Клинико-морфологические особенности лейомиомы матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста

Василенко, Людмила Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологические особенности лейомиомы матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Василенко, Людмила Николаевна Омск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности лейомиомы матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста

На правах рукописи

ВАСИЛЕНКО Людмила Николаевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ С БЫСТРЫМ РОСТОМ УЗЛОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01- акушерство и гинекология 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Омск-2010

004604788

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Баринов Сергей Владимирович Мозговой Сергей Игоревич

доктор медицинских наук, доцент Кравченко Елена Николаевна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 11 инЗ ЬСгХУ 2010 года в

_ часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ

ВПО «Омской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12, а с авторефератом на сайте академии www.omsk-omgma.ru

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.К. Федотов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению лейомиомы матки, проблема до настоящего времени остается недостаточно решенной. Частота лейомиомы матки среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 44%, а в 13,3-27,0% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [Тихомиров Л.С., 2010; Di Lieto A. ct а!., 2005].

За последние годы в различных публикациях появились данные об «омоложение» заболевания, так как средний возраст выявления этой патологии в женской популяции составляет 32,8 ± 0,47 года, в то же время показания к активному хирургическому лечению возникают в старшей возрастной группе - 44,4 ± 0,29 года [Вихляева Е.М., 2004; Marret Н ct al., 2005].

Проблема приобретает все большую значимость в связи с появившейся тенденцией к позднему планированию беременности (после 35 лет), когда значительно повышается риск возникновения лейомиомы матки, эндомет-риоза и воспалительных заболеваний органов малого таза, как основных причин неудач в реализации репродуктивной функции [Сидорова И. С., 2005.; Carpenter Т.Т. ,2005].

Принято считать, что быстрый рост лейомиомы матки сопровождается ее увеличением в течение каждого календарного года на 2-3 недели беременности или 2 см в год [Вихляева Е.М., 2004]. По мнению И.С. Сидоровой [2004] быстрый рост лейомиомы матки может быть истинным (за счет пролиферации мышечных волокон) и ложным (за счет вторичных изменений и отека узла).

По данным различных авторов [Тихомиров Л.С., 2006; Литвинова Н. А и др., 2009] удельный вес миомэктомий исчисляется десятыми долями процента от числа операций, производимых, по поводу лейомиомы, что, по мнению Краснопольского В.И. и соавт. [2004], неоправданно мало и требует расширения показаний в целях восстановления и сохранения генеративной функции у женщин фертильного возраста. Незначительная доля органосохраняю-щих оперативных вмешательств во многом объясняется технической сложностью выполнения консервативной миомэктомии, а также монофункциональным отношением к матке большинства врачей.

Тем не менее, при выполнении миомэктомии с целью реализации репродуктивной функции в течение первого года послеоперационного периода отмечаются рецидивы этого заболевания, сопровождающиеся быстрым ростом лейомиоматозных узлов [Адамян Л.В., 2005; Кондриков И. И. и др., 2007].

Принимая во внимание вышеизложенные факты, подход к ведению женщин фертильного возраста с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов имеет большую научную и практическую значимость.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациенток репродуктивного возраста с лейомиомами матки, имеющих быстрый рост узлов на основе клинико-морфологических особенностей данной патологии.

Задачи исследования

1. Проанализировать клиническое течение лейомиом матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста на современном этапе, их влияние на репродуктивные возможности женщин.

2. Оценить сонографические характеристики лейомиом матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста и определить особенности кровотока в узлах.

3. Изучить концентрацию половых гормонов в локальном кровотоке миоматозных узлов при лейомиоме матки с быстрым ростом.

4. Выявить особенности экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону в лейомиоматозных узлах с быстрым ростом.

5. На основании оценки кровотока, концентрации гормонов и рецепторов в миоматозных узлах разработать подходы к ведению пациенток фертильно-го возраста с лейомиомами матки, имеющих быстрый рост, для сохранения репродуктивной функции.

Научная новизна работы

На основе изучения сонографических исследований с применением доп-плерометрии в доминантных лейомиоматозных узлах с быстрым ростом выявлено два типа кровотока (узловой и капсульный), с медленным ростом -точечный.

В зависимости от экспрессии прогестероновых рецепторов в лейомиоматозных узлах и близлежащем миометрии выявлена местная гормонемия в локальном узловом кровотоке за счет преобладания прогестерона.

Предложенный подход к ведению пациенток с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов на основе изучения кровотока, концентрации половых гормонов и рецепторов в миоматозных узлах позволяет улучшить результаты лечения для сохранения репродуктивной функции и уменьшить число рецидивов заболевания.

Практическая значимость

Разработанный подход на основе клинико-лабораторных, ультразвуковых, иммуногистохимических исследований ткани миоматозных узлов с быстрым ростом у женщин репродуктивного возраста позволяют определить тактику ведения пациенток, снизить количество рецидивов, улучшить результаты прегравидарной подготовки.

Внедрение результатов исследования

Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу женских консультаций и гинекологических отделений стационаров г. Омска.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У женщин репродуктивного возраста с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов в общем симптомокомплексе жалоб доминирует отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции. Лейомиома-тозные узлы с быстрым ростом характеризуются наличием узлового или кап-сульного типов кровотока, с медленным ростом - точечным.

2. Особенностями лейомиом с быстрым ростом узлов в репродуктивном возрасте является наличие в них высокого уровня экспрессии рецепторов к прогестерону и повышенного по сравнению с окружающим миометрием уровня экспрессии а-рецепторов к эстрогену, что в условиях локальной ги-перпрогестеронемии обеспечивает высокую пролиферативную активность в миоматозных узлах.

3. Патогенетически обоснован подход к ведению пациенток с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов, основанный на данных допплеромет-рии, иммуногистохимии, определения уровня половых гормонов в сосудах миоматозных узлов, что позволило сохранить репродуктивную функцию и уменьшить число рецидивов заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Западно-Сибирской железной дороги», Омск, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врача», Челябинск, 2007; ХП Международной научной конференции и Ш Международной научной онкологической конференции, г. Эйлат, Израиль, 2008; IV съезде акушеров-гинекологов России, Москва, 2008; заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов Омской области.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 234 источников, из них 112 отечественных и 122 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе гинекологического отделения ОКБ на станции Омск ОАО «РЖД», второго гинекологического отделения МУЗ МСЧ №9, клинико-диагностической лаборатории «Омтест», кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА.

Для решения поставленных задач обследованы 280 больных с лейомио-мами матки репродуктивного возраста. Основную группу составили 238 пациенток с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов, требующих оперативного лечения. В качестве контрольной группы были выбраны 27 больных репродуктивного возраста с медленнорастущими лейомиомами матки, которая была разделена на 2 подгруппы: 13 - с малыми размерами, требующие консервативных методов лечения и 14 - со средними и большими размерами доминантных узлов, требующие оперативного лечения. Группу сравнения составили 15 пациенток с лейомиомой матки малых размеров, которым проводилась стандартная схема обследования (без допплерометрии) и лечения. Исследование было проведено в дизайне когортного открытого контролируемого (рис.1).

Критериями включения в основную явились: репродуктивный возраст женщин (до 45 лет), давность заболевания лейомиомой матки до 2 лет, отсутствие сопутствующей гормоноактивной гинекологической патологии, отсутствие беременности у пациенток, количество удаляемых узлов не более 11, диаметр доминантного узла более 4 см и рост узла более 2см в год.

Критерии исключения из основной группы: возраст пациенток старше 45 лет, давность заболевания более 2 лет, наличие сопутствующей гормоноактивной патологии (опухоли яичников, генитального эндометриоза), наличие беременности у пациенток, диффузный вариант лейомиомы матки, рост узла менее 2см в год, диаметр доминантного узла менее 1см и и более 20 см.

Критериями включения в контрольную группу послужили женщины репродуктивного возраста до 45 лет с лейомиомами матки с медленным ростом узлов, давность заболевания более 2 лет.

Критериями исключения из группы контроля были: поздний репродуктивный возраст старше 45 лет, давность заболевания менее 2 лет.

Критериями включения в группу сравнения были возраст пациенток до 45 лет, размеры миоматозных узлов от 1 до 3 см, длительность заболевания до 2 лет.

Критериями исключения из группы сравнения были: возраст пациенток старше 45 лет, давность заболевания более 2 лет, наличие сопутствующей гормоноактивной патологии, наличие беременности у пациенток, диффузный вариант лейомиомы матки, диаметр доминантного узла менее 1см.

Методы исследования:

1. Клинико-анамнестический метод: собрана информация о семейном, наследственном анамнезе, трудовой деятельности, образовании, перенесенных заболеваниях, менструальной функции, уточнены течение и исход предыдущих беременностей.

2. Инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов малого таза выполнено с использованием импульсно-волновой допплерометрии сосудов матки и миоматозных узлов в режимах 30 и 4Э на аппарате Уо1и58оп 730 -Эксперт.

3. Половые гормоны в периферической крови и крови миоматозных узлов определялись методом иммохемилюминесцентного анализа на реактивах производства компании DPC на автоматическом анализаторе IMMULITE-2000,

4. Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор Кононов A.B.).

Операционный материал - удаленные миоматозные узлы, близлежащий миометрий в зоне миомэктомии перед помещением в фиксатор (10%-й формалин на фосфатном буфере при рН=7,2-7,4) надрезали через каждые 4-5 мм для обеспечения адекватного проникновения в ткань формалина. Вырезку 2 кусочков из центра и из периферических отделов узла и близлежащего мио-метрия проводили через 5-8 часов после забора материала и доставки его в лабораторию. Толщина кусочков ткани составляла 2-3 мм. Общая продолжительность фиксации была не более 18-24 часов. Перед проводкой материал помещали в гистологические кассеты Paraform (Sacura, Япония) и TurboFlow (Microm, Германия). Далее материал обезвоживали в абсолютном изопропи-ловом спирте и пропитывали парафином в гистологическом аппарате карусельного типа STP-120 (Microm, Германия). Запивку ткани проводили с использованием модульной станции ЕС-350-1 (Microm, Германия). Для гистологической резки объектов применяли ротационные микротомы-полуавтоматы НМ-335 и НМ-340Е, последний с системой водного переноса срезов STS (Microm, Германия).

