Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и психофизиологические характеристики последствий черепно-мозговой травмы

yr^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПЕРВЫЙ ЫОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ЦЬДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И.Ц.СЕЧЕНОВА

lia правах рукописи

УДК 616.833.1-001+

616.831:616.833.1-001+ 612.821:616.833.1-001

ОСЕТРОВ АНАТОЛИЙ СЕРГЕЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕР1ЙТНКН ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕШЮ-ИОЗГОВОЯ ТРАВМЫ

/ЧгП.. I .14.00.13 - нервные болезни

ш /

А

'<? ' Л4

'Г. . V-

v:'

^ :

\V° Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора недицинсних наук

Москва - 1989

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы народов государс венном медицинском институте и Всесоюзном Центре вегетативной патологии КЗ СССР.

Научный консультант: заслуженный деятель науки PCiCP доктс медицинских наук профессор А.М.Вейн.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук профессор Л.Б.Лихтерман, доктор медицинских наук профессор Е.к.Боева, доктор медицинских наук профессор В.П.Белов.

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.к.Кирова, Ленинград.

Защита состоится "_"_;_ 198__г.

в 14 час. на заседании специализированного совета (Д 074.05.04) при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Энаы медицинском институте им. И.Ы.Сеченова (Москва, Б.Пироговская у

2). . *

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_" ^_ 198_г.

Ученый секретарь специализированного совета Д 074.05.04 доктор медицинских наук профессор

А.Д.Соловь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш исследования. В многогранной проблеме не£ ютрапматШзма одно и^ ключевых мест принадлежит задаче социально дяптации лиц, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). По данны* мтературы (Т.Н.Гордова,1973; Е.Ы.Боева и соавт.,1976; В.П.Белов, 981; Г.А.Акимов и Н.И.Команденко,1982; А.П.Ромоданов,1984; [.Б.Лихтерман и соавт.,1988; 8.

Угпмб е£ ,1981; Д. 14л

Тотеъгп., V/- ^п о1а\ вии^ ,1985 и др.) у 7-9056 людей, перенесших струп ЧЭТ, остаются те или иные неврологические изменения функ-[ионально-органического характера, которые традиционно обознача-' (тся как последствия черепно-ыозговой травмы. Ьежду тем ответ на юпрос, почему у части людей, перенесших травму головы, длительно охраняется плохое самочувствие, в то время как у других травма роходит практически бесследно, в настоящее время еще далек от • юлкой ясности.

В последние года все большее признание в клинической медпци-:е получает взгляд на отдаленные последствия ЧМТ как полкфактор-ыэ состояния, требующие от исследователей системного подхода А.С.Осетров,1986; П.В.Волошин и соавт.,1938; Я.В.Питпэль и Я.Д.Барак,1989 и др.). Наибэлео обоснованным и перспективным при изуче-:ин сущности последствий ЧМТ представляется функционально-невроло-ический анализ.

Исследования последних десятилетий (А.М.ВейнД971,1974,1988; П. Латая, 1971; и.Хяулпкз,1973; В.Д.Тополянский и М.В.Струковская, 986; ТуУал И//л1етЛг*о, аЛ. ,1985 и др.) показали, что ■йэл!5чные адаптационные процессы организма человека тесно связаны деятельностью носпсцифических систем мозга. Однако вопрос о сос?-•оя11ии носпсцифических систем мозга при последствиях ЧМТ является ^достаточно изученным. Следует указать, что большинство работ по ункционплькому состоянии мозга у лиц, перенесших ЧМГ-» кмаогся

т

обычно какого-то одного аспекта деятельности мозга: ЭЭГ-исследо] ния (П.А.Маккавейский и соавт.,1981; В.Н.Гурьев и А.Г.Поворинсш 198?.; Р.А.Аристова и соавт.,1983; О.Ы.Гриндель,1988; И. Кслфп

авт.,1280; Ы.к.Дубровская и Е.И.Терехова,1930; Ы.В.Александров, 1932 и др.), психологические исследования (О.К.Столповская,1982| В.А.Видении, 1986; А.И.Нягу и Н.Н.Привалова,1988; Члугу ,1904; 0. К^оЬло е£ &£ ,1984; & а£.

1907), не затрагивая при этом состояния интагративной деятельное мозга в целом (психо-вегето-сэматическая регуляция функций).

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение механизмов адаптации и дезадаптации в посттравматическом периоде и факторов, оказывающих на них влияние. В соответствии с целью С ли сформулированы следующие задачи исследования:

.1) Ктанико-неврологическкй анализ при последствиях легкой, средней тяяеети и тяжелой ЧМТ;

2) Изучение состояния вегетативной нервной системы;

3) Полиграфические исследования в цикле сон-бодрствование;

1) Изучение эмоционально-личностных особенностей больных;

5) Анализ состояния неспецифических систем мозга и посттрав

магической социальной адаптации.

Научнся новизна. Впервые осуществлено многомерное и комплек ное изучение вегетативных, электрофизиологических и психологкчес ких показателей у больных с последствиями ЧИ ь различных функци нальных состояниях мозга. Такое комплексное исследование позволи получить новые факты, существенно уточняющие патогенез и особенности клинических проявлений посттрав^атического периода. Устано лено, что состояние неспецифических систем мозга при последствия ЧМТ клинически проявляется психовегетатизным синдромом, выраженности которого влияет на состояние адаптации людей, перенесших Ч

изучение вегетативной сферы (Ф.А.Байахмедов и со-

рактерными признаками постгравыатическэго психовегетагиЕНОго ндрома являются нарушение соотношений активирующих и синхрона рующих систем мозга (проявляющееся в состояниях бодрствования !• чного сна), нарушение вегетативного обеспечения, психическая а:: ерция.

Показано, чтс для становления характера социальной адаптации пэсттравматическом периоде ведущая роль принадлежит выраженности иховегетативного синдрома.

Выявлено, что выраженность органической неврологической симп-аатики у большинства больнкх в посттравиатичесром периоде по авнению с острым периодом ЧМТ либо не меняется, либо имеет .тен--•ншэ к регрессу. Отмечено, что показатели зхоэниефалографин (ши-■¡а Ш желудочка) ыоето использовать для прогноза состояния адапта-1 после ЧдГГ.

Впервые представлена конкретная роль (мера информативности) юльных клинико-диагностических факторов для характеристики той 1 иной степени (полная, относительная, недостаточная, резко на-генная) социальной адаптации после ЧМГ.

Уточнены фекторн "риска" и благоприятного прогноза для боль-с с травматическим поражением головного мозга. Обсуядекы основ» звенья патогенетической терапии больнмх с последствиями ЧМТ.

На защиту выносятся следутацие положения:

1. Патофизиологические «эханизиом, влияющим на состояние со-иьной адаптации в посттравматическом периоде, является дисфунк-I неспецифических, систем мозга, клинически проявляющаяся пенхо-'етативньгн синдромом.

2. Ведущим звеном психовегетатизного синдрола, определкщиы или иную степень социальной адаптации у лидёй, перенесших ЧМТ, шется степень выраленкостн змоционально-личностшгх расстройств.

3. Состояние социальной адаптации у болыгах с последствиями

41iT зависит, помимо выраженности психовегетативного синдрома, о' совокупного влияния четырнадцати выделенных в исследованиях диа: ностических факторов, отражающих особенности острой 41JI, премор видные и общебиологические характеристики личности пострадавших клинические проявления (неврологические, психогенные, соматические) в посттравматическом периоде.

Практическая значимость и внедрение результатов исследоваш Выявленный в работе клинико-психофизиологический паттерн п< ледствий неотягощенной ЧНТ (т.е. без явных психогений в анамнез< м сопутствующей соматической патологии) может служить основой flJ разработки критериев дифференциальной диагностики травматически] поражений мозга от церебральных заболеваний другой втиологии (bi палительные, сосудистые, психогенные и др.).

Патогенетическое лечение больных с последствиями 4JJT прежде всего должно быть направлено на коррекцию эмоционально-личностнь расстройств и проявлений вегетативной дисфункции в сердечно-сос) диетой системе.

При обследовании больных с последствиями ЧИГ в неврологичес

ккх кабинетах и отделениях, в практике врачебнэ-трудовой и воет »

экспертизы, а также при разработке конкретных мероприятий no пос тению реабилитационного потенциала целесообразно использование р работанных нами клинико-диагностических таблиц определения степе посттравматической социальной адаптации.

По мере накопления знаний о новых факторах, оказывающих вли ние на состояние социальной адаптации после 4iiT, специально доставленная диалоговая программа для ЭВМ обеспечивает возможность дальнейшего совершенствования экспертной и реабилитационной cvict в посттравматическом периоде/

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностической работе неврологического отделения I республиканской клинической больниц

.Ижевска, неврологических отделениях медсанчастей )* I, 3 ь .Ижевска, А1ВД УАССР, неврологической отделении отделенчески ицы станции Ижевск ГЖД,

Публикации и апробация рабати. Материала диссертации оп) ешц б 10 статьях, 2 тезисах Всесоюзной и Всероссийской научн онфоренций. Работа заслушана к одобрнна к эшпсге нз хонфоренг. афчдры нервных болезней Ижевского медицинского института, сопкой конференции кафэдры нервных болезнеП лечебного факультета I» м.И.М.Сеченова и Всесоюзного Центра вегетативной патологии.

Материалы диссертации докладывались аа заседаниях общества европатологов и психиатров УАССР (1903, 1984, 1985, 1986, 193?, 988гг.), на конференциях Всесоюзного Центра вегетативной патохо-ии (1984, 1937, 1989гг.), на Всероссийской научной конференции Вегетативные нарушения при неврозах и соматической патологии" Горький, 1964), на Всесоюзной научной конференции "Актуальные вор осы физиологии и патологии сна" (Москва, 1985).

