Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертный анализ и обоснование тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и нижней челюсти

На правах рукописи

МОЙСЕЙЧУК СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

УДК-340.6:616.314

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ И ОБОСНОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЗУБОВ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.24 - «Судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гурген Амаяковнч Пашинян

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергей Сергеевич Абрамов Кандидат медицинских наук, доцент Кинле Александр Федорович

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. Сеченова И.М.

Защита состоится «_» «_»2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ (Москва, Долгоруковская, д.4., 4 этаж)

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_» «_» 2004 год.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Т.Ю. Хохлова

ЛЗ 4 Н 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Экспертная практика показывает, что повреждения зубов составляет в среднем 2,4 % челюстно-лицевой травмы, а переломы нижней челюсти от 70 до 85 % всех переломов лица неогнестрельного происхождения.

Однако, несмотря на такую частоту встречаемости повреждений зубов и нижней челюсти, вопросы экспертной оценки механизма их возникновения и тяжести вреда здоровью является не полностью решенными.

В судебно-медицинской литературе отсутствуют данные об особенностях проведения судебно-стоматологических экспертиз, о необходимости изучения особенностей клинического течения указанных повреждений, на показатели исследования стоматологического статуса и т.д. (ААГеворкян,2001; ГАПашинян, СДАрутюнов, М.Н.Алексанова, 2002; Г.АЛашинян, ЕХБаринов, М.Н.Алексанова и др. 2000; ГАПашинян, П.О.Ромодановский, Е.В.Беляева и др. 2000; А.Р.Григорян, 2000 и др.).

При судебно-медицинской экспертизе потерпевших по поводу повреждений зубов и нижней челюсти оценка тяжести вреда здоровью, механизм и давность их возникновения проводится врачом судебно-медицинским экспертом единолично, без участия врача стоматолога, при отсутствии подробного учета данных медицинских документов и современных клинико-инструментальных методов исследования, что значительно снижает объективность и обоснованность экспертных выводов и нередко ведет и к ошибкам (ГАЛапшнян, ГМХарин, 2001; ААГеворкян, 2002).

Особенно большие сложности возникают при определении тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов, сопровождающихся их полной утратой, а также у лиц с предшествующей патологией зубочелюстной системы (ГАБотезату, 1970; 1973; 1977; В.ИКононенко, ЛАСемененко, 1976; ЕАКрасовская, 1973; 1977; Б.С.Свадковский, В.Ю.Курляндский, 1973;

В.Ю.Курляндский, Б.С.Свадковский, 2000; C.Acton, J.Nixon, J.Pern et. al, 1999; J.Jakobsen, Z.Holmen, ZJredebo et. al, 1995).

За последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества экспертиз по определению тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти, что обусловлено принятием в стране нового Уголовного Кодекса, предусматривающего уголовную ответственность за причинение вреда здоровью в следствии ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (недостатки оказания стоматологической помощи), в связи с гражданскими исками пациентов на возмещение материального и морального ущерба.

Очевидно, что для определения тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов большое значение имеет не только количество потерянных зубов, но и место, которое они занимали в зубном ряду (Б.С.Свадковский, 1974; Г.А.Пашинян, Г.М.Харин, 2000). Отягощающим экспертную оценку обстоятельством является утрата опорного для протеза зуба, а также зуба, имеющего зуб-антогонист, при морфофункциональной неполноценности остальных зубов (Б.С.Свадковский, 1974).

Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, пострадавших с повреждениями зубов и нижней челюсти в значительной степени влияют на сроках временной нетрудоспособности больных и на исходах реабилитации. Выше изложенное требует разработки новых подходов к оценке экспертных критериев тяжести вреда здоровью указанных повреждений, учитывающих как ближайшие, так и отдаленные результаты их последствий.

Указанное положение определило основное направление наших исследований, в которых была поставлена цель: совершенствование критериев экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и переломов нижней челюсти на основе комплексного анализа современных экспертных, клинических и инструментальных методов обследования

пострадавших с учетом ближайших и отдаленных результатов последствий травмы.

Для достижения поставленной цели нами предполагалось решить следующие задачи:

1. Анализ судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований) пострадавших по поводу травматических повреждений зубов и переломов нижней челюстей по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы за 1998-2002 годы.

2. Анализ и систематизация различных вариантов травматических повреждений зубов и переломов нижней челюсти, обоснованность судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью с учетом их клинических и морфологических проявлений, а также сроков лечения, полноты и объёма оказания стоматологической помощи.

3. На основе клинико-морфологических и инструментальных исследований выработать данные о средних сроках длительности расстройства здоровья и возможных последствиях при указанных повреждениях.

4. Разработать алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебного медика при производстве экспертиз при повреждении зубов и переломов нижней челюсти и предложить научно-обоснованные критерии экспертной оценки при указанных повреждениях с учетом клинико-инструментальных данных.

Научнаяновизна исследования:

В судебной медицине разработан алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании пострадавших по поводу оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти.

Предложены научно-обоснованные критерии для экспертной оценки тяжести вреда здоровью при указанных повреждениях с учетом особенностей клинических проявлений и клинико-инструментальных исследований

направленных на повышение объективности и доказательности экспертных выводов.

Проанализировано состояние судебно-медицинской экспертизы (освидетельствования) при определении тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов и переломов нижней челюсти и допускаемые при этом организационные, тактические и методологические ошибки. Показаны пути устранения этих ошибок и повышение качества судебно-медицинских экспертиз.

Практическаязначимость:

Предложен алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебно-медицинского эксперта при производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу определения тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и переломах нижней челюсти или при их сочетании.

