Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические, коммуникативные и эпидемиологические аспекты терапии артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями

На правах рукописи

004608983

Хохлов Роман Анатольевич

КЛИНИЧЕСКИЕ, КОММУНИКАТИВНЫЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С АССОЦИИРОВАННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 2 СЕН 7010

Воронеж -2010

004608983

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»).

Защита состоится 14 сентября 2010 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михин Вадим Петрович доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич доктор медицинских наук, доцент Великая Ольга Викторовна

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Автореферат разослан

Ученый се1фетарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и обусловленный ими уровень смертности по-прежнему остаются одной из главных проблем здравоохранения, что связано с постарением населения и увеличением распространенности различных факторов риска (ФР), включая артериальную гипертонию (АГ) [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003; Yusuf S. et al., 2004; Ford E.S. et al., 2007].

Являясь одной из главных причин общей смерти, АГ встречается у 33,6 % взрослого населения США, 27,4 % - Канады, 37,4 % - Италии, 38,4 % - Швеции, 41,4 % - Англии, 46,8 % - Испании, 55,3 % - Германии [Wolf-Maier К. et al., 2003; Cutler J.A. et al., 2008]. В Российской Федерации АГ имеют 37,2 % мужчин и 40,4 % женщин [Шальнова С.А. и соавт., 2006].

Как правило, АГ не существует изолированно и обычно связана с другими ФР и ассоциированными клиническими состояниями (АКС), что неизбежно увеличивает, особенно в старших возрастных группах, долю лиц высокого сердечно-сосудистого риска [Тимофеева Т.Н. и др., 2005; Шальнова С.А. и др., 2007; Lloyd-Jones D.M. et al., 2005]. Типичными спутниками АГ являются абдоминальное ожирение (АО) с сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена в виде метаболического синдрома и сахарный диабет (СД) [Чазов Е.И. и др., 2005; Ford E.S. et al., 2002; Despres J.P., 2006]. Учитывая многообразие демографических, социально-экономических и биологических факторов, влияющих на артериальное давление (АД), изучение региональных особенностей распространения АГ является одной из актуальных научных задач [Шальнова С.А и соавт., 2006; Marmot М., 2006].

Хотя технология лечения АГ - одна из самых разработанных, уровень эффективного контроля этого заболевания не превышает 30-50 % в Европе и США и 27 % в Российской Федерации [Шальнова С.А и соавт., 2006; Не J. et al., 2002; Whelton P.K. et al., 2004]. Причиной этого служит частое наличие на фоне АГ различных АКС и СД, затрудняющих подбор терапии и определяющих более жесткие критерии контроля АД [Wang Y.R. et al., 2007; Wong N.D. et al., 2007; Perez-Fernandez R., 2007]. Таким образом, один из проблемных аспектов современной терапии АГ - это лечение, по сути, сочетанной патологии.

Неудовлетворительный контроль АГ связан также и с низкой приверженностью антигипертензивной терапии, неизбежно увеличивающей у больных риск развития осложнений и смерти [Sabate Е., 2003; Simpson S.H. et al., 2006]. Одной из причин низкой приверженности является неэффективная коммуникация врачей и пациентов, которая рассматривается и в контексте более общей проблемы профессионального выгорания (ПВ) [Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Погосова Г.В. и соавт., 2007; Shanafelt T.D. et al., 2002]. Известно, что ПВ снижет качество работы медицинских работников, способствует развитию у них соматических и психических расстройств, однако его влияние на стереотипы работы врачей практически не изучено [Shanafelt T.D. et al., 2002]. Кроме того, все большее внимание исследователи уделяют и феномену клинической инертности (КИ), под которьм подразумевают ситуации, когда врачи не начинают или не усиливают терапию, в том числе и антигипертензивную, для достижения нужного клинического результата [Phillips L.S. et al., 2001; Okonofua E.C. et al., 2006].

Следствием неудовлетворительного контроля АГ и других ФР стало появление новой глобальной проблемы - хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Redfield М.М., 2002; Cleland J.G.F., 2003]. В силу произошедшего патоморфоза особенностью ХСН на современном этапе является существенное преобладание на фоне АГ, СД и других АКС пациентов с нормальной фракцией выброса (ФВ) [Zile M.R. et al, 2001, 2002; Redfield M.M. et al., 2003]. При этом частота так называемой сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНСФВ) колеблется от 1,23 до 4,8 % в популяции и от 31 до 55,6 % среди стационарных больных [Hogg К. et al., 2004; Bursi F. et al., 2006; Owan Т.Е. et al., 2006]. В Российской Федерации, находящейся в особой фазе эпидемиологического перехода, следует ожидать устойчивого роста ХСН, включая и СНСФВ, однако особенности этого процесса и влияние на него АГ и АКС еще недостаточно изучены [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Фомин И.В. и соавт.,2006; Yusuf S. et al., 2001].

Несмотря на широкую распространенность и плохой прогноз, эффективных способов лечения СНСФВ пока не разработано [Драпкина О.М. и соавт., 2009; Schocken D.D. et al., 2008]. Лишь в нескольких исследованиях с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина были получены положительные результаты по некоторьм вторичным точкам [НОРЕ 2000; EUROPA 2003; CHARM-preserved 2003, VALUE 2004; PEP-CHF 2006]. А специальные проекты с дигоксином и ирбесартаном закончились неудачей [DIG ancillary trial 2005; I-PRESERVE 2008; Hong Kong Study 2008]. Противоречивые результаты этих исследований, возможно, объяснялись ограниченным применением бета-адреноблокаторов (ББ), хотя известно их положительное влияние на ХСН с низкой ФВ. При этом использование комбинации ингибиторов АПФ и ББ может быть одним из перспективных направлений терапии СНСФВ, учитывая ее тесную связь с АГ, СД и другими АКС [Гиляревский С.Р. и соавт., 2003; Cleland J.G.F. et al., 2003; Bergstrom A. et al., 2004; Bakris G.L. et al„ 2004; Remme W.J. et al., 2004].

Цели и задачи исследования

Цель диссертационной работы - изучение влияния эпидемиологических, клинических и коммуникативных факторов на приверженность и эффективность лечения АГ с АКС, включая ХСН, в общетерапевтической практике.

Задачи исследования:

1) исследовать в популяции взрослого населения Воронежской области распространенность модифицируемых ФР, а также АГ с АКС на основании анализа одномоментной репрезентативной выборки;

2) провести анализ информированности населения об АГ, а также приверженности и эффективности ее лечения с учетом АКС;

3) изучить распространенность и основные причины развития ХСН в популяции взрослого населения;

4) уточнить особенности формирования ремоделирования сердца и клинические проявления ХСН при АГ и АКС;

5) изучить в условиях реальной клинической практики эффективность комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при лечении АГ и АКС, в том числе СНСФВ;

6) провести сравнение представлений врачей и пациентов о факторах, являющихся барьерами в лечении АГ;

7) изучить стереотипы работы врачей с пациентами, имеющими АГ и АКС;

8) оценить распространенность ПВ и субоптимальной клинической практики и их влияние на стереотипы работы врачей первичного звена.

Научная новизна

Впервые проведено одномоментное исследование репрезентативной выборки взрослого населения Воронежской области и установлены закономерности распределения модифицируемых ФР, а также АГ с АКС в основных демографических группах.

На большом контингенте больных выполнен комплексный анализ эффективности лечения АГ с учетом широкого спектра биологических, социально-демографических и клинических характеристик, установлены предикторы низкой приверженности и неудовлетворительного контроля АГ, разработана шкала оценки приверженности антишпертензивной терапии и алгоритм ее применения.

Проведено исследование распространенности ХСН, показаны закономерности ее формирования под влиянием АГ, АО, СД и прогрессирования по мере роста значений АД, окружности талии (ОТ), индекса массы тела (ИМТ), предложена модель, оценивающая наличие ХСН пропорционально общему бремени ФР и АКС.

Изучены особенности клинической картины и качества жизни у пациентов с ХСН на фоне АГ и АКС, определена их связь с типами ремоделирования и состоянием диастолической и систолической функции левого желудочка.

Показана эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола для лечения АГ и АКС, а также положительное влияние такой терапии на сопутствующую СНСФВ.

В условиях реальной клинической практики выполнен анализ восприятия пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, изучен феномен низкой комплаентности и влияние на него АКС, предложен алгоритм анализа неконтролируемой АГ.

Впервые проведено комплексное изучение стереотипов работы врачей первичного звена с учетом распространенности ПВ, показаны закономерности формирования среди них субоптимальной медицинской практики и КИ.

Практическая значимость

На основании анализа одномоментной репрезентативной выборки установлены приоритетные для проведения профилактических мероприятий фокус-группы в популяции взрослого населения Воронежской области.

Предложен дифференцированный подход к анализу комплаентности и достижения целевого АД при лечении АГ с АКС, учитывающий разнонаправленное влияние ряда факторов на эти параметры, а также шкала оценки приверженности антишпертензивной терапии.

При проведении профилактических и лечебных мероприятий показана целесообразность включения в общую систему риск-стратификации сердечнососудистого риска фактора, характеризующего место жительства обследуемого.

Установлено, что существенный вклад в развитие ХСН вносят АГ и АО, при этом коррекция этих модифицируемых ФР должна являться основным методом профилактики и лечения ХСН на индивидуальном и популяционном уровне.

Для лечения АГ и широкого спектра АКС в общей врачебной практике предложена комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.

С целью улучшения коммуникации и повышения эффективности антигипертензивной терапии предложены алгоритм анализа неконтролируемой АГ, учитывающий представления пациентов о наиболее трудных аспектах их жизни с этим заболеванием, а также комплексная оценка ПВ и субоптимальной медицинской практики врачей первичного звена.

Положения, выносимые на защиту

1. Для населения Воронежской области установлена закономерность распределения модифицируемых ФР, отличительными особенностями которой являются сопоставимая с АГ распространенность АО, а также более высокая частота АГ и АО у женщин в сравнении с мужчинами. В 43,7 % случаев АГ сопутствуют АКС, при этом доля таких пациентов высокого риска составляет 20,2 % и имеет достоверную корреляцию с возрастом.

2. Несмотря на разную приверженность, уровень контроля АГ в основных демографических группах имеет сопоставимые значения и не превышает в целом 12,2 % от числа получающих антигипертензивные средства. При этом на примере Воронежской области выявлен парадокс лечения АГ в популяции, заключающийся в том, что с возрастом приверженность антигипертензивной терапии, особенно при наличии АКС и высокого сердечно-сосудистого риска, увеличивается, а ее эффективность, наоборот, снижается.

3. Сельские жители в отличие от городских имеют более высокую распространенность АГ и АО, они хуже информированы и привержены лечению, и, как следствие, имеют более высокую частоту АКС и уровень сердечнососудистой смерти, что свидетельствует о наличии социального градиента.

4. Основными причинами возникновения ХСН в популяции являются не только ишемическая болезнь сердца (ИБС), но и АГ, АО и СД, на долю которых может приходиться соответственно 90,0 %, 53,3 % и 15,4 % случаев развития этого синдрома. Подтверждением этого служит феномен смещения кривых распределения АД, ИМТ, ОТ в сторону больших значений по мере прогрессирования ХСН.

5. Для лечения АГ с АКС и СД может использоваться комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.

6. Причиной неадекватной коммуникации при проведении антигипертензивной терапии может быть не совпадающее восприятие пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, а также высокая распространенность среди специалистов первичного звена ПВ, способствующего формированию у них в 24,2 % субоптимальной медицинской практики.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы представлены на V Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Съезде кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва - Рязань, 2008), III и IV Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2009» (Москва, 2009).

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в практическую работу муниципальных учреждений здравоохранения города Воронежа (МУЗ ГП № 1, № 17), профильных отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», в клинический и научно-педагогический процесс кафедр госпитальной терапии, общей врачебной практики (семейной медицины), поликлинической терапии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава».

Для лечебно-профилактических учреждений Воронежской области подготовлен и внедрен «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».

Публикация результатов

По теме диссертационной работы опубликовано 36 печатных работ, из них 14 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций, и одна монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 145 наименований отечественных и 233 иностранных авторов.

Материалы и методы

Методы формирования репрезентативной выборки. Работа проводилась в рамках реализации на территории области федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Для получения репрезентативных данных использовался метод случайного включения первичных, вторичных и третичных выборочных единиц с опорой на существующие территориально-административные структуры. Первичной выборочной единицей являлась районная поликлиника, вторичной - врачебный участок, а третичной - домохозяйство, под которым понималась группа лиц, ведущих общее хозяйство и проживающих по одному адресу [Мареев В.Ю. и соавт., 2003; Шальнова С.А. и соавт., 2006]. Таким образом, была сформирована когорта из 2867 респондентов, из числа которых 2441 (85,1 %) были осмотрены.

После проверки анкет для окончательного анализа были оставлены данные о 983 (43,1 %) лицах мужского и 1297 (56,9 %) женского пола.

Диагноз АГ устанавливался при уровне АД более 140 и/или 90 мм рт. ст. либо при более низких значениях, если принимались антигипертензивные средства. Прием любого антигипертензивного препарата означал, что АГ контролировалась. Если на фоне терапии систолическое АД (САД) и диастолическое (ДАД) достигали значений менее 140 и 90 мм рт. ст., то АГ считалась эффективно контролируемой. Доли информированных о заболевании, принимающих антигипертензивные препараты и эффективно контролирующих АД, рассчитывались относительно общего числа респондентов с АГ [Шальнова С.А. и соавт., 2006]. У взрослых АО определялось в соответствии с критериями ATP III, а .00 устанавливалось, если ИМТ превышал 30 кг/м2 [NCEP 2001].

Для оценки распространенности ХСН были отобраны лица с ССЗ и одышкой любой степени выраженности. Также были выделены респонденты без ССЗ, но с жесткими критериями (одышка и слабость любой степени в сочетании с ЧСС более 80 в минуту в покое) ХСН 1П—IV функционального класса (ФК) [Мареев В.Ю. и соавт, 2003; Фомин И.В. и соавт, 2006]. Для АГ и АКС рассчитывались отношение шансов (ОШ), а также добавочный, относительный риски развития ХСН [Флетчер Р. и соавт., 1998; Реброва О.Ю., 2002].

Оценка эффективности лекарственной терапии СНСФВ. Для исследования было отобрано 69 (63 %) мужчин и 40 (37 %) женщин старше 30 лет, давших свое согласие на динамическое наблюдение и получавших до этого в условиях реальной практики лечение по поводу АГ и АКС с клиникой легкой и умеренной ХСН. Всем пациентам к стандартной терапии ингибиторами АПФ добавлялся карведилол, который титровался в зависимости от переносимости, при этом прием других ББ исключался.

Помимо физикального обследования и лабораторного контроля, каждые 3 месяца с помощью вопросников DASI (The Duke Activity Status Index), MLHFQ (Minnesota Living With Heart Failure Questionaire) и ШОКС (шкала оценки клинического состояния) у пациентов оценивалось качество жизни [Гендлин Г.Е. и соавт., 2000; Hlatky М.А., 1989; Ni Н., 2000; ВНОК 2007].

