Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональные расстройства верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией

На правах рукописи

БРИЧКОВА Ольга Юрьевна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ

14.00.27.-Хирургия 14.00.13. - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович; доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович; доктор медицинских наук, профессор Нинель Вячеслав Григорьевич

Ведущая организация Самарский государственный медицинский университет.

[ « и » 2004 года в_ча

Зашита состоится <

на заседании диссертационного совета Д 208 094 01. при Саратовском государственном медицинском университете (410026, г. Саратов, ул Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

«А СФ^М-,

'2004 года

&

Г.Н. Маслякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое вмешательство на молочной железе и путях лимфооттока продолжает оставаться основным методом современного лечения рака молочной железы (РМЖ). В настоящее время оперативное пособие применяется у подавляющего числа пациенток (в России — у 95,9%, на территории Саратовской области - у 94,2%). Независимо от их вида, операции на молочной железе, сопровождающиеся лимфодиссекцией, относят к разряду тяжелых. Операция может быть использована как самостоятельный метод лечения, но в большинстве случаев (у 71% женщин в России и у 80,6% в Саратовской области) она дополняется различными вариантами лучевого и лекарственного лечения (Чиссов В.И. и соавт., 2004).

Частота ранних и, особенно, поздних послеоперационных осложнений остается стабильно высокой и возникает, по данным различных авторов, у 2384% пациенток, что влияет на качество жизни и существенно увеличивает инвалидизацию (Летягин и соавт., 1997; Вельшер Л.З. и соавт., 1998; Рамонова А.П. и соавт., 1998; Саркисов К.А., Николаева Е.В., 2002).

Цель работы

Изучение ближайших и отдаленных функциональных расстройств верхней конечности у больных после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, разработка методов их прогнозирования и профилактики.

Задачи исследования

1. Систематизировать ранние и поздние функциональные расстройства верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, и предложить их классификацию.

2. Изучить неврологические проявления на верхней конечности после различных хирургических вмешательств на молочной железе и путях лимфооттока.

3. Оценить роль электрофизиологических исследований в выявлении нарушений функции верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока.

4. Определить эффективность электронейростимуляции в профилактике и лечении функциональных расстройств верхней конечности.

5. Предложить рациональную схему прогнозирования осложнений и реабилитации больных после проведения хирургического вмешательства на молочной железе, сопровождающегося лимфодиссекцией в ближайшем и отдаленном периодах.

Научная новизна исследования

1. Изучена важная и актуальная проблема, включающая в себя обоснование, разработку и внедрение комплексного лечения функциональных расстройств

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока.

2. Получены новые данные о неврологических осложнениях и функциональных расстройствах верхней конечности на стороне операции.

3. Электрофизиологические исследования верхней конечности позволяют количественно определить степень выраженности нарушений, а также могут быть использованы в оценке реабилитационных мероприятий.

4. Полученные результаты позволяют более точно оценить функциональное состояние верхней конечности, определить стратегию реабилитации и контролировать ее эффективность в послеоперационном периоде.

5. Методом многомерной математической статистики математической теории распознавания образов доказано, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами в развитии поздних осложнений являются объем операции с унесением малой грудной мышцы, ожирение, наличие ранних послеоперационных осложнений, лучевой терапии, возраст пациентки старше 50 лет, невыполнение рекомендаций по лечебной физкультуре в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара.

Практическая ценность исследования

Полученные результаты исследования позволяют обосновать пути улучшения результатов оперативного вмешательства на молочной железе и подмышечной области.

Предложены «Карта оценки функциональных расстройств верхней конечности», классификация послеоперационных функциональных расстройств, лимфостаза верхней конечности.

Разработаны система прогнозирования поздних последствий оперативного вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока, программа реабилитационных мероприятий в зависимости от сроков, прошедших после операции.

Применение электрофизиологического исследования верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, позволило своевременно оценить степень нарушенных неврологических функций.

Стимуляционная электронейрография в комплексе реабилитационных мероприятий способствует более целенаправленному восстановлению нарушенных функций верхней конечности.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Факторами риска развития поздних послеоперационных функциональных расстройств верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока являются объем выполняемого хирургического вмешательства, наличие ранних послеоперационных осложнений, проведение лучевой терапии, возраст пациентки, ожирение,

невыполнение рекомендаций по лечебной физкультуре в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара.

2. Электрофизиологические исследования позволяют выявить ранние неврологические нарушения функции верхней конечности после радикального хирургического лечения, которые проявляются развитием плексопатий, невропатий. Предложенная методика реабилитации, включающая электронейростимуляционное лечение, позволяет улучшить качество жизни больных.

3. Раннее начало реабилитационных и профилактических мероприятий с включением стимуляционной электронейрографии по индивидуально разработанным программам, позволяет существенно снизить частоту и выраженность поздних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни больных.

4. Методика математического прогнозирования поздних послеоперационных осложнений (лимфостаза и нарушения подвижности верхней конечности) операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, указывает на вероятность их развития с высокой степенью надежности.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу поликлиники и 3 хирургического отделения Саратовского областного онкологического диспансера, химиотерапевтического отделения Саратовского городского онкологического диспансера, работу онкологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Саратов-2 Приволжской ЖД, неврологического отделения городской клинической больницы № 9 г. Саратова.

Фрагменты исследования и их положения внедрены в учебный процесс и используются на практических занятиях и в лекционном курсе на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней, онкологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения исследования доложены и одобрены на Первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы лечения и диагностики рака молочной железы» (С.-Петербург, 2004), XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины», областной научно-практической конференции (Пенза, 2004), юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (Тюмень, 2001).

Результаты работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях в Саратовских областном и городском онкологических диспансерах.

Работа апробирована на заседании Саратовского научного общества онкологов (2004), совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней, травматологии и ортопедии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского

государственного медицинского университета, военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников, из них 148 отечественных и 90 иностранных авторов. Научный материал иллюстрирован 52 таблицами, 5 рисунками и 3 выписками из медицинских карт стационарного и амбулаторного больного.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах клинического и специально проведенных исследований 312 больных РМЖ, оперированных в 3-м хирургическом отделении областного онкологического диспансера за период с 1999 по 2003 год. Основную группу составила 261 больная. Для оценки надежности разработанной в ходе исследования системы прогнозирования была сформирована группа сравнения из 26 женщин, не вошедших в основную группу. Для оценки разработанной нами программы профилактических и реабилитационных мероприятий использована группа сравнения из 25 пациенток, также не входивших в основную группу. В исследование были включены женщины с общим состоянием по шкале Карновского более 50% или ECOG-BO3 от 0 до 2 баллов, не имеющие признаков прогресса и рецидива РМЖ.

Возраст больных в основной группе колебался от 30 до 69 лет, наибольшее число больных пришлось на возрастные группы 40-49 лет (42,5%) и 50-59 лет (28,7%). Большинство пациенток (80,4%) составили женщины трудоспособного возраста.