Разработаны для стоматологических учреждений и рекомендованы для внедрения в практику новые формы документации предназначенной при обследовании пациентов с повреждениями зубов или переломами нижней челюсти, или их сочетании с учетом потребностей судебно-медицинской экспертизы.

Предложены научно-обоснованные критерии оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов, переломах нижней челюсти с учетом данных современных клинико-инструментальных методов диагностики и лечения.

Апробация работы

На заседании Московского общества судебных медиков (Москва, 2003г.); на заседании кафедры судебной медицины МГМСУ (Москва, 2002г.; 2003г.; 2004г.); на совместном заседании кафедры судебной медицины и 9-го танатологического отделения Бюро судебной медицины ДЗ г.Москвы (Москва,2 октября 2004 г.).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ. Номер государственной регистрации 01200100404. Результаты исследования внедрены

в учебный процесс кафедры судебной медицины МГМСУ, а также в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы да г.Москвы.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти необходимо учитывать клинико-морфологические проявления, как в ранние, так и отдаленные сроки посттравматического периода.

2. Патологические изменения, развивающиеся в отдаленном посттравматическом периоде, травмированных и смежных с ними зубов, зубов антагонистов и окружающих их тканей могут являться закономерным следствием изменения окклюзионных взаимоотношений, возникновения мышечно-суставной дисфункции, что приводит к увеличению длительности расстройства здоровья.

3. Предложенные критерии оценки вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти основаны на большом количестве клинических, стоматологических наблюдений в динамике посттравматического процесса с использованием современных клинико-диагностических методов исследования.

Обьём и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 156 работ, из них 130 работ отечественных и 26 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 7 фотографиями, рисунками и схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалом исследования послужили данные судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований) пострадавших, обвиняемых и других лиц проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы в период с 1998 по 2002 годы по поводу телесных повреждений (вреда здоровью). Из анализируемых нами экспертиз (66782 случаев) методом сплошной выборки отобрано 364 (0,56 %) изолированных повреждений зубов и 875 случаев (1,3 %) переломов нижней челюсти. В число анализируемых экспертиз вошло 245 случаев освидетельствований, проведенных непосредственно нами в период с 2001 по 2002 годы.

1. Осмотр потерпевшего.

2. Изучение медицинской документации.

3. Рентгенологическое исследование.

4. Статистическая обработка полученных данных.

При изучении материала и его обработке применяли комплекс методов математического и статистического анализа, используя возможности современных компьютерных технологий: определяли среднюю и ее ошибку; среднее квадратичное отклонение и др. С целью, разработки модели математического прогнозирования исходов повреждений нижней челюсти, в ключе экспертной оценки тяжести вреда здоровья пострадавших с повреждениями челюстей и их медико-социальной реабилитации был рассчитан ряд уравнений множественной линейной регрессии. При проведении анализа в необходимых случаях определяли коэффициент встречаемости исследуемого признака и ряд иных параметров с помощью методик, применяемых при медицинских и биологических исследованиях. Судебно-медицинская экспертиза

(освидетельствование) пострадавшего включало в себя опрос (изучение жалоб потерпевшего в момент получения травмы, после ее получения, так и в последующие дни, особенностей клинического течения травматического процесса с учетом отдаленных сроков, прогноза и исходов), внешний осмотр, осмотр полости рта (открывание рта; состояние прикуса; объём движения нижней челюсти; состояние слизистой полости рта; зубная формула; число поврежденных зубов; характер повреждения зубов; предшествующая патология зубочелюстной системы). Для экспертной оценки повреждений во всех случаях использовали следственные, анамнестические и судебно-медицинские данные. Обстоятельства травмы подробно выявляли из материалов следственных органов, из анамнеза потерпевших и медицинских документов оценки повреждений.

При анализе экспертного материала большое внимание уделяли качеству судебно-медицинской документации: правильности, объективности и тщательности её* оформления, описанию обстоятельств получения травмы, полноте изложения данных медицинских документов, результатам объективного исследования. Анализировали обоснованность выводов эксперта, в том числе о характере и механизме повреждений зубов и переломов нижней челюсти, давности их образования и др. Для экспертной оценки повреждений нижней челюсти во всех случаях использовали следственные, анамнестические и судебно-медицинские данные. Обстоятельства травмы подробно выявляли из материалов следственных органов, из анамнеза потерпевших и медицинских документов. Обязательным условием анализа клинико-морфологических проявлений повреждений зубов и нижней челюсти, было изучение жалоб потерпевшего после её получения, так и в последующие дни, особенностей клинического течения травматического процесса с учетом отдаленных сроков, прогноза и исходов. Основное внимание при анализе медицинских документов было уделено на:

- установление характера и локализации повреждении зубов и нижней

челюсти;

- определение механизма травмы;

- уточнение особенностей клинического течения повреждений, определение

длительности заживления, типичных и случайных осложнений и исходов;

- анализ квалифицированных признаков экспертной оценки повреждений.

В тех случаях, когда пострадавшие обращались за стоматологической помощью, оценке подвергались медицинские документы из стоматологической поликлиники. При этом анализировались причины и сроки обращения пострадавших за стоматологической помощью, диагноз, связь с перенесенной травмой зубов. Особое внимание уделялось обострению (при наличии) у потерпевших предшествующей патологии зубочелюстной системы и хронических заболеваний, их причинной связи с перенесенной травмой зубов.

Для оценки отдаленных сроков течения повреждений зубов, выяснили характер жалоб, предъявляемых пострадавшими, время их возникновения с момента получения травмы, продолжительность и степень нарастания симптомов, частота обращаемости за врачебной помощью в связи с причиненными повреждениями зубов.

