МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Стражев, Сергей Васильевич

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стражев, Сергей Васильевич Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.11

Автореферат диссертации по медицине на тему МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

На правах рукописи

005017133

Стражев Сергей Васильевич

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени степени доктора медицинских наук

1 о Ж\і

Москва 2012

005017133

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Росск с кий научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвип Российской Федерации.

Научные консультанты:

1. Бадалов Баз им Гаджиевич, доктор медицинских наук, заведующий отделе курортной медицины ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации курортологии» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

2. Серяков Александр Павлович, доктор медицинских наук, профессор, руководі тель Центра онкологии, радиологии и химиотерапии ФГУ «Лечебно-реабилитационны центр Минздравсоцразвития России».

Официальные оппоненты:

1. Нагорнев Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, главны научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации курортологии» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

2. Радченко Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ведущи научный сотрудник ФГУ «Государственный научно-исследовательский испытательны институт военной медицины Министерства обороны Российской Федерации».

3. Иванов Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, руковс дитель Центра маммологии ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Мигадравсоцра-вития России».

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт ил М.Ф .Владимирского

Защита состоится « 31 » мая 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного сс вета Д 208.060.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук пр ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Мт здравсоцразвигия Российской Федерации Росздрава по адресу: 121069, г. Москва, Борі соглебский пер, д. 9.

С диссертацией можно познакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Российски научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвити Российской Федерации.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук,

профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медицинская реабилитация больных после проведения высокотехнологических хирургических операций является составной частью восстановительной медицины, поскольку применение физическпх факторов позволяет решить ряд проблем в послеоперационном периоде. Во-первых, немедикаментозные технологии, оказывая тренирующее воздействие, повышают резервные возможности организма человека и активизируют системные саногенетические процессы (Бобровницкий И.П. с соавт., 2009). Во-вторых, специфические особенности физического фактора позволяют реализовать его биологический и лечебно-профилактический потенциал в месте воздействия и тем самым оказывать корригирующее воздействие на локальные патологические процессы (Миненков А.А., 2005; Фролков В.К. с соавт.. 2007). В-третьих, как правило, для природных и физиотерапевтических лечебных факторов не характерно наличие побочных эффектов, которые присутствуют при лекарственной терапии. Этими и другими обстоятельствами объясняется пристальное внимание врачей-исследователей к проблеме восстановительной коррекции послеоперационных нарушений путем применения методов из арсенала восстановительной медицины, тем более что ранее были получены убедительные доказательства перспективности такого подхода к медицинской реабилитации оперированных больных.

Так, физические и природные факторы успешно применяют для коррекции нарушенных функций оперированного желудка (Лобжанидзе Д.Н., 2003), после удаления желчного пузыря (Кузьмин В.А., 2006; Минеева Л.С., 2008). Более того, такие подходы оправдывают себя и при медицинской реабилитации онкологических больных: для коррекции нарушенных метаболических реакций у женщин после мастэкго-мии по поводу рака молочной железы (Владимиров В.И., 2002) и после резекции опухоли щитовидной железы (Родионова В.А., 2011). Вместе с тем отношение врачей к 1рименению физиотерапевтических методик у онкологических больных достаточно настороженное и в этом плане имеется много различного рода ограничений. Однако есть достаточно большой ареал больных, у которых после удаления опухоли, развиваются сложные симптомокомплексы, в значительной степени ухудшающие качество жизни пациентов.

К таковым можно отнести постмастэктомический синдром - наиболее частое последствие радикального лечения рака молочной железы (РМЖ). Он включает в себя такие проявления, как отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной С!Илы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстрой-

ства верхней конечности (Евтяган В.В. и соавт., 2006). Все эти факторы приводят снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с ц( лым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем (Пантюшенк Т.А., Бельтран М.О., 1990), что отрицательно влияет на качество их жизни. Встае вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этог контингента больных.

В настоящее время в России живет около 3 миллионов людей, перенесших р; дикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся пракгическ здоровыми. Однако, пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочно железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т.к. CTOÍ кость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхне конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуж! вания (А.И.Гнашытак, Ю.МСтернюк, 1981; А.Н.Великолуг, 1997; Е.В.Демин, 199! Mosconi Р. et al., 2002). Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудосш собном возрасте, то становится понятной высокая значимость проблемы реабилит; ции этой категории больных.

Неизбежные для большинства больных последствия радикального лечения, вь ражающиеся в виде физических и функциональных расстройств, вызывают негати] ные эмоции, сказывающиеся, естественно, на качестве жизни (Демин Е.В., Чулкет В.А., 1990; Артамонова Т.И., 1994). Значительную долю в структуре поздних нар; шений при раке молочной железы занимают постмастэкгомические анатомо-фун) циональные расстройства и душевные переживания, которые, усиливаясь в nocí госпитальном периоде, требуют активного вмешательства. Реализация последнего 3¡ держивается в связи с отсутствием системы поддержки больных раком молочной Ж1 лезы, что снижает их качество жизни.

Проблема организации реабилитационной помощи в целях восстановительно1 лечения больных раком молочной железы с постмастэктомическим отеком являете весьма актуальной и представляет собой не только медицинскую, но и социалын экономическую значимость.

Реабилитация больных с после радикального лечения рака молочной железы настоящее время особенно актуальна в связи с тем, что успехи в лечении рака моло1 ной железы за последние годы привели к увеличению сроков жизни пациенток. Одн; ко эта проблема все ещё представляет сложную задачу (Боровиков А.М. с соавт 2000; Егоров Ю.С., 2005).

С целью ликвидации постмастэктомического синдрома предложены многочи ленные как хирургические, так и консервативные методы. Хирургическое вмешател:

ство в основном многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты (Боровиков A.M. с соавт., 2000). Поэтому большое значение придается консервативным методам лечения (Аничков М.Н. с соавт., 1981; Грушина Т.И., 1993; Дегтярева А.А., Пасов В.В., 1995).

Восстановительное лечение больных после радикального лечения рака молочной железы представляет собой трудную задачу. В настоящее время предложено множество методов лечения этой тяжелой патологии (Алиев О.Д., 1984; Герасименко В.Н. с соавт. 1990; Веркин Н.И., 2000; Грушина Т.И., 2006; Шихкеримов Р.К., 2011). К ним относятся физические методы лечения (магнитотерапия, электромиостимуля-ция, массаж, пневматическая компрессия, элевация верхней конечности, бинтование эластичными бинтами, фитотерапия, применение местных противовоспалительных, венотонизирующих средств, антиагреганты, противогромботические средства, прием диуретиков и др. Однако корректных научных исследований этой проблемы с вычленением роли каждого фактора и их возможного комплексного применения в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом проведено явно недостаточно.

Разработка и внедрение в практику методов комплексного и патогенетически обоснованного метода лечения больных раком молочной железы с постмастэктомическим синдромом в амбулаторных условиях онкологического диспансера, разработка и внедрение инновационных технологий терапии, крайне востребованы и может значительно улучшить качество жизни больных.

Цель исследования: разработка системы медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом с применением немедикаментозных технологий в условиях онкологического диспансера.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности формирования постмастэктомического синдрома у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы

2. Исследовать эффективность медицинской реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом путем применения стандартной терапии в сочетании с различными немедикаментозными технологиями, включающими пневмокомпрес-сию, магнитотерапию, психокоррекцию, светодиодную матричную фототерапию.

3. Изучить отдаленные результаты комплексной немедикаментозной коррекции постмастэктомического синдрома.

4. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения пациенток с постмастэктомическим синдромом.

5. Рассмотреть организационные принципы создания физиотерапевтической службы в онкологическом диспансере.

Научная новизна. Впервые проведены мультифункциональные исследования механизмов развития и формирования постмастэктомического синдрома у женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, и изучение клинической эффективности применения различных методов восстановительной медицины в комплексной реабилитации этих больных. Установлено, что наиболее характерными признаками постмастэктомического синдрома являются лимфатический отек, тугоподвижность в плечевом суставе верхней конечности на стороне операции, снижение скорости проведения импульса по локтевому нерву, уменьшение скорости кровотока по магистральным артериям «больной» верхней конечности, ухудшение реологических свойств крови и гемостатических параметров, наличие болевого синдрома и повышенного уровня депрессии, ухудшение показателей лабораторного анализа крови и снижение качества жизни. Эти реакции начинают формироваться в раннем послеоперационном периоде, однако скорость их развития значительно усиливается через 3-6 месяцев после тотальной мастэктомии.

Доказано, что дополнение стандартной терапии женщин с постмастэктомическим синдромом различных физиотерапевтических методик существенно повышает эффективность медицинской реабилитации, при этом точка приложения лечебного потенциала каждого фактора достаточно специфична. Пневмокомпрессия в основном реализует свой потенциал в виде регресса отека верхней конечности на стороне операции, увеличении объема движений в ее локтевом суставе, повышении силы кисти «больной» руки. Магнитотерапия в значительной степени уменьшает болевой синдром, увеличивает скорость кровотока в магистральных артериях, улучшает реологические свойства крови. Психокоррекционные процедуры многократно снижают уровень депрессии, существенно ослабляют болевой синдром и улучшают качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом. Светодиодная матричная фототерапия в достоверной степени способствовала улучшению параметров гемостаза и реологии крови, способствовала уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии, улучшению качества жизни по отдельных показателям на 23-28%.

Наиболее мощное терапевтическое воздействие на женщин с постмастэктомическим синдромом оказал лечебный комплекс, включавший наряду со стандартной

терапией весь набор физиопроцедур (пневмокомпрессию, магаитотерапию, психо-коррекционные мероприятия и светодиодную матричную фототерапию. По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэктомического синдрома, этот комплексное воздействие было на 20-25% более эффективным по сравнению с другими исследовательскими группами, в которых применялась только стандартная терапия и какой-либо физический фактор из перечисленных выше.

Основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются уменьшение тугоподвижности в локтевом суставе, увеличение силы кисти «больной» конечности, уменьшение болевого синдрома и уровня депрессии.

Практическая значимость. Разработаны новые лечебные комплексы на основе различных физиотерапевтических процедур, которые существенно (на 15-30%) повышают эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэкгомическим синдромом и замедляют скорость его развития при практически полном отсутствии каких-либо заметных побочных эффектов. Математически обоснованы предикторы эффективности немедикаментозного лечения последствий тотальной мастэкгомии. Предложена модель создания комплексной физиотерапевтической помощи в онкологическом диспансере, которая апробирована на практике и реализована в виде практических рекомендаций, утвержденных Департаментом здравоохранения г. Москвы

Положения, выносимые на защиту.

1. Постмастэктомический синдром постепенно формируется в первые месяцы после тотальной мастэкгомии по поводу рака молочной железы и скорость его развития значительно ускоряется в первые 3-6 месяцев, что требует проведения реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

2. Применение различных технологий восстановительной медицине в комплексной терапии постмастэктомического синдрома повышает эффективность медицинской реабилитации, при этом точка приложения лечебного потенциала каждого фактора определяется его природой и по степени достигнутого положительного результата (по возрастанию) эти факторы могут быть проранжированы следующим образом: светодиодная фототерапия, психокоррекционные процедуры, пневмокомпрес-сия, магнитотерапия.

3. Комплексное применение этих факторов в рамках одного лечебного метода улучшает клиническую эффективность медицинской реабилитации женщин с постма-стэктомическим синдромом почти в 2 раза, при этом длительность сохранения достигнутых положительных эффектов достигает 9-12 месяцев.

Внедрение в практику: на основании проведенных исследований разработаны прин ципы организации кабинета медицинсхой и психологической реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы в структуре онкологического диспансера № 3 Восточного административного округа г. Москвы. Руководителем департамента здравоохранения г. Москвы был издан приказ № 24 от 18.01.2008 года, в котором на основе комплексного подхода утверждалось «Положение о кабинете реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы», описывалась структура этого кабинета, предлагалось штатное расписание и практические рекомендации. Эта пионерская инициатива позволила за последние 3 года оказать реальную медико-социальную и психологическую помощь 4289 женщинам с посгмастэктомическим синдромом, качество жизни, как и уровень здоровых которых существенно повысились. Все это свидетельствует о перспективах расширения этих инициатив не только в крупных городах, но и в городских онкологических диспансерах Российской Федерации.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы, включая 15 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Рособрнадзора для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 244 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 450 источника (324 отечественных и 126 иностранных), иллюстрирована 70 табл. и 59 рис.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 448 больных РМЖ, перенесших радикальное лечение. Больные человек находились в возрасте 32-74 лег, из них 315 находились в социально-активном возрасте (70,3%). Всем пациенткам проводилась предоперационная и послеоперационная лучевая терапия. Диагноз РМЖ был подтвержден гистологическими и цитологическими данными. Развитие постмастэктомического синдрома отмечено у всех больных РМЖ, перенесших радикальную операцию.

Для объективной оценки состояния больных после мастэктомии и его динамики в процессе восстановительного лечения послеоперационных осложнений были проведены следующие антропометрические измерения. Длина окружностей (в см) верхних конечностей на симметричных уровнях - верхняя треть плеча и предплечья на одинаковом с обеих сторон расстоянии до кончиков пальцев. Измерение силы кисти обеих конечностей динамометром. Определение объема движений в плечевых суставах с помощью угломера по методике, разработанной О.Марксом (1953) и

Н.А.Герасимовой (1954). При этом определяли объем следующих движений в плечевом суставе: отведение во фронтальной плоскости; сгибание в саггитальной плоскости; разгибание в саггитальной плоскости. Измерение величины и степени отека верхней конечности проводили по окружности от средней трети III пальца кисти до средней трети плеча, с шагом через каждые 10 см, как на стороне операции, так и на противоположенной конечности. Объём отёчных тканей определяли путём погружения вначале здоровой, затем больной конечности в градуированный сосуд с асептической жидкостью до одного и того же уровня. По разнице объёмов вытесненной жидкости определяли величину лимфостаза верхней конечности.

Кроме того, учитывали степень болевого синдрома в области операции, который оценивали согласно методическим рекомендациям (H.A. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров, В.А. Береснев, 1993), применяемым в онкологической практике. Проводилось также определение качества жизни (КЖ).

Инструментальные методы обследования.

Ультразвуковая допплерография. У пациентов проводили исследование кровотока по магистральным артериям головы и шеи. Исследование проводили на аппарате УЗДГ Сономед 325 (Россия).

Дуплексное сканирование. Проводили исследование общих сонных артерий, подключичных артерий, подключичных вен, позвоночных артерий с помощью ультразвукового дуплексного сканера «Sonomed 400» (США) линейным датчиком, генерирующим ультразвуковую волну с частотой 7,5 Мгц.

Электроэнцефалография. Для регистрации и анализа ЭЭГ использовали оборудование производства компании «Нейрософт» (Россия), нейрофизиологический комплекс «Нейрон-Спектр-4 ВПМ». Для регистрации ЭЭГ использовали стандартные мостиковые электроды, расположенные по международной схеме отведений «10-20 %». Для записи использовали 16 отведений.

Методы исследования ряда параметров системы гемостаза и реологических свойств крови.

1. В работе проводили исследование феномена спонтанной агрегации тромбоцитов с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов модель 220 LA фирмы «Биола» (Россия). При исследовании системы гемостаза определяли следующие параметры: протромбиновое время с тромбопластином фирмы «Технология-Стандарт»; тромбиновое время; концентрацию фибриногена в плазме определяли по Gauss (1957) на коагулометре «Thrombotimer 4» фирмы «Behnk Elektronik», Германия; уровень растворимого фибрина в плазме — орто-фенантролиновым тестом по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту.

Кроме того а пациенток проводили клинический анализ крови.

В соответствие с целью и задачами наших исследований больные разделены с применением принципов рандомизации на две контрольные групп, группу сравнения и 4 основных исследовательских групп.

Группа 1 (первая контрольная) включала 31 женщину с постмастэктомическим синдромом, которые в силу различных причин не получали никакого лечения на послеоперационном этапе. У пациенток этой группы были изучены особенности формирования и развития постмастэктомического синдрома в течение одного года после радикальной операции.

Группа 2 (вторая контрольная группа, п=63) состояла из пациенток, которые получали стандартную терапию, включавшую по показаниям медикаментозные средства, лечебную физкультуру и массаж. Всем пациенткам рекомендовалась диета с ограничением жидкости и соли. Во время сна и отдыха поражённой конечности придавалось возвышенное положение.

Группа 3 (группа сравнения, п=59) включала женщин с постмастэктомическим синдромом, которые на фоне стандартной терапии получали пневмокомпрессию. Пневматическую компрессию отечной верхней конечности осуществляли с помощью аппаратов различной модификации, отличающихся как видом работы (односекцион-ные и многосекционные аппараты), так и законом распределения давления по секциям (режим работы).

Группа 4 (первая основная группа, п=55) - на фоне применения стандартного лечебного комплекса подключали магнитотерапию. Больные получали лечение переменным магнитным полем от аппарата «Полюс-2». Цилиндрические индукторы устанавливали без зазора и без давления: 1-й - у передней и 2-й - у задненаружной поверхности плечевого сустава, или в подмышечной и надключичной областях, или вдоль отечной конечности и в надключичной области (в зависимости от имеющихся осложнений). Назначали синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, индукцию - 4-ю ступень, экспозицию 15-20 мин. Процедуры проводили в течение 10-12 дней ежедневно.

Группа 5 (вторая основная исследовательская группа, п=62) — стандартную терапию сочетали с психокоррекционными процедурами. Пациенткам проводили психотерапевтическую методику релаксации (расслабления), которая очень эффективна в использовании для десенсибилизации больных в отношении ситуаций, вызывающих сильные отрицательные эмоции, для изменения общих установок личности. В основе этой методики лежит работа с образами. Число сеансов с нашими больными колеба-

лось от 3 до 10 в зависимости от эффективности психотерапии. Сеансы проводились в индивидуальном порядке.

Группа б (третья основная исследовательская группа, п=74) - пациентки получали стандартный комплекс и светодиодную матричную фототерапию, которую осуществляли путем применения некогерентного монохроматического света красного диапазона {X. = 660±20 нм), излучаемым сверхяркими узкополосными светодиодами, объединенными в матрицу, обеспечивающую равномерное распределение светового потока на часть или всю поверхность верхней конечности. Курс фототерапии состоял из 10-ти ежедневных сеансов. Во время сеанса световое воздействие осуществляли на кожу плеча и предплечья, плечевого сустава и шейно-плечевого нервного сплетения.

Группа 7 (четвертая основная исследовательская группа, п=104) - на фоне стандартной терапии применяли все физические факторы: пневмокомпрессию, маг-нитотерапию, психокоррекционные процедуры и светодиодную матричную фототерапию.

У всех пациенток оценивали как результаты сразу после окончания медицинской реабилитации с применением физических факторов, так и через 6 и 12 месяцев в отдаленном периоде.

Статистический анализ проведен с применением методов параметрический и непараметрической статистики и включал описательную статистику, критерий Стью-дента для связанных выборок, корреляционный анализ Спирмена, критерий Пирсона (X2) для сравнения характера распределений частоты встречаемости тех или иных фактов, расчет корреляционного отношения, дисперсионный и дискриминантный анализы. Все статистические расчеты выполняли с помощью программы Statistica for Windows v.6 фирмы Statsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе наших исследований было решено проследить динамические процессы, протекающие в различных функциональных системах пациенток, в течение 12 месяцев после мастэктомии. Эта группа была для нас своеобразным контролем, она была не очень большой по объему (п=31), что составляло менее 10% от всех пациенток, которых мы включили в данное исследование. Нами установлено, что в течение 12 месяцев после оперативного вмешательства у пациенток имеет место постепенное усиление нарушений лимфоотгока, что проявляется в последовательном уменьшении числа пациенток с I и II степенью лимфостаза и увеличении - с 1П и IV степенью лимфостаза. Этот феномен статистичерки подтверждается достоверными

значениями критерия Пирсона у} = 18,4 (р<0,01) для пациенток в первые месяцы после операции по сравнению с отдаленным периодом (12 месяцев после операции).

Прогрессирующий характер развития отека верхней конечности на стороне радикальной операции подтверждается соответствующей динамикой разницы в объеме «больной» конечности по сравнению со здоровой. Так через 1,3, б и 12 месяцев после мастэктомии эта разница составила соответственно 97±2,9; 189±б,2; 390±9,3 и 416±10,8 мл. Для этих же периодов наблюдения у пациенток отмечалось увеличение окружности предплечья на стороне радикальной операции в среднем на 0,8; 2,0, 2,7 и 3,3 см и плеча - соответственно на 1,3; 2,7; 2,8 и 3,8 см. Обращает на себя внимание факт более резкого увеличения лимфостаза начиная с 3-го месяца после мастэктомии.

Наличие лимфедемы существенно ограничивало объем движений в плечевом суставе у пациенток после мастэктомии. Так соответствующие показатели сгибания, разгибания и отведения были меньше контрольных значений (на «здоровой» верхней конечности) в среднем в 1,5-2,5 раза. При этом явления тугоподвижности постепенно нарастали в течение 12 месяцев послеоперационного периода, что доказывается достоверными значениями корреляционного отношения. Так увеличение времени послеоперационного периода коррелирует с прогрессирующим уменьшением углов сгибания (г|2=0,42; р<0,05), разгибания (л*=0,49; р<0,01), и отведения (г|2=0,40; р<0,05).

Дополнительным доказательством нарушений функций верхней конечности на стороне радикальной операции является снижение силы кисти, которое оценивалось динамометрическим методом. Установлено, что практически во все периоды наблюдения у пациенток этот показатель существенно (в 2-2,5 раза) был ниже соответствующих значений для силы кисти на «здоровой» стороне..

По данным электронейромиографии двигательные нарушения на стороне радикальной операции имелись в 100% случаев, с избирательным поражением различных нервов верхней конечности. Наиболее часто в патологический процесс вовлекались мышечно-кожный, лучевой и подкрыльцовый нервы; несколько реже выявлялись нарушения функции надлопаточного нерва, срединного и локтевого.

Анализ средних значений нейрофизиологических показателей двигательной иннервации верхних конечностей выявил снижение скорости распространения возбуждения по срединному нерву, локтевому и лучевому нервам; снижение амплитуды максимального мышечного ответа при исследовании локтевого, лучевого, подкрыль-цового, надлопаточного нервов; некоторое (недостоверное) увеличение терминальной латентности и латентности М-ответов при исследовании срединного, подкрыльцово-го, надлопаточного нервов. Существенной временной динамики нарушений двигательной иннервации верхних конечностей выявлено не было.

Известно, что при повышении вязкости крови ее кислородтранспортная функция снижается, что может быть дополнительным фактором, усугубляющим течение патологического процесса. Поэтому мы проанализировали динамику некоторых показателей в этой системе в процессе развития постмастэктомического синдрома у женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Установлено, что вязкость крови повышается незначительно (на 5-7% от нормальных значений) и хотя в течение 12 месяцев наблюдения нами отмечался некоторый положительный тренд вязкости крови в «больной» верхней конечности, аналогичные изменения выявлялись и в крови, взятой из «здоровой» верхней конечности.

Показатели гемостаза у оперированных больных существенно отличались от соответствующих показателей здоровых женщин, более того, отмечались некоторые тенденции, связанные с длительностью послеоперационного периода. Так, только показатели растворимого фибриногена, которые были выше нормальных значений практически в 2 раза, и уровень тромбоцитов (выше на 17%) варьировали без заметного временного тренда, тогда как постепенное уменьшение концентрации фибриногена (в среднем на 8% за 12 месяцев), плавное увеличение протромбинового времени за тот же период на 13% отчетливо доказывается соответствующими значениями корреляционного отношения (для фибриногена т]2=0,44; р<0,05 и для протромбинового времени т|2=0,41; р<0,05).