Объем и структура работы. Диссертация содерзят »"253 страницы ллпшэггасгюго текста, состоящего из введения, 6 глае, обсуждения олучечньгх результатов, аыводов и приложения. Работа шедючает 32 исунка и 60 таблиц. Библиография состоит из '564 источников лите-атуры.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных. Обследовало :СЬ больных с последствиям:-! ЧЬЯ1, среди них мужчин 106, кенщ/н 99, юзрасг от 16 до 50 лот.

Острый период ЧМТ изучался по данным медицинской документация история болезни, амбулаторные карты). У большинства больных (180) ¡мелась закрытая ЧМТ, у остальных - открытая непроникающая ЧМТ. [лительность потери сознания у 98 больных была кратковременной:

от нескольких секунд до 60 минут, у 39 составляла несколько часов (менее суток), у 26 - продолжалась более суток (до 12 дней). У 63 обследовании* имела место ретроградная амнезия. 42 больных потерю создания в момент ЧкТ отрицали.

Биомеханика острой Ч\1Т у обследованных больных была различной, отражая частные особенности бытовых (127), производственных (46) ч транспортных (32) травм. На основании классификации ЧМТ А.Н. Коновалова и соавт. (1965) 116 человек перенесли легкух> ЧкТ (76 сотрясение, 38 ушиб мозга легкой степени), 35 - ЧкТ средней тяжести и 54 - тякелуп ЧЧТ. 1£о больных в остром периоде лечились стационарно, 40 - амбулатории.

Срок давности ЧяТ к моменту настоящего исследования у 37 боль ных составлял ст 1,5 до 6 лес., у 65 - от 6 мес. до I года и у 102 - более I года (дс 8 лет). Характер самочувствия в посттравматическом периоде был различным: 28 человек жалоб не предъявляли; остальные испытывали те или иняе проявления дискомфорта, по поводу которых 131 челорек обращался к врачу (группа с активными жалобами), а 46 - не обращались (группа с пассивными жалобами). В сравнительном аспекте отмечено, что в группе обследованных, активно обращающихся за помощью к врачам, статистически достоверно выше частота таких жалоб, как постоянная головная боль, нарушение сна, общая слабость, поиатывание при ходьбе, слабость в конечностях, боли в сблас*и сердца (Р< 0,05-0,01). В свою очередь, в группе больных не обращающчхся в посттравматическом периода к врачам, достоверно выше частота представленности периодической головной боли (Р<0,03).

У 09 из 205 больных с последствиями ЧМТ органических симптомов порр.жения ЦКС но определялось. Среди остальных больных с признаками поражения анимельной нервной системы у 80 органическая де-фицитагадосгь мозга в целом была легкой (рассеянные знаки или диффузное поражение), а у 26 - умеренно или значительно выраженной

(стойкая очаговая неврологическая сииптома'.'я;«а). У всех 20о больных с последствиями ЧМТ при объективном осмотре обнаруживались гач-не различные перманентные вегето-сосудкстые расстройства, которкк чаще проявлялись в виде брадикардии или тахикардии, отклонения от возрастной нормы артериального давления (АД), попиленного блеска глаз, похолодания кистей рук, нарушения потоотделение и дермографизма и др. У 4 человек на фоне перманентных вегетативных карутпо-ний периодически отмечались вегето-сесудистме кризы смешанного характера.

Ведущий неврологически« синдромок. у ЬЭ больных с последствиями ЧМТ являлась вегетативная дистонлк, у '/9 - цефалгическиП сиид-рои, - 19 - вестибулокохиепрные нирушеимя, у 17 - астенический синдром, у 4 - расстройства движения (спастические парезы конечностей), у 3 - нарушение глазодвигательной иннервации. Нлииичесхие психопатологическиз проявления у 95 больных били характерны для тревожно-депрессивного синдрома, у 34 - ипохондрического синдрома, у 29 - истерического синдрома. Остальные 47 больных с последствиями ЧМТ были без заметных эмоциональных расстройств.

107 больнмх с последствиями ЧМТ отличались в прсморбиде высокий уровнем сопиябельности: развитым чувством долга, ответственности, положительными социально-трудовмми установками. Остальные 98 5ольных имели недостаточного лр^орбиднуи соцнаЗельность: малая конформность, неуверенность в с site и заитрашем дне, снижение или вообще отсутствие интереса и отрешения к труду, иждивенческие установки, у некоторых - злоупотребление алкоголем, асоциальные формы поведения (судимость за хулиганство) и др.

Больпииство обследованных с последствиями ЧМТ - 180 человек -соматически были здоровы, а у 25 - имелись сопутствующие нерезко выраженные соматические бох.егни преимущественно со стороны пищеварительной системы.

Лишь у 51 обследованного с последствиями ЧЫТ не было психо-¿мирудщих факторов в анамнззн. У остальных 154 больных иыелиа •анич на пснхог^нии в детстве, лреиорбиде, после ЧВТ, а также сочетание.

У 28 больных отмечен регрвдиентний ткп течения траьыатическс .тезки головного мозга со стойкой компенсацией! у 137 - ремитти-•щий и у 40 - прогредиентный.

По характеру социальной адаптации обследованные с последствк :чу, ЧМТ распределялись следующий образом: полная адаптация - у 2£ относительная - у 45, недостаточная - у 92, резко нарушенная - у 40 больных. При этом а первую группу вошли лица полностью адаптированные и не имзгацие жалоб в посттравматическом периоде. Критериями для относительней адаптации являлись сохранность и успешное выполнение после ЧМТ прежней работы, однако имеются жалобы (они могут быть пассивного характера) и редкая обращаемость к врачам (1-2 рлза в год) с последующими длительными ремиссиями после лече нил.

Чедостатская аваптсгия определялась при вынужденном переход после ЧМТ на более легкую работу, а также при наличии активных ка

л

лоб и частой обращаемости к врачам. Тек, 22 больны* с недостаточной едгшт&гией вынуждены были после ЧМТ сменить специальность на более легкую, 6 человек перешли на облегченные условия труда на сеойм производстве. 9 больных получили Ш группу инвалидности. У oi талии/ 55 больных с недостаточной адаптацией, выполнявших прежыт работу, имелись много жалоб, что заставляло обращаться л врачам.

.Для больных с дезадаптацией характерным являлось резкое нару •ъение вмененного стереотипа, невозможность работать. У 2 из них после ЧА1Т имелось I группа инвалидности, у II больных - П группа ■.^валидное ги, у 6 человек - Ш группа инвалидности - У 19 больных с -.»адаптацией давность ЧМТ была меньше 7-8 мес., в связи с чем от

продолжали лечение на больничном листе и ВТЭК „ччя устпковльнич

)

группы инвалидности еще не проходили. Лтаь у 2 человек дезачяптм ция наступила в отдаленном периоде, спустя 3-5 лот после ММГ, нп фоне актуарных пролонгированных психогений.

Контрольную группу составили 40 здоровых испытуемых ([3 му* чин, 22 женщины) аналогичного возраста. Исследования проводились в клинике нервных болезней Ижерского медицинского института и Вое -союзном Центра вегетативной патологии.

Методы исследования. Для реиения поставланных згдач бчли применены следующие методы:

1. Традиционное общсклиническэе к психо-неврологичес;коз.исследование.

2. Методы исследования вегетативной неявной системы: а) исходный вегетативный тонус исследовался с. помощью специальной комбинированной таблицы А.М.Весна и соавт. С19е1); б) вегетативную реактивность оценивали по данным глазо-сепдечного рэфлекса Дань-ини-Алнера; в) вегетативное обеспечение изучали при модулировании физических (ортостатическал и юптостатичссгал пробы) и психических (умственная нагрузка, отрицательные и положительных эмоции) форм деятельности.

3. Электрофиэиологическич методы: а) в состоянии расслабленного н нппрякснного (умственная нагрузка, отрицательные и почожи-тельнне эмоции) дневного бодрстзооачия доводилась полиграфическая регистрация электроэнцефалограммы (ЭОГ), кожно-гальвачического рефлекса (КГР) и электрокардиограммы (ЭКГ); исследовалась динамика угасания компонентов ориентировочной реакции ОР): ЭЭГ, ИГР и не-спацифического ответа (НО) при эоздейсгвии индифферентных чвуковых раздражителей; проводилась проба трехминутной гипорвенгилятшой. Анализировались характеристики альфа-ритма (частота, амплитуда, индекс текущей синхронизации мозга, альфа-индекс), реактивность

мозга, а также уровень КГР в фоне и при нагрузках; б) в состоянии естественного ночного сна. Это исследование включало непрерывную регистрацию ЭЭГ, ЭКГ, КГР, электроокулогракмы (ЭОГ) и электромио-граммы (ЭМГ). Регистрация ночных полиграфических записей к анализ структурных характеристик сна осуществлялись в соответствии с международными критериями ( /1. ЯесШско^^ел., А. , 1968).

4. Психологические методы: а) тест многостороннего исследования личности (МИЛ) - модифицированный и рестандартизированный париант теста мм Р/ (Ф.Б.Берсзкн и соавт.,1976) - позволяет оценить актуальное психическое состояние и особенности личности;

б) тест Спплбергера - позволяет оценить уровень реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ); в) корректурная проба Бурдона (показатели точности и продуктивности) позволяет характеризовать сос тонние актирного внимания; г) таблицы Шульте - для характеристики скорости ориентировочно-поисковых движений взора; д) счет по Кре-пелину - используется для изучения переключаемости, позволяет зыя-вить наличие томляемости; е) тест 10 слов - для оценки состояния кратковременной памяти.

