Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические и социально-психологические характеристики суицидентов и методы краткосрочной кризисной психотерапии (по материалам общебольничной лечебной сети)

На правах рукописи

БОЕВА Алевтина Викторовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СУИЦИДЕНТОВ И МЕТОДЫ КРАТКОСРОЧНОЙ КРИЗИСНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (на материале общемедицинской лечебной сети)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Белгородском государственном университете на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Руженков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Тихоненко доктор медицинских наук, профессор В.В.Макаров

Ведущая организация: Московский НИИ психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится 30 марта 2004 г. в 14-00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Адрес: 119039, г. Москва, ГСП- 2, Кропоткинский пер., 23

Автореферат разослан «

»

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социально-экономическая нестабильность, сопровождающаяся напряженными межличностными отношениями, ухудшением состояния здоровья и качества жизни граждан, приводит к высокому удельному весу самоубийств среди основных причин смертности трудоспособного населения Российской Федерации (Л.С. Езерская с соавт., 1995; А.А. Лопатин, Г.Г. Платонов, 1995; В.Г. Рот-штейн, 1995; Г.Н. Пономарев с соавт., 1996). Так, по данным Госкомстата, в России число самоубийств до 1995 года возрастало, затем наступила стабилизация, и на 2003 год показатель смертности от суицида составил 39,7 случаев на 100 тыс. населения. В Белгородской области с 1990 по 2002 годы этот показатель возрос с 20,6 до 30,2 случаев на 100 тыс. населения (данные Белгородского областного бюро государственной статистики от 4.04.03 г., №18 - 03/12 — 44), а в структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм самоубийства вышли на первое место.

Большинство современных исследователей рассматривают суицидальное поведение как многофакторное явление, в генезе которого играют роль, как психопатологические (Н.В. Конончук, 1994; В.Г. Остроглазов, М.В. Фисик, 2000; L.J. Cohen et al., 1990; N.C. Andreasen, 1995), так и социально-психологические факторы (Б.С. Положий, 1993; Ю.А. Александровский, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1999; D.A. Brent et al., 1993; MJ. Mart-tunen, 1994; S.M. Gould et al., 1996). Литературные данные в отношении нозологической структуры суицидентов противоречивы: по данным одних авторов (А.Г. Амбрумова, Г.В. Старшенбаум, 1995), среди суициден-тов преобладают лица с непсихотическими формами психических расстройств, которые после совершения суицидальной попытки обычно не госпитализируются в психиатрический стационар и остаются без своевременного оказания психотерапевтической помощи. По другим данным (Л.М. Шипицына с соавт., 2000), среди госпитализированных в институт Склифософского после совершения суицидальной попытки доминировали больные с аффективными расстройствами настроения и шизофренией -более 87% случаев, причем почти у половины из них основное психическое заболевание было осложнено хронической алкогольной или наркотической зависимостью.

В связи с вышеизложенным существует необходимость в исследовании спектра психопатологических расстройств с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра у суицидентов, госпитализированных после попытки покушения на жизнь в стационар общесоматического профиля, а также сониально-демографиче-

рос.-национальная i

1

библиотека i

ской структуры и индивидуально-личностных особенностей, создающих предиспозицию суицидального поведения. Методологически важным является создание дифференцированного алгоритма лечебной тактики, а также разработка программ краткосрочной кризисной психотерапии в условиях лечебного учреждения общемедицинского профиля.

Цель исследования: установление клинических и социально-психологических характеристик суицидентов, госпитализированных в общесоматический стационар для разработки методов краткосрочной кризисной психотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучение клинической структуры психических расстройств у суи-цидентов с учетом критериев главы V МКБ-10.

2. Анализ возрастных, социально-психологических и индивидуально-личностных характеристик суицидентов.

3. Верификация типов дезадаптации, детерминирующих суицидальное поведение.

4. Определение соотношения типов дезадаптации с соматическими осложнениями постсуицидального периода.

5. Выделение ведущих психологических детерминант суицидального поведения.

6. Разработка на основе исследования дифференцированных методов краткосрочной кризисной психотерапии.

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале общемедицинской лечебной сети изучена клиническая структура суицидентов с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра в структурно-синдромальном и сравнительно-возрастном аспектах. Изучены социально-психологические характеристики суицидентов, выяснено соотношение клинической структуры психопатологических расстройств с соматическими осложнениями и тяжестью постсуицидального периода, а также с индивидуально-личностными и социально-психологическими характеристиками суицидентов. На основе анализа преморбидно-личностных особенностей суицидентов, клинической структуры психопатологических расстройств и социально-стрессовых воздействий выделены и описаны 4 типа социально-психологической дезадаптации, детерминирующих различную степень суицидального риска. Установлена роль алекситимии как психологического параметра, создающего предпосылку суицидального риска. На основе факторного анализа выделены 5 типов психологических факторов, обуслов-

ливающих высокий суицидальный риск у лиц с непсихотическими психическими расстройствами.

Клинически и теоретически обоснованы методы личностно-ориен-тированной краткосрочной антисуицидальной психотерапии.

Практическая значимость. Выделенные типы социально-психологической дезадаптации суицидентов позволяют более дифференцированно избирать тактику терапии в условиях соматического стационара. Выявленные ведущие психологические детерминанты суицидального поведения у лиц с непсихотическими психическими расстройствами (склонность к соперничеству и низкая приспособляемость, высокая личностная тревожность и алекситимия) являются симптомами-мишенями для выбора психотерапевтической стратегии и тактики, что позволяет значительно повысить эффективность краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов в условиях лечебных учреждений общемедицинского профиля. Предложены методы краткосрочной кризисной психотерапии, которые повысят повысить эффективность лечения основного заболевания, а также мер вторичной психопрофилактики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Суицидальное поведение пациентов, госпитализированных в общемедицинскую лечебную сеть, детерминировано выделенными нами 4 типами социально-психологической дезадаптации: патогенным, личностным, социально-стрессовым и смешанным. Преобладание социально-стрессовых и смешанных факторов выражается в доминировании непсихотического уровня психических расстройств и определяет необходимость проведения краткосрочной кризисной психотерапии в период пребывания суицидента в условиях соматического стационара.

2. При патогенном и смешанном типах социально-психологической дезадаптации преобладают наиболее серьезные способы покушения на жизнь с тяжелыми соматическими осложнениями постсуицидального периода. Это требует дифференцированного подхода к переводу суициден-тов в психиатрический стационар и диктует необходимость интенсивной психофармакотерапии и психотерапии, а также преемственности в работе врача-психиатра и врача-интерниста при курации указанной категории пациентов.

3. Среди суицидентов наиболее высокий удельный вес занимают лица со снижением социальной адаптации (безработные и пенсионеры), а также учащиеся (школьники и студенты). Первые являются наиболее уязвимыми к социально-стрессовым факторам, вторые - к конфликтам в ин-

тимно-личпосшой сфере, что создает высокий риск суицидального поведения.

4. Ведущими факторами, определяющими высокий суицидальный риск, являются: алекситимия, экзальтированность, бескомпромиссность, независимость и дистимия. У лиц с нспсихотическими психическими расстройствами склонность к соперничеству и низкая приспособляемость создают предпосылки возникновения конфликтных ситуаций, а высокая личностная тревожность и алекситимия препятствуют дифференциации и осознанию эмоций, тем самым затрудняют поиск оптимальных путей разрешения проблемы и создают суицидальную предиспозицию.

5. Проведение краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов с нспсихотичсскими психическими расстройствами в условиях соматическою стационара с учетом индивидуально-личностных характеристик, структуры социально-психологической дезадаптации, особенностей пост-суицидалыюго периода и тяжести соматических осложнений является высокоэффективным средством вторичной психопрофилактики суицидального поведения.

Внедрение результатов исследовании и практику. Полученные

результаты исследования внедрены в работу Белгородской областной клинической больницы, Белгородского областного психоневрологическою диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородскою государственного университета (дисциплины: «Психиатрия и нарколошя», «Психологическая коррекция кризисных состояний»), кафедры психиатрии Курского государственного медицинского университета, кафедры психиатрии, наркологии общей и медицинской психологии Воронежской государственной медицинской академии.

Публикации и апробации результатов исследовании. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (г. Орел, 2001 г.); Белгородской областной конференции психиатров «Актуальные вопросы психиатрии детского возраста» (г. Белгород, 14 ноября 2001г.); Белгородской областной конференции психиатров «Социальная психиатрия и медицинская психология в XXI веке» (г. Белгород, 15 октября 2002 г.); на научно-методической конференции кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ по итогам научной работы кафедры за 2002 год (г. Белгород, 7 апреля 2003 г.).

Диссертация апробирована: на межкафедральном заседании кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии и кафедры медико-биологических дисциплин БелГУ 10 октября 2003 г.; на заседании Проблемного Совета по социальной и клинической психиатрии ПЩ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (23 октября 2003 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста (186 страниц — основной текст, 30 страниц - указатель цитированной литературы и 9 страниц - приложения); состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического списка (331 наименование, из них 115 зарубежных), а также приложений (формализованная карта). Работа иллюстрирована 4 клиническими случаями, цифровой материал представлен в 54 таблицах и 6 схемах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение 1999-2001 гг. на базе Белгородской областной клинической больницы (отделение реанимации, общесоматические отделения) и городских больниц г. Белгорода методом сплошной выборки нами было обследовано 230 пациентов (92 мужчины и 138 женщин) в возрасте от 14 до 72 лет, госпитализированных после совершения суицидальной попытки.

Основными методами исследования были: клинико-психопатоло-

гический, психологический (личностный опросник Леонгарда, шкала депрессии Зунге, тест личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, Алекситимическая шкала Торонто, тест Томаса, Q-сортировка Стефансона), статистический (критерий х2 корреляционный /коэффициент ранговой корреляции Спирмена/ и факторный /с varimax вращением фактора/ анализ при помощи пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6), а также катамнестический (со сроком ка-тамнеза 2 года).

Всем суицидентам (за исключением страдающих психотическими формами психических расстройств и переведенных в психиатрический стационар) в период их пребывания в общесоматическом отделении проводилась краткосрочная кризисная психотерапия, разработанная нами на основе модификации стратегии телефонной психотерапевтической помощи (А.Г. Амбрумова, A.M. Полеев, 1988) с использованием эриксонов-ского гипноза, психотехнологий нейролингвистического программирова-

нии и поведенческой психотерапии, наиболее подходящих, с нашей точки зрения, для оказания краткосрочной кризисной психотерапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ возрастной структуры показал, что среди суицидептов наибольший удельный нес занимали лица в возрасте 19-30 лет - 71 (30,8%) и подростки 14-18 лет* - 60 (26,1%) человек. Лица в возрасте 31-40 и 41-50 лет составили по 14,8%, 51-60 лет - 6,5% и старше 60 лет — 7%.