В этих условиях вполне естественным является наличие ярко выраженного болевого синдрома, динамика которого носила нарастающий характер, более выражен-

До операции 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев

Рисунок I. Динамика болевого синдрома (по шкале ВАШ) у пациенток с по-стмастэктомическим синдромом в различные сроки после операции.

На этом фоне отмечалась несколько иная динамика уровня депрессии, которая снижалась в первый месяц после операции в среднем на 25%, но затем не только возвращалась к исходным (повышенным) значениям, но даже несколько увеличивалась (на 5-7%).

Клиническое обследование неврологического профиля было проведено у всех 448 пациентов. При анализе результатов учитывались неврологические симптомы и синдромы, отмечавшиеся у пациентов. Головные боли, отмечавшиеся после мастэк-томии у 82,2% пациентов, носили тянущий характер. Пациенты указывали на преимущественную локализацию болей в затылочной области головы, усиление головной боли в ночные и утренние часы. У 184 пациентов (32,1% от всех обследованных больных) присутствовали жалобы на наличие боли в верхней конечности на стороне проведенного радикального лечения.

Второе и третье место по частоте наблюдаемых клинических проявлений поражения периферической нервной системы заняли нарушения чувствительной иннервации верхней конечности, реализованные в виде поверхностной и глубокой гипесте-зии на стороне проведенного радикального лечения (27,1% от всех обследованных больных), а также признаки поражения периферического мотонейрона (22,9% от всех обследованных).

Из 448 пациенток, принявших участие в настоящем исследовании, 122 человек (27,2%) при сборе жалоб указывали на наличие депрессии

Кроме того, нами изучалась скорость прохождения импульса по локтевому нерву на правой и левой верхних конечностей в зависимости от степени выраженности отека на пораженной конечности. Установлено, что скорость прохождения импульса по локтевому нерву пораженной конечности с отеком 0-2 степени выраженности снижается по мере нарастания интенсивности отека. У больных с 3-й степенью отека скорость прохождения импульса возрастает на 36,7%, что может быть связано с компенсаторными реакциями организма.

Результаты наших комплексных исследований свидетельствуют о значительных нарушениях в деятельности различных функциональных систем у пациенток, перенесших радикальную операцию по поводу рака молочной железы. Это - отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение деятельности сосудистой системы, гемостаза, нарушение функций плечевого нервного сплетения и т.д. Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных проблем, что отрицательно влияет на качество их жизни.

Исследование показателей, характеризующих качество жизни, свидетельствует о том, что в процессе развития постмастэктомического синдрома их снижение достигало 25-35%, но носило не линейный характер - минимальные значения, как правило, отмечались в первый месяц после мастэктомии и через 12 месяцев после операции.

Подводя некоторый итог этой части наших исследований, можно заключить, что по-спмасггэкгомический синдром развивается после радикальной операции агрессивно и сопровождается динамическими изменениями в различных функциональных системах, при этом некоторые из этих изменений отражают в той или иной степени патологические процессы, тогда как другие - являются следствием развития присиособигельных реакций.

Корреляционный анализ показал различную степень зависимости между степенью развитая лимфосгаза (как основного клинического проявления постмастэктомического синдрома) и другими параметрами, что позволяет в дальнейшем более обоснованно подходить к выбору терапевтических комплексов, имеющих различные точки приложения своего лечебного потенциала (табл. 1).

Таблица 1

Взаимозависимость основных проявлений постмастэктомического синдрома

Основной клинический параметр ПМЭС Корреляционное отношение Т]2 Функциональные системы

0,76 (р<0,005) Тугоподвижность суставов

0,69 (р<0,005) Сила кисти

т < 0,64 (р<0,05) Боль

0,53 (р<0,01) Качество жизни

Н 0,47 (р<0,01) Параметры гемостаза

и о 0,40 (р<0,05) Нарушение функций нервов верхней конечности

к 0,30 (р<0,05) Скорость кровотока по позвоночной артерии

0,22 (рХ),05) Реология крови

0,18 (р>0,05) Депрессия

0,15 (р>0,05) Изменение общего анализа крови

В следующей серии наших исследований была проанализирована эффективность стандартного лечебного комплекса, который традиционно применяется в системе онкологических диспансеров и включает в себя, в основном, медикаментозную терапию (по показаниям) и массаж. В состав этой группы входили 63 пациентки, ко-

торый были выделены из общей массы больных с использованием принципов рандомизации.

Установлено, что клиническая эффективность лечения была на удовлетворительном уровне, при этом у каждой 6-й пациентки результат лечения фиксировался как «хороший», хотя у более половины больных существенной положительной динамики их состояния мы не отмечали (рис. 3).

Рисунок 3. Клиническая эффективность стандартной терапии постмастэктомического синдрома.

Стандартная терапия способствовала существенному замедлению развития лимфостаза, хотя справедливости ради укажем, что в отдаленные периоды наблюдения (через 6 и 12 месяцев после окончания лечения) объем конечности на стороне радикальной операции продолжал увеличиваться (табл. 2). Достаточно неплохими оказались результаты лечения у пациенток, получавших стандартный лечебный комплекс, в плане уменьшения тугоподвижности в суставах верхней конечности на стороне радикальной операции. В особой степени это отмечалась сразу после окончания лечения, когда углы отклонения «больной» конечности в различных плоскостях были выше, чем у пациенток 1-й контрольной группы, не получавших никакого лечения. Отметим также, что увеличение углов отклонения сразу после лечения по всем параметрам: сгибание, разгибание, отведение, сохраняется в течение еще 6 месяцев, однако к концу года наблюдения эти параметры возвращаются к исходным значениям (до лечения).

Аналогичные тенденции были выявлены нами и по изменению такого важного параметра как сила кисти. Сразу после лечения сила кисти верхней конечности на стороне радикальной операции стала достоверно больше в среднем на 61,5%, а через полгода после лечения - на 38,5%, однако, как и многие другие показатели, через 12 месяцев после лечения с использованием стандартной методики сила кисти упала и достигла значений, отмеченных нами до лечения.

16%

27%

О Хороший

□ Удовлетворительный В Неудовлетворительный

57%

Динамика различных параметров у пациенток с постмастакгомическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса

Параметры До лечения Сразу после окончания лечения Через 6 месяцев после лечения Через 12 месяцев после лечения

«Здоровая» верхняя конечность «Больная» верхняя конечность «Здоровая» верхняя конечность «Больная» верхняя конечность «Здоровая» верхняя конечность «Больная» верхняя конечность «Здоровая» верхняя конечность «Больная» верхняя конечность

Объем конечности, мл 2638±17,& 2739±20,2 2603±18,2 2688±17,5 2612±16,0 2742±17,3 2684±15,1 2855±18,6*

Подвижность суставов, град. Сгибание 168±4,7 78±3,9 170±4,5 92±3,9* 171±4,9 83±4,0 167±4,5 77±2,6

Разгибание 78±2,7 54±2,2 77±3,6 68±2,9 78±2,5 65±2,3* 78±3,6 59±2,0

Отведение 157±4,1 60±2,8 162±4,8 71 ±2,8 155±4,2 68±2,3* 158±4,2 64±2,6

Сила кисти, кг 33,0±1,32 13,2±0,84 31,4±1,19 20,8± 1,03* 32,5±1,40 18,0±1,16* 34,4±1,52 14,9±0,92

Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек 108±2,15 62±1,49 111±2,09 8Ш,53* 110±2,41 69±1,55* 114±2,54 61±1,33

Фибриноген, г/л 3,92±0,08 3,45±0,07* 3,88±0,08 4,10±0,09

Протромбиновое время, сек 14,2±0,39 15,8±0,41* 14,8±0,39 15,0±0,41

Болевой синдром, баллы 35,2±1,88 22,8±1,04* 31,6±1,70 36,5± 1,92

Уровень депрессии, баллы 22,0±0,92 15,1±0,59* 23,9±1,03 22,8±0,95

Гемоглобин, г/л 119±0,65 124±0,79* 122±0,70* 118±0,65

СОЭ, мм/час 11,2±0,12 9,38±0,08* 10,1±0,10* 10,9±0,11

Весьма интересным оказался факт стимулирующего влияния стандартной лечебной методики на скорость проведения импульса по локтевому нерву. Сразу после лечения эта скорость выросла на 28,12%, при этом оставаясь существенно ниже соответствующих значений для локтевого нерва «здоровой» верхней конечности на 26,2%. Однако в дальнейшем (в отдаленном периоде наблюдений), этот прирост постепенно сошел на нет.

Также минимальными оказались изменения в системе вязкости крови, ни один из параметров в процессе применения стандартного лечебного комплекса достоверно не изменился. В то же время некоторые показатели гемостаза после лечения достоверно отличались от соответствующих значений до начала лечения (табл. 28). Так, на 12% уменьшился уровень фибриногена, тогда как концентрация растворимого фибриногена в процессе лечения не только снизилась на 18% сразу после лечения, но и оставалась достоверно сниженной еще в течение полугода. Почти на 10% уменьшилось протромбиновое время, тогда как исходно повышенный уровень тромбоцитов в крови практически не изменился. Таким образом, стандартная терапия постмастэкго-мического синдрома значимо оказывает положительное влияние на некоторые показатели гемостаза.

Выявлено также, что под влиянием стандартной терапии несколько увеличивается исходно пониженные показатели линейной скорости кровотока на магистральных артериях верхней конечности на стороне радикальной операции. В частности, сразу после окончания лечения практически исчезает разница в скорости кровотока в подключичной артерии до лестничного промежутка между «больной» и здоровой верхней конечности и достоверно уменьшилось до 20% это различие для после межлестничного промежутка. Аналогичный феномен был отмечен для плечевой и локтевой артерии. В отдаленном периоде (6 и 12 месяцев после окончания лечения) можно отметить практически полное отсутствие в скорости кровотока кровотока в подключичной артерии до и после лестничного промежутка между «больной» и здоровой рукой.

В межлестничном промежутке подключичной артерии, а также в плечевой и локтевой артерии эта разница в скорости кровотока постепенно достоверно усиливалась до исходных значений.

Под влиянием стандартной терапии сразу после лечения отмечалось существенное снижение интенсивности болевого синдрома (по шкале ВАШ) почти на 35%, однако уже через полгода и, тем более, через 12 месяцев после окончания лечения боль постепенно усиливалась и даже несколько превышала соответствующие значения до лечения (на 5,7%; р>0,05).

Примерно такая же динамика была характерна и для уровня депрессии, которая оценивалась по шкале Бека. Сразу после завершения стандартной терапии у пациенток с постмастэктомическим синдромом уровень депрессии снижался на 32% (р<0,01), но через 6 месяцев депрессия усиливалась на столько, что была выше исходных значений (до начала лечения) на 9% и только через год вернулась значениям, характерным для пациенток до применения стандартного лечебного комплекса.

Все отмеченные нами изменения различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса интегрировались в положительную динамику качества жизни. Достоверные сдвиги отмечались по всем показателям этого комплексного параметра: физическая активность сразу после лечения возросла на 26,7%, уменьшилась роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности на 51,8%, боль уменьшилась на 32,6%, общее здоровье выросло на 15,7%, жизнеспособность - на 18,2%, социальная активность - на 19,0%, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности снизилась на 20,1%, тогда как уровень психологического здоровья поднялся на 14,9%. Однако через 6 и, тем более, 12 месяцев после окончания лечения с применением стандартного лечебного комплекса практически все эти показатели (за исключением уровня боли и жизнеспособности) не отличались от соответствующих величин до начала лечения.

Динамика таких общепринятых и рутинных показателей, как клинический анализ крови, также свидетельствовал об улучшении состояния пациенток, особенно, сразу после окончания лечения: увеличилась концентрация гемоглобина в крови на 4,2%, снизилась скорость оседания эритроцитов на 16,2%, при этом аналогичные тенденции сохранились в течение полугода после окончания лечения. В то же время увеличение содержания эритроцитов (на 7,5%) и снижение - лейкоцитов (на 6,2%) было кратковременным и уже через 6 месяцев отдаленного периода практически не отличались от исходных значений

В качестве очередного лечебного комплекса мы выбрали стандартный комплекс (наша 2-я контрольная группа), дополненный наиболее популярным в настоящее время немедикаментозным фактором, широко используемым в терапии постма-стактомического синдрома - пневмокомпрсссией. Эта группа стала группой сравнения. Установлено, что клиническая эффективность в группе сравнения была достаточно высока (рис. 4) и доля пациенток с удовлетворительными и хорошими результатами достигала сразу после окончания лечения 92 %.

В значительной степени этот результат объясняется прекрасной динамикой параметров, характеризующих лимфостаз (табл. 3). Практически по всем параметрам -объему верхней конечности на стороне радикальной операции и длине окружности в

различных ее отделах на стороне радикальной операции сразу после окончания лечения они не отличались от соответствующих значений для «здоровой» верхней конечности.

Рисунок 4. Клиническая эффективность лечения пациенток с пост-мастэктомическим синдромом в группе сравнения.

В дальнейшем (через 6 и 12 месяцев после операции имел место постепенный регресс этой тенденции - постепенно появлялась разница между «больной» и «здоровой» верхней конечностью особенно по длине окружности плеча и предплечья, хотя объем конечности на стороне операции и через 6 месяцев после окончания лечения оставался на «нормальных» значениях.

Весьма эффективным оказалось влияние комплексного лечебного метода с пневмокомпрессией на тугоподвижность суставов верхней конечности со стороны радикальной операции. Закономерность постепенного снижения лечебного эффекта в отдаленном периоде наблюдения доказывается критерием непараллельности Фишера для угла разгибания (Р = 4,52; р<0,01), угла сгибания (Р = 3,84; р<0,05)и угла отведения (Р = 3,11; р<0,05).

Достаточно значимо проявились лечебные эффекты стандартного комплекса, дополненного пневмокомпрессией, в виде повышения силы кисти конечности со стороны радикальной операции. Так, сразу после лечения и в отдаленном периоде (6 и 12 месяцев) динамометрия показала повышение мышечной силы кисти «боль-ной»верхней конечности соответственно на 92%, 77% и 54%. Особо подчеркнем, что положительная динамика силы кисти (также как и параметры тугоподвижносги суставов) в достоверной форме сохранялась достаточно долго в течение года наблюдений. Весьма заметным было также повышение скорости проведения импульса по локтевому нерву «больной» верхней конечности после окончания лечения у пациенток с постмастэктомическим синдромом группы сравнения.

□ Хороший

□ Удовлетворительный Здо/0 а Неудовлетворительный

57%

Динамика различных параметров у пациенток с постмасгактомическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного пневмокомпрессией

Объем конечности, мл 2593±19,1 2790±22,6 2610±18,6 2623±21,1* 2597±19,2 2643±20,1* 2639±22,1 2755±24,6

Подвижность суставов, град. Сгибание 173±4,9 86±3,1 171±4,8 98±4,1* 172±5,3 91 ±4,9 169±4,8 82±4,7

Разгибание 75±3,7 52±2,5 77±3,9 69±2,6* 79±2,8 62±2,3* 78±3,6 54±2,5

Отведение 160±4,5 65±2,9 165±5,0 77±3,8* 157±4,9 69±2,9 162±4,6 66±2,8

Сила кисти, кг 31,2±1,29 13,6±0,78 30,1±1,18 25,4±0,94* 34,7±1,36 23,0±1,08* 32,7±1,34 19,8±0,94*

Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек 112±2,02 62±1,37 107±1,88 88±1,44* 110±1,95 80±1,36* 115±2,20 63±1,28

Фибриноген, г/л 4,05±0,10 3,53±0,08* 3,72±0,09 4,07±0,11

Протромбиновое время, сек 14,5±0,42 16,1 ±0,44* 15,5±0,41 14,9±0,37

Болевой синдром, баллы 36,7±1,74 19,1±1,12* 25,4±1,49* 30,6±1,62*

Уровень депрессии, баллы 23,8±0,85 14,2±0,47* 20,7±0,76* 23,1±0,82

Гемоглобин, г/л 115±0,72 128±0,84* 125±0,80* 120±0,71

СОЭ, мм/час 11,5±0,15 9,02±0,12* 10,6±0,14* 11,3±0,15

Скорость проведения нервного импульса возросла сразу после окончания лечения на 43,5%, через полгода этот эффект сохранялся в чуть менее выраженной форме (+29,0%), однако через 12 месяцев все значения вернулись к исходным параметрам (до лечения).

К сожалению, как и в контрольной группе, у пациенток, получавших дополнительно пневмокомпрессию, мы не выявили какого-либо заметного влияния этого лечебного комплекса на реологию крови. Все значения варьировали в весьма узких пределах в районе значений, характерных для пациенток до лечения.

Изменение параметров гемостаза под влиянием комплексного лечения у пациенток группы сравнения не выявил принципиальной разницы по сравнению с таковыми в контрольной группе (пациентки, которые получали только стандартную медикаментозную терапию.

Более заметно было влияние пневмомассажа в комплексе со стандартной терапией на линейную скорость кровотока в магистральных артериях верхней конечности больных с постмастэктомическим синдромом. Если до начала лечения отмечалось выраженное различие по этому параметру для «больной» и «здоровой» верхней конечности (снижение скорости кровотока достигало 9,3%), то сразу после лечения и даже в отдаленном периоде (до 1 года включительно) это различие исчезало для подключичной артерии, а для локтевой артерии этот феномен был заметен в течение 6 месяцев отдаленного периода наблюдений.

Достаточно долго (сразу после лечения и через 6 месяцев после его окончания) сохранялся анальгетический эффект комплексного воздействия, включая пневмомас-саж. Так, сразу после лечения болевой синдром, оцененный по шкале ВАШ, уменьшался на 49%, то через 6 месяцев этот показатель был ниже исходных значений на 32,4%. И даже через 12 месяцев боль была выражено меньше, чем в исходном состоянии, примерно на 19%, хотя этот факт и не был статистически подтвержден нами.

Примерно в такой же степени изменялся уровень депрессии снижение сразу после лечения на 41,7% (р<0,01), через 6 месяцев - на 16,7% (р<0,05), и через 12 месяцев - на 4,2% (р>0,05).

Все эти благоприятные изменения, естественно, интегрировались в повышение качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом. Практически по каждому параметру качества жизни мы отмечали достоверные сдвиги не только сразу после лечения, что отмечалось по всем 8 показателям, но и в отдаленном периоде наблюдений - через 6 месяцев (по 5 показателям) и даже через 12 месяцев (по 2 показателям). При этом средний процент благоприятных изменений у пациенток с постмастэктомическим синдромом группы сравнения (стандартное лечение и пневмомассаж)

превышал таковой для пациенток контрольной группы (только стандартное лечение) в среднем на 5-8%.

I Особо подчеркнем, что даже такой рутинный набор параметров общего со-

стояния организма человека, как клинический анализ крови, и тот показал наличие 1 благоприятных достоверных изменений не только сразу после окончания лечения, но и через 6 месяцев после его окончания. Так достоверное повышение гемоглобина в эти отрезки времени наблюдения составило соответственно 11,3 и 8,7%, повышение концентрации эритроцитов - соответственно 12,8 и 10,3%, снижение содержания лей-I коцитов в крови - соответственно 7,3 и 6,5%, уменьшение скорости осаждения эритроцитов - соответственно 21,6 и 7,8%.

Все это свидетельствует о том, что пневмомассаж является достаточно мощным лечебно-профилактическим немедикаментозным фактором для пациенток с по-стмастэктомическим синдромом, при этом основной точной приложения его потенциала (по степени благоприятных отклонений) были явления тугоподвижности суставов, лимфостаз и скорость линейного кровотока в магистральных артериях «больной» конечности.

I В качестве первой основной исследовательской группы были выбраны паци-

ентки, которые получали на фоне стандартной терапии дополненное воздействие магнитным полем, которое может оказывать комплексное воздействие на различные системы организма.

Установлено, что клиническая эффективность при дополнении стандартного

лечебного комплекса магнитотерапией была достаточно высока (рис. 5) и доля пациенток с удовлетворительными и хорошими результатами достигала сразу после окончания лечения 90 %.

Рисунок 5. Клиническая эффективность лечения пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный магнитоте-

□ Хороший

□ Удовлетворительный И Неудовлетворительный

рапией.

Следует, впрочем, отметить, что в группе сравнения (пневмокомпрессия), клиническая эффективность была несколько выше.

Анализ изменения объема верхней конечности на стороне операции по сравнению со «здоровой» стороной показал, что применение магнитотерапии способствовало не очень выраженному его уменьшению по сравнению с соответствующими показателя до начала лечения в среднем на 4-6%, при этом достоверная разница в объемах «больной» и «здоровой» верхней конечности все-таки оставалась существенной (табл. 4). В дальнейшем (через 6 и 12 месяцев после операции эта разница только увеличивалась. Более того, отметим, что из всей гаммы параметров, контролирующих объем различных отделов верхней конечности за весь период наблюдений (а таковых в пространственно-временном континууме набиралось 21), только в одном случае (при измерения объема нижнего уровня плеча сразу после окончания применения курса магнитотерапии) отмечалось отсутствие различия в объемах «здоровой» и «больной» верхней конечности.

Таким образом, можно констатировать, что магнитотерапия не внесла существенного положительного вклада в регресс лимфатического отека.

Также не очень значительно изменялась динамика объема движения в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикальной операции у пациенток с по-стмастэктомическим синдромом после применения этого лечебного комплекса. Некоторое увеличение объема движений (т.е., снижение тугоподвижности) составляло только 8-14%, но эти изменения по отношению к параметрам до лечения были недостоверными и существенно уступали соответствующим показателям у пациенток группы сравнения, получавших пневмокомпрессию.

Маловыраженной была отмечена и динамика такого показателя, как силы кисти у пациенток с постмастэктомическим синдромом в различные периоды после применения магнитотерапии. Только сразу после окончания лечения наблюдалось достоверное увеличение силы кисти верхней конечности на стороне радикальной операции в среднем 6,2±0,44 кг, однако через 6 и тем более 12 месяцев эта тенденция сошла на нет.

Достаточно удивительным был факт краткосрочного положительного влияния магнитотерапии на скорость проведения нервного импульса у пациенток с постма-стэктомическими синдромом, поскольку ранее отмечался выраженный стимулирующий эффект различных вариантов магнитотерапии на этот показатель при других заболеваниях (Холодов Ю.А., Шишло A.M., 1979; Холодов Ю.А., 1994). Выявленный нами стимулирующий эффект (на 24% сразу после окончания лечения) носил кратковременный характер и через 6-12 месяцев этот феномен исчезал.

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэкшмическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного магнитотерапией

Объем конечности, мл 2580±18,4 2811±23,0 2605±18,7 2751±21,5* 2648±18,4 2780±22,1 2601±18,5 2819±25,1

Подвижность суставов, град. Сгибание 170±6,2 72±4,1 175±6,7 83±5,1* 173 ±6,3 80±3,9* 171±6,8 77±4,5

Разгибание 78±2,9 51±1,8 79±3,1 64±2,2* 80±3,0 62±2,8* 79±2,8 57±2,0*

Отведение 162±6,6 66±2,3 169±5,7 75±3,1* 159±5,3 68±3,2 166±6,1 65±3,1

Сила кисти, кг 28,7±1,35 14,3±0,87 30,2±1,55 20,2±1,18* 29,1 ±1,40 15,4±0,91 30,0±1,39 16,8±0,97

Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек 106±2,62 64±1,77 108±2,73 81±1,90* 103±2,55 73±1,84* 107±2,91 69±1,78*

Фибриноген, г/л 4,12±0,11 3,37±0,09* 3,44±0,09* 4,01±0,И

Протромбиновое время, сек 13,0±0,48 16,9±0,55* 15,8±0,49* 14,1±0,39

Болевой синдром, баллы 37,3±2,06 11,2±0,87* 15,4±1,04* 22,9±1,78*

Уровень депрессии, баллы 24,5±0,97 18,3±0,74* 21,9±0,82* 23,9± 1,04

Гемоглобин, г/л 113±0,84 120±0,97* 117±0,88* 110±0,75

СОЭ, мм/час 11,1±0,22 9,91±0,19* 10,4±0,21* 11,2±0,25

Известно, что в основе лечебного действия магнитного поля лежит улучшение реологических свойств и свертываемости крови, влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов. При этом отмечается склонность к гииокоагуляции: снижение вязкости крови, укорочение тромбинового времени, понижение толерантности плазмы к гепарину, повышение уровня свободного гепарина.