Сопутствующая патология имелась у 98,5% человек. Заболевания сердечно-сосудистой системы были у 43%, гепатобилиарной системы - у 37,2%, заболевания гениталий - у 31,4% была. У 17,4% отмечена патология щитовидной железы. У 5,8% пациенток в анамнезе были установлены доброкачественные изменения молочных желез. Сопутствующая патология носила сочетанный характер у 56,9% больных.

Массу тела пациенток оценивали путем расчета ее индекса (ИМТ = вес (кг) / (рост в м)2 и сравнения его со стандартными табличными значениями (Methods For voluntary weight loss and control., 1993). Нормальная и недостаточная масса тела отмечена у 24,2% женщин, избыточная - у 14,9%. У 159 (60,9%) женщин было выявлено ожирение различной степени. Из них у 19,6% - ожирение, у 31 % - умеренное ожирение, у 6,9% - выраженное и у 3,4% - патологическое ожирение.

В основной группе начальная (I и НА) стадия РМЖ имелась у 126 человек (48,2%), НВ стадия установлена у 108 (41,5%), ША стадия - у 24 (9,2%), а ШВ - у 3 (1,1%) пациенток. При этом чаще всего встречалась надпочечниковая (у 41,3% пациенток) и овариальная (38,3%) формы РМЖ. Значительно реже -инволютивная (14,8%), гипотиреоидная (1,1%). У 4,5% больных установление патогенетической формы РМЖ было затруднительным.

Хирургический этап лечения был проведен у всех пациенток по стандартным методикам и включал операцию на молочной железе и лимфодиссекцию с удалением лимфатических узлов 1-го, 2-го и 3-го уровней по Berg. В основной группе мастэктомия по Пейти-Дайсену произведена у 129 женщин (49,4%), по Маддену - у 85 (32,6%). У 45 больных (17,2%) выполнены органосохраняющие операции, из них радикальная резекция (квадрантэктомия с удалением малой грудной мышцы и лимфодиссекцией) - у 21 (8,0%) и квадрантэктомия с лимфодиссекцией - у 24 (9,2%). В 2 случаях были проведены мастэктомии по Холстеду, показанием к проведению которых являлась ШВ стадия (прорастание опухолью большой грудной мышцы. У 7 больных лечение ограничилось только хирургическим вмешательством.

Лучевая терапия (ЛТ) проведена у 213 пациенток основной группы (81,6%), в том числе у 93 (35,6%) - предоперационная ЛТ методом классического фракционирования дозы, у 33 (12,6%) - укрупненными фракциями. Послеоперационную ЛТ получили 87 (33,3%) больных.

Химиотерапевтическое лечение было проведено у 192 пациенток (73,6%). В лечении использовались неоадъювантная (НАПХТ) и адъювантная (АПХТ) по схемам CMF, AC/CAF. НАПХТ получили 50,6% женщин, АПХТ - 68,6% женщин. У 40 человек 46,5% неоадъювантная ПХТ сочеталась с адъювантной.

Оценка ранних послеоперационных осложнений производилась в течение 2 месяцев после операции (анамнестически, по данным первичной медицинской документации, а также при осмотре больных). К ранним осложнениям были отнесены: ранний отек верхней конечности, длительная лимфорея в послеоперационном периоде, нагноение послеоперационной раны, некроз кожных лоскутов, тромбофлебит вен верхней конечности.

Оценка отека верхней конечности проводилась путем измерения окружности руки симметричных участков на пораженной и здоровой стороне на уровне средней трети плеча, предплечья и кисти. Учитывалась разница этих показателей. Критерием раннего отека являлась разница в 1 см и более. Критерием длительной лимфореи считали ее сохранение на 15-17-е сутки после оперативного вмешательства и дольше.

Поздние функциональные нарушения верхней конечности оценивались через 2 месяца и более после проведенного оперативного вмешательства (по данным осмотра и дополнительных методов обследования).

Для клинической оценки степени выраженности лимфостаза в исследовании адаптировали классификации, изложенные Л.Ю. Дымарским (1980), В.М. Прониным и соавт. (1985), В.Н. Герасименко (1988):

0 степень (начальная) — увеличение окружности одного сегмента верхней конечности по сравнению со здоровой стороной до 1,5 см. Наличие жалоб на тяжесть в конечности, нарастающую к концу дня; снижение мышечной силы; повышенную утомляемость руки; затруднение или потерю тонких профессиональных навыков при клинически не определяемом отеке.

1 степень (легкая) — отек одного сегмента верхней конечности с разницей между оперированной и здоровой стороной на 1,5-3 см.

II степень (умеренная) - отек двух сегментов конечности при разнице 3-6 см.

III степень (тяжелая) - отек трех сегментов конечности при разнице более 6 см.

Оценка нарушений активных движений верхней конечности проводилась путем измерений объема движений руки пациентки на пораженной и здоровой стороне по методикам, описанным В.М. Прониным и соавт. (1985), В.Н. Герасименко (1988). Выделялись 3 степени ограничения подвижности. Данная методика позволяет оценить степень смешанной контрактуры и каждого ее компонента (кожного, сухожильного и артрогенного) в отдельности.

Неврологический осмотр осуществлялся в объеме, необходимом как для постановки, уточнения или подтверждения диагноза (выявления заинтересованности плечевого сплетения или отдельных корешков, нервов), так и для динамического наблюдения и оценки качества проводимой терапии. При изучении неврологического статуса исследовались показатели:

а) объём и сила активных движений мышц верхних конечностей для выявления паралича или пареза (по пятибалльной шкале и при динамометрии);

б) поверхностные и глубокие безусловные рефлексы (карпо-радиальный, с двуглавой и трехглавой мышц плеча);

в) поверхностная и глубокая чувствительность, с исследованием различных видов общей (болевой, температурной, тактильной) и глубокой чувствительности (суставно-мышечной, чувства положения, давления, вибрационной).

С целью детального изучения состояния периферической нервной системы также применялись нейрофизиологические методы исследования — электронейромиография (ЭНМГ). Обследование проводили на миографе «НЕЙРОМИАН» производства фирмы «Медиком» г. Таганрог, Россия. Из всех возможностей ЭНМГ использовали следующие стимуляционные методики: оценку скорости проведения импульса по моторным (СПИэфф) и сенсорным (СПИафф) волокнам, исследование характеристик М-ответа, неврального потенциала и F-волны, а также вычисление хронодисперсии (разность минимальной и максимальной латентности) и тахеодисперсии (разность минимальной и максимальной скорости проведения импульса по нерву). ЭНМГ выполнена у 103 пациенток основной группы, отобранных случайно. Из исследования были исключены лица, страдавшие заболеваниями периферической нервной системы вертеброгенного происхождения. Эталоном для сравнения служили данные, полученные с противоположной стороны, а также группа онкологически здоровых 43 женщин.

Для определения интенсивности хронического болевого синдрома была использована шкала оценки боли (Меламуд Э.Е., Нинель В.Г., 1991), в основе которой лежит анализ наиболее значимых характеристик хронической боли. Для адаптации шкалы оценки боли мы включили при оценке характеристик боли градацию «боль при физической нагрузке».