С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4 мкм. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям (Пирс Э., 1962; Лили Р.Д., 1969; Сапожников А.Г., Доросевич А.Е., 2000). С целью проведения обзорной микроскопии материала применяли окраску гематоксилином и эозином. Для определения соединительной ткани применяли окраску пикрофуксином по Ван Ги-зону.

Иммуногистохимические реакции проводили на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклонапьные антитела к а-рецепторам к эстрогену (клон 1D5, "DAKO", Дания), рецепторам к прогестерону (клон PgR 636, "DAKO", Дания) и Ki-67 (клон MIB-1, "DAKO", Дания). Применяли систему детекции LSAB2 ("DAKO", Дания), хромогеном являлся диамино-бензидин. Все моноклонапьные антитела были предназначены для работы на парафиновых срезах, имели маркировку RTU (ready to use) - готовые к использованию без предварительного разведения. Срезы помещали на предметные адгезивные стекла Polysine («Menzel», Германия). После тщательного высушивания стекла депарафинировали в 3 сменах ксилола по 10 минут в каждом с последующей регидратацией последовательно в 95°, 80°, 70° этаноле до дистиллированной воды. По окончании этапа регидратации и отмывки

в растворе трис-буфера (рН=7,2-7,4), приступали к иммуногистохимическо-му исследованию. Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения на водяной бане в течение 1 часа при использовании цитратного буфера (рН=6,0). После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут. По окончании инкубации и отмывок в буфере на препарат наносили блокирующий неспецифическое связывание протеин-блок, а затем мо-ноклональные антитела (инкубация с антителами в течение 40 минут при t = 37°С). После окончания инкубации препараты тщательно отмывали с трис-буфере (рН=7,2-7,4), обрабатывали вторичными биотинилированными антителами и затем комплексом стрептавидин-пероксидаза (каждый этап 20 мин при t=37°C), входивших в систему детекции. После тщательной отмывки трис-буфером срезы обрабатывали хромогенным субстратом (3,3-диаминобензидин в буферном растворе). Препараты докрашивали гематоксилином Майера в течение 30 секунд. Затем препараты дегидратировали в спиртах, осветляли в 2 объемах ксилола, и заключали в монтирующую среду (Shandon Mount, США) под покровное стекло.

Использование каждого вида антител сопровождалось постановкой контрольных реакций на серийных срезах. Иммуноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.

Индексы экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогену, а также индекс пролиферации (маркер К-67) определяли как процент позитивно меченых ядер гладкомышечных клеток в исследуемом материале, при подсчете не менее чем 1000 клеток. Подобный способ нахождения индексов экспрессии был обусловлен его широким применением в исследованиях других авторов [...], различий в интенсивности окрашивания иммуногистохимической метки выявлено не было, поэтому данный параметр не оценивался.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли с использованием микроскопа Axioskop 40, цифровой камеры AxioCam MRc5 с программой компьютерной обработки изображений AxioVision 4.6.3 (Carl Zeiss, Германия).

5. Забор материала для гистологического и иммуногистохимическо-го исследования осуществлялся в асептических условиях, интраоперационно из сосудов миоматозных узлов. В исследумом материале определялись половые гормоны. Для иммуногистохимического анализа биопсийного материала взяты послойные срезы тканей миоматозных узлов и близлежащего миомет-рия.

6. Расчет минимального числа пациентов для иммуногистохимического исследования в выборке производился исходя из предполагаемых как значимые отличий между лейомиомами с быстрым и медленным ростом узлов. Помимо эстроген-зависимого роста большое значение придавалось повышенному уровню прогестерона в локальном кровотоке. Это позволило нам

сделать предположение, что при повышенной концентрации прогестерона пролиферативная активность в лейомиомах будет выше с наименьшей значимой разницей в 50%. При этом, наименьшее значение индекса пролиферации (процент К1-67 позитивных клеток) по данным предварительно проведенного пилотного исследования 12-ти образцов ткани миоматозных узлов составило 1%, что позволило приравнять его к значению переменной интереса в группе с ожидаемым меньшим значением показателя (концентрация прогестерона в локальном кровотоке в пределах нормы). По номограмме Альтмана линия, соединяющая значение стандартизованной разности 1,15 и мощности 80% пересекают ось объема выборки в точке со значением 24 при уровне значимости 0,05, указывая на N/2 наблюдений (12) в каждой из сравниваемых групп. Таким образом, необходимо минимальное наличие 12-ти пациентов в каждой из сравниваемых групп, чтобы иметь 80%-й шанс обнаружения значимой разницы при 5%-м уровне значимости.

7. Статистические методы: математическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Я садила 6,0 и программы «Биостатистика». При анализе полученных данных были применены описательной статистики (среднее значение М, стандартное отклонение о, стандартная ошибка т). Учитывая альтернативный характер распределения, использованы медиана (Ме), 25 и 75 перцентиль (нижний квартиль и верхний квартиль). Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни, Вилкоксона, Хи-квадрат, ранговый критерий Краскелла-Уоллеса). Для выявления связи между возрастом наступления менархе и давностью заболевания, диаметром узла и размерами матки - корреляционно-регрессионный анализ по Спирмену (коэффициент ранговой корреляции г). При проведении статистического анализа из расчетов были исключены наблюдения с аномальными значениями показателей («правило трех сигм»). Расчет объема выборки произведен с использованием номограммы Альтмана. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 0,95 (95%) и выше [Петри А.. 2003]

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденной Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской ассоциации (2000). От всех пациентов было получено информированное согласие на проведение и диагностических и лечебных мероприятий.

Рис.1 Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашей клинике за анализируемый период с 2001 по 2008 гг. находилось на обследовании и лечении 5675 пациенток с лейомиомой матки. Из них подлежало оперативному лечению 2213 пациенток, что составило 39,0 %.

По данным различных авторов, средний возраст выявления лейомиомы матки составляет 32-33 года, пик заболеваемости приходится на 35-45 лет. Так как развитие опухоли в среднем занимает 5 лет, можно полагать, что дебют заболевания лейомиомой матки приходится на 30 лет. При оценке возрастного аспекта пациенток основной группы нами была отмечена высокая частота больных в возрасте 31-35лет - 59,7 %, 36-45 лет - 19,3% и в возрастном промежутке 16-25 лет было 11,0 % женщин. Средний возраст больных с лейомиомой матки с быстрым ростом узлов составил 33,07±0,35.

Анализ социального статуса показал, что в основной группе в 59,2% случаев больные являлись служащими, домохозяйками - в 21,5% и в 19,3% были рабочими. Таким образом, служащие преобладали в сравнении с домохозяйками (х2 с поправкой Йетса 77,83 р=0,00) и рабочими %2 с поправкой Йетса 69,15 р=0,000). При этом достоверной разницы количества рабочих и домохозяек не выявлено (х2 с поправкой Йетса 0,21 р=0,6 ).

При изучении становления менструальной и репродуктивной функции в основной группе пациенток выявлено, что чаще наступление менархе было в возрасте 14 лет, при этом средний возраст менархе составил 13,60±0,08 лет. Была отмечена регулярность менструального цикла у 54,5% женщин, у 39,2%

- они были обильными, длительными и в 6,3% случаев имело место нарушение менструального цикла. Выявленные корреляционные взаимосвязи между возрастом менархе и длительностью заболевания в основной группе показали сильную положительную связь между временем наступления месячных и возрастом выявления лейомиомы матки с быстрым ростом узлов (г = 0,9032, р = 0,0000).

Пациентки основной группы предъявляли жалобы: отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции - 31,1% женщин, менометроррагии - 28,1%, болевой синдром - 18,5%, нарушение функции соседних органов отмечали 7,6% больных. Интересным представляется анализ течения предыдущих беременностей в исследуемых группах женщин. Нами было выявлено, что в анамнезе в 53,4% случаев имело место отсутствие беременности, в 16,0% - однократное прерывание беременности, в 17,2%

- беременность прерывалась дважды, беременность прерывалась 3 и более раз в 4,6% случаев. 10,0 % женщин указывали на наличие неразвивающейся беременности, и 7,5% пациенток - на трубную беременность в анамнезе.

Анализ структуры гинекологической заболеваемости у женщин с лейо-миомами матки, имеющими быстрый рост, показал, что ведущее место заняли патологические изменения шейки матки (51,0%), на втором месте - воспа-

лительные заболевания придатков матки (22,0%), в 1,8% случаев отсутствовала сопутствующая патология репродуктивной системы.

Среди экстрагенитальной патологии у женщин основной группы преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (45,7%), заболевания верхних дыхательных путей (35,2%), сердечнососудистые заболевания - у 10,6% больных. 9,2% пациенток были соматически здоровы.

Для определения размеров, локализации и типа роста миоматозных узлов в анализируемых группах проводилось сонографическое исследование. Для уточнения интенсивности кровотока в миоматозных узлах использовалась допплерометрия. При исследовании размеров матки и доминантного узла в основной группе выявлены положительные корреляции средней силы (корреляция Спирмена, г=0,51). Чем больше диаметр миоматозного узла, тем больше основные размеры матки.

У 96 женщины основной и контрольной групп в доминантных миоматозных узлах проводилось исследование кровотока. При допплерометрии обнаружено два типа кровотока в миоматозных узлах у 69 пациенток основной группы: у 31,7% пациенток - нодулярный и у 68,3% - перинодулярный тип кровотока (рис.2, 3). В контрольной группе (27 пациенток) - точечный тип кровотока, независимо от размеров доминантных узлов. Для дальнейшего определения возможных патогенетических механизмов роста лейомиомы матки исследован индекс резистентности (ИР) в кровотоке доминантных узлов. Оказалось, что при лейомиомах с быстрым ростом узлов малых размеров по сравнению идентичными размерами узлов лейомиомы матки с медленным ростом узлов имеет место значительное превышение ИР - в 1,8 раза. Показатели ИР в доминантных узлах женщин основной группы нами были расценены как «пролиферативный» тип кровотока, определение которого, по нашему мнению, определяет подход к ведению пациентки независимо от размеров лейомиомы матки.