При судебно-стоматологическом исследовании повреждений челюстно-лицевых костей (в том числе переломов нижней челюсти) важную информацию представляет рентгенограмма. При освидетельствовании проводились исследования по прицельным рентгенограммам и ортопантограммам (проводили общий осмотр рентгенограммы, определяли объект съемки, устанавливали вид снимка). При выявлении на снимках патологических изменений оценивали их в сопоставлении с клиническими данными и интерпретировали их в соответствии с патоморфологической сущностью травматического процесса.

В общей сложности было изучено 800 рентгеновских снимков. При оценке рентгенограмм обращалось внимание на изменение формы контуров нижней челюсти, форму и ширину суставного височно-нижнечелюстного сустава, структуру нижней челюсти и состояние мягких тканей вокруг челюстно-лицевых костей. Зоны травматических изменений костной ткани оценивали по

следующим показателям: количество переломов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в зоне поражения и вокруг неё. При оценке зубного ряда отмечали отсутствие каких-либо зубов, особенности смыкания челюстей, наличие различного характера смещений зубов.

При анализе рентгенограмм височно-нижнечелюстных суставов определяли не только состояние костных суставных отделов и суставной щели, но и особенности движений мыщелковых отростков. На первом этапе проводили общий осмотр рентгенограммы, определяли объект съемки, устанавливали вид снимка и характер произведенного исследования (вне- или внутриротовая рентгенограмма, томограмма, снимки с применением контрастных средств и др.), а также проекцию исследования и правильность укладки пострадавшего.

На втором этапе проводили сравнение нормальных вариантов строения нижнечелюстных костей с изображением, полученным на имеющихся снимках. При выявлении на снимках патологических изменений оценивали их в сопоставлении с клиническими данными и интерпретировали их в соответствии с патоморфологической сущностью травматического процесса.

На конечном этапе составляли рентгенологическое заключение, в котором не только приводили описание, но и делали вытекающие из него выводы.

В основе исследования использовали комплекс методов, позволивших дать полную экспертную оценку переломов нижней челюсти с учетом давности нанесения повреждений и механизма травмы. При этом:

- давность нанесения повреждения определяли на основании объективных признаков реактивных и репаративных процессов, учитывая возраст пострадавшего, состояние его здоровья, а также данные о времени травмы, известные из обстоятельств дела и сведений, сообщенных потерпевшим;

- механизм травмы устанавливали по характеру повреждений нижней челюсти, локализации перелома и состоянию окружающих тканей, что

позволяло в той или иной степени установить особенности предмета и орудия, которым нанесено повреждение, или их типовые свойства;

- экспертную квалификацию тяжести вреда здоровью проводили в соответствии со 111, 112 и 115 статьями действующего Уголовного Кодекса РФ.

Результаты освидетельствования заносились формализованный протокол амбулаторной карты с травматическими повреждениями зубов и переломов нижней челюсти, где отражалось (пол, возраст, вид травматизма и травмы, жалобы, внешний осмотр, данные осмотра полости рта, местный статус, осложнения, лечение, критерии экспертной оценки, степень тяжести здоровью), который в последствии использовался для создания базы данных и анализа материала с применением современных компьютерных программ и технологий.

Пострадавшими по поводу повреждений зубов были преимущественно мужчины - 267 (73,3 %), женщины составили 97 (26,7 %). Наиболее часто повреждения зубов встречались в возрастных группах от 20 до 50 лет - 283 человека (78 %).

Распределение наблюдений по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пострадавших с травмой зубов.

Пол Возраст (лет)

До 10 До 20 До 30 До 40 До 50 До 60 До 70 и старше Всего

Муж. 8 47 64 48 51 27 22 267

Жен. 3 17 15 19 22 10 11 97

Итого 8 64 79 67 73 37 33 364

■ до 10 Шдо 20 Шдо 30 □ до 40 Шдо 50 Пдо 60

Шдо 70 и старше

Как видно из таблицы, повреждения зубов преобладают у мужчин, в возрасте 30 лет и у женщин в возрастной группе до 50 лет.

В подавляющем большинстве пострадавших мужчин в возрастных группах от 10 до 50 лет (83 %) установлено наличие алкогольной интоксикации различной степени.

Анализ травматических повреждений зубов по характеру вида травматизации в анализируемый период представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Частота повреждений зубов в зависимости от вида травмы.

Вид травмы Число наблюдений

1998 1999 2000 2001 2002 Всего

Бытовая 72 56 83 50 31 292

Транспортн ая 11 9 14 12 15 61

Производстве иная - - 3 2 1 6

Не установлен - - 1 2 2 5

Итого 83 65 101 66 49 364

Как видно из таблицы 2., на первом месте - бытовая травма. При анализе обстоятельств травмы выяснилось, что повреждения зубов чаще возникали при ударах тупым предметом, редко при транспортных происшествиях.

Для анализа экспертных наблюдений и их всесторонней оценки во всех случаях использовались следственные, клинические и анамнестические данные.

При анализе медицинских документов обращали внимание на правильность и объективность её оформления, описанию обстоятельств получения травмы, результатам объективного исследования. Особое внимание было обращено на сроки обращения пострадавших за медицинской помощью от момента получения ими травмы, а также на объём и характер оказанной помощи.

Для адекватной оценки клинических проявлений повреждений зубов руководствовались общепринятой в стране их унифицированной классификацией.

В наших случаях заболеваний и дефектов зубочелюстной системы, предшествовавших травме зубов, встретились только в 4-х наблюдениях (пародонтит и кариес, что составило 1,09%).

В подавляющем большинстве случаев пострадавшие обращались за стоматологической помощью в течение 1-3 суток (92,5%). За медицинской помощью вообще не обращаются 7,5% пострадавших.

Клинико-морфологическая характеристика повреждений зубов в динамике анализируемого периода времени представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Клинико-морфологическая характеристика травмы зубов.

