Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинические и патогенетические аспекты формирования интолерантности к лактозе у детей

На правах рукописи

ГРИГОРЯН Ламара Артуриксовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИНТОЛЕРАНТНОСТИ К ЛАКТОЗЕ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 20/2

Владивосток - 2012

005043547

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шуматова Татьяна Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии, Мирошниченко Валентина Авраамовна, ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России

кандидат медицинских наук, доцент, Колесникова Софья Михайловна, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится _■ мая 2012 года в « часов на заседании

диссертационного совета К 208.007.01 при ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_> апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важной проблемой современной педиатрии является рост числа гастроэнтерологических заболеваний (Баранов А.А., 2006, 2011; Бельмер C.B., 2010; Мухина Ю.В., 2010). Доказано, что желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является важным иммунным органом, предотвращает развитие патологических иммунных реакций к белкам пищи, которые проявляются пищевой аллергией (Балаболкин И.И., 2007; Новик Г.А., 2012; Jankowiak С., 2010; Mones RL, 2011). В большинстве случаев иммунная реакция к белкам пищи не развивается благодаря уникальной способности иммунной системы ЖКТ формировать пищевую толерантность (Гусейнова С.Т., 2008; 2010; Шумилов П.В., 2010; Scurlock A.M., 2006).

Развитие пищевой интолерантности обусловлено несовершенством механизмов контроля над иммунными реакциями в сочетании с повышением проницаемости кишечных барьеров (Jlycc JI.B., 2005; Maloney JM., 2011). Большое значение отводится дисбалансу оппозиционных цитокинов, обусловленному нарушением соотношения клеточных субпопуляций в слизистой оболочке кишечника (Пампура А.Н., 2004; Шуматова Т.А., 2011; Chouraqui J.P., 2010; Durham LE., 2011).

Наиболее встречаемым вариантом пищевой интолерантности у детей является непереносимость лактозы (гиполактазия, лактазная недостаточность, JIH). Интерес к проблеме JIH у педиатров чрезвычайно велик в связи с тем, что основными продуктами питания детей в раннем возрасте являются молоко и молочные продукты. При этом, до 70% случаев JIH у детей этого возраста носит приобретенный (вторичный) характер, при котором снижение активности лактазы связано с повреждением энтероцита (Ревякина В.А. с соавт., 2008; Денисова С.Н., 2008; Корниенко Е.А., 2009; Мухина Ю.В., 2010; Morini S, 2010). Получены данные, свидетельствующие, что длительное нарушение расщепления Сахаров у детей раннего возраста сопровождается вовлечением в патологический процесс не только слизистой оболочки тонкой кишки, но и желудка, печени и поджелудочной железы (Баранова О.Б., 2004; Павлова Я.Е., 2006; Шуматова Т.А. с соавт., 2009).

В литературе имеются единичные сведения об особенностях локальных иммунных реакций в слизистой оболочке кишечника при состояниях,

сопровождающихся атрофическими и субатрофическими изменениями его эпителия, а также при недостатке трофических факторов (Бельмер C.B. с соавт., 2005; Perino A. et al., 2009; Poulsen L.K., 2005; Wilt T.J. et al., 2010). В связи чем, в педиатрии особенно актуальны разработка новых диагностических маркеров, неинвазивных исследований для ранней диагностики нарушения кишечного всасывания и для контроля патологического процесса в кишечнике.

Цель: изучить факторы атрибутивного риска, особенности клинических проявлений, иммунных реакций, состояния слизистой оболочки ЖКТ у детей раннего возраста с интолерантностью к лактозе вторичного генеза и при ее сочетании с аллергией к белкам коровьего молока для улучшения диагностики данных состояний.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Провести комплексную оценку факторов атрибутивного риска развития интолерантности к лактозе у детей раннего возраста.

2. Охарактеризовать особенности клинической симптоматики непереносимости лактозы у детей раннего возраста и при ее сочетании с аллергией к белкам коровьего молока.

3. Исследовать показатели системных и местных иммунных реакций у детей с непереносимостью молочного сахара различного генеза

4. Изучить состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при различных причинах нарушения всасывания лактозы в кишечнике.

5. Выявить информативные, неинвазивные маркеры ранней диагностики интолерантности к лактозе у детей с непереносимостью белков коровьего молока для разработки персонифицированной терапии.