При распределении суицидентов по уровню образования выявлен высокий удельный вес лиц со средним специальным и средним техническим образованием - 96 (41,8%) человек, а также учащихся - 73 (31,7%) человека. Лица с высшим образованием встречались лишь в 14 (6,1%) случаях.

При изучении социального статуса суицидентов выявлено, что в общей сложности преобладали лица со снижением социальной адаптации — безработные • - 60 (26,1%) человек и пенсионеры - 20 (8,7%) человек, а также учащиеся (студенты и школьники) - 73 (31,7%) человека. Значительный удельный вес составили квалифицированные рабочие - 50 (21,7%) человек. Ключевыми переживаниями являлись страх утраты социального статуса, тревога за будущее, ощущение отсутствия перспектив.

Анализ семейного положения суицидентов показал, что среди них преобладают лица, не состоящие в браке (в т.ч. разведены и вдовы) — 102 (44,3%) человека, состоящие в браке (законном, в т.ч. повторном и гражданском) составили 68 (29,5%) человек, и остальные 60 (26,1%) были несовершеннолетние. Сравнительно низкий удельный вес состоящих в браке объясняется тем, что родительские обязанности, интенсивная эмоциональная привязанность к членам семьи являются значимыми антисуицидальными факторами.

15 общей сложности 62 (27%) пациента за 1-2 года перед совершением суицидальной попытки обращались за медицинской помощью к психиатру. Среди них большую часть — 23 (37,1%) случая занимали больные шизофренией, несколько меньшую - с расстройствами личности (ор-ьаническое и специфические) — 16 (25,8%) случаев, а также больные наркотической зависимостью - 9 (14,5%), неврастенией - 6 (9,7%), умственной отсталостью - 5 (8,1%) и биполярным аффективным расстройством — 3 (4,8%) случаев.

У большинства суицидентов - 154 (67%) — суицидальная попытка была первая в жизни, у 56 (24,3%) - вторая, у 16 (7,0%) - третья ив 4 (1,7%) случаях - пятая по счету. Таким образом, среди лиц, госпитализи-

русмых после суицидальной попытки в стационар общесоматического профиля, каждое третье покушение на жизнь является повторным.

Клиническая структура психических расстройств, выявленных у суи-цидентов представлена на диаграмме.

Легкая умственная Аффективные отсталость: 2,2%

Неврастения: 13,9%

Диаграмма. Распределение суицидентов по клинической структуре

Как видно из диаграммы, среди суицидентов преобладают лица с невротическими и связанными со стрессом расстройствами, а также с расстройством личности и синдромом зависимости (алкогольной и наркотической). Больные шизофренией составили лишь 25 (10,9%) случаев. Характерно, что большинство из них - 23 (92%), наблюдаясь у психиатра, лечение не принимали, что послужило причиной обострения эндогенного процесса и нарушило социальную адаптацию, что в свою очередь привело к совершению попыток покушения на жизнь. Результаты анализа клинической структуры суицидентов показали, что эндогенные расстройства (шизофрения и аффективные расстройства) составили лишь 40 (17,4%) случаев, или менее 1/5 части.

В психотическом состоянии совершили суицидальные попытки 15 (6,5%) суицидентов (больные параноидной шизофрении и алкогольным галлюцинозом по б человек и аффективными расстройствами настроения

- • 3 человека). Во иссх случаях суицидальное поведение было мотивиро-иапо психопатологической симптоматикой и носило истинный характер.

Преобладающие способы покушения на жизнь у исследованного коптиш-спта представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение суициден юн но способам покушении на жизнь

Л» н/п Способы покушении па жили. Мужчнны Женщины 2 %

К-во % К-во % о» и И

1 Самошрлнлсиис медикаментами 33 35,9 • 126 91,3 159 69,1

2 Самошраллснис средствами бы-•юной химии 15 16,3 0 0 15 6,5

3 Самоионсшснис 11 11,9 б 4,3 17 7,4

4 Самоиорсзы 10 10,9 6 4,3 16 6,9

5 Колоше нопреждения 17 18,5 0 0 17 7,4

6 Ошсстрсш.ныс рачения 4 4,3 0 0 4 1,7

7 Падение с нисана 2 2,2 0 0 2 0.9

ИТОГО 92 100 138 100 230 100

Как видно из табл. 1, преобладающим способом самоубийства- 159 (69,1%) случаев пациенты избирали самоотравление медикаментами. Это обстоятельство связано с тем, что медикаменты являются наиболее доступным средством, а также с бытующим в населении мнением, что смерть ог самоотравления медикаментами (особенно транквилизаторами и снотворными) наиболее легкая. Причем этот способ обнаружен у 126 женщин (более 90%) и встречается почти в 3 раза чаще, чем у мужчин (х2"76,9 р< 0,001). И значительном числе случаев суициденты мужского пола прибегали к наиболее опасным в плане летального исхода способам покушения на жизнь: колотые повреждения - 17 (18,5%), самоповешение- 11 (11,9%) и огнестрельные ранения - 4 (4,3%) случая. Обращает на себя внимание факт, чю лица женского иола стали чаще прибегать к способам покушения на жизнь, характерным для лиц мужского пола (самоповешение). Можно предположить, что это обусловлено эмансипацией и изменением представлений о женской роли и позиции женщины в современном мире.

Соотношение способов покушения на жизнь с клинической структурой психических расстройств показало, что лица с реакцией на тяжелый стресс, неврастенией и аффективными расстройствами настроения в качестве способа самоубийства использовали преимущественно самоотравление медикаментами. больные шизофренией, алкоголизмом, наркоманией,

а также с эмоционально-неустойчивым расстройством личности, использовали более травматичные способы лишения себя жизни: самоповешение, падение с высоты, огнестрельные ранения, колотые повреждения грудной клетки и брюшной полости, самоотравление средствами бытовой химии.

Лица с истерическим, тревожным и зависимым расстройствами личности, органическими расстройствами и легкой умственной отсталостью прибегали к самопорезам и самоотравлениям медикаментами.

Анализ способов покушения на жизнь у суицидентов, совершивших повторные попытки самоубийства, показал, что лица с истинными суицидальными попытками, как правило, совершали повторное покушение на жизнь в течение первого года после первичной попытки; способ покушения выбирался таким образом, чтобы исключалась возможность вмешательства, и это был или прежний способ, но более совершенный, или же более тяжелый способ.

Лица с демонстративно-шантажным суицидальным поведением выбирали более легкие и менее летальные способы самоубийства (самоотравление небольшим количеством медикаментов, самопорезы); как правило, количество суицидальных попыток у них было более двух.

В большинстве случаев - 213 (92,6%) - пресуицидальный период был аффективно-напряженного типа и лишь в 17 (7,4%) случаях ригидно-упрямый. Такое преобладание было характерно для личностной и социально-стрессовой дезадаптации, а при патогенном и смешанном ее типах -ригидно-упрямый пресуицидальный период встречался соответственно в 17,4% и 14,1% случаях.

В общей сложности преобладали манипулятивный - 85 (37%) и аналитический 86 (37,4%) типы постсуицидалыюго периода. Суицидально-фиксированный и критический типы наблюдались, соответственно, в 37 (16,1%) и 22 (9,5%) случаях.

Истинные суицидальные попытки встречались у 188 (81,7%) суици-дентов и у 42 (18,3%) демонстративно-шантажные. Таким образом, соотношение истинных попыток покушения на жизнь и демонстративно-шантажных составило почти 4,5:1.

На основе анализа преморбидно-личностных особенностей суици-дентов, клинической структуры психопатологических расстройств и социально-стрессовых воздействий нами выделено 4 типа социально-психологической дезадаптации, детерминирующих суицидальное поведение: патогенная (суицидальное поведение обусловлено преимущественно психопатологическими расстройствами), личностная (суицидальное поведе-

нис обуслонлсио преимущественно дезадантивными личностными особенностями пациентов), социально-стрессовая (в генезе суицидального поведения играли преобладающую роль социально-стрессовые факторы) и смешанная, при которой имелось сочетание нескольких дезадаптирующих факторов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение суициденгов по типам дезадаптации

№ 1 шил доадан 1 ащш Муясчины Женщины Всею

1|/н к-по % к-во % к-во %

1 Нагогашан 10 10,7 13 9,4 23 10

2 Личностная 22 23,9 8 5,8 30 13

3 Социально-стрессовая 12 13 80 58 92 40

4 Сметанная 48 52,2 37 40,2 85 37

ИТОГО 92 100 138 100 230 100

Как видно из табл. 2, наиболее часто дезадаптирующим суицидоген-ным фактором выступали социально-стрессовые воздействия. Причем у лиц женскош пола они встречались более чем в половине случаев, статистически достоверно чаще, чем у мужчин (х2=44,6 р< 0,001). Это обстоятельство связано с тем, что женщины более чувствительны к социально-стрессовым влияниям, содержанием которых являются: ревность, супружеская измена, несправедливое отношение со стороны родственников и близких, потеря «значимого другого», неудовлетворенность поведением и личными качествами «значимых других», одиночество, неудачная любовь, недостаток внимания и заботы со стороны окружающих.

патогенная дезадаптация встречалась в 23 (10%) случаях. С одной стороны, это подтверждает точку зрения о том, что в основе суицидаль-иош поведения лежит не столько психопатологическая симптоматика, сколько дезадаширующие внешние воздействия, адресуемые к уязвимой почве, с друтй • • обусловлено тем, что лица, страдающие психотическими формами психических расстройств и совершившие суицидальные попытки, госпитализируются в психиатрический стационар.

Клинически при патогенном тине дезадаптации преобладала шизофрения -- 10 (43,5%) случаев, аффективные расстройства - 7 (30,4%) случаев и психические расстройства вследствие употребления алкоголя — б (26,1%).

Прссуицидальпый период в 19 (82,6%) случаях был аффективно-на-иряженнот типа и лишь в 4 (17,4%) - ригидно-упрямого. Преобладание аффективно-напряженного типа пресуицидального периода свидетельствует об актуальности и высокой субъективной значимости суицидоген-ного конфликта.

Личностный смысл суицидального поведения в большинстве случаев— 19 (82,6%) - квалифицировался как «избегание страдания», а в 4 (17,4%) как «отказ от жизни».