Отсутствие рецидива и прогрессирования РМЖ у всех больных установлены по стандартным методикам. Использованы, визуально-пальпаторный метод обследования, рентгенография органов грудной клетки и молочной железы, УЗИ органов малого таза и гениталий. Маммография'на стороне операции (при органосохраняющих оперативных вмешательствах) и/или второй молочной железы проводились на маммографах «Flat Se (BYM)» и «Mammodiagnost UC PHILIPS» в 2 стандартных проекциях: прямой (кранио-каудальной), косой (медио-латеральной) или боковой (латеро-медиальной) согласно рекомендациям Российского Научного Центра Рентгенрадиологии МЗ РФ и Маммологического Центра МЗ РФ (Рожкова Н.И., 1993; Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2000; Бурдина Л.М, Маковкин Д.В., 2003).

При обнаружении узловой патологии в послеоперационном рубце, молочной железе и зонах регионарного лимфооттока пациентке проводилась тонкоигольная биопсия образования с целью установления его природы. Окраска препаратов осуществлялась по методике Романовского-Гимзы (Агамова К.А. и соавт., 1983).

Математическая обработка полученных данных проводилась на ПК с использованием программ для медицинской статистики «Biostat» Stanton A. Glantz. При разработке прогнозирования развития поздних осложнений использованы метод многомерной математической статистики, математическая теория распознавания образов (программа «Образ 1.5», созданная на кафедре медицинской кибернетики СГМУ), метод расчета условных вероятностей Байеса, а также метод многомерной линейной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашем исследовании в основной группе ранние послеоперационные осложнения имелись у 123 больных (47,1%). Наиболее часто диагностировались: ранний отек верхней конечности на стороне операции (27,6%), лимфорея (24,1%). Значительно реже встречались тромбофлебит (3,4%), нагноение послеоперационной раны (3,4%), некроз кожных лоскутов (1,1 %) и гематома (1,1 %).

Сочетанный характер ранних осложнений имелся у 18,4%, при этом наиболее частым сочетанием были лимфорея и ранний отек верхней конечности. Рожистое воспаление отмечали 14,9% больных.

Поздние функциональные расстройства верхней конечности имелись у 195 женщин (74,7%). У 27,6% из них последствия радикального лечения РМЖ

носили сочетанный характер, при этом наиболее частым сочетанием были лимфостаз и нарушение подвижности верхней конечности.

Отек руки зарегистрирован как наиболее частое проявление нарушения функции верхней конечности и наблюдался у 63,2% женщин. Согласно предложенной нами классификации в основной группе больных лимфостаз 0 степени отмечен у 13,8%, лимфостаз I - у 19,5%, лимфостаз II - у 21,8% и лимфостаз III - у 8% женщин основной группы.

Ограничение подвижности верхней конечности диагностировано у 35,6% больных. Нарушение подвижности 1-й степени выявлено у 31,0%, 2-й степени -у 4,6% женщин основной группы. Нарушений 3-й степени в исследовании не выявлено.

Нами проанализирована зависимость частоты возникновения наиболее частых поздних послеоперационных осложнений (лимфостаза и нарушения подвижности верхней конечности) от следующих факторов:

- характеристик опухоли (стадии, локализации, количества пораженных лимфатических узлов, патогенетической формы);

- вида оперативного вмешательства, лучевой, химиотерапии;

- наличия ранних послеоперационных осложнений и их количества;

- особенностей пациентки (возраст, ожирение, другой сопутствующей патологии);

- проведения реабилитационных мероприятий.

Исходя из результатов анализа, неблагоприятными факторами в развитии лимфостаза являлись:

1. Характер операции. При хирургических вмешательствах, сопровождающихся удалением малой грудной мышцы отек верхней конечности развивается достоверно чаще, лимфостаз 2-й и 3-й степени отмечен у 51,4%, тогда как при сохранении малой грудной мышцы — всего у 11%.

2. Ожирение (ИМТ>27) увеличивает частоту и выраженность лимфатического отека, при выраженном (ИМТ=35-39,9) и патологическом ожирении (ИМ1>40) частота лимфостаза достигает 100%.

3. Возраст старше 50 лет.

4. Наличие ранних послеоперационных осложнений, в том числе рожистого воспаления. У пациенток, имевших в анамнезе лимфорею, частота возникновения лимфостаза составила 73,9%, при наличии раннего отека — 84,6%, нагноении и некроза кожного лоскута — в 100%, тромбофлебита -66,7%, рожистого воспаления - 92,3%. Наличие сочетанного характера ранних послеоперационных осложнений увеличивало частоту лимфостаза до 100%.

5. Лучевая терапия. Наиболее часто лимфостаз возникал у пациенток, получавших предоперационную ЛТ, особенно в режиме РОД 5 Гр.

Наиболее значимыми факторами риска нарушения подвижности верхней конечности являлись:

1. Характер оперативного вмешательства (более благоприятные функциональные результаты были отмечены при мастэктомии по Маддену по сравнению с мастэктомией по Пейти, при органосохраняющих операциях по сравнению с мастэктомиями).

2. Наличие ранних послеоперационных осложнений, рожистого воспаления. При наличии лимфореи частота возникновения нарушения подвижности верхней конечности составила 52,4%, при наличии раннего отека - 45,8%, тромбофлебита - 33,3%, рожистого воспаления — 38,5%. При'наличии сочетанных ранних послеоперационных осложнений частота нарушения подвижности ВК значительно увеличивалась (72,8%).

3. Отсутствие или недостаточное проведение ЛФК приводило к развитию тугоподвижности верхней конечности у 64,5% больных.

При клиническом осмотре и по данным ЭНМГ неврологические осложнения выявлены у 88,3%. При клиническом осмотре нами были выделены следующие нозологические формы:

1. Клинические и ЭНМГ признаки плечевого плексита диагностированы у 22 женщин (21,3%). При клиническом осмотре были выявлены все характерные признаки плексита той или иной формы. При. плексите Дюшенна-Эрба отмечались расстройства чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья, отмечалась гипотрофия mm. deltoideus, biceps, brachialis, был снижен объем движений и мышечная сила до 3-4 баллов. При плексите Дежерина-Клюмпке отмечались расстройства чувствительности по внутренней поверхности плеча, локтевой стороне предплечья, до значимых значений снижалась кистевая сила и т.д. В этой группе выраженность хронического болевого синдрома составила 63,6% (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) - сильная боль). Результаты ЭНМГ у оперированных больных и в группе сравнения представлены в табл. 1-3.

Таблица 1

Результаты исследования F-волиы по срединному нерву (среднее±стандартное отклонение)

Группа Параметр Оперированная сторона(п=22) Здоровая сторона (п=22) Группа сравнения < (п=43)

СПИ (м/с) 56,4±5,2 58,Ш,2 58,6±3,9

Fcp/M (%) 0,8±2 ,\Ч 2,4±1,3 2,4±1,2

Блокировка(%) 44,7±6,7* 20,8±4,7 18,6±4,3

Тахеодисперсия (м/с) 19,3±4,9*# 9,2±1,8 9,4±2,3

Таблица 2

Результаты исследования Б-волны по локтевому нерву (среднее+стандартное отклонение)

Группа Параметр Оперированная сторона(п=22) Здоровая сторона (п=22) Группа > сравнения (п=43)

СПИ (м/с) 54,8±4,1 55,1 ±2,9 56,3±4,3

Иср/М (%) 0,5±1,4*# 1,8±1,6 1,9±1,5

Блокировка(%) 42,3±6,2* 12,9±3,1 18,4±4,1

Тахеодисперсия (м/с) 14,1±3,8*# 7,9±3,2 , 8,3±2,9

Примечание . - статистически значимая разница со здорсшсй сторожи, # - статистически значимая разница с контролем.