Научная новизна. Впервые проведён сравнительный комплексный анализ анамнеза, особенностей клинического течения, метаболических процессов у детей грудного и раннего возраста при развитии интолерантности к лактозе и при ее сочетании с аллергией к белкам коровьего молока (БКМ). На основании анализа 64 факторов атрибутивного

риска впервые разработана шкала прогноза высокого риска формирования непереносимости к лактозе у детей после перенесённой острой кишечной инфекции, при длительных дисбиотических нарушениях и при аллергии к БКМ. Проведена сравнительная оценка особенностей системной иммунной реакции с анализом ее регуляции у детей с различным генезом непереносимости молочного сахара. Впервые изучено состояние продукции цитокина ЮТ-а и его растворимых рецепторов (бЮТ Ш и б ТОТ ЯП) в кишечнике по содержанию в копрофильтратах, дана патогенетическая оценка изменениям. Исследовано содержание ЮТ-а в слюне у детей с непереносимостью лактозы различного генеза. Впервые изучен полиморфизм промоторного региона гена ТЫ РА в участке С308А у здоровых лиц и у детей с аллергией к БКМ.

Практическая значимость работы. Полученные данные об атрибутивном риске формирования интолерантности к лактозе различного генеза могут быть использованы в клинической практике при проведении дифференциальной диагностики данной патологии. Комплексный анализ показателей системной и локальной иммунных реакций у больных с различными проявлениями пищевой непереносимости позволяет глубже изучить патогенетические механизмы формирования интолерантности к лактозе в детском возрасте. Определение повышенного содержания саливарного ТОТ-а и ЮТ-а в копрофильтрате является достоверным и информативным критерием аллергической энтеропатии. Мониторинг содержания ЮТ-а и его растворимых рецепторов бЮТ Ы и эЮТ Ш1 копрофильтрате позволяет проводить своевременную и неинвазивную диагностику и патогенетически обусловленную терапию непереносимости лактозы, обусловленную аллергией к БКМ, улучшая качество жизни данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ характера течения перинатального периода жизни ребенка, особенностей анамнеза первого года жизни позволяют выявить факторы высокого атрибутивного риска формирования интолерантности к лактозе у детей грудного и раннего возраста.

2. Клинические проявления кишечного синдрома при явлениях непереносимости молочного сахара у детей не зависят от причины (инфекционное или аллергическое воспаление), вызвавшей повреждение энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки. Наличие стойкого или рецидивирующего кожного синдрома, не купирующегося после элиминации лактозы из питания, свидетельствует о необходимости дальнейшего обследования, включая гистологическое исследование энтеробиоптатов, с целью исключения аллергии к белкам коровьего молока.

3. У детей с непереносимостью лактозы, возникающей на фоне аллергии к белкам коровьего молока, выявлены специфические изменения показателей системной и местной иммунных реакций, продукции провоспалительных цитокинов. Для ранней диагностики аллергической энтеропатии у детей может быть рекомендовано определение ТЫР-а в слюне, ТИБ-а и его растворимых рецепторов (эТОТ Ш1 Т№-а) в копрофильтратах.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 6 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования: Материалы диссертации внедрены в работу детских больниц и поликлиник Приморского края, г. Владивостока. Данные исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических интернов, ординаторов и практических врачей на кафедре педиатрии ФПК и ППС, иммунологии и аллергологии.

Получено положительное решение (28.02.2012) на изобретение «Способ оценки состояния слизистой оболочки желудка у детей», авторы Приходченко Н. Г., Шуматова Т. А., Григорян Л. А. (№ 2011128509/15,

08.07.2011) и оформлено 3 рационализаторских предложения: «Способ донозоологической диагностики структурно-функционального повреждения кишечника у детей с пищевой непереносимостью» (№2793,19.01.2012); «Способ прогнозирования течения пищевой непереносимости у детей» (№2794, 19.01.2012); «Способ дифференцированного назначения смесей для лечебного питания при пищевой непереносимости лактозы у детей» (№ 2792,

19.01.2012).

Апробация работы. Основные результаты работы были представлены на научных конференциях регионального, российского и международного уровней: на IX - XIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012); 7-ой Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии в педиатрии и терапии» (Владивосток, 2009), VI, VII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием (Владивосток, 2009, 2010); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010); VI Конгрессе педиатров России (Москва, 2012).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах, содержит 19 рисунков и 13 таблиц, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 215 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проанализированы результаты клинического наблюдения и лабораторного обследования 136 детей в возрасте от 3-х месяцев до 3-х лет с интолерантностью к лактозе вторичного генеза. Диагноз заболевания был выставлен в соответствии с рабочим протоколом по диагностике и лечению гиполактазии у детей (2003).

Для решения поставленных в исследовании задач пациенты были разделены на 2 группы. I группу составили 96 детей с клинико-лабораторными проявлениями вторичной непереносимости лактозы. Во II группу выделили детей (40 человек), имевших, наряду с клинико-лабораторными проявлениями лактазной недостаточности, поражение кожи. В результате обследования в специализированном отделении у пациентов II группы был подтвержден диагноз пищевой аллергии (аллергия к БКМ), сочетание атопического дерматита и аллергической энтеропатии. Контрольная группа состояла из 20 детей раннего возраста с I и II-A группами здоровья.