Исходно и через 6 месяцев выполнялась эхокардиография с помощью аппарата Voluson 730 Expert в соответствии с рекомендациями Американской и Европейской ассоциаций эхокардиографии с расчетом стандартных параметров [Lang R.M. et al., 2006]. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определялась, если индекс ММЛЖ у женщин превышал 110 г/м2, а у мужчин - 125 т/и2 [ESC Guidelines 2003]. На основании расчета индекса относительной толщины (ИОТ) и массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) устанавливалось наличие основных типов ремоделирования [Васюк Ю.А., 2003; Lang R.M. et al., 2006]. При анализе трансмитрального потока определялись типы диастолической дисфункции. В целом оценка функции левого желудочка основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [Swedberg К. et al., 2005; ВНОК 2007].

Для оценки безопасности и влияния комбинированной терапии ингибиторами АПФ и карведилолом на структуру аритмий исходно и через 6 месяцев

проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) непрерывным методом с помощью системы Philips Zymed DigiTrak.

Анализ барьеров, препятствующих лечению артериальной гипертонии. Было выполнено анонимное анкетирование 127 пациентов, поступивших в стационар либо находившихся под наблюдением в территориальной поликлинике по поводу АГ, а также 84 врачей терапевтических специальностей, занимающихся лечением таких пациентов [Мартынов А.И. и соавт., 2006].

Врачами заполнялся вопросник, позволявший оценить их мнение о препятствиях к повышению качества медицинской помощи пациентам с АГ. В него было включено 18 факторов, оценивавшихся по 4-балльной шкале. Препятствием считались факторы, набравшие более 2 баллов. Мнения врачей изучались также с помощью вопросника «Представления врачей о наиболее сложных проблемах жизни пациентов с АГ», у которого был аналог, предназначавшийся для пациентов [Кобалава Ж. Д. и соавт., 2007]. Приверженность терапии анализировалась с помощью вопросника Мориски-Грина, при этом сумма менее 3 баллов означала низкую комплаентность [Кобалава Ж. Д. и соавт., 2007; Morisky D.E. et al., 1986].

Среди врачей, возвративших анкету, было 13 (18 %) мужчин и 58 (82 %) женщин. Медиана их возраста составила 42 (35-50) года, а врачебного стажа - 14 (8-22) лет. Из ответивших 27 (38 %) являлись кардиологами, 39 (55 %) -терапевтами и 5 (7%) - врачами других специальностей (эндокринолог, нефролог). Основным местом работы у 56 (79 %) была поликлиника, а у 15 (21 %) -стационарные учреждения. Среди пациентов, прошедших анкетирование, было 84 (71 %) женщины и 34 (29 %) мужчины. Медиана их возраста составила 56 (50-63) лет. У 45 (38 %) пациентов имелось высшее и у 73 (62 %) среднее образование. Из них 68 (59 %) работали, 65 (56 %) являлись пенсионерами и 45 (39 %) -инвалидами. Средний уровень САД и ДАД составил 168,1 ± 19,0 и 97,8 ± 10,7 мм рт. ст. Из сопутствующих заболеваний у 22 (19 %) был СД и у 7 (6 %) -хроническая почечная недостаточность. Количество принимаемых лекарственных средств колебалось от 1 до 5 с медианой, равной 2 (1-2).

Анализ профессионального выгорания и стереотипов работы врачей. В рамках образовательной программы ВНОК «Ведение пациентов высокого риска» было проведено анонимное анкетирование 184 врачей первичного звена, отклик которых составил 169 (91,9 %). Для окончательного анализа было отобрано 163 анкеты, содержащих информацию об условиях труда и профессиональной подготовки, сложившихся стереотипах их работы, уровне знаний основных положений национальных рекомендаций. Проводилось сравнение ответов между подгруппами врачей с обычными и активными стереотипами клинической практики. В последнюю подгруппу были включены 43 (26,4 %) респондента, которые демонстрировали меньшую степень КИ и регулярно читали медицинскую литературу, принимали участие в конференциях и семинарах, консультировали своих пациентов по вопросам изменения образа жизни, проводили риск-стратификацию, объясняли действие лекарственных средств, а также являлись инициаторами повторных визитов.

Для оценки субоптимальной медицинской практики был использован перечень вопросов, описывавших наиболее типичные ситуации, в которых могли

проявляться ненадлежащие действия или отношения врачей к своим пациентам с частотой раз в месяц или чаще [Shanafelt T.D. et al., 2002; Gopal R. et al., 2005].

Распространенность ПВ оценивалась с помощью вопросника Н.Е. Водопьяновой «Профессиональное выгорание», являющегося аналогом методики Maslach Burnout Inventory [Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2005]. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) определялся, если имелся высокий уровень эмоционального истощения и деперсонализации и низкий уровень профессиональных достижений. Верхние значения по шкале эмоционального истощения или деперсонализации свидетельствовали о высокой степени ПВ и риске развития СЭВ. Оценивалось влияние СЭВ на КИ и субоптимальную медицинскую практику.

Методы статистического анализа и информационного поиска. Статистические расчеты выполнялись с помощью программы STATISTTCA 6.0 и SPSS Statistics 17.0. Количественные переменные представлялись как среднее арифметическое и стандартное отклонение или же как медиана и квартили. Для номинальных переменных указывались абсолютное значение признака и его доля. Доверительные интервалы (ДИ) относительных рисков и ОШ вычислялись по методу Katz и Woolf. При сравнении несвязанных групп использовался критерий Манна-Уитни, а связанных - Вилкоксона. Три и более несвязанных группы оценивались с помощью критерия Краскела-Уоллиса, а связанные - с помощью непараметрического метода Фридмена. Качественные независимые переменные сравнивались с помощью критерия %2, а зависимые - критерия МакНемара. Для анализа зависимости рассчитывался коэффициент ранговой корреляции по Спирмэну. При многофакторном''анализе откликов использовалась логистическая и категориальная регрессия. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости менее 0,05. При множественных сравнениях учитывалась поправка Бонферрони.

Глубина поиска по основным источникам составила не менее 10 лет. Использовались ресурсы Государственной центральной научной медицинской библиотеки и Internet. Приоритет отдавался систематическим обзорам, рандомизированным клиническим исследованиям, обзорам Кокрановской базы данных и мета-анализам.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ распространенности артериальной гипертонии и факторов риска сердечнососудистых заболеваний

Распространенность основных ФР и АГ с АКС. Среди 2256 респондентов привычку постоянно подсаливать пищу имели 911 (40,4 %), курили 458 (20,3 %) и только 278 (12,3 %) регулярно не менее трех раз в неделю занимались физической культурой. У 402 (18,7 %) взрослых было выявлено ОО, а у 679 (31,6 %) - АО. Распространенность АО увеличивалась с возрастом, и при этом в любой возрастной категории она была выше у женщин, чем у мужчин (р < 0,05 для тренда; критерий %2). У женщин, находившихся в менопаузе, ОО и АО выявлялись достоверно чаще, чем у женщин с сохраненной менструальной функцией, соответственно 76 (27,5 %) vs 199 (20,8 %) и 159 (57,6 %) vs 379 (39,6 %) (р = 0,0178, р < 0,0001; критерий х2)- Повозрастная распространенность АО представлена на рис. 1.

*- рО,006; критерий хи-квадрат О Мужчины вЖенаины

65,9%*

52,3%

40,6%

22,0%*

17,4%

12,6%* 11,7%

19,5%

30,4%*

15,5%

51,1%

20-29

30-39

40-49

50-59

70-79

Рис. 1. Повозрастная распространенность абдоминального ожирения

Из числа 2147 взрослых АГ была выявлена у 981 (45,6 %), при этом она чаще встречалась у женщин - 603 (48,9 %), чем у мужчин - 378 (41,4 %) (р = 0,0005; критерий х2). Повозрастная распространенность АГ показана на рис. 2.

"- р<0,006; критерий хи-квадрат

□ Мужчины

□Женщины

85,9%* g,,,,

82,0%* 81.4%* 8W%*

56,4%'

, 55,3%

34.7% 37,5%"

7,1%*

11,7%*

3,5%*

20-29

30-39

40-49

70-79 80+

Рис. 2. Повозрастная распространенность артериальной гипертонии

Распространенность АГ увеличивалась с возрастом (р < 0,006 для тренда; критерий х2)- Анализ в основных демографических группах показал, что курили 288 (47,1 %) и 100 (33 %) мужчин и 58 (7 %) и 8 (2 %) женщин, проживающих соответственно в городах и селах (р < 0,0001 для всех сравнений; критерий х2)- АО имели 74 (12,1 %) и 67 (22,1 %) мужчин и 319 (38,3 %) и 219 (54,6 %) женщин, проживающих соответственно в городской и сельской местности (р < 0,0001 для всех сравнений; критерий х2)- В то же время среди городского и сельского населения частота АГ достигала 216 (35,4 %) и 162 (53,5 %) случаев соответственно у мужчин и 375 (45,1 %) и 228 (56,9 %) у женщин (р < 0,01 для мужчин и жительниц сел; критерий /2).

il

В возрасте 60-69 лет не имели ни одного из основных модифицируемых ФР (курение, АО и АГ) 10,1 % респондентов, тогда как в возрасте 20-29 лет этот показатель достигал 61,7 % (р < 0,0001 для тренда; критерий х7)- Рассчитанный коэффициент корреляции указывал на наличие умеренной достоверной связи возраста и количества ФР, что объяснялось увеличением частоты не только АГ, но и АО (р = 0,47; р< 0,0001).

В целом АГ с АКС была выявлена в 433 (20,2 %) случаях. С возрастом происходило достоверное увеличение доли лиц с АГ и АКС (р < 0,0001 для тренда; критерий у?). Повозрастная распространенность АГ с АКС, т.е. АГ очень высокого сердечно-сосудистого риска представлена на рис. 3.

р<0,0001; критерий хи-квадрат

5.6%

36,7%

иг г.

38.1%

45.2%

40-49 ОС АКС

50-59

60-69 70-79

О Без АКС

Рис. 3. Повозрастная распространенность артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями

Была обнаружена достоверная слабая корреляция возраста с распространенностью АГ без АКС и умеренная - с распространенностью АГ очень высокого риска (р = 0,25 и р = 0,42 при р < 0,0001). Уже в 60-69 лет 40,6 % респондентов в популяции имели очень высокий сердечно-сосудистый риск.

Информированность и эффективность лечения АГ. Информированными о наличии АГ оказались 896 (91,3 %), а о конкретных осложнениях АГ - 677 (69 %) опрошенных. Главными осложнениями АГ 620 (63,2 %) респондентов считали инсульт, 607 (61,9 %) - инфаркт миокарда (ИМ), 438 (44,7 %) - ХСН, 243 (24,8 %) - почечную недостаточность. Мужчины, проживающие в городах и селах, были информированными о своем заболевании в 200 (92,6 %) и 133 (82,1 %), а женщины соответственно в 354 (94,4 %) и 209 (91,7 %) случаях (р = 0,0001 для всех сравнений; критерий -/}).

Антигипертензивную терапию получали 574 (58,5 %) респондента, а из их числа контролировали свое заболевание только 70 (12,2 %), что составило 7,1 % от всех пациентов с АГ. Среди городских жителей лечились 274 (73,1 %) женщины и 131 (60,7 %) мужчина, а среди сельских - 110 (48,3 %) женщин и 59 (36,4 %) мужчин принимали антигипертензивные средства (р < 0,001 для женщин и жителей сел; критерий %2). Эффективный контроль АД среди лечившихся отмечался у 41 (15 %) женщины и 15 (11,4 %) мужчин, проживающих в городах, и

соответственно у 9 (8,2 %) женщин и 5 (8,2 %) мужчин, проживавших в селах (р > 0,05; критерий х,2). Мужчины контролировали свое заболевание хуже женщин, но эффективность терапии при этом не различалась, соответственно 190 (50,3 %) уз 384 (63,7 %) и 20 (5,3 %) уз 50 (8,3 %) (р = 0,00003 и р = 0,0756; критерий %2).

Распределение по возрастным категориям пациентов, которые лечились и контролировали свое АД с учетом наличия АКС показано на рис. 4.

* - р<0,001; критерий хи-нвадрзт

40-49 50-69 60-69 70-79 80 и более

43— Лечат АГ без АКС —£>— Контролируют АГ без АКС

■ О — Лечат АГ е АКС — — Контролируют АГ с АКС

Рис. 4. Распределение по возрасту лечившихся и контролировавших артериальную гипертонию пациентов с учетом ассоциированных клинических состояний

В промежутке между 40 и 80 годами наличие АКС увеличивало долю лечившихся, но не контролировавших АГ (р < 0,001 для всех сравнений; критерий X2). АКС не влияли на частоту курсового приема или приема препаратов по требованию. В то же время доля пациентов, принимавших лекарства постоянно, составила 73,0 % у перенесших ИМ и 62,2 % - инсульт, 59,4% при наличии СД и лишь 39,6 % при отсутствии АКС (р < 0,01 для всех сравнений; критерий %2). Структура антигипертензивных средств при АГ с АКС представлена на рис. 5.

35,1%;

68,0% 67,4%

*-р<0,01; критерийхи-квадрат

26.7

„„.,12,0% 14,0% ,11.от» HJUMM-I-- — q,o,

8,9%_rgjB 10,0%^_ _ |-.gSS 8,1% 8,0%

лТИ-гаГД ГТ ЛИ гйпи

,11,6% и,в*

12,0% 14,0 %

ИАПФ Диуретики Антагонисты кальция Бетаблокаторы Центрального действия

□Без АКС ШИнфаркт миокарда ОИнсульт ИСахарный диабет

Рис. 5. Частота применения основных классов антигипертензивных средств при ассоциированных клинических состояниях и сахарном диабете

Факторы, имевшие статистическую связь с низкой приверженностью, были включены в регрессионную модель с оптимальным шкалированием, которая позволила рассчитать коэффициенты важности, а на их основе - баллы, отражавшие вклад каждого из предикторов в значение зависимой переменной. После проверки порога, при превышении которого зависимая переменная принимала одно из своих значений, была получена шкала, представленная в таб. 1.

Таблица 1

Шкала оценки приверженности антигапертензивной терапии

№ Бинарные преаикторы Значение Балл

1 Пол Мужской +7

2 Возраст < 60 лет + 12

3 Место жительства Село +40

4 Уровень образования Начальный + 1

5 Социальный статус Работающий + 1

6 Информированность об осложнениях артериальной гипертонии Отсутствует +21

7 Сахарный диабет Нет +1

8 Ассоциированные клинические состояния Нет + 11

9 Хроническая сердечная недостаточность Нет +7

Решающее правило: если сумма баллов < 30, то приверженность антигипертензивной терапии приемлемая; если сумма баллов > 30, то приверженность антигипертензивной терапии низкая

При сумме баллов менее 30 из 292 пациентов не лечились 45 (15,4 %), а при сумме более 30 из 688 не лечились 354 (51,5 %) (р < 0,0001, критерий %2; ОШ 5,82 с 95% ДИ 4,09-8,27). На основе шкалы был предложен алгоритм оценки приверженности антигапертензивной терапии, представленный на рис. 6.