Изучен уровень половых гормонов (прогестерон, р-эстрадиол) в периферической крови у 41 женщины с лейомиомами матки. Однако не было получено достоверных различий уровня гормонов между пациентами основной и контрольной групп. Поэтому определенный интерес представило изучение гормональной насыщенности в доминантных узлах. С этой целью во время миомэктомий у 27 пациенток основной группы и у 14 - контрольной определяли уровень р-эстрадиола, прогестерона в миоматозных узлах. Исследование проводилось в первую фазу менструального цикла. По нашим данным у 85,2% наблюдаемых с лейомиомами матки, имеющих быстрый рост имело место повышение уровня прогестерона, у 14,8% - определялось повышение уровня Р-эстрадиола, у женщин с медленнорастущими - уровень половых гормонов находился в пределах нормы (табл.1).

12964-08-06-05-10 1_МР=0910 2007 Рт 100

\iVMF 150 Н: I БУ Апд)е 01 яге 2.0тт | Ргя 1Л1С1 РЯР 5.5кНг

М1 0 2 омзК Шгазоипа СеЫге Т1в 0 4 05.06 2008 11*20:37

141 □V РБ -12 83сш/» И» (>У-1 I) -3 Ыст/в ГЧ1 ОУ Э/О 3.5В

Н10\лИ1 I) /2

Pwr юо

йп -4 4 Ргч (П1<1

Оиа1 погт №МР ЮУ/1 РКЯ О.ОкНг

Рис.2 Нодулярный тип кровотока по данным УЗИ с допплерометрией

'12964-08-06-12-9 1МР-07.01 -2008

б.9ст/16Нг

М1 0 6 омйкш

V "л • \ ^

12.06.2008 10:41:19 игегив 7.10 - 2.90 Р^г 91 Ч вп «3 С6 Мб РЗ I Е1 6М II 3

Рдаг 100 % йп -4.6 Frq Ш)с1 Оиз1 погт ДОМР Iо\м1 РЯР о.ЭКНг

Рис.3 Перинодулярный тип кровотока по данным УЗИ с допплерометрией

Таблица 1

Уровень половых гормонов в миоматозных узлах, нмоль/л, М±о

Лейомиома матки с медленным ростом узлов п=14 Лейомиома матки с быстрым ростом узлов п=27

нормопро-гестероне- мия нормо-эстрогене- мия гиперэстроге-немия п=4 гиперпрогестеро-немия п=23

1,69±0Д8 234,7+26,9 2013,2+1281,9 18,7±2,64

В дальнейшей работе мы провели изучение уровня концентрации рецепторов половых гормонов в миоматозных узлах.

При морфологическом исследовании удаленных узлов преобладающим вариантом лейомиомы в группе с быстрым ростом являлась простая лейо-миома, выявленная в 23 случаях. Простая лейомиома была построена из разнонаправленных пучков гладкомышечных клеток, хаотично расположенных в строме. Миоциты имели вытянутую форму, средние размеры клеток, небольшие вытянутые ядра палочковидной формы. Фигуры митоза в большинстве образцов не определялись. В 5 случаях было зарегистрировано наличие единичных митотических фигур - 1-2 на 50 полей зрения при большом увеличении микроскопа (объектив х40). В строме имелось небольшое количество сосудов, имевших преимущественно синусоидный тип строения, часто со склерозированными стенками. В толще крупных узлов, имевших размер, как правило, 5 см и более, вторичные дистрофические изменения, имевшие характер миксоматоза и/или гиалиноза, в 3 случаях выявлены мелкие фокусы некроза. Клеточная лейомиома, выявленная в 4 случаях отличалась от простой высокой плотностью расположения гладкомышечных элементов и слабой выраженностью стромы. Последняя была представлена преимущественно в виде тонкостенных сосудов капиллярного и синусоидного типа.

Все исследованные лейомиомы в группе с медленным ростом узлов являлись простыми. Фигур митоза с ткани не было выявлено. Дистрофические изменения в форме миксоматоза были выявлены в 3 случаях из 14.

При изучении экспрессии маркера пролиферации К-67 в лейомиома-тозных узлах продукт реакции выявляли в ядрах немногочисленных клеток. В клеточной лейомиоме плотность расположения метки была выше, чем в простой, однако отмеченную тенденцию мы не подвергали статистическому анализу ввиду малого числа наблюдений данного варианта опухоли (4 случая). Экспрессирующие клетки преимущественно выявлялись среди перици-

тарных элементов сосудов и в прилежащих к ним гладкомышечных клетках. В окружающем миометрии экспрессия Кл-67 в большинстве случаев выявлена не была. В 5 случаях в группе с быстрым ростом лейомиомы и в 2 случаях в группе с медленным ростом экспрессию маркера пролиферации в окружающем миометрии определяли в ядрах единичных клетках - до 2 меток на 50 полей зрения при большом увеличении микроскопа (объектив х40). Про-лиферативная активность в лейомиоматозных узлах при быстром росте была достоверно выше аналогичного показателя в группе с медленным ростом лейомиомы (рис. 4)

быстрый рост медленный рост

Рис. 4 Значения индекса пролиферации (экспрессия К-67) в миоцитах лейомиом, указывающие на наличие достоверных различий между группами с быстрым и медленным ростом при использовании непараметрического критерия Манна-Уитни (р=0,0032).

При оценке экспрессии а-рецепторов к эстрогену выявляли достоверно более высокий уровень экспрессии в ткани лейомиоматозных узлов, чем в окружающем миометрии в группе с быстрым и медленным ростом (р<0,001). Позитивно меченые клетки были либо равномерно распределены во всех полях зрения, либо формировали участки скоплений, имевших туже тенденцию к расположению вокруг сосудов, что и клетки с экспрессией И-67. Индекс экспрессии а-рецепторов к эстрогену в группе лейомиомы с быстрым ростом был достоверно выше, чем в группе с медленным ростом, показатели экс-

прессии в окружающем миометрии между собой достоверно не различались (рис. 5)

Индексы экспрессия рецепторов к прогестерону в лейомиоматозных узлах достоверно не отличалась от аналогичного показателя в окружающем миометрии (р=0,58 для группы с быстрым ростом и р=0,063 для группы с медленным ростом) и заметно во всех случаях превышала уровень экспрессии а-рецепторов к эстрогену. Экспрессия рецепторов к прогестерону в узлах между группами также достоверно не отличалась (р=0,14). Обращало внимание наличие достоверных различий при сопоставлении индексов экспрессии рецепторов к прогестерону в окружающем миометрии - в группе с быстрым ростом уровень был выше (рис. 6).

40 -

10-

р<0,00

Щ01ШМ

■дь—;;.„/а - !

:..........рШйё :

р=0,50

Ч ч

\ \ к Ч \

ч Ч \

Рис. 5 Уровень экспрессии а-рецепторов к эстрогену в сравниваемых

группах.

В группе с быстрым ростом отмечалось наличие прямой корреляционной связи средней силы между экспрессией Ю-67 и а-рецепторами к эстрогену (р=0,46), аналогичный показатель в группе с медленным ростом характеризовался отсутствием корреляционной зависимости (р=0,18).

100

щ ^ «Ж«»»!*

тт щ

р<0,00

/Ъ, V-

V % \ V

ч V

% V

Ч X Ч % \ %

ч \ %

Рис. 6 Уровень экспрессии рецепторов к прогестерону в сравниваемых

группах.

На основании полученных данных нами разработан подход к ведению пациенток с лейомиомой матки, имеющий быстрый рост. В работе применяли консервативные и хирургические методы лечения, основным направлением которых было использование органосохраняющих оперативных вмешательств. Критериями выбора: размеры миоматозных узлов, их локализация, клиническая симптоматика, тип кровотока в миоматозных узлах, уровень концентрации половых гормонов и показатели накопления рецепторов в опухолях матки.

Под нашим наблюдением находилось 28 пациенток репродуктивного возраста с малыми размерами лейомиомы матки и пролиферативным типом кровотока в узлах. В этой группе мы отдавали предпочтение проведению гормональной коррекции, основным направлением которой было снижение уровня кровотока в миоматозных узлах и стабилизацию роста. В качестве группы сравнения проведен анализ 15 историй болезни пациенток с лейо-миомами матки малых размеров, которым проводилась стандартная схема обследования (без проведения допплерометрии) и лечения (КОК, гестагены). Размеры миоматозных узлов у пациенток с лейомиомами матки малых размеров и «пролиферативным» кровотоком (ИР=0,47±0,02) составили 2,41 ± 0,02, в группе сравнения - 2,66 + 0,03.

В исследуемой группе мы применяли агонисты ГнРГ 3,75 мг в/м каждые 28 дней в течение 3 месяцев с последующим проведением заместительной гормональной терапией КОК в течение 3 месяцев в контрацептивном режиме. После отмены препаратов, проводили контроль УЗИ с исследованием уровня кровотока, при котором во всех случаях нами отмечена стабилизация размеров узлов (средний размер узлов после лечения (1,61+ 0,03, р=0,007) и . уровня ИР (ИР=0,46±0,02). В последующем пациенткам рекомендовано планирование беременности. В группе сравнения после стандартной терапии (гестагены, КОК) через 12 мес. отмечено увеличение размеров миоматозных узлов (средний диаметр узлов составил 4,49+ 0,31, р=0,008), рис 7

Размер 25 миома тозного узла, мм 20

Лейомиомы малых

размеров с пролиферативным кровотоком (аГнРГ)

Лейомиомы матки малых размеров без определения типа кровотока (КОК, гестаген)

! ■ До лечения ■ После лечения

Рис. 7 Размеры миоматозных узлов у пациенток с лейомиомами матки малых размеров в зависимости от варианта лечения.

