15 пациенток, через 3 месяца после перенесенных оперативных вмешательств, проведена оценка менопаузального индекса, который показал, что он соответствовал у 20% легкой степени тяжести (12-34 баллов), у 33,3% средней степени тяжести (35-58 баллов), у 46,7% тяжелой степени тяжести (>58 балла). Мы полагаем, что данный факт связан с психоэмоциональным состоянием пациенток, травматичностью оперативных вмешательств, нарушением кровообращения в органах малого таза. В связи с этим у 15 больных на 14-е сутки послеоперационного периода назначали фитопрепараты. При контрольном обследовании, проводимом через 3-6 мес.
после назначения, отмечено улучшение показателей менопаузального индекса: снижение на 28,8%, рис 4.
Учитывая отсутствие общепринятого мнения к проведению лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии, нами был разработан дифференцированный подход к ведению пациенток перименопаузальнош возраста с лейомиомами матки средних размеров, направленный на сохранение органа (матки) и примененный у 39 больных, которые были разделены на три группы, рис.5.
1 группа - 12 пациенток с лейомиомами матки средних и малых размеров (3-5 см), из которых: в 9 случаях по данным УЗИ, гистероскопии диагностирована лейомиома матки с субмукозным ростом узла 0 типа. Им проводилась одномоментная резектоскопия с удалением миоматозного узла. В 3 случаях был диагностирован субмукозный рост узла I типа и выполнено удаление миоматозного узла в два этапа. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась профилактика гнойно-септических осложнений и кровотечений. Осложнений при проведении данных операций не было. Для коррекции возможного рецидива опухоли назначалась гормональная терапия путем назначения гестагенов в течение 6 мес. в непрерывном режиме. При проведении контрольного УЗИ патологии матки выявлено не было.
2 группа - 15 пациенток с лейомиомами матки средних и малых размеров (3-5 см) с сопутствующей клинической симптоматикой (болевой синдром), которым по данным УЗИ, гистероскопии был исключен субмукозный рост узла ОД типа. В этих случаях на I этапе лечения нами проводилось назначение агонистов ГнРГ 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней в течение 3 месяцев. Второй этап лечения заключался в назначении гестагенов в течение 3 мес. в непрервном режиме. При проведении контрольного УЗИ матки было отмечено уменьшение средних размеров лейомиоматозных узлов на 0,85мм (4,19±0,17 и 3,34+0,14 соответственно, р<0,001), отсутствие сопутствующей клинической симптоматики.
3 группа - 12 пациенток с лейомиомами матки средних и малых размеров (3-5 см) без сопутствующей клинической симптоматики, которым по данным УЗИ был обнаружен точечный тип кровотока, а при гистероскопии был исключен субмукозный рост узла, в периферической крови выявлены нормальные показатели ГСПГ и (5-эстрадиола. Данной группе пациенток проводилось динамическое наблюдение. Через 6 месяцев при проведении контрольного УЗИ роста лейомиоматозных не обнаружено.
Таким образом, наши исследования подтверждают данные литературы о развитии симптомов хирургической менопаузы у большинства (в нашем случае в 80,0% у основной группы) женщин, перенесших радикальную операцию, и подтверждают улучшение психоэмоционального состояния, нейро-вегетативных симптомов (снижение показателей ММИ на 28,8%) при назначении фитопрепаратов. Это обстоятельство свидетельствует о необходимости проведения не только комплексной программы, направленной на профилактику развития хирургической менопаузы, но и мероприятий, связанных с профилактикой роста опухоли, что позволило снизить процент радикальных операций.
Рис.5 Дифференцированный подход к ведению больных с лейомиомой матки перименопаузального возраста
выводы
1. У женщин перименопаузального возраста с лейомиомами матки в общем симптомокомплексе жалоб доминируют менометроррагии и болевой синдром (в 42,5% и в 31,9% соответственно), в отличие от группы сравнения, в которой ведущей жалобой является бесплодие - у 50,0% наблюдаемых.
2. У 42,5% женщин перименопаузального возраста характерна тенденция к субмукозному типу роста опухолей матки. В доминантных лейомио-матозных узлах средних и больших размеров у данной группы пациенток при сонографическом исследовании определяется точечный тип кровотока, который соответствует таковому у пациенток репродуктивного возраста с медленным ростом узлов. Для быстрого роста лейомио-матозных узлов у женщин репродуктивного возраста характерны пери-нодулярный и нодулярный типы кровотока.
3. В периферической крови у пациенток перименопаузального возраста с ростом лейомиоматозных узлов отмечены высокие показатели глобулина, связывающего половые гормоны в ассоциации с р-эстрадиолом в сравнении с группой женщин репродуктивного возраста, которые подтверждены корреляционными взаимосвязями средней силы (г=0,61; р<0,01). В тоже время при определении корреляционных связей между этими показателями в лейомиоматозных узлах была выявлена слабая связь (г=0,25; р<0,05). У пациенток репродуктивного возраста с быстрым ростом узлов выявлена гормональная насыщенность прогестероном в лейомиоматозных узлах, в 4,8 раза превышая аналогичные показатели пациенток перименопаузального возраста (р<0,001).
4. У женщин перименопаузального возраста выявлен достоверно более высокий уровень экспрессии в ткани лейомиоматозных узлов, чем в окружающем миометрии (р<0,001). В группе с быстрым ростом экспрессия рецепторов к прогестерону в узлах была выше, чем в группе с медленным ростом (р=0,02), однако, и в том и в другом случае ниже, чем в группе сравнения - в лейомиоматозных узлах в репродуктивном возрасте, р<0,001.
5. Дифференцированный подход к ведению пациенток перименопаузального возраста с лейомиомами матки с учетом клинических, лабораторных и морфологических особенностей данной патологии позволил стабилизировать размеры опухоли (р<0,001), уменьшить число радикальных оперативных вмешательств и снизить показатели менопаузального индекса на 28,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Пациенткам перименопаузального возраста с лейомиомами матки необходимо проведение ультразвукового исследования с допплерометрией для оценки типа кровотока в опухолях.
2. Перед назначением гормональной коррекции провести изучение биопта-тов эндометрия и определение показателей глобулина, связывающего половые гормоны и Р-эстрадиола в периферической крови.
3. Женщинам перименопаузального возраста, у которых по данным УЗИ, гистероскопии диагностирована лейомиома матки с субмукозным ростом узла 0 типа проводить одномоментную резектоскопию с удалением миоматозного узла. При диагностировании субмукозного роста узла I типа выполнять удаление миоматозного узла в два этапа. Для коррекции возможного рецидива опухоли назначать гормональную терапию путем назначения гестагенов в течение 6 мес. в непрерывном режиме. Контроль УЗИ проводить через 3-6 мес.
4. Пациенткам перименопаузального возраста с лейомиомами матки средних размеров и сопутствующей клинической симптоматикой (кровотечение, болевой синдром), которым по данным УЗИ, гистероскопии был исключен субмукозный рост узла 0,1 типа на I этапе лечения проводить лечение агонистами ГнРГ 3,75 мг внутримышечно каэвдые 28 дней в течение 3 месяцев.На втором этапе - назначение гестагенов в течение 3 мес. в непрервном режиме. Контроль УЗИ проводить через 6 мес. от начала лечения.
5. Пациенткам перименопаузального возраста с лейомиомами матки средних размеров без сопутствующей клинической симптоматики, которым по данным УЗИ был обнаружен точечный тип кровотока, а при гистеро- • скопии был исключен субмукозный рост узла, при исследовании периферической крови выявлены нормальные показатели ГСПГ и р-эстрадиола проводить динамическое наблюдение. Через 6 месяцев - контрольное УЗИ.
6. Для улучшения психоэмоционального состояния, снижения нейровеге-тативных расстройств после перенесенной гистерэктомии - раннее назначение фитопрепаратов.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Веселова Ю.И. Тактика ведения женщин перименопаузального периода с лейомиомами матки / Веселова Ю.И. И Молодой ученый. - 2011. - №1 -С. 244-247.