Таблица 3

Характеристики двигательных и чувствительных волокон нервов плечевого пояса (среднее+стандартное отклонение)

СПИэфф (м/с)

Сторона Оперированная Здоровая Группа сравнения

Нерв ^—__ сторона (n=22) сторона(n=22) (n=43)

Medianus 48,1±3,9*# 57,4±2,9 5 8,1 ±2,3

Ulnaris 52,4±4,2*# 58,1±3,4 59,4±3,1

Radialis 50,3±2,9*# 55,2±2,9 54,8±3,7

Амплитуда М-ответа (мкВ)

Medianus 3,8±2,1*# 6,2±2,4 6,7±2,8

Ulnaris 4,1±3,3*# 8,1 ±3,2 8,3±3,1

Radialis 3,5±2,9*# 6,0±2,2 6,1 ±1,3

Axillaris 2,9±4,1*# 5,1 ±2,8 5,4±2,8

Площадь М-ответа (мкВ*мс)

Medianus 12,4±3,9*# 19,9±5,8 22,3±4,6

Ulnaris 18,6±4,3*# 2 8,3 ±2,6 29,4±3,8

Radialis 11,2±4,6*# 17,3±4,2 19,3±4,1

Axillaris 8,1±3,2*# 13,2±4,8 13,8±5,4

СПИэфф (м/с)

Medianus 54,1±2,5*# 60,9±1,2 61,2±1,4

Ulnaris 58,1±3,3*# 61,1±1,8 61,7±1,1

Cutaneus ant. med. 53,3±3,6*# 60,2±0,7 59,8±2,4

Cutaneus ant. lat. 55,2±2,9*# 59,4±2,9 60,4±2,1

В подгруппе больных с клинически определяемым плекситом все характеристики периферических нервов на стороне оперативного вмешательства статистически значимо отличались от таковых на здоровой стороне и от группы сравнения.

2. Скрытые невропатии были обнаружены у 69 (67,0%) оперированных женщин. Пациентки предъявляли жалобы на боль в области плеча с иррадиацией в различные отделы конечности, возникающую после физической нагрузки. Клинически выявлены расстройства чувствительности по корешковому типу в зоне иннервации пораженных нервов, а при ЭНМГ -изменения характеристик двигательных и чувствительных нервов и поздних мышечных ответов. Выраженность хронического болевого синдрома составила 27,3%, что соответствовало по ВАШ умеренной боли. Результаты ЭНМГ у оперированных больных и в группе сравнения представлены в табл. 4-6.

Таблица 4

Результаты исследования F-вaлны но срединному нерву (среднее±стандартное отклонение)

Группа Параметр Оперированная сторона (п=69) Здоровая сторона (п=69) Группа сравнения(п=43)

СПИ (м/с) 57,6±4,1 58,3±3,1 58,6±3,9

Иср/М (%) 1,4± 1,2*# 2,3±1,9 2,4±1,2

Блокировка(%) 20,9±7,1 22,1±4,8 18,6±4,3

Тахеодисперсия (м/с) 16,8±б,3*# 9,6±1,8 9,4±2,3

Примечание: * - статистически значимая разница со здоровой стороной; # - статистически значимая разница с контролем.

Таблица 5

Результаты исследования F-вaлны по локтевому нерву (среднее±стандартное отклонение)

----__ Группа Параметр Оперированная сторона (п=69) Здоровая сторона (п=69) Группа сравнения (п=43)

СПИ (м/с) 54,9±4,1 55,5±3,1 56,3±4,3

Рср/М (%) 1,1±0,8*# 1,8±2,2 1,9±1,5

Блокировка(%) 13,1±4,9 12,4±2,9 18,4±4,1

Тахеодисперсия (м/с) 13,4±3,8*# 8,2±3,3 8,3±2,9

Таблица 6

Характеристики двигательных и чувствительных волокон нервов плечевого пояса (среднее±стандартное отклонение)

СПИэ<] ¡>ф (м/с)

^чСторона нерв Оперированная сторона (n=69) Здоровая сторона (n=69) Группа сравнения (n=43)

Medianus 56,9±3,7 57,3±2,8 58,1±2,3

Ulnaris 53,3±4,3 58,4±2,5 59,4±3,1

Radialis 52,9±3,4 53,4±3,9 54,8±3,7

Амплитуда М-ответа (мкВ)

Medianus 4,2±3,8*# 6,5±2,4 6,7±2,8

Ulnaris 5,9±3,7*# 8,2±3,1 8,3±3,1

Radialis 4,1±2,8*# 5,9±2,9 6,1±1,3

Axillaris 3,2±3,9*# 5,1 ±2,2 5,4±2,8

Площадь М-ответа (мкВ*мс)

Medianus 16,4±4,3*# 20,5±5,4 22,3±4,6

Ulnaris. 21,3±4,8*# 28,4±3,4 29,4±3,8

Radialis 13,4±3,6*# 18,1±4,2 19,3±4,1

Axillaris . 10,2±4,1*# 12,3±4,9 13,8±5,4

СПИэ )ф (м/с)

Medianus 60,1 ±3,7 60,8±2,2 61,2±1,4

Ulnaris 60,7±3,4 62,1 ±2,4 61,7±1,1

Cutaneus ant. med. 58,9±3,6 59,2±1,8 59,8±2,4 .

Cutaneus ant. lat. 59,5±3,1 60,8±1,9 60,4±2,1

Примечание: * - статистически значимая разница со здоровой стороной; # - статистически значимая разница с контролем.

Статистически значимые различия со здоровой - стороной и группой контроля были установлены только по амлитудным характеристикам М-ответа, соотношению его с F-волной и тахеодисперсии.

3. Неврологически здоровых женщин оказалось 12 (11,7%). В этой группе пациентки не предъявляли жалоб и при ЭНМГ нарушений не установлено.