Некоторые из этих феноменов мы наблюдали и у наших пациенток с постма-стэктомическим синдромом после окончания курсового воздействия магнитным полем. В частности установлено снижение вязкости крови. В особой мере это отмечалось в первые дни после окончания применения лечебного курса магнитотерапии.

Изменения параметров гемостаза под влиянием этого лечебного комплекса носили более выраженный положительный характер, как по величине, так и по времени их сохранения. Так уменьшение концентрации фибриногена сохранялась в течение полугода и достигало 16%, а увеличение протромбинового времени сразу после окончания лечения отмечалась почти на четверть и через 6 месяцев наблюдения этот параметр был выше исходных значений на 17%.

Снижение вязкости крови и улучшение ее гемостаза привело к тому, что после магнитотерапии у пациенток с постмастэктомическим синдромом отмечается повышение скорости линейного кровотока на магистральных артериях. Это проявилось в отсутствии разности этого показателя для «здоровой» и «больной» верхней конечности после окончания лечения, которое сохранялось в ряде случаев через 6 и 12 месяцев в отдаленном периоде. Таким образом, наши исследования подтвердили результаты многочисленных исследований о положительном влиянии магнитных полей на реологические свойства крови, ее гемостаз и процессы микроциркуляции.

Весьма показательной была динамика болевого синдрома у женщин с постмастэктомическим синдромом после применения лечебного комплекса с включением магнитотерапии. Выявлено, что оцениваемый по шкале ВАШ уровень боли снижался практически в 4 раза сразу после окончания лечения, и хотя в дальнейшем боль нарастала, но все же оставался менее выраженном по сравнению с исходными значениями на 61%: через 6 месяцев наблюдения и на 35% - через 12 месяцев.

Параллельно заметно уменьшалась и депрессия, уровень которой сразу после окончания лечения был ниже исходных значений на 33%, однако через 6 и, тем более, 12 месяцев это снижение было недостоверным и составляло соответственно 12 и 4%.

После применения магнитотерапии качество жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом улучшилось, однако не столь выражено, как в группе сравнения с применением пневмокомпрессии. Это выразилось в том, что если сразу после окончания курса магнитотерапии все 8 показателей качества жизни достоверно улучши-

лись, тогда как через 6 месяцев наблюдения среди таких параметров остался только один, а через 12 месяцев все параметры, характеризующие качество жизни, вернулись к исходным значениям.

Аналогичная картина зарегистрирована нами и при анализе динамики рутинного набора параметров общего состояния организма человека, как клинический анализ крови: выявлено наличие благоприятных достоверных изменений сразу после окончания лечения по всем четырем показателям, но через 6 месяцев после его окончания положительные сдвиги отмечались только у одного показателя.

Таким образом, применение магнитотерапии вносило свой положительный вклад в терапевтический эффект стандартного лечебного комплекса у пациенток с по-стмастэктомическим синдромом, но основной точкой приложения биопотенциала этого физического фактора стала система микроциркуляции и болевой синдром. В этом плане магнитотерапия оказывала более выраженное действие, чем пневмоком-прессия, однако в других функциональных системах большие положительные изменения отмечались у пациенток группы сравнения.

Следующий лечебный комплекс включал наряду со стандартной терапией по-стмастэктомического синдрома комплекс психокоррекционных процедур, направленных на снижение уровня расстройств депрессивного характера, что в значительной степени осложняло качество жизни пациенток в послеоперационном периоде.

Установлено, что клиническая эффективность данной методики была невысокой и практически не отличалась от таковой у пациенток контрольной группы, получавших только стандартную терапию (рис. 6).

□ Хороший

□ Удовлетворительный Я Неудовлетворительный

Рисунок 6. Клиническая эффективность лечения пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный психотерапией.

Несколько уменьшенная доля хороших результатов на фоне также незначительного увеличения число случаев с неудовлетворительными результатами лечения,

по-видимому, было обусловлено тем обстоятельством, что пациентки этой группы изначально настраивались на более сложные по структуре методы послеоперационного лечения. Впрочем, тому имелись и объективные причины. Так, динамика параметров измерений объема верхней конечности на стороне оперативного вмешательства было выражена достаточно слабо и сохранялась она непродолжительное время (табл. 5). Если проанализировать эти данные в сравнении с контрольной группой, то становится ясным, что никаких серьезных отличий по этим параметрам у пациенток контрольной группы и данной исследовательской группы не было выявлено, что, впрочем, свидетельствует о других точках приложения лечебного потенциала психокор-рекционных процедур.

Справедливость такого предположения подтверждается также отсутствием какой-либо серьезной динамики тугоподвижности, показатели которой не выходили за рамки соответствующих значений пациенток контрольной группы.

Также оказали незначительное влияние методы психологического воздействия на положительную динамику силы кисти руки, а скорость проведения импульса по локтевому нерву обеих верхних конечностей у пациенток с постмастэктомическим синдромом не менялась вообще.

Различные параметры, характеризующие микроциркуляторные процессы, у пациенток после психологического воздействия либо не менялись вообще, например реологические показатели, либо их изменение было на уровне контрольных значений, т.е. в той же степени, что и у пациенток, получавших стандартный лечебный комплекс. Эти небольшие положительные изменения отмечались в системе гемостаза и по показателям изменения скорости линейного кровотока на магистральных артериях.

Также не очень значительны были изменения в системе гемостаза и линейной скорости кровотока на магистральных артериях обеих конечностей больных с постмастэктомическим синдромом после применения стандартной терапии, дополненной психоррекционными процедурами. Практически положительная динамика ряда показателей оставалась на уровне контрольных значений, т.е. при применении стандартной терапии.

Вместе с тем, уменьшение проявлений болевого синдрома было весьма заметным (по шкале ВАШ этот параметр снижался сразу после окончания лечения практически в 2 раза, и эта тенденция носила достоверный характер еще в течение полугода наблюдений.

Весьма заметно, и это вполне было ожидаемым, проявился лечебный эффект психотерапии в виде уменьшения уровня депрессии, тестируемой по шкале Бека.

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэкюмическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного психотерапией

Объем конечности, мл 2549±16,3 2795±21,5 2580±17,1 2702±20,4* 2571±19,4 2763±21,8 2601±19,6 2845±24,2

Подвижность суставов, град. Сгибание 168±5,7 64±2,0 172±6,0 80±3,1* 170±6,0 66±1,9 ] 70±6,2 61±1,8

Разгибание 81±3,3 57±1,8 83±3,1 62±2,2* 80±3,7 60±1,9 82±3,8 55±1,7

Отведение 164±6,1 65±1,9 163±5,3 71±2,8* 162±5,0 63±1,8 161±5,4 64і2,1

Сила кисти, кг 28,5±1,42 12,3±0,71 26,6±1,25 16,8±1,10* 27,1±1,38 13,3±0,85 28,2±1,50 12,6±0,69

Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек 105±2,39 63±1,64 108±2,24 71±1,76* 105±2,32 69±1,70* 104±2,29 63±1,58

Фибриноген, г/л 4,39±0,09 3,92±0,08* 3,92±0,09 4,44±0,11

Протромбиновое время, сек 12,5±0,43 15,0±0,45* 13,3±0,35 12,7±0,348

Болевой синдром, баллы 35,0±1,91 16,7±1,27* 28,1±1,59* 31,9±1,84

Уровень депрессии, баллы 24,4±1,08 11,3±0,62* 15,7±0,72* 17,4±0,77*

Гемоглобин, г/л 115±0,77 118±0,84* 114±0,80 111±0,77

СОЭ, мм/час 11,9±0,18 10,5±0,17* 11,1±0,18* 11,7±0,21

Так, сразу после окончания лечения у пациенток с постмастэкгомическим синдромом отмечалось уменьшение этого показателя на 54,2% (р<0,01), через 6 и 12 месяцев наблюдения, уровень депрессии был по-прежнему достоверно меньше контрольных значений соответственно на 33,3 и 25%. Эти факты, и особенно, длительность их сохранения в отделенном периоде свидетельствует о перспективности применения психокоррекционных воздействий в комплексной терапии постмастэкгоми-ческого синдрома.

Все эти ярко и не очень выраженные изменения в состоянии пациенток после применения стандартного лечебного комплекса с применением психотерапии интегрировались в положительную динамику различных составляющих обобщенного показателя - качества жизни. Так, сразу после окончания лечения все 9 параметров достоверно отличались от таковых до начала лечения. Через 6 месяцев (т.е., в отдаленном периоде наблюдений) таких достоверных изменений в благоприятную сторону было 7, однако через 12 месяцев качество жизни пациенток с постмастэкгомическим синдромом вернулось к исходному уровню. Можно предположить, что психотерапия оказывает достаточно существенное влияние на субъективное восприятие больной своего состояния, и несмотря на то, что ряд объективных (клинико-лабораторных и инструментальных) параметров изменяются не очень значительно и на относительное короткое время), пациентки с постмастэкгомическим синдромом после психокоррекционных процедур чувствуют себя существенно лучше в течение полугода наблюдений в отдаленном периоде.

В заключительной части этой серии исследований мы проанализировали динамику параметров лабораторного анализа крови и, как следовало ожидать, психотерапия не смогла внести существенного вклада в усиление положительных тенденций в изменении объективного статуса пациенток с постмастэкгомическим синдромом, вызванных применением стандартной терапии.

Мы отдавали себе отчет в том, что у пациентки с постмастэкгомическим синдромом трудно ожидать хорошие результаты в многочисленных функциональных системах, состояние которых мы контролировали, поскольку психокоррекционные воздействия имеют ярко выраженный адресный характер, однако правила проведения научного исследования требовали изучения роли каждого фактора, который может быть использован в комплексной терапии постмастэктомического синдрома.

Фотодиодная терапия применяется успешно при лечении различных заболеваний и механизмы ее терапевтического действия обеспечиваются стимуляцией местного тканевого иммунитета, улучшением реологических свойств крови и венозного оттока. Дополнение стандартного метода лечения постмастэктомического синдрома

фотодиодной терапией оказало достаточно выраженное терапевтическое действие, которое по степени выраженности превосходило соответствующие результаты у пациенток контрольной группы, получавших только стандартный метод лечения. Это выразилось в улучшении клинической эффективности лечения: практически у 90% пациенток наблюдался хороший и удовлетворительный результат (рис. 7).

66%

Рисунок 7. Клиническая эффективность лечения пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный светодиодной фотоматричной терапией.

Достоверно уменьшались объемы верхней конечности на стороне оперативного вмешательства (табл. 6) и эти изменения отмечались в течение полугода наблюдений - 6 месяцев после окончания лечения. Так, уменьшение объема конечности на стороне радикальной операции сразу после окончания лечения и через 6 месяцев после его окончания составили соответственно 101±8,4 мл (р<0,001) и 62±5,9 мл (р<0,001). На 1,5-2 см уменьшалась окружность предплечья в ее различных уровнях и на 3-4 см - окружность плеча.

По ряду показателей достоверный положительный результат отмечался и через 12 месяцев после лечения. Этот феномен отмечался для окружности предплечья на нижнем и верхнем уровнях - соответствующая разница этих показателей до начала лечения и через 12 месяцев после его окончания составила 0,82±0,07 (р<0,001) см и 0,94±0,08 см (р<0,001). Вместе с тем, на уровне плеча таких долговременных положительных результатов нами не отмечалось.

Существенно увеличивался объем движений в суставах «больной» конечности после проведения фототерапии, которые, впрочем, не всегда имели долговременный характера. Так изменение угла сгибание верхней конечности на стороне радикального лечения составило сразу после окончания лечения, через 6 и 12 месяцев отдаленного периода наблюдений соответственно +8,1±1,94 град. (р<0,01), +5,8±1,62 град. (р<0,01) и -2,1±1,15 град. (р>0,05). Аналогичные изменения угла разгибания составили

Таблица 6

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного светодиодной фотоматричной терапией

До лечения Сразу после окончания лечения Через 6 месяцев после лечения Через 12 месяцев после лечения

Параметры «Здоровая» «Больная» «Здоровая» «Больная» «Здоровая» «Больная» «Здоровая» «Больная»

верхняя верхняя верхняя верхняя верхняя верхняя верхняя верхняя

конечность конечность конечность конечность конечность конечность конечность конечность

Объем конечности, мл 2613±14,7 2816±18,8 2620±14,1 2715±17,4* 2621±17,5 2752±17,5* 2652±17,6 2800±20,2

Подвижность сус- Сгибание 172±4,8 68±2,1 170±5,0 87±3,1* 175±5,2 74 ±2,2* 170±4,9 66±1,9

Разгибание 82±2,9 58±1,8 80±3,2 69±2,1* 80±3,3 64±1,9* 81±2,8 61±1,8

тавов, град. Отведение 165±4,7 62±2,0 162±4,3 77±2,5* 164±4,2 70±2,3* 164±4,4 66±1,9

Сила кисти, кг 29,8±1,37 13,3±0,66 28,0±1,14 20,2±0,81* 30,2±1,42 15,1±0,72 31,6±1,48 13,7±0,58

Скорость проведения импульса в локтевом 110±2,30 65±1,34 106±2,24 71±1,41* 105±2,16 68±1,39 107±2,18 62±1,30

нерве, см/сек

Фибриноген, г/л 4,48±0,08 3,35±0,07* 3,69±0,08* 4,28±0,09

Протромбиновое время, сек 13,0±0,35 15,5±0,38* 14,7±0,32* 13,2±0,30

Болевой синдром, баллы 34,2±1,66 15,4±0,81* 21,3±1,24* 25,7±1,48*

Уровень депрессии, баллы 25,7±0,66 15,0±0,37* 21,9±0,48* 25,2±0,61

Гемоглобин, г/л 112±0,69 124±0,73* 119±0,69* 114±0,64

СОЭ, мм/час 11,4±0,14 10,1±0,13* 10,7±0,14* 11,2±0,15

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

+11,0±2,15 град. (р<0,01), +6,2±1,88 град. (р<0,01) и +2,8±1,52 град. (р>0,05), и для угла отведения - соответственно +14,9±2,66 град. (р<0,01), +8,0±2,09 град. (р<0,01) и +4,2±1,37 град. (р<0,05). Эти данные свидетельствуют, что как минимум полгода после проведенного лечения с применением фототерапии благоприятные изменения, проявляющиеся в уменьшении тугоподвижности в суставах конечности на стороне операции сохраняются.

Увеличение силы кисти «больной» конечности после применения этого лечебного комплекса отмечались в достоверной форме только в период сразу после завершения лечебного курса и составили в среднем 6,8±1,4 кг.

Практически не изменились показатели скорости проведения импульса по локтевому нерву обеих верхних конечностей у пациенток с посгмастэкшмическим синдромом после сочетанного применения стандартного метода лечения и фототерапии. Также отсутствие каких либо эффектов фототерапии мы отмечали и при исследовании реологических свойств крови.

Вместе с тем параметры гемостаза достоверно изменялись в положительную сторону при применении светотерапии у пациенток с постмастэкгомическим синдромом. Это проявилось в уменьшении концентрации фибриногена сразу после окончания лечения и через 6 месяцев наблюдения на 25,3 и 17,7% , растворимого фибриногена - соответственно на 21,1 и 11,0%, увеличении протромбинового времени соответственно на 19,2 и 11,3%.

Увеличение скорости кровотока на магистральных артериях на верхних конечностях больных с постмастэкгомическим синдромом было не очень заметно и стандартными статистическими методами не выявлялось. Однако, если опираться на феномен отсутствия разности в скорости кровотока на «здоровой» и «больной» конечности, то сразу после лечения это отмечалось для подключичной и плечевой артерии.

Вместе с тем, динамика болевого синдрома, в плане его снижения, выглядела вполне отчетливо и, хотя по мере удлинения отдаленного периода наблюдений болевой синдром постепенно усиливался, он все-таки оставался достоверно менее выраженным по сравнению с исходным уровнем. Так, сразу после окончания лечения, а также через 6 и 12 месяцев наблюдений уровень боли был ниже исходного уровня соответственно на 58; 40 и 26%. В то же время уровень депрессии у пациенток после применения фототерапии снижался хотя и значительно (на 42,4%), но на относительно короткое время - уже через 6 месяцев отдаленного периода наблюдений этот показатель возвращался к исходным значениям.

Положительные изменения различных параметров такого комплексного показателя как «качество» жизни пациенток с постмастэкгомическим синдромом после

применения стандартной лечебной методики, дополненной фототерапией, носили примерно одинаковый характер, как и в предыдущих исследовательских группах при применении магнитотерапии, пневмокомпрессии и психокоррекционных процедур. Благоприятные изменения всех 8 показателей, выявленные сразу после окончания лечения, сохранились для 4-х через 6 месяцев наблюдения, тогда как через 12 месяцев в отдаленном периоде практически весь комплекс показателей «качества» жизни вернулся к исходным значениям (на начала лечения).

Достоверные сдвиги некоторых параметров лабораторного анализа крови после применения фототерапии у пациенток с постмастэктомическим синдромом принципиально не отличались от таковых у пациенток контрольной группы, получавших стандартный лечебный комплекс.

Пациентки последней исследовательской группы получали на фоне стандартного лечебного комплекса интенсивный курс немедикаментозной терапии, включавшей все наши технологии восстановительной медицины: пневмокомпрессию, магнитную терапию, психокоррекционные процедуры и фототерапию. Несмотря на то, что в организационном плане достаточно не просто было проводить весь комплекс процедур, эти сложности были преодолены за счет оптимизации работы физиотерапевтического блока онкологического диспансера № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Установлено, что клиническая эффективность у пациенток с постмастэктомическим синдромом в этой исследовательской группе был максимальной (рис. 8). Только у 3-х пациенток были выявлены неудовлетворительные результаты, что в 3-5 раз меньше, чем при применении каждого немедикаментозного метода лечения в отдельности. При этом хорошие и удовлетворительные результаты получены примерно в равной степени.

□ Хороший

О Удовлетворительный И Неудовлетворительный

Рисунок 8. Клиническая эффективность лечения пациентов с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный всем комплексом немедикаментозных технологий.

Уменьшение объема «больной» конечности, т.е. регресс отека, отмечался как сразу после окончания лечения (на 173±14,9 мл), так и оставалось значимым и через 6 и через 12 месяцев в отделанном периоде наблюдения (табл. 7) - соответствующая разница по сравнению с исходными значениями составляла 162±11,9 и 111±9,85 мл, что в 1,5-2 раза выше, чем у пациенток других исследовательских групп.

Длина окружности «больной» конечности на различных уровнях ее изменения изменялась еще в большей степени. Так сразу после окончания лечения на уровне предплечья этот показатель уменьшался на величину от 2,3 до 3,6 см, а на уровне плеча - от 2,4 до 3,7 см. Второе, еще более важное, обстоятельство - эти изменения практически оставались такими же в течение всего 12-ти месячного периода наблюдений после окончания лечения, что свидетельствует о торможении патологических процессов (или активации саногенетических реакций), лежащих в основе отека верхней конечности.

Математически это предположение убедительно доказывается расчетом значения корреляционного отношения, которое показывает зависимость регресса достигнутых благоприятных изменений от длительности времени наблюдений. Если в контрольной группе у пациенток, получавших стандартную терапию, Т|2=0,82 (р<0,001), дополнительно пневмокомпрессию т)2=0,49 (р<0,05), магнитотерапию П2=0,59 (р<0,01), психокоррекционные процедуры т)2=0,71 (р<0,005), светодиодную фотоматричную терапию т(2=0,54 (р<0,01), то у пациенток, получавший весь физиотерапевтический комплекс - г|2=0,26 (р>0,05). Другими словами, в последнем случае зависимость благоприятных изменений в плане регресса явлений отека «больной» конечности от длительности времени наблюдений была минимальной. Таким образом, нами получены убедительные данные о возможности получения стабильных терапевтических результатов в течение как минимум 12 месяцев после окончания лечения, что весьма значимо для больных с постмастэктомическим синдромом.

Одновременно с уменьшением отека наблюдалось снижение явлений тугопо-движности в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикальной операции. Следует, впрочем, отметить, что в этом случае максимальный эффект отмечался сразу после окончания лечения и затем, по мере удлинения отдаленного периода наблюдений, благоприятные изменения постепенно уменьшались, однако оставались достоверными и через 12 месяцев после окончания лечения. Тем не менее, подчеркнем, что увеличение угла сгибания составило более 50%, угла разгибания 37%, а угла отведения - 44%, что значительно (иногда в разы) больше, чем в других исследовательских группах, когда пациентки с постмастэктомическим синдромом получали стандартную терапию и какой-либо отдельный физический фактор.

Таблица 7

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэкгомическим синдромом после применения стандартного лечебного комплекса, дополненного всем комплексом немедикаментозных технологий

Объем конечности, мл 2602±11,7 2855*12,8 2633±11,1 2682±11,4* 2615+10,5 2693*11,5* 2608*10,6 2742*12,3*

Подвижность суставов, град. Сгибание 170±2,9 66±1,5 172±3,0 102±4,8* 174±3,2 87*3,9* 171*2,9 79*1,9*

Разгибание 83*2,1 59±1,4 81 ±2,2 81*3,1* 81 ±2,0 73*2,9* 80*1,8 67*1,5*

Отведение 166*2,7 64±1,6 164±2,4 92*3,5* 165±3,2 80±3,1* 164*3,4 71*1,7*

Сила кисти, кг 29,2±1,01 13,9±0,35 28,5±0,94 25,8*0,81 * 30,8±1,10 22,1±0,72* 30,3*1,06 19,9*0,66

Скорость проведения импульса в локтевом нерве, см/сек 110*1,34 62±0,61 111±1,39 92±0,84* 110±1,44 83*0,79* 113*1,41 74*0,72*

Фибриноген, г/л 4,33*0,05 3,02*0,03* 3,35*0,04* 4,01*0,05*

Протромбиновое время, сек 13,3±0,19 16,1*0,23* 15,4*0,20* 13,9*0,19

Болевой синдром, баллы 35,0±1,28 8,3*0,26* 13,2*0,38* 18,1*0,52*

Уровень депрессии, баллы 26,4±0,49 6,1*0,12* 11,5±0,20* 14,8±0,33*

Гемоглобин, г/л 114±0,33 129±0,38* 122±0,41* 120*0,64

СОЭ, мм/час 11,2±0,10 7,12±0,11* 8,25*0,12* 9,18*0,13*

Примечание: звездочкой обозначены достоверные различия показателя по сравнению с таковым до лечения.

Также весьма заметно и на длительное время увеличивалась сила кисти «больной» конечности: сразу после окончания лечения она практически удваивалась, возрастая на 12,4±0,49 кг и оставалась выше исходных значений через 6 и 12 месяцев отдаленного периода наблюдений соответственно на 57 и 43%.

Выделим также, что под влиянием интенсивного применения комплекса немедикаментозных технологий увеличивалась скорость проведения импульса по локтевому нерву верхней конечности на стороне радикальной операции. Это увеличение в достоверной форме отмечалось сразу после окончания лечения (на 41,5%) и через 6 месяцев в отдаленном периоде (на 27,6%).

Реологические свойства крови, как и в предыдущих исследованиях, проявили свой не лабильный характер, однако все-таки сразу после окончания применения комплекса всех наших процедур вязкость крови несколько снизилась: скорость сдвига увеличилась на 11-15%.