2. Веселова Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика лейомиомы матки у женщин перименопаузального возраста / Веселова Ю.И., Баритов С.В., Мозговой С.И., Василенко Л.Н. II Омский научный вестник. - №1 (94). - 2010. - С. 176-179.
3. Василенко Л.Н. Ультразвуковые особенности лейомиом матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста / Василенко Л.Н., Баринов СВ., Новикова Е.И., Веселова Ю.И. // Вестник НГУ, Серия биология, клиническая медицина. - №4. - Т.8., 2010. - С. 95-99.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
аГнРГ - агонисты гонад отропных релизинг гормонов ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны ММИ - модифицированный менопаузальный индекс ИЭ - индекс экспрессии ИР - индекс резистентности У ЗИ - ультразвуковое исследование
Веселова Юлия Игоревна
КЛИНИЧЕСКИЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РОСТА ЛЕЙОМИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск 2011
Подписано в печать 04.02.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел: 69-32-72
Оглавление диссертации Веселова, Юлия Игоревна :: 2011 :: Омск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Клинико-морфологические особенности патогенеза роста лейо-миоматозных узлов у женщин перименопаузального возраста (обзор литературы)
1.1 Современное состояние вопроса лейомиом матки у женщин перименопаузального возраста.
1.2 Методы диагностики лейомиомы матки больших и средних размеров у больных перименопаузального возраста, применяемые в современной гинекологической практике и возможные патогенетические факторы роста лейомиом.
1.3 Морфологические признаки лейомиомы матки больших и средних размеров у больных перименопаузального возраста и изменения структуры рецепторного аппарата при них.
1.4 Дифференцированный подход к проведению медикаментозной и хирургической терапии при лейомиомах матки у женщин перименопаузального возраста.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Клиническая характеристика течения лейомиомы матки больших и средних размеров у больных перименопаузального возраста.
3.2 Сонографические признаки лейомиомы матки больших и средних размеров у больных перименопаузального возраста в сравнении с пациентами репродуктивного возраста.
3.3 Исследование половых гормонов в периферической крови и сосудах лейомиоматозных узлов у женщин перименопаузального возраста
3.4. Оценка экспрессии рецепторов к прогестерону и р-эстрадиолу в лейомиоматозных узлах у больных перименопаузального возраста с лейомиомами матки больших и средних размеров.
3.5. Тактика ведения больных перименопаузального возраста с лейомиомами матки.
ГЛАВА 4. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Веселова, Юлия Игоревна, автореферат
Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению лейомиомы матки, проблема до настоящего времени остается недостаточно решенной. Частота лейомиомы матки среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 44%, занимая второе место в структуре гинекологической патологии после воспалительных заболеваний [Тихомиров А.Л., 2008; Давыдов А.И., 2009].
Лейомиома матки является наиболее часто встречающейся опухолью женской репродуктивной системы, которой в мире страдает каждая 4-5-я женщина позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. По данным различных авторов около 30% женщин подвергаются хирургическим вмешательствам на половых органах [Cheng М.Н., Chao Н.Т., Wang Р.Н., 2008], причем первое место занимают операции по поводу лейомиомы матки [Сидорова И.С., 2003; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2005; Acimovic M., Jeremic К., 2008].
За последние годы эта проблема приобретает все большую значимость, так как до 95% всех оперативных вмешательств по поводу лейомиомы матки приходится на радикальные операции — надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки [Адамян Л.В., 2005; Осипов В.А., 2005], при этом нередко показанием для такой операции является быстрый рост опухоли. Накоплены данные о ряде отрицательных последствий удаления матки [Долецкая Д. В., 2006; R. Garry et al., 2004]: так, у 20 - 30% женщин появляются психоэмоциональные расстройства, изменения нейроэндокринной системы, нарушения уродинамики, которые в значительной степени ухудшают качество жизни женщин [Гуриев Т. Д., 2005; Pauls R. N., 2010]. Все это требует разработки дифференцированного подхода к ведению пациенток с миомой матки, в частности в перименопаузальном периоде, с целью уменьшения радикальных хирургических вмешательств.
В настоящее время выделяется два типа роста лейомиомы матки: медленный «стационарный», к которому относятся длительно существующие опухоли, и активный быстрый рост, который характеризуется увеличением размера миоматозного узла более 2см в год. Быстрый рост миоматозного узла может быть «истинным» и «ложным» [Сидорова И. С., 2003]. Последний обусловлен отеком и вторичными воспалительными изменениями в ткани миоматозного узла. Наибольшее значение, с точки зрения хирургической тактики, приобретает лейомиома матки с «истинным» быстрым ростом узлов [Дикарева Л.В., Шварев Е.Г., Аюпова А.К., 2008].
Принимая во внимание вышеизложенные факты, следует отметить, что подход к ведению женщин перименопаузального возраста с лейомиомами матки имеет большую научную и практическую значимость.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациенток перименопаузального возраста с лейомиомами матки с учетом клинических, лабораторных и морфологических особенностей течения данной патологии.
Задачи исследования.
1. Проанализировать клиническое течение лейомиом матки у женщин перименопаузального возраста в сравнении с аналогичной патологией пациенток репродуктивного возраста.
2. Оценить сонографические характеристики лейомиом матки и определить особенности кровотока в лейомиоматозных узлах у женщин перименопаузального и репродуктивного возраста.
3. Провести сравнительную характеристику концентрации половых гормонов ((3-эстрадиола, прогестерона) и глобулина, связывающего половые гормоны в периферической крови и в локальном кровотоке лейомиоматоз-ных узлов при лейомиоме матки у больных перименопаузального и репродуктивного возраста.
4. Изучить индекс экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону в лейомиоматозных узлах у женщин с лейомиомами матки перименопаузального и репродуктивного возраста.
5. Разработать и внедрить дифференцированный подход к ведению пациенток перименопаузального возраста для улучшения результатов лечения.
Научная новизна работы.
На основе изучения сонографических исследований с применением до-пплерометрии в доминантных лейомиоматозных узлах у женщин перименопаузального возраста с лейомиомами матки средних и больших размеров выявлен точечный тип кровотока, который соответствует таковому пациенткам репродуктивного возраста с медленным ростом узлов.
Доказано, что рост лейомиоматозных узлов ассоциирован с высокими показателями глобулина, связывающего половые гормоны и (3-эстрадиола в периферической крови и в локальном кровотоке доминантных узлов при высокой концентрации а-рецепторов к эстрогену.
Разработанный дифференцированный подход к ведению пациенток перименопаузального возраста с лейомиомой матки на основе изучения типа кровотока, концентрации половых гормонов ф-эстрадиола, прогестерона) и глобулина, связывающего половые гормоны в периферической крови и в локальном кровотоке доминантных узлов, позволяет улучшить результаты лечения.
Практическая значимость.
Предложенный дифференцированный подход с учетом клинико-лабораторных, ультразвуковых, иммуногистохимических исследований ткани лейомиоматозных узлов у женщин перименопаузального возраста позволил определить тактику ведения пациенток, уменьшить число радикальных операций.
Внедрение результатов исследования.
Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу женских консультаций и гинекологических отделений стационаров г. Омска, г.о. Самары.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты», Омск, 2010; на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов Омской области.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Лейомиома матки у женщин перименопаузального возраста в отличие от пациенток репродуктивного возраста характеризуется наличием медленного роста лейомиоматозных узлов с тенденцией к субмукозному и точечным типом кровотока в опухоли.
Предложенный дифференцированный подход к ведению пациенток с лейомиомой матки в перименопаузальном возрасте с учетом кровотока в опухоли, концентрации половых гормонов в периферической крови и лейо-миоматозных узлах позволяет улучшить результаты лечения (уменьшить число радикальных операций и стабилизировать рост лейомиоматозных узлов) у данной группы больных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические, лабораторные и морфологические особенности роста лейомиоматозных узлов у женщин перименопаузального возраста."