На основании полученных в нашем исследовании данных о стадии заболевания, его локализации, патогенетической форме, характере операции, других видах лечения, возрасте, ранних осложнениях, сопутствующей патологии, степени ожирения 261 пациентки основной группы, методом многомерной математической статистики математической теории распознавания образов, адаптированном на кафедре медицинской кибернетики

СГМУ для решения медицинских задач, были выделены наиболее значимые факторы в развитии поздних осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Информативность различных показателен и факторов в системе прогнозирования поздних осложнений при комплексном лечении рака

молочной железы

Анализируемые показатели Информативность показателя в системе прогнозирования (усл.ед)

Вид оперативного вмешательства 3286

Ожирение 2436

Ранние осложнения 2418

Лучевая терапия 2246

Возраст 1748

Лечебная физкультура 1686

Химиотерапия 1616

Стадия заболевания 1642

Локализация опухоли 894

Сопутствующие заболевания 746

Анализируя представленные в таблице данные, можно отметить, что наибольшей информативностью, и следовательно, наибольшей значимостью в развитии поздних осложнений после комплексного лечения рака молочной железы, обладает вид оперативного вмешательства (3286 усл. ед). Второе и третье место в ряду ранжированных по информативности признаков занимают ожирение и наличие ранних послеоперационных осложнений (2436 усл. ед и 2418 усл. ед соответственно). Четвертое место по значимости в ряду факторов риска развития поздних осложнений занимает лучевая терапия (2246 усл. ед), пятое - возраст больных (1748 усл. ед). Интересно отметить, что на шестом месте среди показателей, позволяющих, с 72%-ной надежностью прогнозировать развитие поздних осложнений (в таблице 7 они выделены серым цветом), находится проведение лечебной физкультуры.

Методами расчета условных вероятностей Байеса разработан экспертно-консультативный табличный вариант прогнозирования поздних послеоперационных осложнений, учитывающий вид операции, количество ранних осложнений, а также метод лучевой терапии (табл. 8).

Методом- многомерной линейной регрессии были рассчитаны поправочные коэффициенты, учитывающие значимость возраста, ожирения и проведения ЛФК при реабилитации (табл. 9).

Таблица 8

Экспертно-консультативная таблица для определения вероятности развития поздних функциональных нарушений верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфоднссекцией

Метод операции и количество ранних осложнений Вероятность развития осложнений с учетом вида лучевой терапии

Нарушение подвижности Лим< юстаз

Доопера-ционпая РОД 2 гр Доопера-ционная РОД 5гр Послеоперационная Без лучевой терапии Доопера-ционная РОД 2 гр Дорпсра-ционная РОД 5гр После- 1 Без опера- | лучевой ционная 1 терапии

Мастэктомия по Нейти

0 25,3 36,7 36,7 20,2 64,5 62,3 60,0 61,1

1 26,7 41,2 38,4 21,6 66,3 63,2 62.8 62,2

2 28,9 44,3 40,1 28,7 68,1 64,7 63,1 63,0

более 2 34,2 48,7 42,6 30,4 69,7 65,1 64,0 65,4

Мастэктомия по Маддену

0 10,3 14,7 11,6 8,4 44,7 60,1 60,0 46,7

1 12,2 16,3 10,2 8,6 50,0 60,0 63,4 51,0

2 14,8 21,6 8,4 9,2 52,1 63,6 62,1 50,8

более 2 20,1 24,2 13,1 10,8 56,3 67,2 65,1 54,3

Радикальная резекция

0 25,7 23,1 . 26,1 27,1 60,4 60,1 61,5 46,1

1 31,6 26,8 27,8 26,3 68,7 62,1 63,0 50,3

2 30,2 29,7 30,4 31,2 68,1 60,2 68,4 58,4

более 2 37,4 39,5 34,5 39,7 69,2 66,4 68,7 61,6

Квадратэктомия, лимфодиссекция

0 18,4 26,7 16,7 15,2 55,1 60,0 51,2 44,3

1 21,6 28,9 21,6 17,6 55,2 61,2 60,2 50,8

2 27,4 30,1 25,4 21,4 60,1 62,4 61,8 53,6

более 2 42,6 38,4 30,0 27,6 62,7 64,0 61,8 59,4

Таблица 9

Поправочные коэффициенты для учета возраста, ожирения и проведения ЛФК в системе прогнозирования поздних функциональных расстройств

ВК

Анализируемый Величина поправочного коэффициента для

показатель прогнозируемого осложнения

Нарушение подвижности Лимфостаз

Возраст (лет)

29-30 1,01 1,0

30-39 1,06 1,06

40-49 1,1 1,09

50-59 1,12 1,12

60-69 1,15 1,14

Ожирение (ИМТ)

Менее 20 1,0 1,0

20-25 1,0 1,0

25-26,9 1,11 1,12

27-29,9 1,12 1,11

30-34,9 1,14 1,15

35-39,9 1,16 1,18

свыше 40 1,2 1,2

Лечебная физкультура

ЛФК проводилась 0,76 0,82

ЛФК не проводилась 1,1 1,1

Надежность данной системы прогнозирования проверена на группе -сравнения из 26 человек, отвечающих критериям исследования и не вошедших в основную группу. Прогнозируемые результаты и реальные осложнения совпали у 72% больных, что позволяет предложить разработанную нами систему для практического применения.

С учетом наиболее часто встречающихся ранних и поздних послеоперационных осложнений нами была предложена программа их-поэтапной профилактики и реабилитационных мероприятий, состоящая из стационарного и амбулаторного этапов. В зависимости от времени, прошедшего после оперативного лечения, разработанная нами программа имеет различные задачи и включает различные методы. В раннем послеоперационном периоде основными задачами являются профилактика скопления лимфы и раневого экссудата в области операции, создание условий для хорошего прилегания кожного лоскута, профилактика лимфореи, восстановление объема движений верхней конечности. Не дожидаясь удаления активного дренажа, пациентка начинает со вторых суток активные движения рукой на стороне операции в режиме ЛФК для раннего послеоперационого периода, занятия с

кистевым эспандером, фитотерапию, направленную на снижение лимфореи, продольный самомассаж руки на стороне операции.

По нашим данным, активный дренаж в ране (при условии его функционирования) должен быть оставлен до прекращения лимфореи или значительного (до 20-30 мл) ее уменьшения, что в среднем составляет 10-12 суток. В нашем исследовании данная методика позволила снизить частоту лимфореи в раннем послеоперационном периоде в 1,5 раза.

На поликлиническом этапе прогнозируется степень риска развития поздних послеоперационных осложнений по разработанной системе, с учетом которого составляется индивидуальная программа реабилитации. Также проводится обучение пациенток методикам профилактики, раннего выявления нарушений со стороны верхней конечности, приемам самоконтроля функционального состояния верхней конечности.

Для оценки программы поэтапной реабилитации и профилактики была проанализирована группа сравнения из 25 женщин, не вошедшая в основную статистическую группу. Все пациентки были оперированы в 2003 году.

У больных группы сравнения достоверно реже развивались как ранние, так и поздние послеоперационные осложнения (табл. 10).

Таблица 10

Число ранних и поздних послеоперационных осложнений в основной. _группе и группе сравнения_

Частота послеоперационных осложнений Исследуемая группа Группа сравнения

Абс. % Абс. %

Ранние, всего 123 47,1 8 32

Лимфорея 63 24,1 4 16

Ранний отек 72 27,6 4 16

Нагноение послеоперационной раны 9 3,4 - -

Некроз лоскутов 3 1,1 - -

Сочетанный характер 39 18,4 - -

Поздние, всего 195 74,7 10 40

Лимфостаз 165 63,2 6 24

Ограничение подвижности верхней конечноски 93 35,6 4 16

Сочетанный характер 72 27,6 - -

Всего больных 261 25

Так, частота ранних осложнений составила 32%, а в основной группе -47,1%. Ранний отек имелся у 16% женщин, а в основной группе - у 27,6%,

лимфорея — у 16%, а в основной группе - у 24,1%. Сочетанного характера ранних и поздних осложнений в группе сравнения не выявлено.