Анализ комплаентности с помощью шкалы «Оценка приверженности антигипертензивной терапии»

Приемлемая < 30 баллов

Низкая >30 баллов

(мужской пол, возраст до 60 лет, сельские жители, не информированы об осложнениях АГ, нет АКС, СД, ХСН)

Дополнительные меры

1. Ранний контрольный визит

2. Самоконтроль АД и других параметров, ведение дневника

3. Рассылка напоминаний, элекгронные ежедневники

4. Использование диспенсеров

5. Обучение в школе АГ

Вероятность достижения целевого АД

Приемлемая

Низкая

(сельские жители, не информированы об осложнениях АГ, нет АКС, низкое целевое АД)

Дополнительные меры

1. Адекватная коррекция АКС и других ФР

2. Парные СМАД

3. Использование фиксированных комбинаций и диуретиков

4. Тройная терапия

Выбор терапии и организация динамического наблюдения

Рис. 6. Алгоритм оценки приверженности антигипертензивной терапии

Анализ распространенности ХСН. На основании эпидемиологических критериев ХСН I-IV ФК была установлена у 284 (13,2 %), a III-IV ФК - у 75 (3,5 %) из 2147 респондентов, достигших 18 лет. При этом на долю пациентов с I ФК приходилось 151 (53,2 %), со II ФК - 58 (20,4 %) и с III-IV ФК - 75 (26,4 %) всех случаев ХСН. У женщин ХСН I-IV, а также III—IV ФК встречалась чаще, чем у мужчин, соответственно 198 (16,1 %) vs 86 (9,4 %) и 53 (4,3 %) vs 22 (2,4 %) (р = 0,00001 и р = 0,0183; критерий х2)- Повозрастная распространенность ХСН I—IV и III-IV ФК представлена на рис. 7.

д □ мужчины нженилны

* - р<0,006; критерий хи-квадрат

36,2%* 6,6%

22 18,3% ,2%* 25,8% • 26 ,8%* 27 8%*

7,1%* 9'4% 0,7%* 0,7%* 2,3%*Д%- 2,3%'|-1

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

" - р<0,006; критерий хи-квадрат

15,6%*

4i7% 5,1% 5,2%

6.5% 6,2%

о °'7% о о

2,9% «

11,1%

30-39

50-59

60-68

70-79

Рис. 7. Повозрастная распространенность хронической сердечной недостаточности 1-Г/ ФК (А) и Ш-1У ФК (Б)

С возрастом распространенность ХСН I—IV ФК увеличивалась у мужчин и женщин, а ХСН Ш-1У ФК - только у женщин в 70-89 лет. Не было различий в распространенности ХСН I—IV и Ш-1У ФК между мужчинами и женщинами в одних и тех же возрастных категориях (р > 0,05 для всех сравнений; критерий Возраст ассоциировался как с развитием ХСН 1-Р/, так и Ш-ГУ ФК, при этом значения соответствующих коэффициентов корреляция составили р = 0,35 и р = 0,21 (р < 0,0001 и р <0,0001).

Предполагаемые относительные риски и 95 % ДИ развития ХСН ШЧУ ФК составили 21,5 (20,9-22,2) для АГ, 8,7 (8,6-8,8) - для ИБС, 5,0 (4,9-5,1) - для инсульта, 9,4 (9,2-9,5) - для СД, 4,2 (4,1-4,3) - для ОО и 4,7 (4,6-4,75) - для АО. Добавочный популяционный риск с учетом 95 % ДИ достигал 90,0 % (89,3-90,7) для АГ, 50,6 % (50,1-51,1) - для ИБС, 38,1 % (37,6-38,6) - для ОО, 53,3 % (52,753,9) - для АО и 15,4 % (15,2-15,7) - для СД. При этом АО, ОО и СД являлись основными неишемическими ФР развития ХСН в популяции.

Учитывая вклад неишемических ФР в развитие ХСН, была проведена оценка распределения АД, ИМТ и ОТ у респондентов, достигших 18 лет, без ХСН, а также раздельно с ХСН 1-П и тяжелой ПНУ ФК, что показано на рис. 8 и 9.

-БезХСН - -й- ХСИ1-11 ФК - - О • -ХСН1ШФК

р<0.0001

125(120-140)

150 (130-160)

80- 90- 100- 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- ,190- 200+ 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 1эо'200

ХСН — -й - ХСИ 1-11 ФК - - О- - -ХСН Ш-МФК

40-50 50-60 60-70 70£0 60-90 90-100 100-110 110-120 120+

Рис. 8. Распределение систолического (А) и диастолического (Б) артериального давления (мм рт. ст.) на фоне ХСН (указаны медиана и межквартильный интервал) Значение медианы САД и ДАД во всех трех подгруппах достоверно различалось (р < 0,0001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни).

зХСН — Л — ХСНМ1ФК - - О ■ ХСНШ-МФК

25,3(22,9-25,4)

27,5 (24,9-30,6) г ^ 29,7 (25,8-34,5) 1

р<0,001

<17,5 1 7.6- 20,0- 22,6- 25,0- 27.5- 30,0- 32,5- 35,0- 37,5- 40,0- 42,6- >=45 20,0 22,5 26,0 27,5 30,0 325 36,0 37,5 40.0 42,5 45,0

Рис. 9. Распределение индекса массы тела, кг/м2 (А) и окружности талии, см (Б) на фоне ХСН (указаны медиана и межквартильный интервал)

При этом и значения медианы ИМТ и ОТ также достоверно различались во всех подгруппах (р < 0,001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни). Таким образом, развитие и прогрессирование ХСН в популяции взрослого населения происходило при сдвиге кривых распределения САД, ДАД, ИМТ и ОТ в сторону больших значений, т.е. на фоне неконтролируемых АГ, ОО и АО.

На рис. 10 представлена многофакторная модель, учитывающая суммарный вклад ФР и АКС в развитие ХСН.

p=g(-3SSSS*0,À!>m)i/^fel4SSStt 0.428U-x^.

хи-квадрвт = 30,8969, df= 1,р < 0,00001

да

3,08

4,62

6,18

Нет

2 3

Количество факторов риска

Рис. 10. Шансы развития ХСН Ш-1У ФК в зависимости от общего бремени факторов риска ...».

Сопоставление характеристик городского и сельского населения Воронежской области с учетом анализа репрезентативной выборки представлено в табл. 2.

Таблица 2

Сравнение популяции городского и сельского населения Воронежской области

Характеристики Городские жители (п = 1443) Сельские жители (п = 704) Р (критерий %г)

Не имеют основных факторов риска * 33,5 % 26,3 % <0,0001

Курят 24,0 % 15,3 % < 0,0001

ИМТ > 30 кг/м2 16,1 % 24,4 % <0,0001

Абдоминальное ожирение 27,2 % 40,6 % < 0,0001

Артериальная гипертония 41,0% 55,4 % <0,0001

Артериальная гипертония с АКС 17,0 % 25,2 % <0,0001

Информированы об артериальной гипертонии ** 93,7 % 87,7 % , 0,0010

Лечат артериальную гипертонию 68,5 % 43,3 % <0,0001

Контролируют артериальную гипертонию 13,8% 8,3 % 0,0644

ИБС 12,1 % 16,1 % 0,0123

Инфаркт миокарда 2,4 % 2,3 % 0,9042

Стенокардия напряжения 11,5 % 15,6 % 0,0074

Инсульт . 2,7 % 2,6% 0,8435

Сахарный диабет 2,3 % 2,0% 0,6575

Хроническая сердечная недостаточность I—IV ФК 11,6% 16,6% 0,0012

Сердечно-сосудистая смертность на 100 000 населения *** 875,4 1205,6

* - артериальная гипертония, абдоминальное ожирение или курение; ** - доля от числа респондентов с артериальной гипертонией; *** - по данным Демографического ежегодника России на 2004 год.

Профилактика ремоделирования сердца в контексте лечения АГ и АКС

Особенности ремоделирования сердца на фоне АГ и АКС. Значение медианы возраста включенных в исследование пациентов составило 54 (49-59) года, а ФВ 55 % (50-63). У 24 (22 %) пациентов ФВ была менее 50 %, а у 85 (78 %) имелась СНСФВ. По классификации ЫУНАIФК имели 42 (39 %), II - 60 (55 %) и III - 7 (6 %) обследованных.

При концентрической гипертрофии в отличие от начального ремоделирования (нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование) и эксцентрической гипертрофии чаще встречались АГ и АО, соответственно 53 (96 %), 8 (57 %) и 32 (80 %) (р = 0,0006 и р = 0,0158; критерий %2), а также 39 (71 %), 4 (29 %) и 18 (45 %) (р = 0,0035 и р = 0,0109; критерий х2).

При сниженной ФВ чаще отмечались стенокардия напряжения (СН) и ИМ, а при СНСФВ - АО, соответственно 20 (83 %) уб 45 (54 %), 16 (67 %) ув 29 (35 %) и 9 (38 %) уб 52 (62 %) (р = 0,0163, р = 0,0090, р = 0,0334; критерий х2). Не было обнаружено каких-либо особенностей в распределении диастолических нарушений в зависимости от исходной нозологии.

В то же время концентрическая гипертрофия достоверно чаще выявлялась при сочетании АГ и АО (67 %) в отличие от изолированной АГ (52 %) или комбинации АГ с ИБС (42 %) (р < 0,01; критерий х2)- Доля эксцентрической гипертрофии была больше при сочетании АГ с ИБС (52 %), чем с АО (29 %) или когда имелась только изолированная АГ (22 %) (р < 0,01; критерий х2)-

При этом на фоне изолированной АГ достоверно чаще фиксировались нарушения релаксации при сохраненной ФВ (89 %), чем при сочетании АГ с АО (76 %) или ИБС (38 %) (р < 0,01; критерий %2). А на фоне АГ и ИБС чаще выявлялась сниженная ФВ и нарушенная релаксация (35 %), чем только при изолированной АГ (11 %) или ее сочетании с АО (4 %) (р <0,01; критерий /2).

При наличии СНСФВ отмечались более высокие значения САД и ДАД в отличие от ХСН со сниженной ФВ, соответственно 150 (130-160) и 90 (80-95) уб 135 (120-150) и 80 (72,5-90) (р = 0,0099 и р = 0,0393; критерий Манна-Уитни).

Сравнение показало, что у пациентов с концентрической гипертрофии наблюдались более высокие значения САД - 160 (130-170) и ДАД - 90 (80—100) мм рт. ст., двойного произведения -111 (92-127), ИМТ - 30,6 (27,7-33,6) кг/м2, ОТ - 103 (97-112) см, чем при эксцентрической гипертрофии, соответственно 140 (120-150) и 80 (77,5-90) мм рт. ст., 100 (87-112), 27,4 (23,9-31,2) кг/м2, 95 (83104) см, и начальном ремоделирования левого желудочка: 130 (120-150) и 80 (7090) мм рт. ст., 92 (86-116), 27,8 (26,3-31,2) кг/м2, 99 (90-103) см (р < 0,05 для всех параметров; множественное сравнение с помощью анализа вариаций по Краскелу-Уоллису).

На фоне псевдонормализации достоверно чаще, чем при нарушенной релаксации наблюдались тахикардия, смещение верхушечного толчка, кардиомегалия, ритм галопа и гепатомегалия, что показано в табл. 3. В то же время в отличие от состояния диастолической функции левого желудочка не было обнаружено какого-либо влияния типов ремоделирования на особенности симптоматики ХСН (р >0,1; критерий х2)-

Таблица 3

Спектр симптомов в зависимости от состояния систолической и диастолической функции левого желудочка__

Систолическая функция Диастолическая дисфункция

Симптомы сохранена (п = 85) нарушена (п = 24) нарушение релаксации (п =■ 89) псевдонормализация (п = 17> (критерий х2)

1 2 3 4 1 V* 2 ( 3 к 4

Периферические отеки 13(16%) 2(8%) 11(12%) 4(24%) 0,5135 0,2560

Набухание яремных вен 4 (5 %) 1(4%) 3 (3 %) 2(12%) 1,0 0,1808

Тахикардия > 90 уд. мин 16 (19 %) 3(13%) 9(10%) 10(56%) 0,5570 < 0,0001

Смещение верхушечного толчка 22(26%) 4(17%) 14(16%) 12 (71 %) 0,4241 <0,0001

Кардиомегалия Ритм галопа 9(11%) 8(10%) 3(13%) 1(4%) 4 (5 %) 5(6%) 8 (47 %) 4 (24 %) 0,7276 <0,0001 0,6804 0,0351

Хрипы в легких 0 1(4%) 0 1 (6 %) 0,2222 0,1604

Гепатомегалия 7 (8 %) 3(13%) 5(6%) 5(29%) 0,6893 0,0091

Асцит 0 1 (4 %) 0 1 (6 %) 0,2222 0,1604

Данные представлены как абсолютное значение и доля признака.

Как следует из данных, представленных в табл. 4, показатели качества жизни на фоне сниженной ФВ, а также при наличии диастолических нарушений по типу псевдонормализации были хуже в сравнении с нормальной ФВ и нарушениями релаксации.

Таблица 4

Качество жизни в зависимости от состояния систолической и диастолической функции левого желудочка___

Систолическая функция Диастолическая дисфункция

Тип сохранена нарушена нарушение псевдонормализация Р

вопросника (п = 85) (11 = 24) релаксации (п = 89) (п=17)

1 2 3 4 1 Ув2 | ЗУЗ4

ШОКС 2(1-4) 3(2-4) 2(1-2) 6(2-7) 0,3287 0,0175

ОАЭ! 26,0 (21,5-37,1) 21,1 (18,0-29,5) 24,2 (20,7-36,7) 28,7(18,7-32,2) 0,0312 0,8735

МЦ№<2 42 (24-62) 49(37-57) 41 (23-58) 53 (42-68) 0,4163 0,0422

Данные представлены как Мс (Ь<5 - СТО) суммы баллов, сравнение с помощью критерия Манна-Уитни.

В то же время показатели качества жизни, оцененные по шкалам ШОКС, ОА81, МЬНРО, не зависели от типа ремоделирования левого желудочка.

