Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лактазная активность тонкой кишки у детей с хирургической патологией

Минский государственный медицинский институт

УДК 616.341-072.7-053.2-089

- 9 ИЮЛ ^

Шейбак Василий Михайлович

ЛАКТАЗНАЯ АКТИВНОСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск -1997

Работа выполнена в Гродненском государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б. И. Мацкевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. Н. Никифоров, доктор медицинских наук, доцент В. В. Курек

Оппонирующая организация - Смоленская медицинская академия

Защита состоится «О » Я 199 г. в

го

часов

на заседании Совета по присуждению ученых степеней доктора медицинских наук «Д 03.18.01» в Минском государственном медицинском институте (220798, г. Минск, пр. Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «» _199 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций доктор медицинских наук с

Г. А. Лукашевич.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Хронические болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний детского возраста. Распространенность их в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения, за последние 20 лет они выросли более чем на 30% [Баранов А. А. и соавт., 1995; Богдан А. С. исоавт., 1395; Евец Л. В. и соавт., 1996;, Крюкова

A. А. и соавт., 1996]. Установлено, что обращаемость детей в лечебно-профилактические учреждения по поводу болезней органов пищеварения не отражает истинных размеров распространенности этих заболеваний - около 70% гастроэнтерологических заболеваний у городских детей и 90% у сельских детей выявляется при проведении специальных исследований. Это объясняется и тем, что у детей вследствие анатомо-физиологических особенностей хронические заболевания органов пищеварения протекают на начальных этапах малосимптомко , без клинической манифестации [Далидович К. К., 1994; Лосева Г. Д. и соавт., 1996; Мощик К.

B. и соавт., 1596].

С целью предотвращения хронических заболеваний органов пищеварения следует активно выявлять группы риска среди детей, по развитию у них данной патологии.

В настоящее врзмя установлено, что любое оперативное вмешательство приводит к функциональным сдвигам на всех уровнях организации - от молекулярного до организма в целом [Попов В. А., 1982]. Функциональная активность тонкой кишки зависит от многих факторов, оказывающих влияние на организм ребенка. Такими факторами являются операционная травма, наркоз и заболевание по поводу которого произведено оперативное вмешательство. В связи с тем, что в процессе выхаживания детей в послеоперационном периоде важную роль играет рациональное вскармливание, диета ребенка должна быть патогенетически обоснована. Данная проблема в детской хирургии изучена пока крайне недостаточно. Лечебное питание основывается только отчасти на понимании патогенеза болезни, в основном на эмпирических данных [Ленюшкин А. И., 1990].

Клиническим проявлением пищеварительных расстройств в тонкой кишке является энтеральный синдром. В основе данного синдрома лежат функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки и расстрой-

ства мембранного пищеварения и активного транспорта продуктов гидролиза. У пациента это проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, усилением перистальтики, диареей, тем самым придавая новую окраску клинической картине заболеваний и снижая эффективность проводимой терапии [Златкина А. Р. и со-авт., 1978; Изачик Ю. А., 1991; Кабанов А. Н., 1989; Попов В. А., 1982]. Своевременная же диагностика снижения функциональной активности тонкой кишки при латентном течении ферментативной недостаточности является важной мерой профилактики более глубоких изменений. В связи с нарушением нормальных ферментативных процессов, с увеличением количества неусвоенных пищевых продуктов в просвете кишечника, появляются общие симптомы, обусловленные дефицитом углеводов, белков, жироа, минеральных веществ, микроэлементов и витаминов. Наблюдаются хронические расстройства питания, отставание в массе и длине тела, ослабление естественного иммунитета, нарушение нормальной микрофлоры кишечника, признаки полигиповитаминоза. Количество факторов, регулирующих переваривание дисахаридов, достаточно велико. Лактаза, фермент, который производит гидролиз молочного сахара на глюкозу и галактозу, локализуется в дисгальной часта ворсинок, чем и объясняется, как правила наибольшзя ранимость этого фермента при заболеваниях кишечника [Лифшиц Ф., 1984].

Лактоза является основным углеводом молока. Молоко, в свою очередь входит в состав многих блюд, используемых в рационе ребенка. Употребление такой пищи при лактазной недостаточности приводит к развитию энтерального синдрома, ухудшению состояния ребенка. Поэтому разработка методов диагностики и предупреждения данного синдрома будет способствовать улучшению результатов лечения детей с хирургической патологией, большей эффективности проводимой терапии. Выделение групп риска среди пациентов с хирургической патологией, проведение реабилитационных мероприятий будет способствовать снижению у них хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вышеизложенное предопределяет актуальность изучения лактазной активности ,тонкой кишки у детей с хирургической патологией.