Также значимыми и достоверными были положительные изменения показателей гемостаза. Сниженный уровень фибриногена выявлялся не только сразу после окончания лечения (на 30%), но и через 6-12 месяцев в отдаленном периоде наблюдений (на 23 и 7%). Аналогичные по характеру изменения регистрировались и для уровня растворимого фибриногена, тогда как увеличение протромбинового времени и снижение концентрации тромбоцитов фиксировались только сразу после окончания лечения и через 6 месяцев.

Анализ динамики показателей скорости кровотока на магистральных артериях больных с постмастэктомическим синдромом показал, что отсутствие прямых доказательств их увеличения в процессе комплексной терапии компенсируется некоторыми косвенными признаками. Так, если до начала лечения имела место четкая разница в скорости кровотока в магистральных артериях «больной» и «здоровой» конечности, то сразу после окончания лечения, а иногда и в отдаленном периоде наблюдений эта разница отсутствовала. В особой мере это было характерно для показателей линейной скорости кровотока в межлестничном промежутке подключичной артерии.

Особо выделим значительное уменьшение болевого синдрома у пациенток после комплексного воздействия, который снижался не только весьма заметно (в 2-4 раза), но и течение всего отдаленного 12-ти месячного периода наблюдений. Примерно аналогичные изменения выявлялись и в динамике уровня депрессии, которая снижалась сразу после лечения на 77,8%, а через 6 и 12 месяцев после его окончания уровень депрессии был ниже исходных значений соответственно на 59,3 и 44,4% .

Логично, что все эти благоприятные изменения интегрировались в улучшение качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом.

Во-первых, положительная динамика отмечалась для всех параметров этого комплексного показателя и составила сразу после лечения для физической активности 47,8%, роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности 39,5%, боли 29,8%, общего здоровья 46,3%, жизнедеятельности 42,5%, социальной активности 50,0%, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 66,7%, психологического здоровья 61,1%. Во-вторых, эти изменения отчетливо и в достоверной форме фиксировались не только через 6, но и 12 месяцев наблюдения, когда степень благоприятных изменений показателей варьировала от 7 до 15%.

Интересным, хотя и трудно объяснимым фактом, оказалось некоторое улучшение системных показателей, не специфически характеризующих состояние организма пациенток - показатели лабораторного анализа крови.

Во-первых, после проведенного комплексного лечения отмечалось увеличение сниженного уровня гемоглобина в крови, который повышаясь сразу на 13,2%, оставался и через 1 год наблюдений достоверно выше соответствующих исходных значений на 5,2%. Во-вторых, уменьшение уровня лейкоцитов в эти же периоды составило 15,0 и 6,9%. В-третьих, достоверное увеличение концентрации эритроцитов в крови, как и снижение СОЭ, отмечалось только сразу после окончания лечения и через 6 месяцев наблюдения. Соответствующие значения составили +2,2 и +2,6%, и -36,4 и -26,4%.

Таким образом, мы провели весь цикл исследований по изучению влияния некоторых физических факторов на различные звенья патогенеза постмастэкгомическо-го синдрома, оценили их суммарное воздействие и доказали перспективность широкого внедрения немедикаментозных технологий в практику работы онкологических диспансеров по медицинской реабилитации пациенток, перенесших радикальную операцию по поводу рака молочной железы.

Однако остается еще ряд вопросов, без решения которых научное исследование этой проблемы остается не полным.

Попытки дать сравнительную оценку терапевтической эффективности различных методов восстановительного лечения предпринимаются достаточно давно, но корректность такого рода сравнения практически всегда вызывает справедливую критику, поскольку достаточно трудно совместить и сопоставить благоприятные изменения в различных функциональных системах организма. Сложности в этом вопросе, с одной стороны, генерируются отсутствием четких представлений о весовой доли тех или иных изменений в общей картине интегрального представления об уровне здоровья и зачастую исследователи предлагают свои алгоритмы формирования доказательств. С другой стороны, аппарат математической статистики имеет в своем арсе-

нале достаточно средств корректной интеграции различной информации в какую-то единую систему (например, кластерный, регрессионный, дискриминантный анализ и т.п.), однако сложность расчетов и их интерпретации отпугивают специалистов в области практической медицины от этой области знаний.

Тем не менее, в диссертационных исследованиях попытки провести такого рода обобщения, совместить все прелести методологии аналитического и системного анализа, разобраться в возможных механизмах лечебного действия исследуемых факторов только приветствуются и поощряются.

Поэтому, в настоящей части наших исследований мы попытались различным способом осветить обозначенную проблему и разобраться в предикторах, в той или иной степени объясняющих влияние некоторых факторов на эффективность восстановительного лечения постмастэктомического синдрома.

Наиболее простым и понятным методом, различающим в достоверном виде эффективность различных лечебных методик, является критерий Пирсона который оценивает существенность различия в частоте встречаемости тех или иных явлений. В нашем случае к таковым можно отнести показатели клинической эффективности лечения - хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

Данные, представленные в таблице 8, свидетельствуют о следующем.

Таблица 8

Непараметрическая характеристика различных методов немедикаментозной терапии постмастэктомического синдрома _по их клинической эффективности_

Исследовательские группы Клинический результат, число пациентов и %

Хороший Удовлетворит. Неудовлетоворит.

1. Контроль 17 (27%) 36 (57%) 10 (16%)

2. Пневмокомпрессия 22 (37%) 32 (55%) 5 (8%)

3. Магнитотерапия 17 (31%) 33 (60%) 5 (9%)

4.Психотерапия 11 (18%) 42 (68%) 9 (14%)

5.Фототерапия 18 (24%) 49 (66%) 7 (10%)

б.Весь комплекс 51 (49%) 50 (48%) 3 (3%)

Во-первых, по сравнению с группой контроля достоверное различие установлено только для группы пациенток, получавших весь комплекс немедикаментозных технологий (х2=13,8; р<0,01). Во-вторых, также достоверно в распределении частоты встречаемости различных исходов лечения выявлено между группой № 6 (весь комплекс процедур) и только группами № 5 (фототерапия) - ^=12,7; р<0,01; и № 4 (пси-

хотерапия) - х2=20,2; р<0,001. В-третьих, если проранжировать все группы по сумме хороших и удовлетворительных результатов, то на первом месте идет группа пациентов, получавших весь физиотерапевтический комплекс - 97%, далее по нисходяшей идут группа пневмокомпрессия - 92%, магнитотерапия - 91%, фототерапия - 90%, психотерапия - 86%, стандартный лечебный комплекс - 84%.

Другой вариант анализа настоящей проблемы - это расчет процента благоприятных изменений различных параметров в каждой из функциональных систем организма у больных с постмастэктомическим синдромом. Несмотря на всю условность этого подхода можно вычленить несколько закономерностей (табл. 9). Безусловно выявляется явное преимущество метода лечения, включавшего наряду со стандартной терапией весь комплекс физиотерапевтических процедур. Это заметно по каждой функциональной системе и, особенно, по среднему проценту всех изменений. Далее следуют примерно равные по эффективности группы с пневмокомпрессией и магни-тотерапией. Следующие по эффективности воздействия - группы с психокоррекцией и фототерапией и на последнем месте идет контрольная группа со стандартным методом лечения постмастэктомического синдрома.

Такой подход при всей своей простоте страдает массой недостатков и наиболее явный из них - это неравноценность вклада динамики каждого параметра (или группы параметров) в процессе лечения в его конечный результат.

Поэтому мы применили иные подходы для решения этой проблемы, применив некоторые статистические алгоритмы из области дисперсионного анализов, в рамках которого имеется возможность вычленить долю контролируемых влияний в конечном результате лечения. Известно, что изменения параметра, свидетельствующего, например, об улучшении состояния пациента, является результатом влияния нового метода лечения (контролируемый фактор) и некоторой суммой влияний других факторов, действие которых в конкретном исследовании специально не анализируется (неконтролируемые факторы). Если рассчитать специальный показатель т)2 (сила влияния в дисперсионном анализе Фишера), то положительная динамика любого показателя, равная 1,0 (100%), будет складываться из суммы т)2(котр ) + г|2 (некошр.)= 1,0 (100%).

Если считать, что мы контролировали метод лечения (их было 6 и еще контрольная группа), то весьма интересно будет рассчитать долю неконтролируемых нами факторов в общей эффективности (табл. 10). Даже беглый взгляд на эту таблицу свидетельствует о весьма значительных величинах силы влияния на конечный (положительный) результат неконтролируемых нами факторов. В некоторых случаях их влияние в 2-4 раза более выражено, чем сила влияния анонсируемых нами новых лечебных методик.

Таблица 9

Интегральная характеристика положительной динамики количественных параметров, характеризующих состояние различных функциональных систем, у пациенток с постмастэктомическим синдромом,

в результате восстановительного лечения

Параметры Стандартная терапия Пневмо-компрессия Магнито-терапия Психотерапия Фототерапия Весь комплекс

Объем и окружность «больной» конечности 2% 5% 4% 3% 4% 8%

Тугоподвижность в плечевом суставе 10% 18% 12% 10% 14% 35%

Сила кисти 19% 34% 26% 19% 21% 57%

Система гемостаза 7% 10% 17% 8% 8% 19%

Болевой синдром 15% 44% 60% 31% 33% 72%

Уровень депрессии 10% 16% 21% 35% 22% 41%

Скорость проведения нервного импульса 2% 8% 5% 1% 1% 10%

Качество жизни 15% 20% 18% 18% 19% 26%

Клинический анализ крови 5% 10% 8% 5% 6% 12%

Средний процент изменений 9,4 ±2,01 18,3 ± 4,30 19,0 ± 5,69 14,4 ± 4,07 14,2 ± 3,47 31,1 ± 7,43

: А положительная (и достоверно выявленная нами) динамика таких показателей, как объем и окружность «больной» конечности, показатели гемостаза, скорость проведения импульса по локтевому нерву «больной» конечности обусловлена не столько нашими немедикаментозными технологиями, сколько иными причинами.

Мы отдаем себе отчет, что данный вид статистического анализа (однофактор-ная дисперсионная модель) дает лишь обобщенное представление о детализации и структуре лечебного эффекта, но даже в этом варианте результаты статистического анализа впечатляют - варьирование степени положительного результата во многом обусловлено влиянием факторов, природа которых нам пока не ясна.

Таблица 10

Предикторная значимость контролируемых и неконтролируемых факторов в динамике различных показателей в процессе лечения больных с постмастэктомическим синдромом

Динамика показателей Сила влияния (V)

кошролируемый фактор неконтролируемые факторы

Объем и окружность «больной» конечности 0,21 0,79**

Тугоподвижность 0,58** 0,42*

Сила кисти «больной» конечности 0,60** 0,40*

Состояние гемостаза 0,32* 0,68**

Скорость проведения импульса по локтевому нерву «больной» конечности 0,18 0,82**

Болевой синдром 0,64** 0,36*

Уровень депрессии 0,49* 0,51**

Клинический анализ крови 0,23 0,77**

Качество жизни пациенток 0,39* 0,61**

*- р<0,05; **- р<0,01.

Таким образом, нами убедительно доказано преимущества комплексного подходы в выборе тактики медицинской реабилитации путем применения ряда физических факторов, которые достаточно легко можно применять в условиях онкологического диспансера. Хорошие клинические результаты, длительность их сохранения по ряду позиций до 12 месяцев, существенное улучшение качества жизни пациенток после радикальной операции по поводу рака молочной железы и многое другое диктует необходимость проведения реорганизации медицинской помощи оперированным больных на после госпитальном этапе с более широким внедрением методов и технологий восстановительной медицины, которые, несмотря на мягкость действия, обла-

дают достаточно выраженным лечебно-профилактическим потенциалом и практически не имеют побочных эффектов.

Одним из первых практических результатов в этом направлении стала организация кабинета медицинской и психологической реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы в структуре онкологического диспансера № 3 Восточного административного округа г. Москвы, в котором и были проведены настоящие научные исследования. Руководителем департамента здравоохранения г. Москвы был издан приказ № 24 от 18.01.2008 года, в котором на основе комплексного подхода утверждалось «Положение о кабинете реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы», описывалась структура этого кабинета, предлагалось штатное расписание и практические рекомендации.

Эта пионерская инициатива позволила за последние 3 года оказать реальную медико-социальную и психологическую помощь 4289 женщинам с постмастэктоми-ческим синдромом, качество жизни, как и уровень здоровья которых существенно повысились. Все это свидетельствует о перспективах расширения этих инициатив не только в крупных городах, но и в городских онкологических диспансерах Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Постмастэктомический синдром практически всегда развивается у женщин после операции по поводу рака молочной железы, его формирование и развитие включает в патологический процесс различные функциональные системы организма и динамика его клинических, лабораторных и инструментальных параметров свидетельствует о утяжелении патологического процесса по мере удлинения послеоперационного периода. Наиболее характерными признаками постмастэктомического синдрома являются лимфатический отек, тугоподвижность в плечевом суставе верхней конечности на стороне операции, снижение скорости проведения импульса по локтевому нерву, уменьшение скорости кровотока по магистральным артериям «больной» верхней конечности, ухудшение реологических свойств крови и гемостатических параметров, наличие болевого синдрома и повышенного уровня депрессии, ухудшение показателей лабораторного анализа крови и снижение качества жизни.

2. Стандартная терапия женщин с постмастэктомическим синдромом способствует незначительному, но достоверному изменению ряда показателей: снижению отека верхней конечности на стороне операции на 4-6%, уменьшению ее тугоподвиж-ности на 8-12%, увеличению силы кисти «больной» верхней конечности в среднем на 6 кг, уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии на 15-18%. При этом каче-

ство жизни улучшается на 5-7%. Достоверных изменений в других функциональных системах не выявлено. Достигнутые положительные результаты редко сохраняются в течение полугода.

3. Дополнение стандартной терапии пневмокомпрессией существенно улучшает положительную динамику параметров, характеризующих степень отека верхней конечности на стороне радикальной операции (на 15-28%), приводит к усилению силы кисти на в среднем 15 кг, увеличивает скорость кровотока в магистральных артериях верхней конечности, вовлеченной в патологический процесс, значительно снижает уровень болевого синдрома и депрессии на 50-62%, несколько улучшает реологические свойства крови и параметры гемостаза. Длительность сохранения лечебных эффектов варьирует от 3 до 6 месяцев.

4. Введение в стандартный лечебный комплекс магнитотерапии также оказывает существенное положительное влияние на различные параметры, характеризующие степень отека и объемы движения в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикального лечения, достоверная динамика которых составляет от 14 до 25%. При этом отмечается увеличение силы кисти верхней конечности на в среднем 12 кг, значительное уменьшение болевого синдрома (на 72%), улучшение реологических показателей и параметров гемостаза (в среднем на 13-27%), улучшение качества жизни на 16-19%. Длительность сохранения лечебных эффектов приближается к 6 месяцам.

5. Психокоррекционные процедуры практически не изменяют уровня положительной динамики показателей, характерного для пациенток, получавших только стандартную терапию, однако в значительной степени (практически в 5 раз) снижают уровень депрессии пациенток, способствуют уменьшению восприятия пациентками болевого синдрома на 43% (р<0,01) и достоверно повышают качество жизни в среднем на 14,5%. Однако длительность сохранения достигнутых положительных результатов относительно невелика и по ряду параметров (особенно характеризующих степень лимфатического отека и тугоподвижность в плечевом суставе, силу кисти, лабораторные показатели гемостаза и реологии крови) практически не отличались от соответствующих значений у пациенток контрольной группы, получавших стандартную терапию. Вместе с тем отдаленные результаты по регрессу уровня депрессии и болевого синдрома сохранялись стабильно в течение полугода и больше.

6. Светодиодная матричная фототерапия, дополняющая стандартный лечебный комплекс, практически не оказав дополнительного влияния положительного влияния на регресс отека верхней конечности на стороне радикальной операции, ее тугоподвижности и силы кисти, в достоверной степени способствовала улучшению

параметров гемостаза и реологии крови, способствовала уменьшению болевого синдрома на 42% и уровня депрессии на 34%, улучшению качества жизни по отдельных показателям на 23-28%. Отдаленные результаты свидетельствуют о сохранении достигнутых лечебных эффектах в течение 6 месяцев.

7. Наиболее мощное терапевтическое воздействие на женщин с постмастэкто-мическим синдромом оказал лечебный комплекс, включавший наряду со стандартной терапией весь набор физиопроцедур (пневмокомпрессию, магнитотерапию, психо-коррекционные мероприятия и светодиодную матричную фототерапию). По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэктомического синдрома, этот комплексное воздействие было на 20-25% более эффективным по сравнению с другими исследовательскими группами, в которых применялась только стандартная терапия и какой-либо физический фактор. Длительность сохранения положительных результатов приближалась к 12 месяцам.

8. Статистический анализ позволил выявить, что основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются уменьшение тугопо-движности в локтевом суставе, увеличение силы кисти «больной» конечности, уменьшение болевого синдрома и уровня депрессии. При этом в общей динамике этих показателей доля контролируемых влияний (в частности, выбор метода воздействия) обеспечивает лишь около половины достигнутого результата, что свидетельствует о перспективности поиска новых методов немедикаментозной коррекции патологических проявлений постмастэктомического синдрома.

9. Реорганизация медицинской реабилитации женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, в условиях онкологического диспансера с упором на широкое применение немедикаментозных технологий и алгоритмов восстановительной медицины может существенно повысить качество жизни пациенток в послеоперационном периоде и способствовать регрессу постмастэктомического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам, у которых после оперативного лечения рака молочной железы развился постмастэктомический синдром, целесообразно в первые 2-3 месяца после хирургического вмешательства на фоне стандартного лечения, включающего по показаниям медикаментозные средства, лечебную физкультуру и массаж, проводить дополнительно комплекс физиотерапевтических процедур и психотерапевтических воздействий.

В первый год лечения больным проводят 10 сеансов пневмомассажа без перерыва (10 дней подряд), длительность 30 минут, интервал между курсами 3 месяца.

Для улучшения психического состояния и качества жизни курсы психотерапии проводятся в групповом и индивидуальном формате с элементами фармакотерапии. Показано 7-12 сеансов терапии. При необходимости повторные курсы возможны с интервалом 3-6 месяцев.

Для улучшения параметров гемостаза и реологических свойств крови необходимо применение переменного магнитного поля от аппарата «Полюс-2» (синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, индукцию - 4- ступень, экспозицию 15-20 мин; 10-12 процедур ежедневно).

Применение светодиодной матричной фототерапии целесообразно для регресса болевого синдрома и тугоподвижностн верхней конечности на стороне операции (курс фототерапии - 10 ежедневных сеансов применения некогерентного монохроматического света красного диапазона (X = 660±20 нм) излучаемым сверхяркими узкополосными светодиодами, объединенными в матрицу, обеспечивающую равномерное распределение светового потока на часть или всю поверхность верхней конечности. Курс фототерапии состоял из 10-ти ежедневных сеансов).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах

1. Шихкеримов Р.К., Савин A.A., Стулин И.Д., Велыпер JI.3., Стражев C.B. Неврологические расстройства у женщин после мастоктомии // Клиническая геронтология, 2008. -т. 14. - № 8. - С. 21-29.

2. Шихкеримов Р.К., Савин A.A., Велышер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин Л.А., Стражев C.B. Биомеханические нарушения у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, методы их коррекции // Мануальная терапия № 4 (32) - 2008., с. 41-46.

3. Стражев C.B. Необходимость специфической реабилитации больных раком молочной железы, получающих антиэстрогенную терапию // Вестник восстановительной медицины, 2010. -№ 4. -С. 69-74.

4. Стражев C.B., Луговая Е.О., Стуклов Н.И., Леваков С.А., Ванке Н.С. Анализ эффективности леченпя железодефицитной анемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и женской репродуктивной системы // Гематология и трансфузио-логия, 2010. -№ 3., т. 55. -. 20-24.

5. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев C.B. Психопатологические и клинико-психологические аспекты психосоциальной реабилитации женщин с раком молочной железы // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010. -JNI° 7. С.52-59.

6. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Спиртус A.M., Стражев C.B. Психическое здоровье и качество жизни женщин, страдающих раком молочной железы // Врач, 2010. - № 8. -С.54-57.

7. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев C.B. Организационные и клинические аспекты психосоциальной реабилитации женщин с онкологической патологией репродуктивной системы // Проблемы управления здравоохранением, 2010. -№3(52).-С. 44-51.

8. Шихкеримов Р.К., Савин A.A., Стулин И.Д., Велынер Л.З., Стражев C.B. Компьютерные технологии в диагностике патологии периферической нервной системы при посгмастэкгомическом синдроме // Клиническая геронтология, 2011. -№ 7-8. -С. 37-41.

9. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев C.B., Спиртус А.М. Клинические и психосоциальные аспекты реабилитации женщин с онкологической патологией репродуктивной системы // Психические расстройства в общей медицине, 2011. -№ 1. -С.28-33.

10. Стражев C.B., Козинец Г.М., Стуклов Н.И. Диагностическое и прогностическое значение измерений эригроцитарных показателей периферической крови при онкологических заболеваниях // Медицинский вестник МВД, 2011. -№ 1. -С. 60-61.

11. Березина А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев C.B. Клинико-психологические аспекты реабилитации женщин, страдающтх раком молочной железы II Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология / онкогинекология, 2012. - № 1. С. 8-12.

12. Стражев C.B., Серяков А.П. Роль физических методов в лечении постма-стэктомического синдрома // Военно-медицинский журнал. 2012. - № 2. -С. 59-60.

13. Стражев C.B., Фролков В.К., Братик A.B., Бадалов Н.Г., Колесникова И.В. Физические факторы в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом // Вестник восстановительной медицины, 2012. - № 2. -С. 34-41.

14. Стражев C.B., Серяков А.П. Динамика параметров качества жизни у пациенток с постмастэктомическим синдромом на фоне комплекса немедикаментозных технологий восстановительной медицины // Военно-медицинский журнал. 2012. - № 3. -С. 56-57.

15. Стражев C.B., Фролков В.К., Братик A.B., Колесникова И.В. Сравнительная эффективность различных методов восстановительной медицины в реабилитации пациенток с посмастэктомическим синдромом // Справочник врача общей практики, 2012.-№ 5.-С. 18-24.

Статьи и тезисы докладов

16. Стражев C.B. Лазеро-фитотерапевтическая коррекция гематологических осложнений у онкологических больных после химиотерапии // Паллиативная медицина и реабилитация, 2000, № 1-2, С. 51-52.

17. Стражев C.B. Длительные инфузии доксорубицина при лечении рака молочной железы с метастазами в печень. Актуальные вопросы маммологии // Материалы межрегионарной научно-практической конференции, г. Барнаул, 2001. -С. 72-73.

18. Стражев C.B. Паллиативное лечение костных метастазов у больных раком молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация, 2001, № 2-3, С. 43-47.

19. Когония Л.М., Стражев C.B., Гришина И.М., Елигулашвили P.C., Федотов А.Ю. Усовершенствование методов обезболивания в амбулаторных условиях // Фар-матека, 2004.-№ 18. -С.114-118.

20. Велыпер Л.З., Стаханов М.Л., Стулнн И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. Стражев C.B., Шихкеримов Р.К. Цереброваскулярные нарушения у пациентов с постмастэктомическим синдромом и возможности их коррекции // В сборнике трудов Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» 15-16 ноября 2007 г. Москва. 2007. -С.76-77.

21. Велыпер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Стражев C.B. По-стмастэкгомический синдром как мультидисциплинарная медицина // Онкохирургия, 2008. -№ 1.-С. 29-33.