Структура аритмий при разных типах ремоделирования сердца. На фоне сниженной ФВ достоверно чаще, чем при сохраненной ФВ отмечались любые желудочковые (92 % уб 64 %), в том числе одиночные (92 % уэ 64 %), парные (38 %уз7 %), экстрасистолы (р = 0,0104, р = 0,0104, р = 0,007; критерий %2). При этом диастолические нарушения по типу псевдонормализации ассоциировались с более высокой частотой тройных желудочковых экстрасистол, соответственно 12% уз 0 (р = 0,0244; критерий %2)- В то же время не было различий в структуре аритмий в зависимости от типа геометрического ремоделирования левого желудочка (р > 0,1; критерий х2)- При этом более частое возникновение желудочковых экстрасистол при сниженной ФВ могло быть обусловлено наличием зон гипо-, а- или дискинезии, поскольку такие нарушения имели 19 (79 %) пациентов со сниженной и лишь 24 (29 %) обследованных с сохраненной ФВ (р = 0,00001; критерий х2)-

Анализ зависимости частоты возникновения аритмий от некоторых интегральных показателей состояния левого желудочка выявил достоверную

прямую корреляцию индекса ММЛЖ с количеством всех желудочковых (р = 0,21; р = 0,0376), одиночных желудочковых (р = 0,22; р = 0,0303), а также групповых экстрасистол (р = 0,21; р = 0,0377). Была также выявлена умеренная отрицательная корреляция величины ФВ и количества любых желудочковых экстрасистол (р = -0,43; р < 0,0001), в том числе одиночных (р = -0,38; р = 0,0001).

Эффективность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ. Через 3 месяца после начала терапии ингибиторами АПФ и карведилолом 12 (12 %) пациентов отказались от дальнейшего наблюдения, в 2 (2 %) случаях возникли побочные эффекты. Спустя 6 месяцев выбыли еще 6 (6 %) пациентов. На завершающий визит через 9 месяцев пришли 87 пациентов, с 2 (2 %) был потерян контакт. При этом доли пациентов, получавших через 3,6 и 9 месяцев ингибиторы АПФ, спиронолактон, статины, аспирин, диуретики на двух смежных визитах достоверно между собой не различались (р > 0,05; множественное сравнение с помощью критерия МакНемара). Медиана дозы карведилола через 9 месяцев терапии составила 25 (12,5-37,5) мг.

Сравнение значений САД, ДАД и ЧСС выявило достоверность изменения этих показателей (р = 0,0001, р = 0,0041, р = 0,0328; ранговый дисперсионный анализ по Фридмену). Уже через 3 месяца терапии наблюдалось снижение и САД, и ДАД. Причем для САД это изменение прослеживалось и к 6-му месяцу. В конце исследования САД и ДАД оставались достоверно ниже своих исходных значений. Через 3 месяца произошло снижение ЧСС, которое сохранялось до конца исследования. Соответствующие изменения гемодинамики показаны на рис. 11.

Данные представлены как Ме (иа-Ю);' - р<0,0125 в сравнении с предыдущим значением;" -р<0,0125 в сравнении с исходным значением (критерий Вилюксона)

0^60(130-160) ____ 140 (120-150) * _ 130(120-140)* 130 (120-140)" -О

65 (85-90) л 82,5 (80-90) • _ 80 (80-90) 80 (80-90) **

^74 (65-79) *ТО<5«Ч~ - ■■ -сн^— ^ 69 №5^73)" □ ---й 67 (62-72) *"

Игаодно 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев

—Систолическое АД (мм рт. ст.) —□—ДиастолическоеАД (мм рт. ст.) — -й — ЧСС^д. мин)

Рис. 11. Изменения параметров гемодинамики на фоне комбинированной терапии

Исходно и через 9 месяцев концентрация глюкозы в плазме крови была на уровне 4,8 (4,4-5,3) и 4,8 (4,6-5,2) ммоль/л (р = 0,7172; критерий Вилкоксона). При этом уровень общего холестерина через 9 месяцев снизился с 4,9 (4,2-5,5) до 4,3 (4,1-4,9) ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности - с 3,0 (2,3-3,5) до 2,3 (2,1-3,1) ммоль/л, но концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов достоверно не изменилась, соответственно 1,1 (1,0— 1,2) и 1,1 (1,0-1,2) ммоль/л, 1,53 (1,12-2,33) и 1,30 (1,08-1,80) ммоль/л (р = 0,0007, р = 0,0002, р = 1,0 и р = 0,0940; критерий Вилкоксона).

Через 6 месяцев не наблюдалось перехода одних типов ремоделирования в другие (р > 0,05; критерий МакНемара). В то же время доля пациентов, у которых псевдонормализация сменилась нарушением релаксации 8 (48 %), была больше, чем доля тех, у кого произошла обратная трансформация 1 (1 %) (р = 0,0455; критерий МакНемара). Аналогично доля пациентов с восстановившейся ФВ была больше, чем доля тех, у кого развилась систолическая дисфункция, соответственно 10 (48 %) уз 2 (3 %) (р = 0,0433; критерий МакНемара). Спустя 6 месяцев уменьшились конечно-систолический и конечно-диастолический размеры и конечно-систолический объем левого желудочка, увеличилась ФВ. Также были отмечены эхокардиографические признаки регресса ГЛЖ, что представлено в табл. 5.

Таблица 5

Изменение основных эхокардиографических показателей

Эхокардиографичсский показатели Исходно (п = 109) Через 6 месяцев (п = 89) Р

Конечно-диастолический размер, мм 52 (49-56) 49(47-51) 0,0030

Конечно-систолический размер, мм 36 (32-39) 34(31-35) 0,0211

Левое предсердие, мм 40 (37-43) 40 (38-43) 0,8346

Аорта, мм 36 (32-37) 36(33-37) 0,4616

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм 13 (10-14) 13(11-14) 0,1126

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, мм 12 (10-14) 12(10-13) 0,3533

Индекс относительной толщины 0,46(0,40-0,53) 0,46(0,41-0,54) 0,2091

Конечно-диастолический объем, мл 134 (113-145) 130(118-147) 0,8228

Конечно-систолический объем, мл 83 (65-94) 76(64-84) 0,0451

Фракция выброса, % 55(50-63) 58 (53-«) 0,0306

Отношение скорости раннего и позднего наполнения желудочков 1,00(0,75-1,09) 0,92(0,64-1,0) 0,4236

Время изоволюмического расслабления левого желудочка, мс 114(96-122) 114(98-131) 0,9245

Время падения скорости раннего диастоличесхого потока, мс 214(206-222) 206(185-228) 0,8092

Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 158(127-186) 151(135-161) 0,0369

Данные представлены как медиана (Ме) и квартили (Ь0-110), сравнение с помощью парного критерия Вилкоксона.

На фоне терапии ингибиторами АПФ и карведилолом изменилась структура аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ, что показано в табл. 6.

Таблица 6

Изменение показателей суточного мониторирования ЭКГ

Показатель | Исходно (п -109) ^ерез б месяцев (п ~ 89) Р

ЧСС днем, уд. мин 77(70-83) 74(69-81) 0,0474

ЧСС ночью, уд. мин 56(51-61) 54 (52-58) 0,0064

Суправентрикулярные экстрасистолы, в том числе: 34(12-148) 25 (12-91) 0,0041

одиночные 34 (13-124) 24 (12-75,5) 0,0149

парные 4,5 (2-40) 1(0-6) 0,0089

групповые 1 (1-3) 0(0-2) 0,0090

максимальная ЧСС групповых экстрасистол, уд. мин 134(122-145) 85(65-125) 0,0087

Длительность фибрилляции предсердий, мин. 23(0-725) 0(0-22) 0,0679

Паузы за счет синоатриальной блокады 2:1 1 0 -

Паузы за счет атряовентрикулярной блокад 2 :1 1 0 -

Желудочковые экстрасистолы, в том числе: 25 (5-142) 18(3-109) 0,0236

одиночные 24 (4-122) 16,5 (2-96) 0,5064

парные 4(2-22) 0(0-2) 0,0113

тройные 3 (1-5) 0 -

групповые 1 (1-2) 1(0-2) 0,1088

максимальная ЧСС групповых экстрасистол, уд. мин 129(119-135) 128(75-135) -

Эпизоды ишемии 2(1-3) 0(0-1,5) 0,0051

Продолжительность ишемии, мин 6 (2,5-15) 0(0-9,5) 0,0776

Данные представлены как медиана (Ме) и квартили (ЬО-иС}), сравнение с помощью парного критерия Вилкоксона.

На фоне комбинированной терапии было зафиксировано улучшение параметров качества жизни, что показано на рис. 12.

Данные представлены как Ме (и(5-1.(3); * - р<0,0125 в сравнении с предыдущим значением; ™ -р<0,0125 в сравнении с исходным значением (критерий Вилкоксона)

-*- DASI —0-MLHFQ

Рис. 12. Изменение параметров качества жизни на фоне комбинированной терапии

В конце исследования средний балл по вопроснику DASI, отражавший физические возможности и уровень доступных бытовых нагрузок, увеличился, а по вопроснику MLHFQ, наоборот, снизился. Причем эти изменения носили согласованный характер, хотя и отражали разные аспекты качества жизни.

Барьеры, препятствующие лечению артериальной гипертонии

Анализ приверженности и факторов, препятствующих лечению артериальной гипертонии. Актуальными факторами, препятствовавшими лечению пациентов с АГ, по мнению врачей, оказались в 57 (80 %) случаях низкая комплаентность, в 51 (72 %) - ограниченная возможность терапии из-за стоимости лекарственных препаратов, в 45 (64 %) - недостаточная оплата труда врачей, в 50 (70 %) - недостаточный уровень знаний пациентов об АГ, в 44 (62 %) - нехватка времени у врача, в 44 (62 %) - недостаточные возможности обследования пациентов, в 36 (51 %) - плохая преемственность работы стационара и поликлиники.

Анкетирование с помощью вопросника Мориски-Грина выявило, что большинство пациентов имели низкую приверженность антигипертензивной терапии, поскольку медиана суммы баллов, набранная ими, составила 1,75 (1,252,25). Только 8 (7 %) опрошенных набрали 3 и более балла. В разных подгруппах доли респондентов с суммарным баллом, соответствующим верхнему квартилю распределения, достоверно не различались (р > 0,1 для всех сравнений критерий X2). При этом 67 (57 %) из них просто забывали принимать препараты, 25 (21 %) пропускали прием, желая сократить свои расходы, 23 (20 %) полагали, что препараты вызывают у них побочные эффекты, 22 (18 %) считали постоянный режим приема необязательным, для 20 (17 %) лекарства являлись слишком дорогими, 20 (17 %) не хотели от них зависеть. Только 18 (15 %) респондентов заявили, что назначенные препараты им не помогают. И лишь 6 (5 %) из них прямо высказались против лечения: «Я терпеть не могу принимать лекарства» или «Мне не нравится, когда указывают, какие лекарства принимать и как». Доля

пациентов, забывающих принимать препараты, в разных подгруппах колебалась от 48 до 71 % (р > 0,05 для всех сравнений; критерий %2).

Восприятие врачами и пациентами основных проблем, связанных с артериальной гипертонией. Сравнение представлений самих пациентов и врачей об основных проблемах, обусловленных АГ, представлено в табл. 7.

Таблица 7

Восприятие проблем обусловленных артериальной гипертонией

Проблемные аспекты жизни с артериальной гипертонией

Пациенты (п-118)

ачи (п - 71)

доля ответивших

ранг

ответивших

ранг

Р

(критерий

Гипертонические кризы

Необходимость снижения повышенной массы тела Возможные осложнения артериальной гипертонии Необходимость коррекции питания (ограничение соли, жиров, калорийности), если это требуется Экономические аспекты: стоимость препаратов, обследований, стационарного лечения и т. д. Понимание причин артериальной гипертонии Необходимость регулярного посещения врача Самостоятельное измерение артериального давления Необходимость регулярного приема лекарств Психологические проблемы: осознание болезни, необходимость постоянного лечения, отношение других людей, изменение качества жизни Изменение режима физических нагрузок_

58 (49 %) 46 (39 %) 45 (38 %)

30 (25 %)

29(25%)

27 (23 %) 25 (21%) 21(18%) 18(15%)

15(13%)

13 (11 %)

9

10

14 (20 %) 30 (42 %) 18(25%)

21 (30 %)

50 (70 %)

10(14%) 12 (17 %) 0

31(44%) 23 (32 %)

10 2

10

0,0001 0,6570 0,0710

0,5333

<0,0001

0,1399 0,4721 <0,0001 <0,0001

0,0011

0,0021

Данные представлены в виде абсолютного значения и доли признака.

Как видно, наряду с совпадающими представлениями по ряду позиций мнения врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ различались. Такие важные для пациентов проблемы, как гипертонические кризы, сложность самостоятельного измерения АД и изменение физической активности врачами, воспринимались как несущественные. В то же время в отношении таких проблем, как снижение массы тела и изменение пищевых привычек, имелась достаточная согласованность.

На рис. 13 представлен алгоритм анализа неконтролируемой АГ, предназначенный для улучшения коммуникации врачей и пациентов.

Целевое АД не достигнуто I

Анализ истинной и ложной резистентности, исключение

симптоматической артериальной гипертонии

Анализ проблемных аспектов с помощью вопросника «Представления пациентов о наиболее сложных проблемах жизни с АГ»

Оценка приема антигипертензивных средств с помощью вопросника Мориски-Грина

4 У у

Анализ причин пропуска приема антигипертензиьных соепств

1. Дополнительные исследования

2. Изменение образа жизни и поведения пациента

3. Коррекция ассоциированных клинических состояний

4. Пересмотр терапии и режима динамического наблюдения

Рис. 13» Алгоритм анализа неконтролируемой артериальной гипертонии

Стереотипы работы врачей и их влияние на эффективность лечения

Анализ сложившихся стереотипов клинической практики и факторов формирования клинической инертности. Среди ответивших на вопросы анкеты было 123 (75,5 %) женщины и 40 (24,5 %) мужчин. Медиана возраста респондентов составила 47 (39-53) лет, а трудового стажа 21 (14-28) год. У 90 (55,2 %) имелась квалификационная категория, 74 (45,4 %) прошли первичную специализацию, 131 (80,4 %) закончили интернатуру и 10 (6,1 %) - клиническую ординатуру. Основным местом работы у 32 (19,6 %) респондентов был офис врача общей практики, у 127 (77,9 %) - поликлиника и 4 (2,5 %) совмещали работу в поликлинике и стационаре. Врачами общей практики являлись 46 (28,4 %), участковыми терапевтами - 67 (41,4 %), терапевтами - 39 (23,9 %) и врачами-кардиологами -11 (6,8 %) опрошенных.

Регулярно читали специальную литературу 111 (68,5 %) и посещали образовательные конференции и семинары 42 (26 %) респондента. С рекомендациями по лечению ССЗ были знакомы 157 (96,9 %) врачей, а 125 (76,7 %) полагали, что они облегчают им работу.

Только 96 (59,6 %) респондентов регулярно давали советы своим пациентам по изменению образа жизни и различным методам профилактики, а 129 (79,6 %) объясняли цель терапии. При этом 130 (79,8 %) специалистов руководствовались знаниями, полученными еще во время обучения в медицинском вузе, и только 77 (47,3 %) опирались на международные и национальные рекомендации.