Преобладающем способом покушения на жизнь являлось самоотравление медикаментами - 15 (65,2%) случаев. В 6 (26,1%) случаях отмечались колотые повреждения и в 2 (8,7%) - падения с высоты. Причем у мужчин наиболее часто - в 6 (60%) случаях самоубийства совершались путем колотых повреждений грудной и брюшной полостей, падения с высоты и самоотравления встречались с одинаковой частотой — по 2 (по 20%) случая. Лица женского пола с целью лишения себя жизни использовали во всех случаях самоотравление медикаментами (антидепрессанты и транквилизаторы, которые ранее были назначены - врачом-психиатром). Доминировали аналитический- 13 (56,5%) и суицидально фиксированный - 10 (43,5%) типы постсуицидального периода.

У всех пациентов были тяжелые осложнения в постсуицидальном периоде. Наиболее часто встречающееся осложнение - токсическая энцефалопатия - 15 (65,2%) случаев, как результат тяжелого самоотравления медикаментами. Высокий удельный вес составили внутренние кровотечения как последствие колото-резаных ранений, проникающих в грудную и брюшную полости — 6 (26,1%) случаев. В 2 (8,7%) случаях наблюдались множественные переломы вследствие падения с высоты.

Показательно, что у женщин в качестве осложнений постсуицидального периода отмечалась только токсическая энцефалопатия; у мужчин преобладало внутреннее кровотечение - 6 (60%) случаев (х2>7,7 р< 0,01).

Личностная дезадаптации наблюдалась у 30 суицидентов с расстройствами личности: истерическое — 11 (36,7%), тревожное — 10 (33,3%) и эмоционально неустойчивое - 9 (30%) случаев.

Пресуицидальный период во всех случаях был аффективно-напряженного типа, а личностный смысл суицидального поведения в 22 (73,3%) случаях квалифицировался как «призыв» о помощи, в 6 (20%) - «протест» и в 2 (6,7%) - «отказ» от жизни.

В 16 (53,3%) случаях наблюдалось «истинное» суицидальное поведение и в 14 (46,7%) - «демонстративно-шантажное».

Более чем в половине - 17 (56,7%) случаев суициденты данной группы прибегали к самоотравлению медикаментами, а также самопорезам - 13 (43,3%) случаев. Причем, у женщин самопорез как способ лишения себя жизни преобладал и составил 6 (75%) случаев, а у мужчин данной группы ведущим способом самоубийства было самоотравление медикаментами -15 (68,2%) случаев.

Каких-либо тяжелых осложнений постсуицидалыюго периода не встречалось. Это объясняется большим количеством (46,7%) демонстра-тишю-шаитажимх попыток и выбором менее травматичных способов покушения на жизнь.

При соцналыю-сгрсссопой дезадаптации преобладали пациенты с реакцией на тяжелый стресс - 60 (65,2%) и неврастенией - 32 (34,8%).

В подавляющем большинстве прссуицидальный период был аффективно-напряженного типа - 91 (98,9%) случай, а личностным смыслом суицидального поведения был «призыв о помощи» - 75 (81,5%) случаев. Реже - 14 (15,2%) случаев - встречались реакции «протеста», 3 (3,3%) -«отказ» от существования.

В большинстве случаев — 73 (79,3%) — суицидальное поведение было истинным, а в остальных 19 (20,7%) наблюдалось демонстративно-шантажное суицидальное поведение.

Преобладающим способом самоубийства было самоотравление медикаментами — 89 (96,7%) случаев, причем у лиц женского пола он составил 100%, а у мужчин 9 (75%) случаев. В остальных случаях у мужчин были колотые повреждения - 2 (16,7%) и 1 (8,3%) - самонорезы.

Преобладали манинулятивный и аналитический типы постсуици-далыюго периода -42 (45,7%) и 31 (33,7%) соответственно. Критический тип отмечался всего в 18 (19,6%) случаях.

Среди осложнений постсуицидалыюго периода преобладали токсическая энцефалопатия - 7 (7,6%) случаев и 2 (2,2%) случая - внутреннее кровотечение, в 83 (90,2%) случаях осложнений не было. Причем у женщин встречалась только токсическая энцефалопатия (как результат самоотравления большим количеством лекарственных средств), а у мужчин соотношение токсической энцефалопатии и внутреннего кровотечения было одинаковым - по 2 (по 16,7%) случая.

11ри смешанном типе дезадаптации клиническая структура психических расстройств у суицидентов была наиболее широкого спектра: шизофрения — 15 (17,6%), расстройства личности — 14 (16,5%), психические расстройства в результате употребления алкоголя — 13 (15,3%) и оииоидов • • 9 (10,6%) случаев, носткомоционпый синдром - 11 (12,9%), органические психические расстройства— 10 (11,8%), аффективные расстройства настроения - 8 (9,4%), легкая умственная отсталость - 5 (5,9%) случаев.

Прссуицидальный период в 73 (85,9%) случаях был аффективно-на-нряжешюго типа и в 12 (14,1%) - ригидно-упрямого.

Личностный смысл суицидального поведения в 53 (70,7%) случаях квалифицировался как «призыв о помощи», в 14 (16,5%) - «протест», в 8

(9,4%) - «отказ от жизни», в 6 (7,1%) - как «избегание страдания» и в 4 (4,7%) - «самонаказание».

В большинстве случаев - 76 (89,4%) суицидальное поведение было истинным и в 9 (10,6%)-демонстративно-шантажным.

Среди всех способов самоубийства преобладало самоотравление медикаментами - 38 (44,7%) случаев. Высокий удельный вес занимали самоповешение — 17 (20,0%) и самоотравление средствами бытовой химии — 15 (17,6%) случаев. Несколько реже встречались колотые повреждения 9 (10,6%) случаев, огнестрельные ранения и самопорезы — 4 (4,7%) и 2 (2,4%) случая соответственно. Опасные и травматичные способы покушения на жизнь у суицидентов со смешанной дезадаптацией обусловливают высокий риск летального исхода при неоказании своевременной медицинской помощи и тяжелые осложнения в постсуицидальном периоде.

В данной группе суицидентов доминировали аналитический тип -29 (34,1%) случаев, суицидально фиксированный и манипулятивный типы ностсуицидального периода - по 26 (30,6%) случаев. Критический тип постсуицидалыюго периода наблюдался лишь в 4 (4,7%) случаях.

Наиболее частое осложнение постсуицидального периода - токсическая энцефалопатия - 38 (44,7%) случаев. Высокий удельный вес занимала постгипоксическая энцефалопатия - 15 (17,6%) случаев вследствие самоповешения, а также ожоги пищевода и внутреннее кровотечение - по 13 (по 15,3%) случаев. Ишемический инсульт и колото-резаные повреждения печени встречались с одинаковой частотой - по 2 (по 4%) случая. У мужчин со смешанной дезадаптацией наиболее частые осложнения постсуи-цидалыюго периода - ожоги пищевода вследствие самоотравления средствами бытовой химии и внутренние кровотечения - но 13 (27,1%) случаев, у женщин — токсическая энцефалопатия вследствие самоотравления медикаментами - 31 (83,8%) случай.

Психологическое обследование 190 (82,6%) суицидентов (60 мужчин и 130 женщин) с непсихотическими формами психических расстройств: реакция на тяжелый стресс - 60 (26,1%), расстройства личности - 44 (23,2%), неврастения — 32 (16,8%), аффективные расстройства настроения 15 (7,9%), синдром алкогольной - 19 (10%) и наркотической зависимости — 9 (4,7%), посткоммоционный синдром - 11 (5,8%) случаев показало следующее.

По данным теста К. Леонгарда, у всех исследованных имелась акцентуация характера. Высокий удельный вес занимали личности, акцентуированные по циклотимному типу - 46 (24,2%) человек, несколько реже встречались эмотивный - 40 (21%), гипертимный и демонстративный ти-

ны но 30 (15,8%), экзальтированный - 28 (14,7%), застревающий - 12 (6,3%) человек и возбудимый - 4 (2,1%) человека.

Исследование с помощью шкалы депрессии Зунге показало, что у 22 (11,6%) обследованных суицидентов наблюдалась легкая депрессия, у 12 (6,3%) - субдеирсссивное состояние, а в большинстве случаев — 156 (82,1%) имело место состояние без депрессии. Таким образом, среди лиц с непсихотическими формами психических расстройств почти 1/5 часть в период совершения попытки покушения на жизнь находились в состоянии депрессии.

Результаты теста Сиилбергера - Ханина показали, что у 100 (52,6%) суицидентон имелась низкая реактивная тревожность, у 50 (26,3%) — умеренная и у 40 (21,1%) - высокая. В то же время личностная тревожность была высокой в 120 (63,2%) случаях, умеренная — в 50 (26,3%) и низкая — в 20 (10,5%). Полученные данные свидетельствуют о том, что к суицидальному поведению более склонны лица с личностной тревожностью как стойкой чертой характера, чем с ситуативной тревожностью.

Исследование с помощью алекситимической шкалы Торонто показало, ч'ю более третьей части суицидентов — 74 (38,9%) относились к алек-ситимическому типу личности, и лишь 46 (24,2%) - к неалекситимиче-скому. Высокие показатели но алекситимии свидетельствуют о затруднениях пациентов в идентификации и описании своих чувств словами, низком уровне когнитивной оснащенности, дифференцировашюсти и осознанности эмоций, что создает предпосылки для возникновения социально-психологической дезадаптации.

Преобладающим типом поведения в конфликтной ситуации (по результатам теста Томаса) было соперничество — 76 (40%), причем — как у мужчин, так и у женщин. Обращает на себя внимание низкая частота лиц с реакцией приспособления — 14 (7,4%). Склонность к соперничеству и низкая приспособляемость являются предпосылками возникновения конфликтных ситуаций.

При обследовании методом «р-сортировки Стефансона» среди суи-цидептов преобладающим стилем поведения в группе была «общительность» — 68 (35,8%) случаев (с одинаковой частотой у мужчин, и у женщин), что объясняется стремлением найти поддержку и разрешить ситуацию. У 42 (22,1%) обследованных основными способами поведения в группе были «независимость», «зависимость» и «избегание борьбы», и встречались они с одинаковой частотой - но 40 (по 21%) случаев.

Корреляционный анализ показателей психологического исследования выявил большое число значимых корреляций. Реактивная тревож-

ность коррелировала с алекситимией (г=0,34, р<0,001), что подтверждает значимость симптомокомилекса алекситимии в структуре проблематики личности пациентов и свидетельствует о необходимости выбора алекситимии как мишени для психотерапевтической работы.

Изучение корреляций между личностными радикалами выявило связь между личностной тревожностью, экзальтированностью (г=0,44, р<0,001) и алекситимией (г-0,52, р<0,001). Полагаем, что это может отражать негармоничность экзальтированного типа, где, несмотря на тенденцию отреагировать эмоции, сохраняется высокий уровень аффективной напряженности и значительные колебания настроения.