22. Велыпер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Савин Л.А.. Стражев C.B. Постмастэктомический синдром - как проблема на стыке онкологии и неврологии // Сб. научн. тр. Научно-практической конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических за-

болеваний», посвященной 110-летаю со дня рождения Академика АМН СССР И.А. Кассирского / ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко 11 апреля 2008 г. Москва, 2008. -С. 95-97.

23. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Калинин М.Р., Стулин И.Д., Савин A.A., Стражев C.B. Рак молочной железы. Соматические расстройства после радикального лечения и возможности их коррекции // Сб. научн. пр. сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» / Воронеж, Издательство «Истоки», 2008. -С. 171-173.

24. Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Стулин И.Д., Савин A.A., Савин ЛА.. С.В .Стражев. Новый подход к реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом - проблема на стыке онкологии и неврологии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые методы в лечении онкологических заболеваний» Выпуск 2. Издательство Саратовского медицинского университета, 2008. -С.31.

25. Савин Л.А.. Стулин И.Д., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Шихкеримов Р.К., Стражев C.B. Влияние лучевой терапии на развитие цереброваскулярных нарушений у женщин, перенесших радикальную мастэктомию // Научно-практическая конференция «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». 5-7 октября 2009 г. Москва. -С. 27-28.

26. Вельшер Л.З, Стаханов М.Л., Савин А.А, Стулин И.Д., Стражев C.B. Ней-роваскулярные нарушения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы // В кн. «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» XXI съезд онкологов России. Том II. Москва 2009. -С. 217-218.

27. Стуклов Н.И., Леваков С.А., Ванке Н.С., Стражев C.B. Особенности анемии при заболеваниях женской репродуктивной системы. Рекомендации по лечению // Фарматека, 2010. -№17 (211). -С.114.

28. Стуклов Н.И., Леваков С.А., Стражев C.B. Анемии у больных гинекологическими и онкологическими заболеваниями. Дифференциальная диагностика и методы коррекции // Фарматека, 2010. -№ 1 (195). -С.54-57.

29. Стражев C.B., Савин Л.А., Стаханов М.Л. Роль невролога в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом. Методические рекомендации. - Департамент здравоохранения Правительства Москвы. М., 2011. -22 с.

30. Березанцев А.Ю., Монасыпова Л.И., Стражев C.B., Спиртус A.M. Суггестивная или рациональная? Дифференцированный подход к подбору методов психотерапии у женщин со злокачественной патологией репродуктивной системы // Сборник тезисов Ш Всероссийского съезда онкопсихологов. -М., 2011. - С. 16-19.

31. Стражев C.B., Фролков В.К., Братик A.B., Баданов Н.Г. Физические факторы в медицинской реабилитации постмастэктомического синдрома. Тезисы докладов международного симпозиума «Активное долголетие и качество жизни». Остров Маврикий. 2011.-С. 72-74.

32. Стражев C.B., Фролков В.К., Братик A.B., Пузырева Г.А. Физиотерапия постмастэктомического синдрома.// Материалы XVII Российско-Исландского симпозиума «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» 30 марта-6 апреля 2012 г. в Исландии, г. Рейкьявик. Исландия, 2012. -С. 152-154.

Заказ № 261. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Стражев, Сергей Васильевич :: 2012 :: Москва

Введение.

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Введение в проблему.

1.2. Хирургическое лечение рака молочной железы и механизмы развития постмастэктомического синдрома.

1.3. Болевой синдром как осложнение радикального лечения рака молочной железы, классификация, методы оценки.

1.4. Психофизиологические особенности качества жизни пациенток после мастэктомии.

1.5. Методы восстановительного лечения постмастэктомического синдрома.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Стражев, Сергей Васильевич, автореферат

Актуальность проблемы. Наиболее частым последствием радикального лечения рака молочной железы является постмастэктомический синдром. Он включает в себя такие проявления, как отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности. Это во многом определяется послеоперационным нарушением функций плечевого нервного сплетения, которое усугубляет создавшиеся расстройства (Керимов А.Х. и др., 1991; Шихкеримов Р.К., 2001; Кузьминова Б.А. и соавт., 2001; Евтягин В.В. и соавт., 2006). Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных и психоэмоциональных проблем (Акимов A.A. с соавт., 1989; Пантюшенко Т.А., Бельтран М.О., 1990), что отрицательно влияет на качество их жизни. Встает вопрос не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации этого контингента больных.

В структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения России и стран СНГ рак молочной железы в 1996 году вышел на первое место и прочно удерживает его (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1997; Летягин В.П.с соавт., 2000; Пинхосевич Е.Г. с соавт., 2000).

А.М.Боровиков с соавт. (2000) отмечают, что к настоящему времени в России живет более 2 миллионов людей, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми. Однако, как свидетельствуют многочисленные публикации, пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т. к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания (А.И.Гнашытак, Ю.М.Стернюк, 1981; А.Н.Великолуг, 1997;

Е.В.Демин, 1998; Mosconi Р. et al., 2002). В настоящее время под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, семью, к прежнему социальному положению (Д.Д.Пак, 2001). Через 5 лет после лечения 36,6% больных продолжают оставаться на социальном обеспечении по инвалидности (Ю.В.Артюшенко, 1984).

Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то становится понятной высокая значимость проблемы реабилитации этой категории больных (В.Н.Герасименко, Т.И.Грушина, Е.В.Дворов, 1984; Н.И. Блинов, Е.В.Демин, В.А.Чулкова, 1988; Л.И.Иванова, 1998; А.В.Асеев, 1997; Е.П.Куликов, В.Н.Дармограй, 2002; L.Anderson, 1986).

Проблема изучения качества жизни, физической, социальной и психологической адаптации при раке становится тем острее, чем больше появляется у больных шансов на выздоровление в связи с отмечающимся в последнее время улучшением отдаленных результатов лечения онкологических больных (Акимов A.A., 1990; Mullan F., 1987). Это обстоятельство в большей мере относится к женщинам, перенесшим рак молочной железы. Неизбежные для большинства больных последствия радикального лечения, выражающиеся в виде физических и функциональных расстройств, вызывают негативные эмоции, сказывающиеся, естественно, на качестве жизни (Демин Е.В., Чулкова В.А., 1990; Артамонова Т.И., 1994). В своей фундаментальной работе Е.В.Демин (1990) подчеркивает, что значительную долю в структуре поздних нарушений при раке молочной железы занимают по-стмастэктомические анатомо-функциональные расстройства и душевные переживания, которые, усиливаясь в после госпитальном периоде, требуют активного вмешательства. Реализация последнего задерживается в связи с отсутствием системы поддержки больных раком молочной железы, что снижает их качество жизни.

По данным А.В.Асеева (1998) у больных раком молочной железы на всех этапах лечения происходит монотонное глобальное снижение качества жизни, которое сохраняется на низком уровне длительное время. Обобщая данные, автор считает главными его причинами ранние и поздние послеоперационные осложнения, профилактика и лечение которых лежит в основе повышения качества жизни этих больных.

Несмотря на появившиеся в последнее время работы, посвященные реабилитации больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, практически отсутствуют данные о пациентах, страдающих постмастэктомнчеекпм синдромом, с точки зрения оценки их психоэмоционального статуса и качества жизни в зависимости от степени постма-стэктомического отека и выраженности неврологических нарушений, что делает настоящее исследование чрезвычайно актуальным.

Проблема организации реабилитационной помощи в целях восстановительного лечения больных раком молочной железы с постмастэктомиче-ским отеком является весьма актуальной и представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.

В крупных окружных онкологических диспансерах мегаполиса, где концентрируется большое количество больных раком молочной железы после радикального лечения, не проводится восстановительное лечение. Большинство женщин не могут продолжать трудовую деятельность и получают только симптоматическую помощь. Данная проблема вышла за рамки онкологии в связи с развитием у больных большого количества неврологических и психо-эмоциональных нарушений.

Реабилитация больных с после радикального лечения рака молочной железы в настоящее время особенно актуальна в связи с тем, что успехи в лечении рака молочной железы за последние годы привели к увеличению сроков жизни пациенток. Однако эта проблема все ещё представляет сложную задачу (Абалмасов К.Г., Боровиков A.M., 1981; Боровиков A.M. с со-авт., 2000; Егоров Ю.С., 2000).

С целью ликвидации постмастэктомического синдрома предложены многочисленные как хирургические, так и консервативные методы. Хирургическое вмешательство в основном многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты (Боровиков A.M. с соавт., 2000). Поэтому большое значение придаётся консервативным методам лечения (Аничков М.Н. с соавт., 1981; Грушина Т.И., 1993; Дегтярева A.A., Пасов В.В., 1995).

Задачи исследования:

2. Исследовать эффективность медицинской реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом путем применения стандартной терапии в сочетании с различными немедикаментозными технологиями, включающими пневмокомпрессию, магнитотерапию, псикоррекцию, светодиодную матричную фототерапию.

3. Изучить отдаленные результаты комплексной немедикаментозной коррекции постмастэктомического синдрома.

5. Рассмотреть организационные принципы создания физиотерапевтической службы в онкологическом диспансере.

Доказано, что дополнение стандартной терапии женщин с постма-стэктомическим синдромом различных физиотерапевтических методик существенно повышает эффективность медицинской реабилитации, при этом точка приложения лечебного потенциала каждого фактора достаточно специфична. Пневмокомпрессия в основном реализует свой потенциал в виде регресса отека верхней конечности на стороне операции, увеличении объема движений в ее локтевом суставе, повышении силы кисти «больной» руки. Магнитотерапия в значительной степени уменьшает болевой синдром, увеличивает скорость кровотока в магистральных артериях, улучшает реологические свойства крови. Психокоррекционные процедуры многократно снижают уровень депрессии, существенно ослабляют болевой синдром и улучшают качества жизни пациенток с постмастэктомическим синдромом. Светодиодная матричная фототерапия в достоверной степени способствовала улучшению параметров гемостаза и реологии крови, способствовала уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии, улучшению качества жизни по отдельных показателям на 23-28%.

Наиболее мощное терапевтическое воздействие на женщин с постма-стэктомическим синдромом оказал лечебный комплекс, включавший наряду со стандартной терапией весь набор физиопроцедур (пневмокомпрессию, магнитотерапию, психокоррекционные мероприятия и светодиодную матричную фототерапию. По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэктомиче-ского синдрома, этот комплексное воздействие было на 20-25% более эффективным по сравнению с другими исследовательскими группами, в которых применялась только стандартная терапия и какой-либо физический фактор.

Внедрение в практику: на основании проведенных исследований разработаны принципы организации кабинета медицинской и психологической реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы в структуре онкологического диспансера № 3 Восточного административного округа г. Москвы. Руководителем департамента здравоохранения г. Москвы был издан приказ № 24 от 18.01.2008 года, в котором на основе комплексного подхода утверждалось «Положение о кабинете реабилитации женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы», описывалась структура этого кабинета, предлагалось штатное расписание и практические рекомендации. Эта пионерская инициатива позволила за последние 3 года оказать реальную медико-социальную и психологическую помощь 4289 женщинам с постмастэктомическим синдромом, качество жизни, как и уровень здоровых которых существенно повысились. Все это свидетельствует о перспективах расширения этих инициатив не только в крупных городах, но и в городских онкологических диспансерах Российской Федерации.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы, включая 15 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Рособр-надзора для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Заключение диссертационного исследования на тему "МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ"

выводы

2. Стандартная терапия женщин с постмастэктомическим синдромом способствует снижению отека верхней конечности на стороне операции на 46%, уменьшению ее тугоподвижности на 8-12%, увеличению силы кисти «больной» верхней конечности на 6 кг, уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии на 15-18%. При этом качество жизни улучшается на 5-7%. Достоверных изменений в других функциональных системах не выявлено. Достигнутые положительные результаты редко сохраняются в течение полугода.

3. Дополнение стандартной терапии пневмокомпрессией существенно улучшает положительную динамику параметров, характеризующих степень отека верхней конечности на стороне радикальной операции (на 15-28%), приводит к усилению силы кисти на 15 кг, увеличивает скорость кровотока в магистральных артериях верхней конечности, вовлеченной в патологический процесс, снижает уровень болевого синдрома и депрессии на 50-62%, несколько улучшает реологические свойства крови и параметры гемостаза. Длительность сохранения лечебных эффектов варьирует от 3 до 6 месяцев.

4. Введение в стандартный лечебный комплекс магнитотерапии также оказывает существенное положительное влияние на различные параметры, характеризующие степень отека и объемы движения в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикального лечения, динамика которых составляет 14-25%. При этом отмечается увеличение силы кисти верхней конечности на 12 кг, значительное уменьшение болевого синдрома (на 72%), улучшение реологических показателей и параметров гемостаза (в среднем на 113-27%), улучшение качества жизни на 16-19%. Длительность сохранения лечебных эффектов приближается к 6 месяцам.

5. Психокоррекционные процедуры практически не изменяют уровня положительной динамики показателей, характерного для пациенток, получавших только стандартную терапию, однако в значительной мере (практически в 5 раз) снижают уровень депрессии пациенток, способствуют уменьшению восприятия пациентками болевого синдрома на 43% и повышают качество жизни в среднем на 14,5%. Однако длительность сохранения достигнутых положительных результатов относительно невелика и по ряду параметров (особенно характеризующих степень лимфатического отека и тугопо-движность в плечевом суставе, силу кисти, лабораторные показатели гемостаза и реологии крови) практически не отличались от соответствующих значений у пациенток контрольной группы, получавших стандартную терапию. Вместе с тем отдаленные результаты по регрессу уровня депрессии и болевого синдрома сохранялись стабильно в течение полугода и больше.

34%, улучшению качества жизни по отдельных показателям на 23-28%. Отдаленные результаты свидетельствуют о сохранении достигнутых лечебных эффектах в течение 6 месяцев.

7. Наиболее мощное терапевтическое воздействие на женщин с постмастэктомическим синдромом оказал лечебный комплекс, включавший наряду со стандартной терапией весь набор физиопроцедур (пневмокомпрес-сию, магнитотерапию, психокоррекционные мероприятия и светодиодную матричную фототерапию. По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэктомиче-ского синдрома, этот комплексное воздействие было на 20-25% более эффективным по сравнению с другими исследовательскими группами, в которых применялась только стандартная терапия и какой-либо физический фактор. Длительность сохранения положительных результатов приближалась к 12 месяцам.

8. Статистический анализ позволил выявить, что основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются уменьшение тугоподвижности в локтевом суставе, увеличение силы кисти «больной» конечности, уменьшение болевого синдрома и уровня депрессии. При этом в общей динамике этих показателей доля контролируемых влияний (в частности, выбор метода воздействия) обеспечивает лишь около половины достигнутого результата, что свидетельствует о перспективности поиска новых методов немедикаментозной коррекции патологических проявлений постмастэктомического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам, у которых после оперативного лечения рака молочной железы развился постмастэктомический синдром, целесообразно в первые 23 месяца после хирургического вмешательства на фоне стандартного лечения, включающего по показаниям медикаментозные средства, лечебную физкультуру и массаж, проводить дополнительно комплекс физиотерапевтических процедур и психотерапевтических воздействий.

Применение светодиодной матричной фототерапии целесообразно для регресса болевого синдрома и тугоподвижности верхней конечности на стороне операции (курс фототерапии - 10 ежедневных сеансов применения некогерентного монохроматического света красного диапазона (к = 660±20 нм) излучаемым сверхяркими узкополосными светодиодами, объединенными в матрицу, обеспечивающую равномерное распределение светового потока на часть или всю поверхность верхней конечности. Курс фототерапии состоял из 10-ти ежедневных сеансов).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Стражев, Сергей Васильевич

1. Асеев A.B. Отдаленные результаты лечения и реабилитации больных раком молочной железы в условиях областного онкологического диспансера//Дисс. канд.мед.наук. СПб. 1993. - 169 с.

2. Абалмасов К.Г. Хирургические методы лечения постмастэктомиче-ского синдрома / К.Г. Абалмасов, Ю.С.Егоров // Рос. онкол. журн. -1997.-№ 4. -С. 8-11.

3. Абалмасов К.Г. Хирургическое лечение лимфатических отеков конеч — ностей и половых органов. // Дис. д-ра мед. наук. — М. — 1991. — С. 37-41.

4. Абалмасов К.Г., Выренков Ю.Е., Малинин A.A. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей. // Флеболимфология. -2000. № 12.-С. 13-16.

5. Аверьянова СВ. Динамическое изучение психологического статуса женщин, страдающих раком молочной железы // Материалы международной научно-практической конференции «Избранные вопросы онкологии», Барнаул, 20-21 июля 1999 г. Барнаул, 1999. - С. 372 - 373.

6. Аверьянова СВ. Личностно-ориентированная психологическая помощь больным раком молочной железы // Материалы 5-го Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань, 2000. Ростов-на-Дону, 2000. - Т. 3. - С. 5 - 6.

7. Акимов A.A. Разработка и внедрение методов комплексной медицинской реабилитации больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы // Дисс.докт.мед.наук. М., 1990. - 511 с.

8. Акимов A.A., Сигаев В.В., Саакян Э.С, Чубаров Г.В. Лечение функциональных нарушений в период после радикальной мастэктомии // Казанский медицинский журнал. 1989. - Т. 70, № 6. - С. 424 - 425.

9. Аксель Е.М., Летягин В.П. // Маммология. 1998. -№ 1. - С. 1 - 17.

10. Александров H.H. Современные вопросы комплексного лечения рака молочной железы. // Вопросы онкологии. 1977. — № 8 — С. 10 —17.

11. Алиев Б.М. Лучевая терапия злокачественных опухолей (по материалам XIII Международного конгресса). // Мед. радиол. 1984. -№2.-С. 68-77.

12. Алиев О.Д. Пневмомассаж при восстановительной терапии лимфо-стаза верхних конечностей после радикального лечения рака молочной железы: дис. канд. мед. наук / О.Д. Алиев. М., 1984.

13. Алфёрова М.С. Отдалённые результаты лечения рака молочной железы. //Вопросы онкологии. 1973. - № 10. -С. 85-88.

14. Андрианов О.В., Беневский А.И., Малыгин E.H. и др. К вопросу от реабилитации больных раком молочной железы. // Вестник российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН 2003. - № 2. -С. 8 - 9 .

15. Аничков М.Н., Савченко Т.В., Золоторевский В.Я., Заварина И.К. Улучшение результатов микрохирургических операций на лимфатической системе конечностей при лимфедеме. // Проблемы микрохирургии. М. -1981.-С. 23 -24.

16. Анкелип-Шутценбергер A.C. Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) // Вопросы психологии. -1990. -№ 5. -С. 94- 106.

17. Антоненкова H.H. Комплексное лечение постмастэктомических отеков у онкологических больных: дис. канд. мед.наук / H.H. Антоненкова. М., 1999.

18. Анциферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. 1994. - Т. 15, № 1. - С. 3 - 19.

19. Аринчин Н.И., Егорова Н.Ф. Об активной внутриорганной микронасосной функции скелетных мышц. Нарушения периферического лимфообращения и методы их коррекции. // М.: Медицина 1980. - С. 6 - 8.

20. Аристархов В.М. Молекулярные механизмы биологических эффектов МП / В.М. Аристархов // Применение магнитных полей в клинической медицине и эксперименте: тез. докл. II Поволжской конф. -Куйбышев, 1979.-С. 18.

21. Артамонова Т.П. Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы // Дисс.канд.мед.наук. М., 1994. - 166 с.

22. Артюшенко Ю.В. Восстановление трудоспособности больных радикально оперированных по поводу рака молочной железы / Ю.В

23. Артюшенко // Вопр. онкологии. -1980. -№11 .-С. 95-98.

24. Артюшенко Ю.В. Медицинская реабилитация больных раком молочной железы // Тр. III съезда онкологов БССР. -Минск, 1991. -С. 236238.

25. Артюшенко Ю.В. Трудоспособность и социальное обеспечение женщин, радикально оперированных по поводу рака молочной железы // Вопр. онкологии. 1984. № 1. - С. 42-45.

26. Асеев A.B. Восстановительное лечение и трудоспособность больных раком молочной железы после радикального лечения / А.В.Асеев, Е.В.Демин, З.М. Мурашева // Хирургия. Деп. в ВНИИМИ 12.01.96.

27. Асеев A.B. Механизм совладания у больных раком молочной железы и их динамика в процессе терапии / A.B. Асеев, Л.Н.Коготкова, Н.Е.Виноградова // Маммология. 1996. № 2. - С. 47-55.

28. Асеев A.B. Функция верхней конечности после радикальной мастэк-томии / А.В.Асеев, Е.В.Демин, З.М. Мурашева // Маммология. -1995. № 4. С. 40-42.

29. Асеев A.B. Качество жизни женщин, больных раком молочной железы и меланомой кожи // Дисс.докт.мед.наук. СПб., 1998. - 345 с.

30. Асеев A.B. Психологические проблемы, связанные с раком молочной железы: Обзор // Клиническая медицина. 1993. - № 3. - С. 30 - 34.

31. Асеев A.B., Коготкова Л.Н., Виноградова Н.Е. Механизмы совладания у больных раком молочной железы и их динамика в процессе терапии //Маммология. 1997. -№ 1. -С. 47-52.

32. Ахматнуров С.С. Нервно-психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями молочной железы в отдаленном периоде // Автореф. дисс.канд.мед.наук. 1992. - 16 с.

33. Бабко В.Ф. Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы /В.Ф. Бабко, В.К. Жовмир // Лечение и реабилитация онкобольных: сб. науч. тр. / Молд. НИИ профилактики и клинич. медицины. Кишинев, 1988. С. 125-128.

34. Баженова А.П. Выбор объёма хирургического вмешательства при раке молочной железы. // Хирургия. -1978. № 6. - С. 136 -141.

35. Баженова А.П. История хирургии рака молочной железы /

36. А.П.Баженова, JI.Д. Островцев, Г.Н.Хаханашвили // Хирургия. -1985. -№3.-С. 124-131.

37. Баженова А.П. О некоторых принципах и итогах лечения больных раком молочной железы. // Хирургия. 1978. - № 6. - С. 21 - 27.

38. Баженова А.П. Показания к операции Патея при раке молочной железы/А.П.Баженова // Хирургия.-1971.-№5.-С. 131-135.

39. Баженова А.П. Рак молочной железы / А.П.Баженова, Л.Д. Островцев, Г.Н. Хаханашвили. М., 1985.- 268с.

40. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных // Метод, рекомендации. Л.: Ленингр. научно-иссл. психоневрол. ин-т им В.М.Бехтерева, 1983 - 33 с.

41. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B. Психофармакологические и психокоррекционные аспекты реабилитации онкологических больных // Материалы научной конференции «Реабилитация онкологических больных».- М., 1988. С. 46 - 65.

42. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., Цейтина Г.П. О медико-психологической работе в онкологических учреждениях // Метод, рекомендации. -Л., 1987.- Юс.

43. Балицкий К.П. Психосоматические аспекты рака (О 7-м Международном одноименном симпозиуме, Милан, октябрь, 1988) // Экспериментальная онкология. 1989. - Т. 11, № 3. - С. 81.

44. Балицкий К.П. Психофизиологические аспекты рака: К итогам 4-го Международного симпозиума, Бриксен (Италия), июнь, 1981 // Эксперим. онкология. 1982. - Т. 4, № 2. - С. 76.

45. Бардычев М.С, Гусева Л.Н. Консервативное лечение вторичных лучевых отеков конечностей (методические рекомендации). // Обнинск. -1986.-С. 10.

46. Бардычев М.С, Кацалап С.Н. Результаты и перспективы лечения вторичного (лучевого) лимфостаза конечностей. // Проблемы современной онкологии. / Тезисы докладов IY всероссийского съезда онкологов /. Ростов-на-Дону. 1995. - С. 250 - 251.