Характер повреждений зубов Число наблюдений (по годам) Всего

1998 1999 2000 2001 2002

Перелом зуба 35 21 32 33 35 156

Удаление зуба 32 25 20 28 26 131

Вывих зуба 6 9 7 8 5 35

Сочетание повреждений 10 11 8 6 7 42

Итого 83 66 67 75 73 364

Алкогольная интоксикация у пострадавших в момент травмы выявлена в 205 случаях (23,5 %). Переломы нижней челюсти чаще всего встречаются при бытовом травматизме (86,3 %), значительно реже при транспортном (10,4%), спортивном (1,5 %), производственном (1,8 %).

В таблице 4. представлены данные пострадавших по признаку пола и возраста.

Таблица 4.

Распределение пострадавших по полу и возрасту при переломах нижней челюсти

Пол Возраст (лет) Всего

До 20 До 30 До 40 До 50 До 60 Старше 60

Муж. 109 229 220 93 54 45 750

Жен. 25 26 26 21 И 16 125

Итого 134 255 246 114 65 61 875

Из таблицы видно, что наиболее часто переломы нижней челюсти наблюдались в возрастных группах от 20 до 40 лет (635 - 72,5 %). При анализе вида и обстоятельствах травмы установлено, что переломы нижней челюсти чаще возникают при ударах тупым предметом в область подбородка (83,1 %), реже при автомобильной травме и при падении на плоскость и падении с высоты.

Чаще всего переломы нижней челюсти были связаны с ударами рукой (как невооруженной, так и вооруженной), обутой ногой и т.д.

Для правильного обозначения переломов нижней челюсти использовали общепринятую судебно-медицинскую квалификацию (АА.Солохин, Ю.А.Солохин, 1994; В.Н. Крюков и соавторы, 1996; Г.А. Пашинян и соавторы, 2001) с некоторыми уточнениями и дополнениями, имеющимися в учебных пособиях и руководствах по хирургической стоматологии (Т.Г.Робустова, 1990; А.Г. Шаргородский, Н.М. Стефанцов, 2000), в которых приведены сведения об их клинико-морфологических проявлениях, методах диагностики и способах лечения, принципах оценки исхода.

В наших наблюдениях переломы нижней челюсти в 53,2% были закрытыми, а в 46,8% - открытыми. Под открытыми переломами подразумеваются как переломы с раной на поверхности кожи, но и при отсутствии повреждений кожных покровов, но с раной слизистой оболочки полости рта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Представленные клинические данные дают основание объективно анализировать причинно-следственные связи патологических изменений в зубном ряду после травмы и позволяют более точно сформулировать и обосновать экспертные критерии судебно-медицинской квалификации тяжести вреда здоровью при повреждении зубов. Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков.

При наличии несколько квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

Экспертная оценка степени тяжести вреда здоровью при травмах зубов определяется характером повреждений, их течением и исходом. При этом, в основе оценки лежит детальное исследование стоматологического статуса

Таблица 5.

переломы зуоов в зависимости от вида травмы_

Число наблюдений

Вид травмы Переломы Всего

Коронки Корня Коронки и корня

Удар тупым предметом 120 12 5 137

Автомобильная травма 15 - - 15

Падение на плоскость 4 - - 4

Итого 139 12 5 156

Таблица 6.

Частота переломов отдельных зубов

Число наблюдений

Наименование зубов Переломы Всего

Коронки Корня Коронки и корня

Резцы 96 12 6 114

Клыки 7 3 2 12

Малые коренные зубы 7 - - 7

Большие коренные зубы 9 - - 9

Резцы + клыки 8 2 - 10

Иные сочетания переломов зубов 4 4

Итого 131 17 8 156

Необходимо учитывать не только количество потерянных зубов, но и место, которое они занимают в зубном ряду.

Потеря нескольких резцов может привести к нарушениям речи (неясность речи), а утрата коренных зубов - к расстройству жевательной функции. Последнее может отразиться на деятельности желудочно-кишечного тракта и, следовательно, на состоянии здоровья потерпевшего. Именно по этому ряд ведущих отечественных судебных медиков предлагают квалифицировать травматическую потерю нескольких зубов (в зависимости от их количества) как значительную и незначительную утрату общей трудоспособности. Оценка тяжести вреда здоровью при повреждении зубов основывается на общих критериях, к которым относятся:

- значительная и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности:

- полная утрата профессиональной трудоспособности:

- кратковременное расстройство здоровья: неизгладимое обезображивание лица (обезображивание или не обезображивание решается судом).

Введение в новом УК квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью в виде полной утраты профессиональной трудоспособности свидетельствует об актуальности замечаний отечественных СМЭ о повышенной ценности передних

зубов представителей отдельных профессий. Потеря последних может привести к снижению и полной потере профессиональной трудоспособности.

При потери передних зубов речь становится менее ясной, что может служить в известной степени препятствием к выполнению профессиональных обязанностей актеров, певцов, преподавателей, дикторов и др. Потерявшие 2-3 передних зуба, музыканты, играющие на духовых инструментах, не могут выполнить свои профессиональные обязанности, лишаясь необходимой для музыканта инструмента опоры со стороны зубов. Даже утрата 1-го зуба может значительно сказаться на профессиональной способности музыканта-духовика.

Зубы имеют также большое значение для атлетов и акробатов в их профессии. Атлеты и акробаты, поднимающие или удерживающие зубами тяжесть, вследствии повреждения последних могут потерять «трудоспособность в пределах своей профессии», причем восстановление поврежденных зубов искусственными протезами не может вернуть их к выполнению своих занятий. Для исправления косметических дефектов и восстановление функционирования зубов широко используются зубные протезы. Переломы передних зубов или их травматическая экстракция могут быть отнесены судом к неизгладимому обезображиванию лица.