У 63 (38,7 %) врачей объяснение цели терапии определялось наличием свободного времени, у 133 (81,6 %) - культурным уровнем пациента, а у 63 (38,7 %) - собственной инициативой. Контрольные визиты у 96 (59,6 %) респондентов зависели от их собственной инициативы, у 22 (13,7 %) - от инициативы пациента, у 30 (18,6 %) - от установленных правил и у 13 (8,1%) - от необходимости выписки рецептов и справок.

Анализ знакомства врачей с положениями рекомендаций ВНОК показал, что уровень знаний целевого АД находился в диапазоне от 44,7 до 92,8 %. Корректно целевое АД при СД было определено лишь в 60 %, а при хронической почечной недостаточности - в 44,7 % случаев. Осведомленность врачей о целевых показателях общего холестерина колебалась от 47,3 до 58,6 %. На фоне СН и СД правильно были обозначены уровни общего холестерина только в 47,3 и 49,6 %. При этом смогли указать все группы лекарственных средств, улучшающих прогноз при ИБС и ХСН, соответственно 32,3 и 24,5 % врачей.

Дополнительно было проведено сравнение ответов врачей, имевших обычные стереотипы работы, с ответами врачей, обладавших активными стереотипами, т.е. демонстрировавшими меньшую степень КИ. При этом специалисты с активными стереотипами в отличие от своих коллег, как показано на рис. 14, более высоко оценивали возможности изменения образа жизни.

Врачи с активными стереотипами работы в качестве источника информации чаще использовали Интернет, а также зарубежные журналы и монографии, чем их коллеги, соответственно 11 (25,6 %) vs 15(12,5 %) и 9 (20,9 %) vs 7 (5,8 %) (р = 0,0444 и р = 0,0131; критерий %2). При выборе терапии они чаще руководствовались положениями национальных и международных рекомендаций, соответственно 32 (74,4 %) vs 45 (35,5 %) (р < 0,0001, критерий х2)-

Рис. 14. Отношение врачей к изменению образа жизни при сердечно-сосудистых заболеваниях

При объяснении цели назначения лекарственных средств специалисты с активными стереотипами в меньшей степени зависели от наличия у них свободного времени и в большей степени проявляли сочувствие к своим пациентам, соответственно 8 (18,6 %) уб 55 (45,8 %) и 14 (32,6 %) уб 16 (13,3 %) (р = 0,0018 и р = 0,0053; критерий х2)- Врачи с активными стереотипами чаще выступали инициаторами повторных визитов и меньше зависели от желаний самих пациентов и формальных поводов (выписка рецептов, справок и т. д.), соответственно 38 (88,4 %) уб 59 (49,2 %), 1 (2,3 %) УЭ 21 (17,5 %) и 0 уэ 13 (10,8 %) (р < 0,0001, р = 0,0091, р = 0,0209; критерий %2).

Распространенность профессионального выгорания и субоптимальной медицинской практики. Анкетирование позволило выявить развернутый СЭВ у 13,1 % и высокую вероятность его развития у 49,7 % опрошенных врачей. Женщины в отличие от мужчин имели более высокий уровень эмоционального истощения. Анализ не выявил различий в распределение СЭВ в зависимости от возраста и стажа работы специалистов (р = 0,2383 и р = 0,2977 для тренда; критерий х2). Профиль ПВ врачей первичного звена представлен в табл. 8.

Таблица 8

Профиль профессионального выгорания врачей первичного звена

Показатель Все респонденты (п = 153) Мужчины (п = 37) Женщины (п — 116) Р (2 у» 3)

1 2 3

Эмоциональное истощение, баллы 22 (17-29) 18(16-24) 23 (17-30) 0,0125

Деперсонализация, баллы 7 (4-12) 7 (4-12) 6,5 (4-11,5) 0,5395

Редукция персональных достижений, баллы 31 (28-36) 32(30-34) 31 (27,5-36) 0,7188

Высокий уровень эмоционального истощения 61 (39,9 %) 8(21,6%) 53 (45,7 %) 0,0117

Высокий уровень деперсонализации 46 (30,1 %) 14(37,8%) 32 (27,6 %) 0,2364

Низкий уровень персональных достижений 6« (44,4 %) 15(40,5%) 52 (44,8 %) 0,6472

Синдром эмоционального выгорания 20 (13,1 %) 4(10,8%) 16(13,8%) 0,7836

Высокая степень эмоционального выгорания 76 (49,7 %) 17(46%) 59 (50,9 %) 0,6025

Количественные данные представлены как медиана (Ме) с нижним и верхним квартилем (Ь(}-иС?), а номинальные в виде абсолютного значения и доли. Сравнение с помощью критерия Манна-Уитни и х2.

По данным анкетирования ненадлежащие действия с частотой раз в месяц встречались у 27 (17,7 %) врачей. При этом в 15 (10 %) случаях специалисты не обсуждали с пациентом варианты лечения и не давали ответов на интересовавшие их вопросы, в 6 (4 %) - избегали повторных консультаций после назначенного лечения, в 5 (3,3 %) - не оценивали побочные эффекты проводимой терапии, в 4 (2,7 %) - в непонятной ситуации предпочитали переадресовывать пациента другому врачу. Ненадлежащие отношения к пациентам были выявлены у 15 (9,8 %) врачей. Из них в 9 (6 %) случаях встречалось чувство вины и неловкости за результаты своей работы - в 6 (4 %) безразличие к социальным и материальным проблемам больных. Другие типы ненадлежащей практики или отношения к пациентам встречались реже. В целом же любые проявления субоптимальной медицинской практики по данным опроса были зарегистрированы у 37 (24,2 %) врачей первичного звена. Не было обнаружено влияния исходных характеристик респондентов на частоту проявлений субоптимальной медицинской практики.

Влияние профессионального выгорания на стереотипы клинической практики. На рис. 15 показано сравнение профиля ПВ в зависимости от стереотипов клинической практики. Как видно, врачи с активными стереотипами клинической практики в отличие от своих коллег имели более низкие значения эмоционального истощения, деперсонализации, но более высокий уровень личных достижений.

Данные в виде Ме (Ю-ЫО), сравнение с помощью критерия Манна-Уитни. • - р=0,0049; **- Р=0,0056; *" -р=0,0156.

• - т зз —

т 31

23 -г

-------- Т

----8 6" 11 ПИ

Эмоциональное истощение Деперсонализация Уровень персональных достижений

¡^Обычные стереотипы □Активные стереотипы

Рис. 15. Профиль профессионального выгорания при разных стереотипах клинической практики

На фоне выраженного эмоционального истощения или деперсонализации, т.е. высоком при риске развития СЭВ, доля врачей с активными стереотипами клинической практики была меньше, чем при его отсутствии, соответственно 12 (15,8 %) \-5 31 (40,3 %) (р = 0,0008; критерий х2)- Как видно из рис. 16, врачи с ненадлежащим отношением к пациентам имели более высокий уровень эмоционального выгорания и деперсонализации, но более низкие значения по шкале личных достижений. При ненадлежащих действиях отмечались аналогичные изменения профиля ПВ, однако они не достигали уровня статистической значимости (р > 0,05 для трех шкал; критерий Манна-Уитни).

Данные а виде Ме (|_СНЮ), сравнение с помощью критерия Манна-Уитни. *-р=0,0001; **- р=0,0Ш; "*-р=0,0117.

' 33

6,5 •

Эмоциональное истощение Деперсонализация Уровень персональных достижений

ЕЗНенздлежащие отношения есть □Ненадлежащих отношений нет

Рис. 16. Профиль профессионального выгорания при ненадлежащем отношении к пациентам

Любые проявления субоптимальной практики встречались достоверно чаще на фоне СЭВ, чем при его отсутствии: 10 (50 %) Ув 27 (20,3 %) (р = 0,0090; критерий %2). Для СЭВ ОШ развития субоптимальной медицинской практики с 95 % ДИ составило 3,93 (1,47-10,47). Рассчитанные для шкал вопросника ПВ и проявлений субоптимальной медицинской практики коэффициенты ранговой корреляции Спирмена представлены в табл. 10.

Таблица 10

Выборочная матрица коэффициентов корреляции для субоптимальной медицинской практики и профессионального выгорания врачей__

Ненадлежащие действия или отношения по данным опроса врачей

Эмоциональное Деперсона- Персональны

истощение лизация е достижения

0,14 0,09 -0,06

0,0949 0,3270 0,4529

0,22 0,27 -0,06

0,0087 0,0014 0,4715

0,30 0,35 -0,17

0,0003 <0,0001 0,0437

0,09 0,22 -0,22

0,3190 0,0! 57 0,0136

0,16 0,2 9 -0,18

0,0572 0,0006 0,0393

0,18 0,31 -0,18

0,0289 0,0003 0,0287

0,25 0,29 -0,25

0,0025 0,0004 0,0028

0,31 0,20 -0,20

0,0002 0,0206 0,0164

0,08 0,04 -0,20

0,3261 0,6118 0,0197

0,15 0,19 -0,11

0,0846 0,0311 0,21

0,29 0,41 -0,25

0,0004 <0,0001 0,0020

«Я не назначаю диагностических исследований и консультаций, если желаю поскорее завершить обследование»

«Я могу выдать скандальному пациенту заключение и назначить лечение, не проводя его осмотр» «В непонятной ситуации я предпочитаю не ломать голову, а скорее передать пациента другому врачу» «Я не обсуждаю с пациентом варианты лечения и не даю развернутых ответов на интересующие его вопросы» «Я испытываю безразличие к социальным и материальным проблемам, имеющимся у пациента в связи с его заболеванием»

«Случается, что я допускаю диагностические и лечебные ошибки, несмотря на имеющиеся профессиональные знания и личный опыт»

«Я могу назначить по просьбе пациента препараты с недоказанной эффективностью, облегчая себе работу» «Я не оцениваю побочные эффекты проводимого лечения, если пациент на это не обращает внимание» «Бывает, что я чувствую неловкость и вину от того, как провожу обследование и лечение пациентов» «Я избегаю повторных консультаций после назначенного мною лечения, если пациент на этом не настаивает» «Я бываю безучастным и не реагирую на страдания или смерть пациентов, которых приходиться лечить»

Представлены коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (р) и соответствующие им уровни значимости (р).

В целом нарастание деперсонализации ассоциировалось с развитием субоптимальной медицинской практики, а наибольшая сила связи отмечалась для таких явлений, как нежелание разобраться в сложной ситуации, врачебные ошибки, безучастное отношение к страданиям больных. Аналогичная зависимость была установлена и для эмоционального истощения. В то же время между шкалой персональных достижений и субоптимальной медицинской практикой имелась, наоборот, обратная корреляция. Наибольшее значение она имела в случаях, когда врачи, по их ответам, могли назначать препараты с недоказанной эффективностью, не отслеживали побочные реакции проводимой терапии, испытывали вину за свою работу, были безучастны к страданиям больных. Таким образом, эмоциональное выгорание еще до возникновения серьезных профессиональных деформаций способствовало развитию субоптимальной медицинской практики, а также пассивных стереотипов работы и собственно КИ.

Выводы

1. В популяции взрослого населения Воронежской области частота АО достигает 31,6 %, что сопоставимо по масштабу с распространенностью АГ, составляющей 45,6 %. Частота этих ФР у женщин выше, чем у мужчин.

2. В 43,7 % случаев АГ сопутствуют АКС, при этом доля таких пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска в популяции достигает 20,2 % и имеет более сильную корреляцию с возрастом, чем АГ без АКС.

3. Среди сельских жителей отмечается более высокая распространенность АО и АГ, они в сравнении с городскими жителями хуже информированы и привержены антигипертензивной/герапии, и как следствие, имеют более высокий уровень развития осложнений и сердечно-сосудистой смерти.

4. Несмотря на разную приверженность, уровень контроля АГ в основных демографических группах достоверно не различается и не превышает в целом 12,2 % от числа получающих антигипертензивную терапию.

5. На примере взрослого населения Воронежской области установлен парадокс лечения АГ в популяции, заключающийся в том, что с возрастом приверженность антигипертензивной терапии, особенно при наличии АКС, увеличивается, однако ее эффективность, наоборот, снижается.

6. Основными причинами высокой распространенности ХСН являются АГ, АО, 00 и отчасти СД. Обнаруженный феномен смещения кривых распределения АД, ИМТ и ОТ в сторону больших значений по мере прогрессирования ХСН подтверждает существенный вклад АГ и АО в этот процесс.

7. Показано, что клиническую картину, качество жизни и структуру аритмий на фоне ХСН и широкого спектра АКС определяет в первую очередь состояние диастолической и систолической функции левого желудочка. Присоединение ИБС к АГ способствует развитию эксцентрического, а АО - концентрического ремоделирования левого желудочка, а также нарушений диастолической функции по типу псевдонормализации в отличие от АГ без сопутствующих АКС.

8. Подтверждена высокая эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при СНСФВ, сформировавшейся на фоне АГ и других ССЗ. Такая терапия способна предотвращать прогрессирование ремоделирования, развитие аритмий, а также улучшать качество жизни больных.

9. Большинство пациентов с АГ имеют низкую приверженность антигипертензивной терапии, причем в 57 % это может быть связано с обычной забывчивостью. Наличие АКС улучшает комплаентность за счет уменьшения пропусков в приеме лекарственных средств.

10. Причиной неадекватной коммуникации при проведении антигипертензивной терапии может быть несовпадающее восприятие пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ.

И. Среди специалистов первичного звена распространенность СЭВ составляет 13,1 %, однако высокий риск развития этого состояния имеют 49,7 % врачей. Наличие ПВ способствует формированию КИ и субоптимальной медицинской практики, частота которой может достигать 24,2 %.

Практические рекомендации

1. Учитывая широкую распространенность АО, необходимо активно его выявлять при любом обращении пациентов в лечебно-профилактические учреждения. При этом основной группой риска являются женщины, особенно проживающие в сельской местности, у которых в возрасте от 30 до 69 лет частота АО возрастает с 22,0 % до 65,9 %.

2. В силу социального градиента и худших показателей здоровья проживание в сельской местности необходимо расценивать как фактор, увеличивающий суммарный сердечно-сосудистый риск, и учитывать при проведении индивидуальной и популяционной риск-стратификации.

3. В работе врачей широкого профиля может использоваться предложенная шкала «Оценки приверженности антигипертензивной терапии», а также основанный на ее применении алгоритм выбора дополнительных мер достижения целевого АД.

4. Оптимальным подходом к лечению АГ, являющейся ведущим ФР развития ХСН, может быть широкое применение в реальной клинической практике ингибиторов АПФ в комбинации с ББ карведилолом в дозе 12,5-37,5 мг/сут. Такая терапия при ее метаболической нейтральности, помимо адекватного антигипертензивного эффекта, замедляет прогрессирование ремоделирования, нормализует состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, снижает вероятность развития аритмий и улучшает качество жизни.

5. У пациентов с ремоделированием сердца, возникшим на фоне АГ и АКС, оценку клинических изменений необходимо основывать на раздельном анализе систолической и диастолической функции левого желудочка, имеющей более тесную связь с симптомами, структурой аритмий и качеством жизни больных.