ВЫВОДЫ
1. У женщин перименопаузального возраста с лейомиомами матки в общем симптомокомплексе жалоб доминируют менометроррагии и болевой синдром (в 42,5% и в 31,9% соответственно), в отличие от группы сравнения, в которой ведущей жалобой является бесплодие — у 50% наблюдаемых.
2. У 42,5% женщин перименопаузального возраста характерна тенденция к субмукозному типу роста опухолей матки. В доминантных лейомио-матозных узлах средних и больших размеров у данной группы пациенток при сонографическом исследовании определяется точечный тип кровотока, который соответствует таковому у пациенток репродуктивного возраста с медленным ростом узлов. Для быстрого роста лейоми-оматозных узлов у женщин репродуктивного возраста характерны пе-ринодулярный и нодулярный типы кровотока.
3. В периферической крови у пациенток перименопаузального возраста с ростом лейомиоматозных узлов отмечены высокие показатели глобулина, связывающего половые гормоны в ассоциации с [3-эстрадиолом в сравнении с группой женщин репродуктивного возраста, которые подтверждены корреляционными взаимосвязями средней силы (г=0,61; р<0,01). В тоже время при определении корреляционных связей между этими показателями в лейомиоматозных узлах была выявлена слабая связь (г=0,25; р<0,05). У пациенток репродуктивного возраста с быстрым ростом узлов выявлена гормональная насыщенность прогестероном в лейомиоматозных узлах, в 4,8 раза превышая аналогичные показатели пациенток перименопаузального возраста (р<0,001).
4. У женщин перименопаузального возраста выявлен достоверно более высокий уровень экспрессии а-рецепторов к эстрогену в ткани лейомиоматозных узлов, чем в окружающем миометрии (р<0,001). В группе с быстрым ростом экспрессия рецепторов к прогестерону в узлах была выше, чем в группе с медленным ростом (р=0,02), однако, и в том и в другом случае ниже, чем в группе сравнения — в лейомиоматозных узлах в репродуктивном возрасте, р<0,001.
5. Дифференцированный подход к ведению пациенток перименопаузаль-ного возраста с лейомиомами матки с учетом клинических, лабораторных и морфологических особенностей данной патологии позволил стабилизировать размеры опухоли (р<0,001), уменьшить число радикальных оперативных вмешательств и снизить показатели менопаузального индекса на 28,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенткам перименопаузального возраста с лейомиомами матки необходимо проведение ультразвукового исследования с допплеромет-рией для оценки типа кровотока в опухолях.
2. Перед назначением гормональной коррекции провести изучение биоп-татов эндометрия и определение показателей глобулина, связывающего половые гормоны и р-эстрадиола в периферической крови.
3. Женщинам перименопаузального возраста, у которых по данным УЗИ, гистероскопии диагностирована лейомиома матки с субмукозным ростом узла 0 типа проводить одномоментную резектоскопию с удалением миоматозного узла. При диагностировании субмукозного роста узла I типа выполнять удаление миоматозного узла в два этапа. Для коррекции возможного рецидива опухоли назначать гормональную терапию путем назначения гестагенов в течение 6 мес. в непрерывном режиме. Контроль УЗИ проводить через 3-6 мес.
4. Пациенткам перименопаузального возраста с лейомиомами матки средних и малых размеров и сопутствующей клинической симптоматикой (болевой синдром), которым по данным УЗИ, гистероскопии был исключен субмукозный рост узла 0,1 типа на I этапе лечения проводить лечение агонистами ГнРГ 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней в течение 3 месяцев. На втором этапе - назначение гестагенов в течение 3 мес. в непрерывном режиме. Контроль УЗИ проводить через 6 мес. от начала лечения.
5. Пациенткам перименопаузального возраста с лейомиомами матки средних и малых размеров без сопутствующей клинической симптоматики (кровотечение, болевой синдром), которым по данным УЗИ был обнаружен точечный тип кровотока, а при гистероскопии был исключен субмукозный рост узла, при исследовании периферической крови выявлены нормальные показатели ГСПГ и Р-эстрадиола проводить динамическое наблюдение. Через 6 месяцев - контрольное УЗИ.
6. Для улучшения психоэмоционального состояния, снижения нейрове-гетативных расстройств после перенесенной гистерэктомии - раннее назначение фитопрепаратов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Веселова, Юлия Игоревна
1. Адамян Л. В. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с лейомиомой матки / Л. В. Адамян, К. Д. Муратов // Пробл. репродукции. 2005. - № 1. - С. 43-46.
2. Алиева А. А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Алиева. М., 2005. - 22 с.
3. Архипова В. И. Профилактика гнойно-септических осложнений у больных после абдоминальных гистерэктомий по поводу лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. И. Архипова. М., 2005. -23 с.
4. Ассоциация промоторных генотипов ММР-1 и РА1-1 с патологией клеточной пролиферации у больных с лейомиомой матки / Е. Б. Морозова и соавт. // Молекулярная медицина. — 2006. №1. - С.52-58.
5. Бреусенко В. Г. Спорные вопросы эмболизации маточных артерий при лейомиоме матки / В. Г. Бреусенко, И. А. Краснова, С. А. Капранов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 4. С. 44-48.
6. Брехман Г. И. Лейомиома матки (психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика) / Г. И. Брехман, Б. Р. Мазор-чук, Н. Г. Масиброда. Иваново, 2000. - 217с.
7. Бурлев В. А. Локальный и системный ангиогенез у больных с лейомиомой матки / В. А. Бурлев // Пробл. репродукции. 2007. - № 1. -С. 26-33.
8. Бухарова Л. А. Лейомиома матки: патогенез, клиника, диагностика, лечение : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. А. Бухарова. — Саратов, 1998.-24с.
9. Волков В.Г. Влияние лечения миомы матки антипрогестеронами на показатели качества жизни больных / В.Г. Волков, Н.В. Гусева, И.А Горшкова . Тула, 2010. — 332 с.
10. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е. М. Вихляева. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.
11. Веревкина О.М. Факторы риска развития хирургической менопаузы после субтотальной гистерэктомии без придатков / О.М. Веревкина,О.Н. Беленькая. Самара, 2007. — 348 с.
12. Голешева Ю.М. Влияние гистерэктомии на функциональное состояние яичников / Ю.М. Голешева, Е.В. Кулавский, Э.Н. Миянова. — Уфа, 2008.-335 с.
13. Гинекология: учебник / ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 430 с.
14. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц; пер. Ю. А. Данилов; ред. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлов. М.: Практика, 1999. - С. 459.
15. Гуриев Т. Д. Сочетание лейомиомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т. Д. Гуриев. М., 2005. - 47 с.
16. Давыдов А. И. Возможности ЗЕ)—трансвагинальной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее придатков / А. И. Давыдов, К. Р. Бахтияров, С. В. Вороной // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. — Т. 5, № 1. - С. 47-52.
17. Даниленко В. И. Морфология лейомиомы матки / В. И. Даниленко, Р. В. Малахов, А. С. Ягубов // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 3.-С. 30-32.
18. Демина Л. М. Отдаленные результаты лапароскопической консервативной миомэктомии / Л. М. Демина, О. В. Азиев, Н. В. Иванова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 4. - С. 37-40.
19. Дикарева Л. В. Клинико-диагностические аспекты быстрорастущей лейомиомы матки / Л. В. Дикарева, Е. Г. Шварев, А. К. Аюпова // Пробл. репродукции. 2008. - № 6. - С. 20-25.
20. Дикке Г. Б. Современные подходы к коррекции адаптационных нарушений, вызванных антропотехногенным загрязнением окружающей и производственной среды у женщин с лейомиомой матки : ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук / Г. Б. Дикке. Иркутск., 2005. - 36 с.
21. Доброкачественные заболевания внутренних половых органов. Лейомиома матки // Руководство по оперативной гинекологии / В. И. Кулаков, Н. Д. Селезнева, С. Е. Белоглазова. М., 2006. - Гл. 7. - С. 227-281.