Для решения вопроса о проведении органосохраняюших операций проводилось УЗИ, исследование кровотока в матке и миоматозных узлах и гистероскопическая оценка полости матки с гистологическим исследованием эндометрия. Для проведения миомэктомии были предприняты следующие методики: у 83,2% пациенток лапаротомия с последующим проведением миомэктомии, у 12,% - лапароскопический доступ и 4,6% больных с лейо-мномами матки была выполнена гистерорезектоскопия.

Проведение гистерорезектосокпии возможно у больных репродуктивного возраста с субмукозной лейомиомой матки 0 и I типа. Удаление миоматозных узлов 0 выполнялось одноэтапно с помощью Л-образной петли и П -образного электрода, при I типе - двухэтапно. В послеоперационном периоде были назначены КОК в циклическом режиме на 6 месяцев.

У 29 больных с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов органосо-храняющие операции были выполнены с использованием лапароскопической методики, при этом гемостаз производился с помощью применения биполярной и монополярной электрохирургиии, в двух случаях - с использованием экстракорпоральных викриловых швов. В настоящее время дискутабель-ным остается вопрос о ляпароскопическом доступе для миомэетомии у пациенток, не выполнивших репродуктивную функцию. Выполнение миомэктомий не должно выполняться лапароскопическим доступом с применением электрохирургии. Данное мнение обусловлено тем, что применение этой методики способствует формированию неполноценного рубца на матке. Доступ для проведения миомэктомии определяется размерами, локализацией, типом роста миоматозных узлов.

В большинстве случаев (83,2%) выполнялась лапаротомия с проведением миомэктомии. Остаются дискутабельными вопросы предоперационной гормональной подготовки перед выполнением этой операции. Ряд авторов предлагают назначение агонистов ГнРГ в течениие 6-12 месяцев с целью уменьшения размеров узла. По нашему мнению, нерационально назначение данных медикаментозных средств, так как это создает определенные трудности при выполнении миомэктомии, и операция проводится методом «куско-вания» опухоли. Целесообразность назначения аГнРГ определяется размерами миоматозных узлов.

Миомэктомия при лейомиомах матки с быстрым ростом узлов выполнялась с принципами бережного отношения к органу: а) мы применяли поперечные или косые разрезы; с целью уменьшения разрезов на матке близлежащие опухоли удалялись одним разрезом; б) минимальная травматизация тканей опухоли осуществлялась путем взятие узла на пулевые щипцы только после вскрытия капсулы; в) выделение узла проводилось острым путем с одновременным проведением гемостаза кровоточащих сосудов; г) после отсечения опухоли - гемостаз ложа 8-образными викриловыми швами; д) при вскрытии полости матки во время миомэктомии проводилось ушивание слизистой эндометрия непрерывным швом с использованием синтетической рас-

сасывающей нити - викрил 00; е) после гемостаза операционной раны выполнялось послойное ушивание раны на матке с использованием синтетических рассасывающих нитей (викрил, полигликолид); во время операции для повышения сократительной способности миометрия и снижения риска кровотечения использовались утеротоники внутривенным капельным путем.

В послеоперационном периоде выполнялось назначение антибиотиков, утеротоников, гемостатиков, анальгетиков. Выписка пациенток осуществлялась на 7-10 сутки после операции. Средние сроки пребывания в стационаре составили 8,2± 0,3 дня.

Особое значение у таких больных мы придавали послеоперационной реабилитации, основное направление которой было на профилактику рецидива опухоли и формированию полноценного рубца на матке. На основании полученных результатов исследования гормональной насыщенности в узлах, иммуногистохимических показателей количественного и качественного состава рецепторного аппарата в них, нами внедрена следующая схема гормональной коррекции: а) при прогестеронзависимых лейомиомах матки: медикаментозная коррекция путем назначения агонистов ГнРГ 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней в течение 3 месяцев с последующем переводом на низко- и микродозированные оральные контрацептивы. Через 6 месяцев после оперативного лечения и достижения эффекта от проводимой гормональной коррекции, контроля УЗИ органов малого таза больные получали разрешение на возможность вынашивания беременности; б) при нормопрогесте-ронемии, повышенном показателе уровня прогестероновых рецепторов мы придерживались принципов ведения пациенток аналогично с гиперпрогесте-ремии в опухолях матки; в) при гиперэстрогенемии — назначали низко- и микродозированные оральные контрацептивы в контрацептивном режиме в течение 6 месяцев, затем - контрольное УЗИ малого таза и планирование беременности.

Предложенный подход обследования и лечения пациенток с лейомиома-ми матки, имеющих быстрый рост узлов за анализируемый период ( 20042008 гг.) позволил снизить частоту органоуносящих операций по поводу лейомиомы матки на 35,8%, а количество миомэктомий - увеличить на 30,2 %. 78 (32,7%) женщинам, проведенная миомэктомия с последующей коррекцией гормональных нарушений - выполнить репродуктивную функцию.

ВЫВОДЫ

1. Для пациенток репродуктивного возраста с лейомиомами матки и быстрым ростом узлов средний возраст составляет 33,07±0,35 лет, и в большинстве случаев (53,4%) отмечено отсутствие в анамнезе наступление беременности, а в 31,0% случаев лейомиома матки является ведущей причиной бесплодия.

2. Для лейомиомы матки с быстрым ростом характерно наличие двух типов кровотока: нодулярный и перинодулярный, выявляемых при доппле-рометрии, что при морфологическом исследовании соответствует типичной и клеточной лейомиоме. При лейомиомах матки с медленным ростом узлов характерен точечный кровоток при соответствии узлов типичному варианту лейомиомы.

3. У женщин с лейомиомами матки средних и больших размеров, имеющих быстрый рост узла, выявлена локальная гормонемия с преобладанием гиперпрогестеронемии. При лейомиомах матки с медленным ростом узла - нормогормонемия.

4. Высокая пролиферативная активность в миоматозных узлах при лейомиомах матки с быстрым ростом узлов обусловлена высоким уровнем экспрессии рецепторов к прогестерону и повышенным, по сравнению с окружающим миометрием, уровнем экспрессии а-рецепторов к эстрогену в условиях локальной гиперпрогестеронемии.

5. Патогенетически обоснованный подход к гормональной коррекции у женщин с лейомиомами матки быстрым ростом узла средних и больших размеров позволил снизить частоту органоуносящих операций по данной патологии на 35,8%, а количество миомэктомий - увеличить на 30,2 %, 32,7% случаях реализовать репродуктивную функцию. При малых размерах и «про-лифиративным» типом кровотока в миоматозных узлах - стабилизировать рост.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лейомиомах матки с быстрым ростом узлов рекомендовано проводить исследование кровотока в миоматозных узлах. Показатель ИР >0,4 следует расценивать как пролиферативный тип кровотока.

2. При лейомиомах матки малых размерах (¿Зсм) с «пролиферативным» типом кровотока в качестве прегравидарной подготовки применять аГнРГ

3,75 мг в течение 3 мес. с последующим назначением микро- и низкодо-зированных КОК 3 мес. под контролем УЗИ, ИР. Возможно применение ан-типрогестинов 25-50 мг с 5 по 26 день менструального цикла в течение 6 месяцев.

3. Миомэктомия должна проводиться с принципами бережного отношения к органу:

- выбор разреза на матке: поперечные или косые; близлежащие опухоли удалять одним разрезом;

- минимальная травматизация тканей опухоли: взятие узла на пулевые щипцы после вскрытия капсулы;

- выделение узла острым путем с одновременным проведением гемостаза кровоточащих сосудов;

- после отсечения узла - гемостаз ложа 8-образными викриловыми швами

- при вскрытии полости матки: ушивание слизистой непрерывным швом викрил 00;

- послойное ушивание раны на матке с использованием синтетических рассасывающих нитей;

4. Во время миомэетомии рекомендуется производить забор крови с последующим определением уровня половых гормонов в узлах, а также имму-ногистохимическое исследование уровня экспрессии рецепторов половым гормонам.

5. Послеоперационная реабилитация является основным направлением на профилактику рецидива опухоли:

1. При увеличении уровня экспрессии рецепторов к прогестерону в мио-матозных узлах аГнРГ 3,75 мг в течение 3 месяцев с последующим назначением микро - и низкодозированных КОК - 3 мес.

2. При увеличении уровня экспрессии рецепторов к эстрогену в миома-тозных узлах - назначение микро - и низкодозированных КОК в течение 6 мес.

3. При нормальном уровне экспрессии рецепторов к половым гормонам -

аГнРГ - 3,75 мг в течение 3 месяцев с последующим назначением низкодозированных КОК - 3 мес.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баринов C.B. Современные подходы к обследованию и тактике ведения больных фертильного возраста с миомой матки / Баринов C.B., Василенко Л.Н.,Зерова Л.А., Кортусов А.Н. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врача. Челябинск, 2007. - С. 27-28.

2. Василенко Л.Н. Современные принципы прегравидарной подготовки пациенток фертильного возраста с миомой матки / Василенко Л.Н., Баринов C.B. Здоровье семьи-21 век. Онкология 21 век Материалы 12 Международной конференции и 3 Международной научной онкологической конференции,- 2008, г.Эйлат, Израиль. Василенко Л.Н. - С. 127-128.

3. Василенко Л.Н. Применение препарата Люкрин-депо для профилактики рецидива миомы матки после консервативной миомэкгомии / Василенко Л.Н.,Баринов C.B., Кортусов А.Н. // Проблемы репродукции. -№6. - 2008. -С. 32-34.

4. Василенко Л.Н. К вопросу о современных подходах к обследованию и тактике ведения больных фертильного возраста с миомой матки / Василенко Л.Н., Баринов C.B. // Омский научный вестник. - №1 (65). - 2008. - С. 24-25.

5. Баринов C.B. Современные подходы к обследованию и тактике ведения больных миомой матки фертильного возраста / Баринов C.B., Василенко Л.Н. // Материалы IV сьезда Акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. -С 314.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аГнРГ - агонисты релизинг гормона ИР - индекс резистентности

ОКБ на станции Омск ОАО «РЖД» -Отделенческая клиническая больница на станции Омск Открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

КОК - комбинированные оральные контрацептивы МУЗ МСЧ №9- муниципальное учреждение здравоохранения медико-санитарная часть №9

УЗИ - ультразвуковое исследование

На правах рукописи

ВАСИЛЕНКО Людмила Николаевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ С БЫСТРЫМ РОСТОМ УЗЛОВ У

ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01- акушерство и гинекология 14.03.02 • патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 05.05.2010 г. Формат 14,8 х 21, высококачественная офисная бумага, П Л-1,0, способ печати - оперативный, тираж 100 Издательство: Копировальный центр ИП Гринин И.В. ИНН 550400430589, ОГРНИП 304550435200172 , г.Омск, 644024, пр. К. Маркса, 4, оф. 160

Оглавление диссертации Василенко, Людмила Николаевна :: 2010 :: Омск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Клинико-морфологические особенности лейомиомы матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современное состояние вопроса о лейомиоме матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста.

1.2 Методы диагностики лейомиомы матки с быстрым ростом у женщин репродуктивного возраста, применяемые в современной гинекологической практике и возможные патогенетические факторы роста лейомиом матки.

1.3 Морфологические признаки лейомиомы матки с быстрым ростом у женщин репродуктивного возраста и изменения структуры рецепторного аппарата при них.

1.4 Дифференцированный подход к проведению медикаментозной и хирургической терапии при лейомиомах матки, имеющих быстрый рост узлов, у женщин репродуктивного возраста.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика больных с лейомиомой матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста.

3.2 Сонографические признаки лейомиомы матки с быстрым ростом и гормональные насыщенность в миоматозных узлах у женщин с быстрорастущими лейомиомами матки.

3.3. Гормональная характеристика лейомиоматозных узлов.

-33.4 Морфологические особенности лейомиомы матки с быстрым ростом у женщин репродуктивного возраста и изменения рецепторного аппарата в уз

3.5. Дифференцированный подход к проведению медикаментозной и хирургической терапии при лейомиомы матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста.

ГЛАВА 4. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Василенко, Людмила Николаевна, автореферат

По данным различных авторов [Тихомиров J1.C., 2006; Литвинова Н. А и др., 2009] удельный вес миомэктомий исчисляется десятыми долями процента от числа операций, производимых, по поводу лейомиомы, что, по мнению Краснопольского В.И. и соавт. [2004], неоправданно мало и требует расширения показаний в целях восстановления и сохранения генеративной функции у женщин фертильного возраста. Незначительная доля органосохраняющих оперативных вмешательств во многом объясняется технической сложностью выполнения консервативной миомэктомии, а также монофункциональным отношением к,матке большинства врачей.

Тем не менее, при выполнении миомэктомии с целью реализации репродуктивной функции в течение первого года послеоперационного периода отмечаются рецидивы этого заболевания, сопровождающиеся быстрым ростом лейомиоматозных узлов [Адамян JI.B., 2005; Кондриков И. И. и др., 2007].

3. Изучить концентрацию половых гормонов в локальном кровотоке миома-тозных узлов при лейомиоме матки с быстрым ростом.

5. На основании оценки кровотока, концентрации гормонов и рецепторов в миоматозных узлах разработать подходы к ведению пациенток фертильного возраста с лейомиомами матки, имеющих быстрый рост, для сохранения репродуктивной функции.

Научная новизна работы.

На основе изучения сонографических исследований с применением допплерометрии в доминантных лейомиоматозных узлах с быстрым ростом выявлено два типа кровотока (узловой и капсульный), с медленным ростом -точечный.

Практическая значимость.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии* Западно-Сибирской железной дороги», Омск, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врача», Челябинск, 2007; XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции, г. Эйлат, Израиль, 2008; IV съезде акушеров-гинекологов России, Москва, 2008; заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов Омской области. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в изданиях рекомендованных ВАК.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1.У женщин репродуктивного возраста с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов в общем симптомокомплексе жалоб доминирует отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции. Лейомиома-тозные узлы с быстрым ростом характеризуются наличием узлового или кап-сульного типов кровотока, с медленным ростом - точечным.

2. Особенностями лейомиом с быстрым ростом узлов в репродуктивном возрасте является наличие в них высокого уровня экспрессии рецепторов к прогестерону и повышенного по сравнению с окружающим миометрием уровня экспрессии а-рецепторов к эстрогену, что в условиях локальной гиперпроге-стеронемии обеспечивает высокую пролиферативную активность в миома-тозных узлах.

3. Патогенетически обоснован подход к ведению пациенток с лейомиомами матки с быстрым ростом узлов, основанный на данных допплерометрии, им-муногистохимии, определения уровня половых гормонов в сосудах миома-тозных узлов, что позволило сохранить репродуктивную функцию и уменьшить число рецидивов заболевания.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности лейомиомы матки с быстрым ростом узлов у женщин репродуктивного возраста"

выводы

4. Высокая пролиферативная активность в лейомиоматозных узлах при лейомиомах матки с быстрым ростом узлов обусловлена высоким уровнем экспрессии рецепторов к прогестерону и повышенным, по сравнению с окружающим миометрием, уровнем экспрессии а-рецепторов к эстрогену в условиях локальной гиперпрогестеронемии.

5. Патогенетически обоснованный подход к гормональной коррекции у женщин с лейомиомами матки быстрым ростом узла средних и больших размеров позволил снизить частоту органоуносящих операций по данной патологии на 35,8%, а количество миомэктомий - увеличить на 30,2 %, 32,7% случаях реализовать репродуктивную функцию. При малых размерах и «про-лифиративным» типом кровотока в лейомиоматозных узлах - стабилизировать рост.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лейомиомах матки с быстрым ростом узлов рекомендовано проводить исследование кровотока в лейомиоматозных узлах. Показатель ИР >0,4 следует расценивать как пролиферативный тип кровотока.

2. При лейомиомах матки малых размерах (<3см) с «пролиферативным» типом кровотока в качестве прегравидарной подготовки применять аГнРГ

3. Миомэктомия должна проводиться с принципами бережного отношения к органу:

- выбор разреза на матке: поперечные или косые; близлежащие опухоли удалять одним разрезом;

- минимальная травматизация тканей опухоли: взятие узла на пулевые щипцы после вскрытия капсулы;

- выделение узла острым путем с одновременным проведением гемостаза кровоточащих сосудов;

- после отсечения узла - гемостаз ложа 8-образными викриловыми швами

- при вскрытии полости матки: ушивание слизистой непрерывным швом викрил 00;

- послойное ушивание раны на матке с использованием синтетических рассасывающих нитей;

4. Во время миомэктомии рекомендуется производить забор крови с последующим определением уровня половых гормонов в узлах, а также имму-ногистохимическое исследование уровня экспрессии рецепторов половым гормонам.

5. Послеоперационная реабилитация является основным направлением на профилактику рецидива опухоли:

-1161. При увеличении уровня экспрессии рецепторов к прогестерону в лейомиоматозных узлах аГнРГ 3,75 мг в течение 3 месяцев с последующим назначением микро - и низкодозированных КОК - 3 мес.

2. При увеличении уровня экспрессии рецепторов к эстрогену в лейомиоматозных узлах - назначение микро - и низкодозированных КОК в течение 6 мес.

3. При нормальном уровне экспрессии рецепторов к половым гормонам -аГнРГ - 3,75 мг в течение 3 месяцев с последующим назначением низкодозированных КОК - 3 мес.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Василенко, Людмила Николаевна

1. Адамян Л. В. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с лейомиомой матки / Л. В. Адамян, К. Д. Муратов // Пробл. репродукции. 2005. - № 1. - С. 43-46.

2. Алиева А. А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении лейомиомы матки : автореф. дис. канд. мед. наук / А. А. Алиева. М., 2005. - 22 с.

3. Архипова В. И. Профилактика гнойно-септических осложнений у больных после абдоминальных гистерэктомий по поводу лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. И. Архипова. М., 2005. — 23 с.

4. Бреусенко В. Г. Спорные вопросы эмболизации маточных артерий при лейомиоме матки / В. Г. Бреусенко, И. А. Краснова, С. А. Капранов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, №4.-С. 44-48.

5. Брехман Г. И. Лейомиома матки (психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика) / Г. И. Брехман, Б. Р. Мазор-чук, Н. Г. Масиброда. Иваново, 2000. - 217 с.

6. Бухарова Л.' А. Лейомиома матки: патогенез, клиника, диагностика, лечение : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. А. Бухарова. Саратов, 1998.-24 с.

7. Взаимосвязь оксида азота с плазменными факторами свертывания крови у больных с лейомиомой матки / П. П. Голиков и др. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. - С. 46-48.

8. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е. М. Вихляева. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.

9. Волков Н. Н. Минилапаротомия в современной хирургии матки : автореф. дис. канд. мед. наук / Н. Н. Волков. СПб., 2005. - 23 с.

10. Воронин А. А. Значение энтеросорбентов в комплексной профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения лейомиомы матки / А. А. Воронин // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 4. - С. 41-43.

11. Гинекология: учебник / ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 430 с.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц ; пер. Ю. А. Данилов ; ред. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлов. М. : Практика, 1999. - 459 с.

13. Гуриев Т. Д. Сочетание лейомиомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т. Д. Гуриев. М., 2005. - 47 с.

14. Демина Л. М. Отдаленные результаты лапароскопической консервативной миомэктомии: / Л; М. Демина; О. В. Азиев, Н: В; Иванова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000: - № 4. - С. 37-40.

15. Дикарева Л. В. Клинико-диагностические аспекты быстрорастущей лейомиомы матки / Л. В; Дикарева, Е. Г. Шварев, А. К. Аюпова // Пробл. репродукции. 2008: - № 6. - С. 20-25.

16. Долецкая Д. В; Оценка качества жизни у больных лейомиомой матки после различных видов;хирургического лечения / Д. В. Долецкая, М.