Связь работы с крупными научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Гродненского медицинского института и внесена в Государственный регистр НИОКР Республики Беларусь (N госрегистрации 1995249). Тема "Синдром мальабсорбции у детей" разрабатывается в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома Российской Федера-

ции, Российском Государственном Медицинском университете и Российской Медицинской Академии, Тернопольском медицинском институте, Ставропольском медицинском институте.

Цель и задача исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка способов улучшения выхаживания детей в послеоперационном периоде путем диетической коррекции лактазной недостаточности у пациентов с хирургической патологией.

В соответствии с поставленной целью в задачи работы входило:

- изучить лактазную активность тонкой кишки у детей с хирургической патологией, поступающих для планового хирургического лечения;

- определить влияние операционной травмы, вида обезболивания, индивидуальных особенностей развития на лактазную активность тонкой кишки у ребенка после планового оперативного лечения;

- изучить частоту лакгозной интоперантности у больных с острым аппендицитом;

- изучить лактазную активность тонкой кишхи и степень выраженности энте-рапьного синдрома у больных с острым перитонитом;

- разработать рекомендации по диететике оперированного ребенка;

- определить "группы риска" среди детей с хирургической патологией по вероятности развития у них вторичных ферментопатий.

Научная новизна полученных результатов. На оснозании комплексного обследования больных с врожденными пороками развития впервые изучена лак-тазная активность тонкой кишки до и после оперативного лечения.

Определено влияние вида обезболивания, операционной травмы на лактазную активность тонкой кишки у детей с хирургической патологией.

На основании проведенных исследований усовершенствовано обоснование качественного состава пищи и время ее первого введения у больных детей с острым аппендицитом и перитонитом.

Изучено влияние степени интоксикации, антибактериальной, дезинтоксика-ционной терапии на лактазную активность тонкой кишки у детей с острым перитонитом.

Выделены "группы риска" среди детей с хирургической патологией и вероятности формирования у них вторичных ферментопатий и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость полученных результатов. На основании полученных данных об активности лактазы тонкой кишки у детей с хирургической патологией даны рекомендации по диетической коррекции энтерального синдрома.

Научно-патогенетически обоснованы начало энтерального питания и качественный состав пищи у больных с острым аппендицитом и перитонитом.

Лактозотолерантный тест может быть применен в детских хирургических отделениях и для пациентов в хирургических отделениях центральных районных больниц.

Экономическая значимость по пученных результатов. Предложенный лактозотолерантный тест для отбора контингента больных в группу риска по наличию у них лактсзной интолерантности можно не проводить в тех случаях, когда имеется сочетание факторов риска (лейкоцитарный индекс интоксикации больше 5, комбинированный наркоз, низкое физическое развитие у плановых больных, фторотанозакисный наркоз у детей до б лет, пациенты мужского пола с острым катаральным аппендицитом), а сразу проводить диетическую коррекцию. Экономия дорогостоящих реактивов и материалов для проведения данного лабораторного теста дает немедленный экономический эффект.

Разработанные диетические рекомендации в послеоперационном периоде позволяют уменьшить проявление энтерального синдрома, а также провести корректирующие мероприятия, предупреждающие прогрессирсвание болезни и, следовательно, снижающие в будущем возможную заболеваемость чгсти трудоспособного населения республики (отдаленный экономический эффект).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У половины детей с врожденными пороками развития в послеоперационном периоде имеется непереносимость лактозы.

2. Факторами риска по развитию лактозной интолерантности являются: низкое физическое развитие пациента, фторотанозакисный наркоз у детей дошкольного возраста, отсутствие должной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии при первичном перитоните, лейкоцитарный индекс интоксикации свыше 5.

3. Исключение молока и молочных продуктов в послеоперационном периоде необходимо для профилактики энтерального синдрома в ближайшее время, и в последующем для предупреждения развития хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4. Питание больных, оперированных по поводу перитонита необходимо начинать не ранее 4-го дня после операции с исключением молочных продуктов.

5. Необходимо оперированных детей выделять в "группу риска" и передавать их педиатру по месту жительства с соответствующими рекомендациями.

