Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические и судебно-медицинские аспекты повреждений челюстей

На правах рукописи

ФРОЛОВ Николай Анатольевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21 - стоматология 14.00 24 - судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

003160031

Санкт-Петербург 2007

003160031

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и на кафедре судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П. Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Бабаханян Роберт Вардгесович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович Доктор медицинских наук, профессор Исаков Владимир Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ дао «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится«_»_2007г. в_часов

на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. ИЛ Павлова» по адресу. 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомятся в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2007г.

Учепый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Повреждения костей лицевого отдела черепа составляют 2,5-4,5% от числа всех повреждений костей скелета (Робустова ТГ с соавт, 1996, Томилин В В с соавт, 2001, Adams CD et al, 2000) Наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, которые по данным различных авторов, составляют от 26% до 86% от всех повреждений костей лицевого скелета (Попов В JI с соавт, 1999, Казымов М А с соавт, 2000, Safdar N et al, 1995)

Наиболее часто повреждения костей лицевого отдела черепа возникают в результате бытовой (64,4-95,5%), реже - транспортной (3,7-13,3%) и спортивной (1,6-3,3%) травмы (Папшнян Г А с соавт, 2000, Григорян А Р, 2001, Ölkannen К. et al, 1992)

Встречаются повреждения челюстей и при операции удаления зубов (Хацкевич ГА с соавт, 1975, Кабаков БД с соавт, 1981, Робустова ТГ, 2003) Обычно такие повреждения возникают при наличии патологических процессов деструктивный остеомиелит, кисты, ретенированные зубы, опухоли Возникновению повреждения верхней челюсти могут способствовать индивидуальные особенности ее строения - близость дна верхнечелюстного синуса к корням зубов

Как отмечают Г В Пучков с соавт. (2001) и А А Геворкян (2001), судебно-медицинская экспертиза пострадавших по поводу повреждений зубов и челюстей часто проводится без участия специалиста - стоматолога, и при отсутствии первичной медицинской документации, что снижает объективность и обоснованность заключения эксперта, а нередко ведет и к ошибочным выводам

С учётом этого обстоятельства мы подошли к анализу содержания актов судебно-медицинского обследования пострадавших с повреждениями челюстей, проводившихся в Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Так как важным источником информации для проведения судебно-медицинского обследования является история болезни, заполняемая в том учреждении, где больному оказывается медицинская помощь, в программу исследования был включен анализ историй болезни пострадавших с повреждениями челюстей из архива клиники челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им акад И П Павлова и наших собственных наблюдений

Цель исследования - разработать научно обоснованные критерии и рекомендации по повышению качества клинической диагностики и судебно-медицинской экспертизы пострадавших с переломами челюстей, по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей и связанных с ними конфликтных ситуаций

Задачи исследования:

1 Провести исследование данных о пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ им акад ИП

Павлова и прошедших экспертизу в БСМЭ Санкт-Петербурга и Ленинградской области (за 2000-2004гг)

2 Проанализировать качество обследования пострадавших с переломами челюстей в клинике с позиции интересов клинической медицины и судебно-медицинской экспертизы

3 Провести анализ заключений судебно-медицинских экспертов в случаях экспертизы пострадавших с переломами челюстей для оценки полноты и аргументированности ответов на вопросы об обстоятельствах возникновения травмы и её механизме

4 На основании анализа клинических наблюдений и данных литературы о биомеханике переломов нижней челюсти оценить вероятность возникновения отдельных видов повреждений в зависимости от направления действующей силы

5 Разработать практические рекомендации для хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и судебно-медицинских экспертов по улучшению обследования пострадавших с переломами челюстей, повышению качества судебно-медицинской экспертизы, предупреждению возникновения ятрогенных повреждений челюстей и связанных с ними конфликтных ситуаций

6 На основании анализа причин возникновения переломов челюстей при удалении зубов и несвоевременной диагностики их разработать алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений и связанных с ними конфликтных ситуаций

Научная новизна

1 Впервые проведено сравнительное изучение структуры пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в специализированной клинике и прошедших судебно-медицинскую экспертизу

2 На основании анализа качества обследования пострадавших с переломами челюстей, находившихся на специализированном лечении, и заключений судебно-медицинской экспертизы разработаны рекомендации, имеющие значение для клинической и судебной медицины

3 На основании анализа собственных наблюдений, архивного материала клиники разработана схема «Возникновения повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неб действующей силы в зависимости от направления и локализации», которая может использоваться в практической деятельности хирургами-стоматологами, челюстно-лицевыми хирургами, судебно-медицинскими экспертами

4 Разработан «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций»

Практическая значимость работы

1 Разработанные рекомендации для хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и судебно-медицинских экспертов по обследованию

пострадавших, уточнению обстоятельств травмы и механизма повреждения челюстей повысят качество судебно-медицинской экспертизы

2 Разработанный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций» будет способствовать снижению частоты подобных повреждений

Основные положения, выносимые на защиту

1 Повысить качество обследования и проведения судебно-медицинской экспертизы у пострадавших с переломами челюстей за счет подробной регистрация в первичной медицинской документации информации об обстоятельствах травмы, характере повреждения челюстей и учёте данных о биомеханизме перелома челюстей

2 Разработанный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций» будет способствовать снижению частоты подобных повреждений при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии, Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Новгородского бюро судебно-медицинской экспертизы и в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на кафедре судебной медицины и правоведения СПб ГМУ им акад ИП Павлова

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на трёх конференциях, в том числе на 11 и 12 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2006г, 2007г), на Всероссийской научно-практической конференции «Геровтологические проблемы в стоматологии» в Великом Новгороде (2006г) и доложены на заседании секции хирургической стоматологии научного общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2005г)

Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии совместно с сотрудниками кафедры судебной медицины и правоведения СПб ГМУ им акад ИП Павлова(2007г)

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит го введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

Текст диссертации иллюстрирован 42 рисунками, 34 таблицами 1 схемой Список литературы содержит 197 источников, из них 53 -иностранных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования явились

1 619 медицинских историй болезни пострадавших с переломами челюстей из архива клиники челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им акад ИП Павлова за 2000 - 2003 год, '

2 603 акта судебно-медицинской экспертизы пострадавших с переломами челюстей (552 случая экспертизы в ГУЗ «СПб Бюро Судебно-медицинский экспертиз» и 51 случай экспертизы в ГУЗ «Бюро судебно-медицинских экспертиз Ленинград&сой области»,

3 102 собственных клинических наблюдения за пострадавшими с переломами челюстей, которые находились на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им акад И П Павлова за 2004 -2005 год,

4 54 собственных наблюдения за больными с ягрогенными повреждениями верхней челюсти - перфорацией дна верхнечелюстного синуса во время удаления зуба, находившимися на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им акад ИП Павлова в период с 2000 по 2003 год

Методы исследования

При обследовании больных, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ, использовались клинические методы исследования (изучение анамнеза заболевания, жизни, осмотр, пальпация, функциональные пробы) и параклинические методы обзорная и прицельная рентгенография, компьютерная томография челюстей, гематологические и биохимические анализы крови и мочи

Полученные в ходе исследования данные подвергали статистическому анализу с использованием различных методов, в том числе описательной статистики, методов дисперсионного анализа, методов сравнения групп (Критерий Стьюдента), анализа качественных признаков (критерий %2) и др

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнительная характеристика структуры пострадавших с перепомам челюстей, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ им акад ИП Павлова и прошедших экспертизу в Бюро судебно- медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

При сопоставлении изучаемых контингентов пострадавших с повреждениями челюстей по возрасту и полу было установлено следующее, что среди пострадавших, обратившихся в клинику Университета, было 627 человек (87%) мужского пола и 94 (13%) женского пола в возрасте от 16 до 67 лет Среди пострадавших, проходивших освидетельствование в БСМЭ города и области, было 410 человек (68%) мужского пола и 193 (32%) лиц женского пола в возрасте от 6 до 77 лет

Во всех трех группах пострадавших преобладала бытовая травма, удельный вес которой среди больных с переломами челюстей достигал 86,9% Наименьший удельный вес бытовой травма, как причины возникновения перелома челюстей, наблюдалсь среди пострадавших, проходивших экспертизу в БСМЭ Ленинградской области - 58,8% (табл 1)

Таблица 1

Структура травматизма среди пострадавших, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ и проходивших экспертизу в городском и областном

Бюро СМЭ

Вид травмы Данные клиники ЧЛХ СПбГМУ Данные городского Бюро СМЭ Данные областного Бюро СМЭ Всего

Бытовая 86,9 % 81,5 % 58,8 % 83,6%

Транспортная 3,0 % 18,5 % 41,2 % 11,1%

Производственная 1,1 % - - 0,5%

Спортивная 2,9 % - - 1,7%

Ятрогенная 0,2 % - 0,1%

Прочие (в том числе не помнит) 5,9% - 3,0%

Иная картина отмечена в отношении транспортной травмы, удельный вес которой у пострадавших, проходивших экспертизу в БСМЭ Лен Области, составил 41,2% В тоже время этот показатель у больных, находившихся на лечении в клинике, был низким - 3,0% Это объясняется тем, что в клинику Университета госпитализируются преимущественно пострадавшие с изолированными повреждениями челюстно-лицевой области Больные с сочетанной травмой, которая часто возникает в результате ДТП, направляются в городской центр сочетанной травмы на базе больницы №17

Высокий удельный вес транспортной травмы у пострадавших, которые проходили экспертизу в БСМЭ Лен области, обусловлен высоким транспортным травматизмом на дорогах области

Сравниваемые три группы пострадавших существенно различаются по структуре травматизма На основании этого можно ожидать, что и по пострадавших будут различаться Для уточнения характера повреждения в этих группах проведено сравнение структуры повреждения челюстей при отдельных видах травмы При бытовой травме основным видом повреждений явились изолированные переломы нижней челюсти, удельный вес которых составил 81,2% Значительно реже встречались переломы верхней челюсти (у 15,9% пострадавших), тогда как удельный вес пострадавших с сочетанными переломами верхней и нижней челюсти составил всего 2,9% (табл 2)

Таблица 2

Структура повреждения челюстей при отдельных видах травмы (сводные данные для всей совокупности пострадавших - 1324 пострадавших)

Вид травмы Перелом Перелом Сочетавший

верхней нижней перелом

челюсти челюсти верхней и

нижней

челюсти

Бытовая 15,9 % 81,2 % 2,9 %

Транспортная 40,8 % 43,5 % 15,7 %

Производственная 72,0 % 28,0 % 0

Спортивная 28,6 % 71,4 % 0

Ятрогенная* 0* 100,0 % 0

*В число пострадавших этой совокупности не вошли больные, у которых повреждение верхней челюсти в виде перфорации дна верхнечелюстного синуса произошло при удалении зуба

Что же касается других видов травм, удельный вес которых по данным клиники ЧЛХ СПб ГМУ колебался от 0,2% до 2,9% (ятрогенная травма -0,2%, производственная травма - 1,1%, спортивная травма - 2,9%), то среди пострадавших, по данным БСМЭ С -Петербурга и Лен области, подобных случаев не было зарегистрировано Скорее всего, случаи спортивной, производственной и ятрогевной травмы имеют место, но они разрешаются вне судебных инстанций