47. Бардычев М.С, Пасов В.В., Кацалап СН. Резекционные операции у больных фибрэдемой верхних конечностей. // Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск. Паллиативная медицина и реабилитация. 2-й научный конгресс. М. 1998. — С. 72 — 73.

48. Бардычев М.С, Пасов В.В., Лечение вторичных лучевых повреждений после комбинированного лечения рака молочной железы // Российский онкологический журнал. 1998. - С. 18-21.

49. Бардычев М.С, Пасов В.В., Смирнова И.А., Туркин О.И., Постмастэктомический синдром и его лечение. // Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск. Уральское медицинское обозрение. 2000. - № 3 - 4. - С 18 - 25 .

50. Бардычев М.С, Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. // М.: Медицина 1985. - С. 21 - 24.

51. Бардычев М.С. Казанцева H.A., Гусева Л.И. Поздние лучевые повреждения кожи и подлежащих тканей при лечении онкологических больных. // Вопросы онкологии 1980. - № 8. - С. 59 - 62.

52. Бардычев М.С. Лекарственный электрофорез в лечении лучевых фиброзов кожи и мягких тканей: метод, рекомендации / М.С.Бардычев, Л.И.Гусева, О.С. Дунаева. Обнинск, 1980.

53. Бардычев М.С. Поздние лучевые повреждения кожи и подлежащих тканей при лечении онкологических больных / М.С. Бардычев, Н.А.Казанцева, Л.И.Гусева // Вопр. онкологии. 1980. № 8. - С. 5962.

54. Бардычев М.С. Реконструктивно-пластические операции при лучевых повреждениях лимфатической системы // Вестн. хирургии им. Грекова. -1977. №8. С. 90-93.

55. Бардычев М.С., Гусева Л.И. Хирургическое лечение слоновости после лучевых повреждений лимфатических сосудов // Нарушения периферического лимфообращения и методы их коррекции. М.: Медицина, 1980.- С. 8-9.

56. Бардычев М.С., Гусева Л.И. Оперативное лечение вторичной слоновости конечностей и половых органов. // Вести, хирургии — 1982. -№8.-С. 102-106.

57. Бардычев М.С., Гусева Л.И. Хирургическое лечение слоновости после лучевых повреждений лимфатических сосудов. // В кн.: Тез. VII Всесоюз. симп. по клин, ангиологии — М. — 1980. — С. 8 — 9.

58. Баркаган З.С. Исследование системы гемостаза в клинике. // Методические указания. Барнаул. 1975. — С. 186.

59. Баркаган З.С., Лычёв В.Г. Распознавание синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания: методология и экспертная оценка. // Лаб. дело. 1989. - С. 30 - 35.

60. Баркаган З.С, Макаров В.А., Лычёв В.Г. Новые методы лабораторной диагностики диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром). // Методическая рекомендация. М. -1989.

61. Баркаган З.С, Момот А.П. Классификация и основы диагностики гематогенных тромбофилий. // Клин. лаб. Диагностика. — 1999. № 10. 133 -С. 38.

62. Баркаган З.С. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных. // Поддерживающая терапия у онкологических больных. Европейская школа по онкологии. / Под ред. Личиницер М., Арго М. -М.,- 1996. -С. 217-224.

63. Баркаган З.С. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных. // Тер. архив. 1997. - № 7. - С 65 - 67.

64. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. -М.: Ньюдиамед, 2001. С. 296.

65. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. -М.: Ньюдиамед, 1999. С. 217.

66. Белова А.Н. Этиопатогенез поражений плечевого сплетения // В кн.: Брахиоплексопатии (диагностика и лечение). Под ред. Беловой А.Н., Алейниковой A.B., Спириной H.H., Миначенко В.К. — Нижний Новгород. -1997.-С. 23 -28.

67. Бенда К. Лимфэдема конечностей / К. Бенда, А.Ф.Цыб . Прага,1987. -332с.

68. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Российский медицинский журнал. -1998.-№2.- С. 43 -49.

69. Березкин Д.П., Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B. и др. // Реабилитация онкологического больного. JL, 1979. - С. 62 - 74.

70. Блинов H.H. О качестве жизни онкологических больных после радикального / Н.Н.Блинов, Е.В.Демин, В.А.Чулкова // Вопр. онкологии. -1989. №6. С. 643-648.

71. Блинов H.H., Демин Е.В., Чулкова В.А. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения // Вопросы онкологии. 1989. - Т. 35, № 6. - С. 643 - 648.

72. Блинов H.H., Чулкова В.А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных // Вопросы онкологии. 1996. - Т. 42, № 5. - С. 86 -89.

73. Блохин С.Н. Реконструкция молочной железы при раке / С.Н.Блохин, С.М.Портной, A.C. Акопян // Вопр.онкологии. 1998. № 4. - С. 449451.

74. Бондарь Г.В. Пути совершенствования радикальной мастэктомии / Г.В.Бондарь, И.Е.Седяков, В.Н.Смирнов // Клинич. медицина. 1995. № 5. -С. 6-8.

75. Будяк В.А. Клиническая оценка условий развития постмастэктоми-ческого отека // Клиническая и экспериментальная онкология.

76. Днепропетровск, 1972,- С. 38-41.

77. Будяк В.А. Слоновость верхней конечности после комбинированного лечения рака молочной железы. //В кн.: Вопросы современной онкологии и хирургии. Днепропетровск. — 1971. — С. 25 — 27.

78. Будяк В. А. Условия развития, клиника, профилактика и консервативная терапия постмастэктомического отека: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А.Будяк. Днепропетровск, 1975. 20с.

79. Бурдина Л.М., Бурдина И.И. Мастодинон Н и его роль в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы // Маммология. -1998. -№4. -С. 28-33.

80. Важенин A.B., Збицкая И.В. Челябинский Государственная медицинская академия. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. -1999. Т. 3. - С. 10-11.

81. Варианты хирургического лечения ранних стадий рака молочной железы / В.П. Демидов и др. // Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований : тез. докл. Рига, 1985.- 4.2.-С. 118-120.

82. Василевская В.О. Клиническая оценка модифицированных мастэктомий при раке молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.О.Василевская. СПб., 1996.

83. Васиянова В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций // Автореф. дис. канд. мед. наук. Челябинск, 1996.- 15 с.

84. Васютков В.Я. Качество жизни больных раком молочной железы до и после операции / В.Я. Васютков, А.В.Асеев, Л.Н.Бала // Рос. онкол. журн. 1997.-№ 1.-С. 30-33.

85. Велынер Л.В., Савин A.A., Стаханов М.Л. Перспективы применения фотоматричных аппаратов в лечении больных с постмастэктомическим синдромом. // МСГМУ 1999. - Т. 3. - С. 18.

86. Вельдман В.А. Сосудистый тонус. Лимфатический, капиллярный, венозный / В.А.Вельдман. Л., 1960. 295с.

87. Велыпер Л.З. Комплексная терапия функциональных нарушений верхней конечности у больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы // Дисс.канд.мед.наук. М., 1981 - 202 с.

88. Веркин Н.И. Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений при радикальной мастэктомии: дис. . канд. мед. наук / Н.И. Веркин. Рязань, 2000.

89. Вишневская Е.М. О некоторых последствиях лучевой терапии рака молочной железы / Е.М.Вишневская, В.И.Иваницкая, В.И.Зеленцов // Злокачественные новообразования. Харьков, 1971. С. 103-107.

90. Вишневская Е.М., Иваницкая В.И., Зеленцов В.И. О некоторых последствиях лучевой терапии рака молочной железы. // В кн.: Злокачественные новообразования. Харьков. -1971. С. 103 - 107.

91. Вишневский A.A. Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы / А.А.Вишневский, Т.Р.Алиев, А.Г. Осипов.- М., 1996.-С. 61-63.

92. Вишневский A.A., Оленин В.П. Пластические операции на молочных 134 железах после онкологических вмешательств. // Вопр. Онкологии. -1983. № 1. -С. 84-92.

93. Вишнякова В.В. Сравнительная оценка эффективности комбинированного и комплексного метода лечения первичного операбельного рака молочной железы. // В кн.: Всесоюзный съезд онкологов. Тезисы докладов. Ташкент. 1979. - С. 169.

94. Возный Э.К., Добровольская Н.Ю., Большакова С.А. // Практическая онкология. 2000. - № 2 - С. 38 - 40.

95. Выренков Ю.Е. Динамика лимфоинтерстициальньгх отношений при нарушении макро- и микроциркуляции // Микролимфология. М. -1983.-С. 262-271.

96. Галиуллина С.Д. Нервно-психические нарушения у больных раком молочной железы // Дисс.канд.мед.наук. Уфа, 2000. - 125 с.

97. Галиуллина С.Д., Юлдашев В.Л. и др. Особенности психоэмоционального статуса и самооценки у больных раком молочной железы // Тюменский медицинский журнал. 2000. - № 1. - С. 23 - 24.

98. Герасименко В.Н. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальную мастэктомию / В.Н. Герасименко, Т.Н. Грушина // Вопр. онкологии. 1988. № 1. - С. 3-8.

99. Герасименко В.Н. Комплексное восстановительное лечение осложнений у больных, перенесших радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы / В.Н.Герасименко, В.И. Фокин В.И., А.О. Войнарович // Вопр. онкологии. 1985. -№ 8. -С. 111-112.

100. Герасименко В.Н. Лечебная физкультура в пред- и послеоперационном периодах у больных раком молочной железы : (метод, рекомендации) / В.Н.Герасименко, Е.В. Дорогова. М., 1978. 23с.

101. Герасименко В.Н. Лечение больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности / В.Н. Герасименко, Т.И. Грушина, С.Г.Лев // Сов. медицина. 1984.-№ 8. С. 112-114.

102. Герасименко В.Н. Применение некоторых физических воздействий в восстановительном лечении больных, перенесших радикальную мастэктомию / В.Н. Герасименко, А.О. Войнарович, Т.И. Грушина // Вопр. онкологии. 1988. № 2. -С. 213-217.

103. Герасименко В.Н. Причины снижения трудоспособности больных после радикального лечения рака молочной железы / В.Н. Герасименко,

104. A.О. Войнарович, Т.И. Грушина // Сов. медицина. 1988. № 6. -С. 61-63.

105. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных /

106. B.Н.Герасименко. -М.: Медицина, 1977. -144с.

107. Герасименко В.Н. Роль пластических реконструктивныхопераций в восстановительном лечении женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы / В.Н.Герасименко // Вопр. онкологии. 1983. -№ 10. -С. 9-12.

108. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В. Реабилитация больных раком молочной железы. // Клин. мед. -1978. № 5. - С. 56-59.

109. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Амирасланов А.Т. Реабилитация онкологических больных. // М.: Медицина 1988. - С. 33-34.

110. Герасименко В.Н., Грушина Т.И, Лев С.Г. Комплекс консервативных восстановительных мероприятий при постмастэктоми-ческом отеке // Вопросы онкологии. 1990. - Т. 36. - № 12. - С. 42-44.

111. Герасименко В.Н., Грушина Т.Н., Дорогова Е.В. и др. Пневматическая компрессия в лечении лимфатического отёка верхней конечности у больных, радикально пролеченных по поводу рака молочной железы. // Вопросы онкологии. -1984. Т. 30. - № 9. - С. 35 - 38.

112. Герасименко В.Н., Грушина Т.И., Лев С.Г. Выбор оптимального режима пневматической компрессии при лечении больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1988. - № 6. - С. 5455.

113. Герасименко В.Н., Грушина Т.П., Лев С.Г. Комплекс восстановительных мероприятий при постмастэктомическом отеке // Вопросы онкологии. 1990. - Т. 36, № 12. - С. 1479-1485.

114. Герасименко В.Н., Грушипа Т.И. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальную мастэктомию // Вопросы онкологии. -1988.-Т. 34, № 1.-С. 3-8.

115. Герасименко В.Н., Дорогова Е.В. Лечебная физкультура в пред- и послеоперационном периодах у больных раком молочной железы. // (методические рекомендации). М. 1978. - С. 25.

116. Герасименко В.Н., Летягин В.П., Иванов В.М. и др. Роль пластических операций в восстановительном лечении женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы // Вопросы онкологии. 1983. -Т. 29, № 10.-С. 12-15.

117. Герасименко В.Н., Папырин В.Д., Артюшепко Ю.В. Психические нарушения у больных раком молочной железы и методы психотерапевтической коррекции // Хирургия. 1980. - № 4. - С. 23 - 25.

118. Гершанович M.JL, Гарин A.M., Балтиня Д., Курвет А. // Вопросы онкологии. 1997. - т. 43 - № 6 - С. 587 - 590.

119. Гнатышак А.И., Стернюк Ю.М. Реабилитация больных раком молочной железы // Метод, рекомендации. Львов, 1981.-23 с.

120. Голинская М.С., Фокеева Н.В., Белая H.A., Носова Н.Г., Конторович А.Е. Разработка методов комплексной реабилитации больных после радикальной мастэктомии // Медицинская помощь. М.: Медицина, 2000. -№ 2. -С. 7-11.

121. Горшков С.З. Этиология, патогенез и лечение слоновости конечности. // Клин. мед. 1972. - № 6. - С. 131 - 134.

122. Грушина Т.И. Консервативное восстановительное лечение онкологических больных. // Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.н. М.-1993.-С. 48-52.

123. Грушина Т.И. Консервативные восстановительные мероприятия при осложнениях, возникших после радикального лечения рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.И. Грушина. М., 1985.

124. Грушина Т.И. Пневматическая компрессия верхней конечности в лечении постмастэктомического отека / Т.И.Грушина, С.Г. Лев // Вопр. онкологии. 1988. № 3. - С. 338-341.

125. Грушина Т.И. Физиотерапия в реабилитации онкологических больных. // Вестник. № 2 РОНЦ имени Н.Н.Блохина. 2003. - С. 31 - 32.

126. Грушина Т.И. Физиотерапия онкологических больных / Т.И.Грушина. М., 2001. С. 15 -30.

127. Грушина Т.И., Лев С.Г. Пневматическая компрессия верхней конечности в лечении постмастэктомического отёка. // Вопросы онкологии. 1988.-Т. 31.-№3.-С. 338 -341.

128. Грушина Т.П. Лечебная физкультура при постмастэктомических отёках // Советская медицина. 1991. - № 4. - С. 93 - 94.

129. Гундарева И.Д., Чулкова В.А. Социально-психологические аспекты протезирования у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы // Вопросы онкологии. 1987. - Т. 33, № 5. - С. 30-33.

130. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическое руководство по клинической маммологии. // М. 2004. - С.5 - 6, 52-87.

131. Двойрин В.В. Статистика рака молочной железы в России / В.В. Двойрин // Вестн. онкол. науч. центра АМН России. 1994. № 1. -С. 3-12.

132. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Компетентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями // Метод, рекомендации. М., 1997.-43 с.

133. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Показатели состояния и эффективности противораковой борьбы в России // Вестник РАМН. 1995. - № 4. - С. 52-59.

134. Демидов В.П. Критерии отбора больных раком молочной железы для органосохраняющих операций / В.П. Демидов, В.И. Чисов, Г.А. Франк // Вопр. онкологии. 1990. № 5. - С. 529-535.

135. Демидов В.П. Современные принципы реабилитации при раке молочной железы / В.П.Демидов, И.П.Качалов // Сов. медицина. 1988. -№ 10.-С. 67-70.

136. Демидов В.П. Факторы, влияющие на выбор метода лечения и прогноз при раке молочной железы / В.П. Демидов, Л.Д. Островцев // Современные вопросы лечения и реабилитации онкологических больных. М., 1984. С. 68-72.

137. Демидов В.П., Качанов И.П. Современные принципы реабилитации при раке молочной железы: Обзор // Советская медицина. -1988.-№ 10. -С. 67-70.

138. Демидов В.П., Островцев Л.Д., Джубалиева С.К. и др. Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы // Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении / Под ред. В.И.Чиссова. М., 1995. - С. 17 - 23.

139. Демин Е.В. Вопросы трудовой реабилитации больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 1989. - Т. 35 - № 11 - С. 1365 -1370.

140. Демин Е.В. Пути совершенствования послегоспитальной реабилитации больных раком молочной железы и тела матки // Дисс.докт.мед.наук. -Л., 1990.-334 с.

141. Демин Е.В. Современные возможности проблемы восстановления здоровья больных раком молочной железы / Е.В. Демин, В.А. Чулков, Н.И. Артемкина // Вопр. онкологии. 1988. № 5. - С. 522-529.

142. Демин Е.В., Чулкова В.А. Качество жизни больных раком молочной железы как социально-психологическая проблема // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях (сборник). Л., 1990.-Т. 127.-С. 126-129.

143. Демин Е.В., Чулкова В.А., Блинов H.H. Качество жизни онкологических больных: методика изучения физической, социальной и психологической адаптации женщин при раке молочной железы и тела матки // Вопросы онкологии. 1990. - Т. 36, № 3. - С. 360 - 364.

144. Джафаров Р.Д. Ранняя реабилитация больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Д. Джафаров. М.,1984. 20с.

145. Донская JT.B. Трудоспособность больных, перенесшихрадикальное лечение по поводу рака молочной железы / JÏ.B. Донская, Н.И. Артемкина // Вопр .онкологии. 1984. № 5. - С. 98-105.

146. Донская Л.В., Демин Е.В., Чулкова В.А. и соавт. Опыт реабилитации больных раком молочной железы после радикального лечения // Вопросы онкологии. 1986. - Т. 32 - № 4 - С. 73 - 74.

147. Дорогова Е.В., Орловский Л.В. Лечебная гимнастика после операции на молочной железе // Маммология. 1993. - № 2 - С. 54 - 57.

148. Дорофеев A.B. Комплексный подход к отбору больных для органо-сохраняющего лечения рака молочной железы I-Ia-б стадий: дис. . канд. мед. наук / А.В.Дорофеев.- СПб., 1996.

149. Доценко B.C. Лучевая терапия, ее место и роль в комплексном лечении больных раком молочной железы: дис. . д-ра мед. наук /1.1. B.C.Доценко. М., 1981.

150. Доценко B.C. Осложнения при лучевой терапии больных раком молочной железы / В.С.Доценко // Лучевые повреждения при лучевой терапии, их диагностика, лечение и предупреждение. Л., 1972. С. 18-20.

151. Дымарский Л.Ю. Лечебная гимнастика после радикальной мастэк-томии / Л.Ю. Дымарский, C.B. Ржанков // Хирургия. 1978.- №11.1. С. 113-115.

152. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы/ М., 1980. С. 189-192;200.

153. Дымарский Л.Ю. Расширенная мастэктомия при раке молочной железы. // Хирургия. 1978. - № 4. - С. 3 - 7.

154. Дымарский Л.Ю. Сберегательные органосохраняющие операции при раке молочной железы / Л.Ю. Дымарский, C.B. Ржанков, И.К.Селезнев // Хирургия.- 1983. № 11. С. 43-47.158/ Дымарский Ю.Л. Рак молочной железы. // М.: Медицина, 1980. —1. C. 200-204.

155. Дымарский Ю.Л., Ржанков СВ. Лечебная гимнастика после радикальной мастэктомии. // Хирургия. 1978. -№ 111. - С. 113-115.

156. Дюран (Durand J.C.) Органосохраняющие операции после предоперационного наружного облучения в лечении рака молочной железы / J.C.Durand, V.Solinde, Y.Mathien // Bull. Cancer. 1987.- Vol.74, № 6. P.641

157. Егоров Ю.С Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома. //Дис. д-ра мед. наук. М., 2000. -С 3035.

158. Егоров Ю.С., К.Г. Абалмасов. Комплексное лечение постмастэктомического синдрома. // Вестник российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН. 2003. - № 2. - С 10 - 11.

159. Егоров Ю.С. Факторы трудового прогноза после радикального лечения рака молочной железы : автореф. дис. . канд.мед.наук / Ю.С. Егоров. -Бишкек, 1999.

160. Елыкомов В.А., Момот А.П. Способ определения количества растворимого комплекса фибрин мономера в плазме крови. / Авт. свид. № 1371219, 1987. СССР. Приоритет от 26.11.85.

161. Ефимов В. А. Проблемы реабилитации женщин после мастэктомии / В.А.Ефимов, Е.И. Лукьянов, Г.Р. Соловьева // Тез. докл. Юбил. науч- практ. конф: ЦНИИПП-50, СПбНИИП-75. М., 1994. С. 23.

162. Жаворонкова Л.А., Лучанская Р.Н., Потапенко М.Г., Чаблина О.О. Отдаленные результаты комбинированной терапии рака молочной железы. // Сб. науч. тр. Ставропольской гос. мед. академии. 1999. Реферативный журнал. 2004. - № 6. - С. 33 - 35.

163. Желтова Е.В. Восстановление контура груди после мастэктомии: Обзор литературы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 2. - С. 65 - 74.

164. Залуцкий И.В. Реабилитация больных с постмастэктомическим синдромом. // Материалы V Всеросийского съезда онкологов. 2002. -Т. 3. -С. 34-36.

165. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.С Клиническая лимфография. // М.: Медицина, 1977.-С. 225-288.

166. Иваницкая В.И. Осложнения лучевой терапии у онкобольных. Киев, 1989.

167. Иванов A.M., Боровиков A.M., Желтова Е.В. Комплекс медицинских и социально-психологических мер реабилитации женщинпосле комбинированного лечения рака молочной железы. // В сб. мат. юбилейной конференции. Новокузнецк. 1998. - С. 16-18.

168. Канарейкин К.Ф. О психогенных реакциях // Клиническая медицина. -1993 .-Т. 71, № 6. -С. 3-5.

169. Кафаров А.Х. Постмастэктомический синдром и некоторые методы его предупреждения: метод, рекомендации / А.Х Кафаров. Баку, 1991.

170. Климов Б.Н., Баньков В.И. Низкочастотная импульсная сложномодулированная электромагнитная терапия лимфостаза. // Клиническая лимфология: Тезисы докладов. М.: Подольск, 1985. С. 206 - 207.

171. Козлов C.B. Комплексная диагностика и консервативное лечение постмастэктомического синдрома: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988.

172. Колосов А.Е., Шиповников Н.Б. Психологические нарушения у больных при диагнозе «рак». Киров, 1994. - 135 с.

173. Кондаков A.B., Легкое A.A., Макарова Е.Э. Тактика амбулаторного проведения реабилитации женщин после мастэктомии. // Материалы I Всероссийской научно практической конференции «Актуальные вопросы маммологии» М. - 2001. - С. 317-319.

174. Коренькова Е.В., Боровиков A.M. Практический опыт реабилитации инвалидов с постмастэктомическим синдромом // Анналы практической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. - № 3. - С. 70 - 80.

175. Крылов B.C. Аутовенозное шунтирование в микрохирургии лимфатических сосудов /B.C. Крылов, И.О. Миланов, К.Г. Абалмасов // Клинич. хирургия. -1982. -№ 7. -С. 11-14.

176. Крылов B.C. Отдаленные результаты аутовенозного шунтирования при операциях формирования прямых лимфовенозных анастомозов / B.C. Крылов, К.Г. Абалмасов // Проблемы микрохирургии: тез. II Всесоюз. симпоз. -М., 1985. -С. 122-123.

177. Крылов B.C. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение / B.C. Крылов, И.О. Миланов, К.Г. Абалмасов // Хирургия. -1982. -№ 5. С. 17-21.

178. Крылов B.C., Миланов И.О., Абалмасов К.Г. О так называемом постмастэктомическом синдроме. // В кн.: Нарушение периферического лимфообращения и методы их коррекции. М., 1980. -С. 74-75.

179. Крылов B.C., Миланов И.О., Абалмасов К.Г. Постмастэкто-мический синдром и его хирургическое лечение. // Хирургия. 1982. - № 5. -С. 17-21.