Личный вклад соискателя. Более половины больных прооперировано непосредственно автором, в остальных операциях он участвовал в качестве ассистента. Принимал участие в выхаживании больных с перитонитом, оценивал клинические проявления знтерального синдрома у обследованных больных, вносил изменения в диететику оперированных пациентов. Участвовал в проведении лактозото-перантного теста. Изучена доступная литература по данной проблеме, проведена обработка и статистический анализ клинического материала, написан текст диссертации. Оформлено три рацпредложения по результатам проведенных исследований.

Апробация результатов диссертации. Материалы работы доложены на X, XI съездах хирургов Республики Беларусь (1991, 1995), на Пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (1994), на 60 съезде Польского общества гастроэнтерологов (Белосток, 1992), на областных конференциях молодь« ученых и специалистов г. Гродно (1388, 1989, 1991), на Республиканской конференции "Медикобиологические аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни" (1939), на внутриинститугских конференциях Гродненского мединститута.

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 13 работ, внедрено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописи, содержит введение, общую характеристику работы, обзор литературы, общую характеристику больных и методы обследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, список использованных источников со ссылкой на 165 наименований, иллюстрирована 5 рисунками и 26 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Работа выполнена на анализе результатов обследования и лечения 360 больных, оперированных в клинике детской хирургии по поводу различных заболеваний. 121 ребенок оперирован в плановом порядке (различные виды грыж живота,

поверхностные опухоли кожи, подкожной клетчатки, остеофит, инородное тело мягких тканей, вросший ноготь, мышечная кривошея, варикоцеле, рубцовая контрактура пальцев кисти, косолапость).

В процессе выхаживания детей, перенесших хирургическое вмешательство, важную роль играет рациональное вскармливание. Клинический метод диагностики лактазной недостаточности основан на выявлении симптомов энтерального синдрома - рвота, тошнота, вздутие живота, усиление перистальтики, жидкий стул. Также у детей с лактазной недостаточностью после проведения лактозотолерант-ного теста выявляется низкий (менее 1,1 ммоль/л) подъем глюкозы в крови. Все поступившие дети обследованы до операции. Оперативное вмешательство произведено под общим обезболиванием (масочный, внутривенный, комбинированный наркоз). После операции повторно проведен лактозотолерантный тест. Результаты обследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ЛАКТОЗОТОЛЕРАНТНОГО ТЕСТА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Показатели Время обследования

До операции После операции Р

Плоские кривые 19,3% 54% < 0,001

Гликемия натощак (ммоль/л) 4,48+0,06 4,63+0,05 <0,05

Прирост глюкозы (ммоль/л) 1,39+0,08 1,06+0,04 < 0,001

В послеоперационном периоде имеется достоверное увеличение количества детей с лактозной интолерантностью, а также снижение прироста глюкозы в крови после пероральной нагрузки лактозой ниже установленной нормы.

Физическое развитие и масса тела пациента зависят от различных факторов, в том числе от всасывания пищевых ингредиентов в тонкой кишке. До операции количество пациентов не переносящих лактозу с физическим развитием ниже среднего составило 22%, со средним физическим развитием - 20%, с физическим развитием выше среднего - 16%. Усвоение лактозы после нагрузки было выше в

-группе с физическим развитием выше среднего - 1,47+0,17 ммоль/л, против 1,28+0,13 в группе с физическим ниже среднего. Самые худшие показатели после операции в группе детей с низким физическим развитием: плоских гликемических кривых - 67% (р<0,001), прирост гликемии после нагрузочного теста 0,84+0,15 ммоль/л (р<0,05).

При изучении показателей яакгозотолерантного теста у пациентов в зависимости от массы тела обнаружено, что лучшими адаптационными возможностями обладают дети с долженствующей массой тела - у них количество плоских кривых увеличилось после операции только на 24 %. Вместе с тем, практически во всех группах отмечается достоверное увеличение количества детей не усваивающих молочный сахар после операции. Самые худшие показатели у пациентов с избыточной массой тела более 10%: количество больных с лактазной недостаточностью увеличилось до 53,8%, а прирост гликемии снизился после нагрузки лактозой с 1,48+0,22 ммопь/п до 0,93+0,12 ммоль/л (р<0,05).

Нами проведен анализ влияния вида обезболивания на лактазкую активность тонкой кишки у оперированных детей. Отмечается достоверное увеличение числа детей с недостаточной лактазной активностью тонкой кишки в послеоперационном периоде как после масочного (фторотано-закисного) - 57,1%, так и после внутривенного (кеталар, калипсол) наркоза - 47,4%. Прирост гликемии после нагрузки лактозой снизился после операции под масочным наркозом до 1,07+0,06 ммоль/л (р<0,01), под внутривенным наркозом - до 1,03+0,09 ммоль/л (р<0,01).