17. A. Ботвин // Акушерство и гинекология. 2006. - № 1. - С. 10-12.

18. Допплерография в гинекологии : руководство / ред. Б. И. Зыкин, М;

19. B. Медведев. М., 2000; - 152 с.- 12027. Елисеева И. И. Статистика / И. И. Елисеева. М. : Проспект, 2007. -443 с.

20. Емельянов В. Ю. Влияние хронического воздействия экзогенных и эндогенных глюкокортикоидов на экспрессию эстрогеновых и про-гестероновых рецепторов в матке / В. Ю. Емельянов, А. А. Осипова // Пробл. репродукции. 2008. - № 2. - С. 36-39.

21. Зависимость состояния молочной железы у больных лейомиомой матки от объема оперативного вмешательства на придатках / Е. Н. Байлюк и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 2006. - Т. 55, вып. 1 - С. 8-11.

22. Зайдиева Я. 3. Влияние заместительной гормонотерапии на лейо-миому матки у женщин в климактерии / Я. 3. Зайдиева, Ю. И. Липа-тенкова // Гинекология. 2005. - № 4. - С. 53-55.

23. Закаблукова С. В. Клинико-морфологические особенности эндометрия у больных простой и пролиферирующей лейомиомой матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. В. Закаблукова. М., 2005. - 20 с.

24. Залеева Е. В. Применение внутриматочной гормональной релизинг-системы в комплексном лечении лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. В. Залеева. М., 2005. - 23 с.

25. Зеленин Г. Б. Дистанционная абляция лейомиомы матки новый не-инвазивный метод в оперативной гинекологии / Г. Б. Зеленин // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3, № 6. - С. 100-103.

26. Значение метаболического синдрома в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия и лейомиомы матки / Т. А. Макаренко и др. // Журн. практ. врача акушера-гинеколога. 2002. - № 3. - С. 1825.

27. Значимость трансцервикальной миомэктомии в периоде пре- и постменопаузы / Л. М. Каппушева и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 2002. - Вып. 1. - С. 78-83.

28. Зуев В. М. Малоинвазивная лазерная хирургия в лечении гинекологических заболеваний / В. М. Зуев, А. И. Ищенко, Т. А. Джибладзе // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 3. -С. 61-64.

29. Инсулинзависимая система в реализации пролиферативного и мор-фогенетического действия эстрадиола на матку / А. Г. Гунин и др. // Пробл. репродукции. 2008. - № 1. - С. 46-51.

30. Кантемирова 3. Р. Патология органов желудочно-кишечного тракта при лейомиоме матки (ретроспективный анализ) / 3. Р. Кантемирова, А. М. Торчинов, Т. А. Жигулина // Гинекология. 2003. - Т. 5, № 6. -С. 272-274.

31. Корсак В. С. Полный разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии / В. С. Корсак, JI. А. Щербина; Е. В. Шанаева // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. - Вып. 2. -С. 108-109.

32. Кулагина Н. В. Комплексное лечение гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с лейомиомой матки / Н. В. Кулагина, Е. Д: Семенова, С. С. Попова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006. -№ 1.-С. 41-43.

33. Кулаков В. И. Термическая абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком новый метод неинвазивной хирургии / В. И. Кулаков, Е. Ф. Кира // Акушерство и гинекология. 2006. - № 5. - С. 3-5.

34. Кустаров В. Н. Лейомиома матки / В. Н. Кустаров, В. А. Линде, Н. В. Аганезова. СПб.: МАЛО, 2001. - 30 с.

35. Лапароскопический и лапаротомический доступы при проведении гинекологических операций у больных с сопутствующей экстрагени-тальной патологией / С. С. Апетов и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005. - № 5. - С. 55-60.

36. Лейомиома тела матки: эстрогеновые и прогестероновые рецепторы / И. И. Кондриков и др. // Молекуляр. медицина. 2007. - № 4. - С. 20-24.

37. Лубнин Д. М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. М. Лубнин. М., 2005. - 24 с.

38. Лейомиома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / ред. И. С. Сидорова. М. : МИА, 2003. -255 с.

39. Лейомиома матки в сочетании с аденомиозом, пути фармакологической коррекции / И. С. Сидорова и др. // Врач. 2007. - № 3. - С. 100-102.

40. Ниаиури Д. А. Особенности, регионарного кровотока после эндоскопической миомэктомии / Д. А. Нианури, А. Р. Арутюнян // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. - Т. 50, вып. 3. - С. 66-69.

41. О комплексном лечении доброкачественных новообразований матки с применением препарата «Милайф» и квантовой терапии в условиях поликлиники / 3. В. Малышева и др. // Гинекология. 2004. - № 10. -С. 45-49.

42. Овчаренко Д. В. Чрескожная чрескатетерная эмболизация маточных артерий в лечение лейомиом матки / Д. В. Овчаренко // Акушерство и гинекология. 2001. - № 5. - С. 9-11.

43. Озерская И. А. Ультразвуковой мониторинг при лечении лейомиомы матки методом эмболизации маточных артерий / И. А. Озерская // Ультразвуковая и функцион. диагностика. 2005. - Вып. 50, № 2. -С. 64-72.

44. Озолиня Л. А. Люкрин депо и его клиническое применение в комплексном лечении больных с лейомиомой матки / Л. А. Озолиня, О. Ю. Игнатченко, И. А. Лапина // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2008.-№2.-С. 72-75.

45. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А. Н. Стрижаков и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 3. - С. 5-9.

46. Особенности ведения больных после лапароскопических операций на матке / В. Г. Бреусенко и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 2. - С. 45-49.

47. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии у пациенток с лейомиомой матки / М. М. Дайс и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 2005. - Т. 54, вып. 3. - С. 45-47.

48. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибролейомиомы / С. Н. Петрова и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 27-29.

49. Петракова С. А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с лейомиомой матки / С. А. Петракова, С. Н. Буянова, М. В. Мгелиашвили // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2009. - Т. 9, № 1. - С. 30-35.

50. Петракова С. А. Роль ультразвукового исследования в диагностике лейомиомы матки / С. А. Петракова, С. Н. Буянова, М. В. Мгелиашвили // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2009. - Т. 9, № 2. - С. 3538.

51. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 144 с.

52. Плеханов А. В. Использование различных доступов для выполнения гистерэктомии в современной гинекологической практике / А. В. Плеханов, В. Г. Абашин // Журн. акушерства и жен. болезней. 2004. -Т. 53, вып. 2.-С. 66-71.

53. Пролактин в реализации пролиферативного и морфогенетического действия эстрадиола на матку / В. А. Матвеева // Пробл. репродукции. 2007. - № 6. - С. 45-50.

54. Простая и пролиферирующая лейомиома матки / И. С. Сидорова и др. // Врач. 2004. - № 4. - С. 30-31.

55. Роль NUMB в морфогенетических изменениях в матке при действии эстрогенов и глюкокортикоидов / А. Г. Гунин и др. // Пробл. репродукции. 2009. - № 3. - С. 15-20.

56. Рухадзе Т. Н. Комбинированное хирургическое лечение и актуальные вопросы патогенеза лейомиомы матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. Н. Рухадзе. М., 2005. - 23 с.

57. Савельева Г. М. Гистероскопия / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, JI. М. Каппушева. М., 2001. - 176 с.

58. Савельева Г. М. Современные подходы к ведению больных лейомиомой матки / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, И. А. Краснова // Междунар. мед. журн. 2001. - Т. 7, № 4. - С. 22-28.

59. Савицкий Г. А. Лейомиома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии) / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. СПб. : Элби, 2000. - 236 с. - (Новое в акушерстве и гинекологии).

60. Самойлова Т. Е. Перспективы применения мифепристона в лечении гормонально-зависимых заболеваний у женщин: обзор / Т. Е. Самойлова, Т. С. Аль-Сейкал // Пробл. репродукции. 2004. - №6. - С. 3542.

61. Сидорова И. С. Возможности эхографии и цветового доплеровского картирования в диагностике простой и пролиферирующей лейомиомы матки / И. С. Сидорова, С. А. Леваков // Акушерство и гинекология. 2003. - № 5. - С. 31-33.

62. Сидорова-И: С. Лейомиома матки возможности лечения и профилактики / И. С. Сидорова // Гинекология. - 2005. - № 3. - С. 36-40.

63. Сидорова И. С. Морфофункциональные особенности плаценты, миоматозных узлов и миометрия у беременных с лейомиомой матки / И. С. Сидорова, Е. Л. Прудникова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. -2005. -№3.- С. 3-6.

64. Современные аспекты миомэктомии с использованием хирургических энергий / В. Г. Варданян и др. // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве : материалы конф. М., 2002. - С. 59-63.

65. Современный органосохраняющий метод лечения больных с лейомиомой матки / Н. А. Литвинова и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2009. - № 4. - С. 31-35.

66. Стрижаков А. Н. Ближайшие и отдаленные результаты трансцерви-кальной миомэктомии у больных репродуктивного возраста / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Н. Р. Бахтияров // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 5-6. - С. 5-8.

67. Тактика ведения беременности у женщин с центрипетальным ростом крупных миоматозных узлов / М. А. Ботвин и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. -С. 24-27.

68. Тихомиров А. Л. Левоноргестрел-релизинг система в комплексном консервативном лечении лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Е. В. Залеева // Гинекология. 2002. - Т. 4, № 4. - С. 171-172.

69. Тихомиров А. Л. Лечение лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Гинекология. 2005. - № 5. - С. 94-109.

70. Тихомиров А. Л. Новый взгляд на лечение лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Гинекология. 2005. - № 9. - С. 11-24.

71. Тихомиров А. Л. Оптимизация лечения больных лейомиомой матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 5-6. - С. 105-112.

72. Тихомиров А. Л. Применение левоноргестрел-рилизинг системы в комплексном лечении лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, Е. В. Залеева // Гинекология. 2005. - Т. 7, № 1. - С. 63-64.

73. Тихомиров А. Л. Современные аспекты профилактики эндометриоза и лейомиомы матки с использованием офлоксацина (заноцина) / А. Л. Тихомиров, А. Л. Коротаев // Гинекология. 2004. - № 10. - С. 37-39.

74. Тихомиров А. Л. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, В. И. Серов // Гинекология. 2005. - № 3. - С. 69-73.

75. Тихомиров А. Л. Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных лейомиомой матки / А. Л. Тихомиров, И. Г. Олейкин, Д. М. Лубнин // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 3 (7). -С. 30-32.

76. Фролова И. И. Лейомиома матки: морфология и вопросы этиопато-генеза / И. И. Фролова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинато-логии. 2004. - Т. 3, № 4. - С. 76-79.

77. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных лейомиомой и внутренним эндометриозом матки до и после гистерэктомии / Е. С. Лямина и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 5-6. - С. 10-15.

78. Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С. Г. Хачкурузов. СПб. : Элби,,2006. -661 с.

79. Хирургическая и акушерская тактика при сочетании беременности с опухолями половых органов / В. И. Красно польский и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - № 2. - С. 41-44.

80. Ходжаева А. С. Особенности инфицированности и иммуноответа у больных с лейомиомой матки / А. С. Ходжаева, Д. Р. Каримова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 4. - С. 19-20.

81. Хохолин В. Л. Значение эхогистероскопии в диагностике внут-риматочной патологии : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. Л. Хохолин. -М., 1998.- 17 с.

82. Шаабан Л. Б. Ю. Значение квантовой терапии в профилактике осложнений после консервативной миомэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. Б. Ю. Шаабан. Волгоград, 2005. - 23 с.

83. Шмаков Г. С. Миомэктомия во время беременности : автореф. дис. д-ра мед. наук / Г. С. Шмаков. М., 1997. - 48 с.

84. Эмболизация маточных артерий перспективный метод лечения больных с лейомиомой матки / Л. С. Коков и др. // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.

85. Эмболизация маточных артерий в лечении больных с под слизистой лейомиомой матки / И. А. Краснова и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 4. - С. 46-50.

86. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки / Д. В. Овчаренко и др. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 5. - С. 33-36.

87. Эмболизация маточных артерий при лейомиоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г. М. Савельева и др. // Меж-дунар. мед. журн. 2005. - Т. 11, № 1. - С. 74-78.

88. Юдин С. А. Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных лейомиомой матки : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. А. Юдин. Волгоград, 2005. - 23 с.

89. Aberrant expression of HMGA2 in uterine leiomyoma associated with loss of TSC2 tumor suppressor gene function / D.S. Hunter et al. // Cancer Res. 2002. - Vol. 62, № 13. - P. 3766-3772.

90. Acceptability and performance of the levonorgestrel-re-leasing intrauterine system (Mirena) in Campinas, Brazil / J. Diaz et al. // Contraception. -2000. Vol. 62, № 2. - P. 59-61.

91. Amato P. Transient ovarian failure: a complication of uterine artery embolization / P. Amato, A. Roberts // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 75, № 2. - P. 438-439.

92. Androgen, estrogen and progesterone receptor expression in the human uterus during the menstrual cycle / H.J. Mertens et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol. 98, № 1. - P. 58-65.

93. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization / M.K. Razavi et al. // Radiology. 2002. - Vol. 224, № 3. - P. 707-712.

94. Antiestrogenic effect of gestrinone as an inhibitor of 3H.-estradiol binding to nuclear type II sites / Y. Ohno [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. -1991. Vol. 31, № 2. - P. 97-101.

95. Apoptosis in the endometrium of postmenopausal women receiving tibo-lone / H. Gokaslan et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 2003. - Vol. 56, № 3. -P. 124-127.

96. Arid A. Expression, menstrual cycle-dependent activation, and bimodal mi-togenic effect of transforming growth factor-betal in human myometrium and leiomyoma / A. Arici, I. Sozen //Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 188, № l.-P. 76-83.

97. Arid A. Transforming growth factor-beta3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation / A. Arid, I. Sozen // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73, № 5. - P. 1006-1011.

98. Aromatase and leiomyoma of the uterus / M. Shozu et al. // Semin. Re-prod. Med. 2004. - Vol. 22, № 1. - P. 51-60.

99. Baakdah H. Uterine fibroid embolization / H. Baakdah, T. Tulandi // Clin. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 48, № 2. - P. 361-368.

100. Campbell G.R. Vascular smooth muscle and arterial calcification / G.R. Campbell, J.H. Campbell // Z. Kardiol. 2000. - Vol. 89, № 2. - P. 54-62.

101. Carpenter T.T. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies / T.T. Carpenter W.J. Walker // BJOG. 2005. - Vol. 112, № 3. - P. 321-325.

102. Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and myo-metria / D. Dixon et al. // Virchows Arch. 2002. - Vol. 441, № 1. - P. 5362.

103. Cermik D. Coordinated regulation of HOX gene expression in myometrium and uterine leiomyoma / D. Cermik, A. Arici // Fertil. Steril. 2002. -Vol. 78, №5.-P. 979-984.

104. Characterization of revertant muscle fibers in Duch-enne muscular dystrophy, using exon-specific monoclonal antibodies against dystrophin / L.T. Thanh et al. // Am. J. Hum. Genet. 1995. - Vol. 56, № 3. - P. 725-731.

105. Clement G.T. Perspectives in clinical uses of high intensity focused ultrasound / G.T. Clement // Ultrasonics. 2004. - Vol. 42, № 10. - P. 10871093.

106. Clinical efficacy of the antiprogesterone RU486 in the treatment of endometriosis and uterine fibroids / L.M. Kettel et al. // Hum. Reprod. 1994. -Vol. 94, № l.-P. 116-120.

107. Clinical response, vascular change, and angiogenesis in gonadotropin-releasing hormone analogue-treated women with uterine myomas / A. Di Lieto et al. // J. Soc. Gynecol. Investig. 2005. - Vol. 12, № 2. - P. 123128.

108. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas / J.B. Spies et al. // Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 100, № 5. - P. 873-880.

109. Davis S.R. Menopause: new therapies / S.R. Davis // Med. J. Aust. -2003. Vol. 178, № 12. - P. 634-637.

110. Davis S.R. The effects of tibolone on mood and libido / S.R. Davis // Menopause. 2002. - Vol. 9, № 3. - P. 162-170.to

111. Differential expression of matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors in leiomyomata: a mechanism for gonadotrophin releasing hormone agonist-induced tumour regression / Q. Dou et al. // Mol. Hum. Reprod. -1997.-Vol. 3, № 11.-P. 1005-1014.

112. Directed laparoscopic cryomyolysis: a possible alternative to myomectomy and/or hysterectomy for symptomatic leiomyomas / E. Zupi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 190, № 3. - P. 639-643.

113. Dysregulation of IGF-I signaling in uterine leiomyoma / K.D. Burroughs et al. // J. Endocrinol. 2002. - Vol. 172, № 1. - P: 83-93.

114. Effect of GnRH analogues on apoptosis and release of interleukin-lbeta and vascular endothelial growth factor in endometrial cell cultures from patients with endometriosis / G.F. Meresman>et al. // Hum. Reprod. 2003. -Vol. 18,№9.-P. 1767-1771.

115. Effects of goserelin administration before myomectomy om plasma homocysteine levels in patients with symptomatic uterine leiomyomata / H. Celic et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 80, № 4. - P. 1060-1061.

116. Effects of levonorgestrel-releasing intra-uterine system on the expression of vascular endothelial growth factor and adrenomedullin in the endometrium in adenomyosis / J.B. Laoag-Fernandez et al. // Hum. Reprod. 2003. -Vol. 18, №4.-P. 694-699.

117. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis / T. Maruo et al. // Steroids. 2000. - Vol. 65, № 10-11. - P. 585-592.

118. Effects of raloxifene treatment on uterine leiomyomas in postmenopausal women / S. Palomba et al. // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76, № 1. - P. 38-43.

119. The expression of Smads and transforming growth factor beta receptors in leiomyoma and myometrium and the effect of gonadotropin releasing hormone analogue therapy / N. Chegini et al. // Mol. Cell. Endocrinol. -2003. Vol. 209, № 1-2. - P. 9-16.

120. The influence of extracellular matrix proteins on T-cell proliferation and apoptosis in women with endometriosis or uterine leiomyoma / A. Chrobak et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2004. - Vol. 51, № 2. - P. 123-129.

121. The Mirena Intrauterine System-reliable contraception for the 21st century / N. Khawaja et al. // Ir. Med. J. 2004. - Vol. 97, № 8. - P. 229.

122. The physiology, pathophysiology and therapeutic potential of gap junctions in smooth muscle / G. Lagaud et al. // Curr. Drug. Targets. 2002. -Vol. 3, № 6. - P. 427-440.

123. Embolization of uterine arteries yields good results in symptomatic myoma / H. Leonhardt et al. // Lakartidningen. 2004. - Vol. 101, № 13. -P. 1208-1214.

124. Embolization of uterine fibroids / Т.К. Helmberger et al. // Abdom. Imaging. 2004. - Vol. 29, № 2. - P. 267-277.

125. Endocrine profile associated with estrogen and progesterone receptors in leiomyoma and normal myometrium / O. Sadan et al. // Gynecol. Endocrinol. 1990. - Vol. 4, № 1. - P. 33-42.

126. Expression of von Willebrand's factor, CD34, CD31 and vascular endo-methelial growth factor in uterine leiomyomas / C. Poncelet et al. // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78, № 3. - P. 581-586.

127. Fas and its ligand, caspases, and bcl-2 expression in gonadotropin-releasing hormone agonist-treated uterine leiomyoma / S.C. Huang et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, № 10. - P. 4580-4586.

128. Fernandez H. Embolization of uterine fibromas: results of 454 cases / H. Fernandez // Gynaecol. Obstet. Fertil. 2004. - Vol. 32, № 1. - P. 96-97.

129. Focused ultrasound treatment of uterine fibroid tumors: safety and feasibility of a noninvasive thermoablative technique / E. A. Stewart et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 189, № 1. - P. 48-54.