180. Кузин М.И., Вишневский A.A., Гельфанд В.Б. и др. Аутопластический анализ картины болезни в клинике реконструктивно-восстановительной хирургии молочной железы // Клиническая медицина. -1985.-Т. 63, №8. -С. 131 137.

181. Куликов Е.П. Рак молочной железы / Е.П. Куликов, Б.М. Варенов. -Рязань, 2002.

182. Куликов Е.П., Веркин Н.И., Лебедев A.M. Лечебная физкультура — важный этап реабилитации больных раком молочной железы. // ОКОД г. Рязань Паллиативная медицина и реабилитация. 2-й конгресс 17-20 июня. 1998.-С. 79-83.

183. Купченко Л.Г. Трудоспособность и функциональные нарушения у больных, радикально оперированных по поводу рака молочной железы // Автореф. дисс.канд.мед.наук. -М., 1980. -20 с.

184. Курбатов Г.К. Комплексное лечение и профилактика постмастэктомического отека верхней конечности у больных раком молочной железы. // Авторефер. канд. дисс. Барнаул. 2002.

185. Лазарев А.Ф., Лямина О.В. Нарушения периферической иннервации верхних конечностей у больных раком молочной железы после комплексного лечения. // Клинич. онкология. — 2003. — №2 — С. 12 — 13.

186. Левин А.О., Мясникова М.О., Горбунов Г.Н., Тузнович Е.Л. Лечение постмастэктомического отёка верхней конечности с использованием микрохирургической техники. // Вопр. онкол., 1984. № 5. — С. 31 -34.

187. Левин А.О., Мясникова М.О., Горбунов H.H. Постмастэктоми-ческий отёк верхней конечности: его причины, классификация, профилактика и лечение. //Вопр. онкол., 1987. -№ 10. С . 106-110.

188. Лереслегин H.A., Соршеин Ю.Х. Клиническая радиология. // М.: Медицина, 1973. С. 43 - 46.

189. Летягин В.П. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, A.A. Легков,-М, 1997 .

190. Летягин В.П. Маммология. М., - № 12. - С. 14-23.

191. Летягин В.П. О мультицентричном раке молочных желез / В.П. Летягин, С.О. Подвязников // Вопр. онкологии. 1987. № 8. - С. 55-58.

192. Летягин В.П. Современные подходы к лечению некоторых форм рака молочной железы // Сборник тезисов докладов 3-го Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 1986. - С. 219 - 222.

193. Летягин В.П. Современные подходы к лечению рака молочной железы: (доклад) / В.П. Летягин // Вопр. онкологии. 1985. № 8. - С. 108110.

194. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков A.A., Погодина Е.М. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. -М., 1997. С. 8-13, 233-236, 254.

195. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Погодина Е.М., Волченко A.A. Лечение первичного рака молочной железы. // Российский онкологический журнал. № 5. - 2003. - С. 53 - 56.

196. Летягин В.П., Керимов P.A., Иванов В.Н., Крылова М.О. Современные проблемы течения, лечения и прогноза рака молочной железы: Научный обзор.-М., 1989.-65 с.

197. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В. и др. Рак молочной железы. // М.: Медицина, 1996. С. 18 - 22, 46 - 51.

198. Летягин В.П., Легков A.A., Рожков Н.И., Хайленко В.А. Актуальные проблемы маммологии //Материалы симпозиума, посвященного 10-летию Московского городского маммологического диспансера. М., 2000. - С. 3-4.

199. Мадич H.H. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. // В кн.: Совершенствование методов реабилитации онкологических больных. Л., 1978.-С. 45-46.

200. Малыгин E.H. Разработка реконструктивно-пластическихопераций при реабилитации больных раком молочной железы / E.H. Малыгин // Сб. науч. работ НИИ им. П.А. Герцена. М., 1991. -С. 154-161.

201. Малыгин E.H. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке. // Дис. д-ра мед. наук. М., 1988. - С. 290-292.

202. Марилова Т.Ю. О суицидальных тенденциях при раке молочной железы // Сборник материалов научно-практ. конференции, посвященной 100-летию Респ. псих, больницы № 1 МЗ р. Башкортостан. Уфа, 1994. -С. 198-199.

203. Марилова Т.Ю. Особенности мотивационной сферы онкологических больных // Автореф. дисс.канд.психол.наук. М., 1984. - 20 с.

204. Марилова Т.Ю., Малыгин E.H. Психологические особенности онкологических больных // Вестник Российского ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.-М, 2002.-№ 3. С. 47-51.

205. Масарипов С.Б. Эмоциональные расстройства и факторы, влияющие на их формирование у онкологических больных в предоперационном периоде // Сборник научных трудов «Психовегетативные аспекты внутренней патологии». Тверь, 1992. - С. 110-114.

206. Мельников P.A., Шабашова Н.Я., Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М. О медицинской реабилитации больных раком молочной железы. // Вопр. онкологии. 1981. -№ 7. - С. и-82.

207. Менделевич В.Д. Пограничные психические расстройства после радикальных онкологических операций // Дисс.докт.мед.наук. М., 1994.350 с.

208. Мерабишвили В.М. Географическая патология и прогноз заболеваемости населения СССР раком молочной железы // Злокачественные новообразования в СССР и Финляндии. JL, 1989. — С. 46 -54.

209. Мерабишвили В.М., Дымарский Л.Ю. Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований молочной железы. // Вопр. онкологии. 1978. - № 8. - С. 9 - 13.

210. Мерабишвили В.М., Преображенская М.Н. Современные тенденции заболеваемости населения СССР злокачественныминовообразованиями и смертности от них // Сборник тезисов докладов 3-го Всесоюзного съезда онкологов. Ташкент: Медицина, 1979. - С. 344 - 345.

211. Миланов И.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.О. Миланов. М., 1984. -27 с.

212. Миланов И.О., Абалмасов К.Г. Реабилитация больных с постмаст -эктомическим синдромом. // В кн.: Проблемы микрохирургии. М., 1981.-С.-28-29.

213. Миланов Н.О. Изменения лимфатических сосудов верхней конечности после радикальной мастэктомии (по данным лимфографии) / Н.О. Миланов, К.Г. Абалмасов, А.П. Леин // Вопр. онкологии. -1986. № 2. -С.23-28.

214. Миланов Н.О. Коррекция нарушенного лимфотока после радикальной мастэктомии / Н.О. Миланов, К.Г. Абалмасов, А.П. Леин // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. -№6. -С. 63-67.

215. Миланов П.О., Боровиков A.M. Реконструктивные операции с использованием широчайшей мышцы спины в коррекции постмастэкто-мического синдрома. // Вопросы онкологии. -1983. № 9. -Т. 29. -С. 7-11.

216. Мишин Ю.Б. Влияние психотерапии и антидепрессантов на качество жизни больных распространенным раком молочной железы // Депон. рукопись. Волгоград, 1988. - 20 с.

217. Могилевский И.Л. Диагностика лимфодинамических нарушений верхней конечности у больных в постмастэктомическом периоде / И.Л. Могилевский, В.Ф. Лысенко // Проблемы функциональной лимфологии : тез. докл. Новосибирск, 1982. -С. 133-135.

218. Могилевский И.Л. Микроциркуляторные нарушения в верхней конечности при постмастэктомических отеках / И.Л. Могилевский // Сов. медицина. -1989.- №4,- С. 15-20.

219. Могилевский И.Л. Профилактика и лечение постмастэктомических отеков верхней конечности: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Л. Могилевский. М., 1988.

220. Могилевский И.Л. Профилактика постмастэктомических отеков верхних конечностей / И.Л. Могилевский, А.Б. Смирнов // Профилактикаосложнений в хирургии.-М., 1983.-С. 58-61.

221. Могилевский И.Л. Роль волемических нарушений в патогенезе послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы / И.Л. Могилевский, Б.С. Лев // Хирургия. 1980. № 10. - С. 10-13.

222. Могилевский И.Л., Осмоловская H.H. Циркуляторные расстройства в верхней конечности при постмастэктомическом отеке // Клин. Медицина 1985. - № 8. - С. 25 - 29.

223. Молодецких В.А., Папырин В.Ю., Тхостов А.Ш. Личностные реакции мужчин и женщин на онкологическое заболевание // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1981. -Т. 81, № 12. -С. 1828- 1832.

224. Момот А.П. Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике. //М.: Медицина 1987. - С.254.

225. Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фенантролинового теста. // Клин, лабор. Диагностика. 1996. - № 4. - С. 17 - 20.

226. Мурашева З.Я. Реабилитация больных раком молочной железы / З.Я. Мурашева, A.B. Асеев, В.Я. Горбунов // Вопр. онкологии. 1992. №1. С. 90-94.

227. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., Церковный Г.Ф., Преображенская М.Н. Заболеваемость населения СССР злокачественными новообразованиями за период с 1970 по 1982 г. // Вопросы онкологии. -1982.-№ 10.-С. 26-71.

228. Напалков Н.П., Церковный Г.Ф., Мерабишвили В.М., Преображенская М.Н. Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями в 1976 г. // Вопросы онкологии 1980. - № 4. - С. 40-43.

229. Напалков Н.П., Церковный Г.Ф., Мерабишвили В.М., Преображенская М. П. Злокачественные новообразования в СССР в 1979 г. // Вопросы онкологии -1981. -№11. С. 23-27.

230. Непомнящая НИ. О психологическом аспекте онкологических заболеваний // Психологический журнал. 1998. - Т. 9, № 4. - С. 132 -145.

231. Никитина E.B. Комплекс реабилитационных мероприятий у женщин, инвалидизированных в результате радикального лечения рака молочной железы // Автореф. дисс.канд.мед.наук. М., 1999. - 33 с.

232. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева; М.: Олма-пресс, 2002. - 314 с.

233. Новик A.A., Ионова Т.Н., Кайнд П! Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб: ЭЛБИ, 1999 - 140 с.

234. Оганесян P.A. Пути снижения непосредственных и ближайших осложнений при хирургических лечении рака молочной железы: авто-реф. дис. канд. мед. наук / P.A. Оганесян. Ереван, 1971.

235. Осипова H.A. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных: метод, рекомендации / H.A. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров. М., 1980.

236. Островцев Л.Д. Влияние распространенности процесса на прогноз при раке молочной железы // Хирургия. 1983. - № 11. - С. 40 - 43.

237. Павлов A.C. О факторах прогнозирования вероятности возникновения осложнений при лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями / A.C. Павлов, B.C. Даценко, М.А. Фадеева // Вопр. онкологии.-1980.-№3.-С. 3-8.

238. Павлов A.C. Роль лучевой терапии при хирургическом лечении больных раком молочной железы / A.C. Павлов, B.C. Даценко // Вопр. онкологии. 1987. № 3. - С. 40-45.

239. Пак Д.Д. Органосохраняющие и функционально щадящие методы лечения больных раком молочной железы // Дисс.докт.мед.наук. М., 1998.569 с.

240. Палеев Н.Р., Краснов В.Н., Подрезова Л.А., Черейская Н.К., Мартынова Н.В. Проблемы психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // Вестник РАМН. 1998. -№ 5.- С. 3 - 7.

241. Пантюшенко Т.А., Бельтран М. О классификации постмастэктомического отёка верхней конечности объёмным методом. // Вопр. Онкологии. 1990. -№ 6. -С. 714-717.

242. Пантюшенко Т.А., Бельтран М.О. Классификации постмастэк-томических отёков верхней конечности объемным методом // Вопросы онкологии. 1990. - Т.36, № 6. - С. 714 - 717.

243. Пасов В.В., Бардычев М.С. Лучевые повреждения плечевого сплетения или метастазы // Проблемы диагностики. 1996. - Т. 41, № 6. - С. 64 - 66.

244. Петерсон Б.Е. Хирургическая реабилитация больных после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы / Б.Е. Петерсон, А.П. Баженова, З.П. Сливинская // Хирургия. 1983. № 11. - С. 32-36.

245. Петерсон Б.Е., Баженова А.П., Сливинская З.П. и др. Хирургическая реабилитация больных после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы. // Хирургия. 1983. - № 11. - С. 32 - 36.

246. Полковникова Р.В., Кондаков A.B. Реабилитация женщин раком молочной железы. // «Маммология». М. / Паллиативная медицина и реабилитация. 2000. - № 1 - 2. - С. 59 - 63.

247. Пономарев В.А. Оценка функционального состояния верхней конечности и некоторые вопросы реабилитации после оперативно-лучевого лечения рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Понамарев.-Д.,1979.- 19с.

248. Пономарев В.А. Оценка функционального состояния верхней конечности и некоторые вопросы реабилитации после оперативного лечения рака молочной железы // Автореф. дисс.канд.мед.наук. М., 1979.-28 с.

249. Постмастэктомический отек, возможности его профилактики и консервативной терапии / В.А. Буряк и др. // VI съезд онкологов УССР. -Киев, 1980. -С. 266-268.

250. Пронин В .И., Лакин K.M., Филатов В.Н. и др. Комплексная терапия отёка верхней конечности после мастэктомии. // Хирургия. — 1986. -№ 1.- С. 96-99.

251. Пронин В.И. Мастэктомия и ее последствия / В.И. Пронин, Ю.Л. Розанов, Л.З. Велыиер.- М.: Медицина, 1985.

252. Пронин В.И. О патогенезе и классификации постмастэктоми-ческого отека верхней конечности / В.И.Пронин, Ю.Л. Розанов, Л.З. Велынер // Сов. медицина.-1985. -№11. -С. 37-41.

253. Пронин В.И., Лакин K.M., Филатов В.Н. и др. Комплексная терапия отека верхней конечности после мастэктомии // Хирургия. 1986. -№ 1. -С. 96-99.

254. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Велыпер Л.З. Мастэктомия и её последствия. // М.: Медицина 1985. - С. 96-98.

255. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Велыпер Л.З. О патогенезе и классификации постмастэктомического отека верхней конечности // Совет, медицина. 1985. -№ 11. -С. 37-41.

256. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Велынер Л.З., Акимов A.A. Постмастэктомический отек верхней конечности // Тезисы докладов 1-й Всесоюзной конференции «Клиническая лимфология» 24-25 октября 1985г.-М.; Подольск, 1985. -С. 188-189.

257. Пронин В.И., Розанов ЮЛ, Велыиер Л.З. Мастэктомия и ее последствия. М., Медицина, 1985. - 96 с.

258. Рабкин И.Х. Лимфофлебография в диагностике постмастэктомического синдрома / И.Х. Рабкин, B.C. Крылов, И.О. Миланов // Вест, рентгенологии и радиологии. -1981. № 6. С. 68-72.

259. Реабилитация онкологических больных / Под ред. В.Н.Герасименко. -М.: Медицина, 1988 272 с.

260. Резников С.Г. Об организации активной реабилитации онкологических больных. // В кн.: Совершенствование методов реабилитации онкологических больных. Л. 1978. - С. 57 - 58.

261. Рожкова Н.И. Комплексная реабилитация после мастэктомии. // Маммологиический центр МЗ РФ. Практические рекомендации. Москва -2003.-С. 3-5, 8- 11, 13- 14.

262. Розанов Ю.Л. Региональная электроанестезия в комплексе реабилитационных мероприятий после радикальной мастэктомии / Ю.Л. Розанов, В.Н. Пронин, В.В. Сигаев // Хирургия. 1987. № 4. - С. 90-94.

263. Романов Л.П. Ранние осложнения радикальной мастэктомии и их предупреждения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.П. Романов.-М., 1991.

264. Романова А.П. Компенсаторная адаптация лимфатических сосудов верхней конечности после радикальной мастэктомии / А.П. Романова, Ц.Х. Хутиев, И.Ш. Джелиев // Рос. онкол. журн. 1998. № 6. - С. 42-44.

265. Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке. -М.: Медгиз, 1961.-388 с.

266. Рябцев В.Г. Патогенез и профилактика ранних отеков верхней конечности после мастэктомии / В.Г. Рябцев, И.Л.Могилевский, В.Ф. Лысенко // Хирургия.-1983.-№9.- С. 90-94.

267. Рябцев В.Г. Профилактика и лечение поздних постмастэкто-мических отеков верхней конечности / В.Г. Рябцев, И.Л. Могилевский, В.Ф. Лысенко // Хирургия. 1985. № 4. - С. 122-127.

268. Святухина О.В., Вишнякова В.В., Семгина A.A. Хирургическое лечение рака молочной железы. // Хирургия 1978. - № 11 - С. 108 -109.

269. Селиванов И. С, Бардычев М.С. Поздние осложнения хирургического и комбинированного лечения рака молочной железы. // Вопросы онкологии- 1984. № 10. - С. 30 - 33.

270. Селиванов И.С. Особенности диагностики и лечения отека верхних конечностей после комбинированного лечения рака молочной железы / И.С. Селиванов // Мед. радиология. 1985. № .- С. 19-23.

271. Селиванов И.С. Поздние осложнения хирургического и комбинированного лечения рака молочной железы / И.С. Селиванов, М.С. Бардычев//Вопр. онкологии. 1984.-№10.-С. 30-34.

272. Селиванов И.С. Ранняя реабилитация больных, радикально леченных по поводу рака молочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.С. Селиванов.- Обнинск, 1985.

273. Семиглазов В.Ф. Органосохраняющее лечение рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Terra medica. 1996. № 2. - С. 6-8.

274. Семиглазов В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Вопр. онкологии. 1997. -№ С. 2226.

275. Семиглазов В.Ф. Реабилитация больных раком молочной железы / В.Ф. Семиглазов, Н.Я. Шабашова, В.Г. Узунова // Реабилитация онкологического больного: сб. науч. тр.- Л., 1979. С. 121-126.

276. Семиглазов В.Ф. Сберегательные и органосохраняющие операции при раке молочной железы / В.Ф. Семиглазов, О.Л. Чагунаева // Вопр. онкологии. 1990.- №5. С. 535-540.

277. Семиглазов В.Ф., Мерабишвили В.М. Современные тенденции в лечении больных раком молочной железы. // Вопросы онкологии — 1982. -№ 6. -С. 3-7.

278. Семиглазов В.Ф., Ржанков СВ., Мигманова Н.Ш. и др. Отдалённые результаты лечения 3359 больных раком молочной железы. // Вопросы онкологии 1983. - № 12. - С. 25-38.

279. Семке В.Я., Гузеев А.Н. Системный подход к анализу пограничных нервно-психических расстройств в онкологической практике // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1991. - Т. 91, № 5. - С. 47-52.

280. Серебров А.И. Современные вопросы организации противораковой борьбы. // Вопросы онкологии 1977. - № 8. - С. 3 - 7.

281. Скляренко Р.Т. Медико-социальная экспертиза при хирургических болезнях / Р.Т. Скляренко.- СПб., 2003.

282. Слоним A.A. Осложнения хирургического лечения рака молочной железы у женщин: дис. канд. мед. наук / A.A. Слоним. М., 1988.

283. Слоним A.A. Осложнения хирургического лечения рака молочной железы / A.A. Слоним, В.П. Летягин // Сов. медицина. 1988. № 8. -С. 103105.

284. Слоним A.A. Осложнения оперативного лечения рака молочной железы у женщин // Дисс.канд.мед.наук. М., 1988. - 149 с.

285. Слоним A.A., Летягин В.П. Осложнении хирургического лечения рака молочной железы. // Сов. Медицина 1988. - № 8. - С. 103 -105.

286. Соколов A.A. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений при хирургическом и комбинированном лечении рака молочнойжелезы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы. СПб, 1993. С. 108-109.

287. Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы после хирургического лечения / P.A. Мельников и др. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-1981. №6. -С. 139-141.

288. Стаханов M.JI. Постмастэктомический синдром классификация, диагностика, лечение, профилактика // Дисс.докт.мед.наук. - М., 2001. -352 с.

289. Стернюк Ю.М. Проблема отеков и тугоподвижности верхней конечности в комплексной реабилитации больных раком молочной железы / Ю.М.

290. Стернюк Ю.М. Реабилитация больных раком молочной железы // Дисс.канд.мед.наук. Львов, 1980. - 108 с.

291. Странадко Е.Ф. Реабилитация больных раком молочной железы / Е.Ф. Странадко // Реабилитация больных злокачественными новообразованиями: тез. докл. Респ. науч. конф. Винница, 1982. С. 127130.

292. Титова М.И., Крылова H.H., Керова A.M. Изменения свёртывающей системы крови и профилактика тромботических осложнений у больных хроническим лимфостазом. // В кн.: Нарушения периферического лимфообращения и методы их коррекции. М. -1980. С. 120-123.

293. Трапезников H.H. Лечение опухолей молочной железы / H.H. Трапезников, В.П. Летягин, Д.А. Алиев.- М., 1989. 176 с.

294. Трапезников H.H. Статистика рака молочной железы / Н.Н.Трапезников, Е.М. Аксель // Новое в терапии рака молочной железы / под. ред. проф. Н.И. Переводчиковой. М., 1998.-С.56-58.

295. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России // Статистический сборник. М., 1999. - 190 с.

296. Трапезников H.H., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 г. М.: ОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН, 1997. - 192 с.

297. Трапезников H.H., Керимов P.A., Хайленко В.А., Летягин В.П. и др. Мультицентрический рак молочной железы // Материалы симпозиума «Актуальные проблемы маммологии», посвященного 10-летию

298. Московского городского маммологического диспансера. М., 2000. - С. 158 - 166.

299. Тхостов А.Ш. Осознание заболевания у онкологических больных // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1984. - Т. 84, № 12. -С. 1839- 1844.

300. Тхостов А.Ш. Психологический анализ личности при некоторых онкологических заболеваниях // Автореф. дисс.канд.психол.наук. М., 1980.-21 с.

301. Фокеева Н.В. О восстановительном лечении радикально оперированных больных по поводу рака молочной железы в раннем послеоперационном периоде / Н.В. Фокеева //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры 1989. № 5. - С. 35-38.

302. Хирургическая реабилитация больных после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы / Б.Е. Петерсон и др. // Хирургия. 1983. Ж - С. 36-37.

303. Холдин С.А. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы / С.А. Холдин, Л.Ю. Дымарский. Л.: Медицина, 1975. -231с.

304. Цейликман Э.Г., Пономарев В.А. Трудоспособность женщин после лечения по поводу рака молочной железы // Вопросы онкологии. -1977.-Т. 23, № 10, С. 97- 100.

305. Цукерман П.М., Михно Л. Е. Опыт реабилитации онкологических больных в санаторно-курортных условиях. // Вопросы онкологии — 1982. -№7.-Т. 28.-С. 11-19.

306. Цыб А.Ф., Бардычев М.С., Гусева Л.И. Вторичные (лучевые) отёки конечностей. // Вестник хирургии 1980. - № 7. - С. 53 - 59.

307. Цыганкин В.И. Состояние вен верхней конечности после комбинированного лечения рака молочной железы / В.И. Цыганкин // Научные труды аспирантов и ординаторов 1-го Моск. мед. ин-та. М., 1967. -Вып. 3. С. 60-61.

308. Чехарина H.A., Барчук A.C., Серова Т.И. и др. О санаторно-курортном лечении больных, подверженных радикальному лечению по поводу злокачественных новообразований. // Вопросы онкологии 1976. - № 9.-С. 113-116.

309. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населения России в 2004г./ В.И.Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова.- М., 2004.- С. 184.

310. Шамилов А.К. Комплексная профилактика и лечение послеоперационных раневых осложнений при раке молочной железы : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992.

311. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты // Дисс.канд.мед.наук. -Челябинск, 2000. 158 с.

312. Шевцов А.Ф. Предупреждение послеоперационных осложнений при радикальной мастэктомии: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ф. Шевцов. Омск, 1980.- 21с.

313. Шеремет Н.В. Изменение микроциркуляции у больных раком молочной железы в процессе хирургического лечения // Сборник научных трудов конференции «Лечение и реабилитация онкологических больных».-Кишинев, 1988. С. 99 - 103.