22. Долецкая Д. В. Оценка качества жизни у больных лейомиомой матки после различных видов хирургического лечения / Д. В. Долецкая, М. А. Ботвин // Акушерство и гинекология. 2006. - № 1. - С. 10-12.
23. Допплерография в гинекологии : руководство / ред. Б. И. Зыкин, М. В. Медведев. М., 2000. - 152 с.
24. Даниленко В. И. Морфология лейомиомы матки / В. И. Даниленко, Р. В. Малахов, А. С. Ягубов // Акушерство и гинекология. 2005. -№3. — С.30-32
25. Емельянов В. Ю. Влияние хронического воздействия экзогенных и эндогенных глюкокортикоидов на экспрессию эстрогеновых и проге-стероновых рецепторов в матке / В. Ю. Емельянов, А. А. Осипова // Пробл. репродукции. 2008. - № 2. - С. 36-39.
26. Егорова О. В. Клинико-генетическое исследование больных миомой матки: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Егорова. У.,2007. — 19 с.
27. Зуев В. М. Малоинвазивная лазерная хирургия в лечении гинекологических заболеваний / В. М. Зуев, А. И. Ищенко, Т. А. Джибладзе // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 3. -С. 61-64.
28. Зеленин Г. Б. Дистанционная абляция лейомиомы матки — новый не-инвазивный метод в оперативной гинекологии / Г. Б. Зеленин // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. Т. 3, № 6. - С. 100-103.
29. Инсулинзависимая система в реализации пролиферативного и морфо-генетического действия эстрадиола на матку / А. Г. Гунин и др. // Пробл. репродукции. 2008. - № 1. — С. 46-51.
30. Кустаров В. Н. Лейомиома матки / В. Н. Кустаров, В. А. Линде, Н. В. Аганезова. СПб. : МАЛО, 2001. - 30 с.
31. Кантемирова 3. Р. Патология органов желудочно-кишечного тракта при лейомиоме матки (ретроспективный анализ) / 3. Р. Кантемирова,
32. А. М. Торчинов, Т. А. Жигулина // Гинекология. 2003. — Т. 5, № 6. — С. 272-274.
33. Корсак В. С. Полный разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии / В. С. Корсак, Л. А. Щербина, Е. В. Шанаева // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. - Вып. 2. — С. 108-109.
34. Кулагина Н. В. Комплексное лечение гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с лейомиомой матки / Н. В. Кулагина, Е. Д. Семенова, С. С. Попова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2006. — № 1.-С. 41-43.
35. Левин Е. М. Клинико- морфологическая характеристика лейомиом матки со слабой и выраженной пролиферативной активностью: авто-реф. дис. . канд. мед. наук / Е.М. Левин.- М.,2005.- 22с.
36. Лейомиома матки в сочетании с аденомиозом, пути фармакологической коррекции / И. С. Сидорова и др. // Врач. 2007. - № 3. - С. 100-102.
37. Ланчинский В. И. Современные представления об этиологии и патогенезе лейомиомы матки / В. И. Ланчинский, А. И. Ищенко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 5, № 5-6. — С. 64-68.
38. Лапароскопическая хирургия в гинекологии / Г. М. Савельева и др. // Междунар. мед. журн. 1999. - № 3. - С. 62-65.
39. Лапароскопический и лапаротомический доступы при проведении гинекологических операций у больных с сопутствующей экстрагени-тальной патологией / С. С. Апетов и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005. - № 5. - С. 55-60.
40. Левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система как метод лечения гиперполименореи у женщин с лейомиомой матки / В. А. Григорьева и др. // Гинекология. 2004. - Т. 6, № 5. - С. 245-248.
41. Легенис Н. Е. Дифференциальный подход к гормональному лечению лейомиом матки с учетом определения содержания рецепторов к эстрогену и прогестерону / Н. Е. Легенис, Н. А. Корень // Гинекология. -2004.-№ 12.-С. 43-48.
42. Лейомиома тела матки: эстрогеновые и прогестероновые рецепторы / И. И. Кондриков и др. // Молекуляр. медицина. — 2007. — № 4. — С. 20-24.
43. Лубнин Д. М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. М. Лубнин. М., 2005. - 24 с.
44. Лейомиома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / ред. И. С. Сидорова. М. : МИА, 2003. -255 с.
45. Леваков С. А. Морфогенез и пролиферативная активность миомы матки в постменопаузе / С. А. Леваков, И. Н. Капустина, Р. Б. Мамед-бекова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2001. —Т.1,№4. — С. 25-29.
46. Мамедбекова Р. Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Б. Мамедбекова. М.,2000. - 22 с.
47. Мовсисян Э. Т. Значение допплерометрии и эхографии у больных после гистерорезектоскопических операций / Э. Т. Мовсисян, С. Э. Саркисов, С. Е. Белоглазова, Р. Г. Гатаулина // Акушерство и гинекология. 2006. - №5. - С. 42-45.
48. Михайлова И. Н. Использование аутокрови и ее компонентов при оперативном лечении больных с лейомиомой матки / И. Н. Михайлова // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 4. — С. 7-9.
49. Морфогенетические эффекты эстрадиола в матке в условиях блокады фосфатидилинозитол-3-киназы / А. Г. Гунин и др. // Пробл. репродукции. 2008. - № 4. -С. 50-55.
50. Нианури Д. А. Особенности регионарного кровотока после эндоскопической миомэктомии / Д. А. Нианури, А. Р. Арутюнян // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. - Т. 50, вып. 3. - С. 66-69.
51. О комплексном лечении доброкачественных новообразований матки с применением препарата «Милайф» и квантовой терапии в условиях поликлиники / 3. В. Малышева и др. // Гинекология. 2004. - № 10. - С. 45-49.
52. Овчаренко Д. В. Чрескожная чрескатетерная эмболизация маточных артерий в лечение лейомиом матки / Д. В. Овчаренко // Акушерство и гинекология. 2001. - № 5. - С. 9-11.
53. Озерская И. А. Ультразвуковой мониторинг при лечении лейомиомы матки методом эмболизации маточных артерий / И. А. Озерская // Ультразвуковая и функцион. диагностика. 2005. - Вып. 50, № 2. -С. 64-72.
54. Озолиня JI. А. Люкрин депо и его клиническое применение в комплексном лечении больных с лейомиомой матки / JI. А. Озолиня, О. Ю. Игнатченко, И. А. Лапина // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2008.-№2.-С. 72-75.
55. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А. Н. Стрижаков и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 3. - С. 5-9.
56. Осипов В. А. Дифференциальный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. А. Осипов. — М., 2005. — 24 с.
57. Осложнения беременности при лейомиоме матки / А. Г. Коломийце-ва и др. // Междунар. мед. журн. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 91-94.
58. Особенности ведения больных после лапароскопических операций на матке / В. Г. Бреусенко и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 2. - С. 45-49.
59. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии у пациенток с лейомиомой матки / М. М. Дайс и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2005. — Т. 54, вып. 3. — С. 45-47.
60. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибролейомиомы / С. Н. Петрова и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 27-29.
61. Петракова С. А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с лейомиомой матки / С. А. Петракова, С. Н. Буянова, М. В. Мгелиашвили // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2009. - Т. 9, № 1. - С. 30-35.
62. Петракова С. А. Роль ультразвукового исследования в диагностике лейомиомы матки / С. А. Петракова, С. Н. Буянова, М. В. Мгелиашвили // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2009. — Т. 9, № 2. — С. 3538.
63. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 144 с.
64. Плеханов А. В. Использование различных доступов для выполнения гистерэктомии в современной гинекологической практике / А. В. Плеханов, В. Г. Абашин // Журн. акушерства и жен. болезней. 2004. -Т. 53, вып. 2.-С. 66-71.