130. Fusion of a sequence from HEI10 (14qll) to the HMGIC gene at 12ql5 in a uterine leiomyoma / N. Mine et al. // Jpn. J. Cancer Res. 2001. - Vol. 92, №2.-P. 135-139.

131. Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) alters the expression and activation of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells / X. Luo et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. 2003. - Vol. 1, № 1. - P. 125.

132. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy a controlled trial / P. Vercellini et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 6. - P. 1390-1395.

133. Helmond F.A. Breast cancer and hormone-replacement therapy: the Million Women Study / F.A. Helmond // Lancet. 2003. - Vol. 362, № 9392. -P. 1330.

134. HMGA2 expression in uterine leiomyomata and myometrium: quantitative analysis and tissue culture studies / K.L. Gross et al. // Genes Chromosomes Cancer. 2003. - Vol. 38, № 1. - P. 68-79.

135. HMGIC alterations in smooth muscle tumors of soft tissues and other sites / M. Hisaoka et al. // Cancer Genet. Cytogenet. 2002. - Vol. 138, № l.-P. 50-55.

136. Hurskainen R. Levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding / R. Hurskainen, J. Paavonen // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 16, № 6. - P. 487-490.

137. Hysteroscopic myomectomy long-term effects on menstrual pattern and fertility / P. Vercellini et al. // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol 55, № 4. - P. 213-214.

138. III. Uterine fibroid embolization: pain management / G.R. Siskin et al. // Tech. Vase. Interv. Radiol. 2002. - Vol. 5, № 1. - P. 35-43.

139. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium / D. Dixon et al. // Environ. Health Perspect. 2000. - Vol. 108, № 5. - P. 795-802.

140. In vivo feasibility of image-guided transvaginal focused ultrasound therapy for the treatment of intracavitary fibroids / A.H. Chan et al. // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 82, № 3. - P. 723-730.

141. Insertion of mirena after endometrial resection in patients with adeno-myosis / H. Maia et al. //J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - Vol. 10,№4.-P. 512-516.

142. Insulin-like growth factor (IGF), IGF binding protein(IGFBP), and IGF receptor gene expression and IGFBP synthesis in human uterineleiomyomata L.C. Giudice et al. // Hum. Reprod. 1993. - Vol. 8, № 11. - P. 17961806.

143. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. - Vol. 74, № 1. - P. 1-7.

144. Intercellular communication in cultured human vascular smooth muscle cells / H.Z. Wang et al. // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2001. - Vol. 281, № 1. - P. 75-88.

145. Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata / J.A. Keyoung et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2001. -Vol. 12, № 9. - P. 1065-1069.

146. Intraoperative injection of prostaglandin F2a in a patient under going hysteroscopic myomectomy / T. Murakami et al. // Fertil. Steril. 2003. -Vol. 79, № 6. - P. 1439-1442.

147. Is a large fibroid a high-risk factor for uterine artery embolization? / T. Katsumori et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol. 181, № 5. - P. 1309-1314

148. Karuppaswamy J. Leiomyomatosis peritonealis disseminate is a different approach needed? / J. Karuppaswamy, A. Tapp // J. Obstet. Gynaecol. -2002. - Vol. 22, № 4. - P. 446-447.

149. LaBerge J.M. Reporting radiation dose for uterine artery embolization / J.M. LaBerge // Radiology. 2001. - Vol. 218, № 3. - P. 917-918.

150. Laparoscopic myomectomy: a current view / J.B. Dubuisson et al. // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol. 6, № 6. - P. 588-594.

151. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNGTUS) as a therapy for endometrial carcinoma / T. Giannopoulos et al. // Gynecol. Oncol. 2004. - 95, № 3. - P. 762-764.

152. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) as a therapy for endometrial hyperplasia and carcinoma / L. Bahamondes et al. // Acta Ob-stet. Gynecol. Scand. 2003. - Vol. 82, № 6. - P. 580-582.

153. Matrix metalloproteinases 2 and 9 mediate epidermal growth factor receptor transactivation by gonadotropin-releasing hormone / S. Roelle et al. // J. Biol. Chem. 2003. - Vol. 278, № 47. - P. 47307-47318.

154. Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adeno-myosis: initial experience / J.R Pelage et al. // Radiology. 2005. - Vol. 234, №3.-P. 948-953.

155. Molecular characterization of uterine fibroids and its implication for underlying mechanisms of pathogenesis / R.J. Hoffman et al. // Fertil. Steril.2004. Vol. 82, № 3. - P. 639-649.

156. Molecular mechanisms involved in GnRH analogue-related apoptosis for uterine leiomyomas / G. Bifulco et al. // Mol. Hum. Reprod. 2004. - Vol. 10, № l.-P. 43-48.

157. Morris E. Menopausal symptoms / E. Morris, J. Rymer // Clin. Evid. -2004. Vol. 11. - P. 2459-2473.

158. Outcome of uterine embolization and hysterectomy for leiomyomas: results of a multicenter study / J.B. Spies et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. -2004.-Vol. 191, № l.-P. 22-31.

159. Ovarian artery: angiographic appearance, embolization and relevance to uterine fibroid embolization / J.P. Pelage et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2003. - Vol. 26, № 3. - P. 227-233.

160. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay / J.B. Spies et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2001. - Vol. 12, № 4. - P. 437-442.

161. Ovarian protection by occlusion of uteroovarian collateral vessels before uterine fibroid embolization / M. Marx et al. // J. Vase. Interv. Radiol. -2003. Vol. 14, № 10. - P. 1329-1332.

162. Ovarian reserve after uterine artery embolization for leiomyomata / T. Tulandi et al. // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78, № 1. - P. 197-198.

163. Pain control with epidural anesthesia for uterine artery embolization / S. Saito et al. // Masui. 2004. - Vol. 53, № 4. - P. 391-395.

164. Pathologic features of uteri and leiomyomas following uterine artery embolization for leiomyomas / T.J. Colgan et al. //Am. J. Surg. Pathol. -2003. Vol. 27, № 2. - P. 167-177.

165. Phosphatidylinositol 3-kinase but not tuberin is required for PDGF-induced cell migration / C. Irani et al. // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2002. - Vol. 282, № 4. - P. 854-862.

166. Potentiation response of cultured human uterine leiomyoma cells to various growth factors by endothelin-1: role of protein kinase С / I. Eude et al. // Eur. J. Endocrinol. 2001. - Vol. 144, № 5. - P. 543-548.

167. Predictive factors for fibroids recurrence after uterine artery embolisa-tion / H. Marret et al. // BJOG. 2005. - Vol. 112, № 4. - P. 461-465.

168. Predictors of hysterectomy: an Australian study / S.A. Treloar et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 180, № 4. - P. 945-954.

169. Pregnancy 4 months after uterine artery embolization / R. Pietura et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2005. - Vol. 28, № 1. - P. 117-119.

170. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyo-mata: the Ontario multicenter trial / G. Pron et al. // Obstet. Gynecol. 2005. - Vol. 105, № l.-P. 67-76.

171. Quantification of vascular endothelial growth factor-A in leiomyomas and adjacent myometrium / C.C. Gentry et al. // Clin. Sci. (Lond). 2001. -Vol. 101, №6.-P. 691-695.

172. Radesic B. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for treating menstrual disorders: a patient satisfaction questionnaire / B. Radesic, A. Sharma // Aust. NZ J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 44, № 3. - P. 247-251.

173. Risk and complication rate of uterine fibroid embolization (UFE) / B. Radeleff et al. // Radiologe. 2003. - Vol. 43, № 8. - P. 641-650.

174. Risk of intrauterine infectious complications after uterine artery embolization / D.K. Rajan et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2004. - Vol. 15, № 12. -P. 1415-1421.

175. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas / E. Zupi et al. // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 1. - P. 107111.

176. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis / T. Maruo et al. // Hum. Reprod. Update. 2004. - Vol. 10, № 3. - P. 207-220.

177. Shozu M. Succesful treatment of a symptomatic uterine leiomyomata in a perimenopausal women with a nonsteroidal aromatase inhibitor / M. Shozu // Fertil. Steril. 2003. - Vol. 79, № 3. - P. 628-631.

178. Sonography of delayed effects of uterine artery embolization on ovarian arterial perfusion and function / R.K. Ryu et al. //AJR Am. J. Roentgenol. -2003. Vol. 181, № 1. - P. 89-92.

179. Soper J.T. Role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease / J.T. Soper // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. - Vol. 17, № 6. - P. 943-957.

180. Spitz I.M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators / I.M. Spitz // Expert Opin. Investig. Drugs. 2003. - Vol. 12, № 10. -P. 1693-1707.

181. Spitz I.M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators: an overview / I.M. Spitz // Steroids. 2003. - Vol. 68, № 10-13. - P. 981-993.

182. Superselective uterine arterial embolization with pingyang-mycin-lipiodol emulsion for management of symptomatic uterine leiomyoma / H. Shan et al. // Chin. Med. J. (Engl). 2004. - Vol. 117, № 1. - P. 75-78.

183. SwegleJ.M. Tibolone: a unique version of hormone replacement therapy / J.M. Swegle, M.W. Kelly // Ann. Pharmacother. 2004. - Vol. 38, № 5. -P. 874-881.

184. Technical success rate, peri-interventional complications and radiation exposure of the transarterial embolization for leiomyomas of the uterus / T.J. Kroncke et al. // Rofo. 2004. - Vol. 176, № 4. - P. 580-589.

185. Therapeutic effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia / B. Xiao et al. // Fertil. Steril. -2003. Vol. 79, № 4. - P. 963-969.

186. Treatment by embolization of small uterine myomata / J.H. Ravina et al. // Bull. Acad. Natl. Med. 2004. - Vol. 188, № 7. - P. 1173-1181.

187. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up / I.T. Manyonda et al. // В JOG. 2003. -Vol. 110, № 12.-P. 1139.

188. Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids / M.D. Kim et al. // Clin. Radiol. 2004. - Vol. 59, № 6. - P. 520-526.