Все пациенты были комплексно обследованы (табл. 1). Протокол обследования имел свои особенности в зависимости от клинической формы заболевания.

Таблица 1.

Объем основных исследований

№ Методы исследования I группа II группа

1. Оценка физического развития (метод центильных таблиц) 96 40

2. Клинический анализ крови 197 88

3. Биохимическое исследование крови 190 92

4. Иммунологическое исследование крови 56 68

5. Определение цитокинов — ЮТ-у, ЮТ-а, 1Ь-4,1Ь-8,1Ь-13 в крови 50 50

6. Генотипирование гена ЮТА (0308А) 25 25

7. ИФА крови на антитела к Н.ру1оп 101 46

8. Бак. исследование кала 96 40

9. Исследование кала на дисбактериоз 96 40

10. Копрограмма 308 156

11. Определение общего содержания углеводов в кале (реакция Бенедикта) 294 120

12. Определение Т№-ц, эТОТ -Щи бТОТ -Ш1 в копрофильтратах 50 50

13. Определение ТЫБ-а в слюне 50 50

14. ЭФГДС с биопсией в области связки Трейтца 15 15

15. Уреазный тест 12 15

16. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки 206 85

Иммунологическое исследование крови проводилось стандартным сэндвич методом непрямой иммунофлюоресценции. Определение IFN-y, IL-4, IL-8, IL-13,TNF-a, sTNF RI, sTNF RII проводили с помощью реактивов фирмы «В SM» (USA) методом ELISA, результаты измеряли на иммуноферментном анализаторе «Multiscan» (Франция). Расчеты проводили

путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы.

Полиморфные варианты гена TNFA (G308A) изучали с помощью амплификации соответствующих участков генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР, лаборатория ПЦР «Терцик»), используя наборы реагентов для выявления полиморфизмов в геноме человека методом ПЦР с электрофоретической схемой детекции результата производства ООО НПФ "ЛИТЕХ".

Для эндоскопического исследования слизистой оболочки ЖКТ использовались фиброволоконные аппараты японской фирмы "Pentax" марки FG - 24 и FG - 26 с торцевым расположением оптики, форцепты с чашечкообразными браншами KW - 2415S, KW - 1815S для щипцовой биопсии. Структура слизистой оболочки тонкой кишки изучалась путем окраски срезов гематоксилином и эозином. Оценка морфологических данных проводилась с помощью световой микроскопии на микроскопе Olympus Вх72 с цифровой фотокамерой и фирменным компьютерным программным обеспечением.

Статистическую обработку результатов исследований осуществляли на персональном компьютере типа IBM PC 486 в операционной среде Microsoft Windows ХР, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2007 и пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Различия между группами считались статистически достоверными при р<0,05 (вероятность ошибочного суждения менее 5%).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для определения наиболее значимых факторов риска развития интолерантности к лактозе проведен анализ особенностей анамнеза и данных состояния здоровья у больных I и II групп. Контроль - 50 здоровых детей в возрасте до 3 лет.

Проведенный анализ 64 возможных факторов риска развития вторичной непереносимости лактозы у детей грудного и раннего возраста, позволил выделить факторы, наиболее значимые для клинической практики (высокий риск - от 20,1% и более).

У детей 1-ой группы наиболее значимыми для прогноза можно считать следующие 17 факторов. Со стороны матери ребенка: это хроническая фетоплацентарная недостаточность (61,8%), гестозы 1-й и П-й половины беременности (38,2%), перенесенная ИМП (27,3%), ОРИ (24,6%), применение лекарственных препаратов во время беременности (22,5%), угроза ее прерывания (21,7%), хронические болезни ЖКТ (21,3%), слабость родовой деятельности (21,3%). Со стороны ребенка: перинатальное поражение ЦНС (74,9%), наличие нарушения микробиоты толстой кишки (73,4%), явления пищевой гиперчувствительности (65,8%), перенесение острой кишечной инфекции (59,0%), раннее искусственное вскармливание (46,2%), свыше 4-6 раз ОРИ за год (36,6%), курсы антибактериальной терапии (33,3%), пневмония (26,5%), раздельное пребывание матери и ребёнка в роддоме (21,3%).

В Н-ой группе детей (клиника непереносимости лактозы на фоне аллергии к БКМ) установлено, что высокий риск интолерантности к лактозе связан с наличием в анамнезе 18 факторов. Среди которых, со стороны матери - хроническая фетоплацентарная недостаточность (63,1%), явления пищевой непереносимости во время беременности (57,5%), родоразрешение путем кесарева сечения (35,8%), элиминационная диета во время беременности (33,9%), гестоз 1-й и П-й половины (32,2%), возраст старше 40 лет (26,3%), наличие атопических заболеваний (25,8%), применение лекарственных препаратов во время беременности (24,6%), угроза ее прерывания в III триместре (23,1%). Со стороны ребенка — выраженная сухость кожных покровов (91,4%), дисбиоз толстой кишки (79,5%), курсы антибактериальной терапии (66,7%), раннее искусственное вскармливание (64,2%), явления пищевой гиперчувствительности (60,7%), кожный синдром (60,7%), перинатальное поражение ЦНС (52,8%), раздельное пребывание матери и ребёнка в роддоме (32,9%), частые острые респраторные ОРИ (27,5%).