Иная структура повреждения челюстей наблюдалась при транспортной травме У пострадавших этой категории приблизительно одинаково часто встречались изолированные переломы верхней (у 40,8% пострадавших) и нижней челюсти (у 43,5% пострадавших) В тоже время удельный вес наиболее тяжёлой травмы - сочетанных переломов верхней и нижней челюсти возрос до 15,7% (при бытовой травме - 2,9%, р< 0,05) У больных с изолированными переломами верхней челюсти и у больных с сочетанными переломами обеих челюстей наблюдалась, как правило, серьёзная черепно-мозговая травма, а более чем у 70% пострадавших имелись повреждения других анатомических областей тела

Каждый пятый пострадавший при ДТП - это водитель автомобиля (табл 3) При производственной травме в структуре повреждений челюстей также преобладали переломы верхней челюсти — у 72,0% пострадавших

Таблица 3

Структура пострадавших с переломами челюстей при ДТП_

Место нахождения во время ДТП

Водитель 21,5%

Пассажир 49,6%

Пешеход 28,9%

Обращает на себя внимание, что у 83,6% всей совокупности пострадавших переломы возникли в результате бытовой травмы В большинстве случаев обстоятельства травмы у этих пострадавших носили «криминальный» характер (пострадавшие были избиты)

Среди находившихся на лечении в специализированном стационаре, 94% больных получили травму на улице или в общественных учреждениях, и лишь 1,0% - дома (табл4) Среди пострадавших, проходивших судебно-медицинскую экспертизу, гораздо чаще местом получения травмы был дом пострадавшего или его родственников, знакомых, по данным СПб БМСЭ - у 24% пострадавших, по данным областного БМСЭ - у 10% (табл 5)

Таблица 4

Распределение пострадавших с бытовой травмой по месту получения травмы* (по данным клиники ЧЛХ СПб ГМУ, городского и областного __Бюро СМЭ)__

Место получения травмы Данные клиники ЧЛХ СПбГМУ Данные городского Бюро СМЭ Данные областного Бюро СМЭ

Улица, общественные учреждения 94,0 % 72,9 % 86,7 %

У себя дома 1,0 % 24,0 % 10,0%

Сведения отсутствуют 5,0 % 3,1 % 3,3 %

"пострадавшие, которые указали, что их избили

Таблица 5

Распределение пострадавших с бытовой травмой в зависимости от того, кем

была нанесена им травма* (по данным клиники ЧЛХ СПб ГМУ, _городского и областного Бюро СМЭ)

Лица, нанесшие травму Данные клиники ЧЛХ СПбГМУ Данные городского Бюро СМЭ Данные областного Бюро СМЭ

Незнакомые 91,8 % 44,0 % 76,7 %

Знакомые 4,1 % 52,0 % 20,0 %

Родственники 4,1 % 4,0 % 3,3%

""пострадавшие, которые указали, что их избили

2 Оценка качества обследования больных с перепомами челюстей б клинике ЧЛХСПбГМУим акад И П. Павлова

Судебно-медицинские эксперты, дознаватели в качестве источника информации пользуются первичной медицинской документацией и данными опроса, объективного обследования пострадавшего При этом особое значение имеет информация, содержащаяся в медицинской истории болезни в силу многих обстоятельств, в связи с сопутствующей черепно-мозговой травмой у пострадавшего может развиться энцефалопатия и он не сможет дать необходимую информацию об обстоятельствах травмы, от тяжелой травмы может наступить смерть пострадавшего и др В таких случаях основным источником информации будет служить история болезни, записанная врачом

Была проведена оценка качества заполнения истории болезни пострадавших, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ до начала проведения настоящего исследования с точки зрения полноты сбора и регистрации в них информации об обстоятельствах травмы, которые могли бы способствовать более качественному проведению судебно-медицинской экспертизы Был проведён анализ 619 историй болезни пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в клинике в период с 2000 по 2003 год Контрольную группу составили 102 больных с переломами челюстей, обследование которых проводил автор настоящей работы

Особое внимание при изучении анамнеза заболевания было уделено выяснению обстоятельств травмы Сводные результаты этого исследования представлены в табл 6

При изучении анамнеза нами выявлено, что 9% пострадавших получили травму дома, тогда как в историях болезни подобное обстоятельство получения травмы было отмечено только в 1,1% наблюдений (р< 0,05) Обращает внимание, что у 4,6% больных в истории болезни точные сведения о месте получения травмы не содержались

Данные о количестве ударов, нанесенных пострадавшему, содержались только в трети изученных историй болезни При подробном изучении анамнеза было установлено, что 46,1% пострадавших получили один удар, 6,7% - два удара, 3 и более ударов - 10,1% пострадавших. Данная информация имеет важное значение для оценки механизма повреждения

Практически полностью отсутствовали в историях болезни указания на место приложения внешнего воздействия (удара), вызвавшего перелом При изучении анамнеза и сопоставлении его с данными объективного исследования больного нами установлено, что местом приложения внешнего воздействия, вызвавшего передом, были

• область угла нижней челюсти - у 34% больных,

• область тела нижней челюсти - у 21,3% больных,

• подбородочный отдел нижней челюсти—у 12,8% больных,

• околоушная, скуловая, височная область - у 2,1% больных.