Отмечалась корреляция данных шкалы «гипертимность» с «демонстративностью» (г=0,52, р<0,001) и обратная связь с «личностной тревожностью» (г= - 0,48, р<0,001), «алекситимией» (г= - 0,41, р<0,001) и «дистим-ностыо» (г= - 0,31, р<0,01). Отрицательные корреляции объясняются тем, что низкая контактность, робость, пугливость, неуверенность в себе (свойственные тревожности), подавленность настроения, медлительность, слабость волевых усилий, низкая контактность (характерные для дистим-ности), трудности дифференциации своих чувств, ощущений, незрелость когнитивных установок при алекситимии являются чертами, не свойственными гипертимности.

При рассмотрении показателя по шкале «застреваемость» отмечается ее связь с «циклотимностью» (1Л=0,40, р<0,001), «неуравновешенностью» (г=О,35, р<0,001), «дистимностыо» (г=0,31, р<0,01) и модусом поведения «принятие борьбы» (г=О,34, р<0,001). «Застреваемость» характеризуется настороженностью и недоверчивостью по отношению к людям, чувствительностью к обидам и огорчениям, подозрительностью, неспособностью легко отходить от обид, заносчивостью, конфликтностью, жесткостью установок и взглядов, что сопровождается настойчивым утверждением своих интересов, которые отстаиваются с особой энергичностью и большим упорством. Этим и объяснима корреляция «застреваемости» с поведенческим паттерном «принятие борьбы». Характерная для неуравновешенности недостаточная управляемость, ослабление контроля над влечениями и побуждениями, сочетающаяся с властностью физиологических влечений, приводит к трениям и конфликтам, причем реакции возбуждения гасятся с трудом и могут быть опасны в плане суицидального поведения. При «дистимности» имеют место угрюмость, заторможенность, склонность фиксироваться на теневых сторонах жизни. При «циклотим-ности» наблюдается смена гипертимных и дистимных состояний. Гипер-

тимность сменяется вялостью, упадком сил, снижением настроения, что может спровоцировать суицидальные попытки.

Фагсюршлй анализ результатов психологических методов исследовании (тест депрессии Зунге, тест личностной и ситуативной тревожности Спилбергсра-Ханина, Ллекситимическая шкала Торонто, личностный опросник К.Леоншрда, тест* Томаса, р-сортировка Стефапсона) позволил выделить 5 значимых психологических факторов, ответственных в генезе суицидального поведения: алскситимия, экзальтированность, бескомпромиссность, независимость и дистимия.

Первый факгюр - алекситимия - включает следующие переменные: алекситимия (г-0,83), депрессия (г=О,78), реактивная (г=0,57) и личностная тревожность (г=0,54) в сочетании с тревожностью (г=0,59) как ведущей личностной чертой (тест Лсонгарда) и необщительностью (г=0,59). Последнюю в данном контексте черту (необщительность) логично трактовать как иптраверсивню установку, препятствующую обнаружению, от-рсашрованию своих негативных переживаний, а также поиску социальной поддержки. И то же время, при низком уровне когнитивной оснащенности, дифферсицировашюсти и осознанности эмоций сильные чувства опознаются как неприятные, вызывая еще большую тревогу и психический дискомфорт, что создаст предпосылки суицидального способа реагирования.

11юрой фактор -экзальтированность—включаетрядличностных радикалов: экзальтированность (г=Ч),74) с отрицательным значением по параметру стратегии поведения «избегание» (г= - 0,52), циклотимность (г—0,71), педантичность (г=О,65) и эмотивность (г=0,59). Причем наибольший вес имеют показатели экзальтированности и циклотимности.

Третий факюр - бескомпромиссность - включает ведущую тактику «соперничества» (г-0,59) в сочетании с отрицательным значением по параметрам «компромисс» (г= - 0,71), «зависимость» (г= - 0,49) и «избегание борьбы» (г- - 0,66). Речь идет о поведенческом паттерне неконформ-нот, иротеспюю рсашрования, причем без истинной независимости, автономности, самодостаточности. Это модус реактивного поведения, не способствующею адаптации, когда есть реакция на ситуацию, высокая чувствительность к внешним обстоятельствам, но одновременно есть желание противостоять им, причем без реальных механизмов активного ко-иииг-иоведспия. Отсюда — вероятность агрессивных, деструктивных, в том числе аутоагрессивных реакций, что логачно ведет к суициду.

Четверили факгюр — независимость — включает параметры «независимость» (гЧ),76), «принятие борьбы» (г-0,72), «обицггелыюсть»

(г=0,49), «неуравновешенность» (г=0,45) и «застреваемость» (г=0,43) в сочетании с отрицательным значением по шкале «приспособителыгасть» (г= - 0,63). Повышенная импульсивность, гневливость, грубость, склонность к фиксации на негативных эмоциях приводят к трениям и конфликтам. Комплекс параметров «независимость», «общительность» и «принятие борьбы» нами расценивается как деструктивные негативистические реакции, противопоставление себя группе, обществу, нежелание следовать общепринятым нормам и требованиям. Это способствует возникновению ощущения одиночества, отверженности, что ведет к социально-психологической дезадаптации, находящей выражение в суицидальном поведении.

Пятый фактор - дистимия — включает параметры: дистимию (г-0,72), гипертимию (г= -0,66) и демонстративность (г= - 0,60). Отрицательные значения по параметрам «гипертимность» и «демонстративность» подтверждают истинность намерений ухода из жизни. Склонность к фиксации на негативных сторонах жизни, заторможенность, замкнутость не позволяют суицидентам правильно оценить ситуацию и найти нужное решение выхода из конфликта.

Методы краткосрочной кризисной психотерапии

Всем пациентам, госпитализированным после совершения суицидальной попытки в соматический стационар, проводилось медикаментозное и психотерапевтическое лечение. Для выбора метода лечения нами разработан трехэтапный алгоритм, включающий: диагностический, терапевтический и заключительный этапы.

I. На диагностическом этапе, после установления эмоционального контакта, выяснения жалоб и сбора анамнестических сведений оценивался уровень (психотический - непсихотический) расстройств психической деятельности, определялся тип дезадаптации, детерминирующий суицидальное поведения и клинический диагноз. В последующем проводился суицидологический анализ совершенного покушения на жизнь и после оценки степени риска возможности повторного суицида принималось решение о месте и тактике дальнейшего лечения суицидента.

При психотическом уровне психических расстройств суициденты переводились для дальнейшего лечения в психиатрический стационар.

При неисихотическом уровне психопатологических расстройств и социально-стрессовой дезадаптации, когда суицидальное поведение носило демонстративно-шантажный характер, а постсуицидальньш период был критическим и без сомагических осложнений, суициденты после сеанса рациональной психотерапии, направленного на осознание неприемлемости суицидального способа разрешения конфликта и возможности

риска легальною исхода, выписывались из соматического стационара для дальнейшей психотерапии в амбулаторных условиях. В таких случаях суицидентам нсихофармакотсраиия не назначалась.

В случаях, когда уровень расстройства психической деятельности носил психотический характер, а в постсуицидалыюм периоде имели место тяжелые соматические осложнения, суициденты переводились для дальнейшего лечения в общесоматическое отделение. В случае необходимости выделялся индивидуальный пост. Наряду с психофармакотерапией им проводилась рациональная психотерапия.

При нспсихотичсских психических расстройствах и наличии соматических осложнений постсуицидалыюго периода суицидепты переводились в профильные соматические отделения, где наряду с соматотропной терапией проходили краткосрочную кризисную психотерапию.

II. Второй эти - собственно краткосрочная кризисная психотерапия — включал три последовательные стадии.

2.1. Кризисная поддержка. В задачу входили установление терапевтического контакта, раскрытие суицидоопасных переживаний, мобилизация личностной защиты и заключение терапевтического договора.

2.2. Кризисное амешательство. Направлено на реконструкцию нарушений микросоциалыюй сферы пациента. В задачи входило рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, выявление и коррекция неадантивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, и активизация терапевтической установки.

Мсюды кризисного вмешательства были разработаны нами на основе современных исихотехнологий нейролингвистического программирования, эриксоионского гипноза и бихевиоралыюй психотерапии, отвечающие, с нашей точки зрения, требованиям эффективной краткосрочной психотерапии.

При выборе метода психотерапии учитывались: клинико-психопато-лотческис характеристики и индивидуально-личностные особенности суицидстон, структура социально-психологической дезадаптации и тип ностсуицидалыюго периода.

Важное значение придавалось работе с алекситимическими личностями, проводимой но трем сферам: когнитивной, эмоциональной и поведенческой.

Психотерапия познавательной сферы (когнитивного компонента) была направлена на развитие суицидентами рефлексивного осозиавания особенностей своего поведения и внутренних переживаний: устранение

установок, блокирующих понимание себя и своих переживаний, соотнесение взгляда «со стороны» и собственного представления о себе.

Психотерапия эмоциональной сферы включала проигрывание суи-цидентом различных чувств и их осознание, совершенствование способности к более точной квалификации своих чувств, установление связи между эмоциями и их внешним невербальным проявлением, выявление негативных эмоций: тревоги, страха, раздражения, злобы, их осознание и овладение ими.

Психотерапевтическая работа с поведенческой сферой состояла в проработке неэффективных поведенческих стереотипов, развитии навыков самоконтроля, самостоятельности и ответственности, расширении творческого потенциала в области поведения и общения для гармонизация с окружающими.

Применялись бихевиоральные методы нейролингвистического программирования, направленная фантазия, «рисунок решения проблемы», «генератор нового поведения» и «использование ресурсов других людей», «рисунок чувства», «эмоциональный словарь» и методики гештальттера-пии, направленные на осознавание внутренней и внешней зон.

При личностном типе социально-психологической дезадаптации мишенью для психотерапии являлись деструктивные поведенческие стереотипы, ставящие личность в конфликт с микросоциальным окружением. Основными методами психотерапевтической работы с данной группой суицидентов были: методы систематической десенсибилизации в эриксо-новском гипнозе, направленные на снижение значимости и переоценку психотравмирующего агента, а также выработка адаптивных стереотипов поведения в ситуации микросоциалыюго конфликта (метод «трехпозици-онного описания», аверсивные техники, шестишаговый рефрейминг).

При социально-стрессовом типе дезадаптации основные усилия направлялись на снижение интенсивности психотравмирующих переживаний и изменение отношения к психотравмирующему агенту. Применялись диссоциативные техники, позволяющие переоценить значимость психотравмы, наметить пути выхода из сложившейся ситуации, а также выработать широкий спектр поведенческих паттернов при разрешении конфликтных ситуаций. Для этой цели применялись следующие технические приемы: метод «трехместной диссоциации», направленная фантазия, «генератор нового поведения», «круг совершенства», «путешествие по лабиринту с визуализацией образов», «возрастная прогрессия» и другие.