При определении тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов, судебно-медицинский эксперт должен исходить от характера и количества повреждений, учитывать состояние зубочелюстной системы пострадавшего, возраст, пол и ряд других факторов. Повреждения зубных протезов не квалифицируются по тяжести вреда здоровью, в таких случаях может возникнуть только вопрос о материальных затратах, необходимых для их изготовлениях.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов требует устранения ряда нерешенных вопросов. Только комплексный клинический и экспертный анализ позволит разрешить ряд до сих пор существующих противоречий, нередко встречающиеся при экспертной оценке травматических

повреждений 3убов. в том числе у лиц с предшествующей патологией зубочелюстной системы и значительно повысить достоверность и объективность экспертных выводов и суждений.

Переломы нижней челюсти занимают одно из ведущих мест по частоте встречаемости при судебно-медицинской экспертизе живых лиц. В результате указанного повреждения возникает расстройства здоровья или утрата трудоспособности различной степени.

С целью экспертной оценки тяжести вреда здоровью при переломах нижней челюсти с учетом ранних и поздних осложнений травмы, нами анализированы 875 случаев судебно-медицинской экспертизы (освидетельствования) пострадавших Одиночные переломы в наших наблюдениях встречались в 568 случаях (65 %). Пострадавшими в этих наблюдениях были преимущественно мужчины (92,4%); а женщины составляли 8,9 %

Таблица 7.

Частота встречаемости переломов нижней челюсти | Одиночный | Двойной I Тройной и множественный _|

Двойные переломы нижней челюсти нами были выявлены в 279 случаях, что составило 32% от общего числа переломов. Пострадавшими в подавляющем большинстве наблюдениях были мужчины (91,6%).

Чаше двойные переломы возникали в результате бытовой (84,5%), транспортной травмах 12,5%.

Двойные переломы нижней челюсти в 58,5% были открытыми, нередко сочетались с переломами других костей лицевого скелета (костей носа, скуловой кости). Последние, встречались при дорожно-транспортных происшествиях. Двойные переломы нижней челюсти в 9,3% сопровождались сотрясением и ушибом головного мозга, главным образом в тех случаях, когда локализация

повреждений располагалась в области мыщелкового отростка и угла нижней челюсти.

Анализ механизма возникновения переломов нижней челюсти свидетельствует, что в результате резкого удара тупым предметом спереди в область подбородка формируется перелом в проекции средней линии с признаками первичного разрыва костной ткани на внутренней и долома - на наружной поверхностях, а также конструкционные (отдаленные) переломы шеек мыщелковых отростков с одной или другой стороны (при асимметричном распределении силы), которые суставными головками упираются в задние стенки мандибулярных ямок. При этом костная ткань на задне-наружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутренней признаки долома.

В наших наблюдениях тройные переломы и множественные переломы нижней челюсти встретились в 28 случаях (3,2%). Как и в других наблюдениях, пострадавшими в подавляющем большинстве случаев были мужчины (89,2%). Наиболее чаще указанные переломы возникали при транспортной травме, реже -при бытовой травме.

Тройные и множественные переломы во всех случаях были открытыми со значительными повреждениями слизистой оболочки полости рта и смещением отломков. В большинстве случаев они сочетались с переломами других костей лицевого скелета и мозгового черепа, иногда с другими костями скелета

Механизм возникновения тройных и множественных переломов представляется следующим образом: резкий удар тупым предметом в область подбородка в направлении спереди назад приводит к образованию медиального перелома тела нижней челюсти, сочетающегося (при симметричном распределении силы) с конструкционными переломами шеек мыщелковых отростков с двух сторон. При этом костная ткань на задне-наружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутренней - признаки долома.

Тройные и множественные переломы нижней челюсти сопровождаются с повреждениями мягких тканей лица. Наблюдаются смещения отломков, грубое нарушение прикуса, повреждение зубов. Отломки нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц.

Нередко тройные и множественные переломы сопровождаются сильными кровотечениями и сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что имеются определенные критерии позволяющие определить механизм возникновения переломов нижней челюсти. Кроме того, изучение процессов заживления переломов нижней челюсти, которые проходят через ряд последовательных стадий, позволяют определять сроки, необходимые для лечения указанных повреждений и давать правильную оценку тяжести вреда здоровью.

Длительность сроков временной нетрудоспособности при одиночных переломах нижней челюсти зависит как от характера, так и от локализации переломов и в среднем составляют: при переломе в области среднего и бокового отдела - 28-34 дня, при переломе в области угла - 26-30 дней, а при переломе в области ветви - 27-33 дня.

При открытых переломах угла нижней челюсти заживление продолжалось 3235 дней.

При наличии двойных переломов нижней челюсти средняя продолжительность временной нетрудоспособности составляла 38-45 дней. Пострадавшие жаловались на затруднение и боль при жевание пищи, ограничение при открывании рта из-за отеков мягких тканей в области переломов.

Следует подчеркнуть необходимость тщательного изучения клинической картины переломов нижней челюсти, использования результатов клинико-лабораторных методов диагностики, принятых в современных стоматологических клиниках, тщательный анализ результатов лечения и реабилитации пострадавших и с учетом всех этих данных составились

заключения (выводы) судебно-медицинской экспертизы. Проведение судебно-медицинской экспертизы без оценки исхода заживления переломов нижней челюсти с учетом поздних и ранних осложнений может привести (и приводит) к серьезным экспертным ошибкам. Результаты наших исследований позволили уточнить механизм возникновения переломов нижней челюсти, современные методы их лечения и сроки полного заживления с учетом ранних и поздних осложнений.

К ранним осложнениям относятся: травматический шок, кровотечение, асфиксия. В наших наблюдениях, ранние осложнения были зафиксированы в 23 наблюдениях.