Таблица 6

Сведения об обстоятельствах травмы, зарегистрированные в историях болезни архива клиники ЧЛХ за 2000 - 2003гг, и сведения, полученные автором ври тщательном изучении анамнеза у больных с переломами

челюстей

Изучаемый параметр Частота выявления по данным архива клиники Частота выявления по данным автора

Место получения травмы

1 На улице, в общественном учреждении 77,1% 71,9%

2 В своём доме 1,1% 9%

3 Не указал, где получил травму 4,6% -

Кем была нанесена травма

1 Неизвестным 69,1% 67,4%

2 Знакомым 3,5% 10,1%

3 Родственником - 3,4%

Количество полученных уда ров

1 1 удар 9,3% 46,1%

2 2 удара 0 6,7%

3 3 и более ударов 1,1% 10,1%

4 Не помнит 9,1% 18%

5 Отсутствуют сведения в истории болезни 63,4% -

Место приложения внешнего воздействия, вызвавшего перелом челюсти

1 Угол нижней челюсти 2,4% 34%

2 Тело нижней челюсти 1,9% 21,3%

3 Подбородочный отдел нижней челюсти - 12,8%

4 Околоушная и височная область 1,3% 2,1%

5 Не смогли ответить на вопрос (не указано) 94,4% 29,8%

Чем было нанесено внешнее воздействие, вызвавшее перелом челюсти

1 Рукой (кулаком) 4,6%

2 Ногой 2,2% 5,6%

3 Рукой и ногой 2,2% 6,7%

4 Твёрдым предметом 1,1% 7,9%

5 Падение на горизонтальной поверхности 10,4% 12,4%

6 Падение на (с) лестнице 1,1% 4,5%

7 Падение с высоты 6,9% 1,1%

8 Не могли сообщить 9,3% 16,8%

Потеря сознания в момент травмы

1 Кратковременное 8,1% 16,7%

2 Нескольких минут 10% 14,7%

3 Длительное 4% 13,7%

В историях болезни недостаточно информации о предмете внешнего воздействия, вызвавшего перелом Только в 5% историй болезни было указано, что удар был нанесен рукой (кулаком) По нашим данным воздействие, вызвавшее перелом, было нанесено

• у 45% больных - рукой (кулаком),

• у 5,6% больных - ногой,

• у 6,7% больных - рукой и ногой,

• у 7,9% больных - твёрдым тупым предметом

Перелом нижней челюсти возник при падении на горизонтальной поверхности у 12,4% больных, при падении на лестнице у 4,5%, при падении с высоты у 1,1% Не смогли ответить на этот вопрос 16,8% больных, так как находились в сильном алкогольном опьянении или потеряли сознание в самом начале инцидента

Факт потери сознания во время получения травмы был зафиксирован в 22,1% историй болезни из архива клиники, тогда как при изучении анамнеза нами было зарегистрирована потеря сознания у 45,1% больных с переломами челюстей, причём у 13,7% больных потеря сознания была длительной Это очень важный факт, так как диагноз сотрясения головного мозга ставится в основном на основании указаний о потери сознания Выявление и регистрация факта потери сознания, её длительности служит судебно-медицинскому эксперту основанием для заключения о тяжести вреда, причинённому здоровью пострадавшего

Обобщая результаты этого фрагмента исследования, можно сделать вывод о том, что в процессе первичного обследования специалистами больных с переломами челюстей часто не осуществляется сбор и регистрация в истории болезни всей доступной информации по обстоятельствам травмы и механизмам её возникновения, которая может использоваться в дальнейшем судебно-медицинскими экспертами и дознавателями

3 Результаты анализа заключений судебно-медицинской экспертизы пострадавших с переломами челюстей

Одной из важнейших задач клиники и судебно-медицинской экспертизы является сбор и анализ достоверной информации о характере повреждения, причиненного пострадавшему, обстоятельствах и механизме травмы (Гурочкин Ю Д с соавт, 2006)

С этих позиций мы подошли к анализу содержания 603 актов судебно-медицинского обследования пострадавших с повреждениями челюстей, проводившихся судебно-медицинскими экспертами Санкт-Петербургского и Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы

Стандартный вопрос, на который должен дать ответ судебно-медицинский эксперт был сформулирован следующим образом «Каков характер, степень тяжести и механизм телесных повреждений?»

В ходе исследования было установлено, что в подавляющем большинстве актов судебно-медицинского обследования ответ на этот вопрос был стандартным «указанные повреждения получены по механизму тупой травмы»

Второй по частоте встречаемости был вопрос к судебно-медицинскому эксперту «Могли ли указанные повреждения возникнуть при обстоятельствах, изложенных в постановлении?» Ответ на этот вопрос был, как правило, лаконичным «Перечисленные повреждения могли быть получены при обстоятельствах, изложенных в постановлении»

При расследовании уголовных дел важно установить телесные повреждения получены в результате нанесения ударов, либо в результате падения (например, при пЬпытке скрыться, убежать от сотрудников правоохранительных органов) При этом большинство ответов экспертов на данные вопросы не позволяет следствию объективно воспроизвести ситуацию происшествия, приведшую к получению телесных повреждений пострадавшим, выявить имело ли место искажение пострадавшим, ответчиком или свидетелем истинных обстоятельств получения повреждения

Так как пострадавшие часто получают травму лицевого отдела головы, судебно-медицинскому эксперту важно знать биомеханику повреждения костей лицевого отдела головы, и в частности, нижней челюсти, на долю которой приходится 70-75% переломов костей лицевого черепа (Казымов М А, 2000) К сожалению, получить необходимую информацию по этому вопросу эксперту довольно сложно Например, в одних из последних учебниках по судебной медицине (Машшев А А., 1998, Гурочкин Ю Д с соавт., 2006, Крюков ВН, 2006) рассматриваются вопросы биомеханики переломов мозгового черепа, грудной клетки, таза. Что же касается биомеханики перелома челюстей - повреждения, которые часто возникают в «криминальных» ситуациях, то по этому вопросу какая-либо информация в учебниках отсутствует

4. Клинические и судебно-медицинские аспекты биомеханики переломов нижней челюсти.