5. Катамнез. Динамическое наблюдение за состоянием обследо-впнмнх с последствиями ЧДГГ проводилось в течение одного-пяти лет путем периодических консультаций или повторных госпитализаций в неврологическую клинику. О состоянии социальной адаптации судили также по письменным ответам больных (галобы, эфteктивнocть лечения, характер и успешность выполнения трудовой деятельности и др.

6. Статистическую обработку полученных результатов проводи ли с помощью ЗВЫ £0-1035. Для всех переменных каждой выборки вы-чисчялиеь средняя арифметическая, дисперсия, среднее квадратичное отклонение, ошибка средней. Для оценки степени выраженности стати< тических различий между однородными выборками использовали козффи 1'кеит Ь Стыодента, критерий согласия хи-квадрат Пирсона. В слу-

чаях малой выборки статистическую обработку результатов лровоюпи с использованием нопараметрических методов (Е.В.Гублер и A.A.I\?i;- • кин, 1973).

С целью выявления статистических взаимосвязей меь.пу изучаеш-ми вегетативными, электрсфи:>иэлогичеекими и психологическими показателями в каждой выборке для солос;гарляе!.!ых- показателей рассчитывали коэффициент линейной корреляции Пирсона. Для раснредзлечия по рангу информативности отдельных клинико-диагностических факторов (признаков), характеризующих ту ичи гну» степень социальной адаптации после ЧЛТ, использован вычислительный .метод так называемой последовательной диагностической процедуры с определением диагностических коэффициентов и меры информативности по С.Кульбаку (1967). '

Основные результаты исследований

I. Клинические вопросы. Сравнение неврологического статуса у больных в острой и отдаленном периодах 4ÜT позволило установить, что у большинства из них - 114 человек изменений в статусе не произошло, у 58 - отмечен частичный или полный регресс органических симптомов, а у 33 - нарастание -органической дефицитарности мозга.

Отмечено, что при последствиях легкой '1М частота клинических наблюдений без органических признаков поражения мозга существенно выше по сравнению с более тяжелыми формный ЧЫТ (Р< О,COI). Кроме того, выявлено, что после тяжелой ЧЫГ нормальные кралиограмыы при

обзорной рентгенографии черепа наблюдаются достоверно-реже, чем

*

при последствиях более легких форм ЧЫТ (Р <• 0,01-0,001). При офтальмоскопии после легкой ЧМТ частота наблюдений неизмененного глазного дна существенно выше по сравнению с последствиями тяжелой ЧМТ (Р 4 0,05).

Визуальный анализ фоновой биоэлектрической активности голое -ного мозга, проведенный на основании классификации Е.А.япр^ун'Чгой

и В.С.Лосева (1984) с выделением 5 типов и 20 групп ЭЭГ показал, что у больных в пост~раьматическом периоде наблюдаются различные тики ЭЭГ'. При этом чаще встречался I тип ЭЗГ (организованный во времени и пространстве) - у 46,8£ больных. Далее, в порядке убывания частоты наблюдений, отмочен У тип ЭЭГ (дезорганизованный, с преобладанием тета-дельта-активности) - 20,056, [1 тип ЭЭГ (синхронный, мокоритмичный) - 14,6^, Ш тип ЗЭГ (десинхронный) - 10,3

IV тип ЭЭГ (дезорганизованный, с преобладанием альфа-активности) 8,2"* наблюдений. Чаще определялись 3-я и 2-я группы ЭЭГ (в преде лах нормы или легкая степень нарушения фона ЭЭГ) - у 39,больн 17-.ч группа (умеренные или значительные изменения ЭЭГ) - у 11,7$ и 6-я группа (легкие или умеренные изменения ЭЭГ) - у 11,25?.

V 53,7$ обследованных с последствиями Ч^Т на ЭЭГ отмечены призна ¡;и оралыю-ствсловой дисфункции в зиде билатерально-синхронных вспипек тета-колебалий; у 36,больных имелись очаговые знаки, обычно нерезко выраженные.

В сравнительном плане отмечено, что при последствиях тяжело ЧйТ частота наблюдений 1У типа фоновой ЭЭГ (дезорганизованного, I

преобладанием альфа-активности) достоверно выше, чем после легко!

1

ЧМТ (Р < 0,05). Очаговые знаки на ЗЭГ при последствиях легкой 411' определяются существенно реже но сравнению с более тяжелыми форм! ии ЧМГ (Р < 0,03-0,001). •

Наиболее частой жалобой в посттравматическом периоде являла« голоднаг боль ~ у 158 из 205 обследованных. Анализ, проведенный на основании клиличзской картины и параклинических методов исследования с использованием классификации головной боли Р.Боконжича (1934) показал, что при последствиях ЧМТ могут возникать различш т:«пи цвфалгии (вследствие мышечного напряжения, сосудистая немнг-рзноа..ад, вследствие натяжения, смешанный тип). При зтом преобладала (у 87 бальных) головная боль вследствие мышечного напряжение

Имеется тенденция ч уменьшений ширины III желудочка при j-xooh-ефалографии (ЭХО-ЭГ) по меое увеличения продолжительности постревматического периода. При этом у больных с длвнсстья ЧМТ Оолео года величина Ш желудочка статистически достоверно меныпе, "ct: группах обследованных с дапнос*ые ЧМТ до 6 мес. (Р< 0,001), а акже от 6 мес. до I года (Р < 0,05). Кроме того, установлено, что группэ полностью адаптированных льдей ширина ill желудочка при , ХО-ЭГ статистически достозеркс меныяе, чем среди бальных с Toft чи иной степенью снижения адаптации (Р <• 0,05-0,001).

2. Неспецифические системы мозга к состоянии дневного бодр-гвования. Комплексный анализ вегетативных, злекгрофизиологичес-« и психологических показателей, имеющих статистически доетоеор-je отличия от нормы, позволил выявить у больных с последствиями оТ психовегетативный синдром, свидетельстьутецкй а дисфункции но-мифических систем мозга в посттравматическом периоде. Общими ?еньями этого синдрома у больных с различной степенью тятчест* 'ШТ 5ляются: среди ЭЭГ - показателей - уменькекняя представлеичость тьфа-ритмя в состоянии расслабленного бодрствования и нарушении >иентировочной реакции (с угасанием неспеиифнче<?кого отвстл, эа->м реакции десинхрониэаши и лизь я последней очередь - KFP); вегетативной системе - нарушпние вегетативного обеспечения ^мзк-;ских форм деятельности (ортостатическан и хлитюстпткческзя про-0; в психической сфзре - тревожно-депрессивные черты и аутич-ють в структуре личности, повышенный уровень реактивной и лич-1стн0й тревогч-юсти по шкале Спилбергера, снижение показателей вменения психологических тестов: корректурной пробы Бурдой?.. (поо-гктизность), таблиц [Пульте, счета по Крепелину, теста 10 слоя пороченное воспроизведение).

Влияние степени тяжести перенесенной ЧьЛ.' на кнтегрятивную ятельнооть мозга в посттрлвматическом периоде проявляется в це-

лом ряде тенденций. Так, четкий парасимпатический сдвиг б сердечно-сосудистой системе в состоянии покоя определяется в основном у больных с последствиями легкой и тяжелой ЧЫТ. Вегетативная реактивность в пробе Даньини-Апшера при последствиях легкой ЧШ" является сниженной, £ после тяжелой ЧЫТ - извращенной (в обоих сопоставлениях критерий достоверности Р отличий от нормы равен 0,001). Фоновые показатели в кардио-васкулярной системе и вегетативная реактивность в наименьшей мере нарушены у больных, перенесших сред-нетяхелую Ч^'Г. Индекс текущей синхронизации мозга в фоне обратно пропорционален степени тяжести перенесенной ЧЫТ; при этом при последствиях легкой ЧАГГ он достоверно превышает не только норму, но и соответствующий показатель после тяжелой ЧЬТ (Р 4 0,05).

Аналис выраженности вегетативных сдвигов у больных при хлино статической пробе и во время умственной нагрузки, а также скорости угасания РД при протекании ОР, степени активации КГР во время умственной деятельности показывает, что в посттравматическом периоде неспецифические системы мозга в состоянии дневного бодрство вания наиболее реактивны после легкой ЧМТ, а наименее реактивны -при последствиях тяжелой ЧкТ. Промежуточное положение между ними занимает 'ШТ средней тяжести.

При последствиях легкой ЧУТ особенно заметна эмоциональная неустойчивость. Для больных после тяжелой ЧМ'Г более характерны стойкие депрессивные проявления. При втом только в группе обсдедо ванных с последствиями тяжелой ЧкТ усредненный профиль личности, по денным теста МИЛ, выходит за границы принятой психической норм по 2-й (тревожно-депрессивной) и 8-й (аутичность) шкалам. В отличие от последотпий легкой или среднетяжелой ЧМТ у больных, перенесших тяжелую 'ШТ, существенно снижен по сравнению с нормой пока затель точности в корректурной пробе (Р ^ 0,05) и чаще выявляются нарушения в нечосрадственном воспроизведении кратковременной па-

пяти. Представленные данные показывает, что наибольшие изменения в структуре личности и наиболее заметнее снижении интеллектуально-мнестическкх возможностей определяется у больных после тяжелой ЧИХ

В отношении роли функциональной межполутачрной асимметрии мозга в проявлениях психовегетативного синдрома установлено, что индекс Хильденбранта (отражающий мелссистеинче соотношения кпрдиовас-кулярной и дыхательной систем) у больных с прявополуттрннм поражением статистически достоверно хуже (снижен) по сравнению с левопо-лушарным поражением мозга (Р* 0,05), при котором индекс Хильденбранта существенно не. отличается от нормы.