Частота поздних послеоперационных осложнений составляла 40% в группе сравнения и 74,7% в основной, частота лимфостаза - 24 и 63,2%, ограничения подвижности верхней конечности- 16 и 35,6%соответственно.

При более низкой частоте возникновения лимфостаза, необходимо отметить, что в группе сравнения у всех пациенток (24%) выраженность его была незначительной (0-й и 1-й степени). Кроме того, при комплексном подходе к его лечению, включавшем ЛФК, эластическую компрессию, массаж, фитотерапию, мочегонные травы, препараты, улучшающие реологические свойства крови, явления лимфостаза значительно уменьшились. В основной группе лимфостаз 0-й и 1-й степени встречался у 33,3%, 2-й степени - у 21,8% и 3-й степени — у 8%.

У всех пациенток группы сравнения с нарушением подвижности верхней конечности также зарегистрирована лишь 1-й степень ограничения (16%). При настойчивом проведении лечебной физкультуры удалось добиться восстановления полного объема подвижности руки на стороне операции. В основной группе ограничение подвижности 1-й степени установлено у 31% и 2-й степени — у 4,6% женщин.

Пациенткам, имеющим неврологические нарушения, в стандартный комплекс реабилитационных мероприятий включали электронейростимуляцию (ЭНС). ЭНС проводили на миографе «Нейромиан». Стимулирующий электрод накладывали в точке Эрба и по внутренней поверхности средней трети плеча в области наиболее близкого залегания нервно-сосудистого пучка. Стимулировали прямоугольными импульсами длиной 0,1 мс с частотой 5,3 Гц. Силу тока подбирали индивидуально, ориентируясь на пороговый мышечный ответ. Длительность процедуры составляла 20 минут. Курс лечения состоял из 10-15 процедур, проводимых ежедневно. Эффективность терапии оценивали клинически и по данным ЭНМГ.

После проведении ЭНС в подгруппе больных с клинически выраженным плекситом при клиническом осмотре сохранялись, хоть и в меньшей степени, ограничение активных движений в конечности, снижение мышечной силы, расстройства чувствительности и болевой синдром: При ЭНМГ статистически достоверных изменений не выявлено (табл. 11-12).

Таблица 11

Результаты исследования F-вaлны по срединному нерву (среднее±стацдартное отклонение)

Таблица 12

Результаты исследования F-вaлны по локтевому нерву (среднее±стацдартное отклонение)

В группе пациенток, имеющих скрытые невропатии, при ЭНС удалось добиться клинического эффекта. Болевой синдром был купирован у 26,9% больных, еще у 28,8% отмечалось снижение выраженности болевых ощущений. В 44,3% случаев положительного эффекта не выявлено. Ухудшения состояния пациенток также не было зарегистрировано. При ЭНМГ установлены статистически значимые результаты в виде снижения тахеодисперсии, блокировки Б-волны и повышения соотношения Бср/М (табл. 13, 14).

Таблица 13

Результаты исследования Р-волны по срединному нерву (среднее±стандартное отклонение)

Примечание: * - статистически значимая разница до и после лечения.

Таблица 14

Результаты исследования Р-волны по локтевому нерву (среднее±стандартное отклонение)

Примечание: * - статистически значимая разница до и после лечения.

При своевременном выявлении поздних осложнений, планомерном и комплексном подходе к их лечению, данные изменения носили обратимый характер.

Проведенный анализ выявленных нарушений, изменение их выраженности при назначении консервативного лечения позволили предложить классификацию осложнений и функциональных нарушений верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией (табл. 15):

Таблица 15

Классификация осложнений и функциональных нарушений верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся _лимфодиссекцией_

1. По срокам возникновения:

Ранние (до 2 месяцев после Поздние (после 2 месяцев после

хирургического вмешательства): операции):

• Лимфорея • Лимфостаз

• Ранний отек верхней конечности • Ограничение подвижности

• Нагноение послеоперационной верхней конечности

раны • Снижение мышечной силы кисти

• Некроз кожных лоскутов • Боль в верхней конечности

• Тромбофлебит • Лимфоцеле

• Гематома • Неврологические расстройства:

- плечевой плексит

- скрытые невропатии

2. По количеству осложнений

Изолированные Сочетанные

3. По обратимости нарушений

Обратимые (функциональные) - Необратимые (органические) - при

исчезают в ходе консервативной назначении консервативного лечения

терапии не исчезают

Таким образом, частота ранних и, особенно, поздних осложнений после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, остается стабильно высокой. Значительную часть этих осложнений занимают функциональные расстройства верхней конечности. Следовательно, снижение их количества, выраженности, а также функциональная реабилитация являются не менее важной задачей, чем проведение специального лечения.

Полученные нами результаты подтверждают мнение о мультифакторном патогенезе развития послеоперационных последствий и осложнений.

Результаты проведенных нами исследований показывают, что разработанные система прогнозирования таких наиболее частых поздних послеоперационных осложнений, как лимфостаз и нарушение подвижности верхней конечности, а также комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий, позволяют уменьшить их частоту и степень выраженности. Представляется целесообразным включать в комплексную диагностику и

лечение пациенток, перенесших оперативное вмешательство на молочной

железе с лимфодиссекцией, электрофизиологические методы (ЭНМГ, ЭНС).

ВЫВОДЫ

1. Характер и тяжесть ранних и поздних функциональных расстройств верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, зависят от вида и объема хирургического вмешательства. Наиболее благоприятными вариантами являются операции с сохранением малой грудной мышцы (мастэктомия по Маддену, квадрантэктомия с лимфодиссекцией).

2. Различные по характеру и тяжести функциональные расстройства верхней конечности в позднем послеоперационном периоде развиваются в 74,7% случаев. Наиболее частыми из них являются лимфостаз (63,2%), ограничение подвижности руки на стороне операции (35,6%); при этом сочетанный характер этих нарушений выявлен у 27,6% больных.

3. Изучение нейрофизиологических параметров верхней конечности с применением электронейромиографии позволило установить брахиоплексопатии как в клинических вариантах, так и на начальных стадиях их формирования. Поздние неврологические нарушения встречаются у 88,3% больных. Болевой синдром отмечен в 87% случаев, появление пареза конечности встречается у 19,5% пациенток, что обусловлено операционной и лучевой травмой нервно-сосудистого пучка.

4. Скрытые неврологические нарушения, которые достоверно подтверждены данными электронейромиографического исследования, диагностированы у 67% оперированных больных. Эффективным методом реабилитации этих пациентов является электронейростимуляция.

5. Методом многомерной математической статистики математической теории распознавания образов доказано, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами развития поздних операционных осложнений (лимфостаза и нарушения подвижности верхней конечности) являются объем операции с унесением малой грудной мышцы, ожирение, наличие ранних послеоперационных осложнений, лучевой терапии, возраст пациентки старше 50 лет, отсутствие лечебной физкультуры в послеоперационном периоде.