Травматический шок является самым частым и грозным осложнением сочетанных переломов нижней челюсти. Шок тяжелой степени с развитием угрожающих для жизни явлений был отмечен в наших наблюдениях в 9 случаях и потребовался проведению активных противошоковых мероприятий.

При множественных и сочетанных переломах нижней челюсти может возникнуть асфиксия - непосредственно угрожающее жизни пострадавшего осложнение, в результате смещения отломков и повреждения окружающих мягких тканей и кровотечения.

По данным Т.Г.Робустовой (2001), при челюстно-лицевых повреждениях принято различать пять асфиксий в зависимости от причины её развития: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная и аспирационная. В наших наблюдениях встретились дислокационная и аспирационная асфиксия.

Причинной развития дислокационной асфиксии послужило западение языка вследствии смещения отломков нижней челюсти, главным образом подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка, оказывая давление на надгортанник и закрывая вход в гортань.

Развитие аспирационной асфиксии может быть связано с попаданием в просвет дыхательных путей сгустков крови, содержимого (пищи) полости рта.

Кровотечение - как осложнение при указанных переломах явление нередкое. В наших наблюдениях отмечено в 7% всех случаев. При этом кровотечение может быть как незначительное, так и обильное, требующее экстремальное хирургическое вмешательство.

К поздним осложнениям относятся: контрактуры челюстей, замедление консолидации и консолидации отломков в неправильном положении с деформацией лица, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит, флегмоны и абсцесс подчелюстной области.

В результате отсутствия четких, научно обоснованных критериев оценки степени вреда здоровью при переломах нижней челюсти судебно-медицинскими экспертами квалифицированы по разному. Так, например, одиночные переломы нижней челюсти без каких-либо осложнений одними экспертами были квалифицированы как легкий вред здоровью, а другими - как повреждения, причинившими средней тяжести вред здоровью. Одним из важных критериев оценки тяжести вреда здоровью является длительность расстройства здоровья. Однако, при производстве экспертиз при переломах нижней челюсти, длительность расстройства здоровья в 72% случаев экспертами вообще не установлены, так как заключения были окончательно сформулированы уже на 814 день после причинения травмы, без учета результатов лечения и наступивших возможных осложнений. В 95% экспертиз, судебно-медицинские экспертизы при оценке тяжести вреда здоровью ограничиваются однократным освидетельствованием потерпевших, как правило, на 8-14 день после травмы. При нахождении пострадавших в стационарах, освидетельствований пострадавших, или экспертизу по материалам медицинских документов были проведены на 5-10 день пребывания в стационаре, то есть в сроки, когда возможные осложнения еще не могли проявиться полностью. Практически во всех случаях проведенных экспертиз не возможно точно установить, какой исход был у потерпевшего после лечения. Поэтому, естественно, вызывает сомнение, полнота и правильность заключений (выводов) о тяжести вреда здоровью.

Оценка тяжести вреда здоровью при переломах нижней челюсти

основывается на общих критериях, к которым относятся:

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности (не менее чем на 1/3: менее чем на 1/3):

- полная утрата профессиональной трудоспособности при тяжком вреде здоровью:

- длительное расстройство здоровья (свыше 120 дней: более 3-х недель).

- неизгладимое обезображивание лица (обезображивание или не обезображивание решается судом).

ВЫВОДЫ

1. Анализ судебно-медицинских экспертиз при повреждении зубов и нижней челюсти проводится без консультации стоматологов, что значительно снижает обоснованность экспертных выводов и нередко ведет к ошибкам.

2. Современные методы лечения при повреждениях зубов и нижней челюсти в значительной степени изменили сроки временной нетрудоспособности пострадавших, это требует разработки новых подходов к оценке экспертных критериев тяжести вреда здоровью.

3. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при повреждении зубов должна быть основана на клиническом течении травматического процесса, характере повреждений зубов, их количества и места в зубном ряду и должны быть квалифицированы:

• неосложненные подвывихи и интрузии, сколы коронки зубов в пределах эмали - как повреждения, не причинившие вред здоровью;

• латеральный вывих, вколоченный вывих с прободением носового хода, перелом коронки и корня, удаления зуба - как повреждения, вызвавшие кратковременное или длительное расстройство здоровью или стойкую утрату трудоспособности, для определения которой имеет значение как число поврежденных (утраченных) зубов, так и место в зубном ряду.

4. При определении тяжести вреда здоровью в случаях переломов нижней челюсти необходимо точно установить характер перелома, локализацию, длительность процессов заживления, которая определяется совокупностью ряда общих и местных факторов, позволяющих установить длительность временной трудоспособности, наличия признаков стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности.

5. При производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу определения тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и нижней челюсти необходима консультация (или участие) стоматолога. Для их активного взаимодействия разработаны алгоритм действия врача-стоматолога и судебно-медицинского эксперта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При производстве судебно-медицинских экспертиз при повреждении зубов и переломов нижней челюсти необходимо подробное изучение медицинских документов, обратив внимание на особенности клинического течения указанных повреждений, результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. При оценке тяжести вреда здоровью, механизма и давности причинения повреждений зубов и переломов нижней челюсти целесообразно участие врача-стоматолога или письменная его консультация.

3. Большинство осложнений при повреждении зубов и переломах нижней челюсти возникают в поздние сроки посттравматического периода В связи с указанным обстоятельством, необходимо повторное освидетельствование потерпевших через месяц после причинения повреждений.

4. При экспертизе тяжести вреда здоровью, механизма и давности возникновения повреждений зубов и переломов нижней челюсти целесообразно использование алгоритма действия, разработанного нами. Разработан также алгоритм действия для врача-стоматолога, как для

самостоятельного обследования потерпевших, так и при взаимодействии врачом судебно-медицинским экспертом при производстве экспертизы.