Мы поставили перед собой задачу ;

• обобщить данные литературы и наших исследований по биомеханике возникновения перелома нижней челюсти,

• оценить вероятность возникновения «предполагаемого» повреждения при внешнем воздействии на тот или иной отдел нижней челюсти,

• представить результаты проведённого исследования в наглядной форме, приемлемой для включения в учебно-методические разработки Для этого на основании анализа данных литературы, и анализа

архивного материала клиники (634 больных с переломами нижней челюсти) была составлена схема вариантов «предполагаемого» повреждения при внешнем воздействии на нижнюю челюсть в области угла, тела, подбородочного отдела (рис 1)

Вероятность совпадения "предполагаемого ' и реального повреждения нижней челюсти в зависимости от места приложения внешнего воздействия Г'-/ ^ ^Гу IX 83% л ^"г": 84% КГ^Л 30%

Рис. 1 Варианты «предполагаемого» повреждения нижней челюсти и вероятность их возникновения при внешнем воздействии на области угла, тела, подбородочного отдела.

На следующем этапе было отобрано 66 человек из обследованных нами больных с переломом нижней челюсти, которые получили один удар и указали место приложения этого внешнего воздействия.

После распределения этих больных в соответствии с местом приложения внешнего воздействия был проведён расчёт частоты совпадения «предполагаемого» повреждения с реальным, подтверждённым при рентгенологическом исследовании (рис. 1).

При более тщательном расспросе больных, оказалось, что 15 из них, в силу тех или иных обстоятельств, при первой встрече с врачом исказили информацию об обстоятельствах травмы и месте приложения внешнего воздействия.

Таким образом, предлагаемая схема взаимосвязи места приложения внешнего воздействия и характера повреждения нижней челюсти может использоваться в практической деятельности хирургами-стоматологами, челюстно-лицевыми хирургами, судебно-медицинскими экспертами.

5. Ятрогеяные повреждения челюстей

Повреждения челюстей могут быть причинены действиями врача во время удаления зубов. К таким повреждениям относятся переломы нижней челюсти, переломы альвеолярного отростка верхней челюсти, переломы костной перемычки, отделяющей верхушки зубов верхней челюсти от верхнечелюстного синуса. Возникающее при этом ороантралъное сообщение, своевременно не выявленное и не устраненное, способствует инфицированию верхнечелюстного синуса, проникновению в него частиц пищи, что приводит к развитию синусита. Нередко повреждение дна верхнечелюстного синуса сопровождается проталкиванием в него корневой части зуба, что также приводит к развитию синусита.

т

В подобных случаях больной может предъявить жалобу врачу, вплоть до подачи искового заявления в суд с требованием возмещения ему ущерба за причиненный вред здоровью и моральный ущерб.

Вероятность возникновения у пациента претензий к врачу возрастает, если возникшее в ходе операции осложнение не было диагностировано, и не были приняты адекватные меры по его устранению и предупреждению возникновения хронического синусита

Поэтому важной задачей для практической стоматологии является снижение частоты возникновения указанных ятрогенных повреждений, а в случае их возникновения в ходе операции удаления зуба, своевременное выявление и предупреждение возникновения конфликтной ситуации Объектом нашего исследования явились 54 больных, госпитализированных в клинику челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им акад ИП Павлова в период с сентября 2004 по май 2005 года по поводу верхнечелюстного синусита с ороантральным сообщением, возникшим после удаления зуба, и 2 больных с переломом нижней челюсти, возникшим при удалении зуба

При анализе клинических наблюдений было установлено, что перфорация дна верхнечелюстного синуса у больных произошла при удалении следующих зубов первых моляров - у 43 (79,6%) больных, вторых моляров - у 10 (18,5%) больных, в одном случае (1,9%) - при одновременном удалении первого и второго моляра

В подавляющем большинстве случаев зубы удалялись у этих больных по поводу обострения хронического периодонтита.

Как показал анализ наших клинических наблюдений, возникновению повреждения дна верхнечелюстного синуса способствовали следующие обстоятельства

• близость дна синуса к верхушкам корней зубов в силу индивидуальных особенностей строения верхней челюсти,

• разрушение костных структур дна верхнечелюстного синуса при деструктивных формах хронического периодонтита,

• использование нерациональных приемов удаления зуба

У 61% больных рентгенологического обследования перед удалением верхних премоляров и моляров не проводилось Поэтому, приступая к операции, врач не знал особенностей анатомического строения участка верхней челюсти в зоне оперативного вмешательства и характера повреждения костных структур дна верхнечелюстного синуса инфекционно-воспалительным процессом в пародонге удаляемого зуба.

Приступая к удалению верхних моляров и премоляров, врач должен учитывать эти обстоятельства, предвидеть возможность возникновения перфорации дна синуса ц предупредить об этом больного (табл 7) В ходе операции избегать применения нерациональных приёмов удаления зуба • использование «корневых» щипцов с «глубоким» наложением щёчек на края альвеолы при удалении зуба с разрушенной коронкой - корня,

• грубая работа элеватором с глубоким, энергичным продвижением его вдоль корня зуба вверх,

в неоправданно энергичное выскабливание грануляционной ткани из зоны верхушечного пародонта,

• применение долота и молотка для разъединения корней моляра

Таблица 7

Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенного повреждения

челюстей при удалении зубов и связанных с ним конфликтных ситуаций

№ Время проведения Характер мероприятий

I Перед операцией Рентгенологическое обследование перед операцией (обязательно перед удалением верхних моляров и премоляров, нижних третьих моляров) с целью выявление анатомических особенностей строения и патологических процессов, снижающих прочность челюсти

П Перед операцией Получение информированного добровольного согласия пациента на операцию после разъяснения ему риска возникновения таких осложнений как перфорация дна верхнечелюстного синуса, перелом нижней челюсти (В соответствии со ст 32-34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993)

Ш Во время операции Выполнение рекомендаций по снижению травматичности операции удаления зуба «Пропедевтика хирургической стоматологии» М М Соловьев М «МЕДпресс-информ» 2007