Психотерапия при смешанном типе дезадаптации дифференцировалась в зависимости от клинической структуры психопатологических рас-

сгройсти и социально-стрессовых воздействий. При значительном удельном весе психопатологических расстройств в генезе суицидального поведения приоритет отдавался психофармакотерапии, а в последующем проводилась рациональная психотерапия. При преобладании социалыю-стрессовых и личностных факторов психотерапия начиналась в условиях соматического стационара и продолжалась затем в амбулаторных условиях.

2.3. Закрепление выработанных способов разрешения конфликта. Задачей являлось закрепление новых поведенческих паттернов разрешения проблемных ситуаций (посредством проигрывания, методом направленной фантазии с визуализацией проблемных ситуаций), а также проводилась бихсвиоральная проверка их эффективности и устойчивости. Для этой цели применялись методы направленного воображения и «проекция в будущее».

Ш. Па заключительном этапе определялась потребность в долгосрочной психотерапии и в случае необходимости вырабатывалась мотивация к се проведению.

13 общей сложное! и суицидентам проводилось от 5 (в условиях соматического стационара) до 10-12 психотерапевтических сеансов (амбула-торпо, после выписки из стационара).

Но данным катамнеза (срок 2 года), повторные покушения на жизнь совершили 14 (6,1%) пациентов (по литературным- данным — 25% /Л.Г.Амбрумова, В.Л.Тихоненко, 1980/). Повторные попытки самоубийства были совершены: в 3 (13%) случаях при патогенном типе дезадаптации (больные параноидной шизофренией), в 2 (6,7%) случаях - при личностном тине и в 9 (10,6%) -- при смешанном. При социально-стрессовом тине дезадапгации повторных покушений на жизнь не наблюдалось.

Таким образом, дифференцированная краткосрочная кризисная психотерапия способствовала снижению количества повторных покушений на жизнь.

выводы

1. По клинической структуре среди суицидеитов преобладают лица с невротическими и связанными со стрессом расстройствами (40%) и расстройством личности (19,1%). Больные эндогенными заболеваниями (шизофрения, аффективные расстройства настроения) составляют лишь 1/6 часть (17,4%). Преобладание среди суицидентов лиц с непсихотическими формами психических расстройств подтверждает важность проведения краткосрочной кризисной психотерапии в условиях соматического стационара.

2. Среди суицидентов более чем в одной четвертой части случаев (26,1%) встречаются лица подросткового возраста, а учащиеся (школьники и студенты) занимают почти одну треть (31,7%). Мотивами суицидального поведения у них наиболее часто выступали конфликты в интимно-личностной сфере, наиболее значимые для данной возрастной категории.

2.1. Социально-статусные характеристики суицидентов показали, что высокий удельный вес (34,8% случаев) занимают лица со снижением социальной адаптации, обусловленной социальными и возрастными факторами (безработные и пенсионеры). Мотивами суицидального поведения в большинстве случаев у них являлись конфликты в семейной сфере на фоне переживания трудовой дезадаптации.

2.2. Среди индивидуально-личностных характеристик суицидентов с неисихотическими формами психопатологических расстройств преобладают склонность к соперничеству и низкая приспособляемость, создающие предпосылки возникновения конфликтных ситуаций, а также высокая личностная тревожность и алекситимия, препятствующие дифференциро-ванности и осознанности эмоций при низком уровне когнитивной оснащенности, что создает предпосылки для возникновения социально-психологической дезадаптации.

3. Суицидальное поведение детерминировано четырьмя типами социально-психологической дезадаптации: социально-стрессовым, смешанным, личностным и патогенным.

3.1. Наибольший удельный вес занимают социально-стрессовый (40%) и смешанный (37%) тины дезадаптации, тогда как личностный и патогенный составляют менее четверти случаев. Данное обстоятельство обусловлено высокой значимостью социалыю-средовых воздействий в формировании суицидального поведения.

3.2. Анализ гендерных различий по типам дезадаптации показал, что у суицидентов мужского пола преобладает смешанный, а у женского - со-

циально-стрессовый, что обусловлено большей уязвимостью лиц женского пола к социально-стрессовым воздействиям.

4. Проведенное исследование показало, что от типа дезадаптации зависят выбор способа покушения на жизнь и тип постсуицидального периода. Наиболее серьезные и травматичные способы покушения на жизнь (самоповешение, самоотравление средствами бытовой химии) избирали лица с патогенным и смешанным типами дезадаптации, вследствие чего у них наблюдались тяжелые осложнения в постсуицидальном периоде. У них же преобладали аналитический и суицидально-фиксированный типы постсуицидального периода, что объяснялось высокой актуальностью и значимостью неразрешенного конфликта и создавало опасность повторных покушений на жизнь. При личностной дезадаптации преобладали самоотравления медикаментами и самопорезы, что связано с демонстративно-шантажным суицидальным поведением и манипулятивным типом постсуицидального периода.

5. На основе факторного анализа данных психологического исследования суицидентов нами выделены и описаны ведущие психологические детерминанты суицидального поведения: алекситимия, экзальтированность, бескомпромиссность, стремление к независимости и дистимия.

Основным фактором, ответственным за выбор суицидального поведения, является тревожная депрессия с алекситимическим типом личности. В этом случае низкий уровень когнитивной оснащенности, дифференци-рованности и осознанности эмоций затрудняет дифференциацию сильных переживаний, возникающих в ситуации микросоциального конфликта, вызывая еще большую тревогу и психический дискомфорт.

Кроме того, важными психологическими детерминантами являются также такие характеристики личности, как экзальтированность (эмоциональная неустойчивость), бескомпромиссность (протестное поведение), стремление к независимости (эмоциональная напряженность) и дистимия.

6. Разработанный алгоритм и методы краткосрочной кризисной психотерапии (на основе нейролингвистического программирования, эриксо-новского гипноза и бихевиоральной психотерапии) суицидентов с непсихотическими психическими расстройствами, доказали свою эффективность в условиях соматического стационара.

6.1. При алекситимическом типе личности психотерапевтическая работа направлена на коррекцию эмоционального, когнитивного и поведенческого компонентов.

При личностном типе социально-психологической дезадаптации мишенью для психотерапии являлись деструктивные поведенческие стереотипы, ставящие личность в конфликт с микросоциальным окружением.

При социально-стрессовом типе дезадаптации основные усилия направлялись на снижение интенсивности психотравмирующих переживаний и изменение отношения к психотравмирующему агенту.

При смешанном типе дезадаптации психотерапия дифференцировалась в зависимости от клинической структуры психопатологических расстройств и социально-стрессовых воздействий.

6.2. Применение разработанного алгоритма оказания дифференцированной краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов в условиях соматического стационара, по данным катамнеза, существенно снизило количество повторных покушений на жизнь (до 6,1%).

СПИСОК РАБОТ АВТОРА, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психические расстройства у суицидентов с тяжелыми осложнениями в постсуицидальном периоде // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. - Воронеж, 2001. - С. 24-26.

2. Стратегия краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов подростково-юношеского возраста // Социально-психологическая помощь подросткам и юношам в личностном развитии: теория, технологии, эксперимент: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курск, 2001. - С.171-173.

3. Особенности суицидального поведения у подростков: Материалы 67-й меж-вуз. науч. конф. студентов и молодых ученых. В 2 ч. - Курск: КГМУ, 2002. -Ч. II.-С. 179-181.

4. Нозологическая и социально-демографическая структура суицидентов (по результатам исследования в общемедицинской лечебной сети) // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. - Воронеж,

2003.-С. 38-40.

5. Особенности суицидального поведения при различных типах дезадаптации // Научные ведомости БелГУ. Серия «Медицина». - Белгород: Изд-во БелГУ,

2004.-С. 10-14.

6. Психологические особенности суицидентов с непсихотическими психическими расстройствами // Научные ведомости БелГУ. Серия «Медицина». -Белгород: Изд-во БелГУ, 2004. - С. 15-19.

Подписано » нечагь 16.02.2004. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. н. л. 1,39. Заказ № 21. Тираж 100 экз. Оршинал-макег подготовлен и тиражирован в издагсльстис 1>слгородско1Х) государственного университета 308015 г. )>слгород, ул. Победы, 85

щ - 4 5 2 t

Актуальность проблемы. Социально-экономическая нестабильность, житейская и производственная неустроенность, сопровождающиеся напряженными межличностными отношениями, ухудшением состояния здоровья и качества жизни граждан приводят к росту числа самоубийств, среди основных причин смертности трудоспособного населения Российской Федерации (А.Н. Редько, 1992; А.Г. Амбрумова, Г.В. Старшенбаум, 1995; А.С. Езерская с соавт., 1995; В.Г. Ротштейн, 1995; А.А. Лопатин, Г.Г. Платонов, 1995; Г.И. Пономарев, Н.М. Софроньева, В.Г. Косенко, 1996).

Так, по данным Госкомстата в России число самоубийств до 1995 года возрастало, затем наступила стабилизация, и на 2003 год показатель смертности от суицида составил 39,7 (Здравоохранение Российской Федерации, 2003 г., №1). В Белгородской области в 1990 г. этот показатель составил 20,6 — 124 случая, а в 2002 г. - 30,2 - 403 случая (по данным Белгородского областного комитета государственной статистики, от 4.04.03 г., №18 — 03/12 — 44). В Белгородской области в структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм на первом месте стоят самоубийства, на втором — транспортные травмы всех видов, на третьем — случайные отравления алкоголем. Несмотря на большое количество работ по суицидологии, - уровень самоубийств растет с каждым годом.

По данным ВОЗ, в 1983 году в мире покончили жизнь самоубийством более 500 тысяч человек, а через 15 лет, в 1998 году, - уже 820 тысяч человек. Число же суицидальных попыток значительно больше и исчисляется миллионами (JI.3. Трегубов, Ю.Р. Вагин, 1993; М.П. Мелентьев, А.П. Тищенко, 1994).

Безусловно, что суицидальное поведение - фактор, активно влияющий на демографические показатели, в частности — численность населения (В.И. Витер с соавт., 1997) и социально-психологический климат в обществе (А.Г. Амбрумова, 1995).

Большинство современных исследователей рассматривают суицидальное поведение как многофакторное явление, в генезе которого играют роль как психопатологические (Н.В. Конончук, 1994; В.Г. Остроглазое, М.В. Фи-сик, 2000; LJ. Cohen et al., 1990; N.C. Andreasen, 1995), так и социально-психологические факторы (Б.С. Положий, 1993; Ю.А. Александровский, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1999; D.A. Brent et al., 1993 b; M.J. Marttunen, 1994; S.M. Gould etal., 1996).