В зависимости от возраста ребенка молочные продукты имеют различный удельный вес в рационе. Проведено исследование показателей лактозотоперант-ного теста в зависимости от вида обезболивания в различных возрастных группах. Наибольшее количество детей с лактазной недостаточностью после операции (76%) было в возрасте от 2 до 6 лет после масочного (фторотано-закисного) наркоза. Во всех возрастных группах отмечается более высокий уровень гликемии натощак после операции под внутривенным наркозом. Это может служить показанием к выделению этой категории больных в группу риска по развитию у них недостаточности внутрисекреторной функции поджелудочной железы (в последующем необходимо периодически контролировать уровень гликемии).

Острый аппендицит у детей является одной га наиболее актуальных проблем в детской хирургии, подавляющее число операций в детском возрасте производится по поводу аппендицита.

Нами проведено обследование 43 детей, оперированных по поводу острого катарального аппендицита (ОКА). Все дета были оперированы под общим обезболиванием, произведена аппендэктомия, верификация диагноза осуществлена с помощью гистологического исследования. У 51% пациентов диагностирована лакгазная недостаточность. Средний подъем глюкозы в крови после нагрузки составил 1,15+0,09 ммоль/л, гликемия натощак - 4,71 ±0,09 ммоль/л. При анализе показателей ЛТТ в зависимости от пола ребенка (мальчиков было 17, девочек - 26) отмечено, что у мальчиков лактззная недостаточность встречается чаще (в 71 % случаев), чем у девочек (42%), (р<0,05). Прирост гликемии после приема лактозы составил у мальчиков 0,86+0,16 ммоль/л, у девочек 1,29+0,13 ммоль/л (р<0,05). В зависимости от возраста пациентов с ОКА достоверной разницы в показателях лактозотолерантноготеста (ЛТТ) не обнаружено.

Учитывая имеющиеся данные литературы о различном влиянии наркотических веществ на функциональную активность пищеварительных органов [В. А. Попса, 1932], нами проведено сравнение показателей ЛТТ у детей, оперированных под ингаляционным наркозом (фторотано-кислородно-закисный метод) с детьми, оперированными под внутривенным наркозом (калипсол, кеталар). Пациенты с лактазной недостаточностью в группе после ингаляционного наркоза составили 59% от общего количества, после внутривенного наркоза - 46%. Прирост гликемии существенно не менялся (1,16+0,16 ммоль/л и 1,15+0,11 ммоль/л). Однако отмечается более высокий уровень глюкозы в крови натощак после внутривенного наркоза - 4,96+0,11 ммоль/л, против 4,34+0,11 ммоль/л в группе больных с ингаляционным наркозом (р«0,001).

Острый флегмонозный аппендицит (ОФА) относится к деструктивным формам аппендицита. Под нашим наблюдением находилось 142 ребенка, оперированных по поводу ОФА. Получены следующие данные: средний уровень глюкозы в крови натощак у больных с ОФА составил 4,68+0,05 ммоль/л, прирост гликемии после нагрузки 0,94+0,04 ммоль/л, плоские сахарные кривые выявлены у 58% больных. Во время проведения ЛТТ у детей отмечались элементы энтерального синдрома: тошнота, метеоризм, гиперперистальтика, однократный жидкий стул. На следующий день после исключения молочных продуктов из рациона (стол N20) состояние пациентов улучшалось. При изучении показателей ЛТТ у детей с ОФА в зависимости от возраста выявлено, что с увеличением возраста оперированных, результаты ЛТТ ухудшаются: прирост гликемии после нагрузки снижается с

1,14+0,17 ммоль/л в возрасте 3-6 лет, до 0,87+0,05 ммоль/л в возрасте 9-15 лет. Количество детей с лакгазной недостаточностью увеличивается с 46% в возрастной группе от 3 до 6 лет, до 60% у пациентов старше 9 лет. Посуточный анализ показателей ЛТТ статистически значимых различий полученных данных не выявил.

В зависимости от пола детей показатели ЛТТ таковы: гликемия натощак у мальчиков достоверно выше, чем у девочек (4,76+0,07 ммоль/л и 4,53+0,08 ммоль/л, р<0,05), прирост гликемии у мальчиков 0,89+0,06 ммоль/л, у девочек 1,02+0,07 ммоль/л. Количество плоских сахарных кривых у детей мужского пола 60%, женского - 54%.