IV В конце операции Осмотр удалённого зуба, проведение рото-носовой и носо-ротовой проб для исключения перфорации дна верхнечелюстного синуса и проталкивания части зуба в синус

V В конце операции При выявлении клинических признаков перфорации дна синуса, перелома нижней челюсти проведение дополнительного рентгенологического обследования

VI После выявления осложнения При подтверждении повреждения челюсти информировать больного об этом, разъяснить ему причины возникновения осложнения,

VII После выявления осложнения Осуществить мероприятия по устранению ороантрального сообщения, транспортной иммобилизации отломков нижней челюсти

УШ После выявления осложнения При необходимости направить больного на консультацию, лечение в специализированное медицинское учреждение

После завершения операции необходимо тщательно осмотреть удаленный зуб и операционную рану, осуществить рото-носовую и носо-ротовую пробу для выявления или исключения перфорации дна верхнечелюстного синуса При выявлении ороантрального сообщения врач должен информировать об этом больного и принять необходимые меры по скорейшему устранению ороантрального сообщения

К сожалению, по нашим данным, 60% больных поступало в клинику в сроки более 1 мес после возникновения перфорации Наблюдались случаи, когда больные поступали в стационар через 2 года после возникновения ороантрального сообщения Только в 11% случаев больные были направлены в стационар в день проведения операции удаления зуба При этом в половине случаев причиной направления в стационар в ранние сроки явилось незавершенное удаление зуба

ВЫВОДЫ

1 Среди пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ им акад ИП Павлова и прошедших экспертизу в Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области, повреждения по видам травмы распределились следующим образом бытовая травма - 58,8-87,3%, транспортная - 3,0-41,2%, спортивная травма- 2,9%, производственная - 1%, ятрогенные повреждения -0,2-1%

2 При бытовой травме у 81,2% пострадавших имелись изолированные переломы нижней челюсти, у 15,9% - перелом верхней челюсти, у 2,9% -сочетанные переломы верхней и нижней челюсти

3 При транспортной травме наиболее часто имели место изолированные переломы верхней челюсти (40,8%) и нижней челюсти (43,5%), тогда как удельный вес наиболее тяжёлой травмы - сочетанные переломы верхней и нижней челюсти встречались гораздо реже - у 15,7% пострадавших

4 Установлено, что в большинстве историй болезни не содержалось информации об обстоятельствах травмы, необходимой для топической диагностики перелома челюстей, и заключения судебно-медицинской экспертизы о механизме её получения

5 Результаты анализа клинических наблюдений, представленные в виде схемы «Возникновение повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на нее действующей силы в зависимости от направления и локализации», могут использоваться для топической диагностики переломов нижней челюсти и при проведении судебно-медицинской экспертизы

6 «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенного повреждения челюстей при удалении зубов и связанных с ним конфликтных ситуаций», разработанный на основании анализа причин возникновения повреждений верхней челюсти при удалении зубов и несвоевременной их

диагностики, может использоваться в качестве учебно-методического материала для студентов и врачей стоматологов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью получения объективной и полной информации о характере повреждения, обстоятельствах и механизме получения травмы имеющей значение для диагностики, выбора рациональной лечебной тактики и судебно-медицинской экспертизы рекомендуется

1 Учитывая важность для судебно-медицинских экспертов установления механизма получения травмы, врачам необходимо регистрировать в медицинской документации собранную у пострадавших информацию об обстоятельствах получения травмы

2 Хирургам-стоматологам, челюстно-лицевым хирургам при обследовании пострадавших использовать разработанную схему «Возникновения повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неё действующей силы в зависимости от направления и локализации» при проведении топической диагностики переломов нижней челюсти

3 Судебно-медицинские эксперты, а также хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, привлекаемые к проведению судебно-медицинской экспертизы, могут использовать разработанную схему «Возникновения повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неё действующей силы в зависимости от направления и локализации» для аргументированного ответа на вопросы о механизме получения травмы

4 Перед удалением верхних моляров, премоляров и нижних третьих моляров проводить рентгенологическое исследование для оценки индивидуальных особенностей анатомического строения и выявления патологических состояний в зоне оперативного вмешательства.

5 С целью повышения качества медицинского обслуживания предложенный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенного повреждения челюстей при удалении зубов и связанных с ним конфликтных ситуаций» может использован в качестве учебно-методического материала в процессе обучения студентов и врачей стоматологов

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Фролов Н А Особенности клиники, диагностики, лечения и некоторые судебно-медицинские аспекты переломов нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста / Соловьев ММ, Фролов НА // Геронтологические проблемы в стоматологии Материалы Всероссийской научно-практической конференции I Под ред А С Иванова, В Р Вебера, Б Т Мороза, НовГУ им Ярослава Мудрого - В Новгород, 2006 - С 85-86

2 Фролов НА Оценка данных анамнеза о происхождении имеющегося повреждения нижней челюсти в соответствии с биомеханизмом повреждения / Фролов НА // Теория и-практика судебной .медицины - СПб Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006 - С 116-117

3 Фролов Н.А. Судебно-медицинские аспекты биомеханики переломов нижней челюсти / Соловьев ММ, Фролов НА // 11 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов* Материалы конференции. - СПб -2006 -С.198

4 Фролов НА Ятрогенные повреждения челюстей / Фролов Н.А, Иванов Ю.В //Институт стоматологии.-2006 -№4. - С 46-49

5 Фролов Н А. Повреждения челюстей с учетом механизма возникновения перелома / Фролов НА // Теория и практика судебной медицины / Под ред. проф М Д Мазуренко. - СПб Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007 -Вып 9 -С 104-107.