Таким образом, проведенное нами исследование позволило оценить прогностическую значимость факторов высокого атрибутивного риска формирования интолерантности к лактозе и при ее сочетании с непереносимостью белков коровьего молока у детей раннего возраста.

При оценке физического развития установлено, что у 88,5% пациентов I группы имело соответствие весо-ростовых показателей возрастным нормам, у остальных отмечалась дистрофия по типу гипотрофии I - II степени. При оценке физического развития детей II группы, у 27,5% детей физическое развитие расценивалось как ниже среднего уровня, у 5% фиксировалась гипотрофия II степени.

Клиника непереносимости лактозы у обследуемых детей в обеих группах была аналогична, характеризовалась частым (8-10 раз) водянистым стулом, с кислым запахом, иногда пенистого характера, урчанием в животе. Более половины детей в обеих группах имели частые срыгивания, метеоризм; флатуленция и кишечные колики отмечались в более чем 90% случаев.

Показатели, характеризующие состояние белкового, углеводного и липидного обмена при биохимическом исследовании крови достоверно не отличались от значений контрольной группы. У пациентов I и II групп, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение содержания Са, Р и Бе в сыворотке крови. На фоне положительной динамики у пациентов обеих групп данные показатели нормализовались.

Для оценки информативности изучения показателей, характеризующих состояние системной иммунной реакции у детей с вторичной гиполактазией и аллергоэнтеропатией проведено иммунологическое обследование 25 пациентов I группы и 24 пациентов II группы, возраст детей - от 6 месяцев до 12 месяцев.

При анализе системных показателей Т-клеточного звена иммунитета обнаружены достоверные (р<0,05) изменения у детей II группы (рис.1). Так, число лимфоцитов с фенотипом С08+, обладающих супрессивным и цитотоксическим эффектом, и клеток СБ 16+(естественные киллеры) в крови было достоверно (р<0,05) увеличено в 1,4 раза и в 1,6 раза, соответственно, по сравнению с контрольной группой. У больных II группы, количество лимфоцитов СЭ25+ (рецептор для 1Ь-2, активированные лимфоциты) в крови в 6,5 раз превышало их содержание у здоровых детей (р<0,05). Повышение количества активированных лимфоцитов в сыворотке крови у детей I группы было менее выраженным — в 1,9 раза, но также достоверно выше (р<0,05), чем в группе контроля.

Примечание * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05

# - достоверность различий между показателями I и II группы, р<0,05 Рис.1. Показатели Т-клеточного звена иммунитета у детей с интолерантностью к лактозе

Анализ количества лимфоцитов с фенотипом СБ95+ (РА8/АРО антиген, опосредующий апоптоз) показал увеличение активности данного маркера в 1,6 и 2,5 раза у пациентов I и II групп, соответственно. Различия показателей увеличения интенсивности процесса апоптоза лимфоцитов крови у больных исследуемых групп между собой имели достоверную значимость (р<0,05).

Известно, что зрелые Т- и В-лимфоциты в покоящемся состоянии меняют РАБ-рецепторы. Мы считаем, что полученные данные, свидетельствующие об усилении процессов апоптоза лимфоцитов, активации лимфоцитов по негативному пути (физиологическая гибель), максимально выраженные у детей II группы, подтверждают длительное, рецидивирующее течение заболевания с возможным прогрессированием сенсибилизации, особенно у детей с аллергией к БКМ. Повышение экспрессии СБ25+ на лимфоцитах периферической крови также свидетельствует об усилении готовности Т-клеток к развитию апоптоза (Лазебник Л.Б., 2009)

Иммунорегуляторный индекс (соотношение лимфоцитов С04+ и СБ8+) I был достоверно меньше (р<0,05), по сравнению со здоровыми детьми, только у пациентов II группы. Дальнейший анализ показал, что содержание в крови

В-лимфоцитов с фенотипом СБ19+ и СВ22+ было достоверно выше также у больных II группы (рис.2).

I группа (п=25) II группа (п=24) контрольная группа

(П=25)

Примечание * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05

# - достоверность различий между показателями I и II группы, р<0,05 Рис. 2. СБ 19+ и СЭ22+ в крови у детей с интолерантностью к лактозе

Обращало на себя внимание, что у всех пациентов, по сравнению со здоровыми детьми, были снижены (р<0,05) показатели сывороточного [рА. Данную закономерность можно объяснить активным участием данного иммуноглобулина в системе защиты слизистой оболочки тонкой кишки. Секреторный 1§А связывается с бактериальными и вирусными патогенами и блокирует их адгезию к клеткам эпителия, предотвращая начало инфекционного процесса.

Содержание ^Е в сыворотке у пациентов с непереносимостью белка коровьего молока и вторичной гиполактазией было в 84 раз выше, чем в группе контроля (р<0,001). Полученные данные в числе других диагностических маркеров указывает на аллергический характер воспалительной реакции в эпителиальном слое кожи и слизистой оболочке тонкой кишки, которое является причиной повреждения эпителиоцитов, нарушения процессов пристеночного пищеварения и, как следствие, развитие интолерантности к лактозе (\Vuthrich В., 1999; Ревякина В.А, 2008).

Для поиска достоверных критериев дифференциальной диагностики гиполактазии различного генеза, в нашем исследовании проведено изучение цитокинового профиля (TNF- а, IFN-7, IL-4, IL-8, IL-13) сыворотки крови (таб.2).

Таблица 2.

Содержание цитокинов в крови у детей с непереносимостью лактозы, М+га, (пг/мл)

Показатели Группы

Контрольная группа (п=20) I группа (п=25) II группа (п=24)

TNF-а 2,17+0,19 3,25+0,28 13,85+0,91**, А

IFN-y 38,94+2,15 27,31+1,79* 9,54+0,83**, А

IL-4 3,51+0,17 5,09_+0,41 28,95+0,02**, А

IL-8 15,59+1,09 24,95+2,06* 19,41+ 1,51

IL-13 10.73+0,85 13,16+0,62 48,11 +2,98**, А

Примечание * - достоверность различий с показателями контрольной группы, р<0,05

**- достоверность различий с показателями контрольной группы, р<0,001 А - достоверность различий между показателями I и II группы, р<0,05

У больных с аллергией к БКМ, содержание ТОТ-а в 6,4 раза превышало показатели контрольной группы (р<0,001) и в 4,3 раза было выше уровня данного цитокина, определяемого в крови у больных I группы Ср<0,001).

Наше исследование показало достоверное (р<0,05) снижение системного уровня НТ^-у, по сравнению со здоровыми детьми, у пациентов I и II групп. Установленная закономерность является свидетельством глубокого нарушения системы противовирусной защиты у данной категории больных.

Содержание 1Ь-4 в крови у пациентов П группы достоверно (р<0,001) в 8,2 раза было выше, чем в контрольной группе, в 5,7 раза выше (р<0,05) показателей, определяемых у детей I группы. Гиперпродукция 1Ь-4 у

пациентов II группы, так же в числе других маркеров подтверждает аллергическую природу атрофии энтероцитов и последующего нарушения процессов пристеночного пищеварения.

При изучении уровня IL-8 установлено, что у пациентов I группы данный показатель в 1,6 раза выше (р<0,05), чем в контрольной группе.

При анализе содержания в крови IL-13 у больных II группы отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение (в 4,5 раза) его уровня по сравнению с показателями контрольной группы и в 3,6 раза по сравнению с I группой (р<0,05). IL-13 оказывает ингибирующий эффект на продукцию других цитокинов, стимулирующих начало воспалительного процесса, причем в отличие от IL-4 его концентрация при этом не снижается.

Таким образом, у наблюдаемых нами больных с сочетанием клинических проявлений в виде аллергии к БКМ и вторичной гиполактазии (II группа) имело место преобладание иммунного ответа по ТЬ2-типу.

С целью поиска достоверных неинвазивных маркеров, которые можно было бы использовать для ранней дифференциальной диагностики непереносимости лактозы различного генеза (гиполактазия и аллергоэнтеропатия) у детей грудного возраста, мы проанализировали содержание ведущего провоспалительного - цитокина TNF-a в слюне и копрофильтратах у детей I и II групп. Учитывая проявление биологической активности TNF-a после связывания с трансмембранными рецепторами, для уточнения его локальной активности было также определено содержание растворимых рецепторов sTNF — RI и sTNF - RII, а также изучен полиморфизм промоторного региона гена TNF-a, в участке G308A.

Как показало иммунологическое исследование секрета ротоглотки, более высокие показатели уровня TNF-a зарегистрированы у больных II группы (р<0,01,) на фоне выраженной клинической симптоматики.

Содержание TNF-a у больных с непереносимостью БКМ в 6,4 раза превышало показатели контрольной группы (р<0,01) и в 4,3 раза было выше уровня данного цитокина, определяемого в крови у больных I группы 0X0,01).

На фоне положительной клинической динамики у больных II группы уровень сывороточного TNF- а снижался в 2,1 раза (р<0,01), но был достоверно (р<0,01) выше, чем у детей контрольной группы. У детей

I группы содержание TNF- а в сыворотке в течение всего заболевания достоверно не отличалось от показателей контрольной группы.

Проанализированы результаты исследования локальной продукции TNF-a по его содержанию в копрофильтратах до и после лечения. Уровень TNF-a в копрофильтратах у пациентов II группы в 7,6 раза превышал показатели, определяемые у здоровых детей и (р<0,01). На фоне нормализации клинических симптомов заболевания, нормализации стула регистрировалось достоверное (р<0,01) снижение количества этого цитокина в копрофильтратах.

Таблица 3.

Растворимые рецепторы к TNF-a в копрофильтратах, М+ш, (нг/мл)

Показатели Группы

I группа (n=25) II группа (п=24) Контроль (п=20)

sTNF - RI р55 TNF- a (до лечения) 0,14±0,05 0,14±0,04 0,12±0,05

sTNF - RI p55 TNF- a (улучшение) 0,14±0,01 0,15±0,04 0,12±0,05

sTNF - RII TNF- a (до лечения) 0,71±0,06 0,89±0,05*, ** 0,68±0,0б

sTNF - RII к TNF- а (улучшение) 0,69±0,09 0,81±0,10 0,68±0,08

* - достоверность различий с показателями контрольной группы, р<0,05 ** - достоверность различий между показателями I и II групп, р<0,05

Изучение содержания растворимых рецепторов к TNF-a I типа (sTNF - RI р55) в копрофильтратах показало отсутствие достоверных (р>0,05) различий у пациентов I и II групп в динамике заболевания (таб.3).

Представленность рецепторов sTNF — RII TNF- а у детей II группы в копрофильтратах была достоверно (р>0,05) выше, чем у здоровых детей. На фоне нормализации клинических проявлений пищевой непереносимости сохранялись достоверно (р<0,05) высокие показатели представленности рецепторов sTNF — RII.

Таким образом, локальное повышение продукции ТОТ-а в ЖКТ свидетельствует об участии иммуновоспалительных механизмов в развитии непереносимости лактозы у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Возможно, что возрастание содержания растворимых форм рецептора ЮТ-а может быть одним из механизмов снижения синтеза этого цитокина у пациентов с аллергической гастроэнтеропатией. Очевидно, можно считать, что возрастание шеддинга рецепторов с поверхности клеточных мембран в активную фазу заболевания играет роль своеобразного «резервуара» этого цитокина в организме, продлевая период его полураспада и участвуя в доставке его в очаг повреждения. Изучение локальной продукции Т№-а и вЮТ- И1 в копрофильтратах, в силу неинвазивности методики, что особенно важно у детей грудного возраста, может иметь значение для клинического мониторинга тяжести патологического процесса.

Проведенное иммуногенетическое исследование показало отсутствие ассоциированности мутаций гена ТЫ РА в промоторной зоне в308А с развитием аллергии к БКМ.

Проведённый анализ установил наличие у больных II группы второй группы линейной прямой средней степени выраженности корреляционной связи (гху=0,56) между уровнем ТЫР-а в крови и в слюне (р<0,05), ТЫБ-а в крови и копрофильтрате (гху =0,69, р<0,05), а также между содержанием ТОТ-а в сыворотке и его растворимого рецептора бЮТ — Ы1 в копрофильтратах (гху =0,61, р<0,05).

Использование вышеуказанных маркеров способствует правильной постановке клинического диагноза, назначению персонифицированной терапии и предупреждает возникновение и прогрессирование различных дефицитных состояний, улучшая качество жизни и физическое развитие данной категории больных.

Гистологическое изучение биоптатов слизистой тонкой кишки у больных с вторичной гиполактазией показало не ярко выраженные явления дистрофии клеток. У пациентов с сочетанием клинических проявлений гиполактазии с аллергией к белкам коровьего молока, выявляются, признаки субатрофии и атрофии слизистой, обильная инфильтрация эпителиального слоя лимфоцитами, плазматическими клетками, увеличение соединительнотканного компонента воспалительной реакции.

вы коды

1. Определено 17 факторов высокого атрибутивного риска развития интолерантности к лактозе вторичного генеза у детей раннего возраста. Со стороны матери: хроническая фетоплацентарная недостаточность (61,82%), гестозы 1-й и П-й половины беременности (38,22%), перенесенная ИМП (27,33%), ОРИ (24,56%), применение лекарственных препаратов во время беременности (22,48%), угроза прерывания беременности (21,66%), хронические заболевания ЖКТ (21,26%), слабость родовой деятельности и родостимуляция (21,26%). Со стороны ребенка: перинатальное поражение ЦНС (74,90%), наличие нарушения микробиоты толстой кишки (73,44%), явления пищевой гиперчувствительности (65,80%), перенесение острой кишечной инфекции (58,98%), раннее искусственное вскармливание (46,22%), свыше 4-6 эпизодов ОРИ за год (36,63%), повторные курсы антибактериальной терапии (33,34%), случаи пневмонии (26,47%), раздельное пребывание матери и ребёнка в роддоме (21,26%).