Дети, оперированные по поводу ОФА были разделены на три группы, в зависимости от вида обезболивания: масочный наркоз (фторотанозакисный), внутривенный (капипсоп), комбинированный (фторотан + закись азота + калипсол). Анализируя показатели ЛТТ отмечено, что самый высокий уровень глюкозы в крови натощак у пациентов после внутривенного наркоза - 4,82+0,06 ммоль/л. Прирост гликемии после нагрузки лактозой у больных после внутривенного наркоза 0,99+0,06 ммоль/л, после масочного наркоза - 0,86+0,07 ммоль/л, после комбинированного - 0,76+0,26 ммоль/л. Количество больных, не усваивающих молочный сахар в группе пациентов после внутривенного наркоза - 54%, после масочного 63%, после комбинированного 71 %.

Изучая данные ЛТТ у пациентов с ОФА в зависимости от физического развития, массы тела отмечено, что самые худшие результаты у больных с физическим развитием выше среднего: гликемия натощак 4,91+0,14 ммоль/л, прирост гликемии после нагрузки лактозой 0,78+0,09 ммоль/л, количество пациентов с плоской сахарной кривой - 67%. У детей с долженствующей массой тела +5% прирост гликемии составил 0,96+0,07 ммоль/л, у пациентов с дефицитом массы тела более 5% - 0,77+0,06 ммоль/л (р<0,05), с избытком МТ более 5% - 1,24+0,05 ммоль/л (р<0,05). Отмечается также достоверная разница между количеством пациентов с лакгазной недостаточностью в группах с дефицитом МТ более 5% -67% и группой с избыточной МТ более 5% - 41% (р<0,05).

Нами проведено обследование 54 детей, оперированных по поводу различных форм перитонита. У16 девочек диагностирован первичный перитонит. Возраст обследованных был от 5 до 11 лет. Средний лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа составил 4,51+1,1. Низкий (менее 1,1 ммоль/л) подъем глюкозы в

крови после нагрузки лактозой выявлен у 50% больных; средний подъем глюкозы после нагрузки 1,36+0,19 ммоль/л; гликемия натощак 4,33+0,15 ммоль/л. На степень интоксикации в послеоперационном периоде оказывает влияние антибактериальная и инфузионная терапия. Проанализированы результаты ЛТТ у детей в группах, которые получали один или два антибиотика одновременно. Получены следующие данные: лактазная недостаточность в послеоперационном периоде выявлена у 68% больных, которые получали 1 антибактериальный препарат, а у больных, которые получали 2 антибиотика - у 29%. Средний прирост гликемии после нагрузки: 1 антибиотик,- 1,17+0,28 ммоль/л, 2 антибиотика - 1,61+0,29 ммоль/л.

С целью изучения влияния введения лекарственных средств, снимающих явления интоксикации дети были разделены на 2 группы - получавших инфузион-ную терапию в течении 2-4 суток после операции, и не получавших. В группе детей не получавших инфузионную терапию показатели ЛЛТ следующие: плоских глике-мических кривых 60%, прирост глюкозы в крови после нагрузки 1,18+0,34 ммоль/л, гликемия натощак 4,13+0,39 ммоль/л. В группе детей с проведением дезинтокси-кационнной терапии плоские кривые составили 45%, прирост гликемии 1,44+0,25 ммоль/л, гликемия 4,42+0,16 ммоль/л.

С перитонитом аппендикулярного генеза обследовано 38 детей, в возрасте от 4 до 15 лет. Все дети оперированы под общим обезболиванием. Распространенность гнойного выпота в брюшной полости определяли согласно классификации: местный отграниченный, местный неотграниченый, разлитой перитонит [Ю. Ф. Исаков и соавт., 1938]. С местным неотграниченным перитонитом было 26 детей, с местным отграниченным 5, с разлитым 7 пациентов. Всем им проведено общеклиническое обследование, определен лейкоцитарный индекс интоксикации. С появлением перистальтики в послеоперационном периоде исследована лактазная активность тонкой кишки. У 19 из 38 больных во время проведения теста отмечались симптомы характерные для лактазной недостаточности (тошнота, усиление перистальтики, жидкий стул). При анализе результатов ЛТТ выявлено, что плоских гликемических кривых в группе детей с местным отграниченным перитонитом было 80%, в группе с местным неотграниченным - 54%, с разлитым - 57%. Во всех группах отмечается недостаточный (менее 1,1 ммоль/л) подъем глюкозы в крови после нагрузки лактозой: местный отграниченный перитонит - 0,74+0,38 ммоль/л, местный неограниченный - 0,98+0,11 ммоль/л, разлитой - 0,9+0,24 ммоль/л.