6. Улучшение коммуникации и приверженности антигипертензивной терапии может быть достигнуто благодаря регулярному опросу пациентов с помощью анкеты «Представления о наиболее сложных проблемах жизни с АГ» в рамках предложенного алгоритма анализа неконтролируемой АГ. При этом актуальными для пациентов могут оказаться проблемы, которые в реальной практике врачами недооцениваются.

7. Эффективность работы врачей первичного звена с пациентами, имеющими АГ, может оцениваться по индексу КИ, который рассчитывается как частное от деления числа визитов, на которых терапия не усиливалась, на общее число визитов с установленным нецелевым АД за определенный промежуток времени.

8. Среди персонала лечебно-профилактических учреждений мониторинг ПВ может проводиться с помощью вопросника «Профессиональное выгорание». При этом врачи с высоким уровнем ПВ должны подвергаться психологической реабилитации для уменьшения проявлений субоптимальной медицинской практики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, И.В. Фомин, P.A. Хохлов, A.C. Галявич, Г.М. Камалов, Е.И. Тарловская, Е.В. Щербина, Р.И. Сайфутдинов, В.Г. Макарова, С.С. Якушин, С.Г. Кечеджиева, Н.В. Макарова, В.Ю. Маленкова // Сердечная недостаточность. -2003.-Т. 4, № 1.-С. 17-18.

2. Применение ОСТа «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность в работе многопрофильной больницы / Ю.С. Козлов, P.A. Хохлов, Г.И. Фурменко, Л.В. Берколайко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 4. - С. 10—12

3. Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность: стандарт Воронежской области / Э.В. Минаков, Л.В. Берколайко, Г.И. Фурменко, Ю.С. Козлов, P.A. Хохлов. - Воронеж, 2003. - 33 с.

4. Перспективы развития регионального здравоохранения в рамках программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Воронежской области» / Е.В. Мезенцев, JI.B. Берколайко, В.Н. Эктов, Ю.С. Козлов, P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко // Кбнсилиум. - 2003. - № 4. - С. 16-17.

5. Распространенность сердечной недостаточности по данным предварительного анализа репрезентативной выборки Воронежской области. Стабильная ИБС: особые клинические ситуации / Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Г.И. Фурменко, Ю.В. Поповская, Т.Н. Кузнецова, Е.Е. Царева, В.И. Ярлыкова // Тактика врача : материалы 5 Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России / под ред. Э. В. Минакова, Ю. М. Позднякова. - Воронеж: Научная книга, 2005. - С. 54-55.

6. Построение модели поддержки принятия решений при постановке диагноза хронической сердечной недостаточности / Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Т.В. Бессонова, Ю.С. Сербулов // Журнал теоретической и практической медицины. - 2005. - Т. 3 , № 3. - С. 274-281.

7. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН / И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Ю.В. Бадин, A.C. Галявич, М.О. Даниелян, Г.М. Камалов, A.A. Колбин, С.Г. Кечеджиева, В.Г. Макарова, Н.В. Макарова, В.Ю. Маленкова, Р.И. Сайфутдинов, Е.И. Тарловская, P.A. Хохлов, Е.В. Щербина, С.Г. Якушин // Сердечная недостаточность. - 2006. -Т. 7, №3.-С. 112-115.

8. Хохлов P.A. Обследование и лечение пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти в условиях специализированного кардиологического центра / P.A. Хохлов // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике : сб. науч. тр. / под ред. В.Н. Эктова. - Воронеж : Научная книга, 2006. - С. 147-150.

9. Проблемы взаимодействия врача и пациента и контроль артериального давления в России. Основные результаты Российской научно-практической работы АРГУС-2 / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.Г. Старостина, C.B. Виллевальде, Е.А. Лукьянова, О.Н. Серебренникова, И.М. Маслова, Е.И. Баранова, P.C. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, O.A. Кисляк, H.A. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, C.B. Недогода, Е.И. Тарловская, Л.И. Тюкалова, P.A. Хохлов, М.А. Фрейдлина // Кардиология. -2007.-№3.-С. 38-47.

10. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «ШАНС» / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, Г.Т. Банщиков, Е.Г. Волкова, С.Р. Гиляревский, И.Г. Донова, С.Г. Кечеджиева, Т.Ю. Кузнецова, М.Б. Лутошкин,

B.Ю. Масленкова, В.Ю. Мареев, С.С. Маркарян, С.И. Мартюшов, В.П. Нужный, Р.И. Сайфутдинов, Е.М. Середенина, Е.И. Тарловская, И.В. Фомин, P.A. Хохлов,

C.Г. Якушин // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 112-116.

11. Клинические и сосудистые эффекты комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и тиазидоподобного диуретика индапамида у амбулаторных больных с артериальной гипертонией. Результаты многоцентрового исследования ПОЭМА / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, Я.А. Орлова, О.Ю. Амбросимова, Э.Г. Волкова, Л.И. Гапон, Л.И. Кательницкая, А.О. Конради, И.Ф. Патрушева, И.В. Фомин, P.A. Хохлов // Терапевтический архив. - 2007. - № 8. - С. 33-38.

12. Львович И .Я. Логико-лингвистические модели поддержки принятия врачебного решения при хронической сердечной недостаточности / И.Я. Львович, Т.В. Бессонова, P.A. Хохлов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2007.-Т. 6, № 1.-С. 188-194.

13. Пути улучшения контроля артериальной гипертонии. Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2 / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, Е.Г. Старостина, C.B. Виллевальде, A.C. Мильто, О.Н. Серебренникова, Е.И. Баранова, P.C. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, O.A. Кисляк, H.A. Козиолова, И.Г. Колина, И.М. Маслова, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, C.B. Недогода, Е.И. Тарловская, Л.И. Тюкалова, P.A. Хохлов, М.А. Фрейдлина // Клиническая фармакология и терапия. - 2007. -Т. 16, №2. -С. 40-46.

14. Возможности улучшения контроля артериальной гипертонии путем рационального использования диуретиков по результатам Российской научно-практической программы АРГУС-2 / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, C.B. Виллевальде, Е.Г. Старостина, Е.И. Баранова, P.C. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, O.A. Кисляк, H.A. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, В.В.Максименко, C.B. Недогода, Е.И. Тарловская, P.A. Хохлов, М.А. Фрейдлина//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007, -№ З.-С. 61-67.

15. Представления врачей о препятствиях для улучшения контроля артериальной гипертонии. Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ», 9-12 октября 2007 / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, C.B. Виллевальде, Е.Г. Старостина, P.C. Богачев, P.A. Хохлов, Ю.М. Лопатин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007. -Т. 6, №5. -С. 142.

16. Physician's perceptions on barriers for improvement of arterial hypertension control in Russia / Z. Kobalava, Y. Kotovskaya, S.Villevalde, E. Starostina, R. Bogachev, R. Khokhlov, Y. Lopatin // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25. -P.156 (6D.3).

17. Результаты Российской научно-практической программы АРГУС-2: возможности улучшения контроля артериальной гипертонии путем рационального использования диуретиков / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, C.B. Виллевальде, Е.И. Баранова, P.C. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, O.A. Кисляк, H.A. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М.Лопатин, В.В.Максименко, С.В.Недогода, Е.И.Тарловская, Л.И.Тюкалова, P.A. Хохлов, М.А. Фрейдлина, О.Н. Серебренникова // Лечебное дело. - 2007. - № 3. - С. 60-66.

18. Бессонова Т. В. Поддержка принятия врачебного решения при диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности / Т.В. Бессонова, P.A. Хохлов // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах : труды Всероссийской конференции. - Воронеж, 2007. -С. 225-226.

19. Хохлов P.A. Распространенность артериальной гипертонии по данным анализа одномоментной репрезентативной выборки / P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России / под ред. Р.Г. Оганова. - Рязань : Узорочье, 2008. - С. 330-333.

20. Приверженность пациентов к антигипертензивной терапии и препятствия к ее улучшению. Результаты российской научно-практической программы АРГУС-2 / Ж.Д. Кобалава, Е.Г. Старостина, Ю.В. Котовская, C.B. Виллевальде, Е.И. Баранова, P.C. Богачев, Н.И. Волкова, С.И. Дроздецкий, O.A. Кисляк, H.A. Козиолова, И.Г. Колина, Ю.Н. Краснова, Ю.М. Лопатин, В.В. Максименко, C.B. Недогода, Е.И. Тарловская, Л.И. Тюкалова, P.A. Хохлов, М.А. Фрейдлина // Терапевтический архив. - 2008.-№3.-С. 76-82.

21. Влияние терапии карведилолом на структурное и электрическое ремоделирование при хронической сердечной недостаточности / Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 1. - С. 69-76.

22. Хохлов P.A. Распространенность абдоминального ожирения по данным анализа репрезентативной выборки / P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко // Ожирение и метаболизм. - 2008. - №1(14). - С. 12-16.

23. Суммарный вклад факторов риска в развитие хронической сердечной недостаточности / Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // Сердечная недостаточность - 2008: тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С. 40.

24. Факторы риска развития хронической сердечной недостаточности по данным анализа одномоментной репрезентативной выборки / Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // Сердечная недостаточность - 2008: тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С. 41.

25. Влияние синдрома эмоционального выгорания на стереотипы врачебной практики и клиническую инертность / P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И, Фурменко, Н.М. Ахмеджанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - № 1. -С. 12-22.

26. Методы интеллектуальной поддержки принятия решений в задачах диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности / Т.В. Бессонова, Е.Я. Львович, Ю.С. Сербулов, P.A. Хохлов // Методы интеллектуальной поддержки принятия решений в задачах диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности: монография. -Воронеж: Научная книга, 2009. -109 с.

27. Распространенность общего и абдоминального ожирения по данным анализа одномоментной репрезентативной выборки / P.A. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Е.Е. Царева, Ю.В. Поповская, В.И. Ярлыкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -Т. 8. № S82. - С. 23-23.

28. Хохлов P.A. Влияние социально-демографических факторов на развитие синдрома эмоционального выгорания врачей / P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Г.И. Фурменко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, №S82.-C. 23а-23.

29. Клиническая инертность как фактор, препятствующий эффективному лечению сердечно-сосудистых заболеваний / Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Г.И. Фурменко, Н.М. Ахмеджанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2009.-№2.-С. 39-48.

30. Факторы риска эректильной дисфункции у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями / Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Д.В. Снустиков, Е.Е. Царева, В.И. Ярлыкова, Н.М. Ахмеджанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - №3. - С. 25-30.

31. Влияние комбинированной терапии ингибиторами АПФ и карведилолом на качество жизни пациентов с легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью /P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская, Е.Е. Царева // Сердечная недостаточность - 2009. «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит» : тезисы IV конгресса (X конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности. -М., 2009. - С. 44-45.

32. Антиаритмическая эффективность карведилола и ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса / P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Т.Н. Кузнецова, IO.B. Поповская, Е.Е. Царева // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение Б. - С. 106.

33. Структура нарушений ритма сердца при легкой и умеренной сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертонии и ассоциированных клинических состояний / P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Ю.В. Поповская, Т.Н. Кузнецова // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение Б. - С. 106-107.

34. Связь ИБС с особенностями структуры нарушений ритма сердца при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса / P.A. Хохлов, Э.В. Минаков, Ю.В. Поповская, Т.Н. Кузнецова // Вестник аритмологии. - 2010. -Приложение Б. - С. 107.

35. Хохлов P.A. Влияние ассоциированных клинических состояний на структуру антигипертензивной терапии / P.A. Хохлов, Ю.В. Поповская,

Т.Н. Кузнецова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 4. -Приложение 1. - С. 39.

36. Хохлов Р.А. Влияние ассоциированных клинических состояний на режим приема антигипертензивных средств / Р.А. Хохлов, Т.Н. Кузнецова, Ю.В. Поповская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 4. -Приложение 1. - С. 39.

Список сокращений

ATP III - Adult Treatment Panel (Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults)

DASI - The Duke Activity Status Index

MLHFQ - Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire

NYHA - New York Heart Association

АД - Артериальное давление

AT - Артериальная гипертония

AO - Абдоминальное ожирение

АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент

ББ - Бета-адреноблокаторы

BHOK - Всероссийское научное общество кардиологов

ГЛЖ - Гипертрофия левого желудочка

ДАД - Диастолическое артериальное давление

ДИ - Доверительный интервал

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМ - Инфаркт миокарда

ИМТ - Индекс массы тела

йот - Индекс относительной толщины

ки - Клиническая инертность

MA - Мерцательная аритмия

ммлж - Масса миокарда левого желудочка

оо - Общее ожирение

ОТ - Окружность талии

ош - Отношение шансов

пв - Профессиональное выгорание

САД - Систолическое артериальное давление

СД - Сахарный диабет

сн - Стенокардия напряжения

СНСФВ - Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

ссз - Сердечно-сосудистые заболевания

СЭВ - Синдром эмоционального выгорания

ФВ - Фракция выброса

ФК - Функциональный класс

ФР - Фактор риска

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - Частота сердечных сокращений

шоке - Шкала оценки клинического состояния при ХСН

ЭКГ - Электрокардиограмма

Подписано в печать 02.08.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,9 Тираж 100 экз. Заказ №1802

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Несмотря на значительный прогресс в лечении сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и ишемической болезни сердца (ИБС), связанный в первую очередь с активным использованием хирургических вмешательств на сердце и сосудах, результаты специальных анализов, проведенных в США и ряде европейских стран, показали, что надежды, возлагавшиеся только на высокотехнологичные виды помощи как средства снижения сердечнососудистой смертности (ССС) не оправдались [220]. По прогнозам в 2020 году в сравнении с 1990-м в развитых странах смертность от ИБС и цереброваскулярных болезней может увеличиться на 48 % и 56 % у мужчин и на 29 % и 28 % у женщин. А в развивающихся странах этот прирост будет более заметным и составит 137 % и 124 % у мужчин и 120 % и 107 % у женщин [223].

В целом высокий уровень ССС в мире объясняется сложившейся демографической ситуацией, когда с ростом продолжительности жизни в популяции увеличивается доля лиц с различными факторами риска (ФР), в том числе с артериальной гипертонией (АГ). При этом широкая распространенность самих ФР обусловлена современным образом жизни, отличительными чертами которого являются стрессы, гиподинамия, курение табака, избыточное содержание в пище соли, калорий и недостаточное фруктов, овощей и калия [43, 84, 158, 173, 186, 212, 216, 223, 234, 235, 267, 293, 372, 376].

Объяснением существующих трендов в разных регионах мира, связанных с распространением ССЗ и их последствиями, служит концепция эпидемиологического перехода [293]. Ее суть сводится к тому, что в развитых странах в результате проводимой социальной политики увеличилась продолжительность жизни, снизились смертность от инфекций, а также детская и младенческая, уменьшилось количество болезней, обусловленных дефицитом питания, но при этом существенно увеличилось бремя хронических заболеваний, и в том числе ССЗ. В соответствии с данной концепцией развитые страны находятся в так называемой фазе замедления, когда инсульты и ИБС развиваются преимущественно у лиц старшего возраста, а доля ССС не превышает 50 % [293, 223, 376].