Установлено, что помимо степени ЧЭТ, существенное влияний на выраженность проявлений психовегетативного синдрома оказывает целый ряд других факторов, в частности, срок давности ЧМТ, психогении (детства, в преиорбиде, после Ч"а'Г), пол и возраст больных. Лри этом выраженность электрофизиологических показателей в значительной мере зависит от срока давности ЧМГ. Анализ ЭЭГ-показателей (амплитуда и представленность альфа-ритма в фоне, а также при предъявлении звуковых стимулов и умственной деятельности; особенности протекания ОР) показывает, что с увеличением продолжительности посттрппмятического периода происходит нарастание активности восходящих десинхронизирующих систем мозга. Интенсивность же процессов синхронизации (по данным индекса текущей синхронизации мозга) при этом, наоборот, уменьшается. Особенно заметно преобпадание восходящих активирующих влияний в состоянии расслабленного и напряженного бодрствования у обследованных с давностью ЧМТ более I года. Анализ активаиионннх сдвигов КГР у больных во время умственной и эмоционально-отрицательной деятельности свидетельствует о том, что по мере увеличения срока давности ЧМТ, интенсивность влияния активирующих систем мозга в нисходящем направлении снижается (проявление формы дезинтеграции восходящих и нисходящих неспепифи-

членик систом мозга).

»

С характером самочувствия после ЧМТ (хорошее самочувствие, гллобу активного или пассивного характера) в первую очередь корр лнр/дт результаты экспериыентр.чьно-психслогического исследования Ухудшение самочувствия у больных, клинически и по данным теста МИЛ, сочетается нарастанием выраженности тревожных, ипохондричес них и истерических проявлений, возникают трудности в межличности контактах, снинается эффективность выполнения большинства психол гнчэских тестов (проба Бурдона, таблицы Шульте, тест 10 слов).

Пзихотрапмирухнцая отягощенность жизненного пути пострадав™ проявляется усилением выраженности неврастенического фона, а так повш!«чием целого ряда других шкал (4, 6, 7, й и нулевая) теста А"ИЛ, отр-мпшцих более глубокие сдвиги в структуре личности. При этом особенно высокие показатели шкал невротической триады опре;] лястся у Сольных с психогеншши, имевшими место в периоде посла ЧМТ. Рскхогенные факторы в периоде поело ЧМТ наиболее неблагопри ктно отражаются и на состоянии вегетативной сферы: парасимпатиче кий сдвиг в кефдчояаскулярной системе по индексу Кердо становитс при отоы особенно выраиенным.

При изучении психовегетативных взаимоотношений в ноеттравм'а ческом перисдо отмечено: преобладании в общем исходном вегетатив ной тонусе при греЕОтхмо-деприссивном и историческом синдромах си патикотонии» а при ипохондрическом синдроме - парасимпатических влияний; статистически достоверное снижение по сравнению с норме (Р С 0,05) индекса Хильденбранта при чстерическом синдроме; сни» ьнй хьрактор вегзтагивного реагирования у больных с тревожно-дел рессивныл синдромом, извршцонннй - при ипохондрическом и мстерич хок синдромах.

При анализа психофизиологических взаимоотношений при послед стлиях ЧМТ отмечено, что у больных с ипохондрическим и особенно

истерическим синдромами неспепифические системы мозга более рспь тивны, чем при тревожно-депрессивном синдроме.

В посттравматическом периоде у женщин степень вегетативной дистонии по фоновым показателям в чардио-вяск>ллрной и дыхательной системах выраяэна ярче, чем у мужчин (Р< 0,05-0,С01). В,т<ж> далее указать, что если для мужчин с последствиям» ЧМТ в оснорно;. характерна умеренно выраженная тревожность, то у жен-дин, клиничсч ки и по данным шкалы Спилбергера, уровень тревожности заметно выше (Р < 0,001).

Частные особенности проявлений поеттряямлтнчвекого психовеге татнвного синдрома в разных возрастных группах обследованных свидетельствуют об относительно большей сохранности неспецифических систем мозга у бсльнчх в возрасте 16-20 лет и, наоборот, о наибольшей ранимости структур ЛРК у больных самой старшей возрастной группы (41-50 лет). При этом возрастной фактор преимущественно влияет на выраженность вегетативных и психологических показателей в посттравматическом периоде.

Изучены особенности интвгративной деятельности мозга у 47 больных с последствиями неотягощенной Чаи' (т.е. без явных психогений в анамнезе и сопутствующей соматической патологии). ПсихоЕ.еге-татигный синдром у них характеризуется: в вегетативной сфере четкой парасимпатической направленностью фоновых показателей (ЧСС, систолического и диастолического АД) в кардио-васкулярной системе, сниженной вегетативной реактивностью, избнточннм вегетативным обеспечением на всем протяжении ортостятической пробы и в клиностати-ческой пробе, - начиная со 2-го десятисекундного интервала первой минуты; по злектрофизиологическим показателям - повышенном индекса текущей синхронизации мозга и уровня КГР в- фоне, нарушением ОР; в психической сфере - умеренными тревожно-депрессивными проявлениями и аутичностыо (по данным теста ШЛ и шкалы Спилбергера),

сниженной ггоодуктивностью в корректурной пробе и в счете по Крепе-лину, замедленной скоростью ориентировочно-поисковых движений взо-юа.

Устаноплено, что у больных с разной степенью социальной адаптации после 4i.iT з проявлениях психовегетативного синдрома имеется ряд отличительных особенностей. Нарастание выраженности этого синдрома соответствует снижению адаптационных возможностей индивидуума. Пои этом осьо%ныы фактором характеристики той или иной степени пск;ттравыати«еской социальной адаптации являются показатели психической сферы, презде всего особенности личности пострадавших. Так, у обследованных с полной адаптацией психопатологические изменения со стороны структуры личности носят субклинический характер. Наблюдается четкая тенденция к ухудшению степени адаптации по мере нарастания выраженности 1-й (ипохондрической), 2-й (тревожно-депрессивной) , 8-й (аутичность) шкал в профиле личности больных по данным теста Ш1. Снижение степени адаптации клинически проявляется также повышением показателей большинства других шкал (/■" , 3, 4, б, 7 и нулзвая) теста ПИЛ, а текже нарастанием обоих видов тревожности по шкале Спчлбергзра. Наиболее низкие показатели при вы>

полпенни психологических тестсв Бурдона, таблиц Шучьте, счета по Нреп&лину, тесга [0 слов определяются в группах обследованных с недостаточной и особенно резко нарушенной адаптацией.

Е^ектруфигиологические л вегетативные показатели, ио нашим данным, для характеристики той или иней степени адаптации в посттравматическом периоде имеют лишь относительное (дополнительное) значение.

3. Неспецифическив систеш мозга в состоянии ночного сна. Исследование ночного сна проведено у 27 больных с последствиями Чл.Т. Заявленные полиграфические характеристики, имеющие статистически достоверные отличия от нормы, не являются абсолютно одно- •

значными для оценки соотношения синхронизирутаппх и активирующ/х систем мозга в организации ночного сна после ЧИТ. Так, с одной стороны, субъективные расстройства сна, удлинение времени засыгл-ния, сокращение общей продолжительности сна, а также увеличение числа движений во П стадии ФЖ свидетельствуют об усилении ау.тиг*. рующих механизмов мозга. С другой стороны, укорочение продолжительности I стадии ЖС, увеличение представленности Г. стадии и индекса сонных веретен, уменьаение спонтппшх и тонических акту.-ваций, а также показателя АИД в отдельных стадиях '1иС указывает на повышение деятельности синхронизирующих аппаратов, - в ча-.гное-тик таламс-кортикальной системы."

Следует подчеркнуть, что отмеченные изменения в структуру сна касаются в основном поверхностного сна (I и П стадии), в то время как длительность стадий глубокого сна (дельта-сон) и ФБС существенно не отличаются от нормы.

Дополнительный анализ полиграфических характеристик в зависимости от степени тяжести и срока давности ЧЬТ, характера психопатологического синдрома, показателей РТ и ЛТ по шкале Сцилбергера, степени социальной адаптации, пола обследованных показал возможность существенного влияния перечисленных факторов на структурную организацию ска. Отмечено, в частности, что для ночного сна после легкой ЧУГ в основном характерно преобладание деятельности десинхронизирующих аппаратов, в то время как яри последствиях среднетя-желой и тяжелой 4i.iT определяется одновременно усиление активности синхронизирующих и десинхронизирующих неспецифичесчих систем мозга. В посттравметическом периоде у высокотревожных больных нечной сон язлязтея более активированным, чем в умеренно тревожной подгруппе. Наиболее быстрое время засыпания отмечено у полностью адаптированных после ЧМГ.

4. Факторы, влияющие на состояние социальной адаптации. При

детальном анализе характера адаптации у обследованных больных с учетом различных клиннко-неэрологических, психогенных и социальных факторов (всего проанализирован 21 признак) острого и отдаленного периодов Ч1аТ установлено, что помимо выраженности психовегэ-тативного синдрома, существенное влияние ка состояние посттравма-

I

ткческой социальной адаптации оказывают следующие 14 клинико-диагностических признаков: I) степень тяжести ЧлТ; 2) срок давности Чл/Г; 3) вид травматизма; 4) механизм острой ЧМТ; 5) стэпень выраженности органической дефицитарности мозга; 6) ширина 111 желудочка п пссттравматичсском периоде; 7) особенности прсморбидной социа-бельности пострадавших; 8) представленность психогений в анамнезе; 9) психопатологические посттравматические синдромы; 10) уровень выраженности реактивной и личностной тревожности по икале Спилбер-гера; II) состояние ночного сна после ЧУГ; 12) характер соматического статуса; 13) пол и 14) возраст обследованных.