Современная психиатрическая наука характеризуется трансформацией своих фундаментальных основ. Патобиологическая и нозоцентрическая концепция психической патологии сменяется биопсихосоциальной моделью психического здоровья и психических расстройств, что вносит существенные изменения в оценку социального фактора в профилактике, генезе и развитии нарушений психического здоровья, в диагностику, терапию и реабилитацию пациентов с психической патологией в различных возрастных группах. По мнению Т.Б. Дмитриевой (1999), суть этих изменений состоит в том, что в психиатрической науке и практике достаточно отчетливо дифференцируется направление, составными частями которого являются: во-первых, преимущественное внимание к социальным группам, сообществам людей, динамике их межличностных отношений, а также к лично-стно и социально значимым проблемам человека в его среде («личностно ориентированный подход»); во-вторых, включение в круг объектов научного исследования и медицинской практики проблем психического здоровья и саногенных факторов, его укрепляющих; в-третьих, изучение широкого континуума психосоциально обусловленных расстройств и нарушений личностного функционирования — от деза-даптивных состояний в рамках психического здоровья до психоза с учетом целостной этиопатогенетической цепи развития: распространенность, возникновение, динамика, исход; в-четвертых, приоритетная разработка вопросов профилактики и реабилитации с особым вниманием к проблемам взаимоотношений личности и общества, прав личности, социально-психологической поддержки лиц с психической патологией.

Особое внимание, по мнению Т.Б. Дмитриевой, должно уделяться профилактике дезадаптации у детей и подростков. Она выделила основные положения организации консультативно-диагностической и лечебно-реабилитационной социально-психиатрической работы с социально дезадаптированными детьми:

1. Социально-психиатрическая помощь адресована не просто к детям с клинически выраженными психическими расстройствами, а к детям из группы «риска дезадаптации», к детям, находящимся в трудных жизненных обстоятельствах и имеющих в связи с этим проблемы в развитии, психическом здоровье и поведении.

2. Социально-психиатрическая (консультативная, лечебно-коррекци-онная, реабилитационная) помощь по своей сути является адресной, лично-стно ориентированной и должна быть в максимальной степени приближена или к условиям проживания ребенка (семья, детский дом, интернат), или к учреждению, в котором ему оказывается социальная, коррекционно-педаго-гическая, превентивная, профилактическая помощь. Это важно еще и потому, что социально-психиатрические учреждения для детей в системе здравоохранения отсутствуют, несмотря на то, что законодателем предусмотрена организация лечебно-воспитательных учреждений для социально дезадаптированных детей и подростков.

3. Социально-психиатрическая помощь не только требует межведомственного взаимодействия, ее сутью является междисциплинарная форма организации работы. В его основу положено взаимодействие учреждений здравоохранения, образования и социальной помощи, а также взаимодействие отдельных специалистов — психиатров, психологов, социальных педагогов — при работе с «проблемной семьей» или «проблемным ребенком» в рамках образовательных и социальных программ.

4. Социально-психиатрическая помощь может быть реализована в рассмотренных выше организационных формах, если будет изменена методология оценки нарушений психического развития и здоровья. Для социально-психиатрического подхода недостаточно использовать принципы нозологически-синдромального диагноза. Наиболее оптимальной для социального психиатра является концепция «функционального» диагноза. Это многоосевая оценка психических расстройств, в которой кроме клинического психиатрического синдрома (1-я ось) обязательно учитываются нарушения психологического развития (2-я ось), сопутствующие психические болезни и нарушения (3-я ось), особенности психосоциальных условий развития (4-я ось) и степень тяжести имеющихся нарушений (5-я ось). Такой многоуровневый принцип клинико-социальной оценки обеспечивает необходимое междисциплинарное взаимодействие специалистов при выявлении ключевой проблемы ребенка, направляет разработку комплексных терапевтических программ и объединяет усилия многих специалистов в оказании поэтапной медико-социальной реабилитационной помощи.

5. Развитие социально-психологического направления и помощи в психиатрической науке и практике стало объективной необходимостью и клинической реальностью, но существенно тормозится тем, что в практику последипломного обучения специалистов многих базовых дисциплин (педиатрия, психиатрия, медицинская реабилитация) не заложены современные клинические основы и методология социально-психиатрической помощи детям и подросткам.

По данным ряда авторов (А.Э. Узелевская, В.Д. Менделевич, И.В. Боев, 2001; А.А. Чуркин, Е.А. Панченко, 2002) в развитии состояний психической дезадаптации в условиях стрессовых воздействий особое значение имеют индивидуальные психологические особенности личности, а также характер внешних психотравмирующих факторов. Среди комплекса внешних факторов эти авторы выделяют не только ситуации чрезвычайных происшествий, в которых массивные группы населения подвергаются психической травмати-зации (например, стихийные бедствия, катастрофы, аварии), но и стрессовые воздействия, возникающие при некоторых видах профессиональной деятельности с повышенной психической и физической нагрузкой. Они вызывают хроническое напряжение, связанное с постоянной опасностью не только для жизни, но и для профессиональной деятельности и материального благосос6 тояния (коммерсанты, банковские работники, менеджеры, предприниматели) и могут привести к суицидальному поведению. При этом важнейшими факторами являются субъективные отношения к ситуации, внезапность и интенсивность стрессовых воздействий. В структуре адаптивного поведения важная роль отводится прогностическим способностям человека, умениям точно оценивать складывающуюся жизненную ситуацию, видеть многообразие ее развития и планировать собственные поступки с временно-пространственным упреждением. Вероятность прогнозирования зависит от характерологических, личностных, стилевых особенностей человека. Можно говорить о взаимовлиянии характерологических особенностей человека и его антиципа-ционных способностей. Специфика черт характера способна определять стиль прогностической деятельности и формировать склонность к психосоциальной дезадаптации.

Литературные данные в отношении нозологической структуры суици-дентов противоречивы: по данным одних авторов (А.Г. Амбрумова, Г.В. Старшенбаум, 1995), среди суицидентов преобладают лица с непсихотическими формами психических расстройств, которые после совершения суицидальной попытки обычно не госпитализируются в психиатрический стационар и остаются без своевременного оказания психотерапевтической помощи. По другим данным (Л.М. Шипицына с соавт., 2000), среди госпитализированных в институт Склифософского после совершения суицидальной попытки доминировали больные с аффективными расстройствами настроения и шизофренией - более 87% случаев, причем почти у половины из них основное психическое заболевание было осложнено хронической алкогольной или наркотической зависимостью.

После совершения попыток покушения на жизнь, большинство суицидентов с соматическими осложнениями в постсуицидальном периоде госпитализируются в общемедицинские лечебные учреждения, где получают со-матотропную терапию, однако остаются без своевременной квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи, так как от госпитализации в психиатрический стационар категорически отказываются. В силу сохранения психотравмирующей ситуации у них сохраняется высокая вероятность повторных покушений на самоубийство.

Следовательно, существует необходимость в исследовании социально-демографической структуры суицидентов, а также спектра психопатологических расстройств с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра у суицидентов, госпитализированных после совершения попытки покушения на жизнь в стационар общесоматического профиля. Методологически важным является также разработка рекомендаций по решению вопроса о переводе суицидентов, обнаруживающих психические расстройства с высоким суицидальным риском в психиатрический стационар, а также разработка дифференцированных программ краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов в условиях лечебного учреждения общемедицинского профиля.

Целью исследования было установление клинических и социально-психологических характеристик суицидентов, госпитализированных в общесоматический стационар для разработки методов краткосрочной кризисной психотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучение клинической структуры психических расстройств у суицидентов с учетом критериев главы V (F) МКБ-10.

2. Анализ возрастных, социально-психологических и индивидуально-личностных характеристик суицидентов.

3. Верификация типов дезадаптации, детерминирующей суицидальное поведение.

4. Определение соотношения типов дезадаптации с соматическими осложнениями постсуицидального периода.

5. Выделение на основе факторного анализа ведущих психологических детерминант суицидального поведения.

6. Разработка на основе исследования дифференцированных методов краткосрочной кризисной психотерапии.

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале общемедицинской лечебной сети изучена клиническая структура суи-цидентов с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра в структурно-синдромальном и сравнительно-возрастном аспектах. Изучены социально-психологические характеристики суицидентов, выяснено соотношение клинической структуры психопатологических расстройств с соматическими осложнениями и тяжестью постсуицидального периода, а также с индивидуально-личностными и социально-психологическими характеристиками суицидентов. На основе анализа пре-морбидно-личностных особенностей суицидентов, клинической структуры психопатологических расстройств и социально-стрессовых воздействий, выделены и описаны 4 типа социально-психологической дезадаптации, детерминирующих различную степень суицидального риска. Установлена роль алекситимии, как психологического параметра, создающего предпосылку суицидального риска. На основе факторного анализа выделены 5 типов психологических факторов, обусловливающих высокий суицидальный риск у лиц с непсихотическими психическими расстройствами.

Клинически и теоретически обоснованы методы личностно-ориентиро-ванной краткосрочной антисуицидальной психотерапии.

Практическая значимость. Выделенные типы социально-психологической дезадаптации суицидентов позволят более дифференцированно избирать тактику терапии в условиях соматического стационара. Выявленные ведущие психологические детерминанты суицидального поведения у лиц с непсихотическими психическими расстройствами (склонность к соперничеству и низкая приспособляемость, высокая личностная тревожность и алексити-мия) являются симптомами-мишенями для выбора психотерапевтической стратегии и тактики, что позволит значительно повысить эффективность краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов в условиях лечебных учреждений общемедицинского профиля. Предложены методы краткосрочной кризисной психотерапии, которые позволят повысить эффективность лечения основного заболевания, а также мер вторичной психопрофилактики. 9

Положения, выносимые на защиту:

1. Суицидальное поведение у пациентов, госпитализированных в общемедицинскую лечебную сеть, детерминировано 4 типами социально-психологической дезадаптации: патогенным, личностным, социально-стрессовым и смешанным. Преобладание социально-стрессовых и смешанных факторов выражается в доминировании непсихотического уровня психических расстройств, и определяет необходимость проведения краткосрочной кризисной психотерапии в период пребывания суицидента в условиях соматического стационара.

2. При патогенном и смешанном типах социально-психологической дезадаптации преобладают наиболее серьезные способы покушения на жизнь с тяжелыми соматическими осложнениями постсуицидального периода. Это требует дифференцированного подхода к переводу суицидентов в психиатрический стационар и диктует необходимость интенсивной психофармакотерапии и психотерапии, а также преемственности в работе врача-психиатра и врача-интерниста при курации указанной категории пациентов.