В Российской Федерации в результате социальных преобразований сложилась другая эпидемиологическая ситуация, при которой в популяции увеличились распространенность АГ и ИБС, особенно в молодом возрасте, а доля ССС превысила 50 % [84, 223]. По мнению некоторых исследователей, такое положение может быть охарактеризовано даже как «обратный эпидемиологический переход». Его причинами явились расслоение населения, когда в число бедных попала большая часть граждан, а также потеря контроля со стороны системы здравоохранения. При этом за счет маргинализации населения, включающей в себя как неотъемлемую часть соответствующий образ жизни и сформировался заново высокий уровень ССС, который в развитых странах удалось снизить [123].

Особенностью эпидемиологического перехода является и то, что внутри одной страны отдельные субпопуляции могут находиться в разных его фазах. А конкретная ситуация, обусловленная бременем ССЗ, будет определяться совокупностью социальных и демографических факторов [223, 376]. При этом для характеристики особенностей состояния здоровья групп населения, различающихся по социально-экономическому положению, используют понятие социального градиента [67, 170, 185, 275, 276].

Среди известных ФР АГ занимает особое место в силу ее повсеместной распространенности [251, 267, 186, 372]. Являясь глобальной проблемой, высокое артериальное давление (АД) названо

Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ведущей причиной общей смертности. При этом систолическое АД более 115 мм рт. ст. ответственно за 62 % всех цереброваскулярных заболеваний и 49 % случаев ИБС в популяции [186, 372].

Несмотря на предпринимаемые меры, распространенность АГ тем не менее во многих странах остается на достаточно высоком уровне. Так, в США по данным анализа выборки 1999-2004 годов частота АГ составила 28,9 % [354]. А в последнем отчете Американской ассоциации сердца приведено, что в 2005 году она встречалась у 33,6 % американцев старше 20 лет [235]. По данным сравнительного анализа распространенность АГ среди взрослого населения Канады составляет 27,4 %, Италии - 37,4 %, Швеции - 38,4 %, Англии - 41,4 %, Испании - 46,8 %, Финляндии - 48,7 % и Германии - 55,3 % [370]. В Чехии в 2000-2001 годах АГ имели 44,3 % мужчин и 31,1 % женщин 25-64 лет [316]. В Турции распространенность АГ по данным анализа выборки 2003-2005 годов составила 44 % [313]. В Российской Федерации по данным 2004 года АГ встречалась у 37,2 % мужчин и 40,4 %, женщин [9, 108].

Как правило, АГ не существует изолированно и обычно связана с другими ФР и ассоциированными клиническими состояниями (АКС), что неизбежно увеличивает, особенно в старших возрастных группах, долю лиц высокого сердечно-сосудистого риска. Типичными спутниками АГ являются абдоминальное ожирение (АО) с сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена в виде метаболического синдрома и сахарный диабет (СД) Одной из причин высокой частоты АГ служит увеличение распространенности общего ожирения (ОО) [7, 197, 354, 370, 316, 230]. Например, в США в 2000 году в сравнении с 1980-м средний индекс массы тела (ИМТ) американцев вырос на 2,6 %, а распространенность - СД на 2,9 % [216]. Высокая частота встречаемости метаболического синдрома и АО в популяции наиболее точно отражает негативный вклад современного образа жизни в развитие и сохранение АГ [193, 214, 217, 313, 315, 333]. Кроме того, распространенность АГ имеет также географическую вариабельность [9, 119, 229, 354, 368, 313, 314] и тендерные различия [5, 9, 108, 197, 235, 288, 316, 313, 315, 310]. Она зависит от возрастного и этнического состава населения [354, 235, 313, 229, 314], уровня образования [197, 303, 314, 315], места жительства [313, 314, 303], брачного статуса [197, 313] и дохода [197, 313].

В целом, учитывая социально-демографические особенности территорий, а также большое число факторов, влияющих на эпидемию ССЗ, изучение распространенности АГ, особенно с АКС, в том числе в отдельных группах населения, является актуальной научно-практической задачей.

Одной из важнейших целей эпидемиологических исследований является также получение информации об осведомленности, лечении и эффективном контроле АГ и их изменении с течением времени [173, 354, 9, 368, 119, 288]. В США по данным выборки 1999-2000 и 19761980 годов осведомленность об АГ выросла с 51 % до 70 %, доля принимающих антигипертензивные средства — с 31 % до 59 %, а эффективность терапии - с 10 % до 34 % [173]. В Финляндии в 1997 году в сравнении с 1982 осведомленность об АГ увеличилась среди мужчин с 55 до 76 % и у женщин с 73 до 85 %. А доля принимающих антигипертензивные препараты возросла у мужчин с 27 до 43 % и у женщин с 41 до 54 % [288]. В Чехии при сравнении выборок 1997-1998 и 2000-2001 годов у мужчин осведомленность об АГ увеличились с 57,3 до 63 %, доля принимающих антигипертензивные средства - с 38,9 до 44,3 %, а уровень эффективного контроля АД - недостоверно с 14,2 до 16,4 %. Аналогичные показатели у женщин составили соответственно 70,7 и 73,4 %, 59,1 и 60,7 %, 25,1 и 25,4 % [316].

По результатам эпидемиологического мониторинга в Российской Федерации осведомленность среди лиц с АГ о своем заболевании составила 77,9 %, при этом 59,4 % из них получали лечение, а эффективно контролировали свое АД 21,5 % [9].

Несмотря на убедительную пользу и экономическую целесообразность, результаты лечения АГ во всем мире остаются неудовлетворительными. В развитых странах Европы и США уровень эффективного контроля АГ составляет 30-50 %, в развивающихся он в несколько раз меньше, а в Российской Федерации в зависимости от региона не превышает 27 % [5, 9, 119, 173, 372, 368, 316, 315, 229, 233]. Причиной этого служит частое наличие на фоне АГ различных АКС и СД, затрудняющих подбор терапии и определяющих более жесткие критерии контроля АД.

Таким образом, один из проблемных аспектов терапии АГ - это лечение, по сути, сочетанной патологии.

Низкая приверженность - это многофакторная проблема, определяющая повышенный риск развития осложнений и смерти для больных и экономические потери и негативные демографические тенденции для общества [296, 325, 334]. По мнению экспертов ВОЗ, улучшение приверженности к лечению могло бы дать даже больший эффект, чем совершенствование способов лечения заболеваний [325].

Приверженность лечению и эффективный контроль АД зависят от разнообразных биологических и социально-экономических факторов [9, 316, 313, 310, 288, 233]. При этом их изучение является актуальной научной задачей, поскольку позволяет определить в популяции группы, требующие большего внимания системы здравоохранения, а также барьеры, препятствующие адекватному лечению АГ [104, 106, 107, 241, 362].

Результатом широкой распространенности во всем мире ССЗ стало появление и новой глобальной проблемы - эпидемии хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая, несмотря на впечатляющие достижения современной медицины, была названа «парадоксом успешного лечения ССЗ» или «ironic failure of success». Ее причинами являются быстрое старение населения, а также широкое использование таких методов лечения ИБС, как тромболизис и реваскуляризация миокарда, продлевающих жизнь и приводящих к накоплению в популяции лиц с нарушенной сердечной функцией [18, 20, 162, 330, 323].

По данным официальной статистики США, распространенность ХСН составляет 1 % среди населения старше 65 лет. Количество выписанных из стационара больных с этим состоянием увеличилось в 2005 году по сравнению с 1979 годом на 171 %, а прямые и непрямые затраты в 2008 году составили уже 34,8 миллиона долларов [234].

Результаты Роттердамского исследования свидетельствуют, что в популяции лиц старше 55 лет распространенность ХСН составляет от 6,4 до 7 %. В возрасте 55 лет риск развития ХСН в последующие годы жизни составил 30,2 % [320]. В английском скрининговом эхокардиографическом исследовании ECHOES лиц старше 45 лет распространенность ХСН составила 3,1 % [312].

Согласно прогнозу S. Stewart и соавторов в 2020 году в Шотландии в сравнении с 2000 годом из-за постарения населения распространенность ХСН может увеличиться на 31 % среди мужского и на 17 % среди женского населения. При этом из-за проблем, связанных с ХСН, количество визитов к врачам и госпитализаций возрастет у мужчин на 40 и 52 %, а у женщин на 16 и 16 % [337].

По данным исследования ЭПОХА, распространенность ХСН в европейской части России может составлять 12,3 %, а тяжелой - 2,3 % [100, 111]. В российском исследовании по обращаемости ХСН выявлялась среди амбулаторных и стационарных пациентов в 38,6 %, а при использовании более «жестких» критериев - в 18,6 % случаев [99].

По мнению экспертов, ХСН является одной из самых обременительных проблем для системы здравоохранения [80, 208, 339].

Кроме традиционных причин ХСН таких как ИБС, АГ, пороки клапанов сердца (ПКС), свой вклад в ее развитие вносят и другие ФР [1, 14, 21, 48, 80, 330]. В первую очередь это СД и 00, особенно учитывая, что в популяции ОО распространено так же как и АГ [130, 119, 216, 372, 235, 313, 316]. С практической точки зрения 00 и СД рассматриваются как ситуации, при которых имеется несколько длительно и синергично действующих ФР [212, 267, 345, 346, 45, 214]. При этом появление ХСН на фоне 00 и СД связывают с высокой вероятностью развития инфаркта миокарда (ИМ) [303, 359, 193] и гемодинамической нагрузкой на сердечно-сосудистую систему [330, 345, 346, 184, 254, 278]. Более точно изменения в сердце, возникающие в результате наличия 00, характеризует термин «кардиомиопатия ожирения» [153]. Фрамингемское исследование показало, что риск ХСН возрастает на 5 % у мужчин и на 7 % у женщин при увеличении ИМТ всего на одну единицу [254].

Широкая распространенность в популяции АГ с АКС, в том числе неконтролируемой, ОО, СД привели к патоморфозу ХСН. Это выразилось в значительном увеличении в ее структуре доли пациентов с нормальной или сохраненной фракцией выброса (ФВ) и появлении нового понятия - сердечная недостаточность с сохраненной ФВ (СНСФВ) [80, 208]. В отличие от ХСН с нарушенной систолической функцией в основе СНСФВ лежит диастолическая дисфункция (ДД), при которой нарушены процессы расслабления левого желудочка и его податливость в диастолу, а ФВ превышает 45-50 % [80, 208].

Распространенность этого типа ХСН в популяции по данным исследований с эхокардиографическим контролем колеблется от 1,23 % до 4,8 % [240]. Результаты Рочестерского эпидемиологического проекта показывают, что в США в 1987-1991 годах доля пациентов с

СНСФВ составляла 38 %, а в 1997-2001 годах - 53 %. Летальность при СНСФВ за год и пять лет была на уровне 29 и 65 %, что оказалось сопоставимым соответственно с 32 и 68 % при наличии сниженной ФВ [355].

По данным EuroHeart Failure survey, среди пациентов, поступивших в стационар с ХСН, ФВ менее 40 % была выявлена только в 45 % случаев [180]. В канадском госпитальном регистре доля пациентов с нормальной ФВ при впервые выявленной ХСН составила 31 %. При этом месячная смертность находилась на уровне 5,3 %, а годичная - 22,2 % [169]. В похожем французском регистре больных с СНСФВ было не менее 55,6 %. А их выживаемость в течение года, трех и пяти лет находилась на уровне 78, 58 и 43 % [318]. Через полгода после выписки снова госпитализируются от 26 до 44 % таких больных. В целом же на лечение СНСФВ в стационаре приходится до 40 % затрат, связанных с ХСН [169, 318, 355].

По мнению российских экспертов, более 55 % случаев очевидной ХСН связаны с нормальной сократимостью миокарда, а у 4/5 пациентов она ассоциируется с АГ [208]. По данным исследования по обращаемости ЭПОХА-О-ХСН, систолическая дисфункция левого желудочка встречалась всего лишь в 12-25% [24].

Обобщая имеющиеся данные, можно полагать, что в Российской Федерации, находящейся в особой фазе эпидемиологического перехода, следует ожидать устойчивого роста ХСН [123, 223, 376, 330]. Однако характеристики этого процесса и его зависимость от различных ФР, в том числе АГ и ОО, точно не известны. В то же время изучение этих аспектов является актуальной научной задачей, решение которой позволило бы определить практические подходы к профилактике ХСН.

Несмотря на то, что СНСФВ имеет широкое распространение и характеризуется неудовлетворительным прогнозом, доказательных способов лечения этого состояния пока еще не разработано [80, 208]. На сегодняшний момент только в нескольких рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) были получены некоторые положительные результаты. В частности, в РКИ НОРЕ и PEP-CHF ингибиторы АПФ снижали госпитализации по поводу ХСН, а в исследовании EUROPA - риск развития ХСН [177, 218, 348]. В проекте CHARM-preserved антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) предотвращали госпитализации из-за ХСН, а в РКИ VALUE показали тенденцию к снижению развития ХСН [57, 246, 297]. В то же время дигоксин не показал преимуществ при его добавлении к стандартной терапии при сохраненной ФВ в РКИ DIG [202]. Завершились неудачей и РКИ с ирбесартаном I-PRESERVE и Hong Kong Study [247, 375].

Отсутствие убедительного влияния на течение СНСФВ, возможно, объяснялось тем, что режимы терапии не предусматривали комбинированной нейрогормональной блокады. В частности, в РКИ DIG и Hong Kong Study вообще не применялись бетаблокаторы (ББ), в проектах НОРЕ, CHARM-preserved, EUROPA, VALUE, PEP-CHF, I-PRESERVE частота их назначений не превышала 60 %, а антагонистов альдостерона 15 % [57, 177, 202, 218, 247, 246, 348, 375].

Возможность применения ББ при СНСФВ объясняется не только их блокирующим влиянием на нейрогормональные системы, но и способностью уменьшать ЧСС, удлинять диастолу и улучшать заполнение камер сердца [80, 165, 339, 22]. На сегодняшний момент среди ББ одну из самых больших доказательных баз применения имеет карведилол, обладающий дополнительными антиоксидантным и вазодилатирующим свойствами [71, 77, 188, 200, 299, 294, 343]. Препарат показал эффективность при лечении традиционной ХСН и СНСФВ [77, 71, 125, 143, 165, 168, 280]. Кроме того, в РКИ GEMINI карведилол восстанавливал чувствительность тканей к инсулину и уменьшал уровень гликозилированного гемоглобина у пациентов с АГ и СД [280]. Отсутствие отрицательного влияния на углеводный обмен продемонстрировано и при лечении ХСН на фоне СД [143]. В целом, исследование возможностей комбинированной нейрогормональной блокады при лечении СНСФВ, в том числе с применением ББ, является перспективным направлением [30, 167, 151].

Ремоделирование сердца является на данный момент общепринятой моделью объясняющей появление и прогрессирование ХСН у пациентов с различными ФР в рамках единой концепции сердечно-сосудистого континуума [20, 21, 184, 80, 304].