Вычислена конкретная мера информативности указанных клинико-диагностических факторов; с учетом полученных данных составлены диагностические таблицы определения степени посттравматической адаптации.

Первостепенное значение для характеристики состояния адаптации после Ч\.Т имеют, как свицзтельствуют наши результаты, совокупность факторов, прямо или опосредованно связанных с психическим состоянием индивидуума, - психогении в анамнезе, преморбидные особенности личности, клинические психопатологические синдромы, уровень реактивной и личностной тревожности пострадавших. При этом наиболее заметно ухудшают характер адаптации различны» психопатологические синдромы.

Информативная значимость -клинико-неврологически/ факторов, прямо или косвенно связанных с органическим поражением мозга (степень тякести ЧМТ, выраженность посттр^выатической органической

.ефицитарности мезга, ширина III желудочка но данным ¿iXO-i.T), плн ¡оциальных исходив в посттраьматическом периопе в пело.' ¡.'енео .-а->етна по сравнению с факторами, характериаущиии :u;cx.iвеское сое-•ояние больных.

5. Катамнестическое набиоденио. Результаты катиинштнчи.'^и! ^ шалиэа, проведенного у 130 больных с последствиями 'Ы', показали, iro в динамике посттравмстического периода, сгту;'гч I -Ь пет, произошло статистически достоверное (Р А 0,05) увеличение; частоты най-юдений с относительной адаптацией j«. уменьшение чь.'-готы смуча-гн о аеэадапгадией. При этом у больных с последствия!:и '.егкой Ч.'Л' ни-кетное улучшение степени адаптации в первую эчереаь наблюцыюсе после разрешения актуальных психотравмирующих факторов, а при мое ледствиях-'тяжело Я 4 IT позыяение степени адаптации происходило постепенно с уменьшением выражзнности органической дефицитарнсспг мозга после нескольких повторных курсов реабилитационной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты приведенных исследований позволяют абсудить ряд важьих аспектов, связанных с клинической картиной, интегративной деятельностью мозга и вопросами адаптации в посттривнатическом периоде.

I. Уменьшение выраженности органических неврологических симптомов у больных в динамике пооттравмятического периода с; одновременным сущестгенным уменьшением ширины ill желудочка при ОХО-ЭГ, частоты констатации рентгенологических симптомов внутри'-.арепной гипертензии, а также признаков орально-стволовой дисфункции на ЭЭГ свидетельствует о преобладании тенденций к регрессу представленности органической основы в клинических проявлениях последствий ЧА;Т.

В отдаленном периоде наблюдается сближение выраженности .хирологических проявлений после легкой, среднетяжелой н тяжел ,!»'

(,п тех случаях, когда преимущественно страдают базальные структу ры мозга) ЧМТ. Наиболее частыми неврологическими находками в пос травматическом периоде, по налим данным, являются недостаточност глазодвигательной и (или) кохлеовестибулярной иннервации, легкая пирамидная симптоматика.

В наблюдениях же с конвекситальным поражением мозга вследст вио тяжелой ЧЬЯ характерна констатация в посттравматическом пери оде очагоЕой неврологической симптоматики с центральным моно- ил гемипарезом, расстройством чувствительности по корковому типу, н руишнием психических функций.

Для характеристики отдаленных исходов после 4NiT любой степе ни тяжести клиническая значимость психопатологических синдромов, по на'пим наблюдениям, как правило, вггле, чем неврологических син ромоэ. Органические знаки поражения ЦНС, как и различные вегетативные симптомы, обычно негрубо выраженные, составляют как бы ок ружаищий "фон", а "ядром" клинических проявлений являются психоп тологические расстройстве..

2. Результаты нсяих исследований способствуют значительному углубления современных представлений о патофизиологии посттравма тичсского периода. Проведенный функпионально-неврологическиР. ана лиз свидетельствует о том, что патофизиологический аспект пробле мы последствий Ч1..Т тесно связан с дисфункцией неспеиифических ей тем мозга.

Представление о дисфункции срединных структур мозга в гост-трапматическом периоде формировалось до сих пор в неврологии пре мужественно ня основе морфологических исследований (на примере сведений о биомеханике ЧшТ, данных ПЭГ, компьютерной томографии др.), патофизиологическая же сторона данного вопроса, ввиду той или иней ограниченности методологических подходов большинства ис следований, раскрыта явно недостаточно. Наши результаты комплекс

юго изучения вегетативных, психологических и ЭоГ-показателей у $ольных в различных функциональных состояниях мозга позволяют 1ать наиболее полную характеристику состояния психо-вегето-еомс-гической регуляции функций при последствиях ЧлТ.

По имеющимся представлениям (А.1д.Вейм,1974,1Ус38) дисфункция «специфических систем мозга при органических и психогенных заболеваниях ЦНС нарушает интегративнуи деятельность мозга, что ведет к различным проявлениям психовегет'ативного синдрома. 3 налих исследованиях полно представлены конкретные клинические проявления психовегетативного синдрома (как следствие межсиетемной, внутрисистемной и межполушарной форм дезинтеграции) при последствиях ЧИГ.

Частыми проявлениями психовегетативного синдрома в посттрав-«атическом периоде, по нааим данным, являются: в вегетативной системе парасимпатический сдвиг фоновых показателей сердечно-сосудистой системы, избыточность вегетативного обеспечения физических форм деятельности1, ко ЭЭГ-показателям - сниженная представленность альфа-активности в состоянии расслабленного бодрствования, нарушение порядка и скорости угасания ОР; в психической сфере - иаменз-ния со стороны структуры личности в вида тревожно-депрессивных проявлений, а также ухудшение показателей активного внимания и пе-реклпчаемости, скорости ориентировочно-поисковых движений взора.

Облигатность вегетативных нарушений для травматической болезни головного мозга в настоящее время является общепризнанным фактом, однако конкретные данные о состоянии вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения различных форм деятельности при этом крайне малочисленны. Результаты проведенных нами исследований позволяют дать наиболее полные характорис тики функционирования различных звеньев вегетативной нервной системы при травматическом поражении мозга. Так, прежде всего в зтсм

плане нптш тчшные свидетельствует о той, что в исходном вегета1 тюм тонусс сердечно-сосудистой системы у большинства больных с последствиями 4:>.Т явно преобладает парасимпатикотония. При нед тяточном Снопом "настрое" показателей кардио-васкулярной сист для ччтирно? адаптивной деятельности вегетативная реактивность пробо Даньини-Алнера у многих больных с последствиями ЧкТ явля ся сниженной (включая обследованных после неотягощенной ЧМТ) и дг\к<? изпрпщенной. Выявленная нами избыточность вегетативного о пг"сния физических форм деятельности у больных также указывает нгоптимяльный хг.рактер функционирования недсегментарного отдел гегетативной нервной системы в посттрапматическом периоде.

Общепризнано, что функциональные сдвиги п сердечно-сосуди той системе во время различных форм деятельности организма слу важнейшим индикатором состояния системы адаптации (В.П.Казначе и сонвт.,1980). В этой связи мы склонны полагать, что с выявле ними нарушениями со стороны исходного вегетативного тонуса, ве тативной реактивности и вегетативного обеспечения физических § деятельности определенным образом связаны такие типичные для с щга с последствиями Ч!АТ жалобы, как обдая слабость, быстрая у1 лясмость, склонность к несистемному головокружению, "эамиранш облости сердца, сердцебиение, "прилив" к голове, ощущение пул! нии и др. Тем самым, мнению А.!>..Зиккиной и П.А.каккаяейского(! о тем, что глазную роль я возникновении посттрьвматическюс ас ческих состояний играет дефектность регуляторных функций мест фических образований мозга, получает, по результатам наших ИС( дованкй, практическое обоснование конкретным особенностям про' ния вегетативной дисфункции после ЧМТ. При обсуждении ыехачиз! возникновения астенических состояний следует учитывать также нения со стороны психической сферы после ЧМ.

Наиболее характерным электрофизиологическим признаком дл

последствий Ч&«Т является, по нашим данным, нарушение ¡юряакн и скорости угасания СР. Каи известно, ОР возникает как одно из нор бых проявлений активного взаимодействия организма с иаманитлейся ситуацией и отражает процессы становления нового действии М.Соколов, 1960). Выявленное нами нерушенио протекания ПР у больных с последствиями ЧШ1 укапывает на нарушение оптимального ремима согласования сенсорной, вегетативной и психической ;:цствы но зрьмп познавательной деятельности организма и становления нов-то де вия. Нарушение протекания ОР связано с дгсфункчиЛ! линбиио -ретку-лярного комплекса (ЛРК) и является одним из частных ирель.чпн:'.! психовегетативнсго синдрома.

'Исходя из нейрофизиологических представлений о фуни;ч-к..чаль -ной связи НО при протекании ОР с процессами контроля степени и о от ветствия "нервной модели" изменению ситуации, а РД - с р^рлнаасн-ей сенсорных процессов обеспечения необходимого урошн бодрстмова• ния и познавания ситуации (Л.П.Латащ,1968), и принимая но внимьы»1.* обычно невысокий альфа-индекс в фоне у обследованных болтах, естественно полагать, что выявленный наии факт ускоренного угисения НО и замедленного РД во время становления нового действия при последствиях ЧМГ прежде всего связан с усилением тонических влияний восходящей активирующей системы ствола мозга. Г|ри этом зал'едчешин скорость угасания ИГР при протекании ОР у наших больных связана со значимостью для них, вследствие эмоционапьнах расстройств большинства внешних раздражителей, с необходимость!) организации ответ ного действия.