5. При оценке тяжести вреда здоровью при травматическом повреждении зубов необходимо учитывать не только характер повреждений, но и количество поврежденных зубов, их место в зубном ряду и нарушений ряда функции организма (желудочно-кишечного тракта, речевой и так далее) в результате удаления зубов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мойсейчук С.Н. О критериях экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов.// Актуальные вопросы судебной медицины. Сборник научных трудов под редакцией ПашинянаГ.А. - М , 2004. - С.34-36.

2. Мойсейчук С.Н. Экспертный анализ в случаях переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.// Актуальные вопросы судебной медицины. Сборник научных трудов под редакцией Папшняна Г.А. - М, 2004. - С.36-38.

3. Мойсейчук С.Н. Экспертная оценка повреждений зубов в виде их вывихов.// Актуальные вопросы судебной медицины. Сборник научных трудов под редакцией Папшняна Г.А. - М, 2004. - С.38-41.

4. Мойсейчук С.Н. Экспертная оценка вреда здоровью при одиночных переломах нижней челюсти.// Актуальные вопросы судебной медицины. Сборник научных трудов под редакцией Папшняна Г.А. - М., 2004. - С.41-45.

5. Мойсейчук С.Н. Судебно-медицинская экспертиза при переломах зубов.// Актуальные вопросы судебной медицины. Сборник научных трудов под редакцией Папшняна Г.А. - М, 2004. - С.45-49.

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 19149

"И 1 5 в 4

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ВВЕДЕНИЕ

Экспертная практика показывает, что повреждения зубов составляет в среднем 2,4 % челюстно-лицевой травмы, а переломы нижней челюсти от 70 до 85 % всех переломов лица неогнестрельного происхождения.

Однако, несмотря на такую частоту встречаемости повреждений зубов и нижней челюсти, вопросы экспертной оценки механизма их возникновения и тяжести вреда здоровью является не полностью решенными.

В судебно-медицинской литературе отсутствуют данные об особенностях проведения судебно-стоматологических экспертиз, о необходимости изучения особенностей клинического течения указанных повреждений, на показатели исследования стоматологического статуса и т.д. (A.A. Геворкян, 2001; Г.А. Пашинян, С.Д. Арутюнов, М.Н. Алексанова, 2002; Г.А. Пашинян, Е.Х. Баринов, М.Н. Алексанова и др. 2000; Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, Е.В. Беляева и др. 2000; А.Р. Григорян, 2000 и др.).

При судебно-медицинской экспертизе потерпевших по поводу повреждений зубов и нижней челюсти оценка тяжести вреда здоровью, механизм и давность их возникновения проводится врачом судебно-медицинским экспертом единолично, без участия врача стоматолога, при отсутствии подробного учета данных медицинских документов и современных клинико-инструментальных методов исследования, что значительно снижает объективность и обоснованность экспертных выводов и нередко ведет и к ошибкам (Г.А. Пашинян, Г.М. Харин, 2001; A.A. Геворкян, 2002).

Особенно большие сложности возникают при определении тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов, сопровождающихся их полной утратой, а также у лиц с предшествующей патологией зубочелюстной системы. (Г.А. Ботезату, 1970;1973;1977; В.И. Кононенко, Л.А. Семененко, 1976; Е.А. Красовская, 1973;1977; Б.С. Свадковский, В.Ю. Курляндский, 1973; В.Ю.

Курляндский, Б.С. Свадковский, 2000; C.Acton, J.Nixon, J.Pern et. al, 1999; J.Jakobsen, Z.Holmen, Z.Fredebo et. al, 1995).

За последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества экспертиз по определению тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти, что обусловлено принятием в стране нового Уголовного Кодекса, предусматривающего уголовную ответственность за причинение вреда здоровью в следствии ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (недостатки оказания стоматологической помощи), в связи с гражданскими исками пациентов на возмещение материального и морального ущерба.

Очевидно, что для определения тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов большое значение имеет не только количество потерянных зубов, но и место, которое они занимали в зубном ряду (Б.С.Свадковский, 1974; Г.А.Пашинян, Г.М.Харин, 2000). Отягощающим экспертную оценку обстоятельством является утрата опорного для протеза зуба, а также зуба, имеющего зуб-антогонист, при морфофункциональной неполноценности остальных зубов (Б.С. Свадковский, 1974).

Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, пострадавших с повреждениями зубов и нижней челюсти в значительной степени влияют на сроках временной нетрудоспособности больных и на исходах реабилитации. Выше изложенное требует разработки новых подходов к оценке экспертных критериев тяжести вреда здоровью указанных повреждений, учитывающих как ближайшие, так и отдаленные результаты их последствий.

Указанное положение определило основное направление наших исследований, в которых была поставлена цель: совершенствование критериев экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и переломов нижней челюсти на основе комплексного анализа современных экспертных, клинических и инструментальных методов обследования пострадавших с учетом ближайших и отдаленных результатов последствий травмы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований) пострадавших по поводу травматических повреждений зубов и переломов нижней челюстей по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы за 1998-2002 годы.

2. Анализ и систематизация различных вариантов травматических повреждений зубов и переломов нижней челюсти, обоснованность судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью с учетом их клинических и морфологических проявлений, а также сроков лечения, полноты и объёма оказания стоматологической помощи.

3. На основе клинико-морф о логических и инструментальных исследований выработать данные о средних сроках длительности расстройства здоровья и возможных последствиях при указанных повреждениях.

4. Разработать алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебного медика при производстве экспертиз при повреждении зубов и переломов нижней челюсти и предложить научно-обоснованные критерии экспертной оценки при указанных повреждениях с учетом клинико-инструментальных данных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В судебной медицине разработан алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании пострадавших по поводу оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти.