3. Среди суицидентов наиболее высокий удельный вес занимают лица со снижением социальной адаптации (безработные и пенсионеры), а также учащиеся (школьники и студенты). Первые являются наиболее уязвимыми к социально-стрессовым факторам, вторые — к конфликтам в интимно-личностной сфере, что создает высокий риск суицидального поведения.

4. Ведущими факторами, определяющими высокий суицидальный риск, являются: алекситимия, экзальтированность, бескомпромиссность, независимость и дистимия. У лиц с непсихотическими психическими расстройствами склонность к соперничеству и низкая приспособляемость, создают предпосылки возникновения конфликтных ситуаций, а высокая личностная тревожность и алекситимия препятствуют дифференциации и осознанию эмоций, тем самым затрудняют поиск оптимальных путей разрешения проблемы и создают суицидальную предиспозицию.

5. Проведение краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов с непсихотическими психическими расстройствами в условиях соматического стационара с учетом индивидуально-личностных характеристик, структуры социально-психологической дезадаптации, особенностей постсуицидального периода и тяжести соматических осложнений является высокоэффективным средством вторичной психопрофилактики суицидального поведения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в работу Белгородской областной клинической больницы, Белгородского областного психоневрологического диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородского государственного университета (дисциплины: «Психиатрия и наркология», «Психологическая коррекция кризисных состояний»), кафедры психиатрии Курского государственного медицинского университета, кафедры психиатрии, наркологии общей и медицинской психологии Воронежской государственной медицинской академии.

выводы

1. По клинической структуре среди суицидентов преобладают лица с невротическими и связанными со стрессом расстройствами (40%) и расстройством личности (19,1%). Больные эндогенными заболеваниями (шизофрения, аффективные расстройства настроения) составляют лишь 1/6 часть (17,4%). Преобладание среди суицидентов лиц с непсихотическими формами психических расстройств подтверждает важность проведения краткосрочной кризисной психотерапии в условиях соматического стационара.

2. Среди суицидентов более чем в одной четвертой части случаев (26,1%) встречаются лица подросткового возраста, а учащиеся (школьники и студенты) занимают почти одну треть (31,7%). Мотивами суицидального поведения у них наиболее часто выступали конфликты в интимно-личностной сфере, наиболее значимые для данной возрастной категории.

2.1. Социально-статусные характеристики суицидентов показали, что высокий удельный вес (34,8% случаев) занимают лица со снижением социальной адаптации, обусловленной социальными и возрастными факторами (безработные и пенсионеры). Мотивами суицидального поведения в большинстве случаев у них являлись конфликты в семейной сфере на фоне переживания трудовой дезадаптации.

2.2. Среди индивидуально-личностных характеристик суицидентов с непсихотическими формами психопатологических расстройств преобладают склонность к соперничеству и низкая приспособляемость, создающие предпосылки возникновения конфликтных ситуаций, а также высокая личностная тревожность и алекситимия, препятствующие дифференцированности и осознанности эмоций при низком уровне когнитивной оснащенности, что создает предпосылки для возникновения социально-психологической дезадаптации.

3. Суицидальное поведение детерминировано четырьмя типами социально-психологической дезадаптации: социально-стрессовым, смешанным, личностным и патогенным.

3.1. Наибольший удельный вес занимают социально-стрессовый (40%) и смешанный (37%) типы дезадаптации, тогда как личностный и патогенный составляют менее четверти случаев. Данное обстоятельство обусловлено высокой значимостью социально-средовых воздействий в формировании суицидального поведения.

3.2. Анализ тендерных различий по типам дезадаптации показал, что у суицидентов мужского пола преобладает смешанный, а у женского — социально-стрессовый, что обусловлено большей уязвимостью лиц женского пола к социально-стрессовым воздействиям.

4. Проведенное исследование показало, что от типа дезадаптации зависят выбор способа покушения на жизнь и тип постсуицидального периода. Наиболее серьезные и травматичные способы покушения на жизнь (самоповешение, самоотравление средствами бытовой химии) избирали лица с патогенным и смешанным типами дезадаптации, вследствие чего у них наблюдались тяжелые осложнения в постсуицидальном периоде. У них же преобладали аналитический и суицидально-фиксированный типы постсуицидального периода, что объяснялось высокой актуальностью и значимостью неразрешенного конфликта и создавало опасность повторных покушений на жизнь. При личностной дезадаптации преобладали самоотравления медикаментами и самопорезы, что связано с демонстративно-шантажным суицидальным поведением и манипулятивным типом постсуицидального периода.

5. На основе факторного анализа данных психологического исследования суицидентов выделены и описаны ведущие психологические детерминанты суицидального поведения: алекситимия, экзальтированность, бескомпромиссность, стремление к независимости и дистимия.

Основным фактором, ответственным за выбор суицидального поведения, является тревожная депрессия с алекситимическим типом личности. В этом случае низкий уровень когнитивной оснащенности, дифференциро-ванности и осознанности эмоций затрудняет дифференциацию сильных переживаний, возникающих в ситуации микросоциального конфликта, вызывая еще большую тревогу и психический дискомфорт.

Кроме того, важными психологическими детерминантами являются также такие характеристики личности, как экзальтированность (эмоциональная неустойчивость), бескомпромиссность (протестное поведение), стремление к независимости (эмоциональная напряженность) и дистимия.

6. Разработанный алгоритм и методы краткосрочной кризисной психотерапии (на основе нейролингвистического программирования, эриксо-новского гипноза и бихевиоральной психотерапии) суицидентов с непсихотическими психическими расстройствами, доказали свою эффективность в условиях соматического стационара.

6.1. При алекситимическом типе личности психотерапевтическая работа направлена на коррекцию эмоционального, когнитивного и поведенческого компонентов.

При личностном типе социально-психологической дезадаптации мишенью для психотерапии являлись деструктивные поведенческие стереотипы, ставящие личность в конфликт с микросоциальным окружением.

При социально-стрессовом типе дезадаптации основные усилия направлялись на снижение интенсивности психотравмирующих переживаний и изменение отношения к психотравмирующему агенту.

При смешанном типе дезадаптации психотерапия дифференцировалась в зависимости от клинической структуры психопатологических расстройств и социально-стрессовых воздействий.

6.2. Применение разработанного алгоритма оказания дифференцированной краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов в условиях соматического стационара, по данным катамнеза, существенно снизило количество повторных покушений на жизнь (до 6,1%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суицидальное поведение является многофакторным явлением, в генезе которого играют роль как психопатологические, так и социально-психологические факторы. Среди суицидентов преобладают лица с невротическими и связанными со стрессом расстройствами, а также с расстройством личности и синдромом зависимости (алкогольной и наркотической). Больные шизофренией составляют лишь 25 (10,9%) случаев.

Анализ возрастной структуры суицидентов показал, что большинство исследованных - 199 (86,5%) человек были в возрасте от 14 до 50 лет. При этом высокий удельный вес занимали лица в возрасте 19 — 30 лет (30,8%), а также лица в возрасте 14-18 лет - 60 (26,1%).

Высокий удельный вес составляют лица со средним специальным и средним техническим образованием — 96 (41,8%) человек, а также учащихся - 73 (31,7%) человека. Лица с высшим образованием встречаются лишь в 14 (6,1%) случаях.

Анализ социального положения суицидентов показал, что в общей сложности, преобладают лица со снижением социальной адаптации — безработные - 60 (26,1%) человек и пенсионеры - 20 (8,7%) человек, а также учащиеся (студенты и школьники) — 73 (31,7%) человек. Значительный удельный вес составляют квалифицированные рабочие — 50 (21,7%) человек. Высокий удельный вес среди суицидентов лиц со снижением уровня социально-психологической адаптации связан с наличием свободного времени, которое раньше заполнялось (или могло бы заполниться) профессиональной деятельностью, а в настоящем использовалось для подведения жизненных итогов, калькуляции потерь, неудач и разочарований. Ключевыми переживаниями являются страх утраты социального статуса, тревога за будущее, ощущение отсутствия перспектив.

Среди суицидентов преобладают лица, не состоящие в браке (в т.ч. разведены и вдовы) - 102 (44,3%), состоящие в браке (законном, в т.ч. повторном и гражданском) составили 68 (29,5%), 60 (26,1%) случаев занимают несовершеннолетние. Сравнительно низкий удельный вес состоящих в браке объясняется тем, что родительские обязанности, интенсивная эмоциональная привязанность к членам семьи, являются значимыми антисуицидальными факторами.

На основе анализа преморбидно-личностных особенностей суицидентов, клинической структуры психопатологических расстройств и социально-стрессовых воздействий выборка суицидентов делится по характеру дезадаптации, детерминирующей суицидальное поведение на четыре группы: патогенную (суицидальное поведение обусловлено преимущественно психопатологическими расстройствами), личностную (суицидальное поведение обусловлено преимущественно дезадаптивными личностными особенностями пациентов), социально-стрессовая (в генезе суицидального поведения играют преобладающую роль социально-стрессовые факторы) и смешанный тип, при котором сочетаются нескольких дезадаптирующих факторов.

У суицидентов преобладают социально-стрессовый и смешанный типы дезадаптации, причем статистически достоверно (%2>51,4, р<0,001) у женщин доминируют социально-стрессовая - 80 (58%), а у мужчин смешанная - 48 (52,2%) случая.

Клинически при патогенном типе дезадаптации преобладают шизофрения - 10 (43,5%) случаев, аффективные расстройства настроения — 7 (30,4%) случаев и психические расстройства вследствие употребления алкоголя - 6 (26,1%).

Преобладающим способом покушения на жизнь при патогенном типе дезадаптации является самоотравление медикаментами — 15 (65,2%) случаев. В 6 (26,1%) случаях отмечаются колотые повреждения и в 2 (8,7%) - падения с высоты.

Суицидальные попытки при патогенном типе дезадаптации приводят к тяжелым осложнениям в постсуицидальном периоде. Наиболее часто встречающееся осложнение - токсическая энцефалопатия — 15 (65,2%) случаев, как результат тяжелого самоотравления медикаментами. Высокий удельный вес составляют: внутренние кровотечения, как последствие колото-резаных ранений, проникающих в грудную и брюшную полости — 6 (26,1%) случаев.

В 2 (8,7%) случаях наблюдаются множественные переломы вследствие падения с высоты.

Личностная дезадаптация наблюдается у суицидентов с расстройствами личности: истерическое - 11 (36,7%), тревожное - 10 (33,3%) и эмоционально неустойчивое - 9 (30%) случаев.

В 16 (53,3%) случаях при личностном типе дезадаптации наблюдается истинное суицидальное поведение и в 14 (46,7%) — демонстративно-шантажное.