Количественные характеристики других ЭОГ-яокапателай (в частности, индекса текшей синхронизации мозга и альфа-индекс;*) в. посттрачматическом периоде не всегда имеют однозначный х-зрактер, что связано, очевидно, с возможностью различных виаиноотгк-.^гний восходящих- влияний неспецифических систем с кортикофугсии.пой ы„.пу

лп'к«;П функций ретикулярных систем ыоэга (Р.А.Дуринян,1975).

Поскольку среди обследовенных были больные как с психогения ми р пчамнсле (их большинство), так и с неотягощенным анамнезом, то иг!* интерпретации полученных данных в отношении особенностей гтГ?л-:тапленчости у них значений альфа-индекса, мы склонны выска-пптн мнение, что усилению десинхронизирующих влияний в состоянии ри-плобленного бодрствования при травматической болезни дополнительно способствует психотравмирующая отягощенность личности пос ртлппих г той или иной выраженностью эффективных расстройств.

Пмятенное в ряде наблюдений у больных с последствиями ЧМТ понижение индекса текущей синхронизапии мозга на фоне сниженной представленности пльфа-активности в состоянии покоя, является пр явлением синхронизации активности отдельных нервных элементов др с другом, т.е. отражением внутренней синхронизации по Н.В.Голика (1960), А.Ы.ЗимкиноР. и П.А.Ыаккавейскому (1971).

Как показывают результаты наших исследований, травматическа лисфуикпия срединных гтруктур мозга сочетается с различными нару тениями в психической сфере. Прежде всего это относится к патоло пн^ским изменениям со стороны структуры личности в виде тревожно депрессивных, речо ипохондрических или демонстративных.тенденииГ о нородрнии, аутнзапии, интрапертипной направленности.

Травматические изменения личности до сих пор подробно аналй зирорялись в оенппном на психотическом уровне в рамках "большой" психиатрии, или г.е в судебно-экспертной практике. Представленные нами данные позволяют отразить невроаоподобные эмоционально-личн стные расстройства у большинства людей, перенесших ЧЬЯ1.

По мнению Л.С.Куликова (19/3), депрессивные симптомы у люде с последствиями 'ШТ появляются на фоне различных психотравмирую-пих ситуаций. Результаты нпттх исследований больных с последстпи мл неотточенной Ч1Л1 подчеркивают связь тревожно-депрессивных пр

явлений личности именно с травматическим поражение ии^га. При этом далее нельзя не считаться с тем обстоятельством, что триы^ь тическая дисфункция ЛРК изменяет эмоциональную реактивность, что в свою очередь, способствует повишенной восприимчивости бонмшх с последствиями ЧМТ к влиянию стрессовых факторов.

Выявленные при экспериментально-психологическом [иоленивании нарушения со.стороны активного внимания, переклкынищстп, скорой ти ориентировочно-поисковых движений взора являо-г-я, по -видимому, одним из частных проявлений посттраьматическоги лигшв-.-гетатилног;., синдрома и затрудняют адаптивные возможности больных.

Нарушение нормальных^ соотношений между синхронизируй'щи.ми и десинхронизирующими системами мозга при последствиях Ч1.Д' нриянлл-ется, как'показывают результаты наших исследований, не только а различных функциональных состояниях дневного бодрстьов&ния, но и в период ночного сна.

Роль психогенных факторов при травматическом поражении ми зга до сих пор в основном обсуждалась в связи с психопатологическими особенностями проявлений заболевания. Представленные наь'и рс;зуль • таты свидетельствуют о том, что психогенные факторп усугублпат вы ра.кенность посттравматического психо-вегето -шшгичдского р.* сс-.ог-ласования, т.е. усиливают (а иногда, может быть, и оприд-ия.ъг) степень дезорганизации интегративной деятельности мозга. В поиг верждение сказанному представляется важным подчеркнуть, чти при корреляционном анализе среди различных подгрупп обслепз-тиших гот-ко у больных с психогениями в преморбнде и особенно носче Ч'лГ ффициенты линейной корреляции между психологическими, кею^иссч;!,! мн и ЭЭГ-показателями имеют высокую силу связи.

По представлениям нейрофизиологии (Г.Л.Вартаннн, 19^", ц.Н.ис ницкий и В.В.Трубачев, 1974 и др.) нелинейность язлясг„*л об^б"-'ч« гическим свойствсм, необходимым для оптимального фунм.и.гн.ф.1:. н

ЧН<:. Н гэтоЯ связи можно высказать мнение о тэм, что психотравми-гудане факторы в г,{,сиор(1иле или после ЧМ7 усугубляют клиническую лчп.чтснтсть псигчвегетативного синдрома, способствуя формировании жестких отчетов мозга в отношении характера возможных проявлений психических, вегетативных и соматических реакций в поеттравма-тичг.ском периоде. Констатация в таких случаях однотипных жестких птт.'тлв г.о стороны ЛРК нв различные, постоянно меняющиеся условия н погейднечной жизни, затрудняют, естественно, адаптационные воз-м.'^чости индивидуума.

Раскрывая особенности интегративной деятельности мозга после Ч,\и, следует отметить, что поражение неспецифических систем мозга иг является, по-видимому, единственным патофизиологическим механизмам возникновения и клинической манифестации синдромов I эегтрав-;»'яти"еского периода. Подтвержаением сказанному служит тот факт, что части лиц, перензгших 'IV Г, самочувствие в последующем яаля-е-го; хорот.им; кроме того, следует указать и на ту группу людей (? напих наблюдениях '16 человек с пассивными жалобами), которые, хотя и испытывают в посттрапмытическэм периоде некоторые проявле-нил дискомфорта, к врачам обычно не обращаются.

Н ряде случаев (при незначительной выраженности психовегетативного синдрома) дисфункция неспецифических систем мозга создает благоприятную почву для срыва неустойчивой и легко ранимой компенсации, а непосредственными причинами клинической манифестации синлр-г-гав пост травматического периода являются дополнительные фак-т"ты, де^етпутецие подчас в комглексе друг е другом - преморбиднне -кпонтуаник личности, пктуояьные психогении (особенно пролонгиро-ллнни';) в периоде после Ч'>.Т, присоединение иитерчурректнмх яяболо-Г"11Ч'1 И др.

случаях грубого органического поражения мозга, вызванного :•••::<»н^чс-С! кы т.?куорсм, пкиковсгетптизичЯ синдром, являясь пагофи-

экологической основой неврологических синдромов, суцистпенно нл»:« ет на дальнейшее течение и социальный исход заболевании.

3. В свете теории функциональных систем (П.К.Анохин, JOt'îj), в результате сложного комплекса компенсаторных реакций организма, направленных на устранение патологического дефекта, формируется • новая неустойчивая нервная организация или система, благодаря чр-торой и поддерживается необходимый приспособительный ofiJ'eKV в нр^ делах нарушенной функции. Представление о формирован

нИ ÙC'ТвДСf3!1и

травматического поражения мозга новой функциональной системы и.ч сниженными адаптационными возможностями является основным ''uvonu-логическим подходом при решении клинических, экспертных и раьбнл:'-тационных вопросов, связанных с проблемой последствий Ч1..Г (Ю.Д. Арбатская', 1981 ; В.И.Климова-Черкасова и еоавт.,1983; И.П.¡lloran и соавт.,1984 и др.). Клиническими проявлениями действия дезинтегрс • ционных механизмов функциональной системы с ограниченными ьцапта-ционными возможностями, возникающей в связи о травматическим пора, жением мозга, являются, надо полагать, различные симптомы подробно раскрытого в наших исследованиях нсиховегетативного синдрома.

Все многообразие факторов, оказывающих совокупное влияние на становление социальной адаптации при последстниях Чи.Т, мо.шо свести, в известной мере условно, в следующие основные группы: Ппато-физиологические (поражение неспепифических систем мозга); 2) цре-морбидные (гармонично развитая личность или с деьианиями в поведении); 3) клинические (состояние неврологического, психического и соматического статуса) и другие медико-биологические фактора, отражающие обстоятельства травмы и особенности инпияиц^уна (степень тяжести и срок давности ЧйТ, биомеханика и вид травка!изпл, пал и возраст больных); 4) психосоциальные (пенхотрааиирущие сшуашм в быту и на производстве, неблагоприятное микр^с.л.шпьпсг: л крушение, способствующее возникновению но&оцеш-р'лч«ск:1Х jpi*,-¡iruiiin! на

болезнь и пассивный отдых). При этом чрезвычайно важным для клин! чеексй, экспертной и реабилитационной практики является то обсто) тельство, что, как свидетельствуют результаты напих катамнестичес ких исследований, характер адаптации в посттравматическом период« у конкретного индивидуума не является каким-то навсегда застывши» состоянием; напротив, при благоприятных условиях внутренней и внешне)* среди степень адаптации может повышаться, при неблагоприятных - ухудшаться.