Средний лейкоцитарный индекс интоксикации составил: в группе с местным перитонитом - 4,62+0,71, с разлитым - 7,03+1,73.

Интоксикация является одним из факторов, усугубляющих функциональную активность тонкой кишки. С целью изучения влияния степени интоксикации на лактазную активность тонкой кишки мы разделили больных на две группы. В первую группу вошло 35 детей с ЛИИ до 5, во вторую группу 19 больных, где ЛИИ был более 5. Средний показатель ЛИИ в первой группе составил 2,52+0,16, во второй -8,81+0,66 (р<0,001). Результаты ЛТТ представлены в таблице 2.

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛТТ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛИИ

Показатели ЛИИ менее 5 ЛИИ более 5 Р

Гликемия натощак (м.моль/л) 4,47+0,1 4,46+0,08

Прирост гликемии (ммоль/л) 1,23+0,1 0,65+0,11 < 0,001

Плоские кривые 41 % 74% <0,05

Из выше приведенных данных очевидно, что при более выраженной интоксикации происходит снижение функциональной активности тонкой кишки.

Нами проанализирована зависимость прироста глюкозы в крови после нагрузки лактозой от времени проведения ЛТТ. Отмечено, что при перитоните отмечается изначально низкий прирост гликемии на 3-й сутки после операции с тенденцией к постепенному повышению на 5-е сутки выше показателя 1,1 ммоль/л. Определено количество плоских гликемических кривых по дням проведения ЛТТ. На 3 и 4-е сутки после операции у всех больных отмечалась лактазная недостаточность, а на 5-7 сутки у 45-65% пациентов выявлен недостаточный подъем глюкозы в крови после нагрузки лактозой. Полученные результаты свидетельствуют о том, что до 5-х суток послеоперационного периода имеется низкая функциональная активность ферментов тонкой кишки и энтеральное питание этих пациентов необходимо начинать с безмолочной диеты.

Всем больным, у которых в послеоперационном периоде при проведении ЛТТ выявлен был низшй (менее 1,1 ммоль(п) прирост гпюкозы в крови, проводи-

лась диетическая коррекция в виде исключения из питания цельного молока и блюд, приготовленных на его основе. При клинически выраженной лактазной недостаточности после диетической коррекции постепенно исчезали проявления энтерапьного синдрома. При выписке родителям ребенка рекомендовали продолжить безмолочную диету.

ВЫВОДЫ

1. При проведении лактозотолерантного теста у пациентов в послеоперационном периоде у 40-74 % больных выявляется лактазная недостаточность, что диктует необходимость подбора специальной диеты для этой группы детей.

2. У детей, поступающих для планового оперативного лечения лактазная недостаточность встречается у 19% пациентов, а средний подъем глюкозы в крови после пероральной нагрузки лактозой составляет 1,39 + 0,08 ммоль/л.

3. После проведения планового оперативного лечения количество больных с лактазной недостаточностью увеличивается до 54% ( р < 0,001 ), а прирост гликемии снижается до 1,06 + 0,04 ммоль/л (р<0,001). У детей дошкольного возраста фторотано-закисный наркоз оказывает выраженное отрицательное воздействие на лактазную активность тонкой кишки. Дети с низким физическим развитием и избыточной массой тела имеют худшие показатели лактозотолерантного теста после операции.

4. У больных с острым катаральным аппендицитом лактазная недостаточность встречается в 51 % случаев и чаще у мальчиков (70,6%, р < 0,05). При остром флегмонозном аппендиците непереносимость лактозы имеется у 58% пациентов, частота ее возрастает а) с увеличением возраста ребенка; б) у детей с дефицитом массы тела более 5%, в) физическим развитием выше среднего.

5. При аппендикулярном перитоните частота лактазной недостаточности встречается у 54%-80% пациентов, в зависимости от распространенности воспалительного процесса. Выявлена четкая зависимость между лейкоцитарным индексом интоксикации и частотой лактазной недостаточности, выраженностью энтерапьного синдрома у больных с перитонитом. У всех больных с перитонитом в первые четверо суток после операции отмечается лактазная недостаточность.