6. Данные анализа проведенного комплексного консервативного лечения поздних послеоперационных осложнений указывают на необходимость ранней их диагностики и раннего начала лечебных мероприятий. При длительном существовании нарушений функции верхней конечности эффективность комплексного консервативного лечения значительно снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании хирургического этапа лечения больных РМЖ необходимо отдавать предпочтение оперативным вмешательствам с сохранением малой грудной мышцы (мастэктомия по Маддену, квадрантэктомия с лимфодиссекцией).

2. Реабилитационные и профилактические мероприятия необходимо начинать уже в раннем послеоперационном периоде. В комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать электронейростимуляцию, что способствует более эффективному восстановлению нарушенных функций верхней конечности.

3. Показанием для удаления дренажей в послеоперационном периоде следует считать значительное уменьшение (до 20-30 мл в сутки) лимфореи или полное ее прекращение.

4. При диспансерном наблюдении пациенток, оперированных на молочной железе и путях лимфооттока, целесообразно учитывать степень риска развития поздних послеоперационных осложнений, проводить ЭНМГ исследование с целью обнаружения скрытого неврологического дефицита, планируя в зависимости от этого объем реабилитационных мероприятий.

5. Целесообразно использовать для практического применения предложенную систему прогнозирования поздних осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение отечно-инфильтративной формы рака молочной железы/ ВА. Семенченя, Л.Ф. Жандарова, Е.Е. Новикова, О.Ю. Бричкова, СР. Утц// Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. - Ростов н/Д, 1995. - Т. 1. - С. 336-337.

2. Лапароскопическая овариоэктомия в комплексном лечении распространенного рака молочной железы/ А.Н. Ермаков, Е.Г. Колодий, О.Ю. Бричкова, В.А. Семенченя, СВ. Шалимов// Материалы юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области. - Тюмень, 2001. - С. 109-110.

3. Послеоперационная реабилитация больных раком молочной железы: Пособие для врачей/ Сост.: О.Ю. Бричкова, В.А. Семенченя. - Саратов, 2003. -20 с.

4. Методические рекомендации женщинам после операции на молочной железе: Пособие для пациенток/ Сост.: О.Ю. Бричкова, В.А. Семенченя. -Саратов, 2003. - 20 с.

5. Бричкова О.Ю. Организация работы районного онкологического кабинета/ ВА Семенченя, О.Ю. Бричкова, О.В. Щеголева// Саратовский медико-фармацевтический вестник. - 2003. - № 8. - С. 4-21.

6. Бричкова О.Ю. Заболеваемость раком молочной железы женского населения Саратовской области. Алгоритм активного поиска/ В.А Семенченя, О.Ю. Бричкова// Саратовский медико-фармацевтический вестник. - 2003. - № 40. -С.45-47.

7. О профилактике заболеваний молочных желез: Метод, рекомендации/ Сост.: О.М. Конопацкова, В.А. Семенченя, О.Ю. Бричкова. - Саратов, 2003. - 19 с.

8. Бричкова О.Ю. Ранние и поздние послеоперационные последствия и осложнения в лечении рака молочной железы, включающем стандартные оперативные вмешательства/ О.Ю. Бричкова, Е.Г. Колодий, Т.В. Жаркова// Проблемы лечения и диагностики рака молочной железы: Материалы Первой междунар. ежегодн. онкологической конф. - СПб , 2004. - С. 247.

9. Бричкова О.Ю. Диагностика неврологических осложнений после комплексного лечения рака молочной железы/ О.Ю. Бричкова, И.И. Шоломов, В.Ю. Романенко// Проблемы лечения и диагностики рака молочной железы: Материалы Первой междунар. ежегодн. онкологической конф.-СПб., 2004.-С. 331.

10. Бричкова О.Ю. Оценка эффективности реабилитации больных раком молочной железы в Саратовской области/ О.Ю. Бричкова, В.А. Семенченя, Т.И. Дерина// XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». Материалы обл. науч.-практ. конф. - Пенза, 2004. - С. 54-55.

11. Бричкова О.Ю. Оценка эффективности комплексного лечения рака молочной железы (РМЖ) ША и ШВ стадий/ Т.В. Жаркова, О.Ю. Бричкова, Е.Г. Колодий// Проблемы лечения и диагностики рака молочной железы: Материалы Первой междунар. ежегодн. онкологической конф. - СПб., 2004. -С. 308-309.

12. Лапароскопическая овариоэктомия в комплексном лечении распространенного рака молочной железы/ А.Н. Ермаков, О.Ю. Бричкова, В.А. Семенченя, Г.А. Блувштейн, Т.И. Дерина// Эндоскопическая хирургия. - 2004.-№1.-С.62.

БРИЧКОВА Ольга Юрьевна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ

14.00.27. - Хирургия 14.00.13. - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.08.04. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 120 экз. Заказ № /V/

Издательство Саратовского университета. 410012, Саратов, Астраханская, 83

#15484

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается увеличение частоты злокачественных заболеваний молочной железы среди женщин всех возрастных групп. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями этой локализации за последние 20 лет вырос на 40% и рак молочной железы (РМЖ) стал ведущей онкологической проблемой у женщин (Чиссов В.И. и соавт., 2004).

По-прежнему, наиболее частыми видами оперативных вмешательств на молочной железе и путях лимфооттока являются радикальная мастэктомия в модификации Пейти и Маддепа, которые травматичны и влекут за собой большое количество последствий и осложнений (Харченко В.П. и соавт., 2001, Малыгин С.Е., 2002).

Кроме хирургического вмешательства, в лечении РМЖ применяются лучевые, химиотерапевтические и гормональные методы, что позволяет излечить значительное число больных, но вместе с тем такое комплексное лечение сопровождается серьезными нарушениями различных функций организма.

Частота ранних и, особенно, поздних осложнений при лечении РМЖ остается стабильно высокой и возникает по данным различных авторов у 23-84% пациенток, что влияет на прогноз и существенно увеличивает инвалидизацию (Вельшер JI.3. и соавт., 1998; Летягин и соавт., 1997; Рамонова А.П., 1998; Сар-кисов К.А., Николаева Е.В., 2002).

В структуре заболевших значительную часть составляют женщины трудоспособного возраста (35-55 лет), поэтому наряду с лечением РМЖ, необходима разработка вопросов реабилитации, предусматривающих высокий функциональный, полноценный профессиональный, социально-экономический исходы, восстановление высокого качества жизни пациенток (Бардычев М.С., и соавт., 2002; Пасов В.В., 2002; Кондаков A.B., 2003; Рожкова Н.И. 2003). Это приводит к необходимости поиска и внедрения современных и эффективных методов профилактики, раннего выявления и коррекции послеоперационных последствий и осложнений. В тоже время, проведенный нами анализ литературы свидетельствует о недостаточном изучении данных вопросов, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Целью работы явилось изучение ближайших и отдаленных функциональных расстройств верхней конечности у больных после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, а также разработке методов их прогнозирования и профилактики.

Исходя из этого, в работе были поставлены следующие задачи:

1. Систематизировать ранние и поздние функциональные расстройства верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, и предложить их классификацию.