6 Фролов Н А Врачебные ошибки в стоматологии и возможность их предупреждения в практике врача / Фролов Н.А, Кириллов AJI, Иванов Ю В //12 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб - 2007. - С 216-217.

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации» 197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14 Тел (812) 233 4669 объем 1 п л Тираж 100 экз

Актуальность проблемы.

Повреждения, причиненные тупыми твердыми предметами, являются наиболее распространенным видом механической травмы.

В настоящее время повреждения челюстно-лицевых костей составляют 2,5-4,5% от числа повреждений всех костей скелета (Робустова Т.Г. с соавт., 1996; Томилин В.В. с соавт., 2001; Adams C.D. et al., 2000). Наиболее часто встречаются повреждения нижней челюсти, причиненные тупыми предметами, которые, по данным различных авторов, составляют от 26% до 86% от всех повреждений костей лицевого скелета (Попов B.JI. с соавт., 1999; Казымов М.А. с соавт., 2000; Safdar N. et al., 1995). В то же время изолированные повреждения верхней челюсти встречаются в 1,8-34% от всех случаев повреждений костей челюстно-лицевой области (Швырков М.Б. с соавт., 1999).

Наиболее частыми причинами повреждений костей челюстно-лицевой системы являются: бытовая (64,4-95,5%), транспортная (3,7-13,3%) и спортивная (1,6-3,3%) травма (Пашинян Г.А. с соавт., 2000; Григорян А.Р., 2001; Oikarinen К. et al., 1992).

Проведенный Г.А. Пашиняном с соавт. (2003) анализ особенностей механизма травмы переломов нижнечелюстных костей (565 случаев) показывает, что последние наиболее часто были получены в результате бытовой травмы (85,7% наблюдений), транспортной (11,3%), спортивной (1,4%) и производственной (1,1%) травм.

Встречаются повреждения челюстей и при операции удаления зубов (Хацкевич Г.А. с соавт., 1975; Кабаков Б.Д. с соавт., 1981; Робустова Т.Г., 2003). Обычно такие повреждения происходят при наличии патологически измененных участков кости (хронический остеомиелит, опухоль и др.) или индивидуальных особенностях строения челюстей (тонкая компактная пластинка верхнечелюстной пазухи, близость дна верхнечелюстного синуса к корням зубов верхней челюсти). Очень редко наблюдаются переломы нижней челюсти при удалении зубов без предшествующих патологических изменений кости (Семенов И.В. с соавт., 1970). Описаны также случаи удаления зубов после нераспознанного перелома нижней челюсти, трактуемые иногда пациентом и судмедэкспертом как ятрогенные повреждения (Соловьев М.М. с соавт., 1975).

Как отмечают Г.А. Пашинян с соавт. (2001), С.Н. Мойсейчук (2001) и А.А. Геворкян (2002), судебно-медицинская экспертиза пострадавших по поводу повреждений зубов и нижней челюсти, в случаях установления тяжести вреда здоровью, механизма возникновения травмы проводится без участия специалиста стоматолога, при отсутствии медицинских документов и др., что снижает объективность и обоснованность экспертных выводов, а нередко ведет и к ошибочным выводам.

Следует отметить, что до настоящего времени недостаточно полно разработаны критерии клинической и судебно-медицинской диагностики механизма травмы переломов костей верхней и нижней челюстей, не установлены морфологические признаки этих переломов, их характер и локализация, что вызывает определенные затруднения у судебно-медицинских экспертов при трактовке подобных повреждений. Уточнение обстоятельств и биомеханизма травмы имеет существенное значение и для клинической диагностики повреждения челюстей. Этим обусловлена актуальность и целесообразность проведенного исследования, определены его цели и задачи.

Цель исследования - разработать научно обоснованные критерии и рекомендации по повышению качества клинической диагностики и судебно-медицинской экспертизы пострадавших с переломами челюстей, по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей и связанных с ними конфликтных ситуаций.

Задачи исследования:

1. Провести исследование данных о пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и прошедших экспертизу в БСМЭ Санкт-Петербурга и Ленинградской области (за 2000-2004гг)

2. Проанализировать качество обследования пострадавших с переломами челюстей в клинике с позиции интересов клинической медицины и судебно-медицинской экспертизы.

3. Провести анализ заключений судебно-медицинских экспертов в случаях экспертизы пострадавших с переломами челюстей для оценки полноты и аргументированности ответов на вопросы об обстоятельствах возникновения травмы и её механизме.

4. На основании анализа клинических наблюдений и данных литературы о биомеханике переломов нижней челюсти оценить вероятность возникновения отдельных видов повреждений в зависимости от направления действующей силы.

5. Разработать практические рекомендации для хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и судебно-медицинских экспертов по улучшению обследования пострадавших с переломами челюстей, повышению качества судебно-медицинской экспертизы, предупреждению возникновения ятрогенных повреждений челюстей и связанных с ними конфликтных ситуаций.

6. На основании анализа причин возникновения переломов челюстей при удалении зубов и несвоевременной диагностики их разработать алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений и связанных с ними конфликтных ситуаций.

Научная новизна

1. Впервые проведено сравнительное изучение структуры пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в специализированной клинике и прошедших судебно-медицинскую экспертизу.

2. На основании анализа качества обследования пострадавших с переломами челюстей, находившихся на специализированном лечении, и заключений судебно-медицинской экспертизы разработаны рекомендации, имеющие значение для клинической и судебной медицины.

3. На основании анализа собственных наблюдений, архивного материала клиники разработана схема «Возникновения повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неё действующей силы в зависимости от направления и локализации», которая может использоваться в практической деятельности хирургами-стоматологами, челюстно-лицевыми хирургами, судебно-медицинскими экспертами.

4. Разработан «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций».