65. Пролактин в реализации пролиферативного и морфогенетического действия эстрадиола на матку / В. А. Матвеева // Пробл. репродукции. 2007. - № 6. - С. 45-50.
66. Простая и пролиферирующая лейомиома матки / И. С. Сидорова и др. // Врач. 2004. - № 4. - С. 30-31.
67. Роль NUMB в морфогенетических изменениях в матке при действии эстрогенов и глюкокортикоидов / А. Г. Гунин и др. // Пробл. репродукции. 2009. - № 3. - С. 15-20.
68. Рухадзе Т. Н. Комбинированное хирургическое лечение и актуальные вопросы патогенеза лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. Н. Рухадзе. М., 2005. - 23 с.
69. Савельева Г. М. Гистероскопия / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, JI. М. Каппушева. М., 2001.-176 с.
70. Савельева Г. М. Современные подходы к ведению больных лейоми-омой матки / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, И. А. Краснова // Междунар. мед. журн. 2001. - Т. 7, № 4. - С. 22-28.
71. Савицкий Г. А. Лейомиома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии) / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. СПб. : Элби, 2000. - 236 с. - (Новое в акушерстве и гинекологии).
72. Самойлова Т. Е. Перспективы применения мифепристона в лечении гормонально-зависимых заболеваний у женщин: обзор / Т. Е. Самойлова, Т. С. Аль-Сейкал // Пробл. репродукции. 2004. - №6. - С. 3542.
73. Саронов А. В. Оценка сонографии и гистероскопии в диагностике опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями / А. В. Саронов, А. Р. Урманчеева // Вопр. онкологии. 2005. — Т. 51, №4.-С. 480-484.
74. Сергиенко В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР-медиа», 2006. - 303 с.
75. Сидорова И. С. Возможности эхографии и цветового доплеровского картирования в диагностике простой и пролиферирующей лейомио-мы матки / И. С. Сидорова, С. А. Леваков // Акушерство и гинекология.-2003.-№ 5.-С. 31-33.
76. Сидорова И. С. Особенности васкуляризации миомы матки в постменопаузе / И. С. Сидорова, И. Н. Капустина, С. Н. Уколова, С. А. Леваков // Ультразвуковая диагностика. 1999. - № 3. — С. 47-53.
77. Сидорова И. С. Лейомиома матки — возможности лечения и профилактики / И. С. Сидорова // Гинекология. 2005. - № 3. - С. 36-40.
78. Сидорова И. С. Морфофункциональные особенности плаценты, ми-оматозных узлов и миометрия у беременных с лейомиомой матки / И. С. Сидорова, Е. Л. Прудникова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2005.-№3,-С. 3-6.
79. Современные аспекты миомэктомии с использованием хирургических энергий / В. Г. Варданян и др. // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве: материалы конф. — М., 2002. — С. 59-63.
80. Современный органосохраняющий метод лечения больных с лейомиомой матки / Н. А. Литвинова и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2009. - № 4. - С. 31-35.
81. Стрижаков А. Н. Ближайшие и отдаленные результаты трансцерви-кальной миомэктомии у больных репродуктивного возраста / А. Н.
82. Стрижаков, А. И. Давыдов, Н. Р. Бахтияров // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 5-6. - С. 5-8.
83. Тактика ведения беременности у женщин с центрипетальным ростом крупных миоматозных узлов / М. А. Ботвин и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. -С. 24-27.
84. Тихомиров А. Л. Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов в лечении лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров // Рус. мед. журн. Мать и дитя. Акушерство и гинекология. — 2010. — Т. 18, № 4. — С. 188-191.
85. Тихомиров А. Л. Дифференцированный подход к лечению больных лейомиомой матки / А. Л. Тихомиров, Ч. Г. Олейник // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. — Т. 7, № 3. - С. 74-81.
86. Тихомиров А. Л. Левоноргестрел-релизинг система в комплексном консервативном лечении лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Е. В. Залеева//Гинекология. -2002. -Т. 4, №4.-С. 171-172.
87. Тихомиров А. Л. Лечение лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Гинекология. 2005. - № 5. - С. 94-109.
88. Тихомиров А. Л. Новый взгляд на лечение лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Гинекология. 2005. - № 9. - С. 11-24.
89. Тихомиров А. Л. Оптимизация лечения больных лейомиомой матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. — Т. 4, № 5-6. — С. 105-112.
90. Тихомиров А. Л. Применение левоноргестрел-рилизинг системы в комплексном лечении лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Е. В. Залеева // Гинекология. 2005. — Т. 7, № 1. - С. 63-64.
91. Тихомиров А. Л. Современные аспекты профилактики эндомет-риоза и лейомиомы матки с использованием офлоксацина (заноцина) / А. Л. Тихомиров, А. Л. Коротаев // Гинекология. 2004. - № 10. - С. 37-39.
92. Тихомиров A. JI. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / A. JI. Тихомиров, В. И. Серов // Гинекология. 2005. - № 3. - С. 69-73.
93. Тихомиров A. JI. Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных лейомиомой матки / A. JI. Тихомиров, И. Г. Олейкин, Д. М. Лубнин // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 3 (7). -С. 30-32.
94. Тихомиров A. JI. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. — Т. 1, № 2. — С. 83-85.
95. Уколова С. Н. Клинико-морфологическая характеристика миомы матки у больных в постменопаузальном возрасте: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Н. Уколова. М.,2000. - 27 с.
96. Фролова И. И. Лейомиома матки: морфология и вопросы этиопа-тогенеза / И. И. Фролова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т. 3, № 4. - С. 76-79.
97. Василенко Л.Н Клинико-морфологические особенности лейомиомы матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. Н.Василенко. — О., 2010. — 21 с.
98. Ходжаева А. С. Особенности инфицированности и иммуноответа у больных с лейомиомой матки / А. С. Ходжаева, Д. Р. Каримова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. — 2000. — № 4. С. 19-20.
99. Хохолин В. JI. Значение эхогистероскопии в диагностике внут-риматочной патологии : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. Л. Хохолин. -М., 1998.- 17 с.
100. Шаабан Л. Б. Ю. Значение квантовой терапии в профилактике осложнений после консервативной миомэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. Б. Ю. Шаабан. Волгоград, 2005. - 23 с.
101. Шиляев А. Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу) / А. Ю. Шиляев // Гинекология. 2005. - Т. 7, № 1. - С. 65-70.
102. Полякова В.А. Онкогинекология / В.А. Полякова // Руководство для врачей. — 2001. Москва. - 192 с.
103. Эмболизация маточных артерий в лечении больных с под слизистой лейомиомой матки / И. А. Краснова и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 4. — С. 46-50.
104. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки / Д. В. Овчаренко и др. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 5. — С. 33-36.
105. Эмболизация маточных артерий при лейомиоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г. М. Савельева и др. // Меж-дунар. мед. журн. 2005. - Т. 11, № 1. - С. 74-78.
106. Эмболизация маточных артерий перспективный метод лечения больных с лейомиомой матки / Л. С. Коков и др. // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.
107. Юдин С. А. Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных лейомиомой матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. А. Юдин. — Волгоград, 2005. — 23 с
108. Abulafia O. Transcatheter uterine artery embolisation for the management of symptomatic uterine leiomyomas / O. Abulafia, M. Dawid // Obstet. Gynecol.-1999.-Vol. 154, № 12.-P. 745-753.
109. Acceptability and performance of the levonorgestrel-re-leasing intrauterine system (Mirena) in Campinas, Brazil / J. Diaz et al. // Contraception. — 2000. Vol. 62, № 2. - P. 59-61.
110. Acceptability of the long-term contraceptive levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up study / E. Baldaszti et al. // Contraception. 2003. - Vol. 67, № 2. - P. 87-91.
111. Adenomyosis: MRI of the uterus treated with uterine artery embolization R.C. Jha et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol. 181, № 3. - P. 851-856.
112. Amato P. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization / P. Amato, A. Roberts // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75, № 2. - P. 438-439.