Процессы структурного ремоделирования приводят не только к развитию систолической и диастолической дисфункции и собственно ХСН, но и широкого спектра нарушений ритма сердца, которые в свою очередь могут вызвать развитие декомпенсации, тромбоэмболических осложнений, ухудшить качество жизни, а также приводить к внезапной смерти [23, 80, 147, 146, 148, 208, 264]. При этом для объяснения механизмов аритмогенеза была предложена модель электрического ремоделирования, включающая совокупность изменений в миокарде, приводящих к появлению и самосохранению аритмии [149, 152, 191].

В ряде исследований показано, что предотвращение геометрической перестройки сердца с помощью препаратов, лишенных прямых электрофизиологических эффектов, таких как ингибиторы АПФ, АРА, антагонист альдостерона замедляет и возникновение аритмий [152, 194, 195, 271, 273, 317, 302, 347, 360, 361, 329, 324]. В связи с этим ингибиторы АПФ и АРА рекомендованы для лечения АГ и сопутствующей МА [45, 212,]. При этом замедление структурного и электрического ремоделирования можно рассматривать и как самостоятельную задачу в контексте лечения ХСН [147, 208]. Однако подходы к лечению СНСФВ для предотвращения развития аритмий до настоящего момента детально еще не разработаны [80, 147, 172, 208].

Разрыв между результатами РКИ и реальной клинической практикой обусловлен комплексом причин, следствием которых является низкая приверженность пациентов к лечению [59, 101, 296]. Важнейшими составляющими приверженности являются пациент, система здравоохранения и врач. При неадекватном взаимодействии этих ключевых фигур легко возникают барьеры, препятствующие адекватному лечению заболеваний, и в том числе АГ [296]. При этом наиболее важным аспектом данной проблемы является эффективная коммуникация пациента и врача [59, 101, 296, 325, 351]. К числу факторов, влияющих на этот процесс, относят возраст и стаж работы врача, его специальность и условия труда, знакомство с рекомендациями и навыками профилактического консультирования, степень удовлетворенности своей работой [59, 101, 296, 325, 351, 174].

Неадекватная коммуникация может быть охарактеризована и как субоптимальная медицинская практика, подразумевающая ненадлежащие действия специалистов или их ненадлежащие отношения к пациентам, что может быть рассмотрено в контексте более общей проблемы профессионального выгорания (ПВ) медицинских работников. При этом крайнюю степень ПВ определяют как синдром эмоционального выгорания (СЭВ) [62, 33, 277, 332, 328].

Признаками СЭВ являются эмоциональная опустошенность, отчуждение от процесса труда и его результатов, негуманное и циничное отношение к пациентам, негативная оценка своей квалификации и уровня компетентности. Влияя на все стороны клинической практики, СЭВ формирует ненадлежащее отношение к профессиональным обязанностям, способствует развитию психических расстройств, алкогольной и лекарственной зависимости и в целом ухудшает качество медицинской помощи [332, 33, 328, 281, 309, 366].

Распространенность СЭВ среди врачей разных специальностей в США, Европе и других странах колеблется от 25 до 76 % [281, 224,

205, 225, 332, 328]. В отечественной литературе работ, посвященных этой проблеме, немного [62, 10, 78, 134, 144]. При этом практически не изучены различные аспекты взаимосвязи СЭВ и стереотипов клинической практики, особенно в работе врачей первичного звена, осуществляющих лечение большей части пациентов с АГ.

Одним из важнейших слагаемых адекватной приверженности к лечению является знакомство врачей с клиническими рекомендациями. Сложность вопроса, однако, заключается в том, что выход новых руководств определяет и новые цели лечения, что требует постоянной и быстрой актуализации знаний [24, 173, 212]. В результате, как показывают специальные исследования, информированность врачей по целому ряду вопросов остается неудовлетворительной [114-116, 292].

Одним из последствий плохого знакомства с практическими рекомендациями и их неудовлетворительного применения в условиях обычной врачебной практики является феномен клинической инертности (КИ) [56, 173, 305, 306, 289]. При этом под КИ понимают такое типичное поведение врачей, при котором не начинается или не усиливается соответствующая терапия, несмотря на необходимость этого для достижения нужного результата [305]. В более узком смысле КИ - это отсутствие действий, направленных на снижение АД у пациентов с неконтролируемой АГ [289].

Один из анализов работы врачей общей практики в США показал, что при наличии на визите плохо контролируемой АГ в 62 % случаев врачи не начинали или не усиливали соответствующую терапию [292]. По данным Е. С. ОкопоШа и соавторов, какие-либо изменения в терапии у пациентов с АГ, когда АД у них превышало 140 и 90 мм рт. ст., предпринимались на визитах врачами общей практики лишь в 13,1 % случаев [291]. Исследование СагсИоМопког показало, что антигипертензивная терапия при отсутствии адекватного АД на визите усиливалась лишь у 15 % пациентов во Франции, 16 % - в Германии,

20 % - в Испании, 21 % - в Италии, 28 % - в Великобритании и у 38 % -в США [363].

В Московском исследовании по статинам только в 29,8 % случаев удалось достигнуть целевого уровня холестерина, поскольку 91 % пациентов получали лишь начальные дозы этих препаратов [89]. В исследовании СИМ-С1, достигнуть целевого уровня холестерина удалось только в 51,4 % случаев, при этом использовались стартовые дозы симвастатина, а 30,1 % пациентов прервали лечение исключительно по решению участкового терапевта [2, 3].

Таким образом, изучение всех аспектов проблемы неадекватной приверженности лечению АГ, особенно с позиций адекватной коммуникации врача и пациента, является актуальной научной задачей.

Цели и задачи исследования

Цель диссертационной работы - изучение влияния эпидемиологических, клинических и коммуникативных факторов на приверженность и эффективность лечения АГ с АКС, включая ХСН, в общетерапевтической практике. Задачи исследования:

1) исследовать в популяции взрослого населения Воронежской области распространенность модифицируемых ФР, а также АГ с АКС на основании анализа одномоментной репрезентативной выборки;

2) провести анализ информированности населения об АГ, а также приверженности и эффективности ее лечения с учетом АКС;

3) изучить распространенность и основные причины развития ХСН в популяции взрослого населения;

4) уточнить особенности формирования ремоделирования сердца и клинические проявления ХСН при АГ и АКС;

5) изучить в условиях реальной клинической практики эффективность комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при лечении АГ и АКС, в том числе СНСФВ;

6) провести сравнение представлений врачей и пациентов о факторах, являющихся барьерами в лечении АГ;

7) изучить стереотипы работы врачей с пациентами, имеющими АГ и АКС;

8) оценить распространенность ПВ и субоптимальной клинической практики и их влияние на стереотипы работы врачей первичного звена.

Научная новизна

Впервые проведено одномоментное исследование репрезентативной выборки взрослого населения Воронежской области и установлены закономерности распределения модифицируемых ФР, а также АГ с АКС в основных демографических группах.

На большом контингенте больных выполнен комплексный анализ эффективности лечения АГ с учетом широкого спектра биологических, социально-демографических и клинических характеристик, установлены предикторы низкой приверженности и неудовлетворительного контроля АГ, разработана шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии и алгоритм ее применения.

Проведено исследование распространенности ХСН, показаны закономерности ее формирования под влиянием АГ, АО, СД и прогрессирования по мере роста значений АД, окружности талии (ОТ), ИМТ, предложена модель, оценивающая наличие ХСН пропорционально общему бремени ФР и АКС.

Изучены особенности клинической картины и качества жизни у пациентов с ХСН на фоне АГ и АКС, определена их связь с типами ремоделирования и состоянием диастолической и систолической функции левого желудочка.

Показана эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола для лечения АГ и АКС, а также положительное влияние такой терапии на сопутствующую СНСФВ.

В условиях реальной клинической практики выполнен анализ восприятия пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, изучен феномен низкой комплаентности и влияние на него АКС, предложен алгоритм анализа неконтролируемой АГ.

Впервые проведено комплексное изучение стереотипов работы врачей первичного звена с учетом распространенности ПВ, показаны закономерности формирования среди них субоптимальной медицинской практики и КИ.

Практическая значимость

На основании анализа одномоментной репрезентативной выборки установлены приоритетные для проведения профилактических мероприятий фокус-группы в популяции взрослого населения Воронежской области.

Предложен дифференцированный подход к анализу комплаентности и достижения целевого АД при лечении АГ с АКС, учитывающий разнонаправленное влияние ряда факторов на эти параметры, а также шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии.

При проведении профилактических и лечебных мероприятий показана целесообразность включения в общую систему риск-стратификации сердечно-сосудистого риска фактора, характеризующего место жительства обследуемого.

Установлено, что существенный вклад в развитие ХСН вносят АГ и АО, при этом коррекция этих модифицируемых ФР должна являться основным методом профилактики и лечения ХСН на индивидуальном и популяционном уровне.

Для лечения АГ и широкого спектра АКС в общей врачебной практике предложена комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.

С целью улучшения коммуникации и повышения эффективности антигипертензивной терапии предложены алгоритм анализа неконтролируемой АГ, учитывающий представления пациентов о наиболее трудных аспектах их жизни с этим заболеванием, а также комплексная оценка ПВ и субоптимальной медицинской практики врачей первичного звена.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы представлены на V Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Съезде кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва-Рязань, 2008), III и IV Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2009» (Москва, 2009).

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в практическую работу муниципальных учреждений здравоохранения города Воронежа (МУЗ ГП № 1, № 17), профильных отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», в клинический и научно-педагогический процесс кафедр госпитальной терапии, общей врачебной практики (семейной медицины), поликлинической терапии ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава. Для лечебно-профилактических учреждений Воронежской области подготовлен и внедрен «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».

Публикация результатов

По теме диссертационной работы опубликовано 36 печатных работ, из них 14 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций, и одна монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 145 наименований отечественных и 233 иностранных авторов.

Выводы

1. В популяции взрослого населения Воронежской области частота АО достигает 31,6 %, что сопоставимо по масштабу с распространенностью АГ составляющей 45,6 %. Частота этих ФР у женщин выше, чем у мужчин.

2. В 43,7 % случаев АГ сопутствуют АКС, при этом доля таких пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска в популяции достигает 20,2 % и имеет более сильную корреляцию с возрастом, чем АГ без АКС.

3. Среди сельских жителей отмечается более высокая распространенность АО и АГ, они в сравнении с городскими жителями хуже информированы и привержены антигипертензивной терапии, и, как следствие, имеют более высокий уровень развития осложнений и сердечно-сосудистой смерти.

4. Несмотря на разную приверженность, уровень контроля АГ в основных демографических группах достоверно не различается и не превышает в целом 12,2 % от числа получающих антигипертензивную терапию.

5. На примере взрослого населения Воронежской области установлен парадокс лечения АГ в популяции, заключающийся в том, что с возрастом приверженность антигипертензивной терапии, особенно при наличии АКС, увеличивается, однако ее эффективность, наоборот, снижается.

6. Основными причинами высокой распространенности ХСН являются АГ, АО, 00 и отчасти СД. Обнаруженный феномен смещения кривых распределения АД, ИМТ и ОТ в сторону больших значений по мере прогрессирования ХСН подтверждает существенный вклад АГ и АО в этот процесс.

7. Показано, что клиническую картину, качество жизни и структуру аритмий на фоне ХСН и широкого спектра АКС определяет в первую очередь состояние диастолической и систолической функции левого желудочка. Присоединение ИБС к АГ способствует развитию эксцентрического, а АО - концентрического ремоделирования левого желудочка, а также нарушений диастолической функции по типу псевдонормализации в отличие от АГ без сопутствующих АКС.

8. Подтверждена высокая эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при СНСФВ, сформировавшейся на фоне АГ и других ССЗ. Такая терапия способна предотвращать прогрессирование ремоделирования, развитие аритмий, а также улучшать качество жизни больных.

9. Большинство пациентов с АГ имеют низкую приверженность антигипертензивной терапии, причем в 57 % случаев это может быть связано с обычной забывчивостью. Наличие АКС улучшает комплаентность за счет уменьшения пропусков в приеме лекарственных средств.

10. Причиной неадекватной коммуникации при проведении антигипертензивной терапии может быть несовпадающее восприятие пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ.

11. Среди специалистов первичного звена распространенность СЭВ составляет 13,1 %, однако высокий риск развития этого состояния имеют 49,7 % врачей. Наличие ПВ способствует формированию КИ и субоптимальной медицинской практики, частота которой может достигать 24,2 %.

Практические рекомендации

1. Учитывая широкую распространенность, необходимо активно выявлять АО при любом обращении пациентов в лечебно-профилактические учреждения. При этом основной группой риска являются женщины, особенно проживающие в сельской местности, у которых в возрасте от 30 до 69 лет частота АО возрастает с 22,0 до 65,9 %.

2. В силу социального градиента и худших показателей здоровья проживание в сельской местности необходимо расценивать как фактор, увеличивающий суммарный сердечно-сосудистый риск, и учитывать при проведении индивидуальной и популяционной риск-стратификации.

3. В работе врачей широкого профиля может использоваться предложенная шкала «Оценка приверженности антигипертензивной терапии», а также основанный на ее применении алгоритм выбора дополнительных мер достижения целевого АД.

4. Оптимальным подходом к лечению АГ, являющейся ведущим ФР развития ХСН, может быть широкое применение в реальной клинической практике ингибиторов АПФ в комбинации с ББ карведилолом в дозе 12,5-37,5 мг/сут. Такая терапия при ее метаболической нейтральности, помимо адекватного антигипертензивного эффекта, замедляет прогрессирование ремоделирования, нормализует состояние систолической и диастолической функции левого желудочка, снижает вероятность развития аритмий и улучшает качество жизни.

5. У пациентов с ремоделированием сердца, возникшим на фоне АГ и АКС, оценку клинических изменений необходимо основывать на раздельном анализе систолической и диастолической функции левого желудочка, имеющей более тесную связь с симптомами, структурой аритмий и качеством жизни больных.

6. Улучшение коммуникации и приверженности антигипертензивной терапии может быть достигнуто благодаря регулярному опросу пациентов с помощью анкеты «Представления о наиболее сложных проблемах жизни с АГ» в рамках предложенного алгоритма анализа неконтролируемой АГ. При этом актуальными для пациентов могут оказаться проблемы, которые в реальной практике врачами недооцениваются.

7. Эффективность работы врачей первичного звена с пациентами, имеющими АГ, может оцениваться по индексу КИ, который рассчитывается как частное от деления числа визитов, на которых терапия не усиливалась, на общее число визитов с установленным нецелевым АД за определенный промежуток времени.

8. Среди персонала лечебно-профилактических учреждений мониторинг ПВ может проводиться с помощью вопросника «Профессиональное выгорание». При этом врачи с высоким уровнем ПВ должны подвергаться психологической реабилитации для уменьшения проявлений субоптимальной медицинской практики.