Предложены научно-обоснованные критерии для экспертной оценки тяжести вреда здоровью при указанных повреждениях с учетом особенностей клинических проявлений и клинико-инструментальных исследований направленных на повышение объективности и доказательности экспертных выводов.

Проанализировано состояние судебно-медицинской экспертизы (освидетельствования) при определении тяжести вреда здоровью в случаях повреждений зубов и переломов нижней челюсти и допускаемые при этом организационные, тактические и методологические ошибки. Показаны пути устранения этих ошибок и повышение качества судебно-медицинских экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен алгоритм взаимодействия врача стоматолога и судебно-медицинского эксперта при производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу определения тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и переломах нижней челюсти или при их сочетании.

Разработаны для стоматологических учреждений и рекомендованы для внедрения в практику новые формы документации предназначенной при обследовании пациентов с повреждениями зубов или переломами нижней челюсти, или их сочетании с учетом потребностей судебно-медицинской экспертизы.

Предложены научно-обоснованные критерии оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов, переломах нижней челюсти с учетом данных современных клинико-инструментальных методов диагностики и лечения.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины МГМСУ, а также в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

На заседании Московского общества судебных медиков (Москва, 2003г.); на заседании кафедры судебной медицины МГМСУ (Москва, 2002г.; 2003г.; 2004г.); на совместном заседании кафедры судебной медицины и 9-го танатологического отделения Бюро судебной медицины ДЗ г.Москвы (Москва,2 октября 2004 г.).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ. Номер государственной регистрации 01200100404.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти необходимо учитывать клинико-морфологические проявления, как в ранние, так и отдаленные сроки посттравматического периода.

2. Патологические изменения, развивающиеся в отдаленном посттравматическом периоде, травмированных и смежных с ними зубов, зубов антагонистов и окружающих их тканей могут являться закономерным следствием изменения окклюзионных взаимоотношений, возникновения мышечно-суставной дисфункции, что приводит к увеличению длительности расстройства здоровья.

3. Предложенные критерии оценки вреда здоровью при повреждении зубов и переломов нижней челюсти основаны на большом количестве клинических, стоматологических наблюдений в динамике посттравматического процесса с использованием современных клинико-диагностических методов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 156 работ, из них 130 работ отечественных и 26 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована таблицами, 7 фотографиями, рисунками и схемами.

ВЫВОДЫ

1. Анализ судебно-медицинских экспертиз при повреждении зубов и нижней челюсти свидетельствует, что в большинстве случаев при оценке тяжести вреда здоровью, механизма и давности их возникновения врачами судебно-медицинскими экспертами проводятся без консультации стоматологов, при отсутствии подробного анализа данных медицинских документов и современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, что значительно снижает объективность, обоснованность экспертных выводов и нередко ведет к ошибкам.

2. Внедрение в клиническую стоматологическую практику современных методов диагностики и лечения при повреждениях зубов и нижней челюсти в значительной степени изменили сроки временной нетрудоспособности пострадавших и исходы реабилитации, что требует разработки новых подходов к оценке экспертных критериев тяжести вреда здоровью указанных повреждений, учитывающих как ближайшие, так и отдалённые результаты их последствий.

3. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при повреждении зубов должна быть основана на клиническом течении травматического процесса, характере непосредственных повреждений зубов, их количества и места в зубном ряду и должны быть квалифицированы:

• неосложненные подвывихи и интрузии, сколы коронки зубов в пределах эмали — как повреждения, не причинившие вред здоровью; в латеральный вывих, вколоченный вывих с прободением носового хода, перелом коронки и корня, удаления зуба - как повреждения, вызвавшие кратковременное или длительное расстройство здоровью или стойкую утрату трудоспособности, для определения которой имеет значение как число поврежденных (утраченных) зубов, так и место в зубном ряду.

4. При определении тяжести вреда здоровью в случаях переломов нижней челюсти необходимо точно установить характер перелома (одиночный, двойной, тройной и множественный), их локализацию, а также длительность процессов заживления, которая определяется совокупностью ряда общих и местных факторов, позволяющих установить длительность временной трудоспособности, наличия признаков стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности.

5. При производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу определения тяжести вреда здоровью при повреждении зубов и нижней челюсти необходима консультация (или участие) стоматолога. Для их активного взаимодействия разработаны алгоритм действия врача-стоматолога и судебно-медицинского эксперта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При производстве судебно-медицинских экспертиз при повреждении зубов и переломов нижней челюсти необходимо подробное изучение медицинских документов, обратив внимание на особенности клинического течения указанных повреждений, результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. При оценке тяжести вреда здоровью, механизма и давности причинения повреждений зубов и переломов нижней челюсти целесообразно участие врача-стоматолога или письменная его консультация.

3. Большинство осложнений при повреждении зубов и переломах нижней челюсти возникают в поздние сроки посттравматического периода. В связи с указанным обстоятельством, необходимо повторное освидетельствование потерпевших через месяц после причинения повреждений.

4. При экспертизе тяжести вреда здоровью, механизма и давности возникновения повреждений зубов и переломов нижней челюсти целесообразно использование алгоритма действия. Разработан также алгоритм действия для врача-стоматолога, как для самостоятельного обследования потерпевших, так и при взаимодействии врачом судебно-медицинским экспертом при производстве экспертизы.

5. При оценке тяжести вреда здоровью при травматическом повреждении зубов необходимо учитывать не только характер повреждений, но и количество поврежденных зубов, их место в зубном ряду и нарушений ряда функции организма (желудочно-кишечного тракта, речевой и так: далее) в результате удаления зубов.