Более чем в половине — 17 (56,7%) случаев суициденты данной группы прибегают к самоотравлению медикаментами, а также самопорезам — 13 (43,3%) случаев. ••

Каких-либо тяжелых осложнений постсуицидального периода при личностном типе дезадаптации не наблюдается. Это объясняется большим количеством (46,7%) демонстративно-шантажных попыток и выбором менее травматичных способов покушения на жизнь.

При социально-стрессовой дезадаптации преобладают пациенты с реакцией на тяжелый стресс - 60 (65,2%) и неврастенией - 32 (34,8%). При социально-стрессовой дезадаптации в большинстве случаев — 73 (79,3%) суицидальное поведение истинное, а в остальных 19 (20,7%) - демонстративно-шантажное.

Преобладающим способом самоубийства при данном типе дезадаптации является самоотравление медикаментами — 89 (96,7%) случаев. В 2 (2,2%) случаях имеют место колотые повреждения, а в 1 (1,1%) - самопорезы. Среди осложнений постсуицидального периода при социально-стрессовой дезадаптации преобладает токсическая энцефалопатия — 7 (7,6%) случаев и 2 (2,2%) случая - внутреннее кровотечение, в 83 (90,2%) случаях осложнений нет.

При смешанном типе дезадаптации клиническая структура психических расстройств у суицидентов наиболее широкого спектра: шизофрения — 15 (17,6%), расстройства личности - 14 (16,5%), психические расстройства в результате употребления алкоголя — 13 (15,3%) и опиоидов — 9 (10,6%) случаев, посткоммоционный синдром - 11 (12,9%), органические психические расстройства - 10 (11,8%), аффективные расстройства настроения - 8 (9,4%), легкая умственная отсталость — 5 (5,9%) случаев.

В большинстве случаев — 76 (89,4%) суицидальное поведение при смешанном типе дезадаптации является истинным и в 9 (10,6%) — демонстративно-шантажным.

Среди всех способов самоубийства в данной группе преобладает самоотравление медикаментами - 38 (44,7%) случаев. Высокий удельный вес занимают самоповешение — 17 (20,0%) и самоотравление средствами бытовой химии -15 (17,6%) случаев. Несколько реже встречаются колотые повреждения 9 (10,6%) случаев, огнестрельные ранения и самопорезы - 4 (4,7%) и 2 (2,4%) случая, соответственно. Опасные и травматичные способы покушения на жизнь у суицидентов со смешанной дезадаптацией обусловливают высокий риск летального исхода при неоказании своевременной медицинской помощи и тяжелые осложнения в постсуицидальном периоде.

Наиболее частое осложнение постсуицидального периода при смешанном типе дезадаптации — токсическая энцефалопатия — 38 (44,7%) случаев. Высокий удельный вес занимает постгипоксическая энцефалопатия - 15 (17,6%) случаев вследствие самоповешения, а также ожоги пищевода и внутреннее кровотечение - по 13 (по 15,3%) случаев. Ишемический инсульт и колото-резаные повреждения печени встречаются с одинаковой частотой — по 2 (по 2,4%) случая. У мужчин со смешанной дезадаптацией наиболее частые осложнения постсуицидального периода — ожоги пищевода вследствие самоотравления средствами бытовой химии и внутренние кровотечения — по 13 (27,1%) случаев, у женщин - токсическая энцефалопатия вследствие самоотравления медикаментами - 31 (83,8%) случай.

В генезе суицидального поведения большую роль играют 5 значимых психологических факторов.

Первый фактор — алекситимия, включает следующие переменные: алекситимия (г=0,83), депрессия (г=0,78), реактивная (г=0,57) и личностная тревожность (г=0,54), в сочетании с тревожностью (г=0,59), как ведущей личностной чертой (тест Леонгарда) и необщительностью (г=0,59). Последнюю в данном контексте черту (необщительность) логично трактовать как интраверсивную установку, препятствующую обнаружению, отреагированию своих негативных переживаний, а также поиску социальной поддержки. В то же время, при низком уровне когнитивной оснащенности, дифференциро-ванности и осознанности эмоций, сильные чувства опознаются как неприятные, вызывая еще большую тревогу и психический дискомфорт, что создает предпосылки суицидального способа реагирования.

Второй фактор - экзальтированность, включает ряд личностных радикалов: экзальтированность (г=0,74) с отрицательным значением по параметру стратегии поведения - избегание (г= - 0,52), циклотимность (г=0,71), педантичность (г=0,65) и эмотивность (г=0,59). Причем наибольший вес имеют показатели экзальтированности и циклотимности.

Третий фактор — бескомпромиссность, включает ведущую тактику «соперничества» (г=0,59) в сочетании с отрицательным значением по параметрам «компромисс» (г= - 0,71), «зависимость» (г= - 0,49) и «избегание борьбы» (г= - 0,66). Речь идет о поведенческом паттерне неконформного, протестного реагирования, причем без истинной независимости, автономности, самодостаточности. Это модус реактивного поведения, не способствующего адаптации, когда есть реакция на ситуацию, высокая чувствительность к внешним обстоятельствам, но одновременно есть желание противостоять обстоятельствам, причем без реальных механизмов активного копинг-поведения. Отсюда - вероятность агрессивных, деструктивных, в том числе аутоагрессив-ных реакций, что логично ведет к суициду.

Четвертый фактор - независимость, включает параметры «независимость» (г=0,76), «принятие борьбы» (г=0,72), «общительность» (г=0,49), «неуравновешенность» (г=0,45) и «застреваемость» (г=0,43) в сочетании с отрицательным значением по шкале «приспособительность» (г= - 0,63). Повышенная импульсивность, гневливость, грубость, склонность к фиксации на негативных эмоциях приводят к трениям и конфликтам. Комплекс параметров «независимость», «общительность» и «принятие борьбы» нами расценило вается как деструктивные негативистические реакции, противопоставление себя группе, обществу, нежелание следовать общепринятым нормам и требованиям. Это способствует возникновению ощущения одиночества, отверженности, что ведет к социально-психологической дезадаптации, находящей выражение в суицидальном поведении.

Пятый фактор - дистимия, включает параметры: дистимия (г=0,72), ги-пертимия (г= -0,66) и демонстративность (г= - 0,60). Отрицательные значения по параметрам «гипертимность» и «демонстративность» подтверждают истинность намерений ухода из жизни. Склонность к фиксации на негативных сторонах жизни, заторможенность, замкнутость не позволяют правильно оценить ситуацию и найти нужное решение выхода из конфликта.

Полученные результаты показывают, что покушения на жизнь совершают лица с высокой личностной тревожностью, депрессивным фоном настроения и алекситимическим типом личности. При низком уровне когнитивной оснащенности, дифференцированности и осознанности эмоций сильные чувства опознаются как неприятные, вызывая еще большую тревогу и психический дискомфорт, что создает предпосылки суицидального способа реагирования.

Всем лицам, госпитализированным после совершения суицидальной попытки в соматический стационар показано медикаментозное и (или) психотерапевтическое лечение. «

Основными принципами психотерапии:

1. Неотложность оказания психотерапевтической и психофармакологической помощи.

2. Индивидуализированный и дифференцированный подход к каждому суициденту.

3. Интегративный подход к оказанию помощи суицидентам.

4. Максимальная преемственность между лечащим врачом-интернистом и психиатром, между амбулаторным и стационарным звеньями.

Непосредственно психотерапии предшествует диагностический этап, включающий в себя клинико-психопатологическое и суицидологическое исследование пациента. Задачами данного этапа являются установление диагноза, определение степени риска повторного покушения на жизнь, выбор места (перевод в психиатрический стационар, перевод в общесоматическое отделение, выписка из стационара на амбулаторное лечение), стратегии и тактики терапии.

Врачебная тактика учитывает соотношения эндогенных и реактивных влияний в возникновении суицидального поведения. При констатации психотических мотивов суицидального поведения, где ведущую роль играли психопатологические расстройства, преимущественное внимание уделяется психофармакотерапии, такие пациенты лечатся в условиях стационара.

Второй этап — непосредственно кризисная (антисуицидальная) терапия, направленная на купирование кризиса путем оптимальных, наиболее адаптивных для личности способов разрешения ситуации.

Индивидуальная кризисная психотерапия включает три последовательные стадии:

1. Кризисная поддержка, в задачу которой входят установление терапевтического контакта, раскрытие суицидоопасных переживаний, мобилизация личностной защиты и заключение терапевтического договора.

2. Кризисное вмешательство, направленное на реконструкцию нарушений микросоциальной сферы пациента, в задачи которого входило рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, выявление и коррекция неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса и активизация терапевтической установки.

3. На третьей стадии закрепляются выработанные способы разрешения конфликта и новые поведенческие паттерны, а также проводится бихевио-ральная проверка их эффективности и устойчивости. Для этой цели применяются методы направленного воображения и «проекция в будущее».

Методы и приемы, используемые в процессе кризисной психотерапии, строго индивидуализированы.

Так как высокий удельный вес составляют больные с алекситимиче-ским типом личности, проведена работа с алекситимией. Задачи психотерапии детализированы применительно к трем сферам: познавательной (когнитивной), эмоциональной и поведенческой.

При определении тактики лечения во всех группах суицидентов учитываются как клинические характеристики состояния, индивидуально-личностные особенности суицидентов, так социально-психологическая ситуация в целом, а также и тип постсуицидального периода.

При критическом типе постсуицидального периода, при котором конфликт утратил свою актуальность, суицидальных тенденций нет и отношение к совершенной попытке негативное (чувство стыда перед окружающими, чувство страха перед возможным смертельным исходом суицидальной попытки), достаточно проведение рациональной психотерапии.

При суицидально-фиксированном типе постсуицидального периода, когда конфликт актуален, суицидальные тенденции сохраняются, отношение к суициду положительное, пациент продолжает быть опасным для самого себя и не выходит из «суицидального статуса». Это служит показанием для назначения строгого надзора и индивидуального поста, а при необходимости — госпитализации суицидента в психиатрическую больницу с целью лечения.

На заключительном этапе определяется потребность в долгосрочной психотерапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению.

По данным катамнеза (срок 2 года) повторные покушения на жизнь совершили 14 (6,1%) пациентов (по литературным данным - 25% /А.Г. Амбрумова, В.А.Тихоненко, 1980/). Повторные попытки самоубийства были совершены: в 3 (13%) случаях при патогенном типе дезадаптации (больные параноидной шизофренией), в 2 (6,7%) случаях при личностном типе дезадаптации и в 9 (10,6%) - при смешанном типе дезадаптации. При социально-стрессовом типе дезадаптации повторных покушений на жизнь не наблюдается (при проведении краткосрочной кризисной психотерапии).

Таким образом, дифференцированная краткосрочная кризисная психотерапия способствует снижению количества повторных покушений на жизнь.