Практическая значимость работы

1. Разработанные рекомендации для хирургов-стоматологов, четостно-лицевых хирургов и судебно-медицинских экспертов по обследованию пострадавших, уточнению обстоятельств травмы и механизма повреждения челюстей повысят качество судебно-медицинской экспертизы.

2. Разработанный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций» будет способствовать снижению частоты подобных повреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повысить качество обследования и проведения судебно-медицинской экспертизы у пострадавших с переломами челюстей за счет подробной регистрация в первичной медицинской документации информации об обстоятельствах травмы, характере повреждения челюстей и учёте данных о биомеханизме перелома челюстей.

2. Разработанный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенных повреждений челюстей при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций» будет способствовать снижению частоты подобных повреждений при удалении зубов и связанных с ними конфликтных ситуаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии, Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Новгородского бюро судебно-медицинской экспертизы и в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на кафедре судебной медицины и правоведения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на трёх конференциях, в том числе: на 11 и 12 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2006г, 2007г), на Всероссийской научно-практической конференции «Геронтологические проблемы в стоматологии» в Великом Новгороде (2006г) и доложены на заседании секции хирургической стоматологии научного общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2005г).

Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии совместно с сотрудниками кафедры судебной медицины и правоведения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (2007г).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фролов Н.А. Особенности клиники, диагностики, лечения и некоторые судебно-медицинские аспекты переломов нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста / Соловьев М.М., Фролов Н.А. // Геронтологические проблемы в стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под. ред. А.С. Иванова, В.Р. Вебера, Б.Т. Мороза; НовГУ им. Ярослава Мудрого. - В. Новгород; 2006. - С.85-86.

2. Фролов Н.А. Оценка данных анамнеза о происхождении имеющегося повреждения нижней челюсти в соответствии с биомеханизмом повреждения / Фролов Н.А. // Теория и практика судебной медицины. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. - С. 116-117.

3. Фролов Н.А. Судебно-медицинские аспекты биомеханики переломов нижней челюсти / Соловьев М.М., Фролов Н.А. // 11 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб. - 2006. - С. 198.

4. Фролов Н.А. Ятрогенные повреждения челюстей / Фролов Н.А., Иванов Ю.В. // Институт стоматологии. - 2006. - №4. - С. 46-49.

5. Фролов Н.А. Повреждения челюстей с учетом механизма возникновения перелома / Фролов Н.А. // Теория и практика судебной медицины / Под.ред. проф. М.Д. Мазуренко. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, V

2007.-Вып. 9. - С. 104-107.

6. Фролов Н.А. Врачебные ошибки в стоматологии и возможность их предупреждения в практике врача / Фролов Н.А., Кириллов А.Л., Иванов Ю.В. // 12 международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - СПб. - 2007. - С.216-217.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Среди пострадавших с переломами челюстей, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и прошедших экспертизу в Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области, повреждения по видам травмы распределились следующим образом: бытовая травма - 58,8-87,3%, транспортная - 3,0-41,2%, спортивная травма- 2,9%, производственная - 1%, ятрогенные повреждения — 0,2-1%.

2. При бытовой травме у 81,2% пострадавших имелись изолированные переломы нижней челюсти, у 15,9% - перелом верхней челюсти, у 2,9% -сочетанные переломы верхней и нижней челюсти.

3. При транспортной травме наиболее часто имели место изолированные переломы верхней челюсти (40,8%) и нижней челюсти (43,5%), тогда как удельный вес наиболее тяжёлой травмы - сочетанные переломы верхней и нижней челюсти встречались гораздо реже - у 15,7% пострадавших.

4. Установлено, что в большинстве историй болезни не содержалось информации об обстоятельствах травмы, необходимой для топической диагностики перелома челюстей, и заключения судебно-медицинской экспертизы о механизме её получения.

5. Результаты анализа клинических наблюдений, представленные в виде схемы «Возникновение повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неё действующей силы в зависимости от направления и локализации», могут использоваться для топической диагностики переломов нижней челюсти и при проведении судебно-медицинской экспертизы.

6. «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенного повреждения челюстей при удалении зубов и связанных с ним конфликтных ситуаций», разработанный на основании анализа причин возникновения повреждений верхней челюсти при удалении зубов и несвоевременной их диагностики, может использоваться в качестве учебно-методического материала для студентов и врачей стоматологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью получения объективной и полной информации о характере повреждения, обстоятельствах и механизме получения травмы имеющей значение для диагностики, выбора рациональной лечебной тактики и судебно-медицинской экспертизы рекомендуется:

1. Учитывая важность для судебно-медицинских экспертов установления механизма получения травмы, врачам необходимо регистрировать в медицинской документации собранную у пострадавших информацию об обстоятельствах получения травмы.

2. Хирургам-стоматологам, челюстно-лицевым хирургам при обследовании пострадавших использовать разработанную схему «Возникновения повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неё действующей силы в зависимости от направления и локализации» при проведении топической диагностики переломов нижней челюсти.

3. Судебно-медицинские эксперты, а также хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, привлекаемые к проведению судебно-медицинской экспертизы, могут использовать разработанную схему «Возникновения повреждений нижней челюсти при различных вариантах воздействия на неё действующей силы в зависимости от направления и локализации» для аргументированного ответа на вопросы о механизме получения травмы.

4. Перед удалением верхних моляров, премоляров и нижних третьих моляров проводить рентгенологическое исследование для оценки индивидуальных особенностей анатомического строения и выявления патологических состояний в зоне оперативного вмешательства.

5. С целью повышения качества медицинского обслуживания предложенный «Алгоритм мероприятий по предупреждению ятрогенного повреждения челюстей при удалении зубов и связанных с ним конфликтных ситуаций» может использован в качестве учебно-методического материала в процессе обучения студентов и врачей стоматологов.