Слздует подчеркнуть необходимость адекватной оценки при последствиях Ч^Г роли и удельного веса органического и психогенного факторов в каждом конкретном клиническом случае. Так, органически фактор поражения мозга непосредственной определяющей причиной де£ адаптации является, по нашим наблюдениям, сравнительно редко (пру последствиях тяжелой ЧмТ с грубой неврологической симптоматикой). В остальных случаях, в том числе и после тяжелой ЧЫТ, органический фактор для характеристики состояния социальной адаптации в посгтрЬвматическом периоде имеет дополнительное, а не первостепе! нее сначенне, и оказывает совокупное влияние наряду с другиии кл1 нико-диагностическими факторами.

При последствиях ке легкой ЧМТ, когда органическая дефицита^ ность ыозгяРлибо отсутствует, либс минимальна, имеющая место у р* да больных соииачьная дезадаптация является по существу проявлен ем психической дезадаптации, вызванной не только самой травмой (изменения эмоциональней реактивности), но и влиянием различных других неблагоприятных факторов (психотравмы, соматогении, старения и др.). Психическая дезадаптация приводит по существу к обще{ дезадаптации организма, б том числе дезадаптации вегетативной и соматической систем (Ю.А.Александровский,1976; Ц.П.Короленко,1974

Для адекватного понимания сути социальных исходов после ЧЫТ

*

еднеЯ тяжести более подходит, по налим неблюдениям, опемка, при-денная выше в отношении последствий легкой, а но тяжело? травим.

Разработанные нами диагностические таблицы по определенны епени адаптации, выделение фачторов "риска" и благоприятного оп.оэа позволяют не только обоснованно подходить к экспертным енкам, но и наметить пои этом конкретные узлогые задачи в счсто-реабилитационных мероприятий в каждом индивидуальном случае

Как справедливо полагают М.Т.Кузнецов (1973) и У.И.Шогпы . 986), унифицированная форма "построения" клинического диагноза ляется немаловажным методологическим инструментом для успешного шения клинико-диагностических, экспертных и реабилитационных просов последствий Ч!лТ. В отой связи мы считг.ем, что выбор ь ка-стве оптимальной диагностической формы традиционного клиническо-| функционального диагноза (с указанием степени тяжести перено-нной "\'.Т, неврологических ч психологических синдромов) в еочета-I» с обозначением степени социальной адаптации посротает бполно гьзктивно отразить состояние больнсго на данный момент; иадоб-ють в излишней детализации диагноза отпадает.

В свете результатов проведенного психофизиологического анг.лч-1 последствий ЧМТ представляется возможным обсушить ряд зопрос.ор ) повышению эффективности с йоте ¡.г: реабилитации при травматическом »"ажении головного мозга. При этом мы нсходиу из того. ч:то цеПст-;нная система реабилитации пк.т.очает в себя, как правила, 4 аспок-г. медицинский, психологический, трудовой (профессиональный) и жиалышй.

Опираясь на полученные характеристики ннтегративной дштель-зсти мозга в посттразматическом периоде, мы склонны полагать, »то медицинской реабилитации основное усилия врачей дэлячы быть кпп-авлены на решение двух узлов!« задач: I) коррекция психической [юры больных и 2) повышение адаптационно-компенсаторных позмож-

ноете!'- организма путем усиления симпатических влияний в сердечнососудистой системе.

ь'иоокий орснэл современных психотропных препаратов (транкв! лпплтпры, янтидепрессантм, снотворные, психостимуляторы) и немед! ^чм'нтознчх методов лечения (психотерапия, бальнеопроцедуры, зле1 тполечении, рефлексотерапия) служит коррекции посттравматических гг/'хиче'ских расстройств; в подборе медикаментов и других методов лс'емия лпжло учитывать конкретные особенности личности и характер психопатологических синдромов.

Реальная возможность повысить реабилитационный потенциал больных с последствиями ЧЬ(Т без сопутствующих соматических забол( вдни^ путем усиления симпатических влияний в сердечно-сосудистой системе до сих пор (ввиду отсутствия обстоятельных работ по лсих< регсти-еоматнческой регуляции функций) оставалась по существу вш поля зрения ярачеЯ. Лишь в единичных публикациях (К.А.Кан,1982; И.М.Королев и А.Д.Белоусов,1965; Б.С.Агте и А.Г.Доджуа,1988) обр| щплось внимание на то, что при лечении больных с последствиями Т..? прослеживается прямая связь между положительным терапевтическим эффектом (сглаживание неврастенических проявлений и пегетати! ннх расстройств) и повышением активности симпато-адреналовой сис-тгмы. Успешное решение этой задачи представляется нам возможным 1 основе комплексного подхода - проведения специальных исследозени! при последствиях травматического поражения головного мозга по ?>лс. квятногу подбору конкретных вегетотропных препаратов (в частн< тн, £~дофа или его аналогом), применению депривации сна, разраб! ке новых оригинальных способов физиолечения.

Лечение больных с последствиями 4I.iT дополняется при необход! мос-ги не значением ноотропор и других обменных препаратов, а такж< рассасывающих и дегидратациоштых медикаментов.

Психологический и ссциальннй аспекты реабилитации нернэрывш

связаны с медицинской реабилитацией к в парпуп очередь дсллчн бить направлены на повышение стресеоустойчивости больных путем чсодей-ствия на самооценку, ценностно-смысловые ьспакга пепеяивани^, мо-тиваиионную сферу.

Существенных изменений требует, мы считаем, сложившаяся не сегодняшний день практика санитарно-гросветительнсП работы среди населения по разделу "Отдаленный период после черепно-мозговой травмы". Опираясь на современные данные э больших компенсаторно-приспособительных возможностях мозга (Н.П.Бехтерева,1974; А.Ь.Зии-нина,1978; Г.Н.Кривицкая и соавт.,1900; о£ ,

£985), акцент в санитарно-прэсветигельноЗ работе по обсукдаемому аспекту, вместо чрезмерного подчеркивания возможности различных

4'

осложнений после ЧЬГГ (что ведет по существу лишь к иатрогенным наслоениям у слушателей), должен быть•направлен на новшшнко реабилитационного потенциала личности с выработкой конструктизноК заинтересованности, сознательного участия больного в реабилитационном процессе.

Касаясь трудового (профессионального) еелзкта реабилитации, следует указать на значимость результатов наз/х исследования нг только для врачебно-трудовой экспертизы, но и дли рациоч&льногс трудоаого устройства боЛьных с последствиями 'Ui'I. Та.к, адокзатняя оценка выявленных нами показателей вегетативной и психической систем, ЭЭГ-характеристик в состоянии расслаб шкного и напряженного бодрствования при травчатческом поражении головного мозга позволяет сдзлать заключение, что подавляющему большинству чюдей, перенесших легкую, среднотяжелуо и реж-з тяжелую (без глубокого органического поражения мозга) ЧшТ, вполне достоин различные профессии, связанные с умеренны!.« нервно-психическим и физическим напряжением, т.е. первая и вторая категории физической или умственной рчботы, исходя из 6 критериев тяжести труда, разработанных в ЦИЭТИЧе H.A.

Горбуновой у Э.А.Бычковой (1902). Сюда относятся профессии счеть го, кочтрогьно-учетиого профиля, делопроизводительной и справочн служб: бухгалтеры учетчики, контролеры, кладовщики, делопроизва дители, нрхиряриусы, нотариусы, секретари-машинистки. Кроме того полагаем, что для людей с последствиями легкой или средней тя жести ЧМТ, при условии соматического здоровья и благоприятного микроклимата ня производстве и в семье, нельзя считать противопо кпппннц-м и специальности, требущие высоких нервно-психических н рузон, т.е. третья категория физической или умственной работы (с нопыки, водители, инженерно-технические работники), в меньшей м ре ?то относится к профессиям, требуххцим высоких физических нагр, Г>п;с.

Вряд ли пелесообрпяно, по нашему мнению, брать на диспансер-ьч(- учет всех без исключения людей, перенесших ЧкТ. Наиболее обоснованно ярояг/дитъ диспансеризацию в оснорном среди больных с недостаточной и резко нар,/пенной степенями адаптации, а я отношени» пюпей с относительной и тем более с полной адаптацией подходить V пипицуяльно, опираясь на факторы "риска" и благоприятного прогно:

ПРАКТИЧЕСКИ?. РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленный нами клинико-психофизиологи<:ескиЙ паттерн пос-лгдстрий неотягощеиной ЧМГ (т.е. без явных психогений в анамнезе сопутствующее соматической патологии) может служить основой для рляработки критериев дифферешшачьной диагностики травматических поражений мозга от церебральных заболеваний другой этиологии (вое гтлительные, сосудистые, психогенные и др.К

2. Патогенетическое лечение больных с последствиями ЧМТ преж де всего должно быть направлено на коррекцию змопионально-личност ных расстройств я проявлений вегет&тивной дисфункции. При нэобход спсти лечение дополняется назначением ноотролов и других обменных препаратов, а также рассасывающих и дегкдратаиионнчх медикаментов

3. При обследовании больных с последствиями ЧМТ в неврологи-еских кабинетах и отделениях, в практике врачебно-трудовой и зонной экспертизы, а также при разработке конкретных мероприятий

о повышению реабилитационного потенциала во воемя диспансериза-ии целесообразно использование разработанных нами кличико-диаг-оптических таблиц определения степени прсттравматчческой социаль-ой адаптации.

4. По мере накопления новых знаний о факторах, существенно лияющих на состояние социальной адаптации поело ЧЫ'Г, разработан-ая.нами диалоговая программа для ЭВ11 обеспечивает возможность альнейшего совершенствования экспертной и реабилитационной сисей в посттравматическом периоде.