2. Изучить неврологические проявления на верхней конечности после различных хирургических вмешательств на молочной железе и путях лимфооттока.

3. Оценить роль электрофизиологических исследований в выявлении нарушений функции верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока.

4. Определить эффективность электронейростимуляции в профилактике и лечении функциональных расстройств верхней конечности.

5. Предложить рациональную схему прогнозирования осложнений и реабилитации больных после проведения хирургического вмешательства на молочной железе, сопровождающегося лимфодиссекцией в ближайшем и отдаленном периодах.

Научная новизна исследования

1. Изучена важная и актуальная проблема, включающая в себя обоснование, разработку и внедрение комплексного лечения функциональных расстройств верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока.

2. Получены новые данные о неврологических осложнениях и функциональных расстройствах верхней конечности на стороне операции.

3. Электрофизиологические исследования верхней конечности позволяют количественно определить степень выраженности нарушений, а также могут быть использованы в оценке реабилитационных мероприятий.

4. Полученные результаты позволяют более точно оценить функциональное состояние верхней конечности, определить стратегию реабилитации и контролировать ее эффективность в послеоперационном периоде.

5. Методом многомерной математической статистики математической теории распознавания образов доказано, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами в развитии поздних осложнений являются объем операции с унесением малой грудной мышцы, ожирение, наличие ранних послеоперационных осложнений, лучевой терапии, возраст пациентки старше 50 лет, невыполнение рекомендаций по лечебной физкультуре в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара.

Практическая ценность исследования

Полученные результаты исследования позволяют обосновать пути улучшения результатов оперативного вмешательства на молочной железе и подмышечной области.

Предложены «Карта оценки функциональных расстройств верхней конечности», классификация послеоперационных функциональных расстройств, лимфостаза верхней конечности.

Разработаны система прогнозирования поздних последствий оперативного вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока, программа реабилитационных мероприятий в зависимости от сроков, прошедших после операции.

Применение электрофизиологического исследования верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, позволило своевременно оценить степень нарушенных неврологических функций.

Стимуляционная электронейрография в комплексе реабилитационных мероприятий способствует более целенаправленному восстановлению нарушенных функций верхней конечности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу поликлиники и 3-го хирургического отделения Саратовского областного онкологического диспансера, химиотерапевтического отделения Саратовского городского онкологического диспансера, работу онкологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Саратов-2 Приволжской ЖД, неврологического отделения городской клинической больницы № 9 г. Саратова.

Фрагменты исследования и их положения внедрены в учебный процесс и используются при практических занятиях и в лекционном курсе на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней, онкологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и одобрены на первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы лечения и диагностики рака молочной железы» (С.-Петербург, 2004), XIV научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины», областной научно-практической конференции (Пенза, 2004), юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (Тюмень, 2001).

Результаты работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях в Саратовских областном и городском онкологических диспансерах.

Работа апробирована на заседании Саратовского научного общества онкологов (2004), совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней, травматологии и ортопедии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Результаты исследования представлены в 12 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска развития поздних послеоперационных функциональных расстройств верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока являются объем выполняемого хирургического вмешательства, наличие ранних послеоперационных осложнений, проведение лучевой терапии, возраст пациентки, ожирение, невыполнение рекомендаций по лечебной физкультуре в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара.

2. Электрофизиологические исследования позволяют выявить ранние неврологические нарушения функции верхней конечности после радикального хирургического лечения, которые проявляются развитием плексопатий, невропатий. Предложенная методика реабилитации, включающая электронейрос-тимуляционное лечение, позволяет улучшить качество жизни больных.

3. Раннее начало реабилитационных и профилактических мероприятий с включением стимуляционной электронейрографии по индивидуально разработанным программам, позволяет существенно снизить частоту и выраженность поздних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни больных.

4. Методика математического прогнозирования поздних послеоперационных осложнений (лимфостаза и нарушения подвижности верхней конечности) операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, указывает на вероятность их развития с высокой степенью надежности.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников, из них 148 отечественных и 90 иностранных. Иллюстрирована 52 таблицами, 5 рисунками и 3 выписками из медицинских карт стационарного и амбулаторного больного.

ВЫВОДЫ

1. Характер и тяжесть ранних и поздних функциональных расстройств верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, зависят от вида и объема хирургического вмешательства. Наиболее благоприятными вариантами являются операции с сохранением малой грудной мышцы (мастэктомия по Маддену, квадрантэктомия с лимфодиссекцией).

2. Различные по характеру и тяжести функциональные расстройства верхней конечности в позднем послеоперационном периоде развиваются в 74,7% случаев. Наиболее частыми из них являются лимфостаз (63,2%), ограничение подвижности руки на стороне операции (35,6%); при этом сочетанный характер этих нарушений выявлен у 27,6% больных.

3. Изучение нейрофизиологических параметров верхней конечности с применением электронейромиографии позволило установить брахиоплексопатии как в клинических вариантах, так и на начальных стадиях их формирования. Поздние неврологические нарушения встречаются у 88,3% больных. Болевой синдром отмечен в 87% случаев, появление пареза конечности встречается у 19,5% пациенток, что обусловлено операционной и лучевой травмой нервно-сосудистого пучка.

4. Скрытые неврологические нарушения, которые достоверно подтверждены данными электронейромиографического исследования, диагностированы у 67% оперированных больных. Эффективным методом реабилитации этих пациентов является электронейростимуляция.

5. Методом многомерной математической статистики математической теории распознавания образов доказано, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами развития поздних операционных осложнений (лим-фостаза и нарушения подвижности верхней конечности) являются объем операции с унесением малой грудной мышцы, ожирение, наличие ранних послеоперационных осложнений, лучевой терапии, возраст пациентки старше 50 лет, отсутствие лечебной физкультуры в послеоперационном периоде.

6. Данные анализа проведенного комплексного консервативного лечения поздних послеоперационных осложнений указывают на необходимость ранней их диагностики и раннего начала лечебных мероприятий. При длительном существовании нарушений функции верхней конечности эффективность комплексного консервативного лечения значительно снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании хирургического этапа лечения больных РМЖ необходимо отдавать предпочтение оперативным вмешательствам с сохранением малой грудной мышцы (мастэктомия по Маддену, квадрантэктомия с лимфо-диссекцией).

2. Реабилитационные и профилактические мероприятия необходимо начинать уже в раннем послеоперационном периоде. В комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать электронейростимуляцию, что способствует более эффективному восстановлению нарушенных функций верхней конечности.

3. Показанием для удаления дренажей в послеоперационном периоде следует считать значительное уменьшение (до 20-30 мл в сутки) лимфореи или полное ее прекращение.

4. При диспансерном наблюдении пациенток, оперированных на молочной железе и путях лимфооттока, целесообразно учитывать степень риска развития поздних послеоперационных осложнений, проводить ЭНМГ исследование с целью обнаружения скрытого неврологического дефицита, планируя в зависимости от этого объем реабилитационных мероприятий.

5. Целесообразно использовать для практического применения предложенную систему прогнозирования поздних осложнений.