113. Andersen J. Factors in fibroid growth / J. Andersen // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 12, № 2. - P. 225-243.
114. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas / J. Andersen // Semin. Reprod. Endocrinol. 1996. - Vol. 14, № 3. - P. 269-282.
115. Androgen, estrogen and progesterone receptor expression in the human uterus during the menstrual cycle / H.J. Mertens et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2001. Vol. 98, № 1. - P. 58-65.
116. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization / M.K. Razavi et al. // Radiology. 2002. - Vol. 224, № 3. - P. 707-712.
117. Apoptosis in the endometrium of postmenopausal women receiving ti-bolone / H. Gokaslan et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 2003. - Vol. 56, № 3.-P. 124-127.
118. Arici A. Expression, menstrual cycle-dependent activation, and bimodal mi-togenic effect of transforming growth factor-betal in human myometrium and leiomyoma / A. Arici, I. Sozen //Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 188, № l.-P. 76-83.
119. Arid A. Transforming growth factor-beta3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation / A. Arid, I. Sozen // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73, № 5. - P. 1006-1011.
120. Aromatase and leiomyoma of the uterus / M. Shozu et al. // Semin. Re-prod. Med. 2004. - Vol. 22, № l.-P. 51-60.
121. Aromatization of androstenedione by normal and neoplastic endometrium of the uterus / J. Yamaki et al. // J. Steroid. Biochem. 1985. - Vol. 22, № l.-P. 63-66.
122. Arterial embolisation to treat uterine myomata / J.H. Ravina et al. // Lancet. 1995. - Vol. 346, № 8976. - P. 671-672.
123. Baakdah H. Uterine fibroid embolization / H. Baakdah, T. Tulandi // Clin. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 48, № 2. - P. 361-368.
124. Campbell G.R. Vascular smooth muscle and arterial calcification / G.R. Campbell, J.H. Campbell // Z. Kardiol. 2000. - Vol. 89, № 2. - P. 54-62.
125. Carpenter T.T. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies / T.T. Carpenter W.J. Walker // BJOG. 2005. - Vol. 112, № 3. - P. 321-325.
126. Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and my-ometria / D. Dixon et al. // Virchows Arch. 2002. - Vol. 441, № l.-P. 53-62.
127. Cermik D. Coordinated regulation of HOX gene expression in myometrium and uterine leiomyoma / D. Cermik, A. Arici // Fertil. Steril. 2002. -Vol. 78, № 5.-P. 979-984.
128. Characterization of revertant muscle fibers in Duch-enne muscular dystrophy, using exon-specific monoclonal antibodies against dystrophin / L.T. Thanh et al. //Am. J. Hum. Genet. 1995. - Vol. 56, № 3. - P. 725-731.
129. Chromosome analysis of uterine adenomyosis. Detection of the leiomy-oma-associated del (7q) in three cases / N. Pandis et al. // Cancer Genet. Cytogenet. 1995. - Vol. 80, № 2. - P. 118-120.
130. Clement G.T. Perspectives in clinical uses of high intensity focused ultrasound / G.T. Clement // Ultrasonics. 2004. - Vol. 42, № 10. - P. 10871093.
131. Clinical efficacy of the antiprogesterone RU486 in the treatment of endometriosis and uterine fibroids / L.M. Kettel et al. // Hum. Reprod. 1994. -Vol. 94, № l.-P. 116-120.
132. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomyosis / S.J. Smith et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 1999. - Vol. 10, № 9. - P. 1171-1174.
133. Clinical response, vascular change, and angiogenesis in gonadotropin-releasing hormone analogue-treated women with uterine myomas / A. Di Lieto et al. // J. Soc. Gynecol. Investig. 2005. - Vol. 12, № 2. - P. 123128.
134. Clinical, endocrine, and metabolic effects of two doses of gestrinone in treatment of pelvic endometriosis / M.Y. Dawood et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 176, № 2. - P. 387-394.
135. Clonality of multiple uterine leiomyomas / S. Wang et al. // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2002. - Vol. 31, № 2. - P. 107-111.
136. Comparative messenger ribonucleic acid analysis of immediate early genes and sex steroid receptors in human leiomyoma and healthy myometrium / M. Lessl et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82, № 8. -P. 2596-2600.
137. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas / J.B. Spies et al. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 100, № 5. - P. 873-880.
138. Coutinho E.M. Gestrinone in the treatment of myomas / E.M. Coutinho // Acta Obstet. Gynecol. Scand.Suppl. 1989. - Vol. 150. - P. 39-46.
139. Cytogenetic abnormalities in uterine myomas are associated with myoma size / M.S. Rein et al. // Mol. Hum. Reprod. 1998. - Vol. 4, № 1. - P. 8386.
140. Cytogenetic findings in a symplastic leiomyoma / Y.Y. Ozisik et al. // Cancer Genet. Cytogenet. 1993. - Vol. 67, № 1. - P. 79-80.
141. Cytogenetic subtyping of 139 uterine leiomyoma / C. Stern et al. // Geburt-shilfe. Frauenheilkd. 1992. - Vol. 52, № 12. - P. 767-772.
142. Davis S.R. Menopause: new therapies / S.R. Davis // Med. J. Aust. -2003. Vol. 178, № 12. - P. 634-637.
143. Davis S.R. The effects of tibolone on mood and libido / S.R. Davis // Menopause. 2002. - Vol. 9, № 3. - P. 162-170.
144. Direct binding of APT (Fos/Jun) proteins to a SMAD binding element facilitates both gonadotropin-releasing hormone (GnRH)- and activin-mediated transcriptional activation of the mouse GnRH receptor gene / E.R.
145. Norwitz et al. // J. Biol. Chem. 2002. - Vol. 277, № 40. - P. 3746937478.
146. Directed laparoscopic cryomyolysis: a possible alternative to myomectomy and/or hysterectomy for symptomatic leiomyomas / E. Zupi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 190, № 3. - P. 639-643.
147. Dysregulation of IGF-I signaling in uterine leiomyoma / K.D. Burroughs et al. // J. Endocrinol. 2002. - Vol. 172, № 1. - P. 83-93.
148. Effect of GnRH analogues on apoptosis and release of interleukin-lbeta and vascular endothelial growth factor in endometrial cell cultures from patients with endometriosis / G.F. Meresman et al. // Hum. Reprod. 2003. -Vol. 18, №9. -P. 1767-1771.
149. Effects of goserelin administration before myomectomy on plasma homocysteine levels in patients with symptomatic uterine leiomyomata / H. Celic et al.//Fertil. Steril. 2003.-Vol. 80, №4.-P. 1060-1061.
150. Effects of levonorgestrel-releasing intra-uterine system on the expression of vascular endothelial growth factor and adrenomedullin in the endometrium in adenomyosis / J.B. Laoag-Fernandez et al. // Hum. Reprod. 2003. -Vol. 18, №4.-P. 694-699.
151. Effects of raloxifene treatment on uterine leiomyomas in postmenopausal women / S. Palomba et al. // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76, № 1. - P. 38-43.
152. Effects of tibolone and combined 17beta-estradiol and norethisterone acetate on serum C-reactive protein in healthy post-menopausal women: a randomized trial / P. Garneroet al. // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17, № 10. -P. 2748-2753.
153. Effects of tibolone and continuous combined hormone therapy on mammographie breast density and breast histochemical markers in postmenopausal women / I. Valdivia et al. // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 81, 3. - P. 617623.
154. The expression of Smads and transforming growth factor beta receptors in leiomyoma and myometrium and the effect of gonadotropin releasing hormone analogue therapy / N. Chegini et al. // Mol. Cell. Endocrinol. -2003.-Vol. 209, № 1-2.-P. 9-16.
155. The influence of extracellular matrix proteins on T-cell proliferation and apoptosis in women with endometriosis or uterine leiomyoma / A. Chrobak et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2004. - Vol. 51, № 2. - P. 123-129.
156. The Mirena Intrauterine System-reliable contraception for the 21st century / N. Khawaja et al. // Ir. Med. J. 2004. - Vol. 97, № 8. - P. 229.
157. The physiology, pathophysiology and therapeutic potential of gap junctions in smooth muscle / G. Lagaud et al. // Curr. Drug. Targets. 2002. -Vol. 3, № 6. - P. 427-440.
158. The role of tamoxifen in the treatment of symptomatic uterine leiomyo-mata a pilot study / O. Sadan et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-2001.-96, № 2.-P. 183-186.
159. Embolization of uterine arteries yields good results in symptomatic myoma / H. Leonhardt et al. // Lakartidningen. 2004. - Vol. 101, № 13. - P. 1208-1214.
160. Embolization of uterine fibroids / T.K. Helmberger et al. // Abdom. Imaging. 2004. - Vol. 29, № 2. - P. 267-277.
161. Endocrine profile associated with estrogen and progesterone receptors in leiomyoma and normal myometrium / O. Sadan et al. // Gynecol. Endocrinol. 1990. - Vol. 4, № 1. — P. 33-42.
162. Endocrine, metabolic, and clinical effects of gestri-none in women with endometriosis / P. L. Venturini et al. // Fertil. Steril. 1989. - Vol. 52, № 4. -P. 589-595.
163. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata / S.M. Schwartz et al. // Environ. Health Perspect. 2000. -Vol. 108, №5.-P. 821-827.
164. Epidermal growth factor and transforming growth factor-beta in uterine fibroids and myometrium / B.J. Vollenhoven et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1995. - Vol. 40, № 2. - P. 120-124.
165. Estrogen and progesterone receptor content of enucleated uterine myo-mata after luteinizing hormone-releasing hormone. Analogue depot therapy / U. Cirkel et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - Vol. 73, № 4. - P. 328-332.
166. Expression and hormonal regulation of monocyte chemotac-tic protein-1 in myometrium and leiomyomata / I. Sozen et al. // Fertil. Steril. 1998. -Vol. 69, №6.-P. 1095-1102.
167. Expression of platelet-derived endothelial cell growth factor (PD-ECGF) and its mRNA in uterine endometrial cancers / J. Fujimoto et al. // Cancer Lett.-1998.-Vol. 130, № 1-2.-P. 115-120.
168. Expression of the CYP19 gene and its product aro-matase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and cells in culture / S.E. Bulun et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 78, № 3. - P. 736-743.
169. Expression of von Willebrand's factor, CD34, CD31 and vascular endo-methelial growth factor in uterine leiomyomas / C. Poncelet et al. // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78, №3,-P. 581-586.
170. Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas associated / G. Bernard et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2000.-Vol. 88, № l.p. 85-91.
171. Focused ultrasound treatment of uterine fibroid tumors: safety and feasibility of a noninvasive thermoablative technique / E.A. Stewart et al. // Am.
172. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 189, № 1. - P. 48-54.
173. Fusion of a sequence from HEI10 (14qll) to the HMGIC gene at 12ql5 in a uterine leiomyoma / N. Mine et al. // Jpn. J. Cancer Res. — 2001. — Vol. 92, №2.-P. 135-139.
174. Giorgino F.L. The management of leiomyoma uteri by GnRH analogues / F.L. Giorgino, C. Cetera // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 18, №2.-P. 137-143.
175. Goldfarb H.A. Laparoscopic coagulation of myoma (myolysis) / H.A. Goldfarb // Obstet. Gynecol. Clin.North Am. 1995. - Vol. 22, № 4. p. 807-819.
176. Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) alters the expression and activation of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells / X. Luo et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. 2003. - Vol. 1, № 1. - P. 125.
177. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy a controlled trial / P. Vercellini et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 6. - P. 1390-1395.
178. Goserelin acetate to avoid hysterectomy in premenopausal women with fibroids requiring surgery / F. Parazzini et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol. 87, № 1. - P. 31-33.
179. Halayko A.J. Potential role for phenotypic modulation of bronchial smooth muscle cells in chronic asthma / A.J. Halayko, N.L. Stephens // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1994. - Vol. 72, № 11. - P. 1448-1157.
180. Helmond F.A. Breast cancer and hormone-replacement therapy: the Million Women Study / F.A. Helmond // Lancet. 2003. - Vol. 362, № 9392. -P. 1330.
181. HMGA2 expression in uterine leiomyomata and myometrium: quantitative analysis and tissue culture studies / K.L. Gross et al. // Genes Chromosomes Cancer. -2003. Vol. 38, № 1. - P. 68-79.
182. HMGIC alterations in smooth muscle tumors of soft tissues and other sites / M. Hisaoka et al. // Cancer Genet. Cytogenet. 2002. - Vol. 138, № l.-P. 50-55.
183. Hurskainen R. Levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding / R. Hurskainen, J. Paavonen // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 16, № 6. - P. 487-490.
184. Hysterectomy, oophorectomy and endogenous sex hormone levels in older women: the Rancho Bernardo study / G.A. Laughlin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 85, № 2. - P. 645-651.
185. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium / D. Dixon et al. // Environ. Health Perspect. 2000. - Vol. 108, № 5. - P. 795-802.
186. In vivo feasibility of image-guided transvaginal focused ultrasound therapy for the treatment of intracavitary fibroids / A.H. Chan et al. // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 82, № 3. - P. 723-730.
187. Insertion of mirena after endometrial resection in patients with adeno-myosis / H. Maia et al. //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - Vol. 10, №4.-P. 512-516.
188. Intercellular communication in cultured human vascular smooth muscle cells / H.Z. Wang et al. // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2001. - Vol. 281, № 1. - P. 75-88.
189. Intraoperative injection of prostaglandin F2a in a patient under going hysteroscopic myomectomy / T. Murakami et al. // Fertil. Steril. 2003. — Vol. 79, № 6. - P. 1439-1442.
190. Is a large fibroid a high-risk factor for uterine artery embolization? / T. Katsumori et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol. 181, № 5. - P. 1309-1314.
191. LaBerge J.M. Reporting radiation dose for uterine artery embolization / J.M. LaBerge // Radiology. 2001. - Vol. 218, № 3. - P. 917-918.
192. Lalonde A. Evaluation of surgical options in menorrhagia / A. Lai onde // Br. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 101, № 11. - P. 8-14.
193. Laparoscopic myolysis / J. Donnez et al. // Hum. Reprod. Update. -2000.-Vol. 6, №6.-P. 609-613.
194. Leiomyoma primary cultures have elevated transcriptional response to estrogen compared with autologous myometrial cultures / J. Andersen et al. //J. Soc. Gynecol. Investig. 1995. - Vol. 2, № 3. - P. 542-551.
195. Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization / H. Marret et al. // J. Vase. Interv. Radiol. -2003. Vol. 14, № 11. - P. 1395-1399.
196. Leiomyoma-derived growth factors for smooth muscle cells / M. Kout-silieris et al. // In Vivo. 1992. - Vol. 6, № 6. - P. 579-585.
197. Leiomyomatosis in the pelvic lymph node and peritoneum / A. Horie et al. // Acta Pathol. Jpn. 1984. - Vol. 34, № 4. - P. 813-819.
198. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNGTUS) as a therapy for endometrial carcinoma / T. Giannopoulos et al. // Gynecol. Oncol. 2004. - 95, № 3. - P. 762-764.
199. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) as a therapy for endometrial hyperplasia and carcinoma / L. Bahamondes et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003. - Vol. 82, № 6. - P. 580-582.
200. Matrix metalloproteinases 2 and 9 mediate epidermal growth factor receptor transactivation by gonadotropin-releasing hormone / S. Roelle et al. // J. Biol. Chem. 2003. - Vol. 278, № 47. - P. 47307-47318.
201. Molecular characterization of uterine fibroids and its implication for underlying mechanisms of pathogenesis / R.J. Hoffman et al. // Fertil. Steril. -2004. Vol. 82, № 3. - P. 639-649.
202. Molecular mechanisms involved in GnRH analogue-related apoptosis for uterine leiomyomas / G. Bifulco et al. // Mol. Hum. Reprod. 2004. - Vol. 10, № 1. - P. 43-48.
203. Morris E. Menopausal symptoms / E. Morris, J. Rymer // Clin. Evid. -2004. Vol. 11. - P. 2459-2473.
204. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas: a feasibility study / C.M. Tempany et al. // Radiology. 2003. - Vol. 226, № 3. - P. 897-905.
205. Ovarian artery: angiographic appearance, embolization and relevance to uterine fibroid embolization / J.P. Pelage et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2003. - Vol. 26, № 3. - P. 227-233.
206. Ovarian protection by occlusion of uteroovarian collateral vessels before uterine fibroid embolization / M. Marx et al. // J. Vase. Interv. Radiol. -2003.-Vol. 14, № 10.-P. 1329-1332.
207. Payne J.F, Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids / J.F. Payne, A.F. Haney // Fertil. Steril. — 2003.-Vol. 79, № l.-P. 128-131.
208. Predictive factors for fibroids recurrence after uterine artery embolisa-tion / H. Marret et al. // BJOG. 2005. - Vol. 112, № 4. - P. 461-465.
209. Pregnancy 4 months after uterine artery embolization / R. Pietura et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2005. - Vol. 28, № 1. - P. 117-119.
210. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyo-mata: the Ontario multicenter trial / G. Pron et al. // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 105, № l.-P. 67-76.
211. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas / M.S. Rein et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172, № l.-P. 14-18.
212. Progestogenic effects of tibolone on human endometrial cancer cells / L.J. Blok et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 88, № 5. - P. 2327-2334.
213. Rachev E. Mirena — the first intrauterine contraceptive therapeutic system / E. Rachev // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2001. - Vol. 40, № 6. - P. 3-6.
214. Radesic B. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for treating menstrual disorders: a patient satisfaction questionnaire / B. Radesic, A. Sharma // Aust. NZ J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 44, № 3. - P. 247-251.
215. Regulation of transforming growth factor-betal expression by granulocyte macrophage-colony-stimulating factor in leiomyoma and myometrial smooth muscle cells / N. Chegini et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999.-Vol. 84, № 11.-P. 4138-4143.
216. Regulation of vascular endothelial growth factor expression by estrogens and progestins / S.M. Hyder et al. // Environ. Health Perspect. 2000. -Vol. 108, №5.-P. 785-790.
217. Risk and complication rate of uterine fibroid embolization (UFE) / B. Radeleff et al. // Radiologe. 2003. - Vol. 43, № 8. - P. 641-650.
218. Risk of intrauterine infectious complications after uterine artery embolization / D.K. Rajan et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2004. - Vol. 15, № 12. -P. 1415-1421.
219. Selective uterine artery embolization in the management of uterine my-omas / E. Zupi et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 1. - P. 107-111.
220. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis / T. Maruo et al. // Hum. Reprod. Update. 2004. - Vol. 10, № 3. - P. 207-220.
221. Shozu M. Succesful treatment of a symptomatic uterine leiomyomata in a perimenopausal women with a nonsteroidal aromatase inhibitor / M. Shozu // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 3. - P. 628-631.
222. Simpson E.R. Tibolone / E.R. Simpson // Menopause. 2003. - Vol. 10, №4.-P. 379-378.
223. Sonography of delayed effects of uterine artery embolization on ovarian arterial perfusion and function / R.K. Ryu et al. //AJR Am. J. Roentgenol. -2003. Vol. 181, № 1. - P. 89-92.
224. Soper J.T. Role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease / J.T. Soper // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. - Vol. 17, № 6. - P. 943-957.
225. Sozen I. Effect of gonadotropin-releasing hormone agonists on monocyte chemotactic protein-1 production and macrophage infiltration in leiomyoma-tos uterus // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76, № 4. - P. 792-796.
226. Sozen I. Interactions of cytokines, growth factors, and the extracellular matrix in the cellular biology of uterine leiomyomata / I. Sozen, A. Arid // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 8, № l.-P. 1-12.
227. Spitz I.M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators / I.M. Spitz // Expert Opin. Investig. Drugs. 2003. - Vol. 12, № 10. -P. 1693-1707.
228. Spitz I.M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators: an overview / I.M. Spitz // Steroids. 2003. - Vol. 68, № 10-13. - P. 981-993.
229. Spitz I.M. Progesterone receptor modulators and progesterone antagonists in women's health / I.M. Spitz, K. Chwalisz // Steroids. 2000. - Vol. 65, № 10-11.-P. 807-815.
230. Steroid receptor binding and messenger RNA expression in fibroids from untreated and gonadotrophin-releasing hormone agonist pretreated women / B.J. Vollenhoven jet al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1994. - Vol. 40, № 4. -P. 537-444.
231. Stewart E.A. Leiomyoma-related bleeding: a classic hypothesis updated for the molecular era / E.A. Stewart, R.A. Nowak // Hum. Reprod. Update. — 1996. Vol. 2, № 4. - P. 295-306.
232. Stewart E.A. Uterine fibroids / E.A.Stewart // Lancet. 2001. - Vol. 357, №9252.-P. 293-298.
233. Successful pregnancy after transient ovarian failure following treatment of symptomatic leiomyomata / P. Kovacs et al. // Fertil. Steril. — 2002. -Vol. 77, № 6. P. 1292-1295.
234. Superselective uterine arterial embolization with pingyang-mycin-lipiodol emulsion for management of symptomatic uterine leiomyoma / H. Shan et al. // Chin. Med. J. (Engl). 2004. - Vol. 117, № 1. - P. 75-78.
235. SwegleJ.M. Tibolone: a unique version of hormone replacement therapy / J.M. Swegle, M.W. Kelly // Ann. Pharmacother. 2004. - Vol. 38, № 5. -P. 874-881.
236. Therapeutic effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia / B. Xiao et al. // Fertil. Steril. -2003. Vol. 79, № 4. - P. 963-969.
237. Transforming growth factor-alpha, epidermal growth factor receptor, and PCNA immunoexpression in uterine leiomyosarcomas and leiomyomas in B6C3F1 mice / A.B. Moore et al. // Exp. Toxicol. Pathol. 2000. - Vol. 52, № 3. - P. 195-200.
238. Transient ovarian failure: a rare complication of uterine fibroid embolization / S. Hascalik et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004. - Vol. 83, №7.-P. 682-685.
239. Treatment by embolization of small uterine myomata / J.H. Ravina et al. // Bull. Acad. Natl. Med.-2004.-Vol. 188, № 7.-P. 1173-1181.
240. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up / I.T. Manyonda et al. // BJOG. — 2003. -Vol. 110, № 12.-P. 1139.
241. Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids / M.D. Kim et al. // Clin. Radiol. 2004. - Vol. 59, № 6. - P. 520-526.
242. Uterine artery embolization for leiomyoma / J.B. Spies et al. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 98, № 1. - P 29-34.
243. Uterine artery embolization for leiomyoma: complications and effects on fertility /1. Honda et al. // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. — 2003. -Vol. 63, №6.-P. 294-302.
244. Uterine artery embolization for pedunculated subse-rosal fibroids / T. Katsumori et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2005. - Vol. 184, № 2. - P. 399-402.
245. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids / A. Prollius et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. - Vol. 84, № 3. - P. 236-240.
246. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique / B. Nikolic et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2001. - Vol. 12, № 1. - P. 3944.
247. Uterine cavity matrix metalloproteinases and cytokines in patients with leiomyoma, adenomyosis or endometrial polyp / N. Inagaki et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 111, № 2. - P. 197-203.
248. Uterine fibroids and gynecologic pain in a population — based study / S.A. Lippman et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 80, № 6. - P. 1488-1494.
249. Uterine fibroids embolization: results about 454 cases / J.H. Ravina et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. - Vol. 31, № 7-8. - P. 597-605.