6. В послеоперационном периоде детям не имеющим факторов риска, необходимо проводить лактозотолерантный тест и при выявлении лактазной недоста-

точности переводить их на безмолочную диету. Энтеральное питание больных с перитонитом следует начинать (при наличии удовлетворительной перистальтики) с безмолочной диеты.

7. В "группы риска" среди оперированных детей по вероятности развития у них лактазной недостаточности должны быть включены:

а) дети, поступающие для проведения планового оперативного вмешательства с низким физическим развитием, избытком массы тела более 10%, а также пациенты дошкольного возраста после операции под фторотано-закисным наркозом;

б) больные мужского пола с дисгармоничным развитием, оперированные по поводу острого аппендицита подфторотанозакисным наркозом;

в) пациенты, оперированные по поводу перитонита, у которых лейкоцитарный индекс интоксикации при поступлении более 5.

Этим пациентам в послеоперационном периоде необходимо назначать безмолочную диету без проведения лактозотолерантного теста. После выписки из стационаре необходимо рекомендовать продолжить питание продуктами, не содержащими лактозу.

Практические рекомендации

1. С целью подбора диеты пациентам с хирургической патологией в послеоперационном периоде необходимо проводить лактозотолерантный тест. При приросте гликемии менее 1,1 ммоль/л рекомендуется назначать безмолочное питание.

2. С целью оптимизации диетотерапии и ранней диагностики непереносимости молока по углеводному типу лактозотолерантный тест следует выполнять до начала энтерального питания пациента.

3. Детям, относящимся к группе риска с высокой степенью вероятности развития у них лактазной недостаточности в послеоперационном периоде (плановые больные с низким физическим развитием и избытком массы тела более 10 %; пациенты дошкольного возраста, оперированные под фторотанозакисным обезболиванием; мальчики с дисгармоничным развитием, оперированные по поводу острого аппендицита под масочным и комбинированным наркозом; дети с перитонитом, у которых лейкоцитарный индекс интоксикации при лоступле-

нии более .5), рекомендуется в послеоперационном периоде назначать безмолочную диету. .... ,-; 4. При^ыписке данной группы пациентов, необходимо рекомендовать продолжить . . безмолочное питание до контрольного обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шейбак В. М. Влияние оперативного вмешательства на лактазную активность тонкого кишечника у детей // Тезисы докладов XXIY Всесоюзной конференции "Теоретические и практические вопросы медицины." - Тарту, 1984. - С.98.

2. Шейбак В. М. Влияние операционной травмы на лактазную активность тонкой кишки у детей // Тезисы докладов )0(YI Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста". - Ташкент, 1935. - С.139-140.

3. Шейбак В. М. Лактазная активность тонкой кишки у детей при остром аппендиците в раннем послеоперационном периоде // Материалы Y Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов "Молодежь в ускорении научно-технического прогресса". - Гродно, 1939. - С.135.

4. Шейбак В. М. Лактазная недостаточность при остром аппендиците // Тезисы докладов ¡II Республиканской конференции молодых ученых и специали-стов."Медико-биологические аспекты повреждения и конпенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни." - Гродно, 1989. - С.179.

5. Шейбак В. М., Ковальчук В. И. О диетических рекомендациях для детей в послеоперационном периоде // Матэрыялы 7 Гродзенскай абласной канферэнцьм маладых вучоных i спецыялгстау, прысвечанай 250-гсддзю з дня нараджэння Ж. Э. ЖылЮера. - Гродна, 1991. - С.130

6. Шейбак В. М., Ковальчук В. И. Активность лактазы тонкого кишечника у детей раннего возраста с гнойно-септическими заболеваниями // Аннотированная программа итоговой научно-практической конференции ГГМИ. - Гродно, 1992. -С. 18.

7. В. Mackiewicz, W. Szejbak. Umotywowanie odzywiania leczniczego w okresie pooperacyjnym día dzieci // 60 zjazd polskiego towarzystwa castroenterologii. - Bialostok,

1992. -140-141.

8. Мацкевич Б. И., Шейбак В. М., Ковальчук В. И. Функциональная активность тонкого кишечника у детей с острой гнойной хирургической инфекцией // Сборник материалов международной конференции, посвященной 35-летию ГГМИ. - Гродно,

1993. - С.18.