314. Шеремет Н.В. Основные факторы раннего развития послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Здравоохранение. Кишинев, 1988. -№ 6. -С. 19-21.

315. Шихкеримов Р.К. Неврологические нарушения у больных после радикального лечения рака молочной железы и методы их коррекции // Дисс.канд.мед.наук. М., 2001. - 158 с.

316. Шпехт J1.E. Условия возникновения отека верхней конечности после мастэктомии // Современные проблемы онкологии / под. ред. А.И. Ракова. Л., 1966. С. 94-102.

317. Янишевский Ф.И. Рак молочной железы: Клиника, диагностика, лечение / Ф.И. Янишевский.- М., 1966. 331с.

318. Aitken D.R. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection / D.R.Aitken, R. Hunsaker, A.G.James // Surg.Gynecol. Obstet. 1984. -Vol.158, № 4.-P.327-330.

319. Allen L. Lymphaic venous anastamoses. // In: M. Viamonte tt al, eds. Progress in Lymphology П. Stuttgart, Germany: Thieme. — 1970. P. 70 -71.

320. Alund M. Surgical complication after radiation therapy for carcinoma of the breast / M.Alund, P.O.Granderg, F.de Schryver // Surg. Gynecal. Obstet.-1977. Vol.144, №2. -P.235-238.

321. Badellino F., Vecchio C, Rosato F. // Minerva chir. 1998. - V. 53.2.

322. Barkagan Z.S., Momot A.P., Elykomov V.A. Phenantroline test a new method of quantitative determination of soluble fibrin monomer complexes in blood plasma. //Haemostasis. - 1996. -V. 26. Suppl. 3. - P. 346.

323. Bentzen S.M., Overgaard M.,Thames H.D.,Christensen J.J., Overgaard J. Early and late normal tissue injury after postmastectomy radiotherapy alone or combined with chemotherapy // Int. J. Radiat. Biol. - 1989. - V.65 (5).-P. 711715.

324. Bentzen S.M., Thames H.D., Travis E.L. et al. Int. J. Radiat // Biol., 1989. -V. 55.-P. 27.

325. Bonnema J. A prospective randomizedtrial of high versus low vacuum drainage after axillary dissection for breast cancer / J.Bonnema, A.N.van Geel, D.A. Ligtenstein // Amer.J.Surg. 1997. Vol. 173, № 2. - P.76-79.

326. Botsch H. Armoden nach behandeltem Mammakarzinom : Stel-lenwertder Phlebographie / H.Botsch, R.Sorenson // Strahlentherapie. 1977. -Bd.153, № l.-S. 17- 20.

327. Bovasso M.J., Eaton W. Psychiatric care for patients with breast cancer //Yonsei Med. J. 1999. - Vol. 40, № 5. - P. 496 - 505.

328. Bredart A., Didier F., Robertson C, Scaffidi E., Fonzo D. et al. Psychological distress in cancer patients attending the European Institute of Oncology in Milan // Oncology. 1999. - Vol. 59, № 4. - P. 297 - 302.

329. Brenes G.A., Skinner C.S. Psychological factors related to stage of mammography adoption // J. Wo mens Health Gend Based Med. 1999. - Vol. 8,№ 10.-P. 1313-1321.

330. Brennan MJ: Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and tr eatment. // Journal of Pain and Symptom Management. 1992. - 7(2). - P. 110 -116.

331. Brorson H: Liposiction gives complete reduction of chronic large arm lymphe-dema after breast cancer. // Acta Oncol. 2000. - 39(3). - P. 417 -420.

332. Brunner U. Das Lymphodem der untenen Extremitäten / U.Brunner. -Bern; Stuttgart; Wien: H. Huber, 1969.

333. Budd D.S. Surgical morbidity after mastectomy operations / D.S.Budd, R.C.Cochran, D.L.Sturtz // Amer.J.Surg. 1978. Vol.135, № 2. -P.218-220.

334. Calnan J.S., Pflug J.I., Mills CJ. Pneumatic intermittent-compression legging simulating calf-muscle pump. // Lancet. 1970. - V. 2. - № 7671. -P. 502503.

335. Casley-Smith J.R0: Frequency of coumarin hepatotoxiciry. // Medical Journal of Australia. 1995. - 162(7) - P. 391.

336. Casley-Smith JR, Florey HW. The structure of normal small lymphatics. // Quart J Exp Physiol. 1961. - V. 46. -P. 101 -106.

337. Cella D.F., Cherin E.A. Quality of life during and after cancer treatment // Compr. Ther. 1988. - Vol. 14. - P. 69 - 75.

338. Cella D.F., Tulsky D.S. Measuring quality of life today: methodological aspects // Oncology. 1990. - Vol. 4. - P. 29 - 38.

339. Clark A., Fallowfield L.J. Quality of life measurement in patients with malignant disease: A review // J. Roy. Soc. Med. 1986. - Vol. 79. - P. 165 -169.

340. Cohen L., Hack T.F., De-Moor C, Katz J., Goss P.E. The effects of type of surgery and time on psychological adjustment in women after breast cancer treatment // Ann. Surg. Oncol. 2000, Jul. - Vol. 7, № 6 - P. 427 - 434.

341. Dahlbender R.W., Maiterth C, Klaus W., Kreienberg R. et al. Surgery strategies and quality of life in women with breast cancer // J. Psycho-Oncology (Abstracts of the 5th World Congress, September 3-7, 2000, Melbourne). -Melbourne, 2000. P. 12.

342. Danase C. Postmastectomy lymphedema / C.Danase, J.M.Howard // Surgery. Gynecol .And Obstetrics. 1965. Vol.120, № 4.- P.797-802.

343. Danese C. Regeneration of lymphatic vessels: ara diographic study /

344. De Haes J.C.J.M. The effects of radical and conserving surgery on the quality of life of early breast cancer patients / J.C.J.M. de Haes, M.A.van Oostrom, K.Welvaart // Europ. J. Surg. Oncol. 1986.- Vol.12, № 4. -P.337-342.

345. De Haes JCJM. Quality of life: conceptual and theoretical considerations // Psychosocial oncology / Ed. by M.Watson, S.Greer, C.Thomas. -Oxford: Pergamon Press, 1988. P. 61 - 70.

346. Delbrück H. Erkennung und Behandlung von Therapiefolgestorungen bei Patientinen mit Mamma karzinom / H.Delbrack // Med. Welt. 1986. -Bd.37, № 29.- S.942-946.

347. Dietz J.H. Adaptive rehabilitation in cancer. A program to improve quality of survival / J.H.Dietz // Postrad. Med.-1980. Vol.68,№1.- P.145147;150-151; 153.

348. Dietz J.H. Rehabilitation and readaptation for the patient with breast cancer. // The Breast, Saint Louis. 1978. - P. 320 - 325.

349. Donnelly J.M., Kornblith A.B., Fleishman S., Zuckerman E., Raptis G. et al. A pilot of interpersonal psychotherapy by telefone with cancer patients // Psychooncology. 2000. - Vol. 9, № 1. - P. 44 - 56.

350. Duran H. Complicationes de la mastectomia radicalenlt tratamien to del cancer de noma Revision de 166 inter interocnciones / H. Duran, L. Fer-ranoles, J.Mendes // Gac. med.Delfao. 1978. - Vol.75, № 1. - P.3-8; 1015.

351. Egawa Y; Sato A; Katoh I; Naton Y; Monden Y. Reduction in arm swellin and changes un protein components oflymphedema fluid after intraarterialinjection ofautologous lymphocytes. // Lymphology. 1993. - V. 26. -№ 4. -169176.

352. Eggert A., Kirschner H., Schoder H.J., Wittman D.H. Das Lymphostatische Odem des Armes nach der Brustkrebsbehandlung. Ahiologie, Pathogenesem, Therapie. // Med. Klin., 1977. - V. 72. - № 49. - P. 2106 -2113.

353. Elwood J.M., Coldman A.J. Breast cancer prognosis ant the sex of the patient's children. // Cancer (Philial). 1981. - V. 47. -№ 5. - P. 985 - 988.

354. Ferrel B.R., Grant M., Funk B., Scaffner M.L. Quality of Life in breast cancer // Cancer Pract. 1996. - Vol. 4, № 6. - P. 331 - 340.

355. Fisher B., Costantini J., Redmond N. Conservative surgery for management of invasive and noninvasive carcinoma of the breast: NSABP trials (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) // World J. Surg. 1994. -Vol. 18, № l.-P. 63 -69.

356. Fisher B., Costantini J., Redmond N. et al. Lumpectomy cjmared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328, № 22. - P. 1581 - 1586.

357. Flanagan J.C. Measurement of quality of life: Current state of the art // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1982. - Vol. 63, № 1. - P. 56 - 59.

358. Foldi E., Foldi M, Weissleder H: Conservative treatement of lymphoedema of the limbs. // Angiology. 1985. - V. 36. - № 3 - P. 171 - 180.

359. Foldi M, Strossenreuther R. Grund-lagen der Manuellen Lymphdrainage. // Lubeck, Germany: Gustav Fischer Verlag. -1997. P. 35-36.

360. Foldi M. The therapy of lymfodema. // The European Journal of Limfologi. 1994. -V. 5-№ 16. -P. 43-51.

361. Foure M., Reich M.G., Ulasrewski A.L., Hautekeete M. Coping and self esteem before and after radical mastectomy // J. Psycho-Oncology (Abstracts of the 5th World Congress, September 3-7, 2000, Melbourne). Melbourne, 2000.- P. 64.

362. Frank D. Mastectomy and sexual behavior: A pilot study / D.Frank, R.L.Dornbush, S.K.Webster// Sexuality and Disability.- 1978.- Vol.l.-P.l.

363. Freeling P., Rao B.M., Paykel E.G. et al. Unrecognised depression in general practice // Brit. Med. J. 1985. - Vol. 290, № 6485. - P. 1880 — 1883.

364. Funch D.P., Marshall I. The role of stress, social support and age in survival from breast cancer // J. Psychosom. Res. 1983. - Vol. 27, № 7. - P. 77 -83.

365. Ganz P.A. Breast cancer in older women: Quality of life considerations // Cancer Control. 1994.-Vol. 1,№4.-P. 372-379.

366. Goldsmith H.S. Long termevaluation of omental transposition for chronic lymphodema / H.S.Goldsmith // Ann. Surg. 1974. -Vol.180, № 10. -P.847-849.

367. Goldsmith H.S. Relief of chronic lymphodemaby omental transpositions / H.S.Goldsmith, R.de los Santor, E.J.Beattie // Ann. Surg. -1967. Vol.166, № 2.-P.573-585.

368. Goldsmith H.S.Role of the surgeon in the reabilitation of the breast cancer patient / H.S.Goldsmith, E.S.Alday // Cancer. 1971. Vol.28, № 6. - P. 1672-1675.

369. Golly Ph. C, Viar W. Reduction of morbidity after radical mastectomy. // Amer. Surg. 1983. -V. 47. - P. 377 - 380.

370. Hansen N., Morrow M. Breast Disease // Medic. Clin. North. Amer. J. -1998. Vol. 82, № 2. - P. 184 - 192.

371. Hering K.G., Nill C-H., Schroder U.G. Chirurgie der Strahlenfolgen. // München. 1984. - P. 119 - 123.

372. Hermingsen B., Amberger H., Reinheimer E. Das Lymphedem des armes nachradikaler Brust Krebschirurgie, stadiengerechte Therapie und Möglichkeiten der Prophylaxe. // Lymphology. -1979. -V. 3 -P. 9-13.

373. Herpertz U. Armlymphodem infolge Brustkrebs. Diagnose, Therapie und Prophylaxe / U.Herpertz // Gynakol. Prax. 1988. Bd. 12, № 3. - S.507-520.

374. Holland J.C, Rowland J.H., Fawzy F. Handbook of psychooncology -psychological care of the patients with cancer: Book review // Psychosom. Med.-1990. Vol. 52, № 6. - P. 684 - 685.

375. Hoving H. Psychological aspects of tumorectomy / H.Hoving // Reachto Recov. 4thEur.Conf.( Lausanne, 29 Apr. 1 May).-Lausanne, 1986.- P. 27-30.

376. Hughes J.E. Psychological and social consequences of cancer // Cancer Surv. 1987. - Vol. 6, № 3. - P. 455 - 475.

377. Hughes J.H. Swelling of the arm following radical mastectomy / J.H.Hughes, A.R.Patel //Br.J.Surg. 1966. Vol.53, № 1. - P.4-15.

378. Hughson A.V., Cooper A.F., MeArdle C.S. et al. Psychological impact of adjuvant chemotherapy in the first two years after mastectomy // British Med. J.- 1986. Vol. 293. - P. 1268-1271.

379. Jamison K.R., Wellisch D.K., Pasnau R.O. Psychological aspects of mastectomy: The woman's perspective // Americ. J. Psychiat. 1978. - Vol. 135, № 4. -P. 432-436.

380. Jolly Ph.C. Reduction of Morbidity after Radical Mastectomy / Ph.C.Jolly, W.Viar //Amer. Surg. 1981. Vol.47,№ 9. - P.377-380.

381. Kissin M.W. Quantitative assessment of lymphoedema following different 147 types of treatment of operable breast cancer. // Clin. Oncol. 1984. -V. 10. -P. 392.

382. Knight KR; Ritz M; Lepore Da; Booth R; Ostigan K; O'Brien BM. Autologous lymphocyte therapy for experimental canin lymphoedema: a pilot study. // Aust NZ J Surg. 1994. - V. 64 - № 5. - P. 332 - 337.

383. Knight M. T. N., Dawson R. Effect of intermittent compression of the arms odeep venous thrombosis in the legs. // Lancet. 1976. - V. 2. - № 7998. -P. 1265-1267.

384. Kreel L. Postmastectomy Lymphangiography Detection of Metastases and Edems / L.Kreel, P.George // Ann. Surg. 1966. Vol.163, № 3. - P.470-477.

385. Lasser T. Reach to Recovery: a manual for women who have had radicalbreast surgery / T.Lasser.- New York , 1953. P.42.

386. Leduc O., Leduc A, Bourgeois P, Belgrade JP: The physical treatement of upper limphedema. // Cancer. -1998. -V. 83. -№ 12. P. 835 - 839.

387. Lerner R. Upper extremity lymphodema secondary to mammary cancer treatment / R.Lerner, R.Requena // Amer J.clin. Oncol. 1986. Vol.9, № 6. -P.481-487.

388. Lin CD. Overnight closed suction drainage after axillary lymphadenec-tomy for breast cancer / C.D.Lin, D.W.Fadden // Amer. Surg. 1997.-Vol. 63, № 10. -P. 868-870.

389. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al.: Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment of breast cancer. // New England Journal of Medicine. 1999. -V. 340. -№ 5. - P. 346-350.

390. Maguire G.P., Lee E.G., Bevington D.J. et al. Psychiatric problems in the first year after mastectomy // Br. Med. J. 1978. - Vol. 1. - P. 963 - 965.

391. Maunsell E., Brisson J., Deschennes L. Psychological distress after initial treatment for breast cancer: a comparison of partial and total mastectomy // J. Clin. Epidemiol. 1989. - Vol. 42. - P. 765 - 771.

392. Me Iron J. The investigation of postmastectomy oedema o thearm by lymphography and Venography / J.Me Iron, D.O'Connel // Clin. Radiol. -1978. Vol. 29, № 4. P.457-462.

393. Michelsen M., Langer P.G.//Cancer. 1978.-V. 103.-P. 1541-1545.

394. Moreno Elola, Casca P, Poman J M, Sanchez-Alonso F, Aguilar A, Escudero M. Estado actual de la tecnica de biopsia del ganglio centinela en el cancer mama. // Toko ginecol. pract. - 2001. - 60. - № 656. - P. 387-390.

395. Moris T. Pattern of expression of anger and their psichological correlaters in women with breastcancer / T.Moris, S.Greer, K.W.Pettigale // J. Psy-chosom. Res.-1981.- Vol.25.- P.lll.

396. Morris R. Psychological abjustment to mastectomy. // Cancer Treat. Rep.,— 1979.-V. 6.-№ l.-P. 41-46.

397. Morris T., Greer H.S., White P. Psychological and social adjust ment to mastectomy. // Cancer. 1978. - V. 40. - № 5. - P. 2381-2387.

398. Morris T., Greer S., Pettingale K. W. Psychiatric problem after mastectomy. //Brit.Med.J. 1978. -V. 1. - P. 1211-1212.

399. Morris T., Greer S., White P. Psychological and social adjustment to mastectomy // Cancer. 1977. - Vol. 40. - P. 2381-2387.

400. Na Y.M., Lee J.S.,Park J.C., Kang S.W., Lee H.D., Koo J.Y. Early rehabilitation program in postmastectomy patients: a prospective clinical trial // Yonsei. Med. J.- 1999. Vol. 40, № 1. - p. 1 - 8.

401. O'Brien B, Shatiroff B. Microlymphaticovenous and resectional surgery in obstructive lymphedema. // W. J. Surg. 1979. -V. 3. -№ 1. - P. 13 -15.

402. O'Higgins N. European guidelines for quality assurance in the surgical management of mammographically detected lesions // Europ. J. Surg. Oncol. -1998. Vol. 24, № 4. - P. 354-359.

403. Olchevsky M. Compliance with QOL assessment in multy-centr German Breast cancer trials// Stat. Medic. 1998. - Vol. 17, № 5-7. - P. 571-575.

404. Olzewski W. Clinical efficacy ofmicronized purified flavonoid fraction (MPFF) in edema. // Angiology. 2000. - V. 51. - № 1. - P. 25-29.

405. O'Reilly K. Treatment by nylon sefons of lymphoedems of the arm following radical mastectomy / K.O'Reilly K. // Med. J. Aust. 1972. -Vol. 10, №2.-P. 1269-1270.

406. Parker S., Tong T., Bolden S., Wingo P. Cancer statistic, 1997 // Cancer J. for Clinicans. 1997. - № 4. - P. 5 - 27.

407. Peters M. V. Wedge resection with or without radiation in early breast cancer//Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1977. -№2. -P. 1151-1156.

408. Pinto B.M., Maruyama N.C. Exercise in the rehabilitation of breast cancer survivors // Psycho-Oncology. 1999. - Vol. 8, № 3. p. 191 - 206.

409. Pollard R., Galium K. G., Altaian D. G. et al. Shoulder movement following mastectomy. // Clin. Oncol. 1976. - V. 2 - № 4. - P. 343 - 349.

410. Pozo-Kaderman C, Kaderman R.A., Toonkel R. The psychosocial aspects of breast cancer // Nurse Pract. Forum. 1999 - Vol. 10, № 3. - P. 165 -174.

411. Remie M., Garssen B. The tendency toward non-expression of negative emotions affects distress scores in women with breast cancer // J. Psycho-Oncology (Abstracts of the 5th World Congress, September 3-7, 2000, Melbourne). Melbourne, 2000. - P. 64.

412. Renneker R., Culter M. Psychological problems of adjustment to cancer of the breast // J. Amer. Med. Assoc. 1952. - Vol. 148, № 10. - P.- 833 -839.

413. Rikiya A. A study on the pathogenesis of postmastectomy lymphedema / A.Rikiya // Tohoku j. exp. med. 1976,- Vol. 118, № 2. P. 163-171.

414. Roberts C.S., Cox C.E., Reintgen D.S. Psychological adjustment to breast cancer by older women // Cancer Control. 1994. - Vol. 1, № 4. - P. 367 -371.

415. Salmon R.J. Prevention of postopezative lymphocelle after breast amputation / R.J.Salmon, H.S.Cody, J.B.Vedrenne // Presse Med. 1985. -Vol. 14,№ 1. P.27-29.

416. Sawhney C P. Lymphoedema of the extremities: a new approach to its management. // Brit. J. Plast. Surg. -1980. V. 33. - P. 445 - 452.

417. Say C.C. A biostatistical evaluation of complications from mastectomy / C.C.Say, W.A.Donegan //Surg. Gynecol. Obstet.-1974. Vol.138, № 3. -P.370-376.

418. Schag C.A.C., Ganz P.A., Polinsky M.L., Fred C, Hirgi K., Petersen L. Characteristics of women at risk for psychosocial distress in the year after breast cancer//J. Clin. Oncol. 1993. - Vol. 11. - P. 783 - 793.

419. Spitzer W.O., Dobson A.J., Hall J., Chestenman E., Shepherd R. et al. Measuring the quality of life of cancer patients // J. of Chronic. Dis. 1981. -Vol. 34.-P. 585 - 597.

420. Swedebog J. The effect of pre- and postmastectomy radiotherapy on the degree of edeman shoulderjoiut mobility and gripp ing force / J.Swedebog, A.Wallgrem // Cancer (Philad.).- 1981. Vol.47, № 5. -P.877.

421. Swirsky J. Coping with lymphedema. // Avery Publishing Group, NY. — 1998.-P. 286.

422. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization // Soc. Sci. Med.- 1995. Vol. 41. - P. 1403 - 1409.

423. The WHOQOL Group. What Quality of Life? // World Health Forum. -1996. Vol. 17, № 4. - P. 354 - 356.

424. Thompson N., Wee Y. T. K. Twenty years experience of the buried dermis fiar operation in the treatment of chronic lymphoedema of the extremities. // Chir. plast. (Berlin). 1980. -V. 5. -P. 147-161.

425. Tobias J.S., Houghton J., Henderson C. Breast cancer: new horizons in research and treatement. // Oxford University Press ink., NY 2001. - P. 354.

426. Tocchi A, Mazzoni G, Betteli E, Miccini M. Impact of axillary level I a and II lymphnode dissection on the Therapy of stage I and II breast cancer. // Pamninervemed.-2001. -V. 43. -№2. -P. 103-107.

427. Tomich P.L., Helgeson V.S. Five years later: a cross-sectional comparison of breast cancer susvivors with healthy women // Psychooncology. -2002. -Vol. 11, № 2. -P. 154-169. .

428. Treves N. An evaluation of the etiological factors of Lymphedema following radical mastectomy. An Análisis of 1007 Cases / N.Treves // Cancer. 1957,-Vol. 10, № 3.-P. 144-159.

429. Trevidic P., Cormier J.M. Lymphatic axillare free flep. // Abs. book XIII Int. Congress of Lymphologi. Paris. France. 1991. —P. 11-17.

430. Van der Molen H.R., Toth L. M. The conservative treatment oflymphedema of the extremities. //Angiology. 1974. -V. 25 - P. 470-483.

431. Viterbori P., Morasso G., Costantini M. Psychological distress and its determinants in the two years after breast cancer surgery // J. Psycho-Oncology (Abstracts of the 5th World Congress, September 3-7, 2000, Melbourne). -Melbourne, 2000.-P. 98.

432. Winick L., Robbins G. Physical and psychological readjustment after mastectomy// Cancer. 1977. - Vol. 39. - P. 478 - 486.

433. Winick L., Robbins G. F. The postmastectomy rehabilitation group program. Structure, procedure and population demography. // Am. J. Surg., -1976. -V. 132.-№5.-R 599-602.

434. Winick L., Robbins G. F. Physical and psychologic readjustment after mastectomy: an evaluation of Memorial Hospitals' PMRG program. // Cancer (Philial). 1977. -V. 392. -№ 2. - P. 478-486.

435. Weissleder H, Schuchardt C. Erkrankungen ds Lymphgefassystems. Bonn, Germany. 1994. - P. 67- 70.

436. Zeiicovsky A., Manoach M., Giller Sh., Urea J. Lymphapress. A new pneumatic device for the treatment oflymphedema of the limbs // Lymphology. -1980.-V. 13. №. 2.-P. 68 -73.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Автореферат диссертации по медицине на тему МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Оглавление диссертации Стражев, Сергей Васильевич :: 2012 :: Москва

Заключение диссертационного исследования на тему "МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Стражев, Сергей Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций