Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Непереносимость лактозы у детей грудного возраста и экскреция с калом углеводных компонентов гликопротеинов

РГо

2 7 МАЙ 1997

На правах рукописи

КЛИМОВ Леонид Яковлевич

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ЭКСКРЕЦИЯ С КАЛОМ УГЛЕВОДНЫХ КОМПОНЕНТОВ ГЛИКОПРОТЕННОВ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 199?

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Г. К. Филиппский

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

М.Н. Якушенко

доктор медицинских наук, профессор К.И. Бжассо

Ведущая организация - Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится "_" __ 1997 г. в 10.00 часов на

заседании диссертационного совета К-084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355014, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_" _ ' 1997 года

Ученый секретарь ■ диссертационного совета К-084.61.01, кандидат

медицинских наук,•доцент В. Д.Перхурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Непереносимость лактозы является одной из наиболее частых форм синдрома длительной неинфекционной диареи у детей грудного возраста СВ. К. Таточенко, 1992). У большинства больных клинические признаки мальдигестии лактозы возникают с рождения и обусловлены неблагоприятным течением перинатального периода (А. В.Мазурин с соавт., 1994).- Существование синдрома непереносимости лактозы в грудном возрасте приводит к нарушению расщепления и всасывания основных нутриентов,' изменению состава кишечной микрофлоры, сдвигам в морфофункциональном состоянии кишечника, угнетению местного иммунитета (Ю.А.Изачик, 1991; М. П. Шейбак, 1995).

Значительная роль в уникальной организации и функционировании процессов мембранного пищеварения принадлежит белково-угле-водным соединениям слоя слизистых наложений и гликокаликса энте-роцитов. Гликопротеины кишечника принимают участие в осуществлении барьерной, ферментативной, транспортной функций слизистой оболочки кишечника (A.M.Уголев, 1985). К числу гликопротеинов принадлежит большинство ферментов мембранного пищеварения, в частности, лактаза.

Морфологическими исследованиями установлен субатрофический характер изменений слизистой оболочки кишечника у детей с непереносимостью лактозы (Т.3.Боровик. 1994; N.S.Scrimshaw, N.E.Murray, 1988). Изменение морфофункционального состояния кишечника сопровождается разрушением белково-углеводпых соединений кишечной стенки и увеличением их концентрации в химусе (И.А.Морозов с соавт. , 1988).

Большинство методов диагностики непереносимости лактозы (оп-

ределение углеводов и органических' кислот в кале, водорода в выдыхаемом воздухе, лактозотолерантный тест) являются косвенными, отражающими биохимические процессы в кишечнике (Н.Aróla et al., 1982). Методы изучения морфофункционального состояния кишечника (энтеробиопсия, еюнопер.фузия) у детей грудного возраста применяются редко вследствие инвазивности и технической сложности (В. А.Таболин с соавт., 1982; А.И.Парфенов с соавт., 1993). В то же время, в литературе отсутствуют данные об использовании в качестве косвенного критерия целостности слизистой оболочки кишечника у больных показателей фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов.

Проведенные в последнее время исследования позволили детализировать клинико-лабораторные критерии диагностики явной и суб-компенсированной форм заболевания, выявить клинико-биохимические особенности у больных в зависимости от содержания лактозы в суточном рационе (А.А.Возненко, 1995; В. Н. Шайтанова, 1996). Тем не менее, в литературе отсутствуют данные об уровне фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов у детей этих групп.

В настоящее время разработана эффективная-тактика диетической коррекции непереносимости лактозы с использованием низко- и безлактозных адаптированных смесей под контролем биохимического исследования кала (М.И.Иброхимов, 1988; Т.Э.Боровик, 1994; А. А. Возненко, 1995).. Однако детальное изучение морфофункционапь-ного состояния кишечника на фоне элиминационной диетотерапии не проводилось.

Таким образом, необходимость поиска информативных неинвазив-ных критериев оценки морфофункционального состояния кишечника позволяет считать целесообразным комплексное клинико-лабораторное исследование процессов мальдигестии лактозы, избыточного брожения

и фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы.

Цели исследования. Повышение эффективности комплексной кли-нико-лабораторной 'диагностики непереносимости лактозы у детей грудного возраста. Снижение частоты длительной неинфекционной диареи, и гипотрофии у детей грудного возраста.

Задачи исследования.

1) Выявить диагностическую значимость показателей углеводных компонентов гликокротеиуов в кале у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы.

»

2) Доказать с помощью косвенного неинзазивного теста наличие нарушений монофункционального состояния кишечника у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы.

Д) Определить предложенными биохимическими методами содержание суммарных уексоз, нейраминовой кислоты и гексоз серомукоида в к эре у .больнцх. находящихся на различных видах вскармливания, и у

детей контрольной группы. *

,4) Сопоставить клинико-лабораторные показатели у больных с явной, и суЦжомпенсированной формами непереносимости лактозы, находящихся на высоколактозном и н'изколактознсм вскармливании.

'5) Доказ^т^ эндогенное происхождение гликопротеинов кала с использованием методики комплексного лактозотолерантного теста..

6) Выявить количественные различия уровня фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов у больных с гипотрофией и с неосложненкым течением заболевания.

.7) Оценить морфофункциональное состояние кишечника у детей с непереносимостью лактозы на фоне специфической элиминационной диетотерапии.

Научная новизна. Впервые предложен неинвазивный тест косвен-

ной оценки морфофункционального состояния кишечника у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы. Доказано, что нарушение ферментативного гидролиза и избыточное брожение лактозы сопровождается нарушением целостности белково-углеводных структур слизистой оболочки кишечника, являющихся морфологическим субстратом мембранного пищеварения. Установлено, что независимо от формы непереносимости лактозы ведущим фактором в патогенезе повреждения слизистой оболочки кишечника является количество лактозы в рационе питания. Доказан обратимый характер нарушений морфофункционального состояния кишечника у детей на фоне специфической элими-национной диетотерапии.

Практическая значимость. Предложен биохимический неинвазив-нь;й косвенный критерий повреждения слизистой оболочки кишечника у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы. Доказано, что оценка морфофункционального состояния кишечника является неотъемлемым компонентом комплексного клинико-дабораторного обследования больных и позволяет дифференцированно определять показания к специфической элиминационной диетотерапии. Установлено, что показатели фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов ■ необходимо использовать в оценке эффективности диетотерапии непереносимости лактозы у детей грудного возраста.

Публикации и апробация работы. Основные аспекты и положения работы опубликованы в периодической печати. Результаты научных исследований доложены: 1) на 1 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольского государственного медицинского института, 19ЭЗ; 2) на 1 краевой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольского края, 1994; 3) на И итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии, 1994; 4) на 111 итоговой на-

учной конференции молодых.ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии, 1995; 5) на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поли:слиничес-кой педиатрии, детских болезией N1, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней факультета последипломного образования, биохимии Ставропольской государственной медицинской академии. Предложенные биохимические методы определения углеводных компонентов гликопротеинов в кале у детей с непереносимостью лактозы внедрены в отделениях детской городской больницы г.Ставрополя, в детских городских поликлиниках NN 1, 2. Администрациями.указанных 'учреждений выданы справки о внедрении результатов научных исследований, осуществленных в 1993 - 1995 годах.

Ставропольской государственной медицинской академией приняты три рационализаторских предложения под наименованиями "Количественное определение суммарных гексоз гликопротеинов в кале у детей раннего возраста" N 795 от 27.12.1994 г.; "Модифицированный метод

определения нейраминовой кислоты в кале у детей" N 820 от j '

28.06.1995 г.;' "Модифицированный метод определения гексоз серому-коида в кале у детей" N В34 от 1.11.1995 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

рт——; » ""

к У детей грудного возраста с непереносимостью лактозы отмечаются существенные изменения в морфофункциональном состоянии кишечника, коррелирующие с клинической картиной заболевания.

2. Нарушение морфофункционального состояния слизистой оболочки кишечника патогенетически обусловлено мальдигестией лактозы и избыточным брожением неабсорбированных углеводов.

3, Определение уровня фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов имеет диагностическое значение и является

косвенным биохимическим критерием оценки целостности слизистой оболочки кишечника у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы.

4. Обнаружение повышенной экскреции гексоз и нейраминовой кислоты гликопротеинов с калом при непереносимости лактозы служит показанием к специфической элиминационной диетотерапии.

5. Высокий уровень фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов при проведении комплексного лактозотолерантно-го теста независимо от формы непереносимости лактозы свидетельствует о нарушении морфофункционального состояния слизистой оболочки кишечника у больных в условиях пероральной нагрузки физиологической дозой лактозы.

6. Среди больных, находящихся на низколактозном вскармливании, наиболее существенные сдвиги в морфофункциональном состоянии кишечника отмечаются при непереносимости лактозы, осложненной гипотрофией.

7. Нормализация клинико-лабораторных показателей и морфофункционального состояния кишечцика:" в результате специфической элиминационной диетотерапии приводит к уменьшению фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 253 работы, из которых 135 отечественных и 118 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 55 таблицами, 4 клиническими наблюдениями. Номер государственной регистрации 01.9.50001494.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у

113 детей грудного возраста с синдромом непереносимости лактозы. Наблюдение проводилось в клинических отделениях детской городской больницы и по направлениям из детских поликлиник г.Ставрополя.

У всех детей диагностирован симптомокомплекс длительной (более 3 недель) неинфекционной диареи. Лабораторными критериями непереносимости лактозы служили: экскреция лактозы и/или моносахаридов (глюкозы и галактозы) более 5 г/л кала изолированно или в сочетании с повышением уровня молочной кислоты свыше 11,1 ммоль/л кала; изолированное обнаружение молочной кислоты более 44,4 ммоль/л капа независимо от уровня экскреции углеводов.

Больные разделены в зависимости от характера вскармливания на две группы. Первую группу - "высоколактозное вскармливание" -составил 61 (54,0%) ребенок, находившийся в момент обследования на естественном или искусственном вскармливании адаптированными смесями со стандартным (70-75 г/л) содержанием лактозы и коровьим молоком. Вторую группу - "низколактозное вскармливание" - составили 52 (46,0%) ребенка, вскармливаемые адаптированными смесями с пониженным (35 г/л) содержанием лактозы или цельным детским кефиром. Среди больных на высоколактозном вскармливании явная форма заболевания диагностирована у 46 (40,7%) детей, а субкомпенсиро-ванная форма непереносимости лактозы - у-15 (13,3%) детей. Среди больных, находившихся на низколактозном вскармливании, .явная и субкомпенсированнг.я формы заболевания верифицированы в 22 (19,5%) и 30 (26,5%) случаях соответственно.

Бактериологический посев на патогенную кишечную флору у всех больных был отрицательным.

Биохимическое исследование фекалий проводилос- неоднократно: анализировалась любая (преимущественно утренняя) порция кала (первичный анализ): порция, полученная после пероральной нагрузки

лактозой в дозе 2 г/кг массы тела (постнагрузочная проба кала) и порции кала на фоне поэтапной специфической элиминационной диетотерапии.

В работе использовались следующие биохимические методы исследования:

- модифицированные методы определения лактозы и суммы моносахаридов (глюкозы и галактозы) в копрофильтрате (Г.К.Филиппский, Ю.И. Цаплин, 1991);

- модифицированный метод количественного определения молочной кислоты в копрофильтрате (Г. К.Филиппский, Ю. И. Цаплин, 1994);

- модифицированный метод количественного определения пирови-ноградной кислоты в копрофильтрате, оснвванный на принципе определения ее в крови методом ¡¿мбрайта' (Г. М. Ивченко, 1969);

- модифицированная для копрофильтрата проба/Бенедикта (Г.К.Филиппский. Ю. И. Цаплин, 1991), применяемая для определения редуцирующих углеводов в моче (Г.М.Ивченко, 1969);

- модифицирований метод качественного определения молочной кислоты, основанный на реакции :Уффельмана (Г.К. Филиппский, Ю. И. Цаплин, 1994);

- модифицированный метод определения сахарозы в копрофильтрате с предварительным кислотным гидролизом по Хальману (Г.М.Ивченко, 1969);

- проба на крахмал в центриФугате с раствором Люголя;

- модифицированный метод определения суммарных гексоз гликоп-ротеинов в кале (Г..К. Филиппский. Л.Я.Климов, 1995);

- модифицированный для копрофильтрата метод определения нейра-миновой кислоты, основанный на методе ее определения в сыворотке крови (А.Ц.Анасасвили. 1968);

- модифицированный для копрофильтрата метод определения гексоз

серомукоида, основанный на методе их определения в сыворотке крови (А. Ц. Анасашвили, 1968);

- качественная реакция Трибуле на наличие слизи в кале;

- лактозотолерантный тост (ЛТТ) после пероральной нагрузки лактозой в дозе 2 г/кг массы тела, диагностически значимым являлся прирост гликемии менее 1,39 ммоль/л в рамках ЛТТ (J.Leslie et al., 1Э79; N.S. Scrimshaw, E-. B.Murray, 1988).

Контрольную группу составили 46 здоровых детей грудного возраста, из которых 18 находились на высоколактозном и 28 - на низ-колактсзном вскармливании. В этой группе экскреция углеводов и молочной кислоты не превышала пороговых величин (5 г/л и 11,1 ммоль/л кала соответственно) в первичном и постнагрузочном анализах кала.

Полученные данные обработаны статистическими методами. В каждой группе определялись X, ш, б. Для оценки достоверности различий показателей пользовались критериями Стьюдента (t) и Пирсона (хи-квадрат). Анализ связи проводился с вычислением коэффициента парной корреляции (г). Информативное показателей исследовалась методом Кульбака с вычислением коэффициента информативности (I).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУНСДЕНИЕ

Комплексное клинико-лабораторнсе обследование детей грудного возраста .с 'непереносимостью лактозы позволило выявить основные закономерности клинической картины и морфофункционального состояния .кишечника, обусловленные внутрикишечным метаболизмом лактозы и ее мономеров. Среднее потребление углеводов у больных независимо от вида вскармливания достоверно не отличалось и соответствовало физиологической потребности ребенка грудного возраста (12-14 г/кг/сут). Количество лактозы в рационе зависело от .характера вскармливания: на высоколактозном вскармливании - 11,7 + 0,48

г/кг/сут (явная форма) и 9,1 1 0,91 г/кг/сут (субкомпенсированная форма); на низколактозном вскармливании: 6,0 + 0,59 г/кг/сут и 5,2 + 0,44 г/кг/сут соответственно. Среднесуточное потребление лактозы у больных на высоколактозном вскармливании превышало таковое у детей на низколактозном питании в группе с явной формой непереносимости лактозы в 1,9 раза (р<0,001), а в группе с суб-компенсированной формой заболевания - в 1,7 раза (р<0,001).

Анализ клинической картины позволил выявить некоторые различия в симптоматике непереносимости лактозы у детей с явной формой заболевания в зависимости от вида вскармливания. В частности, наиболее манифестный симптом - жидкий или кашицеобразный стул с патологическими примесями чаще 4 раз в сутки, обусловленный осмотическим эффектом неабсорбированных 'углеводов, встречался у 63,0% больных на высоколактозном и ; шь у 36,4% больных на низколактозном вскармливании (р<0,Напротив, стул без патологических признаков на низколактозном вскармливании диагностирован у 27,2% больных, в то время, как на высоколактозном вскармливании лишь в 6,5% случаев (р<0,05). Частота различных форм дисфункции кишечника (колики, вздутие живота, урчание по ходу кишечника), срыгива-ний и рвоты существенно не отличалась. В обеих группах примерно у трети детей заболевание привело к развитию гипотрофии, преимущественно 1-11 степени. Наличие двух и более симптомов интоле-рантности к лактозе определялось у 89,1% больных на высоколактозном и у 72,8% больных на низколактозном вскармливании.

Таким образом,, анализ клинической картины у детей с явной формой непереносимости лактозы продемонстрировал, что на высоколактозном вскармливании наиболее частым является диарейный синдром, а на низколактозном -, дисфункция кишечника. Эти различия обусловлены количеством потребляемой лактозы, соотношением осмо-

- и -

тиче-ского эффекта и брожения неабсорбированных углеводов.

Комплексное лабораторное исследование кала позволило подтвердить дифференцированный-характер изменении биохимических показателей, отражающих взаимосвязь процессов мальдигестии, брожения углеводов и нарушения целостности белково-углеводных структур слизистой оболочки кишечника у больных разных групп.

В таблице 1 представлены биохимические показатели кала у детей с явной формой непереносимости лактозы, находящихся на высо-колактозном вскармливании. Анализ результатов показывает, что у больных отмечаются' существенные изменения метаболизма лактозы. Нарушение ферментативного гидролиза приводит к увеличению ее фекальной экскреции в 3,2 раза (р<0,001). Накопление лактозы в химусе сопровождается активацией процессов брожения, в результате чего выделение с калом моносахаридов (глюкозы и галактозы) увеличивается' в 3,4 раза (р<0,001), молочной кислоты - в 4,0 раза (р<0,001), пировиноградной кислоты - в 2,1 раза (р<0,001). Столь значительные сдвиги внутрикишечного метаболизма лактозы, в частности, усиление брожения с образованием органических кислот, неблагоприятно отражаются на целостности белково-углеводных соединений кишечной стенки. В результате фекальная экскреция суммарных гексоз гликопротеинов увеличивается в 3,3 раза (р<0,001), нейра-миновой кислоты'- в 2,7 раза (р<0,001), гексоз серомукоида - в 2,3 раза (р<0,001). Положительная качественная реакция на наличие слизи в кале (реакция Трибуле) диагностирована у 91,3% обследованных детей этой группы, что существенно (р<0,001) превышает частоту обнаружения слизи в кале у здоровых детей. Повышение экскреции с калом углеводных компонентов гликопротеинов, положительная реакция Трибуле являются следствием альтерации слоя слизистых наложений и гликокаликса щеточной каймы энтероцитов. В результате

Таблица 1

Биохимические показатели кала у детей с явной формой непереносимости лактозы, . находящихся на высоколактозном вскармливании, X ± т

ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЬ п= 18 НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ

до диетотерапии, п = 4б Р« после диетотерапии, . п = 32 Р 12 Ро

Лактоза,г/л 1,3 ± 0,20 4,1 ± 0,60 <0,001 1,1 ± 0,20 <0,001 >0,05

Моносахариды,г/л 2,2 ± 0,25 7,5 ± 1,02 . <0,001 1,2 ± 0,14 <0,001 <0,001

Сумма углеводов,г/л 3,5 ± 0,32 11,6± 1,06 <0,001 2,3 ± 0,34 <0,001 <0,05

Молочная кислота, 8,5 ± 0,78 33,7 ± 3,14 - <0,001 6,1 ± 0,78 <0,001 <0,05

ммоль/л

Пировииоградная 1,9 ± 0,18 3,9 т± 0,53 <0,001 1,1 ± 0,08 <0,001 <0,001

кислота ,ммоль/л

Суммарные гексозы,г/л 4,0 ± 0,74 13,3± 1,35 <0,001 6,8 ± 0,82 <0,001 <0,05

Нейраминовая 0,40^ 0,07 1,07— 0,08 <0,001 0,49— 0,09 <0,001 >0,05

кислота, г/л

Гексозы 2,4 ± 0,40 5,3 ± 0,46 <0,001 3,1 ± 0,38 <0,001 >0,05

серомукоида,г/л

Примечание:Ри-достоверность различий между показателями у больных до диетотерапии и в контрольной группе; РЧ2- достоверность различий между показателями у больных до и после диетотерапии; Ю- достоверность различий между показателями у больных после диетотерапии и в контрольной группе.

дезинтеграции гликопротеинов ухудшается деятельность пищевари-тельно-транспортного конвейера, нарушается морфофункциональное состояние слизистой оболочки кишечника.

Тесная взаимосвязь между различными углеводными компонентами гликопротеинов, определяемыми в копрофильтрате. подтверждена результатами корреляционного анализа. Наивысшая положительная связь обнаружена между показателями суммарных гексоз и гексоз серомуко-ида (т + 0,90, р<0,001). Тесная корреляция выявлена между кейра-миновой кислотой и суммарными гексозами (г + 0.66, р<0,001). гек-созами серомукоида и нейраииновой кислотой 1г + 0,56, р<0,001). Сила и характер корреляционной зависимости указызают на универсальность альтерации надмембранных структур знтероцитов слизистой оболочки кишечника при синдроме мальдигестии лактозы у детей. Обнаружение высокой положительной корреляционной связи дает возможность использовать любой из показателей углеводных компонентов гликопротеинов в качестве косвенного биохимического маркера нарушения морфофункционального состояния кишечника у детей с непереносимостью лактозы. Диагностическая значимость показателей, рассчитанная с помощью критерия информативности Кульбака, по мере убывания такова: суммарные гексозы > нейраминовгя кислота > гек-созы серомукоида.

У детей с явной формой непереносимости лактозы, находящихся на низколактозном вскармливании, фекальная экскреция лактозы в 1.9 раза (р<0,001), моносахаридов - в 2,3 раза (р<0,001), суммы углеводов - в 2.2 раза (р<0.001), молочной кислоты - з 2.5 раза (р<0,05), а пировиноградной - лишь в 1,4 раза (р>0,05) превышает показатели детей контрольной группы. Очевидно, что интенсивность мальдигестии и брожения углеводов в данной группе значительно ниже, чем соответствующие показатели у больных, находящихся на вы-

соколактозном вскармливании (таблица 2). Этот факт объясняет не столь существенные изменения фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов, которая лишь в 1,1 - 1,3 раза (р>0,05) превышает показатели детей контрольной группы. Тем не менее, у 66,1% больных этой группы обнаружена положительная качественная реакция на наличие слизи в кале. Анализ данных, представленных в таблице 2, демонстрирует, что у больных на высоколактозном вскармливании фекальная экскреция лактозы в 1,8 раза (р<0,01), моносахаридов в 1,3 раза (р>0,05), суммы углеводов в 1,4 раза (р<0,05), молочной кислоты в 1,7 раза (р<0,05), пировиноградной кислоты в 1,6 раза (р>0,05) превышает соответствующие показатели больных на низколактозном вскармливании. Уровень фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов отражает ту же закономерность: на высоколактозном вскармливании выделение суммарных гексоз в 2,6 раза (р<0,001), нейраминовой кислоты в 2,5 раза (р<0, ООП, гексоз серомукоида в 2,0 раза (р<0,001) выше, чем на низколактозном вскармливании. Таким образом, у больных с непереносимостью лактозы прослеживается отчетливая взаимосвязь между количеством потребляемой с пищей лактозы, нарушением ее ферментативного гидролиза,, усилением брожения с образованием органических кислот и нарушением морфофункционального состояния слизистой оболочки кишечника.

Учитывая. что .важнейший энзим мембранного пищеварения лакта-га по химической природе является гликопротеином, интересным представлялось определение в нем углеводных компонентов. В жидком препарате "Лактаид", содержащем лактазу, выделенную из культуры Aspergillus oryzae, уровень суммарных гексоз, нейраминовой кислоты и гексоз серомукоида составил соответственно: 717,6 г/л, 11,1 г/л и 9,1 г/л препарата-. Столь высокое содержание углеводов поз-

Таблица 2

Сравнительная характеристика биохимических показателей кала у детей с явной формой непереносимости лактозы, находящихся на высоко- и низколактозном вскармливании, X + и

1 1 Высоколактозное 1 1 Низколактозное 1 1

\ Показатели вскармливание,.! вскармливание, 1 РЬ 1

п = 46 1 п = 22 ! 1

1 Лактоза, г/л 4, 1 + 0,60 1 2,3 1 ± 0,17 1 <0,01 1

1 Моносахариды, г/л 7,5 + 1,02 1 6,0 + 0,63 1 >0.05 1

! Сумма углеводов, г/л 11,6 + 1,06 1 8,3 + 0,75 1 <0.05 1

1 Молочная кислота, 33,7 + 3,14 1 20,0 + 5,39 1 <0,05 !

1 ммоль/л 1

1 Пировиноградная 3.9 + 0,53 1 2,5 +. 0, 89 1 >0,05 1

1 кислота, ммоль/л 1

1 Суммарные гексозы, 13,3 + 1,35 1 5,0 + 1,39 1 <0,001 1

1 г/л 1

1 Нсйраминовая 1,07 + 0.08 1 0,43 + 0,10 1 <0,001 1

1 кислота, г/л 1

I Гексозы серомукоида, 5,3 + 0,46 1 2.6 + 0,47 1 <0,001 1

1 г/л 1 1 1 | |

воляет предположить, что лактаза наряду с другими гликопротеинами слизистой оболочки кишечника может являться субстратом гликооидаз бактериального происхождения. Тем самым, подтверждено, что помимо наследственной и врожденной гипо- или апактазии немалое значение в патогенезе непереносимости лактозы играют местные факторы, нарушающие структуру активного центра энзима. Очевидно, что в сос-

таье гликопротеинов кала у детей с мальдигестией лактозы определенное место принадлежит фрагментам инактивированных дисахаридаз кишечника.

Лля диагностики субкомпенсированкой Формы непереносимости пакюзы требуется углубленное лабораторное обследование, включающее комплексный лактоаотог.орантнкй тест. В таблице 3 представлены биохимические показатели у детей с субкомпенсированной формой заболевания, находящихся на высоколактозном вскармливании, в ходе лероральной нагрузки физиологической дозой лактозы.

Из таблицы следует, что в первичном анализе кала показатели углеводов не отличаются от таковых в контрольной группе и не превышают пороговый уровень 5 г/л кала. Тем не менее, интенсивность брожения, являющегося следствием мальдигестии лактозы, повышена, о чем свидетельствует достоверно (р<0,01) более высокий уровень молочной кислоты. Очевидно, это неблагоприятно отражается на целостности гликопротеинов слизистой оболочки кишечника и ведет к увеличению фекальной экскреции гексоз и нейраминовой кислоты в 2,1 - 3.6 раза. Следовательно, несмотря на отсутствие у больных этой группы несомненных лабораторных критериев заболевания в первичном анализе кала, у них обнаружены косвенные маркеры нарушения морфофункционального состояния кишечника. В ходе пероральной нагрузки лактозой выделение углеводов и молочной кислоты значительно увеличивается: лактозы в 3,8 раза (р<0,01), моносахаридов в 2,3 раза (р<0,05), суммы углеводов в 2,7 раза (р<0,01), молочной кислоты в 1,9 раза (р<0,01). Показатели фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов в процессе пероральной нагрузки лактозой достоверно не изменяются, оставаясь значительно превосходящими соответствующие величины детей контрольной группы: суммарные гексозы в 2,8 раза (р<0.01), нейраминовая кислота в 3,1

Таблица 3

биохимические показатели кала у детей с субкомпенсированной формой непереносимости лактозы до и после пероральной нагрузки лактозой, X + ш

\ ] > 1 Показатели Непереносимость лактозы. П - 15 1

1 до нагрузки!после нагрузки 1 РМ 1 ргг 1

1 Лактоза, г/л 0,8 + 1 0,181 3.0 + 0,68 <0,011 <0.01 1

1 Моносахариды, г/л 2.1 + 0. 551 4,8 + 1.18 <0, 051 <0,05 1

1 Сумма углеводов, г/л 2,9 + 0, 551 7,8 + 1,55 <0,011 <0,01 1

1 Молочная кислота. 15.4 + 2,081 29,9 + 4,03 <0, 011 <0, 0011

1 ммоль/л 1

1 Пировиноградная 2.6 + 0. 491 2,2 + 0.39. >0,051 >0,05 1

1 кислота, ммоль/л 1

1 Суммарные гексозы, 14,2 + 3,821 12,8 + 2,83 >0,051 <0,01 1

1 г/л 1

1 Нейраминовая 1.13 V 0,181 1,03 + 0.17 >0,051 <0,0011

1 кислота, г/л 1

1 Гексозы серомукоида. 5.7 + 1.441 4,6 + 0.80 >0,051 <0,05 1

1 г/л 1 I 1 1 . . , 1

Примечание:РМ - достоверность различий между показателями до и после пероральной нагрузки лактозой;

Pt2 - достоверность различий между показателями после пероральной нагрузки лактозой и в контрольной группе детей

раза (рч0,001), гексозы серомукоиДа в 1,8 раза (р<0,05). Очевидно, что экскреция с калом углеводных компонентов гликопротеинов -более стабильным показатель по сравнению с выделение;! углеводов и молочной кислоты. Этот факт свидетельствует о глубине и устойчивости порфофункцнональных изменений кишечника, которые не зависят от однократного поступления лактозы, а носят пролонгированный характер.

Корреляционный анализ демонстрирует тесную положительную связь ::ожду различными углеводными компонентами гликопротеинов в постнагрузочной пробе кала: между суммарными гексозами и нейраминовой кислотой (г + 0,91, р<0,001), между гексозами серомукоида и суммарный» гексозами (г ->■ 0,81, р<0,001), между нейраминовой кислотой ;: гексозами серомукоида (г + 0,55, р<0,05). Таким образом, у детей с субкомпенсированной формой непереносимости лактозы, находящихся на высоколактозноп вскармливании, в ходе пероральной нагрузки лактозой подтверждены изменения расщепления и утилизации углеводов, сопровождающиеся значительными нарушениями целостности белково-углеводных соединений слизистой оболочки кишечника.

Проведен сравнительный анализ показателей углеводных компонентов гликопротеинов у больных, находящихся на низколактозном вскармливании, в зависимости от нутритивного статуса. У больных с гипотрофией фекальная экскреция суммарных гексоз в 1,9 раза (р<0,05), нейраминовой кислоты в 2,0 раза (р<0,01) выше, чем соответствующие показатели у больных, не имеющих дефицита массы тела. Несомненно, что повышенное выделение углеводных компонентов гликопротеинов свидетельствует о более выраженных изменениях в надмембранных элементах энтероцитов у детей с осложненным гипотрофией течением синдрома мальдигестии лактозы.

Заключительным этапом исследования явилось изучение биохими-

ческих показателей кала у больных на фоне специфической элимина-ционной диетотерапии. Использование адаптированных низколактозных смесей ("Малютка","Малый") и безлактсзных соевых смесей позволило у подавляющего большинства детей добиться исчезновения клинических симптомов заболевания, нормализации выделения углеводов и органических кислот с кален. Анализ представленных в таблице 1 данных показывает, -что у больных, находившихся в цемент верификации диагноза на высоколактозноп вскармливании, на фоне диетической коррекции потеря с калом лактозы уменьшается в 3,7 раза (р<0,001), моносахаридов - в 6,3 раза (р<0,001), сунны углеводов - в 5,0 раз (р<0.001), коленной кислоты - в 5, 5 раза Ср<0,001), пировиноградной кислоты - в 3,5 раза (р<0,001). В результате диетотерапии произошли существенные изменения фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов. В частности, у детей с явной формой заболевания, находившихся на высоколактозноп вскармливании, диетотерапия привела к уменьшению выделения суммарных гек-соз в 1,9 раза (р<0,001), нейраминовой кислоты в 2,2 раза (р<0.001), гексоз серомукоида в 1,7 раза (р<0,001). Тем не менее, несмотря на столь существенную положительную динамику, уровень суммарных гексоз не достиг показателей контрольной группы, оставаясь несколько повышенными (р<0,05). Положительные результаты достигнуты у больных с субкомпенсирсванной формой заболевания: фекальная экскреция суммарных гексоз уменьшилась в 2,8 раза (р<0,05), нейраминовой кислоты - в 2,4 раза (р<0,01), гексоз серомукоида - в 2,1 раза (р<0,05) по сравнению с таковым до диетотерапии. Закономерно, что уменьшение поступления лактозы, ее мапьдигестии и брожения с образованием органических кислот благоприятно влияет на целостность гликопротеинов кишечника. Однако нормализация морфофункционального состояния кишечника на Фоне

элиминационной диетотерапии происходит несколько медленнее, чем наступление клинико-лабораторной ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Непереносимость лактозы у детей грудного возраста сопровождается значительными изменениями метаболизма лактозы в кишечнике и вызывает нарушение целостности слоя слизистых наложений и гликокаликса щеточной каймы энтероцитов - важнейших структурно-функциональных элементов мембранного пищеварения.

2. Определение углеводных компонентов гликопротеинов (суммарных гексоз, нейраминовой кислоты, гексоз серомукоида) в кале является неинвазивным тестом косвенной оценки морфофункционально-го состояния кишечника у детей грудного возраста с синдромом непереносимости лактозы.

3. В клинической картине непереносимости лактозы у детей, находящихся на высоколактозном вскармливании, ведущим является диарейный синдром; у больны*', -находящихся на низколактозном вскармливании, превалирует дисфункция кишечника. Гипотрофия, преимущественно 1-11 степени, осложняет течение заболевания у 38,1% детей. У подавляющего большинства больных наблюдается полисимп-томный вариант течения непереносимости лактозы.

4. При непереносимости лактозы обнаружена патогенетическая связь между мальдигестией лактозы, избыточным брожением неабсор-бированных углеводов с образованием токсичных для кишечной стенки органических кислот и фекальной экскрецией углеводных компонентов гликопротеинов. Ведущим фактором в патогенезе повреждения слизистой оболочки кишечника у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы является содержание лактозы в рационе питания.

5. Фекальная экскреция углеводных компонентов гликопротеинов у больных. находящихся на высоколактозном вскармливании, в

2,3 - 3, 3 раза превышает показатели детей контрольной группы. Содержание гексоз и нейраминовой кислоты гликопротеинов у больных, находящихся на низколактозном вскармливании, при явной и субком-пенсированной формах заболевания достоверно не отличается по сравнению со здоровыми детьми.

6. Пероральная нагрузка лактозой в дозе 2 г/кг массы тела существенно не изменяет уровень фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеиноз, что свидетельствует об эндогенном происхождении гликопротеинов кала при непереносимости лактозы у детей грудного возраста.

7. У детей на низколактозном вскармливании непереносимость лактозы, осложненная гипотрофией, вызывает более существенные сдвиги в морфофункциональном состоянии кишечника по сравнению с нсосложненными гипотрофией формами заболевания, результатом которых является увеличение в 1,9 - 2,0 раза уровня гексоз и нейраминовой кислоты гликопротеинов в кале.

8. Изменения показателей фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов при непереносимости лактозы у детей грудного возраста носят обратимый характер. На фоне специфической элиминационной диетотерапии адаптированными смесями с пониженным содержанием лактозы или безлактозными смесями на соевой основе происходит исчезновение клинико-лабораторных признаков заболевания и уменьшение выделения углеводных компонентов гликопротеинов, отражающее постепенное восстановление морфофункционального состояния кишечника у детей грудного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•1. Комплексное клинико-лабораторное обследование детей грудного возраста с непереносимостью лактозы должно включать определение в кале углеводных компонентов ' гликопротеинов (суммарных

гексоз, нейраминовой кислоты, гексоз серомукоида) с целью диагностики нарушений морфофункционального состояния слизистой оболочки кишечника.

2. Обнаружение повышенного уровня фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов у детей с непереносимостью лактозы независимо от формы заболевания является показанием к диета-ческой коррекции адаптированными смесями с пониженным содержанием лактозы или безлактозными смесями на соевой основе.

3. Исследование фекальной экскреции углеводных компонентов гликопротеинов наряду с определением углеводов и орг-анических кислот в каЛе рекомендуется использовать в качестве лабораторного контроля эффективности элиминационной диетотерапии детей грудного возраста с непереносимостью лактозй.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Углеводные компоненты гликопротеинов кала у детец раннего возраста с непереносимостью лактозы // Медико-социальные аспекты перинатологии и современные .технологии родорззрешения. . - Челябинск, 1992.-С. 362-362 (В соавт. С Г.К.Филиппским, А. А. Вознежо).

2. Гликопротеины кала у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы в связи с пероральной нагрузкой' лактозой II Т итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ.. - Ч.11. - Ставрополь, 1993. - С.131-133.

3. Гликопротеины кала у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы при различных видах вскармливания Л 1 • итоговая научная конференция молодых ученых и студентов:. Сборник научных работ. - Ч. 11. - Ставрополь, 1993.' - С. 135-136.

4.' Экскреция углеводных компонентов гликопротеинов кишечником у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы до и

после пероральной нагрузки лактозой // Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов. - 4.1. - Ставрополь, 1994. - С. 66-68 (В соавт. с Г. К. Филиппским).

5. Glicoproteins carbohydrates In faeces oi lactose intolerant infants in feeding with infant milk formulas supplement // 24th International Dairy Congress. - Melbourne, 1994. - P.318-318 (co-author G.K.Filippsky).■

6. Углеводные компоненты гликопротеинов кала у детей с непереносимостью лактозы на высоколактозном вскармливании в связи с диетотерапией // 11 итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ. - 4.1. - Ставрополь, 1994. -С. 73-74.

7. О ложноотрицательном лактозотолерантном тесте при непереносимости лактозы у детей, находящихся на естественном вскармливании // 11 итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ. - 4.1. - Ставрополь, 1994. - С.145 -147 (В соавт. с А. А. Возненко, В. Н. Шайтановой, О.А.Фещенко, 0.И.Еремеевой).

8. Гексозы гликопротеинов в кале у детей раннего возраста с непереносимрстью лактозы II Клиническая лабораторная диагностика.

- 1995. - fj 1. - С. 20-21 (В соавт. с Г.К. Филиппским).

9. Морфофункциональное состояние кишечника у детей раннего возраста с непереносимрстью лактозы, осложненной гипотрофией // ill итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сборник научных работ. - Ставрополь, 1995. - С.110-111 (В соавт. с А.А.Возненко, 'В.Н.Шайтановой, О.А.Фещенко).

■ 10. Экскреция углеводных компонентов гликопротеинов с капом у детей раннего возраста с непереносимостью лактозы // Педиатрия.

- 1995. - N 5. - С. 13-15 (В соавт. с Г. К. Филиппским).

И. Экскреция углеводных компонентов гликопротеинов с калом у детей с непереносимостью лактозы на фоне антибиотикотерапии // Использование горного климата с лечебной и профилактической целью: Сборник научных трудов. - Нальчик. 1995. - С.104-106.

12. Клинико-биохимические параллели при пероральной нагрузке лактозой у детей грудного возраста с субкомпенсированной формой непереносимости лактозы // Педиатрия. - 1996. - N 3. - С. 110-1-11 (В соавт. с Г. К. Филиппским, А. А. Возненко, В. Н. Шайтановой).

13. Диагностически значимые показатели углеводов и молочной кислоты в кале у детей, грудного возраста с непереносимостью лактозы // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка (Материалы ' 2 Конгресса педиатров России). -Москва - Нижний Новгород. - 1996." - С.89-89 (В соавт. с Г.К.Филиппским, А. А. Возненко, В.Н.Шайтановой, О.К.Кулешовой, Л.И.Мароч-киной, И.И.Филимоновой).

14. Определение углеводов и органических-кислот в кале у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы, получающих вы-соколактозное питание // Педиатрия. 1996. - N 4. - С. 22-25 (В соавт. с Г.К.Филиппским, А. А. Возненко, В. Н.Шайтановой. О.К.Кулешовой) .

Зш. N¡065 Подл, ж веч. П. 04, $7 Т»р.100 мэ.

Ротапринт ВНИИОК. Ставрополь, мр.Зоотехничессщв, 15