2. Установлено 18 факторов высокого атрибутивного риска развития у детей с интолерантностью к лактозе при аллергии к белкам коровьего молока. Со стороны матери ребенка - это хроническая фетоплацентарная недостаточность (63,05%), явления пищевой непереносимости во время беременности (57,45%), родоразрешение путем кесарева сечения (35,77%), элиминационная диета во время беременности (33,95%), гестоз 1-й и И-й половины (32,23%), возраст старше 40 лет (26,29%), наличие атопических заболеваний (25,81%), применение лекарственных препаратов во время беременности (24,59%), угроза ее прерывания в III триместре (23,08%). Со стороны ребенка — это выраженная сухость кожных покровов (91,35%), дисбиоз толстой кишки (79,49%), курсы антибактериальной терапии (66,7%), раннее искусственное вскармливание (64,21%), явления пищевой гиперчувствительности (60,71%), кожный синдром (60,71%), перинатальное поражение ЦНС (52,85%), раздельное пребывание матери и ребёнка в роддоме (32,90%), частые ОРИ (27,54%).

3. Не установлено специфических клинических проявлений интолерантности к лактозе в зависимости от причины, вызвавшей повреждение энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки у детей раннего возраста. Об аллергической природе повреждения энтероцитов, наряду с

отсутствием клинического эффекта от длительной элиминации молочного сахара из питания, можно судить при наличии у ребенка сопутствующего стойкого или рецидивирующего кожного синдрома.

4. У детей с непереносимостью лактозы зарегистрировано увеличение содержания в крови лимфоцитов с фенотипом CD25+ и CD95+ (р<0,05) и уменьшение уровня IgA (р<0,05). У детей с аллергией к белкам коровьего молока и сопутствующей гиполактазией особенностями системной иммунной реакции является увеличение (р<0,05) содержания клеток с фенотипом CD8+, CD16+, CD25+, CD95+, CD19+ и CD22+(p<0,05), снижением иммунорегуляторного индекса (p<0,05), и уровня IgA (р<0,05), и многократным увеличением содержания IgE (р<0,001), что свидетельствует о глубоких нарушениях в системе иммунной защиты.

5. У детей с интолерантностью к лактозе в крови наблюдали снижение уровня IFN-y. У больных с аллергией к белкам коровьего молока и сопутствующей непереносимостью лактозы установлено (р<0,05) повышение в крови уровня провоспалительных цитокинов TNF- a, IL-4 и IL-13. При этом максимально выражено увеличение концентрация TNF-a - 13,85±0,91 пг/мл (р<0,001), у здоровых детей (2,17±0,19, р<0,05).

6. Содержание TNF-a в слюне увеличено только у пациентов с аллергией к белкам коровьего молока и сопутствующей гиполактазией (17,81±1,21 ммоль/л) и в 1,4 раза превышало (р<0,05) показатели контрольной группы. Определение данного маркера неинвазивно и может быть использовано у детей с диагностической целью.

7. Уровень TNF-a в копрофильтратах у детей с аллергической энтеропатией составил 31,04±2,71 ммоль/л, что в 7,6 раза выше показателей, здоровых детей и больных с гиполактазией (р<0,05). Определение данного маркера неинвазивно и может быть использовано у детей с диагностической целью.

8. Изучение содержания растворимых рецепторов к TNF-a I типа (sTNF — RI р55) в копрофильтратах показало отсутствие достоверных (р>0,05) различий у пациентов I и II групп в динамике заболевания. Представленность рецепторов sTNF — RII TNF-a у детей II группы в копрофильтратах была достоверно (р>0,05) выше, чем у здоровых детей и у больных с интолерантностью к лактозе вторичного генеза.

9. Проведенное иммуногенетическое исследование установило отсутствие ассоциированности мутаций гена ТЫ РА в промоторной зоне С308А с развитием аллергии к БКМ.

10. Эндоскопическое исследование ЖКТ с последующим гистологическим изучением полученных биоптатов необходимо использовать в клинически сложных случаях при дифференциальном диагнозе генеза повреждения эпителиального слоя слизистой оболочки кишки и развития явлений пищевой интолерантности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана шкала прогноза высокого риска формирования интолерантности к лактозе различного генеза. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике при проведении дифференциальной диагностики.

2. У детей грудного возраста с клиническими проявлениями интолерантности к лактозе для исключения сопутствующей аллергии к белкам коровьего молока необходимо определять содержание ТОТ-а в слюне. Данные исследования диагностически значимы и неинвазивны.