вшзоды

'1. Органическая дефицитарность мозга в посттравматическом пе-иоде по сравнению с острой ЧЫТ претерпевает три тенденции: I) без инамики в неврологическом статусе - 55,наблюдений; 2) регресс рганической дефицитарности мозга. - 28,наблюдений; 3) нараста-ие органической дефицитарности мозга - 16,1% наблюдений. Частота роявлекий внутричерепной гипертензии (по данным обзорной краниог-афии и ширины Ш желудочка при эхоэнцефалографии) в динамике пост-равматического периода имеет четкую тенденцию к снижению.

2, Общими звеньями патогенеза последствий легкой, средней тя-естн и тяжелой ЧМТ являются: повышенная активность восходящих де-инхронизирующих систем мозга в состоянии расслабленного бодрство-ания (проявляющаяся снижением альфа-индекса) и нарушение ориентя-овочной реакции; нарушение вегетативного обеспечения; змоциональ-о-личиостные расстройства (с преобладанием травонно-депрессивных роявлений), сопровождающиеся ухудшением активного внимания (про- • уктивность) и переключаемости, скорости ориентировочно-поисковых, вижений взора, отсроченного воспроизведения кратковременной па-

мэти.

3. Отличительными проявлениями последствий легкой ЧМТ в дифференциально-диагностическом плана от последствий других форм ЧМТ являются: по ЭЭГ-показателяы - повышение индекса текущей синхронизации мозга и уровня KIT в состоянии расслабленного бодрствования; в вегетативной сфере - снижение фоновых показателей ЧСС, сис-топи^еского АД и НОС в сердечно-сосудкстой системе, сниженная вегетативная реактивность, недостаточное вегетативноэ обеспечение в 1-м де.'.ятисекундном интервале ютиностатической пробы.

4. Отличительными проявлениями последствий ЧМТ средней тяжести н дифференциально-диагностическом плане от последствий других фора ЧЧТ являются: по ЭЭГ-псказателяк - поеызэнный уровень КГР в состоянии расслабленного бодрствования; в вегетативной сфере -кермьлькый характер фоновых показателей сердзчно-сосудистой системы и вегетативной реактивности; при эксперимэнтально-психологичес-ком исследовании - ухудшение непосредственного воспроизведения (в

4-Я серии) кратковременной памяти.

5. Отличительными проявлениями последствий тяжелой ЧМТ в дифференциально-диагностическом плане.от последствий других форм ЧЬГГ являются: ко ЭЭГ-показателяч - низкая выраженность активациокного сдвига КГР во ьремя умственной деятельности; в вегетативной сфере - снижение фоновых показателей ЧСС и {¿ОС в сердечно-сосудистой системе, извращенная вегетативная реактивность; прч экспериментально-психологическом исследовании - снижение показателей точности в корректурной пробе и непосредственного воспроизведения (в 4-й и

5-й сериях, в среднем зг 5 серий) кратковременной памяти.

6. Характерный для пзсттравматического периода психовегетативный синдром отражает дисфункцию неспецифических систем ыозга. Конкретные проявления пелховегетативного синдрома обусловливаются, помимо степени тяжести ЧЖ1, также сроком .ее давности, неврологи-

ческими, психогенными и другими медико-биологическими (соматический статус, пол и возраст больных) факторами.

7. С увеличением продолжительности посттравматического периода в группе больных, у которых наблюдаются пролонгированные омо-ционально-личностные расстройства, отмечается дальнейшее нарастание активности восходящих десинхронизирующих систем мозга (по данный амплитуды и представленности альфа-ритма) в состоянии расслабленного и напряженного бодрствования. В наблюдениях же с регрессом эмоционально-личностных расстройств, по данным ЭЭГ-показато-лей отмечается тенденция к нормализации соотношений между десинхронизирующими и синхронизирующими системами мозга.

8. Диссомнические расстройства при последствиях ЧМТ связаны

с нарушенйем нормальных соотношений .синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга в поверхностных стадиях сна (I и 2 стадии £МС), в то время как стадии глубокого сна (дельта-сон) и фаза быстрого сна не претерпевают при этом существенных изменений.

9. Анализ особенностей ннтегративной деятельности мозга у людей с разной степенью посттравматической социальной адаптации (полная, относительная, недостаточная, резко нарушенная) показыва ет, что главным фактором, определяющим состояние адаптации являются показатели психической сферы (особенности личности). У полностью адаптированных людей изменения в структуре личности выражены в наименьшей степени и носят субклиничеекнй характер. В наибольшей мере эмоционально-личностные нарушения (клинически и по данным теста МИЛ) выражены у больных с дезадаптацией.

10. Изменения в ЭЭГ-показателях и вегетативной системе для целостной оценки состояния социальной адаптации в посттранматичес ком периоде имеют относительное (дополнительное) значение по сран нению со значимостью изменений в структура личности.

11. У лиц, перенесших ЧМТ, становление социальной аднчгапнн

обусловливается, как свидетельствует факторный анализ, совокупным элиянием факторов, отражающих особенности острой ЧМТ, преморбид-ные и общебиологичэские характеристики личности пострадавших, клинические проявления (состояние неврологического, психического и соматического статуса) в посттравматическом периоде, условия «ик-росоциальноП среды (психогенные факторы).

12. Фактор органической дефицитарчости мозга непосредственной причиной дезадаптации является лизь при наличии грубой очаго-рой симптоматики после тяжелой ЧМ. В большинстве других случаев, в том числе и после тяжелой ЧиТ, фактор органической дефицктарнос-ти мозга для становления социальной адаптации в посттравматическом периоде имеет дополнительное, а не первостепенное значение.

13. Динамика состояния социальной адаптации (катамнестичес-кое наблюдение в течение 1-5 лет) показывает, что с увеличением времени после ЧЫТ происходит существенное увеличение частоты наблюдений с относительной адаптацией и уменьшение числа людей п дезадаптацией.

14. Катамнестическое наблюдение за больными, перенесшими ЧМТ разной степени тяжести, показывает, что основными факторами "риска" для социальной адаптации при травматическом поражении мозга являются: значительно выраженный психовегетативный синдром с эмоционально-личностными нарушениями; недостаточная преморбидная со-циабельность; тяжелая ЧМТ; производственный и транспортный травматизм; выраженная органическая дефипитарность мозга; психотравми-рующая отягощенность анамнеза (особенно во все периоды кизни); стойкие диссомнические нарушения; возраст больных старше 40 лет; сопутствующая соматическая отягощенность.

15. К прогностически благоприятным признакам для социальной адаптации при травматическом поранении мозга относятся: субклиническая ■ выраженность психовегетативного синдрома; высокая премор-

бидная социабельность; легкая бытовая ЧМТ (особенно вследствие па дения с высоты роста с ушибом лобной или височной областей); отсутствие признаков органического поражения мозга; неотягощенность анамнеза психогениями; отсутствие диссомнических нарушений; молодой возраст больных; без сопутствущей соматической отягощенности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изучениз вегетативных показателей у больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм при некоторых функциональных нагрузках.- М., 1983,- 12 с. Рукопись депонирована во ВНИИМИ кЗ СССР, № 6798 (совм. с В.Т.Соломатиным).

2. Исследование особенностей личности, памяти и вниманич у больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм.- Ы., 1983.- 13 с. Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР, № 6799 (совм с Б.И.Каыенецкой).

3. Клинико-полиграфическоэ исследование больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм при различных функциональны* состояниях мозга.- М., 1983..- 12 с. Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР, № 6797 (совм. с З.А-.Крысовой, В.Т.Солоштпшм).

4. Нейрофизиологические аспекты клинических проявлений последствий черепно-мозговой травмы// Нейродинамика черепно-мозговой травмы: Сб. научн.тр. Горький, Горьковский науч.-исслед.ин-т трав матологии и ортопедии, 1984.- с.61-66 (совм. с АА.Вейноы).

5. Роль психогенных факторов п клинической манифестации последствий черепно-мозговой травмы.- М., 1985.- 14 с. Рукопись депо нирована во ВНИИЩ МЗ СССР, № 10283.

6. Психовегетативные взаимоотношения у больных с последствиями черепно-мозговых травм.- 2 с.// Вегетативные нарушения при неврозах и соматической патологии (вопросы патогенеза, клиники, терапии и профилактики). Матер. Всерос. науч.-практ. конф, дй кабря 1984 г. Ред. А.И.Вейн, Г.М.Покалев, В.Д.Тролин.- М., ЫЬ.

630 о. Рукопись депонирована во ЕНИИМИ кЗ СССР» » 10181.

7. Изучение особенностей ночного сна у больных с последствиями черепно-мозговой травмы// Тез.Всесоюзн. науч. конф. "Актуальные вопросы физиологии и патологии сна" Москва, 12-13 декабря 1985 г. И., 1905.- с. 149-150.

Я. Последствия черепно-мозговых травм и состояние носпепифи-ческих систем мозга// Журн. невропатол. и психиатр., 1986.- вып. 5.- с. 641-6-15.

9. Кратковременная память у больных с последствиями черепно-мозговой травмы// Каз. мед. журн., 1986.- № 3.- с.209 (совы, с А.З.Бпгаутдиновой).

10. Характеристика электрофизиологических показателей в ре-зидуальном периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмы.-1987.- 12 с. Рукопись депонирована во ВНШИ ЫЗ СССР, 0 12845.

11. О клинических и психофизиологических факторах, влияющих на социально-трудовую адаптацию лиц с последствиями черепно-моэ-говой травмы// Неврология и психиатрия. Киев, 1987,- г..33-35 (совм. с А.Ы.Вейном).

12. Интегративная деятельность мозга после легкой закрытой черепно-мозговой травмы,- М., 1983, ¡8 с. Рукопись депонирована в НПО "Совзыединфоры", # 17199.