9. Шейбак В. |\А, Ковальчук В. И., Бык К. С. Лактазная активность тонкой кишки у детей с перитонитом // Материалы XX пленума правления общества хирургов Республики Беларусь. - Новополоцк, 1994. - С.94-95.

10. Ковальчук В. И., Шейбак В. М. Патогенетическое обоснование избирательной деконтаминации кишечника в лечении острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и детей грудного возраста // Сб. научных трудов «Хирургия в детстве». - Смоленск, 1995. - С. 16-18.

11. Шейбак В. М. Лактазная активность тонкой, кишки у детей после операции // Материалы XI съезда белорусских хирургов. - Гродно, 1995. - С.205-206.

12. Мацкевич Б. И., Шейбак В. М. Ведение послеоперационного периода у детей с лактазной недостаточностью // Методические рекомендации. - Гродно, 1997. -13 с.

13. Шейбак В. М. Лактазная активность тонкой кишки у детей с перитонитами (к вопросу о питании оперированных больных) // Здравоохранение. - 1997. -№6.-0.11-12..

Резюме

Шейбак Василий Михайлович ЛАКТАЗНАЯ АКТИВНОСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Ключевые слова. Лактазная недостаточность, дети, врожденные пороки развития, острый аппендицит, перитонит, диетическая коррекция, группы риска.

Цель: разработка способа улучшения выхаживания детей в послеоперационном периоде путем диетической коррекции лаетззной недостаточности у пациентов с хирургической патологией.

Обследовано 360 детей с различной хирургической патологией (врожденные пороки развития, острый аппендицит, перитонит); определена лактазная активность тонкой кишки методом лактозотолерантного теста, изучена степень выраженности энтерального синдрома в послеоперационном периоде.

Изучено влияние наркоза, индивидуальных особенностей развития, интоксикации на частоту лзкгозной интслерзнтности.

Разработан способ диетической коррекции энтерального синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

Выделены «группы риска» среди оперированных детей по вероятности развития у них вторичных ферментопатий.

Рэзюме

Шэйбак Ваашй Мкайлав1ч ЛАКТАЗНАЯ АКТЫУНАСЦЬ ТОНКАЙ К1ШК1 У ДЗЯЦЕЙ 3 Х1РУРГ1ЧНАЙ ПАТАЛОГ1ЯЙ

Кпючавыя словы: Лактазная недастатковасць, дзец|, прыроджаныя парою развцця, востры апендыцыт, перытаНт, дыетычная карэкцыя, групы рызыкг

Мэта: распрацоука спосабу паляпшэння выходжвання дзяцей у пасляаперацыйным перыядзе шляхам дыетычнай карэкцьи лактазнай недастатковасц1 у пацыентау з х1рурпчнай патапопяй.

Абследавана 360 дзяцей з разнастайнай Хфургмнай паталопяй (прыроджаныя парою развщця, востры апендыцыт, перытажт); вызначана лактазная акгыунасць тонкай юшга метадам лактозаталерантнага тзста, вывучана ступень выяупенасц1 энтэральнага сндрому у пасляаперацыйным перыядзе.

Вывучаны уплыу наркозу, ¡ндьшщуальных асабл1васцей разв;цця, ¡нташкацьи на частату лактазнай ¡нталерантнасц!.

Распрацаваны спосаб дыетычнай карэкцьк энтэральнага Ындрому у блжэйшым пасляаперацыйным перыядзе.

Вылучаны «групы рызыкЬ сярод аперыраваных дзяцей па верагоднасц1 раззЦця у ¡х другасных ферментапатый.

Summary

Vasily Sheiback

THE LACTASE ACTIVITY OF THE SMALL INTESTINE AMONG THE CHILDREN WITH THE SURGICAL PATHOLOGY

Key words: lactase deficiency, children, inborn errors of the development, acute appendicitis, peritonitis, dietary correction, groups of risk.

The purpose of the work was to devise the methods of improving the children's nursing after the operation. It could be achieved by means of the dietary correction of the lactase deficienty among the children with the surgical patology.

360 children with the different surgical patology (inborn errors of development, acute appendicitis, peritonitis) were examined.

The lactase achivity of the small intestine was diagnoses by means of the lactose tolerant test. The degree of the enteral syndrome was also studied after the operation.

It was determined that anaestesia, individual peculiarities of the development, intoxication influenced the frequency of the lactase deficiency.

It was worked out how to correct the enteral syndrome by means of the diet.

«Groups of risk» were singled out among the operated children. They consisted of the children who could have the lactase deficiency after the operation.