3. Мониторинг содержания ЮТ-а и его растворимых рецепторов бЮТ Ш и бЮТ ЯП копрофильтратах позволяет в ранние сроки, неинвазивно установить аллергическую природу повреждения энтероцитов слизистой оболочки тонкой кишки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1,Опыт применения лечебных смесей у детей с токсико-дистрофическим синдромом / Т.А. Шуматова, Л.А. Григорян, Н.Г. Приходченко // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2009. — № 1. — С. 84-86.

2. Клиническое значение состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей с лактазной недостаточностью / Т.А. Шуматова, Я. Е. Павлова, Л.А. Григорян, О.Б. Баранова, С.Н. Шишацкая // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. -№ 4. — С. 14-16.

3.Анализ характера вскармливания детей грудного возраста как фактора реализации атопической болезни / ТА. Шуматова, Л.А. Григорян, Н.Г. Приходченко // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2010. - № 1. — С. 34-37.

4. Нитроксидергические механизмы в патогенезе персистирующих диарей у детей первого года жизни / Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко, Л.А. Григорян, Я.Е. Павлова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 3. — С. 59-61.

5.Патогенетические и клинические аспекты формирования пищевой интолерантности у детей / Т.А. Шуматова, Н.Г. Приходченко, Л.А. Григорян // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. -№ 2. - С. 62-65.

6. Оценка эффективности диетотерапии у детей первого года жизни с пищевой непереносимостью лактозы / Т.А. Шуматова, Л.А. Григорян, Н.Г. Приходченко, А. Ни // Вопросы детской диетологии. - 2011. - № 5. -С. 24-28.

7. Возможности диетотерапии при белково-энергетической недостаточности у детей с изменённой реактивностью / Т.А. Шуматова, Л.А. Григорян, Н.Г. Приходченко, Я.Е. Павлова // Материалы статей 7-ой Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии в педиатрии и терапии» — Владивосток, 2009. - С. 32 - 37.

8. Формирование пищевой толерантности и вторичная гиполактазия у детей первого года жизни / Н.Г. Приходченко, Т.А. Шуматова, О.Б. Баранова, Л.А. Григорян // Материалы статей 8-ой Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунопатологии» -Владивосток, 2010. - С. 46 - 51.

9. Роль фактора питания в профилактике пищевой интолерантности у детей / Н.Г. Приходченко, Т.А. Шуматова, Л.А. Григорян, С.Н. Шишацкая II Актуальные вопросы аллергологии и иммунопатологии: материалы 9-ой Региональной научно-практической конференции. Владивосток: 2011.-С. 11-21.

10. Нарушение МО-синтезирующей функции энтероцитов тонкой кишки при лактазной недостаточности у детей / Л.А. Григорян, В.В. Селютина II Тезисы докладов X тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (22 апреля 2009 г.) — Владивосток, 2009.-С. 139-140.

11. Иммунный гомеостаз слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста с гиполактазией вторичного генеза / Т.А. Шуматова, JI.A. Григорян, Н.Г. Приходченко, Г.В. Рева // Материалы VII Дальневосточного регионального конгресса с межд. участием «Человек и лекарство» (30.09 - 01.10. 2010 г.) - Владивосток, 2010. -Тихоокеанский Медицинский Журнал. - 2010. -№3. - С. 122.

12. Коррекция гастроинтестинального синдрома при пищевой аллергии у детей / Н.Г. Приходченко, Т.А. Шуматова, JI.A. Григорян // Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» М., 15-18 февраля 2010. - С. 645.

13. Оптимизация диетотерапии у детей при белково-энергетической недостаточности / Т.А. Шуматова, Л.А. Григорян, Н.Г. Приходченко // Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2010. - С. 947.

14. Показатели местного и системного воспаления при лактазной недостаточности у детей // Л.А. Григорян, A.B. Турыгина / Тезисы докладов XI тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (21-22 апреля 2010 г.) - Владивосток, 2010. -С. 151-152.

15. Особенности липидного профиля у детей раннего возраста с пищевой непереносимостью / Т.А. Шуматова, Л.А. Григорян, Н.Г. Приходченко // Тезисы докладов VIII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием (15-16 сентября 2011 г.) Владивосток, 2011.-С. 114-115.

16. Цитокин-опосредованные механизмы в патогенезе пищевой непереносимости / Н.Г. Приходченко, Т.А. Шуматова, Л.А. Григорян // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (14—17 февраля 2011 года) — Москва, 2011.-С. 701.

Работа выполнена при поддержке государственного контракта № 16.512.11.2072 от 17 февраля 2011 г. в рамках федеральной целевой программы «Разработка методов неонатального скрининга морфо-функциональных нарушений почек и кишечника»

ГРИГОРЯН Ламара Артуриксовна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИНТОЛЕРАНТНОСТИ К ЛАКТОЗЕ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2012 Формат 60x84/16. Бумага писчая. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №388 Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а